CONTROL DEL DOLOR EN ELCONTROL DEL DOLOR EN EL

PACIENTE EN SITUACIÓNPACIENTE EN SITUACIÓN

TERMINAL TERMINAL

Santiago Rodríguez Suárez

MIR Medicina Interna

Centro de Salud de Camas

Marzo 2010

AGRADECIMIENTOS A JAVIER GALINDO Y ROCIO GONZALEZ

DEFINICIONESDEFINICIONESDolor: experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a

una lesión real o potencial de los tejidos o que se describe como producida por dicha lesión.

IASP: Asociación Internacional Estudio del Dolor

Dolor crónico: dolor que dura más de 3 meses.

Dolor irruptivo: dolor de aparición repentina, alta intensidad, lta intensidad, limitante y corta duración (30 minutos).limitante y corta duración (30 minutos).

Paciente en situación terminalPaciente en situación terminal: : paciente que padece enfermedad paciente que padece enfermedad sin posibilidad de cura cuya expectativa de vida es menor a 6 sin posibilidad de cura cuya expectativa de vida es menor a 6 mesesmeses

**IImpresión clínica, Indice de Karnofsky < 40, ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) > 2, presencia de síntomas como debilidad, anorexia, disnea de reposo, edema y delirium. La percepción subjetiva del propio paciente de peor calidad de vida. Parámetros analíticos: hiponatremia, hipercalcemia, hipoproteinemia, hipoalbúminemia, leucocitosis, neutropenia y linfopenia. Valoración Multidimensional Individualizada (VMI) = capacidad funcional (Barthel, Lawton-Brody), cognitiva (Pfeiffer), valoración emocional (Yesavage) y social (Gijón).

EVALUACIÓNEVALUACIÓN

Diagnóstico etiológico.Evaluación de severidad: escalas.

Escalas unidireccionales

00 554411 22 33 66 77 88 99 1010

Escala Escala NuméricaNumérica

Descriptiva Descriptiva simplesimpleNo dolorNo dolor MedioMedio ModeradoModerado SeveroSevero Muy severoMuy severo El peor dolorEl peor dolor

Escala de expresión facial.Escala de expresión facial.Basada en rostros faciales. Niños y personas con trastornos lenguaje o enfermedades mentales.

Escala Analógica visual (EVA)Escala Analógica visual (EVA)

Escalas multidimensional.- Wisconsin Brief Pain Questionnaire (BPI).

- Mc Gill Pain Questionnaire (MPQ).

- Memorial Pain Assesment Card.

-Escala de dolor de Lanss.

NUNCA ESPERAR PARA TRATAR EL DOLOR

ARSENAL TERAPEÚTICOARSENAL TERAPEÚTICO- Analgésicos no opioides

Paracetamol y AINEs

- Opiáceos- Coadyuvantes

Antidepresivos tricíclicos e ISRSAnálogos del GABA y otros anticomicialesAnestésicos localesAntagonistas NMDA (ketamina, dextrometorfano)Bifosfonatos.Benzodiacepinas

- Dispositivos: TENS ( transcutaneous electrical nerve stimulation)Catéter epiduralEstimulador medular intradural.Neurolisis química o física

- Cirugía

ESCALA ANALGÉSICAESCALA ANALGÉSICA

Cuarto escalon: TENS, catéter epidural, estimulador medularintradural, neurolisis TENS, catéter epidural, estimulador medularintradural, neurolisis química o física, cirugía.química o física, cirugía.

AINEsAINEsIndicado en dolor leve a moderadoAnalgesia muy eficaz si existe inflamación: artritis, osteítis,

metástasis óseasEfecto mesetaEfectos secundarios potencialmente graves:

Gastritis erosiva/ulcus/HDA (dosis)Úlceras colon (dosis)Deterioro función renalElevación cifras tensionalesDescompensación insuficiencia cardiacaRiesgo cardiovascular

COMPLICACIONES AINEsCOMPLICACIONES AINEs

Gastroprotección y AINEGastroprotección y AINEconsenso AEG-SER 2003consenso AEG-SER 2003

Profilaxis 1ª/2ª de HDA : omeprazol

- Antecedentes de ulcus y/o HDA - > 75 años (OR 3,84; VIGOR)

- > 60 años o comorbilidad importante.

- Uso concomitante de AAS o corticoides.

- Uso concomitante de anticoagulación.

OPIOIDES MENORESOPIOIDES MENORESIndicado en dolor moderado que no cede con AINES

- Codeína. Combinaciones paracetamol-codeína

30-60mg/4-6h

- Dihidrocodeína- 60-120/12h

- Tramadol- 50-100 mg/12h

OPIOIDES MAYORESOPIOIDES MAYORESIndicados en dolor severo refractario a otros tratamientos.MORFINAAgonista puro μ. Sin techoNo teratógeno. Baja concentración en la leche

materna.Ancianos: mayor sensibilidad (reducir dosis

iniciales)

Dosis: Oral: 10 mg/4 h inicial (2,5-5 en ANCIANOS)Oral liberación retard o controlada: 10-30 mg/12 h inicialOral retard Unicontinus©: 30-200 mg/24 hParenteral: 2-5 mg IV/SC, repetir en 15 minPerfusión continua: 0,8 mg/h ascendiendoInsuficiencia renal: Clcr 10-50 ml/min 75% de dosis

Clcr < 10 ml/min 50% dosis

OPIOIDES MAYORESOPIOIDES MAYORESOXICODONAAgonista puro de rec. µ y κ. Sin techo

Analgésico ansiolítico y sedante. Menor emésisSinérgico con morfinaBiodisponibilidad oral 87% (Fc más predecible que

morfina).Sólo reducir dosis en IRC o IH gravesSe metaboliza por CYP2D6 (interacciones con fluoxetina,

fluvoxamina)

Reduce la biodisp. de ciclosporina y la rifampicina

Menos prurito y efectos psicotrópicos (alucinaciones) que morfina

Indicaciones: Dolor neuropático, dolor oncológico.

Dosis inicio 10 mg/12 h hasta 40 mg/12 h. Aumentar 25-50% cada 24 h.Doble potencia que morfina. Dosis equivalente MFN x ½ VO.

OPIOIDES MAYORESOPIOIDES MAYORESBUPRENORFINAOpiáceo agonista-antagonista µ, κ, δ y ORL-1Antagonista κ y agonista débil δ

Agonista parcial µ (efecto meseta) a dosis bajasPuede antagonizar morfina a dosis altasDisponible en comprimidos y parchescomprimidos y parches Inicia 35 mcg/h. Permite subir a 52 mcg/h y 70 mcg/h y 70

mcg/hmcg/hÚtil en dolor neuropático. Escasa experiencia en dolor

oncológico..

OPIOIDES MAYORESOPIOIDES MAYORESFENTANILO TRANSDÉRMICOAlternativa eficaz y segura a la morfina en pacientes con dolor crónico con

requisitos estables de opioides con intolerancia a v.o., falta de adherencia y como alternativa a vía s.c.

No en pacientes que requieran titulación rápida.

En presencia de fiebre aumenta la absorción: reducir o retirar.

No útil para disnea.

Dosis de inicio y manejo posterior:

- Convertir dosis de morfina oral en 24 h en la equivalente de fentanilo.

- Parche 25 mcg/h en pacientes naive ó 12.5 en ancianos.

- Cubrir analgesia primeras 12-24 horas con morfina liberación normal.

- Pautar rescates (idem morfina retardada). 5-10 mg morfina oral por cada 25 mcg/h.

- Los parches de cambian cada 72 horas. Rotar lugar.

- Si más de 3 rescates/día aumentar dosis en 25 mcg/h o acortar intervalo a 48 h si los rescates son necesarios sobre todo el 3º día.

FENTANILO ORAL TRANSMUCOSO ( CFOT)Efectivo para dolor irruptivo.

Requisitos: dosis diaria morfina de 60 mg o fentanilo 50 al menos una semana.

Analgesia en 5 minutos, pico 20 min. Duración 2 h.

Precisa correcta administración. Dificultades en paciente terminal.

Dosis: 200, 400, 600, 800, 1200, 1600 μg. (Actiq©)

OTROS OPIÁCEOSOTROS OPIÁCEOSPENTAZOCINAAgonista-antagonista con techo terapéuticoSólo en dolor agudo (sublingual)Nunca asociar a opiáceos mayores, nunca en IAM (aumentar presión art.

pulmonar y Ao)

MEPERIDINA (DOLANTINA©)Se metaboliza a normeperidina: metabolito tóxico que va acumulándose al

repetir dosis (más si insuficiencia renal)Disforia, agitación y crisis comiciales (excitador SNC).

METADONALarga vida media (15-60 h) sin metabolitos activosDuración de analgesia 6-12 horas. Dosis inicial 3-5 mg/8 h. ↑ 33%/72 hEfecto inhibidor de recaptación de monoaminas en la sustancia gris

periacueductalInhibe los receptores NMDA a nivel presinápticoDesventaja: larga vida media , duración efecto menor , acumulación,

depresión respiratoria y sedación, sobre todo ancianos. Prejuicios sociales.Posible riesgo de taquicardia ventricular polimorfa a dosis muy elevadas (400

+-283 mg/24h)

MANEJO OPIOIDESMANEJO OPIOIDES1.Estudio de características e intensidad del dolor: escalas y capacidad funcional

2. Morfina vía oral como fármaco y vía de elección

3. Titular la dosis diaria inicia ulizando preparados de morfina de absorción rápida

5-10 mg/6-8h

4. Pautar siempre una medicación de rescate

si es posible misma vía y mismo opiáceo siempre en fórmula de absorción rápida

5. Se debe iniciar conjuntamente un tratamiento preventivo del estreñimiento.

6. Corregir la dosis hasta conseguir la analgesia adecuada

Si se utiliza morfina los incrementos de dosis no serán 30-50% D previa

7. Tener en cuenta situaciones: edad avanzada, IH, IRC y tolerancia

8. Atención a aparición de efectos secundarios

9. Limitar la aparición de tolerancia:revisiones periódicas y coadyuvantes.

Criterio fracaso Criterio fracaso terapeúticoterapeútico

Fallo primario/tolerancia rápidano reduce > 50% EVA tras subir 100% de D en < 5 días para morfina o fentanilo, o 15 días para metadona.

Toxicidad:

FACTORES DE RIESGO: Edad avanzada. Insuficiencia renal. Dosis elevadas. Dolor neuropático incidental. Tratamientos prolongados.Interacciones medicamentos. Delirium previo. Estrés psíquico. Somatizació. Deshidratación. Abuso de sustancias.

*Porta Sales J., Gómez-Batiste Alentorn X., et al: Manual de control de síntomas en pacientes con cáncer avanzado y terminal. Arán Ediciones. 2004

Síntomas Incidencia

Gastrointestinal Nausea,vómito, estreñimiento

15-40%

SNA Xerostomía, retención urinaria,hipotensión postural

Sin datos

SNC Sedación, deterioro cognitivo, mioclonía alucinación,delirium, hiperalgesia, convulsiones

20-60%

Piel Prurito, hipersudoración 2-10%

Estrategia ante fracaso Estrategia ante fracaso terapeúticoterapeútico

- Depresión respiratoria: NALOXONA

- Rotación opiáceos:

Siempre dosis de rescate.Al rotar empezar por dosis menor y volver a titular.

Morfina mg/día

Morfina sc mg/d

Morfina iv mg/d

Fentanilo tts/72h

Oxicodona vo mg/d

Hidromorfona vo mg/d

Buprenorfina tts

Tramadol vo/d

Metadona vo mg/8h

10-30 15 10 12 10-15 4 17 3

60 30 20 25 20-40 8 37 100 5

90 45 30 37.5 45 12 52 200-300 7

120 60 40 50 60 16 70 -

180 90 60 75 80-100 24 105 -

240 135 90 112.5 120-135 32 140 -

360 180 120 150 180 40 No dar -

TRATAMIENTO TRATAMIENTO ADYUVANTEADYUVANTE

ANTIDEPRESIVOSAmitriptilina, Fluoxetina, Paroxetina, Venlafaxina, Duloxetina

- Dolor neuropático

- Dolor acompañado de depresión e insomnio

- Contracciones vesicales

ANTICONVULSIONANTES/ANTIEPILÉPTICOSGabapentina, Pregabalina.

- Dolor neuropático

GLUCOCORTICOIDESPrednisona, Metilprednisolona, Dexametasona

- Dolor neuropático.

- Linfedema.

- Afectación ósea.

- Dolor por distensión de órgano ( hepatomegalia)

- Compresión medular e hipertensión endocraneal.

- Aumento de apetito y antiemético

ANTAGONISTAS NMDAKetamina, Dextrometorfano.

BIFOSFONATOSZolendronato, Pamidronato.

- Dolor óseo: metástasis óseas, fracturas patológicas, radiación/cirugía ósea, compresión medular, hiperCa tumoral

4º ESCALÓN ANALGÉSICO4º ESCALÓN ANALGÉSICOConjunto de técnicas invasivas reservadas para el dolor de difícil control con la

analgesia habitual, o cuando existe intolerancia a dosis altas de morfina.

- Analgesia espinal (intratecal o epidural): infusión de fármacos en el SNC. El más empleado morfina. Evita toxicidad sistémica.

- Bloqueo nervioso: interrumpir la vía dolorosa que conduce la aferencia nociceptiva (raquídeo, SNP, SNA). Dolor somático y visceral. Puede ser temporal ( anestésico) o prolongado ( neurolisis).

- Quimioterapia y hormonoterapia paliativas.- Quimioterapia y hormonoterapia paliativas.

- Radioterapia paliativa.- Radioterapia paliativa.

- Radioisótopos (- Radioisótopos (Estroncio 89 y Samario 153)

- Vertebroplastia percutánea.- Vertebroplastia percutánea.

- Cirugía paliativa.- Cirugía paliativa.

ESCALA ANALGÉSICAESCALA ANALGÉSICA

Cuarto escalon: TENS, catéter epidural, estimulador medularintradural, neurolisis TENS, catéter epidural, estimulador medularintradural, neurolisis química o física, cirugía.química o física, cirugía.

MUCHAS GRACIAS