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PARADIGMAS DA SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO · Síndromes Compressivas no Membro Superior. COTOVELO...
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PARADIGMAS DA SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO
Giana Silveira [email protected]
• José Eloy Franco Rosa Junior
• Flaviana Busignani da Silva
Serviço de Ensino e Treinamento em Cirurgia da MãoHospital Universitário Cajuru
Hospital Pequeno PríncipeCuritiba - Paraná
• Eduardo Murilo Novak
• Giana Silveira Giostri
• Alencar Kenji Nagai
Paradigma• Padrão , modelo a ser
seguido, exemplo, protótipo
• Há prevalência no sexo feminino na população em geral?
• Quais fatores de risco têm relação direta?
• É uma doença ocupacional?
• Quais exames são necessários para o diagnóstico?
• Até quando insistir no tratamento conservador?
Síndrome Tunel do Carpo: • Mulher.• Menopausa.• Amortecimento
noturno.• Tratamento
conservador.
Evidência Científica
Síndromes Compressivas no Membro Superior
COTOVELOSd túnel cubitalSd pronador Sd supinador
OMBROSíndrome do Desfiladeiro Torácico
PUNHOSd túnel carpoSd canal GuyonSd sens. radial
Nervo Mediano
• Ramo da união entre os fascículos medial e lateral do Plexo Braquial
• Pontos de Compressão– Cotovelo = Interósseo
anterior – ramo motor– Punho = mediano ramos
motor e sensitivo
Túnel do Carpo Anatomia
Túnel osteofibroso• Tendões Flexores dos
dedos– 4 tendões Superficiais– 4 tendões Profundos– 1 tendão flexor longo
do polegar– NERVO MEDIANO
http://noelhenley.com/noelhenley-new2/wp-content/uploads/2012/01/carpal-tunnel-cross-section.jpg
Túnel do Carpo Anatomia
Tunel do Carpo• Ligamento Transverso
do Carpo• Prolongamentos
http://www.sportsorthopaedics.com.au/Wrist_%26_Hand/Entries/2015/1/4_Carpal_tunnel_syndrome__decompression_files/mps_pt_symptom_carpal_tunnel_syndrome%201_use.jpg
Túnel do Carpo Anatomia
Tunel do Carpo• Ligamento Transverso
do Carpo• Aponeurose distal e
proximal– Ponto de estreitamento
Mackinnon and Novak. CompressionNeuropathies. In: Green, 2016
Compressão Nervosa Histopatologia
Isquemia/quebra da barreira vascularedema endoneural
espessamento perineural
desmielinização localdesmielinização difusa
lesão axonal
Compressão / tensão de nervos periféricos
• Túneis osteofibrosos• Posturas/Posições
anormais– Músculos encurtados – Subutilização de alguns
músculo – Sobre uso de outros
• Perda do equilíbrio Musculotendinoso
Mackinnon and Novak. CompressionNeuropathies. In: Green, 2016
Síndrome do Tunel do Carpo• Prevalência• Mulheres 50 anos• Amortecimento área
N. mediano noturna
população referenciadaPopulação em geral
(Suécia) Prevalência semelhante
mulheres 1 : 1,4 homensAcima de 65 anos =
mulheres 4 x mais
LANCET/neurology, 2016. Padua et al. (Rome-Italy) Carpal tunnel syndrome: clinical features, diagnosis, and management
Fatores de Risco• Diabete• Menopausa• Hipotireoidismo• Obesidade• Artrite Reumatóide• Gravidez• Digitação/mouse• Fumo
Fortemente relacionadas com STC
• Diabete• Obesidade• Gravidez
Hipotireoidismo = associação com AR e com obesidadeFumoArtrite ReumatóideDigitação/mouse = sem relação comprovada por revisões recentes
LANCET/neurology, 2016. Padua et al. (Rome-Italy) Carpal tunnel syndrome: clinical features, diagnosis, andmanagement
Síndrome do Túnel do Carpo Sintomatologia
• Amortecimento– restrito
• Dor– Queixa Frequente– Relação alteração
nervosa com gravidade
• Associar com história detalhada e exame físico
• Questionários clínicos• alteração específica da
sensibilidade – Testes motores e
sensitivosManifestações Clínicas“ padrão ouro” para DIAGNÓSTICO
LANCET/neurology, 2016. Padua et al. (Rome-Italy) Carpal tunnel syndrome: clinical features, diagnosis, and management
Questionários Funcionais Auxílio detalhamento da história clínica
• DASH– Disabilities of the Arm,
Shoulder, and Hand
• MHQ– Michigan Hand
Outcomes Questionnaire
• Likert Scale• PSFS
– Patient-SpecificFunctional Scale
Escala Específica (PSFS)• Itens identificados pelo
paciente• Atividades em que o
paciente tem habilidade• Dificuldades nas
atividades
Mackinnon and Novak. CompressionNeuropathies. In: Green, 2016
Exame Físico
• Várias Manobras– Especificidade e
sensibilidade questionáveis
• Fortemente recomendado: Não utilizar apenas uma
ULNT – Upper Limb Neurodinamic TestManagement of Carpal Tunnel Syndrome JBJ S , 2016AAOS Recomendation
Exame Físico
Discriminação 2 pontos
Monofilamentos de Semmes-Weinstein
• Associar manobras e testes sensitivos
• Mesmo sem queixa sensitiva significativa
• Dor como queixa principal
Relação Histopatologia, Sintomas e Testes Sensoriais
Eletroneuromiografia• Negativa = NÃO afasta
STC• Positiva = examinador
dependente
• Pode complementar o Exame Clínico
• Ajuda no diag diferencial– Miopatia– Neurônio motor– Radiculopatias
• Fibras desmielinizadas• Condução nervosa
– latência prolongada – lentidão no sítio da
compressão• com o agravamento da
compressão
• Pode orientar a gravidade
Mackinnon and Novak. CompressionNeuropathies. In: Green, 2016
Exame Função do Nervo
Ecografia
• Examinador dependente
• Visualização efetiva se edema e espessamento
• Diagnóstico alterações anatomia do tunel
• Diagnóstico Diferencial
Management of Carpal Tunnel Syndrome JBJ S , 2016AAOS Recomendation
Exame Anatomia do Nervo
Ressonância Magnética
• Visualização efetiva se edema e espessamento
• Diagnóstico alterações anatomia do tunel
• Diagnóstico Diferencial
Alto Custo
Management of Carpal Tunnel Syndrome JBJ S , 2016AAOS Recomendation
O Diagnóstico da Síndrome do Tunel do Carpo é Clínico
Baseado na história clínica minuciosa e exame físico
criterioso
Tratamento Conservador
Diminuição do edema– Exercícios– Órtese Noturna– Gelo local– Evitar Posturas
Inadequadas• Todas as atividades
Órtese - Noturna
• Posição do punho• Funcional = extensão
– Causa tensão no nervo
• Usar com o punho a zero grau
• Uso dos dedos = sobrecarga muscular
Equilíbrio musculotendíneomúsculo/tendão sadio
Nova avaliação em 30 dias
Tratamento Conservador
• AINH/analgésico• Esteróide
(dexametasona)
injeção túnel X
Intramuscular
Nova avaliação em 30 diasMackinnon and Novak. CompressionNeuropathies. In: Green, 2016
Indicação CirúrgicaControversa
• Refratariedade ao tratamento conservador efetivo
• Atrofia tenar• Amortecimento
diuturno
Cirurgia Aberta X Endoscópica
• Aberta – Sir J. Learmonth1933
• Endoscópica: Chow (2 portais) 1990
Agee (1 portal) 1990
Controversa
Pós-operatório• Proteção órtese• Retirada pontos 2 semanas• Estímulo mobilização• Restrição de carga por 2 a 3
meses
E a questão ocupacional?
• LER/DORT• Trabalho repetição,
vibração, carga• Nexo causal• Organizacional• Ergonomia
• Múltiplas funções da mão diversas do trabalho– Celular, serviços de casa,
jardinagem, etc
• características pessoais– estilo de vida, estímulo
intrínseco, preparo muscular,
631 mulheres digitação, mínimo 20 horas/semanais
Prevalência e incidência de STC foram semelhantes população em geral italiana
A interpretação do CTS como um problema músculo-esquelético difuso com e sem relação ocupacional – história pessoal importante
PERSONAL RISK FACTORS FOR CARPAL TUNNEL SYNDROME IN FEMALE VISUAL DISPLAY UNIT WORKERS. Ricco et al. (Univ.Parma/Italy) International Journal of Occupational Medicine and Environmental Health 2016 -
E a questão ocupacional?
• Fortes evidênciascientíficas suportamque IMC elevado e altastaxas de repetição com o punho e mão estãoassociados ao aumentodo riscodesenvolvimento de STC
• FORÇA DE RECOMENDAÇÃO: Alta ****
• Anatomia do Tunel do Carpo: 9 tendões + Nervo Mediano– Edema
• Equilibrio muscular– Músculo sadio –
alongado e fortalecido
Management of Carpal Tunnel Syndrome JBJ S , 2016AAOS Recommendation - Metanálise
Síndrome do Túnel do CarpoO que levar para casa.....
• Frequente• Prevalência sexo feminino• Pode ter relação com o trabalho com alta
carga de repetição• IMC (sobrepeso) – Diabete - Gravidez• Diagnóstico é Clínico – história detalhada e
exame físico criteriosos – nexo causal• Tratamento Conservador – equilíbrio
musculotendíneo
Obrigada
Giana Silveira [email protected]
• Perda da rotação externa ativa
• Estímulo considerado “nocivo” – local compressão
• Diferenciar local compressão
JHS, 2008. Cheng at.al (Washington Univ). Scratch Collapse Test for Evaluation of Carpal and Cubital Tunnel Syndrome