P RINCÍPIOS E P ROTOCOLOS EM M EDICINA S EMI -I NTENSIVA / I NTENSIVA MV. Larissa Nonato de Camargo...
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PRINCÍPIOS E PROTOCOLOS EM MEDICINA
SEMI-INTENSIVA / INTENSIVA
MV. Larissa Nonato de Camargo Ethicus
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BVECCS/ LAVECCS
Em 2003 Rodrigo Rabelo criou a BVECCS (Academia Brasileira de Medicina Intensiva)
Em 2007 fundada a LAVECCS (América Latina)
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CONCEITOS ESTABELECIDOS Medicina Veterinária Intensiva – crescimento
Paciente grave – risco de morte, descompensação ou fisiologicamente instável
Papel do clínico
Reconhecer precocemente
Abordar segundo ABC...
Reanimar Baseados em MetasPrincipalmente Otimizar Processos
• Cuidados Intensivos
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INTRODUÇÃO – AVALIAÇÃO INICIAL
Preparação Triagem Exame primário Reanimação Medidas auxiliares Exame secundário (ABORDAGEM) Reavaliação contínua e cuidados definitivos
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FASES DO ATENDIMENTO
Pré-Hospitalar (pet, pequenos consultórios, ambulatórios/
entrosamento/ notificação precoce/ ABC, imobilização e transporte/ abreviar permanência no local/ CAPUM e encaminhar com pertences)
Intra-Hospitalar
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ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR Verificar sinais e
consciência
VER, OUVIR E SENTIR
- ECG (avaliar) / AVDN < A- FR > 30 mpm ou < 10 mpm- PS < 100 mmHg- TEJ > 2 s / Delta T > 6ºC- Lactato > 3,2 mmol/L- < 3 Kg ou maior que 8 anos
Tórax volante Duas ou mais fraturas próximas a ossos
longos Amputação proximal Lesão penetrante em cabeça, pescoço,
tórax ou extremidades Paralisia de membros Fratura de Pelve Trauma + Queimadura Atropelamento Queda Mordedura, mesmo que com único
ferimento penetrante Câncer IR IC Diabetes Gestantes
Na dúvida, sempre encaminhe com rapidez!!
SIM: Pode estabilizar?
Encaminhar para um centro de
trauma e avise
NÃO: Avalie as repercussões
hemodinâmicas
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PACIENTE GRAVE: ESQUEÇA A ROTINA!
Anamnese objetiva
Exame físico rápido e dirigido
Trate primeiro o que vai matar o paciente!
(Lembrar que emergência não significa fazer às pressas e não se compensa falta de treinamento com maus atendimentos)
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O QUE TER EM MÃOS? Fármacos corretos
TUDO à mão!!!
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PROFISSIONALISMO
Presença do Intensivista
↓ Mortalidade
↓ Tempo de permanência hospitalar
(Pronovost P: JAMA 2002; 288:2151-2162)
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HUMANIZAÇÃO DO LOCAL
A humanização do ambiente de internação tem uma preocupação com o bem-estar físico e emocional dos pacientes, familiares e profissionais
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AMBIENTE DE TRABALHO
O ideal é evitar o trabalho excessivo
Ambiente agradável
Pessoas que se sentem bem, trabalham melhor!!
Ajudar as pessoas a alcançar seu potencial
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AO TRABALHO - EQUIPAMENTOS
Máquina de tosa: exclusiva da emergência, lâmina 40
Equipamentos de proteção: luvas, abridor de boca, proteção cervical
Aquecimento: toalha + secador/ colchão térmico
Material para aspiração: aspirador cirúrgico, pistola de sucção, peras de sucção
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AO TRABALHO – EQUIPAMENTOS
Oxigênio:
X Estetoscópio:
Laringoscópio, ambu com bolsa de oxigênio e traqueotubos:
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AO TRABALHO - EQUIPAMENTOS Doppler x Pet Map
Termômetros
Desfibrilador
Point-of-care
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LACTATO Produzido sobre condições anaeróbicas
Seu valor prognóstico na sobrevivência
Marcador de microcirculação
Lactato < 3,2 mmol/L cães
Lactato < 2,5 mmol/L gatos
Só não mais precoce que SvcO2
Equipamento portátil, resultado em 60”
Lactato x Glicemia
Hipoglicemia, hipotermia e anestesia
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METAS LACTATO
Trauma: redução de 63% entre o início e o fim do ABC
Sepse: diminuição de 10% em 6 h
Pacientes em geral: diminuição de 20% em 2 h e mantendo esse nível pelo menos por 8 h em pacientes admitidos na hospitalização
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∆T Hipócrates (400 a.C)
Monitorização baseada em resposta orgânica precoce
Quanto maior a vasoconstrição periférica, maior o delta – diretamente proporcional
Temperatura Central – Temperatura Periférica (“temperatura dos rins e intestinos”)
Uso de termômetros de contato
Nunca maior que 6º C
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MONITORES / OXIMETRIA / BOMBAS DE INFUSÃO
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CONJUNTO INDISPENSÁVEL
o Material de Vias aéreas e Ventilação;
o Oxigenioterapia;
o Pressão Arterial (Doppler) e Lactato;
o Termômetro de Periferia e Oximetria;
o Presença de pessoal especializado em tempo integral;
o Laboratório Básico
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LABORATÓRIO BÁSICO Hemograma
Bioquímica
Centrífuga e centrífuga de microhematócrito
Refratometro óptico
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LEMBRE-SE
“O valor de qualquer teste ou exame está em sua capacidade de prever com segurança a
presença ou ausência de uma doença.”
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O ATENDIMENTO
Deve ser padronizado! Geralmente é caótico
O organismo está em fase compensatória
Hora de ouro
Por onde começar? Atendimento ao telefone...
Orientações de primeiros socorros
Triagem (Classe I/ II/ III/ IV)
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ORIENTAÇÕES PARA O TRANSPORTE
oMantenha a coluna do animal sempre reta e não dobre o pescoço do animal;
oEvite que ele se mova bruscamente;
oSe ele não estiver respirando, estire a língua para fora, mantenha-o deitado do lado direito com o pescoço reto e comece a massagear o peito cerca de 100 vezes por minuto, sempre no centro do peito, com calma e sem parar até chegar à clínica, não realize respiração boca-a-boca e não pare de massagear nunca;
oCaso haja algum sangramento ou ferida, cubra com uma gaze (ou uma fralda, pano ou roupa) limpos, umedecidos com soro fisiológico. Caso esteja sangrando, faça pressão com a mão sobre o local por pelo menos 4 minutos;
oSe houve intoxicação, jamais ofereça leite ou água, o ideal é oferecer carvão ativado se disponível e somente se o animal estiver completamente acordado e puder deglutir sem risco de aspiração;
oSe possível, traga o animal sempre enrolado em um cobertor ou toalha grandes, cuidado com a cabeça e evite manipular para que ele não sinta dor e tente morder.
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ANAMNESE
Cena do trauma / acontecido
Alergia a alguma substância
Passado / Prenhez
Última refeição
Medicações em uso
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TRIAGEM
Classificação de doentes segundo tratamento necessário, recursos e gravidade;
Tratamento prestado segundo ABC;
Verificar: consciência, perfusão periférica, história e padrão respiratório
Também se aplica para determinar hospital de envio (verificar se o local ao qual será transportado têm condições para atender as exigências do paciente traumatizado)
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CLASSE I
Inconsciente Apnéia Ausência de pulso ou não detectável Hipotermia e midríase Ausência de choque cardíaco ou não
detectável Sempre prioridade Encaminhado diretamente à RCP Utilizar ECG precocemente
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CLASSE II: 5 – 20 MINUTOS “Ventila mal” – boca aberta, pescoço esticado,
não fica de pé
História pouco definida
Dispnéia (Inspiratória / Expiratória / Mista)
Atenção deve ser realizada no máximo em 20 minutos
Distrição ou falha respiratória e/ ou ventilatoria Prioridade total sobre a questão hemodinâmica
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CLASSE III : ATÉ 6 HORAS
“Dono vê” Estabilidade cardiovascular (?) Estabilidade respiratória (?) Normalmente trauma Lesões aparentes Atenção até 6 horas
Corrigir as alterações circulatórias o mais rápido possível
Ferimentos leves podem aguardar Lesões aparentes enganam
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CLASSE IV
Êmese, claudicação, câncer, doença renal
Óbito pouco provável em 12 h
Há tempo para estabelecer diagnóstico e tratamento
Atenção até 72 horas
OBS: SERÃO OS PRÓXIMOS CLASSE III, II, I ...
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AVDN E ESCALA DE GLASGOW
A: animal Alerta
V: responde a estímulo Verbal
D: responde a estímulo Doloroso
N: Não responde
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ABC
A: ar (airways – vias aéreas)
B: boa respiração
C: circulaçãoo Durante abordagem primária
Proteger a coluna cervical Controle da via aérea Jamais rotar, levantar, hiperextender ou
hiperflexionar o pescoço Prevenir o fechamento da via aérea
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ABORDAGEM
ArBoa respiraçãoOxigênioRetroperitônio, Reto + Períneo + VaginaDor, DesidrataçãoAbdômenGlicemia, “Gânglios”Encéfalo (SNC)Membros
Após realização da ABORDAGEM – tubo, sonda e dedo em todos os orifícios (naturais ou não)!
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AR – CONTROLE DA VIA AÉREA
Felinos
Obesos
Braquiocefálicos
Trauma
Inconsciente
Obstrução
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MANEJO BÁSICO
Manobras simples para permear e melhorar oxigenação
Técnicas para desobstrução
-- Aspiração
-- Técnica do gancho
Métodos de oxigenação
-- Fluxo direcional
-- Máscara
-- Colar elisabetano
-- Câmara
-- Bolsa
-- Cateter nasal
Quem escolhe é o paciente!
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MANEJO BÁSICO Tubo – fluxo máximo aceito,
máximo 3 cm da narina. Imediato, suficiente até definir método final
Máscara: manter o suporte inicial
Colar – fluxo inicial alto até estabilizar FiO2. Saída para CO2.
Cateter Nasal / Cateter tipo óculos – 100 ml/kg/min fluxo. Mais efetivo, menos irritante. Impedir a iatrogenia.
Material Intensivet
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MANEJO BÁSICO
Câmara
Imagem de Dr. Rodrigo Rabelo
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Via aérea pérvea e protegida?
Oxigena e ventila adequadamente?
Progressão favorável?
NÃO
Manejo Avançado da Via Aérea
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MANEJO AVANÇADO = INTUBAÇÃO
Indicações: Apneia
Sofrimento respiratório importante com incapacidade de mobilizar
Hipotensão/ Choque com perda de consciência
Trauma cranioencefálico grave
Lesão toracopulmonar grave
Trauma grave das vias respiratórias craniais
Vantagens: Manter permeável a via
aérea
Permitir aspiração endotraqueal
Permitir aporte adequado de oxigênio
Ser uma via alternativa para administração de fármacos
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MATERIAIS
Tubos endotraqueais;
Abre-boca ou gaze/sonda para abrir a boca;
Lidocaína;
Laringoscópio.
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ESCALA DE CORMACK-LEHANE
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Imagens de Dr. Leandro Fadel
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Máscara Laríngea
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MANEJO CIRÚRGICO
Indicações:
Fracasso na tentativa de intubação
Trauma maxilofacial grave
Trauma grave das vias respiratórias superiores
Técnicas:
Punção cricotireoidea
Intubação retrógrada
Cricotiroidotomia
Traqueotomia
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PUNÇÃO CRICOTIREOIDEA
Utilizar cateter endovenoso (preferencialmente 14 G);
Inserido através da membrana cricotireoidea; Conectado ao:
AMBU Oxigênio
Material Intensivet
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Imagens de Dr. Leandro Fadel
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INTUBAÇÃO RETRÓGRADA Através de uma punção cricotireoidea passa-
se um fio guia no sentido cranial
Coloca-se o fio guia por dentro do tubo endotraqueal
Imagem de Dr. Rodrigo Rabelo
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CRICOTIREOIDOTOMIA
É uma via rápida para inserção de tubo de traqueostomia ou sonda endotraqueal
Usado quando outras técnicas falham
Consiste na incisão da membrana cricotireoidea
Imagens de Dr. Leandro Fadel
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TRAQUEOTOMIA Deve ser a ÚLTIMA técnica a ser utilizada
Possui as mesmas indicações da punção cricotireoidea
Procedimento com maiores riscos de complicação
Material Intensivet
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MANEJO DOS TUBOS TRAQUEAIS
Umidificação:
Ajuda a manter as defesas naturais da traquéia e facilita a eliminação das secreções;
Utilizar um nebulizador comercial;
Se está respirando ar ambiental, colocar em câmara umidificado durante 15 minutos ou instilar 0,1 mg/kg de salina estéril (1 a 5 ml) no tubo a cada 1-2 h.
Sucção:
Previne obstrução;
Técnica asséptica;
Pré-oxigenar com O2 a 100%;
Aplicar vácuo moderado por no máximo 10 a 15 seg;
Realizar o procedimento a cada 15 minutos até chegar a um mínimo de 4 vezes ao dia.
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MANEJO DOS TUBOS TRAQUEAIS
Recolocação do tubo:
A cada 24h ou com mais freqüência quando se obstrui
Pré-oxigenar com O2 a 100% pegar as suturas de referência, retirar o tubo e colocar outro tubo
Manejo da ferida
Extração do tubo:
Realizar de forma gradual, trocando por tubos menores
Quando chegar a um tubo com menos de 50% do diâmetro da traquéia, ocluir com a mão e observar o paciente
Não suturar a ferida e limpar diariamente
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BOA RESPIRAÇÃO
Inspeção: Movimento da caixa torácica Ferimentos/ Lacerações
Palpação: Cuidado! Busca de fraturas
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BOA RESPIRAÇÃO
Percussão: Patologias de ocupação do espaço pleural Sons
Maciço: líquido Hiperresonante: ar
Auscultação Buscar áreas de surdez, alterações do som
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MANOBRAS EM B
Toracocentese:
Procedimento simples Diagnóstica e terapêutica
Diagnóstica por identificar algumas coleções: sangue, ar e pus
Material para avaliação citológica e microbiológica
Terapêutica por aliviar os sintomas causados pela ocupação do espaço pleural
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MANOBRAS EM B
Toracocentese:
Materiais: Scalp ou agulha, torneira de 3 vias e
seringa de pelo menos 10 ml
Complicações
Laceração pulmonar/ Pneumotórax
Laceração do feixe vasculonervoso
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POSIÇÃO DO BISEL
Material Intensivet
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MANOBRAS EM B Tubo de toracotomia
Indicações: Quando há toracocentese repetidas
Paciente com piotórax
Pós de cirurgia torácica
Deve ser realizado no centro cirúrgico e paramentado
Não é um procedimento ambulatorial!
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CIRCULAÇÃOConsiderações: Sangramentos graves são identificados e contidos ainda no
ABC
Jamais usar torniquete
Perdas ocultas são perigosas (hemorragias torácicas, abdominais e fratura de ossos longos)
As respostas são individuais
Idosos tem capacidade limitada
Filhotes têm maior reserva e não demonstram clinicamente uma perda de forma tão aparente e quando deterioram, o quadro é súbito e catastrófico
Pinças podem danificar nervos e vasos, portanto devem ser utilizadas com muito cuidado e por pessoal experiente
Em casos de trauma,ele atinge a todas as populações e as respostas nunca são idênticas, principalmente em felinos, filhotes, idosos e gestantes
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PARTICULARIDADES DA HEMODINÂMICA FELINA
Não fazem contração esplênica
Pulmões menos complacentes
Fibras vagais junto com as do simpático
Muito sensíveis a hipotermia
Raramente tem fase hiperdinâmica
Resposta adrenérgica débil
Mais sensíveis a hipoxemia
5 – 6% do PV em volume sanguíneo
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ORDEM DE ACESSO VASCULAR
Palpe e veja v. cefálica
Se não possível, verifique a safena e se necessário disseque
Se não for efetiva, disseque a v. jugular
Caso não seja efetivo, realize o acesso facilitado
Com o sangue do canhão do cateter: Lactato, Hto, PT, Glicemia (quarteto da emergência)
Sempre técnica asséptica (tricotomia + álcool)
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Material Intensivet
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AUTOTRANSFUSÃO
Coletar sangue na cavidade abdominal
Bolsa de transfusão sem anticoagulante
Acoplar a um equipo de câmara dupla
Contraindicações: Ruptura do TGI Ruptura de neoplasias
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ACESSO INTRAÓSSEO
Imagem de Dr. Leandro Fadel
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SELDINGER
Material Intensivet
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PROVA DE CARGA Não se esqueça:
Transporte = hematócrito e hemoglobinaBomba = contratilidade
Alíquotas pré-determinadas
Correção rápida
Depois de cada carga, avaliar a resposta
10 ml/Kg em 3 minutos para cães
10 ml/Kg em 6 minutos para gatos, filhotes, gestantes e idosos
SEMPRE com Ringer Lactato
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EXEMPLO - TABELA Cão adulto 7 kg 7 kg x 10 ml = 70 ml em 3 min 23 ml/min Como administrar esse volume?
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MELHOR PARA CIMA?
A expansão desnecessária mata mais:
Aumenta a congestão pulmonarAumenta a congestão sistêmica
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ABORDAGEM
Aquecer e repor volume
Prova de carga Monitorização
contínua Curva de Lactato PS > 100 mmHg
PAM > 65 mmHg
Repor volume e aquecer
Prova de carga Monitorização
contínua Curva de Lactato PS > 90 mmHg PAM
> 65 mmHg
Felinos Cães
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DESCOMPENSAÇÃO
Taquicardia e em felinos até bradicardia
Vasoconstrição periféricaDelta T > 6ºC, TPC > 2s, extremidades frias, consciência rebaixada, palidez e oligúria
TEJ > 2s = PVC baixa A HIPOTENSÃO É TARDIA!
Gatos aumentam o
Delta T quando melhoram
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Ficha de Internação
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PROTOCOLO – PRESSÃO ARTERIAL
Observador treinado
Procedimento padronizado
Ambiente calmo, silencioso, longe de outros animais, na presença dos proprietários (5’ a 10’ aclimatação) – ANIMAL ACORDADO
Posicionamento confortável – manguito próximo ao AD
Tamanho do manguito apropriado
Membro anterior, posterior ou cauda
Descartar 1º medida; 5 – 7 medidas (obtenção da média)
Anotar tudo – nº manguito, valores PA, posicionamento
animal, nível de estresse
Aferições feitas pelo mesmo observador
Calibração semestral
(American College of Veterinary Internal Medicine – Consensus Statement 2007)
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ADICIONAIS
Monitorização de Débito UrinárioDébito Urinário = volume de urina em ml peso (kg) x tempo (h)DU: 1 a 2 ml/ kg/ h sem fluidoterapiaDU: 4 a 6 ml/ kg/ h sob fluidoterapia
PAM = PD + (PS – PD) 3 Pacientes críticos → maior demanda de
energia → aumento de gliconeogênese → hiperglicemia
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PROTOCOLO MLK/ FLK - CONTROLE DE DOR
MLK: 12 mg de Morfina (1,2 ml Dimorf) + 150 mg de Lidocaína (7,5 ml Lidovet) + 30 mg de Ketamina (0,26 ml de Dopalen) em 500 ml de
SF a 0,9% ou RL
Taxa de infusão: 10 ml/kg/h
ou
60 mg de Morfina + 500 mg de Lidocaína + 50 mg de Ketamina em 500 ml de SF a 0,9% ou RL
Taxa de infusão: 1 – 3 ml/kg/h
FLK: 0,27 mg de Fentanil (3,5 ml de Fentanest)+ 150 mg de Lidocaína (7,5 ml de Lidovet) + 30 mg de Ketamina (0,26 ml de
Dopalen) em 500 ml de SF a 0,9% ou RL
Taxa de infusão: 10 ml/kg/h
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OBRIGADA!