Presentatie Huisartsen 1. Cardiovasculair Risico Management Andrew Oostindjer Kaderhuisarts Hart en...
-
Upload
sofie-vedder -
Category
Documents
-
view
225 -
download
7
Transcript of Presentatie Huisartsen 1. Cardiovasculair Risico Management Andrew Oostindjer Kaderhuisarts Hart en...
1
Presentatie Huisartsen
Cardiovasculair Risico
ManagementAndrew Oostindjer
Kaderhuisarts Hart en Vaatziekten
2
Onder voorbehoud
Alles mbt de nieuwe standaard CVRM
3
Defi nitie HVZ
• De door atherotrombotische processen veroorzaakte hart- en vaatziekten met klinische manifestaties,– myocardinfarct– angina pectoris– herseninfarct– transient ischaemic attack (TIA)– aneurysma aortae– perifeer arterieel vaatlijden
4
Doel van CVRM
• Het bevorderen van een optimaal beleid ten aanzien van de behandeling van patiënten met een verhoogd risico van HVZ. Hierdoor kan de kans op eerste of nieuwe manifestaties van HVZ en de kans op complicaties als gevolg van HVZ worden verminderd.
5
Omvang Van Het Probleem 1
• 1op de 7 chol ≥ 6,5• 1 op de 5 RR ≥ 140/90• 1 op de 3 rookt• 1 op de 2 overgewicht (BMI > 25 kg/m2)
– 1 op de 10 BMI > 30 kg/m2
6
Omvang Van Het Probleem 2
Bij mannen overlijdt 29% aan HVZ Bij vrouwen overlijdt 31% aan HVZ
In 2008 zijn 40.868 personen overleden aan de gevolgen van HVZ
• 19.068 mannen• 21.800 vrouwen
7
Doodsoorzaak 2008
Hart e
n va
atziek
ten
Mal
igni
teit
luch
tweg
en
lets
el/v
ergi
f
over
ig
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
VrouwenMannen
8
Sterfte Aan HVZ 2008
Isch
. har
tzie
kten
CVA
Hartfa
len
Art v
aatli
jden
athe
rosc
l./hy
perte
nsie
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
VrouwenMannen
9
Ziekenhuisopnamen 2008
Isch
aem
isch
e ha
rtzie
kten
Bero
erte
(CVA
)
Hartfa
len
Art.V
aatli
jden
Arts
cl. e
n Hyp
ert
Rest H
VZ
tota
al H
VZ0
50000
100000
150000
200000
250000
VrouwenMannen
10
Primaire Preventie
• Het voorkomen van ziekte bij patiënten met risicofactoren maar (nog) geen klinische manifestaties van de ziekte/aandoening.
Gezonde patiënten
Er wordt een risico schatting gemaakt.
11
Secundaire Preventie
Richt zich op die patiënten die reeds een cardiovasculair event hebben gehad.
Er wordt gemaakt. Wel een profiel ingevuld
De reeds aanwezige risicofactoren worden zo optimaal mogelijk behandeld.
12
geen risico schatting
Groepen in de NHG Standaard
• Groep 1 patiënten met HVZ, DM of RA
• “Secundaire” preventie
• Groep 2 patiënten zonder HVZ, DM of RA
• Primaire preventie
13
Het Risico Profi el
• Bij wie bepalen?• Wat bepalen?• Wat is het risico?
14
Risico Profi el: Bij Wie?
• Primaire preventie patiënten– TC > 6,5 mmol/l– SBD >140 mmHg– Rokende mannen > 55 jaar– Rokende vrouwen > 50 jaar– Patiënten die reeds worden behandeld met:
• Antihypertensiva• Statines
• Secundaire preventie patiënten• Diabeten• Patiënten met een inflammatoire reumatische
aandoening
15
Risico Profiel: Wat Bepalen?
• Leeftijd• Geslacht• Roken ja/nee• (systolische) RR• Lipiden spectrum• Glucose gehalte• BMI/MO
• Familie anamnese• Voeding• Alcohol gebruik• Lichamelijke
activiteit• Evt.
– ECG– microalbuminurie
16
Risico schatting speciaal
• Bij diabeten• Streefwaarde RR
130
• Leeftijd + 15 jaar
• Tabel voor indicatie gebruik statine
• Bij inflammatoire reumatische aandoeningen
• Leeftijd + 15 jaar• SCORE tabel
gebruiken voor indicatie medicatie
• Ziekte activiteit adequaat behandelen
17
RisicoschattingNieuwe tabel
• Gecombineerd morbiditeit en mortaliteit
• Cijfers uit Ergo en Morgen cohorten
18
Niet-rookster Rookster Niet rokende man Rokende mansys 4 5 6 7 8 lft 4 5 6 7 8 sys 4 5 6 7 8 lft 4 5 6 7 8180 8 10 11 13 14 65 15 18 20 23 26 180 13 15 17 20 22 65 23 27 31 35 38160 6 7 8 9 10 65 11 13 15 17 19 160 9 11 13 14 16 65 17 20 23 26 29140 4 5 6 7 7 65 8 9 11 12 14 140 6 8 9 10 12 65 12 15 17 19 21120 3 3 4 5 5 65 5 7 8 9 10 120 5 6 7 7 8 65 9 11 12 14 16
180 4 5 6 7 8 60 8 10 11 13 14 180 7 9 10 12 13 60 14 16 19 21 24160 3 4 4 5 5 60 6 7 8 9 10 160 5 6 7 8 9 60 10 12 14 16 17140 2 3 3 3 4 60 4 5 6 7 7 140 4 5 5 6 7 60 7 9 10 11 13120 1 2 2 2 3 60 3 3 4 5 5 120 3 3 4 4 5 60 5 6 7 8 9
180 2 3 3 4 4 55 4 5 6 7 8 180 4 5 6 7 8 55 8 10 11 13 15160 2 2 2 3 3 55 3 4 4 5 5 160 3 4 4 5 6 55 6 7 8 9 11140 1 1 2 2 2 55 2 3 3 3 4 140 2 3 3 4 4 55 4 5 6 7 8120 1 1 1 1 1 55 1 2 2 2 3 120 2 2 2 3 3 55 3 4 4 5 5
180 1 1 2 2 2 50 2 3 3 4 4 180 3 3 4 4 5 50 5 6 7 8 9160 1 1 1 1 2 50 2 2 2 3 3 160 2 2 3 3 3 50 4 4 5 6 6140 1 1 1 1 1 50 1 1 2 2 2 140 1 2 2 2 2 50 3 3 4 4 5120 0 1 1 1 1 50 1 1 1 1 2 120 1 1 1 2 2 50 2 2 3 3 3 lft sys lft
180 1 1 1 1 1 40 1 1 2 2 2 180 1 1 1 1 2 40 2 2 2 3 3160 0 0 1 1 1 40 1 1 1 1 1 160 1 1 1 1 1 40 1 2 2 2 2140 0 0 0 0 1 40 1 1 1 1 1 140 0 1 1 1 1 40 1 1 1 1 2120 0 0 0 0 0 40 0 0 1 1 1 120 0 0 0 1 1 40 1 1 1 1 1
ratio 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 ratio 4 5 6 7 8 lft 4 5 6 7 8
Niet-rookster Rookster Niet rokende man Rokende mansys 4 5 6 7 8 lft 4 5 6 7 8 sys 4 5 6 7 8 lft 4 5 6 7 8180 14 17 20 24 30 65 27 32 37 45 54 180 25 30 36 44 55 65 45 54 64 78 95160 10 12 14 17 21 65 19 22 27 32 39 160 18 21 26 32 40 65 33 39 47 57 71140 7 8 10 12 15 65 14 16 19 23 28 140 12 15 18 23 29 65 23 28 34 42 52120 5 6 7 9 11 65 10 11 14 17 20 120 9 11 13 16 21 65 17 20 24 30 38
180 10 12 15 18 23 60 20 23 28 34 42 180 22 26 32 40 50 60 40 48 58 72 89160 7 8 11 13 16 60 14 17 20 24 30 160 15 19 23 29 36 60 29 35 42 52 65140 5 6 7 9 12 60 10 12 14 17 21 140 11 13 16 20 26 60 20 25 30 38 47120 4 4 5 7 8 60 7 8 10 12 15 120 8 9 12 15 19 60 14 18 22 27 34
180 5 6 8 10 12 55 10 12 15 18 22 180 13 16 20 26 32 55 25 31 38 47 59160 4 4 5 7 9 55 7 8 10 13 16 160 10 12 15 18 23 55 18 22 27 34 43140 3 3 4 5 6 55 5 6 7 9 11 140 7 8 10 13 17 55 13 16 19 24 31120 2 2 3 3 4 55 4 4 5 6 8 120 5 6 7 9 12 55 9 11 14 17 22
180 2 3 4 5 6 50 5 6 7 9 11 180 8 10 12 15 20 50 15 18 23 28 36160 2 3 3 3 4 50 3 4 5 6 8 160 6 7 9 11 14 50 11 13 16 20 26140 1 1 2 2 3 50 2 3 3 4 6 140 4 5 6 8 10 50 7 9 12 15 19120 1 1 1 2 2 50 2 2 2 3 4 120 3 3 4 6 7 50 5 7 8 10 13 lft sys lft
180 0.5 0.6 0.7 0.9 1.2 40 0.9 1.1 1.4 1.8 2.3 180 2.6 3.3 4.2 5.5 7.0 40 5.0 6.2 7.9 10 13160 0.3 0.4 0.5 0.7 0.9 40 0.6 0.8 1.0 1.3 1.6 160 1.9 2.3 3.0 3.9 5.0 40 3.5 4.4 5.6 7.2 9.3140 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 40 0.4 0.6 0.7 0.9 1.2 140 1.3 1.7 2.1 2.7 3.6 40 2.5 3.1 4.0 5.1 6.7120 0.2 0.2 0.3 0.3 0.4 40 0.3 0.4 0.5 0.6 0.8 120 0.9 1.2 1.5 2.0 2.5 40 1.8 2.2 2.8 3.7 4.8
ratio 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 ratio 4 5 6 7 8 lft 4 5 6 7 8
Niet-rookster Rookster Niet rokende man Rokende mansys 4 5 6 7 8 lft 4 5 6 7 8 sys 4 5 6 7 8 lft 4 5 6 7 8180 35 38 41 43 44 70 47 50 53 55 56 180 55 58 61 63 65 70 68 72 74 77 79160 28 31 33 35 36 70 38 41 44 46 48 160 45 48 51 53 55 70 58 62 65 67 69140 22 24 26 28 29 70 31 33 36 38 39 140 37 40 42 44 46 70 49 52 55 57 59120 18 19 21 22 23 70 25 27 29 30 32 120 30 32 34 36 38 70 40 43 45 48 50
180 14 17 20 24 30 65 27 32 37 45 54 180 25 30 36 44 55 65 45 54 64 78 95160 10 12 14 17 21 65 19 22 27 32 39 160 18 21 26 32 40 65 33 39 47 57 71140 7 8 10 12 15 65 14 16 19 23 28 140 12 15 18 23 29 65 23 28 34 42 52120 5 6 7 9 11 65 10 11 14 17 20 120 9 11 13 16 21 65 17 20 24 30 38
180 10 12 15 18 23 60 20 23 28 34 42 180 22 26 32 40 50 60 40 48 58 72 89160 7 8 11 13 16 60 14 17 20 24 30 160 15 19 23 29 36 60 29 35 42 52 65140 5 6 7 9 12 60 10 12 14 17 21 140 11 13 16 20 26 60 20 25 30 38 47120 4 4 5 7 8 60 7 8 10 12 15 120 8 9 12 15 19 60 14 18 22 27 34
180 5 6 8 10 12 55 10 12 15 18 22 180 13 16 20 26 32 55 25 31 38 47 59160 4 4 5 7 9 55 7 8 10 13 16 160 10 12 15 18 23 55 18 22 27 34 43140 3 3 4 5 6 55 5 6 7 9 11 140 7 8 10 13 17 55 13 16 19 24 31120 2 2 3 3 4 55 4 4 5 6 8 120 5 6 7 9 12 55 9 11 14 17 22
180 2 3 4 5 6 50 5 6 7 9 11 180 8 10 12 15 20 50 15 18 23 28 36160 2 3 3 3 4 50 3 4 5 6 8 160 6 7 9 11 14 50 11 13 16 20 26140 1 1 2 2 3 50 2 3 3 4 6 140 4 5 6 8 10 50 7 9 12 15 19120 1 1 1 2 2 50 2 2 2 3 4 120 3 3 4 6 7 50 5 7 8 10 13
lft sys lft 180 0.5 0.6 0.7 0.9 1.2 40 0.9 1.1 1.4 1.8 2.3 180 2.6 3.3 4.2 5.5 7.0 40 5.0 6.2 7.9 10 13160 0.3 0.4 0.5 0.7 0.9 40 0.6 0.8 1.0 1.3 1.6 160 1.9 2.3 3.0 3.9 5.0 40 3.5 4.4 5.6 7.2 9.3140 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 40 0.4 0.6 0.7 0.9 1.2 140 1.3 1.7 2.1 2.7 3.6 40 2.5 3.1 4.0 5.1 6.7120 0.2 0.2 0.3 0.3 0.4 40 0.3 0.4 0.5 0.6 0.8 120 0.9 1.2 1.5 2.0 2.5 40 1.8 2.2 2.8 3.7 4.8
ratio 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 ratio 4 5 6 7 8 lft 4 5 6 7 8
Aanvullende Risico Factoren
• Ethniciteit• Stress• Microalbuminurie• Hypertensieve retinopathie• Familiaire Hypercholesterolaemie
21
Microalbuminurie
• Van micro-albuminurie wordt gesproken bij: – Mannen - een verlies in de urine van 2,5
tot 25 mg albumine/mmol kreatinine– Vrouwen - 3,5 tot 35 mg albumine/mmol
kreatinine,– of 30-300 mg albumine/24 uur in een 24-
uurs urineverzameling, dan wel 20-200 mg/l in een willekeurige portie urine
•
22
Microalbuminurie
• Moet worden herhaald en als weer aanwezig na 3 maanden weer bepalen.
• Is een uiting van gegeneraliseerde endotheel dysfunctie/schade.
• Kan voorkomen bij verminderde nierfunctie maar ook bij een ‘normale’ nierfunctie
23
Defi nities Nierfunctie
• Verminderde nierfunctie: – een eGFR < 60 ml/min/1,73m2.
• Nierfalen: – een eGFR < 15 ml/min/1,73m2.
• Chronische nierschade: – persisterende (micro-)albuminurie ≥ 3
maanden, sedimentsafwijkingen en/of een verminderde nierfunctie.
24
Risicofactoren voor Microalbuminurie
Niet Modificeerbaar Modificeerbaar
Gedocumenteerd Waarschijnlijk
Ethniciteit Diabetes Hyperlipidaemie
Mannelijk geslacht Hypertensie Hoge zout en eiwit inname
Leeftijd Overgewicht Orale anticonceptiva
Laag geboorte gewicht
Roken Hormonale therapie
25
Microalbuminurieen de 2e lijn
Verwijzing nefroloog: • − Vermoeden van een onderliggende nierziekte; • − Macro-albuminurie; • − eGFR < 30ml/min/1,73m2 leeftijd > 65 jaar• eGFR < 45ml/min/1,73m2 leeftijd < 65 jaar
Consultatie van een nefroloog: • micro-albuminurie: een verdere stijging van de albuminurie
ondanks adequate behandeling bloeddruk; • sterke daling van de nierfunctie (> 3ml/min/1,73m2 per jaar); • metabole ontregeling bij aanvullend laboratoriumonderzoek; • − eGFR 45-60 ml/min/1,73m2 én leeftijd < 65 jaar; • − eGFR 30-45 ml/min/1,73m2 én leeftijd > 65 jaar.
26
Normo/microalbuminurie
Macro-albuminurie
Patiënten > 65 jaar
eGFR > 60 ml/min/1,73 m2
eGFR 45 tot 60 ml/min/1,73 m2
eGFR 30 tot 45 ml/min/1,73 m2
eGFR < 30 ml/min/1,73 m2
Patiënten < 65 jaar
eGFR > 60 ml/min/1,73 m2
eGFR 45 tot 60 ml/min/1,73 m2
eGFR 30 tot 45 ml/min/1,73 m2
eGFR < 30 ml/min/1,73 m2
Begeleiding in de eerste lijn Consultatie nefroloogVerwijzen naar de 2e lijn
27
Microalbuminurieen de 2e lijn
Oorzaak microalbuminurie
• Een uiting van – gegeneraliseerde endotheel
dysfunctie/schade.– Eindorgaanschade glomerulus (?)
28
Albuminurie en risico op HVZ
• Patiënten met microalbuminurie hebben een 2 maal hogere kans op een CV event dan patiënten met dezelfde nierfunctie zonder microalbuminurie
• (33% vs 14%)
29
• Microalbumine is een onafhankelijke risicofactor
• Het voorspelt ook hoe groot het effect zal zijn van antihypertensive medicamenten
30
Behandeling
• ACE remmers (ARB) zorgen voor reductie van microalbumine uitscheiding.
• ACE/ARB zijn beter in het voorkomen van CV events bij patiënten met microalbuminurie.
• Discussie prognose
31
Bestudeerd bij kinderen < 18 jaar Nee
Bestudeerd bij personen > 70 jaar Nee
Laag lichaamsgewicht of lage spiermassa Overschatting
Obesitas Geen overschatting
Hoge spiermassa Onderschatting
Gebruik van medicatie Onderschatting
Instabiele nierfunctie Niet geschikt
Zware arbeid/overmatig vleesconsumptie voorafgaand aan de bepaling
Onderschatting
Kalibratie kreatininebepaling Noodzakelijk
Klaring > 60 ml/min/1,73 m2 Onnauwkeurig
32
Beperkingen MDRD
Therapie Resistente
Hypertensie
33
Defi nitie
• TRH is gedefinieerd als een bloeddruk boven de streefwaarde ondanks daadwerkelijk gebruik van 3 antihypertensiva van verschillende klassen, idealiter inclusief een diureticum en in adequate doses.
• Patiënten met een bloeddruk onder de streefwaarde behandeld met 4 of meer antihypertensiva hebben volgens deze definitie óók TRH.
•
34
Prevalentie
• Niet duidelijk
• 50% van de hypertensie patiënten heeft minstens 3 antihypertensiva nodig
35
Pseudoresistentie
• Slechte bloeddrukmeettechniek• Slechte therapietrouw• Witte jassen effect
36
Medicatie/drugs als oorzaak
• NSAID’s – (inclusief aspirine en selectieve COX-2-remmers)
• Sympaticomimetica – (decongestiva, sibutramine, cocaïne)
• Stimulantia – ([dex-]methylfenidaat, [dextro- of met-]amfetamine; modafinil)
• Alcohol• Orale anticonceptiva• Ciclosporine• Erytropoëtine• Drop, zoethout, andere glycyrrhetinezuur bevattende
producten (Fisherman’s Friend, sommige kauwgums)• Sommige kruiden (efedra, ma huang)
37
Stap 1 TRHSluit Pseudo-TRH Uit
• ABPM• thuismetingen
38
Stap 2Identifi ceer Leefstijl Factoren
• obesitas • -lichamelijke inactiviteit • -excessief alcoholgebruik • -hoge zoutinname
39
Stap 3 verminder RR verhogers
• NSAID’s – (inclusief aspirine en selectieve COX-2-remmers)
• Sympaticomimetica – (decongestiva, sibutramine, cocaïne)
• Stimulantia – ([dex-]methylfenidaat, [dextro- of met-]amfetamine; modafinil)
• Alcohol• Orale anticonceptiva• Ciclosporine• Erytropoëtine• Drop, zoethout, andere glycyrrhetinezuur bevattende
producten (Fisherman’s Friend, sommige kauwgums)• Sommige kruiden (efedra, ma huang)
40
Stap4 – Secundaire Hypertensie?
• Vaak– Obstructieve slaapapnoe– Parenchymateuze nierziekten– Primair hyperaldosteronisme– Nierarteriestenose– Hypothyreoïdie
• Zeldzaam– Feochromocytoom– Syndroom van Cushing– Hyperparathyreoïdie– Coarctatio aortae– Intracraniële tumor
41
Secundaire hypertensie - vingerwijzingen
Obstructieve Slaapapnoesnurken; waargenomen apnoes;
slaperigheid overdag
Primair hyperaldosteronisme hypokaliëmie (ongeacht het gebruik van diuretica)
Chronisch nierfalenkreatinineklaring <30 mL/min;
albuminurie of proteïnurie; erytrocyturie
Nierarteriestenose door fibromusculaire dysplasie
jonger dan 40 jaar zonder andere voor bloeddrukverhoging predisponerende factoren
42
Secundaire hypertensie - vingerwijzingen
Hypothyreoïdieklachten en tekenen passend bij hypothyreoïdie; verhoogd TSH
Feochromocytoomaanvalsgewijze hypertensie, palpitaties, zweten, hoofdpijn
Syndroom van Cushing
vollemaansgezicht; centrale obesitas; abdominale striae; interscapulaire vetophoping
Coarctatio aortae
polsverschil tussen aa. brachiales en(of) tussen aa. brachiales en femorales; systolische souffle
43
Zo ja? - dan verwijzen specialist
44
Stap 5 Intensiveer behandeling
• Bevorder adherentie• Diureticum in adequate dosering• Mineraalcorticoidreceptorantagonist
toevoegen (spironolacton)• Evt amiloride toevoegen
45
Verwijs naar specialist
• Persisterende TRH > 6 maanden– Patienten < 65 jaar– Patienten > 65 indien
• syst RR > 160 mmHg of• RR daling minder dan 10%
• Tekenen van hypertensive crisis
46
Secundaire Preventie Medicamenteuze
Behandeling• Afhankelijk van het voorgaande event.
– In iedergeval acetylsalicylzuur
• Myocard infarct– Bèta blokkers
• iCVA– Ca antagonist– dipyridamol Persantin® (mits verdragen)
47
Statines en Cholesterol
48
Eff ectiviteit Statines op LDLDagelijkse dosis mg
Statine 5 10 20 40 80
atorvastatine 31% 37% 43% 49% 55%
fluvastatine 10% 15% 21% 27% 33%
lovastatine - 21% 29% 37% 45%
pravastatine 15% 20% 24% 29% 33%
rosuvastatine 38% 43% 48% 53% 58%
simvastatine 23% 27% 32% 37% 42%
49
Law, BMJ, 2003
Medicatie Keuze Statines
50
Risico Reductie Door LDL Daling 1
Reductie in risico voor Ischaemische hartziekten voor 1 mmol/l daling in serum LDL (58 trials)
Jaren in trial % reductie risico
1 11
2 24
3-5 33
6+ 36
51
Law, BMJ, 2003
Risico Reductie Door LDL Daling 2
Risico reductie voor ischaemisch cardiale events naar jaren in trial en LDL reductie
LDL reductie in mmol/l
Jaren in trial 0.2-0.7 0.8-1.4 ≥ 1.5
1e en 2e 6 19 33
3e, 4e ,5e 19 31 50
6e en volgende 21 30 52
52
Law, BMJ, 2003
ANTIHYPERTENSIVA
53
Medicatie Keuze: Antihypertensiva
Stap 1 Diureticum of Ca antagonist
Stap 2 Voeg ACE of ARB toe
Stap 3 Voeg ACE – ARB – Ca antagonist toe
Stap 4 Verhoog de medicatie
Stap 5 Therapie resistente hypertensie
54
Voorkeurs Medicatie afh. Van Klinische Condities
Klinische conditie Voorkeurmedicatie (separaat of in combinatie)
Leeftijd <55 jr ACE, ARB, bètablokker evt. toevoegen diureticum of ca antagonist
Coronairlijden Bètablokker ACE of ARB
Chronisch, stabiel hartfalen ACE, ARB, bètablokker, diureticum
Nierinsufficiëntie; proteïnurie inc. microalbuminurie
ACE, ARB
Diabetes ACE, ARB
Negroïde afkomst Ca antagonist, diureticum55
Achtergrond Informatie
• Het risico op sterfte aan HVZ, veroorzaakt door hypertensie, verdubbelt met elke verhoging van de RR met 20/10
• Bij een RR 20/10 boven de streefwaarde, beginnen met 2 middelen (waarvan 1 een thiazide diureticum)
56
Meten Van De Bloeddruk
• Patiënt zittend• Na enkele minuten rust• Geijkte bloeddrukmeter• Goede manchet (armomtrek tot 33cm: 12x26cm, tot
50cm:12x40cm)• Manchet ter hoogte mid-sternum• Niet spreken• Druk dalen met 2 mmHg per seconde• Aflezen met nauwkeurigheid 2 mmHg• Korotkoff: 1= systole, 5= diastole• Eerste consult beide armen meten: indien verschil >10mm: altijd
aan ‘hoogste’ arm meten• Steeds 2x meten zelfde arm met minimaal 15 sec.
57
Vaststellen Hypertensie
• Bij een SBD van >= 140mm Hg wordt in een tweede consult (> 24u later), de bloeddruk opnieuw gemeten.
• Indien de SBD dan > 10mm Hg hoger is wordt een derde consult overwogen.
• Het gemiddelde van het laatste consult is de uitgangswaarde voor de risicoschatting.
58
Waarom Bèta Blokkers een Stap Terug
• Bèta blokkers geven in vergelijking met de andere medicamenten meer morbiditeit.– Volgens sommige studies ook meer
mortaliteit
59
Thiazide Diuretica vs Bèta Blokkers
• Geen significant verschil mortaliteit• Bij thiazide diuretica ziet men minder
– myocardinfarct– iCVA– Minder onttrekkings problemen
60
Angiotensine II Receptor Blokkers vs Bèta Blokkers
• Bij ARB ziet men minder:– iCVA– Diabetes de novo– Minder onttrekking– Lagere mortalitiet (? -> NS)
61
Calcium Antagonisten vs Bèta Blokkers
• Met Ca Antagonisten ziet men minder:– iCVA– DM de novo– IAP– revascularisatie
62
Algemene Bijwerkingen Bèta Blokkers
• Zijn meer dan die van de anderen– Impotentie– Verminderde inspannings tolerantie– Moe– Depressie– etc
63
Cost eff ectiviteit analyse 1
64
NICE
Cost eff ectiviteit analyse 2
65
NICE richtlijn
66
67
68
Presentatie POH
69
Cardiovasculair Risico
ManagementAndrew Oostindjer
Kaderhuisarts Hart en Vaatziekten
70
Onder voorbehoud
Alles mbt de nieuwe standaard CVRM
71
Defi nitie HVZ
• De door atherotrombotische processen veroorzaakte hart- en vaatziekten met klinische manifestaties,– myocardinfarct– angina pectoris– herseninfarct– transient ischaemic attack (TIA)– aneurysma aortae– perifeer arterieel vaatlijden
72
Doel van CVRM
• Het bevorderen van een optimaal beleid ten aanzien van de behandeling van patiënten met een verhoogd risico van HVZ. Hierdoor kan de kans op eerste of nieuwe manifestaties van HVZ en de kans op complicaties als gevolg van HVZ worden verminderd.
73
Omvang Van Het Probleem 1
• 1op de 7 chol ≥ 6,5• 1 op de 5 RR ≥ 140/90• 1 op de 3 rookt• 1 op de 2 overgewicht (BMI > 25 kg/m2)
– 1 op de 10 BMI > 30 kg/m2
74
Omvang Van Het Probleem 2
Bij mannen overlijdt 29% aan HVZ Bij vrouwen overlijdt 31% aan HVZ
In 2008 zijn 40.868 personen overleden aan de gevolgen van HVZ
• 19.068 mannen• 21.800 vrouwen
75
Doodsoorzaak 2008
Hart e
n va
atziek
ten
Mal
igni
teit
luch
tweg
en
lets
el/v
ergi
f
over
ig
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
VrouwenMannen
76
Sterfte Aan HVZ 2008
Isch
. har
tzie
kten
CVA
Hartfa
len
Art v
aatli
jden
athe
rosc
l./hy
perte
nsie
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
VrouwenMannen
77
Ziekenhuisopnamen 2008
Isch
aem
isch
e ha
rtzie
kten
Bero
erte
(CVA
)
Hartfa
len
Art.V
aatli
jden
Arts
cl. e
n Hyp
ert
Rest H
VZ
tota
al H
VZ0
50000
100000
150000
200000
250000
VrouwenMannen
78
Primaire Preventie
• Het voorkomen van ziekte bij patiënten met risicofactoren maar (nog) geen klinische manifestaties van de ziekte/aandoening.
Gezonde patiënten
Er wordt een risico schatting gemaakt.
79
Secundaire Preventie
Richt zich op die patiënten die reeds een cardiovasculair event hebben gehad.
Er wordt gemaakt. Wel een profiel ingevuld
De reeds aanwezige risicofactoren worden zo optimaal mogelijk behandeld.
geen risico schatting
80
Groepen in de NHG Standaard
• Groep 1 patiënten met HVZ of DM• Secundaire preventie
• Groep 2 patiënten zonder HVZ of DM
• Primaire preventie
81
Het Risico Profi el
• Bij wie bepalen?• Wat bepalen?• Wat is het risico?
82
Risico Profi el: Bij Wie?
• Primaire preventie patiënten– TC > 6,5 mmol/l– SBD >140 mmHg– Rokende mannen > 55 jaar– Rokende vrouwen > 50 jaar– Patiënten die reeds worden behandeld met:
• Antihypertensiva• Statines
• Secundaire preventie patiënten• Diabeten• Patiënten met een inflammatoire reumatische
aandoening
Risico Profiel: Wat Bepalen?
• Leeftijd• Geslacht• Roken ja/nee• (systolische) RR• Lipiden spectrum• Glucose gehalte• BMI/MO
• Familie anamnese• Voeding• Alcohol gebruik• Lichamelijke
activiteit• Evt.
– ECG– microalbuminurie
83
84
Risico Profi el: Wat is het Risico?
• Risico wordt bepaald mbv:– Leeftijd– Geslacht– Roken– RR– Ratio
• Door gebruik te maken van de SCORE tabel– Systemic COronary Risk Evaluation (SCORE)
85
De SCORE Tabel (NL)
86
<5% risico van sterfte door HVZ
• Geen medicamenteuze therapie
• Wel life style adviezen zo nodig
87
5-9% risico van sterfte door HVZ
• i.p. geen medicamenteuze behandeling
• Tenzij– Patiënt het wil– Aanwijzingen zijn voor eindoorgaanschade– Er 2 of meer extra risicofactoren zijn
• Familie anamnese• Slechte voeding• Overgewicht• Etc
• LIFE STYLE !!
88
≥ 10% risico van sterfte door HVZ
• Medicamenteuze behandeling geïndiceerd
• Streefwaarden– RR 140/90 mmHg– LDL < 2,5 mmol/l
• CAVE: niet alleen medicamenteus ook LIFE STYLE
89
Life Style Adviezen
• Stoppen met roken• Voldoende bewegen (5 dagen per week minstens 30min.)• Gezond eten (diëtiste)
– <10 energie% verzadigd vet, <1 energie% transvet– Min. 1x, bij voorkeur 2x per week (vette) vis– Per dag min. 200gr groente en 2 stuks fruit– Beperk het zoutgebruik tot max. 6gr per dag
• Beperkt gebruik van alcohol:– mannen 3 E/dag, vrouwen 2 E/dag
• Gewicht: – BMI<25kg/m2, – middelomtrek mannen < 94cm, vrouwen < 80cm
90
Medicamenten
TrombocytenAggregatie Remmers
• Voorbeelden:– Acetylsalicylzuur (Aspirine ®)– Carbasalaatcalcium (Ascal ®)– Dipyridamol (Persantin ®)– Clopidogrel (Plavix ®)
• Werking:– Remmen het samenklonteren
(aggregatie) van bloedplaatjes (trombocyten) en zo het vormen van stolsels in de bloedbaan.
TrombocytenAggregatie Remmers
• Bijwerking: – Maag/darm klachten– Bloedingen
• Contraindicaties: – (Actief) ulcus pepticum– Overgevoeligheid– G6PD deficiëntie (Favisme)
• Bij overgevoeligheid/intolerantie– clopidogrel (Plavix ®)
• Duurt lang voordat het uit het lichaam is
ASA / Ascal
Trombocytenaggregatie-remmers
• Interacties: – NSAIDs cave maagbloeding. Risicofactoren:
Leeftijd > 60 jaar, ulcus in verleden, gebruik van corticosteroïden,
– Ibuprofen• Kan werking acetylsalicylzuur verminderen
Thiazidediuretica (1)
• Voorbeelden:– Hydrochloorthiazide, – Chloortalidon
• Werking: – Verhoogde uitscheiding van water en
zouten via de nieren. – Verlaging perifere weerstand
• Bijwerkingen: – Duizeligheid vnl begin behandeling, – Tekort (of overschot) aan zouten, (Na+ en K+)– jicht– Impotentie– Verminderde glucose tolerantie (glucose )
• Eventueel te combineren met kaliumsparend diureticum (Spironolacton,Triamtereen, Amiloride)
Thiazidediuretica (2)
Thiazidediuretica (3)
• Interacties:– Digoxine hypokaliemie kan lijden tot toxische
spiegels van digoxine.– Lithium Verhoogde lithiumspiegel
• Controles: Kaliumspiegel
• Volledig effect: na 3-6 weken
Bètablokkers (1)
Voorbeelden:• Bisoprolol• Carvedilol• Metroprolol
Werking:• Verlaging perifere weerstand• Verlaging hart minuut volume
Bètablokkers (2)
Bètablokkers (3)
• Bijwerkingen: • Duizeligheid• Verminderde inspanningstolerantie• Te trage frequentie (bradycardie)• Geleidings stoornissen• Impotentie• kortademigheid
Bètablokkers (4)
• Contra-indicaties:– Vnl geleidings stoornissen van het hart
• Bradycardie• SSS• 2e of 3e graads AV block
• Relatieve contraindicaties:
– Astma– ziekte van Raynaud
Bètablokkers (3)
• Interacties:– β2-agonisten verminderde werking
luchtwegverwijder– Insuline, SU-derivaten (maskering
hypoglykemie) en vertraging herstel
• Volledig effect na: 3-6 weken
Ace-remmers (1)
Voorbeelden:• Perindopril (Coversyl®)• Captopril (Capoten®)• Enalapril (Renitec®)• Lisinopril (Zestril®)
Werking:• Werkend op het Renine Angiotensine
Systeem–Geeft vaatverwijding
Ace-remmers (2)
Bijwerkingen:• Prikkelhoest• Nierfunctiestoornissen• Bij overdosering: duizeligheid
Angiotensine-II-Receptor Blokkers (ARB)
• Voorbeelden:– Losartan,– Irbesartan, – Valsartan, – Candasartan
• Werking:– Verwijding van de bloedvaten, daardoor
verlaging van de bloeddruk
ARB
• Bijwerkingen: Duizeligheid bij start
• CI: -
• Controles: Creatinineklaring voor start en na 2 weken
• Volledig effect na: 3-6 weken
ARB - interacties
• Diuretica– cave Hypotensie. Start met laagste
startdosering, voor de nacht
• Kalium sparende diuretica– Verhoogde kans op hyperkaliemie
• Lithium– Mogelijk verhoogde spiegels
• NSAID’s– Verminderen het antihypertensief effect
Start doseringen RAS remmers
ACE• Captopril
– 25-50 mg 2 dd
• Enalapril– 5-20 mg 1-2 dd
• Fosinopril– 10 mg 1 dd
• Lisinopril– 5 mg 1 dd
ARB• Losartan
– 25 mg 1 dd
• Valsartan– 80 mg 1 dd
• Candesartan– 8 mg 1 dd
• Irbesartan– 150 mg 1 dd
Calcium antagonisten (1)
• Voorbeelden:– Nifedipine, – Amlodipine
• Werking:– Verwijding van de bloedvaten, daardoor
verlaging van de bloeddruk
• Bijwerkingen:– Verstopping– Hoofdpijn– Blozen– Warmtegevoel– Enkel oedeem– Duizeligheid vnl bij starten therapie bij
start
Calcium antagonisten (2)
Calcium antagonisten (3)
• Contra indicaties:– Refluxziekte– Hartfalen
• Volledig effect na: 3-6 weken
Calcium antagonisten (4)
• Interacties:– Grapefruit sap– Anti-epileptica, azoolantimycotica,
macroliden, St Janskruid (enzyminductoren) Verminderd effect calciumblokker
Statines Voorbeelden
• Voorbeelden:– Simvastatine– Pravastatine– Atorvastatine– Rosuvastatine
Statines Werking
• HMG-CoA-reductase remmer• Remmen de endogene productie van
Cholesterol in de lever• Stimuleren de LDL receptor
Statines Bijwerkingen
• Over het algemeen goed verdragen
• Myopathie -> Rhabdomyolyse
• Maag-darm bezwaren
Statines interacties
• Itroconazol• Ketoconazol• Erythromycine• Claritromycine• Grapefruitsap• Coumarines
• Werking 1-6 weken
117
118
Medicamenteuze Behandeling
119
Secundaire Preventie Medicamenteuze
Behandeling• Afhankelijk van het voorgaande event.
– In iedergeval acetylsalicylzuur
• Myocard infarct– Bèta blokkers
• iCVA– Ca antagonist– dipyridamol Persantin® (mits verdragen)
120
Statines en Cholesterol
121
Eff ectiviteit Statines op LDLDagelijkse dosis mg
Statine 5 10 20 40 80
atorvastatine 31% 37% 43% 49% 55%
fluvastatine 10% 15% 21% 27% 33%
lovastatine - 21% 29% 37% 45%
pravastatine 15% 20% 24% 29% 33%
rosuvastatine 38% 43% 48% 53% 58%
simvastatine 23% 27% 32% 37% 42%
Law, BMJ, 2003
122
Medicatie Keuze Statines
123
Risico Reductie Door LDL Daling 1
Reductie in risico voor Ischaemische hartziekten voor 1 mmol/l daling in serum LDL (58 trials)
Jaren in trial % reductie risico
1 11
2 24
3-5 33
6+ 36
Law, BMJ, 2003
124
Risico Reductie Door LDL Daling 2
Risico reductie voor ischaemisch cardiale events naar jaren in trial en LDL reductie
LDL reductie in mmol/l
Jaren in trial 0.2-0.7 0.8-1.4 ≥ 1.5
1e en 2e 6 19 33
3e, 4e ,5e 19 31 50
6e en volgende 21 30 52
Law, BMJ, 2003
125
ANTIHYPERTENSIVA
126
Medicatie Keuze: Antihypertensiva
Stap 1 Diureticum of Ca antagonist
Stap 2 Voeg ACE of ARB toe
Stap 3 Voeg ACE – ARB – Ca antagonist toe
Stap 4 Verhoog de medicatie
Stap 5 Therapie resistente hypertensie
127
Voorkeurs Medicatie afh. Van Klinische Condities
Klinische conditie Voorkeurmedicatie (separaat of in combinatie)
Leeftijd <55 jr ACE, ARB, bètablokker evt. toevoegen diureticum of ca antagonist
Coronairlijden Bètablokker ACE of ARB
Chronisch, stabiel hartfalen ACE, ARB, bètablokker, diureticum
Nierinsufficiëntie; proteïnurie inc. microalbuminurie
ACE, ARB
Diabetes ACE, ARB
Negroïde afkomst Ca antagonist, diureticum
128
Achtergrond Informatie
• Het risico op sterfte aan HVZ, veroorzaakt door hypertensie, verdubbelt met elke verhoging van de RR met 20/10
• Bij een RR 20/10 boven de streefwaarde, beginnen met 2 middelen (waarvan 1 een thiazide diureticum)
129
Meten Van De Bloeddruk
• Patiënt zittend• Na enkele minuten rust• Geijkte bloeddrukmeter• Goede manchet (armomtrek tot 33cm: 12x26cm, tot
50cm:12x40cm)• Manchet ter hoogte mid-sternum• Niet spreken• Druk dalen met 2 mmHg per seconde• Aflezen met nauwkeurigheid 2 mmHg• Korotkoff: 1= systole, 5= diastole• Eerste consult beide armen meten: indien verschil >10mm: altijd
aan ‘hoogste’ arm meten• Steeds 2x meten zelfde arm met minimaal 15 sec.
130
Vaststellen Hypertensie
• Bij een SBD van >= 140mm Hg wordt in een tweede consult (> 24u later), de bloeddruk opnieuw gemeten.
• Indien de SBD dan > 10mm Hg hoger is wordt een derde consult overwogen.
• Het gemiddelde van het laatste consult is de uitgangswaarde voor de risicoschatting.
131
Waarom Bèta Blokkers een Stap Terug
• Bèta blokkers geven in vergelijking met de andere medicamenten meer morbiditeit.– Volgens sommige studies ook meer
mortaliteit
132
Thiazide Diuretica vs Bèta Blokkers
• Geen significant verschil mortaliteit• Bij thiazide diuretica ziet men minder
– myocardinfarct– iCVA– Minder onttrekkings problemen
133
Angiotensine II Receptor Blokkers vs Bèta Blokkers
• Bij ARB ziet men minder:– iCVA– Diabetes de novo– Minder onttrekking– Lagere mortalitiet (? -> NS)
134
Calcium Antagonisten vs Bèta Blokkers
• Met Ca Antagonisten ziet men minder:– iCVA– DM de novo– IAP– revascularisatie
135
Algemene Bijwerkingen Bèta Blokkers
• Zijn meer dan die van de anderen– Impotentie– Verminderde inspannings tolerantie– Moe– Depressie– etc
136
Cost eff ectiviteit analyse 1
NICE
137
Cost eff ectiviteit analyse 2
NICE richtlijn
138
139
140
Casuïstiek
141
Dhr Ferdinand
• 57 jaar oud• Bij keuring een verhoogde tensie
• Wat willen we weten?
142
Anamnese
• Algemeen– Vaak moe,
• heeft drukke baan en is een stressvolle periode, lange werkdagen
– Af en toe duizelig– Af en toe tintelingen armen benen– ‘s nachts soms krampen in de benen
143
Anamnese
• Geen cardiale/HVZ klachten
• Familie – vader overleden 57 jaar myocardinfarct– Broer bypass 52 jaar
• Roken (tot 10 jaar geleden)
144
Anamnese
• Zittend beroep• Lichamelijke activiteit = iets meer
dan ADL• Voeding – Hollandse kost af en toe
frituur• Alcohol – sociaal/feestjes etc.
145
Lichamelijk onderzoek
• RR 174/96• Pols 96/min RA• Geen pees
xanthomen/xantholasmata of arcus lipoides
• Buikomvang 122 cm• BMI 29 (lengte 1,65 m, gewicht 79
Kg)
146
Aanvullend onderzoek
• Lab?
• ECG?
• ABPM?
147
Laboratorium uitslagen
Chol totaal = 6,6HDL = 0,9LDL = 4,7Ratio = 7,3Kalium = 3,3Kreat = 95Klaring = 80Microalbumine = <0,2Glucose N = 6,2
148
• Glucose = 5,6
• Leverfuncties– ASAT = 32 (<35)– ALAT = 35 (<40)– GGT = 38 (<45)
149
ECG• SR, • freq 72/min• linker hartas,• normale
geleidingstijden,• P top in V1 breed
negatief deel,• Geen pathologische
Q,• QRS - R in V5 + S in
V1>36mm,• repolarisatie
stoornissenLinkerventrikel Hypertrofie
150
ABPM
• Gemiddelde systolische bloeddruk overdag 167, ‘s nachts 136 en overall 161 mmHg
• Diastolisch resp. 87, 76 en 84 mmHg• Nachtelijke dip > 10%
• Conclusie: hypertensief beeld
151
Conclusie
• Hypertensie• hypercholesterolaemie
• Risico volgens tabel: 6%
Behandelen?
152
Risico Factoren
• Hypertensie met eindorgaanschade• Familiair belast• Overgewicht• Matig dieet• Sedentaire levensstijl
153
Beleid
• Bloeddruk: (gemiddeld 161/85)– Combinatie thiazide en ACE/ARB/CA
• Cholesterol:– Simvastatine 40 mg
154
Beleid
• Life style– Dietiste– Fysiotherapeut– Motiveren etc
155
2 weken later
• Heeft wat spierpijn grote spieren
• Lab laat een lichte verhoging zien van leverfuncties (1,5x de ULN)
• CPK normaal
156
1 maand later
• Anamnese:– Geen nieuwe klachten alles gaat goed
157
1 Maand Later
• Systolische RR (thuismeting) – Gemiddeld 160 mmHg
• Lab: LDL 2,4 rest onveranderd
• Wat nu?
158
• Therapie trouw?
• Afhankelijk van eerder keuze ACE/ARB of CA toevoegen
159
1 maand later
• RR 156/85
• Laboratorium onveranderd
• Wat nu?• Medicatie ophogen
160
Weer 1 maand later
• RR nauwelijks veranderd (150/84)• Blijft moe• Goede therapie trouw• 5 kg afgevallen• Meer gaan sporten
• Stel de diagnose
161
Therapie Resistente
Hypertensie
162
• De patiënt heeft 3 middelen in meer dan de laagste dosering, zonder streefwaarden te bereiken
163
Pseudoresistentie?
• Thuismetingen• Gemiddelde waarde 152/83
164
Bijdragende leefstijl?
• Is juist erg verbeterd– Meer gaan sporten– afvallen
165
Bloeddruk verhogers?
• Gebruikt geen andere medicatie.
166
Secundaire oorzaak?
• Heeft last van moeheid, tintelingen, krampen
• Kalium was 3,3
• internist
167
Syndroom van Conn
• Patiënt had een solitaire nodus in de bijnier de aldosteron produceerde
• Deze is verwijderd en RR is nu normaal