POLIFARMACIA ANCIANOS
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POLIFARMACIA EN ANCIANOS
DR. DAGOBERTO GÜÍLAMO Geriatra Internista
SEMANA NACIONAL DE GERIATRIA COSTA RICAABRIL 2013
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Objetivos
1. Conocer aspectos relevantes de la Terapia Farmacológica Geriatrica
2. Conocer Impacto médico y Económico de la Polifarmacia3. Entender el papel de la edad en la Farmacocinética y
Farmacodinamia4. Discutir factores de riesgo para Reacciones Adversas a
Drogas y cómo mitigarlos5. Comprender los principios de la prescripción médica en
Adultos Mayores6. Valorar acciones presentes y futuras pro control de la
polifarmacia.
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Definiciones
Polifarmacia: uso de 5 ó más medicamentos • Prescripción inapropiada de medicamentos
duplicados aumentando el riesgo de interacciones
Reacción Adversa a Droga (RAD): • Interaccion medicamentosa que produce un
efecto no deseado o inesperado y que amerita un cambio en el manejo
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Impacto Epidemiológico
• En EUA el 13% de la población son mayores de 65 años y consumen el 33% de todas las prescripciones médicas
• Para el 2040, el 25% de la población consumirá el 50% de todas las indicaciones
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PREVALENCIA POLIFARMACIA
The American Journal of Geriatric PharmacotherapyVolume 10, Issue 2, April 2012, Pages 123–128
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ConsequenciasEconomicas
• En 2000: ADRs causaron 10,600 muertes • Costo Anual de $85 billones• $76.6 billones en cuidado ambulatorio• $20 billones en hospitalizaciones• $4 billones en SNF
*Beers MH. Arch Internal Med. 2003
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Impacto en la Calidad de Vida
• En ancianos ambulatorios: 35% experimentan ADRs y 29% requieren intervención médica
• En nursing Homes: 2/3 de los residentes padecen ADRs and 1:7 requiere hospitalización
• Hasta el 30% de las admisiones hospitalarias en ancianos son por ADRs
*Beers MH. Arch Internal Med. 2003
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Polifarmacia y Caídas
Br J Clin Pharmacol. 2006 February; 61(2): 218–223.
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“Si los problemas asociados a la medicación fueran catalogados
como una enfermedad, representarían la quinta causa de muerte en los Estados Unidos.
*Beers MH. Arch Internal Med. 2003
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PORCENTAJE FARMACOS POR CATEGORIA
The American Journal of Geriatric PharmacotherapyVolume 10, Issue 2, April 2012, Pages 123–128
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Retos de la Farmacoterapia Geriátrica
• Nuevas drogas disponibles cada año• Expansión de indicaciones por FDA y off-label• Mejor comprensión de las interacciones droga-droga• Aumento popularidad de los suplementos nutricionales• Co Morbilidad• Polifarmacia• Cumplimiento Terapeutico• Costo de los fármacos• Efectos del envejecimiento en la fisiología de la
farmacoterapéutica
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Farmacocinética
• Absorción– biodisponibilidad:la fracción de la droga que alcanza la
circulación sistémica• Distribución
– Lugares del cuerpo donde penetra la droga• Metabolismo
– Conversión de las drogas en compuestos alternos que puede ser farmacologicamente activos o inactivos
• Eliminación– La ruta final de excreción del fármaco del cuerpo, expresado
como vida media o aclaramiento.
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Efectos de la edad en la Absorción
• La absorción total (biodisponibilidad) NO CAMBIA con la edad.
• Tasa de absorción retrasada– Menor concentración
pico– Mayor tiempo para
lograr la concentración pico
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Factores Afectan la Absorción
• Vía de Administración• Qué se toma con la droga
– Cationes divalentes (Ca, Mg, Fe)– Alimentos y Alimentación enteral– Farmacos afectan Ph Gastrico– Drogas que Favorecen o retrasan la Motilidad GI
• Condiciones co mórbidas• Aumento Ph GI• Vaciado Gástrico Disminuido• Disfagia
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Efectos de la edad en el Volumen de Distribución
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Metabolismo Hepático de primer Paso
• Drogas con extenso metabolismo hepatico de primer paso, AUMENTAN SU BIODISPONIBILIDAD ya que menos droga es extraída por el hígado– Disminuye la masa hepática– Disminuye el Flujo Sanguíneo hepático
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Efecto Edad en Metabolismo Hepático
• El aclaramiento por el metabolismo hepático puede reducirse por:– Flujo sanguíneo hepático disminuído– Masa y tamaño del hígado disminuído
• Ejemplos: morfina, meperidina, metoprolol, propranolol, verapamil, amitryptilina, nortriptylina, etc.
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Vias Metabolismo Hepático
Pathway Effect Examples
Phase I: oxidation, hydroxylation, dealkylation, reduction
Conversion to metabolites of lesser, equal, or greater
diazepam, quinidine, piroxicam, theophylline
PHASE II: GLUCURONIDATION, CONJUGATION, OR ACETYLATION
Conversion to inactive metabolites
lorazepam, oxazepam, temazepam
** NOTA: Medicamentos que sufren metabolismo Hepático vía la Fase II, son los preferidos para uso en ancianos, ya que producen metabolitos inactivos. (no se acumulan)
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Otros factores que afectan el Metabolismo
• Sexo• Co-Morbilidades• Tabaquismo• Dieta• Interacciones medicamentosas• Raza• Fragilidad
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Conceptos de Eliminación de Fármacos
• Acumulación de droga y Toxicidad
Eliminación reducida
• Volumen del suero en el cual una droga es removida, por unidad de tiempo (ml x min ó L x Hr)
Aclaramiento
• Tiempo en que la concentración sérica de la droga se reduce en un 50% (expresado en horas)
Vida Media
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Efecto del Envejecimiento en el Riñón
Disminuye
• Tamaño• Flujo Sanguíneo renal• Número nefronas funcionales• Secreción tubular
Disminuye
• Tasa de Filtración Glomerular
Drogas
Bajo Aclaramiento
• ATENOLOL, GABAPENTIN, BLOQUEADORES H2, DIGOXINA, ALOPURINOL, QUINOLONAS
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Estimando el GFR en Ancianos
• El aclaramiento de creatinina se usa para estimar la tasa de filtrado glomerular
• La estimación de creatinina sérica, per sé, no es un indicador fiable en ancianos– Poca masa magra = baja producción creatinina– Baja tasa de filtrado glomerular
• Creatinina sérica en rango normal, enmascara cambio en aclaramiento de creatinina
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Determinando Aclaramiento de Creatinina
• Medición Sanguínea– Toma tiempo– Requiere colectar orina 24 hs
• Estimada– Fórmula Cockroft Gault
(Peso en kg) x (140-age)------------------------------ x (0.85 for females) 72 x (Scr in mg/dL)
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Ejemplo: Aclaramiento de Creatinina vs. Edad en mujer de 5’5”, 55 kg
301.190
411.170
531.150
651.130
CrClScrEdad
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NO ES TAN SIMPLE estimar el CrCl
• Todas las personas no experimentan igual pérdida de la función renal
• En algunos pacientes la masa muscular se reduce más que lo esperado para la edad, SUBESTIMANDO EL CrCl– Ancianos muy fragiles– Bajo Peso y Talla– Sarcopénicos
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90 años 0.4 mg creat 70 libras peso
47 ml x min?
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Farmacodinamia (PD)
• Definición: qué hace la droga en el cuerpo, con el tiempo o en intensidad
• Cambios Asociados a la edad:– sensibilidad a sedación y trastornos psicomotores con
benzodiazepines– nivel y duración del alivio del dolor con narcotic agents– somnolencia y balanceo lateral con alcohol– respuesta cardíaca a beta-blockers– sensibilidad a anti-cholinergic agents– sensibilidad cardiaca a la digoxina
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Resumen de la PK y PD
• Los cambios PK y PD generalmente producen un aclaramiento disminuido y una sensibilidad aumentada a medicamentos en adultos mayores
• Usar dosis más bajas, intervalos mas largos, y titulaciones más lentas, ayudan a reducir la intolerancia y la toxicidad.
• Monitorear de cerca para obtener resultados exitosos
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La terapia ideal?
• Lograr un balance entre la pluri y la infra prescripción– Droga correcta– Dosis correcta – Establecer objetivos apropiados a la condición del
paciente– Elegir el paciente adecuadoEvite “una píldora para cada enfermedad”Siempre considere la terapia no farmacológica
![Page 32: POLIFARMACIA ANCIANOS](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061208/54897feeb479592c5b8b45c3/html5/thumbnails/32.jpg)
Consequencias de la Polifarmacia
• Reacciones Adversas a Drogas (RAD)• Interacciones medicamentosas• Duplicación terapéutica• Pobre calidad de vida• Costos innecesarios • No adherencia a los tratamientos
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Reacciones Adversas a Drogas (RAD)
• Responsables del 5-28% de las admisiones hospitalarias agudas
• La mayoría de los errores ocurren durante la prescripción y monitoreo.
• Más del 95% de las RAD en ancianos se consideran prevenibles.
![Page 34: POLIFARMACIA ANCIANOS](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061208/54897feeb479592c5b8b45c3/html5/thumbnails/34.jpg)
![Page 35: POLIFARMACIA ANCIANOS](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061208/54897feeb479592c5b8b45c3/html5/thumbnails/35.jpg)
Reacciones Adversas a Drogas (RAD)
• Responsables del 5-28% de las admisiones hospitalarias agudas
• La mayoría de los errores ocurren durante la prescripción y monitoreo.
• Más del 95% de las RAD en ancianos se consideran prevenibles.
![Page 36: POLIFARMACIA ANCIANOS](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061208/54897feeb479592c5b8b45c3/html5/thumbnails/36.jpg)
Kaplan-Meier estimates of effect of telephone intervention by a pharmacist on all cause mortality in patients receiving polypharmacy (relative risk for intervention 0.59, 95%
confidence interval 0.35 to 0.97, P=0.039 after adjusting for confounding factors).
Wu J Y F et al. BMJ 2006;333:522
©2006 by British Medical Journal Publishing Group
![Page 37: POLIFARMACIA ANCIANOS](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061208/54897feeb479592c5b8b45c3/html5/thumbnails/37.jpg)
Kaplan-Meier estimates for 1011 patients receiving polypharmacy according to compliance score at the screening visit.
Wu J Y F et al. BMJ 2006;333:522
©2006 by British Medical Journal Publishing Group
![Page 38: POLIFARMACIA ANCIANOS](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061208/54897feeb479592c5b8b45c3/html5/thumbnails/38.jpg)
Factores de Riesgo para RAD
• Polifarmacia • Co-morbilidad • Eventos adversos previos • Bajo peso y baja talla • Edad > 85 años • Aclaramiento estimado CrCl <50 mL/min
![Page 39: POLIFARMACIA ANCIANOS](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061208/54897feeb479592c5b8b45c3/html5/thumbnails/39.jpg)
Reacciones Adversas a Drogas (RAD)
Mecanismos generan RAD 1. Interacción Droga-Droga2. Interacción Droga-Enfermedad3. Interacción Droga-Alimentos4. Efectos secundarios de las drogas5. Efectos tóxicos
![Page 40: POLIFARMACIA ANCIANOS](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061208/54897feeb479592c5b8b45c3/html5/thumbnails/40.jpg)
Common Drug-Drug InteractionsCombination Risk
ACE inhibitor + potassium Hyperkalemia
ACE inhibitor + K sparing diuretic Hyperkalemia, hypotension
Digoxin + antiarrhythmic Bradycardia, arrhythmia
Digoxin + diureticAntiarrhythmic + diuretic
Electrolyte imbalance; arrhythmia
Diuretic + diuretic Electrolyte imbalance; dehydration
Benzodiazepine + antidepressantBenzodiazepine + antipsychotic
Sedation; confusion; falls
CCB/nitrate/vasodilator/diuretic Hypotension
Doucet J, Chassagne P, Trivalle C, et al. Drug-drug interactions related to hospital admissions in older adults: a prospective study of 1000 patients. J Am Geriatr Soc 1996;44(9):944-948.
![Page 41: POLIFARMACIA ANCIANOS](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061208/54897feeb479592c5b8b45c3/html5/thumbnails/41.jpg)
Common Drug-Disease Interactions
Combination Risk
NSAIDs + CHFThiazolidinediones + CHF
Fluid retention; CHF exacerbation
BPH + anticholinergics Urinary retention
CCB + constipationNARCOTICS + constipationANTICHOLINERGICS +
constipation
Exacerbation of constipation
Metformin + CHF Hypoxia; increased risk of lactic acidosis
NSAIDs + gastropathy Increased ulcer and bleeding risk
NSAIDs + HTN Fluid retention; decreased effectiveness of diuretics
![Page 42: POLIFARMACIA ANCIANOS](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061208/54897feeb479592c5b8b45c3/html5/thumbnails/42.jpg)
Drug-Disease Interactions
• Obesidad altera el Vd de drogas lipofilicas • Ascitis altera el Vd de drogas hidrofílicas
Demencia puede sensibilidad e inducir reacciones paradojicas de los farmacos que actuan en el SNC o con actividad anticolinergica.
![Page 43: POLIFARMACIA ANCIANOS](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061208/54897feeb479592c5b8b45c3/html5/thumbnails/43.jpg)
No-Adherencia
• La Tasa puede llegar a un 50% en ancianos • Favorecen la no-adherencia
– Estado Financiero, cognitivo, o funcional – Creencias y nivel de comprensión de la
enfermedad y los medicamentos
![Page 44: POLIFARMACIA ANCIANOS](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061208/54897feeb479592c5b8b45c3/html5/thumbnails/44.jpg)
The Beers Criteria-1991High Potential for Severe ADE
High Potential for Less Severe ADE
amitriptylinechlorpropamidedigoxin >0.125mg/ddisopyramideGI antispasmodicsmeperidinemethyldopapentazocineticlopidine
antihistamines diphenhydraminedipyridamoleergot mesyloidsindomethacinmuscle relaxants
![Page 45: POLIFARMACIA ANCIANOS](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061208/54897feeb479592c5b8b45c3/html5/thumbnails/45.jpg)
![Page 46: POLIFARMACIA ANCIANOS](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061208/54897feeb479592c5b8b45c3/html5/thumbnails/46.jpg)
CASCADA DE PRESCRIPCION
AINE Ò CCB• EDEMA MS
INFERIORES
DIURETICOS• DELIRIUM
BDZ Ó NEUROLEPTICO
• SOMNOLENCIA• INMOVILIDAD• DISFAGIA
NEUMONIAS• ANTIBIOTICOS• ETC
MAS INMOVILIDAD ULCERASMUERTE
![Page 47: POLIFARMACIA ANCIANOS](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061208/54897feeb479592c5b8b45c3/html5/thumbnails/47.jpg)
![Page 48: POLIFARMACIA ANCIANOS](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061208/54897feeb479592c5b8b45c3/html5/thumbnails/48.jpg)
Papel del Record Médico Electrónico en Polifarmacia
• Conocimiento on line de listado fármacos• Medición de variables: BMI, CrCl, Proteinas,
Peso. • Advertencia de Interacciones Medicamentosas• Revisión sistemática de la terapéutica
farmacológica (meaningful use)• Actualización Diagnósticos Activos y Pasivos• Interacción obligada, médico-médico, médico-
hospital, NH-Hospital.
![Page 49: POLIFARMACIA ANCIANOS](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061208/54897feeb479592c5b8b45c3/html5/thumbnails/49.jpg)
PROTOCOLOS TERAPEUTICOS
• LA APLICACION DE PROTOCOLOS TERAPEUTICOS PARA TODOS LOS PROBLEMAS CLINICOS PUEDE HACER MAS DAÑO QUE BENEFICIO
• Dos pacientes de 85 años, con Diabetes, Hipertensión, Osteoartrosis, Osteoporosis, Cardiopatía isquémica e hipertensiva, SON COMPLETAMENTE DIFERENTES.
• Boyd CM, et al. Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases. JAMA294(6),716–724 (2005).
![Page 50: POLIFARMACIA ANCIANOS](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061208/54897feeb479592c5b8b45c3/html5/thumbnails/50.jpg)
![Page 51: POLIFARMACIA ANCIANOS](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061208/54897feeb479592c5b8b45c3/html5/thumbnails/51.jpg)
Evidencia
• Adultos Mayores• Heterogeneidad de la población• Fragilidad• Co Morbilidad• Cuidados orientados al paciente?• Preferencias del paciente?
• En conclusión es escasa o nula la evidencia actual respecto al tratamiento de una patología, basada en protocolos, en el contexto del proceso de envejecimiento, la co morbilidad y la polifarmacia.
![Page 52: POLIFARMACIA ANCIANOS](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061208/54897feeb479592c5b8b45c3/html5/thumbnails/52.jpg)
REDOMENDACIONES PARA EL MEDICO DE ATENCION PRIMARIA
• Tomar en cuenta el nivel educativo y de alfabetización del paciente • Pídale que traiga todos los medicamentos a la consulta • Busque signos de depresión o déficit cognitivo que afecten la
adherencia• Discuta los beneficios y efectos secundarios de cada droga.• Recomiende usar contenedor o calendario para facilitar la
adherencia• Simplifique el esquema lo más que pueda• Chequee los niveles sanguíneos, si es posible, cuando no haya
respuesta adecuada a dosis optima?. • Si es necesario, incluye espos@s o cuidadores, para mejorar la
adherencia.
![Page 53: POLIFARMACIA ANCIANOS](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061208/54897feeb479592c5b8b45c3/html5/thumbnails/53.jpg)
REDOMENDACIONES PARA EL MEDICO DE ATENCION PRIMARIA
• Deje todas las instrucciones por escrito• Revise la prescripción de otros médicos, para evitar duplicidades. • Utilice una medicación para tratar dos o más condiciones. • Evite la medicación más nueva, más cara, y no necesariamente
superior a los genéricos • Considere siempre las medidas no farmacológicas• Evite iniciar 2 fármacos al mismo tiempo para una condición • Alcance la dosis terapéutica antes de cambiar o añadir otros
fármacos • Evite prescribir antes de hacer diagnóstico• Resista la prescripción de fármacos SIN EVIDENCIA DEMOSTRADA de
beneficio terapéutico alguno: M u l ti v i t a m i n a s , 4 L i f e Tr a n s f e r F a c t o r, N u t r i L i t e , e t c .
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