Acad. AŞ RM prof. Gh. P. ChidirimPERITONITELE(Prelererea N1)

Termenul peritonită cuprinde totalitatea tulburărilor locale şi generale provocate de inflamaţia septică, chimică sau combinată a peritoneului venită în urma afecţiunilor şi traumatismelor organelor abdominale.

Peritoneul este o membrană seroasă bogată în vase sanguine, limfatice şi terminaţii nervoase. Este cea mai întinsă seroasă din organism, având suprafaţa de circa 2 m2. Este prezent printr-o foiţă viscerală, care acoperă viscerele abdominale şi una parietală care tapetează faţa internă a pereţilor abdominali. Între ele se delimitează cavitatea peritoneala, care în condiţii normale este virtuală conţinând aproximativ 50 ml lichid peritoneal.

Peritoneul îndeplineşte numeroase funcţii: de resorbţie, de secreţie, de protecţie antiinfecţiosă, de cicatrizare şi de fixare a organelor intraabdominale. În acelaşi timp, bogăţia plexurilor şi terminaţiunilor nervoase face ca el să constituie o vastă suprafaţă interoceptivă, extrem de sensibilă la cei mai variaţi excitanţi: chimici, microbieni, toxici, mecanici şi să provoace în mod reflex tulburări grave locale şi generale.

Modul de a reacţiona al peritoneului constă în producerea unei exsudaţii abundente şi producerea de anticorpi şi fibrină în scopul limitării infecţiei şi formării de aderente în jurul focarului patologic.

Etiopatogenie.Indiferent de cauză peritonita în final este o inflamaţie microbiană tipică. Căile de infectare

ale cavităţii peritoniale sunt:a) perforaţia; b) calea hematogenă; c) calea limfatică.a) Perforaţia constă în crearea unei comunicări între lumenul organelor cavitare abdomino-

pelvine şi cavitatea peritoneală. Cauza perforaţiei este diversă:1) cauza externă (plăgi penetrante ale abdomenului, contuzii cu leziuni viscerale, intervenţii

chirurgicale abdominale, perforaţie viscerală accidentală după diverse examene endoscopice etc.);2) perforaţia patologică a unui segment al tubului digestiv, de la esofagul abdominal la

segmentul intraperitoneal rectal;3) perforaţiile patologice ale căilor biliare intra- şi extrahepatice;4) perforaţii netraumatice în afară tubului digestiv - ruptura în peritoneu a unei hidronefroze

sau vezicii urinare; ruptura în peritoneu a unei colecţii supurate de origine generală (piosalpinx, abces ovarian) hepatică (abces hepatic, chist hidatic supurat), splenică sau pancreatită.

Important pentru virulenţă şi natura germenului este sediul perforaţiei: flora microbiană va fi cu atât mai complexă, determinând peritonite grave, cu cît perforaţia va avea sediul mai jos pe tubul digestiv.

b) Calea hematogenă se întâlneşte în septicemii şi determină peritonita acută primitivă, foarte rară, dealtfel (pneumococică, gonococică, streptococică).

c) Calea limfatică serveşte la propagarea infecţiei de la un organ abdomino-pelvin la seroasă şi este încriminată în colecistita acută, în inflamaţiile organelor genitale, în apendicita acută, în toate acele forme anatomo-clinice, în care perforaţia peretelui organului incriminat nu se poate constata macroscopic.

Printre cauzele concrete a peritonitei acute pe primul loc se situează apendicita acută (30-50%), după care urmează scădere: ulcerul gastro-duodenal perforativ (10-27%), colecistita acută (10-11%), perforaţiile organelor cavitare posttraumatice (7-11%), peritonita postoperatorie (5%), pancreatita acută (4%), ocluzia intestinală (3%), afecţiunile acute ale organelor genitale, abcese intraabdominale etc.

Face de menţionat faptul că cele mai grave forme de peritonită se declanşează în caz de pancreonecroză, abcese intraabdominale, perforaţii posttraumatice şi peritonite postoperatorii, constituind mal bine de 50 la sută în structura mortalităţii.

Dintre factorii microbieni cel mai frecvent este întâlnit colibacilul (65%), urmat de cocii piogeni (30%). În ultimul timp a crescut vădit ponderea microflorii condiţional patogenă (anaerobii saprofiţi, bacteroizii). În 35% cazuri microflora este asociată.

FIZIOPATOLOGIE.Dintre multiplele dereglări ale homeostazei, provocate de peritonită rolul decisiv, atât în

evoluarea procesului patologic, cît şi în finala lui, îi revine intoxicaţiei. E cunoscut faptul, că suprafaţa peritoneului (circa 2 m2) este echivalentă cu suprafaţa dermală a organismului. Din această cauză procesul supurativ declanşat în abdomen foarte rapid inundează organismul cu toxine atât de origine bacteriană, cît şi endogenă, apărute în urma metabolismului schimonosit din focarul inflamatoriu. Acestea sunt productele metabolismului incomplet al proteinelor: proteazele lizosomale apărute în urma dezintegrării leucocitelor şi microbilor, însuşi germenii vii şi morţi şi, în sfârşit, aminele biogene active – histamina, serotonina, heparina, ş.a. demne să provoace transformări imunologice profunde. Toţi aceşti factori susţin infecţia cavităţii peritoneale şi produc iritaţia peritoneului, servind drept izvor pentru o impulsaţie patologică în ganglionii vegetativi ai mezoului, ceea ce determină paralizia tractului digestiv. Atonia intestinală şi oprirea tranzitului se soldează cu o acumulare masivă de apă, proteine şi electroliţi în lumenul intestinal. Hipocaliemia ca şi pierderile esenţiale de serotonina zădărnicesc conducerea nervoasă şi sporesc pareza intestinală cu aglomerarea de toxine. Organismul se spoliază de lichide şi electroliţi, proteine şi alte substanţe importante, ceea ce dă naştere sindromului umoral la care se adaugă efectele neurovegetative. E dovedit faptul, că peritoneul inflamat dispune de o potenţă de reabsorbţie mai mare decât cel normal. Uriaşa suprafaţă de reabsorbţie a peritoneului, precum şi a mucoasei intestinului paralizat face să treacă în circulaţia sanguină şi limfatică produse toxice şi germeni, ceea ce explică afectarea parenchimului hepatic, renal, suprarenal şi pulmonar.

Funcţia de dezintoxicare a ficatului este mare - el inactivează până la 60 mg toxină bacteriană pură pe 1 oră, însă cu progresarea procesului supurativ funcţia aceasta slăbeşte şi toxinele inundează organismul, provocând tulburări esenţiale hemodinamice şi respiratorii. În zona inflamatorie are loc dezintegrarea structurilor colagenoase, adică prevalează procesele catabolice. Pe lângă aceasta o mare parte a proteinelor se utilizează la formarea anticorpilor şi la producerea elementelor figurate a sângelui, precum şi la compensarea consumărilor energetice.

În legătură cu cele expuse, pierderile de proteină în peritonita purulentă difuză capătă proporţii mari, enorme. În 24 ore bolnavul cu peritonită difuză poate pierde până la 9-10 l lichide şi până la 300 g proteine. Se dezvoltă hipovolemia intracelulară cu hipocalemie intracelulară, concentraţia de potasiu în sectorul extracelular rămânând neschimbată.

Dereglările hidro-saline şi proteinice, hipovolemia, precum şi modificările din sistemul de hemostază şi a reologiei sângelui aduc după sine mari schimbări din partea microcirculaţiei, având ca consecinţă acidoza metabolică intracelulară.

CLASIFICARE.Deosebim peritonite primitive şi secundare (majoritatea absolută), acute şi cronice. Acestea

din urmă în exclusivitate au un caracter specific - de origine tuberculoasă, parazitară, canceroasă etc. Peritonita acută în raport de capacitatea peritoneului şi a epiploonului de localizare a procesului infecţios se mai poate subîmparţi în peritonita acută localizată şi peritonita acută generalizată. În corespundere cu devidierea cavităţii abdominale în 9 sectoare (epigastru, mezogastru etc.) peritonita acută localizată este aceea care cuprinde nu mai mult de 2 sectoare abdominale. La rândul său peritonita localizată poate fi limitată (abcese limitate ale cavităţii peritoneale) şi nelimitată (care în lipsa unui tratament adecvat va trece în peritonită generalizată).

Peritonita generalizată se împarte în peritonita generalizată difuză (inflamaţia cuprinde 2-5 sectoare) şi totală.

După caracterul exsudatului deosebim peritonite: seroase, serosofibrinoase, fibrinozo-purulente, purulente ,bilioase, stercorale, fermentative etc.

În evoluţia peritonitelor distingem 3 faze:1) faza reactivă (primele 24 ore) - cu manifestări locale maxime şi mai puţin de caracter

general;

2

2) faza toxică (24-72 ore) - diminuarea modificărilor locale şi creşterea simptomelor generale (semnele intoxicaţiei);

3) faza terminală (după 72 ore) - intoxicaţia maximală la limita reversibilităţii.SIMPTOMATOLOGIESemnele peritonitei acute sunt variate, în funcţie de virulenţa germenilor, întinderea

procesului inflamator, durata de instalare, reactivitatea organismului şi afecţiunea care a dus la peritonită.

Anamnestic este important să culegea semnele iniţiale ale afecţiunii respective (apendicita acută, colecistita acută, ulcerul perforat etc.). În peritonita dezvoltată deosebim semne: A - funcţionale; B - fizicale; C - clinice generale.

A. Semne funcţionale:1) Durerea este cel mai constant semn. Se cere de concretizat: apariţia (brusc, lent),

localizarea (epigastru, fosa iliacă dreaptă etc.), iradierea - în formă de centură în omoplatul drept ş.a. evoluţia paroxismele; este continuă, se intensifică la apăsare, tuse, percuţie;

2) Vărsăturile sunt frecvente, la început - alimentare sau bilioase, mai târziu cu conţinut intestinal, în faza terminală fecaloide; aproape totdeauna sunt însoţite de greţuri;

3) Oprirea tranzitului intestinal se produce iniţial prin ileus dinamic reflex, ulterior putând să se supraadaoge o ocluzie mecanică;

4) Sughiţul apare în formele difuze cu antrenarea în procesul inflamator a peritoneului cupolei diafragmatice şi iritarea nervului frenic.

B. Semnele fizicale abdominale.Contractarea abdominală este simptomul cel mai stabil şi sigur al peritonitei. Limitată la

început, se generalizează rapid, are diverse intensităţi mergând până la "abdomenul de lemn". Răspândirea acestei contracturi musculare poate fi diferită, în funcţie de cauza peritonitei (localizată în fosa iliacă dreaptă în caz de apendicită acută sau pe tot întinsul abdomenului - în ulcerul perforat gastroduodenale) şi de timpul ce s-a scurs de la debutul bolii. În faza terminală a peritonitei apărarea musculară este înlocuită de meteorism şi abdomenul este balonat. Cu toată valoarea ei deosebită contractarea musculară poate lipsi în formele hipertoxice sau astenice ale peritonitei, mai ales la bolnavii cu stare generală alterată, la bătrâni sau la copii. Poate fi deasemenea mascată prin administrarea de antibiotice sau opiacee.

La inspecţia abdomenului contractura musculară se poate bănui prin aceea că abdomenul este retractat şi imobil în timpul mişcărilor respiratorii. Tusa este imposibilă sau foarte dureroasă (semnul tusei).

Palparea abdomenului evidenţiază apărarea musculară. Prin palpare se evidenţiază deasemenea şi prezenţa semnului Blumberg (decomprimarea bruscă a peretelui abdominal după apăsarea progresivă a acestuia declanşează o durere pronunţată). Tot prin palpare obţinem şi simptomul Dieulafoy - hiperstezia cutanată, semn ce ţine de starea de parabioză a terminaţiunilor nervoase. Percuţia abdomenului evidenţiază existenţa unor zone anormale de sonoritate sau de matitate: dispariţia matităţii hepatice într-o perforaţie gastro-duodenală, matitate deplasabilă pe flancuri, în peritonita difuză cu revărsat lichidian peste 500 ml. Prin percuţie se evidenţiază sensibilitatea dureroasă a abdomenului - semnul "clopoţelului sau "rezonatorului" (Mandel-Razdolski).

Auscultaţia abdomenului evidenţiază silenţium abdominal (semnul Mondor), consecinţă a ileusului dinamic.

Tuşeul rectal sau vaginal provoacă durere la nivelul fundului de sac Douglas care bombează în cazul acumulării exsudatului în cavitatea pelviană (ţipătul Douglasului sau semnul Kulencampf-Grassman).

C. Semne clinice generaleTemperatura la început (în faza reactivă - 24 ore) poate fi normală, în faza toxică - 38,5°C,

în faza terminală - are un caracter hectic. Pulsul în faza iniţială este puţin accelerat, dar mai târziu este concordant cu temperatura.

Tensiunea arterială la început este normală, mai târziu cu tendinţă spre diminuare.

3

Starea generală: bolnavul este palid, figura exprimă durere şi suferinţă. În faza toxică se observă o nelinişte, bolnavul este agitat în faza terminala apar halucinaţii vizuale şi auditive; faţa este alterată caracterizându-se prin subţierea aripilor nasului şi respiraţie accelerată.

Tabloul clinic al unei peritonite acute este grav şi trebuie analizat în funcţie de vechimea sa.Semnele clinice în faza de iritaţie peritoneală. în faza de iritaţie peritoneală (în primele 6

ore) semnele generale lipsesc, predomină o stare de agitaţie a bolnavului, explicată îndeosebi din cauza durerii. Bolnavul poate lua poziţii antalgice, în decubit dorsal apărându-şi abdomenul cu mâna, iar membrele inferioare flectate tot pentru aşi proteja locul dureros.

Durerea este un simptom constant al suferinţei, ea se poate instala brusc fiind de intensitate foarte mare (în perforaţia ulceroasă) sau progresiv (apendicită perforată). 0 durere progresivă, mai mică la debut, sugerează o boală inflamatorie a unui organ abdominal care evoluează până la perforaţie şi peritonită. Sediul de debut al durerii de obicei corespunde organului afectat; pe măsură ce revărsatul patologic se răspândeşte în cavitatea peritoneală, durerea îşi măreşte aria abdominală, rămânând maximă în zona focarului etiologic; iradierea este foarte variată şi specifică pentru fiecare organ afectat.

Vărsăturile sunt relativ frecvente, apar precoce, fiind la început reflexe, au un caracter alimentar, mai apoi bilios.

În faza de debut tranzitul intestinal poate fi suprimat sau accelerat. La inspecţie se constată faţa suferindă a pacientului. Abdomenul este retractat, escavat. La pacienţii slabi se poate remarca relieful muşchilor drepţi ai abdomenului. Este prezentă imobilitatea peretelui abdominal (respiraţie superficială de tip costal), datorită rigidităţii presei abdominale şi parţial a diafragmului, mai ales în perforaţia ulceroasă. Inspiraţia profundă şi tusea sunt imposibile, tusea exacerbează durerea abdominală ("semnul tusei").

La palpare se decelează contractura musculară, a cărei intensitate variază de la "abdomenul de lemn" până la contractura abia perceptibilă. Ea trebuie făcută cu multă atenţie, bolnavul trebuie să fie în decubit dorsal, cu coapsele flectate spre abdomen, într-o poziţie cât mai relaxată. Durerea la decompresiunea bruscă a peretelui abdominal (semnul Blumberg) traduce un proces inflamator acut peritoneal. De asemenea este constantă hiperestezia cutanată (semnul Dieulafoy).

Aceeaşi semnificaţie o are percuţia digitală, care poate evidenţia o durere vie a unei zone topografice abdominale (semnul Mandel sau "semnul clopoţelului"). Reflexele abdominale parietale sunt abolite sau diminuate, deja în această fază evolutivă, şi sunt în corelaţie directă cu rigiditatea musculară a abdomenului.

Percuţia abdomenului poate depista existenţa unor zone anormale de matitate sau sonoritate. Unele peritonite (prin perforaţie ulceroasă sau clonică) se însoţesc inconstant prin dispariţia matităţii hepatice (pneumoperitoneu), cât şl prin existenta unei matităţi declive deplasabilă pe francuri, reprezentând un revărsat lichidian important.

Auscultaţia abdomenului releva existent-a "liniştii abdominale" ("silenţiu abdominal” - semnul Mondor), consecinţă a intestinului paralitic

Tuşeul rectal şi/sau vaginal pune în evidenţă modificările din fundurile de sac pelviene ale peritoneului: o bombare moale şi dureroasă a Douglasului ("strigătul Douglasului”). Prin acest examen uneori se poate preciza etiologia peritonitei (genitală, apendiculară, colică).

în unele cazuri, când examenul clinic este neconcludent, laparocenteza efectuată în plină zona de matitate poate fi o manevră de diagnostic foarte utilă. În ultimul timp, laparoscopia a devenit destul de eficientă în definitivarea diagnosticului de peritonită.

Semnele clinice în faza de peritonită toxică. În faza de peritonită declarată semnele clinice reprezintă o alterare moderată a stării bolnavului, pulsul este accelerat, adesea divergent, T. A. are tendinţă de scădere, o febră moderată ce nu depăşeşte 37 - 38,6° C.

După 6-12 ore de la debut urmează o perioadă de ameliorare a simptomatologiei, "perioada de acalmie înşelătoare", când totul se pare că a intrat într-o perioada de remisie. În acest interval de timp se instalează peritonita acută difuză, durerea este prezentă constant, generalizată, cu maximum de intensitate în zona topografică a organului afectat.

Greţurile şi vărsăturile sunt frecvente, cu caracter bilioalimentar sau poraceu.

4

Oprirea tranzitului intestinal este completă pentru gaze şi materii fecale, uneori fiind înlocuită cu false diarei, sughiţ persistent ca reacţie la iritaţia frenică.

La inspecţie, abdomenul este normal conformat sau uşor meteorizat, participă slab la mişcările respiratorii. Reflexele cutanate abdominale sunt abolite.

La palpare, contractura şi apărarea musculară sunt constante, de intensitate variabilă, trebuind uneori căutate, mai ales la persoanele obeze.

La percuţie, abdomenul este sonor în etajul superior, datorită unui pneumoperitoneu masiv după perforaţie de organe cu important conţinut aerian, şi mat în flancuri şi zonele declive (din cauza revărsatului peritoneal abundent). Matitatea în flancuri poate lipsi în "peritonitele seci" hiperseptice, în car-e de obicei predomină alterarea foarte marcată a stării generale. La auscultaţie persistă silenţiul abdominal. La tuşeul rectal sau vaginal fundul de sac Douglas este bombat şi dureros, ceea ce arată colectarea declivă a exsudatului peritoneal într-o peritonită difuză.

Semnele clinice în faza de peritonită terminală. Starea generală a bolnavului se alterează rapid, prezintă astenie şi adinamie marcată. Temperatura variază între 38-39° C.T.A. scăzută cu tendinţă de colaps vascular, pulsul devine filiform, uneori imperceptibil. Tegumentele sunt dehidratate, icterice sau subicterice, extremităţile reci şi cianotice.

Faciesul hipocratic este caracteristic, cu tegumente palide, teroase, pomeţii obrajilor roşii, ochii înfundaţi în orbite, hipotoni, ce nu mai exprimă vioiciune, nasul ascuţit cu aripioarele nazale fremătânde, buzele uscate acoperite, cu fuliginozităţi, limba uscată.

Respiraţia superficială de tip costal superior tradusă prin polipnee, dispnee (tahipnee), în stadiile avansate respiraţie de tip Kussmaul. Bolnavul uneori este agitat, alteori somnolent, apar manifestări de obnubilare, dezorientare în timp şi spaţiu, intoxicaţia extrem de gravă prin prezenţa oligoanuriei datorită insuficienţei renale acute. Durerea este difuză, fără iradiere. Foarte frecvent ea este ştearsă, fiind uneori înlocuită cu o senzaţie de distensie abdominală.

Vărsăturile sunt constante, poracee sau fecaloide. Tranzitul intestinal este suprimat şi prezintă expresia unei ocluzii paralitice ireversibile.

La inspecţie se evidenţiază un abdomen meteorizat, care nu participă la mişcările respiratorii. Reflexele cutanate abdominale continuă să fie abolite.

La palpare se decelează dispariţia contracturii musculare, care este înlocuită cu o rezistenţă elastică generalizată (semnul balonului). Manevrele de provocare a durerii nu mai au semnificaţie.

Percuţia abdominală arată zone de matitate alternând cu altele de timpanism. Matitatea poate fi deplasabilă, conform) poziţiei bolnavului. La auscultaţie persistă silenţiul abdominal.

EXAMINĂRI PARACLINICEExamenul de laborator indică hiperleucocitoză cu creşterea dinamică şi o deviere la stânga a

formulei leucocitare (neutrofilie).În faza terminală numărul de leucocite scade (fenomenul utilizării), rămânând însă devierea

spre stânga pronunţată.Odată cu paralizia intestinală survin perturbări hidroelectrolitice serioase (hipovolemia

extracelulară, deficitul de potasiu intracelular, hipocloremia etc).Examenul radiologic poate furniza date importante în peritonitele acute difuze, secundare

unei perforaţii de organ cavitar.Radiografia toraco-abdominală simplă poate fi executată în trei poziţii: în ortostatism, în

decubit dorsal şi în decubit lateral stâng. Eventual se poate constata pneumoperitoneul, sub forma unei semiluni situată între cupola diafragmatică dreaptă şi ficat (fig. ), uneori se poate observa aer liber sub ambele hemidiafragme.

Absenţa pneumoperitoneului nu confirmă încă perforaţia unui organ cavitar. În faza de peritonită avansată se poate determina nivele hidroaerice intestinale, determinate de paralizia inflamatorie a intestinului.

În unele cazuri, la examinarea polipoziţională se poate evidenţia lichidul intraperitoneal, sub forma unei matităti generale sau declive, care atenuează unele detalii radiologice ale părţilor structurale moi.

5

Radiografia cu substanţe opace (în special cu bariu) este total contraindicată. În ultimul timp se practică pneumogastrografia prin introducerea în stomac a unui amestec spumos cu substanţă de contrast solubilă (gastrografină), care se poate evidenţia în exteriorul conturului organului perforat.

Puncţia-lavaj abdominală efectuată în plină zonă de matitate poate evidenţia exsudatul peritoneal, aspectul căruia poate prezenta informaţii preţioase în precizarea diagnosticului. Examenul citologic şi bacteriologic poate fi de asemenea util pentru diagnosticul diferenţial al leziunii şi, eventual, aplicarea unui tratament adecvat.

Un mare ajutor prezintă pentru diagnostic laparoscopia care ne iniţiază nu numai în ceea ce priveşte cauza peritonitei, ci ne şi documentează în ceea ce priveşte forma, faza şi răspândirea peritonitei. Mai mult ca atât, în unele cazuri (peritonita enzimatică în pancreatita acută, hemoperitoneumul nu prea pronunţat) ea poate servi drept moment principal al tratamentului prin drenarea adecvată şi lavajul ulterior.

Forme clinice. În afară de peritonita acută generalizată descrisă anterior, se mai descriu şi alte forme particulare. Este esenţial că aspectul clinic al oricărei peritonite este dictat de doi factori: virulenţa microbiană şi reactivitatea organismului. După intensitatea manifestărilor clinice, se descriu peritonite acute şi supraacute.

1. Peritonlta supraacută (stenică) se caracterizează printr-o intoxicaţie deosebit de gravă şi profundă a organismului. Semnele generale ale acestei forme de peritonită sunt discordante (puls-temperatură): în timp ce semnele fizice denotă o iritaţie peritoneală depăşită.

2. Peritonita acuta astenică apare la vârstnici, la bolnavi cu o rezistenţă scăzută, sau în prezenţa unei flori microbiene deosebit de virulente, mai ales anaerobe. Semnele locale sunt atenuate sau chiar şterse. Se constată o disociere între pulsul filiform (130 - 150/min) şi temperatura care nu depăşeşte 37C Evoluţia este foarte rapidă spre insuficienţă pluriorganică cu deces aproape inevitabil în numai 24-48 ore.

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIALA. Cu afecţiuni medicale extraabdominale:- unele infarcte miocardice se pot însoţi de dureri epigastrice intense şi vărsături, în timp ce

auscultaţia cordului şi electrocardiografia sunt normale. Diagnosticul diferenţial cu o perforaţie ulceroasă se face prin absenţa contracturii epigastrice, durerile anginoase rezultate din anamneză şi examenul electrocardiografic repetat. Dimpotrivă în ulcerul perforat examenul radiologic indică aer în formă de semilună sub diafragm, iar leucocitoza creşte vertiginos fiecare 4-6 ore.

- infecţii acute ale organelor toracice: pneumonii bazale, pleurizii, pericardită. Semnele abdominale în cursul evoluţiei acestor afecţiuni se întâlnesc în special la copii şi adolescenţi şi se traduc prin dureri, apărare musculară vărsături. Lipsa contracturii abdominale la o palpare prudentă, respiraţiile rapide şi superficiale, examenul radiologic şi datele fizicale (auscultaţia, percuţia) stabilesc diagnosticul.

-diateza hemoragică (purpura hemoragică, boala lui Şeinlein-Ghenoh) însoţită de microhemoragii multiple subdermale, subseroase şi subperitoneale poate provoca sindromul abdominal (dureri în abdomen, contractarea muşchilor ş.a.) asemănător cu peritonita. Însă lipseşte anamneza respectivă iar la inspecţia pielii în regiunea antebraţului, toracelui, abdomenului, coapsei se observă hemoragii cutanate multiple. Aceleaşi hemoragii punctiforme se observă şi sub seroasa bucală, lingvală. În analiza sângelui constatăm trombocitopenie fără leucocitoză inflamatorie.

B. Cu afecţiuni medicale abdominale.- Colica hepatică - cu durere în hipocondrul drept, care iradiază în lomba dreaptă şi regiunea

scapulară dreaptă cu vărsături şi greţuri nu se însoţeşte de contractura abdominală şi cedeaeză la tratamentul antispastic. Leucocitoza nu creşte, temperatura este normală.

- Colica nefritică se diferenţiază prin faptul că durerile sunt dorsale unilaterale sau cu predominanţă unilaterale, iradiază spre organele genitale externe şi se însoţesc de polakiurie, disurie, hematurie uneori chiar macroscopică. În sânge lipseşte leucocitoza inflamatorie. În cazuri necesare se efectuează urografia, cromocistoscopia, ultrasonografia, renografia izotopică ş.a.

6

- Colica saturnină (otrăvirea cu sărurile metalelor grele) - se diferenţiază prin prezenţa hipertensiunii arteriale, temperatură normală, lizereul gingival Burton şi dozarea plumbului în sânge.

- Crizele gastrice tabetice - se manifestă cu crampe epigastrice şi vărsături, dar fără contractură abdominală şi cu semne neurologice particulare; înlesneşte diagnosticul reacţia lui Wasserman, anamneza respectivă şi alte semne a infecţiei luetice.

- Ruptura folicului de Graaf la mijlocul ciclului menstrual determină un sindromul de iritaţie peritoneală tranzitorie, a cărui natură se precizează prin studiul sedimentului din lichidul peritoneal recoltat prin laparoscopie.

C. Afecţiuni chirurgicale abdominale.Diagnosticul diferenţial cu afecţiunile chirurgicale abdominale (ocluzia intestinală, torsiunile

vasculare, infarctul mezenteric, hemoperitoneu, pancreatita acută ş.a.) n-are importanţă principială, deoarece tot-una este indicată operaţia, care concretizează situaţia. În cazuri dificile de mare ajutor este laparoscopia.

TRATAMENTUL.Tratamentul peritonitei acute răspândite include următoarele componente terapeutice

(curative):1) intervenţia chirurgicală;2) terapia cu antibiotice;5) corecţia modificărilor grave metabolice;4) restabilirea funcţiei tractului digestiv.În acest complex operaţiei chirurgicale îi revine rolul cel mai important. Însă în aceiaşi

măsură este cert faptul că în multe cazuri (mai ales în faza toxică şi terminală) operaţia poate fi efectuată numai după o pregătire respectivă. Această pregătire include: infuzia i/v a 500 ml de sorbitol (10%) sau glucoză (10%), 500 ml de soluţie fiziologică 200 ml hemodeză, 1-2 ml strofantină sau corglicon. Odată cu infuzia, bolnavului i se aplică o sondă transnazală pentru aspiraţie. Peste 1-2 ore bolnavul este supus operaţiei. Operaţia necesită să fie radicală şi deaceea anestezia de preferinţă este cea generală. În unele cazuri cu contraindicaţii serioase pentru anestezia endotrahială se aplică anestezia regională - epidurală.

Calea de acces optimă este laparotomia medie superioară în caz de ulcer perforat gastroduodenal, colecistită sau pancreatită acută. În peritonitele urogenitale, este preferabilă laparotomia medie inferioară. Când cauza peritonitei nu-i clară sau cauza peritonitei este perforaţia intestinului subţire sau gros, apendicita distructivă este mai utilă laparotomia medie mediană, cu prelungirea inciziei în partea superioară sau inferioară după necesitate.

Operaţia în peritonita purulentă difuză include următoarele etape consecutive;1) evacuarea exudatului purulent;2) lichidarea cauzei peritonitei;3) asanarea cavităţii peritoneale;4) drenajul cavităţii peritoneale.Volumul operaţiei este în strânsă dependenţă de particularităţile afecţiunii - sursei peritonitei

şi fazei acesteia. Se urmăreşte totdeauna scopul suprem - suprimarea sursei peritonitei. În caz de apendicită, colecistită distructivă se efectuează operaţia radicală – apendicectomia, colecistectomia. E altă situaţie în ulcerul perforat - operaţia radicală (rezecţia stomacului) este indicată şi posibilă numai în faza iniţială (primele 6-12 ore) în celelalte etape se impune operaţia paliativă - excizia şi suturarea ulcerului cu sau fără vagotomie şi operaţii de drenare.

Când avem în faţă în calitate de sursă a peritonitei o perforaţie a intestinului (indiferent de faptul că această perforaţie este consecinţa unui proces patologic sau o urmare a traumatismului) totul depinde de stadiul peritonitei şi situaţia patomorfologică reală din abdomen. În faza precoce (6-12 ore după perforaţie) se admite suturarea locului perforat. Cât priveşte fazele mai înaintate a peritonitei ele dictează necesitatea unei derivaţii externe, urmând ca refacerea tranzitului să se facă ulterior, după ameliorarea stării generale.

7

Efectuând operaţia în peritonita purulentă difuză se cere menţionat faptul că sarcina primordială a chirurgului este salvarea bolnavului, ceea ce dictează limitarea radicalismului inutil.

După suprimarea sursei de declanşare a peritonitei se cere asanarea cavităţii peritoneale. Mai eficace este folosirea următoarei soluţii: soluţie fiziologică 1 1 + monomicină (canamicină) - 1 mg/kg + 0,01 mg/ml himotripsină. În peritonitele difuze se utilizează pentru spălarea abdomenului 8-10 l de asemenea soluţii.

Terminând cu spălarea (clătirea) abdomenului purcedem la drenajul cavităţii peritoneale, mai precis al zonelor de elecţie în care se dezvoltă abcesele (loja subhepatică, spaţiul parieto-colic drept şi stâng, pelvisul - spaţiul Dauglas, loja splinică). Exteriorizarea drenurilor se va face !• distanţă de plaga operatorie, unde declivitatea asigură cea mai bună evacuare. În perioada postoperatorie se poate petrece lavajul peritoneal (care poate fi continuu sau fracţional) sau introducerea fracţională a antibioticelor (monomicină, canamicină 250 mg) al enzimelor (0,5 mg himotripsină) fiecare 4-6 ore.

În cazurile când procesul infecţios este depăşit şi măsurile terapeutice nu lasă siguranţă suprimării complete a peritonitei apare necesitatea aplicării laparotomiei (abdomen deschis).

Măsurile terapeutice generale.Pentru acestea un rol de primă importanţă îi revine combaterii ileusului paralitic, care

trebuie privit nu numai ca o verigă centrală în mecanismul declanşării procesului patologic, dar şi ca cauză principală în structura mortalităţii.

Manevra ce urmează în multe cazuri este utilă în lupta cu paralisia intestinală:a) blocajul sistemului vegetativ simpatic cu novocaină sau şi mii bine prin blocajul epidural

(trimecaină, lidocaină);b) restabilirea activităţii bioelectrice a musculaturii intestinale şi gastrale cu ajutorul

perfuziei i/v a soluţiilor de potasiu în combinaţie cu soluţii de glucoză cu insulină (1 un. la 2,5 gr.);c) decompresia tractului digestiv prin aspiraţia nazogastrală permanentăd) stimularea ulterioară a peristaltismului prin intermediul injecţiilor de prozerină (1 ml

0,05%) sau calimină şi clizmă (saline, evacuatoare, clizmă-sifon, clizma Ognev: 50 ml sol. hipertonică + 50 ml glicerină + 50 ml apă oxigenată), introducerea pe cale i/v a 30 ml de clorură de sodiu de 10 %.

Aceste măsuri se repetă fiecare 12 ore timp de 3-4 zile după operaţie. Tratamentul antibiotic este etiopatogenic. El cuprinde antibiotice cu spectru larg, pe cât posibil axate pe antibioticograma secreţiei purulente, peritoneale. Predilec ia revine penicilinelor şi aminoglicozidelor administrate în combinaţie care acţionează atât asupra germenilor gram-negativi, cît şi asupra celor gram-pozitivi. Antibioticele se administrează în perfuzii i/m şi eventual în peritoneu (împreună cu enzimele proteolitice). Dozele sunt maximale:

a) benzilpenicilină 10-15 mln un;b) penicilinele semisintetice (ampicilină, ampioxul, meticilina) 3 - 5 gr;c) aminoglicozidele (canamicină, monomicină) 2-3 gr;d) cefalosporinele (ceporina, cheflozolul) 3 - 5 gr.Această cură durează 5 - 7 zile după care antibioticele trebuiesc schimbate din cauza

antibioticorezistenţei microbilor.În caz de apariţie în decursul tratamentului a semnelor de infecţie anaerobă (chiar şi

semipatogenă) este indicat metronidozolul (trihopol, flagil, metrodjil ş.a.) peroral sau i/v (metrodjilul).

Reechilibrarea hidroelectrolitică este componenţa terapeutică majoră. Cantităţile de apă şi electroliţi ce trebuie administrate se stabilesc în funcţie de tensiunea arterială şi presiunea venoasă centrală, ionogramă, hematocritul, semne clinice obiective. Ele se administrează pe cale i/v, de preferat prin cateterizarea unei vene magistrale (jugulară sau subclaviculare).

S-a constatat că un bolnav cu peritonită purulentă - difuză în decursul a 24 ore poate pierde: 160-180 gr proteine, 4 g K, 6 g Na. Necesităţile energetice în acest răstimp sunt de 2500 - 3500 calorii.

8

Necesităţile organismului în proteine se acoperă prin infuzii de soluţii de aminoacizi, albumină (10%, 20%), hidrolizate proteinice ş.a., care se utilizează timp de 1 - 2 zile. Mai puţin adecvată în acest sens este plasma sau sângele conservat, proteinele cărora sunt utilizate în 5 - 7 zile (plazma) sau chiar 100-120 zile (sângele conservat).

Pierderile minerale se compensează prin infuzia soluţiilor electrolitice (ringher-Locc, disoli, hlosoli, trisoli, aţesoli etc.).

Balanţa energetică este susţinută prin infuzia soluţillor (10% - 20%) de glucoză cu insulină (1 un. insulină la 2,5 gr glucoză) şi emulsiilor lipidice - intralipid, lipofundin (1g – 9kkal). Acestea din urmă se administrează concomitent cu hemodeza sau reopoliglucina, ser fiziologic şi heparină, fiind încălzite prealabil.

Volumul general de infuzii este 3-4 l în 24 ore. În cazul dinamicii pozitive, începând cu ziua a 4 bolnavului i se recomandă lichide şi unele alimente (ouă crude, chefir, iaurt, bulion) peroral.

Când evoluţia peritonitei este îndelungată pentru combaterea anemiei şi ridicarea rezistenţei imunologice sunt foarte binevenite transfuziile directe de sânge.

Corectarea acidozei metabolice se efectuează cu soluţie molară de bicarbonat de sodiu 200-400 ml/24 ore sau şi mai bine cu soluţie Tham, pentru acţiunea sa intracelulară.

Pentru tonificarea fibrei miocardice şi prevenirea edemului pulmonar acut în perfuziile de lichide în cantităţi mari se adaugă tonice cardiace (strofantină 0,06% - 0,5 ml, digoxină 0,025% - 1-2 ml, corglicon 0,05% - 1 ml).

Ameliorarea condiţiilor respiratorii se obţin prin oxigenoterapie şi combaterea distensiei abdominale (aspiraţie gastrică permanentă, gimnastică respiratorie, masaj, ventuze etc.

Prevenirea şi tratarea oligo-anuriei constă în reechilibrarea circulatorie şi hidroionică administrarea manitolului, lazixului etc.

9