PULSION社ピコプラス（PiCCO plus...4 経動脈的熱希釈法によるパラメータ...
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1 PULSION社 ピコ プラス（PiCCO plus）
Transcript of PULSION社ピコプラス（PiCCO plus...4 経動脈的熱希釈法によるパラメータ...
1
PULSION社 ピコ プラス（PiCCO plus）
2
1. ピコ テクノロジーとは? 3
2. ピコ テクノロジーの利点 5
3. ピコ テクノロジーの原理 6
4. ピコ テクノロジーの使用方法 56
5. ピコ テクノロジーに必要なディスポーザブル製品 57
6. 参考文献 59
7. 世界各地へ広がるPULSIONネットワーク 60
8. フィリップス社モニター向けCO/PiCCOモジュール 61
もくじ
Page:
3
1. ピコ テクノロジーとは?
ピコ テクノロジーとは二つのユニークなテクニックの組み合わせにより、ほとんどの患者に対して肺動脈カテーテル（通称Swan-Ganz Catheter）を使用せずに先進の血流動態、容量管理（Volume Management）を可能とした手法です。
動脈圧波形解析法（Pulse Contour Analysis）
CV（中心静脈）
ボーラスインジェクション
PCCOカテーテル
キャリブレーション
経動脈的熱希釈法（Transpulmonary Thermodilution）
インジェクション
t
T
P
t
4
経動脈的熱希釈法によるパラメータ 正常値
• 心拍出量（熱希釈法） Cardiac Output (Index) CO (CI) 3.0 – 5.0 l/min/m2• 心臓拡張末期容量 Global Enddiastolic Volume (Index) GEDV (GEDI) 680 – 800 ml/m2• 胸腔内血液容量 Intrathoracic Blood Volume (Index) ITBV (ITBI) 850 – 1000 ml/m2• 肺血管外水分量 Extravascular Lung Water (Index) EVLW (ELWI) 3.0 – 7.0 ml/kg• 肺血管透過性係数 Pulmonary Vascular Permeability Index PVPI 1.0 – 3.0• 心機能係数 Cardiac Function Index CFI 4.5 – 6.5 l/min• 全駆出率 Global Ejection Fraction GEF 25 – 35 %
測定パラメータ一覧
動脈圧波形解析法によるパラメータ
• 連続心拍出量 Pulse Continuous Cardiac Output (Index) PCCO (PCCI) 3.0 – 5.0 l/min/m2• 動脈圧 Arterial Blood Pressure AP• 心拍数 Heart Rate HR• 一回拍出量 Stroke Volume (Index) SV (SVI) 40 – 60 ml/m2 • 一回拍出量変動率 Stroke Volume Variation SVV 10 %• 圧波形変動率 Pulse Pressure Variation PPV 10 %• 体血管抵抗 Systemic Vascular Resistance (Index) SVR (SVRI) 1700 – 2400 dyn*s*cm-5*m• 左室収縮力指標 Index of Left Ventricular Contractility dPmx 1200 – 2000 mmHg/s
ピコ テクノロジーの測定パラメータ群
PiCCOplusの主な特徴
1. 肺血管外水分量（EVLW）の測定
客観的な肺水腫の判断指標
2. 心臓拡張末期血液量（GEDV）、胸腔内血液量（ITBV）の測定
より正確な前負荷の指標
3. 肺血管透過性指標の計算（PVPI）Hydrostatic PE,Permeability PE、判断マーカー
4. 動脈圧呼吸性変動率の計算（SVV及びPPV）Volumeレスポンスのマーカー
5. 安価なコストと長い留置可能期間45,600円／例、7日～10日間留置可能
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メリット1. 歴史が古く、手技もﾊﾟﾗﾒｰﾀｰも馴染み深く、自動
キャリブレーションの為、手間が少ない
2. PAP、CVP、PAWPなど前負荷に関するﾊﾟﾗﾒｰﾀｰの連続性（圧情報）
3. SvO2が連続測定可能
デメリット1. 心腔内に留置する為、侵襲度が高く、３日以上の
留置が困難な上、材料費が高価
2. 肺血管外水分量など肺に関するﾊﾟﾗﾒｰﾀｰを得る事が出来ない。
3. 前負荷に関するﾊﾟﾗﾒｰﾀｰが圧情報の為、肺complianceや呼吸器の影響を受け、参考にならないｹｰｽが多々見られる
メリット1. 動脈圧ﾄﾗﾝｽﾃﾞｭｰｻｰを専用のものに交換するだ
けでCCO、SVVなどのﾊﾟﾗﾒｰﾀｰが得られる
2. キャリブレーションが不要
3. 専用CVカテ（保険適応外）を追加する事で、SｃｖO2を測定する事が可能
デメリット1. 循環動態の変動が激しい場合や患者状態が悪
い場合のデータの信頼性と追従性に疑問が残る
2. 肺血管外水分量など肺に関するﾊﾟﾗﾒｰﾀｰを得る事が出来ない。
3. 循環動態を把握する為にはScvO2測定カテーテ
ルが必要になるが、これについては保険請求が出来ない
Vigilanceモニター及びVigileoモニターとの相違点
Vigileo モニター（APCO）コスト APCO(CCO)ﾄﾗﾝｽﾃﾞｭｰｻｰ 償還価格 37,000円
ScvO2カテ 定価（保険未適応） 45,000円
Vigilanceモニター（肺動脈カテ）コスト Swan-Ganzカテ 償還価格 70,000円
カテ留置用シース 定価 5,960円
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低侵襲
- CV（中心静脈）ラインと動脈アクセスのみ
- 肺動脈カテーテルは不要
- 小さなこどもにも使用可能
短時間セットアップ
- 数分で導入できます
動的且つ連続的な測定
- 心拍出量、後負荷、ボリュームレスポンス等が一拍毎に測定可能
胸部レントゲン不要
- カテーテルのポジショニング確認不要
経済的
- 連続測定の肺動脈カテーテルより安価
- ピコに使用するカテーテルは10日の留置が可能
- ICU滞在期間の短縮とコスト削減
明確なパラメータ群
- ピコのパラメータは経験の少ない医師にも簡便に使用でき、解釈できます。
肺血管外水分量（EVLW）
- ベッドサイドで肺水腫の排除もしくは定量化が可能
2. ピコ テクノロジーの利点
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ほとんどの不安定な循環動態や重篤な低酸素血症の患者は下記のラインを確保しています。
ピコ テクノロジーは
①あらゆるスタンダードな中心静脈ライン（CV）
②通常の動脈ラインの代わりに、ピコ独自のPCCOカテーテル
を使用します。
①中心静脈ライン（CV） （例：血管作用薬投与…）
3. ピコ テクノロジーの原理
②動脈ライン （正確な動脈圧測定、血液サンプル…）
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①中心静脈ライン（CV）
②圧測定用ルーメン付サーモダイリューションカテーテル
腋窩 Axillary (A)上腕 Brachial (B)大腿 Femoral (F)
圧力トランスデューサー
CV
A
B
F
構成
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ピコ プラス（PiCCOplus）のセットアップ
中心静脈カテーテル
温度センサーハウジングPV4046
PCCOカテーテルキットⅡPV2013L07、PV2014L08PV2014L16、PV2015L20
注入液温度センサーケーブルPC80109
PCCOモニタリングキット（圧力測定用トランスデューサー含む）PV8015
PCCI
AP13.03 16.28 TB37.0
AP 140
117 92
(CVP) 5
SVRI 2762
PC
CI 3.24
HR 78
SVI 42
SVV 5%
dPmx 1140
(GEDI) 625
温度インターフェイスケーブルPC80150
血圧用ケーブルPMK-206
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インジェクション（指示液注入）
Lungs
PCCOカテーテル例:大腿/上腕動脈
経動脈熱希釈による測定は
中心静脈からの
①8℃以下の冷却生理食塩水
のインジェクション（指示液注入）
で簡便に行えます。
A. 経動脈熱希釈法での測定
左心系右心系
RA PBVEVLW
LA LV
EVLW
RV
* EVLW=肺血管外水分量
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Tb インジェクション
t
dtT
KV)T(TCOb
iibTDa
経動脈熱希釈法による心拍出量
Tb = 血液温度（Blood temperature）Ti = 指示液温度（Injectate temperature）Vi = 指示液容量 （Injectate volume）∫ ⊿ Tb
. dt = 熱希釈曲線下部の面積 （Area under the thermodilution curve）K = 補正定数（Correction constant）
心拍出量（CO）計算:熱希釈曲線の下部を利用
中心静脈からの指示液注入後、動脈に留置されているカテーテル先端の
サーミスタ（温度センサ）での微小な温度変化を検知します。
心拍出量（CO）はサーミスタで得られた熱希釈曲線（Thermodilution curve）から、
スチューワートハミルトン法（Stewart-Hamilton algorithm）を利用して求めます。
正確な心拍出量（CO）の計算には全ての指示液が温度検出部分を通過する必要はありません。
簡易化し、関係のある必要な時間における温度変化を利用します。
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最新の熱希釈曲線分析
経動脈熱希釈法： 容量パラメータ 1
Mtt: Mean Transit time （平均通過時間）
指示液の約半分が動脈の検出地点を通過
した時間
DSt: Down Slope time （指数降下時間）
熱希釈曲線の指数関数の下降部分時間
容量計算の為には…
ln Tb
インジェクション
再循環
MTtt
e-1
DSt
Tb
…が重要です。
…と…
全ての容量パラメータは最新の熱希釈曲線分析を行うことにより求められます。
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RAEDV
動脈カテーテルで測定
される熱希釈曲線
CV からのインジェクション
LAEDV LVEDVRVEDV
右心系 左心系
Lungs
インジェクション後は指示液は下記のような胸腔内の区画を通過します。
インジェクションした指示液が拡散する様子は胸腔内の区画を一連の
組み合わさった部屋として考えることができます。（胸腔内熱容量）
ITTVPTV
この一連の中で最大の容量区画は肺で、熱が最大限に拡散する場所です。
（最大熱容量）.
経動脈熱希釈法： 容量パラメータ 1
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経動脈熱希釈法： Newman モデル
ITTV = RAEDV + RVEDV + Lungs + LAEDV + LVEDV = MTt x Flow (CO)
PTV = Thermal Volume of the Lungs = DSt x Flow (CO)Newman et al, Circulation 1951
RAEDV
検出インジェクション
LAEDV LVEDVRVEDV
右心系 左心系
Lungs
PTV
Flow（フロー）
ITTV
MTt (Mean Transit time) （平均通過時間）とCO （心拍出量）の積を取ると地点から
地点の全容量に対する完全なIntrathoracic Thermal Volume (ITTV) （胸腔内熱容量）
が求められます。
DSt (Downslope time) （指数降下時間） とCO（心拍出量） の積を取ると、
最大の容量区画である肺熱容量（PTV）が求められます。
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GEDV （Global Enddiastolic Volume： 心臓拡張末期容量）
は拡張期における心臓の4つの心房、
心室を合計した容量です。
GEDV （Global Enddiastolic Volume：心臓拡張末期容量）
PTVRAEDV LAEDV LVEDVRVEDV
GEDV
GEDV = ITTV - PTV
ITTV
GEDVはITTVからPTVを引いた式で
算出されます。
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ITBV （Intrathoracic Blood Volume： 胸腔内血液容量）
ITBV （Intrathoracic Blood Volume： 胸腔内血液容量）はGEDV （Global Enddiastolic Volume： 心臓拡張末期容量）とPBV （Pulmonary vessels Blood Volume： 肺血管血液容量）の和によって算出されます。
ITBV = PBV + GEDV RVEDV LAEDV LVEDVPBVRAEDV
ITBV は熱色素希釈法（PULSION社COLD System）で直接測定するか、
熱希釈法（PiCCO）で求められたGEDVを常に25%増加させた値で示されます。
故に計測されたGEDVを元にITBVを算出することが可能: ITBV = 1.25 x GEDV
ITBV
TD (m
l)
r = 0.96
ITBV = 1.25 * GEDV – 28.4 [ml]GEDV vs. ITBV in 57 intensive care patientsSakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000
18
EVLW*
EVLW*
RAEDV RVEDV LAEDV LVEDVPTV
EVLW
ITBV
ITTV
RAEDV RVEDV LAEDV LVEDVPBV
EVLW*（ Extravascular Lung Water： 肺血管外水分量）は肺に含有する血液以外の水分量を
示し、ITTVからITBVを引くことにより算出されます。
EVLW*（Extravascular Lung Water： 肺血管外水分量）
19
ITTV = CO * MTtTDa
PTV = CO * DStTDa
ITBV = 1.25 * GEDV
EVLW = ITTV - ITBV
GEDV = ITTV - PTV RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV
RAEDV RVEDV LAEDV LVEDVPBV
RAEDV RVEDV LAEDV LVEDVPTV
PTV
EVLW*
EVLW*
容量計算のまとめ
（胸腔内熱容量）
（肺熱容量）
（心臓拡張末期容量）
（胸腔内血液容量）
（肺血管外水分量）
20
PVPI （肺血管透過性係数）
PVPI（Pulmonary Vascular Permeability Index： 肺血管透過性係数) はEVLWとPBVの比です。
これにより肺水腫の種類を特定することが可能です。
PBV（肺血管血液容量）
流体静力学的な肺水腫（Hydrostatic pulmonary edema）
透過性亢進の肺水腫（Permeability pulmonary edema）
PVPI =PBVEVLW
正常値
高値
高値
PVPI =PBVEVLW
高値
高値
正常値
PVPI =PBVEVLW
正常値
正常値
正常値
PBV
PBV
PBV 通常の肺状態
EVLW*（肺血管外水分量）
PVPI*（Pulmonary Vascular Permeability Index： 肺血管透過性係数）
21
GEF （Global Ejection Fraction： 全駆出率）
（経動脈的熱希釈）
GEF =GEDV4 x SV
RVEF =RVEDV
SVLVEF =
LVEDVSV
RVEF （右心駆出率）（肺動脈熱希釈）
LVEF （左心駆出率）（経食道心エコー）
1 2& 3
右心系 左心系Lungs
PBV
EVLW
EVLWRAEDV RVEDV LVEDV
SV （一回拍出量）
LAEDV
駆出率： 拡張末期容量に対するSV （一回拍出量）
GEF（Global Ejection Fraction： 全駆出率）
22
t [s]
P [mm Hg]
B. 動脈圧波形解析法での測定
23
動脈圧波形解析法は動脈カテーテルで得られる動脈圧波形の形を解析することにより、
連続的／心拍毎に各種パラメータが測定できます。
t
-∆T
t
-∆T
キャリブレーション
t [s]
P [mm Hg]
SV
動脈圧波形解析法の理論
熱希釈法のCO（心拍出量）を参照 測定される血圧波形（P(t), MAP, CVP）
アルゴリズムとしては最初に熱希釈法によって得られたCO （心拍出量）を元に
キャリブレーション後、SV （一回拍出量）を心拍毎に計算します。
24
P(t), 収縮期 P(t), 拡張期
心拍毎の圧波形解析心拍出量の計算
t [s]
P [mm Hg]
圧波形下部の面積
圧波形の形状
PCCO = cal • HR •
Systole
P(t)SVR + C(p) • dP
dt( ) dt
大動脈コンプライアンス
心拍数患者固有のキャリブレーション係数（熱希釈法により測定）
キャリブレーション後は圧波形解析により、CO （心拍出量）を心拍毎に算出します。
血圧波形における上昇成分や下降成分は
患者個人の大動脈のコンプライアンスにも
依存します。
25
dPmx* （Index of Left Ventricular Contractility： 左室収縮力指標）
t [s]
P [mm Hg]
dPmx* = 動脈圧波形の最大の傾き （dP/dtmax）
dPmx* は左室の圧力上昇速度を示し、 心筋の収縮性を示すパラメータとなります。
* not available in the USA (p 63)
26
SVmax
SVmin
SVmean
SVmax – SVminSVV =SVmean
SVV （Stroke Volume Variation： 一回拍出量変動率）は呼吸サイクルにおける
SV （一回拍出量）の変化を示します。
SVV （一回拍出量変動率）は…
… 最近30秒間の値を測定します。
… 人工呼吸の調節呼吸下にある患者で規則正しい心調律を持つ場合のみ適用可能です。
SVV （Stroke Volume Variation： 一回拍出量変動率）
27
PPmax – PPminPPV =PPmean
PPmax
PPmean
PPmin
PPV （Pulse Pressure Variation： 脈圧変動率）は呼吸サイクルにおける
脈圧の変化を示します。
PPV （脈圧変動率）は…… 最近30秒間の値を測定します。
… 人工呼吸の調節呼吸下にある患者で規則正しい心調律を持つ場合のみ適用可能です。
PPV （Pulse Pressure Variation： 脈圧変動率）
28
a. CO （心拍出量）
ピコにおける各パラメータの検証
29
肺動脈熱希釈法との比較
COTDa vs. COTDpa n (pat. / measurements) bias ±SD(l/min) r
Friedman Z et al., Eur J Anaest, 2002 17/102 -0,04 ± 0,41 0,95
Della Rocca G et al., Eur J Anaest 14, 2002 60/180 0,13 ± 0,52 0,93Holm C et al., Burns 27, 2001 23/218 0,32 ± 0,29 0.98Bindels AJGH et al., Crit Care 4, 2000 45/283 0,49 ± 0,45 0,95Sakka SG et al., Intensive Care Med 25, 1999 37/449 0,68 ± 0,62 0,97Gödje O et al., Chest 113 (4), 1998 30/150 0,16 ± 0,31 0,96McLuckie A. et a., Acta Paediatr 85, 1996 9/27 0,19 ± 0,21 - / -
Fick法との比較
COTDa vs. COFick
Pauli C. et al., Intensive Care Med 28, 2002 18/54 0,03 ± 0,17 0,98
Tibby S. et al., Intensive Care Med 23, 1997 24/120 0,03 ± 0,24 0,99
径動脈的熱希釈法の検証
30
肺動脈熱希釈との比較
PCCO – COTDpa n (pat. / measurements) bias ±SD (l/min) r
Mielck et al., J Cardiothorac Vasc Anesth 17 (2), 2003 22 / 96 -0,40 ± 1,3 - / -
Rauch H* et al. Acta Anaesth Scand 46, 2002 25 / 380 0,14 ± 0,58 - / -
Felbinger TW et al. J Clin Anesth 46, 2002 20 / 360 -0,14 ± 0,33 0,93
Della Rocca G* et al. Br J Anaesth 88 (3), 2002 62 / 186 -0,02 ± 0,74 0,94
Gödje O* et al. Crit Care Med 30 (1), 2002 24 / 517 -0,2 ± 1,15 0,88
Zöllner C et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 14 (2), 2000 19 / 76 0,31 ± 1,25 0,88
Buhre W et al., J Cardiothorac Vasc Anesth 13 (4), 1999 12 / 36 0,03 ± 0,63 0,94
動脈圧波形解析法の検証
これらの参考文献は合計200以上あるPiCCOに関する文献の中から抜粋して表記しております。
31
b. ボリュームパラメータ
ピコにおける各パラメータの検証
32
ITBVIST vs. ITBVITD in 209 critically ill patients Sakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000
熱希釈法でのITBVIST と色素-熱希釈法でのITBVITDの比較
n = 209r = 0.97
Bias = -7.6 ml/m2
SD = 57.4 ml/m2
熱希釈法でのITBVSTはGEDV x 1.25で算出されます。（15ページ参照）
熱希釈法でのITBVSTはゴールデンスタンダードである色素希釈法でのITBVTDと
比較して極めて良好な相関を示します。
33
Sturm, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care MonitoringSpringer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139
EVLW* （肺血管外水分量）の検証1
脳死患者における色素-熱希釈法（COLD-SystemTM）によるEVLW （肺血管外水分量）
と重量測定法によるEVLWを比較。
34
Katzenelson et al,Crit Care Med Vol. 29,No 12(Suppl.)
y = 0.8981x - 1.2685R2 = 0.9303
0
10
20
30
40
0 10 20 30 40
PiCCO EVLW (ml/kg)
Gra
vim
etric
s E
VLW
(m
l/kg)
Fig 1
ピコでのEVLWと重量測定法による比較（対象：犬）
EVLW* （肺血管外水分量）の検証2
心原性+非心原性の肺水腫を再現
35
EVLWI*ST vs. EVLWI*TD in 209 intensive care patients Sakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000
熱希釈法によるEVLW*（肺血管外水分量）
Bias = -0.2 ml/kgSD = 1.4 ml/kg
n = 209r = 0.96
COLDTM Systemを使用してEVLWの測定値を検証:色素-熱希釈法のEVLWTDと熱希釈法によるEVLWSTを比較
36
臨床適用
37
現在の状況は？ CO（心拍出量）！
前負荷はどうなっているのか？ GEDV（心臓拡張末期容量）！
輸液はCO（心拍出量）を増大させるか？ SVV（一回拍出量変動率）！
後負荷はどうなっているのか？ SVR（体血管抵抗）！
肺はまだドライか？ EVLW（肺血管外水分量）！
ピコは全ての関連した疑問にお答えします
CO GEDV SVV SVR EVLW心拍出量 心臓拡張末期容量 一回拍出量変動率 体血管抵抗 肺血管外水分量
38
ITBV（胸腔内血液容量）やGEDV（心臓拡張末期容量）といったピコのパラメータは
通常使用されているCVP + PCWPといった充填圧や右心のみの容量評価
（RVEDV: 右室拡張終期容量）よりも遥かに敏感且つ明確に心臓前負荷を
示します。2,3,5,6,8,9,13,14,23
ITBV と GEDV の特筆すべき特徴は機械的人工呼吸 から悪影響を受けず、
どのような状況でも常に正確な前負荷容量の情報を示します。 2,3,6,7,8,9,13,14, 23
次のチャート11,14でピコの前負荷容量がCI（心係数）やSVI（一回拍出量係数）
と非常に有意に相関しているのに対して、充填圧はあまり良く相関していない
ことを示しております。
ピコ前負荷の指標
39
心臓前負荷の指標は圧？それとも容量？ 1
急性呼吸器障害と人工呼吸下にある患者の
ΔCI（心係数変化）に対してそれぞれ、
ΔCVP（中心静脈圧変化）、
ΔPCWP（肺動脈楔入圧変化）、
ΔITBVI（胸腔内血液容量係数変化）を比較13
Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 18: 142-147, 1992
40
『左心前負荷の指標としてはPCWPよりもITBV （≒GEDV） が良いと考えられる。』11
Hoeft A, Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, 1995
心臓前負荷の指標は圧？それとも容量？ ２
41
経動脈熱希釈法で測定される EVLW （肺血管外水分量）は色素-熱希釈法、
重量測定法によって評価されております。12,17,22,24
EVLW （肺血管外水分量）はARDSの重症度や人工呼吸期間、ICU滞在期間、死亡率と
明確に相関し、また胸部レントゲンによる肺水腫の診断よりも優れていることが
示されております。7,8,16,21,24,25
EVLW* （肺血管外水分量）
42
出展 比較内容 相関
Baudendistel et al, 1982, J Trauma 22: 983 X-ray score vs.EVLW 77 %
Sibbald et al, 1983, Chest 83: 725 comparison cardiac edema r = 0,66comparison non cardiac edema r = 0,7
Sivak et al, 1983, Crit Care Med. 11: 498 X-ray score vs EVLW 64 % X-ray score vs. EVLW 42 %
Laggner et al, 1984, Intensive Care Med. 10: 309 X-ray score vs. EVLW r = 0,84no / low / high PE, estimated by radiologists
Halperin et al, 1985, Chest 88: 649 X-ray score vs. EVLW r = 0,51
Haller et al, 1985, Fortschr. Röntgenstr. 142: 68 X-ray score vs. EVLW 66 %
Eisenberg et al, 1987, Am Rev Resp Dis 136: 662 X-ray score vs. EVLW 76 %
Takeda et al, 1995, J Vet Med Sci 57 (3): 481 X-ray score vs. EVLW X-ray insensitive
EVLW* と胸部レントゲンの比較
胸部レントゲンは頻繁に胸水やベッドサイドにおけるレントゲン写真の技術的な
問題に頻繁に影響を受けます。
43
EVLW* と酸素化
2
1
間質のスペース肺胞
肺胞
毛細血管
赤血球
高い肺血管外水分量が必ずしも酸素化能の低下を起こすとは限りません。肺血管外水分は最初は余裕のある間質の部分に貯留します(1)。更に水分が貯留する傾向にある場合に間質の狭い部分へと浸出し(2)、ガス交換に影響を与えます。24. Böck, Lewis, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring,Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139
*
44
ICUにおける重篤患者81人でのEVLWと死亡率の関係Sturm, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139
EVLW* と死亡率 1
>
肺水腫の程度と患者の予後に関しては直接的な関係が示されております。
EVLWが増加傾向にある場合、死亡率が70%を超えて上昇する結果が示されております。
45
ICUにおける重篤患者373人のうち、敗血症193例、ARDS49例、頭部外傷48例、大量出血、出血性ショック83例でのELWI と死亡率の関係。
EVLWの値に応じて4つに患者をグループ分けを行った。Sakka et al , Chest 2002
ELWI* [ml/ kg]
EVLW* と死亡率 2
46
各種管理へのEVLW*の関連性
肺水腫の患者101人をランダムに肺動脈カテーテル（PAC)でのPCWPの測定値を元に輸液管理を行ったグループと、ベッドサイドにおけるEVLW値を元にしたプロトコルを
使用して管理したグループとに分けた。
ICU滞在日数、人工呼吸期間共にEVLW管理グループが顕著に日数が減少した。Mitchell et al, Am Rev Resp Dis 145: 990-998, 1992
22日 15日9日 7日
* *人工呼吸期間 ICU滞在日数n=101
EVLW 管理グループ
肺動脈カテ管理グループ
肺動脈カテ管理グループ
EVLW 管理グループ
47
肺水腫の敗血症患者における血管容量モニタリングとELWIの関係。
EVWIとCVPやPCWPには明瞭な相関関係は見受けられなかったのに対し、
EVWIとGEDIの間には相関が見受けられた。Boussat et al, Intensive Care Med, 2002
敗血症患者におけるELWI*（EVLW*の係数）とGEDI（GEDVの係数）の関係
GEDI [ml/m2]500 1000 1500 2000
ELW
I * [m
l/kg]
CVP [mmHg]
ELW
I* , [
ml/k
g]
PCWP [mmHg]
ELW
I* [m
l/kg]
48
PVP（肺血管透過性）が亢進
PVP（肺血管透過性）が通常
PVP（Pulmonary Vascular Permeability：肺血管透過性）が亢進している患者と通常の患者における容量状態とELWI*の関係比較：
高いPVPの患者では輸液制限を行っても、高値のELWIが見受けられ、この患者に対して過剰輸液した場合は劇的にELWIが上昇してしまう。
Unpublished data
ELW
I* [m
l/kg]
GEDI [ml/m2]960 800 680 560
GEDIの正常値
PVPI*（Pulmonary Vascular Permeability Index： 肺血管透過性係数）1
49
CHF（Congestive Heart Failure：鬱血性心不全）とCAP（Community Acquired Pneumonia：市中肺炎）の患者16症例におけるPVPIを測定。両群ともEVWIは16 ml/kgだった場合、 血管透過性が原因で苦しんでいる
患者はPVPIで識別できる。from Benedikz et al ESICM 2002
4PV
PI*
CHF CAP
3
2
PVPI*（Pulmonary Vascular Permeability Index： 肺血管透過性係数）2
50
オフポンプ冠動脈手術中におけるPiCCOでの心拍出量
data from F. Michard, Cremlin Bicetre Paris, 2003
3 l/min
0
PCCOAortic flow probe
30min.
オフポンプCABG（冠動脈バイパス術）に
おける心拍出量を測定。PiCCOによる
PCCO（連続心拍出量）は動脈ドップラー
フロープローベによる流量測定に
非常に近い値を示します。
PCCO（連続心拍出量）はレスポンスが早く、オフポンプでの心臓手術に有効です。
51
SVV は患者の人工呼吸によって起こる心臓前負荷の周期変動による
心臓の感度を反映します。1,15,18,19,20
SVV から患者に追加輸液をすると、SV（一回拍出量）が増加するかどうか
（Volume Responsiveness）予測できます。1,15,18,19,20
人工呼吸の強制換気下（自発呼吸無し）で不整脈の見られない患者に適用可能
SVV （Stroke Volume Variation：一回拍出量変動率）
52
前負荷量の変化は同じ : ⊿EDV1 = ⊿EDV2しかし : ⊿SV1 > ⊿SV2
輸液反応の予測パラメータとしてのSVV
EDV
SVSVV small
SVV large
⊿EDV1 ⊿EDV2
⊿SV1
⊿SV2
人工呼吸の強制換気による前負荷の変動（⊿EDV）はSV（一回拍出量）の変動（⊿SV）を
引き起こし、これは患者自身のStarling Curve（スターリングカーブ）によります。
輸液に反応する患者はStarling CurveにおけるSVV（一回拍出量変動率）が高い状態
にある患者と言えます。
53
SVVとPPV （Pulse Pressure Variation）の臨床経験1
Berkenstadt et al, Anesth Analg 92: 984-989, 2001
Sens
itivit
y
Specificity
CVP（Central Venous Pressure：
中心静脈圧）は輸液がSV（一回拍出量）を増加させるか
どうか予測はできません。
- - - CVP__ SVV
1
0,2
0,4
0,6
0,8
1
0,5 0
0
SVVとPPVは非常に良好な輸液反応を見るパラメータです。
54
急性循環不全が見受けられる40名の敗血症
患者にてPPVを測定。500mLのコロイド溶液を
輸液後、高いPPV値（閾値13%）の患者はCO（心拍出量）の増加の輸液反応が見られたが
低いPPV値の患者では輸液反応は見受けられ
なかった。
よって人工呼吸の強制換気下にある患者では
PPVにより輸液反応を予測することができる。
人工呼吸による動脈の脈圧変動は輸液反応を正確に予測します。
Michard et al, Am J Respir Crit Care Med 162, 2000
SVVとPPVの臨床経験2
55
ピコテクノロジーでどのように患者管理をするのか？
治療のガイドラインとしてピコのDecision Tree+（後述）を利用することにより、
簡便に患者の循環動態管理を可能とします。
各パラメータの正常値（後述）やDecision Tree+はこれまでの臨床経験を元に
導き出されており、2004年1月時点で250,000症例を超える患者で成功を
収めております。
+without guarantee
56
循環動態 / ボリュームモニタリングのDecision Tree
CI (l/min/m2)
GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2)
ELWI* (ml/kg)(slowly responding)
>3.0<3.0
>700>850
<700<850
>700>850
<700<850
ELWI* (ml/kg)
GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2)
CFI (1/min)or GEF (%)
<10 >10 <10 <10 <10>10 >10 >10
V+ V+! V+!V+Cat Cat
OK!
V-
>700>850
700-800850-1000
>4.5>25
>5.5>30
>4.5>25
700-800850-1000
Cat
>5.5>30
>700>850
700-800850-1000
700-800850-1000
10 10 10 10
V-
V+ = 追加輸液 （! = 要注意） V- = 輸液制限 Cat = カテコラミン / 心臓血管作動薬
** SVV は人工呼吸の強制換気下にあり、且つ不整脈の無い患者にのみ適用可能
>700>850
<10Optimise to SVV** (%) <10 <10 <10
1.
2.
※これらは臨床経験に基づいた参考値であり、保証は致しかねます
<10 <10 <10 <10
* not available in the USA (p 63)
測定値
治療
ターゲット
57
各パラメータの正常値
パラメータ 正常値 単位
CI 3.0 – 5.0 l/min/m2
SVI 40 – 60 ml/m2 GEDI 680 – 800 ml/m2
ITBI 850 – 1000 ml/m2
ELWI 3.0 – 7.0 ml/kg PVPI 1.0 – 3.0 SVV 10 % PPV 10 % GEF 25 – 35 % CFI 4.5 – 6.5 1/min MAP 70 – 90 mmHg SVRI 1700 – 2400 dyn*s*cm-5*m
58
症例でのPiCCOパラメーターの解釈例
CI 3.0 – 5.0 l/min/m2
GEF 25 – 35 % GEDVI 680 – 800 ml/m2 EVLWI 3.0 – 7.0 ml/kg SVRI 1200 – 1800 dyn*s*cm-5*m SVV 13 %
敗血症、ARDS、多発性外傷などで血管透過性が亢進しているケース
一般的に良く見かけられる傾向として、侵襲の程度に応じて大量のサイトカインが誘導され、それにより好中球がエラスターゼや活性酸素を放出する事で、血管内皮細胞が傷つけられ結果として、血管透過性の亢進が起こりやすくなる。
肺血管の透過性亢進により、血管内の血漿成分が肺血管の外にある間質部分（サードスペース）に移行しやすくなり、肺水腫の度合いが強くなるケースが非常に多く、このため、肺におけるガス交換効率が低下し、呼吸不全が進行する可能性が高くなります。
PiCCOパラメーターでの評価としては、下記6つのパラメータの内、特に2つのパラメーターに注目していただけると状態をご理解していただきやすいと思われます。
透過性が亢進しているケースではGEDVI（GEDI)が800（ml/m2）以下にも関わらず
EVLWIが 7（ml/kg）以上を示している事が多くなっています。
59
症例でのPiCCOパラメーターの解釈例
CI 3.0 – 5.0 l/min/m2
GEF 25 – 35 % GEDVI 680 – 800 ml/m2 EVLWI 3.0 – 7.0 ml/kg SVRI 1200 – 1800 dyn*s*cm-5*m SVV 13 %
敗血症、心不全などで肺うっ血をしているケース
従来スワンガンツなどでの評価の場合、肺動脈圧（PAP)、中心静脈圧（CVP）が上昇しますが昨今の呼吸管理では10cmHg以上のHigh-PEEPをかけることが多く、また肺コンプライアンスが低下しているケースでは、必ずしも血圧上昇＝Volume増加という図式は成り立ちにくいです。
また、肺うっ血することによりPAP上昇をきたす事で、血中の血漿成分が圧上昇に伴い間質に押し出され心不全型の肺水腫を合併する事が多く見かけられます
PiCCOパラメーターでの評価としては、下記6つのパラメータの内、特に4つのパラメーターに注目していただけると状態をご理解していただきやすいと思われます。
肺うっ血により肺水腫が進行しているケースではGEDVI（GEDI)が800（ml/m2）以上を示す事が多く
EVLWIもそれに伴い 7（ml/kg）以上を示す事が多くあります。
また、拡張能と収縮能の比によって求められるGEFによって心機能評価を行なえ、またSVRIによって末梢血管の開き具合をリアルタイムで確認する事が出来ます。
60
症例でのPiCCOパラメーターの解釈例
CI 3.0 – 5.0 l/min/m2
GEF 25 – 35 % GEDVI 680 – 800 ml/m2 EVLWI 3.0 – 7.0 ml/kg SVRI 1200 – 1800 dyn*s*cm-5*m SVV 13 %
くも膜下出血（SAH)による脳血管攣縮期のHyper-Volemia療法でのケース
一般的にSAHの術後の脳血管攣縮期においては、輸液過多気味に管理する事で心臓前負荷を上昇させそれによるCO（CI）の増加により脳循環の改善と脳血管攣縮抑制を目的とした、Hyper-Volemia療法が適用される事が多くありますが、その際、注意すべき合併症としては輸液過多による肺水腫があり、常に背中合わせにあります
PiCCOパラメーターでの評価としては、下記6つのパラメータの内、特に4つのパラメーターに注目していただけると状態をご理解していただきやすいと思われます。
Hyper-Volemia療法によりGEDVI（GEDI)を正常範囲の上限800（ml/m2）を目標として輸液を行い
同時にEVLWIが正常範囲の 7（ml/kg）以上を示さないように輸液管理を行ないますが、患者により
適正血液量（適正前負荷量）は異なる為、併せて呼吸性変動率を示すSVVも 13（%)以下になるように血管作動薬などを使用しながら輸液管理を行なう事で、より安全に管理を行なう事が出来ます
61
4. ピコテクノロジーの使用方法
1. 既設のCVラインに温度センサハウジングを接続します。
2. PCCOカテーテルを太い動脈に挿入します。できれば大腿動脈、もしくは
上腕、腋窩動脈から挿入します。橈骨動脈からのアクセスは未承認。
3. 注入温度センサケーブル、PCCOカテーテルのサーミスタコネクタ、圧ラインを
それぞれピコ本体に接続します。
4. ピコ本体の背面にある出力コネクターを利用して、PCCOカテーテルで測定した
動脈血圧（Aライン）の情報をベッドサイドモニタに表示することもできます。
5. 以上で準備が整います。
6. ピコの詳しい使用方法については取扱説明書をご覧ください。
62
5. ピコテクノロジーに必要なディスポーザブル製品
PCCOカテーテルキット
注入液温度センサハウジング
一般的なCV（中心静脈）カテーテル
• 低侵襲での循環動態、ボリュームモニタリングの為に専用設計
• セルジンガー方式にてカテーテルを留置
• 小児から成人まで適用できるように様々なサイズをラインナップ
• 留置可能期間は10日～それ以上可能
• 特定保険医療材料： 134 血管内手術用カテーテル（13）連続心拍出量測定用カテーテル
償還価格 42,600円/本
63
PCCOカテーテルキットの種類
型番 PV2013L07 PV2014L08 PV2014L16 PV2015L20
外径3F(~20G) / 0.9mm
4F(~18G) / 1.4mm
4F(~18G) / 1.4mm
5F(~16G) / 1.7mm
有効長 7cm 8cm 16cm 20cm共通特性 Latex free （ラテックスフリー）
カテーテルは患者のサイズや体重、挿入部位によって選択する必要があります。
PCCOカテーテルキットは…・低侵襲での循環動態、ボリュームモニタリングの為に専用設計
・セルジンガー方式にてカテーテルを留置
・小児から成人まで適用できるように様々なサイズをラインナップ
・留置可能期間は10日～それ以上可能
上記の技術仕様は予告無く変更する場合がございます。
* 日本での承認確認中
64
1. Berkenstadt H et al., Anesth Analg, 20012. Bindels A et al., Crit Care 4, 20003. Boussat S et al., Int Care Med 20024. Brock H et al., Eur J Anaesth 19 (4), 20025. Della Rocca G et al., Eur J Anaesth 19, 20026. Della Rocca G et al., Anesth Analg 95, 20027. Eisenberg PR et al., Am Rev Respir Dis 136 (3), 19878. Gödje O et al., Chest 118, 20009. Gödje O et al., Eur J of Cardio-thoracic Surgery 13, 199810. Haperlin et al., Chest, 198511. Hoeft A, Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, 199512. Katzenelson et al., SCCM 2001, San Diego13. Lichtwarck-Aschoff M et al., Journal of Critical Care 11 (4), 199614. Lichtwarck-Aschoff M et al., Intensive Care Med 18, 199215. Michard F et al., Yearbook of Intensive Care Med, 200216. Mitchell JP et al., Am Rev Respir Dis 145 (5), 199217. Neumann et al., Intensive Care Med 199918. Reuter DA et al., Crit Care Med, 200319. Reuter DA et al., Intensive Care Med, 200220. Reuter DA et al., Brit J Anaesth, 200221. Sakka SG et al., Chest 122, 200222. Sakka S et al., Intensive Care Med 200023. Sakka S et al., Journal of Critical Care 14 (2), 199924. Sturm JA, Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, 199025. Takeda A et al., J Vet Med Sci 57, 1995
6. 参考文献
65
PULSION社は本社のドイツをはじめ、世界各国に支店を展開しております。
PULSION Medical Systems AG
Stahlgruberring 28D- 81829 München
GermanyTel.: +49 (0)1805 PULSION
+49 (0)89 4599140Fax: +49 (0)89 45991418
PULSION Medical U.K., Ltd.P.O. Box 315Arundel Road
Uxbridge, MiddlesexGB- UB8 2US, England
Great BritainTel.: +44 (0) 1895 455255Fax: +44 (0) 1895 274035
PULSION France sarl6, Place Jeanne d´Arc
F- 13100 Aix en ProvenceFrance
Tél. : +33 (0)4 42 27 67 19Fax : +33 (0)4 42 27 44 90
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Pol. Ind. Las Nieves, C/ Puerto Canencia 21
E- 28935 Móstoles, MadridSpain
Tel.: +34 91 665 73 12Fax: +34 91 616 94 27
Seda S.p.A.Via Tolstoi, 7/B
I- 20090 Trezzano sul Naviglio (MI)Italy
Tel.: +39 02 48424219Fax: +39 02 48424290
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Derbystraat 341B- 9051 Gent (SDW)
BelgiumTel. : +32 (0)9 242 99 10Fax : +32 (0)9 242 99 11
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AustraliaTel.: +61 (0) 2 9340 5525Fax: +61 (0) 2 9340 5515
7. 世界各地へ広がるPULSIONネットワーク
PULSION Medical Inc., USA125 Poinsetta Suite
Vista, CA, 92083USA
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66
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対応モジュールでピコテクノロジーを使用することができます。
モジュールの詳細につきましてはフィリップス メディカルシステムズ㈱のご担当の方へお問い合わせください。
8. フィリップス社モニター向けCO/PiCCOモジュール
67
PiCCO......Simple – Speedy – Specific
