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本文旨在对当下就外科手术期间肺保护性通气策略的讨论进行分析。文章提供了简要的背景信息，并简要介绍了目前以文献为依据的减少术后肺部并发症的建议。

减少术后肺部并发症的可选方法

手术室中的肺保护性通气策略

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减少术后肺部并发症的可选方法

验都主张手术室中肺保护性通气策略应将低潮气量包括在内，但在肺保护性通气的其他方面，也就是 PEEP 和肺复张手法（RM）上则显示出冲突性的结果 4，5。 近期一项荟萃分析报告称，对于主张 6 - 8 毫升/公斤 PBW 这种相对较低的潮气量的手术而言，即使在全麻中实施短时间通气，高潮气量也同样会造成危害6。近期一项有关肺保护性通气策略的随机对照试验进一步建议对健康的腹腔镜手术患者采用该方法7。

潮气量与预测体重 众所周知，潮气量不应根据实际体重来计算，而应当根据预测体重或理想体重来计算（依建议而定）。这一点非常重要，因为输送低达 6 - 8 毫升/公斤的潮气量会导致潮气量表象过低，甚至低于很多人的预期。此外，对于如何计算预测体重，似乎还没有一个统一的定论。文献中的算式相互之间缺乏一致性，可导致显著不同的潮气量。现有的一篇文章罗列并比较了各种算式，然后推荐了 NIH/NHLBI ARDSNet 定义法8：

• 女性： 45.5 + 0.905 x （[身高厘米数] – 152.4）• 男性： 50.0 + 0.905 x （[身高厘米数] – 152.4）

PEEP 虽然多数研究在潮气量方面似乎已达成共识，但对 PEEP 的使用和好处似乎还存有争议。对于中度到重度 ARDS 患者，一项荟萃分析指出了更高水平的 PEEP 所能带来的 好处。但三项独立的随机对照试验均未能证明这种好处 的确定性。对于无 ARDS 的危重患者，一项研究表明， 与零 PEEP（ZEEP）相比，5 - 8cmH2O 的 PEEP 对呼吸 机相关性肺炎的发生率及血氧不足的概率（但并非结果）都有好处。另一项试验则无法证明 8cmH2O 的 PEEP 对 ARDS 或其他关联并发症的发生率有积极影响。但另一项随机对照试验在对无 ARDS 的危重患者身上每公斤预测体重 6 毫升和 10 毫升的潮气量进行比较时发现，更高水平的 PEEP 与肺损伤的发展存在独立关联2，12，13，14，15，16，17，18。

过去几年里，有关如何给外科手术中的患者进行通气以便最大程度地减少术后肺部并发症的讨论一直都很热烈。为了得到答案，医学界开展了各种随机对照试验（RCT）和分析。然而，研究工作还尚未完全解决临床均衡问题。研究证明，在手术期间，部分通气参数在保护患者肺部方面发挥着杠杆作用；而部分参数仍不明确，还有待进一步研究。但总体而言，人们已就一件事达成共识，那就是：全身麻醉会损害肺功能，而通气在造成这些损害的过程中起到了重要作用。虽然有关该主题的研究结果尚未形成一致意见，但过去几年里获得的证据均表明，应当对外科手术患者采用肺保护性通气策略，即使尚有问题未得到充分解答。

问题是如何有效地实施现有的这些方法。其他各种临床流程表明，虽然证据确凿，但在临床实践中并未完全将相关建议乃至准则纳入日常流程。

有关具体参数的讨论在关于术中肺保护性通气策略的讨论中，研究人员着重探讨了预计会对术后肺部并发症概率造成影响的具体参数，包括参数的个体影响和组合影响。讨论内容包括：潮气量（Vt）的大小、呼气末正压（PEEP）的使用和水平、吸入氧浓度2、肺复张手法作，以及近期兴起的平台压和驱动压3。

提示： 如需了解详细的技术背景信息，请阅读我们的《技术探究》（Technology Insights）电子书。

潮气量关于高潮气量对 ARDS 患者尤其危险的描述已经形成了相当长一段时间；低潮气量已成为 ICU 中针对此类患者的一项治疗标准，因为证据显示死亡率明显降低。但证据不仅证明了低潮气量对 ARDS 患者的好处，也证明了它对无肺部损伤的危重患者的好处。不过对此类患者而言，低潮气量策略尚未成为标准治疗手段2。

手术室中的临床试验表明，包含降低潮气量在内的肺保护性通气策略对肺功能和术后肺部并发症（PPC）的发生率均能产生有利影响。三项随机对照试验表明，低潮气量对接受腹部手术及脊椎手术的患者能够产生有利影响。这些试验所采用的潮气量低至每公斤预测体重（PBW） 6-7毫升2。 欧洲名为 IMPROVE 和 PROVHILO 的两项大型试

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对于围术期通气，现有的研究结果尚不能明确给出理想的 PEEP 水平。上述三项随机对照试验对大量肺保护性通气进行了比较，其中也包括不同水平的 PEEP。所以，几乎很难针对该参数的个体影响程度给出结论2。在对 PROVHILO 和 IMPROVE 这两项欧洲大型试验进行比较时，PEEP 还成了争议点4，5。IMPROVE 试验建议用中等水平的 PEEP 来使复张的肺部保持开放状态并避免进一步塌陷，而 PROVHILO 试验则无法证实 4cmH2O 这种较高水平的 PEEP 与 2cmH2O 这种低水平的 PEEP 相比有任何好处，但高水平的 PEEP 产生了更多术中血压过低的情况，而且对血管活性药物的需求有所增加4，5。上述荟萃分析援引了近期的一些研究发现，这些发现也表明高水平的 PEEP（10 - 12cmH2O）不能防范术后肺部并发症（PPC），甚至可能会造成伤害，至少对非肥胖型患者是这样的6。上述近期在腹腔镜手术患者的肺保护性通气策略方面所做的随机对照试验发现，与采用高潮气量的传统通气方法（有肺复张手法，无 PEEP）相比，伴随 5cmH2O 这种中等水平 PEEP 的低潮气量与肺部并发症发生率的降低有关7。因此，现阶段的讨论似乎倾向于采用中低水平的 PEEP3，11。

部分作者提到应当选择合理水平的 PEEP，但至于怎样的 PEEP 水平才算合理，这个问题仍有待解答。在近期的一篇评论性文章中，Pelosi（佩洛西）和 Ball（鲍尔）提出了一个问题：现在是不是到了讨论定制型肺保护性通气策略的时候。他们呼吁尤其针对患者定制型 PEEP 设置的作用进行深入研究3。这一观点得到了近期一项综合分析的支持，该分析指出，应根据患者的个体特征、手术方法以及患者体位来选择 PEEP11。阿尔弗雷德王子医院（Royal Prince Alfred Hospital）高级专科医生兼澳大利亚悉尼大学临床医学讲师 Chris Thompson（克里斯·汤普森）博士参加了在新西兰举行的“2015 年澳大利亚和新西兰麻醉师学院年度科学会议”（ANZCA Congress 2015），他在会上发表演讲时从临床流程角度对此做出了评论。在演讲中，他就肺保护性通气策略发表了实用的见解，包括患者的个体 PEEP 滴定10。

演讲视频可在 Youtube 上观看（链接）。

平台压和驱动压有两个参数很少出现在有关肺保护性通气策略的讨论中： 平台压和驱动压，后者被定义为平台压减去 PEEP。近期一项在医院内进行的研究连续对 69,265 名接受全麻和气管内插管的非心脏手术（2007-2014 年间）患者进行了分析，结果表明，呼吸系统并发症风险与平台压的水平之间存在中度（统计学上为显著的）关联，因剂量而异。据称，与平台压相比，驱动压对呼吸系统并发症的发生率具有影响。低于 16cmH2O 的中等水平的平台压被认定是具有肺保护性的，且绝不会增加出现呼吸机相关术后呼吸系统并发症的风险。一项很引人关注的发现是，潮气量与术后肺部并发症的发生率之间不存在显著的统计学关联9。

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用于健康的非肥胖型患者。根据患者的具体情况或手术流程，提高吸入氧浓度的做法可能是合情合理的。

复张本文援引的多数研究并未具体研究肺复张手法的最佳方式、最佳时间和最适用的患者类型。不过，根据描述，在之前实施过肺复张手法的情况下，PEEP 一直都被认为是最有效的方式。Güldner（高德纳）等人建议在潮式通气期间以递增形式采用该方法，同时用压控通气将平台压恒定地保持在 15 - 20cmH2O 水平上，并逐渐（每 30-60秒增加 5cmH2O）将 PEEP 增加到 20cmH2O。在能够获得目标吸气压力的 PEEP 水平呼吸最多 5 次之后，PEEP 及潮气量就调整到了理想水平。肺不张区域的复张可能需要 40毫巴甚至更高的气道压力11。该方法与上述由 Chris Thompson（克里斯·汤普森）建议的 PEEP 滴定法有类似之处10。

不过，鉴于我们认为肺复张是在术中肺保护性通气策略讨论中的一个十分重要的话题，我们以后将为您提供单独的文献分析。

在前述评论中提到该研究的 Ball（鲍尔）和 Pelosi（佩洛西）表示，这一发现表明潮气量动态变化的危害可能会因与肺顺应性关联的平台压增高而得到缓解，这可能是肺应力的体现3。

吸入氧浓度（FiO2） 传统观点认为，高水平的 FiO2 会改善氧合，减少 PONV 及手术部位感染的概率。但在过去几年里，一番更具批判性的讨论围绕着吸入氧浓度这一话题逐渐兴起，此番讨论给上述传统观点加上了一个问号。该讨论中包含了一种假设，即：高水平的 FiO2 可能会引发肺部机能障碍（例如通过在不稳定的肺泡中引发吸收性肺不张）和肺损伤，这些情况至少在某种程度上是由氧化应力通过活性氧自由基水平的增高所导致的，此类自由基可能会过度增加自然抗氧化防御的负担并伤害到细胞结构。此外，有证据显示，在危重患者身上，伴随高血氧的高水平 FiO2 与死亡率的增加有关2。

对于术中通气，Güldner（高德纳）等人建议使用 ≥0.4 的 FiO2 来使 SpO2 保持在 ≥92% 的水平，并在发生血氧不足时首先增加 FiO2（如果其他原因被排除）11。此方法适

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文献中的建议根据现有证据，Ball（鲍尔）和 Pelosi（佩洛西）建议将下列参数纳入肺保护性通气策略中，这一观点在其他人发表的一些建议中得到了大力支持，包括 Filho（费利奥）和 Serpa Neto（塞尔帕·奈图）近期发表于某评论性文章中的建议 1，3以及 Güldner（高德纳）等人近期发表于某分析文章中的建议11：– 6 - 8毫升/公斤 PBW 的低潮气量1，3，11

– 平台压（<16cmH2O）和低驱动压，任何可能的情况下 1，3

– 低水平 PEEP ≤ 5cmH2O 3，甚至 ≤ 2cmH2O11（无复张） 3，11

– 对肥胖型患者和采取特伦德伦伯（Trendelenburg）体位达 4 小时以上的腹腔镜手术患者考虑 5 - 10cmH2O 的 PEEP 水平 3

– FiO2 ≥ 0.4，以保持 SpO2 ≥92% 11

– 无需将肺复张手法作为初步措施11

– 在发生血氧不足的情况下（如果其他原因被排除，且无任何禁忌），应首先增加 FiO2，然后增加 PEEP 和进行递增式肺复张手法11。

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减少术后肺部并发症的可选方法

1. Filho RR（费利奥·RR），Serpa Neto A（塞尔帕·奈图·A）。One more brick in the wall of protective ventilation in surgical patients。Ann Transl Med。

2015 年 12 月；3（21）：339。链接

2. Serpa Neto A（塞尔帕·奈图·A），Schultz MJ（舒尔茨·MJ），Gama de Abreu M（加玛·阿布雷务·M）。Intraoperative ventilation strategies to prevent postoperative

pulmonary complications: Systematic review, meta-analysis, and trial sequential analysis。Best Pract Res Clin Anaesthesiol。2015 年 9 月；29（3）：331-40。链接

3. Ball L（鲍尔·L），Pelosi P（佩洛西·P）。Intraoperative mechanical ventilation in patients with non-injured lungs: time to talk about tailored protective ventilation?

Ann Transl Med。2016 年 1 月；4（1）：17。 链接

4. Hemmes SN（赫姆斯·SN），Gama de Abreu M（加玛·阿布雷务·M），Pelosi P（佩洛西·P）等人。on behalf oft he PROVE Network Investigators for the Clinical Trial

Network of the European Society of Anaesthesiology。代表欧洲麻醉学会临床试验网络的PROVE网络研究员。High versus low positive end-expiratory pressure during

general anaesthesia for open abdominal surgery (PROVHILO trial): a multicentre randomised controlled trial。Lancet。2014 年 8 月 9 日；384（9942）：495-503 链接

5. Futier E（福蒂尔·E），Constantin JM（康斯坦丁·JM），Paugam-Burtz C（保甘-博茨）等人； IMPROVE Study Group（IMPROVE究小组）。A trial of intraoperative

low-tidal-volume ventilation in abdominal surgery。N Engl J Med。2013 年 8 月 1 日；369（5）：428-37。链接

6. Serpa Neto A（塞尔帕·奈图·A），Schultz MJ（舒尔茨·MJ），Gama de Abreu M（加玛·阿布雷务·M）。Intraoperative ventilation strategies to prevent postoperative

pulmonary complications: Systematic review, meta-analysis, and trial sequential analysis。Best Pract Res Clin Anaesthesiol。2015 年 9 月；29（3）：331-40。链接

7. Park SJ（帕克·SJ），Kim BG（金·BG），Oh AH（沃·AH）等人。Effects of intraoperative protective lung ventilation on postoperative pulmonary complications in patients

with laparoscopic surgery: prospective, randomized and controlled trial。Surg Endosc。2016 年 2 月 19 日。链接

8. Linares-Perdomo O（利纳雷斯-佩尔多莫·O），East TD（伊斯特·TD），Brower R（布劳尔·R），Morris AH（莫里斯·AH）。Standardizing Predicted Body Weight

Equations for Mechanical Ventilation Tidal Volume Settings。Chest。2015 年 7 月；148（1）：73-8。链接

9. Ladha K（拉达·K），Vidal Melo MF（维德尔·梅洛·MF），McLean DJ（麦克林·DJ）等人。Intraoperative protective mechanical ventilation and risk of postoperative

respiratory complications: hospital based registry study。BMJ。2015 年 7 月 14 日；351：h3646。链接

10. 阿尔弗雷德王子医院（Royal Prince Alfred Hospital）高级专科医生兼澳大利亚悉尼大学临床医学讲师 Chris Thompson（克里斯·汤普森）博士参加在新西兰举行的“2015

年澳大利亚和新西兰麻醉师学院年度科学会议”（ANZCA Congress 2015）时发表的演讲“Ventilation Techniques – A Practical Workshop”；

URL：https://www.youtube.com/watch?v=sU7sgTH2seA&feature=youtu.be； 查阅日期：2016 年 5 月 14 日。链接

11. Güldner A（高德纳·A），Kiss T（基斯·T），Serpa Neto A（塞尔帕·奈图·A）等人。Intraoperative protective mechanical ventilation for prevention of postoperative

pulmonary complications: a comprehensive review of the role of tidal volume, positive end-expiratory pressure, and lung recruitment maneuvers。Anesthesiology。

2015 年 9 月；123（3）：692-713。链接

12. Determann RM（迪特曼·RM），Royakkers A（罗亚格斯·A），Wolthuis EK（沃希尔斯·EK）等人。Ventilation with lower tidal volumes as compared with conventional

tidal volumes for patients without acute lung injury: a preventive randomized controlled trial。Crit Care。2010 年；14（1）：R1。链接

13. Brower RG1（布劳尔·RG1），Lanken PN（兰肯·PN），MacIntyre N（麦金太尔·N）等人。National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network

（国家心脏、肺和血液研究所 ARDS 临床试验网络）。Higher versus lower positive end-expiratory pressures in patients with the acute respiratory distress syndrome。

N Engl J Med。2004 年 7 月 22 日；351（4）：327-36。链接

14. Mercat A（莫卡特·A），Richard JC（里查德·JC），Vielle B（维尔·B）等人。Expiratory Pressure (Express) Study Group（呼气压力（专门）研究小组）。

Positive end-expiratory pressure setting in adults with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial。JAMA。

2008 年 2 月 13 日；299（6）：646-55。链接

15. Meade MO（米德·MO），Cook DJ（库克·DJ），Guyatt GH（古亚特·GH）等人。肺开放性通气研究者。Ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment

maneuvers, and high positive end-expiratory pressure for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial。JAMA。

2008 年 2 月 13 日；299（6）：637-45。链接

16. Briel M（布里尔·M），Meade M（米德·M），Mercat A（莫卡特·A）等人。Higher vs lower positive end-expiratory pressure in patients with acute lung injury

and acute respiratory distress syndrome: systematic review and meta-analysis。JAMA。2010 年 3 月 3 日；303（9）：865-73。链接

17. Manzano F（曼扎诺·F），Fernández-Mondéjar E（费尔南德斯-蒙德哈尔·E），Colmenero M（科尔梅内罗·M）等人。Positive-end expiratory pressure reduces incidence

of ventilator-associated pneumonia in nonhypoxemic patients。Crit Care Med。2008 年 8 月；36（8）：2225-31。链接

18. Pepe PE（佩比·PE），Hudson LD（哈德森·LD），Carrico CJ（卡瑞克·CJ）。Early application of positive end-expiratory pressure in patients at risk for the adult

respiratory-distress syndrome。N Engl J Med。1984 年 8 月 2 日；311（5）：281-6。链接

参考文献