Pajzsmirigy és Pajzsmirigy és pajzsmirigybetegségek pajzsmirigybetegségek

időskorban időskorban Szabolcs IstvánSzabolcs István

OGYK-SEOGYK-SE

Mariotti . Endocrine reviews 1995

TSH in old ageTSH in old age(Mariotti Endocrine Reviews 1995(Mariotti Endocrine Reviews 1995))

FT4 in old ageFT4 in old age (Mariotti Endocrine Reviews 1995(Mariotti Endocrine Reviews 1995))

FT3 in old ageFT3 in old age (Mariotti Endocrine Reviews 1995(Mariotti Endocrine Reviews 1995))

% of the US population with low urinary iodine % of the US population with low urinary iodine concentration (less than 5 mcg/dl) in 1971-74 and 1988-94concentration (less than 5 mcg/dl) in 1971-74 and 1988-94

A TSH időskorbanA TSH időskorban

Mi a normális felső határa úgy általában?Mi a normális felső határa úgy általában?Hány öregnek magasabb?Hány öregnek magasabb?Mitől függ?Mitől függ?Kell-e kezelniKell-e kezelni

NHANES III (USA) 1988-1994: Magas és alacsony TSH értékek előfordulása klinikailag egészségeseknél és biokémiaialag egészségeseknél (Ab negatív!). Hollowell et al. JCEM 2002

NHANES III (USA) 1988-1994: TSH eloszlás egészségeseknél (Ab negatív!). Hollowell et al. JCEM 2002

National Health and Nutrition Examination Survey NHANES III (USA) (1988-1994): TSH átlagok egészségeseknél Hollowell et al. JCEM 2002

Nhanes III: Medián és 95% CI TSH értékekNhanes III: Medián és 95% CI TSH értékek Összes (fehér)Összes (fehér) 1,431,43 0,49 – 4,180,49 – 4,18 férfi:férfi: 1,471,47 0,50 – 4,160,50 – 4,16 nő:nő: 1,411,41 0,46 – 4,190,46 – 4,1912-19 éves12-19 éves 1,351,35 0,46 – 4,070,46 – 4,0720-29 éves 20-29 éves 1,261,26 0,40 – 3,560,40 – 3,5630-39 éves30-39 éves 1,291,29 0,42 – 3,67 0,42 – 3,67 40-49 éves40-49 éves 1,401,40 0,50 – 3,820,50 – 3,8250-59 éves50-59 éves 1,501,50 0,52 – 4,030,52 – 4,0360-69 éves60-69 éves 1,671,67 0,49 – 4,330,49 – 4,3370-79 éves70-79 éves 1,761,76 0,45 – 5,900,45 – 5,9080- éves80- éves 1,991,99 0,33 – 7,500,33 – 7,50

The proposed change would result in 1 in 5 patients without known thyroid disease being classified as having biochemical hypothyroidism.

Fatourechi et al JAMA 2004

Carole Spencer: talán 2,5mU/l TSH a normális felső határa?

A Wickham study-ban 10 év után magasabb hypothyreosis ráta volt kiindulási >2,5 mU/l TSH esetén

Az időskori pajzsmirigy Az időskori pajzsmirigy dysfunctiók előfordulása a dysfunctiók előfordulása a jódellátottság függvényejódellátottság függvénye

Hyper- és hypothyreosis előfordulása a korral, Hyper- és hypothyreosis előfordulása a korral, enyhe és mérsékelt jódszegény területen enyhe és mérsékelt jódszegény területen

(Pedersen et al. JCEM 2002)(Pedersen et al. JCEM 2002)

Laurberg et al. JCEM 1998

68 éves egyének összehasonlító vizsgálata

Izland: jódürítés 150 g/l

Jütland: jódürítés 38 g/l

Age-related prevalence of antibody positivityAge-related prevalence of antibody positivityMariotti et al. Endocrine Reviews 1995Mariotti et al. Endocrine Reviews 1995

Antitest pozitivitás és életkor jódhiányos területen

Pedersen eta al. Clin Endocrinol 2003.

○ Enyhe (median jódürítés 45g

● mérsékelt jódhiány (median jódürítés 61g

Andersen-Ranberg

et al 2004

Clin Exp Immunol

Anti-TPO+: 10%

Anti-Tg+: 11%

jódszegény: jódszegény: (72(72g) g)

normális: normális: (100(100g) g)

Jódgazdag: Jódgazdag: (514(514g) g)

Clin.HypoClin.Hypo 0,8%0,8% 1,5%1,5% 7,6%7,6%

Latens HypoLatens Hypo 4,2%4,2% 10,4%10,4% 23,9%23,9%Ab+=3/22Ab+=3/22

Hyper.: Hyper.: clin+latensclin+latens

3,4%3,4% 3,0%3,0% 0%0%

Ab+Ab+ 19,3%19,3% 24,4%24,4% 22,8%22,8%

Pm.volumenPm.volumen 21,9 ml21,9 ml 13,6 ml13,6 ml 15,1 ml15,1 ml

Struma%Struma% 39,4%39,4% 16,4%16,4% 12,2%12,2%

Pajzsmirigy dysfunctiok időskorban különböző jódellátottságú területeken. (Szabolcs et al. Clin Endocrinol 1997)

Bernadette Biondi és nápolyi csapata: a Bernadette Biondi és nápolyi csapata: a subclinicus hyperthyreosis subclinicus hyperthyreosis asszociált:asszociált:

gyorsult szívritmusgyorsult szívritmuspitvarfibrillációpitvarfibrillációfokozott balkamra tömegfokozott balkamra tömegcsökken kamrai relaxációcsökken kamrai relaxációcsökkent terhelhetőségcsökkent terhelhetőségfokozott cardiovascularis mortalitas-rizikófokozott cardiovascularis mortalitas-rizikóaz eltérések reverzibilisek!az eltérések reverzibilisek! (bétablokkoló, thyroxin-adag csökkentése)(bétablokkoló, thyroxin-adag csökkentése)

There is an association between thyroid function status, cardiac mass and LVH. Hyperthyroidism is an independent risk factor for LVH Dörr et al. JCEM 2004

Risk of atrial fibrillation in patients with low TSH Risk of atrial fibrillation in patients with low TSH (Sawin et al. NEJM)(Sawin et al. NEJM)

Subclinicus hyperthyreosis és fibrillatioSubclinicus hyperthyreosis és fibrillatio

RR: 5,2 (2,1-8,7). Nincs különbség latens RR: 5,2 (2,1-8,7). Nincs különbség latens és klinikai hyperthyreosis között. Latens és klinikai hyperthyreosis között. Latens hyperthyreosis hyperthyreosis = TSH = TSH 0.4mU0.4mU/l /l (Auer et al.Am Heart J 2001)(Auer et al.Am Heart J 2001)

10 éves nyomonkövetés során a 10 éves nyomonkövetés során a kialakulás rizikója: RR 3,1 (1,7-5,5). kialakulás rizikója: RR 3,1 (1,7-5,5). Subnormális, de mérhető TSH (0,1-Subnormális, de mérhető TSH (0,1-0,4mU/l) nem jelentett rizikót! 0,4mU/l) nem jelentett rizikót! (Sawin et al. (Sawin et al. NEJM 1994)NEJM 1994)

Az endogén subclinicus hyperthyreosis Az endogén subclinicus hyperthyreosis a postmenopausában osteoporosis a postmenopausában osteoporosis rizikórizikó

combnyak és radius combnyak és radius (Mudde et al.Clin Endocrinol (Mudde et al.Clin Endocrinol 1992, Földes et al.Clin Endocrinol l993)1992, Földes et al.Clin Endocrinol l993)

Radiojód kezelés kivédi az évi 2%-os Radiojód kezelés kivédi az évi 2%-os csontvesztést csontvesztést (Faber et al. Clin Endocrinol 1998)(Faber et al. Clin Endocrinol 1998)

Fokozott töréskockázat idős nőkön (Cummings Fokozott töréskockázat idős nőkön (Cummings et al NEJM 1995)et al NEJM 1995)Fokozott csont turnover latens GravesFokozott csont turnover latens Graves’’ kórban is kórban is (Kumeda et al 2000)(Kumeda et al 2000)

A subclinicus hyperthyreosis A subclinicus hyperthyreosis időskorban dementia rizikó.időskorban dementia rizikó.

Kétéves nyomonkövetésKétéves nyomonkövetés0,4mU/l TSH esetén 0,4mU/l TSH esetén -a relativ dementia rizikó 3,5-szörös (1,2--a relativ dementia rizikó 3,5-szörös (1,2-10,0)10,0)-az Alzheimer rizikó 3,5-szörös (1,1-11,5)-az Alzheimer rizikó 3,5-szörös (1,1-11,5)Gyenge szignifikancia!Gyenge szignifikancia!Pozitiv korreláció a T4 értékkelPozitiv korreláció a T4 értékkel

Kalmijn et al. Clin Endocrinol 2000Kalmijn et al. Clin Endocrinol 2000

Alzheimerben magasabb az rT3/T4 arány, és kisebb a T3/T4 arány. Alzheimer = cerebralis hypothyreosis?

Sampaolo et al JCEM 2004

Parle et al. Lancet 2001Parle et al. Lancet 2001

Alive or dead after two years of follow up?Alive or dead after two years of follow up?

ALIVE 46DEAD 18

ALIVE 8DEAD 5

ALIVE 3 DEAD 5

ALIVE 1DEAD 2

euthyroid (TSH >0.5 mU/l) subnormal TSH (>0.1- <0.5 mU/l

subclinical hyperthyroidism clinical hyperthyroidism treated

*p<0.05All hyperthyroid cases versus euthyroidism = P<0.02

A subclinicus hyperthyreosis fokozott A subclinicus hyperthyreosis fokozott mortalitással jármortalitással jár

Fokozott mortalitás, ha a kezdeti TSH Fokozott mortalitás, ha a kezdeti TSH érték 0,5mU/l alatt volt érték 0,5mU/l alatt volt (Parle et al. Lancet 2001)(Parle et al. Lancet 2001)Geriátriai betegek mortalitása 2 év alatt Geriátriai betegek mortalitása 2 év alatt normális TSH:normális TSH: 18/64 18/64 subnormális mérhető TSH:subnormális mérhető TSH: 5/135/130,1mU/l alatti TSH0,1mU/l alatti TSH 5/8 5/8 (Szabolcs et al. 1996)(Szabolcs et al. 1996)

Kezelendőek-e a subclinicus pajzsmirigy Kezelendőek-e a subclinicus pajzsmirigy dysfunctiók időskorbandysfunctiók időskorban

A subclinicus hyperthyreosis általában kezelendőA subclinicus hyperthyreosis általában kezelendőDe kezelendő-e a subnomális TSH?De kezelendő-e a subnomális TSH?

75 éves, ritmuszavara van, TSH 0,25, izotópon multifokális 75 éves, ritmuszavara van, TSH 0,25, izotópon multifokális autonómiaautonómia35 éves, TSH 0,25, izotópon unifokális autonómia 35 éves, TSH 0,25, izotópon unifokális autonómia

a subclinikus hypothyreosis gyakran nem a subclinikus hypothyreosis gyakran nem kezelendő:kezelendő:

75 éves, TSH 6,1 cholesterin 6,1 75 éves, TSH 6,1 cholesterin 6,1 versusversus35 éves TSH 6,1 cholesterin 6,135 éves TSH 6,1 cholesterin 6,1

Treatment of subclinical hypothyroidism Treatment of subclinical hypothyroidism

in the elderly seldom necessaryin the elderly seldom necessary Chu and Crapo JCEM 2001Chu and Crapo JCEM 2001

Treat Treat if there are symptoms and or goitreif there are symptoms and or goitreTSH repeatedly over 10 mU/lTSH repeatedly over 10 mU/lNo clear effect and benefit on symptoms, No clear effect and benefit on symptoms, hyperlipidemia (if TSH less than 10mU/l)hyperlipidemia (if TSH less than 10mU/l)Risk and danger of overreplacementRisk and danger of overreplacement

To treat SH?To treat SH?

Yes, Yes, In cases of post-surgery SHIn cases of post-surgery SHIndividual decisionIndividual decision

Nincs prospektív vizsgálat!Nincs prospektív vizsgálat!Szabad végezni?Szabad végezni?

Tartós Metothyrin kezelés Tartós Metothyrin kezelés időskorbanidőskorban

28 beteg, átlagosan 2 éves kezelés 28 beteg, átlagosan 2 éves kezelés pajzsmirigy autonómia miattpajzsmirigy autonómia miatta kezelés alatt 5 klinikai és 13 latens a kezelés alatt 5 klinikai és 13 latens hyperthyreosis relapsus, főként csökken hyperthyreosis relapsus, főként csökken compliance miattcompliance miatt9 esetben transiens hypothyreosis.9 esetben transiens hypothyreosis.

Takács et al. Exp.Clin Endocinol, 1999 Takács et al. Exp.Clin Endocinol, 1999

Pajzsmirigy carcinoma időskorbanPajzsmirigy carcinoma időskorban

Cancer risk in cold thyroid nodules as related to iodine Cancer risk in cold thyroid nodules as related to iodine intake, sex and age. intake, sex and age. Belfiore et al. AMA 1992Belfiore et al. AMA 1992

Casara 1992

Pajzsmirigy carcinoma halálozás és túlélés a kor függvényében

Pajzsmirigy cc prognózis és időskorPajzsmirigy cc prognózis és időskor

a kis kiterjedésű papilláris carcinomáknak a kis kiterjedésű papilláris carcinomáknak nincs mortalitása. nincs mortalitása. Itt magasabb korban ritkább a totalis Itt magasabb korban ritkább a totalis thyreodiectmia (Haigh et al Surgery 2004)thyreodiectmia (Haigh et al Surgery 2004)Kiterjedt vagy metastatikus pajzsmirigy cc. Kiterjedt vagy metastatikus pajzsmirigy cc. esetén a 45 év feletti kor minden közlés esetén a 45 év feletti kor minden közlés szerint rontja a túléléstszerint rontja a túlélést

Col et al. JAMA 2004

Col et al JAMA 2004