医疗卫生知识讲义 -...

医疗卫生知识讲义

儿科护理学

授课老师：李杰

v.htexam.com 第[1]页客服电话：400-678-1009

目录

第一章小儿保健 ................................................................................................................................. 0 第一节小儿年龄阶段的划分及各期特点 ................................................................................. 0 第二节生长发育 ......................................................................................................................... 0 第三节小儿的营养与喂养 ......................................................................................................... 3 第四节预防接种 ......................................................................................................................... 4

第二章新生儿和患病新生儿的护理 ................................................................................................. 6 第一节新生儿的特点及护理 ..................................................................................................... 6 第二节新生儿窒息 ..................................................................................................................... 7 第三节新生儿颅内出血 ............................................................................................................. 8 第四节新生儿黄疸 ..................................................................................................................... 9 第五节新生儿肺透明膜病 ....................................................................................................... 11 第六节新生儿败血症 ............................................................................................................... 12 第七节新生儿寒冷损伤综合征 ............................................................................................... 12 第八节新生儿破伤风 ............................................................................................................... 13

第三章营养性疾病患儿的护理 ....................................................................................................... 15 第一节营养不良 ....................................................................................................................... 15 第二节小儿肥胖症 ................................................................................................................... 16 第三节维生素 D缺乏性佝偻病 .............................................................................................. 17 第四节维生素 D缺乏性手足搐搦症 ...................................................................................... 19

第四章消化系统疾病患儿的护理 ................................................................................................... 21 第一节小儿消化系统解剖生理特点 ....................................................................................... 21 第二节口腔炎 ........................................................................................................................... 21 第三节小儿腹泻 ....................................................................................................................... 23 第四节小儿液体疗法及护理 ................................................................................................... 25

第五章呼吸系统疾病患儿的护理 ............................................................................................................. 26 第一节小儿呼吸系统解剖生理特点 ....................................................................................... 26 第二节急性上呼吸道感染 ....................................................................................................... 27 第三节急性感染性喉炎 ........................................................................................................... 27 第四节急性支气管炎 ............................................................................................................... 28 第五节小儿肺炎 ....................................................................................................................... 28

第六章循环系统疾病患儿的护理 ................................................................................................... 32 第一节小儿循环系统解剖生理特点 ....................................................................................... 32 第二节先天性心脏病 ............................................................................................................... 32

第七章血液系统疾病患儿的护理 ................................................................................................... 34 第一节小儿造血和血液特点 ................................................................................................... 34 第二节小儿贫血概述 ............................................................................................................... 34 第三节营养性缺铁性贫血 ....................................................................................................... 35 第四节营养性巨幼细胞性贫血 ............................................................................................... 36 第五节特发性血小板减少性紫癜 ........................................................................................... 37

第八章泌尿系统疾病患儿的护理 ................................................................................................... 39 第一节小儿泌尿系统解剖生理特点 ....................................................................................... 39


第二节急性肾小球肾炎 ........................................................................................................... 39 第三节原发性肾病综合征 ....................................................................................................... 41 第四节泌尿道感染 ................................................................................................................... 42

第九章神经系统疾病患儿的护理 ................................................................................................... 44 第一节小儿神经系统解剖生理特点 ....................................................................................... 44 第二节化脓性脑膜炎 ............................................................................................................... 44

第十章常见传染病患儿的护理 ....................................................................................................... 46 第一节传染病总论 ................................................................................................................... 46 第二节麻疹 ............................................................................................................................... 46 第三节水痘 ............................................................................................................................... 48 第四节猩红热 ........................................................................................................................... 48 第五节流行性腮腺炎 ............................................................................................................... 49

第十一章小儿结核病的护理 ........................................................................................................... 51 第一节总论 ............................................................................................................................... 51

第十二章常见急症患儿的护理 ....................................................................................................... 53 第一节小儿惊厥 ....................................................................................................................... 53 第二节急性颅内压增高 ........................................................................................................... 53

第一章小儿保健

第一节小儿年龄阶段的划分及各期特点

根据小儿生长发育不同阶段的特点，将小儿年龄划分为以下 7个时期： 1．胎儿期从受精卵形成到胎儿娩出为止称为胎儿期，约 40 周。此期孕母状况对胎儿发育有重要影响。 2．新生儿期自出生后脐带结扎起至生后 28天止，称新生儿期。出生不满 7天的阶段称新生儿早期。胎龄满 28周（体重≥1000g）至出生后 7足天，称围生期。此期包括了胎儿晚期、分娩过程和新生儿早期，是小儿经历巨大变化和生命遭到最大危险的时期，死亡率最高。 3．婴儿期出生后到满 1周岁之前为婴儿期。此期小儿以乳汁为主要食品，又称乳儿期。 4．幼儿期 1周岁后到满 3周岁之前为幼儿期。 5．学龄前期 3周岁后到入小学前（6～7岁）为学龄前期。 6．学龄期从入小学起（6～7 岁）到进入青春期（12～14 岁）为止，称学龄期（相当于小学学龄期）。 7．青春期（少年期）从第二性征出现到生殖功能基本发育成熟，身高停止增长的时期称青春期，一般女孩从 11～12岁开始到 17～18岁，男孩从 13～14岁开始到 18～20岁，但个体差异较大，有时可相差 2～4岁，也有种族的差异。

第二节生长发育

生长发育是小儿不同于成人的重要特点。生长一般是指小儿各器官、系统的长大和形态变化，可测出其量的改变；发育指细胞、组织、器官的分化完善和功能上的成熟，为质的改变。

一、小儿生长发育的规律（一）生长发育的连续性和阶段性生长发育在整个小儿时期不断进行，呈一连续的过程，但各年龄阶段生长发育的速度不同。一般年龄越小，体格增长越快。出生后以最初 6个月生长最快，尤其是头 3个月，出现生后第一个生长高峰；后半年生长速度逐渐减慢，至青春期又猛然加快，出现第二个生长高峰。（二）各系统器官发育的不平衡性人体各系统的发育顺序遵循一定规律，有各自的生长特点。神经系统发育较早，生殖系统发育较晚，淋巴系统则先快而后减慢。（三）生长发育的顺序性生长发育通常遵循由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂的顺序或规律。（四）生长发育的个体差异小儿生长发育虽按上述一般规律发展，但在一定范围内由于受遗传、营养、环境、教育等因素的影响而存在着较大的个体差异。

二、小儿生长发育的影响因素遗传因素和外界环境因素是影响小儿生长发育的两个最基本因素。 1．遗传小儿生长发育的特征、潜力、趋向、限度等都受父母双方遗传因素的影响。 2．性别。 3．孕母情况。 4．营养合理的营养是小儿生长发育的物质基础。 5．生活环境。 6．疾病和药物。

三、小儿体格生长常用指标及其意义


（一）体重体重为各器官、组织及体液的总重量，是反映儿童体格生长，尤其是营养状况的最易取得的敏感指标，也是儿科临床计算药量、输液量等的重要依据。小儿年龄越小，体重增长越快。出生时体重平均为 3kg，第 1个月可增长 1000～1500g；3个月时体重约为出生时的 2倍（6kg），1岁时体重约为出生时的 3倍（9kg），2岁时体重约为出生时的 4倍（12kg），2 岁后到青春前期体重每年稳步增长约 2kg。进入青春期后体格生长复又加快，体重猛增，呈现第 2个生长高峰。为便于日常应用，可按以下公式粗略估计小儿体重： 1～6月：体重（kg）＝出生时体重（kg）＋月龄×0.7（kg） 7～12月：体重（kg）＝6（kg）＋月龄×0.25（kg） 2～12岁：体重（kg）＝年龄×2＋8（kg）（二）身长（高）新生儿出生时平均 50cm，1岁时 75cm，2岁时 85cm。 2～12岁身长（高）的估算公式为：身高（cm）＝年龄（岁）×7＋70（cm）。测量上部量（从头顶至耻骨联合上缘）及下部量（从耻骨联合上缘到足底）出生时上部量）下部量，中点在脐上；随着下肢长骨增长，中点下移，2岁时在脐下；6岁时在脐与耻骨联合上缘之间；12岁时恰位于耻骨联合上缘，上部量与下部量相等。（三）坐高由头顶至坐骨结节的长度称坐高，（四）头围经眉弓上方、枕后结节绕头一周的长度称为头围，出生时头围约 33～34cm。1岁时为 46cm。 2岁时为 48cm，5岁时为 50cm，15岁时 54～58cm（接近成人头围）。头围测量在 2岁前最有价值。较小的头围（＜X－2SD）常提示脑发育不良；头围增长过快则提示脑积水。（五）胸围沿乳头下缘水平绕胸一周的长度为胸围。胸围大小与肺、胸廓的发育密切相关。出生时胸围比头围小 1～2cm，约 32cm。1岁时头围、胸围相等，以后则胸围超过头围，（六）腹围平脐（婴儿以剑突与脐之间的中点）水平绕腹一周的长度为腹围。（七）上臂围沿肩峰与尺骨鹰嘴连线中点的水平绕上臂一周的长度为上臂围，常用以评估小儿营养状况。（八）牙齿生后 4～10个月乳牙萌出，（九）囟门前囟为顶骨与额骨边缘形成的菱形间隙， 1～1.5岁时应闭合。前囟过小或早闭见于小头畸形；前囟迟闭、过大见于佝偻病，先天性甲状腺减低症等；前囟饱满常示颅内压增高症表现，见于脑积

水、脑肿瘤、脑出血、脑炎、脑膜炎等疾病。而前囟凹陷则见于极度消瘦或脱水者。后囟出生时已

很小或闭合，最迟生后 6～8周闭合。四、小儿感觉和运动功能的发育

见表 5-2-1。表 5-2-1 小儿运动、言语及社会行为发展过程

年龄运动言语社会行为新生儿无规律、不协调，紧握拳能哭叫铃声使全身活动减少 2个月直立和俯卧时能抬头发出和谐的喉音能微笑，有面部表情，眼随物动


3个月仰卧位变成侧卧位，用手摸东西咿呀发音头可随看到的物体或听到的声音转

动 180°，注意自己的手

4个月扶着髋部时能坐，在俯卧位时能

用两手支持抬起胸部，手能握持

玩具笑出声

抓面前物体，自己玩手，见食物表示

喜悦，较有意识地哭和笑

5个月扶腋下能站直，两手能各握一玩

具能喃喃地发出单音

节能伸手取物，辨别人声，望镜中人笑

6个月能独坐一会，用手摇玩具能发单音认生，自拉衣服，自握足玩

7个月会翻身，自己独坐很久，将玩具

从一手换另一手能发 "爸爸 "等复音，但无意识

能听懂自己的名字，自握饼干吃

8个月会爬，会自己坐起来、躺下去，

能扶栏杆站起来，会拍手能重复大人所发简

单音节能注意观察大人的行动，开始认识物

体，两手会传递玩具

9个月试独站，能从抽屉中取出玩具能懂几个较复杂的

词句，如"再见" 看见熟人会伸手要人抱，或与人合作

游戏 10 ～ 11个月

能独站片刻，扶椅或推车能走几

步，拇、食指能对指拿东西开始用单词，一个

单词表示很多意义能模仿成人的动作，招手"再见"，抱奶瓶自食

12个月独走，弯腰拾东西，会将圆圈套

在木棍上能叫出物品名字，

指出自己的手、眼对人和事物有喜憎之分，穿衣能合

作，用杯喝水

15个月走得好，能蹲着玩，能叠一块方

木能说出几个词和自

己的名字能表示同意和不同意

18个月能爬台阶，有目标地扔皮球能认识和指出身体

各部分会表示大小便，懂命令，会自己进食

2岁能双脚跳，手的动作更准确，能

用勺子吃饭会说2～3个字构成的句子

能完成简单的动作，能表达喜、怒、

怕、懂

3岁能跑，会骑三轮车，会洗手、脸，

脱、穿简单衣服能说短歌谣，数几

个数

能认识画上的东西，认识男女，自称

“我”，表现有自尊心和同情心，怕

羞

4岁能爬梯子，会穿鞋能唱歌能画人像，初步思考问题，记忆力强，

好发问

5岁能单腿跳，能系鞋带开始认字能分辨颜色，数 10个数，知物品用途及性能

6～7岁参加简单劳动，如扫地、擦桌子、

剪纸等能讲故事，开始写

字能数几十个数，可简单加减，喜独立

自主


第三节小儿的营养与喂养

一、小儿能量与营养素的需要（一）能置的需要能够供给人体能量的三大营养素是蛋白质、脂肪、糖类，小儿对能量的需要包括 5个方面：基础代谢、食物的特殊动力作用、活动、生长和排泄丢失。（二）营养素的需要 1．产能营养素（1）蛋白质：蛋白质的提供的能量占每日总能量的 10%～15%。（2）脂肪：脂肪所提供的能量占每日总能量的 45%（35%～50%），（3）糖类：由糖类所产生的能量应占总能量的 50%～60%。 2．非产能营养素。婴儿每日需水 150ml／kg，以后每增加 3岁减少 25ml／kg，9岁时每日约为 75ml／kg，至成人则每日需 45～50ml／kg。

二、婴儿喂养婴儿喂养的方式有母乳喂养、混合喂养及人工喂养 3种。（一）母乳喂养婴儿在出生后 2小时内可开始按需哺喂母乳。乳汁的成分（1）蛋白质：母乳中含有较多的白蛋白和球蛋白，遇胃酸时凝块较小，而凝块较大的酪蛋白含量较少，有利于婴儿消化。含有较多的必需氨基酸，能促进婴儿神经系统和视网膜的发育。（2）脂肪：母乳脂肪颗粒小，含有脂肪酶，易于消化、吸收。（3）糖类：母乳中糖类的主要成分是乙型乳糖，占糖类总量的 90%，其可促进双歧杆菌和乳酸杆菌的生长，抑制大肠杆菌繁殖，使婴儿很少发生腹泻。（4）矿物质：含量较低，减轻了婴儿的肾脏负担，且吸收率远高于牛乳。（5）酶：母乳中含有较多的淀粉酶、乳脂酶等消化酶，有助消化。（6）免疫因子：母乳中含有较多的免疫因子。如母乳尤其是初乳中含 sIgA，能有效抵抗病原微生物的侵袭；初乳中的乳铁蛋白是重要的非特异性防御因子，可通过夺走大肠杆菌、多数厌氧菌及

白色念珠菌赖以生存的铁，抑制它们的生长。（四）辅助食品（断奶期食品）的添加 1．添加原则（1）添加方式：从少到多，从稀到稠，从细到粗，逐步过渡到固体食物。（2）添加时机：天气炎热或患病期间，应减少辅食量或暂停辅食，以免造成消化不良。（3）食物质量：添加的食品应单独制作，不要以成人食物代替辅食，以保证质量。 2．添加顺序见表 5-2-2。

表 5-2-2 添加辅食顺序

月龄添加辅食供给的营养素 1～3个月水果汁、菜汤维生素 A、C和矿物质鱼肝油制剂维生素 A、D 4～6个月米汤、米糊、稀粥等补充热能蛋黄、鱼泥、豆腐、动物血动物、植物蛋白质，铁、维生素菜泥、水果泥维生素、纤维素、矿物质


7～9个月粥、烂面、饼干补充热能蛋、鱼、肝泥、肉末动物蛋白质、铁、锌、维生素 10～12个月稠粥、软饭、挂面、馒头、面包供给热能、维生素豆制品、碎肉、油维生素、蛋白质、矿物质、纤维素

第四节预防接种

计划免疫（一）免疫程序见表 5-2-3。

表 5-2-3 小儿计划免疫程序

预防病名结核病乙型肝炎脊髓灰质

炎百日咳、白喉、破

伤风麻疹

免疫原卡介苗（减毒活结核

菌混悬液）乙肝疫苗脊髓灰质

炎减毒活

疫苗糖丸

破伤风混合制剂麻疹减毒活疫苗

接种方法皮内注射肌内注射口服皮下注射皮下注射接种部位左上臂三角肌上缘上臂三角肌上臂外侧上臂外侧

初种次数 1 3 3（间隔1个月）

3（间隔4～6周） 1

每次剂量 0.1ml 5μg 每次1丸三型混合糖

丸疫苗

0.2～0.5ml 0.2ml

初种年龄生后2～3天至2个月内

第一次出生

后24时内第二次 1个月第三次 6个月

2个月以上第一次2个月第二次3个月第三

次4个月

3个月以上婴儿第一次3个月第二次4个月第三次5个月

8个月以上易感儿

复种接种后于7岁、12岁进行复查，结核菌素阴

性时加种

周岁时复查

免疫成功

者：3～5年加强失败者：重

复基础免疫

4岁时加强口服三型

混合糖丸

疫苗

1.5～2岁、7岁各加强1次，用吸附白破二联类毒素

7岁时加强1次

反应情况

及处理接种后4～6周局部有小溃疡，应保护创口

不受感染，个别腋下

或锁骨上淋巴结肿大

一般无反

应，个别有

局部轻度红

肿、疼痛症

一般无特

殊反应，有

时有低热

或轻泻

一般无反应，个别

有轻度发热、局部

红肿、疼痛、发痒

症状，有硬块时会

部分婴儿接种后

9～12天有发热及卡他症状，一般持

续2～3天，也有个


或化脓。处理：化脓

用针筒抽出脓液，溃

破涂5%异烟肼软膏或20%PAS软膏

状，很快消

退很快吸收。处理：

多饮开水别婴儿出现散在皮

疹或麻疹黏膜斑

注意点 2个月以上婴儿接种前应做结核菌素试

验，阴性才能接种

冷开水送

服或含服，

服后1小时内禁饮热

开水

掌握间隔期，避免

无效注射接种前1个月及接种后2周避免用胎盘球蛋白、丙种球

蛋白制剂

（二）预防接种的反应及处理作为异物的免疫制剂进入人体后会引起不同程度的不适，可分为一般反应和异常反应，其临床表现及处理措施如下： 1．一般反应又分为局部反应和全身反应。（1）局部反应：接种后数小时至 24 小时左右，注射部位会出现红、肿、热、痛，有时还伴有局部淋巴结肿大或淋巴管炎。红晕直径在 2.5 cm以下为弱反应，2.6～5 cm为中等反应，5 cm以上为强反应。局部反应一般持续 2～3天。如接种活菌（疫）苗，则局部反应出现较晚、持续时间较长。（2）全身反应：一般于接种后 24 小时内出现不同程度的体温升高，多为中、低度发热，持续1～2天。体温 37.5℃左右为弱反应，37.5～38.5℃为中等反应，38.6℃以上为强反应。但接种活疫苗需经过一定潜伏期（5～7天）才有体温上升。此外，还常伴有头晕、恶心、呕吐、腹泻、全身不适等反应。个别儿童接种麻疹疫苗后 5～7天出现散在皮疹。 2．异常反应发生于少数人，临床症状较重。（1）过敏性休克：于注射免疫制剂后数秒钟或数分钟内发生。表现为烦躁不安、面色苍白、口周青紫、四肢湿冷、呼吸困难、脉细速、恶心呕吐、惊厥、大小便失禁以致昏迷。如不及时抢救，

可在短期内危及生命。此时应使患儿平卧，头稍低，注意保暖，给予氧气吸入，并立即皮下或静脉

注射 1∶1000肾上腺素 0.5～1ml，必要时可重复注射。（2）晕针：是由于各种刺激引起反射性周围血管扩张所致的一过性脑缺血。儿童在空腹、疲劳、室内闷热、紧张或恐惧等情况下，在接种时或几分钟内，出现头晕、心慌、面色苍白、出冷汗、手

足冰凉、心跳加快等症状，重者心跳、呼吸减慢，血压下降，知觉丧失。此时应立即使患儿平卧，

头稍低，保持安静，饮少量热开水或糖水，必要时可针刺人中、合谷穴，一般即可恢复正常。数分

钟后不恢复正常者，皮下注射 1∶1000肾上腺素，每次 0.5～1ml。（3）过敏性皮疹：荨麻疹最为多见，一般于接种后几小时至几天内出现，经服用抗组胺药物后即可痊愈。（4）全身感染：有严重原发性免疫缺陷或继发性免疫功能遭受破坏者，接种活菌（疫）苗后可扩散为全身感染。


第二章新生儿和患病新生儿的护理

第一节新生儿的特点及护理

正常足月新生儿是指胎龄满 37～42周，体重 2500 g以上，身长 47 cm以上，无任何畸形和疾病的活产新生儿。早产儿又称未成熟儿，是指胎龄大于 28周，不满 37周，体重多在 2500g以下，身长不到 47cm的活产婴儿。（一）特点见表 5-3-1。

表 5-3-1 新生儿特点

项目足月儿早产儿

外观

哭声响亮轻弱皮肤红润、胎毛少、足底纹多而清楚红嫩、胎毛多、足底纹少而光滑耳廓耳廓轮廓清楚、软骨发育好耳廓轮廓不清、缺乏软骨指（趾）

甲达到或超过指尖未达指尖

外生殖

器男婴睾丸已降、阴囊皱襞形成、女婴大阴

唇可覆盖小阴唇及阴蒂男婴睾丸未降、阴囊少皱襞、女婴大阴唇

不能覆盖小阴唇及阴蒂

体温体温调节中枢不成熟、体温易随外界温度变化而变

化体温调节中枢更不成熟、体温更易随外界

温度变化而变化

呼吸呈腹式呼吸、呼吸浅快，频率为 40～45次／分呼吸中枢发育相对更不成熟、呼吸常不规

则，可有呼吸暂停、易发生肺透明膜病

循环安静时心率 120次／分、心率波动较大 100～150次／分，血压平均为 9.3／6.7 kPa（70／50 mmHg）

安静时心率较足月儿快、血压较足月儿低

消化生后 24小时内排除胎便，3～4天排完胎便排出延迟、生理性黄疸较足月儿重且

持续时间长泌尿生后 24小时内排尿肾小管排酸能力差，易发生代谢性酸中毒

神经存在原始反射，生后数月自然消失胎龄越小，反射越差，易发生缺氧性脑病

及颅内出血

项目足月儿早产儿

环境室温 22℃～24℃、湿度 55%～65%、床距 60cm

室温 24℃～26℃、湿度 55%～65% 、床距 60cm

保暖注意采取各种保暖措施、穿衣盖被室

温维持在 24℃ 体重小于 2000g 应尽早入婴儿培养箱，箱温与体重有关


表 5-3-2 新生儿护理（二）护理见表 5-3-2。（三）新生儿的特殊生理状态 1．假月经部分女婴在生后 5～7天，可见阴道流出少量的血液，持续 1～3天后停止。是因母体雌激素在孕期进入胎儿体内，出生后突然消失引起，一般不必处理。 2．口腔内改变新生儿上颚中线和齿龈切缘上常有黄白色小斑点，民间称“板牙”、“马牙”，是上皮细胞堆积或黏液腺分泌物积留所致又称“上皮珠”，生后数周到数月逐渐消失，不需处理。新生儿

面颊部的脂肪垫俗称“螳螂嘴”，对吸乳有利，不应挑、割，以免发生感染。 3．生理性体重下降新生儿在生后数日内，因丢失水分较多，出现体重下降，但一般不超过 10%，生后 10天左右，恢复到出生时体重。 4．生理性黄疸大部分新生儿在生后 2～3天即出现黄疸，5～7天最重，10～14天消退，但患儿一般情况良好，食欲正常。

第二节新生儿窒息

新生儿窒息是指胎儿因缺氧发生宫内窘迫，或娩出过程中引起的呼吸、循环障碍。（一）病因及发病机制凡是造成胎儿或新生儿血氧浓度降低的任何因素都可引起窒息。与胎儿在宫内所处的环境和分娩过程密切相关，尤以产程开始后为多见。 1．孕母因素 ①母亲全身疾病：糖尿病、心、肾疾病等；②产科疾病：妊高征、前置胎盘等；③孕母吸毒、吸烟等；④母亲年龄＞35岁或＜16岁，多胎妊娠等。 2．分娩因素 ①脐带受压、打结、绕颈；②手术产、高位产钳、臀位抽出术等；③产程中药物使用不当（如麻醉、镇痛剂、催产药）等。 3．胎儿因素 ①早产儿、小于胎龄儿、巨大儿等；②畸形：呼吸道畸形、先天性心脏病等；③羊水或胎粪吸入致使呼吸道阻塞；④宫内感染所致神经系统受损等。母体与胎儿间血液循环和气体交换障碍，导致呼吸衰竭继而引起循环、中枢神经、消化系统和代谢

喂养生后 30分钟即可开始吸吮母乳、鼓励按需哺乳、每日理想体重增长为 15～30g

出生体重 1500g 以上的、无青紫的患儿可于生后 2～4小时喂 10%的糖水，无呕吐者 6～8小时喂奶。小于 1500g或伴青紫者可适当推迟开奶时间

皮肤护理新生儿出生后可用消毒的植物油轻擦皮肤皱褶及臂部、脐部未脱落者，分段沐浴

后用 2.5%碘酊和 75%酒精消毒局部皮肤，保持脐部清洁干燥

维持有效

呼吸

保持呼吸道通畅、切不可将上肢固定

在包被中，不可随意将物品放在新生

儿的口鼻及胸部

有缺氧时适当吸氧，常用氧气浓度为

30%～40%应在血气监测下给氧，防止氧中毒并发症发生

预防感染建立消毒隔离制度、完善清洗设施。入室时应更换衣、鞋，接触新生儿前后均应

洗手，避免交叉感染。早产儿和足月儿应分室居住，并定期对病房进行消毒处理

预防接种出生后 3天接种卡介苗、出生 1天、1个月、6个月时，各注射乙肝疫苗一次

预防出血出生后应补充维生素 K，肌内注射维生素 K11mg，早产儿连用 3天


方面改变。（二）临床表现胎儿缺氧早期为胎动增加，胎心率加快≥160 次／分；晚期为胎动减少或消失，胎心减慢或停搏，羊水被胎粪污染呈黄绿或墨绿色。临床上根据生后 1 分钟的 Apgar 评分，将窒息分为轻、重两度，0～3分为重度，4～7分为轻度。如 5分钟评分，仍低于 6分者，神经系统受损较大。大多数窒息儿经及时抢救能够恢复，少数继续发展并累及心、脑、肾器官、消化和代谢系统而呈休克状。（三）治疗原则 1．早期预测预防及治疗孕母疾病，及时评估进行 Apgar评分，作好抢救准备工作。 2．及时复苏采用国际公认的 ABCDE复苏方案。 3．复苏后处理评估和检测呼吸、心率、血压、肤色、氧饱和度及神经系统症状。（四）护理措施新生儿窒息复苏步骤积极配合医生按 A、B、C、D、E程序进行复苏。（1）保持呼吸道通畅（A）：患儿仰卧，肩部以布卷垫高 2～3 cm，使颈部稍向后伸仰，使气道通畅迅速清除口、鼻、咽及气道分泌物。（2）建立呼吸，增加通气（B）：拍打或弹足底，也可摩擦患儿背部等触觉刺激，促使呼吸出现。如无自主呼吸、心率小于 100 次／分者，应立即用复苏器加压给氧，面罩应密闭口、鼻；通气频率为 30～40次／分；压力大小应根据患儿体重而定，通气有效可见胸廓起伏。（3）维持正常循环，保证足够的心每搏输出量（C）：胸外按压心脏，一般采用双拇指（环抱法）或中示指法按压，操作者双拇指并排或重叠于患儿胸骨体下 1／3，其他手指围绕胸廓托在后背同时按压；或仅用中、示两手指并拢按压胸骨体下 1／3 处，频率为 120 次／分，按压与通气比 3∶1，按压深度为胸廓压下约 1～2 cm。按压有效可摸到颈动脉和股动脉搏动。（4）药物治疗（D）：建立有效的静脉通路。保证药物及时进入体内；胸外按压心脏不能恢复正常循环时，可给予静脉、气管内注入 1∶1000肾上腺素；根据医嘱，及时正确输入纠酸、扩容剂等。（5）评价：复苏过程中，及时评价患儿情况并准确记录。

第三节新生儿颅内出血

（一）病因及发病机制 1．缺血缺氧性颅内出血凡能引起缺氧的因素均可导致颅内出血的发生，以未成熟儿多见。 2．产伤性颅内出血以足月儿多见，因胎头过大、臀产、急产、产程过长、高位产钳，多次吸引器助产者等。均可使胎儿头部受挤压而导致小脑天幕撕裂，硬脑膜下出血，大脑表面静脉撕裂常

伴有蛛网膜下腔出血。 3．其他高渗透压的液体输入过快、机械通气不当、血压波动过大、操作时对头部按压过重均可引起颅内出血；还有少数颅内出血者，是由原发性出血性疾病或脑血管畸形引起。（二）临床表现颅内出血的症状、体征与出血部位及出血量有关，一般生后 1～2天内出现。常见的表现有： 1．意识形态改变如易激惹、过度兴奋或表情淡漠、嗜睡、昏迷等； 2．眼部症状凝视、斜视、眼球上转困难、眼球震颤等； 3．颅内压增高表现脑性尖叫、前囟隆起、惊厥等； 4．呼吸系统表现呼吸增快或减慢，呼吸不规则或暂停等； 5．肌张力改变早期增高，以后减低； 6．瞳孔改变大小不对称，对光反应差； 7．其他出现黄疸和贫血表现。


（三）辅助检查 1．脑脊液检查急性期为均匀血性和皱缩红细胞，蛋白含量明显增高，严重者出生 24 小时内脑脊液糖定量降低。 2．CT和 B超可提供出血部位和范围。（四）治疗原则 1．支持疗法保持安静，尽可能减少搬动、刺激性操作。维持正常 PO2、PCO2、pH 等。贫血患儿可输入少量的新鲜血浆或全血，静脉应用维生素 C改善毛细血管的通透性，减少出血和水肿。 2．止血及对症处理选择维生素 K1、酚磺乙胺（止血敏）、卡巴克络（安洛血）等。 3．控制惊厥首选苯巴比妥，还可选用地西泮，水合氯醛等。 4．降低颅内压可用呋塞米（速尿）静脉推注，中枢性呼吸衰竭者可用小剂量 20%甘露醇。 5．脑积水治疗乙酰唑胺可减少脑脊液的产生，必要时腰椎穿刺放脑脊液或侧脑室引流。（五）护理措施 1．绝对保持安静保持病室安静，减少噪音。使患儿侧卧位或头偏向一侧。入院后 3天内除臀部护理外免除一切清洁护理。 2．并发症的观察 15～30分钟巡视病房 1次，每 4小时测 T、P、R、Bp并记录。密切观察患儿生命体征、神志、瞳孔的变化，出现脉搏减慢、呼吸节律不规则、瞳孔不等大等圆、对光反射减

弱或消失等症状，立即报告医生，并作好抢救准备工作。遵医嘱给予镇静、脱水药用药后注意观察

皮肤弹性、黏膜湿润的程度。 3．遵医嘱给予止血药给维生素 K1、酚磺乙胺（止血敏）、卡巴克络（安洛血）等控制出血。

第四节新生儿黄疸

新生儿黄疸是新生儿时期由于胆红素在体内积聚，而引起巩膜、皮肤、黏膜、体液和其他组织被染成黄色的现象，可分为生理性黄疸和病理性黄疸两种。引起黄疸的原因多而复杂，病情轻重不

一，重者可导致胆红素脑病（核黄疸），常引起严重后遗症。一、新生儿胆红素代谢的特点

1．胆红素生成较多每日新生儿胆红素生成 6～10 mg／kg（平均 8.8 mg／kg），成人胆红素生成仅为 3.8 mg／kg，每日生成的胆红素约为成人的 2倍以上，其原因：①红细胞破坏多：由于胎儿血氧分压低，红细胞数量代偿性增加，新生儿初生时红细胞数目相对较多，出生后血氧分压升高，

过多的红细胞破坏；②新生儿红细胞寿命比成人短；③其他来源胆红素生成多：肝脏和其他组织中

的胆红素及骨髓红细胞前体较多。 2．结合运送胆红素能力弱新生儿出生后的短暂阶段有轻重不等的酸中毒，影响胆红素与白蛋白的结合。 3．肝脏对胆红素摄取能力差新生儿肝细胞内 Y、Z蛋白含量低，出生后 5～10天才可达到成人水平。早产儿血中白蛋白数量少，胆红素的联结运送延缓。 4．肝脏酶系统功能不完善肝细胞内尿苷二磷酸葡萄糖醛基转移酶的量少，且酶的活力不足，不能将未结合胆红素有效转变为结合胆红素，以至于未结合胆红素潴留在血液中。 5．肠肝循环的特殊性出生后，由于新生儿肠道内正常菌群尚未建立，不能将进入肠道的胆红素还原成尿胆原、粪胆原排出体外，加之新生儿肠道内 β-葡萄糖醛酸苷酶活性较高，将结合的胆红素水解成葡萄糖醛酸及未结合胆红素，再经肠壁吸收经门静脉到达肝脏，加重肝脏负担。由于上述特点，新生儿摄取、结合、排泄胆红素的能力较低，仅为成人的 1%～2%，所以极易出现黄疸。当饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，更易出现黄疸或使原有黄疸加

重。二、新生儿黄疸的分类


（一）生理性黄疸由于胆红素代谢特点，60%足月儿和 80%以上早产儿在生后 2～3天即出现黄疸，5～7天最重，足月儿一般 10～14天消退，未成熟儿可延迟至 3～4周，血清胆红素足月儿不超过 221 μmol／L（12.9 mg／dl），早产儿＜257 μmol／L（15 mg／dl），但患儿一般情况良好，食欲正常。（二）病理性黄疸（高胆红素血症）高胆红素血症可分为高未结合胆红素血症与高结合胆红素血症，新生儿黄疸以前者多见。 1．特点具备下列任何一项即可视为病理性黄疸。（1）黄疸出现过早（出生后 24小时内）；（2）黄疸程度重：血清胆红素迅速增高，血清胆红素＞221 μmol／L（12.9 mg／dl）；（3）黄疸进展快：每日上升＞85.5 μmol／L（5 mg／dl）；（4）黄疸持续时间过长或黄疸退而复现：足月儿＞2周，早产儿＞4周；（5）血清结合胆红素＞34.2 μmol／L（2 mg／dl）。 2．病因（1）感染性：①新生儿肝炎：大多数病毒可通过胎盘传给胎儿或出生时通过产道被感染，以巨细胞病毒、乙型肝炎病毒为常见；②新生儿败血症、尿路感染：由于细菌的毒素作用于红细胞，加

速红细胞破坏、损伤肝脏细胞，使肝脏结合胆红素的能力下降，导致黄疸加重。（2）非感染性：①新生儿溶血：ABO系统和 Rh系统血型不合最为常见；②胆道闭锁：肝肠循环受阻，胆红素排泄不畅，血清含量增高；③胎粪延迟排出；④母乳性黄疸：发生率 0.5%～2%；⑤遗传性疾病：如红细胞 6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺陷等；⑥药物性黄疸：如维生素 K3、K4、樟脑丸等；⑦其他：如低血糖、酸中毒、缺氧、体内出血和失水等原因可加重黄疸。

三、临床表现 1．生理性黄疸出生后 2～3 天全身皮肤发黄，头面部、颈部、躯干、腿部及口腔黏膜比较明显，5～7天达到高峰，以后逐渐消退。在此期间，患儿的体温、体重、食欲及大小便均正常，可自行痊愈。 2．病理性黄疸新生儿溶血症出生后 24 小时内出现黄疸，并迅速加重；感染引起的黄疸程度重、发展快，血清胆红素迅速增高，且黄疸持续时间过长或黄疸退而复现。 3．胆红素脑病表现当血清胆红素＞342 μmol／L（20 mg／dl）可因脂溶性未结合胆红素通过血-脑脊液屏障，使大脑神经核黄染、变性坏死，以大脑基底核、下丘脑和第四脑室底部最明显，引起胆红素脑

病，或称核黄疸。患儿出现精神反应差，食欲不振，拒乳，以后出现尖叫、凝视、角弓反张甚至抽

搐等症状。临床上分为 4 期：①警告期：嗜睡、脑性尖叫、吸吮力弱、肌张力低下，时限约 12～24小时；②痉挛期：双眼凝视、抽搐、角弓反张、呼吸节律不整，时限约 12～24小时或死亡，最长不超过 48小时，预后差，约 3／4患儿死于呼吸衰竭；③恢复期：抽搐减少至消失，可正常吃奶，此期约持续 2周；④后遗症期：多在生后 2个月左右，出现手足徐动，耳聋，眼球运动障碍，牙釉质发育不全，智力落后等中枢神经系统损害后遗症。

四、新生儿病理性黄疸的常见疾病 1．新生儿溶血病是指母婴血型不合，母血中对胎儿红细胞的免疫抗体 IgG通过胎盘进入胎儿血循环，发生同种免疫反应致使胎儿、新生儿红细胞破坏而引起的溶血。ABO系统和 Rh系统血型不合引起者最多见。以未结合胆红素增高为主。（1）ABO血型不合：母亲多为 O型，新生儿 A型或 B型多见。母亲为 AB型或婴儿为 O型均不发生。常因 O型血母亲孕前接触过 A或 B型血，产生相应的抗体，妊娠时经胎盘进入胎儿体内引起溶血，故 ABO溶血可有 50%第一胎发生。


（2）Rh血型不合：血型有六种抗原（C、c、D、d、E、e），具有 D抗原者为阳性，汉族人 99.66%Rh阳性。主要发生在 Rh 阴性孕妇，Rh 阳性胎儿，一般不会发生在母亲未输过血的第一胎，症状随胎次增重。新生儿溶血病临床表现轻重不一，Rh溶血病症状较重，ABO溶血病病情较轻。主要表现有：①胎儿水肿；②黄疸；常于生后 24小时内出现黄疸，并进行性加重，血清胆红素浓度迅速增加；③贫血：ABO血型不合者血红蛋白多正常。严重贫血见于 Rh血型不合，由于骨髓外造血活跃，出现肝脾肿大，严重者发生贫血性心力衰竭；④胆红素脑病。 2．母乳性黄疸由于母乳中 β-葡萄糖醛酸苷酶的活性较牛奶明显增高，使肠道中未结合胆红素的产生及吸收增加所致。一般于母乳喂养后 4～5天出现黄疸，持续升高，2～3周达高峰 1～4个月逐渐消退。患儿一般状态良好，停喂母乳 2～4天黄疸明显下降，若不下降应排除此病因。若再继续喂母乳黄疸不再下降或又上升，最终延迟消退。 3．先天性胆道闭锁黄疸生后 1～3 周出现，并逐渐加重，皮肤呈黄绿色，肝脏进行性增大，质硬、光滑，粪便呈灰白色（陶土色）。以结合性胆红素增加为主，肝功能异常，B超检查可协助诊断。如不及时治疗 3～4 个月后可发展为胆汁性肝硬化。 4．新生儿肝炎一般黄疸于生后 2～3 周出现，并逐渐加重伴拒食、体重不增、大便色浅，尿色深黄，肝（脾）肿大。以结合胆红素增高为主，伴肝功能异常。 5．新生儿败血症及其他感染由于细菌毒素作用，加快红细胞破坏、损坏肝细胞所致。黄疸于一周内出现，或黄疸退而复出并进行性加重，并伴全身中毒症状，有感染病灶，以脐炎、皮肤脓疱

疮引起最多见。早期以未结合胆红素增高为主，或两者均高；晚期则以结合胆红素增高为主。五、辅助检查

血清总胆红素浓度＞221 μmol／L（12.9 mg／dl），血清结合胆红素浓度＞34.2 μmol／L（2 mg／dl）。

六、治疗原则 1．找出原因，采取相应的治疗。 2．降低血清胆红素尽早喂养，利于肠道正常菌群的建立，保持大便通畅，减少肠壁对胆红素的吸收。必要时应用蓝光疗法。 3．保护肝脏预防和控制病毒、细菌感染，避免使用对肝细胞有损害作用的药物。 4．降低游离胆红素适当的输入人体血浆和白蛋白，防止胆红素脑病发生。 5．纠正缺氧和水、电解质紊乱，维持酸碱平衡。

第五节新生儿肺透明膜病

新生儿肺透明膜病又称新生儿呼吸窘迫综合征，多发于早产儿，是由于缺乏肺泡表面活性物质所引起。临床表现为出生后不久即出现进行性呼吸困难和呼吸衰竭。常见早产儿，是新生儿期重要

的呼吸系统疾病。（一）病因及发病机制新生儿肺透明膜病是由于缺乏肺泡表面活性物质引起的。Ⅱ型肺泡上皮细胞分泌的肺泡表面活性物质由多种脂类、蛋白质和糖类组成；在胎龄 20～24 周出现，35 周后迅速增加。肺泡表面活性物质具有降低肺泡表面张力，使肺泡张开的作用。缺乏时肺泡壁表面张力增高，肺泡逐渐萎陷、导

致通气不良，出现缺氧、发绀，进而出现代谢性酸中毒，并使毛细血管通透性增高，液体漏出，肺

间质水肿和纤维蛋白沉着在肺泡表面形成嗜伊红透明膜。（二）临床表现患儿出生时或生后 2～6小时内即出现呼吸困难，呈进行性加重，出现鼻翼扇动、发绀、吸气时胸廓凹陷，伴呼气时呻吟，呼气时呻吟是机体保护性反应，呼气时声门不完全开放，使肺内气体潴

留，防止肺泡萎陷。呼吸窘迫呈进行性加重为本病的特点。严重时呼吸暂停，肌张力低下。


（三）辅助检查 1．X线检查生后 24小时 X线检查有特征表现：①毛玻璃样改变：两肺呈普遍性透光度降低，可见弥漫性均匀网状颗粒阴影；②支气管充气征；③“白肺”：见于重症。 2．胃液振荡试验（泡沫稳定试验）有助确诊，泡沫多者可排除本病。（四）治疗原则纠正缺氧，使用表面活性物质替代治疗，对症处理。（五）护理措施 1．氧疗护理尽早使用持续正压呼吸（CPAP）用氧，可用呼吸机 CPAP吸氧（鼻塞接呼吸机行CPAP通气）或用简易鼻塞瓶装法，操作时，水封瓶放在距患儿水平位下 30～50 cm处。气管插管用氧，如用纯氧 CPAP后，病情仍无好转者，采用间歇正压通气（IPPV）加呼气末正压呼吸（PEEP）。 2．气管内滴入表面活性物质头稍后仰，使气道伸直。吸净气道分泌物。抽取药液，从气管中滴入（患儿分别取平卧、左侧、右侧卧位），然后用复苏囊加压给氧，使药液迅速弥散。用药后 4～6小时内禁止气道内吸引。

第六节新生儿败血症

新生儿败血症是指新生儿期致病菌侵入血循环，并在血液中生长繁殖、产生毒素而造成的全身感染。其发病率及病死率较高。未成熟儿多见。（一）临床表现产前、产时感染一般发生在出生后 3天内，产后感染发生在出生后 3天以上。表现特点是无特征性，早期表现为精神欠佳、哭声减弱、体温异常等，转而发展为精神萎靡、嗜睡、拒乳、不哭、

不动，未成熟儿则表现为体温不升，出现病理性黄疸并随着病情进展而加深，严重者可有惊厥、昏

迷、出血、休克、呼吸异常，少数者很快发展到循环衰竭、DIC、中毒性肠麻痹、酸碱平衡紊乱和核黄疸。可合并化脓性脑膜炎、肺炎、坏死性小肠炎、化脓性关节炎和骨髓炎。（二）辅助检查 1．外周血常规白细胞总数＜5×103／L 或＞20×109／L，有中毒颗粒和核左移，血小板计数＜100×109／L诊断价值。 2．细菌培养在使用抗生素之前严格无菌操作下取血做血培养，血培养和病灶分泌物细菌培养一致更具有临床意义。血培养阴性也不能排除败血症。脑脊液除培养外还可以直接涂片找细菌。 3．病原菌抗原检测。（三）治疗原则 1．选用药物敏感的抗生药物（1）早期：怀疑败血症的新生儿，不必等血培养结果即应使用抗生素。（2）足量、静脉联合用药：病原菌未明确前可结合当地菌种流行病学特点和耐药菌株情况选择两种抗生素；病原菌明确后根据药敏试验结果选择用药。（3）足疗程：血培养阴性，抗生素治疗后病情好转应继续治疗 5～7 天；血培养阳性，疗程至少需 10～14天，有并发症者需治疗 3周以上。 2．处理局部病灶、对症治疗和支持疗法。

第七节新生儿寒冷损伤综合征

新生儿寒冷损伤综合征又称新生儿冷伤，亦称新生儿硬肿症，是指新生儿期由多种原因引起的皮肤和皮下脂肪变硬和水肿的一组疾病。以未成熟儿发病率高。（一）病因及发病机制病因尚未完全清楚，但寒冷、早产、低体重、感染和窒息可能是其致病因素。


新生儿体温调节中枢不成熟；体表面积相对较大，皮肤薄。血管丰富，易散热；早产儿棕色脂肪储存不足，棕色脂肪需在有氧的条件下才能分解产生热量。而在缺氧、酸中毒及感染时棕色脂肪

产热不足；加之新生儿寒冷时无寒战产热反应，故容易出现体温下降。新生儿皮下脂肪组织中饱和

脂肪酸含量多，熔点较高，体温降低时易凝固。低体温和皮肤硬肿使皮肤血管痉挛收缩，血流缓慢

凝滞，造成组织缺氧、代谢性酸中毒和微循环障碍，引起弥漫性血管内凝血和全身多器官损伤，甚

至多器官功能衰竭。（二）临床表现一般以生后 1 周内新生儿和未成熟多见。夏季发病者，大多是严重感染、重度窒息引起。表现为食欲不振或拒乳，反应差，哭声低，心音低钝，心率减慢，尿少，体温常低于 35℃、重者患儿低于 30℃。皮肤发凉、硬肿，颜色暗红，不易捏起，按之如硬橡皮，硬肿发生顺序为：小腿—大腿外侧—下肢—臂部—面颊—上肢—全身，严重者可导致肺出血、循环和呼吸衰竭及肾脏等多脏器损害，合并弥漫性血管内凝血而危及生命。硬肿可分轻、中、重三度。常与硬肿发生的范围有关。轻度＜

20%，中度（20%～50%），重度（＞50%）。（三）治疗原则复温；支持疗法；合理用药；对症处理。（四）护理措施复温是治疗护理的关键措施，复温的原则是循序渐进，逐步复温。如肛温＞30℃，腋-肛温差为正值的轻、中度硬肿的患儿可放入 30℃暖箱中，根据体温恢复的情况逐渐调整到 30～34℃的范围内，6～12 小时恢复正常体温。无条件者用温暖的襁褓包裹、置于 25～26℃室温环境中，并用热水袋保暖（水温从 40℃逐渐升至 60℃；也可用热炕、母亲怀抱保暖。如肛温＜30℃，腋-肛温差为负值的重度患儿，先将患儿置于比肛温高 1～2℃的暖箱中，并逐步提高暖箱的温度，每小时升高 1℃，每小时监测肛温、腋温 1次，于 12～24小时恢复正常体温。体温恢复正常后，将患儿放置调至中性温度的暖箱中。

第八节新生儿破伤风

新生儿破伤风是指破伤风梭状芽胞杆菌经脐部侵入引起的中枢神经系统严重中毒感染，常在生后 7天左右发病，临床上以全身骨骼肌强直性阵发性痉挛和牙关紧闭、苦笑面容为特征（一）病因及发病机制破伤风梭状芽胞杆菌为革兰阳性厌氧菌，存在土壤、尘埃、水和人畜的粪便中，在含氧较低的环境中生长繁殖。在接生时，如消毒不严或脐部不洁，使破伤风梭状杆菌侵入脐部，缺氧环境有利

于该菌繁殖并产生破伤风痉挛毒素，导致全身肌肉强烈收缩。此毒素也可兴奋交感神经，引起心动

过速、血压升高、多汗等。（二）临床表现潜伏期大多数为 4～7天。发病越早，发作期越短，病死率越高。起病初期，患儿烦躁不安，咀嚼肌先受累，张口及吸吮困难，随后牙关紧闭，面肌抽搐，口唇皱缩、引起口角上牵，出现苦笑面容，

此特征为本病主要表现，继而双拳紧握、上肢过度屈曲、下肢伸直，呈角弓反张，阵发性痉挛，间

歇期肌强直继续存在，轻微刺激（强光、声音等）均可引起痉挛发作，发作间期，患儿神志清醒、

早期多不发热，病情加重时，出现呼吸肌、喉肌痉挛引起呼吸困难、青紫、窒息；膀胱和直肠括约

肌痉挛，导致尿潴留和便秘，常合并肺部感染。可因缺氧、窒息死亡。（三）治疗原则保证营养，控制痉挛，对症治疗和预防感染。（四）护理措施 1．镇静、控制痉挛（1）注射破伤风抗毒素（TAT）以中和尚未与神经组织结合的破伤风痉挛毒素，用前作皮试，


皮试阴性后，再注射或静脉滴入 1万～2万 IU。若反应阳性，则用脱敏注射法。（2）患儿住单间，专人看护。保持室内绝对安静、空气新鲜、温湿适宜、光线稍暗，避免任何声、光等不良刺激，各种治疗及护理应在镇静剂发挥最大作用时集中治疗，操作时动作要轻、细、

快，静脉输液使用留置套管针，减少刺激。（3）遵医嘱静脉给予地西泮、苯巴比妥、水合氯醛药物，严禁药液外渗，尤其是止痉药物。每隔 4～6小时给药 1次，两药物交替使用。 2．处理脐部用 3%过氧化氢溶液或 1∶4000高锰酸钾液清洗局部后，涂以 2%碘酊，并以消毒纱布包扎，每日换药，直至伤口愈合。脐周注射破伤风抗毒素 3000单位，保持脐部清洁、干燥。脐部严重感染或脐周脓肿应清创引流。接触伤口的敷料应焚烧处理。 3．密切观察病情。 4．保持呼吸道通畅由于骨骼肌痉挛，抽搐发作频繁，在治疗中，镇静药物应用剂量较大，易在体内积蓄，引起呼吸停止，而导致患儿死亡。发作频繁，有缺氧表现，应选用头罩给氧，避免刺

激加重病情。当病情好转，缺氧发作间隙，应及时停止用氧，以防发生氧中毒。


第三章营养性疾病患儿的护理

第一节营养不良

营养不良是指因缺乏热量和（或）蛋白质引起的一种营养缺乏症，多见于 3 岁以下的婴幼儿。临床表现为体重减轻、皮下脂肪减少或消失、皮下水肿，常伴有各个器官不同程度的功能紊乱。（一）病因 1．长期摄入不足。 2．消化吸收障碍。 3．需要量增多。 4．消耗量过大。（二）发病机制由于长期能量供应不足，导致自身组织消耗。糖原不足或消耗过多致低血糖；脂肪消耗致血清胆固醇下降、脂肪肝；蛋白质供给不足或消耗致血清蛋白下降、低蛋白水肿；由于全身总液量增多

致细胞外液呈低渗状态。同时还发生各组织器官，如消化、循环、泌尿、免疫及中枢神经系统的功

能低下。（三）临床表现营养不良的早期表现为体重不增，以后体内脂肪逐渐消失，体重减轻，身材矮小。皮下脂肪消耗的顺序依次是腹部、躯干、臀部、四肢，最后是面部，表现额部出现皱摺，两颊下陷，颧骨凸出，

形如老人。皮肤干燥、苍白、松弛。肌肉萎缩、肌张力低下。体温低于正常、脉搏减慢、心音低钝、

血压偏低。初期烦躁，以后变得冷漠。有血清蛋白降低时可出现营养不良性水肿。有时可发生自发

性低血糖，婴儿常有饥饿性便秘或腹泻。营养不良患儿常因缺乏蛋白质及造血物质并发营养性贫血，因多种维生素缺乏而并发干眼症、口腔炎、末梢神经炎，还可出现皮肤黏膜的出血点、齿龈浮肿、鼻出血及上感、肺炎等感染性疾病。

临床上根据各种症状的程度，将营养不良分为三度（表 5-4-1）。表 5-4-1 婴幼儿不同程度营养不良的特点

（四）辅助检查最突出的表现是血清白蛋白降低；胰岛素样生长因子 1（IGF-1）水平下降，由于其出现在身高

营养不良程度

Ⅰ度（轻） Ⅱ度（中） Ⅲ度（重）

体重低于正常均值 15%～25% 25%40% 40%以上

腹部皮褶厚度 0.4～0.8 cm ＜0.4 cm 消失

身高（长）正常低于正常明显低于正常，常低于P3

（均数减3个标准差）消瘦不明显明显皮包骨样

皮肤干燥干燥、苍白苍白、干皱，无弹性可出现瘀点

肌张力正常明显降低、肌肉松弛肌张力低下、肌肉萎缩

精神状态正常烦躁不安萎靡，反应低下抑制与烦躁交替


（长）、体重等体格发育指标改变前，而且不受肝功能的影响，被认为是诊断营养不良的较好指标。（五）治疗原则尽早发现，早期治疗，采取综合性治疗措施，包括调整饮食以及补充营养物质；祛除病因，治疗原发病；控制继发感染；促进消化和改善代谢功能；治疗并发症。（六）护理措施 1．饮食管理原则为循序渐进，逐渐补充。根据营养不良的程度、消化功能来调整饮食的量及种类。（1）对于轻度营养不良患儿，在基本维持原膳食的基础上，较早添加富含蛋白质和热量较高的食物。（2）对于中、重度营养不良患儿，热能和营养物质的供给，应由低到高，逐渐增加。体重恢复，可供给正常生理需要量。选择食物的原则：一是适合患儿的消化能力，轻度营养不良患儿，可从牛奶开始，逐渐过渡到带有肉末的辅食。中、重度营养不良患儿则可先给稀释奶或脱脂奶，再给全奶，然后才能给肉末的

辅食。二要符合营养需要，即高蛋白、高能量、高维生素的饮食，还要根据情况适当补充铁剂。 2．促进消化、改善食欲遵医嘱给予各种消化酶（胃蛋白酶、胰酶等）和 B族维生素口服，以助消化；给予蛋白同化类固醇制剂如苯丙酸诺龙肌注，以促进机体对蛋白质的合成。必要时少量多

次输血或氨基酸、脂肪乳等静脉营养。 3．预防感染。 4．观察病情患儿清晨容易出现低血糖，表现出汗、肢冷、脉弱、血压下降等休克表现，也可有呼吸暂停，出现此种情况，需立即静脉注射 25%的葡萄糖溶液进行抢救；对维生素 A缺乏引起的眼干燥症者，可用生理盐水湿润角膜及涂抗生素眼膏，同时口服或注射维生素 A制剂；腹泻、呕吐的患儿易引起酸中毒

第二节小儿肥胖症

肥胖症是指长期能量摄入超过人体的消耗，导致体内脂肪蓄积过多，体重超过一定范围的营养障碍性疾病。体重超过同性别、同身高（长）小儿正常标准的 20%以上者即为诊断。（一）病因及发病机制 1．营养素摄入过多。 2．活动量过少。 3．遗传因素。 4．其他疾病、进食过快、精神创伤、心理因素等均可引起小儿肥胖。（二）临床表现临床上根据患儿体重增长情况，将儿童肥胖症分为 3 度。以同性别、同身高（长）正常小儿体重均值为标准，体重超过均值 20%～29%者为轻度肥胖；超过 30%～49%者为中度肥胖；超过 50%者为重度肥胖。肥胖可发生于任何年龄，最常见于婴儿期、5～6岁和青春期 3个年龄阶段。患儿食欲旺盛且有喜食高脂肪和甜食的习惯。肥胖的儿童常有疲劳感，易疲乏，用力时出现气短或腿痛。严重肥胖者可因脂肪过度堆积，导致肺

通气不良，引起低氧血症、红细胞增多、发绀，严重时心脏扩大、心力衰竭甚至死亡，称肥胖-换氧不良综合征。（三）辅助检查血清甘油三酯、胆固醇可增高；常有高胰岛素血症；肝超声显示有脂肪肝。（四）治疗原则采取控制饮食，加强运动，消除心理障碍，配合药物治疗的综合措施。


（五）护理措施 1．饮食疗法为了达到减轻体重的目的，患儿每日摄入的热量必须低于机体消耗的总热量，同时必须满足小儿的基本营养及生长发育需要，以免影响其正常的生长发育。（1）每日食物供能总量的减少量，依患儿年龄及其肥胖程度而定。严重肥胖者，可按理想体重所需热能减少 30%或更多。肥胖患儿多采用低脂肪、低糖类和高蛋白食谱，其中蛋白质供能占 30%～35%，脂肪供能占 20%～25%，糖类供能占 40%～45%。青春期生长发育迅速，蛋白质供能可提高至50%～60%。（2）培养良好的饮食习惯，提倡少量多餐，杜绝过饱，鼓励患儿选择体积大、饱腹感明显而热能低的蔬菜类食品，如萝卜、青菜、黄瓜、番茄等，食品应以蔬菜、水果、米饭、面食为主，加适

量的蛋白质如瘦肉、鱼、禽蛋、豆类及其制品，同时注意补充维生素及矿物质。 2．运动疗法是减轻肥胖者体重的重要手段。鼓励患儿选择喜欢和有效的易于坚持的运动。运动要循序渐进，持之以恒。以运动后轻松愉快、不感到疲劳为原则，如运动后出现疲惫不堪，心慌

气促以及食欲大增，提示活动量过度。 3．心理护理解除患儿的心理负担，提高他们坚持控制饮食和运动锻炼的兴趣。消除因肥胖带来的自卑心理，鼓励患儿参与正常的社交活动。帮助患儿对自身形象建立信心，达到身心健康发展。

第三节维生素 D缺乏性佝偻病

维生素 D缺乏性佝偻病是由于体内维生素 D缺乏导致钙、磷代谢紊乱，导致的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。主要见于 2岁以下的婴幼儿，

一、病因 1．日光照射不足体内维生素 D的主要来源为皮肤下 7-脱氢胆固醇经紫外线照射生成。 2．维生素 D 摄入不足天然食物含维生素 D 少，不能满足婴幼儿需要。若日光照射不足或未添加鱼肝油等，则易患佝偻病。 3．维生素 D 的需要量增加生长过速，所需维生素 D 也多。早产儿体内储存不足，出生后生长速度较足月儿快，极易发生佝偻病。 4．疾病与药物的影响胃肠道或肝胆疾病影响维生素 D及钙磷的吸收和利用；长期服用抗惊厥药物、糖皮质激素均可导致小儿发生佝偻病。

二、发病机制维生素 D缺乏时，肠道吸收钙、磷减少，血钙、血磷水平降低。血钙降低刺激甲状旁腺分泌增加，从而加速骨溶解，释放骨钙入血，以维持血钙正常或接近正常水平。但因甲状旁腺素（PTH）抑制肾小管对磷的重吸收而使尿磷排出增加，导致血磷降低、钙磷乘积降低（每分升血清钙磷含量的

毫克数相乘值，即钙磷乘积，正常值＞40），最终骨样组织钙化受阻，成骨细胞代偿性增生，局部骨样组织堆积，碱性磷酸酶增多，从而形成骨骼病变和一系列佝偻病的症状体征以及血液生化改变。

三、临床表现和辅助检查（一）初期多数小儿出生 3 个月左右起病，主要表现为神经、精神症状，如易激惹、烦躁、睡眠不安、夜间啼哭。常伴与室温季节无关的多汗，尤其头部多汗而刺激头皮，致婴儿常摇头擦枕，出现枕秃。此期常无明显骨骼改变，X 线检查可正常或临时钙化带稍模糊；血生化检查血钙浓度正常或稍低，血磷浓度降低，碱性磷酸酶正常或增高。若未经适当治疗，可发展为极期。（二）极期除有上述症状外，主要表现为骨骼改变和运动功能及智力发育迟缓。 1．骨骼改变（1）头部：3～6 个月患儿可见颅骨软化，重者可出现乒乓球样的感觉；7～8 个月患儿可有方颅或鞍形颅；前囟增宽及闭合延迟，出牙延迟、牙釉质缺乏并易患龋齿。


（2）胸部：胸廓畸形多见于 1岁左右小儿。胸部骨骼出现肋骨串珠，以第 7～10肋最明显；膈肌附着处的肋骨受膈肌牵拉而内陷形成郝氏沟；胸骨突出，呈鸡胸或漏斗胸，影响呼吸功能。（3）四肢：6个月以上小儿腕、踝部肥厚的骨骺形成钝圆形环状隆起，称佝偻病手镯或脚镯；小儿开始行走后，由于骨质软化，因负重可出现下肢弯曲，形成“O”型腿或“X”型腿。常久坐位者可见脊柱后突或侧弯。 2．运动功能发育迟缓患儿肌肉发育不良，肌张力低下，韧带松弛，表现为头颈软弱无力，坐、立、行等运动功能落后，腹肌张力低，腹部膨隆如蛙腹。 3．神经、精神发育迟缓重症患儿脑发育受累，条件反射形成缓慢，患儿表情淡漠，语言发育迟缓，免疫功能低下，常伴发感染。血生化检测患儿血清钙稍降低，血磷明显降低，碱性磷酸酶增高。X 线检查骨骺端临时钙化带消失，呈毛刷样、杯口状改变，骨骺软骨带明显增宽，骨密度减低，可有骨干弯曲或青枝骨折。（三）恢复期经适当治疗后患儿临床症状和体征减轻或接近消失，精神活泼，肌张力恢复。血清钙、磷浓度、钙磷乘积也渐恢复正常。碱性磷酸酶开始下降，约 4～6周恢复正常。X线检查骨骺异常明显改善。（四）后遗症期多见于 2岁以后小儿，临床症状消失，血生化及骨骼 X线检查正常，仅遗留不同程度的骨骼畸形。

四、治疗原则本病治疗目的在于控制活动期，防止骨骼畸形和控制病情活动，故应做到早期发现、早期治疗。 1．活动期合理喂养，多晒太阳；给予维生素 D制剂，口服法：每日 50μg～100μg（2000IU～4000IU）或 1，25-（OH）2D30.5μg ～2.0μg，视临床和 X线检查情况，4周后改预防量，每日 400IU；注射法：用于重症和合并肺炎、腹泻、急性传染病以及无法口服者，一次肌内注射维生素 D320万 IU～30万 IU，3个月后口服预防量。3个月以内小婴儿或有手足搐搦症病史的婴儿，在肌内注射维生素 D前 2～3天至注射后 2～3周，口服钙剂，防止低钙抽搐。 2．恢复期在夏季多晒太阳，冬季每日给予预防量口服。 3．后遗症期加强体格锻炼，对骨骼畸形者可采用主动或被动运动矫正。严重骨骼畸形者需外科手术矫治。

五、护理措施 1．定期户外活动指导家长带小儿定期户外活动，直接接受阳光照射。活动时间由短到长，从数分钟增加至 1小时以上。 2．补充维生素 D （1）提倡母乳喂养，按时添加辅食，给予富含维生素 D、钙、磷和蛋白质的食物。如肝、蛋、蘑菇等。 3．预防骨骼畸形和骨折衣着柔软、宽松，床铺松软，避免过早、过久地坐、站、走以防发生骨骼畸形。严重佝偻病患儿肋骨、长骨易发生后骨折，护理操作时应避免重压和强力牵拉。 4．加强体格锻炼对已有骨骼畸形可采取主动和被动运动的方法矫正。如遗留胸廓畸形，可做俯卧位抬头展胸运动；下肢畸形可施行肌肉按摩，“O”型腿按摩外侧肌，“X”型腿按摩内侧肌，以增加肌张力，矫正畸形。对于行外科手术矫治者，指导家长正确使用矫形器具。 5．预防感染。 6．健康教育 ①给孕妇及患儿家长讲述有关疾病的预防、护理知识，宣传母乳喂养，及时添加


富含维生素 D、钙和蛋白质的食物；尽早开始户外活动和晒太阳；新生儿出生 2 周后每日给予维生素 D400～800 IU，不能坚持口服者，也可肌注维生素 D310万～20万 IU；对处于生长发育高峰的婴幼儿更应加强户外活动，给予预防量维生素 D和钙剂，并及时添加辅食。②以示范和指导练习的方式讲授户外活动、日光浴、服维生素 D及按摩肌肉矫正畸形的方法。

第四节维生素 D缺乏性手足搐搦症

维生素 D缺乏性手足搐搦症主要是由于维生素 D缺乏，血钙降低导致神经肌肉兴奋性增高，出现惊厥、喉痉挛或手足抽搐等症状。多见于 4个月～3岁的婴幼儿。（一）病因及发病机制血清离子钙降低是引起惊厥、喉痉挛、手足抽搐的直接原因。当血钙低于 1.75～1.88 mmol／L（7.0～7.5 mg／dl）或血清钙离子浓度 1 mmol／L（4 mg／dl）以下时，即可发病。诱发血钙降低的原因有：①春季开始，接触日光增多，或开始使用维生素 D治疗时，骨脱钙减少，肠吸收钙相对不足，而骨骼已加速钙化，大量钙沉着于骨而致血钙暂时下降；②人工喂养儿使

用含磷过高的奶制品，导致高血磷、低血钙症状；③当合并发热、感染、饥饿时，组织细胞分解释

放磷，使血磷增加，抑制 25-（OH）D 转化为 1，25-（OH）D2，致离子钙下降，可出现低钙抽搐；

④血清钙离子水平还受 pH的影响，pH增高离子钙降低，故合并酸中毒经纠酸治疗后，血 pH上升，患儿出现低血钙抽搐。（二）临床表现典型的临床表现为惊厥、手足抽搐、喉痉挛发作，常伴有烦躁、睡眠不安、易惊、夜啼、多汗等症状。 1．惊厥惊厥发作多见于婴儿。表现为突然发生两眼上翻，面肌抽动，四肢抽动，神志不清。发作时间持续数秒至数分钟，发作时间持续久者可有发钳。发作停止后意识恢复，精神萎靡而入睡，

醒后活泼如常。发作次数可数日 1次至 1日数次甚至数十次。一般不发热，发作轻时仅有短暂的眼球上蹿和面肌抽动，神志仍清。 2．手足抽搐手足抽搐多见于较大的婴儿、幼儿和年长儿童。表现为突然发生手足肌肉痉挛成弓状，手腕屈曲，手指僵直，拇指内收贴紧掌心，踝关节僵直，足趾弯曲向下，发作停止后活动自

如。 3．喉痉挛喉痉挛主要见于 2岁以下的小儿。表现为喉部肌肉、声门突发痉挛，出现呼吸困难，吸气时喉鸣。严重者可发生窒息而死亡。 4．特殊性体征在不发作时，可通过刺激神经肌肉引出下列体征：（1）面神经征：以指间或叩诊锤轻击患儿颧弓与口角间的面颊可引起眼睑和口角抽动者为阳性，新生儿可呈假阳性。（2）陶瑟征：以血压计袖带包裹上臂，打气使压力维持在收缩压与舒张压之间，5分钟之内该手出现抽搐为阳性。（3）腓反射：用叩诊锤骤击膝下外侧腓骨头上方，可引起足向外侧收缩者为阳性。（三）治疗原则 1．急救处理吸氧，保证呼吸道通畅；控制惊厥与喉痉挛，可用 10%水合氯醛每次 40～50 mg／kg，保留灌肠；或地西泮，每次 0.1～0.3 mg／kg，肌内或静脉注射。 2．钙剂治疗常用 10%葡萄糖酸钙 5～10 ml，以 10%葡萄糖液稀释 1～3倍后缓慢推注（10分钟以上）或滴注，惊厥反复发作时可每日注射 1～2 次。惊厥、喉痉孪发作控制后或未发作期，给10%氯化钙 5～10 ml，用糖水稀释 3～5倍后口服，每日 3次，连服 3～5天后改服 10%葡萄糖酸钙。 3．维生素 D治疗症状控制后按维生素 D缺乏性佝俊病补充维生素 D，使钙磷代谢恢复正常。（四）护理措施


1．控制惊厥、喉痉挛遵医嘱立即使用镇静剂、钙剂。静脉注射钙剂时需缓慢推注（10 分钟以上）或滴注，以免因血钙骤升，发生呕吐甚至心跳骤停；避免药液外渗，以免造成局部坏死。 2．防止窒息密切观察惊厥、喉痉挛的发作情况，作好气管插管或气管切开的术前准备。一旦发现症状应及时吸氧，喉痉挛者需立即将舌头拉出口外，同时将患儿头偏向一侧，清除口、鼻分泌

物，保持呼吸道通畅，避免吸入窒息；对已出牙的患儿，应在上、下门齿间放置牙垫，避免舌被咬

伤，必要时行气管插管或气管切开。


第四章消化系统疾病患儿的护理

第一节小儿消化系统解剖生理特点

（一）口腔新生儿涎腺发育不成熟，3～4个月时唾液分泌逐渐增多，5～6个月时更为显著，但婴儿口底浅，尚不能及时吞咽所有分泌的唾液，故常出现生理性流涎。（二）食管新生儿食管似漏斗状，弹力组织及肌层尚不发达，食管下端贲门肌发育不成熟，控制能力较差，常发生胃食管反流，一般在小儿 8～10个月时症状消失。（三）胃婴儿胃呈水平位，贲门肌发育差，幽门括约肌发育良好，婴儿常发生胃肠逆向蠕动，若哺乳时吸入空气，易发生溢乳和呕吐。新生儿胃容量约 30～60 ml，1～3个月 90～150 ml，1岁时 250～300 ml，5岁时 700～850 ml，成人 2000 ml。年龄越小每天喂养的次数越多。由于哺喂后不久幽门即开放，胃内容物逐渐进入十二指肠，故实际哺喂量多于上述容量。胃排空时间因食物种类不同而不同：

水为 1.5～2小时，母乳为 2～3小时，牛乳为 3～4小时。早产儿胃排空慢，易发生胃潴留。（四）肠及肠道菌群婴儿肠道相对成人较长，一般为身长的 5～7倍，分泌面积及吸收面积较大，利于消化吸收。肠系膜相对较长且活动度大，易患肠套叠及肠扭转。新生儿哺乳后结肠和直肠有细菌繁殖，母乳喂养

儿以双歧杆菌为主，人工喂养儿则以大肠埃希菌为主。（五）肝小儿年龄越小，肝相对越大，肝细胞发育尚未完善，肝功能也不成熟，解毒能力较差。婴幼儿在右肋缘下 1～2 cm处易触及肝，6岁后肋缘下不能触及。婴儿期胆汁分泌较少，影响脂肪的消化、吸收。（六）消化酶 3个月以下小儿唾液淀粉酶产生较少，婴儿胃酸分泌比成人少，各种酶的活性较成人低，6个月以下小儿胰淀粉酶活性较低，1 岁接近成人。故不宜过早喂淀粉类食物，对脂肪和蛋白质的摄入也应有一定比例。（七）婴儿粪便正常粪便（1）胎粪：新生儿于生后第一次排出粪便呈墨绿色，质黏稠，无臭味，生后 12 小时内开始排便，持续 2～3 天，渐过渡为黄糊状粪便。（2）人乳喂养儿粪便：纯人乳喂养儿粪便呈金黄色，均匀糊状，偶有细小乳凝块，不臭，有酸味，每日 2～4次。（3）牛、羊乳喂养儿粪便：呈淡黄色，较稠，多成形，为碱性或中性，量多，较臭，每日 1～2次。添加淀粉或糖类食物可使粪便变软。（4）混合喂养儿粪便：母乳加牛乳喂养者粪便与喂牛乳者相似，但比较软、黄。无论何种方法喂养，添加谷类、蛋、肉及蔬菜等辅食后，粪便性状均接近成人。

第二节口腔炎

一、病因常见的口腔炎有疱疹性口腔炎（单纯疱疹病毒感染）、溃疡性口腔炎（链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等感染）、鹅口疮（白色念珠菌感染）。本病多见于婴幼儿，可单独发生亦可继发于全身


性疾病，如急性感染、腹泻、营养不良、久病体弱和维生素 B、C缺乏等。目前细菌性口腔炎已很少见，疱疹性及真菌性口腔炎较常见。

二、临床表现（一）疱疹性口腔炎疱疹性口腔炎为单纯疱疹病毒感染所致。全年可发病无季节性，1～3岁小儿多见，传染性强，可在托幼机构小流行。从患儿唾液、皮肤病变和大小便中均可分离出疱疹病毒。局部表现为口腔黏

膜（牙龈、舌、唇、颊黏膜，有时累及上腭及咽部）早期呈散在或成簇的小水疱，水疱很快破溃形

成溃疡，溃疡面覆盖黄白色膜样渗出物，周围绕以红晕。几个小溃疡可融合成较大的溃疡。全身表

现有拒食、流涎、哭闹、烦躁、发热（低热或高热 38～40℃、颌下淋巴结肿大。病程长，发热可持续 5～7天，溃疡 10～14天愈合。注意和疱疹性咽峡炎鉴别，后者由柯萨奇病毒引起，好发于夏秋季，不累及牙龈和颊黏膜，淋巴结不肿大。（二）溃疡性口腔炎多见于婴幼儿，常发生于急性感染、长期腹泻等抵抗力下降时，口腔不洁有利于细菌繁殖而致病。局部表现为初起时口腔黏膜（各部位都可发生）充血、水肿，继而形成大小不等的糜烂面或浅

溃疡，散在或融合成片，表面有纤维性炎性渗出物形成的灰白色假膜，易拭去，但遗留溢血的创面。全身表现为患儿哭闹、烦躁、拒食、流涎，常有发热，体温可达 39～40℃，颌下淋巴结肿大。（三）鹅口疮鹅口疮又称雪口病，为白色念珠菌感染在黏膜表面形成白色斑膜的疾病。多见于新生儿和营养不良、腹泻、长期应用广谱抗生素或激素患儿，使用不洁奶具或出生时经产道均可感染。局部表现

为口腔黏膜出现白色乳凝块样物，初呈点状或小片状，可逐渐融合成大片，不宜擦去，周围无炎症

反应，强行拭去可见充血性创面。患处不痛，不流涎。轻者无全身症状。严重者可累及消化道或呼

吸道，引起真菌性肠炎或真菌性肺炎。三、治疗原则

1．对症治疗清洗口腔及局部涂药（针对病原体选药），对疼痛较重影响进食者可在进食前局部涂 2%利多卡因。 2．控制感染严重者全身用药，但鹅口疮一般不需口服抗真菌药，可口服微生态制剂，纠正肠道菌群失调，抑制真菌生长。 3．注意水分及营养的补充

四、护理措施 1．保持口腔清洁鼓励患儿多饮水以清洁口腔。用 3%过氧化氢溶液或 0.1%依沙吖啶（利凡诺尔）溶液（含漱）清洗溃疡面，清除分泌物和腐败组织，减少继续感染。鹅口疮可用 2%的碳酸氢钠溶液清洗，以饭后 1小时清洗为宜。 2．局部涂药根据医嘱局部涂药，鹅口疮局部涂抹 10～20万 U／ml制霉菌素鱼肝油混合液；疱疹性口腔炎局部可涂疱疹净（碘苷），亦可涂西瓜霜、锡类散、冰硼散等；溃疡性口腔炎局部涂

2.5%～5%金霉素鱼肝油，每日 2～3 次，也可涂冰硼散、锡类散或西瓜霜粉剂等。伴口唇干裂者可涂液状石蜡或抗生素软膏。涂药前应先清洗口腔，然后将纱布或干棉球垫于颊黏膜腮腺管口或舌系

带两侧以隔断唾液；干棉球蘸干溃疡表面后再涂药，涂药后嘱患儿闭口 10分钟再去除棉球或纱布，并嘱患儿勿立即漱口、饮水或进食。 3．防止继发感染及交互感染护理人员为患儿护理口腔前后要洗手，患儿的食具、玩具、毛巾等都要及时消毒，鹅口疮患儿使用过的奶瓶、水瓶及奶头应放于 5%碳酸氢钠溶液浸泡 30 分钟后洗净再煮沸消毒。哺乳妇女的内衣要每天更换并清洗，疱疹性口腔炎具有较强的传染性，应注意隔离，

以防传染。 4．饮食护理饮食以微温或凉的流质为宜，避免酸、咸、辣、热、粗、硬等刺激性食物；在清


洁口腔及局部涂药时，动作一定要轻、快、准，以免使患儿疼痛加重。对疼痛较重者可按医嘱在进

食前局部涂 2%利多卡因。

第三节小儿腹泻

小儿腹泻或称腹泻病，是由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特征的儿科常见病。腹泻病多见于婴幼儿，2岁以下小儿约占 75%。一年四季均可发病，在夏季（6、7、8）及秋冬季（10、11、12月）有 2个发病高峰。根据病程小儿腹泻可分为急性腹泻（病程在 2周以内）、迁延性腹泻（病程在 2周～2个月）和慢性腹泻（病程在 2 个月以上）。根据病情可分为轻型（无脱水及中毒症状）、中型（轻、中度脱水或有轻度中毒症状）及重型（重度脱水或有明显中毒症状）腹泻。轻型腹泻多为肠道外感染、饮食、

气候等因素引起；中、重型腹泻多为肠道内感染引起。肠道内感染性腹泻临床又称肠炎。一、病因及发病机制

（一）易感因素 1．婴幼儿消化系统发育不完善。 2．小儿生长发育快。 3．胃肠道防御功能较差。 4．肠道菌群失调。 5．人工喂养。（二）病因引起婴儿腹泻的主要病因有感染因素与非感染因素两类。其中感染性约占 85%以上，又分为肠道内感染和肠道外感染。 1．感染因素感染性腹泻病原有细菌、病毒与原虫等，肠道内感染以轮状病毒和致病性大肠埃希菌最常见；肠道外感染如肺炎等疾病，可由于发热及病原体毒素作用而导致腹泻。 2．非感染因素主要由饮食不当引起的食饵性腹泻、过敏性腹泻；乳糖酶、双糖酶缺乏或气候突然变化等因素所致腹泻。

二、临床表现 1．胃肠道症状。 2．全身中毒症状。 3．水、电解质和酸、碱平衡紊乱表现（1）脱水：主要为口渴、眼窝及前囟凹陷、眼泪及尿量减少、黏膜及皮肤干燥、皮肤弹性差、烦躁、嗜睡甚至昏迷、休克等。脱水程度分为轻、中、重三种。（表 5-5-1）。

表 5-5-1 脱水的分度

轻度中度重度精神稍差萎靡、烦躁表情淡漠、昏睡或昏迷眼泪少明显减少无前囟、眼窝稍凹陷明显凹陷深陷皮肤干、弹性可干、弹性差干、弹性极差尿量稍减少明显减少极少或无末梢血循环正常四肢稍凉四肢厥冷


心率正常快快、弱血压正常正常或稍低血压下降体重减少＜5% 5%～10% ＞10% 由于水和电解质丢失的比例不同而造成等渗性、低渗性和高渗性脱水。等渗性脱水为一般脱水表现，临床最为多见；低渗性脱水除一般脱水表现外可出现血压下降、休克、嗜睡、昏迷或惊厥；

高渗性脱水临床较少见，除一般脱水表现外还可出现口渴、高热、烦躁、惊厥、肌张力增高等（表

5-5-2）。表 5-5-2 不同性质脱水的临床特点

低渗性等渗性高渗性血钠（mmol／L）＜130 130～150 ＞150 口渴不明显明显极明显皮肤弹性极差稍差尚可血压明显下降下降正常／稍低神志嗜睡7昏迷萎靡烦躁／惊厥

（2）代谢性酸中毒：腹泻丢失大量碱性物质；进食少和肠吸收不良，摄入热量不足，体内脂肪氧化增加，酮体生成增多；血容量减少，血液浓缩，循环缓慢，组织缺氧，乳酸堆积；肾血流量不

足，尿量减少，酸性代谢产物在体内堆积。故中、重度脱水有不同程度的酸中毒。临床将酸中毒分

为轻、中、重三种程度。轻度酸中毒仅表现为呼吸稍快；中、重度酸中毒表现为口唇櫻桃红色或发

绀、呼吸深快、精神萎靡或烦躁不安、嗜睡甚至昏迷。（3）低钾血症：呕吐、腹泻时大量丢失钾；进食减少，钾摄入不足；肾脏的保钾功能比保钠差。故腹泻时患儿多有不同程度的低钾。（4）低钙和低镁血症：在脱水和酸中毒被纠正后，离子钙减少，出现低钙症状。极少数患儿经补钙后症状仍不好转，应考虑为低镁血症，表现为手足震颤、手足搐搦或惊厥。

三、治疗原则

1．调整饮食。 2．控制感染。 3．纠正水和电解质紊乱。 4．微生态疗法。 5．肠黏膜保护剂的应用。 6．对症治疗。

四、护理措施 1．调整饮食母乳喂养者应继续母乳喂养，暂停辅食，人工喂养者，暂停牛奶和其他辅食 4～6小时后（或脱水纠正后），继续进食。 2．正确补充液体（1）口服 ORS液：适用于轻、中度脱水而无严重呕吐者。服用 ORS液时应注意：①服用 ORS液期间应让病儿照常饮水，防止高钠血症的发生；②如果患儿眼睑出现水肿，应停止服用 ORS液，改用白开水；③新生儿或心、肾功能不全、休克及明显腹胀者不宜应用 ORS液。（2）静脉补液：适用于中度以上脱水的患儿。应注意：①输液速度过快易发生心力衰竭及肺水

肿，速度过慢脱水不能及时纠正。②补液中应密切观察患儿前囟、皮肤弹性、眼窝凹陷情况及尿量，

若补液合理，3～4 小时应排尿，表明血容量恢复。若 24 小时患儿皮肤弹性及眼窝凹陷恢复，说明脱水已纠正。若尿量多而脱水未纠正，表明输入的液体中葡萄糖液比例过高；若输液后出现眼睑水

肿，说明电解质溶液比例过高。③及时观察静脉输液是否通畅，局部有无渗液、红肿。④准确记录


第一次排尿时间、24小时出入量，根据患儿基本情况，调整液体入量及速度。

第四节小儿液体疗法及护理

一、小儿体液平衡的特点（一）体液总量与分布年龄越小，体液总量占体重的百分比愈高，新生儿体液占体重的 80%，婴儿占 70%，2～14 岁占

65%，成人占 55%～60%。见表 5-5-3。表 5-5-3 不同年龄的体液分布（占体重的%）

年龄细胞内液细胞外液

体液总量间质液血浆

新生儿 35 40 5 80 ～1岁 40 25 5 70 2～14岁 40 20 5 65 成人 40～45 10～15 5 55～60

（三）水的交换 1．水代谢旺盛婴儿每日水的交换量约等于细胞外液的 1／2，而成人仅为 1／7，婴幼儿水交换率比成人快 3～4倍，所以小儿较成人对缺水的耐受力差，容易发生脱水。 2．不显性失水多小儿生长发育快，新陈代谢旺盛，不显性失水也较多，按体重计算约为成人的 2倍。体温升高、呼吸加快均可使不显性失水增加。体温每升高 1℃，每日约增加 13 ml／kg（每小时增加 0.5 ml／kg）。 3．消化液分泌吸收量大年龄越小，消化液的分泌与再吸收越快，一旦出现消化功能障碍，极易出现水和电解质紊乱。 4．肾调节能力差年龄越小，肾调节能力越差，其浓缩、稀释功能、酸化尿液和保留碱基的能力均较低，易发生水、电解质、酸碱平衡紊乱。

二、常用液体种类、成分及其配制（一）非电解质溶液常用的非电解质溶液有 5%的葡萄糖溶液和 10%的葡萄糖溶液，主要供给水分和供应部分热量。5%葡萄糖溶液为等渗液，10%葡萄糖溶液为高渗液，但输入体内后不久葡萄糖被氧化成二氧化碳和水，同时供给能量，或转变成糖原储存于肝内，没有维持血浆渗透压的作用。（二）电解质溶液主要用于补充损失的液体、电解质和纠正酸、碱失衡。 1．生理盐水（0.9%氯化钠溶液）为等渗液，常与其他液体混合后使用， 2．高渗氯化钠溶液常用的有 3%氯化钠溶液和 10%氯化钠溶液，3%氯化钠溶液用以纠正低钠血症，10%氯化钠用于配制各种混合液。 3．碱性溶液用于纠正酸中毒。（1）碳酸氢钠溶液：可直接增加缓冲碱，纠正酸中毒作用迅速，是治疗代谢性酸中毒的首选药物，（2）乳酸钠：起缓冲作用，显效较慢，在休克、缺氧、肝功能不全、新生儿或乳酸潴留性酸中毒时不宜使用。


第五章呼吸系统疾病患儿的护理第一节小儿呼吸系统解剖生理特点

（一）解剖特点

1．上呼吸道（1）鼻：鼻腔相对小，无鼻毛，后鼻道狭窄，黏膜柔嫩，血管丰富，易于感染；炎症时易充血肿胀出现鼻塞，导致呼吸困难、张口呼吸，而影响吮乳。（2）鼻窦：鼻腔黏膜与鼻窦黏膜相连续，且鼻窦口相对较大，故急性鼻炎时易导致鼻窦炎，婴儿出生后 6个月即可患鼻窦炎，尤以上颌窦及筛窦最易发生感染。（3）咽鼓管：较宽、短、直，呈水平位，故鼻咽炎易侵及中耳而致中耳炎。（4）咽部：咽部狭窄且垂直。腭扁桃体在 1岁末逐渐增大，至4～10岁时达高峰，14～15岁时逐渐退化，故扁桃体炎多见于年长儿，1岁以内少见。（5）喉部：喉部较长、狭窄，呈漏斗型，黏膜柔嫩，血管丰富，易发生炎症肿胀，故喉炎时易发生梗阻而致窒息、痉挛及吸气性呼吸困难和声音嘶哑。 2．下呼吸道（1）气管及支气管：管腔相对狭窄，缺乏弹力组织，纤毛运动差，所以不但易发生炎症，炎症时也易导致阻塞。右侧支气管粗短，是由气管直接延伸，因此，异物易进入右侧支气管。（2）肺：肺组织尚未发育完善，弹力组织发育差，血管丰富，间质发育旺盛，肺泡数量较少，使其含血量相对多而含气量少，易于感染，并易引起间质性肺炎、肺不张及肺气肿等。（3）胸廓婴幼儿胸廓较短且呈桶状，肋骨呈水平位，横膈位置较高，使心脏呈横位；胸腔较小而肺相对较大。呼吸肌发育差，呼吸时胸廓运动不充分，肺的扩张受到限制，不能充分通气和换

气；小儿纵隔相对较大，纵隔周围组织松软、富于弹性，胸腔积液或积气时易致纵隔移位。（二）生理特点 1．呼吸频率和节律小儿年龄越，呼吸频率越快，各年龄呼吸频率（表 5-6-1）；婴幼儿由于呼吸中枢发育未成熟，易出现呼吸节律不齐，尤以早产儿、新生儿明显。

表 5-6-1 各年龄小儿呼吸、脉搏频率（次／分）

年龄呼吸脉搏呼吸：脉搏新生儿 40～45 120～140 1∶3

～1岁 30～40 110～130 1∶3～1∶4

～3岁 25～30 100～120 1∶3～1∶4 ～7岁 20～25 80～100 1∶4 ～14岁 18～20 70～90 1∶4

2．呼吸形态婴幼儿呈腹膈式呼吸；随着年龄的增长，呼吸肌逐渐发育和膈肌下降，肋骨由水平位逐渐倾斜，胸廓前后径和横径增大，出现胸腹式呼吸。 3．呼吸功能小儿肺活量、潮气量、每分通气量和气体弥散量均较成人小，而呼吸道阻力较成人大，故各项呼吸功能的储备能力均较低，当患呼吸道疾病时，易发生呼吸功能不全。（三）免疫特点小儿呼吸道的非特异性及特异性免疫功能均较差。婴幼儿体内的免疫球蛋白含量低，尤以分泌型 IgA（sIgA）为低，且肺泡巨噬细胞功能不足，乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等数量和活性不足，故易患呼吸道感染。


第二节急性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染简称上感，是小儿最常见的疾病，主要指鼻、鼻咽和咽部的急性感染。一、病因

90%以上由病毒引起，如呼吸道合胞病毒（RSV）、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、柯萨奇病毒。在病毒感染的基础上也可继发细菌感染，常见有溶血性链球菌，肺炎球菌等。

二、临床表现（一）一般类型上感 1．症状婴幼儿局部症状不明显而全身症状重；年长儿全身症状轻，以局部症状为主。（1）局部症状：流涕、鼻塞、喷嚏、咳嗽、咽部不适和咽痛等。（2）全身症状：发热、畏寒、头痛、烦躁不安、拒奶、乏力等，可伴有呕吐、腹泻、腹痛、甚至高热厥。部分患儿发病早期可有脐周阵发性腹痛，无压痛，与发热所致疡痉或肠系膜淋巴结炎有

关。 2．体征可见咽部充血，扁桃体肿大，颌下淋巴肿大、触痛。肠道病毒感染者可出现不同形态皮疹。肺部听诊一般正常。（二）两种特殊类型上感 1．疱疹性咽峡炎病原体为柯萨奇 A 组病毒，好发于夏秋季。主要表现为急起高热、咽痛、流涎、拒食等。体检可见咽充血，咽腭弓、腭垂、软腭等处黏膜上有 2～4 mm大小灰白色的疱疹，周围有红晕，疱疹破溃后形成小溃疡。病程 1周左右。 2．咽-结合膜热病原体为腺病毒（3、7 型），好发于春夏季，可在集体小儿机构中流行。临床以发热，咽炎，结合膜炎为特征，主要表现为高热、咽痛、眼部刺痛、畏光、流泪等。体检可见

咽充血，一侧或双侧滤泡性眼结合膜炎，可有球结膜充血，颈部及耳后淋巴结肿大。病程 1～2周。

三、治疗原则以支持疗法及对症治疗为主，注意预防并发症。抗病毒药物常用利巴韦林，中药治疗有一定效果。有继发细菌感染或发生并发症可选用抗生素，如确诊为链球菌感染者应用青霉素，疗程 10～14天。

四、护理措施 1．密切观察体温变化，当体温超过 38.5℃时给予物理降温，如头部冷敷或枕冰袋，腋下及腹股沟处置冰袋，温水擦浴或冷盐水灌肠等。 2．鼻塞严重时应先清除鼻腔分泌物后用 0.5%麻黄碱液滴鼻，每天 2～3 次，每次 1～2 滴，对因鼻塞而妨碍吮奶的婴儿，宜在哺乳前 15分钟滴鼻，使鼻腔通畅，保证吸吮。

第三节急性感染性喉炎

急性感染性喉炎为喉部黏膜急性弥漫性炎症，以犬吠样咳嗽、声音嘶哑、喉鸣、吸气性呼吸困难为特征，多发生在冬春季节，婴幼儿多见。（一）病因病毒或细菌感染引起，常为上呼吸道感染的一部分。（二）临床表现起病急，症状重，可有不同程度的发热、声音嘶哑、犬吠样咳嗽、吸气性喉鸣和三凹征。一般白天症状轻，夜间入睡后喉部肌肉松驰，分泌物阻塞导致症状加重。严重者迅速出现烦躁不安、吸

气性呼吸困难、青紫、心率加快等缺氧症状。体检可见咽部充血，间接喉镜检查可见喉部及声带充

血、水肿。（三）治疗原则


1．保持呼吸道通畅吸氧、雾化吸入，消除黏膜水肿。 2．控制感染常用青霉素类、大环内酯类或头孢菌素类等，有气急、呼吸困难时，及时静脉输入足量广谱抗生素。 3．应用肾上腺皮质激素应用抗生素同时给予肾上腺皮质激素，以减轻喉头水肿，缓解症状，常用泼尼松，每日 1～2 mg／kg，分次口服；重症可用地塞米松静脉推注，每次 2～5 mg；继之每日1 mg／kg 静脉滴注，用 2～3天，至症状缓解。 4．对症治疗烦躁不安者给予镇静剂异丙嗪。 5．气管切开有严重缺氧征象或有Ⅲ度喉梗阻者及时行气管切开。

第四节急性支气管炎

（一）病因及发病机制病原体常为各种病毒或细菌，或为混合感染。凡能引起上呼吸道感染的病原体均可引起支气管炎。免疫功能低下、特异性体质、营养不良、佝偻病和支气管局部结构异常等均为本病的危险因素。（二）临床表现大多先有上呼吸道感染症状，咳嗽为主要症状，初为干咳，以后有痰。婴幼儿全身症状较明显，常有发热、乏力、食欲不振、呕吐、腹泻等症状，一般无气促和发绀。婴幼儿可发生一种特殊类型的支气管炎，称为哮喘性支气管炎，又称喘息性支气管炎，泛指一组以喘息为突出表现的婴幼儿急性支气管感染。患儿除有上述临床表现外，主要特点有：①多见于

有湿疹或其他过敏史的婴幼儿；②有类似哮喘的临床表现，如呼气性呼吸困难，肺部叩诊呈鼓音，

听诊两肺布满哮鸣音及少量粗湿啰音；③部分病例复发，大多与感染有关；④近期预后大多良好，3～4岁后发作次数减少渐趋康复，但少数可发展为支气管哮喘。（三）辅助检查病毒感染者白细胞正常或偏低，细菌感染者白细胞增高。胸部 X 线检查多无异常改变，或有肺纹理增粗，肺门阴影加深。（四）治疗原则主要是控制感染和止咳、化痰、平喘等对症治疗。常口服的祛痰剂如复方甘草合剂等以止咳祛痰，口服氨茶碱止喘，也可行超声雾化吸入。一般不用镇咳剂或镇静剂，以免抑制咳嗽反射，影响

痰液咳出。（五）护理措施 1. 保持呼吸道通畅：室内空气清新，避免对流风。温湿度适宜，减少对支气管黏膜的刺激，以利于排痰。 2. 减少活动，注意休息。充足水分及营养供给。 3. 卧位时抬头床头，常变换体换，鼓励有效咳嗽。 4. 超声雾化以湿化气道，促进排痰。 5. 观察体温变化

第五节小儿肺炎

肺炎是有不同致病原或其他因素所引起的肺部炎症。临床以发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定湿啰音为特征。肺炎是婴幼儿时期的常见病，肺炎死亡占小儿死亡的第一位，被卫生部列为

小儿重点防治的四病之一。一年四季均可发病，以冬春季节多见。（一）分类目前，小儿肺炎的分类尚未统一，常用的分类方法有： 1．病理分类可分为大叶性肺炎、小叶性肺炎（支气管肺炎）、间质性肺炎等。 2．病因分类可分为①感染性肺炎：如病毒性肺炎、细菌性肺炎、真菌性肺炎、支原体肺炎、衣


原体肺炎、原虫性肺炎；②非感染性肺炎；如吸入性肺炎、过敏性肺炎等。 3．病程分类分为①急性肺炎；病程＜1 个月；②迁延性肺炎：病程 1～3 个月；③慢性肺炎：病程＞3个月。 4．病情分类分为：①轻症肺炎：主要是呼吸系统受累，其他系统无或仅轻微受累，无全身中毒症状； ②重症肺炎：除呼吸系统受累外，其他系统也受累且全身中毒症状明显。 5．临床表现典型与否分类分为：①典型性肺炎：只由肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌等引起的肺炎；②非典型肺炎：指由肺炎支原体、衣原体、军团菌、病毒等引起的

肺炎。（二）病因引起肺炎的病原体有病毒、细菌、支原体、真菌等。发达国家小儿肺炎病原以病毒为主，营养不良、维生素 D缺乏性佝偻病、先天性心脏病等患儿易患此病，且病情严重，易迁延不愈。（三）发病机制 1．酸碱平衡失调与电解质紊乱缺氧和二氧化碳潴留致呼吸性酸中毒、呼吸衰竭；低氧血症、高热、进食少致代谢性酸中毒，所以重症肺炎常出现混合性酸中毒。进食少、利尿及激素治疗又可

致低血钾，导致低钾性碱中毒。 2．循环系统缺氧和二氧化碳潴留致肺动脉高压，引起右心负荷加重，加之病原体毒素作用于心肌，致中毒性心肌炎、心力衰竭。 3．神经系统缺氧和二氧化碳潴留致脑毛细血管扩张，毛细血管通透性增加，引起脑水肿。病原体毒素作用也可引起脑水肿、中毒性脑病。 4．消化系统低氧血症和病原体毒素可致中毒性肠麻痹，胃肠道毛细血管通透性增加，可致消化道出血。（四）临床表现 1．轻症肺炎仅表现为呼吸系统症状和相应的肺部体征。（1）症状：大多起病急，主要表现为发热、咳嗽、气促和全身症状。（2）体征：呼吸加快，40～80 次／分，可有鼻翼扇动、点头呼吸、三凹征、唇周发绀。肺部可听到较固定的中、细湿啰音，以背部、两肺下方、脊柱两旁较易听到，深吸气末更为明显。 2．重症肺炎除呼吸系统症状和全身中毒症状外，常有循环、神经和消化系统受累的表现。（1）循环系统：常见心肌炎、心力衰竭。前者主要表现为面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐、心电图显示 ST段下移、丁波低平或倒置；后者主要表现为呼吸困难加重，呼吸加快（＞60次／分），烦躁不安，面色苍白或发绀，心率增快（婴儿＞180次／分，幼儿＞160次／分），心音低钝或出现奔马律，肝脏迅速增大等。（2）神经系统：发生脑水肿时出现烦躁或嗜睡、意识障碍、惊厥、前囟隆起、瞳孔对光反射迟钝或消失、呼吸节律不齐甚至停止等。（3）消化系统：表现为食欲减退、呕吐或腹泻。发生中毒性肠麻痹时出现明显的腹胀，呼吸困难加重，肠鸣音消失；发生消化道出血时出现呕吐咖啡样物，大便潜血试验阳性或柏油样便。 3．几种不同病原体所致肺炎的特点（1）呼吸道合胞病毒肺炎：2 岁以内，尤以 2～6 个月婴儿多见。临床表现两种类型。①喘憋性肺炎：起病急骤、喘憋明显，很快出现呼气性呼吸困难及缺氧症状，肺部体征以喘鸣为主，可听

到细湿啰音，全身中毒症状明显；②毛细支气管炎：表现上述症状，但全身中毒症状不严重。肺部

X线以肺间质病变为主，常伴有肺气肿和支气管周围炎。（2）腺病毒肺炎：以腺病毒为主要病原体，临床特点：①本病多见 6个月～2岁幼儿；②起病急骤、全身中毒症状明显；体温达 39℃以上，呈稽留热或弛张热，重症可持续 2～3 周；③肺部体


征出现较晚，咳嗽频繁，可出现喘憋、呼吸困难、发绀；多在发热 4～5日后开始出现肺部湿啰音，以后因肺部病变融合而出现肺实变体征；④胸片改变出现较肺部体征为早，特点为大小不等的片状

阴影或融合成大病灶，肺气肿多见，病灶吸收需数周至数月。（3）肺炎支原体肺炎：临床特点是症状与体征不成比例。起病多较缓慢，学龄期儿童多见，学龄前期儿童也可发生。刺激性干咳为突出的表现，有的酷似百日咳样咳嗽，常有发热，热程 1～3周。而肺部体征常不明显。中毒症状也不重。部分患儿出现全身多系统的临床表现，如溶血性贫血、

心肌炎、脑膜炎等。肺部 X线分为 4种改变：①肺门阴影增多；②支气管肺炎改变；③间质性肺炎改变；④均一的实变影。（4）金黄色葡萄球菌肺炎：本病多见于新生儿及婴幼儿。临床起病急、病情重、发展快。多呈弛张热，婴幼儿可呈稽留热。中毒症状明显，面色苍白，咳嗽，呻吟，呼吸困难。肺部体征出现早，

双肺可闻及中、细湿啰音，易并发脓胸、脓气胸。常合并循环、神经及消化系统功能障碍。（五）治疗原则主要为控制感染，改善通气功能，对症治疗，防治并发症。①根据不同病原体选用敏感抗生素控制感染；使用原则为早期、联合、足量、足疗程，重症患儿宜静脉给药；用药时间应持续至体温正常后 5～7天，临床症状消失后 3天。抗病毒可选用利巴韦林等；②止咳、平喘、纠正水电解质与酸碱平衡紊乱、改善低氧血症；③中毒症状明显或严重喘憋、脑水肿、感染性休克、呼吸衰竭者，

可应用糖皮质激素，常用地塞米松，疗程 3～5日；④发生感染性休克、心力衰竭、中毒性肠麻痹、脑水肿等，应及时处理。脓胸和脓气胸者应及时进行穿刺引流。（七）护理措施 1．保持呼吸道通畅（1）保持室内空气新鲜，定时开窗通风，避免直吹或对流风。室温维持在 18～22℃，湿度 60%为宜。（2）饮食宜给予易消化、营养丰富的流质、半流质饮食，多喂水。少量多餐，避免过饱影响呼吸。喂哺时应耐心，哺母乳者应抱起喂，防止呛咳。重症不能进食时，给予静脉输液，输液时应严

格控制输液量及滴注速度，最好使用输液泵，保持均匀滴入。（3）及时清除口鼻分泌物，分泌物黏稠者应用超声雾化或蒸汽吸入；分泌物过多影响呼吸时，应用吸引器吸痰。（4）帮助患儿取合适的体位并经常更换，翻身拍背，帮助痰液排出，防止坠积性肺炎。方法是五指并拢，稍向内合掌，由下向上、由外向内地轻拍背部。（5）指导和鼓励患儿进行有效地咳嗽。（6）根据病情或病变部位进行体位引流。（7）按医嘱给予祛痰剂。 2．改善呼吸功能凡有缺氧症状，如呼吸困难、口唇发绀、烦躁、面色灰白等情况时应立即给氧。一般采用鼻导管给氧。氧流量为 0.5～1 L／min，氧浓度不超过 40%，氧气应湿化，以免损伤呼吸道黏膜。缺氧明显者可用面罩给氧，氧流量 2～4 L／min，氧浓度 50%～60%。若出现呼吸衰竭，则使用人工呼吸器。 3．密切观察病情（1）若患儿出现烦躁不安、面色苍白、呼吸加快（＞60次／分）、心律增快（＞160～180次／分）、出现心音低钝或奔马律、肝脏短期内迅速增大时，考虑肺炎合并心力衰竭，应及时报告医生，

立即给予吸氧、并减慢输液速度。若患儿突然口吐粉红色泡沫痰，应考虑肺水肿，可给患儿吸入经

20%～30%乙醇湿化的氧气，间歇吸入，每次吸入不宜超过 20分钟。（2）若患儿出现烦躁、嗜睡、惊厥、昏迷、呼吸不规则等，应考虑脑水肿、中毒性脑病的可能，


应立即报告医生并配合抢救。（3）若患儿病情突然加重，体温持续不降或退而复升，咳嗽和呼吸困难加重，面色青紫，应考虑脓胸或脓气胸的可能，及时报告医生并配合抢救。


第六章循环系统疾病患儿的护理

第一节小儿循环系统解剖生理特点

（一）心脏 1．心脏的胚胎发育原始心脏于胚胎第 2周开始形成，第 8周房室中隔形成，成为具有四腔的心脏。所以，胚胎发育 2～8周为心脏形成的关键期，先天性心脏畸形的形成主要在这一期。 2．心脏位置小儿心脏的位置随年齡而变化，新生儿心脏位置较高并呈横位，心尖搏动在第 4肋间锁骨中线外，心尖部分主要为右心室，2 岁以后，小儿心脏由横位逐渐转成斜位，心尖搏动下移至第 5肋间隙，心尖部分主要为左心室。（二）心率小儿的心率相对较快。新生儿时期，心率 120～140 次／分，1 岁以内 110～130 次／分，2～3岁 100～120次／分，4～7岁 80～100次／分，8～14岁 70～90次／分。（三）血压 1岁以内的婴儿收缩压 80 mmHg（10.67kPa），2岁以后小儿收缩压可用年龄×2＋80 mmHg（年龄×0.27＋10.67 kPa）公式计算，小儿的舒张压＝收缩压×2／3。1岁以上小儿，下肢血压比上肢血压高 20～40 mmHg（2.67～5.33 kPa），婴儿期，上肢血压比下肢血压略高。

第二节先天性心脏病

一、先天性心脏病概述先天性心脏病是胎儿时期心脏血管发育异常而导致的畸形，是小儿最常见的心脏病。发病率为活产婴儿的 5‰～8‰左右，年龄越小，发病数越高。致病因素可分为两类，遗传因素和环境因素。

二、先天性心脏病的分类根据左右心腔或大血管间有无分流和临床有无青紫，可分为 3类： 1．左向右分流型在左、右心之间或与肺动脉之间具有异常通路，正常情况下，体循环的压力高于肺循环的压力，左心压力高于右心压力，血液从左向右侧分流，故平时不出现青紫。当剧烈哭

闹或任何原因使肺动脉或右心室压力增高并超过左心室时，血液自右向左分流，可出现暂时性青紫。

常见房、室间隔缺损或动脉导管未闭。 2．右向左分流型为先天性心脏病最严重的一组，因心脏结构的异常，静脉血流入右心后不能全部流入肺循环达到氧合作用，有一部分或大部分自右心或肺动脉流入左心或主动脉，直接进入体

循环，出现持续性青紫。常见有法洛四联症、大动脉错位等。 3．无分流型心脏左、右两侧或动、静脉之间无异常通路或分流。通常无青紫，只有在心力衰竭时才发生。

三、常见先天性心脏病的特点

见表 5-7-1。

表 5-7-1 常见先天性心脏病的特点


房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭法洛四联症

分类左向右分流右向左分流

临床

表现生长发育落后、乏力心悸气促、当哭闹、

肺炎、心衰时可出现暂时性青紫

差异性发绀杵状趾其余表现同左

青紫、蹲踞现象、缺氧发作、杵

状指趾、生长发育落后

体征 P2亢进且固定分裂 P2亢进 P2亢进、脉压增大、周

围血管征阳性 P2减弱

并发

症支气管炎、支气管肺炎、充血性心力衰竭、肺气肿、感染性心内

膜炎脑血栓、脑脓肿、感染性心内膜

炎、红细胞增多症

辅助

检查肺动脉段凸出、肺野充血、可见肺门“舞蹈”征

肺动脉段凹陷肺野清晰、心脏呈

靴型

治疗内科：预防并发症外科：手术

内科：抢救缺氧发作外科：手术

四、护理措施 1．休息是恢复心脏功能的重要条件。烦躁、哭闹可加重病情，须遵医嘱给镇静剂。（1）注意观察、防止法洛四联症患儿因活动、哭闹、便秘引起缺氧发作，一旦发生应将小儿置于膝胸卧位，给予吸氧，根据医嘱给予吗啡及普萘洛尔抢救治疗。（2）法洛四联症患儿血液黏稠度高，发热、出汗、吐泻时，体液量减少，加重血液浓缩易形成血栓，因此要注意供给充足液体，必要时可静脉输液。（3）观察有无心率增快、呼吸困难、端坐呼吸、吐泡沫样痰、浮肿、肝大等心力衰竭的表现，如出现上述表现，立即置患儿于半卧位，给予吸氧，及时与医生取得联系并按心衰护理。 2．饮食护理心功能不全的病人需准确记录出入量，饮食应是清淡易消化的食物，以少量多餐为宜。注意控制水及钠盐摄入。 3．注意大便通畅，防止便秘，多食含纤维素丰富的食物。病儿超过 2天无大便应立即报告医师处理，遵医嘱给缓泻剂，禁止下地独自排便，防止发生意外。 4．用药护理服用强心苷类药物后，应注意观察药物的作用，如：呼吸平稳、心音有力、脉搏搏动增强。观察强心苷毒性反应，如：胃肠道、神经、心血管反应。服用利尿剂，注意患儿的尿量

的变化。 5．预防感染注意体温变化，按气温改变及时加减衣服，避免受凉引起呼吸系统感染。注意保护性隔离，以免交叉感染。做小手术如拔牙时，应给予抗生素预防感染，防止感染性心内膜炎的发

生，一旦发生感染应积极治疗。


第七章血液系统疾病患儿的护理

第一节小儿造血和血液特点

一、小儿造血特点 1．胚胎期造血（1）中胚叶造血期：从胚胎第 3周起，在卵黄囊上形成许多血岛，其间的细胞分化为原始的血细胞，至胚胎第 6周后造血开始减退。（2）肝（脾）造血期：胚胎第 6～8 周时肝出现活动的造血组织，并成为胎儿中期的主要造血部位，主要造有核红细胞，也可造粒细胞和巨核细胞，胚胎 4～5个月时达高峰，6个月以后逐渐减退，至生后 4～5天完全停止造血。脾脏在胚胎第 8周开始造血，主要造红细胞、粒细胞、淋巴细胞及单核细胞，5个月后逐渐停止造红细胞和粒细胞，仅保留造淋巴细胞功能。（3）骨髓造血期：胚胎第 6周开始出现骨髓，但至第 4～5个月开始造血活动，直至生后 2～5周成为唯一的造血场所。 2．生后造血（1）骨髓造血：婴幼儿时期，所有骨髓都为红骨髓，全部参与造血，5～7 岁后，黄骨髓逐渐代替长骨中的红骨髓，仅在肋骨、胸骨、脊椎、骨盆、颅骨、锁骨和肩胛骨有红骨髓。因此，婴幼

儿因缺乏黄骨髓，造血潜力较差，需要造血增加时，则出现骨髓外造血。（2）骨髓外造血：婴幼儿时期，当发生各种感染或贫血、骨髓受异常细胞侵犯时，肝、脾和淋巴结可恢复到胎儿时期的造血状态，出现肝、脾、淋巴结肿大，外周血液中出现有核红细胞和（或）

幼稚中性粒细胞。这是儿童造血器官的一种特殊反应，当病因祛除后又恢复正常。二、小儿血液特点

1．红细胞和血红蛋白量由于胎儿时期处于相对缺氧状态，红细胞生成素合成增加，故红细胞和血红蛋白量较高。新生儿出生时红细胞计数约（5～7）×1012／L，血红蛋白量约 150～220 g／L。生后由于自主呼吸的建立，血氧含量增高，红细胞生成素减少，骨髓造血功能暂时性降低；胎儿红

细胞寿命较短，且破坏较多，加上婴儿生长发育迅速、循环血量迅速增加等因素，红细胞数和血红

蛋白量逐渐降低，至生后 2～3个月时红细胞数降至 3×1012／L，血红蛋白量降至 110g／L左右而出现轻度贫血，称为"生理性贫血"，以后又逐渐增加，约于 12岁达成人水平。 2．白细胞计数及分类新生儿出生时白细胞总数达（15～20）×109／L，生后 6～12小时可达（21～20）×109／L，然后逐渐下降，婴儿期白细胞数维持在（10～12）×109／L，8岁后接近成人水平。白细胞分类主要是粒细胞与淋巴细胞的比例变化，出生时中性粒细胞约占 65%，淋巴细胞约占 30%；随着白细胞总数的减少，中性粒细胞比例也逐渐下降，生后 4～6天时中性粒细胞和淋巴细胞比例相等（第一次交叉）；以后整个婴幼儿期均以淋巴细胞占优势，至 4～6岁时两者再次相等（第二次交叉），6岁后逐渐与成人相似。

第二节小儿贫血概述

一、小儿贫血的诊断标准 6个月以下婴儿按国内标准：新生儿 Hb＜145 g／L，1～4个月 Hb＜90 g／L，4～6个月 Hb＜100 g／L为贫血；6个月以上按世界卫生组织标准：6个月～6岁 Hb＜110 g／L；6～14岁 Hb＜120 g／L为贫血。

二、小儿贫血的分类 1．程度分类见表 5-8-1。

表 5-8-1 贫血程度分类轻度中度重度极重度


血红蛋白（g／L）红细胞数（×1012／L）

120～90 4～3

90～60 3～2

60～30 2～1

＜30 ＜1

2．病因分类（1）红细胞及血红蛋白生成不足：①造血物质缺乏：缺乏铁、维生素 B12、叶酸、蛋白质等营养物质，是小儿贫血最常见的原因，主要由于摄入不足、需要量增加、吸收和转运障碍及丢失过多

等；②造血功能障碍：各种原因造成的骨髓抑制如放射线、药物等；③其他：如感染性、癌性、肾

脏病所致贫血等。（2）红细胞破坏过多（溶血性贫血）。（3）红细胞丢失过多（失血性贫血）。 3．形态学分类根据红细胞平均容积（MCV）、红细胞平均血红蛋白量（MCH）、红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）进行分类。分为大细胞性，正细胞性、单纯小细胞性和小细胞低色素性。

第三节营养性缺铁性贫血

营养性缺铁性贫血是由于体内铁缺乏导致血红蛋白合成减少而引起的一种贫血。临床上以小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少和铁剂治疗有效为特点。6 个月至 2 岁的婴幼儿最多见，为我国儿童重点防治的"四病"之一。（一）病因及发病机制 1．铁的储存不足胎儿从母体获得的铁以妊娠最后 3个月最多，如早产、双胎或多胎、孕母患缺铁性贫血等，均可使胎儿铁储存不足而致病。 2．铁摄入不足是导致婴儿缺铁的主要原因。 3．生长发育快婴儿期、青春期儿童，早产儿及低出生体重儿生长发育快，对铁的需要量相对增多，容易发生缺铁。 4．铁的吸收、利用障碍慢性腹泻、消化道畸形、反复感染及不合理的食物搭配等均可影响铁的吸收、利用而导致缺铁。 5．铁的丢失过多每 1 ml血约含铁 0.5 mg，故长期慢性失血可致缺铁。铁是合成血红蛋白的原料之一，缺乏时可使血红蛋白合成减少，导致新生的红细胞内血红蛋白不足，细胞浆减少，细胞变小，而缺铁对细胞的分裂、增殖影响较小，故红细胞数量减少程度不如

血红蛋白减少明显。缺铁时还可造成细胞功能紊乱，产生非造血系统的表现如消化功能、神经、精

神行为改变、皮肤和黏膜损害及肌肉运动、免疫功能降低等。（二）临床表现 1．一般表现皮肤、黏膜苍白，以口唇、口腔黏膜、甲床最明显。易疲乏、不爱活动，年长儿可诉全身无力、头晕、耳鸣、眼前发黑等。 2．骨髓外造血的表现肝、脾、淋巴结增大，且年龄越小、病程越长、贫血越严重增大越明显。3．非造血系统表现（1）消化系统：可出现食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、口腔炎、舌乳头萎缩及异食癖现象，重者可出现萎縮性胃炎或吸收不良综合征。（2）神经系统：可出现精神不振、烦躁不安、注意力不易集中、记忆力减退、理解力降低、学习成绩下降等。（3）心血管系统：在严重贫血患儿可出现心率增快，心脏扩大或心前区吹风样杂音，甚至发生心力衰竭。（4）其他：头发枯黄无光泽，指甲薄脆、不光滑甚至出现反甲；重度贫血患儿因免疫功能降低易患感染性疾病。（三）辅助检查


1．血象血红蛋白降低较红细胞数减少明显，呈小细胞低色素性贫血。血涂片可见红细胞大小不等，以小细胞为多，中央淡染区扩大。网织红细胞数正常或轻度减少，白细胞、血小板多正常。 2．骨髓象红细胞系统增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主，各期红细胞均较小，胞浆发育落后于胞核。粒细胞系和巨核细胞系一般无明显异常。 3．铁代谢检查血清铁（SI）减少，＜10.7μmol／L；总铁结合力（TIBC）增高，＞62.7μmol／L；血清铁蛋白（SF）降低，＜12μg／L；转铁蛋白饱和度（TS）减低，＜15%。（四）治疗原则主要是祛除病因和铁剂治疗，必要时输血。铁剂多选用易吸收的二价铁盐，以元素铁计箅，口服剂量为 4～6 mg／（kg·d），分 2～3次口服，常用制剂有硫酸亚铁、富马酸亚铁、葡萄糖酸亚铁等。疗程至血红蛋白正常后 2个月左右停药。（五）护理措施 1．合理安排饮食提倡母乳喂养，并及时添加含铁丰富的辅食如动物的肝、肾、血、瘦肉及蛋黄、黄豆、紫菜、木耳等。对早产儿应提早（约 2月龄）给予铁剂。 2．按医嘱应用铁剂注意事项：①应从小剂量开始，逐渐增加至全量，并在两餐之间服用，减少对胃的刺激；②可与稀盐酸和（或）维生素如各种果汁）、果糖等同服促进铁吸收；③忌与影响铁

吸收的食品如茶、咖啡、牛乳、钙片、植酸盐等同服；④服用铁剂时可用吸管服药或服药后漱口以

防牙齿被染黑；⑤肌内注射铁剂时，应深部肌内注射，抽药和给药必须使用不同的针头，以防铁剂

渗入皮下组织，造成注射部位的疼痛及皮肤着色或局部炎症，每次应更换注射部位，以利吸收、减

轻疼痛、避免形成硬结或局部组织坏死；⑥首次注射右旋糖酐铁后应观察 1 小时，警惕过敏现象的发生；⑦疗效判断：用药 2～3天后，网织红细胞开始上升，5～7天达高峰，1～2周后血红蛋白逐渐上升，说明治疗有效。 3．适当安排休息和活动严重贫血者应卧床休息以减轻心脏负担，定时测量心率，观察有无心悸、呼吸困难等，必要时吸氧。 4．健康指导加强预防宣教，孕妇及哺乳期妇女多吃含铁丰富的食物，婴儿应提倡母乳喂养，并及时添加含铁丰富的辅食（早产儿从 2个月开始，足月儿从 4个月开始），如菜汤、水果汁、蛋黄、鱼泥、肝泥、肉末等。

第四节营养性巨幼细胞性贫血

营养性巨幼细胞性贫血是由于缺乏维生素 B12和（或）叶酸所引起的一种大细胞性贫血，主要临

床特点是贫血、神经精神症状、红细胞的胞体变大、骨髓中出现巨幼细胞、用维生素 B12或（和）叶

酸治疗有效。多见于 2 岁以下婴幼儿。（一）病因 1．维生素 B12缺乏的原因（1）摄入不足。（2）需要量增加。（3）吸收、转运障碍。 2．叶酸缺乏的原因（1）摄入不足。（2）药物影响。（3）吸收不良。（4）需要量增加。（二）临床表现 1．一般表现患儿皮肤、面色苍黄，颜面轻度水肿，多呈虚胖，毛发稀疏细黄。肝、脾多轻度肿大，贫血重者可出现心脏扩大，甚至心力衰竭。


2．神经、精神症状可出现烦躁不安、易怒等症状。维生素 B12缺乏患儿常表情呆滞、目光发

直、对周围反应迟钝，少哭不笑、嗜睡，条件反射不易形成，智能、动作发育落后，甚至出现倒退

现象；重者可出现肢体、躯干、头部或全身震颤，甚至出现抽搐、感觉异常、共济失调等。叶酸缺

乏不发生神经系统症状，但可导致神经精抻异常。 3．消化系统症状常出现较早，如厌食、恶心、呕吐、腹泻和舌炎等。（三）辅助检查 1．血象红细胞减少较血红蛋白减少明显，红细胞大小不等，以大细胞为主，中央淡染区不明显；白细胞计数减少，细胞体积大，核分叶过多（核右移）；血小板减少，并可见巨大血小板。 2．骨髓象增生活跃，各期红细胞均出现巨幼变，胞核发育落后于胞浆；粒细胞系统也出现巨幼变，巨核细胞的核有过度分叶现象。 3．血清维生素 B12和叶酸测定维生素 B12＜100 mg／L（正常 200～800 mg／L）、叶酸＜3μg／L（正常 5～6μg／L）。（四）治疗原则祛除病因、补充维生素 B12和（或）叶酸是治疗的关键，一般以维生素 B12治疗为主，若单用叶

酸反而有加重症状的可能。维生素 μg肌内注射，每次 100 μg，每周 2～3次，或一次肌注 500～1000 μg；叶酸口服，每次 5 mg，每日 3次，连用数周至临床症状明显好转，红细胞和血红蛋白恢复正常为止。有明显神经、精神症状的患儿可酌情使用镇静剂。（五）护理措施 1．给予维生素 B12 （或）叶酸（1）添加富含维生素 B12和叶酸的辅食，如动物肝、肾、肉类、蛋类及绿色蔬菜、酵母、谷类

等；改善饮食结构，培养良好的饮食习惯，纠正偏食；注意食物的色、香、味的调配，增加患儿的

食欲。（2）按医嘱使用维生素 B12和叶酸，同时口服维生素 C，恢复期加服铁剂。单纯维生素 B12缺乏

时，不宜加用叶酸，以免加重神经系统症状。 2．适当安排休息和活动一般不需卧床，严重者适当限制，协助满足其日常生活所需。 3．防止患儿受伤出现震颤者，可在上下牙间垫缠有纱布的压舌板或牙垫，防止咬伤舌头；烦躁、震颤严重甚至抽搐者可酌情按医嘱给予镇静剂。

第五节特发性血小板减少性紫癜

特发性血小板减少性紫癜是一种免疫性疾病，又称自身免疫性血小板减少性紫癜，是小儿最常见的出血性疾病。临床上以皮肤、黏膜自发性出血、血小板减少、出血时间延长、血块收縮不良、

束臂试验阳性为特征。本病多见于 1～5岁小儿，男女发病无差异，春季发病率较高。（一）临床表现 1．急性型较多见，约占 70%～80%。多数发病前 1～3 周有急性病毒感染史。起病急，有发热，以自发性皮肤、黏膜出血为突出表现，多为针尖大小出血点，或瘀斑、紫癜，皮疹分布不均，

以四肢为多，在易于碰撞的部位更多见，常伴有鼻出血、齿龈出血，偶见便血、呕血和血尿。少数

有结膜下或视网膜出血。颅内出血少见，如一旦发生则预后不良。本病呈自限性经过，85%～90%患儿在发病后 1～6个月内痊愈，主要致死原因为颅内出血。 2．慢性型病程超过 6个月，多见于学龄儿童。起病缓慢，出血症状相对较轻，主要为皮肤、黏膜出血，可持续性或反复发作性出血，约 1／3患儿发病数年后自然缓解。（二）辅助检查 1．血象出血轻重与血小板数多少有关，血小板计数＜50×109／L 时可见自发性出血，＜20×109／L 时出血明显，＜10×109／L 时出血严重。失血较多时可致贫血，白细胞正常；出血时间延


长，凝血时间正常，血块收缩不良；血清凝血酶原消耗不良。 2．骨髓象急性病例巨核细胞数正常或增多，慢性者巨核细胞显著增多；幼稚巨核细胞增多，核分叶减少，核-浆发育不平衡，产生血小板的巨核细胞明显减少。（三）治疗原则 1．肾上腺糖皮质激素治疗主要作用是降低毛细血管通透性；抑制血小板抗体产生；抑制单核-巨噬细抱系统破坏有抗体吸附的血小板。 2．大剂量丙种球蛋白主要作用是封闭巨噬细胞受体，抑制巨噬细胞对血小板的结合与吞噬；在血小板上形成保护膜，使血小板避免被吞噬细胞所破坏；抑制自身免疫反应，使抗血小板抗体减

少。 3．输注血小板和红细胞因输入的血小板很快被破坏，故通常不主张输血小板，只有在颅内出血或急性内脏大出血危及生命时才输注血小板，并需给予大量肾上腺糖皮质激素，以减少输入血小

板破坏。贫血者可输浓縮红细胞。（四）护理措施 1．积极控制出血（1）采取止血措施：口、鼻黏膜出血可用浸有 1%麻黄碱或 0.1%肾上腺素棉球、纱布或明胶海绵局部压迫止血，无效者请医生会诊，以油纱条填塞，2～3天后更换。严重出血者按医嘱用止血药或输血小板。（2）密切观察病情：及时发现出血的危重情况，如面色苍白加重，呼吸、脉搏增快，出汗，血压下降提示失血性休克；若患儿烦躁、嗜睡、头痛、呕吐，甚至惊厥、昏迷等，提示颅内出血；若

呼吸变慢或不规则，双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝或消失，提示合并脑疝。（3）避免损伤出血：尽量减少肌内注射或深静脉穿刺抽血，必要时应延长压迫时间，以免形成深部血肿；提供安全的生活环境，限制剧烈运动及玩锐利玩具；禁食坚硬、多刺的食物；保持大便

通畅，防止用力大便时诱发颅内出血。 2．预防感染对患儿应进行保护性隔离。


第八章泌尿系统疾病患儿的护理

第一节小儿泌尿系统解剖生理特点

（一）解剖特点 1．肾脏小儿年龄越小，肾脏相对越大。婴儿期肾脏位置较低，下级位于髂嵴以下平第 4腰椎，2岁以后才达骼嵴以上，故 2岁以内小儿腹部触诊时容易扪及。 2．输尿管婴幼儿输尿管长而弯曲，容易受压及扭曲而导致梗阻，易发生尿潴留而诱发感染。 3．膀胱婴幼儿膀胱位置较高，尿液充盈时，在耻骨联合上容易扪及，至 1.5岁左右时可自主排尿。 4．尿道新生儿女婴尿道长 1cm（性成熟期 3～5cm），外口暴露且接近肛门，易受粪便污染，故上行性感染比男婴多。男婴尿道虽长，但常有包茎，积垢时也可引起上行性细菌感染。（二）生理特点 1．肾功能新生儿出生时肾单位数量已达到成人水平，但其生理功能尚不完善，容易发生水钠潴留。初生婴儿对尿的浓缩能力不及年长儿与成人，直到一岁半时达成人水平。 2．排尿次数及尿量约 93%的新生儿在出生后 24 小时内开始排尿。正常婴儿每日排尿量为400～500ml，幼儿 500～600ml，学龄前小儿为 600～800ml，学龄期小儿 800～1400ml。学齡儿童每日尿量少于 400ml，学龄前儿童少于 300ml，婴幼儿少于 200ml，即为少尿。每日尿量少于 50ml为无尿。 3．尿液特点出生后前几天尿液色较深，稍混浊，放置后有红褐色沉淀，为尿酸盐结晶。正常婴幼儿尿液淡黄透明，但在寒冷季节放置后可出现乳白色沉淀，此为盐类结晶而使尿液变混。正常

小儿尿蛋白定性试验阴性，定量不超过每天 100mg／m2，随意尿蛋白（mg／dl）／肌酐（mg／dl）≤0.2。清洁新鲜尿液离心后沉渣镜检，红细胞＜3 个／HP，白细胞＜5 个／HP，管型一般不出现，12小时尿细胞计数（Addis计数）蛋白含量＜50mg，红细胞＜50万，白细胞＜100万，管型＜5000个。

第二节急性肾小球肾炎

急性肾小球肾炎是小儿泌尿系统最多见的疾病。临床上主要表现为急性起病，多有前驱感染、水肿、血尿、高血压，

一、病因及发病机制最常见的病因是 A组 β溶血性链球菌引起的急性上呼吸道感染或皮肤感染后的一种免疫复合物性肾小球肾炎。

二、临床表现链球菌感染后 1～3周发病，链球菌感染灶以上呼吸道或脓皮病为主。（一）典型表现 1．血尿起病时几乎都有血尿，其中肉眼血尿占 30%～50%，呈浓茶色或烟灰水样（酸性尿），也可呈洗肉水样（中性或弱碱性尿）。肉眼血尿多在 1～2 周消失，镜下血尿可持续数月，运动或感染后可暂时加重。 2．水肿、少尿 70%病例有水肿，晨起明显，轻者仅眼睑、面部浮肿，重者全身水肿，水肿呈非凹陷性。在水肿同时尿量明显减少，水肿一般于 2～3周内随着尿量的增多而消退。 3．高血压约 30%～80%患儿有高血压，血压一般为轻度至中度增高，于病程 1～2 周后随尿量增多而降至正常。（二）严重表现


1．严重循环充血由于水钠潴留、血浆容量增加而出现循环充血。表现为气促、发绀、频咳、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、两肺底湿啰音，心率增快，甚或出现奔马律，肝脏肿大，颈静脉怒张，

静脉压增高。 2．高血压脑病血压急剧增高，导致脑血管痉挛或脑血管充血扩张而至脑水肿。表现为剧烈头痛，恶心呕吐，视物模糊或一过性失明，严重者出现惊厥、昏迷。 3．急性肾衰竭常表现为少尿或无尿，引起暂时性氮质血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒，一般持续 3～5日，在尿量逐渐增多后，病情好转。若持续数周仍不恢复，则预后严重。

三、辅助检查（一）尿常规镜检除大量红细胞外，尚可见尿蛋白＋～＋＋＋，可见透明、颗粒和红细胞管型。（二）血液检查 1．血常规常有轻中度贫血。 2．肾功能检查血肌酐、尿素氮可增高，内生肌酐清除率降低。 3．免疫学检查抗链球菌溶血素“O”（ASO）滴度多数升高，血清总补体（CH50）和 C3下降，

多于起病后 6～8周恢复正常。 4．血沉多数轻度增快。

四、治疗原则本病为自限性疾病，无特异治疗。主要是休息和对症治疗，注意观察严重症状的出现并及时治疗。 1．一般治疗急性期应卧床休息，限制水分及钠盐，避免使用肾毒素性药物，应用青霉素及敏感药物 7～10天清除体内感染灶。 2．对症治疗（1）水肿：明显水肿、少尿或循环充血者，应用利尿剂，可选用呋塞米（速尿、口服或注射，每日 1～2次。（2）高血压：血压持续升高、舒张压高于 90 mmHg（12.0kPa）时应给予降压药，首选硝苯地平，口服或舌下含服，每 8～12小时 1次。严重高血压时，可肌注利血平，如有高血压脑病时，应首选硝普钠 25 mg加入 5～葡萄糖液 500 ml（50μg／ml），开始以每分钟 μg／ml速度静脉滴注，无效时逐渐增加滴速，但最大不得超过每分钟 8μg／ml，惊厥者同时给予地西泮止惊。（3）严重循环充血：严格限制水钠入量，迅速降压、利尿。（4）急性肾衰竭：维持水、电解质平衡，及时处理高钾血症和低钠血症，必要时行透析疗法。

五、护理措施 1．休息一般起病 2周内应卧床休息，待水肿消退、血压降至正常、肉眼血尿消失后，可下床轻微活动；血沉恢复正常可上学，但仍需避免体育活动；Addis计数正常后恢复正常生活。 2．饮食管理少尿时，应限制水和钠盐的摄入，每日食盐量 1～2 g，严重病例钠盐限制于每日60 mg／kg，有氮质血症时，限制蛋白质的入量，给优质动物蛋白每日 0.5 g／kg；供给高糖饮食以满足热量的需求；严重浮肿、尿少时应限制水的摄入。 3．病情观察（1）水肿观察：注意水肿程度及部位。每日或隔日测体重一次。（2）尿量及尿色观察：每日作好出入量记录，每周 2次尿常规检查。若持续少尿提示可能有肾衰竭；尿量增加，肉眼血尿消失则提示病情好转。（3）并发症的观察：严密观察生命体征变化，若突然出现血压升高、剧烈头痛、呕吐、一过性失明、惊厥等，提示高血压脑病发生立即配合医生救治。若发现呼吸困难、青紫、颈静脉怒张、心

率增加的表现需警惕循环充血状态的发生应配合医生积极救治。


4．用药观察（1）如应用利尿剂应注意观察尿量、浮肿、血压变化，观察水、电解质紊乱的症状，常见的有低血容量、低血钾症、低血钠症等。（2）如利血平降压时应定时监测血压，还应避免患儿突然起立，以防直立性低血压；如硝普钠应新鲜配制，避光，准确地控制液体速度及浓度，以防遇光后变质，影响疗效。

第三节原发性肾病综合征

肾病综合征是由多种病因引起肾小球基底膜通透性增高导致的以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和不同程度的水肿为临床表现的一组综合征。（一）病因及发病机制蛋白尿是肾病综合征最根本的病理生理特点，水肿、低蛋白血症、高脂血症均是蛋白尿的结果。 1．大量蛋白尿肾病时肾小球毛细血管通透性增高，大量血浆蛋白漏入尿中，持续大量蛋白尿可促进肾小球系膜硬化，间质改变，逐渐导致肾功能不全。 2．低蛋白血症大量血浆蛋白经尿中丢失及肾小管对重吸收的蛋白的分解是导致低蛋白血症的主要原因。 3．水肿由于低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低，水和电解质由血管内往外渗到组织间隙，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，造成水钠潴留，进一步加重水肿。 4．高脂血症由于低蛋白血症促使肝脏合成脂蛋白增加，主要为血清胆固醇和低密度脂蛋白浓度增高。（二）临床表现起病前常有上呼吸道感染，男性发病率明显高于女性。 1．单纯性肾病发病年龄多为 2～7 岁，起病缓慢，主要表现为全身凹陷性浮肿，以颜面、下肢、阴囊明显，严重者面色苍白、疲倦、厌食，可有腹水、胸水。 2．肾炎性肾病发病年龄多在学龄期。浮肿一般不严重，除具备肾病四大特征外，尚有明显血尿、高血压、血清补体下降和不同程度的氮质血症。 3．并发症（1）感染：是最常见的并发症和引起死亡的原因。主要由于肾病患儿免疫功能低下，蛋白质营养不良及应用皮质激素和（或）免疫抑制剂治疗等，易合并各种感染，常见有呼吸道、皮肤、泌尿

道感染和原发性腹膜炎等，其中以上呼吸道感染为主，而感染又可促使病情加重。（2）电解质紊乱和低血容量：多由于长期应用利尿剂，肾上腺皮质激素以及饮食限制等引起低钠、低血症。由于钙结合蛋白的丢失，以及肾病时 25-（OH）维生素 D3结合蛋白的丢失等，可使血钙降低。（3）高凝状态及血栓形成：由于肝脏合成凝血因子和纤维蛋白原增加，尿中丢失抗凝血本酶Ⅲ，高脂血症使血液黏滞度增高，血流缓慢、血小板聚集增加等原因，易形成血栓。临床以肾静脉血栓

最为常见，表现为腰痛或腹痛，肉眼血尿或急性肾衰。（4）急性肾衰竭：多数为低血容量所致的肾前性急性肾衰竭，部分与原因未明的滤过系数降低有关，少数为肾组织严重增生性病变所致。（5）生长延迟：主要见于频繁复发和长期接受大剂量皮质激素治疗的患儿。（三）辅助检查 1．尿液检查尿蛋白定性多为＋＋＋～＋＋＋＋，24小时尿蛋白定量＞0.05g～0.1g／kg，或随意尿蛋白（mg／dl）／肌酐（mg／dl）＞3.5，可有透明管型和颗粒管型，肾炎性肾病者可有红细胞。


（四）治疗原则 1．一般治疗（1）休息和饮食：（同急性肾炎护理）（2）防治感染：抗生素不作为预防用药，一旦发生感染则应积极选用抗生素控制感染。预防接种需在病情完全缓解且停用糖皮质激素 3个月后进行。 2．对症治疗水肿较重患儿可用氢氯噻嗪、螺内酯（安体舒通）、呋塞米利尿。对浮肿显著的患儿可给低分子右旋糖酐，每次 10 ml／kg，静脉滴注 1小时后再静脉推注呋塞米，常可产生良好的利尿效果；也可输注白蛋白，但反复输注可影响肾病的缓解，并对长期预后不利，故不宜多输。 3．激素治疗肾上腺糖皮质激素为治疗肾病的首选药物。有短程及中、长程疗法，目前国内多采用中长程疗法。泼尼松每日 2 mg／kg（最大量每日不超过 60 mg），分次口服，尿蛋白转阴后再巩固 2周，改为 2 mg／kg隔日清晨顿服。4周后每 2～4周减量一次，直至停药。中程疗法总疗程 6个月，长程疗法总疗程 9个月。 4．免疫抑制剂治疗适用于激素耐药、激素依赖及频繁复发或频繁反复病例。可选用环磷酰胺、苯丁酸氮芥、环孢素等。（五）护理措施 1．休息患者除严重水肿和高血压外，一般无需卧床休息，即使卧床也要经常变换体位，以防止血栓形成 2．饮食管理（1）明显水肿或高血压时短期限制钠盐的摄入，一般供盐 1～2 g／d，病情缓解后不必继续限盐。（2）蛋白质的摄入控制在每日 1.5～2.0 g／kg左右，以高生物效价的优质蛋白如乳、蛋、禽、牛肉等为宜，鱼蛋白摄入过量造成肾小球高滤过，导致细胞功能受损。（3）注意补充各种维生素和矿物质，如维生素 B、C、D、P及叶酸、钙、锌等。 3．预防感染。 4．皮肤护理。 5．观察药物疗效及副作用（1）激素治疗期间注意每日血压、尿量、尿蛋白、血浆蛋白的变化情况。泼尼松应用过程中，应严格遵医嘱发药，保证患儿服药。注意观察皮质激素的副作用，如高血压、库欣综合征、消化性

溃疡、骨质疏松等，遵医嘱及时补充维生素 D、钙剂，以免发生骨质疏松或手足搐搦症。（2）严重水肿的患儿应用利尿剂时应特别注意尿量和血压，因患儿循环血量低，大量利尿剂可加重血容量不足，导致低血容量性休克和静脉血栓。还应注意有否电解质紊乱。（3）应用免疫抑制剂如环磷酰胺时，注意白细胞计数、胃肠道反应及出血性膀胱炎等，注意用药期间多饮水和定期查血象。

第四节泌尿道感染

（一）病因 1．致病菌可为细菌、真菌、支原体、病毒，以细菌最常见。尿路感染的致病菌多为肠道革兰阴性菌，80%以上为大肠埃希菌，其次为克雷白杆菌、肠杆菌、变形杆菌，革兰氏阳性球菌少见，金黄色葡萄球菌见于血源性感染。 2．感染途径上行感染是尿路感染最主要的感染途径。（二）临床表现 1．急性感染不同年龄组临床表现差异较大。


（1）新生儿期：症状极不典型，多以全身症状为主，可有发热、体温不升、皮肤苍白、体重不增、拒乳、腹泻、嗜睡和惊厥，而局部的尿路刺激症状多不明显。（2）婴幼儿期：仍以全身症状为主，可有高热、呕吐、面色苍白、腹胀、腹泻等，甚至出现精神萎靡和惊厥。局部症状表现为排尿时哭闹、排尿中断、夜间遗尿等，尿路刺激症状如尿频、尿急、

尿痛随年龄增长而逐渐明显。（3）儿童期：表现与成人相似，有些小儿以遗尿为首发症状，上尿路感染常有发热、腹痛、肾区叩痛、遗尿等。下尿路感染有尿频、尿急、尿痛。 2．慢性感染指病程在 6 个月以上，可无明显症状，也可间断表现为发热、脓尿、菌尿等，或反复发作伴有乏力、贫血、体重减轻及肾功能减退。（三）辅助检查 1．尿常规清洁中段尿沉渣中白细胞＞5个／HP即可怀疑尿路感染。如出现白细胞管型、蛋白尿，有助于肾盂肾炎的诊断，肾盏乳头处炎症及膀胱炎可出现血尿。 2．尿涂片找细菌油镜下如每个视野都能找到一个细菌，表明尿内细菌数＞105／ml以上，有诊断意义。 3．尿培养尿细菌培养及菌落计数是诊断尿路感染的主要依据，通常认为中段尿培养尿内菌落数≥105／ml 可确诊，104～105／ml 为可疑，＜104／ml 为污染。留尿时要注意外阴的清洁。中段尿标本及时送检，通过耻骨上膀胱穿刺获取的尿培养，只要发现有细菌生长，即有诊断意义。（四）治疗原则休息及多饮水。正确地选用有效的抗生素，减少复发的危险性。选用氨苄西林、头孢氨苄、头孢唑啉钠、头孢曲松、磺胺药、喹诺酮类等。急性感染第一次发作，疗程 10～14天。再发性感染（包括复发性及再感染）、急性发作用药 2周左右，急性感染控制后改用小剂量长程抑菌治疗，疗程可持续 4～6个月。


第九章神经系统疾病患儿的护理

第一节小儿神经系统解剖生理特点

（一）小儿神经系统特点 1．大脑小儿的脑耗氧量，在基础代谢状态下占总耗氧的 50%，而成人则为 20%，对缺氧的耐受性较成人差。 2．脊髓胎儿时，脊髓的末端在第二腰椎下缘，新生儿时达第 3腰椎水平，随年齡增长，4岁时达 1腰椎上缘。所以腰椎穿刺时注意。

第二节化脓性脑膜炎

化脓性脑膜炎是由各种化脓性的细菌感染引起的脑膜炎症，是小儿常见的感染性疾病之一。临床表现以发热、呕吐、头痛、烦躁、嗜睡、惊厥、脑膜刺激征及脑脊液改变为主要特征。（一）病因及发病机制化脓性脑膜炎常见的致病菌有脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等，

其中脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌最为多见。（二）临床表现化脓性脑膜炎在小儿任何年齡均可发病。90%以上的病例在生后 1个月～5岁之间发生。一年四季均有发生。其常见入侵途径有上呼吸道感染、胃肠道感染、皮肤、黏膜及新生儿脐部感染，少数由其邻近组织感染，如中耳炎乳突炎等，直接到脑膜。化脓性脑膜炎可分为两种： 1．暴发型患儿起病急，发热、头痛、呕吐、烦躁、抽搐等，脑膜刺激征阳性。皮肤迅速出现出血点或淤斑，意识障碍、血压下降和弥漫性血管内凝血，进行性休克的症状，治疗若不及时 24小时内死亡。常见病原菌为脑膜炎奈瑟菌。 2．亚急型发病前数日可有上呼吸道或胃肠道感染的症状，年长儿可诉头痛、肌肉酸痛，婴幼儿则表现发热、呕吐、烦躁、易激惹、精神萎靡、目光凝视、惊厥、昏迷。病原菌常见于流感嗜血

杆菌或肺炎链球菌。 3．并发症（1）硬脑膜下积液：颅骨透照试验阳性＋诊断性穿刺可明确诊断。（2）脑积水：化脓性脑膜炎，因脑脊液循环发生粘连阻塞，引起脑积水。（3）脑室管膜炎：多见于革兰氏阴性杆菌感染，病程初期未及时治疗的婴儿脑膜炎患者。（三）辅助检查 1．脑脊液（1）压力升高，外观混浊或呈脓性，白细胞数明显增多达 1000×106／L 以上，以中性粒细胞为主；蛋白升高，糖和氯化物下降。（四）治疗原则早期用药、联合用药、坚持用药、对症处理、治疗并发症及支持疗法外，主要采取抗生素进行病原学治疗。（五）护理措施 1．一般护理及饮食管理体温大于 38.5℃时，应采取降温措施。 2．观察病情对症处理遵医嘱给予镇静剂（地西泮）、脱水药（20%甘露醇每次 1～2 g／kg 30分钟内推入静脉），嘱侧卧位或头偏向一侧。备好吸痰用物。


3．防止并发症保持皮肤（尤其注意臀部）清洁、干燥，大小便不能控制者应及时更换并冲洗肛周。保持肢体功能位，防止足下垂的发生。每 1～2小时翻身次。


第十章常见传染病患儿的护理

第一节传染病总论

（一）传染病的基本特征传染病的基本特征包括有病原体、有传染性、流行性及感染后免疫性，全部传染病均具有这些特征。这些特征是传染病与其他疾病的主要区别。（二）传染病流行的三个环节流行过程必须具备传染源、传播途径、人群易感性三个基本环节。切断其中任何一个环节都能阻止传染病的流行。（三）影响流行过程的因素传染病的流行受自然因素和社会因素的影响，自然因素包括气候、温度、湿度、地理环境等，社会因素包括社会经济、文化教育、生活水平以及公共卫生设施和劳动环境等方面。（五）传染病的临床特点多数传染病的病程发展有阶段性，分为以下 4个阶段： 1．潜伏期。 2．前驱期。 3．症状明显期。 4．恢复期恢复期后如机体功能仍不能恢复正常，称为后遗症。（六）传染病的预防 1．管理传染源 2．切断传播途径 3．保护易感人群（七）小儿传染病的护理管理 1．建立预诊制度。 2．疫情报告 3．隔离制度 4．消毒制度

第二节麻疹

（一）流行病学 1．传染源病人是唯一的传染源。出疹前 5天至出疹后 5天均有传染性，如合并肺炎传染性可延长至出疹后 10天。 2．传播途径患者口、鼻、咽、气管及眼部的分泌物中均含有麻疹病毒，主要通过喷嚏、咳嗽和说话等空气飞沫传播。密切接触者可经污染病毒的手传播，通过衣物、玩具等间接传播者少见。 3．易感人群和免疫力普遍易感，易感者接触病人后，90%以上发病，病后能获持久免疫。4.流行特点全年均可发病，以冬、春两季为主，高峰在 2～5月份。（二）临床表现


1．潜伏期平均 10 天（6～18 天），接受过免疫者可延长至 3～4 周，潜伏期末可有低热、全身不适。 2．前驱期（发疹前期）从发热至出疹，常持续 3～4天，以发热、上呼吸道炎和麻疹黏膜斑为主要特征。此期患儿体温逐渐增高达 39～40℃。同时伴有流涕、咳嗽、流泪等类似感冒症状，但结膜充血、畏光流泪及眼睑浮肿是本病特点。90%以上的病人于病程的第 2～3日，在第一臼齿相对应的颊黏膜处，可出现 0.5～1mm 大小的白色麻疹黏膜斑（柯氏斑），周围有红暈，常在 1～2 日内消退，具有早期诊断价值。 3．出疹期多在发热后 3～4天出现皮疹，体温可突然升高到 40～40.5℃。皮疹初见于耳后发际，渐延及面、颈、躯干、四肢及手心足底，2～5天出齐。皮疹为淡红色充血性斑丘疹，大小不等，压之褪色，可融合呈暗红色，疹间皮肤正常。此期全身中毒症状及咳嗽加剧，肺部可闻少量湿啰音，

全身淋巴结及肝脾肿大。 4．恢复期出疹 3～5 天后，体温下降，全身症状明显减轻。皮疹按出疹的先后顺序消退，可有麦麸样脱屑及浅褐色素斑，7～10天消退。

5．并发症（1）支气管肺炎：出疹 1周内常见，占麻疹患儿死因的 90%以上。（2）喉炎：出现频咳、声嘶，甚至哮吼样咳嗽，极易出现喉梗阻，如不及时抢救可窒息而死。（3）心肌炎：是少见的严重并发症，多见于 2岁以下、患重症麻疹或并发肺炎者和营养不良患者。（4）麻疹脑炎：多发生于疹后 2～6天，也可发生于疹后 3周内。与麻疹的轻重无关。临床表现与其他病毒性脑炎相似，多经 1～5周恢复，部分病人留有后遗症。（5）结核病恶化。（四）护理措施 1．高热的护理绝对卧床休息至皮疹消退、体温正常。出疹期不宜用药物或物理方法强行降温，尤其是乙醇擦浴、冷敷等物理降温，以免影响透疹。体温超过 40℃以上时可用小量的退热剂，以免发生惊厥。 2．皮肤黏膜的护理保持床单整洁干燥和皮肤清洁，勤剪指甲，防抓伤皮肤继发感染。生理盐水清洗双眼，再滴入抗生素眼液或眼膏（动作应轻柔，防眼损伤），可加服维生素 A预防干眼病。及时评估透疹情况，如透疹不畅，可用鲜芫荽煎水服用并抹身，需防烫伤，以促进血循环，使皮疹出

齐、出透，平稳度过出疹期。 3．饮食护理发热期间给予清淡易消化的流质饮食，少量多餐。多喂开水及热汤，利于排毒、退热、透疹。恢复期应添加高蛋白、高维生素的食物。 4．防止呕吐物或泪水流入外耳道发生中耳炎及时清除鼻痂，翻身拍背助痰排出，保持呼吸道通畅。加强口腔护理，多喂白开水，可用生理盐水或朵贝液含漱。 5．观察病情变化麻疹并发症多且重，为及早发现，应密切观察病情。 6．预防感染的传播（1）隔离患儿：对患儿宜采取呼吸道隔离至出疹后 5天，有并发症者延至出疹后 10天。接触的易感儿隔离观察 21天。（2）切断传播途径：病室通风换气进行空气消毒，患儿衣被及玩具曝晒 2小时，减少不必要的探视，预防继发感染。医务人员接触患儿后，必须在日光下或流动空气中停留 30分钟以上，才能再接触其他患儿或健康易感者。流行期间不带易感儿童去公共场所。（3）保护易感人群：对 8个月以上未患过麻疹的小儿可接种麻疹疫苗。接种后 12日血中出现抗体，1 个月达高峰，故易感儿接触病人后 2 日内接种有预防效果。接触后 5 日内注射入血丙种球


蛋白或胎盘球蛋白，可免于发病，6日后注射可减轻症状，有效免疫期 1～8周。

第三节水痘

水痘是由水痘-带状疱疹病毒所引起的传染性较强的儿童常见急性传染病（一）流行病学 1．传染源水痘病人是唯一的传染源，病毒存在于患儿上呼吸道鼻咽分泌物、皮肤黏膜斑疹及疱疹液中。出疹前 1日至疱疹全部结痂时均有传染性，且传染性极强，接触者 90%发病。 2．传播途径主要通过空气飞沫传播。亦可通过直接接触疱液、污染的用具而感染。孕妇分娩前患水痘可感染胎儿，在出生后 2周左右发病。 3．易感人群普遍易感，以 1～6 岁儿童多见，6 个月以内的婴儿由于有母亲抗体的保护，很少患病。水痘感染后一般可获得持久免疫。 4．流行特点本病一年四季均可发病，以冬、春季高发。（二）临床表现 1．潜伏期 12～21天，平均 14天。 2．前驱期可无症状或仅有轻微症状，全身不适、乏力、咽痛、咳嗽，年长儿前驱期症状明显，体温可达 38.5℃，持续 1～2天迅速进入出疹期。 3．出疹期发热第 1天就可出疹，其皮疹特点是：（1）皮疹按斑疹、丘疹、疱疹、结痂的顺序演变。连续分批出现，同一部位可见不同性状的皮疹。（2）皮疹为向心性分布，躯干部皮疹最多，四肢皮疹少，手掌和足底更少。皮疹的数目多少不一，皮疹愈多，全身症状愈重。（3）部分患儿疱疹可发生于口腔、咽喉、结膜和阴道黏膜，破溃后形成浅溃疡。（4）水痘内容物由清亮变为混浊，疱壁薄易破，瘙痒感重，愈后多不留瘢痕。（5）水痘为自限性疾病，一般 10日左右自愈（四）治疗原则 1．对症支持治疗可用维生素 B12肌内注射，如有高热可给予退热剂但避免使用阿司匹林，以免

增加 Reye综合征的危险。可给予人血丙种球蛋白免疫治疗及血浆支持，以减轻症状和缩短病程。 2．抗病毒药物治疗阿昔洛韦（无环鸟苷，ACV）为目前首选抗水痘-带状疱疹病毒的药物，但只有在水痘发病后 24小时内用药才有效。 3．正在应用免疫抑制剂、糖皮质激素的患儿，在不影响治疗的情况下尽快减量或停药。（五）护理措施 1．观察体温变化如有高热可用物理降温或药物降温，但避免使用阿司匹林。 2．皮肤护理剪短指甲，婴幼儿可戴并指手套，以免抓伤皮肤，继发感染后留下瘢痕。患儿因皮肤瘙痒哭闹时，局部涂 0.25%冰片炉甘石洗剂或 5%碳酸氢钠溶液； 3．病情观察注意观察精神、体温、食欲及有无呕吐等，及早发现并发症并予以相应的治疗及护理。如有口腔疱疹溃疡影响进食，应予补液。 4．预防疾病的传播无并发症的患儿多在家隔离治疗，至疱疹全部结痂或出疹后 7日止

第四节猩红热

猩红热是由乙型 A组溶血性链球菌引起的急性传染病，（一）流行病学 1．传染源病人及带菌者为主，自发病前 24小时至疾病高峰传染性最强。 2．传播途径主要通过空气飞沫直接传播，亦可由食物、玩具、衣服等物品间接传播。偶可经伤口、产道污染而传播。


3．易感人群人群普遍易感。10岁以下小儿发病率高。 4．流行特征四季皆可发生，但以春季多见。（二）临床表现 1．潜伏期 1～12天，一般 2～5天。 2．前驱期起病急、畏寒、高热，多为持续性，常伴头痛、恶心呕吐、全身不适、咽部红肿、扁桃体发生化脓性炎症。 3．出疹期（1）皮疹：多在发热后第 2 天出现，始于耳后、颈部及上胸部，24 小时左右迅速波及全身。皮疹特点为全身弥漫性充血的皮肤上出现分布均匀的针尖大小的丘疹，压之褪色，触之有砂纸感，

疹间无正常皮肤，伴有痒感。皮疹约 48小时达高峰，然后体温下降、皮疹按出疹顺序 2～4日内消失。（2）特殊体征：腋窝、肘窝、腹股沟处可见皮疹密集并伴出血点，呈线状，称为帕氏线。面部潮红，有少量皮疹，口鼻周围无皮疹，略显苍白，称为口周苍白圈。杨梅舌是指病初舌被覆白苔，3～4日后白苔脱落，舌乳头红肿突起。 4．脱屑期多数病人于病后 1周末，按出疹顺序开始脱屑，躯干为糠皮样脱屑，手掌、足底可见大片状脱皮，呈“手套”、“祙套”状。脱皮持续 1～2周。无色素沉着。 5．并发症为变态反应性疾病，多发生于病程的 2～3 周，主要有急性肾小球肾炎、风湿病、关节炎等。目前由于早期应用抗生素使病情得以控制，故并发症少见。（三）治疗原则青霉素是治疗猩红热的特效药，（四）护理措施 1．发热护理（1）急性期病人绝对卧床休息 2～3 周以减少并发症。高热时给予适当物理降温，但忌用冷水或酒精擦浴。（2）急性期应给予营养丰富的含大量维生素且易消化的流质、半流质饮食，恢复期给软食，鼓励并帮助病人进食。提供充足的水分，以利散热及排泄毒素。（3）遵医嘱及早使用青霉素 G治疗， 2．皮肤护理观察皮疹及脱皮情况，保持皮肤清洁，可用温水清洗皮肤（禁用肥皂水），剪短患儿指甲，避免抓破皮肤。脱皮时勿用手撕扯，可用消毒剪刀修剪，以防感染。 3．预防并发症注意观察血压变化，有无眼睑浮肿、尿量减少及血尿等。每周送尿常规检查两次。 4．预防感染的传播（1）隔离患儿：呼吸道隔离至症状消失后一周，连续咽拭子培养 3次阴性后即解除隔离。有化脓性并发症者应隔离至治愈为止。（2）切断传播途径：室内通风换气或用紫外线照射进行消毒，病人鼻咽分泌物须以 2%～3%氯胺或漂白粉澄清液消毒，被病人分泌物所污染的物品，如食具、玩具、书籍、衣被褥等，可分别采

用消毒液浸泡、擦拭、蒸煮或日光曝晒等。（3）保护易感人群：对密切接触者需医学观察 7天，并可口服磺胺类药物或红霉素 3～5天以预防疾病发生。

第五节流行性腮腺炎

流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道传染病。好发于儿童及青少年。（一）流行病学 1．传染源早期患者和隐性感染者，腮腺肿大前 1天至消肿后 3天均具传染性。


2．传播途径经飞沫传播。 3．易感人群主要是学龄儿童。90%的患者在 5～15岁。 4．流行特点全年可发病，但以冬、春季为主，（二）临床表现 1．腮腺炎部分患儿有低热、头痛、乏力、纳差等前驱期症状。一般一侧腮腺先肿大，2～4天后累及对侧，或双侧同时肿大。肿大以耳垂为中心，向前后下发展，同时伴周围组织水肿、灼热、

疼痛和感觉过敏，张口、咀嚼、特别食酸性食物时胀痛加剧。腮腺肿大 2～3天达高峰，持续 4～5天后逐渐消退。 2．脑膜脑炎脑膜脑炎是腮腺炎的最常见临床表现，大部分预后良好，症状可于 7～10 天内缓解。 3．睾丸炎和卵巢炎常见于青春期和成人，多发生于腮腺炎后 1周内。主要表现为发热、病变的睾丸多为单侧，有触痛、肿胀。卵巢炎多表现为下腹疼痛，平均病程 4天。一般不影响生育。 4．胰腺炎常与腮腺炎同时发生，表现为上腹疼痛、压痛、伴发热、寒战、呕吐等。严重者少见，多为轻型或亚临床感染。（四）治疗原则主要是对症治疗（五）护理措施 1．减轻疼痛（1）忌酸、辣、硬而干燥的食物，以免引起唾液分泌增多，肿痛加剧。（2）减轻腮腺肿痛，采用局部冷敷收缩血管，减轻炎症充血程度及疼痛。（3）用温盐水漱口或多饮水，保持口腔清洁，以防继发感染。 2．降温控制体温，采用头部冷敷、温水浴进行物理降温或服用适量退热剂。 3．病情观察脑膜脑炎多于腮腺肿大后 1周左右发生，应密切观察， 4．预防感染的传播（1）隔离患儿：采取呼吸道隔离至腮腺肿大完全消退后 3天为止。（2）切断传播途径：对其呼吸道的分泌物及其污染的物品应进行消毒。在流行期间应加强托幼机构的晨检。（3）保护易感人群：对易感儿接种腮腺炎减毒活疫苗，90%可产生抗体。


第十一章小儿结核病的护理

第一节总论

一、病因及发病机制

1．病原学结核杆菌属分枝杆菌属，具有抗酸性。 2．流行病学开放性肺结核病人是主要传染源，呼吸道为主要传播途径，

二、辅助检查（一）结核菌素试验 1．试验方法常用结核菌纯蛋白衍化物（PPD）0.1ml（每 0.1ml 内含结素 5 单位）。在左前臂掌侧中、下 1／3交界处皮内注射，使之形成直径 6～10mm的皮丘。48～72小时观察反应结果。记录时应测硬结直径，以局部硬结的毫米数表示，先测横径，后测纵径，取两者的平均值来判断反应

强度，标准如下：阴性－无硬结阳性（弱）＋红硬，平均直径在 5～9mm （中）＋＋红硬，平均直径在 10～19mm （强）＋＋＋红硬，平均直径＞20mm （极强）＋＋＋＋除硬结外，还有水疱，坏死或淋巴管炎 2．临床意义（1）阳性反应： 1）3岁以下，尤其是 1岁以下未接种卡介苗小儿，表示体内有新的结核病灶，年龄愈小，活动性结核可能性愈大。 2）儿童无明显临床症状而成阳性反应，表示受过结核感染，但不一定有活动病灶。 3）强阳性反应，表示体内有活动性结核病。 4）两年之内由阴转阳，或反应强度从原直径＜10mm增至＞10mm，且增加的幅度为 6mm以上者，表示新近有感染或可能有活动性病灶。

三、预防（一）控制传染源早期发现并合理治疗结核菌涂片阳性病人，是预防小儿结核病传播的根本措施。（二）卡介苗接种是预防小儿结核病的有效措施。（三）化学药物预防用异烟肼预防性服药，疗程 6～9个月。

四、治疗原则治疗原则是早期、适量、联合、规律、全程。 1．抗结核药物的使用（1）抗结核药物种类：


1）杀菌药：全杀菌药：异烟肼（INH）及利福平（RFP）。 2）抑菌药：乙胺丁醇（EMB）氨硫脲（TBI）或乙硫异烟胺（ETH）。（2）药物毒副作用及注意事项见表 5-13-2。

表 5-13-2 几种常用抗结核药物使用简表

3．化疗方案（1）标准疗法：一般用于无明显症状的原发型肺结核。疗程 9～12个月。（2）两阶段疗法：分强化治疗阶段和巩固治疗阶段，强化治疗阶段需联合使用 3～4种杀菌药物。此阶段一般需 3～4个月，短程疗法需 2个月。巩固治疗阶段一般需 12～18个月，短程疗法需4个月。

（3）短程疗法：一般为 6～9个月。

药品每日用量给药途径毒副反应注意事项

异烟肼 10～20mg／kg不超过 300mg

口服肌注静点

周围神经炎、精神症

状、皮疹、肝脏损害

临床采用每 100mg异烟肼同时应用维生素 B6100mg的方法预防周围神经炎，利福平可增加异烟肼的

肝脏毒性，合用时均以不超过每日

10mg／kg为宜，每月查肝功能

链霉素 15～20mg／kg不超过 0.75g

肌注第八对脑神经损害、

肾损害、周围神经炎、

过敏反应

细心观察前庭和听力功能及血尿

素氮检查

利福平 10～15mg／kg 口服肝脏损害、消化道反

应、过敏反应、白细

胞和血小板下降

与异烟肼合用可增加对肝脏毒性，

多在治疗头 2个月内出现，每月查肝功能

乙胺丁醇 15mg／kg 口服球后视神经炎、周围

神经炎、消化道反应、

肝功能损害每月查视力、视野及辨色力

吡嗪酰胺 20～30mg／kg 口服肝损害、尿酸血症、

痛风、消化道反应每月查肝功并适时查血尿酸

乙硫异烟

胺 10～15mg／kg 口服

肝功能损害、消化道

反应、周围神经炎、

过敏、皮疹、发热定期复查肝功


第十二章常见急症患儿的护理

第一节小儿惊厥

惊厥是指全身或局部骨骼肌突然发生不自主收缩，常伴意识障碍，是儿科常见的急症，婴幼儿多见。这种神经系统功能暂时的紊乱，主要是由于小儿大脑皮质功能发育未成熟，各种较弱刺激也

能在大脑引起强烈的兴奋与扩散，导致神经细胞突然大量异常反复放电活动所致。（一）病因及发病机制 1．感染性疾病（1）颅内感染：各种细菌、病毒、原虫、寄生虫、真菌等引起的脑膜炎、脑炎及脑脓肿等，或随之引起的脑水肿。（2）颅外感染：各种感染造成的高热惊厥、中毒性脑病和破伤风等，其中高热惊厥最常见。 2．非感染性疾病（1）颅内疾病：各型癫痫、占位性病变（如肿瘤、囊肿、血肿等）、颅脑损伤（如产伤、外伤等）、畸形（如脑积水、脑血管畸形、头小畸形等）、脑退行性病，其他如接种后脑炎等。（2）颅外疾病：如中毒（杀鼠药、农药及中枢神经兴奋药等中毒）、水电解质紊乱（如脱水、低血钙、低血镁、低血钠等）、肾源性（如肾性高血压脑病及尿毒症）、代谢性因素（如低血糖、苯

丙酮尿症）及其他（如缺氧缺血性脑病、窒息、溺水、心肺严重疾病等）。（二）临床表现 1．惊厥典型表现为突然发生意识丧失，眼球上翻，凝视或斜视，局部或全身肌群出现强直性或阵挛性抽动，持续数秒至数分钟，严重者可持续数十分钟或反复发作，抽搐停止后多入睡。 2．惊厥持续状态惊厥发作持续超过 30分钟，或 2次发作间歇期意识不能恢复者称惊厥持续状态。此时因抽搐时间长，机体氧消耗过多，脑组织缺氧可导致脑水肿及脑损伤，出现颅内压增高

及脑损伤的表现。 3．热性惊厥多由上感引起，典型热性惊厥的特点：①主要发生在 6个月至 3岁小儿，男孩多于女孩；②大多发生于急骤高热开始后 12小时之内；③发作时间短，在 10分钟之内，发作后短暂嗜睡；④在一次发热性疾病过程中很少连续发作多次，可在以后的发热性疾病时再次发作；⑤没有

神经系统异常体征，热退后 1周做脑电图正常。（三）护理措施 1．防止窒息 ①发作时就地抢救，保持安静，禁止一切不必要的刺激；②立即让患儿去枕平卧位，头偏向一侧，松解患儿衣领，以防衣服对颈、胸部的束缚，影响呼吸及呕吐物误吸发生窒息；

③将舌轻轻向外牵拉，防止舌后坠阻塞呼吸道，及时清除呼吸道分泌物及口腔呕吐物，保持呼吸道

通畅；④按医嘱应用止惊药物，观察患儿用药后的反应并记录，特别注意有无呼吸抑制。 2．防止受伤 ①对有可能发生皮肤损伤的患儿应将纱布放在患儿的手中或腋下，防止皮肤摩擦受损；已出牙的患儿应在上、下牙之间放置牙垫或纱布包裹的压舌板，防止舌咬伤。②有栏杆的儿

童床应在栏杆处放置棉垫，防止患儿碰撞栏杆，同时将周围的一切硬物移开，以免造成损伤；切勿

用力强行牵拉或按压患儿肢体，以免发生骨折或关节脱位。 3．预防脑水肿保持安静按医嘱给予吸氧，密切观察其血压、呼吸、脉搏、意识及瞳孔变化。发生脑水肿者按医嘱用脱水剂。

第二节急性颅内压增高

（一）病因


（1）颅内、外感染：如脑膜炎、脑炎、中毒性菌痢、重症肺炎等。（2）颅内占位性病变：如脑肿瘤（包括脑膜白血病）、脑寄生虫（如囊虫病）、脑脓肿或脑血管畸形、各种原因引起的脑出血和脑血肿等。（3）脑缺血缺氧：如各种原因引起的窒息、休克、呼吸心跳骤停、一氧化碳中毒、癫痫持续状态等。（4）脑脊液循环异常：如先天或后天因素造成的脑积水。（5）其他：如高血压脑病、水电解质紊乱、药物或食物中毒等。（二）临床表现 1．头痛一般晨起较重，哭闹、用力或头位改变时可加重。婴儿因囟门未闭，对颅内高压有一定缓冲作用，故早期头痛不明显，仅有前囟紧张或隆起，出现头痛时表现为烦躁不安、尖叫或拍打

头部，新生儿表现为睁眼不睡和尖叫，此时病情已较严重。 2．呕吐因呕吐中枢受刺激所致，呕吐频繁，晨起明显，常不伴有恶心，多呈喷射性。 3．意识改变颅内高压影响脑干网状结构，导致意识改变。早期有性格变化、淡漠、迟钝、嗜睡或兴奋不安，严重者出现昏迷。 4．头部体征 1岁内小儿有诊断价值。如头围增长过快、前囟紧张隆起并失去正常搏动、前囟迟闭与头围增长过快并存、颅骨骨缝裂开等。 5．眼部表现颅内压增高导致第Ⅵ对脑神经单侧或双侧麻痹，出现复视或斜视、眼球运动障碍；上丘受压可产生上视受累（落日眼）；视交叉受压产生双颞侧偏盲、一过性视觉模糊甚至失明。眼底

检查可见视乳头水肿、小动脉痉挛、静脉扩张，严重者可见视网膜水肿。 6．生命体征改变多发生在急性颅内压增高时，早期表现为血压升高，继而脉率减慢，呼吸开始时增快，严重时呼吸慢而不规则，甚至暂停。 7．脑疝最常见的是颅中凹的颞叶海马沟回疝入小脑幕裂隙，形成小脑幕切迹疝；如脑水肿继续加重，位于颅后凹的小脑扁桃体疝入枕骨大孔内，形成枕骨大孔疝。（三）治疗原则 1．急救处理疑有脑疝危险时需作气管插管，保持呼吸道通畅；快速静脉注入 20%甘露醇，有脑疝表现时 2小时给药 1次。有脑干受压表现者，行颅骨钻孔减压术，或脑室内或脑膜下穿刺以降低颅压。 2．降低颅压 ①使用高渗脱水剂：首选 20%甘露醇，一般 6～8 小时给药一次；②重症或脑疝者可合并使用利尿剂：首选呋塞米（速尿），可在两次应用高渗脱水剂之间或与高渗脱水剂同时使用；

③肾上腺糖皮质激素：常用地塞米松，用药 2 日左右，用较大剂量时要逐渐减量而渐停；④穿刺放液或手术处理。 3．对症处理及病因治疗。（四）护理措施 1．防止颅内压增高避免一切刺激，加强监护；置患儿于头肩抬高 25°～30°侧卧位休息，避免

呕吐造成窒息； 2．严密观察患儿生命体征、眼球运动及瞳孔变化，每 15～30分钟记录 1次。若发现脑疝先兆，立即通知医生并作好抢救准备。 3．腰椎穿刺后让患儿去枕平卧 6小时，以防发生头痛。 4．按医嘱应用降低颅内压的药物用甘露醇时需注意：①用药前要检查药液，若有结晶可将制剂瓶放在热水中浸泡，待结晶消失后再用，静脉滴入时最好用带过滤网的输液器，以防结晶进入血管内；

②不能与其他药液混合静脉滴注，以免产生结晶沉淀；③用药时在 15～30分钟内先缓慢静脉推注以使血中尽快达到所需浓度，然后静脉点滴，速度不宜过快，以免发生一时性头痛加重、视力模糊、


眩晕及注射部位疼痛；④推注时不能漏到血管外，以免引起局部组织坏死，一旦发生药物外漏，需

尽快用 25%～50%硫酸镁局部湿敷和抬高患肢。

医疗卫生知识讲义 -...

Documents

Transcript of 医疗卫生知识讲义 -...