Türk Toraks Derneği 9. Yıllık Kongresi

OLGU SUNUMUDr. OSMAN ELBEK

Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları AD

M. A. D, 52y, E, Gardiyan,

100 paket-yıl tütün, 320 g/hf alkol alışkanlığı

• 2 aydır öksürük, beyaz renkli balgam, el yakacak vasıfta

ateş ve eforla nefes darlığı

• Sefuroksime aksetil 10 gün

• Özgeçmiş; kronik orta kulak yolu enfeksiyonu

• Soygeçmiş; özellik yok

FİZİK BAKI

• A: 36.8°C

• N: 94/dk

• S: 14/dk

• TA: 130/75 mmHg

• Dış kulak yolunda akıntı

• Torakoabdominal solunum

• Ekspiryum uzamış

• Sağ bazalde plevral frotman

LABORATUVAR• WBC : 17.200 /mm3 (Neu: 14.700 /mm3)

• Hct : 34.9 %

• Platelet : 326.000 /mm3

• ESH : 83 mm/h

• CRP : 106 mg/L

• Biyokimya : Normal

• EKG : NSR

• SFT : Normal

• AKG : Normal

AKCİĞER GRAFİSİ

TORAKS BT

TORAKS BT

İLK HANGİ TETKİK?

A) Kan Kültürü

B) Fiberoptik Bronkoskopi

C) Toraks MRG

D) Balgam Sitolojisi

E) Toraks USG

İLK HANGİ TETKİK?

A) Kan Kültürü

B) Fiberoptik Bronkoskopi

C) Toraks MRG

D) Balgam SitolojisiD) Balgam Sitolojisi

E) Toraks USG

Balgam Sitolojisi; Skuamoz Hücreli Karsinom

TORAKS MRG/USG?• Göğüs duvarı invazyonu yönünden Toraks BT’nin sensitivitesi %38-87,

spesifitesi %40-90 arasında değişmektedir. Toraks USG bu olgularda ek

yardım sağlayabilir (Sensitivite %100, Spesifite %98).

• Toraks MRG brakial pleksus, subklavian arter ve vertebral invazyonu

göstermede BT’den üstündür (%94, %63).

• Mediastinal lenf bezlerinin belirlenmesinde manyetik rezonans görüntüleme

yönteminin BT’ye herhangi bir üstünlüğü bulunmamaktadır.

• Toraks MRG’nin sağladığı küçük yarara kıyasla BT çok daha ulaşılabilir ve

çok daha ucuzdur.

Hollings N, et al; Eur Respir J, 2002 Webb WR, et al; Radiology, 1991

Verschakelen JA, et al; Eur Respir Mon, 2004 Spiro, et al; Am J Respir Crit Care Med, 2002

FİBEROPTİK BRONKOSKOPİ

• Trakea distalinden itibaren tutulum

• Sağ ana bronşu tutan, orta lob bronşunu

tamamen tıkayan kitle

• Bronş lavajı, biyopsisi ve postbronkoskopik

balgam;

– Skuamoz Hücreli Karsinom

A) Hastalığın yaygınlığı hakkında detaylı bilgi edinmek

B) Seçilecek tedavi yöntemleri konusunda karar vermek

C) Hastalığın seyri konusunda bilgi sahibi olmak

D) A, B ve C seçeneklerinin tümü

E) Öğrenci ve asistanların kafasını karıştırmak

Akciğer kanserinin

evrelendirilmesinde amaç nedir?

A) Hastalığın yaygınlığı hakkında detaylı bilgi edinmek

B) Seçilecek tedavi yöntemleri konusunda karar vermek

C) Hastalığın seyri konusunda bilgi sahibi olmak

D) A, B ve C seçeneklerinin tümüD) A, B ve C seçeneklerinin tümü

E) Öğrenci ve asistanların kafasını karıştırmak

Akciğer kanserinin

evrelendirilmesinde amaç nedir?

Ekstratorasik Metastaz Araştırması?

• Evre I veya II’de klinik şüphe yok ise ekstratorasik

metastaz araştırması gerekli değildir. KANIT A

• Evre IIIA ve IIIB hastalıkta ekstratorasik metastaz

araştırması (kranial BT, kemik sintigrafisi, batın

BT) rutin olarak yapılmalıdır. KANIT C

Silvestri G, et al; Chest, 2003

Anamnez ve fizik bakısında metastaza yönelik

bulgu vermeyen hangi hastalara

kranial inceleme öneriyorsunuz?

A) Her hastaya öneriyorum

B) Primer tümör çapı 3 cm’den büyük hastalara öneriyorum

C) Adenokarsinom tanısı alan her hastaya öneriyorum

D) Evre III hastalık olup agresif lokal tedavi planlanacak

hastaya öneriyorum

E) B, C ve D seçeneklerinin tümü

Anamnez ve fizik bakısında metastaza yönelik

bulgu vermeyen hangi hastalara

kranial inceleme öneriyorsunuz?

A) Her hastaya öneriyorum

B) Primer tümör çapı 3 cm’den büyük hastalara öneriyorum

C) Adenokarsinom tanısı alan her hastaya öneriyorum

D) Evre III hastalık olup agresif lokal tedavi planlanacak

hastaya öneriyorum

E)E) B, C ve D seçeneklerinin tümüB, C ve D seçeneklerinin tümü Pfister DG, ASCO; J Clin Oncol, 2004 Earnest, et al; Radiology, 1999

Pairolero PC, et al; Ann Thorac Surg, 1984 Komaki R, et al; Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1983

Tomlinson BE, et al; J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1979

Metastaz?• Kranial BT : Normal

• Kemik Sintigrafisi: Normal

• Batın USG : Sol böbrekte hipoekoik kistik lezyon

• Batın BT : Karaciğerde kistik lezyon, sol böbrekte basit kortikal kist, vena cava inferior ve abdominal aorta arasında 1.5cm boyutunda lenfadenopati

ÖNERİ?

A) Mediastinoskopi

B) Kemoterapi

C) Kemoradyoterapi

D) Torakotomi

E) Radyoterapi

ÖNERİ?

A) MediastinoskopiA) Mediastinoskopi

B) Kemoterapi

C) Kemoradyoterapi

D) Torakotomi

E) İlaçsız İzlem

Rintoul, et al; Eur Respir J, 2005

Caddy G, et al; Eur Respir J, 2005

Toloza EM, et al; Chest, 2003

4 ay sonra…

• Yaygın vücut ağrısı ve yürüyememe

• FM:

– A: 36.6°C, N: 98/dk, S: 12/dk, TA: 120/80mmHg

– Ekspiryum uzamış

• WBC : 14.370 /mm3 (Neut: 12.070 /mm3)

• ESH : 100 mm/h

• Albümin : 2.6 g/dl

TORAKS BT

FİBEROPTİK BRONKOSKOPİ

• Trakea distalinden itibaren tutulum

• Sağ ana bronş ve intermedier bronşta

infiltrasyon

KRANİAL MRG

Korona radiata ve

sentrum semiovale

düzeylerinde

iskemik-gliotik

lezyon

FDG-PET/BT

SUV: 11.76

SUV: 2.57

SUV: 9.94

FDG-PET / Torakotomi

• PET evrelemeye dahil edilince hastaların %10’u

alt evreye, %33’ü üst evreye geçtiği*

• Sadece konvansiyonel evreleme yapıldığında

gereksiz torakotomi oranı %41; PET

eklendiğinde bu oran %21 (p= 0.003)**

*Hicks R, et al; J Nucl Med, 2001** van Tinteren H, et al; Lancet, 2002

BT + PET ile gereksiz cerrahilerde %70 oranında azalma sağlandı.

Alzahouria K, et al; Clinical Radiology, 2005

FDG-PET / Torakotomi

Hangi Hastaya PET?

• BT’de uzak metastazı olmayan hastalara

operasyon öncesinde…

• BT yerine değil…

• BT ile birlikte…

Pfister DG, ASCO; J Clin Oncol, 2004

• Mediastinoskopi;

– 4 nolu lenfadenopati frozen benign

– pTNM : N2 dışlandı

• Torakotomi;

– Karinal slewe rezeksiyon

– İnferior pulmoner ven ile perikard invazyonu

– İntraperikardial ven güdüğü frozen malign

– Atrium cuf rezeksiyonu

TANI-EVRELEME

• Skuamoz Hücreli Karsinom

• 4, 7 ve 8 nolu lenfadenopatiler benign

• Hiler lenf nodu metastazı

• Bronş cerrahi sınırda karsinoma insitu

• Atrium cerrahi sınır intakt

Öneriniz Nedir?

• Evre IIIA (T3N1M0), kemoterapi

• Evre IIIB (T3N1M0), kemoprevention

• Evre IIIA (T4N1M0), radyoterapi

• Evre IIIA (T4N1M0), radyoterapi ± kemoterapi

• Evre IIIB (T4N1M0), radyoterapi ± kemoterapi

Öneriniz Nedir?

• Evre IIIA (T3N1M0), kemoterapi

• Evre IIIB (T3N1M0), kemoprevention

• Evre IIIA (T4N1M0), radyoterapi

• Evre IIIA (T4N1M0), radyoterapi ± kemoterapi

• Evre IIIB (T4N1M0), Evre IIIB (T4N1M0), radyoterapi radyoterapi ±± kemoterapi kemoterapi

T4

• T4 1(a):T4 1(a): Süperior vena cava, sol atrium, karina,

trakea, büyük vasküler damar invazyonu mevcut

(Klinik Resektabl)

• T4 2(b):T4 2(b): Sol atrium dışında kalp invazyonu,

özefagus, vertebra, plevral-perikardial effüzyon

(Klinik Anrezektabl)

Grunenwald D, et al; J Ntl Cancer Inst, 1997

Müller KM, et al; Radiologe, 2004