Onko nuorella oppimisvaikeus?Mitä ja miten sitä selvitetään?

• Oulu 22.9. 2016• Liisa Paavola• FT, neuropsykologian

erikoispsykologi•

Neuropsykologinen lähestymistapa

• psykologian erikoisala, jonka kohteena ovat aivojen ja kognitiivisen toiminnan sekä käyttäytymisen väliset yhteydet

• kognitiivinen toiminta tarkoittaa kaikkea ihmisen tiedonkäsittelyä, myös tunneviestintää

Neuropsykologin työkenttää: diagnostinen arviointi, oirekuvan seuranta ja kuntoutus

Kuntoutuksen suositukset ja hyvät käytännöt

• - Hyvän kuntoutuskäytännön perusta-> Kelan Vaikeavammaisten lääkinnällisen kuntoutuksen kehittämishanke ( Vake)

• Kehitysvammapalveluiden hyvät käytännöt-> Kehitysvammaliiton Verneri-verkkopalvelu

• Kuntoutuksen standardit Kelassa-> ammatillinen, lääkinnällinen ja harkinnanvarainen kuntoutus

• Kuntien hyvät käytännöt-> kuntaliitto.fi

Kuntoutuksen Käypä hoito -suositukset-> Suomeen soveltuvat, valtakunnalliset hoito- ja kuntoutussuositukset

• Oppimisvaikeus.fi• ->nuorten ja aikuisten oppimisvaikeudet

• Toimia-verkostoToimintakyvyn mittaamisen ja arvioinnin asiantuntijaverkosto

• Toimintakykyä koskeva tietopaketti ICF-luokituksesta (THL)

• Työhönkuntoutumisen palveluverkosto

• -> ammatillisen kuntoutuksen tutkimus-, selvittely-ja työllistämispalveluiden tilaajien ja tuottajien yhteistyöverkosto

Oppimisvaikeudet

• Erotusdiagnostisia tekijöitä:– Oppimisen vaikeudet ovat suuria nuoren vahvuuksiin ja tiedolliseen toimintakykyyn suhteutettuna– Vaikeuksiin on perinnöllistä alttiutta, mutta ne voivat ilmetä perheessä tai suvussa monella tavoin

• Erityisiä oppimisvaikeuksia – lukivaikeus – matematiikan vaikeus – puheen ja kielenkehityksen erityisvaikeus– hahmotusvaikeus– aktivaatio- tarkkaavuushäiriöt

• Taustalla myös muita kuin kehityksellisiä syitä– neurologinen eli hermostoon liittyvä sairaus tai oirekuva

• aivovamma, CP-vamma., AVH

– psyykkiseen terveyteen liittyvät syyt• masennus, koulu-uupumus, psykoositason sairaudet

Aivojen muovautuvuus l. plastisuus

• aivoedustukset muuttuvat oppimisen myötä

Aivot lukuina:

• aivoissa 1,1 biljoonaa solua

• näistä 100 miljardia on hermosoluja

• jokaisessa hermosolussa on n. 5000 liitosta toisiin hermosoluihin (Linden, 2007)

• aivot ovat n. 2 % kehon painosta, mutta ne käyttävät noin neljänneksen sen hapesta ja glukoosista (Lammert, 2008)

-energiankulutus lähes sama nukkuessa ja valveilla (Raichle & Gusnard, 2002)

Neuropsykologinen tutkimus- mitä, miksi, milloin? (Poutiainen, E. Suomen Lääkärilehti (32) 2007)

• tiedollisten valmiuksien, psyykkisen tilan ja käyttäytymisen laaja kartoitus

• tavoitteena toimintakyvyn ja siinä tapahtuneiden muutosten kuvaaminen / aivojen toimintahäiriöön sopivien oireiden havaitseminen

– >oireiden ja muutosten suhteuttaminen arjen toiminta-ja työkykyyn

Tutkimusmenetelmät:– haastattelu

– havainnointi

– toiminnan laadullinen arviointi

– psykometriset menetelmät: kielelliset ja näönvaraiset perustoiminnot, päättelytaidot, ongelmanratkaisu, muistitoiminnot ja oppiminen, tarkkaavuuden säätely ja oman toiminnan ohjaaminen• tietokoneavusteiset menetelmät: Vienna Test System ja

CANTAB

Neuropsykologisen tutkimuksen tavoitteet:

• diagnostinen tavoite: lähtökohtana subjektiivinen oire (esim. neuropsykiatriset oirekuvat)

• toimintakyvyn kuvaamisen tavoite: vahvojen ja heikkojen taitoalueiden sekä kompensaatiokeinojen kartoitus (esimerkkinä etenevä sairaus / kehityksellinen häiriö; oppimisen ongelmat)

• kannanotot työ- ja toimintakykyyn, koulutusedellytyksiin, ajokykyisyyteen sekä oirekuvan merkitykseen ARJESSA

Milloin neuropsykologia konsultoidaan?

• nuoren kehitystason tutkimus

• oppimisvaikeudet

->kehitykselliset aivotoimintahäiriöt

->neurologiset sairaudet tai vammat

• neuropsykiatriset oireyhtymät (mm. ADHD, AS ja Touretten oireyhtymä)

• psyykkiseen vointiin ja persoonallisuuden rakentumiseen liittyvät kysymykset, kasvuympäristö

Jatkotutkimus- suositukset / yhteistyötahot:

• yhteistyö hoitavan tahon ja yhteistyöverkoston kanssa: neuropsykologisen tutkimuksen tulosten suhteuttaminen arjen toimintakykyyn

• neurologiset lisätutkimukset

• psykiatrinen arviointi

• neuropsykologinen uusintatutkimus

Nuori neuropsykologin asiakkaana

-aivojen kehitys on geneettisesti ohjelmoitu muovautumaan vallitseviin

olosuhteisiin

-kehitys etenee ”alhaisen tason” aivoalueilta ”korkean tason” alueille: VALVOMOSTA LENNONJOHTOTORNIIN

Murrosikä – toinen mahdollisuus

- tunteitä säätelevät rakenteet mantelitumake, aivokuori ja limbinen järjestelmä organisoituvat uudelleen:

->stressimekanismeilla ja tunteiden säätelymekanismeilla on mahdollisuus muuttua

– toisaalta monet sairauden puhkeavat murrosiässä hormonaalisiin / neurobiologisiin muutoksiin liittyen

(Boyce et al., 2005, Ellis et al., 2005, Sajaniemi, 2004, Walker et al., 2004)

-on tärkeää löytää nuorta suojaavia ja kasvua tukevia tekijöitä lähiympäristöstä (läheiset aikuiset, kaverisuhteet, harrastukset)

Murrosiän keskeisiä kehitystehtäviä

• Irrottautuminen lapsuuden vanhemmista

• Oman muuttuvan vartalon ja olemuksen hyväksyminen

• Virittyminen seksuaalisuuteen ja valmistautuminen seurusteluun ja parisuhteeseen (sukupuoliroolin omaksuminen)

• Liittyminen ikätovereihin

• Tunteiden ymmärtäminen ja vuorovaikutustaitojen harjaantuminen

• Sosiaalisesti vastuullisen käytöksen omaksuminen

• Oman maailmankatsomuksen kehittäminen

• Valmistautuminen työ- ja perhe-elämään(VÄESTÖLIITTO)

Nuori neuropsykologin asiakkaana

• kehitystehtävien keskeneräisyys yhdellä –usealla toiminta-alueella

• syrjäytymässä olevalla nuorella usein monitasoiset ongelmat ja toimimattomat ongelmien ratkaisuyritykset

Yhteistyön käynnistäminen…

…on haaste myös neuropsykologille…

Nuori neuropsykologin asiakkaana• Komorbiditeetti (kahden tai useamman itsenäisen

oirekuvan esiintyminen samanaikaisesti) haasteena:-oppimisvaikeudet ja päihteiden käyttö

-puheen ja kielenkehityksen erityisvaikeus – luki-vaikeus –aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö(t)

• oirekuvan merkitys arjessa: vaikeuksien ja vahvuuksien yhteensovittaminen koulutus- ja työelämän vaatimusten kanssa

Esimerkki: Kehityksellinen lukivaikeus

• sisältää usein sekä lukemisen että kirjoittamisen vaikeuksia

• vaikeuttaa myös matematiikan taitoja (sanalliset tehtävät)-ongelma-alueita:

*äänteiden ja tavujen yhdistäminen ja erottelu

*nopea sanojen tunnistaminen

*oikeinkirjoitus

*luetun ymmärtäminen

*työmuistin kapea-alaisuus

Sanan käsittelyn osatekijät

(Laine 2015)

Kehityksellinen lukivaikeus

• aiheuttaa haittaa läpi elämän

• voi johtaa merkittäviin epäonnistumisen kokemuksiin ja itsetunto-ongelmiin

• vaikeudesta kärsivä kokee usein olevansa ”tyhmä”

Kehityksellinen lukivaikeus

• ei suoraa harjoittelua vaan osataitojen harjaannuttamista ja strategian oppimista (esim. tavutus, äänteiden erottelu ja synteesi)

– kiinnostavan aihepiirin valinta

– aiemman tiedon hyödyntäminen

– tekstin tiivistäminen ja jäsennys, olennaisen oppiminen

– muistiinpanotekniikka (esim. tukisanat, kuvat, kaaviot)

– työmuistin vahvistaminen (vieraat kielet)

Kehityksellinen lukivaikeus• haasteet opinnoissa ->motivaatio

• haasteet työelämässä -> vaatimusten lisääntyminen, työn muutos

Kielellisen työkyvyn käsite (Ervast, L.)

• kieli on ensimmäinen aivokuorelta paikallistettu tiedollinen l. kognitiivinen toiminto (Fuster, 2003)

• toiminta- ja työkykymme on vahvasti sidoksissa kielellisten taitojen kehitykseen:

– keskustelu-, neuvottelu- ja konfliktitilanteet

– ohjeiden ymmärtäminen, muistitoiminnot

– kaverisuhteiden luominen

– työyhteisöön ja työelämään kiinnittyminen

Kielellinen työkyky

-> ongelmat kielellisten taitojen alueella vaikeuttavat arjen hallintaa etenkin nuoruusiässä

-> ongelma moninkertaistuu, kun siihen yhdistyvät lukemisen, työmuistin käytön ja toiminnan ohjaamisen ongelmat

-myös tarkkaavuuden säätelyn ongelmat voivat korostua

ADHD / ADD? Mistä puhumme, kun puhumme

toiminnanohjauksesta?

• kyvystä toteuttaa tavoitteellista toimintaa tilanteen vaatimusten mukaisesti

• kyvystä itsesäätelyyn

– keskittyminen, tarkkaavaisuus ja työmuisti ovat osana toiminnanohjausta

Työmuisti – kohdattujen tapahtumien lyhytaikainen varasto

Toiminnan ohjaaminen

Executive functions is an umbrella term for cognitive processes that regulate, control, and manage other cognitive processes, such as planning, working memory, attention, problem solving, verbal reasoning, inhibition, mental flexibility, task switching, and initiation and monitoring of actions

Neuroanatomiaa:

• aivojen otsa- ja ohimolohkot ovat toiminnan johtajia, kapellimestari joka ohjaa aivojen muissa osissa sijaitsevia kielellisiä toimintoja ja muistin toimintaa

• nämä aivojen etuosan verkostot käsittelevät sitä tietoa mistä tulemme, mihin haluamme mennä ja miten ohjaamme itseämme kohti haluamaamme tavoitetta

Neuroanatomiaa

• etuaivojen alueelta on laajat yhteydet sekä aivokuorelle, subkortikaalisille alueille että aivorungon alueelle (esim. valppauden ja vireystilan säätely)

Neuroanatomiaa

• Dorsolateraalinen prefrontaalinen cortex (DLPFC): – tiedonkäsittelyn prosessointi ja yhdistäminen (kognitiiviset taidot ja käyttäytyminen)– sanasujuvuus, suunnittelutaidot– toiminnan ylläpito ja toimintatavan vaihtelu– suunnittelu, harkinta, työmuistitoiminnot, organisointi, ongelmanratkaisu, abstrakti ajattelu

• Anterior cingulate cortex (ACC):-tunnepitoisten kokemusten intergrointi -kyky hillitä sopimattomia reaktioita, motivaation säätely-aivotoiminnan muutokset (halvaus, aivoverenvuoto) tällä alueella voi aiheuttaa apatiaa, perustarpeiden tunnistamisen ongelmia, itselle aikaisemmin tärkeiden asioiden osalta aloitteettomuutta, kiinnostuksen puutetta

• Orbitofrontaalinen cortex (OFC):– impulssikontrolli, sosiaalisesti suotavan käyttäytymisen säätely– aivotoiminnan muutokset tällä alueella näkyvät esim. lisääntyneenä impulsiivisuutena, aggressiivisen käyttäytymisen

lisääntymisenä, joskus seksuaalissävytteisen käyttäytymisen / epäsosiaalisten piirteiden korostumisena

Tarkkaavuuden säätelyn ongelmat

• toiminnanohjauksen puutteellisuutta

pidetään tarkkaavaisuusongelmien

keskeisenä piirteenä

• myös kyky hyödyntää työmuistin kapasiteettia tukee tarkkaavuuden säätelyä sekä oman toiminnan ennakointia ja toteuttamista

Tarkkaavuuden säätelyn ongelmat

• ovat lukivaikeuden ohella toinen yleinen

oppimisvaikeuksien aiheuttaja (5% väestöstä)

• perinnöllisyys selkein taustatekijä

• aivojen aktivaatiotaso on tarkkaavaisuutta, motivaatiota ja tunteiden hallitsemista säätelevillä alueilla matala

Tarkkaavuuden säätelyn ongelmat

• matala aktivaatiotaso em. aivoalueilla vaikeuttaa ennakointia, muistamista, keskittymistä ja oppimista

• vaikeus säädellä omaa toimintaa ja käyttäytymistä tehtävän, ympäristön tai omien tavoitteidensa mukaisesti tekee opiskelusta ja elämänhallinnasta haasteellista– ”ulos- ja sisäänpäin kääntyvä tarkkaamattomuus”

Tarkkaavuuden säätelyn ongelmat

• käyttäytyminen: vaikeus toimia ohjeiden,sääntöjen, tavoitteiden tai tilanteidenvaatimusten mukaisesti

• uuden oppiminen ja muistista haku: vaikeus• kohdistaa ja ylläpitää tarkkaavaisuutta tehtävän kannalta

mielekkäästi• tunteet ja mieliala: hillintä ja ilmaisu

– ITSESÄÄTELYN ONGELMAT EIVÄT VÄLTTÄMÄTTÄ LIITY TARKKAAVUUSHÄIRIÖÖN: TEMPERAMENTTIEROT, PERUSSAIRAUDET

Tarkkaavuuden ja toiminnan ohjaamisen vaikeudet ja opiskelu

• vaikeuksien taustalla:– elämäntilanteeseen liittyvät tekijät, reaktiivisuus– temperamentti- ja persoonallisuuden rakenteisiin liittyvät

erityispiirteet– neurokognitiivisen kehityksen ongelmat– kehitykselliset ja hankitut neuropsykiatriset oirekuvat– neurologiset ja psykiatriset oirekuvat ja sairaudet– somaattiset sairaudet– akuutti päihdeongelma tai päihteiden käytön jälkitila

Itsesäätelyn ja toiminnan ohjaamisen ongelmat

• ovat keskeisiä oppimisvaikeuksia selittäviä tekijöitä

• kun ongelmat havaitaan riittävän varhain, taitojen kehitystä voidaan tukea jo ennen kouluikää

• Itsesäätelyn kehitys:

– yhteys kielellisiin taitoihin, vuorovaikutustaitoihin, kykyyn ottaa vastaan ympäristön tukea ja ohjausta

Aro et al. (2007), NMI-bulletin vol 17(2)

Opp

Oppimisvalmiudet, oppiminen ja oppimisvaikeudet sekä niiden taustalla olevat kehitykselliset tekijät:

Puutteellinen kyky itsesäätelyyn:

• itsenäisen työskentelyn ongelmat

• aloittamisen, tehtäväohjeiden ymmärtämisen, tehtävän loppuunsaattamisen vaikeudet

• matematiikan oppimisvaikeudet

• luetun ymmärtämisen ongelmat

• opittujen taitojen soveltamisen vaikeudet

Kehityksellinen näkökulma oman toiminnan ohjaamiseen

Aivojen kehitys on geneettisesti ohjelmoitu muovautumaan vallitseviin olosuhteisiin:

• solujen erilaistuminen 0-4 vkoa• solujen lisääntyminen 4-28 vkoa• solujen vaeltaminen 4 vkoa – useita kuukausia• solukuolema 4 vkoa – useita kuukausia• tuoja- ja viejähaarakkeiden kasvu 4 vkoa-2 v• yhteyksien syntyminen -> läpi elämän• hermoratojen kypsyminen -10 vuotta

(esim. Koivikko, 1995)

Kehittyvät aivot

Aivojen ”kasvupyrähdykset” syntymän jälkeen (Johnsen 2005, Kolb & Whishaw 2003):

• 3-10 kk – 1.5 vuotta• 2-4 vuotta• 6-8 vuotta • 10-12 vuotta• 14-16 vuotta

Kehittyvät aivot

• kyky itsesäätelyyn luo pohjan myöhemmin kehittyville vaativille toiminnan ohjaamisen taidoille –esimerkkinä tietoinen ongelmanratkaisu– varhaista toiminnan ohjaamista on kyky työmuistin

käyttöön esim. leikissä sekä kyky valikoida / välttää ympäristöstä tulevia ärsykkeitä• näissä taidoissa tapahtuu yleensä selkeä ”spurtti” ennen kouluikää

• lapsen on kuitenkin vaikeaa valita tietoisesti oikeat toimintamallit oikeisiin tilanteisiin; virhearvioinnit ovat osa taitojen kehitystä

Kehittyvät aivot:

• kehitys etenee ”alhaisen tason” aivoalueilta ”korkean tason” alueille: VALVOMOSTA LENNONJOHTOTORNIIN

• optimaalisen kehityksen edellytyksenä on riittävä itsesäätely

• AMYGDALA l. mantelitumake on aivoissa oleva HÄLYTIN

• itsesäätelyn ääripäinä MIELIHYVÄ – MIELIPAHA

Kehittyvät aivot:

• aivojen kalibrointi (N.Sajaniemi) sekä lapsen kokemusten validointi on aikuisten tehtävä

– sympaattinen / parasympaattinen vallitsevuus: voidaan havaita eroja

– rakenne voi muuttua kokemusten myötä: vaikeudesta tuleekin vahvuus, kun opitaan sietämään hälytystilaa (KAASU – JARRU)

Peilisolut ja itsesäätely

• peilisolut: hermosoluja, joilla on kyky reagoida liikkeisiin, ääniin, eleisiin ja ilmeisiin (Rizzolatti et al., 2007, Fuster, 2003, Iacoboni, 2008)

– tehtävänä ”peilata” sitä, mitä toinen ihminen tekee ja miltä se tuntuu; EMPATIANEURONIT

– löydetty aivoista otsalohkon liikealueilta, ohimo- ja päälaenlohkosta sekä puheen tuottamiseen osallistuvalta Brocan alueelta

Peilisolut ja itsesäätely

• kiistanalaista mutta kasvavaa tutkimusnäyttöä peilisolujen merkityksestä itsesäätelyn kehitykselle

– kommunikaatiotaidot, toisen ”peilaaminen”, matkimalla oppiminen, miellyttävien tunteiden jakaminen ja vahvistuminen

Itsesäätely ja oppimisen vaikeudet

• kestostressi pitää kortisolitason korkeana– krooninen haitta oppimiselle– hippocampuksessa solutuhoa

• pitkäaikainen ylikuormittuminen on yhteydessä etuotsalohkon toimintahäiriöihin – työmuisti, tarkkaavaisuus

• hippocampuksen toiminta on vaimeaa myös silloin kun stressitaso ei kohoa yhtään

Neurologiset oirekuvat: Pään alueen vamman jälkitila

-luokittelu:*vammamekanismi

-ulkoinen (isku, kaatuminen, törmäys, putoaminen)

-penetroiva vamma (esim. ampumavamma)*kudosvaurion luonne (DAI, aivoruhjeet ja verenvuodot)*vamman vaikeusaste (GCS, PTA)*primaari- ja sekundaarivauriot

Aivovamma

• keskeiset oireet ovat väsyneisyys, tarkkaavuuden ja toiminnan ohjaamisen ongelmat sekä muistivaikeudet

• Neuroendokrinologiset oireet (hikoilu, palelu, janon tunne, muutokset kilpirauhasen toiminnassa)

• Tunnesäätelyn ongelmat ja neuropsykiatriset oireet

• PTSD

Tunteiden säätelyn nopea ja hidas reitti

Potilastapaus- liikenneonnettomuudessa vammautunut nuori mies-subduraalihematooma l. akuutti verenkertymä kovan aivokalvon ja aivon välissä-molemminpuoleiset frontobasaalisesti paikantuvat pitkien ratojen vaurioitumiseen viittaavat löydökset

Potilastapaus

• Neuropsykologisessa oirekuvassa korostuvat etuaivojen dorsolateraalisten alueiden vaurioon sopivat toimintakyvyn muutokset sekä oikeanpuoleisen ohimo-päälakilohkon alueiden ratayhteyksien vauriot

Potilastapaus

*oman toiminnan ohjaamisen vaikeudet

Potilastapaus*mieleen painamisen heikentyminen,

muistiaineksen sekoittuminen (raha-asiat)

Potilastapaus

*näönvaraisen hahmottamisen ja ympäristön havainnoinnin vaikeudet

– suuntaorientaatio, etäisyydet, mittasuhteet

Potilastapaus• paineensietokyvyn ja impulssikontrollin

heikentyminen

• tunnekokemusten käsittelyn muutokset

Potilastapaus

• Oiretiedostuksen kapea-alaisuus

Kuntoutusprosessi

• arjen rutiinit ja ajan hallinta• apuvälineet• muistivaikeuksien laajuuden tunnistaminen,

tiedostaminen ja hyväksyminen• toimintakyvyn muutosten (opintojen keskeytyminen,

vieraiden kielten hallinnan vaikeus, tunnesäätely) käsittely

• ammatillisista suunnitelmista luopuminen ja arkeen sopeutuminen em. muutosten asettamien rajoitusten mukaisesti

CV

Kirjallisuutta

Jehkonen M. et al. (toim.) (2015).Kliininen neuropsykologia. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim.

Kairaluoma L. et al. (2008). LUKEMALLA JA TEKEMÄLLÄ. Opettajan opas lukivaikeudesta

ammatillisille oppilaitoksille. Jyväskylä: Niilo Mäki Instituutti.

Nukari et al. (2012). Neuropsykologinen kuntoutus – suositus hyvistä käytännöistä aikuispotilailla. PSYKOLOGIA 47(03), 210-219..

Nukari et al. (2012). Neuropsykologisen kuntoutuksen vaikuttavuus. PSYKOLOGIA 47(03), 182-202.

Kiitos