OKSİJEN TEDAVİSİ

Doç. Dr. Demet Can

İzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve CerrahisiEğitim ve Araştırma HastanesiÇocuk Allerji Kliniği

Joseph Priestley

1774

Hipoksemi tedavisinde yüzyıllık deneyim

Pnömoni ve TB tedavisinde kullanımı antibiyotiklerden bile önce.

Oksijen tedavisi ve pulse oksimetri kullanımının yaygınlaşması ile çocukluk dönemi pnömoni mortalitesinde %35’den fazla düşme gözlenmiş.

Aşılardan bile etkili. Primer patolojinin akciğer olmadığı, sepsis

ya da status epileptikus gibi hayatı tehdit eden durumlarda da kritik rol oynuyor.

Oksijen WHO temel ilaçlar listesinde yer almaktadır.

Anestezik ajanların altında ama kendine ait endikasyonları var üstelik alternatifi yok

Neden hak ettiği yerde değil? Hipoksemi çok yaygın değil Çok pahalı Uygulaması teçhizat gerektiriyor İyileşme hızını fazla değiştirmiyor Destek tedavi ajanı Etkinliğini gösteren kanıt az Maliyet-etkin değil

Duke T et al. Int J Tuberc Lung Dis 2010; 14: 1362-1368.

Ağır pnömonide hipoksemi prevalansı %13,3

Pnömoniden ölümleri %35 azaltmış.

Konjuge pnömokok aşısına göre bile maliyet-etkin.

HİPOKSİ

“Oksijenin alveol ya da doku gibi olması gereken kompartmanlarda yokluğu”

Kanda oksijen parsiyel basıncının düşmesine bağlı (Hipoksemik hipoksi)

Doku kan akımının azalmasına bağlı (Stagnant hipoksi)

Anemiye bağlı (Anemik hipoksi) Dokuların oksijeni kullanmasında

yetersizliğe bağlı (Histotoksik hipoksi)

HİPOKSEMİ

Normal SaO2: %94-100 Oksijen tedavisi için SaO2<%90-92 Ağır anemi, kalp yetmezliği, sepsis,

beyin hasarı gibi durumlarda daha erken O2 (SaO2<94)

Preterm bebeklerde O2 toksisitesinden korunmak için SaO2=%85-%90

Aşırı arteriyel ve intraalveolar O2 konsantrasyonları preterm infantlarda toksiktir daha büyük çocuklarla ilgili veri yoktur.

YAŞ Ort. SaO2 Min-max

Term bebek 99,4 89-100

1. hafta 97,6 92-100

2-4 hafta 98,0 87-100

4-8 hafta 99,8 97-100

2-16 yaş 99,5 96-100

Balfour IM. Pediatr Clin N Am 2009; 56: 275–296

Normal değerler

Sağlıklı term infantlarda yaşamın ilk yılı boyunca %97-98

Bir yaşından büyük sağlıklı çocuklarda %98

5-11 yaşındaki sağlıklı çocuklarda uykuda bile %94’ün altına düşmüyor.

Hipokseminin sonuçları

Pulmoner hipertansiyon Şiddeti ve süresi belli değil %88-90 pulmoner HT’a neden olur %94-95 pulmoner HT’ yi düşürür

Balfour IM. Pediatr Clin N Am 2009; 56: 275–296

Hipokseminin sonuçları

Akut hipoksi pulmoner arterlerde düz kas kontraksiyonuna neden olur.

Kronik hipoksi ise hem pulmoner vazokonstrüksiyona hem epitel disfonksiyonuna neden olur.

Oksijen en önemli pulmoner vazodilatördür.

Hipokseminin sonuçları Ani bebek ölümü Nörolojik gelişimde sorunlar SaO2<%85 bilinç ve davranış

değişikliklerine neden olur Büyüme geriliği Havayolu direncinde artma Havayolu inflamasyonunda artma

Balfour IM. Pediatr Clin N Am 2009; 56: 275–296

Hipoksemi nedenleri

Hipoksemi saptanan çocuklar %70 yenidoğanlar ve pnömonili çocuklar %30 pnömonisiz çocuklar (sepsis, menenjit

vs) Astımlı çocukların %26’sı hipoksemikErişkinde KOAH, pnömoni ve astım

Hipoksemiyi nasıl saptarız?

Klinik bulgular

Kan gazı

Pulse oksimetre

Hipoksemiye ait SSS bulguları bile ortaya çıktığı halde siyanoz görülmeyebilir. Birden fazla klinik bulgu kullanmakla sensitivite artar ama spesifite düşer.İnvazivPahalıBelli zamanda tek ölçüm

Sensivitesi fazla. Sadece klinik bulgularla siyanoz tanısı konan hasta sayısı, pulse oksimetre kullanıldığında %20-30 oranında artar.

SaO2=94 iken PaO2 değerinin 9 ile 17 kPa arasında değişebileceği unutulmamalı

Hipoksemiyi nasıl saptarız?Pulse oksimetre

Fraksiyonel

Oksihb/Tüm Hb

Fonksiyonel

Oksihb/O2 taşıyan Hb

Fraksiyonel ölçen fonksiyonele göre %1,6 daha düşük ölçer.

Evde O2 Tedavisi

İlk kez 1960 yılında KOAH’ lı erişkinlerde mortalite ve yaşam kalitesini etkilediği bildirilmiş.

1976’da Pinney ve Cotton BPD’li çocuklarda kullanmış.

Daha sonra intrensek akciğer sorunlarında, KVS patolojilerinde, nöromuskuler hastalığı olan çocukların kronik solunum yetmezliğinde ve OSA da kullanılmaya başlanmış.

Evde O2 Tedavisi

Uzun dönemli O2 tedavisi (LTOT)a) 24 saat devamlı (Continuous

LTOT)b) Sadece gece (Nocturnal LTOT)c) Aralıklı (Intermittent LTOT)

Ambulatuvar O2 tedavisi (AOT) Kısa, atak durumunda O2 tedavisi

(SBOT)

Kimlere LTOT?

Yenidoğanın Kronik Akciğer Hastalığı (BPD)<1500 gram bebeklerin %19’unda görülüyor. Pulmoner hipertansiyonu önlemek ve

azaltmak Aralıklı gelişen desatürasyonları azaltmak Havayolu direncini azaltmak Büyümeyi desteklemek Nörolojik gelişimi etkilemek Ani bebek ölümlerini azaltmak Uzun süreli hospitalizasyonları azaltmak

Kimlere LTOT?Yenidoğanda O2 gerektiren diğer

patolojiler: Pulmoner hipoplazi Konjenital diafragmatik herni Mekanik ventilatöre bağlı akciğer hasarı

Mekanik ventilatöre bağlı akciğer hasarı

Kimlere LTOT?

Konjenital Kalp Hastalığı Polistemiyi düzelttiği bilinse de

solunumsal problemi olmadıkça konjenital siyanotik kalp hastalıklarında kullanılmamalıdır.

Asiyanotik kalp hastalıklarında etkisi yoktur.

Kimlere LTOT?Pulmoner Hipertansiyon İdyopatik pulmoner HT: uykuda bilhassa sabah erken

saatlerde görülen desatürasyonları düzeltmek ve acil durumlarda kullanılmak üzere önerilir.

Konjenital kalp defektleriyle ile birlikte olan pulmoner HT de semptomatik olarak yarar sağlayabilir. Eisenmenger send. da erken dönemde ya da transplantasyon beklenirken kullanılır.

Pulmoner hastalığa sekonder pulmoner HT da önerilir.

Kimlere LTOT?

İntrapulmoner şantlar Tekrarlayan siyanotik-apneik epizodlar İnterstisyel akciğer hastalıkları Bronşiyolitis obliterans Kistik fibroz (Tüm CF’lerin %1-2 sinde) Obstrüktif uyku apnesi (CPAP/NIV

yapılamıyorsa) Kronik hipoventilasyon Orak hücreli anemi

Kimlere aralıklı LTOT?

Nörolojik bozukluğu olan çocuklara; solunum yolu enfeksiyonları esnasında gelişen hipoksi dönemlerinde

Kimlere AOT?

Kimlere SBOT?

Ağır astım atağı sırasında Ambulans eve gelinceye kadar Çok ağır atak öyküsü olan çocuklarda Nebulize salbutamole bağlı hipoksiyi

önlemek için

Kimlere SBOT?

Nörolojik sekeli olan çocuklara; konvülsiyon sırasında kullanılabilir mi?

Epileptik nöbetlerde çok nadir apne ve hipoksi gelişiyor.

Tavsiye edilmiyor.

Kimlere SBOT?

Akut Bronşiyolitte SaO2<92 ise O2 tedavisi verilir ve SaO2>94 oluncaya kadar devam edilir.

SIGN rehberi 8 saatlik gözlem Taburcu (Nazal kanülle 1 L/dk O2) %97 başarı

Sao Paulo Retrospektif, kohort, 2002-2009 165 hasta (%53 erkek) Oksijen tedavisine başlangıç yaşı: ortalama

3,6 yaş Kistik fibroz (22%), BPD (19%), BO (15%). Ağır obs.akciğer hastalığı (%70); Sekonder

pulmoner hipertansiyon %51 Pulmoner HT ile oksijenin akım hızında ve

süresinde doğru orantıMunhoz AS et al. J Pediatr (Rio J) 2011; 87(1): 13-8

İngiltere’de 2007 yılında 17 yaşın altında 3136 çocuk evde oksijen tedavisi almış.

2008’de 828 çocuğu değerlendiren çalışmada:

CNLD (%60) Nörolojik sekelli çocuklar (%7) Kalp hastalığı (%5) Nöromuskuler hastalık (%3) İnterstisyel akciğer hastalığı (%2)

Oksijeni nasıl verelim?

Oksijen tüpleri Daha çok

depolamaya elverişli Pahalı Taşınması zor Sıkı sık doldurulması

gerekiyor.

Oksijeni nasıl verelim?

Oksijen Konsantratörleri

Daha ucuz Havayı çevreden

alıyor. Max. Hız 5-10 l/dk

Ortalama aylık maliyet konsantratörler için 7,392.93 $, O2 tüpleri için 16,630.92 $.

Munhoz AS et al. J Pediatr (Rio J) 2011; 87(1): 13-8

Tedavi öncesi

Oksijen tedavisi konusunda deneyimli uzman karar vermeli

Kan gazı ölçümü ya da SaO2 ile karar verilmeli

Çocuk uyku, beslenme gibi günlük aktivitelerini de içeren en az 6-12 saat yaşam süresinde değerlendirilmeli

SaO2> ya da =%93

Tedavi sırasında

Sadece gece kullanılmayacaksa portabl malzeme tercih edilmeli

O2 akımı <0.1 L/dk olmamalı. Yüz maskesi ile daha yüksek O2 akımları (>1

L/dk) veriliyorsa nemlendirme, >4 L/dk ise ısıtma ve nemlendirme şart

Trakeostomili hastalarda ısıtma ve nemlendirme şart

İnfantlarda ve küçük çocuklarda <2 l/dk akımlarda nazal kanül tercih edilir.

Pulse oksimetre ile rutin ölçüm önerilmez.

Ne zaman kesilmeli?

Oksijen ihtiyacı 0,1 l/dk nın altına inince Hedef satürasyonlara ulaşınca Oksijen ile ilgili ekipmanlar tedavinin

kesilmesinden sonra 3 ay geçmeden elden çıkarılmamalıdır.

CNLD de 1 yılın sonunda hala oksijen tedavisi gerekiyorsa diğer tanılar düşünülmeli

Yenidoğanın kronik akciğer hastalığında LTOT

Trakeobronkomalazi

Geniş havayolu stenozu yada granulom

GÖR Rekürren

aspirasyon Kong. kardiyopati

3-4 haftada bir kontrol ve monitorizasyon

40 dk. oda havası ile solurken SaO2:%92 ve üstünde ise

En az bir viral solunum yolu enfeksiyonunu sorunsuz atlatırsa

Yenidoğanın kronik akciğer hastalığında LTOT

HFNC O2+hava karışımı soğuk ve kuru olarak pediatrik

nazal kanüllerle ancak düşük akımlarda verilebilir. Nemlendiriciler yetersizdir (Azalmış havayolu

açıklığı, nazal mukozada hasar, kanama ve stafilokok sepsisi)

CPAP ve yüksek akım O2 verilecekse havayı vücut sıcaklığına getiren ve %95-100 nemlendiren HFNC kullanılmalıdır.

Soğuk ve kuru havanın tetiklediği nazopulmoner bronkonstrüktör refleks önlenir.

Oksijen Tedavisinde Erişkin / Çocuk Farkı

Kistik fibroz ve nörolojik problemler dışında çocukların hastalığında zamanla düzelme görülür.

Çocuklar kan gazı ile değil pulse oksimetre ile izlenir.

Büyüme ve nörolojik gelişim çocuklarda önemlidir.

Oksijenin tedavisinin zararı olabilir mi? Oksijen solunması; arteriyel kemoreseptörlerin

sensitivitesini değiştirerek ve bölgesel hipoventilasyona yol açarak uzun dönemde ventilasyonu azaltır.

Özellikle uykuda hiperkarbi gelişebilir. Nazal kanüllerin kullanılması ekskoriasyona ve

nazal obstrüksiyona neden olur. OKSİJEN YANICI

BİR MADDEDİR

Oksijen toksisitesi

Yüksek PaO2 Yüksek PAO2 Term bebeğe evde verilen O2 nin

toksisitesini araştıran/gösteren çalışma yok.

BOOST çalışması: yüksek O2 ye bağlı akciğer kaynaklı morbidite oranında artış.

STOP-ROP çalışması yüksek O2 pulmoner sekelleri arttırıyor.

SONUÇ

Cochrane : 35 yaş üstü ağır hipoksemik KOAH (PaO2>50 mmHg) da etkili, orta veya nokturnal hipoksemide yararlı değil.

Yenidoğanın kronik akciğer hastalığında etkileri ile ilgili bile çalışmalar yeterli değil.

Oksijen tedavisine karar verirken bilimsel yararları kadar uzamış hospitalizasyonun riskleri, çocuğun ve ailenin yaşam kalitesi göz önüne alınmalı.

“Klinisyenler oksijenin bir ilaç olduğunu, sadece farmakolojik prensipler çerçevesinde, sadece gerekli olduğu düşünülen hastalardamümkün olduğu kadar düşük doz ve konsantrasyonda kullanabileceklerini akıllarından çıkartmasınlar”

Julius Comroe 1945