Terminología

• Lumbalgia: término para el dolor de espalda baja, en la zona lumbar, causado por un síndrome músculo-esquelético, es decir, trastornos relacionados con las vértebras lumbares y las estructuras de los tejidos blandos como músculos, ligamentos, nervios y discos intervertebrales. Es importante un buen diagnóstico, descartando infección, cáncer, osteoporosis o lesiones que requieran cirugía, antes de comenzar el tratamiento para la lumbalgia inespecífica.

• Asbesto: Asbesto es el nombre de un grupo de minerales con fibras largas y delgadas. Antiguamente se utilizaba ampliamente en los aislamientos térmicos. También está presente en el medio ambiente. Las fibras de asbesto son tan pequeñas que no es posible verlas. Alterar las fibras del asbesto puede hacer que las fibras floten en el aire. Cuando eso ocurre, son fáciles de inhalar. La mayoría de las fibras se exhalan, pero algunas otras se alojan en los pulmones. Con el tiempo, pueden acumularse en los pulmones y causar excoriaciones e inflamación. Tarde o temprano, esto puede afectar la respiración y causar enfermedades como:

• Asbestosis, o excoriaciones en los pulmones, que a su vez dificultan la respiración

• Mesotelioma, un cáncer raro que afecta las membranas que recubren los pulmones o el abdomen

• Cáncer de pulmón

• Carcinoma de células escamosas: El carcinoma de células escamosas es un cáncer que se origina a partir de epitelio escamoso.

• En el pulmón, existen 2 tipos de cáncer• Células pequeñas o Cáncer de pulmón microcítico.• Células no pequeñas o Cáncer de pulmón no microcítico.El cáncer de células no pequeñas, a su vez, tiene 3 divisiones (adenocarcinoma, carcinoma de células escamosas y carcinoma de células gigantes)

• El carcinoma de células escamosas pulmonar es generalmente encontrado cerca de los bronquios, hacia el centro de la cavidad torácica (del pecho). Es también conocido como carcinoma epidermoide y está usualmente asociado a la exposición al humo de tabaco.

• Metástasis: Cuando el cáncer se propaga desde la parte del cuerpo donde comenzó (sitio primario) a otras partes del cuerpo se le llama metástasis. La metástasis puede ocurrir cuando las células se desprenden de un tumor canceroso y se desplazan a otras áreas del cuerpo a través del torrente sanguíneo o los vasos linfáticos. (Los vasos linfáticos se parecen mucho a los vasos sanguíneos con la diferencia que transportan un líquido claro llamado linfa de regreso al corazón). Las células cancerosas que se trasladan a través de los vasos sanguíneos o linfáticos se pueden propagar a otros órganos o tejidos en partes distantes del cuerpo. Muchas de las células cancerosas que se desprenden del tumor original mueren sin causar ningún problema. Algunas, sin embargo, se establecen en una nueva área. En este nuevo sitio, pueden continuar creciendo y formar nuevos tumores. Cuando el cáncer se propaga, decimos que se metastatizó. Si existe un solo tumor, a esto se le llama una metástasis o un tumor metastásico. Cuando existen dos o más tumores metastásicos, le llamamos metástasis.

• Linfadenopatía: Trastorno inespecífico de los ganglios linfáticos. En la mayoría de los casos, el término se usa como sinónimo generalizado de una tumefacción, aumento de volumen o inflamación de los ganglios linfáticos, acompañado o no de fiebre. El término se utiliza para describir la hinchazón de los ganglios linfáticos - órganos en forma de frijol que se encuentran debajo de la axila, en la ingle, en el cuello, en el pecho y en el abdomen, y que actúan como filtros del líquido linfático a medida que éste circula por el cuerpo. La linfadenopatía puede producirse en una sola región del cuerpo como por ejemplo, el cuello, o puede ser generalizada, es decir, se incrementa el tamaño de los ganglios linfáticos en diversas regiones. Los ganglios linfáticos cervicales, que se encuentran en el cuello, son el lugar más frecuente de linfadenopatía.

• Morfina: La morfina es un alcaloide fenantreno del opio siendo preparado el sulfato por neutralización con ácido sulfúrico. La morfina, es una sustancia controlada, opioide agonista utilizada en premedicación, anestesia, analgesia, tratamiento del dolor asociado a la isquemia miocárdica y para la disnea asociada al fracaso ventricular izquierdo agudo y edema pulmonar. Es un polvo blanco, cristalino, inodoro y soluble en agua.

• Actúa a nivel de los R opioides presinápticos y postsinápticos, produciendo hiperpolarizacion neuronal con supresión de la descarga espontanea y respuestas evocadas.

• La morfina viene como tableta, solución (líquido), tableta de liberación prolongada (acción prolongada) y cápsulas de liberación prolongada (acción prolongada). para tomar por vía oral. La tableta y solución oral regular se toman usualmente cada 4 horas según sea necesario para el dolor. Las tabletas de acción prolongada cada 8 o cada 12 horas. Las cápsulas de acción prolongada se toman con o sin alimentos cada 12 o 24 horas.

Intravenosa 2-15 mg (0.05-0.2 mg/kg en pacientes pediátricos; máximo 15 mg); Induccción dosis de 1 mg/kg IV.

Oral 10-30 mg cada 4 horas si es necesario; liberación lenta, 15-60 mg cada 8-12 horas.

Intramuscular/subcutanea 2.5-20 mg (0.05-0.2 mg/kg en pacientes pediátricos; máximo 15 mg).

Rectal 10-20 mg cada 4 horas.

Intratecal Adultos, 0.2 a 1.0 mg.

Epidural Adultos, 3 a 5 mg.

• Afta: úlcera o llaga abierta y dolorosa en la boca. Las aftas son de color blanco o amarillo y están rodeadas por un área roja y brillante. No son cancerosas.

• Las aftas son una forma común de las úlceras bucales y pueden ocurrir con infecciones virales. En algunos casos, no se puede determinar la causa.

• Se han detectado varios factores que hacen sea más frecuente su aparición:• Alergias a alimentos, medicamentos o productos dentales. • Golpes repetitivos en la mucosa oral provocada por cepillos de dientes inadecuados, por

mordeduras o incluso provocado, por el consumo de cortezas de pan. • Ciertas infecciones provocadas por el virus VIH o herpes simplex tipo 1.• Déficit del grupo de vitaminas B, hierro y/o zinc.• Enfermedades como el lupus o el cáncer. • Estrés emocional o físico. • Predisposición genética.• Quemaduras de la mucosa oral. • El uso de aparatos de ortodoncia.

Fisiopatologia

Carcinógeno Sustancias

Químicas

Físicas

Biológicas

Provocan el crecimiento

maligno de células

Induciendo cambiosgenéticos

MUTACIONES

Protooncogén•Genes de clase II•Estado:- Activo: influye sobre el ciclo celular (favoreciendo su progresión a procesos proliferativos e inhiben procesos de senescencia y apoptosis). - Reprimido.

Oncogén•Expresión es dominante (Ex. Genotípica Ex. Fenotípica)

•Contribuye al desarrollo de cáncer de dos maneras: - Avance del ciclo celular en forma descontrolada. – Evasión de puntos de control, no hay tiempo de reparar alteración celular, acumulando daños sobre ADN.

Tumor Cáncer

Mecanismo de activación de

oncogenes

Tumorogénesis Transformación maligna

Oncogénesis

Gen normalProtooncogén

Gen mutadoOncogén

Expresión Expresión

Proteína normalProteína anómala(Oncoproteína)

Hay estímulo

Hay estímulo

La proteína actúa

La proteína actúa

No hay estímulo

No hay estímulo

La proteína no actúa

La proteína actúa

Mutación

Función normal Actividad excesiva

Cáncer

Oncogén

Sobreexpresión

1. ¿Por qué se le indicó indometacina al Sr. D? ¿Usted hubiese recomendado

otro medicamento?

En el tratamiento para mitigar el dolor causado por el cáncer, se usan anti-inflamatorios no esteroidales, opioides débiles, opioides potentes y fármacos coadyuvantes, solos o en combinación. En este caso el medico tratante recomendó el uso de indometacina (AINE) junto a la morfina.

• Si, debido a que la formulacion de morfina en solucion oral se utiliza para administrar morfina a pacientes pero en cantidades mucho más elevadas. En este caso, se recetó 120 mg cada 4 horas. En el caso de las tabletas de liberación prolongada, las tabletas vienen en dosis de 20, 30 y 60 mg.

2. ¿Fue apropiado cambiar la morfina de Sr. D de las tabletas de liberación sostenida a la morfina solución?

• No necesariamente. Para el tratamiento de este tipo de dolores, el uso de la morfina solucion oral puede ser de 10-30 mg de 4-6 horas.

• Además, es fundamental ajustar el régimen de dosificación para cada paciente tomando en cuenta, entre otras, las experiencias previas con analgésicos opioides, la dosis diaria, potencia y características precisas del opioide tomado anteriormente por el paciente; el grado de tolerancia a opioides y el estado general del paciente

3.¿Se debe dar SIEMPRE la morfina solución cada cuatro horas?

Siempre que se presente los sintomas de nauseas y vomitos, que por lo general se da en 2 de tres pacientes

El tratamiento va a depender del tipo de origen de la nausea o vomitoorigen central o de origen gastroparesia

• Dado el tratamiento crónico del paciente, es de esperarse que aparezcan vómitos por el uso de morfina. De hecho, al inicio del tratamiento, la probabilidad de que aparezca esta reacción adversa es muy alta.

• Metoclopramida es uno de los antieméticos mas recomendados como terapia inicial, pero solo si aparecen los síntomas, pues la tolerancia aparece a las pocas semanas. El tratamiento profiláctico sistémico no resulta necesario, entonces.

• Si se esta usando neurolépticos como analgésicos adyuvantes, puede haber una ventaja, ya que algunos de ellos (metotrimeprazina) poseen efectos antieméticos, resolviendo en parte este problema.

4. ¿Se debe prescribir siempre un antiemético en la terapia con morfina? ¿Qué antiemético usted recomendaría?

5.¿Qué problemas puede experimentar el Sr. D como resultado de la terapia regular con morfina?

El señor D puede presentar los RAMs mas comunes como son:Depresion respiratoria (es el efecto mas serio)sedación, náuseas y vómitos, estreñimiento y sudoraciónpalpitaciones, taquicardia, bradicardia, hipotensión ortostática, enrojecimiento facial, mareos, vértigo, confusión, euforia, alucinaciones, obnubilación, dolor de cabeza, cambios del humor, ansiedad, boca seca, disfagia, visión borrosa o cambios en la visión, miosis, disminución de la libido, rash, prurito, urticaria, espasmo uretral, pérdida de peso, edema, rigidez muscular.

5.¿Qué problemas puede experimentar el Sr. D como resultado de la terapia regular con morfina?Depresion respiratoria (es el efecto mas serio)Sedación, náuseas y vómitos, estreñimiento y sudoraciónpalpitaciones, taquicardia, bradicardia, hipotensión ortostática,

enrojecimiento facial, mareos, vértigo, confusión, euforia, alucinaciones, obnubilación, dolor de cabeza, cambios del humor, ansiedad, boca seca, disfagia, visión borrosa o cambios en la visión, miosis, disminución de la libido, rash, prurito, urticaria, espasmo uretral, pérdida de peso, edema, rigidez muscular.

6. ¿Qué recomendaría usted para tratar estos efectos adversos?

• Se debe hacer uso de laxantes durante la terapia opiode, se puede usar lactulosa, si en caso los laxantes no se toleran se puede utilizar naloxona oral que es un antagonista de receptores opioides.

• Al existir la posibilidad de nauseas o vómitos se debe administrar antieméticos.

• Si en caso la somnolencia persista se puede asociar al tratamiento metilfenidato (5-10 mg/ día) para controlar este efecto.

• Se puede cambiar la vía de administración de la morfina.

• Cambio de opiode en caso se presente la toxicidad neurológica, otras opciones también sería reducción de la dosis, modulación circadiana, hidratación y uso de psicoestimulantes.

• Es necesario evaluar las dosis administradas, para así evitar la polifarmacia.

7. ¿Cuál es la probable razón de la exacerbación en el dolor del Sr. D que ha causado esta admisión?

La probable razón es a causa del dolor que la metástasis ósea genera y que es de intensidad variable e intermitente al principio, pero progresa a un nivel continuo de baja intensidad con episodios de dolor intenso, que luego se convierte en crónico.

8. ¿Por qué es considerada la terapia con corticoides apropiada?

Los corticoides se utilizan como tratamiento adyuvante de los analgésicos. En tal sentido, no tienen efecto analgésico, pero pueden ayudar a éste, potenciarlo o hacer que mejore su acción.Otro aspecto sobre el que ayudan los corticoides viene dada por otro de sus efectos. En pacientes con cáncer de pulmón avanzado, existe una broncopatía crónica obstructiva. En tal sentido, los corticoides ayudan disminuyendo la producción de moco, y con su efecto antiinflamatorio, en pacientes con enfermedad de la via aérea. Por último, son útiles en caso de toxicidad pulmonar por radio y quimioterapia.

9. ¿Qué corticoides usted recomendaría para Sr. D, y en qué dosis?

• Los principales corticoides usados en terapéutica oncológica :

Medicamento Dosis

Cortisona 20 mg

Hidrocortisona 25 mg

Metil Prednisolona 4 mg

Prednisolona 5 mg

La dexametasona ha demostrado eficacia en el control de los síntomas, particularmente del dolor, y en mejorar el pronóstico funcional, las dosis y la duración del tratamiento no están claramente establecidos. Una pauta habitual es la administración de 10 -20 mg de dexametasona en bolo (esta dosis puede incrementarse en caso de evolución rápida del déficit) seguida de 4mg/6horas..

10. ¿Qué efectos adversos puede experimentar el Sr. D como resultado de la terapia a largo plazo con corticoides?

Osteoporosis, arteriosclerosis.Hipertensión Hiperlipidemia. Debilidad muscular y miopatía. Necrosis aséptica ósea.Supresión del eje hipotálamo-hipofisario. esteatosis hepática.Inmunosupresión, convulsiones. Cambios psicológicos y de la conducta. Hábito cushingoide (con giba dorsal, estrías

abdominales, afinamiento de la piel).

11. ¿Por qué era probable que Sr. D desarrollara una candidiasis bucal?

• Según una revisión sistemática realizada con 39 artículos mostró que la prevalencia media de infección micótica oral en pacientes que se sometían a tratamiento antineoplásico era de un 38%.

• Ademas, la terapia con dexametasona produce inmunosupresión, lo que hace susceptible al paciente a otras enfermedades orportunistas.

12. ¿Qué recomendaría usted para tratar la infección y por qué? ¿Qué usted sugeriría para mejorar el cuidado de la boca y la comodidad del Sr. D?• Un fármaco absorbido en el tracto gastrointestinal, el

ketoconazol, fue más beneficioso que el placebo para erradicar la candidiasis oral; y el clotrimazol, en una dosis mayor de 50 mg fue más eficaz que una dosis inferior a 10 mg para erradicar la candidiasis oral, cuando se hizo una evaluación micológica (CR = 2,00; IC del 95%: 1,11 a 3,60).

• Se recomendaría un régimen de cuidado bucal:• Un enjuague bucal antimicótico (nistatina)• Tabletas (clotrimazol)• Medicamentos antimicóticos tomados como píldoras o jarabe.

Estos medicamentos incluyen fluconazol o itraconazol.• Constante aseo bucal

13. ¿Cuál es la causa de la baja respuesta al narcótico?• Debido al progreso del tumor en el pulmón, se

produce un cuadro conocido como compresión medular epidural. En este cuadro, existe una compresión de la medula espinal por acción de la enfermedad neoplásica base. Se da más frecuentemente en la región torácica (70%) y la lumbar (15-20%). El tratamiento adecuado para este cuadro vendría a ser dosis elevadas de corticoides y analgésicos, sumados a radioterapia.

14. ¿Qué tipo de tratamiento es eficaz para esta clase de dolor? ¿Cuál es el fundamento razonado para su uso?1- Analgesia reglada: antiinflamatorio no esteroideo más opiáceo menor (ejem: tramadol) o mayor (ejem: morfina) según la intensidad del dolor y tratamiento previo.2- Dexametasona: Cuando existe radiculopatía o mielopatía: Bolus de10 mg i.v y continuar con 4 mg/6h i.v.Si el déficit es agudo y/o déficit grave las dosis iniciales y de mantenimiento se pueden aumentar hasta un máximo de 100 mg i.v inicial continuando con 16 mg/6h i.v.3-Radioterapia.Es el tratamiento de elección.tumores radiosensibles• tumores muy radiosensibles: linfomas, mieloma múltiple, carcinoma bronquial microcítico,

seminoma testicular y otros tumores germinales, neuroblastomas, sarcoma de Ewing.• tumores moderadamente-radiosensibles: mama, pulmón no microcítico o próstata.expectativa vital inferior a 3 mesessituaciones co-mórbidas que impidan la cirugíapacientes con paraplejia establecida mayor de 48-72 h, sin respuesta al tratamiento con dexametasona

15. ¿Cuáles otras opciones del tratamiento están disponibles para el dolor intratable?

16. ¿Qué contribuciones puede hacer el farmacéutico para mejorar la aceptabilidad y el acatamiento de la medicación en pacientes que reciben cuidado terminal?

• El Seguimiento Farmacoterapéutico y la Optimización de la Farmacoterapia debe implementarse de manera integrada y continua entre los servicios de atención básica y de alta complejidad, por lo que el papel del farmacéutico es esencial en la labor asistencial

• Seguimiento farmacoterapéutico: en la presentación de eventos adversos o previsibles de algunos fármacos, el farmacéutico puede ayudar al paciente a llevar de mejor manera su farmacoterapia. Un ejemplo podría ser la recomendación de prescribir un antiemético si se esta recibiendo un opioide, cuyo efecto adverso característico es vómito. Otro ejemplo sería cuidar el efecto sobre la función respiratoria.

• Optimización de la farmacoterapia: Esto se podría dar mediante la individualización de la terapia para cada paciente, según sus parámetros farmacocinéticos. De este modo, se puede adecuar el tratamiento a cada paciente, asegurando aspectos como seguridad y eficacia.