Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale … · Cancer de la prostate avancé...
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Cancer de la prostate avancéPrise en charge
des obstructions urétérale et urétrale
Pr Vincent RAVERY
Généralités sur les cancers prostatiques avancés
Durée de vie moyenne : 12 à 20 mois
Complications urologiques– Troubles mictionnels, hématurie– Obstruction urétérale � insuffisance rénaleAutres complications– osseuses– Envahissement médullaire � anémie (10-15 %)– Lymphoedème � infiltration rectale….
Altération de la QdV et hospitalisations fréquentes
Troubles mictionnels (1)
Surviennent chez 20 à 30 % des patients en échappement hormonal
Dus à l’infiltration de l’urèthre, du col vésical, du sphincter et du plancher pelvien :
– Dysurie – Incontinence
Dans 2/3 des cas, l’obstruction est réglée par une résection palliative de désobstruction :
– 20 à 30 % des cas nécessitant une nouvelle intervention– 10 % des cas ayant une incontinence de novo
Troubles mictionnels
Cathéter sus-pubien/cystotomie
Troubles mictionnels (2)
Dans un 1/3 des cas, l’obstruction et/ou l’incontinence justifie un sondage à demeure
L’étui pénien peut être utile
Hématurie :– Mesures conservatives :
• Irrigation vésicale, • RTUP • Electro-coagulation
– Radiothérapie – Traitement médical
Obstruction urétérale (1)
Une insuffisance rénale progressive due à une obstruction du haut appareil urinaire survient chez 3 à 10 % des patients en échappement hormonal
Elle peut être secondaire à : – Un envahissement du trigone – Une compression urétérale
Elle peut être gérée :– Médicalement– Par drainage urétéral ou per-cutané
Obstruction urétérale (2)
En cas d’insuffisance rénale obstructive
d’installation progressive :
– Place pour le traitement médical (corticostéroïdes)
– Les bénéfices de la désobstruction sont à mettre en balance avec la sévérité de l’obstruction, le pronostic de la maladie, les souhaits et l’état général du patient ..
Obstruction urétérale (3)
En cas de pyélonéphrite obstructive ou d’insuffisance rénale aiguë :
– Néphrostomie percutanée ++++– Un ou deux côtés ?
Monsieur Z. 78 ans
ADK métastatique en échappement hormonal, sous taxotèreIl y a 3 semaines
– PSA : 182 ng/ml (< 4) – créatininémie = 320 µmoles/l
Actuellement – Altération sévère de l’état général ; coma vigile– Créatininémie = 950 µmoles/l ; K+ = 5,1 meq/l– PSA = 810 ng/ml– Oligurie avec reins dilatés
La famille pousse à l’abstention
Abstention
Que faites-vous ?
1
2
3
4
Question 1
Reperméation médicale
Néphrostomie percutanée
Sondage vésical
Monsieur Y. 83 ans
• ADK depuis 1999
• Actuellement en échappement hormonal• Arrive aux urgences pour nausées,
vomissements, altération de l’état général, anurie et fièvre à 38 °C
• Créatininémie = 1180 µmoles/l
• K+ : 6,2 meq/l• Dilatation majeure des cavités pyélocalicielles de
façon bilatérale
• PSA : 138 ng/ml (< 4)
Abstention
Que proposez-vous ?(1 réponse)
1
2
3
4
Question 2
Reperméation médicale avec des corticostéroïdes à une dose adaptée à la fonction rénale
Néphrostomie percutanée
Sondage vésical
Une
Combien de néphrostomie percutanéeposez-vous ?
1
2
Question 3
Deux
Sondage urétéral (1)
Peut être difficile, voire impossible en cas d’envahissement du trigone
Peut être facilité par la pose préalable d’une sonde de néphrostomie percutanée :
– Réduit l’œdème– Permet la descente d’une sonde double J– Permet la résection trigonale pour reperméabiliser le
méat urétéral sous contrôle de produit de contraste bleuté injecté par la sonde de néphrostomie per-cutanée
Sondage urétéral (2)
Faciliter la procédure :– Fil-guide hydrophile,
– Injection intra-veineuse de bleu d’indigo,
– Etc …
La sonde « idéale » : – Aucun trou sur le corps de la sonde,– Ni trop rigide ni trop souple !– Double armature (type « tumor stent »)– Sonde métallique (?)
Sonde pour obstruction tumorale
Polyimide
Polyuréthane
Marque radio-opaque maintenant les 2 gaines
Sondage métallique
Exemples: Memokath (Bard) , JJ metal (Cook)
Dérivation percutanée (1)
Néphrostomie percutanée : – Facile à mettre, mais demande à être changée
régulièrement– Emergence postérieure– Beaucoup de complications possibles (20 à 50 %) :
• Perte de sonde ( ~30%)• Infection urinaire ( ~20%)• Obstruction• Hématurie• Infection cutanée
Peut être tunnelisée sous la peau jusqu’à une émergence plus antérieure
La prothèse
Longueur : 70 cmDiamètre interne : 5,8 mm (18 CH )
Silicone
Polyester Bagueradio-opaque
Principe de l’abouchement cutané
Technique d’implantation (1)
Technique d’implantation (2)
Site d’implantationCalice inférieur : 70 %Calice moyen : 18 %
Calice supérieur : 12 %
Technique d’implantation (3)
Durée opératoire moyenne : 80 minutes (30 à 135 minutes)
Adaptation facile en cas de pontage bilatéral, voir d’abouchement à droite d’un pontage gauche
Résultats (1)
Résultats (2)
Résultats (3)
Avantages et inconvénients
Avantages– Abouchement cutané antérieur, facilement
appareillable– Possibilité d’aboucher 2 prothèses en un même point
d’émergence cutanée– Pas de changement nécessaire, pas de risque de
migration ou de déplacement
Inconvénients– Nécessite une intervention chirurgicale– Risque élevé de complications (infections
tégumentaires sur le trajet d’implantation avec abcès possibles, calculs, obstruction, pyélonéphrite...) après 6 mois
Conclusions
Toute décision de traitement palliatif doit être argumentée en fonction :
– du ratio bénéfice / risque– des souhaits du patient et de son pronostic– de la balance quantité / qualité de vie
Au mieux la décision est multidisciplinaire (RCP) :– pas toujours évident du fait du caractère parfois
urgent de la décision à prendre
La réponse thérapeutique doit être adaptée allant du moins au plus complexe
Cancer de la prostate avancéPrise en charge
des obstructions urétérale et urétrale
V. Ravery, Paris