Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares
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Tromboembolismo pulmonar;
Hipertensão arterial pulmonar;
Aneurisma de artéria pulmonar;
Síndrome hepatopulmonar;
Edema pulmonar;
SDRA.
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Estase venosa
Hipercoaguabilidade Dano endotelial
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s
Principal causa de morte em 10-15% dos adultos
morrendo em cuidados intensivos nos EUA
Fatores predisponentes:
o Estado de hipercoagulabilidade
o Cirurgia ortopédica
o Imobilização
o Malignidade
o Gravidez
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Aumento da incidência após os 45 anos, sem diferença de
gênero
Principal local de origem: veias profundas do membro
inferior; veias profundas de qualquer lugar podem originar
trombos (ex: membros superiores com cateter)
Destinos do trombo:
o Maioria: ramos das artérias pulmonares
o Bifurcação das artérias pulmonares
o Coração direito
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Todo trombo causa infarto pulmonar?
Efeitos sobre o parênquima pulmonar dependem da
presença de vasos colaterais.
Logo, êmbolos mais periféricos costumam gerar
mais infarto pulmonar do que os proximais!
o Menos de 15% dos êmbolos geram infarto pulmonar!
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Todo trombo causa infarto pulmonar?Possíveis consequências do TEP
Infarto pulmonar (< 15%)
Hemorragia pulmonar local sem infarto
Derrame pleural exsudativo e espessamento pleural
Edema pulmonar(por falha em VE, perfusão exagerada no pulmão sem TEP ou hipertensão pulmonar
seguindo êmbolo repetido não-resolvido)
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Sinais e sintomas
Inespecíficos! (silenciosos, dispneia, dor torácica
pleurítica ou anginosa, tosse, hemoptise, taquipneia,
hipotensão, taquicardia, febre, atrito pleural)
D-dímero: útil para descartar TEP
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Radiografia de Tórax
SSinais clássicos amplamente descritos, mas nenhum é
específico e a sensibilidade é baixa
o Em um estudo: sensibilidade de 33% e especificidade de 59%!
Principal utilidade: descartar outros diagnósticos –pneumotórax, pneumonia, fraturas costais
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Radiografia de Tórax
a) TEP sem infarto pulmonar
Oliguemia do pulmão além do vaso ocluído (Westermark)
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‘
Radiografia de Tórax
a) TEP sem infarto pulmonar
Aumento do hilo
pulmonar
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‘
Radiografia de Tórax
a) TEP sem infarto pulmonar
Densidades lineares
Elevação da base pulmonar
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Radiografia de Tórax
a) TEP com infarto pulmonar
Consolidação detectável, predominante em zonas pulmonares
inferiores, 12-24h após evento embólico
Hamptom Hump: incomum e inespecífico
Derrame pleural: aproximadamente 50% dos casos; normalmente
sanguinolento, pequeno, unilateral.
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Radiografia de Tórax
a) TEP com infarto pulmonar Consolidação em segmentos inferiores
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Radiografia de Tórax
a) TEP com infarto pulmonar
Cavitação
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Angiotomografia computadorizada
Maior sensibilidade para detecção de êmbolos;
Potenciais problemas:
o Pacientes com obstrução de VCI, shunts, forame oval presente – redução da opacificação dos vasos pulmonares;
o Pacientes com problemas para segurar a respiração;
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Angiotomografia computadorizada
Sinais de tromboembolismo pulmonar:
o Área de defeito no enchimento com artéria pulmonar opacificada;
o Se contraste pode fluir em torno do êmbolo: defeito de enchimento central com hiperdensidade periférica;
o Se obstrução for total: aparência mais sutilo Evidências adicionais: derrame pleural, áreas de consolidação
focalo Infartos: cone de base pleural, triangular. Alguns não seguem
esse padrão. o Outros: atenuação em mosaico
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Angiotomografia computadorizada
Sinais de tromboembolismo pulmonar:
o Área de defeito no enchimento com artéria pulmonar
opacificada;
![Page 19: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062313/55a975d71a28abe16f8b4591/html5/thumbnails/19.jpg)
Angiotomografia computadorizada
Sinais de tromboembolismo pulmonar:
o Se contraste pode fluir em torno do êmbolo: defeito de
enchimento central com hiperdensidade periférica;
![Page 20: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062313/55a975d71a28abe16f8b4591/html5/thumbnails/20.jpg)
Angiotomografia computadorizada
Sinais de tromboembolismo pulmonar:
o Obstrução total: menos evidente
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Angiotomografia computadorizada
Sinais de tromboembolismo pulmonar:
o Obstrução total: menos evidente
![Page 22: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062313/55a975d71a28abe16f8b4591/html5/thumbnails/22.jpg)
Angiotomografia computadorizada
Sinais de tromboembolismo pulmonar:
o Infartos: cone de base pleural, triangular. Alguns não seguem esse padrão.
![Page 23: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062313/55a975d71a28abe16f8b4591/html5/thumbnails/23.jpg)
Angiotomografia computadorizada
Importante: diferenciar de linfonodos mediastinais
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Forma de angiodisplasia pulmonar
o Disfunção hepática crônicao Hipoxemia arterialo Dilatação vascular intrapulmonar
Presença de vasos intrapulmonares anormais
randomicamente distribuídos, com predileção por regiões
subpleurais e basais.
Característica: bypass dos alvéolos, gerando hipoxemia
(até 50% do sangue)
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![Page 27: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062313/55a975d71a28abe16f8b4591/html5/thumbnails/27.jpg)
Dois mecanismos principais:
o Pressão venosa pulmonar elevada;
o Permeabilidade da membrana capilar alveolar aumentada.
Divisão clássica: cardiogênico e não-cardiogênico
Divisão proposta:
• Hidrostático;
• SRDA (associado a dano alveolar)
• Edema de permeabilidade sem dano alveolar;
• Misto (hidrostático + permeabilidade aumentada)
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Sinais na radiografia de tórax:
o Redistribuição de fluxo – requer paciente ereto, em
inspiração plena. Vasos da zona superior se alargam.
o Motivo: o edema pulmonar desenvolve-se preferencialmente nas zonas
inferiores; com isso, o edema intersticial, apesar de não ser
radiologicamente visto, contribui com forças que direcionam sangue para
as zonas superiores.
o Pitfall: enfisema pulmonar em lobos inferiores
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Sinais na radiografia de tórax:
o Redistribuição de fluxo
![Page 30: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062313/55a975d71a28abe16f8b4591/html5/thumbnails/30.jpg)
Sinais na radiografia de tórax:
o Sinais de edema pulmonar intersticial:
• Linhas septais: principalmente quando de
desenvolvimento rápido
• Linhas A de Kerley
• Linhas B de Kerley
• Espessamento de parede brônquica: pela presença
de edema no espaço intersticial peribronquial
• Indefinição de vasos hilares e intrapulmonares
• Aumento na densidade do parênquima pulmonar
• Adenomegalias mediastinais
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Sinais na radiografia de tórax:
o Sinais de edema pulmonar intersticial:
![Page 32: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062313/55a975d71a28abe16f8b4591/html5/thumbnails/32.jpg)
Sinais na radiografia de tórax:
o Sinais de edema pulmonar alveolar:
• Normalmente bilaterais e confluentes, com
broncogramas
• “Asa de morcego” ou “asa de borboleta” – visível em
uma minoria de pacientes! Normalmente, mais difuso!
• Característica: mudança rápida do aspecto das
radiografias
![Page 33: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062313/55a975d71a28abe16f8b4591/html5/thumbnails/33.jpg)
Sinais na radiografia de tórax:
o Sinais de edema pulmonar alveolar:
![Page 34: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062313/55a975d71a28abe16f8b4591/html5/thumbnails/34.jpg)
Sinais na radiografia de tórax:
o Sinais de edema pulmonar alveolar:
![Page 35: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062313/55a975d71a28abe16f8b4591/html5/thumbnails/35.jpg)
Resulta de aumento de permeabilidade vascular
Múltiplas causas: choque, trauma, queimaduras,
drogas, sepse...
Dispneia aguda, severa, progressiva, hipoxemia
significativa, opacificação em radiografias
Frequentemente requer ventilação mecânica
![Page 36: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062313/55a975d71a28abe16f8b4591/html5/thumbnails/36.jpg)
Processo fisiopatológico subjacente:
Dano à membrana alveolar capilar, levando a
permeabilidade a proteínas aumentada e edema
intersticial.
Posteriormente, há dano alveolar e hemorragia, com
redução de surfactante e colapso alveolar.
![Page 37: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062313/55a975d71a28abe16f8b4591/html5/thumbnails/37.jpg)
Estágio Tempo Dano
Estágio I Primeiras 24h Congestão capilar, edema endotelial, microatelectasias. Extravasamento líquido limitado ao interstício.
Estágio II 1-5 dias Maior extravasamento líquido, deposição de fibrina e membranas hialinas. Hipoxemia severa.
Estágio III Após 5 dias Proliferação fibroblástica, deposição colágena, destruição microvascular.
![Page 38: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062313/55a975d71a28abe16f8b4591/html5/thumbnails/38.jpg)
Radiografia de tórax
Opacidades bilaterais, difusas, normalmente sem
cardiomegalia, inversão de fluxo ou derrame pleural.
Comum envolvimento de todas as zonas pulmonares,
central e perifericamente, com broncogramas aéreos.
Sinais de edema pulmonar (indefinição de vasos e hilo)
![Page 39: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062313/55a975d71a28abe16f8b4591/html5/thumbnails/39.jpg)
Radiografia de tórax
![Page 40: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062313/55a975d71a28abe16f8b4591/html5/thumbnails/40.jpg)
Radiografia de tórax
![Page 41: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062313/55a975d71a28abe16f8b4591/html5/thumbnails/41.jpg)
Tomografia de tórax
Distribuição não tão homogênea: densidades gravidade-
dependentes (póstero-basal), com intensificação
craniocaudal, usualmente bilateral
Mudança com posição: sugere atelectasia como processo
importante
Vidro-fosco nas demais áreas, mostrando redução do
conteúdo aéreo
“Crazy-paving” – espessamento de septos interlobulares
![Page 42: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062313/55a975d71a28abe16f8b4591/html5/thumbnails/42.jpg)
Tomografia de tórax
![Page 43: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062313/55a975d71a28abe16f8b4591/html5/thumbnails/43.jpg)
Tomografia de tórax
![Page 44: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062313/55a975d71a28abe16f8b4591/html5/thumbnails/44.jpg)
Tomografia de tórax
![Page 45: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062313/55a975d71a28abe16f8b4591/html5/thumbnails/45.jpg)
Tomografia de tórax
![Page 46: Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062313/55a975d71a28abe16f8b4591/html5/thumbnails/46.jpg)
Edema pulmonar Hidrostático (cardiogênico)
Edema por permeabilidade (não-cardiogênico)
Sinais radiográficos concomitantes ao
início dos sintomas
Sinais mais tardios em relação ao início
dos sintomas
Predominância central, poupando
periferia
Distribuição mais difusa
Associado a linhas septais e edema
peribronquial
Linhas septais mais raras
Broncogramas aéreos relativamente
raros
Broncogramas são frequentes
Mudanças rápidas no padrão
radiográfico
Padrão mais constante
Derrames pleurais comuns Derrames pequenos e menos comuns
Aumento do índice cardiotorácico Não há associação direta