МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

М.В. ДОЧЕВА, А.И. ЕРМОЛАЕВА.

БИОЭТИКА

Учебно-методические рекомендации

II часть

ОСНОВНЫЕ МОРАЛЬНЫЕ НОРМЫ И ПРИНЦИПЫ

БИОМЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ.

ПЕНЗА 2008

2

В учебно-методических рекомендациях изложены современные данные, которые

позволят студентам-медикам приобщиться к основам этических знаний в будущей

профессиональной деятельности и получить адекватные современным общественным

условиям этически обоснованные ответы на острейшие моральные проблемы, поставленные

прогрессом медицинской науки и биомедицинских технологий. По каждой теме даны

вопросы для подготовки к занятию.

Учебно-методические рекомендации предназначены для студентов медицинских вузов.

Составитель: ассистент кафедры неврологии и нейрохирургии с курсом психиатрии и

наркологии Пензенского медицинского государственного института

М.В. Дочева,

зав. кафедрой неврологии и нейрохирургии с курсом психиатрии и

наркологии Пензенского медицинского государственного института,

к.м.н., доцент А.И. Ермолаева.

Рецензенты: зав. курсом вертеброневрологии Пензенского государственного

института усовершенствования врачей к.м.н. доцент Ю.И.Заика,

доцент кафедры травматологии и ортопедии к.м.н. В.И.Карасёв.

Одобрено и рекомендовано к изданию методической и редакционно-издательской

комиссиями медицинского института Пензенского государственного университета.

3

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ ………………………………………………………….………….…...5

ТЕМА № 1. Медицинские вмешательства в репродукцию человека. Моральные

проблемы медицинской генетики………………………………..……....6

ТЕМА № 2. Смерть умирание. Моральные проблемы трансплантации органов и

тканей…………………………….……………………………………….34

ТЕМА № 3. Этика в психиатрии и психотерапии. Этические проблемы

сексологии и сексопатологии……………………………….………..…53

ТЕМА № 4. Эпидемиология и этика. СПИД – морально-этические

проблемы……………………………………………………….……..….86

ПРИЛОЖЕНИЕ………………………………….…………………….………….105

ЛИТЕРАТУРА…………………………………………………….…….………...119

4

5

ВВЕДЕНИЕ Биоэтика является связующим звеном между современным арсеналом гуманитарных

знаний и реальными острейшими проблемами медицинской науки и практики. Преподавание

биоэтики проводится на 1 курсе во 2 семестре.

Изучение данной дисциплины базируется на философских, юридических вопросах,

истории медицины. Основные положения дисциплины должны быть использованы в

дальнейшем в решении специфических проблем медицинской науки и практики: моральных

проблем репродукции, генетики, трансплантологии, ухода за умирающими пациентами,

эвтаназии, прав психиатрических больных и больных СПИДом.

Биомедицинская этика позволит студентам-медикам приобщиться к основам

современных этических знаний применительно к области своей будущей профессиональной

деятельности, изучить документы международного права, национальных законодательств,

этических кодексов и деклараций международных и национальных медицинских

ассоциаций.

Преподавание биомедицинской этики является важным шагом реформы всей системы

преподавания общественных дисциплин медицинских вузов.

6

ТЕМА№ 1

МЕДИЦИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

В РЕПРОДУКЦИЮ ЧЕЛОВЕКА.

МОРАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНСКОЙ ГЕНЕТИКИ.

«ЖИЗНЬ» КАК ЦЕННОСТЬ.

«Трагедией нравственности» называл Гегель противоречивую связь прогресса с

унижением человеческого достоинства. Как никакое другое направление научно-

технического прогресса, новейшие биомедицинские технологии обнажают связь между

достижениями биомедицины и падением ценности человеческой жизни. Как это ни парадок-

сально, но падение ценности человеческой жизни проявляет себя особенно ярко в

технологиях, обеспечивающих воспроизводство человеческой жизни. Заготовка «запасных»

зигот и их последующее уничтожение – условие процедуры искусственного оплодотворения.

Отрицательные результаты пренатальной диагностики – еще одно мощное основание

«показаний» для искусственного прерывания жизни. Превращение человеческих зародышей

в фармацевтическое «сырье» является условием фетальной терапии. У данных,

отличающихся друг от друга и вполне самостоятельных технологий, и связанного с ними

блока этических проблем, есть, тем не менее, одно общее основание или один «исход» - это

практика искусственного прерывания беременности.

ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ АБОРТА, КОНТРАЦЕПЦИИ И СТЕРИЛИЗАЦИИ.

Искусственный аборт, контрацепция и стерилизация – это современные формы

медицинского вмешательства в репродуктивную способность человека. Применение репро-

дуктивных технологий в XX веке носит массовый характер и происходит на фоне

принципиальных изменений их нравственной оценки и юридического статуса.

Цивилизованный мир – прежде всего государства Европы, США, Россия – пытается

освободиться от традиции, в которой они существовали практически пятнадцать веков. Речь

идет о традиции морально-религиозного осуждения и законодательного запрещения абортов.

Известно, например, что плодоизгнание каралось смертной казнью во всех европейских

государствах на протяжении нескольких столетий. За последние сорок лет в результате

длительных дискуссий и обсуждений произошла отмена законодательного запрета или его

ослабление в той или иной степени в Швеции (1946 г.), в Англии (1967 г.), во Франции (1979

г.), в США (1973 г.), в Италии (1978 г.), в Испании (1978 г.), в Нидерландах (1981 г.), в

Норвегии (1978 г.). В то же время остаются еще государства, которые не затронула легали-

зация абортов. Это Ирландия, Португалия – страны с устойчивой католической культурой.

С начала XX века и до сих пор вопрос о легализации абортов остается поводом для

дискуссий специалистов, демонстраций граждан, заседаний парламентов. Острота в

обсуждении проблем аборта сохраняется, несмотря на то, что эта проблема «стара как мир».

Исторически отношение врача к аборту является одной из первых и основных этико-

медицинских проблем, сохраняющих свою актуальность и сегодня. Это объясняется тем, что

проблема аборта концентрирует в себе отношения между людьми на уровне нравственного,

юридического, социально-политического, религиозного, научного сознания. Рассмотрев

проблему аборта на каждом из этих уровней, можно ответить на вопрос, почему она является

основной и принципиальной проблемой современной биомедицинской этики.

ЭТИКО-МЕДИЦИНСКИЙ УРОВЕНЬ ПРОБЛЕМЫ АБОРТА.

Вопрос об отношении врачей, медицинских сообществ и ассоциаций к практике

искусственного аборта имеет свою историю и свою логику. В этой логике есть две

7

противоположные позиции. Движение от одной из них к другой и составляет историю

вопроса об этико-медицинском отношении к плодоизгнанию.

Первая позиция выражена в Клятве Гиппократа. Среди многочисленных врачебных

манипуляций Гиппократ специально выделяет плодоизгнание и обещает: «Я не вручу ни-

какой женщине абортивного пессария». Так, в V в. до н. э., Гиппократ фиксирует позицию

врачебного сословия о этической недопустимости участия врача в производстве искус-

ственного выкидыша. Эта позиция тем более важна, что прямо идет вразрез с мнением

великих моралистов и законодателей Древней Греции о естественной целесообразности

аборта. Их взгляды обобщает и выражает Аристотель, который писал в «Политике»: «Если

же у состоящих в супружеском сожитии должен родиться ребенок сверх (этого)

положенного числа, то следует прибегнуть к аборту, прежде чем у зародыша появится

чувствительность и жизнь».

В качестве второй позиции могут быть рассмотрены документы Ассоциации врачей

России. В «Клятве российского врача» и в «Этическом кодексе российского врача»,

принятых в ноябре 1994 г. на IV Конференции Ассоциации, отношение к искусственному

аборту никак не обозначено. Причем на этой конференции высказывалось предложение

включить в эти документы вопрос об этическом отношении Ассоциации к искусственному

аборту, что особенно актуально для нынешней кризисной демографической ситуации в

России. Однако это предложение не было принято. Такой подход выявил разрыв не только с

принципом Гиппократа, но и с этическими традициями российского медицинского

сообщества, существовавшими в России до 1917 года.

С начала XX века на страницах русских медицинских журналов и газет весьма

интенсивно разворачивалось обсуждение этико-медицинских проблем искусственного

аборта. Так, в 1990 г. доктор Э. Катунский писал: «У акушера нет ни нравственного, ни

юридического права производить эмбриотомию над живым плодом». В 1911 г. доктор Т.

Шабад констатирует, что аборт — «это социальное зло». В то же время он практически один

из первых ставит вопрос о «праве матери распоряжаться функцией своего тела», особенно в

случае угрозы ее жизни. Фактически Шабад стоит у истоков либерального подхода к

искусственному аборту, пытаясь найти аргументы против господствующего принципа,

который, например, в католицизме был выражен так: «Вечная жизнь ребенка дороже

временной жизни матери». При этом он ссылается на принцип иудейского врача и богослова

Маймонида: «не следует щадить нападающего», который он трактует как разрешение на

убийство ребенка в утробе матери, совершаемое врачом для спасения жизни матери. Такое

действие не является преступным и не должно быть наказуемо.

Осуждение уголовного наказания матери и врача было итогом работы XII

Пироговского съезда в 1913 году. Тем не менее, на съезде и после него, в обсуждениях его

итогов, основная тенденция в российском врачебном мире – моральное неприятие аборта —

сохраняется. Так, например, д-р Л. Личкус, выступая на XII Пироговском съезде, говорил:

«Преступный выкидыш, детоубийство и применение противозачаточных средств — симптом

болезни современного человечества». Российские врачи с тревогой констатировали

образование особого класса «профессионалов-плодоистребителей», нелицеприятно называя

их «выкидышных дел мастерами». Вот точка зрения д-ра Я. Выгодского (из стенограммы

съезда): «Принципиальный взгляд на выкидыш как на зло и убийство должен быть сохранен,

производство выкидыша, как профессия для врача, недопустима». Проф. Вериго Б. Ф.

полагал, что «всякий же аборт, произведенный врачом за плату, должен быть наказуем, тогда

как всякий аборт, произведенный врачом бескорыстно, не должен считаться

преступлением». Д-р Жбанков Д. писал: «Неопровержима связь между культурой

настоящего времени и упадком ценности жизни, как своей, так и чужой: выкидыш и

самоубийство — явления одного порядка». А вот еще одно мнение: «Ни один уважающий

себя врач, правильно понимающий задачи медицины, не будет делать выкидыш по

исключительному желанию женщины, а всегда будет руководствоваться строгими

медицинскими показаниями. Мы, врачи, всегда будем чтить завет Гиппократа, что задача ме-

8

дицины сохранять и удлинять человеческую жизнь, а не разрушать ее, хотя бы и в

зародышевом состоянии».

XII Пироговский съезд, признав не моральность искусственного выкидыша, тем не

менее пришел к выводу, что государству необходимо отказаться от принципа уголовной

наказуемости плодоизгнания. В резолюции Съезда от 2 июля 1913 года сказано: «1.

Уголовное преследование матери за искусственный выкидыш никогда не должно иметь

места. 2. Также должны быть освобождены от уголовной ответственности и врачи,

производящие искусственный выкидыш по просьбе и настоянию. Исключение из этого

положения должны составлять врачи, сделавшие искусственный выкидыш из корыстных

целей своей профессией и подлежащие суду врачебных советов».

Итогом широкого обсуждения в печати морально-этических проблем аборта в начале

века было различение и разведение вопросов о его этической недопустимости и уголовной

наказуемости.

ИСТОРИЯ ВОПРОСА О ЮРИДИЧЕСКОМ СТАТУСЕ ПЛОДОИЗГНАНИЯ.

Как известно, в Древней Греции и Древнем Риме плодоизгнание не считалось

преступлением. Начиная со II века н. э., христианство распространяет заповедь «не убий» и

на находящийся во чреве матери зародыш. Нормоформирующей установкой по этому

вопросу становится постановление Константинопольского Собора 692 года, в котором

говорится: «Разницы нет, убивает ли кто-либо взрослого человека или существо в самом

начале его образования». К каноническим относится и суждение Василия Великого (IV-V вв.

н. э.): «Умышленно погубившая зачатый в утробе плод подлежит осуждению, как за

убийство». Эти идеи проникают в светское законодательство европейских государств с

начала средних веков. В VII веке законодательство вестготов устанавливает в качестве

наказания за изгнание плода смертную казнь. Такой подход является типичным для

европейского законодательства Средних веков и Нового времени. В 1649 г. смертная казнь за

плодоизгнание была введена в России.

Под влиянием христианской морали и законов в XV, XVI, XVII веках аборт как

медицинская операция практически исчезает из врачебной деятельности. Поворотным стано-

вится 1852 год. После упорной борьбы в Парижской медицинской академии под давлением

вопиющей статистики женской смертности при кесаревом сечении аборт снова вступает в

число акушерских операций в случаях анатомического сужения таза у беременных женщин.

Вслед за этим медицинская наука начинает отстаивать и другие медицинские показания к

искусственному аборту, и, прежде всего в тех случаях, где беременность угрожает жизни

матери. Смертная казнь за плодоизгнание начинает вытесняться из законодательств

европейских государств, сохраняя за собой при этом статус преступления «против жизни,

против семьи и общественной нравственности».

В первом русском уголовном кодексе 1832 года изгнание плода упоминается среди

видов смертоубийства. Согласно статьям 1461, 1462 Уложения о наказаниях 1885 года,

искусственный аборт карался 4-5 годами каторжных работ, лишением всех прав состояния,

ссылкой в Сибирь на поселение. Новое Уголовное уложение 1903 года смягчает меры

пресечения. «Мать, виновная в умерщвлении своего плода, наказывается заключением в

исправительный дом на срок не свыше 3 лет, врач — от 1,5 до 6 лет».

Подлинная революция в законодательстве относительно абортов происходит в России

после 1917 года. 18 ноября 1920 года вступает в силу Постановление Наркомздрава и

Наркомюста, которое полностью легализует искусственный аборт: «Допускается бесплатное

производство операции по искусственному прерыванию беременности в обстановке

советских больниц, где обеспечивается ей максимальная безвредность». Россия становится

первой страной мира (не считая Франции периода революции 1791-1810 гг.), где происходит

полное освобождение женщин и врачей от уголовной ответственности. Запрещение абортов

в 1936 году сменилось их легализацией в 1955 г. Легализация была продолжена и в законе

РСФСР «О здравоохранении» 1971 г. и в «Основах законодательства РФ об охране здоровья

9

граждан» 1993 г. Последнее законодательство отличается четкой регламентацией

медицинской процедуры: по желанию женщины аборт производится до 12 недель

беременности, по желанию женщины и социальным показаниям — до 22 недель, по желанию

женщины и медицинским показаниям — независимо от срока беременности.

Динамика юридических санкций — от смертной казни до полной легализации (не

только в России, но и в Европе) — естественно, ставит вопрос о причинах таких

кардинальных перемен, происходящих в течение последних ста лет. Ответ на этот вопрос

предполагает выход на уровень социально-политических процессов.

СОЦИАЛЬНО-ПОЛИТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОБЛЕМЫ АБОРТА.

Большинство исследователей полагают, что основная причина юридической

легализации искусственного выкидыша — это массовый «эпидемический» рост числа

абортов, которые в неблагоприятных условиях «подполья» калечили и уносили огромное

число жизней. У этой точки зрения есть свои основания, но есть и недостатки. Ее логика

аналогична суждению: если патология приобретает массовый характер, то она должна

превратиться в «норму». Кроме того, эта точка зрения предполагает следующий вопрос: в

чем причины самой этой массовости?

Отвечая на него, долгое время полагали, что рост числа искусственных выкидышей

стимулировали экономические основания — тяжелые материальные условия, нужда, бед-

ность. Но эти аргументы не выдерживали критики уже в предреволюционной России, когда

статистика свидетельствовала о практически равном числе абортов среди обеспеченных

слоев населения и в малообеспеченных семьях.

В начале XX века весьма влиятельным был социально-политический подход к

проблеме аборта. Я. Либерман в 1914 году утверждал: «Дайте женщине равное с мужчиной

положение в обществе, повысьте уважение к ее личности, уничтожьте презрение к

внебрачной матери и ее детям, создайте условия, обеспечивающие существование всех

рождающихся детей, признайте право на материнство и охраняйте его, воспитайте в

подрастающих поколениях чувство уважения к институту материнства, обеспечьте каждую

мать на время беременности и кормления ребенка — и не будет никакой надобности в

уголовной репрессии для сохранения прироста населения и общественной нравственности, и

наступит то блаженное время, когда врачам не придется прибегать к нему (аборту), ибо к

ним (за редким и малым исключением) для этого и не будут обращаться».

За годы советской власти эти условия были практически созданы, по крайней мере, на

уровне официальной идеологии, что тоже значимо. Тем не менее в 1986 г. в СССР было

произведено только официально зарегистрированных — 7 млн. 116 тыс. абортов, в 1988 г. —

7 млн. 265 тыс. Относительный показатель искусственных абортов в СССР был самым

высоким в мире — на 1000 женщин 15-44 лет — 120 абортов (с учетом официально

незарегистрированных абортов эта цифра еще более внушительная).

Как ни парадоксально, но условия, которые, по мнению Либермана, должны были

привести к ликвидации потребности в искусственных абортах, напротив, стали новым мощ-

ным основанием роста этой потребности. Равное с мужчинами положение женщины в

обществе, включение ее в общественно-полезную трудовую деятельность, заботы о карьере,

т.е. социально-активный образ жизни, потребности современного общественного

производства в женском труде — факторы, обеспечивающие постоянный и гарантированно

высокий уровень числа абортов.

На фоне социально-политических факторов весьма условным выглядит

психоэмоциональный мотив аборта — «стыд за грех», «страх позора», который скорее

работает в государствах с устойчивой религиозной культурой, хотя говорить о подлинно

религиозных мотивах подобных поступков, естественно, неуместно. Мотивы

психоэмоционального уровня наполняются новым содержанием — боязнь общественного

мнения, приспособление к социально-бытовым стандартам.

10

Один из них — организационная структура здравоохранения, предусматривающая

существование специальных направлений, обеспечивающих производство абортов,

разработку медицинских методик искусственного аборта, анестезиологическое обеспечение,

подготовку специальных медицинских кадров. Современная технологическая комфортность

искусственного прерывания беременности, его общедоступность, бесплатность —

благоприятные условия не только производства, но и гарантия устойчивого воспроизводства

практики абортов.

Перечисленные факторы, взаимодополняя друг друга, не могли и не могут

существовать в морально-мировоззренческом вакууме. В настоящее время наиболее

влиятельной формой морально-мировоззренческого оправдания абортов является

либеральная.

ЛИБЕРАЛЬНЫЙ ПОДХОД К ПРОБЛЕМЕ АБОРТА.

Если законодательства государств Европы и Америки, запрещающие медицинскую

практику абортов вплоть до первой половины XX века, были сформированы под влиянием

морально-религиозных установлений, то современные законодательства, легализирующие

аборты, имеют своим основанием либеральную идеологию.

Либеральное оправдание аборта базируется на двух принципах:

Первый — это право женщины распоряжаться своим телом.

Второй — отрицание личностного статуса плода.

Первый принцип — право женщины распоряжаться своим телом — завоевывал себе

место в европейской культуре с трудом. Его первые рубежи — это так называемые меди-

цинские показания к аборту, т. е. специфически медицинские случаи, например,

анатомически узкий таз, или гидроцефалия плода (водянка мозга), когда рождение ребенка

ставит жизнь матери под угрозу. Постепенно происходило расширение медицинских

показаний, к ним стали относить болезни сердца, почек, туберкулез, душевные болезни,

наследственные заболевания и т. п.

В первой половине XIX века входит в оборот понятие «социальные показания»,

которое вначале включало изнасилование, сношение путем обмана, чрезмерная нужда.

Постепенно объем понятия расширяется, и оно начинает включать «желание мужа»,

«неблагоприятную семейную жизнь», «желаемое количество детей». В итоге

цивилизованный мир приходит к признанию права женщины быть совершенно автономной в

принятии решения о прерывании беременности и не только в первой ее трети. Например, в

случаях больших сроков беременности — согласно «Инструкции о порядке разрешения

операции искусственного прерывания беременности по немедицинским показаниям» 1988 г.

(«при наличии у женщины оснований к прерыванию беременности немедицинского

характера», не предусмотренных настоящей инструкцией), это «смерть мужа во время

беременности, пребывание женщины или ее мужа в местах лишения прав материнства,

многодетность (число детей свыше пяти), развод во время беременности, инвалидность у

ребенка — то вопрос о прерывании беременности решается комиссией (медицинского

учреждения) в индивидуальном порядке». И если, как правило, такие операции достаточно

дороги (весной 1994 г. — 400 тыс. руб. — 2,5 среднемесячной зарплаты), то в Москве,

например, существуют такие медицинские организации, которые осуществляют аборты

только с большим сроком беременности и совершенно бесплатно. Это медицинские научно-

исследовательские учреждения, использующие эмбриональный материал поздних сроков

беременности (18-22 недели) для фетальной терапии.

С 1996 года в России, согласно распоряжению премьера Виктора Черномырдина,

действует расширенный перечень социальных показаний для искусственного прерывания

беременности сроком до 22 недель. 22 недели — это срок возможной выживаемости и

жизнеспособности родившихся в этом возрасте детей. Лишать детей этой жизнеспособности

могут женщины, признанные безработными или имеющие безработного мужа, женщины, не

имеющие жилья, проживающие в общежитии или на частной квартире и т. п. Либеральность

11

подобного распоряжения может быть сравнима только с либеральностью Постановления

Наркомздрава и Наркомюста 18 ноября 1920 года, согласно которому Россия стала первой

страной мира, полностью легализовавшей искусственный аборт.

Либеральная легализация аборта окончательно развела юридическое и моральное

измерение проблемы. Это разведение разделяет и религиозно философская, т.е. кон-

сервативная в нашей терминологии, позиция. Например, Е. Н. Трубецкой в своей докторской

диссертации «Религиозно-общественный идеал западного христианства в XI веке»

прослеживает организующую роль исторического христианства в политической жизни

современных культурных народов и приходит к выводу, что смешение «порядка

благодатного с порядком правовым» обрекает «порядок благодатный» на утрату своей силы.

Данная Богом сущностная, внутренняя свобода человека вряд ли может быть

безусловно и окончательно ограничена какими бы то ни было внешними, в данном случае

властными факторами, в т.ч. и государственным законодательством. Неуспех правового

запрещения и ограничения этой свободы (в случае прерывания беременности) даже под

страхом суровых наказаний — лишь еще одно тому доказательство. Единственно, кто может

ограничить свою сущностную свободу — это сам человек. Одно из толкований греха связано

с пониманием греха «не как непослушания, а как утерю свободы». Женщина, делающая

аборт, теряет свою свободу — утрачивает дар быть матерью. И какие бы «показания» не

сопровождали данную потерю, это в христианской традиции проявление социального и

нравственного зла.

Не разделяя идей традиционной морали, либеральное сознание выстраивает свою

аргументацию «моральности аборта». Исходным в этой аргументации является принцип

«право женщины на аборт». Анализ этого суждения выявляет, что оно имело свой смысл

скорее в условиях борьбы либерализма с консервативным законодательством,

преследующим производство абортов, нежели в условиях господства либерального за-

конодательства, разрешающего производство абортов. В этой ситуации принцип «права

женщины на аборт» как «ценность» борьбы теряет свой позитивный смысл. Поэтому в

арсенале либеральной идеологии появляется принцип «право женщины на собственное тело»

или «право женщины распоряжаться функцией своего тела». Но без конкретного

медицинского содержания использование этого суждения вряд ли целесообразно. Известно,

что метафизическим основанием либерального сознания является натуралистическо-

материалистическая антропология. Согласно последней, человек – это «психоматериальная

телесность», «осознающая сама себя материя» и даже «тело и только тело» (Ф. Ницше). С

другой стороны, сторонники абортов утверждают, что зародыш человеческого существа

фактически ничего собой не представляет, кроме «сгустка тканей» или «кровавой массы». В

свете сказанного, суждение «право женщины на аборт» превращается в суждение «право

тела на собственное тело» или «право тела распоряжаться функцией своего тела». Может ли

такое суждение выполнять роль регулирующей нормы или ценности?

«Отрицание личностного статуса плода» — второй основополагающий принцип

защитников абортов. Действительно, если исходить из понимания морали как системы идей,

регулирующей отношения между людьми, то необходимо, по крайней мере формально,

наличие двух субъектов этого отношения — «человек — человек». Если при этом допустить,

что плод — это не человек, то в силу отсутствия второго субъекта морального отношения,

аборт — это вообще не моральная проблема. Принятие решения об аборте — это результат

вычисления тех или иных интересов, баланса жизненных обстоятельств, но ни в коем случае

не моральный поступок. Но можно ли допустить, что плод — это только «сгусток тканей», а

не человек?

ПРОБЛЕМА СТАТУСА ЭМБРИОНА.

Человеческое существо, развиваясь, проходит ряд преходящих стадий — от

оплодотворенной клетки до личности. В какой момент на этой шкале стадий начинается

жизнь? Можно ли поставить знак равенства между понятиями и их материальным

12

оформлением — «человек», «эмбрион», «плод», «ооцит», «зародыш»? В какой момент

человеческое существо становится моральным субъектом? Конкретные ответы, которые

давала культура и наука, менялись от эпохи к эпохе.

Согласно древней восточной традиции, возраст человека отсчитывается с момента

зачатия. В древней западной цивилизации было распространено мнение, что жизнь

начинается с рождения. Долгое время врачи связывали начало жизни плода с первым

«шевелением». В католической церкви со времен позднего средневековья, благодаря

разработкам Фомы Аквинского, работала аристотелевская концепция «одушевления» (на 40

день после зачатия у мужчин и на 80 — у женщин).

Естественно научная или физиологическая позиция относительно «начала»

человеческой жизни отличается от религиозной (метафизической) принципиальным отсут-

ствием единого решения даже в пространстве и времени современной культуры. Различные

физиологические подходы могут быть объединены лишь по формальному признаку — ответ

на вопрос: «Когда начинается человеческая жизнь?» всегда предполагает сведение «начала»

жизни к «началу» функционирования той или иной физиологической системы —

сердцебиения, легочной или мозговой деятельности. Например, в начале XX века биология

связывала «жизнь» с 4-месячным плодом, т. к. «эмбрион до 6 недель — простейшая ткань, до

2,5 месяцев — млекопитающее существо низшего порядка, и именно с 4-х месяцев

фиксируется появление мозговой ткани плода, что говорит о возникновении рефлексивно-

воспринимающего существа». В конце XX века у 6-недельного плода регистрируется

электрофизиологическая активность ствола мозга. Примечательно, что исчезновение этих

мозговых импульсов у человека является современным юридическим основанием

констатации его смерти. Если перенести современный критерий смерти человека — «смерть

мозга»— на уровень проблемы определения критерия начала жизни, то, сохраняя логику,

именно эти 6 недель — начало активности ствола мозга — необходимо принять как время

начала жизни. Но полнота мозговой деятельности связана с сознанием и речью. Нельзя не

напомнить, что сознание и язык, как признаки личности, появляются лишь на 2-ом году

жизни ребенка. Но признание этой цифры за исход начала человеческой жизни абсурдно и,

следовательно, вообще подвергает сомнению вариант, связанный с «мозговым» критерием.

Еще один выделяемый физиологический рубеж возникновения человеческой жизни —

первое сердцебиение (4 недели). В то же время принципиальным для многих является

формирование легочной системы (20 недель), что свидетельствует о возникшей

«жизнеспособности» плода. Под жизнеспособностью понимается его способность выжить

вне организма матери.

В последнее время физиологические рубежи все более выходят на клеточный уровень.

Современная микрогенетика располагает двумя подходами:

1. Согласно первому, собственно индивидуум — неповторимая и неделимая целост-

ность — образуется в течение 2-ой недели после зачатия в результате полной утраты у

родительских клеток способности самостоятельного существования.

2. Другая позиция, распространенная среди микрогенетиков, связывает «начало»

человеческой жизни с моментом оплодотворения яйцеклетки как моментом обретения

полного и индивидуального набора генов будущего биологического организма.

«С точки зрения современной биологии (генетики и эмбриологии), жизнь человека как

биологического индивидуума начинается с момента слияния ядер мужской и женской

половых клеток и образования единого ядра, содержащего неповторимый генетический

материал. На всем протяжении внутриутробного развития новый человеческий организм не

может считаться частью тела матери. Его нельзя уподобить органу или части органа ма-

теринского организма. Поэтому очевидно, что аборт на любом сроке беременности является

намеренным прекращением жизни человека как биологического индивидуума».

Этическое знание предлагает свои ответы на вопросы о том, когда и при каких

условиях человеческое существо становится моральным субъектом, т. е. носителем

собственно моральных прав, и, прежде всего, права не быть умерщвленным. К сожалению,

13

говорить о единодушии этических подходов также не приходится. Согласно одному из них,

вопрос о начале жизни человеческого существа может быть решен при условии определения

критерия морального статуса человеческого плода. Рациональность, способность к

рефлексии, к поступку, к заключению договора и другие подобные критерии морального

субъекта, личности отпадают, так как речь все же идет о плоде в утробе матери. Из

многочисленных исследований этой проблемы можно выделить еще четыре свойства,

которые, по общему мнению, в состоянии выполнить функции критерия. Это внутренняя

ценность, жизненность, рациональность, реакция на раздражители. В результате

критического анализа каждого из них, Л. В. Коновалова приходит к выводу, что в ходе

применения их к ситуации морального выбора при аборте, приемлемым оказывается

«единственный критерий — критерий реакции на раздражители, понимаемый в узком

смысле как способность ощущать удовольствие и боль, приятное и неприятное». Этот

критерий выбирается как основание «возможности установить существенное с моральной

точки зрения различие между ранним и поздним прерыванием беременности... Это второй

триместр беременности (3-6 месяцев)». Совпадение такого подхода с житейскими

представлениями, с юридической практикой делает раннее прерывание беременности

морально допустимым.

Тем не менее, с нашей точки зрения, такой подход вряд ли может быть оценен как

безупречный. Моральный статус человеческого существа не определяется набором физиоло-

гических реакций и свойств. Такое «определение» сродни уже известному: процедуре

сведения морального, этического к биологическому, с благой, но не вполне корректной це-

лью объяснения моральных ценностей и норм. Если мы говорим о моральном статусе плода,

пытаясь ответить на вопрос о моральности аборта, то лучше всего делать это, находясь в

границах самого морального сознания, а не физиологических процедур. При этих условиях

плод приобретает моральный статус, соучаствуя в моральных взаимоотношениях. Критерием

морального статуса плода является его включенность в моральное отношение, которое

возникает, когда плод, эмбрион, зародыш, «сгусток ткани» становится объектом моральной

рефлексии и для матери, в тот или иной критический момент выбора, и для человеческой

культуры, которая самой постановкой проблемы о моральном статусе эмбриона уже делает

его субъектом фундаментальных моральных прав, проявляя при этом моральные качества

человеческого рода в целом, такие, как солидарность, долг, взаимоответственность, свобода,

любовь, милосердие.

Вряд ли целесообразно отрицать эти ценности, которые являются традиционным

содержанием морально-этического «должного», несмотря на реальность различных житей-

ских обстоятельств, разных практических интересов и все ситуативное многообразие

«сущего». Морально-этическое решение проблемы начала человеческой жизни (в его

нередукционистской форме) является разумным и непротиворечивым дополнением как к

религиозной позиции, так и к естественнонаучной, представленной исследованиями

современной микрогенетики, и выполняет одну из своих традиционных функций

жизнезащиты.

КОНСЕРВАТИВНЫЙ ПОДХОД К ПРОБЛЕМЕ АБОРТА.

В морально-мировоззренческом пространстве России реально сосуществуют различные

ценностно-мировоззренческие ориентации, среди них — либеральная и консервативная. Ка-

ждая из этих позиций имеет свои основания, свою традицию. Консервативная основывается

на моральных ценностях религиозной культуры. Рассмотрим особенности консервативного

подхода к проблеме аборта на примере Православия.

Как известно, в Библии нет изречений, прямо относящихся к обсуждаемой проблеме, за

исключением, быть может, одного установления из «Книги Договора», согласно которому,

человек, толкнувший беременную женщину, что стало причиной выкидыша, обязан

заплатить штраф (Исх., 21, 22). Тем не менее, христианское «нет» абортам

небезосновательно. Православное богословие полагает, что при решении сложных

14

нравственных вопросов «на первое место чаще всего выдвигается самая жизнь основателя

христианства как воплотившая в себе идеал совершеннейшего пути ко спасению». В этом

плане Благовещение Архангела Гавриила Марии: «Радуйся, Благодатная! Господь с тобою;

благословенна ты между женами», — представляет собой символическую форму хри-

стианского понимания начала человеческой жизни.

Этот принцип ставит под сомнение «право женщины на собственное тело»,

допускающее, что плод есть лишь часть материнской ткани. «Это не ее тело; это тело и

жизнь другого человеческого существа, вверенного ее материнским заботам для кормления».

К каноническим относится суждение Василия Великого (IV-V вв. н. э.): «Умышленно

погубившая зачатый в утробе плод подлежит осуждению, как за убийство». Однако оценка

аборта как нарушения ветхозаветной заповеди «не убий» — одно из оснований его

христианского осуждения. К мысли о еще одном основании приводит Св. Иоанн Златоуст.

Он пишет, что плодоизгнание — «нечто хуже убийства», так как здесь не умерщвляется

рожденное, но самому рождению полагается препятствие».

Что может быть «хуже убийства»? Очевидно то, что приводит к убийству, что является

его основанием. Это нарушение «первой и наибольшей заповеди» — заповеди Любви.

Максим Исповедник различает пять видов любви: «ради Бога», любовь «по причине

естества, как родители любят чад», «ради тщеславия», «из-за сребролюбия», «вследствие

сластолюбия». Из этих видов любви на второе место Максим Исповедник помещает любовь

«по причине естества». Аборт — это нарушение заповеди любви, причем в самой ее

человечески глубинной сути — через убийство матерью своего дитя. Даже животный мир, к

сравнению с которым так часто прибегает натурализм, не знает аналогов подобного действа,

свидетельствуя о его противоестественности.

Аборт — это «препятствие рождению». Но рождение — это «выход из материнской

утробы», которая в христианской семантике является не просто анатомическим термином.

Смысл этого слова в христианской традиции, как полагает С. Аверинцев, чрезвычайно

широк и значим: это и «милосердие», и «милость», и «жалость», и «сострадание», и

«всепрощающая любовь». С. Аверинцев считает, что символика «чревной» и «теплой»

материнской любви особенно характерна для греко-славянского Православия в отличие от

смыслов этого понятия в античности, и сохраняется «в образе девственного материнства

Богородицы» до сих пор. Особое почитание Богородицы в Православии проявляет себя в

величаниях церковных песнопений, в наименованиях явленных икон Божией Матери. П.

Флоренский дает одно из самых полных их перечислений: «Истинная Животодательница»,

«Нечаянная радость», «Умиление», «Отрада и Утешение», «Сладкое Лобзание», «Радость

всех радостей», «Утоление печали», «Всех скорбящих радость», «В скорбях и печалях

Утешение», «Заступница усердная», «Взыскание погибших», «Умягчение злых сердец»,

«Избавление от бед страждущих», «Милостивая Целительница», «Путеводительница»,

«Истинный живоносный Источник».

Каждое название иконы Богоматери — это буква в алфавите православной

нравственности, первой заповедью которой является «заповедь любви». Принятие и

допущение аборта как естественной практики культуры без определенных морально-

нравственных ограничений и разъяснений — это симптом морального кризиса культуры.

Врач, как принципиальный соучастник жизни человека с момента его рождения до

смерти, сегодня имеет возможность свободно обсуждать фундаментальные проблемы

человеческой жизни. Определить отношение к ним ему поможет и моральная традиция

отечественного врачевания, и принципы Всемирной Медицинской Ассоциации, которая в

1983 году принимает специальную декларацию о медицинских абортах:

1. Основополагающий моральный принцип врача — уважение к человеческой жизни с

момента ее зачатия.

2. Обстоятельства, противополагающие интересы потенциальной матери интересам ее

неродившегося ребенка, ставят врача перед необходимостью выбора: сохранить

беременность или преднамеренно ее прервать.

15

3. Неоднозначность выбора определяется разными религиозными и нравственными

позициями, причем любое из решений требует уважения.

4. Определение отношения к этому вопросу и правил его решения в данном государстве

или общине лежит вне компетенции медицины; врачи должны лишь обеспечить

защиту своим пациентам и отстоять собственные права в обществе.

5. В тех странах, где медицинские аборты разрешены законом, компетентные

специалисты могут делать их на легальном основании.

6. Если личные убеждения не позволяют врачу рекомендовать или сделать

медицинский аборт, он должен перепоручить пациентку компетентному коллеге.

7. Исполнение положений настоящей Декларации Генеральной Ассамблеи Всемирной

Медицинской Ассоциации не является обязательным для тех ассоциаций-членов,

которые не присоединятся к ней.

КОНТРАЦЕПЦИЯ И СТЕРИЛИЗАЦИЯ.

Наряду с искусственным абортом, формами медицинского вмешательства в

генеративную функцию человека являются контрацепция и стерилизация. В настоящее время

женщина обладает равным правом, как на аборт, так и на контрацепцию и стерилизацию.

Однако эти формы медицинского вмешательства не равнозначны. Контрацепция и

стерилизация — это эффективные формы предупреждения искусственных абортов, включая

и нелегальные. Зарубежная статистика свидетельствует, что широкое применение

контрацепции снижает количество абортов. В Болгарии, Венгрии, Чехии, Германии, где

охват современными видами контрацепции составляет 50-60%, количество абортов стало в 2-

3 раза меньше родившихся. Однако моральное различие между предупреждением зачатия и

искусственным абортом принималось и существовало не всегда. Ориентируясь на

ветхозаветный императив «Плодитесь и размножайтесь», многие христианские ученые отри-

цали любое искусственное ограничение деторождения. В качестве единственной

альтернативы допускалось воздержание в браке. Эти принципы долгое время формировали

нравственную культуру врачей. В 1912 году доктор Л. Окинчиц писал: «Главным

препятствием к научной разработке способов, предупреждающих зачатие, является

осуждение их врачами с этической точки зрения». В начале века попытки многих врачей

усмотреть и убедить общественное мнение, что «предохраняющие средства есть мера

лечебная» успеха не имели.

Ситуация меняется к концу века. В 1991 году на XIII международном конгрессе

акушеров-гинекологов проф. Пинотти была предложена новая концепция здоровья и

благосостояния женщины, где наряду с традиционными формами принципиальное место

занимает медицинская помощь по контрацепции.

МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ КОНТАЦЕПЦИИ И СТЕРИЛИЗАЦИИ.

Контрацепция – это эффективный способ предотвращения нежелательной

беременности. Существующие методы контрацепции можно условно разделить на две

группы:

1. К первой, традиционной, группе относят ритмический метод, который известен в

литературе как календарный, температурный метод, прерванный половой акт,

механические и химические средства с локальным действием.

2. Ко второй группе современных методов относятся: гормональная или оральная

контрацепция, внутриматочные средства (ВМС).

50-60 годы XX века — период испытаний и внедрения в клиническую практику

оральных контрацептивов. Американские ученые Y. Pincus и J. Rock выделяют ряд

препаратов, подавляющих овуляцию. В 60-х годах, благодаря применению гибкой

пластмассы, была реализована идея немецкого гинеколога R. Ricker, который еще в 1909 г.

предлагал использовать введение в полость матки шелковых нитей, скрученных в кольцо.

16

60-е годы — время создания и внедрения полиэтиленовых внутриматочных спиралей типа

петли Uppes. Интересно, что, несмотря на то, что ВМС широко применяются уже десятки

лет, механизм их действия остается загадкой.

Отличие современных контрацептивных средств — уровень их патологического

воздействия на организм. И. Мануйлова, на основании многолетних исследований, приходит

к выводу: «Эффективность противозачаточного метода пропорциональна частоте побочных

реакций и осложнений, обусловленных методом контрацепции». Степень же эффективности

современных средств возрастает по сравнению с традиционными методами в 10-20 раз

(оральная контрацепция) и в 3-7 раз (ВМС).

Предельно эффективным методом контрацепции является стерилизация —

«перевязка» или создание искусственной непроходимости маточных труб при мини-

лапаротомии, лапароскопии или гистероскопии. Однако возможна и сегодня получает

распространение не только женская, но и мужская стерилизация (вазэктомия).

В настоящее время используется два вида стерилизации:

один из них — с восстановлением генеративной функции («зажимы Фильше»);

второй — так называемая необратимая стерилизация.

Оба вида стерилизации нашли широкое распространение в Европе и США. Например,

почти каждая четвертая женщина в США и Англии прибегает к стерилизации, как правило, в

случаях окончательного формирования семьи, возраста, медицинских показаний.

Относительная простота этого метода (например, при нехирургической стерилизации),

необратимый характер полного подавления репродуктивной способности может служить

средством не только планирования семьи, но и управления и контроля за демографическими

процессами с заранее заданными и весьма разнообразными целями.

ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ ПОЛИТИКА И КОНТРАЦЕПЦИЯ.

Возможность регулирования демографического процесса на уровне государственного

контроля за рождаемостью была известна уже греческой цивилизации. Аристотель в

«Политике» рекомендовал: «Пожалуй... должно поставить предел скорее для деторождения,

нежели для собственности, так, чтобы не рождалось детей сверх какого-либо определенного

числа. Это число можно было бы определить, считаясь со всякого рода случайностями,

например, с тем, что некоторые браки окажутся бездетными. Если же оставить этот вопрос

без внимания, что и бывает в большей части государств, то это неизбежно приведет к

обеднению граждан, а бедность — источник возмущений и преступлений». В IV-III вв. до н.

э. вопрос о перенаселении, как сообщает Полибий, решается в Древней Греции

ограничением рождения одного-двух детей в семье. Когда-то, по крайней мере, для

Аристотеля, наиболее гуманным средством строгого и обязательного соблюдения этого

установившегося обычая, в сравнении с убийством и заброшенностью новорожденных, был

аборт. Для современной цивилизации, по крайней мере, на уровне положений ООН,

характерна позиция, что аборт нельзя рассматривать как метод регуляции рождаемости.

Этим методом становится контрацепция и стерилизация на уровне медицинской практики и

принципы «планирования семьи» и «правильного репродуктивного поведения» на уровне

идеологии.

В XIX веке идеологической формой оправдания предупреждения беременности было

мальтузианство, которое все беды и несчастья человечества связывало с «абсолютным

избытком людей». Английский врач Дж. Дрисдэм в сер. XIX века одним из первых

использовал эти идеи для оправдания медицинских способов предупреждения зачатия и про-

паганды противозачаточных мер. С этого времени контрацепция рассматривается как одно

из средств регуляции рождаемости и непосредственно связывается с проблемами

демографии в мире и регионах.

В настоящее время в более чем 60 странах службы охраны материнства и детства

работают вместе со службами планирования семьи на государственном уровне. Китай,

17

например, где существует Министерство планирования семьи, может рассматриваться как

образец государственной политики в области планирования семьи.

В 1952 году была создана Международная федерация планирования семьи (МФПС).

МФПС «ставит перед собой следующую глобальную цель. В настоящий момент всего лишь

треть лиц репродуктивного возраста имеют доступ к планированию семьи. К 2000 году

население Земли вырастет до 6 млрд. человек, из которых 950 млн. будут супружеские пары,

способные к деторождению. МФПС берет на себя обязательство, работая с правительствами,

учреждениями ООН и другими неправительственными организациями, добиться к 2000 году

того, чтобы не менее 450 млн. супружеских пар во всем мире планировали свою семью».

МФПС работает в 6 географических регионах: Африканский регион, регион Индийского

океана, арабский регион, Восточная и Юго-Западная Азия и Океания, Западное полушарие,

Европа. При этом выделяются финансовые, моральные ресурсы тем странам, которые

больше всего в них нуждаются. «Нужда» определяется, прежде всего, демографическими

показателями: «уровнем рождаемости, материнской смертностью, детской смертностью и

распространенностью контрацептивов». Реализация «глобальной цели» предполагает

решение следующих основных задач, среди которых:

1. Пропаганда концепции планирования семьи и обеспечение услуг в этой области как

можно в большем масштабе, с тем, чтобы все желающие могли добровольно на

основе полученной информации выбрать и применять подходящий им метод

планирования семьи.

2. Уважение права личности и супругов на свободный выбор метода планирования

семьи в интересах их собственного здоровья и здоровья детей.

3. МФПС твердо возражает против применения любых форм принуждения (прямого или

косвенного) в выборе применения методов планирования семьи,

4. МФПС не рассматривает аборт в качестве метода планирования семьи; контрацепция

есть единственный метод против нежелательной беременности.

5. Соблюдение культурных традиций при проведении политики планирования семьи

обеспечивается путем изучения местных особенностей добровольцами из числа

населения, которые затем разрабатывают и осуществляют программы и составляют

основу национальных ассоциаций.

6. МФПС оказывает поддержку программам ассоциаций-членов, работающих

параллельно или совместно с правительствами своих стран.

Последний, шестой, пункт весьма существенен в комплексе морально-этических

проблем регуляции репродуктивной функции человека. Существование международных

организаций «Международное общество по совершенствованию контрацепции»,

«Международная федерация планирования семьи», работающая с правительствами на уровне

ассоциаций в 134 странах мира (в том числе и в России), ставит вопрос: кто же является

основным субъектом регуляции рождаемости в условиях государственной демографической

политики — женщина, семья или государство и международные организации? Этична ли и в

каких случаях регуляция детородной функции в масштабах социально-государственного

управления, какого-либо социально-политического или международного контроля?

Очевидно, совсем не случайным условием членства в МФПС-Европа является принцип

Конституции Регионального Совета; «неучастие ассоциации или лица, ее представляющего,

в дискриминационной политике в отношении расы, вероисповедания, цвета кожи,

политических убеждений или пола».

Контрацептивные методы контроля за рождаемостью, особенно стерилизация, в руках

политиков, принимающих идеи такого толка, могут обернуться непредсказуемыми

последствиями для человеческой популяции, перед которыми померкнут все известные в

истории человечества «демографические взрывы».

18

КОНСЕРВАТИВНЫЕ ПРОГНОЗЫ И ОЦЕНКИ.

Н. Лосский в работе «Бог и мировое зло» писал: «Поскольку зло в человеческой жизни

обусловлено глубочайшими свойствами человеческой личности, оно не может быть

устранено никакими изменениями общественного строя (в нашем случае — достижениями

научно-технического и социального прогресса). Из этого, однако, совсем не вытекает, будто

не следует бороться за социальную справедливость... Нужно только помнить, что идеал

абсолютного добра в земных условиях недостижим и новые формы общественной жизни,

которые удастся выработать будущим поколениям, внесут лишь частичные улучшения

некоторых сторон существования, и, может быть, вместе с тем породят какие-нибудь новые

проявления зла». Эти тенденции не заставили себя долго ждать.

Одну из них фиксирует Э. Дюркгейм в своем фундаментальном социологическом

исследовании природы и причин роста числа самоубийств в современной культуре: «Итак,

факты не подтверждают обыденного мнения, что самоубийства вызываются, главным

образом, тяготами жизни; наоборот, число их уменьшается по мере того, как существование

становится тяжелее. Вот неожиданное последствие мальтузианства, которого автор его,

конечно, не предполагал. Когда Мальтус рекомендовал воздержание от деторождения, то он

думал, что, по крайней мере, в известных случаях это ограничение необходимо ради общего

блага. В действительности оказывается, что воздержание это является настолько сильным

злом, что убивает в человеке самое желание жить. Большие семьи вовсе не роскошь, без

которой можно обойтись и которую может себе позволить только богатый; это насущный

хлеб, без которого нельзя жить».

Вторая тенденция явилась в виде «сексуальной революции», которую европейская

цивилизация переживает с середины XX века. X. Хефнер, основатель «Плейбоя», анализируя

причины сексуальной революции XX века, говорит о трех основных факторах: появлении

контрацептивов, антибиотиков и свободных денег. Нельзя не добавить к этим факторам и

принципиальные изменения в морально-этическом сознании, свой вклад в которые внесли

психоаналитическая медицина и психология. Он заключался в принципиальном

разграничении собственно сексуальности (как проявлении либидо) и функции продолжения

рода. Контрацепция как средство подавления этой функции становится символом

освобожденной сексуальности.

Неудивительно, что между православными учеными существует всеобщее согласие по

следующим двум пунктам:

1) поскольку одной из целей супружества является рождение ребенка, чета поступает

аморально, постоянно прибегая к методам контрацепции во избежание этого, если

на то нет смягчающих обстоятельств;

2) контрацепция аморальна и тогда, когда способствует блуду и прелюбодеянию.

У этой категоричности есть свои основания. Православные авторы раскрывают, что за

безоговорочным использованием и массовым распространением контрацепции стоит

нравственное выхолащивание и обесценивание человека. Вот суждение Л. Карсавина (1882-

1952): «Всякие ограничения полового акта (в частности, меры против деторождения),

заменяя слияние (тел) склеиваем, ведут к дурному разложению личности или о нем

свидетельствуют. Ибо по существу своему и в идеале половой акт — наиболее духовный из

актов человека, потому именно и подверженный опасности наибольшего оплотенения...

Здесь человек наиболее причастен Божьему Творческому акту, погружаясь в бездну небытия,

из коей подъемлется новый человек: здесь возникает новое пространство и новое время

рождающегося, преобразуя весь пространственно-временной мир; здесь даже животное

приближается к духовности, становясь способным на любовь и жертву».

Вл. Соловьев в своей работе «Смысл любви», различая половую любовь и размножение

рода, не связывает их однозначно. Сама половая любовь понимается им как элемент,

проявление и свидетельство существования определенного метапорядка, некой системы,

задающей собственно сущность и смысл существования половой любви. В своем

истолковании половой любви и духовности Вл. Соловьев постоянно спорит с вульгарным

19

пониманием христианства: «Ложная духовность есть отрицание плоти, истинная духовность

есть ее перерождение, спасение, возрождение».

Н. Бердяев критиковал обыденно-религиозное понимание «проблемы пола в

зависимости от вульгарного дуализма духа и плоти», оно «связало ее (проблему пола)

греховностью плоти, и это была не только моральная, но и метафизическая ошибка. Ведь

плоть столь же метафизична и трансцендентна, как и дух, и плотская любовь имеет

трансцендентно-метафизические корни». Именно эти основания, с точки зрения В. Н.

Лосского, превращают плотскую любовь в «противоядие смертности».

Понимание половой любви как одной из форм возможного духовного

совершенствования мужа и жены в любви и единстве допускает «применение

контрацептивов с целью отсрочки рождения детей и ограничения их числа, дабы

предоставить большую свободу чете для проявления их взаимной любви».

В силу противоположной направленности ценностей консервативной и либеральной

позиции, католическая церковь «абсолютно запрещает стерилизацию как средство, необ-

ратимо препятствующее деторождению». Очевидна ее неприемлемость и для православных

устоев. Христианская Церковь, как православная, так и католическая — это мощная

социальная организация, охватывающая по сути дела все регионы мира. Тем не менее, она

безоговорочно отдает приоритет индивидуальному выбору супружеской пары ее

репродуктивных прав, осуждая любые меры организационного контроля под знаком любой

«благой» идеи, будь то «оздоровление нации» или «благополучие человечества».

ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ НОВЫХ «ТЕХНОЛОГИЙ ЗАЧАТИЯ» ИЛИ

ИСКУССТВЕННОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ.

Вопросы этики искусственного оплодотворения — это проблемы отношения к началу

человеческой жизни. Но если в случае аборта врач и женщина вступают в моральное

отношение с человеческой жизнью, пусть сроком в несколько дней, недель, месяцев, то в

случае искусственного оплодотворения, это отношение не столько к началу уже

существующей жизни, сколько к возможности самого ее начала. И если аборт, контрацепция,

стерилизация — это борьба с возникновением человеческой жизни, то, искусственное

оплодотворение — это борьба за возможность ее возникновения.

Показательно, что в этой «борьбе» искусственный аборт и искусственное

оплодотворение тесно связаны между собой: практика искусственного аборта поставляет

пациентов для практики искусственного оплодотворения. Так, по некоторым данным,

распространенность искусственного аборта как одного из способа планирования семьи ведет

к росту вторичного (приобретенного) бесплодия. Специалисты полагают, что вторичное

бесплодие на 55% является осложнением после искусственного аборта. И если в среднем

уровень бесплодия остается примерно таким же, как и 20-30 лет назад, то в настоящее время

его структура меняется в сторону увеличения вторичного бесплодия. Таким образом,

очевидно, что исторически потребность в искусственном оплодотворении вырастает отнюдь

не только из потребностей борьбы с собственно бесплодием вообще, сколько из

потребностей борьбы с трубным бесплодием — эпифеноменом медицинской деятельности и

либеральной идеологии. Эпидемия абортов 2-ой половины XIX века исторически и

логически связана с разработкой методик искусственного оплодотворения. Проф. И.

Мануйлова констатирует: медицинская рекомендация к «экстракорпоральному

оплодотворению, как правило, является следствием анатомических нарушений в маточных

трубах вследствие искусственного аборта». Общественное сознание порождает весьма яркие

эпитеты для искусственного оплодотворения: «новая технология размножения»,

«техногенное производство людей», «асексуальное размножение». В оборот входят понятия:

«избирательный аборт», «торговля репродуктивным материалом», «продукция

оплодотворения», «суррогатное материнство» и т. п. Каждое из этих понятий — реальная

единица «этического минного поля», которое новые репродуктивные технологии создают

для современной культуры. Как быть с эмоционально-психологическим миром личности,

20

рожденной «в пробирке», ее моральным самосознанием, ее юридическими правами,

социальным статусом в конце концов? А как отнестись к такой тенденции — в полной семье

сегодня детей рождается меньше, а вне брака — больше, чем 30 лет назад.

Давно уже перестали рассматриваться на уровне фантастики идеи искусственного

оплодотворения спермой «генетически полноценных доноров». Сегодня понятие

«полноценность» предполагает подбор донора в смысле цвета глаз, волос, национальности и

этнических особенностей реципиентки. Далеко ли от так понимаемой «полноценности» до

заманчивой идеи о получении с помощью генетических манипуляций на эмбриональном

уровне человеческого существа с заранее заданными свойствами? Тем более, что уже сейчас

наука располагает возможностью управления выбором пола.

Идея «управления» на уровне эмбрионального материала неразрывно,

смыслологически, телеологически связана с искусственным оплодотворением, как бы ни

хотели многие закрывать на это глаза. Симптоматично, что в трех фундаментальных

типологических моделях искусственного оплодотворения оно никогда не являлось

самоцелью, но всегда выступало лишь средством для решения другой задачи — задачи

совершенствования человека. Эта задача ставится и в селекционно-зоотехнической модели.

Эта задача стоит и в научно-мифологической (фантастической) модели (создание ис-

кусственного человека — гомункула, искусственного интеллекта и т. п.). Для цели

совершенствования и таким образом спасения человека совершается и непорочное зачатие

Богородицы. Очевидно, что для реализации идеи «управления» особенностями человека

технологически, этически и политически еще далеко. Сейчас же врачей и общественность

беспокоит здоровье «пробирочных детей».

По данным диссертационного исследования Бахтиаровой В. О. «Состояние здоровья

детей, родившихся в результате экстракорпорального оплодотворения и искусственного осе-

менения», из 82 пробирочных детей — 44 имели неврологическую симптоматику. Среди

наиболее часто встречающихся расстройств: задержка внутриутробного развития — 29,3%

(от общего числа исследованных детей, зачатых методом ЭО), 28,3% (от общего числа

исследованных детей, зачатых методом ИО), асфиксия при рождении — 89,4% (ЭО), 90,5%

(ИО), неврологические изменения — 53,6% (ЭО), 38,3% (ИО).

К опасениям общего характера, высказанных автором, относятся:

1) В какой степени беременности, возникшие у бесплодных женщин, способствуют

повышению генетического груза в популяции за счет рождения детей с врожденной и на-

следственной патологией? Каково влияние медикаментозных средств, длительно

используемых при лечении бесплодия (особенно гормонов) на плод?

2) Какова генетическая опасность использования спермы донора (анонимно) при

искусственном оплодотворении?

К этим опасениям можно добавить и следующие вопросы: не станет ли метод

искусственного оплодотворения косвенной поддержкой тенденции «асексуального

размножения» и в итоге основанием принципиальных сдвигов в традиционных формах

семейно-брачных отношений? Можно ли опасаться культурологических, демографических

сдвигов в результате изменения структуры семейно-брачных, родственных отношений?

Ответы на эти вопросы предполагают освещение истории и динамики создания технологий

искусственного оплодотворения.

ИСТОРИЯ ВОПРОСА.

Идея «непорочного зачатия» стара как мир. Степень и мера ее влияния на

возникновение идеи искусственного оплодотворения вряд ли может быть определена точно.

Но очевидно, что в основе попыток разработать методы искусственного оплодотворения

лежит принцип — «для искусственного оплодотворения совокупление не существенно и не

необходимо». Тем более аналогия оплодотворения без совокупления в животном мире у рыб,

например, есть. Неудивительно, что метод искусственного оплодотворения начинает

использоваться впервые в ветеринарии.

21

Первый известный науке опыт искусственного оплодотворения на собаках был

произведен в конце XVIII века (1780 г.) аббатом Спаланцани. С 1844 г. метод искусственного

оплодотворения начинает использоваться для оплодотворения кобыл и коров. Так,

публикации в журнале «Вестник коннозаводства» за 1902 год свидетельствует, что метод

искусственного оплодотворения в случаях сужения канала шейки матки кобыл вполне

испытан и вошел в общее употребление. Среди пионеров-разработчиков этой методики в

России известен И. И. Иванов. С 1899 года он начинает публиковать свои работы по

искусственному оплодотворению над различными видами животных. Исследователи именно

ему отдают пальму первенства в выдвижении идеи о возможности оплодотворения в

искусственной среде. Основываясь на многочисленных экспериментах над животными, он

опровергает мнение о необходимости секретной деятельности придаточных половых желез

при акте оплодотворения.

В конце XIX века идеи искусственного оплодотворения начинают использоваться и для

«борьбы с женским бесплодием». В 1917 году доктор Ильин Ф. констатирует, что к 1917

году наука располагает 69 описанными и успешными случаями искусственного

оплодотворения женщин спермой своего мужа.

Благодаря изданию «Пол, секс, человек» (Пер. с фран., изд-во «Мир», 1993 г.),

российская общественность узнала о существовании «скандальной» диссертации Ж. Жерара

(1885 г.) - «Вклад в историю искусственного оплодотворения (600 случаев внутрисемейного

осеменения)», которая получила во Франции в свое время большой общественный резонанс.

И это неудивительно. Во 2-ой половине XIX века интимная жизнь супругов (т. е. то, что

входит сегодня в понятие репродуктивной медицины — контрацепция, бесплодие) не

находилась еще в компетенции медицины. Работа Ж. Жерара была своеобразным вызовом

общественному мнению, поскольку незадолго до этого, в 1883 году, в Бордо в суде по

аналогичному поводу было принято решение, что «искусственное осеменение противно

законам природы».

Нельзя не обратить внимание и на следующее обстоятельство. В 1884 году во Франции

принимается закон о разводе, что становится серьезным социальным основанием не только

для продолжения дебатов об искусственном оплодотворении, но и социальным «мотивом»

продолжения научных разработок этого направления. Показательно, что в 1925 году доктор

Шорохова А. А. в своем докладе на VI съезде Всесоюзного общества гинекологов и

акушеров в Ташкенте рассматривает искусственное оплодотворение не только как метод

преодоления бесплодия (который в случае искусственного осеменения спермой донора или

мужа (ИОСДиМ) связан, как правило, с мужским бесплодием), но как «нежелание женщин

сходиться с мужчиной» или как «право иметь ребенка неполовым путем». Есть все

основания предположить, что все 88 женщин, которым проводила операции доктор

Шорохова А. А., пытались отстоять это «право».

Возвращаясь к истории экстракорпорального оплодотворения, отметим, что идея И. И.

Иванова о жизнеспособности семени вне организма, стала основанием новой технологии

искусственного оплодотворения. В 1912 году доктор Додерлейн докладывает о работах

Иванова в Мюнхенском обществе акушеров и гинекологов. Долгие годы эта идея, «питаясь»

технологическими изобретениями, социальными потребностями, «гуманистическими»

прожектами, все же не выходит из режима экспериментальной деятельности.

В 1944 году было достигнуто первое успешное культивирование ооцита человека и

экстракорпоральное оплодотворение (ЭО), приведшее к развитию двух клеточного

эмбриона.

В 1968 году в клинике Бон-Холл (Кембридж, Англия) медику Р. Эдвардсу и

эмбриологу Н. Степто удалось имплантировать в полость матки женщины, страдающей

бесплодием, эмбрион, полученный в пробирке в результате соединения яйцеклетки и

сперматозоида. Через девять месяцев родился первый в мире «пробирочный» ребенок —

Луиза Браун. В России исследования в этой области начинают целенаправленно

производиться с 1965 года в группе раннего эмбриогенеза, которая в 1973 году перерастает в

22

лабораторию экспериментальной эмбриологии. Первый «пробирочный» ребенок появляется

в России в 1986 году в результате работы лаборатории клинической эмбриологии (рук. —

проф. Б. В. Леонов) Научного центра акушерства, гинекологии РАМН. По данным на 1994

год проф. Б. В. Леонова, в лаборатории родилось более 15000 таких детей. Количество же

центров, где производятся такие операции в России, приближается к 10, в мире же их около

300. В 1990 году в мире насчитывается около 20000 детей, зачатых «в пробирке». Причем

динамика в цифрах такова, что еще в 1982 году их было всего 74. Оценка эффективности

этого метода у разных специалистов в разных странах разная. Наши специалисты

склоняются к цифре — 10-18%.

МЕТОДИКА ИСКУССТВЕННОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ.

Среди методов искусственного оплодотворения различают искусственное осеменение

спермой донора или мужа (ИОСД и ИОСМ) и метод экстракорпорального оплодотворения и

переноса эмбриона в полость матки (ЭКО и ПЭ).

Методы ИОСД и ИОСМ применяются, в основном, в случаях мужского бесплодия,

мужской импотенции, при несовместимости мужа и жены по резус-фактору и некоторых

других случаях. ИОСД и ИОСМ — более разработанные и известные методики.

В отличие от ИОСД и ИОСМ, методика ЭКО и ПЭ технически достаточно сложна и

состоит из следующих четырех этапов:

I. Стимулирование созревания яйцеклеток. Оно обеспечивается различными

гормональными препаратами. По мере роста яйцеклеток производится анализ крови для

определения гормональной реакции развивающегося фолликула и ультразвуковой контроль

за ростом фолликулов в яичниках.

II. Изъятие ооцитов (яйцеклеток). Эта операция осуществляется либо с помощью

лапароскопического метода, либо с помощью аспирационной иглы под ультразвуковым

контролем. Лапароскопия проводится под наркозом, путем разреза ниже пупка. Введение

аспирационной иглы (через свод влагалища или стенку мочевого пузыря) не требует

хирургического вмешательства и осуществляется под местной анестезией.

III. Оплодотворение яйцеклеток в культуре. Изъятые яйцеклетки помещают в

специальную жидкую среду, куда затем добавляют сперматозоиды. Время первого

обследования половых клеток — через 18 часов после введения сперматозоидов.

IV. Введение эмбриона в матку. Через 1-3 дня через катетер эмбрион доставляют в

полость матки. Неудачная попытка воспроизводится через 3-4 месяца до 4 раз. Далее

целесообразность пользования методом ЭКО и ПЭ для данного случая ставится под

сомнение.

За простотой этого схематичного описания методики ЭКО и ПЭ, как достижения цели

— желанной беременности, стоит и конкретная «цена». И дело не только в рублевой стои-

мости процедуры, хотя она достаточно велика (1 млн. рублей — начало 1995 года). В

понятие «цены» входит здоровье и даже жизнь женщины. Показательно в этом плане, что в

одном из центров по лечению бесплодия перед началом процедуры женщина и ее супруг в

обязательном порядке должны оформить заявление, которое начинается так: «Мы

предупреждены о том, что оперативное вмешательство, применяемое для такого лечения,

может сопровождаться осложнениями». Под осложнениями имеется в виду, прежде всего

риск многоплодной беременности, который в 20 раз превышает ее возникновение в норме. В

понятие осложнений многоплодной беременности входят: угроза преждевременных родов,

смертность женщин и детей, малая масса детей (в 10 раз чаще, чем в популяции) и т. д.

Очевидно, что осознаваемая степень риска вынуждает организаторов центров

искусственного оплодотворения вносить в документ и такие пункты: «Заявляем, что мы не

будем возбуждать уголовное дело против сотрудников Центра, не предпримем каких-либо

действий, судебных преследований, исков или счетов, связанных с проводимым лечением...

Нам известно, что в связи с трудностями процедуры, может потребоваться не одна попытка

для достижения беременности, а также, что лечение бесплодия может оказаться безрезуль-

23

татным... Мы предупреждены о том, что ... дети, рожденные в результате ЭКО... могут иметь

отклонения в развитии». К этому выводу, несмотря на ряд обнадеживающих результатов,

приходит и В. Бахтиарова: «Каждый из методов ИО увеличивает риск перинатальной

патологии и тяжелую неврологическую инвалидность с детства».

В нравственном наполнении понятия «цены» входит и судьба человеческих эмбрионов

— запасных, лишних, оставшихся невостребованными. Это — либо уничтожение, либо

«служение науке», что впрочем, одно и тоже. «Особый фундаментальный интерес» к

человеческим эмбрионам и возможность его «фундаментальных» последствий для культуры

определила само ограничивающее решение международной общественности: срок

проведения фундаментальных исследований с эмбрионом — до 14 дней. Сама по себе эта

цифра загадочная и, очевидно, относительная. Но факт этического самоограничения

биомедицинской науки налицо. Есть основание рассматривать это скромное достижение

науки на пути ее нравственного наполнения началом тенденции, определяющей развитие

науки в XXI веке.

ЛИБЕРАЛЬНАЯ ПОЗИЦИЯ И ЗАКОНЫ.

Определяющим мировоззренческим контекстом «новых технологий зачатия» является

либеральная идеология с ее высшими ценностями «прав и свобод» человека и

метафизическо-материалистическим основанием.

Основной принцип либеральной позиции по отношению к искусственному

оплодотворению — это «право каждой женщины иметь ребенка». Или, как констатировала

доктор А. А. Шорохова в 1925 году: «Материнское счастье есть неотъемлемое право всякой

женщины». Основанием этого права в рамках либеральной идеологии является естественно-

биологическая функция деторождения. Определенным образом на методику искусственного

оплодотворения работает и материалистический мировоззренческий принцип понимания че-

ловека не как «образа и подобия Божия», а как образа и подобия обезьяны. Под знаком

именно этого принципа в 20-е годы в России по инициативе И. Иванова, уже

упоминавшегося профессора экспериментальной зоотехники, и с санкции Совнаркома СССР

начали проводиться практические опыты получения «новогибридного человека» путем

скрещивания людей с антропоморфными обезьянами. Перенос положительного опыта из

зоотехники и ветеринарии на «человеческую модель» — факт эмпирической науки. Доктор

А. А. Шорохова писала: «Женщина не исключение из общего для всего животного мира

правила, относительно возможности зачатия от искусственного оплодотворения».

Экспериментальные поиски оптимальной «культурной среды» для искусственного

оплодотворения яиц человека, привела Р. Эдвардса к выводу: «Совершенно очевидно, что

для оплодотворения яиц человека требуются условия, сходные с теми, которые необходимы

для яиц хомячка».

Сведение ряда эмпирических фактов разных уровней организации жизни к общим

закономерностям, безусловно, достижение эмпирической науки. Но для человеческой куль-

туры имеет значение не только познание или констатация какого-либо факта или общего

закона конкретной наукой. Вл. Соловьев справедливо полагал, что «такая наука не может

иметь прямого отношения ни к каким живым вопросам, ни к каким высшим целям

человеческой действительности, и притязание давать для жизни идеальное содержание было

бы со стороны такой науки только забавным».

Примером такого рода «притязаний» является суждение доктора А. А. Шороховой:

«Есть ли основания отказывать в искусственном оплодотворении женщинам, желающим

иметь ребенка не половым путем». Естественно, что, находясь в рамках ориентации

эмпирической науки — нет оснований. Таким образом был открыт переход с одного — более

конкретного и низшего — уровня рассмотрения жизни, на другой — социальный и

нравственный.

Первое положение статьи 35 «Искусственное оплодотворение и имплантация

эмбриона» в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья

24

граждан» (1993 г.) гласит: «Каждая совершеннолетняя женщина детородного возраста имеет

право на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона». За этой «каждостью» и

этим ничем не ограниченным (даже медицинскими показаниями, не говоря уже о морально-

этических) «имеет право» стоит ряд возможных непредсказуемых изменений социальных и

половых ролей в человеческих отношениях.

О чем идет речь? Во-первых, о косвенной поддержке инвертированных лиц

(гомосексуализм мужской и женский). Во-вторых, о весьма проблематичной в нравственном

отношении перспективе воспитания детей в неполных семьях. В-третьих, о возможных

деформациях института семьи в сторону увеличения неполных семей и реальном росте числа

детей, рожденных вне брака. В-четвертых, о неизбежных изменениях нравственного

сознания, которые будут связаны с обесцениванием таких ценностей, как «любовь»,

«братство», «альтруизм», «милосердие» и других, близких с ними понятий, коренящихся в

биофизиологической «плоти» человеческих взаимоотношений. О. Хаксли в своем романе-

антиутопии «О дивный новый мир» разворачивает до логического предела возможности и

последствия искусственного оплодотворения, ставшего законодательной нормой «Мирового

Государства». Семья, материнство, единобрачие здесь запрещены и рассматриваются как

источник сильных и нежелательных эмоциональных переживаний, душевной боли и, в

результате — всевозможных болезней. Место «любви» в иерархии ценностей данного

общества занимает понятие «взаимопользование», фиксирующее презрение к достоинству

человека и отрицание личной свободы.

Сто лет разделяют юридический запрет на искусственное оплодотворение (1883 г.,

Франция) до его законодательного признания, в частности, в России. Шестьдесят лет

разделяют утопическую ценность «взаимопользование» (1932 г. — выход в свет романа О.

Хаксли) до взаимовыгодного рынка половых клеток, донорства, заказных родов. Новый вид

международного бизнеса — «зачаточного» или «репродуктивного» — получает широкое

распространение в Европе. Реклама фирм, занимающихся подобной практикой, например,

«Польско-Нидерландского контактного бюро» с указанием цены за суррогатное материнство

— 22,5 тысячи долларов, становится типичной и для российской прессы. Сколько лет

понадобится для полного выхода «терапии бесплодия» на уровень социально-нравственного

принципа «асексуального размножения» или «техногенного» деторождения?

КОНСЕРВАТИВНАЯ ПОЗИЦИЯ.

Вл. Соловьев, предвидя практически 100 лет назад технологическую экспансию

(«абсолютизм эмпирической науки»), полагал: «Избежать этого можно, только признавая

выше человека и внешней природы другой, безусловный, божественный мир, бесконечно

более действительный, богатый, живой, нежели этот мир призрачных поверхностных

явлений, и такое признание тем естественнее, что сам человек по своему вечному началу

принадлежит к тому высшему миру и смутное воспоминание о нем так или иначе

сохраняется у всякого, кто еще не совсем утратил человеческое достоинство».

В настоящее время российская общественность располагает конкретной оценкой

искусственного оплодотворения с христианской, православной точки зрения.

Эта оценка формируется в границах основополагающих постулатов христианства.

Один из них — таинство брака, через которое «дается объективное божественное основание

для благодатной жизни». Через таинство брака мужчина и женщина становятся «уже не двое,

но одна плоть» (Мф., 19, 6). И это — тайна, «тайна сия велика» (Еф., 5, 32). Освящение союза

мужчины и женщины описано в первой книге пророка Моисея «Бытие»: «И благословил их

Бог и сказал им Бог: плодитесь и размножайтесь» (Быт. 1, 28). Благословение деторождения

так описывается пророками. «Ибо Ты устроил внутренности мои и соткал меня во чреве

матери моей», «Не сокрыты были от Тебя кости мои, когда я созидаем был в тайне, образуем

был во глубине утробы» (Пс., 138, 13, 15). «Зародыш мой видели очи Твои; в Твоей книге

записаны все дни, для меня назначенные, когда ни одного из них еще не было» (Пс., 138, 16).

25

При описании таинства создания человека пророками используются физиологические

понятия и образы. В то же время они свидетельствуют о событии всегда большем и более

значимом, чем его физиологическая канва. Так, в Книге Иова мы читаем: «Твои руки

трудились надо мною и образовали всего меня кругом... Вспомни, что Ты, как глину, обделал

меня... Не Ты ли вылил меня, как молоко, и, как творог, сгустил меня, кожею и плотию одел

меня, костями и жилами скрепил меня, Жизнь и милость даровал мне, и попечение Твое

хранило дух мой?» (Иов, 10, 8-12). Это «большее» раскрывается в восклицании Евы при

рождении первенца: «Приобрела я человека от Господа» (Быт., 4, 1). Эти слова

свидетельствуют об истинном основании тварных существ, об их «обожении действием

Божественных энергий». Это выражение В. Н. Лосский использует для описания при-

сутствия Святого Духа в мире и приводит свидетельство св. Максима Исповедника: «Святый

Дух присутствует во всех людях без исключения как хранитель всех вещей и

оживотворитель естественных зарождений, но Он в особенности присутствует во всех тех,

кто имеет Закон, указывая на преступление заповедей и свидетельствуя о Лице Христа... Ибо

все неисполняющие волю Божию имеют сердце неразумное».

Эти христианские «слова», суждения и свидетельства глубоко символичны. А. Ф.

Лосев полагает, что религиозная символика, являясь теоретической конструкцией, в основе

своей не теоретична «ни в научном, ни в философском, ни в художественном смысле слова»,

но есть всегда «соответствующее устроение человеческой жизни на всех бесконечных

путях ее развития». Эти исходные принципы дают основание выйти на уровень конкретных суждений

православных авторов по морально-этическим вопросам искусственного оплодотворения. К

сожалению, они сегодня не многочисленны и между ними есть небольшие расхождения.

Одна из этих позиций — рассуждения о. Николая Балашова. Они сводятся к следующим

выводам:

1. Искусственное оплодотворение незамужней женщины осуждается прежде всего,

исходя из интересов ребенка, который «заведомо лишается возможности быть воспитанным

в полноценной семье».

2. Искусственное оплодотворение замужней женщины без согласия и участия ее мужа

недопустимо, «ибо ложь и двусмысленность разрушают целостность брачных отношений».

3. Искусственное оплодотворение с согласия мужа и с использованием донорского

генетического материала «разрушает связь супружеской верности. Если уж муж неспособен

к оплодотворению и медицинская наука не может ему помочь, жена должна принять его

таким, каков он есть, не пытаясь в той или иной форме найти подмену».

4. Относительно гомогенного оплодотворения о. Николай Балашов разделяет вывод о.

Стэнли Харакаса, что искусственное оплодотворение спермой мужа — «это вполне

уместный способ использования медицинских знаний, позволяющий христианскому браку

реализовать одну из главных целей: продолжение рода».

5. Способ искусственного оплодотворения in vitro вызывает этические возражения в

связи с необходимостью уничтожения «лишних» эмбрионов, что несовместимо с

представлениями Церкви о человеческом эмбрионе как носителе человеческого достоинства.

6. «Возможна, однако, и модификация оплодотворения в пробирке с использованием

единственной яйцеклетки или с имплантацией всех образовавшихся эмбрионов в утробе

матери». Хотя, как отмечает о. Николай, не все православные авторы разделяют эту

позицию. Например, о. С. Каракас не без основания полагает, что манипуляции с

человеческой жизнью у самых ее истоков могут иметь «непредсказуемые последствия в

плане формирования менталитета».

7. С точки зрения защиты целостности и уникальности брачных отношений, практика

донорства яйцеклеток и оплодотворенных эмбрионов представляется моралью

недопустимой.

8. В разряд этой оценки попадают все разновидности суррогатного материнства. В

основе этого метода лежит «пренебрежение глубочайшей эмоциональной и духовной связью,

26

которая устанавливается между матерью и младенцем во время беременности», не говоря

уже о кризисе идентичности рожденного таким образом человека.

Для современного Православия, таким образом, характерна различная степень

приемлемости «аномальной техники деторождения». Позиция же Римско-Католической

Церкви более однозначна. Она выражена в официальных документах, в информационных

бюллетенях папской курии, речах и обращениях папы Пия XII, документах Второго

Ватиканского Собора и т. п. Методы искусственного оплодотворения католическая церковь

осуждает, исходя из традиционного для моральной теологии понятия естественного закона.

Устойчивая консервативность христианской позиции противостоит подвижной

изменчивости либерализма. В либеральной идеологии, как правило, «естественные осно-

вания — в нашем случае естественно-биологическая функция деторождения —

превращаются в социально-нравственные ценности и правовые нормы» («право каждой жен-

щины иметь ребенка»). Но путь реализации этой нормы в рамках либерализма — это путь

борьбы со своим собственным «естественным основанием», путь «побед над природой», т. е.

противоестественный путь «освобождения человека» от его собственных природных свойств

и, в итоге, от самого себя. «Это могло случиться только в силу способности (человека)

самоопределяться изнутри... дающей человеку возможность действовать и хотеть не только

сообразно его естественным склонностям, но так же вопреки своей природе, которую он

может извратить, сделать «противоестественной». Падение человеческой природы является

непосредственным следствием свободного самоопределения человека». Но «свободное

самоопределение человека» — позиция, более близкая скорее XVIII-XIX векам, нежели XXI

веку, которому предшествовал XX, с его атомными экспериментами и катастрофами,

социально-политическими драмами, нигилистическим опытом и экологическим прозрением.

ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ГЕННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ.

ПОСТАНОВКА ПРОБЛЕМЫ.

Исследования и открытия в области генетики человека, происходящие сегодня, носят

практически революционный характер. Речь идет о возможности создания «карты генома

человека» или «патологической анатомии генома человека» с установлением на длинной

спирали ДНК местонахождения генов, ответственных за наследственные болезни. Эти воз-

можности лежат в основании идеи генной терапии как совокупности методов лечения или

протезирования дефектных генов. Вторжение в строение и функционирование генетических

систем человека может быть осуществлено на двух уровнях — соматическом и

эмбриональном. В связи с этим возникли новые разделы медицины — ДНК-технологии,

эмбриоицитотерапия, т.е. внутриутробная диагностика и лечение на стадиях эмбриона или

плода. Манипуляции с эмбриональным материалом имеют непосредственное воздействие на

наследственность, т.е. способны передаваться по наследству из поколения в поколение.

Далее генетическая диагностика перерастает в генетическую прогностику, определяя

основания революционных изменений в медицине, которая получает возможность задолго до

появления «клинической картины болезни» человека, даже до его рождения определить,

какие заболевания ему грозят. Данная ситуация фиксируется понятием «прогностическая

медицина».

Формирование прогностической медицины связано с появлением новых, в частности,

медико-биологических, рычагов управления и власти над человеческой жизнью, и,

следовательно, с новым набором средств ограничения человеческой свободы. Но

биологическое ограничение свободы — это наиболее эффективное ее ограничение, связанное

с возможностью ее необратимой утраты. Этим определяется острота этической рефлексии

современных биогенетических исследований.

В первой половине XX века происходило интенсивное развитие ядерной физики. Ее

опасность была полностью осознана только после создания и использования (Япония, 1945

г.) атомной и водородной бомб, катастроф на ядерных электростанциях (Чернобыль, 1992 г.).

27

Сегодня исследователи генома человека говорят о блестящих перспективах генной

диагностики и терапии. Тем не менее, не имея опыта отрицательных последствий, они все же

признают степень риска своей деятельности. Профессор Жан Доссе, лауреат Нобелевской

премии по физиологии и медицине (1980 г.) констатирует: «В области генетики человека

неразумное использование новых технологий может привести к катастрофическим

последствиям».

Почему возникает это предощущение катастрофы? С чем связано это предчувствие?

По-видимому, это предчувствие определяется тем полем смысловой энергетики, коим

для западной культуры было и остается иудео-христианское миропонимание.

Во второй главе «Книги Бытия» описываются два древа — древо познания добра и зла

и древо жизни. Что произошло с человеком, когда он, нарушив запрет, вкусил плодов с древа

познания добра и зла, мы знаем — началась человеческая история. А вот древо жизни

осталось «невостребованным», оно еще не сыграло свою роль. Что может произойти с

человечеством, если мы прикоснемся к плодам с древа жизни? Конечно, этот вопрос задан

границами библейской символики, но эта символика сильна глубинными онтологическими

смыслами, на которые нельзя не обратить внимание, так как с ними, собственно, и связан

слой скрытых социальных ожиданий, в данном случае катастрофических. Библейская

символика высвечивает нечто еще очень смутное, но в то же время несущее с собой

определенного рода направленность жизни и личной, и общественной, и политической, и

даже исторической.

Католический кардинал Джозеф в одной из своих работ констатировал, что уже в XIII

веке в кабалистических иудейских текстах обсуждалась возможность создания

искусственного человека по заданным выбранным параметрам. В сложном сплетении идей и

символов за этой возможностью стоит реальность космической по своим масштабам власти

над человеком. «Этой властью устраняется Бог». В конце XIX века в философии Ф. Ницше

четко обозначится принципиальная связь между идеей сверхчеловека и ситуацией «смерти

Бога», символизирующей коренную ломку оснований традиционной культуры.

В трагедии Гете «Фауст» при создании доктором Вагнером гомункула —

искусственного человека — присутствует Мефистофель. В одном из своих писем Эккерману

(1829 г.) Гете говорит о существовании родства между Мефистофелем и гомункулом. Это

родство опять же фиксирует негативное восприятие факта появления существа, созданного

по воле человека.

Особое место в этой связи занимает роман О. Хаксли «О этот дивный новый мир», где

прямо описываются «плоды» создания людей по заданным параметрам.

Генетические манипуляции с эмбрионами позволили «перейти из сферы простого,

рабского подражания природе в куда более увлекательный мир человеческой

изобретательности, где «мы (власть имущие) предопределяем и приспособляем, формируем»

подготовленность к жизни людей в заданных «нами» кастах и одновременно «прививаем

любовь к их неизбежной, выбранной нами социальной судьбе».

Вряд ли можно говорить о пустоте, безнадежной устарелости и тупиковой

фантастичности этих историко-культурных свидетельств, особенно находясь в реальности

«взрывоподобного прогресса в области генетики человека. Фантастика 30-х годов

оборачивается, например, такой реальностью 90-х, как существование в Калифорнии (США)

Репозитория гармонического выбора, где собирают и хранят сперму, в том числе и лауреатов

Нобелевской премии, с целью ее использования для получения потомства, обладающего

выдающимися способностями.

В конце XX века замкнутое на себя моделирующее символическое сознание покидает

свои собственные границы. Вот перечень реальных этических проблем генных технологий,

которые ставят сегодня ученые-генетики, философы, политики, социологи.

Может ли человек (ученый, исследователь-генетик, политик) стать соавтором

биологической эволюции?

28

Может ли и должна ли реальность биогенетического неравенства (способности,

здоровье) стать основанием социального неравенства?

Может ли наука изменить принципы демократического управления обществом?

Может ли государство и общество регулировать процесс научных исследований, и если

«да», то «как»?

Должно ли генетическое обследование стать доступным каждому и охватывать всю

популяцию?

Должно ли генетическое тестирование стать обязательным?

Должно ли оно стать обязательным для людей, вступающих в брак, или при

беременности?

Можно ли рассматривать генетическую диагностику основанием для аборта

(прерывания беременности)?

Этично ли сообщать человеку об имеющейся у него предрасположенности к тому или

иному заболеванию, особенно, если медицина не может еще предотвратить его

развитие?

Допустимо ли, чтобы данные генетического обследования («генный паспорт») были

использованы страховыми компаниями и работодателями? Этично ли создание

«запасных частей» для рынка органов, тканей, генов, используя внутриутробные

зародыши?

Допустимы ли подобные процедуры с эмбриональным материалом вообще?

Может ли геном стать критерием оценки личности?

Как гарантировать и обеспечить конфиденциальность материалов генетического

тестирования?

Должна ли информация о результатах генетического обследования быть доведена до

всех членов семьи?

Должны ли люди знать свое генетическое будущее?

Вправе ли они выбирать — знать или не знать?

Можно ли информировать их об этом в принудительном порядке?

Может ли генетическое тестирование населения стать основанием классификации

групп населения и основанием для властей ограничения свобод «неблагополучных»

людей?

Ограничится ли наука расшифровкой патологических генов или пойдет дальше, к

поиску генов, ответственных за поведение человека?

Можно ли улучшить или «гармонизировать» человека и род человеческий путем

избирательного скрещивания определенных индивидуумов?

Эти вопросы составляют суть этической проблематики генных технологий. Они тесно

связаны между собой, и каждый их них является не произвольной конструкцией изо-

бретательного человеческого ума, но естественным следствием уже существующей научной

практики.

ИСТОРИЯ ГЕНЕТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ И ТЕХНОЛОГИЙ.

История генетических методов и технологий непосредственно связана со стремлением

человека к улучшению пород домашних животных и возделываемых растений. Отбирая

определенные организмы из природных популяций, скрещивая их между собой, человек, не

имея представления о механизмах этих процессов, уже сотни лет назад создавал улучшенные

сорта растений и породы животных, обладавших нужными ему свойствами.

К началу научного подхода относится интерес австрийского монаха Грегора Менделя к

процессу гибридизации растений, к изучению которого он приступает летом 1865 года.

Мендель показал, что наследственные свойства не смешиваются, а передаются потомству в

виде отдельных единиц. В 1909 году датский ботаник Иогансен назовет их генами (от греч.

genos — род, происхождение). Позднее американец Уильям Сэттон заметил удивительное

сходство между поведением хромосом во время образования гамет и оплодотворения и

29

передачей менделевских наследственных факторов. На основании этих открытий создается

хромосомная теория наследственности. Начало XX века — время формирования генетики —

науки о наследственности и изменчивости живых организмов и методах управления ими. В

20-х годах советскими учеными школы А. С. Серебровского были проведены первые

эксперименты, доказавшие сложное строение гена. Эти представления были использованы

Дж. Уотсоном и Ф. Криком для создания модели ДНК (1953 г.) и расшифровки

генетического кода.

Возможности, связанные с целенаправленным созданием новых комбинаций

генетического материала, привели к возникновению генной инженерии. В 1972 году в США

в лаборатории П. Берга была получена первая гибридная (рекомбинантная) ДНК. Идеи и

методы генетики начинают находить применение в области медицины. В 70-е годы началась

расшифровка генома человека. Уже более 10 лет существует проект «Геном человека». На

сегодняшний день «из 3 млрд. пар нуклеотидов (в виде сплошных непрерывных пассажей)

прочтено пока всего около 10 млн. знаков». Но возникают новые методы прочтения ДНК-

текстов, которые увеличивают скорость их прочтения.

В.И. Иванов, директор Медико-генетического Центра РАМН, полагает, что «весь геном

будет прочитан примерно к 2020 году». «Чтение» генома обнаружило наличие «дефектов»,

когда всего лишь одна «буква» заменена на другую в последовательности длиной в 3 тысячи

букв (средняя длина структурных кодирующих генов у человека). Сейчас уже известно, что

каждый конкретный дефект — это причина наследственных болезней. Это знание и

произвело переворот в лабораторной диагностике генетических заболеваний. Отсюда с

начала 80-х годов входят в оборот понятия «доклиническая диагностика», «прогностическая

медицина» (Ж. Доссе). Развивается и медицинская генетика, ибо новые возможности

диагностирования, естественно, определяют задачу нахождения специальных методов

лечения.

Возможность диагностировать и выявлять носителя гена-мутанта становится

основанием генетических консультаций для супружеских пар, которым наследственность

или другие факторы дают повод опасаться появления на свет неполноценного ребенка.

По данным западноевропейских и американских врачебных ассоциаций, 15% людей

нуждается в медико-генетической помощи. И в странах с высоким уровнем жизни

генетические клинические обследования становятся частью современного здравоохранения.

В России же доступ к медико-генетической помощи для широких слоев населения ограничен

в силу организационных и материальных причин.

Какими же вариантами поведения располагают обследуемые супружеские пары в

случае неблагоприятной диагностики? Это предохранение от беременности, сознательное

согласие на риск с возможным прерыванием беременности, если зародыш наследует недуг,

усыновление ребенка, оплодотворение донорскими клетками.

Известно, что в Великобритании, например, в тех случаях, когда плод неполноценен,

нет ограничений в сроках для прерывания беременности.

Появление генетической диагностики естественно ставит вопрос о разработке операций

по перестройке генома человека.

Так возникла идея генной терапии. Сегодня существуют два ее вида:

1. Первый — соматическая терапия. Она заключается в том, что в клетке больного

дефектный ген заменяется здоровым, способным выполнять нужную функцию. Первая

попытка использовать генную терапию для лечения человека, приведшая к положительному

результату, была предпринята в 1990 году. Пациенткой стала девочка с нарушением

защитных функций иммунной системы. Исследователи полагают, что манипулирование

соматическими клетками — «абсолютно этично», ибо последствия касаются только данного

индивида, не имея воздействия на наследственность. Эта констатация вызывает сомнение в

связи с развитием такого вида клеточной терапии, как фетальная, использующая при лечении

зародышевые ткани человека. Речь идет, например, о методе лечения хронического

простатита, активно используемого в России (Центр репродукции человека).

30

Фетальный материал — это человеческие эмбрионы поздних сроков беременности (16-

21 недели). По данным директора Международного института биологической медицины

проф. Сухих Г. Т., в его институте «собран самый крупный в мире банк фетальных тканей».

Этот самый крупный в мире сбор — результат опережающего все мировые показатели

количества абортов, в том числе и поздних сроков беременности, производимых в России.

Новые «возможности» и методики новые прежде всего тем, что работают вне границ

традиционной морали и этики.

2. Это подтверждает и второй вид генной терапии — зародышевая терапия,

предполагающая вторжение в генетический материал — в мужские и женские

репродуктивные клетки. В этом случае любые изменения передаются по наследству из

поколения в поколение. Поэтому, по данным ЮНЕСКО 1994 года, зародышевая терапия

строго (пока) запрещена.

ЛИБЕРАЛЬНАЯ ПОЗИЦИЯ.

В своей книге «Мастерская человеческого тела» Э. Кимбрелл пишет: «Многие

эксперты считают, что нынешнее негативное отношение к использованию зародышей для

медицинских целей может вскоре измениться». Одним из оснований этого изменения

является нарастающее влияние и действительная популярность либеральной идеологии.

Этого нельзя не учитывать, так как весьма недальновидно оценивать ту или иную

технологию в отрыве от социального контекста. Технологии появляются в определенной

«интеллектуальной среде» и способны сами в дальнейшем ее формировать.

Либеральная идеология, оценивая ту или иную технологию через призму безусловной

ценности «прав индивида» и «прав» прогресса научно-технических исследований, составляет

стержень воспринимающего и «принимающего» их социального контекста.

Эзра Сулейман, профессор и глава Комитета по европейским исследованиям в

Принстонском университете (США) так характеризует либеральную позицию по вопросу об

отношении государства к научным исследованиям. Государство «должно оставаться

сторонним наблюдателем там, где дело касается научных исследований; не должно

диктовать, как именно следует распространять результаты научных изысканий. Ученые,

являясь владельцами плодов своей деятельности, сами знают, какие результаты следует

делать достоянием широкой общественности; не должно вмешиваться в определение

направлений научных поисков или осуществлять контроль за применением научных

открытий; вмешиваясь в дела науки, государство способно превратить ее из объективного

поиска знаний в инструмент государственной идеологии».

Эта позиция многими может быть оценена как крайняя. Однако действительную

крайность она приобретает не при условии контроля государства за безопасностью биогене-

тических исследований, а при проникновении сциентизма в государственную идеологию.

В качестве примера крайней позиции могут быть рассмотрены идеи Моткова С. Е.,

высказанные им в научно-публицистическом журнале «Советская евгеника».

Автор полагает, что загрязнение внешней среды и резкое ослабление естественного

отбора в результате улучшения медицинского обслуживания населения и повышения уровня

жизни приводят к росту генетического груза, что ведет к биологической деградации

населения в геометрической прогрессии. При этом он ссылается на предположение

академика Н.П. Дубинина о том, что проблема генетического груза к 2000 году по своей

актуальности сравняется с проблемой охраны окружающей среды, так как биологической

(генотипической) деградации в СССР сопутствовала моральная (фенотипическая) деградация

— расслабление воли и развитие порочных склонностей (алкоголизм, наркотики, разводы,

самоубийства, преступность). С точки зрения Моткова С.Е., одной из мер выхода из

кризисной ситуации является прочное закрепление идеи искусственного отбора в государст-

венной идеологии и политике. Государство должно начать проведение «евгенического

эксперимента» сначала в небольшом городе, «постепенно расширяя территорию,

охватываемую евгеническими мероприятиями». Что же включают в себя «евгенические

31

мероприятия»? Это отбор граждан на основе психологического тестирования, медицинского

обследования, сведений об успеваемости (школа, вуз) и т. п.; искусственное осеменение на

основе отобранной спермы (ведущий показатель доноров спермы — коэффициент

интеллектуальности (КИ)) и т. п. Цель подобных мероприятий — повышение «умственных

способностей населения».

Профессор А.П. Акифьев, заведующий лабораторией механизмов мутагенеза

Института химической физики им. Н.Н. Сеченова РАН, хотя и не разделяет ценностных

ориентации г. Моткова С.Е., стремящегося к созданию искусственной популяции строителей

социализма, тем не менее, призывает руководителей государства — «и теоретиков, и

практиков, которые заняты реформированием общества» — учитывать «двойственную

биосоциальную природу человека». «Все, что мы сейчас наблюдаем: падение дисциплины и

нравственности, лень, крайне низкая производительность труда и качества продукции (99%

ее не конкурентоспособности на мировом рынке), стремление все сделать нечестным путем и

ощущение радости и гордости за совершенный обман или мелкую кражу, невероятное по

масштабам пьянство, жестокость (пример тому дедовщина в армии), бесчисленные — порой

крайне циничные нарушения врачами их морального кодекса — клятвы Гиппократа,

катастрофический (некоторые считают, даже обвальный) рост преступности и т. д. — все это

в совокупности, с моей точки зрения, свидетельствует не только о пороках системы, но и от-

ражает признаки генетической деградации нации, явилось следствием господства

тоталитаризма». В то же время, задавая вопрос, вправе ли мы сегодня отказаться от

евгенических замыслов, А.П. Акифьев полагает, что «нет, особенно если учесть, что сегодня

в качестве важнейшей цели евгеники следует считать создание генофонда, наиболее

благоприятного для здоровья, благосостояния и процветания человечества на основе ме-

тодов, достойных человека».

Перечисленные попытки выйти на биогенетический путь «благосостояния и

процветания человечества» не первые и не последние в культуре. Известным и

показательным в этом отношении фактом отечественной науки было увлечение евгеникой Н.

К. Кольцова, который в 30-е годы основал Русское евгеническое общество и журнал. Его

разочарование и отказ от евгеники были связаны с осознанием того факта, что, например,

критерий повышения «умственных способностей населения» не защитит общество от

появления «криминальных талантов», а расовые критерии не уменьшат количества

генетических дефектов.

Да и обладает ли человек правом на селекцию себе подобных и «проектирование» тех

или иных качеств человека?

КОНСЕРВАТИВНАЯ ПОЗИЦИЯ.

В границах сциентистски-ориентированного атеистического мировоззрения, сводящего

человека к совокупности биогенетических данных, появление селекционных и евгенических

проектов логически неизбежно. Н. Бердяев, характеризуя это мировоззрение, называл его

«религией человекобожия».

Дилемма «человекобожие — Богочеловечество» постоянно находилась в фокусе

внимания русской религиозной философии. Начиная с XIII века в рамках философии

«человекобожия» (просветительский материализм, философия О. Конта, Л. Фейербаха,

ницшеанство, марксистско-ленинский социализм) шел процесс разделения «природного че-

ловека от духовного». Этот процесс «дал свободу творческого развития природному

человеку, удалившись от внутреннего смысла жизни, оторвавшись от божественного центра

жизни, от глубочайших основ самой природы человека». Для философии «человекобожия»

высшим идеальным измерением является исключительно сам человек и все «человеческое».

Но может ли «человеческое» и только «человеческое» выполнять функцию абсолюта,

критерия или высшей идеи? Ф. Достоевский полагал, что даже если рассматривать «че-

ловеческое» как некий феномен, представляющий интересы рода, то идеала все равно не

получится, ибо сумма равна слагаемым со всеми их свойствами. Но идеал, «высшая идея»

32

является стержневым структурным элементом существования человека и общества.

Подлинным идеалом, качественно отличающимся от различных человеческих мерок,

является Христос. «Христос был вековечный от века идеал, к которому стремится и по

закону природы должен стремиться человек». Богочеловеческая сущность Христа — это

онтологическая возможность и заданность нравственного совершенствования человека.

«Человекобожие» как попытка человека определить абсолютные критерии «лучшести» для

самого себя из самого себя рано или поздно оборачивается разными формами

субъективизма, который в лучшем случае приводит к фарсу, в худшем — к катастрофе.

Реальность современных сциентистских форм «человекобожия» порождает устойчивый

социальный запрос на юридические и этические регламентации генных технологий.

Документы Всемирной Медицинской Ассоциации «Заявление о генетическом

консультировании и генной инженерии» (1987 г.) и «Декларация о проекте «Геном человека»

(1992 г.) — это ответ на этот запрос.

В Декларации о проекте «Геном человека» фиксируется: «Определенная озабоченность

возникает из-за опасения, что исследователь, занятый работой по проекту, может взять на

себя роль своеобразного «бога» или попытается вмешаться в действия законов природы.

Только освободившись от предвзятости по отношению проекта «Геном человека», мы смо-

жем правильно оценить этические проблемы, связанные с его реализацией, как это имеет

место в случаях с оценкой новых методов диагностики и лечения. Другими словами, как и в

последних случаях, основными критериями оценки проекта являются уважение личности

человека, его автономии и принципа невмешательства в его частную жизнь, а также срав-

нительная оценка риска и пользы».

В этой же Декларации отдельным пунктом рассматривается «Угроза использования

генетической информации в немедицинских целях и угроза евгеники» и конституируется:

«Концепция евгеники основывается на предположении о том, что гены имеют решающее

значение в процессе формирования человека, а потому их распределение в популяции имеет

решающее значение для изменения репродуктивного поведения. Согласно этой концепции,

соображения общественного блага оправдывают ограничение свободы индивида. Обладание

информацией ставит проблему и ее использования. До сих пор существуют опасения по

поводу существования одобренных правительствами программ «улучшения расы» и

использования медицинских технологий в немедицинских целях».

Основная цель медицины, определяющая направление и развитие биомедицинской

теории и практики избавление человечества от страданий. Медицинская генетика помогает

диагностировать и, таким образом, предупреждать множество генетически заболеваний —

нарушение метаболизма (фенилкетонурия), болезней крови (талассемия, серповидно-

клеточная анемия или гемофилия). Предполагается, что, возможно, идентифицировать гены,

связанные с такими заболеваниями, как сахарный диабет, шизофрения, болезнь

Альцгеймера. Профессор православной теологии о. Стенли Каракас полагает, что

православной этике не противоречит генетический анализ еще до бракосочетания с целью

выявления носителей генетических заболеваний и информирования о высокой вероятности

рождения больных детей. Он полагает, что «запрет церковных правил на кровнородственные

браки будет тщательнее соблюдаться с помощью генетического отбора».

Тем не менее, задача медицинской генетики — забота о конкретных людях, о

конкретных семьях — реализуется вне традиционного предметного поля медицины. А

именно — на уровне вторжения в функционирование генетических систем человека,

вмешательства в эмбриональный материал.

Технологии вмешательства в репродуктивные функции человека, связанные с судьбами

будущих поколений, не могут осуществляться без этических и юридических регламентации.

Отсутствие в России юридических и морально-этических профессиональных регламентации

по разработке и применению генных технологий — это не признак свободы, а симптом

патологического состояния общества.

33

ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОГОТОВКИ.

1. Современные формы медицинского вмешательства в репродуктивную способность

человека:

Проблема аборта:

- история вопроса;

- легализация аборта;

- причины массового «эпидемического» роста числа абортов;

- либеральный подход к проблеме аборта (два базовых принципа либеральной

позиции);

- консервативный подход к проблеме аборта;

- основные принципы Декларации о медицинских абортах, принятых

Всемирной Медицинской Ассоциацией.

Контрацепция и стерилизация:

- история вопроса;

- основные методы контрацепции;

- основные методы стерилизации;

- либеральный подход;

- консервативный подход.

2. Вопросы этики искусственного оплодотворения:

- история вопроса;

- основные методы искусственного оплодотворения: ИОСД, ИОСМ, ЭКО и

ПЭ;

- методика ИОСД (ИОСМ), ЭКО и ПЭ;

- либеральный подход;

- основные принципы консервативного подхода к проблеме искусственного

оплодотворения.

3. Этические проблемы генных технологий:

- постановка проблемы, основные вопросы генных технологий;

- история генетических методов и технологий;

- либеральная позиция;

- проблемы евгеники;

- консервативная позиция.

34

ТЕМА № 2

СМЕРТЬ И УМИРАНИЕ.

МОРАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ

ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ.

«ФИЗИКА» И «МЕТАФИЗИКА» СМЕРТИ.

«Человек есть существо умирающее» — это суждение принадлежит к разряду

банальных истин. Нет ничего более очевидного, и в то же время, в буквальном смысле, менее

очевидного для человека, чем его собственная смерть. Отношение человека к смерти

человека — это всегда отношение, моделирующее всю систему моральных взаимосвязей и

взаимозависимостей. Символично, что смерть в иудео-христианском понимании стала

первым проявлением и обнаружением «зла» как моральной реальности. Моральное

отношение к смерти всегда являлось кардинальным, системообразующим, и

жизнеобеспечивающим принципом для любого человеческого сообщества. Новые

медицинские критерии смерти человека — «смерть мозга» — и новые социальные подходы к

индивидуальной смерти — «право на смерть» — не только частное, конкретное дело

медицины. «Физика» смерти, такова уж ее особенность, непосредственно связана с

«метафизикой» смерти, т. е. ее моральным и социальным измерением.

КРИТЕРИИ СМЕРТИ И МОРАЛЬНО-МИРОВОЗЗРЕНЧЕСКОЕ

ПОНИМАНИЕ ЛИЧНОСТИ.

Проблема смерти — это проблема по существу своему морально-религиозная и

медицинская. И если религия и мораль — это своеобразная «метафизика» человеческой

смерти, то «физикой» ее является медицина. На протяжении веков в пространстве

европейской христианской цивилизации они дополняли друг друга в процессе формирования

траурных ритуалов, обычаев, норм захоронения и т. п. Медицинские гигиенические нормы и

признание возможности ошибок при диагностике смерти (случаи мнимой смерти и

преждевременного захоронения) разумно сочетались с обычаем христианского отпевания и

захоронения на третий день после смерти.

Медицинская диагностика смерти, связанная с констатацией прекращения дыхания и

остановкой сердцебиения, была непротиворечиво связана с христианским пониманием

сердца и дыхания как основ жизни. Не удивительно, что первые научно обоснованные

попытки оживления умерших были связаны с восстановлением дыхательной способности и

функции кровообращения. Так, например, в 1805 году доктор Е. Мухин предлагал с целью

оживления мнимо умерших вдувать в легкие воздух с помощью мехов. К началу XIX века во

многих странах Европы ставился вопрос о новом определении смерти, которая связывалась

уже с отсутствием эффекта реакции организма на искусственное дыхание.

В XIX веке началось бурное развитие медицинских технических средств, которые

успешно использовались для более точной констатации смерти и одновременно проходили

испытания новых способов оживления организма. В России первая удачная попытка

оживления сердца, извлеченного из трупа человека, была произведена в 1902 году доктором

А.А. Кулябко (Томский университет). В 1913 году Ф.А. Андреев предложил способ

оживления собаки с помощью центрипетального введения в сонную артерию жидкости

Рингер-Локка с адреналином. В 20-е годы был сконструирован первый в мире аппарат для

искусственного кровообращения. Он был назван его создателем С.С. Брюхоненко и С.И.

Чечелиным «автожектор». В годы Великой Отечественной войны В. А. Неговский и его

коллеги разрабатывают «комплексную методику оживления» организма. Одновременно

происходит детальное изучение процессов конечных стадий жизнедеятельности. Неговский

выделяет пять стадий умирания:

1. преагональное состояние,

2. терминальная пауза,

3. агония,

4. клиническая смерть,

5. биологическая смерть.

Различение клинической смерти (обратимого этапа умирания) и биологической смерти

(необратимого этапа умирания) явилось определяющим для становления реаниматологии —

науки, изучающей механизмы умирания и оживления умирающего организма. Сам термин

«реаниматология» был впервые введен в оборот в 1961 году В.А. Неговским на

Международном конгрессе травматологов в Будапеште.

Формирование в 60-70-е годы реаниматологии многие считают признаком

революционных изменений в медицине. Это связано с преодолением традиционных

критериев человеческой смерти — прекращения дыхания и сердцебиения — и выходом на

уровень принятия нового критерия — «смерти мозга». Коренные изменение, вносимые

достижениями медицинской науки во временное пространство смерти, оборачиваются

ростом этической напряженности врачебной деятельности. В каждом ли случае

реанимационные процедуры являются наилучшим исходом для пациента? Безусловно,

комплекс технических средств для поддержания жизни дает возможность предотвратить

смерть ряду больных, но в то же время для других это «поддержание» оказывается лишь спо-

собом продления умирания.

Реанимация — это непосредственное олицетворение научно-технических достижений

человека. Однако между человеком и техническими средствами, им созданными, возникает

достаточно жесткая взаимосвязь. М. Хайдеггер приводит такое сравнение: «Техническое, в

самом широком смысле слова, есть ничто иное как план», созданный человеком, но который

в конце концов вынуждает человека к действию, независимо от того, желает он этого, или

уже нет. Отделения интенсивной терапии современных больниц оснащены новейшими

установками, делающими возможными различные реанимационные процедуры. Система

здравоохранения, оснащенная этой техникой, уже не способна отказаться от ее применения,

часто превращая своих пациентов в бесправные жертвы. Грань между поддержанием жизни

и продлением умирания становится такой тонкой, что смерть оказывается длительным

механизированным процессом умирания, который технологически можно продлить до 10

лет.

Говоря о коматозных больных, профессор Б.Г. Юдин очень метко называет период

между состоянием «определенно жив» и «определенно мертв» «зоной неопределенности».

В этой «зоне» типичны такие суждения врачей: «Человек еще жив, но он без сознания,

необходимо дождаться его физической смерти от голода, инфекции», или, что одно и то же,

«человек мертв, но он еще дышит, необходимо прекратить дыхание». В границах новых

достижений медицины бьющееся сердце и дыхание — не есть признаки жизни. Констатация

«смерти мозга» определяет личностную смерть, в границах которой допустима

«растительная» (на клеточном уровне) жизнь. Новые медицинские постулаты с большим

трудом адаптируются в общественном сознании, для которого очень странно суждение о

том, что смерть констатирована, но человек еще дышит.

Современной медицине соответствует современный образ человека как прежде всего

разумного существа, чему соответствует и новый критерий его смерти — «смерть разума»,

или «смерть мозга», или «неокортексовая смерть», т. е. невыполнение мозгом своих функций

мышления, рассуждения, контакта с людьми. Родственники пациента, оказавшегося в «зоне

неопределенности», должны выйти на уровень новых, соответствующих происходящему в

медицине ориентиров.

Действительно, «зона неопределенности» оказывается в буквальном смысле слова вне

пространства ветхозаветных этических заповедей. Шестая заповедь «не убий» в этой зоне не

работает, ибо в терминах традиционной морали — это «зона» неизбежного убийства или

«отказа от жизнеподдерживающего лечения». Но кто должен принимать и осуществлять

решение о смерти человека?

36

Технические достижения требуют максимально объективного и рационального

отношения человека к своей смерти. Рациональное отношение к своей смерти предполагает

ответы на вопросы, как он хотел бы умереть, кто должен принимать решение в

соответствующей ситуации, насколько строго и кем должна выполняться его воля?

Пытаясь освободить от моральной и юридической ответственности невольных

исполнителей «воли зоны», врачей, культура обращается к принципу эвтаназии —

умышленному, безболезненному умерщвлению безнадежно больных людей.

ЭВТАНАЗИЯ – МОРАЛЬНЫЕ, ПРАВОВЫЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ.

Термин «эвтаназия» происходит от греческих слов eu — «хорошо» и thanatos —

«смерть» и означает сознательное действие, приводящее к смерти безнадежно больного и

страдающего человека относительно быстрым и безболезненным путем с целью

прекращения неизлечимой боли и страданий.

Эвтаназия, как новый способ медицинского решения проблемы смерти (прекращения

жизни), входит в практику современного здравоохранения под влиянием двух основных

факторов. Во-первых, прогресса медицины, в частности, под влиянием развития

реаниматологии, позволяющей предотвратить смерть больного, т. е. работающей в режиме

управления умиранием. Во-вторых, смены ценностей и моральных приоритетов в

современной цивилизации, в центре которых стоит идея «прав человека». Неудивительно,

что 51,5% и 44,8% российских врачей в возрасте соответственно 41-50 и 51-65 лет на вопрос

социологического опроса (1991-1992 гг.) «считаете ли Вы допустимой эвтаназию?» ответили

«никогда об этом не думал(а)», наряду с вариантами ответов «да» и «нет». Положительный

ответ был дан 49% врачей в возрасте 21-30 лет. Авторы исследования приходят к

справедливому выводу о смене ценностных установок профессионального сознания

медиков, которые, с одной стороны, сталкиваются с тупиковыми ситуациями на границе

между жизнью и смертью, а с другой, являются соучастниками общих цивилизационных

социальных процессов.

Эвтаназия — неоднозначное действие. Прежде всего, различают активную и пассивную

эвтаназию. Активная эвтаназия — это введение врачом летальной дозы препарата. При

пассивной эвтаназии прекращается оказание медицинской помощи с целью ускорения

наступления естественной смерти. Западные специалисты, например, Совет по этике и

судебным делам Американской Медицинской Ассоциации, вводят понятие

«поддерживаемое самоубийство». От активной эвтаназии оно отличается формой участия

врача. «Поддерживаемое самоубийство» — это содействие врача наступлению смерти

пациента с помощью обеспечения необходимыми для этого средствами или информацией

(например, о летальной дозе назначаемого снотворного). Кроме этого, вводится градация

«добровольной», «недобровольной» и «непреднамеренной» (невольной) эвтаназии.

В первом случае эвтаназия осуществляется по просьбе компетентного пациента.

Недобровольная эвтаназия проводится с некомпетентным пациентом на основании

решения родственников, опекунов и т. п.

Непреднамеренная эвтаназия совершается без согласования с компетентным лицом.

При этом под компетентностью понимается способность пациента принимать решение. Со-

вет по этике и судебным делам АМА допускает при этом, что эти решения могут быть

необоснованными. «Люди имеют право принимать решения, которые другие считают

неразумными, поскольку их выбор проходит через компетентно обоснованный процесс и

совместим с личными ценностями».

ЛИБЕРАЛЬНАЯ ПОЗИЦИЯ.

Рекомендации и разработки Совета по этике и судебным делам АМА можно

рассматривать как пример либеральной позиции по проблеме эвтаназии. Принцип автономии

больного и обязательство врача уважать выбор пациента, безусловно, является одним из

37

определяющих пределы этического действия врача. «Мы демонстрируем уважение к

человеческому достоинству, когда признаем свободу личности делать выбор в соответствии

с ее собственными ценностями». Эвтаназия становится практически работающим

принципом, если собственные ценности личности совпадают с такой ценностью

современной цивилизации, как право на предельную самодетерминацию личности. С

либеральных позиций, добровольная эвтаназия основана на фундаментальном человеческом

праве — праве умереть, если смерть — единственное избавление от страданий. Основными

аргументами в пользу признания добровольной эвтаназии становятся сострадание к другим и

признание права человека самому определять время собственной смерти.

Позиция, допускающая эвтаназию, по крайней мере, на уровне отмены и отказа от

поддерживающего жизнь лечения, имеет в своем арсенале еще ряд аргументов. Любой

метод, приводящий к смерти, традиционно оценивается как вредный и, следовательно,

недопустимый. Но сторонники эвтаназии полагают, что она является «правильным лечени-

ем», направленным на устранение непереносимых болей. Если боль неустранима, помощь

больному, просящего легкой смерти, может рассматриваться как гуманная и милосердная.

Предложение врачом смерти как медицинского лечения — один из аргументов медицинского

уровня.

Следующий аргумент может быть назван «альтруистическим». Это желание тяжело

больного человека не обременять собою близких ему людей. Это желание определяется не

столько тем, что человек сам хочет этого, сколько тем, что он должен так сделать, так как

забота о близких поглощает его индивидуальную волю к жизни. Этот аргумент тесно связан

с принципом «права на достойную смерть», хотя здесь явно доминируют эгоистические

мотивы. Принцип «достойной смерти» формируется с позиций достаточно высокого

качества жизни, включающего комфорт, определенную благоустроенность, выбор средств

«достойной смерти» и т. п.

В современной литературе можно встретить и демографический аргумент.

Приемлемость эвтаназии связывается с «существенным постарением населения», с

ростом числа инвалидов преклонного возраста, содержание, уход и лечение которых влечет

ряд экономических и социальных проблем.

Логическим завершением признания социальной приемлемости эвтаназии является

эвтаназия неполноценных. Особенно остро эта проблема встает относительно

новорожденных.

К экономическим и социальным основаниям принудительной эвтаназии добавляется и

генетический фактор — угроза «биологического вырождения». В отличие от всех

перечисленных форм и видов эвтаназии, возможность применения которых все еще далека

от социального признания, принудительная эвтаназия уже выходила на уровень практики.

Всем известен опыт фашистской Германии, где в 1938-1939 годах была разработана и

осуществлялась «Программа эвтаназии» по отношению к «жизненнонеполноценным» лицам.

В 30-х годах в США существовало общество «Эвтаназия», которое ставило своей целью

изменить законы и легализовать умерщвление «дефективных». И если в конце первой

половины XX века эти идеи были осуждены мировым сообществом, то в конце второй

половины XX века они вновь набирают силу. При этом, правда, меняется идеология

принудительной эвтаназии: на помощь призываются понятия «милосердие» по отношению к

бесперспективным пациентам и «справедливость» по отношению к их родным или даже

обществу в целом, включая страховые компании и государственные учреждения,

финансирующие их медицинское обслуживание, вынуждая их сокращать средства на

оказание медицинской помощи другим категориям «перспективных» пациентов.

Использование понятий «милосердие» и «справедливость» для оправдания

принудительной эвтаназии — это путь к возможному социальному беспределу при условии,

когда этической нормой становится право на предельное самоопределение человеком самого

себя и судьбы другого человека.

38

Действительно, признание эвтаназии связано с реальностью таких добродетелей, как

забота о близких, нежелание быть им в тягость и т. д. и т. п. Но попытки выйти на уровень

социального признания эвтаназии через специальные «теории» ее обязательного морального

оправдания формируют ситуацию, когда общественное мнение далеко не всегда соглашается

с ними. Это приводит к существованию противоположных позиций по вопросу о том,

правомерно или нет признание эвтаназии в современном обществе.

КОНСЕРВАТИВНАЯ ПОЗИЦИЯ.

При первом приближении кажется, что консервативная позиция по проблеме эвтаназии

проста и однозначна. «Этика православного христианства отвергает возможность

намеренного прерывания жизни умирающего пациента, рассматривая это действие как

особый случай убийства, если оно было предпринято без ведома и согласия пациента, или

самоубийства, если оно санкционировано самим пациентом».

Подобная оценка эвтаназии отличает не только православное христианство, но любую

консервативную позицию, включая мнение специалистов, которое еще буквально 20 лет

назад было господствующим в обществе. Основанием его господства было не только

христианское понимание человека, но влияние врачебной этики Гиппократа, которая

однозначно отрицает использование опыта и знания врача для того, чтобы вызывать

«легкую» смерть больного, который просит о такой услуге. Примечательно при этом, что

Гиппократ формулирует этот принцип врачебной этики в условиях абсолютной социальной

приемлемости самоубийства в культуре Греции и Рима.

Аргументы медиков, противников эвтаназии, основываются на врачебной практике.

Во-первых, медицине известны факты «самопроизвольного излечения» от рака. И хотя

такие случаи редки, исключать их возможность в каждой индивидуальной ситуации нельзя.

Во-вторых, практика военных врачей свидетельствует о способности человека при-

способляться к жизни, несмотря на инвалидность (ампутация ног, рук). Адаптация и новое

качество жизни, как правило, приводило большинство из них к негативной оценке своих

прежних просьб к врачам об ускорении их смерти.

В-третьих, принятие смерти как «вида» медицинского лечения (боли, страдания) может

оказаться мощным препятствием на пути развития самого медицинского знания, развитие

которого постоянно стимулируется «борьбой со смертью».

Православный богослов В. И. Несмелов писал: «Ведь физическая смерть человека

является не переходом в новую жизнь, а последним моментом действительной жизни.

Этого рокового смысла смерти никогда и ни в каком случае не может изменить вера в

бессмертие человеческого духа, потому что если по смерти человека дух его и будет

существовать, то жить-то человеческой жизнью он все-таки не будет». Социальное

предназначение медицины всегда заключалось в борьбе за действительную человеческую

жизнь. В этой борьбе по сути дела заключается ее нравственная сверхзадача. Постоянное

стремление решить эту сверхзадачу, несмотря на ее неразрешимость, и последовательное

сопротивление неизбежности смерти, всегда вызывало уважение и доверие к врачу.

Социальное и юридическое признание эвтаназии — это разрушение общественных позиций

медицины и моральных оснований врачевания.

Сохранит ли медицина свои социальные позиции, когда система здравоохранения

«породит» институт смертеобеспечения? Не чреват ли отказ от последовательного

исполнения принципа сохранения и поддержания жизни изменением моральных основ

врачевания, от которых в немалой степени зависит результативность лечебной деятельности?

Не обречены ли врачи, обеспечивая «достойную смерть» пациенту, на резкое умаление

своего собственного достоинства, так как эвтаназия — это превращенная форма убийства и

самоубийства одновременно, какие бы благовидные образы своего оправдания она ни

принимала. Отрицательное отношение христианства к самоубийству известно. Церковь

говорит об обреченности самоубийцы на вечную гибель, отказывает им в погребении по

христианскому обряду. Н. Бердяев полагал, что «в этой жестокости и беспощадности есть

39

своя метафизическая глубина». Эта метафизическая глубина обнаруживает себя не только в

апофатических принципах богословия, но и в мире социальной жизни. Жестокая

справедливость христианского отношения к самоубийству вообще, и к эвтаназии в

частности, связана с реалиями социального бытия человека. А они представлены не только

субъективными желаниями и провозглашаемыми правами, но и объективными

закономерностями, которые уже известны культуре. Социальное и юридическое признание

эвтаназии не сможет освободить человечество от болезней и страданий. Но стать мощной

самостоятельной причиной роста самоубийств, и не только по мотиву физических страданий,

может выход самоубийства с уровня более или менее часто повторяющихся индивидуальных

случаев на уровень морально допустимой социальной практики, может принять

эпидемические черты, особенно, если принять во внимание известную всем культурам «зара-

зительность» идеи самоубийства. Э. Дюркгейм, фиксируя рост самоубийств в обществе,

называл это явление «духовной эпидемией», которая свидетельствует не о поверхностном

недомогании, а о «глубокой испорченности» общества. Чем определяется этот негативизм?

Христианской системой отсчета? Безусловно. Но сама христианская система отсчета не

появляется произвольно. Она корнями, тесно, онтологически переплетена с человеческой

жизнью. Ф. Ницше признавал, что одна из причин социального признания христианства

коренилась именно в его бескомпромиссной борьбе с «неуемной жаждой самоубийства,

ставшей столь распространенной ко времени его (христианства) возникновения».

Знает ли культура другие системы отсчета? Да, конечно. Это прежде всего язычество,

буддизм, атеизм. Тит Ливии описывает то величавое спокойствие, с которым галльские и

германские варвары кончали с собой. В языческой Дании воины считали позором закончить

свои дни от болезни в постели. Известна истории и готская «Скала предков», с которой

бросались вниз немощные старики. Об испанских кельтах Дюркгейм сообщает: «Как только

кельт вступает в возраст, следующий за полным физическим расцветом, он с большой

нетерпеливостью переносит свое существование и, презирая старость, не хочет дожидаться

естественной смерти, своими руками кладет он конец своему существованию». Обычаи,

которые предписывали престарелому или больному человеку покончить с жизнью, в случае

их неисполнения, лишали его уважения, погребальных почестей и т. д. Это «свободное», на

первый взгляд, действие было на самом деле достаточно жестко регламентировано в

языческих сообществах. Исследуя явление самоубийства в древних культурах, Дюркгейм

приходит к выводу о его чрезвычайной распространенности, при этом на первом месте среди

всех возможных мотивов самоубийства стоит самоубийство по причине преклонного

возраста и болезней.

Языческие возрастные и физиологические «критерии» для самоубийства практически

отсутствуют в буддизме, где отречение от жизни само по себе любым человеком считается

«образцовым». Самоубийство в буддийской культуре является видом религиозного обряда, и

это не удивительно, ибо высшее блаженство и желанная цель жизни находится вне этой

жизни — в «небытии» (нирвана). Виды самоубийства в буддийской культуре различны. Их

выбор зависит от конкретной секты, страны, эпохи. Это и голодная смерть, и утопление в

водах священных рек, и вспарывание живота своего своими собственными руками.

Атеизм — еще одна мировоззренческая система, находясь в рамках которой

невозможно не признать правомерность самоубийства, если строго следовать ее исходным

принципам и нормам. Среди них: человек создан для счастья, исполнения желаний,

наслаждений и т. п., человек не должен страдать. Для реализации этих исходных принципов

все средства хороши, в том числе убийство и самоубийство. Тем более, что человек —

самодержавный властелин собственного тела и души, право которого на предельную

самодетерминацию — высшая ценность атеистического мировоззрения. Принцип

абсолютного индивидуального права человека устраняет все препятствия, сдерживающие

людей от самоубийства.

Современное атеистическое мировоззрение определяет себя как прогрессивное, так как

не стоит на месте, идет вперед, соответствует научно-техническим достижениям. В случае с

40

«правом на достойную смерть» это прогрессивное «движение вперед» явно меняет свое

направление, возвращаясь к языческим, варварским принципам «достоинства». На

историческом фоне христианской культуры это возвращение принимает форму «новых»

современных ориентации.

Э. Дюркгейм, характеризуя ситуацию начала XX века полагает, что «новая» мораль,

если не советует и не предписывает самоубийства, то, по крайней мере, направляет в его

сторону человеческую волю, внушая человеку, что жить надо возможно меньше.

В работе «Смертобожество» (1925-1926) А. К. Горский и Н. А. Сетницкий приходили к

выводу, что «вообще же в вопросе о жизни и смерти возможно или совместное с жизнью

наступление на смерть, или индифферентное отступление от жизни. Степени отступления

различны в разные времена и в разных условиях. Путь же отступления схематично выглядит

так: от Православия — католицизм, от Церкви — протестантизм, от Христа — мистика и

рационализм, от религии — атеизм, от всякого долженствования — аморализм, от самой

жизни — самоубийство. Постепенный отказ от общего дела человечества по борьбе со

слепыми силами распада приводит к «окончательной стадии отступления», коей является»

принципиально провозглашаемое индивидуальное или коллективное самоубийство как отказ

от жизни».

В данном случае показательна та динамика, с которой возрастает число самоубийств в

современном прогрессивном обществе. Э Дюркгейм сообщает, что за 50 лет (2-й половины

XIX века) оно утроилось, учетверилось, даже упятерилось, смотря по стране. Он полагает,

что можно зафиксировать «связь между прогрессом просвещения и ростом числа

самоубийств, что одно не может развиваться без другого». Анализируя статистику

самоубийств, он приходит к выводу, что общепринятые предполагаемые мотивы само-

убийств (нищета, семейное горе, ревность, пьянство, физические страдания, психические

расстройства, отвращение к жизни и т.п.), которым приписывается самоубийство, «в

действительности не являются его настоящими причинами». К настоящим причинам,

превращающим человека в добычу монстра самоубийства, Дюркгейм относит вполне

определенные черты общества, а именно: состояние морального распада, дезорганизации,

ослабление социальных связей человека, разрушение коллективного состояния сознания, т.е.

религиозности.

Христианское вероисповедание, а также иудаизм и ислам, дают меньший во всех

отношениях процент самоубийств. Причем среди самих христианских вероисповеданий

характерны такие числа: «Католические кантоны независимо от национальности их

населения дают в 4 или в 5 раз меньше самоубийств, чем протестантские. Следовательно,

влияние религии так велико, что превышает всякое другое». При этом Дюркгейм объясняет

это число не степенью интенсивности веры в Бога или бессмертие души. Определяющими

оказываются два фактора: интенсивность организации церковной коллективной жизни (в

протестантизме она практически сведена к минимуму) и принцип автономии и личной

свободы (в протестантизме он явно доминирует не только по отношению к индивидуальной

мысли, но и по отношению к индивидуальной воле, к установившимся обычаям). В любом

случае примечательно, что религиозная мораль и обычаи — это духовная сила,

регулирующая «физику» поведения человека и сдерживающая «физиологию» его импульсов.

Христианское моральное отношение — человеческое сопереживание страданию — в

свое время победило языческое самоотвержение. Движение врачей, противников эвтаназии,

с их принципом «врачам в обществе должно быть запрещено убивать» — современная и

конкретная консервативная позиция, которая противостоит сегодня многочисленным и

разнообразным формам неоязычества.. Вряд ли сегодня можно говорить о победе

консервативной позиции, но сдержать натиск «рацио-гуманно-милосердных» форм

оправдания эвтаназии — ее реальная задача.

41

ПОСЛЕДНЕЕ ПРАВО ПОСЛЕДНЕЙ БОЛЕЗНИ

ИЛИ СМЕРТЬ КАК СТАДИЯ ЖИЗНИ.

Обязанность «лжесвидетельства» во имя обеспечения права смертельно больного

человека на «неведение» всегда составляла особенность профессиональной врачебной этики

в сравнении с общечеловеческой моралью. Основанием этой обязанности являются

достаточно серьезные аргументы. Один их них — роль психо-эмоционального фактора веры

в возможность выздоровления, поддержание борьбы за жизнь, недопущение тяжелого

душевного отчаяния.

Известно, что «лжесвидетельство» по отношению к неизлечимым и умирающим

больным было деонтологической нормой советской медицины. «В вопросах жизни и смерти

советская медицина допускает единственный принцип: борьба за жизнь больного не

прекращается до последней минуты. Долг каждого медицинского работника — свято выпол-

нять этот гуманный принцип», — наставляли учебники по медицинской деонтологии.

Поскольку считалось, что страх смерти приближает смерть, ослабляя организм в его борьбе с

болезнью, то сообщение истинного диагноза заболевания рассматривалось равнозначным

смертному приговору. Однако известны случаи, когда «святая ложь» приносила больше

вреда, чем пользы. Объективные сомнения в благополучии исхода болезни вызывают у

больного тревогу, недоверие к врачу, что является отрицательным психологическим

фактором. Отношение и реакция на болезнь у больных различны, они зависят от

эмоционально-психологического склада и от ценностно-мировоззренческой культуры

пациента. Известно, что когда 3. Фрейд узнал от врача, что у него рак, он прошептал: «Кто

вам дал право говорить мне об этом?» Вопросы: можно ли открыть больному или родным

диагноз, или надо сохранить его в тайне, или целесообразно сообщить больному менее

травмирующий диагноз, какой должна быть мера правды — неизбежные и вечные вопросы

профессиональной врачебной этики.

В настоящее время специалистам доступны многочисленные исследования психологии

терминальных больных. Обращают на себя внимание работы доктора Е. Кюблер-Росс.

Исследуя состояние пациентов, узнавших о своем смертельном недуге, доктор Е. Кюблер-

Росс и ее коллеги пришли к созданию концепции «смерти как стадии роста». Схематично эта

концепция представлена пятью стадиями, через которые проходит умирающий (как правило,

неверующий человек):

Первая стадия — «стадия отрицания» («нет, не я», «это не рак»);

вторая стадия — «протест» («почему я»);

третья стадия — «просьба об отсрочке» («еще не сейчас», «еще немного»);

четвертая стадия — «депрессия» («да, это я умираю»);

и последняя стадия — «принятие» («пусть будет»).

Обращает на себя внимание стадия «принятия». По мнению специалистов,

эмоционально-психологическое состояние больного на этой стадии принципиально

меняется. К характеристикам этой стадии можно отнести такие высказывания некогда

благополучных людей, как: «За последние три месяца я жила больше и лучше, чем за всю

жизнь». Хирург Роберт Мак — больной неоперабельным раком легкого, описывая свои

переживания — испуг, растерянность, отчаяние, в конце концов утверждает: «Я счастливее,

чем когда-либо был раньше. Эти дни теперь на самом деле самые хорошие дни моей жизни».

Один протестантский священник, описывая свою терминальную болезнь, называет ее

«счастливейшим временем моей жизни». В итоге доктор Елизавета Кюблер-Росс пишет, что

«хотела бы, чтобы причиной ее смерти был рак; она не хочет лишиться периода роста

личности, который приносит с собой терминальная болезнь». Эта позиция — результат

осознания экзистенциальной драмы человеческого существования, которая заключается в

том, что только «перед лицом смерти» человеку раскрывается новое знание — подлинный

смысл жизни и смерти.

Результаты медико-психологических исследований оказываются в непротиворечивом

согласии с христианским отношением к умирающему человеку. Православие не приемлет

42

принцип «лжесвидетельства» к умирающим верующим, религиозным людям. Эта ложь

«лишает личность решающего итогового момента прожитой жизни и тем самым изменяет

condition humaine не только жизни во времени, но и в вечности».

В рамках христианского миропонимания смерть — это дверь в пространство вечности.

Смертельная болезнь — это чрезвычайно значимое событие в жизни, это подготовка к

смерти и смирение со смертью, это покаяние и шанс вымолить грехи, это углубление в себя,

это интенсивная духовная и молитвенная работа.

СТОЙКИЕ ВЕГЕТАТИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ И СМЕРТЬ МОЗГА.

Этическая сторона всей рассмотренной проблемы очевидна: любые методы

прогнозирования больных в критических состояниях имеют вероятностный характер и

значимы только для сегодняшнего дня, поэтому, руководствуясь признанием человеческой

жизни как высшей ценности, врач и общество в целом обязаны делать все для реализации

даже минимальных шансов восстановления и сохранения человеческой жизни и личности

больного. При этом следует принять во внимание то обстоятельство, что практика

уничтожения больных, находящихся в указанных состояниях (представляемая как

реализация права человека «на достойную смерть»), есть устранение людей, которых нельзя

считать трупами, т.е. людей живых, но сегодня считающихся бесперспективными и

обременяющими общество. При этом финансовая выгода общества доминирует над

нравственными нормами. Такая практика может быть прецедентом для ее распространения

на другие категории больных, что повлекло бы за собой крушение (или пересмотр) всех

врачебных этических норм, выработанных человечеством на протяжении тысячелетий. В

идеальном этическом варианте этих больных, даже если они сегодня считаются

безнадежными, должно брать на свое содержание государство или общество. К сожалению, в

реальной жизни эта норма нарушается, и очень часто, и не всюду и не всегда из-за

«бедности» медицины или страны в целом.

Мы отдаем себе отчет в сложности всей этой проблемы и, как и наши зарубежные

коллеги, считаем, что она должна стать предметом широкого обсуждения, как медицинской

общественности, так и общества в целом. В Российской Федерации и странах СНГ эта

проблема не обсуждалась и не регламентируется до сих пор ни законом, ни решениями

авторитетных медицинских организаций, что крайне необходимо.

Особыми являются ситуации массовых катастроф и войны, когда приходится выбирать

более перспективных больных и раненых и отказывать в помощи из-за недостатка лекарств,

аппаратуры и даже персонала вполне жизнеспособным или имеющим некоторый шанс

выжить и выздороветь больным и раненым. Но этика поведения врача во время войны и

массовых катастроф является отдельной проблемой, и суть ее в целом заключается в выборе

тактики, которая в реальных условиях позволила бы сохранить жизнь максимальному числу

пострадавших.

Однако существуют ситуации и состояния, когда прогноз приобретает абсолютную

достоверность, что не устраняет этические проблемы.

Возникновение и развитие реаниматологии — медицинской науки об оживлении, т.е. о

восстановлении жизненных функций умирающего организма, и внедрение в медицинскую

практику методов восстановления деятельности остановившегося сердца и функций мозга (в

частности, самостоятельного дыхания) привели к кардинальному изменению критериев

смерти. Поскольку остановившееся сердце можно вновь заставить биться и обеспечить

путем реанимационных мер полноценное восстановление функций мозга — сознания, мыш-

ления, социальной активности, остановка сердца и дыхания сами по себе больше критериями

смерти не являются. Это факт, и никуда от него не денешься!

Но тогда возникает вопрос о том, что же такое смерть и каковы критерии ее

наступления? Вопрос этот оказался сложным и сам по себе, и особенно в связи с

использованием органов умерших людей для трансплантации.

43

В связи с принятием новых критериев признаком смерти теперь стала необратимая

гибель всего головного мозга или, может быть, точнее, мозга как целого (смерть мозга). Эта

формула закреплена и в российском законодательстве. Смерть человека — это

необратимая деструкция и/или дисфункция критических систем организма, т.е. систем,

незаменимых (ни сейчас, ни в будущем) искусственными биологическими,

химическими или электротехническими системами. А незаменим только мозг.

Эквивалентность смерти мозга и смерти человека признана в Америке, Европе и в некоторых

странах Азии.

Однако официальное признание эквивалентности смерти мозга и биологической смерти

человека, формально решив основную проблему, поставило немало дополнительных. Эти

проблемы чрезвычайно многообразны. Они определяются главным образом

«противостоянием» новых критериев смерти устоявшимся представлениям о смерти,

отношением к трупу многих конфессий, широким кругом вопросов, связанных с донорством,

и т.д. Остановимся лишь на некоторых, с нашей точки зрения, важнейших проблемах,

связанных с новым определением смерти.

Согласившееся (формально, не психологически!) принять критерием биологической

смерти смерть мозга общество столкнулось с тремя определениями смерти мозга:

1) гибель всего мозга, включая его ствол, с необратимым бессознательным состоянием,

прекращением самостоятельного дыхания и исчезновением всех стволовых рефлексов;

2) гибель ствола мозга (могут сохраняться признаки жизнеспособности полушарий

мозга, в частности их электрическая активность);

3) гибель отделов мозга, ответственных за сознание, мышление, т.е. за сохранность

человека как личности.

Споры по этому вопросу не только не утихают, но становятся все более острыми, тем

более что их решение, особенно в пользу третьего варианта, могло бы по законам

формальной логики поставить вопрос не только о прекращении питания и введения

жидкости таким больным, но и о взятии органов у самостоятельно дышащих больных в

рассматривавшемся выше «стойком» вегетативном (апаллическом) состоянии и их

захоронении. Наша позиция, как и позиция, узаконенная в США и большинстве стран

Европы, однозначна: мы признаем только первый вариант, ибо даже второй и особенно

третий варианты несовместимы с нормальной моралью, хотя, как мы видим, позиция США

по третьему варианту не слишком последовательна. Второй вариант принят в Англии, и он

не опасен, так как больные в этом состоянии обречены на неизбежную и достаточно

быструю остановку сердца. Третий вариант чреват массовыми злоупотреблениями и убийст-

вами людей, живых по общепринятым критериям.

Первый вариант был впервые описан в 1959 г. французскими врачами P.Mollaret и

M.Goulon под названием «запредельная кома» (coma depasse). В 1968 г. были разработаны

Гарвардские критерии смерти мозга, которые были в том же году подтверждены и несколько

уточнены Сиднейской декларацией. В 1981 г. критерии и порядок установления смерти, в

том числе и на основании «необратимого прекращения всех функций всего мозга», были

определены Президентской комиссией США по этическим проблемам в медицине и

биомедицинских исследованиях и исследованиях поведения. В СССР соответствующие

документы были утверждены Минздравом СССР в 1984 г. (временная инструкция) и в 1987

г. (постоянная инструкция), а в Российской Федерации — в 1993 г... Соответствующие

документы, в принципе мало отличающиеся друг от друга, есть сейчас в большинстве стран

мира, особенно Америки и Европы, а также в Японии.

Суть всех этих документов в том, что смерть устанавливается как по традиционным

критериям (прекращение деятельности сердца и самостоятельного дыхания при отсутствии

или неэффективности реанимации или срока до ее начала, несовместимым с

восстановлением мозга, т.е. приведшим к его гибели), так и по критериям собственно смерти

мозга при сохраняющейся деятельности сердца.

44

При наличии некоторых критических замечаний относительно установленных

критериев, замечаний, связанных с возможностью временного сохранения в некоторых

случаях гипоталамо-гипофизарных функций, способности к поддержанию температуры тела,

некоторых форм электрической активности (в частности, подкорковых отделов), суть

определения смерти мозга достаточно ясна. Смерть мозга — это необратимое,

определяемое глобальной деструкцией мозга исключение возможности обеспечения

мозгом осознанного контакта индивидуума с окружающей средой, его реакций на

внешние воздействия, осуществляемых путем рефлексов, замыкающихся через

головной мозг, и обеспечения основных жизненных функций — самостоятельного

дыхания и поддержания артериального давления и гомеостаза в целом. Поэтому

организм в состоянии смерти мозга обречен на смерть в традиционном понимании — на

остановку сердца — в пределах ближайших дней или (редко) 2 нед., очень редко—в течение

большего времени.

Для обсуждения и решения этических проблем необходимы ответы на вопросы о

надежности диагностики смерти мозга, точнее, безнадежности прогноза в этом состоянии, и

о том, является ли смерть мозга смертью человека или только этапом его умирания. Мировой

почти 40-летний опыт свидетельствует:

1) диагностика смерти мозга, если она выполняется без нарушений инструкций,

абсолютно надежна;

2) ни один больной в мире в этом состоянии не выжил более указанного выше срока,

все такие больные обречены на остановку сердца в ближайшем будущем.

Эти обстоятельства объясняются механизмом развития смерти мозга. Причиной смерти

мозга чаще всего бывает тяжелая травма черепа, реже — временная глобальная ишемия

мозга (остановка сердца) и некоторые другие причины (кровоизлияния, опухоли, абсцессы,

воспалительные заболевания). Все эти причины определяют развитие распространенного и

выраженного отека мозга, который приводит к возрастанию внутричерепного давления выше

артериального и прекращению или резкому ограничению мозгового кровообращения с

последующим (в пределах 20 ч) прогрессирующим аутолизом ткани мозга. При этом

структура и функции спинного мозга и даже его шейных отделов сохраняются, с чем связана

возможность восстановления некоторых спинальных рефлексов. В связи со сказанным

организм в состоянии смерти мозга можно уподобить человеку с отрубленной головой, но у

которого еще некоторое время сохраняется сердцебиение. Остановите после

гильотинирования кровотечение, вставьте в обрубок трахеи трубку, начните искусственную

вентиляцию легких, введите в кровь поддерживающие артериальное давление вещества, и

сердце будет сокращаться дольше.

Каковы же этические проблемы, возникшие в связи с новым определением смерти?

Диагноз смерти мозга, учитывая ее эквивалентность смерти человека, дает основание для

прекращения жизнеподдерживающей терапии — искусственной вентиляции легких и

введения лекарств, поддерживающих кровообращение. Но для того чтобы осуществить этот

акт, врач должен верить в тождество смерти мозга и смерти человека. В противном случае

врач испытывает отвращение к этой операции, переживает тяжелый внутренний конфликт, а

иногда стремится переложить эту операцию на медицинскую сестру, которая ее переживает

еще тяжелее. О психологической неподготовленности медицинского персонала не только в

нашей стране, но даже в США есть много свидетельств.

Наши выводы заключаются в следующем.

1. Диагностика смерти мозга должна быть абсолютно надежной, осуществляться

персоналом, прошедшим специальную подготовку, и соответствующим образом

документироваться.

2. Решение о прекращении поддерживающей кровообращение и газообмен терапии

должен после коллегиального обсуждения принимать лечащий врач-реаниматолог в

соответствии со своей совестью и убеждениями; принуждать его к прекращению указанных

мероприятий никто не имеет права, также как и он не может принуждать к этому своих

45

подчиненных. Скорее всего, в настоящее время, врач ограничит терапию, что вскоре

приведет к остановке сердца.

3. В случае если прекращение ИВЛ и введение вазоактивных средств имели место,

информировать об этом родственников не обязательно; родственникам больного важно знать

о том, что были приняты все меры для сохранения жизни и излечения больного, но они

оказались безрезультатными.

И, наконец, даже оставляя пока в стороне вопросы, связанные с трансплантологией,

следует, тем не менее, признать, что важнейшей этической проблемой на долгие годы, если

не на десятилетия, останется отношение всего общества к новому понятию смерти. Выше мы

уподобили состояние смерти мозга состоянию человека непосредственно после

гильотинирования. Спор о том, имеем ли мы в этом случае дело с искусственным

препаратом тела, ничего общего не имеющим с живым существом или с умирающим

человеком, нам представляется схоластическим. Но с этической точки зрения тот факт, что

для многих людей смерть знаменуется остановкой сердца, ни в коем случае не может быть

отброшен, поскольку это представление в настоящее время бытует в огромной части

человеческого общества и пренебрежение мнением этих людей аморально.

Образование общества и внедрение в его психологию необходимости отказа от старого

определения смерти по остановке сердца и дыхания является важнейшей проблемой. Изме-

нение отношения к остановке сердца как признаку смерти могло бы способствовать и более

широкому интересу общества к освоению методов первой реанимационной помощи и

развитию подвижной и парамедицинской реанимационной службы. Однако принятие

обществом новой концепции смерти — непростая задача, требующая существенного

изменения программ подготовки врачей и среднего медицинского персонала, сотрудничества

медиков, философов, представителей различных конфессий, юристов, психологов, средств

массовой информации и их взаимодействия с представителями всех остальных групп

общества, не имеющих отношения к медицине, Но заинтересованных в защите своих прав и

в уважении к своим нравственным нормам.

БИОЭТИКА И ДЕОНТОЛОГИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ.

Деонтология как учение о юридических, профессиональных и моральных обязанностях

и правилах поведения медицинского работника по отношению к больному существует со

времен Гиппократа (около 460 — 380 гг. до н.э.), развивается вместе с медицинской наукой и

постоянно усиливает свое влияние на стратегические пути этого прогресса.

Однако биология и медицина конца XX столетия достигли уровня, который не

укладывается в рамки отношений врач — больной. Результаты исследований в генетике,

молекулярной биологии, иммунологии, медицинской инженерии и психологии вышли за

узкопрофессиональные границы: сегодня эти исследования определяют уже не только

судьбу отдельного человека, но и будущее человечества. Поэтому в последние годы для

описания и анализа всего многообразия воздействий биологических наук на жизнь общества

все чаще используют более широкий, чем деонтология, термин «биоэтика», который пока не

имеет дефиниций в отечественных энциклопедических словарях.

Среди клинических специальностей наиболее драматично и в какой-то степени

внезапно внимание ученых-юристов, философов, деятелей церкви и государства,

журналистов заняла трансплантология, место и значение которой в обществе и для общества

уже не определяет только авторитарное медицинское мнение.

Прошло всего три десятилетия с того исторического дня (3 декабря 1967 г.), когда

кардиохирург К.Бернард выполнил первую успешную операцию по пересадке сердца от

человека человеку. Это знаменательное событие в развитии цивилизации парадоксальным

образом не является пионерским в клинической трансплантологии. Задолго до этой даты

трансплантологи многих стран уже имели достаточно большой опыт клинических пересадок

различных тканей, почек, печени, легких. Более того, даже в области клинической

трансплантации сердца К.Бернард не был пионером в абсолютном смысле этого слова,

46

потому что еще в 1964 г. американский хирург Д.Харди выполнил пересадку сердца

человеку от шимпанзе.

И все-таки именно операция южно-африканского хирурга буквально перевернула

многовековые традиции человечества в проблеме жизни и смерти. Почему? На первых порах

это был, скорее всего, общий эмоциональный шок. Появились публицистические статьи,

художественные рассказы и фильмы как первый ответ на событие, которое сравнивали разве

что с полетом в Космос. И немудрено, потому что веками складывалось мистическое

представление о сердце как вместилище души, как главном органе человека. Однако по про-

шествии трех десятилетий ясно, что в основе небывалого интереса мировой общественности

к, казалось бы, сугубо медицинской процедуре лежат вопросы, затрагивающие не только

конкретного пациента, но и основополагающие принципы существования человека в этом

мире, основы миропонимания и самоопределения.

Все многообразие проблем, принесенных клинической трансплантологией в жизнь

общества и медицину, можно распределить по трем позициям, понимая при этом их

глубокую и еще далеко не изученную взаимосвязь и взаимозависимость:

1) религия и трансплантология;

2) специфика деонтологических принципов в трансплантологии;

3) социальные и правовые концепции в трансплантологии.

РЕЛИГИЯ И ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ.

Отметим сразу тот несомненный факт, что здесь мы имеем пласт проблем, мало

поддающихся рациональному анализу: позиции различных религиозных конфессий

построены прежде всего на вере, мало зависят от прогресса науки и представляют выношен-

ный и проверенный веками «догмат». Все перечисленное мы ни в коей мере не пытаемся

трактовать как нечто отрицательное. Это просто констатация факта: многовековые традиции

религий, хранящие главные и уникальные основы жизни человечества, имеют все основания

не подстраиваться к новым достижениям человеческого разума, а ассимилировать их или

отторгать.

Так, клиническая трансплантология резко обострила дискуссию о том, какой момент

можно считать «моментом смерти» человека. Современное признание эквивалентности

понятий «смерть человека» и «смерть головного мозга» — это, без всяких сомнений,

чрезвычайное событие в истории философии и общечеловеческой этики многие годы было

предметом дискуссий ученых и юристов. Что касается католической церкви, то она сразу

точно и определенно высказалась по существу этого вопроса. Еще в 1958 г. Папа Пий XII в

послании «Продление жизни» особо выделил, что установление факта смерти не входит в

компетенцию Церкви, а является обязанностью врача: «Именно врач должен ясно и

определенно констатировать смерть и момент наступления смерти».

В то же время отношение различных религий к другой важнейшей проблеме

трансплантологии — проблеме дефицита донорских органов — не столь однозначно.

Большинство западных христианских богословов являются сторонниками

трансплантации и позитивно оценивают факт изъятия и переноса органа умершего в тело

живого человека. Римско-католическая церковь считает, что донорство в трансплантологии

— это акт милосердия и нравственный долг. Протестантские богословы признают

законность существования человека, получившего орган от другого, однако продажа органов

считается аморальной. Еврейская церковь допускает пересадку органов, если речь идет о

спасении человеческой жизни.

Однако далеко не во всех странах идея трансплантации органов соответствует

религиозным основам. В Китае, стране с развитыми конфуцианскими традициями, тело

человека считается неприкосновенным, принадлежащим всей генеалогической ветви —

предкам и потомкам. При этом существуют китайские трансплантологические центры, где

возможно использование органов и тканей преступников, приговоренных к смерти:

родственники дают согласие, считая оправданным изъятие органов как компенсацию за

47

причиненное преступником зло. Непростая ситуация сложилась в Японии, имеющей

высокоразвитую медицину и хирургию и чрезвычайно устойчивые традиции конфуцианства

и буддизма. Лишь в последние годы наметились некоторые тенденции в решении проблемы

родственного донорства, однако общенационального акта об изъятии жизненно важных

органов у доноров с констатацией смерти мозга не принято.

Русская православная церковь четко не обозначила своих позиций в проблеме

оправданности изъятия и пересадки органов, однако в Основах православия нет повода к

появлению запретительных тенденций. Во время дискуссии, состоявшейся в 1990 г. в НЦХ

РАМН в рамках круглого стола «Человек: трансплантация и искусственные органы»,

иеромонах отец Иоанн (Экономцев) признал цели трансплантологии высоконравственными,

но предостерег от опасности рассматривать тело человека в качестве набора запасных

частей. Митрополит Антоний Сурожский, рассмотрев целый спектр этических проблем

трансплантации, в целом одобрил это направление медицины.

В настоящее время практически во всех регионах мира (Америка, Европа, Азия,

Ближний Восток, Россия) имеются самостоятельные трансплантологические программы и

накоплен определенный опыт в трансплантации почек, сердца, легких и печени. И все-таки

формирование отношений различных религий к проблемам, рождаемым трансплантологией,

далеко не завершено. Это создает самостоятельные сложные проблемы. Многонациональные

государства (например, Россия) вынуждены принимать общенациональные законодательные

акты, имеющие гражданскую силу, но не совпадающие с религиозными постулатами ряда

конфессий. Существует проблема межрасовых трансплантаций органов и т.д. Перечисление

таких «нестыковок» можно продолжать, но главная идея и вывод заключаются в другом:

необходима чрезвычайная деликатность ученых-медиков, хирургов-трансплантологов и

законодателей, чтобы, способствуя развитию трансплантологии для человека, не растоптать

вековых духовных традиций и основ жизни самого человека.

СПЕЦИФИКА ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИХ ПРИНЦИПОВ В ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ.

Деонтология — это философия поступка врача, нравственный кодекс его поведения.

Меняются века, меняется общество, меняется медицина, и совершенно естественным об-

разом основные понятия деонтологии захватывают новые этические «территории», нередко

существенно трансформируясь. При этом важно, на наш взгляд, не потерять проверенных

веками основных положений Клятвы Гиппократа, сыгравших и играющих неоценимо

важную роль в прогрессе хирургии.

Современная клиническая трансплантология, в основе которой лежит хирургический

метод, — это десятки тысяч пациентов, получивших вторую жизнь после пересадки сердца,

легких, печени, почек, поджелудочной железы; это сотни тысяч пациентов, получивших

высокое качество жизни после трансплантации им различных тканей (костные трансплан-

танты, сухожилия, хрусталики и роговицы, сосуды и сердечные клапаны). Качество жизни

пациентов в течение 10 лет после операции пересадки сердца нередко превосходит таковое у

больных после реконструктивных операций на сердце.

Иными словами, клиническая трансплантология — это состоявшийся и признанный

обществом метод лечения ранее безнадежных больных, это крайняя степень врачебного

риска и последняя надежда для больного. Отсюда и специфика деонтологических принципов

в трансплантологии, стержнем которых является главная и основополагающая заповедь Гип-

пократа: «Главное — не навреди».

Первый. Выдающийся хирург России, врач и философ Н.И. Пирогов видел основу

«хирургического счастья» в таланте и глубоких знаниях хирурга. Это неоспоримо, но

поистине нелепо звучит сегодня даже из уст виртуозов хирургии, что «пришить» новое

сердце легче, чем сделать какую-либо пластическую операцию. Это неверно, потому что

дать, максимум больному в ситуации крайнего риска и высочайшей наукоемкости

трансплантологического вмешательства может лишь высокопрофессиональный коллектив с

обостренным чувством врачебной этики. Создание такого коллектива — это задача лидера,

48

чаще всего хирурга. Энциклопедичность его профессиональных знаний и бескомпромиссная

этика должны служить гарантом в подборе соответствующих специалистов всей

трансплантологической бригады. Только при таких условиях можно считать абсолютно

защищенными все права пациента, ожидающего трансплантацию; только при таких условиях

престиж учреждения и ложные хирургические приоритеты не заслоняют самого главного —

признания и уважения пациента как личности. Поэтому участникам трансплантологического

процесса недостаточно иметь диплом врача. Не вызывает сомнения необходимость

специальной государственной аттестации всей трансплантологической бригады и

обязательной персональной аттестации ее лидера с выдачей соответствующих дипломов-

сертификатов.

Второй. Существует, и существует оправданно, «святая врачебная ложь». Этому много

примеров и в хирургии, и в онкологии, и в других областях медицинской практики. В

трансплантологии это не просто неприемлемый, но и вредный принцип. Только полная и

исчерпывающая информация пациентов и их родственников о бесперспективности жизни без

замены нефункционирующего органа путем пересадки от другого, погибшего, человека

может создать основу успешного лечения как до, так и после трансплантации. Именно в

трансплантологии принцип информированного согласия, правомочность и обязательность

которого широко обсуждается в литературе, имеет не только правозащитный смысл, но и ре-

альный лечебный эффект.

Третий. Отбор больных для проведения операций всегда был сложен в хирургии,

которая нашла очень точные принципы поведения хирурга в мысли Н.И. Пирогова: «Сис-

тему оперировать только таких больных, которые дают шансы на счастливый исход, нельзя

извинить там, где репутация какой-либо известной операции уже прочно установлена».

Трансплантология как хирургический метод находится на самом «острие» этой мысли,

но не в этом ее специфика. «Лист ожидания», очередность получения донорского органа во

многом выстраивает Судьба: слишком важны в современной трансплантологии вопросы

иммунологической совместимости реципиента и донора, чтобы ими пренебречь. Возможно,

в будущем, при открытии реальной возможности достичь иммунологической толерантности,

принципиальное значение этой сугубо трансплантологической особенности в выборе

больного исчезнет. Но пока принципы социальной справедливости и медицинской

обоснованности распределения донорских органов должны, на наш взгляд, соответствовать

следующим критериям, которые необходимо обязательно учитывать при выборе реципиента,

при решении воистину гамлетовского вопроса «кому жить, а кому умереть»:

1) степень совместимости пары донор — реципиент;

2) экстренность ситуации (приоритет реципиента, находящегося в угрожающем

состоянии);

3) длительность нахождения в «листе ожидания».

Все три критерия абсолютно объективны. Но следует всегда помнить о сомнениях,

которые создают врачебный опыт и интуиция. Поэтому выбор реципиента при наличии

любых регламентации — это всегда этический поступок для членов трансплантационной

бригады и прежде всего для ее лидера.

В связи с этим стоит напомнить о таком факте. Когда в 1970 г. в одной из больниц

штата Вашингтон (США) появился первый аппарат «Искусственная почка», врачи больницы

столкнулись с тем, что они не могут обслужить этой установкой всех тех, кто в ней

нуждается. Встала проблема выбора, которая в этом случае оказывается предельно острой:

кому дать шанс выжить, а кто будет лишен этого шанса. И тогда врачи решили, что бремя

этого выбора не должно лежать на них, настояв на том, чтобы из граждан, живущих в данной

общине, был образован этический комитет. Именно этот комитет должен был сделать выбор,

а, следовательно, нести моральную ответственность.

Четвёртый. В трансплантологии успех лечения зависит не только от

профессионализма членов трансплантационной бригады и предоперационного состояния

реципиента. В трансплантологии обязательно присутствует донор и обязательно

49

присутствует неразделимая пара донор — реципиент. Нет доноров — нет трансплантологии

как клинической дисциплины. При пересадке жизненно важных органов донор — это

умерший человек (если речь идет не о родственной пересадке) с сохраняющими какое-то

время свою основную функцию сердцем, легкими, печенью, почками и другими тканями и

органами. В основе решения использовать органы донора лежит констатация смерти всего

головного мозга.

В законе РФ «О трансплантации органов и/или тканей человека» впервые в истории

нашей страны зафиксировано, что «заключение о смерти дается на основе констатации

необратимой гибели всего головного мозга (смерть мозга), установленной в соответствии с

процедурой, утвержденной МЗ и МП РФ» (раздел II, статья 9). Эта статья закона должна

прежде всего быть правильно понята специалистами-медиками: постоянное

совершенствование диагностики смерти мозга не означает пересмотра общепринятых

критериев. Каждая новая методика или способ изменяет лишь технологию диагностики

мозга, время принятия решения и окончательного заключения. Это может создавать

видимость субъективизма в оценке диагностической ценности устоявшихся протоколов и

вызывать у общественности опасения возможных злоупотреблений. Но именно на этой

границе должны завершиться чисто врачебные обязанности и вступить в силу юридическое

право: трансплантологам запрещено принимать участие в процессе диагностики, а все

критерии смерти мозга должны быть документально зарегистрированы в истории болезни

донора независимыми специалистами.

Помимо ограничений этой юридической нормы, лидер трансплантационной бригады

должен отчетливо сознавать, что до момента констатации смерти головного мозга донора

никто из предполагаемой пары донор – реципиент не имеет преимущественного права на

жизнь.

Донорство от живых родственников вносит свои специфические проблемы в

хирургическую деонтологию. По справедливому замечанию Б.В. Петровского и О.С.

Белорусова, при трансплантации органов от живых доноров врачи впервые за всю историю

медицины попали в ситуацию, когда необходимо оперировать совершенно здорового

человека и удалять у него для пересадки неповрежденный орган. Конечно, в этом случае

приходится идти на нарушение заповеди «Не навреди!», однако если попытаться

суммировать вред и благо двух людей — донора и реципиента,— то, очевидно, итоговое

благо будет перевешивать причиненный вред. Мы видим, как один из гуманнейших

принципов врачей всех времен перекрывается гуманностью поступка донора, его

жертвенностью, желанием спасти родного человека. Хирург-трансплантолог в этой

стрессовой ситуации должен обладать высочайшим мастерством, что является гарантией

медицинской безопасности родственного донора. Общество должно дать гарантии правовой

и экономической защищенности донора как хотя бы минимальную плату за высочайшую

гуманность его поступка' гарантировать все расходы, связанные с операцией эксплантации

органа или его части и с возможными последствиями этого вмешательства.

В настоящее время в нашей стране все вопросы родственного донорства имеют не

только нравственную основу, но и защищены государственным актом, что отражено в

параграфах 11, 12 и 13 раздела III Закона РФ «О трансплантации органов и(или) тканей

человека».

Пятый. Клиническая трансплантология — это достижение XX в., одна из самых

молодых и бурно развивающихся научных дисциплин. Пересадить орган — высочайшее ис-

кусство, сделать так, чтобы орган служил многие годы новому хозяину,— серьезная наука.

Наукоемкость трансплантологии — одна из наиболее характерных отличительных осо-

бенностей, это совместное решение одной практической задачи — жизнь реципиента —

хирургами, анестезиологами, реаниматологами, кардиологами, иммунологами,

биохимиками, генетиками. Это выход за пределы профессии и участие в решении задачи не

только медиков и биологов, но и представителей Церкви, юристов, законодателей.

Совместить все разнозначимые интересы можно только по одному принципу,

50

приобретающему в трансплантологии особо значимый смысл: интересы испытуемых (а

развитие современной трансплантологии всегда будет идти через клинический

эксперимент) должны всегда превалировать над интересами науки и общества. Это записано

в Хельсинской декларации 1964 г. и подтверждено в Токийской декларации 1975 г.

В «Своде этических правил проведения клинических испытаний и неклинических

медико-биологических исследований» Этического комитета НЦХ РАМН эта мысль также за-

нимает главенствующее положение: «Объективное знание является фундаментальной

общественной ценностью...», но «...принцип гуманизма ориентирует медиков руководство-

ваться прежде всего благом конкретного пациента, отодвигая на второй план иные мотивы

их деятельности: познавательные, педагогические, коммерческие и т.д.».

Следует особо подчеркнуть значение комитетов по биоэтике в становлении

нравственных принципов трансплантологии и в конечном итоге, как мы надеемся, в

выработке специального Кодекса трансплантолога.

В 1992 г. был создан Российский национальный комитет по биоэтике — независимая,

некоммерческая общественная организация под эгидой Российской академии наук. В этом

же году на заседании Ученого совета был утвержден Комитет по биоэтике НЦХ РАМН.

Такие комитеты начинают свою деятельность в ряде других медицинских учреждений

России. Это процесс огромного значения не только для российской медицины, но и для всей

страны. Здоровье нации — это основа ее будущего. И следует отчетливо понимать, что при

наличии суперсовременных технологий в медицине не только знания, но и совесть врача

служат выполнению миссии врача в обществе. Кроме того, становится все более ясным и

предсказуемым прогресс медицины (вообще) и трансплантологии (в частности) как науки

будущего. Принципы деонтологии и биоэтики, без сомнения, подлежат какому-то этапному

усовершенствованию в будущем, при этом трудно переоценить значение нарождающихся и

приобретающих сегодня все более ощутимый вес комитетов по биоэтике.

СОЦИАЛЬНЫЕ И ПРАВОВЫЕ КОНЦЕПЦИИ В ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ.

Клиническая трансплантология в современном обществе — это не только реализация

высокогуманной идеи «Смертью смерть поправ». Это еще и огромные экономические

расходы. По мнению H.Jonas, наличие десятков и даже сотен тысяч людей во всем мире,

нуждающихся в трансплантологии органов и тканей, не приводит к общественному бедст-

вию. Их смерть сама по себе не угрожает существованию общества, хотя индивидуальное

человеческое несчастье не становится от этого менее острым. Должно ли общество покры-

вать эти расходы или предпочтительнее тратить средства на более социально значимые, т.е.

массовые медицинские процедуры, например, на борьбу против вируса гриппа? Такую по-

становку проблемы нередко приходится слышать из уст просвещенных государственных

медицинских деятелей. С этим можно было бы согласиться, если замкнуться на одних сию-

минутных интересах. Но коль скоро мы задумываемся о будущем общества, о будущем

медицины, во имя нашего завтра приходится что-то существенное делать уже сегодня.

Да, с одной стороны, это вопрос принципов финансирования здравоохранения. При

государственной системе общество должно покрывать расходы в той мере, в какой это

соответствует экономическому потенциалу государства. Частная страховая система — это и

индивидуальность решения в зависимости от стоимости контракта. Весьма, кстати,

показательно, что в США на операцию пересадки сердца распространяются страховые

гарантии не только частных, но и государственных компаний. Это ли не убедительная

экономическая иллюстрация стандарта лечебного метода!? С другой стороны, во всем мире,

а в последние годы и в России, заметно растет движение за права конкретного человека, не

только политические и экономические, но и за права, которые можно обозначить как

экзистенциальные, безусловно выраженные в книгах Нового Завета. Прежде всего это право

на жизнь и право жить суверенной личности, поэтому если уровень медицины в обществе, в

частности клиническая трансплантология, находится на стадии реальных клинических

достижений, то общество должно в первую очередь гарантировать каждому человеку

51

возможность такого рода медицинской помощи, изыскав необходимые средства. Это

чрезвычайно важно, потому что нельзя остановить прогресс науки. Это еще более важно

потому, что такая позиция призвана увеличить в обществе количество Добра.

И все-таки не все этические проблемы, привнесенные в общественную жизнь

клинической трансплантологией, разрешимы на уровне категорий Добра и Зла. Поэтому

наряду с Конституцией РФ, Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан

одним из первых законов в медицине в 1993 г. был принят «Закон о пересадке органов и(или)

тканей человека». Именно потому, что клиническая трансплантология необычайно глубоко

проникает в основы жизни и мироощущения каждой конкретной личности, далеко не все

можно доверять совести врача и рекомендательным гуманистическим декларациям.

Почти в 40 странах мира приняты специальные законы или разделы в Конституции,

регулирующие основные этапы национальных трансплантационных программ. Все эти зако-

нодательные национальные акты отличаются друг от друга в силу социально-культурных

особенностей различных стран, но при этом основываются на учете и признании

международных норм в области прав личности, ее свободы и защиты.

Закон РФ «О трансплантации органов и(или) тканей человека» жестко соответствует и

следует основным принципам ВОЗ в области трансплантологии. Статья 8 Закона РФ по-

священа обоснованию презумпции согласия: «Изъятие органов и(или) тканей у трупа не

допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность

о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный

представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и(или) тканей после

смерти для трансплантации реципиенту». Эта форма предполагаемого согласия в настоящее

время является единственно верной при наличии напряженной социальной ситуации и

невысоком уровне медицинского просвещения в России. Эта форма, на наш взгляд, верна и

для любого развитого общества, однако она нуждается в серьезном дополнении в будущем:

как человек при жизни может выразить и зафиксировать свое негативное отношение к

возможному изъятию своих органов после его смерти? Этот механизм выражения

волеизъявления должен быть отработан юридически организованно в масштабах страны. Это

особенно важно для многонациональных государств.

Юридическая форма прижизненного согласия быть донором в случае смерти («донор-

карта») четко разработана и принята в США. При всей силе гуманистического звучания этот

проект не принес ожидаемой интенсификации в работе донорских служб. Результаты опроса

общественного мнения показывают, что в разных странах Запада практически все люди

достаточно информированы о проблемах трансплантации органов. Из числа опрошенных

концепцию донорства одобряют от 60 % в Канаде до 75% людей в США. В то же время

только 24% опрошенных отметили, что не возражают сами стать донорами органов, и лишь

10-17% (по разным штатам США) активно заполнили донорские карты. При этом 50%

заполнивших донорские карты не известили об этом членов своей семьи.

Более того, трансплантационная практика стран с утвержденной юридической формой

прижизненного согласия показывает, что получение органов часто зависит от случая, что,

несмотря на заполнение донорской карты, воля потенциального донора станет известной и

проанализированной сразу после смерти, что сами донорские документы будут обнаружены,

что медицинский персонал донорского госпиталя не позволит отказу родственников «взять

верх» над волей донора при жизни, что родственников убедят в гуманности акта донорского

пожертвования.

Психологически, по нашему мнению, в основе неэффективности такой системы

принятия решения о донорстве лежат расхождение между абстрактной готовностью людей к

донорству и реализацией этой готовности в виде прижизненного юридически оформленного

согласия, подсознательное нежелание вносить в свою жизнь столь явное напоминание о

предстоящей собственной смерти. В России 90-х годов к этому добавляется еще и столь

действенный фактор, как неверие в отечественную медицину и мысль о возможных ошибках

и даже злоупотреблениях. Эти мысли, как показали обсуждения в процессе подготовки

52

упомянутого выше Закона РФ, присутствуют даже у врачей-специалистов в спокойной ана-

литической обстановке. А что говорить об экстремальных условиях реанимационного

отделения городской больницы?

Можно ли назвать гуманным вопрос о разрешении на донорство, адресованный к

ближайшим родственникам донора сразу вслед за неожиданным известием о его смерти?

Можно ли назвать гуманным условием требования, предъявляемые к лечащему врачу

отделения реанимации о его обязанности задать эти вопросы родственникам? Подобная

ситуация экстремальна для обеих сторон и выходит далеко за рамки доступных

психологических нагрузок. Именно поэтому не только в России, но и в таких странах

Европы, как Австрия, Бельгия, Испания, Венгрия, Чехия, юридически принята форма пред-

полагаемого согласия на донорство.

Без сомнения, перспективной и высокоэффективной является международная форма

организации донорской службы, связывающая на основе обмена трансплантационные

программы («листы ожидания», распространение донорских органов) различных государств.

Лишь одно должно быть признано абсолютно неприемлемым — создание рынка органов и

получение прибыли. Коммерциализация противоречит высочайшей гуманистической идее

трансплантологии: смерть служит продлению жизни. Закон РФ учитывает все утвержденные

международные принципы. В статье 15 зафиксирована недоступность продажи органов

и(или) тканей человека. Однако профилактическая сила этой статьи закона может стать

действенной лишь после соответствующих дополнений и изменений в Уголовном кодексе

РФ.

Трансплантология как клиническая дисциплина неуклонно развивается. В ряде

развитых стран уже активно обсуждаются преимущества лечения критических состояний у

потенциальных реципиентов путем ксенотрансплантации и использования постоянно

функционирующих искусственных органов. Эти научные направления снимают некоторые

перечисленные выше проблемы деонтологии и биоэтики, но ставят и много новых вопросов.

Если Россия удержит и приумножит свой огромный, исторически обоснованный

научный потенциал в этой области человеческой деятельности, то когда-нибудь эти

интереснейшие проблемы, влияющие на развитие духовной жизни всего общества, придется

обсуждать и решать и в нашей стране.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ.

1. Смерть и умирание. Медицинская диагностика смерти. Моральное отношение к

смерти. 5 стадий умирания. Различение клинической и биологической смерти

Формирование реаниматологии.

2. Эвтаназия. Определение. Виды эвтаназии.

3. Аргументы либерального подхода к эвтаназии.

4. Аргументы консервативного подхода к эвтаназии. Моральное отношение язычества,

буддизма, атеизма, христианства, иудаизма, ислама к эвтаназии и самоубийству.

5. Психология терминальных больных. Смерть как стадии личностного роста. Стадии,

через которые проходит умирающий.

6. Стойкие вегетативные состояния и смерть мозга. Определение смерти человека. 3

определения смерти мозга.

7. Комплекс клинических критериев, наличие которых обязательно для установления

смерти мозга.

8. Моральные проблемы трансплантологии. История вопроса.

9. Отношение религии к трансплантологии.

10. Основные деонтологические принципы в трансплантологии.

11. Правовые концепции в трансплантологии. Закон РФ «О трансплантологии органов и

(или) тканей человека».

53

ТЕМА № 3

ЭТИКА В ПСИХИАТРИИ И ПСИХОТЕРАПИИ.

ОСОБЕННОСТИ ПСИХИАТРИИ

И ЗАДАЧИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ЭТИКИ.

Профессиональная этика в психиатрии имеет единые корни с медицинской этикой,

поскольку психиатрия относится к разряду медицинских специальностей. Выделение психи-

атрической этики в самостоятельный раздел не означает ее отрыва от общей медицинской

этики, а лишь свидетельствует об особенностях психиатрической практики, специфике тех

проблемных ситуаций, которые требуют отдельного этического анализа и не могут быть

решены путем простых аналогий с другими сферами медицинской деятельности. Задача

состоит, следовательно, в том, чтобы понять, как должны работать общие этические

принципы медицины в специфических условиях оказания психиатрической помощи. Для

этого необходимо вначале рассмотреть особенности психиатрии как объекта этического (и

шире — социального) регулирования и контроля.

Среди медицинских дисциплин психиатрия является, пожалуй, наиболее социальной по

своему предмету, методологии исследований и практических действий. Дело в том, что

влияние социальных факторов сказывается не только на состоянии психического здоровья

населения. Оно распространяется также на формы функционирования психиатрии как

отрасли медицинской науки и здравоохранения и на само содержание концепций о

сущности, границах психической патологии, о целях и методах психиатрического

вмешательства. Именно социальная ориентированность психиатрии во все времена

превращала ее в арену острой борьбы различных идеологий, общественных мнений,

социальных, этических, правовых концепций и возлагала на психиатров (будь то ученые-

теоретики или практикующие врачи) высочайшую нравственную ответственность перед

обществом.

1. Во-первых, это обусловлено тем, что психиатрия имеет дело с социально

функционирующей личностью, в понятие патологии которой входят ее деформированные

социальные отношения, а в число патогенных факторов включаются сложные социальные

ситуации, которые этой личностью воспринимаются и осмысливаются. В ходе исторического

развития психиатрия постоянно расширяла сферу своей компетенции — от наиболее ярких,

выраженных форм душевных болезней до менее выраженных, так называемых пограничных

расстройств. Такое прогрессивное движение привело к тому, что психиатрия вступила в

сферу обыденных человеческих отношений, достигнув условной границы между здоровьем и

болезнью, нормой и патологией.

Круг лиц и явлений психической жизни, оказавшихся в поле зрения психиатров, т.е.

ставших предметом диагностических оценок, лечебных и профилактических воздействий,

чрезвычайно расширился. Психиатров стали интересовать не только больные или «условно

больные», но и практически здоровые лица в аспекте вероятности (риска) возникновения у

них психических расстройств. Одновременно возник риск расширительного толкования

понятия психической патологии, гипердиагностики психических заболеваний, переноса

клинических оценок и терминов на множество вариантов индивидуального своеобразия

личности и социального поведения человека. Ситуация осложняется отсутствием строгих и

однозначных критериев отграничения нормы от патологии, социально обусловленных

деформаций личности и отклонений поведения у практически здоровых людей от внешне по-

хожих последствий психических болезней. Между тем внедрение психиатрии в сферу

обыденной жизни порождает у общества определенные ожидания, требования конкретных

заключений и практических мер. Особенно остро и настоятельно ставятся вопросы перед

психиатрами при нарушении гражданами социальных, в том числе правовых и этических

норм: «здоров или болен?», «способен отвечать за свои поступки или нет?», «воспитывать,

54

наказывать или лечить?» и т.п. В условиях недостаточной определенности диагностических

критериев, изменчивости методологических подходов и клинических концепций возрастает

опасность не только ошибочных суждений, но и намеренных искажений действительности,

установления психиатрами ложных диагнозов под давлением социальных обстоятельств или

субъективных предубеждений. Поскольку цена таких искажений слишком велика,

профессиональная этика требует от психиатра предельной честности,

объективности и ответственности при вынесении заключений о состоянии

психического здоровья обследуемых лиц.

2. Во-вторых, диагноз психического расстройства несет в себе такую негативную

социально-этическую нагрузку, которой не имеет никакой другой клинический термин

любой другой медицинской специальности. Лица, признанные душевнобольными, как бы

гуманно ни относилось к ним общество, неизбежно попадают в особую категорию людей,

лишенных в полной мере социального доверия и потому ущемленных в моральном

отношении и испытывающих на себе различные социальные ограничения. Полное

устранение всех ограничений, которые накладывает общество на душевнобольных,

невозможно, поскольку сама душевная болезнь накладывает определенные ограничения на

жизнедеятельность человека: «стесняет» его свободу, искажает взаимоотношения с

окружающей действительностью, затрудняет социальную адаптацию, вызывает нарушения

поведения, повышая в ряде случаев риск совершения опасных действий, наносящих ущерб

самому больному и другим людям. Однако размеры и характер социальных ограничений,

которым подвергаются больные, должны соответствовать степени тяжести их психических

расстройств, а не обращаться фатально против каждого, кто получает помощь у психиатра.

Отсюда вытекает одна из важных задач психиатрической этики – повышение толе-

рантности (терпимости) общества к лицам с психическими отклонениями,

преодоление предвзятости, отчуждения, а также регулирование социальных санкций в

отношении психически больных.

3. В-третьих, существенной особенностью, отличающей психиатрию от других

медицинских дисциплин, является применение к некоторым категориям больных

недобровольных мер принуждения и даже насилия. Если учесть, что психиатр может при

определенных условиях не добровольно, т.е. без согласия пациента или вопреки его

желанию, провести его освидетельствование, установить обязательное диспансерное

наблюдение, поместить в психиатрический стационар и содержать там, в изоляции,

применять психотропные препараты и иные, воздействующие на психику методы лечения,

то становится очевидным, что масштабы и последствия принуждения в психиатрической

практике достаточно значительны. Недобровольное оказание помощи заключает в себе

глубокое и напряженное противоречие между, с одной стороны, необходимостью

применения медицинских мер к лицам, которые в силу своего болезненного состояния

представляют опасность или не осознают грозящего им вреда, и, с другой стороны, их

отказом от предлагаемой медицинской помощи. Причем ситуация значительно усложняется

в тех случаях, когда болезнь проявляется не столь грубыми и очевидными для всех

нарушениями (острый психоз, слабоумие), а умеренно выраженными признаками при

формально организованном поведении (как, например, при паранойяльном бреде).

Применение принуждения в таких случаях бывает неожиданным для больного и

окружающих и производит впечатление актов «произвола», «репрессии», а уж никак не

помощи.

К недобровольным мерам с известной условностью можно отнести и постановку

психиатрического диагноза, с которым больные бывают не согласны, против чего иногда

активно возражают и что также считают «произволом» и «злоупотреблением». Помимо

прямого принуждения, в психиатрической практике встречается косвенное принуждение,

выражающееся в различных формах морально-психологического давления на пациента с

целью добиться от него «добровольного» согласия на психиатрическую помощь.

55

Возможность принуждения, прямого или косвенного, создает вокруг психиатрии

пугающий ореол, вызывает недоверие общества, но уже не к душевнобольным, а к

психиатрам и порождает у граждан естественное стремление оградить себя от

необоснованного вмешательства в свою жизнь. И если отказ от принуждения в психиатрии

нереален до тех пор, пока существуют тяжелые психические расстройства, то установление

социального контроля за применением насильственных мер вполне достижимо. Таким

образом, задачей психиатрической этики является ограничение сферы принуждения при

оказании психиатрической помощи до пределов, определяемых медицинской

необходимостью, что служит гарантией соблюдения прав человека.

4. Четвертая особенность психиатрии состоит в том, что пациенты, с которыми она

имеет дело, по своей способности к волеизъявлению образуют широкий континуум. На

одном его полюсе те больные, которые из-за тяжелых нарушений психики не могут не

только самостоятельно защитить, но и выразить свои интересы. На другом полюсе — те, кто

по степени своей личностной автономии, персональной ответственности, интеллектуального

развития, правового и нравственного сознания не уступают врачу-психиатру (а порой и пре-

восходят его), несмотря на наличие пограничных психических расстройств. Промежуточная

между этими полюсами «зона» представляет собой множество смешанных, переходных

вариантов. Из этого следует неоднозначность модели взаимоотношений между врачом и

пациентом.

Применительно к первой категории больных с психозами и слабоумием адекватной

является патерналистская («родительская») модель, которая оставляет за врачом, при

отсутствии юридической ответственности опекуна, последнее слово в выборе методов

оказания психиатрической помощи и ограничивает участие пациента в принятии решения.

Предполагается, что такой больной неспособен к разумным решениям, поэтому при

расхождении его мнения с объективными медицинскими показаниями предпочтение

отдается последним. Врач же выступает в роли не только специалиста, но и своего рода

«опекуна», действующего в интересах больного, т.е. так, как действовал бы сам больной,

если бы он был способен понимать, что является для него благом и что необходимо делать

во имя собственного здоровья. Патерналистский подход не означает, как это нередко

ошибочно понимается, полного игнорирования мнений или предпочтений пациента,

подавления его воли и безграничного принуждения. Подобно всякому разумному родителю,

врач стремится, прежде всего, к взаимопониманию, допускает свободу, инициативу

«подопечного» и лишь в решающие моменты использует всю полноту данной ему власти. Но

все же власть эта настолько велика, что не должна оставаться без этического контроля. Ее

нравственными ограничителями служат добросовестность и ответственность врача-

психиатра.

Другая категория больных, с менее тяжелыми психическими расстройствами,

«расположенная» на противоположном полюсе названного континуума, вполне способна к

самоопределению, выражению собственных интересов, различению пользы и вреда. При

таких условиях патерналистская модель неадекватна и неприемлема. Отношения врача и

пациента строятся на основе партнерства с четким распределением полномочий. Врач

выступает в роли компетентного профессионала, который оценивает состояние здоровья

пациента, сообщает ему свое мнение и предлагает ту или иную медицинскую помощь, а

пациент выбирает или отклоняет эти предложения по своему усмотрению. Ответственность

за выбор и решение ложится на пациента, а за качество обследования и лечения — на врача.

В партнерской модели нет места принуждению — психиатрическая помощь оказывается

исключительно на добровольных началах. Однако и в этой модели есть этически уязвимые

места. Право пациента на самоопределение, его ответственность за принятие решения

(особенно в случае отказа от медицинской помощи) могут оказаться ширмой, скрывающей

безответственность врача, его не заинтересованность в здоровье и благополучии пациента.

Если при патерналистских отношениях забота о больном сопряжена с ограничением свободы

56

и врачебным вмешательством, то при партнерских отношениях соблюдение свободы и

невмешательство порой чреваты безразличием к судьбе пациента.

Более привлекательна поэтому совещательная модель: врач выступает не как

бесстрастный функционер, выполняющий заказы потребителя, а как друг, учитель, советчик,

помогающий пациенту выбрать правильное решение. Тактика активного, заинтересованного

обсуждения, разъяснения, убеждения при этом отличается и от принуждения, и от пассивной

безучастности.

Но как бы мы ни относились к той или иной модели взаимоотношений врача-психиатра

и пациента, следует признать, что все они имеют право на существование в психиатрической

практике. Задача состоит лишь в их адекватном применении. Партнерские или

совещательные отношения при оказании экстренной помощи больному с кататоническим

возбуждением либо при госпитализации слабоумного, беспомощного пациента так же

морально и профессионально неприемлемы, как и патерналистский подход к лицу,

страдающему невротическим расстройством. Являясь альтернативными относительно

конкретного пациента, патернализм и партнерство не альтернативны для психиатрии в

целом. Более того, даже по отношению к одному и тому же пациенту указанные модели

могут сменять друг друга на разных этапах течения болезни, например в период обострения

и во время ремиссии. В этом заключаются специфика и сложность психиатрии.

А очередную задачу психиатрической этики можно сформулировать как установление

оптимальных взаимоотношений между врачом и пациентом, способствующих реализа-

ции интересов больного с учетом конкретной клинической ситуации.

5. Наконец, пятой особенностью психиатрии как объекта этического регулирования

является ее двуединая функция защиты интересов больного и интересов общества.

Противоречивость этого требования следует из несовпадения личных и общественных

интересов, что, однако, не означает их полной и абсолютной противоположности. Общим

моральным основанием, из которого исходит любая медицинская, в том числе

психиатрическая, практика, является позитивная ценность здоровья и жизни человека.

Предполагается, что сохранение и укрепление психического здоровья находится в сфере

интересов каждого отдельного человека и общества в целом. Утрата же этого глубинного и

естественного интереса свидетельствует о серьезном неблагополучии индивидуального или

общественного сознания, о наличии деструктивных тенденций, грозящих гибелью. Таким

образом, в профессиональной деятельности врача-психиатра, направленной на устранение

психических расстройств и охрану психического здоровья, интересы отдельного больного и

общества совмещаются. Этот нравственный постулат сохраняет свое принципиальное

значение при анализе трех типов конфликтных ситуаций, когда:

1) актуальное поведение больного противоречит его собственным объективным

интересам;

2) поведение больного противоречит общественным интересам;

3) общество или отдельные его члены наносят ущерб интересам больного.

В ситуациях первого типа врач-психиатр ставит во главу угла предотвращение угрозы

здоровью и жизни пациента, которую он представляет для самого себя. Исходя из этого, врач

оказывает медицинскую помощь, а также дает рекомендации по ряду связанных со

здоровьем социальных и личных вопросов. Если же пациент настолько тяжело болен, что не-

способен к разумным действиям, то во имя сохранения его здоровья и жизни морально

оправданы недобровольное оказание медицинской помощи и патерналистская опека.

В ситуациях второго типа, когда поведение пациента носит антиобщественный

характер, к заботе о его здоровье и жизни добавляется еще и задача предотвращения со

стороны больного действий, представляющих опасность для окружающих. В случаях

тяжелых психических расстройств, обусловливающих такую опасность, также допустимы и

оправданы недобровольные медицинские меры и патерналистский подход, не равнозначные

«полицейским» мерам и наказанию.

57

В ситуациях третьего типа врач, безусловно, защищает интересы пациента с тем

большей активностью, чем меньше сохранена способность больного к эффективной

самозащите и чем выше риск причинения извне ущерба его здоровью и благополучию. При

этом психиатр оказывается в оппозиции к тем, кто ущемляет интересы больного, и в целях

его защиты апеллирует к закону и нравственному сознанию общества.

Психиатрическая этика стремится к достижению баланса интересов больного и

общества на основе ценности здоровья, жизни, безопасности и благополучия граждан.

Психически больной, психиатр и общество представляют в совокупности систему, в

которой отношения между ее элементами взаимообусловлены и подвержены влиянию

общего социально-нравственного контекста. Так, в обществе с тоталитарной, репрессивной

ориентацией диагноз психического расстройства несет дискриминирующую нагрузку, часто

используется для дискредитации «неугодных» граждан и их взглядов; толерантность к

психически больным снижена, они подвергаются отчуждению, изоляции, социальным

ограничениям; широко применяется принуждение во всех его формах, преобладает

патернализм с «полицейским» оттенком; государственный интерес доминирует над

интересами отдельной личности, психиатрическая служба рассматривается как часть

государственной репрессивной системы и выводится из-под общественного контроля, в

результате чего психиатры приобретают власть, но теряют доверие граждан.

По мере перехода к демократическому устройству расширяются и законодательно

закрепляются права лиц с психическими нарушениями, усиливаются тенденции к равнопра-

вию и интеграции больных в общество; сужается сфера ограничительных санкций,

устанавливается социальный контроль за применением мер принуждения, вводится правовое

и этическое регулирование оказания психиатрической помощи; возрастает ценность

партнерских отношений врача и пациента, ограничивается и гуманизируется

патерналистский подход; защита интересов больного становится не менее значимой, чем

защита интересов общества и государства; психиатры утрачивают часть своих властных

полномочий и подпадают под «всевластие Закона», приобретая доверие населения.

Конечно, описанные системы упрощены и схематизированы. В действительности дело

обстоит гораздо сложнее и зависит от конкретного соотношения многих факторов и

тенденций. Так, позитивные в своей основе демократические и правозащитные тенденции

при определенных условиях могут принимать парадоксальные формы и приводить к

негативным последствиям. Борьба за расширение свобод психически больных, если она

ведется с антипсихиатрических позиций, нередко сливается с политическим экстремизмом,

невежеством и на деле оборачивается нарушением прав больных на получение адекватной

медицинской помощи. Абсолютизация принципа «наименее ограничительной альтернативы»

чревата попытками ликвидации психиатрических больниц, накоплением в обществе лиц с

тяжелой, хронической психической патологией. Эти лица, оставаясь без лечения, пополняют

ряды бездомных и преступников, что вызывает естественное недовольство населения. А

складывающееся при этом подозрительное отношение больных к психиатрическим

учреждениям и жесткая уголовно-правовая модель законодательства в сфере оказания

психиатрической помощи создают серьезные препятствия к исполнению психиатрами своего

врачебного долга. В результате и больные, и психиатры, и общество находятся в оппозиции

друг к другу.

Приведенные примеры демонстрируют возможные различия социальных ориентации,

которые влияют на функционирование психиатрии в обществе, положение психически

больных и профессиональную деятельность психиатров. Учитывая подверженность

психиатрии этим влияниям, следует прийти к выводу о необходимости механизмов

саморегуляции внутри профессионального сообщества психиатров, которые обеспечивали

бы его устойчивость, единство и достижение гуманных целей. Названным условиям

отвечают профессиональная этика и, в частности, свод этических правил поведения врача-

психиатра при осуществлении его профессиональной деятельности.

58

Одним из основных международных нормативных актов медицинской этики в области

психиатрии является Гавайская декларация, принятая Всемирной психиатрической ассоциа-

цией (ВПА) в 1977 г. и переработанная в 1983 г. Прямое отношение к обсуждаемой теме

имеют также «Принципы защиты лиц, страдающих» психическим заболеванием, и улуч-

шения здравоохранения в области психиатрии», принятые Генеральной ассамблеей ООН в

1991 г. Широкую известность за рубежом приобрели «Принципы медицинской этики и

аннотации к их применению в психиатрии», разработанные Американской психиатрической

ассоциацией (АПА), опубликованные в 1973 г.; они подверглись пересмотру в 1981 г.

В нашей стране «Кодекс профессиональной этики психиатра» был впервые принят 19

апреля 1994 г. на пленуме правления Российского общества психиатров. В его разработке

участвовали психиатры, психологи, философы, юристы. Принятие этического кодекса,

безусловно, важное событие в жизни отечественного психиатрического сообщества, свиде-

тельствующее о достижении им определенного уровня морального самосознания и

отвечающее потребности моральной саморегуляции. Кодекс, как сказано в его преамбуле,

основан на гуманистических традициях отечественной психиатрии, фундаментальных

принципах защиты прав и свобод человека и гражданина, составлен с учетом этических

стандартов, признанных международным профессиональным сообществом. «Назначение

Кодекса состоит в том, чтобы обозначить нравственные ориентиры, дать психиатрам

«ключи» к принятию решений в сложных (с этической, правовой и медицинской точек

зрения) проблемных ситуациях, свести к минимуму риск совершения ошибок, защитить

психиатров от возможных неправомерных к ним претензий, а также способствовать

консолидации психиатров России». Кодекс состоит из 12 статей:

1) цель профессиональной деятельности психиатра;

2) профессиональная компетентность психиатра;

3) принцип непричинения вреда;

4) недопустимость злоупотреблений;

5) уважение личности пациента;

6) «терапевтическое сотрудничество»;

7) информированное согласие;

8) конфиденциальность;

9) научные исследования;

10) профессиональная независимость психиатра;

11) взаимоотношения с коллегами;

12) ответственность за нарушение Кодекса.

Следует отметить, что этическое регулирование тесно связано с правовым,

осуществляемым посредством норм закона. И психиатрия ввиду рассмотренных выше

отличительных особенностей рано или поздно неизбежно оказывается также под

действием правовых норм. Несмотря на то, что этика и право различаются по сферам

влияния, содержанию, степени жесткости и принудительности требований, по

механизмам их реализации, характеру санкций и ряду других параметров, между ними

есть много общего. Исторический процесс развития права шел по пути от правового

формализма древних законодателей к начавшейся с римского классического права

интеграции нравственных категорий — справедливости, доброй совести, равенства

людей, непричинения вреда, которые стали универсальными. Опыт показывает, что

введение нравственных категорий содействует мобильности права, обогащает его

содержание. В свою очередь право повышает нравственные ценности, обеспечивает их

авторитет юридическими средствами. Этот вывод имеет существенное значение для

понимания соотношения этических и правовых аспектов психиатрии.

Начиная с 1993 г. психиатрическая деятельность в стране регулируется законом

Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее

оказании». Закон направлен на решение четырех основных задач:

59

1) защита прав и законных интересов граждан от необоснованного вмешательства в

их жизнь при оказании им психиатрической помощи;

2) защита лиц, страдающих психическими расстройствами, от необоснованной

дискриминации в обществе;

3) защита общества от возможных опасных действий психически больных;

4) защита врачей и медицинского персонала.

Концепция закона реализована в его нормах, которые охватывают максимально

широкую сферу деятельности по оказанию психиатрической помощи населению. В

законе четко определены основания и порядок применения в психиатрии

недобровольных мер; введены принципиально новые для отечественной

психиатрической практики судебные процедуры принятия решений и контроля за их

надлежащим исполнением; установлены гарантии прав пациентов психиатрических

учреждений и механизмы социальной защиты лиц с психическими расстройствами.

Процесс совершенствования законодательства в психиатрии возможен лишь при условии

прогресса нравственных отношений в этой области и обществе в целом, выражающегося

в категориях и принципах гуманизма, добра, свободы, справедливости, достоинства и

ответственности.

ДОБРОВОЛЬНОСТЬ И ПРИНУЖДЕНИЕ ПРИ ОКАЗАНИИ

ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ.

Уважение автономии пациента является основополагающим принципом

современной медицинской этики. Многие этические нормы и правила вытекают из этого

принципа и служат его реализации. Важное место среди них занимает добровольность

получения психиатрической помощи, предполагающая свободу выбора и свободу

действий пациента при общении с врачом-психиатром. На практике это означает, что

«психиатр должен уважать право пациента соглашаться или отказываться от

предлагаемой психиатрической помощи после предоставления необходимой инфор-

мации». И далее, за исключением специально оговоренных случаев, «никакое

психиатрическое вмешательство не может быть произведено против или независимо

от воли пациента...» (Кодекс профессиональной этики психиатра, статья 7).

Итак, от психиатра требуются соблюдение и в определенной мере создание условий

для свободного выбора пациента, т.е. добровольного оказания ему помощи. Таких

условий, как минимум, пять: 1) субъект принятия решения (согласия или отказа); 2)

содержание и форма выражения решения; 3) отсутствие принуждения или обмана; 4)

наличие адекватной информации; 5) компетентность пациента в принятии решения.

Рассмотрим каждое из названных условий добровольности применительно к основным

видам оказания психиатрической помощи: освидетельствование, амбулаторная помощь,

госпитализация и лечение.

1. Субъект принятия решения. По этическим правилам и по закону РФ «О

психиатрической помощи…», в чем бы она ни состояла, право на согласие имеют только

сам пациент либо его законный представитель (если гражданин не достиг возраста 15 лет

или признан судом недееспособным). Это не значит, что другие лица (родственники,

знакомые и др.) не могут выражать своих отношений к происходящему. И эти отношения

не должны учитываться психиатром. Однако о добровольности в истинном смысле слова

речь идет тогда, когда решение принимает сам пациент.

2. Содержание и форма выражения решения. Положительное решение пациента

(или его законного представителя) о психиатрической помощи может иметь различные

градации по степени субъективной приемлемости и заинтересованности: от активной

просьбы при инициативном обращении к врачу до пассивного согласия с предлагаемыми

врачом медицинскими мерами. Отрицательное решение также может варьировать от

несогласия, отказа до активного протеста.

60

Для констатации наличия добровольного решения необходимо, чтобы оно было

выражено достаточно ясно и определенно: либо согласие, либо отказ независимо от степени

проявления того или другого.

Правило получения согласия/отказа пациента является общим для добровольного

оказания всех видов психиатрической помощи, но для каждого ее вида оно применяется

отдельно. Решение пациента относительно конкретных обстоятельств нельзя трактовать

расширительно. Так, например, согласие на психиатрическое освидетельствование

действительно только в отношении освидетельствования и не распространяется на лечение

или госпитализацию в психиатрический стационар; согласие на лечение психотропными

препаратами не дает врачу права на проведение электросудорожной терапии; отказ от

госпитализации не означает отказа от лечения в амбулаторных или полустационарных

условиях и т.д. Иными словами, решение пациента по существу вопроса относится к тому,

что именно предлагается врачом. А врач, учитывая мотивацию и предпочтения пациента,

должен уметь варьировать свои предложения с тем, чтобы по возможности достичь согласия

и оказать помощь в добровольном порядке, не прибегая к принуждению.

Решение пациента (согласие/отказ) может быть выражено как в устной, так и

письменной форме. Поскольку с юридической точки зрения письменная форма более весома,

она и требуется по закону в более значимых ситуациях: при проведении психиатрического

лечения и госпитализации в психиатрический стационар. В остальных случаях достаточно

устного заявления.

3. Отсутствие принуждения или обмана. Согласие пациента должно основываться

на свободном выборе. Если же согласие дается под влиянием насилия, угрозы или обмана, то

его нельзя признать добровольным. При этом не имеет значения от кого исходят эти

действия — врача, медицинского персонала или третьих лиц.

Насилием считается причинение пациенту физических или душевных страданий с

целью принудить его к даче согласия. Угроза представляет собой психическое воздействие

на волю пациента посредством причинения ему какого-либо вреда в будущем, если он не

даст согласия на психиатрическое вмешательство. Обман — это умышленное введение

пациента в заблуждение с целью получения его согласия.

Отсутствие насилия, угрозы или обмана является обязательным условием

добровольности для любого вида психиатрической помощи.

4. Наличие адекватной информации. Свобода пациента в принятии решения

обеспечивается также предоставлением ему необходимой информации. И действительно,

прежде чем сделать свой выбор, пациент должен знать, что ему предлагает врач, с какой

целью, каковы вероятные последствия согласия или отказа. Объем и характер медицинской

информации, которую врач предоставляет пациенту, зависят от вида предлагаемой

психиатрической помощи.

А) При проведении психиатрического освидетельствования врач обязан сообщить

обследуемому о своей специальности психиатра, из чего следует представление о цели

освидетельствования. Очевидно, что при самостоятельном обращении пациента за помощью

в психиатрическое учреждение такая информация может оказаться излишней. Но в иных си-

туациях, когда инициатива в установлении контакта с пациентом принадлежит врачу или

проводятся профилактические осмотры населения, сообщение указанных сведений необхо-

димо для обеспечения условий добровольности освидетельствования.

Б) Если по результатам осмотра пациенту предлагается амбулаторная помощь, его

следует информировать о том, будет ли она осуществляться в консультативно-лечебном виде

или в виде диспансерного наблюдения, какова степень добровольности и какими правами

обладает пациент в том или другом случае.

Необходимо подчеркнуть, что консультативно-лечебная помощь оказывается пациенту

исключительно на добровольных началах только при самостоятельном обращении, по его

просьбе или с его устного согласия (либо с согласия законного представителя), аналогично

помощи, оказываемой поликлиниками общей медицинской сети. Установление же дис-

61

пансерного наблюдения дает врачу-психиатру право проводить осмотры больного с той

частотой, которая требуется для оценки состояния психического здоровья и полноценности

оказания психиатрической помощи независимо от согласия самого больного. Никаких иных

юридически значимых последствий факт диспансерного наблюдения не имеет. Несмотря на

то что диспансерное наблюдение устанавливается комиссией врачей-психиатров независимо

от согласия пациента, в этическом плане желательно, чтобы такое согласие достигалось там,

где это возможно, чему способствует адекватное информирование пациента.

В) Более значительные неудобства для пациента представляет госпитализация в

психиатрический стационар. Она связана со стеснением свободы, ограничением некоторых

прав и подчинением больничному режиму, с отрывом пациента от домашней обстановки,

общения с близкими и привычных занятий, с неизбежностью пребывания в менее

комфортабельных условиях, в окружении психически больных, под надзором персонала и

т.д. Поэтому прежде чем предложить пациенту госпитализацию, врач должен тщательно

«взвесить» ожидаемую от этого пользу и возможный вред. А пациент, прежде чем принять

добровольное решение, вправе получить от врача нужную информацию:

- куда (в какую больницу) его собираются поместить;

- с какой целью (для обследования, лечения, обеспечения ухода или проведения

экспертизы) и на какой приблизительно срок;

- какая в этом необходимость, возможны ли альтернативные варианты и каковы в

данном случае преимущества стационарной помощи перед амбулаторной;

- какими правами он будет обладать, находясь в стационаре;

- к каким последствиям может привести факт его пребывания в психиатрической

больнице.

Отсутствие таких сведений или предоставление их в искаженном виде ставят под

сомнение добровольность полученного согласия пациента и могут привести в дальнейшем к

негативным реакциям при его столкновении с реальной действительностью (к отказу от

госпитализации в приемном отделении, нарушениям режима, отказу от лечения, конфликтам

с персоналом, требованиям о выписке и др.).

Г) Среди рассматриваемых видов психиатрической помощи самым сложным и

ответственным является лечение. Психиатрическое лечение переживается пациентом не

только как воздействие на организм, но и как вторжение в его субъективный мир, в сферу

личности и душевной деятельности. Боязнь вреда от применения психиатрических методов и

средств, сравнимая с боязнью вреда от психического заболевания, на самом деле

небеспочвенна. В связи с этим при получении согласия на лечение к информированию

пациентов предъявляются наиболее высокие требования. Независимо от того, будет ли

больной лечиться амбулаторно или в стационаре, врач обязан предоставить ему

определенную информацию, чтобы обеспечить возможность сознательного выбора и вовлечь

в процесс терапевтического сотрудничества. Больному следует разъяснить:

- в чем состоит расстройство его психического здоровья;

- что представляет собой рекомендуемое лечение (методы, цель, этапы,

продолжительность терапии, наличие альтернатив);

- каковы преимущества лечения (ожидаемая польза) и недостатки (риск побочных

эффектов и осложнений).

Информация должна быть правдивой, доступной для понимания и не вызывать у

пациента серьезных негативных реакций (страх, депрессия или агрессия).

В случае отказа пациента от лечения ему, кроме вышеуказанного, следует разъяснить

возможные негативные последствия такого решения для его здоровья. Итак, характер и

объем предоставляемой пациенту медицинской информации должны соответствовать:

- характеру предлагаемой психиатрической помощи;

- степени риска принимаемого пациентом решения, т.е. вероятности

неблагоприятных последствий в случае согласия на психиатрическое

вмешательство либо в случае отказа от него;

62

- конкретным ожиданиям пациента, его заботам, опасениям, связанным со здоровьем

и жизнедеятельностью.

Очевидно, что чем сложнее психиатрическое вмешательство, чем рискованнее оказание

(неоказание) психиатрической помощи, тем ответственнее принимаемое решение и тем

более информированным должен быть пациент, делающий свой выбор. Достаточно сравнить

согласие на беседу с психиатром и согласие на госпитализацию в психиатрическую

больницу; согласие на лечение малыми дозами транквилизаторов и согласие на интенсивную

психофармакологическую или шоковую терапию; отказ от приема лекарств при

невротических расстройствах и отказ от лечения при эпилептических припадках и т.п.

Важно, чтобы предоставление пациенту информации не превращалось в безликую

формальную процедуру, а осуществлялось в процессе заинтересованного общения врача и

больного: беседы, разъяснения, убеждения, поиски компромиссов с учетом индивидуальных

предпочтений. Нельзя забывать и о том, что информирование пациента приобретает

этический смысл в контексте принципов уважения автономии, непричинения вреда и

благодеяния. Поэтому, если пациент знает о своем праве на получение медицинской

информации, но добровольно отказывается от него по тем или иным причинам (не

проявляет интереса, боится неприятных известий, полностью доверяет врачу), если

информирование может причинить пациенту существенный морально-психологический

вред или если обстоятельства требуют неотложного медицинского вмешательства с

целью ликвидации непосредственной угрозы жизни и здоровью больного, то

ограничение информации считается этически оправданным. Таким образом,

исключения из правил информированного согласия допускаются:

- при сознательном отказе пациента от информации («право не знать»);

- при высокой вероятности того, что информирование причинит пациенту вред;

- при необходимости оказания экстренной помощи.

В первом случае сам пациент желает, чтобы врач принял за него решение, с

которым он наверняка согласится; во втором и в третьем случаях врач вправе

действовать по своему усмотрению на благо пациента.

5. Компетентность пациента в принятии решений. Непременным условием

добровольности психиатрической помощи является так называемая компетентность

пациента. Имеется в виду не наличие специальных медицинских познаний, а

способность принимать решения относительно предлагаемых медицинских мер.

Понятие компетентности объединяет такие психологические характеристики индивида,

как способность воспринимать информацию, предоставляемую врачом; способность

реалистически оценивать свое состояние, а также степень риска, преимущества и аль-

тернативы предлагаемой помощи; способность делать выбор, основанный на разумных

мотивах, осознавать его возможные последствия. Ввиду специфики психической

патологии, затрагивающей в той или иной мере указанные способности, понятие

компетентности пациентов психиатрических учреждений подлежит уточнению.

Границы компетентности психически больных установлены законом. Лица, не

достигшие возраста 15 лет, а также признанные судом недееспособными, не являются

компетентными в принятии решений относительно психиатрической помощи; такие

решения за них принимают их законные представители. Данные ограничения

действуют постоянно до тех пор, пока не изменится правовое положение лица (пока

оно не достигнет возраста 15 лет или не будет вновь признано судом дееспособным).

Другое ограничение, установленное законом РФ о психиатрической помощи, носит

более частный характер. Речь идет о наличии у пациента к моменту оказания помощи

тяжелого психического расстройства. И хотя закон не использует термина

«некомпетентность» применительно к тяжелому психическому расстройству, по

смыслу и возможным правовым последствиям ясно, что эти понятия сопряжены друг с

другом, так как наличие тяжелого психического нарушения является одним из

оснований для оказания больному помощи без его согласия (или независимо от его со-

63

гласия). Иные ограничения компетентности пациента законом не предусмотрены.

Следовательно, с известной долей условности можно говорить о «презумпции

компетентности», которая означает, что пациент считается способным принимать

решения относительно предлагаемой психиатрической помощи, если противное не

доказано в установленном законом порядке.

Таким образом, сам факт психического расстройства не исключает способности

пациента принимать решения по существу вопроса и не освобождает врача от

обязанности считаться с мнением больного. Отсутствие тяжелого психического

нарушения свидетельствует о компетентности дееспособного пациента, т.е. о

значимости выраженного им согласия либо отказа. К сожалению, четких критериев

компетентности, как и тяжести расстройств, не выработано. Заметим, что при оценке

компетентности пациента нельзя опираться только на «правильность» принимаемого

им решения. В конце концов, каждый человек вправе распоряжаться и рисковать своим

здоровьем, чему имеется масса примеров (курение, употребление алкоголя,

нерациональное питание, занятие опасными видами спорта, работа на «вредных»

предприятиях и т.д.). Это положение давно усвоено врачами общей практики: больной,

например, гастритом или стенокардией, не желающий следовать рекомендациям врача,

не может быть принужден к лечению как «некомпетентный» на том лишь основании,

что его позиция «неправильна», не совпадает с позицией врача. То же можно сказать и

о большинстве лиц с психическими расстройствами. Важно, чтобы мотивация риска не

была патологической и чтобы способность пациента принимать решения не была

нарушена психическим расстройством настолько, чтобы причинить серьезный ущерб

ему самому и окружающим.

Необходимо подчеркнуть, что компетентность пациента - понятие относительное,

не имеющее однозначной связи с клиническим состоянием. Стандарты компетентности

могут варьировать в зависимости от целей и обстоятельств оказания психиатрической

помощи. В психиатрической практике возможны ситуации, когда один и тот же

пациент считается компетентным при даче согласия на освидетельствование, но признается

некомпетентным при отказе от госпитализации и лечения. Поэтому при определении

компетентности нужно учитывать:

- психический статус больного;

- характер предлагаемой врачом помощи;

- характер и мотивы принимаемого пациентом решения (согласие/отказ);

- соотношение пользы и риска (вероятного вреда).

Как и в отношении информирования пациента, здесь усматривается аналогичная

корреляция: чем сложнее психиатрическое вмешательство, чем рискованнее оказание

(неоказание) психиатрической помощи, тем выше требования к уровню компетентности

пациента, принимающего добровольное решение. Вообще информирование и

компетентность взаимосвязаны и взаимообусловлены. С одной стороны, объем

предоставляемой пациенту информации зависит от способности к ее восприятию и оценке, с

другой стороны, адекватное информирование может повысить уровень компетентности.

Указанные обстоятельства играют важную роль в «подходе» к пациентам,

находящимся на границе компетентности вследствие признаков психоза или слабоумия.

Опыт показывает, что многие из них самостоятельно обращаются к психиатрам, понимают

характер болезненных проявлений, способны оценить пользу от психиатрического лечения,

и потому их согласие на получение психиатрической помощи можно считать осознанным и

добровольным. В то же время при заключении о компетентности больных названной

категории главное — соблюдать меру и не допускать фальсификации клинических фактов.

Признание относительности понятия компетентности не оправдывает произвольного

манипулирования им в угоду тотальному патернализму. Типичным выражением подобной

позиции является формула «все, кто не возражает против психиатрической помощи,

компетентны, все, кто отказываются от нее, некомпетентны». На практике такая позиция

64

ведет к двум крайностям: с одной стороны, в разряд «добровольцев» зачисляются даже

больные со спутанностью сознания, глубокой деменцией и т.п., с другой стороны, па-

циентам, отказывающимся от помощи, приписываются «тяжелые психические

расстройства», требующие недобровольного вмешательства. В обоих случаях налицо

нарушение профессионально-этических и правовых норм.

Особого внимания заслуживают несовершеннолетние пациенты, которые по закону

лишены права принимать самостоятельные решения не вследствие тяжелых психических

расстройств, а по причине возраста. Несмотря на то, что юридически они считаются

компетентными, с этической точки зрения было бы правильно относиться к ним, насколько

это возможно, как к компетентным лицам, способным понимать происходящее и иметь свое

мнение. Встречаются ситуации, когда мнению ребенка, а тем более подростка, следует

придать большее значение, чем иным факторам (например, при проведении обследования,

выборе методов лечения и т.д.).

Описанные выше пять условий добровольности должны рассматриваться в

совокупности. Несоблюдение хотя бы одного из них отрицает или ставит под сомнение

добровольный характер оказания помощи данному пациенту.

Добровольность оказания психиатрической помощи имеет границы, обусловленные

характером психических расстройств. В связи с этим этика и закон пытаются сбалансировать

право пациентов на автономию и право на защиту от опасности и ущерба, которых они не

могут избежать без посторонней помощи, оказываемой, в частности, не добровольно.

Вернемся к положению российского этического кодекса, приведенному в начале главы:

«Никакое психиатрическое вмешательство не может быть произведено против или не-

зависимо от воли пациента, за исключением случаев, когда вследствие тяжелого

психического расстройства пациент лишается способности решать, что является для него

благом, и когда без такого вмешательства с высокой вероятностью может последовать

серьезный ущерб самому пациенту или окружающим. Применение психиатром в этих

случаях к пациенту недобровольных мер необходимо и морально оправдано, но допустимо

лишь в пределах, которые определяются наличием такой необходимости» (Кодекс

профессиональной этики психиатра, статья 7).

Итак, для оказания психиатрической помощи против или независимо от воли пациента,

т.е. не добровольно, необходимы следующие основания.

1. Некомпетентность пациента вследствие тяжелого психического расстройства.

2. Обусловленная этим же расстройством высокая вероятность серьезного ущерба для

больного и окружающих.

Понятие некомпетентности раскрывалось выше. Понятие серьезного ущерба

определено в законе о психиатрической помощи, как:

а) непосредственная опасность пациента для себя или окружающих,

б) его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворить основные

жизненные потребности,

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения его психического

состояния, если пациент будет оставлен без психиатрической помощи.

Наибольшие трудности возникают при толковании критерия опасности. В понятие

«опасность для себя» включают опасность совершения самоубийства или нанесения

самоповреждений. В понятие «опасность для окружающих» включают опасность убийства,

нанесения телесных повреждений, опасность для здоровья других лиц, в том числе в

результате пренебрежения своими обязанностями перед лицом, доверяемым пациенту на

попечение, реже угрозу всеобщей безопасности людей и имущества. Вообще, чем большее

число критериев, помимо опасности, выделяется в составе понятия ущерба, тем меньше сфер

применения критерия опасности. Так, например, по закону о психиатрической помощи

опасность необеспечения надлежащего ухода за собой либо пренебрежения физическим

заболеванием скорее относится к критерию беспомощности, а опасность для психического

65

здоровья пациента либо его, так называемой социальной гибели — к критерию

«существенного вреда здоровью вследствие ухудшения психического состояния…».

Основания и порядок применения недобровольных мер при разных видах психической

помощи подробно регламентированы законом. Остановимся на некоторых моментах,

важных с этической точки зрения.

Во-первых, недобровольными считаются медицинские меры, применяемые не только к

пациентам, возражающим против психиатрического вмешательства, но и к тем, кто не -

способен понять происходящее. Если в первом случае больной (например, с

систематизированным бредом) после получения необходимой информации намеренно не

дает согласия на психиатрическую помощь или выражает свой отказ от нее, то во втором

случае мнения больного вообще не спрашивают и информации ему не представляют ввиду

явной нецелесообразности таких действий (например, при помрачении сознания или

глубоком слабоумии). Указанные различия отражают различия в механизмах и степени

некомпетентности пациентов, что необходимо учитывать при осуществлении

недобровольной помощи.

Во-вторых, наличие показаний для недобровольной помощи не только дает врачу право

на психиатрическое вмешательство, но и обязывает его к этому. Являясь исключением из

общего принципа добровольности, недобровольная помощь не исключается из сферы

морали, а имеет серьезные этические основания: защита пациентов от опасности, которой

они подвергаются вследствие болезни; обеспечение их прав на получение адекватной

медицинской помощи, на восстановление здоровья и благополучия; защита общества от

опасных действий психически больных. Психиатр, оказывающий недобровольную помощь,

выполняет свой профессиональный долг, как и любой врач в любой медицинской ситуации.

В-третьих, характер и продолжительность применяемых недобровольных мер должны

соответствовать вызвавшим их причинам и не выходить за пределы необходимости. Из

разрешенных законом недобровольных мер (недобровольное освидетельствование,

установление диспансерного наблюдения, недобровольная госпитализация и лечение в

психиатрическом стационаре, применение физического стеснения и изоляции) в каждом

индивидуальном случае и в каждый данный момент времени следует выбирать только те,

которые при наименьшем ограничении, наименьшем насилии достаточны для оказания

адекватной помощи больному. Переход от большего принуждения к меньшему и от

недобровольной помощи к добровольной даже в трудных клинических ситуациях следует

рассматривать как вероятную и желательную перспективу.

Отдельного рассмотрения заслуживают случаи отказа больных от психиатрической

помощи, целесообразность которой не вызывает у врача сомнений. Такой отказ представляет

собой нежелательное явление, поскольку может привести к отрицательным последствиям;

обострению и прогрессированию психических расстройств, нарастанию их тяжести и

продолжительности, увеличению частоты приступов, существенному снижению вероятности

благоприятного исхода, нарушению социальной адаптации, к временной или стойкой утрате

трудоспособности и т.п. В данной ситуации, согласно закону о психиатрической помощи,

врач может поступить двояко: либо принять отказ, уважая право пациента на добровольное

решение, если оно исходит от компетентного лица, способного понимать последствия своих

действий, либо вопреки желанию больного оказывать ему помощь в недобровольном

порядке, если на то имеются законные основания. Но прежде чем принять то или иное

решение, врачу следует выяснить мотивы отказа. Это даст ему дополнительную возможность

оценить уровень компетентности пациента и откроет путь к поиску согласия.

Причины отказа больного от психиатрической помощи могут быть вполне реальными:

например, недостаточная информированность о состоянии психического здоровья, о течении

болезни, об условиях и методах лечения; опасение получить «ярлык» психически больного,

оказаться «на учете» у психиатров, подвергнуться социальным ограничениям, потерять

уважение окружающих; негативное отношение к лекарственной терапии вообще или к

назначенному препарату в частности; боязнь побочных эффектов и осложнений, особенно

66

при наличии собственного печального опыта; страх возникновения зависимости от

психотропных препаратов; нежелание терпеть неудобства, связанные с пребыванием в

психиатрической больнице; неуверенность в успехе лечения, наконец, недоверие к лечащему

врачу или к данному лечебному учреждению. Отказ от психиатрической помощи по перечис-

ленным мотивам в большинстве случаев удается избежать благодаря активной,

профессионально грамотной и добросовестной работе врача с пациентом и его ближайшим

окружением, т.е. посредством налаживания отношений терапевтического сотрудничества.

Умение установить контакт, объяснить, предупредить, успокоить, убедить составляет

искусство проведения беседы как при получении согласия больного на лечение, так и в

процессе преодоления отказа от помощи. Чем лучше владеет психиатр этим искусством, тем

меньше вероятность отказа. Важно только, чтобы в числе средств влияния на пациента не

было насилия, угроз и обмана. Если же доводы врача не приводят к желаемому результату,

то врачу остается «признать свое поражение» и принять добровольный отказ, как того

требует закон. «Отсутствие законных оснований для применения недобровольных мер к

пациенту, психическое состояние которого вызывает у психиатра опасения, не

освобождает психиатра от моральной обязанности искать другие возможности и

действовать ненасильственным путем. Отказ такого пациента от психиатрической

помощи остается на совести врача» (Кодекс профессиональной этики психиатра, статья 7).

Следовательно, альтернативой насилию являются не пассивность и самоустранение

врача, а тактика «активного ненасилия», поиск взаимопонимания, мобилизация всех имею-

щихся ресурсов.

Иная тактика допустима лишь при наличии у больного тяжелых психических

расстройств, когда мотивы его отказа от помощи носят патологический характер (бред,

анозогнозия и т.п.) и когда отсутствие медицинской помощи чревато серьезным ущербом для

самого больного и окружающих. Тогда применяются недобровольные меры и отказ больного

преодолевается принуждением.

Помимо недобровольных мер, применяемых в общей практике в соответствии с

законом о психиатрической помощи, существуют так называемые принудительные меры

медицинского характера (обследование, лечение), относящиеся к области судебной

психиатрии. Они применяются по решению суда (или иного уполномоченного на то органа)

к психически больным, совершившим общественно опасные деяния, по основаниям и в

порядке, установленными уголовным и уголовно-процессуальным законодательством.

Психиатр в таких случаях является исполнителем воли суда, что не лишает его моральной

ответственности и права на собственное мнение. Однако спектр возможных действий

психиатра здесь более ограничен и жестко определен законом. «В особых случаях, когда на

психиатра возлагается обязанность осуществления принудительного обследования или

иных принудительных психиатрических мер по решению суда или иного уполномоченного на

то органа, психиатр может осуществлять эти меры в строгом соответствии с

требованиями закона. Если же психиатр считает, что для применения принудительных мер

отсутствуют медицинские показания, то его моральный долг – сообщить об этом органу,

принявшему соответствующее решение» (Кодекс профессиональной этики психиатра,

статья 7).

НЕДОПУСТИМОСТЬ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЙ.

Особую остроту рассмотрению этического принципа непричинения вреда в психиатрии

придает вопрос о злоупотреблениях врачей и медперсонала. Как отмечал директор

Международного центра сотрудничества по законодательству о здравоохранении Л.Гостин,

антигуманное отношение к душевнобольным, от которого человечество пока не может

избавиться, встречается во всех странах, культурных регионах, политических системах.

«Всякое злоупотребление психиатром своими знаниями... несовместимо с профессиональной

этикой. Психиатр не вправе использовать свои профессиональные знания и возможности

вопреки медицинским интересам или с целью искажения истины; без достаточных

67

оснований и необходимости применять медицинские меры...» (Кодекс профессиональной

этики психиатра, статья 4).

Необходимо сразу же разграничить три различных понятия:

1. «злоупотребления психиатра»,

2. «злоупотребления в области психиатрии»,

3. «злоупотребление психиатрией».

Первое понятие характеризует правовую и (или) этическую оценку поступков,

действий психиатра как врача вообще, как конкретной личности, субъекта сознания и воли.

Второе понятие подразумевает использование положений, полномочий и способностей

врача-психиатра и персонала психиатрических учреждений во вред больному или его

близким. Под использованием психиатрии во зло в данном случае подразумевается

неподобающее применение профессионалами специальных знаний, а также специальных

методов и средств, как, например, особой системы социальных учреждений.

Третье понятие «злоупотребление психиатрией» как клинической дисциплиной и

существующей системой оказания медицинской и социальной помощи душевнобольным -

может иметь самые различные аспекты. В общемедицинском плане это понятие во многом

совпадает с понятием «злоупотребление терапевтическими средствами», обобщающим

случаи непоказанного или избыточного лечения (получившего распространение, в

частности, в связи с развитием систем медицинского страхования). Наиболее серьезные

формы злоупотребления психиатрией связаны с установлением психиатрического диагноза

или с посягательством на психическую целостность человека, его права и свободы. Следует

отметить, что неверная, ошибочная диагностика психических расстройств может

допускаться врачами по причинам, связанным с недостатком информации о пациенте или с

недостаточной профессиональной компетентностью врача-психиатра. Подобные

диагностические врачебные ошибки трудно отнести к злоупотреблениям: обычно они

понимаются, как «добросовестные заблуждения». Бесспорно, что для психиатра (как и для

любого врача) отношение к собственным ошибкам — это важнейшая форма этической

рефлексии, которая, конечно, лишь «смягчает» моральную ответственность врача, но не

может ее отменить. О злоупотреблении психиатрией речь идет в тех случаях, когда,

например, неверные диагностические заключения обусловлены немедицинскими факторами

и выносятся врачами в условиях давления на них других лиц. Независимо от того,

сопровождается ли это внутренним конфликтом врача с его совестью или нет, он как

специалист неизбежно становится главным источником допущенного злоупотребления,

поскольку в жизнь оно проводится по его заключению, рекомендациям и советам.

В случаях неверной диагностики психических нарушений в порядке «добросовестного

заблуждения» этическая сторона ясно и четко сформулирована в упомянутых «Принципах

защиты лиц, страдающих психическим заболеванием...»: «Диагноз о том, что лицо страдает

психическим заболеванием, ставится в соответствии с принятыми в мире медицинскими нор-

мами». Отсюда следует еще один социально-этический императив: подготовка каждого

врача-психиатра должна соответствовать общепринятым мировым стандартам. Вторая

группа случаев неверной диагностики психических расстройств не может рассматриваться

как врачебные ошибки в строгом смысле (как «добросовестные заблуждения»). «Принципы

защиты лиц, страдающих психическим заболеванием...» ООН на этот счет предписывает:

«Никто не может быть объявлен психически больным, быть диагностированным... в качестве

такового по политическим, экономическим, социальным, культурным, расовым или

религиозным причинам, по причинам семейного конфликта или любым другим причинам,

которые не имеют непосредственного отношения к состоянию психического здоровья».

Как известно, на VII Конгрессе Всемирной психиатрической ассоциации (Афины, 1989)

в «Заявлении» Всесоюзного общества психиатров было официально признано, что в со-

ветской психиатрии «случались злоупотребления по причинам немедицинского, в том числе

и политического характера». В последние годы много писалось и говорилось о

злоупотреблениях психиатрией в виде признания психически больными здоровых людей или

68

в виде необоснованного лишения граждан свободы и прав человека. Моральная

ответственность психиатров в таких ситуациях определяется мерой их ответственности за

судьбу своих пациентов, а также ответственностью за престиж своей профессии в обществе.

В современных условиях гарантией верности каждого отечественного врача-психиатра

своему профессиональному долгу и призванию является неукоснительное следование норме

российского «Кодекса профессиональной этики психиатра» (статья 4): «Диагноз

психического расстройства не может основываться только на несовпадении взглядов и

убеждений человека с принятыми в обществе».

Здесь нельзя не сказать, что врачи в обсуждаемых ситуациях «злоупотреблений

психиатрией» тоже в некотором смысле являются жертвами допускаемого произвола. Как

правило, психиатр, ответственный за клинически необоснованную диагностику или

необоснованную госпитализацию кого-либо в психиатрический стационар, был ограничен в

своей профессиональной независимости, лишен какой-либо социальной и, тем более,

правовой защиты (поступи он по совести, в соответствии с врачебным долгом). Конечно, эти

обстоятельства всего лишь смягчают, но не могут снять моральную ответственность с

врачей, повинных в столь грубых нарушениях профессиональной этики.

Хотелось бы подчеркнуть, что такие случаи далеко не всегда могли быть связаны с

политическим или административным давлением на психиатров. Не только громкие «дела

диссидентов», но и так сказать локальные конфликты граждан с представителями власти

порой заканчивались для первых недобровольной госпитализацией в психиатрическое

учреждение без достаточных клинических оснований. Причиной этого может быть давление

на психиатра со стороны ближайшего окружения (родственники, соседи, сослуживцы) того

лица, поведение которого вызывает недовольство, «не устраивает», причиняет неудобства.

Установление такому лицу психиатрического диагноза рассматривается заявителями как

мера борьбы с ним, как месть или усмирение. Аналогичное давление может исходить и от

самого обследуемого, находящего для себя выгоду в психиатрическом «прикрытии» (с

целью избежания уголовной ответственности, уклонения от военной службы, получения

жилищных, материальных льгот и т.п.). Если в первом случае вред от установления ложного

диагноза причиняется гражданину, необоснованно подвергшемуся психиатрическому

вмешательству, то во втором случае страдает честь профессии и наносится ущерб

государству. Но в обоих случаях пятно ложится на все психиатрическое сообщество.

«Личные предубеждения психиатра или иные непрофессиональные мотивы не должны

оказывать воздействия на диагностику и лечение» (Кодекс профессиональной этики

психиатра, статья 4).

Переходя к вопросам злоупотребления психиатрией при проведении лечения, следует

отметить, что, начиная с «Гавайской декларации», международные и национальные этико-

правовые документы многих стран содержат нормы, запрещающие использование

психиатрических средств и методов в немедицинских целях. Тем не менее, в отечественной

психиатрии вплоть до конца 80-х годов нередко назначался сульфазин или нейролептики не

по клиническим показаниям, а в порядке наказания (допустим, за нарушение режима);

особенно «красноречивой» являлась зависимость применяемой дозы медикамента от тяжести

проступка. Сюда же следует отнести факты назначения снотворных, седативных средств —

опять же не по клиническим показаниям, а, например, чтобы спокойнее проходили для врача

его дежурства или выходные дни.

Драматическая история самого известного психохирургического вмешательства —

лоботомии — снова ставит нас перед проблемой разграничения ошибок на «добросовестные

заблуждения» и «злоупотребления психиатрией». В 1935 г. португальский психиатр Э.

Мониш, узнав об экспериментальных операциях на лобных долях головного мозга

страдавших неврозом шимпанзе (после чего они становились смирными и послушными),

решил испробовать этот метод на некоторых особенно буйных своих пациентах.

Первоначальные результаты были настолько разительны, что Э. Мониш обрел славу врача,

победившего шизофрению, а за разработку метода лоботомии был удостоен Нобелевской

69

премии. Американский врач У. Фриман настолько упростил методику лоботомии, что

производил ее в амбулаторных условиях. В 40-е годы в США было произведено несколько

десятков тысяч таких операций; некоторые хирурги делали до 50 лоботомий в день. Сразу

после операции больные, как правило, становились спокойными и пассивными, после чего

(когда лоботомия проводилась в стационарах) их выписывали, как «выздоровевших».

Однако в целом с учетом осложнений и катамнестических данных эта медицинская практика

имела катастрофические последствия: до 3 % больных умирали от кровоизлияния в мозг, у

30 % оперированных наблюдались эпилептические припадки, поведение больных резко

менялось от «беспредельной инертности» до «постоянной гиперактивности». У. Фриман в

конце концов был вынужден констатировать, что лоботомия снижает способность к

творческому мышлению, иногда сводя ее до нуля. Как метод лечения лоботомия «сошла со

сцены» в начале 50-х годов, чему способствовало появление в клинической практике

психофармакологических препаратов. В СССР на применение лоботомии был наложен

запрет еще в конце 40-х годов.

В последнее время, однако, снова оживились дискуссии по поводу

психохирургического лечения в связи с появлением новых стереотаксических методов

оперативного вмешательства на головном мозге. Эти методы давали возможность с осо-

бенной точностью производить разрушение определенных нервных связей и мозговых

структур, что оживило надежды добиться успеха и в лечении тяжелых психозов. Однако пра-

вомерность подобных операций вызывает большие сомнения с этической точки зрения.

Повреждение мозговой ткани, даже если оно проводится с прицельной точностью, неизбеж-

но нарушает целостность личности, мозга и организма. Поэтому решение вопроса о

приемлемости той или иной повреждающей мозг медицинской лечебной технологии должно

определяться прежде всего старым этическим правилом «Прежде всего не вреди!»

Не только необоснованное вмешательство психиатра, но и его профессиональная

пассивность, самоустранение могут стать проявлениями злоупотреблений психиатрией.

Этически оправданным следует считать отказ от активного психиатрического вмешательства

только тогда, когда вреда от него заведомо больше, чем пользы. Если же психиатрическая

помощь необходима пациенту и способна принести ему благо, а врач, сознавая это,

умышленно бездействует, руководствуясь непрофессиональными соображениями, то такое

поведение относится к категории злоупотреблений психиатрией и влечет за собой

намеренную ложь (в том числе в медицинских документах). Следовательно, справедливо

полагать, что злоупотребление психиатрией есть умышленное причинение морального,

физического или иного ущерба лицу путем применения к нему медицинских мер, не

являющихся показанными и необходимыми, либо путем неприменения медицинских мер,

являющихся показанными и необходимыми, исходя из состояния его психического здоровья.

Вот почему «Психиатр не вправе... отказывать в психиатрической помощи тем, кому она

необходима» (Кодекс профессиональной этики психиатра, статья 4).

Злоупотребление психиатрией может проявляться и в следующем виде. Представим

себе ситуацию, когда врач-психиатр, основываясь на своих впечатлениях, как рядовой чита-

тель, телезритель, избиратель и т.д., дает профессиональную оценку состояния психического

здоровья кого-то из известных общественных деятелей. Это будет неэтичный поступок, ибо

в данной ситуации отсутствует важнейший фактор, инициирующий профессиональную

деятельность психиатра, — согласие данного лица на психиатрическое освидетельствование

или соответствующее решение судебных органов. В этом смысле уже первый контакт

психиатра с пациентом таит в себе возможность злоупотреблений. Не случайно психиатри-

ческое освидетельствование регулируется не только врачебной этикой, но и законом,

который требует, чтобы врач непременно представился пациенту именно как психиатр. (Ис-

ключения составляют лишь случаи, когда душевнобольной непосредственно опасен для себя

или для других.) «Всякое злоупотребление психиатром своим положением врача

несовместимо с профессиональной этикой» (Кодекс профессиональной этики психиатра,

статья 4).

70

Ситуации злоупотребления положением психиатра могут возникать в самом общении с

пациентом. Справедливость приведенного выше предписания определяется прежде всего

этическим принципом уважения моральной автономии личности пациента, но одновременно

согласуется с природой философии, отношением к религии в современном обществе, а также

с опытом клинической психиатрии. В самом деле, если психиатр выявляет у своего пациента

симптом «философической интоксикации», то как специалист он знает, что переубедить

больного, доказать ему поверхностность и бесплодность его рассуждений невозможно.

Религиозная толерантность — одна из незыблемых ценностей современного демо-

кратического общества. Что же касается философских поисков кого бы то ни было, то

необходимо иметь в виду: плюрализм присущ самому философскому знанию. «Психиатр не

вправе навязывать пациенту свои философские, религиозные, политические взгляды»

(Кодекс профессиональной этики психиатра, статья 4).

Возможность злоупотреблений оказывается достаточно высокой в случаях, когда

психиатр вступает с пациентом или с его родными в бытовые или финансовые отношения.

Поэтому «психиатр не вправе при оказании пациенту психиатрической помощи заключать с

ним имущественные сделки, использовать его труд в личных целях, вступать в интимную

связь, пользуясь своим положением врача или психической несостоятельностью пациента»

(Кодекс профессиональной этики психиатра, статья 4).

Несмотря на разнообразие конкретных ситуаций (имущественных, финансовых,

интимных и др.), подпадающих под действие приведенного выше этического правила, общая

их оценка заключается в следующем: чем большей властью над пациентом обладает врач,

чем сильнее и продолжительнее зависимость пациента и глубже его психическая

несостоятельность, тем безнравственнее использование врачом этого положения в личных

целях, тем больше степень злоупотребления. В профессиональной этике, психиатра и

сегодня сохраняют свою полную силу императивы этики Гиппократа: «Я не дам никому

просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла...».

Психиатрам-клиницистам хорошо известно, что в инициальном периоде ряда психических

заболеваний суицидальный риск особенно велик и попытка самоубийства нередко является

манифестацией болезненного процесса. Глубокие аффективные расстройства - страх,

паническая тревога, депрессивное состояние, чувство «угрозы жизни», бредовые идеи

неизлечимого заболевания, преследования и т.д.— прямо-таки взывают к профессиональной

медицинской помощи, и ни у одного нормального человека (тем более врача) не могут

ассоциироваться с «содействием самоубийству» больного в таком состоянии.

Этическая позиция врача-психиатра ни на йоту не меняется, когда он сталкивается с

суицидом пациента, страдающего пограничным психическим расстройством, или у пси-

хически здорового человека (в таких случаях суицидальное поведение обусловливается

глубоким психологическим кризисом). Несмотря на то, что в реальной жизни может иметь

место «рациональное самоубийство», встретившийся с таким явлением врач может исходить

лишь из этико-правовой категории «право на жизнь». Категория «право на смерть», будучи

распространенной за пределы ситуаций у безнадежных, умирающих больных, вообще

выпадает из системы понятий врачебной этики. Опыт клинической психиатрии,

суицидологии доказывает, что суицидоопасные ситуационные реакции и кризисные

состояния, как правило, временны, преодолимы. В общении с такими пациентами врач

должен избегать негативных санкций и мнений (что усугубляет фрустрацию), поощрять

восстановление и поддержание самоуважения и главное – всеми своими действиями,

психотерапией способствовать возвращению пациенту утраченного смысла жизни.

«Психиатр не вправе способствовать самоубийству пациента» (Кодекс профессиональной

этики психиатра, статья 4).

Конфликт императивов профессиональной медицинской этики и вменяемой врачам

обязанности выполнять те или другие профессиональные функции в преддверии или при

исполнении смертной казни очевиден. Обеспокоенность врачей по этому поводу возросла

после того, как, начиная с 1977 г., в США для исполнения смертных приговоров стали

71

применять инъекции различных фармакологических препаратов. Использование при этом

профессиональных знаний и навыков, с этической точки зрения, многими было определено

как «злоупотребление медициной». В 1980 г. Американская психиатрическая ассоциация

заявила, что она категорически против любой формы участия психиатров в приведении

смертных приговоров в исполнение.

Проводя судебно-психиатрическую экспертизу заключенных, в отношении которых

выдвигаются обвинения, предполагающие возможность смертной казни, врачи-психиатры

сталкиваются с труднейшей этической дилеммой, так как от их заключения почти целиком

зависит, будет спасена жизнь этого человека или же он будет казнен. Глубочайшие

противоречия, заключенные в самом явлении смертной казни, обрекают врачей,

добросовестно выполняющих свой долг, на нарушение этической заповеди «Прежде всего не

вредить!». Аналогичная дилемма может встать перед врачами многих других

специальностей, когда они должны оказывать медицинскую помощь осужденным, чтобы

состояние здоровья последних не было препятствием к исполнению смертного приговора.

«Психиатр не вправе... участвовать в пытках, казнях, иных формах жестокого,

бесчеловечного обращения с людьми» (Кодекс профессиональной этики психиатра, статья 4).

Норма кодекса профессиональной этики психиатра, запрещающая последнему

жестокое, бесчеловечное обращение с людьми (прежде всего с пациентами), заслуживает

самого пристального внимания. Общество, доверяя врачам и медицинскому персоналу

психиатрических служб применение недобровольных медицинских мер, наделяет медиков

немалой властью. Неподобающее применение этих мер, а также высокомерное,

пренебрежительное отношение к больным можно квалифицировать как злоупотребление

властью со стороны врачей и медицинского персонала.

Очевидно, что моральный климат в отечественных психиатрических учреждениях

отражает нравы, господствовавшие в нашем обществе в целом. Имеются в виду

преобладание патерналистского характера взаимоотношений между людьми,

злоупотребление властью как способ самоутверждения и компенсации дефицита

самоуважения личности. Спроецированный на условия оказания психиатрической помощи,

этот тип социальных отношений усугубляется двумя обстоятельствами: во-первых,

заведомой уязвимостью в обществе психически больных, во-вторых, патернализмом,

традиционно присущим медицине. К сожалению, приходится констатировать, что

деспотический стиль поведения многих медиков (прежде всего среднего и младшего

медицинского персонала) в психиатрических стационарах конституирует больничный

режим, определяет стабильность образа жизни пациентов и ритма труда медицинских

работников. В итоге злоупотребления властью в психиатрической практике имеют место

там, где допустимый, а иногда и необходимый по отношению к отдельным больным

патернализм лишается нравственной основы.

ЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СУДЕБНОЙ ПСИХИАТРИИ.

Судебная психиатрия в России всегда развивалась на основе общей психиатрии как

одно из ее прикладных направлений. Характерные для отечественных медицинских школ

высокий профессионализм и гуманизм с самого начала практики проведения судебно-

психиатрических экспертиз отражали эти традиции. Эти же традиции имеют тенденцию

доминировать и в настоящее время.

Судебная психиатрия уже по своему названию «судебная» показывает, что она имеет

прикладное правовое, социальное содержание, и в этом аспекте не могут не рассматриваться

нравственные вопросы этой дисциплины. Дело еще и в том, что в силу специфики судебной

психиатрии в поле ее профессиональной деятельности оказываются и психически здоровые

лица, и лица с так называемой пограничной патологией, которые признаются вменяемыми.

Гуманное отношение не только к душевнобольным, но и к этим лицам, уважение их прав и

оказание им в случаях необходимости медицинской помощи — нравственный долг судебных

психиатров.

72

История судебной психиатрии показывает, что те или иные социальные, политические

силы не раз проявляли желание использовать ее в своих интересах.

В дореволюционной России общественное внимание неоднократно привлекали

политические судебные процессы. На этих процессах выступления психиатров

демонстрировали, что сутью судебной психиатрии и нравственным профессиональным

долгом эксперта является именно защита прав и интересов психически больных, а не

удовлетворение иных интересов в угоду политической конъюнктуре. Вместе с тем было бы

ошибочным замалчивать тот факт, что клиницизм и гуманное отношение судебных

психиатров к больным подвергались серьезным испытаниям. Наиболее отчетливо это

проявлялось в годы тоталитарных режимов (как это было в Германии или СССР).

Возведенный в нравственную норму общества приоритет интересов государства над

интересами личности не мог не выразиться в редуцировании гуманизма и в области судебной

психиатрии. Врачам-психиатрам требовалось много усилий для преодоления того

«тюремного духа», которым были проникнуты экспертные учреждения, проводившие

освидетельствование лиц, которые находились под стражей. Атмосфера бесправия,

окружавшая арестованных в годы массовых репрессий, проникала и в психиатрические

стационары, где проводилась экспертиза. В результате права как психически здоровых, так и

больных, которые до судебного определения по закону должны считаться невиновными, по

существу подвергались двойному ущемлению. К ним относились и как к «уголовникам»,

совершившим якобы уже доказанное преступление, с соответствующим унижением

гражданского достоинства и ограничением в правах, и как к психически больным, будто бы

обязанным безропотно подвергаться лекарственным воздействиям и различным

экспериментам. Достаточно вспомнить широкое применение в те годы

«растормаживающих» средств, устраняющих контроль за поведением и высказываниями.

Сложной с нравственной стороны является ретроспективная оценка всего того, что

прошло в средствах массовой информации под ярлыком злоупотреблений в психиатрии.

Сложность заключается, прежде всего, в том, что общественное мнение информировалось и

субъективными суждениями лиц, оказавшихся в те годы в психиатрических больницах на

освидетельствовании в связи с диссидентской деятельностью. Другая сложность заключается

в том, что выглядящие нравственно неприемлемыми факты, связанные с экспертизой по

«политическим» делам, очень неоднородны. Действительно, были попытки государства в

лице органов безопасности через судебно-психиатрические заключения дискредитировать

идеи диссидентов, их самих объявить психически больными и помещать на длительное

принудительное лечение в специальные психиатрические больницы МВД. Даже один

человек, судьба которого искалечена необоснованным помещением в специальную

психиатрическую больницу МВД, достоин сострадания. Соответствующее покаянное слово

было сказано в 1991 г. Т.Б. Дмитриевой — директором Центра социальной и судебной

психиатрии им. В.П. Сербского — на конференции, посвященной 70-летию этого ведущего

судебно-психиатрического учреждения страны.

Более сложной является нравственная оценка заключений о невменяемости в случаях,

когда психиатры-эксперты видели серьезность ожидаемого уголовного наказания по полити-

ческим обвинениям у человека, «криминал» у которого сводился, например, к

политическому анекдоту, а сам обвиняемый представлял из себя физически и психически

ослабленного человека с какой-либо пограничной психической патологией, недостаточной

для признания его невменяемым при обычном подходе. Вероятно, для психиатров было

очевидным как отсутствие особой социальной опасности под экспертного, так и то, что этот

человек не переживет длительного наказания в лагерях строгого режима. Сказанное не

позволяет исключить случаи, когда сострадание к судьбе несчастного, попавшего под молох

тоталитаризма, было причиной расширительного заключения о невменяемости. Доказать,

однако, это предположение документально представляется затруднительным, а моральная

оценка не всегда однозначна.

73

Отличительная особенность деятельности судебного психиатра состоит в том, что он в

первую очередь обязан как эксперт, согласно своим знаниям и совести, представить органам

правосудия истинную картину состояния психического здоровья подэкспертного. Эксперт

несет уголовную ответственность за отказ или уклонение от дачи заключения, за заведомо

ложное заключение и разглашение результатов освидетельствования. Вместе с тем,

психиатр-эксперт как врач, как независимый от юридических органов представитель службы

здравоохранения, должен в период пребывания испытуемого в психиатрическом учреждении

соблюдать принципы медицинской деонтологии, не допускать выходящих за рамки требо-

ваний закона каких-либо ущемлений прав и интересов подэкспертного и проявлять

истинный гуманизм, уважение к личности.

Непосредственной целью судебно-психиатрической экспертизы является определение

психического состояния подэкспертного для решения вопроса о его возможности отдавать

себе отчет в своих действиях и руководить ими в момент предполагаемого совершения

противоправного деяния или же (в иных случаях) — о способности правильно воспринимать

обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания

(экспертиза свидетелей и потерпевших), а также о способности понимать значение своих

действий или руководить ими (экспертиза в гражданском процессе).

Этический аспект работы психиатра при проведении всех видов экспертизы

определяется учетом личностного отношения испытуемого к ожидаемому заключению

эксперта, а это отношение может быть весьма различным.

Если в общемедицинской практике существует единство цели у врача и больного —

достичь выздоровления и максимальной социальной реабилитации, то при судебно-

психиатрической экспертизе у врача и подэкспертного могут быть разные цели. Достаточно

часто встречаются случаи, когда у душевнобольных даже при понимании ими своего

психического нездоровья имеются настойчивые попытки доказать «полную нормальность»

(диссимуляция) либо, наоборот, попытки усилить имеющиеся расстройства (аггравация). У

лиц же, осознающих себя психически здоровыми, нередко доминируют опасения и даже

страх быть признанными душевнобольными либо, напротив, проявляется намерение уйти от

уголовной ответственности путем симулирования психического заболевания. Так или иначе,

для большинства испытуемых ситуация судебно-психиатрической экспертизы не остается

нейтральной. Более того, для многих она является экстремальной ситуацией, в которой

происходит как бы противоборство эксперта, стремящегося правильно определить пси-

хическое состояние, и подэкспертного, который не заинтересован в установлении истины.

Сказанное о вариантах отсутствия единства цели, конечно, не исключает тех случаев, когда у

психиатра и испытуемого нет противоречий во взаимоотношениях и их заинтересованность в

правильном экспертном заключении совпадает. Характер личностного отношения

испытуемого к результатам экспертизы следует выяснять с первых с ним бесед, что

позволит выбрать правильную тактику взаимообщения и создать благоприятный

нравственный климат для последующей экспертной работы.

В системе «эксперт — испытуемый» личностные отношения могут быть искажены и со

стороны врача. Психологически, с общечеловеческих позиций, вполне понятны те негатив-

ные чувства, которые могут возникнуть у эксперта к находящемуся на освидетельствовании

правонарушителю, совершившему чрезвычайно жестокие деяния (например, изнасилование

и убийство малолетних детей). Однако психиатр-эксперт ни в коем случае не должен

позволять себе, чтобы его отношение к правонарушению как-либо отразилось на взаи-

моотношениях с испытуемым, затруднило контакт с ним и повлияло на объективность

заключения.

Следует помнить, что испытуемый, больной он или здоровый, находится на

обследовании в медицинском учреждении, а не в следственном изоляторе, что вину его

определит суд, а не медицинские работники. Важно и то, что в юридическом отношении до

вынесения судом приговора лицо считается лишь обвиняемым, подсудимым, а не виновным.

Ведь до окончания судебного разбирательства могут быть вскрыты обстоятельства и факты,

74

как указывающие на отсутствие вины, так и свидетельствующие о болезненной

(психотической) причине совершенного деяния, а, следовательно, и о невиновности. Это

обусловливает необходимость сдерживания экспертом своих, возможно и самых

естественных, отрицательных эмоций. Умение установить контакт с испытуемым,

показать отличие целей врачебного расспроса от допроса следователя, способность

завоевать доверие испытуемого, преодолеть настороженность и негативное отношение к

обследованию — важнейшие предпосылки успеха проведения судебно-психиатрического

освидетельствования и получения достоверных экспертных выводов, что является как

служебным, так и нравственным долгом эксперта.

Испытуемый должен быть уверен, что перед ним врач, заинтересованный только в

объективной оценке, что он беспристрастен и не имеет никакого предвзятого отношения к

фабуле дела, а также в том, что эксперт обладает достаточными профессиональными

знаниями и способен сделать все необходимое для правильного решения поставленных

перед ним вопросов. Нравственным долгом психиатра-эксперта является воспитание у

всего медицинского персонала судебно-психиатрического отделения такого же гуманного

отношения к испытуемым.

Недопустимо, как отмечалось, чтобы в медицинском учреждении царил дух

следственного изолятора. Необходимо, чтобы и у контролеров службы охраны экспертного

отделения также формировался деонтологически щадящий по отношению к испытуемым

стиль работы, способствующий правильному решению судебно-психиатрических вопросов.

Достоинство под экспертного как человека и гражданина никогда и ни в коей мере нельзя

унижать. Соблюдение этого положения, конечно, не должно ослаблять бдительности,

понимания специфики контингента обследуемых и быть причиной снижения тех

ограничительных требований, которые предусматриваются законом в отношении лиц,

взятых под стражу. Главное — не допускать сверх этого необоснованных ограничений и

ущемления гражданских прав, а об ограничениях, установленных законом, информировать

испытуемого, как и о тех правах, которыми он может пользоваться в период нахождения на

экспертизе.

Одна из отличительных особенностей психического состояния больных и других лиц,

находящихся на судебно-психиатрической экспертизе, — это отпечаток психотравмирующей

ситуации. Профилактика и лечение личностных реакций на психотравмирующую ситуацию

путем психотерапевтических (в первую очередь) и медикаментозных (при согласии

испытуемого) воздействий являются врачебным долгом эксперта. Вместе с тем психиатр-

эксперт не должен заниматься беспредметным филантропическим утешительством.

При прохождении судебно-психиатрической экспертизы психотравмирующие факторы

обычно бывают связаны с негативной оценкой тех или иных событий и обстоятельств, при-

ведших испытуемого на освидетельствование, а также с ситуацией неопределенности его

будущего. Могут быть и другие причины, такие, например, как враждебные (с угрозой

убийства) взаимоотношения между испытуемыми, сложившиеся у них еще до поступления в

судебно-психиатрический стационар и представляющие реальный риск агрессивных

действий. Знание наиболее значимых психотравмирующих факторов является абсолютно

необходимым условием не только психотерапевтической помощи, но и принятия орга-

низационно-профилактических мер в экспертном отделении.

Далеко не для всех испытуемых ведущим психотравмирующим обстоятельством

является только сам факт привлечения к уголовной ответственности. Вариации личностно

депримирующих обстоятельств трудно перечислить: они нередко сочетаются и всегда

индивидуальны. В качестве иллюстрации этого разнообразия можно остановиться на

некоторых примерах. У лиц, ранее никогда не имевших контакта с психиатрами, бывает

выражен страх перед помещением в психиатрическое учреждение («к сумасшедшим») и

перед возможностью потерять реноме психически здорового человека. Для других людей

актуальным психотравмирующим обстоятельством служит не перспектива уголовного

наказания или принудительного лечения, а сам факт содеянного с непоправимыми

75

последствиями (например, убийство близкого человека). Для третьих испытуемых важна не

столько создавшаяся в данное время ситуация, сколько отдаленные последствия: понимание

невозможности занять прежнее социальное положение, пользоваться имевшимися

материальными благами, авторитетом, расположением близких и т.д. Есть испытуемые,

четко занимающие личностную позицию самообвинения, тяжело переживающие за судьбу

своих родных (малолетних детей, престарелых родителей) ввиду невозможности оказания им

необходимой помощи.

Приведенные и подобные им психотравмирующие факторы в большинстве случаев

имеют характер реальности и неустранимости. Однако это не должно останавливать врача от

проведения психотерапевтической работы. Даже тогда, когда травмирующие обстоятельства

не могут быть устранены или изменены, психотерапевтическая помощь способна уменьшить

остроту негативных переживаний, показать то положительное или обнадеживающее, что

ранее испытуемым не замечалось. При этом, разумеется, психотерапия не может строиться

на заведомо ложных перспективах разрешения психотравмирующих ситуаций.

Вряд ли следует специально останавливаться на этической стороне работы психиатра,

предусматривающей тщательность изучения материалов уголовного или гражданского дела,

полноту клинического и параклинического обследования, соблюдение конфиденциальности,

необходимость обращения за помощью к более опытным коллегам при сомнениях в пра-

вильности своих предположений относительно диагноза и экспертного заключения. Следует,

однако, подчеркнуть, что эксперт должен помнить о том, что акт судебно-психиатрической

экспертизы является документом, с которым в суде имеет право ознакомиться как сам

подэкспертный, так и иные лица, заинтересованные в результатах судебного разбира-

тельства. Поэтому акт экспертизы должен быть беспристрастным в отношении нравственных

оценок испытуемого, в нем не должно содержаться того, что выходит за рамки клинического

анализа. Этого же принципа должен придерживаться психиатр и при своем публичном

выступлении, и при ответах на вопросы в зале судебного заседания. Следует всегда помнить,

что излишняя, а тем более морально дискредитирующая информация может существенно

затруднить последующую социальную реадаптацию подэкспертного. Несоблюдение этого

правила — существенная профессиональная и этическая ошибка эксперта.

При проведении экспертизы у несовершеннолетних потерпевших истцах и ответчиках

по гражданским делам нравственным долгом врача-психиатра также остаются, помимо про-

явления высокого профессионализма, создание атмосферы доброжелательности, моральная

поддержка, уважение личности подэкспертного, защита его от необоснованных ограничений,

достаточное (но не выходящее за рамки юридических процессуальных требований)

информирование, оказание психотерапевтической помощи и помощи в соблюдении его важ-

нейших и законных интересов.

Таким образом, высокий профессионализм, сочетающийся с нравственностью и

гуманизмом, является основой судебно-психиатрической деятельности. Без этой основы

судебная психиатрия рискует стать средством достижения корыстных и конъюнктурных

целей в ущерб интересам личности подэкспертного, его правам человека и гражданина.

ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ СЕКСОЛОГИИ И СЕКСОПАТОЛОГИИ.

ПОСТАНОВКА ПРОБЛЕМЫ.

В 80-х годах XX века среди медицинских дисциплин прочное место занимают

сексопатология и сексология. Их формирование было обусловлено двумя основными

факторами:

Во-первых, развитием медицинского знания — физиологии половых систем,

психоаналитической медицины, эндокринологии и нейроэндокринологии, медицинской

генетики.

Во-вторых, принципиальными изменениями в морально-мировоззренческих

ориентациях европейской культуры последнего столетия.

76

Сексопатолог К. Имелинский пишет: «Длительное неприятие сексуальности человека и

понимание ее как «чего-то непристойного» тормозили изучение этой сферы человеческой

жизни, а также приводили к появлению многочисленных ошибочных взглядов,

предрассудков и фиктивных суждений».

Переход от «неприятия», «угнетения» сексуальности к ее «освобождению» — не

только условие возникновения и существования сексопатологии, но и одно из ее

теоретических оснований. Основной принцип современной сексологии — принцип

индивидуальных различий — базируется на признании относительности «нормативных»

границ сексуального поведения. Альфред Кинзи, которого называют Колумбом сексологии,

на основании огромного фактического материала, констатировал существование

широчайшего диапазона индивидуальных проявлений сексуальности человека. «Вариа-

тивный размах крайних проявлений сексуальности определяется цифрой 1:45000». Это

означает, что «нормальное развитие человека характеризуется, в частности, многообразием

индивидуальных способов достижения сексуального наслаждения, причем пути его

разнообразны не только относительно проявлений, но и относительно влияний многочис-

ленных факторов, которые не всегда осознаются человеком». Для современной сексологии,

основывающейся на «освобожденной сексуальности», характерно введение новых те-

рапевтических методик. Среди них — использование в качестве средства лечения некоторых

сексуальных расстройств, замещающих внебрачных партнеров. В данном случае проблема

выбора между здоровьем пациента и соблюдением этических норм решается не в пользу

последних. Выбранные приоритеты, безусловно, решат спор и относительно таких методик,

как механоэротика, т.е. использование различных механических приспособлений для

«лечения или усиления оргазма при половом акте», как мастурбационный тренинг (при

лечении женской аноргазмии) и т. п.

Условием «работы» подобных и других методик сексологии является преодоление

традиционных этических норм и на уровне индивидуального сознания врача, и на уровне

индивидуального сознания пациента, и на уровне общественного сознания. Действительно, в

рамках современной сексологии, врач, находящийся в границах традиционной нормативной

модели, нередко сам становится источником ятрогенных травм; пациент с нетипичной

сексуальностью и ортодоксальными моральными представлениями обречен на

невротические расстройства; нетерпимость общественного мнения к отклонениям

сексуального поведения, воспроизводя систему запретов, умножает страдания, связанные с

сексуальностью.

Сексологи приходят к выводу о необходимости формирования нового «сексуального

сознания», обеспечивающего человеку «максимум наслаждения, глубокие и разнообразные

переживания, обогащающие его личность» и укрепляющие его «связь» с другим человеком».

К. Имелинский констатирует: «В сферу интересов сексологии входят не только проблемы,

связанные со здоровьем человека, но и проблемы, относящиеся к образу и смыслу его

жизни». Сексологи Д. Л, Буртянский, В. В. Кришталь, Г. В. Смирнов разделяют идею западных

исследователей о введении в оборот понятия «сексуальное здоровье», которое наряду с

другими параметрами включает в себя такие, как «свободу от страха, чувства стыда и вины,

ложных представлений и других психологических факторов, подавляющих сексуальную

реакцию и нарушающих сексуальные взаимоотношения». Состояние современной

сексологии свидетельствует, что вопрос о норме и патологии сексуальности человека на

уровне медицинской практики непосредственно связан с морально-мировоззренческим

контекстом культуры. Преодолевая его сопротивление, медицинское знание пытается

изменить смысл человеческой сексуальности.

Последние международные документы свидетельствуют о том, что сексология успешно

продвигается в этом направлении. Так, например, еще в 1965 и в 1975 годах одна из единиц

психических расстройств Международной классификации болезней 8-го и 9-го Пересмотра

определялась понятием «половые извращения», к которым были отнесены гомосексуализм,

77

фетишизм, трансвестизм, эротомания и др. В этих документах понятие «половые

извращения» отражало тот морально-правовой негативизм, который был исторической

нормой для христианской европейской культуры вплоть до 80-х годов XX века. Ценностно-

мировоззренческие сдвиги в современной культуре привели к признанию «еретических

видов сексуальности». В 10-м Пересмотре Международной классификации болезней 1993

года понятие «половые извращения» отсутствует. Вместо него «рабочими» становятся

термины «половое предпочтение», «сексуальная ориентация» и др. Эти изменения приводят

к существенным структурным сдвигам не только в самом медицинском знании.

Переориентация «нормативных моделей» неизбежно находит свое отражение в

общественном сознании, трансформируя при этом не только нравы и моду, но даже закон и

право. Некоторые исследователи полагают, что «наступает эра биовласти, когда царство

нормы вытесняет царство закона». Ирония метаморфоз с человеческой сексуальностью

«состоит в том, — полагает М. Фуко, — что нас заставляют поверить, что речь при этом идет

о нашем освобождении». Проблема освобождения сексуальности не может рассматриваться

только как медицинская проблема. Сексуальность — одна из физиологических систем

жизнеобеспечения человека. Но ее отличие от других жизнеобеспечивающих функций:

пищеварения, сердечно-сосудистой деятельности, дыхательного аппарата и т. д. —

заключается в том, что она непосредственно вплетена в моральные отношения практически

любого общества. Более того, между сексуальностью и моралью существует тесная связь и

взаимозависимость, от которой в значительной степени зависит как нравственное,

психическое, физиологическое здоровье человека, так и благополучие культуры в целом. 3.

Фрейд полагал, что «общество не знает более страшной угрозы для своей культуры, чем

высвобождение сексуальных влечений». Мораль всегда стояла на страже этого

высвобождения, выполняя вполне определенную функцию в системе саморегуляции

культуры. Об этом свидетельствует многовековой опыт человечества как на уровне мораль-

но-философского, медико-психологического знания, так и на уровне коллизий социального

развития.

ИСТОРИЯ ВОПРОСА.

Европейская история пережила две сексуальные революции, т.е. два значительно

длительных периода переоценки сексуальности человека и сексуальных отношений.

Первый относится к эпохе распада Римской империи и формирования христианской

культуры, второй — ко второй половине XX века.

Исследователи античности отмечают в качестве одной из ее особенностей

«проникновение полового элемента во все сферы жизни (культ фаллоса, специфические

половые божества, свободное проявление полового элемента в общественной жизни,

литературе, искусстве). В «наивности разврата» заключалось одно из своеобразий античной

культуры. Относительно числа и изощренности различных видов половых сношений

древний мир ни в чем не уступал новому времени или даже, быть может, превосходил его.

Это видно по чрезвычайно обширному и до мелочей дифференцированному эротическому

словарю греческого и латинского языков, послужившего основанием для всех эротических

словарей современных культурных языков (и в этом также мы только подражатели и

последователи древних). Так, уже у греков было около 70 различных выражений для коитуса

и различных положений и манипуляций при этом, которые варьировались соответственно

эротическим темпераментам и наклонностям. Например, в словаре александрийского

грамматика Гезихия (конец IV века) имеются не менее 74 выражений для педерастии и

мужской проституции.

Половые извращения у греков и римлян И. Блох оценивает как «всеобщие

антропологические явления — т. е. такие, которые встречаются повсюду и во все времена,

независимо от культуры и вырождения». В то же время он и другие исследователи

античности говорят о крайней интенсивности фактора сексуальных удовольствий, половой

распущенности и извращенности в позднем Риме. Полибий в «Истории» свидетельствовал:

78

«Люди впадали в великий блуд и любостяжание и роскошь, и не женились, а если и

женились, то не желали воспитывать родившихся детей». Юстин писал об обычае

выбрасывать детей: «Выбрасывать детей худо и потому еще, что их подбирают обычно

развратные люди и выращивают (как девочек, так и мальчиков) исключительно для своих

сексуальных развлечений. Многие римляне держали целые стада таких детей». Славою

женщины считалось наличие большого числа мужчин-любовников. Целомудрие и доб-

родетель оценивались как доказательство уродливости женщин. Примеры и свидетельства

половой извращенности, царящей в эту эпоху, составили не один том. Исследователи

античности неоднократно приходили к выводу, что кризис и гибель этой культуры были

тесно связаны с духовно-нравственным вырождением, которое не в последнюю очередь оп-

ределялось типом сексуальных отношений.

Г.К. Честертон писал: «К несчастью античной цивилизации для огромного

большинства древних не было ничего на мистическом пути, кроме глухих природных сил —

таких, как пол, рост, смерть... Древние сочли половую жизнь простой и невинной — и все на

свете простые вещи потеряли невинность. Половую жизнь нельзя приравнивать к таким

простым занятиям, как сон или еда. Когда пол перестает быть слугой, он мгновенно

становится деспотом. По той или иной причине он занимает особое, ни с чем не сравнимое

место в человеческом естестве; никому еще не удалось обойтись без ограничения и

очищения своей половой жизни». Характеризуя это время, он справедливо утверждал, что

«христианство явилось в мир, чтобы исцелить его, и лечило единственно возможным

способом» — аскезой. Это исцеление и было первой сексуальной революцией в европейской

истории. Г. Миллер в исследовании «Половая жизнь человечества» констатирует: «Прямо

поразительно, сколько было сделано в этот период церковью для упорядочивания половой

жизни, а через это — к оздоровлению общественного организма... Именно здесь сидела

глубже всего и была всего упорнее болезнь века».

Христианство осуществляет принципиальное изменение смысла человеческой

сексуальности. Сексуальность как вечно живое «животное в человеке» (Платон) становится

проявлением «единомудрия и целомудрия» супругов. В таинстве брака сексуальность

освящается и превращается в свидетельство любви, в «реальное вхождение в сферу беско-

нечного бытия», «в противоядие смертности».

Содержание сексуальной революции, которую на протяжении нескольких столетий

осуществляло христианство, заключалось и в утверждении принципа моногамии, и в одухо-

творении отношений между мужчиной и женщиной, и в утверждении аскетизма как формы

духовной свободы человека.

Вторую сексуальную революцию, вернее контрреволюцию, европейская цивилизация

переживает с середины XX века. Ее символическим началом можно считать выход в свет в

1953 году журнала «Плейбой». Сегодня уже можно говорить о ее реальных последствиях.

Это раннее начало половой жизни, увеличение числа половых партнеров, рост числа

разводов, легализация гомосексуализма, нарастающая эпидемия СПИДа, распространение

венерических заболеваний и изматывающая бездуховность. Для нее характерен негативизм

по отношению к моральным ценностям христианства и обращение к язычеству как эталону

понимания сексуальности. «Язычество оправдывает все варианты сексуальной любви и

эротических наслаждений» — лейтмотив современной сексологии.

Для современного сексуального либерализма характерна не только реставрация

языческого смысла сексуальности как наслаждения, но и новое понимание сексуальности как

средства поддержания здоровья с выделением сексуальной функции как самостоятельного

предмета исследования медицинского знания. В конце XIX — начале XX веков медицина

собирает, описывает, систематизирует случаи патологической сексуальности, еще не отделяя

себя от общепризнанных моральных ценностей. Типичным в этом отношении является

исследование французского психиатра Б. Балля «Эротическое умопомешательство»

(Харьков, 1887 г.). В традиционной психопатологии понимание болезни основывается на

том, что поведение, соответствующее социальным нормам, определяется как здоровое и

79

нормальное; поведение, отклоняющееся от социальной нормы — свидетельство

психического расстройства. К началу XX века деятельность Рихарда фон Крафт-Эбинга

(1840-1902), Магнуса Хирфельда (1868-1935), Иоганна Блоха (1872-1922), Хэлока Эллиса

(1859-1939) формирует сексопатологию, которая становится основанием сексуального

либерализма.

Принципиальное значение в этот период имели исследования 3. Фрейда. Его роль в

становлении сексуального либерализма противоречива. С одной стороны, он автор

«пансексуализма», т.е. сведения всякой любви (любви-дружбы, любви к идеям, к

человечеству в целом и т.п.) к сексуальной основе. С другой — налицо связь его

исследований с традиционными моральными взглядами. Примером может послужить его

известное опровержение общепринятой теории полового влечения. Согласно этой теории,

половое влечение проявляется только в зрелом возрасте, выражается в непреодолимой

притягательности противоположных полов, цель которой — продолжение рода (через

половое соединение). С точки зрения 3. Фрейда, эта теория является «поэтической сказкой».

Вместо нее он создает сексуальную теорию, в основе которой лежит новое понимание

сексуальности. В чем оно заключается? Новое понимание сексуальности было связано с

принципиальным разграничением сексуальности и продолжения рода. Сексуальность — это

проявление не инстинкта продолжения рода, а проявление либидо, т. е. силы, влияющей на

жизнь человека с момента его рождения до его смерти. Другими словами, сексуальность —

это не состояние, а процесс становления человеческого существа, который предполагает для

каждого индивида переход от ощущения «удовольствия от функционирования органов» у

младенцев к разумному отношению к функции продолжения рода. «Функция либидо

проделывает длительное развитие, прежде чем станет служить продолжению рода способом,

называемым нормальным».

Психическое здоровье человека, по Фрейду, в значительной степени определяется тем,

как осуществится этот процесс, насколько своевременно удастся преодолеть все его фазы.

«Мы хотим поэтому прямо сказать, что для каждого отдельного сексуального стремления

считаем возможным такое развитие, при котором отдельные его компоненты остаются на

более ранних ступенях развития, тогда как другим удается достичь конечной цели». Таким

образом, нарушение ритма, фазности этого процесса является причиной

психоневрологических патологий.

Если рассматривать жизнь человеческую как динамическую, становящуюся

целостность, как исторический процесс, то логично сделать вывод, что христианство,

освящающее сексуальность только как способ продолжения рода, по-видимому, и являет

собой реализацию нормы в движении от состояния первобытной орды к миру высокой

общечеловеческой культуры, аналогично тому, как подчинение сенсомоторной сексуальной

функции продолжения рода есть нормальное завершение становления личности. Фрейд

пишет: «Поворотным пунктом развития становится подчинение всех сексуальных частных

влечений примату гениталий и вместе с этим подчинение сексуальности функции

продолжения рода». Сексуальные цели, не преследующие деторождение, считаются Фрей-

дом отклонениями и в своем одномерном варианте ведут к патологии, требующей лечения. В

этой позиции Фрейда заключается особенность его взглядов и его принципиальное отличие

от современных сексуальных радикалов, которые не могут ему простить клинический

подход к гомосексуализму. Сексопатология и сексология конца XX века принципиально

разводит этико-социальные нормы и сексуальное поведение человека. Результатом этого

разведения стало понятие «сексуальная девиация», которое означает «всякое отклонение от

нормы в сексуальном поведении, независимо от его проявлений и характера, степени

выраженности и этиологии». Целью же лечения сексуальной девиации становится «не

освобождение or девиантной сексуальности, а высвобождение для девиантной

сексуальности». В границах таких подходов этико-социальные нормы рассматриваются как

патогенный фактор, стесняющий девиацию и приводящий к неврозам и сексуальным

дисфункциям. Кроме того, все более укрепляется тенденция превращения собственно

80

сексопатологии в сексологию, так как «классификация сексуальных девиаций вовсе не

является перечнем болезней, но представляет собой систематику различных возможностей

сексуального поведения».

Согласно классификации, предлагаемой К. Имелинским, все сексуальные девиации

разделяются на две группы.

Первая группа — это сексуальные отклонения, к которым он относит:

- по объекту влечения — педофилию, геронтофилию, зоофилию, фетишизм,

трансвестизм;

- по способу реализации влечения — садизм, мазохизм, эксгибиционизм, вуайеризм;

- к «просто нетипичным влечениям» — гомосексуализм, транссексуализм,

кровосмешение. Это непатологические сексуальные влечения.

Вторая группа — собственно патологические сексуальные отклонения, к которым

относятся все перечисленные выше, но в «прогрессирующих и импульсивных формах».

Метод К. Имелинского связан с отказом от ценностей традиционной морали, что

превращает многочисленные виды сексуальной патологии в норму. Подобные принципы

типичны для современной сексологии и сексопатологии. Нельзя не отметить, что многие из

них противоречат установкам влиятельных направлений в медицинской психологии,

психотерапии и психиатрии. К.Г.Юнг в «Тэвистокских лекциях» обращал внимание на то,

что ценности культуры «являются важной психологической функцией. Для того, чтобы

получить целостную картину мира, совершенно необходимо учитывать ценностный аспект.

В противном случае вы попадете в беду». Далее, логотерапия — одно из влиятельных

направлений современной психотерапии — определяет смысловое измерение личности как

врожденный мотивационный элемент ее поведения и развития. При этом «смысл не

субъективен», т. е. не может быть сведен к измерениям - биологических или

психологических характеристик человека. Естественно, поэтому, что целью, ценностью,

«смыслом» не может быть «принцип наслаждения». Если же он им становится (что

происходит в современной сексологии), то он начинает выполнять разрушающее психику

действие. «Само разрушающее свойство стремления к наслаждению лежит в основе многих

сексуальных неврозов».

Возвратимся к авторитету аналитической психологии — К. Г Юнгу. «Врач всегда

должен помнить о том, что болезни — это просто нарушение нормальных процессов, а от-

нюдь не entia per se (самостоятельные сущности) со своей отличительной психологией.

Similia similibus curantur (подобное лечат подобным) — эта замечательная истина старой

медицины, и, как всякая великая истина, она легко может оказаться величайшим

заблуждением. Медицинская психология должна следить за тем, как бы самой не принять

патологическую форму». К сожалению, эта опасность подстерегает современные

сексологические теории. Предупреждение возможных последствий новых методик медико-

психологического воздействия на человека — одна из задач биомедицинской этики.

ГОМОСЕКСУАЛИЗМ КАК МЕДИЦИНСКОЕ И СОЦИАЛЬНОЕ ЯВЛЕНИЕ.

Примером переплетения медицинских и социальных проблем является современная

тенденция легализации гомосексуализма, С января 1993 года вступил в силу 10-й Пересмотр

Международной классификации болезней. Впервые за все время существования

периодических пересмотров гомосексуализм был выведен из категории «болезни» и оп-

ределен как «сексуальная ориентация», которая, согласно Примечанию, сама по себе не

рассматривается даже в качестве расстройства. Вслед за этим, в апреле 1993 года

принимается новая редакция статьи 121 Уголовного Кодекса РФ, где впервые, вопреки

многовековой традиции, отсутствовало положение об уголовной ответственности за

мужеложество. В новом Уголовном Кодексе РФ, вступившем в силу с 1 января 1997 года,

уголовная ответственность предусмотрена только за насильственные действия сексуального

характера (статья 131). Известно, что еще в 1990 году Уголовный Кодекс относил

гомосексуализм к «преступлениям против жизни, здоровья и достоинства личности». Еще в

81

1990 году медики квалифицировали гомосексуализм «как наиболее распространенное

половое извращение». Каковы же основания происходящих изменений?

Определяющим основанием является развитие медицинского знания. В течение многих

веков гомосексуализм рассматривался как половое извращение, не являясь при этом

предметом медицинского исследования. В первой половине XIX века начинает

распространяться отношение к гомосексуализму не как к форме полового пресыщения, а как

к патологическому явлению. Поставив вопрос о причинах гомосексуализма, медицинское

знание отвечает на него, исходя из семи позиций:

Первая — генетическая, согласно которой гомосексуализм – это наследственная

патология.

Вторая — неврогенная, связывающая гомосексуализм с церебральными поражениями.

Третья – с точки зрения эндокринного подхода, в основе гомосексуализма лежат

эндокринные нарушения (например, опухоли коры надпочечников).

Четвёртая – нейроэндокринная.

Пятая – внутриутробная модель объяснения выходит на уровень изменений

гормональных процессов у формирующегося плода.

Шестой, психоаналитический подход, объясняет гомосексуализм как следствие ранней

фиксации на матери. Любовь гомосексуалиста к мужчинам юношеского возраста — это

чувство, которое воспроизводит отношение его матери к нему. Патологичность или

инверсивность гомосексуализма у Фрейда не вызывала сомнения. «Клинический портрет

гомосексуализма» до сих пор не могут ему простить многие современные сексуальные

либералы.

Седьмая позиция до последнего времени доминировала в отечественной психиатрии.

Это условно-рефлекторная или дизонтогенетическая концепция гомосексуализма, согласно

которой «извращение психосексуальных ориентации формируется в постнатальном периоде

под влиянием средовых (психосексуальных) факторов на патологически измененной почве

или вследствие неблагоприятных воздействий».

П.Б. Ганнушкин в 1933 году писал; «Совершенно несомненно, что, как правило, у

большинства людей до наступления половой зрелости половое влечение отличается большой

неустойчивостью, особенно в отношении цели и объекта влечения. Случайные впечатления,

соблазны со стороны товарищей, наконец, прямое совращение со стороны пожилых

гомосексуалистов фиксируют у еще не нашедшего себя в половом отношении неустойчивого

психопатичного юноши ту форму удовлетворения полового влечения, в которой он

испытывал свои первые, наиболее яркие половые переживания. Повторение создает

привычку... Параллельно с этим элементы нормального полового чувства постепенно

атрофируются и замирают».

Практически все исследователи различают два вида гомосексуализма:

1) активный (врожденный, «истинный»);

2) пассивный (приобретенный, «средовой» или «культуральный»).

Активный гомосексуализм составляет «стержневую группу», представленную от 1% до

4% у мужчин, и от 1% до 3% у женщин, которая воспроизводится с биологической необхо-

димостью и является антропологической особенностью любой культуры, включая и древние.

Степень же распространения гомосексуализма, т. е. рост показателей «приобретенных»

гомосексуальных отклонений, напрямую зависит от культурных влияний, к которым

относятся позитивные либеральные установки общества, «мода», негативизм по отношению

к традиционной иудеохристианской морали и т. п.

Формой оправдания гомосексуализма для многих исследователей является идеализация

языческой сексуальности. Например, доктор Исаев Д. Д. констатирует наличие гомосексу-

альных связей у античных богов — между Зевсом и Ганимедом, Апполоном и Гиацинтом,

Ахиллесом и Петроклом, Гераклом и Хиласом. Ставится родственный диагноз Зенону,

Сократу, Платону, Александру Македонскому и др. Понятие «эрос» истолковывается как

«символ... гомосексуальных союзов». Педерастия рассматривается как уникальная и

82

совершенная система образования Древней Греции и как «основа процветания общества,

фундамент общественных устоев».

Подобные изыскания не новы. И уже в 1909 году Г. Миллер в своем фундаментальном

исследовании «Половая жизнь человечества» (С.-Пб., 1909) изобличает подобные трактовки

как некорректные интерпретации заинтересованных лиц. Наиболее убедительными в этом

отношении являются следующие суждения Платона в «Законах»: «Из-за влечения женщин к

женщинам и мужчин к мужчинам проистекают несметные беды как для отдельных людей,

так и для государства... Подобные отношения нечестивы, богопротивны и... позорнее всего

позорного... Кто же из людей решится все это возвести в закон?».

Отказ от уголовной наказуемости за мужеложество в современном законодательстве в

значительной степени обусловлен мотивом «терпимости и гуманизма» по отношению к

больным людям. Например, доктор И.М. Деревянко полагает: «Гомосексуализм — это

клиническое проявление аномалий (пороков развития, уродств) половых органов и пола.

Следовательно, это болезнь, а лишать свободы и убивать больных (страдающих пороком

развития людей) — это свидетельство медицинской безграмотности общества». Причем сам

доктор Деревянко И.М. приводит такую статистику: 60% от общего числа гомосексуалистов

не ощущают себя больными, довольны своей гомосексуальной ориентацией и чувствуют

себя весьма комфортно. И лишь 25% страдают, ощущают свою неполноценность и хотят

излечиться. Причем ощущение их неполноценности для многих специалистов обусловлено

конфликтом с традиционной моралью.

В англо-американской культуре подход несколько иной. За последние 30 лет проблеме

гомосексуализма было посвящено около 1200 публикаций, и основная тенденция ее решения

сводится к оценке гомосексуализма как варианта нормы, снимая при этом вопрос о терапии.

Интересно, что ряд отечественных специалистов занимает по этому вопросу непримиримую

позицию: «С такой точкой зрения мы не можем согласиться».

Отношение к гомосексуализму в европейской культуре прошло три стадии. На первой

он воспринимался как вид извращения; на второй, в результате медикализации проблемы,

как болезнь; и на третьей, современной, как норма. Причем одним из способов перехода со

второй стадии на третью является отрицание норм и ценностей традиционной морали.

Действительно, отказ от традиционной морали, если не излечивает, то превращает многие

виды сексуальной патологии, в том числе и гомосексуализм, в норму. Существующая

биопсихологическая идентичность гомосексуалиста требует морально-мировоззренческой

идентичности. Но при этом нельзя забывать о. людях, для которых принципы традиционной

морали — не отвлеченные и пустые идеи, но «образы и смыслы их жизни». В системе их

миропонимания гомосексуализм — это олицетворение совершенной противоестественности.

Существование в режиме противоестественности ставит под угрозу существование

человечества как вида и на уровне рождаемости, и на уровне моральной и физической

деградации. Для сторонников традиционной морали «стержневая группа» гомосексуалистов

(пресловутые 4%) не ограниченная ни юридически, ни морально, представляет собой

опасность и постоянный фактор риска совращения детей и молодежи, т. е.

прогрессирующего роста «приобретенного гомосексуализма».

РЕЛИГИОЗНАЯ ОЦЕНКА ГОМОСЕКСУАЛИЗМА.

Профессор протоиерей В. Зеньковский в своей работе «На пороге зрелости» пишет:

«Надо бояться того, что порок этот гораздо более распространен, чем думают... Взрослые

мужчины, страдающие этим пороком, ищут подростков-юношей, чтобы пользоваться ими

для удовлетворения половой потребности... Когда это извращение достигает известной силы,

с ним, по-видимому, трудно уже бороться — тем более важно охранять мальчиков от

покушений на них со стороны извращенных людей старшего возраста... Как всякое извра-

щение, так и гомосексуализм, раз «присосавшись», с трудом отрывается, а в то же время

медленно, но непременно происходит психическая деформация — именно потому, что го-

мосексуализм неестественен. От этой беды можно и должно предостеречь наших детей».

83

Иудео-христианская мораль на протяжении веков прочно и неизменно стоит на пути

этой беды. В Книге «Левит» определяется: «И с мужчиной не ложись, как лежат с

женщиной; мерзость это». «И человек, который ляжет с мужчиной, как лежат с женщиной,

— мерзость сделали оба, смертью пусть будут умерщвлены, их кровь на них» (Лев., 18, 22;

20, 13).

В Новом Завете в «Послании к римлянам» Апостол Павел описывает «нечестие и

неправду человеков, подавляющих истину неправдою»: «Подобно и мужчины, оставивши

естественное употребление женского пола, разжигались похотью друг на друга, мужчины на

мужчинах делая срам и получая в самих себе должное возмездие за свое заблуждение. И как

они не заботились иметь Бога в разуме, то предал их Бог превратному уму — делать

непотребства, так что они исполнены всякой неправды, блуда, лукавства, корыстолюбия,

злобы, исполнены зависти, убийства, распрей, обмана, злонравия, злоречивы, клеветники,

богоненавистники, обидчики, самохвалы, горды, изобретательны на зло, непослушны

родителям, безрассудны, вероломны, нелюбовны, непримиримы, немилостливы» (Рим., 1,

27-31).

Современная католическая Церковь осуждает гомосексуализм. Православные

авторитеты утверждают: «Половые связи между лицами одного пола аморальны». Пытаясь

изменить точку зрения общества на гомосексуализм, сексуальные либералы ставят задачу

скомпрометировать моральное осуждение гомосексуализма. Способ компрометации—

разведение биологической и моральной реальности. Биологическая или физиологическая

реальность — в данном случае врожденная гомосексуальная ориентация — это «другая», не

моральная область. В. В. Розанов, занимая по проблемам сексуальности либеральную

позицию, писал: «Моральный закон, неправо вторгнувшись в не свою область, расслоил

совокупления на «нормальные», т.е. ожидаемые, и «ненормальные», т.е. нежелаемые, причем

эти «нежелаемые» не желаются теми, которые их не желают, и в высшей степени желаются

теми, которые их желают и в таком случае исполняют».

Соглашаясь с фактом глубокой биофизиологической обусловленности

гомосексуализма, например, как следствия нарушения половой дифференциации мозга в

пренатальном периоде, все же нельзя не согласиться, что сексуальность, в отличие от других

биофизиологических реальностей — это единственный биофизиологический акт, который

требует партнера, а, следовательно, вступления в мир людей, в жизненное пространство

общения, долга, ответственности, т. е. нравственных отношений.

X. Яннарас пишет: «Личность тем и отличается от биологического индивида, что не

обусловлена природой; она реализует себя через отношение, через эротическое общение».

Благодаря различию полов, «сексуальное влечение становится движущей силой и

предварительным условием жизни». В православной антропологии различие полов не просто

служит естественной цели продолжения рода и дифференциации социальных ролей, но

«дифференциации, обусловливающей бытие семьи как «клеточки» общественной жизни.

Прежде всего сексуальное различие людей и взаимное притяжение противоположных

полов призваны привести к осуществлению своего естественного предназначения уни-

версальное эротическое стремление, заложенное в природе: они должны реализовать в

рамках тварного мира тринитарный образ жизни, т. е. взаимный обмен жизнью. Конечная

цель любовного стремления в человеке — обожение, воссоединение человека с Богом».

ТРАНССЕКСУАЛИЗМ: «СТРАДАНИЯ ПОЛА».

В начале 90-х годов отечественные специалисты вполне однозначно определяли

транссексуализм как «половое извращение, ощущение принадлежности к

противоположному полу» или как «наиболее резко выраженную ядерную группу

врожденного гомосексуализма». Эти определения соответствовали 9-му Пересмотру

Международной классификации болезней 1975 года, в котором транссексуализм, наряду с

гомосексуализмом, был отнесен к разделу «Половые извращения и нарушения».

84

Во Введении к 10-му Пересмотру справедливо фиксируется, что в XX веке

произошли существенные изменения в структуре патологии населения. Однако существен-

ные изменения происходят и в понимании самой патологии. В 10-м Пересмотре четко

дифференцируются «расстройства полового предпочтения» от «расстройств половой

идентификации». К последним и отнесен транссексуализм. Он определяется, как «желание

жить и быть принятым в качестве лица противоположного пола, обычно сочетающееся с

чувством неадекватности или дискомфорта от своего анатомического пола и желанием

получать гормональное и хирургическое лечение с целью сделать свое тело как можно

более соответствующим избранному полу».

Среди факторов негативно-настороженного общественного отношения к

транссексуалам ведущее место занимает восприятие транссексуализма как явления, близкого

к тому, что принято называть «сексуальным извращением», т.е. недостаточно четкое

различение собственно транссексуализма от гомосексуализма, гермафродитизма,

бисексуальности. Между перечисленными состояниями существует как связь, так и отличия.

Гермафродитизм — характеристика организма с признаками анатомо-физиологической

двуполости, бисексуальность — характеристика личности с двуполой направленностью

сексуальных влечений. Примечательно, что в Советском энциклопедическом словаре 1980

года издания гомосексуализм определялся как «разновидность полового извращения».

Транссексуализм — это эмоционально-психическая характеристика личности, отрицающей

свой биологический пол. К сексуальной извращенности это состояние меньше всего имеет

отношение. Не удивительно, что ощущение себя «другим» возникает в детском возрасте и,

как правило, сопровождает становление сознания и самосознания. К «восстановлению» пола

хирургическим путем транссексуал стремится, в отличие, например, от гомосексуала, ко-

торый, как правило, не допускает этой идеи.

Стремление транссексуала привести строение своего тела в соответствие с

психическим чувством половой принадлежности, т.е. желание получить хирургическое лече-

ние, находит удовлетворение в современной медицинской практике. Транссексуальная

хирургия — одно из новых ее направлений, которое стало отражением реальных изменений

в морально-мировоззренческом и правовом сознании европейского человека. Медицинские

разработки этого направления явились как бы медицинским средством обеспечения этих

изменений, средством обслуживания прав пациента, в частности, прав на изменение пола.

Впервые операция по «коррекции пола» была произведена в 1951 году в Дании. В

настоящее время и на Западе, и в России производство подобных операций поставлено на по-

ток. Например, по свидетельству доктора А. С. Акопяна, директора Центра репродукции

человека, за последние пять лет в Центре было произведено около 200 подобных операций.

Это число свидетельствует о том, что транссексуалы — немногочисленная группа

пациентов. По статистике 1 из 100 000 человек обнаруживает признаки транссексуализма.

Но, несмотря на количественную незначительность, степень эмоционального воздействия

явления транссексуализма на общественное сознание, по крайней мере об этом говорит

современная пресса, весьма высока. С чем это связано?

Сам термин «транссексуализм» был введен в 1954 году Г. Беньямином. Возникает

вопрос: является ли это состояние принципиально новым, т. е. примером современных

изменений в структуре патологии населения, или это явление уже было известно культуре?

Исследования показывают, что не только было известно, но и много раз описано.

В. В. Розанов называл это явление «физической содомией» и рассматривал ее как

физиологическое основание различных видов религиозной экзальтации, встречающихся и в

язычестве, и даже в христианстве в форме таких религиозных сект, как хлыстовство,

скопчество. Например, известен термин сектантов-скопцов — «чистота», который означал

«отсечение удов срамных» и являлся главным признаком принадлежности к секте.

Приводя различные факты, собранные доктором А. Форелем в его книге «Половой

вопрос» (С.-Пб., 1909), Розанов описывает такой типичный случай. Пациент признается: «За

последние годы я ни на минуту не переставал чувствовать себя женщиной... Брак наш

85

(пациент был женат), за исключением минут совокупления, производит такое впечатление,

будто совместно живут две женщины, из которой одна маскируется мужчиной... Все это

ужасно тяготит, и уже лучше быть или сделаться бессильным. Будь я холост, я давно бы

кастрировал бы у себя яички, мошонку и детородный орган». Комментируя это

свидетельство, Розанов пишет: «Какое поразительное признание, до конца и глубоко

объясняющее религиозное оскопление».

Не без оснований можно утверждать, что в древних культурах именно транссексуализм

в значительной степени определял возникновение ряда религиозно-мистических культов,

таких, например, как поклонение Молоху, жрецы которого культивировали обряд кастрации.

Этот обряд вполне можно объяснить как свидетельство «неодолимого физиологического и

психического отвращения» к собственному полу — и само оскопление как «торжество»

освобождения от него. В. В. Розанов, ссылаясь на древние источники, упоминает обычай,

преследуемый Моисеем, по которому «мужчины одевались в платья женщин, и наоборот,

юноши как бы обращались в девушек после посвящения их божеству, т. е. после того, как

они лишались детородных органов».

В Библии можно прочесть: «У кого раздавлены ятра или отрезан детородный член, тот

не может войти в общество Господне» (Втор., 23, 1). Иудео-христианская традиция веками

вырабатывала устойчиво-отрицательное отношение к «страдальцам пола» в

противоположность языческой культуре. «Исключительность», получавшая в язычестве

религиозную окраску, в христианской культуре приобретала форму социально-морального

изгойства. Иудейско-христианская традиция заложила архитип отрицательного морально-

эмоционального отношения, которое сегодня оборачивается проблемой социальной

адаптации транссексуалов. Современная Православная Церковь не располагает офи-

циальными документами, фиксирующими ее отношение к обсуждаемому вопросу.

Современное решение этого вопроса Православной Церковью может дать с течением

времени только сама Церковь. В меру же доступного понимания, этот вопрос в контексте

современной православной культуры может быть поставлен так. Медицинская помощь

транссексуалам должна оказываться как средство лечения патологии половой

идентификации, но не как средство поддержания сексопатологических (трансвестизм,

феминизированный гомосексуализм) и сектантско-религиозных ориентации.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ.

1. История вопроса. История психиатрии.

2. Особенности психиатрии и задачи профессиональной психиатрической этики.

3. Этическое и правовое регулирование профессиональной деятельности врача-

психиатра («Нравственно-этический кодекс специалиста, работающего в области

психиатрии», Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее

оказании»).

4. Добровольность при оказании психиатрической помощи. 5 критериев соблюдения

свободного выбора пациента.

5. Оказание психиатрической помощи недобровольно – против или независимо от воли

пациента.

6. Злоупотребления в психиатрии:

- злоупотребление психиатра;

- злоупотребление в области психиатрии;

- злоупотребление психиатрией.

7. Этические аспекты судебной психиатрии.

8. Этические проблемы сексологии и сексопатологии. Исторический аспект. Основная

проблематика.

9. Классификация сексуальных девиаций по К. Имелинскому.

10. Гомосексуализм и транссексуализм – медицинское и социальное явление.

86

ТЕМА № 4

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ЭТИКА.

СПИД – МОРАЛЬНОЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ.

ВОЗ и Совет международных медицинских организаций (CIOMS) постоянно

обращаются к проблеме соблюдения морально-этических и правовых норм при организации

и осуществлении противоэпидемических мероприятий. При этом постоянно подчеркивается

наличие принципиально важного для эпидемиологической практики универсального кон-

фликта между интересами и правами индивида, с одной стороны, и интересами общества —

с другой, конфликта, заключающегося в том, что интересы общества в этой сфере нередко не

только не совпадают с интересами индивида, но подчас прямо противоречат им.

Приходится признать, что в России разработка этих вопросов лишь начинается (если не

считать прошедшие в средствах массовой информации малоквалифицированные дискуссии

по поводу одного из аспектов противоэпидемической деятельности—вакцинации населения).

Между тем, поскольку масштабы постоянно осуществляемых мероприятий по профилактике

и борьбе с инфекционными заболеваниями настолько велики, что они в той или иной мере

затрагивают интересы каждого гражданина в течение его жизни, можно утверждать, что

рассмотрение этических и правовых аспектов эпидемиологии актуально с точки зрения всего

населения страны. Важно при этом подчеркнуть, что морально-этические и правовые

проблемы эпидемиологии имеют отчетливый политический аспект, поскольку трактовка их

оказывается принципиально различной в тоталитарном и демократическом обществах.

В недалеком прошлом в нашей стране общественные ценности имели безусловный

приоритет над индивидуальными. В связи с этим любые профилактические и

противоэпидемические мероприятия осуществлялись с использованием методов

принуждения посредством действовавших механизмов государственного командно-

административного воздействия. Инструментом такого принуждения выступали

Министерство здравоохранения как часть государственного аппарата и его учреждения на

местах. При этом с одной стороны, не признавалось право индивидуума на осознанный и

свободный выбор распределяемых медицинских услуг, а с другой — не была юридически

закреплена ответственность органов и учреждений здравоохранения и их сотрудников за

ущерб, причиненный отдельным гражданам. Декларировавшееся право на возмещение

«ятрогенного» ущерба не было подкреплено юридической или административной практикой.

Такой подход был обусловлен еще и тем, что, как правило, противоэпидемическая практика

была ориентирована не на охрану здоровья отдельной личности, а на управление санитарно-

эпидемиологическим благополучием контингентов населения и общества в целом,

выразителем интересов которого выступало государство.

Вполне очевидно, что в подобных условиях не только решение морально-этических и

правовых проблем профилактической и противоэпидемической деятельности, но даже поста-

новка их не были актуальными.

В настоящее время в России правовые аспекты профилактической и

противоэпидемической деятельности в общем виде закреплены в Конституции Российской

Федерации. Доктрина соблюдения прав человека и гражданина в области охраны здоровья

нашла отражение и в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья

граждан», принятых Верховным Советом РСФСР 22 июля 1993 г. Кроме того, в соответствии

с принятым 7 февраля 1992 г. законом Российской Федерации «О защите прав

потребителей», лица, пользующиеся медицинскими услугами, включая и мероприятия по

профилактике и борьбе с инфекционными болезнями, защищаются от причинения вреда их

здоровью и жизни вследствие некачественного оказания таких услуг. Необходимо также

сослаться на закон РФ «Об обжаловании в суд действий и решений, нарушающих права и

свободы граждан» от 27 апреля 1993 г., в котором регламентируется право граждан в

87

судебном порядке жаловаться на неправомерные действия (решения) государственных

органов или должностных лиц, нарушающие права и свободы граждан

Наконец, нормативно-правовой, т.е. юридической основой деятельности по

профилактике и борьбе с инфекционными болезнями человека служит закон РСФСР «О

санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», принятый 19 апреля 1991 г. В

соответствии с этим законом под санитарно-эпидемиологическим благополучием

населения понимается «такое состояние общественного здоровья и среды обитания людей,

при котором отсутствует опасное и вредное влияние ее факторов на организм человека и

имеются благоприятные условия для его жизнедеятельности». Критерии безопасности и

(или) безвредности для человека факторов среды его обитания и требования к обеспечению

благоприятных условий его жизнедеятельности устанавливаются нормативными актами

(санитарные правила, нормы и гигиенические нормативы), обязательными для соблюдения

всеми предприятиями, организациями и гражданами России. Законом оговариваются и права

граждан на санитарно-эпидемиологическое благополучие. Человек имеет право на:

— благоприятную среду обитания, факторы которой не должны оказывать опасного и

вредного влияния на организм человека настоящего и будущих поколений;

— своевременное возмещение в полном объеме ущерба от вреда, причиненного их

здоровью в результате нарушений санитарных правил, повлекших за собой

возникновение массовых инфекционных и(или) неинфекционных заболеваний и

отравлений людей, а также профессиональных заболеваний;

— получение полных и достоверных сведений о состоянии среды обитания, здоровья

населения, эпидемиологической обстановки, качестве выпускаемых товаров народного

потребления, в том числе пищевых продуктов, а также питьевой воды, о действующих

санитарных правилах, принимаемых мерах по обеспечению санитарно-

эпидемиологического благополучия и их результатах;

— участие в разработке, обсуждении и принятии государственных решений,

направленных на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия

населения.

В современной России после принятия новой Конституции и новых законов в области

здравоохранения и санэпиднадзора каждый гражданин получил право самостоятельно

принимать решения в вопросах охраны собственного здоровья. Означает ли это, что

политика обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения России

отныне должна полностью исключить практику принуждения при реализации

противоэпидемических мероприятий и базироваться только на убеждении?

Рассмотрение этических и правовых аспектов деятельности по борьбе и профилактике

инфекционных и паразитарных болезней должно исходить из того специфического и свойст-

венного только болезням этого вида обстоятельства, что в отличие, например, от

соматических болезней они представляют опасность не только для индивида, который

подвергается риску заражения и заболевания, но и для окружающих его лиц. В связи с этим

профилактика и борьба с инфекционными и паразитарными болезнями имеет целью

обеспечение безопасности не только того лица, к которому применяются те или иные

профилактические или противоэпидемические мероприятия, но одновременно и других лиц,

в отношении которых данный индивид может послужить потенциальным источником

заражения, т.е. стать социально опасным. Этими соображениями в основном и определяется

заинтересованность общества в осуществлении профилактических или противо-

эпидемических мероприятий, которые, защищая каждого индивида, одновременно

обеспечивают эпидемиологическое благополучие общества. Следовательно, обоснованием

проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий служит

общественный интерес. Именно с этим и связано то обстоятельство, что профилактические и

противоэпидемические мероприятия приобретают подчас принудительный характер.

Вместе с тем с эпидемиологической точки зрения вполне оправдано рассматривать и

правовые аспекты профилактических и противоэпидемических мероприятий дифференци-

88

рованно, применительно к антропонозным, зоонозным или сапронозным инфекциям.

Поскольку при антропонозах зараженный человек является источником возбудителя

инфекции для других членов общества, восприимчивых к инфекции, то, например,

вакцинопрофилактика таких инфекций или мероприятия по принудительной изоляции

больного в медицинском стационаре или по месту жительства с ограничением его права на

свободу передвижения с эпидемиологической точки зрения оправдываются интересами

охраны здоровья других лиц. В этом случае государство в лице служб Госсанэпиднадзора и

здравоохранения выполняет по существу полицейские функции, осуществляя

принудительное вмешательство в жизнь гражданина в соответствии с правовыми нормами,

закрепленными в Конституции и других законах государства. Именно такие функции

предусмотрены Конституцией Российской Федерации, согласно которой права и свободы

человека могут быть ограничены федеральным законом в той мере, в какой это необходимо в

целях соблюдения основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и за-

конных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства

(часть 3 статьи 55).

Совершенно иным должен быть подход к проблеме профилактики и борьбы с

зоонозными или сапронозными инфекциями, при которых зараженный человек, как правило

(за исключением, например, легочной формы чумы, сальмонеллезов, кампилобактериоза,

ряда вирусных геморрагических лихорадок и др.), не служит источником заражения других

лиц. В подобных случаях речь идет только о вопросах личного здоровья и жизни индивида,

решение которых входит в сферу прав и свобод человека и гражданина. В связи с этим

профилактические или противоэпидемические мероприятия, направленные на человека

(например, вакцинопрофилактика туляремии, лептоспироза, клещевого энцефалита и других

зоонозных инфекций, госпитализация заболевших этими инфекциями и др.), непременно

должны осуществляться только при условии добровольного согласия, основанного на осо-

знанном и свободном волеизъявлении. Исключением может быть лишь ситуация, когда

жизни больного угрожает непосредственная опасность, но он не может по состоянию здоро-

вья (например, находится без сознания) выразить свое согласие. Для детей младше 15 лет и

лиц, признанных в установленном законом порядке недееспособными, такое согласие

должно быть получено от их законных представителей (родителей, опекунов). В «Основах

законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» закреплено и право

граждан на отказ от медицинского вмешательства (статья 33). При этом гражданину или его

законному представителю разъясняются возможные последствия такого отказа, что

оформляется записью в медицинской документации и скрепляется подписью самого

гражданина и медицинского работника. Тем самым реализуется право гражданина на

неприкосновенность его личности и свободу волеизъявления в принятии значимых для его

здоровья решений при осознании его ответственности за возможные последствия.

Так, одним из возможных последствий отказа от профилактической иммунизации

может, например, стать отстранение от выполнения профессиональных обязанностей или от

посещения дошкольных, школьных и других образовательных учреждений. В средствах

массовой информации такая мера иногда называется «дискриминационной» и «ущемляющей

права человека». С эпидемиологической же точки зрения она вполне оправдана: ведь таким

способом осуществляется защита здоровья членов коллектива, поскольку отказавшийся от

иммунизации человек, заболев, может стать источником возбудителя опасной для других

лиц инфекционной болезни и тем самым создать угрозу ее распространения в коллективе.

Вместе с тем в «Основах…» предусмотрены и случаи, когда медицинская помощь

(медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция) может быть

оказана и без согласия граждан или их законных представителей (статья 34). Речь, в

частности, идет о лицах, «страдающих заболеваниями, представляющими опасность для

окружающих лиц» При этом здесь же подчеркивается, что оказание медицинской помощи

без согласия граждан или согласия их законных представителей, связанное с проведением

89

противоэпидемических мероприятий, регламентируется санитарным законодательством, т.е.

законом РСФСР «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».

К сожалению, упомянутая выше дифференциация антропонозных и зоонозных или

сапронозных инфекций отсутствует в законе «О санитарно-эпидемиологическом благополу-

чии населения», статья 24 которого (п. 4) изложена в общей форме: «Больные

инфекционными заболеваниями граждане с подозрением на такие заболевания подлежат

лабораторному обследованию и медицинскому наблюдению, а при необходимости —

лечению, обязательной госпитализации и изоляции (карантину)». По нашему мнению,

формулировка «при необходимости» не только не уточняет права граждан в подобной

ситуации, но открывает возможности для административного произвола. В этом смысле

более определенно продолжение статьи 4: «Граждане, являющиеся носителями возбудителей

инфекционных заболеваний, подлежат лечению. Эти же граждане, если они могут быть

источниками распространения инфекционных заболеваний в связи с особенностями

производства, в котором они заняты, или выполняемой работой, временно переводятся на

другую работу, а при невозможности перевода — временно, до выздоровления,

отстраняются от работы с выплатой пособия по социальному страхованию». В данном

случае потенциальная опасность распространения инфекционной болезни служит

обоснованием регламентируемых законом принудительных мер.

Система обеспечения эпидемиологического благополучия населения базируется на

комплексе профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Профилактические медицинские мероприятия, как правило, направлены на одно из

трех звеньев эпидемического процесса:

1) на предупреждение появления или ликвидацию (обезвреживание, устранение)

источника возбудителя инфекции;

2) на предупреждение возможности реализации или выключение (разрыв) механизма

передачи возбудителя;

3) на создание или повышение иммунитета населения.

К профилактическим мероприятиям по предупреждению возникновения источников

возбудителей инфекции относятся карантинные меры на границах и внутри страны,

профилактическая дезинфекция, дезинсекция, дератизация, иммунопрофилактика,

общесанитарные меры, повышение санитарной грамотности населения.

Наиболее значительный моральный и материальный ущерб наносится населению в

периоды эпидемий так называемых карантинных (конвенционных) особо опасных ин-

фекционных болезней, мероприятия в отношении которых регулируются международными

правилами (чума, холера, желтая лихорадка, вирусные геморрагические лихорадки и др.).

Этот ущерб прежде всего связан с введением карантина.

Условия карантина предусматривают медицинский (санитарный) досмотр

прибывающих из-за рубежа транспортных средств, который включает медицинский осмотр

экипажей (бригад) и пассажиров, устный опрос, а по клинико-эпидемиологическим

показаниям — телесный осмотр с целью выявления больных (подозрительных); проверку

морской санитарной декларации, санитарной части общей декларации самолета,

свидетельства о дератизации или об освобождении от нее; проверку паспортов и билетов (по

эпидемиологическим показаниям) с целью выяснения маршрутов следования; санитарный

осмотр транспортных средств на наличие грызунов (включая контейнеры и лихтеры). При

наличии показаний проводят дезинфекционные, дезинсекционные и дератизационные

работы.

Статья 24 (п. 2) закона РСФСР «О санитарно-эпидемиологическом благополучии

населения» гласит: «В случае опасности распространения инфекционных и массовых

неинфекционных заболеваний и отравлений людей на отдельных территориях и в

населенных пунктах» местными органами исполнительной власти «могут вводиться особые

условия и режимы хозяйственной деятельности и жизни населения». Речь идет о введении

карантина. При этом в пункте 4 данной статьи указывается, что для оперативного

90

руководства и организации работ по ликвидации эпидемического очага образуется

чрезвычайная противоэпидемическая комиссия (ЧПК) или санитарно-противоэпидемическая

комиссия (СПК) — орган, создаваемый при администрации республики (края, области,

города, района). Он предназначен для руководства противоэпидемическими мероприятиями

в эпидемическом очаге и обладает функциями контроля за их выполнением и админи-

стративного воздействия на должностных лиц, на которые возложено проведение этих

мероприятий.

Наносимый при введении международного карантина моральный и материальный

ущерб связан с запретами на туризм, созданием непопулярного имиджа страны и ее граждан,

ограничением их нормальной жизнедеятельности. При этом, как показал опыт работы при

эпидемии чумы в Индии в сентябре-октябре 1994 г., «международные медико-санитарные

правила», принятые Всемирной ассамблеей здравоохранения (ВАЗ) 25 июля 1969 г. (с

поправками в 1973 и 1981 гг.), оказались неэффективными в предупреждении возникновения

заболеваний.

По нашему мнению, совершенно неоправданно введение ограничений для всей страны,

если эпидемия охватывает лишь отдельные ее районы. В Индии, например, в 1994 г. не было

больных чумой в Дели, Бомбее, Мадрасе, однако транспортные связи с портами этих городов

были прерваны. В США, Англии и других странах имели место инциденты, когда на

основании одной лишь национальной принадлежности наиболее тщательному медицинскому

обследованию и профилактическим мерам подвергались индусы, постоянно проживающие в

этих странах и не посещавшие Индию в период эпидемии. Аналогичной дискриминации в

этих и других странах подвергались жители Заира летом 1995 г. в период эпидемии лихо-

радки Эбола.

Таким образом, разумное толкование и строгое соблюдение «Международных медико-

санитарных правил» способно не только обеспечить гарантию прав граждан, но и минимизи-

ровать экономический и политический ущерб, причиненный в связи с нарушением духа и

буквы этих правил.

Профилактическая дератизация предусматривает создание неблагоприятных

условий для существования грызунов с целью снижения их численности на объектах,

имеющих эпидемиологическое значение. К мерам по предотвращению реализации

механизма передачи возбудителей относятся профилактическая дезинфекция и

профилактическая дезинсекция.

Профилактическая дезинфекция, т.е. умерщвление на объектах, имеющих

эпидемиологическое значение, возбудителей инфекционных и паразитарных болезней

проводится до выявления больного.

На предупреждение передачи возбудителей членистоногими направлена

профилактическая дезинсекция, т.е. сокращение численности имеющихся и

предупреждение выплода вшей, блох, комаров, москитов, клещей и др.

Как этический, так и правовой аспекты мероприятий профилактической дезинфекции,

дезинсекции и дератизации в первую очередь сводятся к предотвращению возможного

ущерба природным биоценозам, предупреждению вреда растительному и животному миру в

результате использования экологически небезвредных химических препаратов. Такой вред

может быть предотвращен путем постепенной замены химических дезинфекционных,

дезинсекционных и дератизационных средств другими, экологически чистыми (биологи-

ческими, механическими и др.), вплоть до полного запрета использования химических

средств в будущем.

Правовой основой применения средств борьбы с микроорганизмами, кровососущими

членистоногими и грызунами является обязательная государственная регистрация и

сертификация качеств этих средств, подтверждающая их эффективность и низкую

токсичность для человека. Контроль качества этих препаратов в России осуществляет

Научно-исследовательский институт профилактической токсикологии и дезинфекции. Такой

контроль важен еще и потому, что в последние годы на российский рынок хлынуло огромное

91

количество импортных препаратов сомнительного качества. Например, в Москве была

запрещена реализация ряда препаратов китайского производства (ратицид «Хорошая кошка»

и инсектицид «Последний ужин»), которые отличались повышенной токсичностью и были

опасны для здоровья людей. Таким образом, на все допускаемые на российский рынок

препараты наряду с сертификатом качества должны в обязательном порядке иметься

разрешения на применение их в медицинской практике и разрешение на продажу населению.

Одним из способов реализации государственной политики в области охраны здоровья

населения, обеспечивающим предупреждение возникновения и распространения инфекцион-

ных болезней, является иммунопрофилактика (вакцинация) населения.

Иммунопрофилактика осуществляется в обязательном порядке или на добровольной основе.

На территории Российской Федерации введены обязательные массовые плановые

профилактические прививки против 6 инфекционных болезней — туберкулеза,

полиомиелита, дифтерии, коклюша, кори и столбняка (закон РСФСР «О санитарно-эпидеми-

ологическом благополучии населения», статья 24, п.5). Иммунизация против упомянутых

инфекционных болезней соответствует «Расширенной программе иммунизации», принятой

ВОЗ в 1974 г. и имеющей конечной целью ликвидацию некоторых из этих инфекций в

глобальном масштабе.

Иммунизация против других инфекционных болезней (брюшной тиф, вирусный

гепатит В, туляремия, бруцеллез, сибирская язва, лептоспироз, холера, чума, коксиеллез, кле-

щевой энцефалит, желтая лихорадка, грипп) проводится по так называемым

эпидемиологическим или экстренным показаниям только отдельным группам населения,

которые в силу своих профессиональных обязанностей или бытовых условий подвергаются

повышенному риску заражения этими инфекциями.

Перечень инфекционных болезней, против которых проводится иммунизация (кроме

обязательных), сроки проведения прививок, подлежащие иммунизации контингенты

населения определяются совместно Министерством здравоохранения Российской Федерации

и Государственным комитетом санитарно-эпидемиологического надзора Российской Федера-

ции. Законодательные органы республик РФ, краев, областей в зависимости от специфики

местной эпидемиологической ситуации могут собственными законами (постановлениями)

вносить дополнения в перечень проводимых прививок

Основными принципами иммунопрофилактики являются:

а) доступность, бесплатность, информированность, добровольность в одних или

обязательность в других случаях, предусмотренных законами Российской

Федерации;

б) соблюдение конституционных прав и обязанностей граждан при проведении

иммунизации;

в) своевременность, эффективность и безопасность.

Иммунизация должна проводиться в строгом соответствии с перечнем

противопоказаний, определенным в совместных нормативных документах Минздрава и

Госкомсанэпиднадзора России.

Противники обязательной иммунопрофилактики инфекционных болезней, активно

выступающие в средствах массовой информации и сформировавшие тем самым

определенное предубеждение населения против прививок, в частности, обосновывают свою

позицию тем, что вакцинопрофилактика якобы вообще не является радикальной мерой

борьбы с инфекционными болезнями. Так, утверждается, что не в результате реализации

этой меры, а «благодаря эпидемиологическому надзору, комплексу мер ликвидирована

оспа». В связи с этим необходимо подчеркнуть, что эпидемиологический надзор в программе

ликвидации оспы был призван не заменить вакцинопрофилактику, а лишь способствовать

повышению ее эффективности, позволив перейти от сплошной иммунизации населения как

основного стратегического принципа борьбы с оспой к вакцинации лиц в окружении больно-

го, т.е. в эпидемическом очаге.

92

Вакцинопрофилактика уже давно имеет высокую социальную значимость, поскольку в

отношении ряда инфекционных болезней она остается единственным эффективным

средством предупреждения их распространения среди населения. По данным ВОЗ, в мире

ежегодно делается около 4 млрд. прививок людям.

Вакцинопрофилактика во всех странах является составной и неотъемлемой частью

государственной политики в области здравоохранения. Например, в США применяется

около 50 типов вакцин, причем они используются не только для профилактики детских

инфекций, но и инфекций, поражающих преимущественно пожилых людей.

Во многих странах накоплены многочисленные факты, свидетельствующие о том, что

отмена обязательной вакцинопрофилактики неизбежно приводит к безудержному росту за-

болеваемости соответствующими инфекциями, сопровождающемуся огромными

социальными и экономическими потерями. Так, когда после резкого снижения

заболеваемости корью в США в 1969—1970 гг. Федеральное правительство сократило

финансирование вакцинопрофилактики, это сразу же вызвало рост заболеваемости корью.

Восстановление же в 1971 г. соответствующей расходной статьи бюджета позволило вновь

развернуть широкую кампанию иммунизации, что привело к снижению заболеваемости.

Жизнь доказала безусловную необходимость плановой обязательной

вакцинопрофилактики и других инфекций. Так, в 1994 г. в России заболели дифтерией 39703

человека, т.е. в 2,6 раза больше, чем в 1993 г. (15229 человек), из которых умерли 1104.

Показатели заболеваемости составили соответственно 26,8 и 10,3 на 100000 населения. При

этом не вызывает сомнений, что основной причиной чрезвычайного роста заболеваемости

дифтерией в России послужил охват вакцинопрофилактикой детей: В 1994 г. лишь 36,3 %

(вместо необходимых 91-95 %) детей в возрасте до 11 мес. получили полный курс

положенных прививок.

В ходе выполнения «Расширенной программы ВОЗ по иммунизации» было

установлено, что массовая полноценная и систематическая иммунизация населения живой

поливалентной вакциной приводит не только к ликвидации заболеваемости полиомиелитом,

но и к прекращению циркуляции «дикого» полиовируса в окружающей среде Данное

обстоятельство послужило доказательством возможности глобальной ликвидации

полиомиелита с помощью массовой вакцинопрофилактики, обеспечивающей «охват»

иммунизацией не менее 90 - 95 % детей и подростков. В связи с этим 13 мая 1988 г. на 41-й

сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения (ВАЗ) было принято решение о

необходимости и возможности глобального искоренения полиомиелита к 2000 г.

В России в 1992—1994 гг. был зарегистрирован 21 случай заболевания полиомиелитом

на 12 административных территориях. Заболевания были обусловлены только тем, что уро-

вень охвата прививками подлежащих иммунизации контингентов в России слишком

медленно приближается к рекомендуемому ВОЗ (90 — 95 %). Поскольку в России имеются

все условия для ликвидации полиомиелита, можно надеяться, что эта задача будет решена в

ближайшие годы. В то же время имеется и наглядное подтверждение той реальной

опасности, которой чреват срыв программы плановой иммунизации. Речь идет о

беспрецедентной вспышке полиомиелита, начавшейся в Чечне в июле 1995 г., охватившей

более 100 человек и сопровождавшейся параличами и летальным исходом. Вспышка была

обусловлена фактическим отсутствием достаточной иммунной прослойки среди детского

населения в результате прекращения вакцинопрофилактики полиомиелита на территории

Чечни.

Не менее наглядным доказательством жизненной необходимости плановой массовой

вакцинопрофилактики служит и развившаяся в 90-х годах на территории России эпидемия

дифтерии, сопровождавшаяся значительной летальностью. Не вызывает сомнений, что

основной ее причиной является низкий уровень охвата населения прививками.

Наиболее часто приводимым аргументом противников массовой иммунизации является

утверждение, что используемые для целей иммунопрофилактики препараты небезвредны и

93

поэтому вакцинация чревата опасными для здоровья прививаемых поствакцинальными

реакциями.

В связи с этим в первую очередь следует рассмотреть вопрос, служит ли реальный риск

возникновения поствакцинальных осложнений у некоторых иммунизированных людей

достаточным обоснованием отказа от массовой вакцинопрофилактики инфекций. В качестве

иллюстрации напомним, что летальность при коклюше может достигнуть 4 %. Кроме того,

коклюш может приводить к необратимым поражениям мозга в 0,6 - 2 % случаев, не говоря

уже о вероятности развития других серьезных осложнений. В то же время поствакцинальные

осложнения в виде тяжелого неврологического заболевания возникают в 1 случае на 100000

прививок против коклюша, т.е. в 0,09 % случаев, а одно стойкое неврологическое

расстройство — на 310000 прививок, т.е. в 0,03 % случаев. Таким образом, вероятность

возникновения поствакцинальных осложнений при иммунизации против коклюша во много

раз ниже риска возникновения тяжелых последствий заболевания этой инфекцией.

Согласно действующим в Российской Федерации стандартам, процент сильных (с

повышением температуры тела до 38,5°С и более) реакций на введение АКДС-вакцины не

должен превышать 3, в действительности же он не превышает и 1. Умерли же от дифтерии

только в 1994 г. 2,78 % заболевших.

Для осуществления иммунопрофилактики используются иммунобиологические

препараты, производимые в России и за рубежом, перечень которых зарегистрирован

Государственным комитетом санитарно-эпидемиологического надзора Российской

Федерации. Приходится иметь в виду, что применяемые в медицинской практике

иммунобиологические препараты небезвредны. Они могут быть причиной поствак-

цинального инфекционного процесса, способны вызывать аллергию, индуцировать

аутоиммунные состояния и иммунодефициты.

Возможность возникновения поствакцинальных осложнений связана с двумя

факторами:

а) врожденными особенностями, индивидуальной иммунной реактивностью;

б) иммунобиологические препараты могут содержать различные примеси, консерванты

и сорбенты (гетерологичный белок, ДНК, антибиотики, мертиолат, формальдегид,

окись алюминия).

Вместе с тем в декларации ВАЗ, принятой в мае 1992 г., указано: «...государства-члены

в своих программах иммунизации используют только те вакцины, которые соответствуют

требованиям ВОЗ». Ответственность за качество иммунобиологического препарата в первую

очередь несет предприятие-изготовитель, которое обязано соблюдать требования техно-

логического режима и постоянно осуществлять контроль препаратов, начиная с оценки

качества исходного сырья и используемых в производстве реактивов, питательных сред,

полуфабрикатов и кончая готовой продукцией.

Медицинские работники, осуществляющие вакцинопрофилактику, несут юридическую

ответственность за:

— использование иммунопрепаратов, не зарегистрированных в Российской Федерации,

и неправильное проведение иммунизации;

— несвоевременную иммунизацию соответствующих контингентов населения,

правильность определения; показаний и противопоказаний;

— отсутствие регистрации всех необходимых данных о факте иммунизации или отказе

от нее в соответствующих документах;

— несвоевременное информирование граждан о предстоящих профилактических

иммунизациях.

Поствакцинальные осложнения регистрируются территориальными органами

здравоохранения и Госсанэпиднадзора, расследуются возможные причины этих осложнений

и проводятся необходимые мероприятия по предупреждению их возникновения.

В случае если иммунизация станет причиной смерти, стойкого или длительного (3 мес.

и более) нарушения здоровья человека, последний (а в случае его смерти — круг лиц,

94

установленный действующим законодательством) имеет право на возмещение ущерба от

вреда, причиненного здоровью (включая получение материальной компенсации), в соот-

ветствии с действующим законодательством.

В случае, когда поствакцинальное осложнение развилось в результате применения

серии зарегистрированного препарата, не отвечающей требованиям Государственного

стандарта качества препарата (Фармакопейной статьи), компенсация возлагается на

предприятие-изготовителя, если же осложнение возникло в результате применения

зарубежного препарата, не зарегистрированного в Российской Федерации, компенсация

возлагается на юридическое лицо, поставившее препарат. Во всех остальных случаях

компенсация возлагается на Минздравмедпром России и производится из средств, вы-

деленных из федерального бюджета.

Одна из основных этических проблем в области вакцинопрофилактики связана с

доказанной возможностью трансмиссии парентеральным путем возбудителей вирусных

инфекций, в том числе гепатитов «В», «С» и «дельта» и особенно ВИЧ-инфекции. Одной из

трагедий, вызванных нарушениями правил иммунизации, является вспышка СПИДа в 1990 г.

в Элисте, где дети были заражены ВИЧ-инфекцией в медицинском стационаре в результате

переноса вируса загрязненной иглой. В настоящее время повышена юридическая

ответственность руководителей учреждений здравоохранения, которые, организуя и проводя

вакцинопрофилактику инфекций среди населения, обязаны обеспечить максимальную

защиту людей от парентерального заражения.

Противники иммунопрофилактики утверждают, что иммунизации должны

подвергаться только абсолютно здоровые люди, поскольку вакцинация является тяжелым

стрессом для организма и ослабленный организм реагирует на прививку развитием

побочных реакций. В связи с этим, по их мнению, перечень медицинских противопоказаний

к прививкам должен быть расширен. Между тем именно лица с ослабленным здоровьем в

других странах мира относятся к группе риска, поскольку именно они по сравнению со

здоровыми в большей степени подвержены риску заболевания и поэтому должны

иммунизироваться в первую очередь. Педиатры в других странах мира вовсе не считают

вакцинацию тяжелым стрессом для организма.

Что же касается требования увеличить число медицинских противопоказаний к

вакцинации, то, во-первых, оно не имеет сколько-нибудь серьезного научного обоснования, а

во-вторых, с эпидемиологической точки зрения, т.е. в плане борьбы за сохранение

общественного здоровья, это тупиковый путь, поскольку он ведет к выхолащиванию самого

смысла иммунопрофилактики. Ведь чем больше медицинских отводов (отказов), тем меньше

иммунная прослойка среди населения, в результате такая прослойка окажется недостаточной

для того, чтобы прервать циркуляцию возбудителя в природе и прекратить или хотя бы

снизить заболеваемость.

Исходя из этих соображений, группа экспертов ВОЗ в июле 1995 г. рекомендовала

органам здравоохранения России пересмотреть и сократить перечень медицинских

противопоказаний к иммунизациям против дифтерии, полиомиелита, коклюша, кори.

Противники иммунопрофилактики настаивают также на том, чтобы иммунизации

обязательно предшествовала оценка индивидуального статуса каждого прививаемого,

поскольку в популяции имеются индивиды, либо уже обладающие иммунитетом к данной

инфекции, либо неспособные выработать поствакцинальный иммунитет.

В связи с этим можно вновь сослаться на мнение упомянутой выше группы экспертов

ВОЗ, согласно которому предварительное серологическое тестирование каждого иммунизи-

руемого человека нецелесообразно. В развитых странах специалисты пришли к заключению,

что, во-первых, необходимые для этого организационные мероприятия сделают саму

кампанию вакцинопрофилактики нереалистичной, а во-вторых, связанные с этим

финансовые затруднения лягут настолько тяжелым бременем на бюджет здравоохранения,

что сделают эту кампанию невозможной с экономической точки зрения. В связи с этим

взамен индивидуального серологического исследования предлагаются выявление и отвод от

95

иммунизации часто и длительно болеющих лиц, что может стать свидетельством имеющихся

у них нарушениях иммунного статуса, а также проведение выборочных кластерных имму-

нологических исследований определенных контингентов населения для фиксации их

поствакцинального иммунного статуса.

Помимо собственно профилактических, система борьбы с инфекционными и

паразитарными болезнями включает комплекс так называемых противоэпидемических

мероприятий, осуществляемых в эпидемическом очаге с целью его ликвидации и

предотвращения возникновения новых очагов. Противоэпидемические мероприятия в

эпидемическом очаге следующие:

— выявление и госпитализация (изоляция) больного и носителей;

— выявление и захоронение трупов людей, погибших от очаговой болезни;

— активное выявление лиц с клиническими проявлениями заболевания;

— выявление и изоляция лиц, соприкасавшихся с больными, носителями или с

трупами;

— дезинфекция квартиры, вещей, предметов, нательного и постельного белья,

которыми пользовался больной (умерший);

— организация экстренной профилактики населения;

— организация санитарной очистки населенных пунктов;

— санитарно-просветительная работа среди населения;

— исследование объектов окружающей среды на контаминированность возбудителем

очаговой инфекции и их дезинфекция;

— выявление инфицированности животных – источников и переносчиков возбудителя

инфекции и организация работ по сокращению их численности (дератизация и

дезинсекция).

В очагах некоторых особо опасных инфекций (чума, холера) устанавливается строгий

карантин.

Вполне очевиден тот огромный моральный и материальный ущерб, который наносится

населению в условиях карантина. Моральный ущерб в первую очередь связан с нарушением

гарантированного Конституцией права человека на свободное передвижение, и оправданным

он может быть либо при условии осознанного и добровольного согласия лица,

подвергаемого карантинным мероприятиям, на участие в этих мероприятиях для

предотвращения распространения возбудителя особо опасной инфекции за пределы очага,

либо в тех определенных законодательством случаях, когда интересы безопасности общества

оказываются выше личных интересов индивида.

Вместе с тем в условиях карантина известны случаи нарушения прав человека, не

оправданные истинными интересами противоэпидемической безопасности общества. Так,

нарушение этических норм нередко демонстративно проявляется в период проведения

неоправданной массовой химиопрофилактики в очаге особо опасной инфекции. Примером

может служить тетрациклинопрофилактика холеры в Одессе и ряде других территорий

бывшего СССР в 1970 г., когда этим мероприятием были охвачены многие тысячи жителей.

Как показали последующие наблюдения, массовая химиопрофилактика не способна

защитить население, если продолжают функционировать основные пути передачи

возбудителя инфекции. Вместе с тем проведение такого мероприятия повышает тревогу

населения, создает лишь видимость защиты, одновременно нанося вред здоровью детей, и,

кроме того, способствует появлению антибиотикорезистентных штаммов возбудителя. При

этом нарушается главный принцип врачебной этики «не навреди», врач обязан любым

способом избежать неблагоприятных последствий медицинского вмешательства

Вообще карантин при появлении холеры представляется мерой, не только

неоправданно ущемляющей права граждан, но и нецелесообразной с эпидемиологической

точки зрения. Практика 70-х годов показала эпидемическую и экономическую

оправданность смягчения рекомендовавшихся ранее жестких карантинных мер в очагах

холеры. Несмотря на то, что на территории астраханского очага из волжской воды

96

продолжали выделять холерный вибрион Эль-Тор, ЧПК приняла решение разрешить вывоз

сельскохозяйственных продуктов за пределы Астраханской области, и это не вызвало

никаких негативных последствий. Подобный опыт, в частности, послужил основанием для

того, чтобы не вводить жесткие карантинные меры вокруг очага холеры в Дагестане в

период вспышки 1994 г.

Госпитализация инфекционных больных — эффективное противоэпидемическое

мероприятие, имеющее целью изоляцию источника возбудителя инфекции. В зависимости от

нозологической формы инфекционной болезни госпитализация больного может быть

обязательной или избирательной.

Обязательной госпитализации подлежат больные и лица с подозрением на

инфекционное заболевание, представляющие высокую эпидемиологическую опасность для

окружающих или лечение которых невозможно в домашних условиях (холера, чума,

натуральная оспа, черная лихорадка, сыпной и возвратный тифы, полиомиелит, дифтерия,

менингококковая инфекция, брюшной тиф и паратифы и др.).

Нормативной основой проведения обязательной, т.е. принудительной, госпитализации

больных служит закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», со-

гласно которому главные государственные санитарные врачи страны, субъектов федерации,

территорий и на транспорте и их заместители имеют право «принимать решения... об обяза-

тельной госпитализации инфекционных больных и граждан с подозрением на инфекционное

заболевание, представляющих опасность для окружающих» (статья 38, п. 8). Как указыва-

лось выше, возможность обязательной госпитализации инфекционных больных

предусмотрена и статьей 24 (п. 4). В подобных случаях добровольное согласие самого

больного, а при особых обстоятельствах — его родителей или опекунов, не является

обязательным условием госпитализации.

При других инфекционных болезнях, когда больной не представляет непосредственной

опасности для окружающих, госпитализация проводится избирательно и решение о ней

принимает лечащий врач, выявивший больного. В таких случаях показанием к

госпитализации могут быть тяжесть клинического течения болезни, неблагоприятные

санитарнобытовые условия проживания больного, невозможность обеспечения за ним

необходимого ухода и др. В подобных случаях госпитализация должна проводиться только

при согласии самого больного, а при особых обстоятельствах — его родителей или опекунов.

Особого рассмотрения заслуживают морально-этические и правовые аспекты выписки

переболевшего инфекционной болезнью из стационара, последующего наблюдения за ним и

мер, предпринимаемых в случаях, если он продолжает представлять эпидемиологическую

опасность после выписки. Выписка из стационара проводится после клинического выздо-

ровления и в большинстве случаев после окончания «заразного» периода. При решении

вопроса о сроках выписки, кратности микробиологического (вирусологического,

паразитологического) контроля, необходимости последующего направления на диспансерное

наблюдение руководствуются официальными документами, которые определяют эти

показатели с учетом продолжительности «заразного» периода при каждой инфекционной

болезни. Кроме того, при некоторых болезнях выписке в обязательном порядке

предшествует лабораторное исследование (иногда многократное) с целью выявления воз-

можного носительства.

Упомянутые действия регламентируются статьей 24 (п. 4) закона «О санитарно-

эпидемиологическом благополучии населения», гласящей: «Граждане, являющиеся

носителями возбудителей инфекционных болезней, подлежат лечению. Эти же граждане,

если они могут быть источниками распространения инфекционных заболеваний в связи с

особенностями производства, в котором они заняты, или выполняемой работой, временно

переводятся на другую работу, а при невозможности перевода — временно, до

выздоровления, отстраняются от работы с выплатой пособия по социальному страхованию».

С целью воздействия на третье звено эпидемического процесса, т.е. на

невосприимчивых к данной инфекции лиц, за лицам контактировавшими с источником

97

возбудителя инфекции или подвергшимися риску заражения через те или иные факторы

передачи возбудителя в очаге, устанавливается медицинское наблюдение. Его проводят в

течение срока, равного максимальной длительности инкубационного периода данной

инфекционной болезни, и продлевают на соответствующий срок после появления каждого

нового вторичного случая заболевания в данном очаге.

В эпидемическом очаге лица, общавшиеся с источником возбудителя инфекции, иногда

подвергаются некоторым ограничениям в виде разобщения. Оно чаще всего осуществляется

в отношении детей, посещающих детские учреждения, а также взрослых, работающих в

детских учреждениях, на предприятиях пищевой промышленности, общественного питания

и др.

Юридическим обоснованием данных противоэпидемических мероприятий служит

упоминавшаяся статья 24 (п. 4) закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии

населения».

К мерам по разрыву механизма передачи возбудителя инфекции в первую очередь

относятся те меры, которые направлены на обезвреживание факторов передачи. Это, прежде

всего дезинфекция объектов, окружающих больного. При инфекциях, в передаче

возбудителей которых могут участвовать живые переносчики (мухи, кровососущие

членистоногие насекомые, клещи), разрыву механизма передачи способствуют меры,

направленные на резкое сокращение численности таких переносчиков, т.е. проводится

дезинсекция с использованием растворов водных эмульсий различных инсектицидов и др.

Все подобные действия в юридическом отношении регламентируются указанным выше

законом.

В то же время при проведении перечисленных мероприятий должны строго

соблюдаться требования предупреждения неадекватного, т.е. не неизбежного, морального и

материального ущерба гражданам, а также руководителям и сотрудникам предприятий,

учреждений и организаций, на территориях которых проводятся мероприятия.

«Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (статья

31) и закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (статья 5)

предусматривают право граждан на информацию о принимаемых мерах по обеспечению

санитарно-эпидемиологического благополучия населения и их результатах. Недостоверное

или неправильное информирование населения об эпидемиологической ситуации подчас

вместо ожидаемой пользы может привести к противоположным результатам. Например, в

период эпидемии холеры в Одессе в 1970 г. сотрудники милиции через громкоговорители

предупреждали население о том, что город будет «закрыт на карантин». Это вызвало

массовое паническое бегство людей, отдыхавших в этом курортном городе.

Необходимо отметить существенное нарушение прав человека, манипулирование его

интересами при злонамеренном или связанном с недостаточной квалификацией

медицинского персонала сокрытии возникших инфекционных заболеваний или, напротив,

при наличии ложной информации о них. Примерами могут служить и сокрытие многих

случаев холеры под «маской» носительства в период эпидемии в 1970 г. в Астрахани, Керчи

и Одессе, случаи необоснованных изменений диагнозов.

В качестве примера можно привести и значительный материальный и моральный

ущерб, нанесенный населению Воронежа (летом 1995 г.), когда было сообщено о возникшей

там эпидемии малярии. В связи с этим проводились нарушающие экологию и быт людей

массивные противомалярийные мероприятия, хотя, как выяснилось впоследствии, истинное

число больных было минимальным и реальная заболеваемость не превышала обычного

сезонного уровня. Причиной такой ситуации послужила низкая квалификация местного

медицинского персонала в области диагностики инфекционных болезней.

Наглядным примером неоправданного сокрытия информации может служить случай

вспышки сибирской язвы в Свердловске (1979 г.), о которой был сделан доклад доктором

М.Мезельсоном и соавт. (Гарвардский университет, США) на международной конференции

(Винчестер, Великобритания, 19 — 23 сентября 1995 г.). Советские власти и медицинские

98

специалисты неоднократно утверждали, что заражение людей сибирской язвой в

Свердловске произошло в результате употребления в пищу мяса животных, павших от этой

инфекции, и поэтому у большинства заболевших имеется кишечная форма заболевания. В

представленном же на конференции упомянутом выше докладе утверждалось, что 2 апреля

1979 г. из расположенного на окраине Свердловска военного медицинского научно-

исследовательского института произошла утечка вирулентной культуры сибиреязвенного

микроба; инфицированный аэрозоль с потоком воздуха вынесло на улицы огромного

промышленного центра, в результате чего легочной формой сибирской язвы заболели 79

человек, 68 из которых умерли.

Помимо непосредственного вреда здоровью людей и повышения риска возникновения

и распространения заболеваний эпидемиологическая дезинформация подрывают веру людей

в целесообразность и эффективность профилактических, противоэпидемических

мероприятий и, наконец, в смысл самой политики государства в данной области.

Политика обеспечения прав человека и гражданина при проведении профилактических

и противоэпидемических мероприятий требует привлечения населения к участию в фор-

мировании, разработке и реализации этой политики еще и потому, что любые официальные

планы по охране здоровья населения могут стать реальностью только при условии добро-

вольного и осознанного сотрудничества органов здравоохранения, Госсанэпиднадзора и

населения, учета прав и свобод граждан. Это положение обусловливает необходимость того,

чтобы как планирование, разработка и принятие решений, направленных на обеспечение

санитарно-эпидемиологического благополучия населения, так и программы их реализации

должны основываться не только на принципах профессиональной целесообразности и

необходимости, но и на том, как население представляет свои потребности в таких мерах.

Проекты и планы, направленные на охрану и улучшение здоровья населения, в

демократическом обществе должны создаваться «не для людей», а «вместе с людьми». Это в

свою очередь означает, что руководители здравоохранения и Госсанэпиднадзора в центре и

на местах должны обеспечить такую систему информации, которая облегчила участие

неспециалистов в деятельности по охране и улучшения их здоровья.

В связи с этим приобретает чрезвычайную актуальность работа по повышению

санитарной грамотности населения в области эпидемиологии и профилактики

инфекционных и паразитарных болезней. Гигиеническое воспитание и обучение всех

граждан в соответствии с законом «О санитарно-эпидемиологическом благополучии

населения» (статья 26) осуществляется в образовательных учреждениях, а также при

подготовке, переподготовке, повышении квалификации и при аттестации специалистов

отраслей народного хозяйства, характер деятельности которых связан с пищевыми и

приравненными к ним учреждениями и предприятиями. Обязательный элемент деятельности

медицинских работников в эпидемическом очаге — беседы с целью повышения санитарной

грамотности населения.

Для решения морально-этических и правовых проблем противоэпидемической

деятельности представляется необходимым создание системы защиты граждан,

подвергающихся воздействию тех или иных профилактических или противоэпидемических

мероприятий. Необходимы разработка и принятие юридических и этических документов, не

только обеспечивающих право граждан на жизнь и здоровье, но и защищающих население от

опасностей, которые могут быть связаны с разработкой новых средств и методов

профилактики и борьбы с инфекционными болезнями. Необходимо принятие

соответствующего федерального закона, регулирующего взаимоотношения в этой сфере, или

дополнение закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» конкре-

тизирующими его соответствующими санитарными правилами.

Следует ввести страхование гражданско-правовой ответственности за вред,

причиненный в связи с проведением профилактических или противоэпидемических

мероприятий. Должно быть повышено качество и обеспечена безопасность средств и

методов профилактики и борьбы с заразными болезнями путем проведения стандартизации и

99

запрещения применения средств и методов воздействия на организм человека, не

поддающихся стандартизации. Необходимы индивидуализация профилактических и

противоэпидемических средств и методов воздействия на человеческий организм, а также

дифференциация их в зависимости как от специфики эпидемиологии каждой инфекционной

болезни, так и особенностей отдельных социальных групп населения (дети и подростки,

пенсионеры, мигранты и т.п.).

Следует более широко включать в программы подготовки, переподготовки и

повышения квалификации эпидемиологов вопросы медицинской психологии и этики,

привлекая в этих целях материалы о духовно-нравственных традициях русской медицины.

СПИД: ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И ПРАВА ЧЕЛОВЕКА.

Инфекция, вызываемая вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), заражение

которым приводит к развитию синдрома приобретенного иммунного дефицита

(СПИД), в последние десятилетия XX в. распространилась на все континенты, поразив более

20 млн. человек. К середине 1994 г. стало известно, что 2 млн. жителей Земли уже умерли от

СПИДа. По мнению ВОЗ, к 2000 г. число умерших от СПИДа достигнет 8 млн. Только в

США за первые 6 нед. 1996 г. от СПИДа умерли 4357 человек. По прогнозу ВОЗ, в 2000 г.

число зараженных ВИЧ, т.е. людей, почти наверное обреченных умереть от СПИДа,

превысит 20 млн. По прогнозам группы независимых экспертов, минимальное количество

зараженных ВИЧ в 2000 г. составит 38 млн., а наиболее вероятное — 40 млн. человек. В

России заболеваемость ВИЧ-инфекцией в 1996 г. выросла в 10 раз по сравнению с таковой в

1995 г.: с 1 случая до 10 на 100000 населения.

Многие расценили СПИД как одну из важнейших угроз существованию человечества.

Однако с точки зрения эпидемиологии и инфекционной патологии ВИЧ-инфекция не

является необычным заболеванием. ВИЧ передается половым путем и при парентеральном

попадании инфицированной крови, так же как возбудители сифилиса или вирусных

гепатитов В и С. У зараженных ВИЧ длительное время не наблюдается клинических

проявлений со стойкой утратой трудоспособности, так как и при туберкулезе. СПИД в

большинстве случаев заканчивается смертью, так же как, например, бешенство или чума, и

СПИД также мало поддается лечению, как и многие виды опухолей. В то же время в

совокупности признаков ВИЧ-инфекция достаточно уникальна, в связи с чем ее

неожиданное распространение породило немало этических и социальных проблем. Ко

многим перечисленным выше заболеваниям у населения, а также у медицинских работников

выработался определенный стереотип отношения, появление СПИДа заставило по-новому

рассмотреть целый комплекс моральных проблем.

Моментом, повлекшим за собой наиболее тяжкие последствия, было то, что, очевидно,

под действием средств массовой информации, живописавших «ужасы» СПИДа и в равной

мере распространявших как научные, так и ложные представления о СПИДе, у населения

многих стран выработался панический страх перед СПИДом и, в результате этого,

преувеличение возможности передачи болезни при обычном бытовом контакте, через укусы

комаров и т п. Интересно, что подобные концепции высказывали также и отдельные ученые.

По этой причине эпидемия СПИДа сопровождалась повышением общей тревожности

населения, и так называемой второй волной эпидемии — распространением различных

оправданных или неоправданных страхов среди определенных групп населения. Это было и

по настоящее время остается следствием все еще недостаточной информированности

общественности об этом заболевании. Так, опасения «заразиться СПИДом» вызывали в

начале развития эпидемии в той или иной стране, включая такие типичные страны

«демократической цивилизации», как США и Франция, массовые отказы медиков оказывать

зараженным ВИЧ или даже «подозрительным на заражение» какую-либо медицинскую

помощь вплоть до самой экстренной. Таким образом, распространение СПИДа в значи-

тельной мере подвергло испытанию «на прочность» даже основы традиционной этики

врачей.

100

На Западе основным методом решения этой проблемы стало распространение

концепции о том, что помощь больным СПИДом должна оказываться во всех медицинских

учреждениях наряду и на равных условиях с другими пациентами. Однако и до настоящего

времени многие клиники в США и отдельные врачи не оказывают помощь ВИЧ-

инфицированным, маскируя иногда истинную причину отказа какими-то посторонними

мотивами типа «несоответствия заболевания профилю нашего стационара». До настоящего

времени в США сохраняется вероятность того, что врач не будет оказывать помощь

больному СПИДом под предлогом того, что он «некомпетентен» в данной патологии или

выдвинув другую «объективную» причину отказа. В России в начале эпидемии, несмотря на

примеры самоотверженной деятельности некоторых врачей, многие медики вообще

отказывались оказывать какую-либо помощь ВИЧ-инфицированным, изолировали их в

инфекционных стационарах и всячески пытались переложить оказание этой помощи на

«специализированные учреждения», которых тогда не существовало. Имели место даже

необъяснимые с разумной точки зрения отказы делать больным СПИДом

рентгенологическое или электрофизиологическое обследование и т.п. В значительной мере

по этой причине в 1989 г. в нашей стране была создана сеть центров по профилактике и

борьбе со СПИДом с поликлинической, а в перспективе — и с клинической базой. Для

привлечения сотрудников в такие учреждения была введена дополнительная оплата тем

врачам, которые оказывают помощь больным СПИДом, что в свою очередь привело к

усилению страхов в медицинской среде, так как многие решили, что «надбавка за СПИД»

связана именно с опасностью заражения. В свою очередь это привело к тому, что «центры по

СПИД» так и остались недоукомплектованными кадрами, несмотря на повышенную оплату.

Ситуацию усугубило то, что более поздние наблюдения показали, что сотрудники

медицинских учреждений, имеющие дело с ВИЧ-инфицированными, действительно

подвергаются незначительной, но реальной угрозе заражения СПИДом из-за парентеральных

повреждений во время медицинских манипуляций. Кроме того, им угрожают туберкулез и

другие инфекции, резервуаром которых становятся больные СПИДом. Сотрудники таких

учреждений подвергаются тяжелому психическому стрессу из-за необходимости общаться с

пациентами, находящимися в состоянии острых и затяжных психотических реакций на

известие о заражении. Их также угнетает невозможность предотвратить летальный исход

заболевания. Со всеми этими проблемами встречаются медики других специальностей, но

только в отделениях для больных СПИДом эти «вредные воздействия» достигают такой

степени концентрации. Даже в США было отмечено, что врачи в целом неохотно

занимаются лечением больных СПИДом, предпочитая по мере возможности менять

направление своей деятельности. В связи с этим на Западе как самостоятельную проблему

стали изучать методы поддержки медицинского персонала, причем среди этих методов

наряду с психологическими не последним фактором оказалось материальное и моральное

поощрение.

Таким образом, подбор кадров для оказания медицинской помощи ВИЧ-

инфицированным действительно представляет самостоятельную проблему, решение которой

требует специальных подходов. Законодательство России в 1995 г. закрепило повышенную

оплату и сокращенный рабочий день для лиц, работающих в указанной области, однако

проблематично, достаточны ли эти меры для удержания квалифицированных кадров.

Большую надежду, однако, внушают сохранившиеся в медицинской среде самоотверженные

традиции отечественных медиков. Фактически этические взгляды врача определяют то,

будет он заниматься проблемой СПИДа или найдет другую область применения своих

знаний.

В дальнейшем «искушения СПИДом» в области профессиональной этики не

прекратились. Когда стало хорошо известно, ВИЧ не передается при бытовом контакте, но

передается с кровью, увеличения оплаты труда стали требовать также все работники

лабораторий, проводящих какие-либо исследования крови, «в связи с потенциальным риском

заражения СПИДом». Отказы в оказании медицинской помощи ВИЧ-инфицированным стали

101

более дифференцированными и мотивированными: в основном были отказы в

хирургических и акушерских вмешательствах. В ряде учреждений ввели практику

«предгоспитализационного» обследования всех пациентов на наличие антител к ВИЧ. В

некоторых медицинских учреждениях поступление ВИЧ-инфицированного пациента не

означало отказа от лечения, но лечение проводилось с «полным соблюдением эпидрежима

для предупреждения внутрибольничной передачи ВИЧ». Косвенно это, конечно, означает,

что в тех случаях, когда угрозы СПИДа не было, эпидрежим не соблюдался, а это ставит под

сомнение и этическую, и профессиональную сторону деятельности медицинского руковод-

ства таких стационаров. В то же время руководители отдельных больниц указывали на то,

что в современных экономических условиях они просто не могут обеспечить должный

противоэпидемический режим из-за нехватки средств. При этом, однако, игнорировался тот

факт, что на деньги, затраченные на обследование всех госпитализируемых в стационар,

вполне можно было бы эти проблемы решить. Дело в том, что обследование на СПИД

проводится «бесплатно», так как оплачивается не за счет стационара, а за счет федерального

и частично областного бюджета здравоохранения.

Иногда обследование пациентов на наличие антитела к ВИЧ проводится

исключительно по требованию хирургов и акушеров, боящихся заразиться ВИЧ при

проведении вмешательств. Такой риск действительно существует, хотя его трудно назвать

большим: примерно 1 из 100 порезов или уколов во время операции ВИЧ-инфицированных

пациентов приводит к заражению медика. При этом доказано, что только более тщательное

соблюдение самой техники безопасности при проведении операций может снизить этот риск

еще на 80 %. В то же время хорошо известны случаи, когда пациенты во время операций

заражались от ВИЧ-инфицированных хирургов и стоматологов, при этом риск передачи ВИЧ

от зараженного хирурга его пациентам значительно выше уже потому, что пациентов

значительно больше. Между тем, настаивая на обследовании пациентов на наличие антител к

ВИЧ, хирурги, как правило, выступают против того, чтобы их самих обследовали. Может

показаться, что это указывает на серьезный этический дефект у представителей этой

профессии. В основе конфликта, однако, лежит не недопонимание проблемы, а опасения

потерять любимую и достаточно хорошо (а в США и Западной Европе очень хорошо)

оплачиваемую работу. В то же время, так как формального запрета на занятия хирургией для

ВИЧ-инфицированных в большинстве стран нет, а результаты такого обследования

конфиденциальны, то хирургу приходится самому решать, продолжать или не продолжать

свою деятельность. Нам пришлось наблюдать двух таких хирургов: один после достаточно

долгих переживаний и попыток применить повышенные меры защиты (надевание трех

перчаток и т.п.) совсем прекратил медицинскую деятельность, другой перешел на работу, не

связанную с парентеральными вмешательствами.

Иной, касающейся врачебной этики проблемой стал вопрос о целесообразности

оказания помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом. Довольно быстро стало

очевидным, что лечение больных СПИДом является не очень перспективным. Достаточно

отметить, что за 15 лет напряженной работы медиков разных стран в этом направлении

среднюю продолжительность жизни больных СПИДом удалось увеличить с 6 до 30 мес.

Стоимость обследования и лечения, составлявшая в США до 50 000 долларов в год на одного

больного СПИДом, при увеличении продолжительности жизни больного естественно

возрастает. С позиций чистого рационализма лечение не только бесполезно, но и

экономически невыгодно. Однако традиционная этика и мораль решают эту проблему

однозначно: больных СПИДом надо обязательно лечить. В то же время страховая система

здравоохранения, например, в США оказалась не в состоянии финансировать лечение почти

50 % больных СПИДом. При этом страховые компании разработали специальные программы

выявления ВИЧ-инфицированных исключительно для того, чтобы не заключать с такими

лицами страхового договора. Дело кончилось тем, что в США лечение СПИДа стало в

значительной мере покрываться из бюджетных средств, отвлекаемых от других медицинских

102

программ. Тем не менее и в настоящее время значительное число больных СПИДом в США

не получают систематического лечения.

Совершенно в другой ситуации оказались развивающиеся страны, бюджет

здравоохранения которых вообще не способен выдержать такой стоимости лечения. В

странах Центральной Африки затраты на «лечение» одного больного СПИДом оценивают

всего в 300 долларов. Вполне понятно, что там продолжительность жизни больного СПИДом

по-прежнему не превышает 6 мес., а для медиков никакой дилеммы не существует, так как

лечить больного в большинстве случаев вообще не на что.

К моментам, несомненно приводящим к возникновению этических проблем, относится

и некоторая специфика контингентов ВИЧ-инфицированных лиц. В США и Западной Европе

в начале эпидемии преобладающими контингентами оказались мужчины-гомосексуалисты и

наркоманы, национальные меньшинства (африканцы, гаитяне). Негативное отношение к

некоторым из них в ряде случаев порождало и такое же отношение и ко всем больным

СПИДом. У многих врачей возникает ощущение, что СПИД является как бы наказанием за

«неправильное поведение» (без уточнения конкретных случаев). В иных случаях врач

начинает по-разному относиться к пациентам из различных групп риска, что часто создает

этический, а иногда и «производственный» конфликт. С этим, а не только со страхом

заражения, были связаны некоторые случаи отказа в медицинской помощи. В некоторых

исследованиях обнаружено, что медики в целом хуже относятся к больным СПИДом

гомосексуалистам и наркоманам, средне — к заразившимся при гетеросексуальных

контактах и лучше — к зараженным при переливании крови. Такая дифференциация

несомненно является своеобразной проблемой, так как противоречит концепции о равных

возможностях людей в получении медицинской помощи. Любопытно, что врачи-

гомосексуалисты хуже относятся к пациентам-гетеросексуалистам.

Особую проблему представляет врачебная тайна при ВИЧ-инфекции. Как правило, там,

где впервые выявляется ВИЧ-инфицированный, его имя быстро становится известным

окружающим. Некоторые врачи первым делом считают уведомить о больном мэра,

губернатора и прочее начальство. В результате жизнь инфицированных превращается в

истинный кошмар. Фактически все ВИЧ-инфицированные находятся в состоянии глубокого

стресса с момента известия о заражении. Врачи, нарушая врачебную тайну (часто из лучших

побуждений), еще более усиливают стрессовую ситуацию. Некоторые исследователи

сравнивают положение ВИЧ-инфицированного по глубине стресса с пребыванием в

концентрационном лагере.

Фактически психотерапевтическая коррекция является одним из наиболее ранних и

необходимых аспектов лечения пациентов с ВИЧ-инфекцией. Безграмотное поведение меди-

цинских работников достаточно часто провоцирует острые психические реакции у

пациентов, что влечет за собой агрессивное поведение и самоубийства.

Фактически этические проблемы СПИДа как бы концентрируют в себе все этические

проблемы медицины.

Отдельные аспекты ВИЧ-инфекции поставили проблемы и перед самыми разными

специалистами в области медицины. Возникают такие частные проблемы оказания

медицинской помощи больным СПИДом, как, например, целесообразность оказания

реанимационной помощи больным СПИДом в агональном состоянии, когда пока абсолютно

очевидно, что это только лишь незначительно отдалит неизбежную смерть. Особенно остро в

связи со СПИДом актуализировалась проблема эвтаназии. В одной из скандинавских стран в

настоящее время до 50 % больных СПИДом прибегают к этому средству облегчения

страданий, хотя официально эвтаназия не разрешена. Официальные инстанции при этом

придерживаются выжидательной тактики, не принимая никаких мер против медиков,

участвовавших в этих мероприятиях.

Своеобразная этическая проблема, связанная с ВИЧ-инфекцией, возникла и в области

акушерской практики. Как известно, ВИЧ может передаваться от матери ребенку во время

беременности, во время родов и при грудном вскармливании. Поэтому некоторые склонны

103

рассматривать ВИЧ-инфекцию у матери как безусловное показание к аборту. Однако при

этом следует учесть, что в среднем лишь в 35 % случаев происходит заражение ребенка.

Кроме того, назначение в период беременности противовирусного препарата, известного под

названием «азидотимидин», а также искусственное вскармливание снижают риск передачи

ВИЧ ребенку от инфицированной матери до 15-20 %. Таким образом, легко подсчитать, что

если при аборте гибнут 100 % детей, то в случае сохранения беременности — только 20 %.

Кроме того, против аборта безусловно выступает традиционная христианская мораль.

Зараженный или незараженный человек представляет самостоятельную ценность и в плане

других гуманистических концепций. С точки зрения сохранения численности населения, это

тоже не является рациональным. Однако сторонники «радикального решения» заявляют, что

оставшийся сиротой после смерти матери ребенок станет обузой для общества, даже если он

не будет болен СПИДом. Кроме того, показано, что беременность и роды как стрессорный

фактор могут ускорить развитие СПИДа у матери. С другой стороны, некоторые медики

считают, что рождение ребенка, напротив, создает у зараженной ВИЧ матери стимул к даль-

нейшей борьбе за жизнь. Современная практика, в общем, показывает, что решение этой

дилеммы врачи предоставляют самой матери, давая ей возможность взвесить все «за» и

«против» сохранения беременности, учитывая не только ее физическое состояние, но и

материальные возможности для выживания ее ребенка.

Самостоятельные этические проблемы возникают при испытании новых лекарственных

средств для лечения ВИЧ-инфекции. Как известно, при классической и наиболее правильной

схеме при клинических испытаниях должна быть группа пациентов, получающих плацебо.

Однако при СПИДе это может означать, что какое-то число испытуемых лишаются надежды

получить лечение, которое теоретически может повлиять на продолжительность их жизни. В

связи с этим возникает проблема подбора групп участников испытания. В ряде стран по этой

причине допускается проводить испытания эффективности лечебных препаратов при ВИЧ-

инфекции без использования плацебо, однако это затрудняет интерпретацию получаемых

результатов.

Достаточно тяжелая ситуация сложилась в России в 1997 г. в связи с появлением новых

зарубежных препаратов — «ингибиторов протеаз ВИЧ». Зарубежные компании продают эти

препараты по цене до 20000 долларов на годовой курс. Из-за отсутствия денег у Минздрава

РФ оплата этих препаратов из средств бюджета невозможна. Препарат могут получить толь-

ко очень богатые люди, способные заплатить сами. По мере увеличения численности

больных СПИДом вероятность получения ими бесплатной медицинской помощи будет

уменьшаться. Перед врачами неизбежно будет возникать очередная этическая дилемма:

назначать или не назначать препарат больному, если известно, что он не сможет его

приобрести.

Особой проблемой при отсутствии вакцин и терапевтических препаратов является

осуществление профилактики ВИЧ-инфекции, которая в настоящее время сводится к

обучению населения правилам безопасного в плане заражения ВИЧ полового поведения. Как

показывает мировой опыт, медики, на которых в основном пытались возложить

осуществление этой задачи, оказались малоспособны к ее решению. Дело в том, что

традиционная медицинская подготовка, в том числе и в вопросах этики, не позволяла им в

достаточной мере свободно заниматься обучением населения по теме «безопасного секса».

Известный консерватизм медиков затрудняет переподготовку в этой области. Многим

медикам представляется немыслимым, что вместо постановки диагноза по результатам

разного рода тонких инструментальных и лабораторных методов им придется опуститься до

такого «уровня», чтобы объяснять «каким-то» гомосексуалистам правила пользования

презервативами.

Стремление решить все возникающие проблемы с совершенствованием медицинских

технологий приводило к тому, что основные средства, выделяемые на борьбу со СПИДом,

расходовались на укрепление лабораторной базы, в то время как расходы на собственно

профилактику были пропорционально ничтожными, как и результаты такой

104

«профилактики». Это явление было типичным не только для России, но и для остальных

стран мира и послужило одной из причин, приведшей к тому, что в 1995 г. программа ВОЗ

по СПИДу была закрыта, а средства переданы на организацию более широкой в плане

предполагаемой деятельности программы под эгидой ООН, в которой ведущие направления

выходят за рамки медицины.

Перспективы противодействия эпидемии ВИЧ-инфекции предполагают возникновение

новых этических проблем. Так, в случае создания вакцины, предупреждающей заражение

ВИЧ, несомненно встанет вопрос, кого и когда иммунизировать этим препаратом. Отсюда

возникнут разные рационалистические и этические концепции: «вакцинировать все населе-

ние нецелесообразно, так как многие не подвергаются никакому риску заражения»;

«вакцинировать только гомосексуалистов и наркоманов — это предоставлять им

возможность безнаказанно продолжать свою «деятельность» и т.п. Фактически ни одну из

этических проблем, «поставленных» СПИДом, разрешить пока не удалось. Таким образом,

пандемия ВИЧ-инфекции еще долго будет ставить перед будущими медиками не только

чисто медицинские, но и социально-этические проблемы. Решать их придется не одному

поколению врачей России.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ.

1. Эпидемиология. Санитарно-эпидемиологическое благополучие. Права граждан на

санитарно-эпидемиологическое благополучие.

2. Профилактические мероприятия. Их обоснованность. Профилактика антропонозных,

зоонозных, сапронозных инфекций.

3. Иммунопрофилактика. Основные принципы, правила. Необходимость

вакцинопрофилактики. Поствакцинальные осложнения.

4. Противоэпидемические мероприятия. Обязательная и избирательная госпитализация.

Выписка. Дальнейшее наблюдение. Эпидочаг.

5. СПИД – определение. Распространенность. Этические проблемы, «поставленные»

СПИДом.

105

ПРИЛОЖЕНИЕ

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

ЗАКОН

О ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ И(ИЛИ) ТКАНЕЙ ЧЕЛОВЕКА (в ред. Федерального закона от 20.06.2000 N 91-ФЗ)

Настоящий Закон определяет условия и порядок трансплантации органов и(или) тканей

человека, опираясь на современные достижения науки и медицинской практики, а также

учитывая рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения.

Трансплантация (пересадка) органов и(или) тканей человека является средством

спасения жизни и восстановления здоровья граждан и должна осуществляться на основе

соблюдения законодательства Российской Федерации и прав человека в соответствии с

гуманными принципами, провозглашенными международным сообществом, при этом

интересы человека должны превалировать над интересами общества или науки (в ред.

Федерального закона от 20.06.2000 N 91-ФЗ).

Раздел I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ.

Статья 1. Условия и порядок трансплантации органов и(или) тканей человека.

Трансплантация органов и (или) тканей от живого донора или трупа может быть

применена только в случае, если другие медицинские средства не могут гарантировать

сохранения жизни больного (реципиента) либо восстановления его здоровья.

Изъятие органов и(или) тканей у живого донора допустимо только в случае, если его

здоровью по заключению консилиума врачей-специалистов не будет причинен значительный

вред.

Трансплантация органов и(или) тканей допускается исключительно с согласия живого

донора и, как правило, с согласия реципиента. Органы и(или) ткани человека не могут быть

предметом купли-продажи. Купля-продажа органов и(или) тканей человека, а также реклама

этих действий влекут уголовную ответственность в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

Операции по трансплантации органов и(или) тканей реципиентам производятся на

основе медицинских показаний в соответствии с общими правилами проведения

хирургических операций.

Статья 2. Перечень органов и(или) тканей человека – объектов трансплантации.

Объектами трансплантации могут быть сердце, легкое, почка, печень, костный мозг и

другие органы и(или) ткани, перечень которых определяется Министерством

здравоохранения Российской Федерации совместно с Российской академией медицинских

наук.

Действие настоящего Закона не распространяется на органы, их части и ткани,

имеющие отношение к процессу воспроизводства человека, включающие в себя

репродуктивные ткани (яйцеклетку, сперму, яичники, яички или эмбрионы), а также на кровь

и ее компоненты.

Статья 3. Ограничение круга живых доноров.

Изъятие органов и(или) тканей для трансплантации не допускается у живого донора, не

достигшего 18 лет (за исключением случаев пересадки костного мозга) либо признанного в

установленном порядке недееспособным.

Изъятие органов и(или) тканей не допускается, если установлено, что они принадлежат

лицу, страдающему болезнью, представляющей опасность для жизни и здоровья реципиента.

106

Изъятие органов и(или) тканей для трансплантации у лиц, находящихся в служебной или

иной зависимости от реципиента, не допускается.

Принуждение любым лицом живого донора к согласию на изъятие у него органов

и(или) тканей влечет уголовную ответственность в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

Статья 4. Учреждения здравоохранения, осуществляющие забор, заготовку и

трансплантацию органов и(или) тканей человека.

Забор и заготовка органов и(или) тканей человека разрешаются только в

государственных учреждениях здравоохранения.

Трансплантация органов и(или) тканей человека разрешается в специализированных

учреждениях здравоохранения.

Перечень учреждений здравоохранения, осуществляющих забор, заготовку и

трансплантацию органов и(или) тканей человека, а равно правила их деятельности

утверждаются Министерством здравоохранения Российской Федерации совместно с

Российской академией медицинских наук.

Статья 5. Медицинское заключение о необходимости трансплантации органов и(или)

тканей человека.

Медицинское заключение о необходимости трансплантации органов и(или) тканей

человека дается консилиумом врачей соответствующего учреждения здравоохранения в

составе лечащего врача, хирурга, анестезиолога, а при необходимости врачей других

специальностей на основании инструкции Министерства здравоохранения Российской

Федерации.

Статья 6. Согласие реципиента на трансплантацию органов и(или) тканей человека.

Трансплантация органов и(или) тканей человека осуществляется с письменного

согласия реципиента. При этом реципиент должен быть предупрежден о возможных

осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством. Если

реципиент не достиг 18 лет либо признан в установленном порядке недееспособным, то

такая пересадка осуществляется с письменного согласия его родителей или законного

представителя.

Пересадка органов и(или) тканей реципиенту без его согласия либо без согласия его

родителей или законного представителя производится в исключительных случаях, когда

промедление в проведении соответствующей операции угрожает жизни реципиента, а

получить такое согласие невозможно.

Статья 7. Действие международных договоров.

Если международным договором, в котором участвует Российская Федерация,

установлены иные правила, чем те, которые указаны в настоящем Законе, то действуют

правила международного договора.

Раздел II. ИЗЪЯТИЕ ОРГАНОВ И (ИЛИ) ТКАНЕЙ У ТРУПА ДЛЯ

ТРАНСПЛАНТАЦИИ.

Статья 8. Презумпция согласия на изъятие органов и(или) тканей.

Изъятие органов и(или) тканей у трупа не допускается, если учреждение

здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное

лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем

несогласии на изъятие его органов и(или) тканей после смерти для трансплантации

реципиенту.

107

Статья 9. Определение момента смерти.

Органы и(или) ткани могут быть изъяты у трупа для трансплантации, если имеются

бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированного консилиумом врачей-

специалистов.

Заключение о смерти дается на основе констатации необратимой гибели всего

головного мозга (смерть мозга), установленной в соответствии с процедурой, утвержденной

Министерством здравоохранения Российской Федерации.

В диагностике смерти в случае предполагаемого использования в качестве донора

умершего запрещается участие трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу

донорской службы и оплачиваемых ею.

Статья 10. Разрешение на изъятие органов и(или) тканей у трупа.

Изъятие органов и(или) тканей у трупа производится с разрешения главного врача

учреждения здравоохранения при условии соблюдения требований настоящего Закона.

В том случае, когда требуется проведение судебно-медицинской экспертизы,

разрешение на изъятие органов и(или) тканей у трупа должно быть дано также судебно-

медицинским экспертом с уведомлением об этом прокурора.

Раздел III. ИЗЪЯТИЕ ОРГАНОВ И (ИЛИ) ТКАНЕЙ У ЖИВОГО ДОНОРА ДЛЯ

ТРАНСПЛАНТАЦИИ.

Статья 11. Условия изъятия органов и(или) тканей у живого донора.

Изъятие органов и(или) тканей у живого донора для их трансплантации может

осуществляться только в интересах здоровья реципиента и в случае отсутствия пригодных

для трансплантации органов и(или) тканей трупа или альтернативного метода лечения,

эффективность которого сопоставима с эффективностью трансплантации органов и(или)

тканей, (часть первая введена Федеральным законом от 20.06.2000 N 91-ФЗ)

Изъятие органов и(или) тканей у живого донора для трансплантации реципиенту

допускается при соблюдении следующих условий:

- если донор предупрежден о возможных осложнениях для его здоровья в связи с

предстоящим оперативным вмешательством по изъятию органов и(или) тканей;

- если донор свободно и сознательно в письменной форме выразил согласие на

изъятие своих органов и(или) тканей;

- если донор прошел всестороннее медицинское обследование и имеется заключение

консилиума врачей-специалистов о возможности изъятия у него органов и(или)

тканей для трансплантации.

Изъятие у живого донора органов допускается, если он находится с реципиентом в

генетической связи, за исключением случаев пересадки костного мозга.

Статья 12. Права донора.

Донор, изъявивший согласие на пересадку своих органов и(или) тканей, вправе:

- требовать от учреждения здравоохранения полной информации о возможных

осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством

по изъятию органов и(или) тканей;

- получать бесплатное лечение, в том числе медикаментозное, в учреждении

здравоохранения в связи с проведенной операцией.

Статья 13. Ограничения при пересадке органов и(или) тканей у живого донора.

У живого донора может быть изъят для трансплантации парный орган, часть органа

или ткань, отсутствие которых не влечет за собой необратимого расстройства здоровья.

108

Раздел IV. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ЕГО

ПЕРСОНАЛА.

Статья 14. Ответственность за разглашение сведений о доноре и реципиенте.

Врачам и иным сотрудникам учреждения здравоохранения запрещается разглашать

сведения о доноре и реципиенте.

Разглашение таких сведений влечет ответственность в соответствии с

законодательством Российской Федерации.

Статья 15. Недопустимость продажи органов и(или) тканей человека.

Учреждению здравоохранения, которому разрешено проводить операции по забору и

заготовке органов и(или) тканей у трупа, запрещается осуществлять их продажу.

Действие настоящего Закона не распространяется на препараты и пересадочные

материалы, для приготовления которых использованы тканевые компоненты.

Статья 16. Ответственность учреждения здравоохранения.

Если здоровью донора или реципиента причинен вред, связанный с нарушением

условий и порядка изъятия органов и(или) тканей либо условий и порядка трансплантации,

предусмотренных настоящим Законом, учреждение здравоохранения несет материальную

ответственность перед указанными лицами в порядке, установленном законодательством

Российской Федерации.

Президент

Российской Федерации

Б. ЕЛЬЦИН

Москва, Дом Советов России

22 декабря 1992 года N4180-1

109

Зарегистрировано в Минюсте РФ 15 января 2002 г. N 3159

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

N448

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК N 106

ПРИКАЗ от 13 декабря 2001 года

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПЕРЕЧНЯ

ОРГАНОВ ЧЕЛОВЕКА – ОБЪЕКТОВ ТРАНСПЛАНТАЦИИ

И ПЕРЕЧНЯ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, КОТОРЫМ РАЗРЕШЕНО

ОСУЩЕСТВЛЯТЬ ТРАНСПЛАНТАЦИЮ ОРГАНОВ

Во исполнение Закона Российской Федерации от 22 декабря 1992 г. N 4180-1 "О

трансплантации органов и(или) тканей человека" (Ведомости Съезда народных депутатов

Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 2, ст. 62)

приказываем:

1. Утвердить:

1.1. Перечень органов человека – объектов трансплантации (приложение N 1).

1.2. Перечень учреждений здравоохранения, которым разрешено осуществлять

трансплантацию органов (приложение N 2).

2. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на Первого заместителя

Министра здравоохранения Российской Федерации А.И. Вялкова и вице-президента

Российской академии медицинских наук В.И. Кулакова.

Министр Здравоохранения

Российской Федерации

Ю.Л.ШЕВЧЕНКО

Президент

Российской академии

медицинских наук

В.И.ПОКРОВСКИЙ

Приложение N 1

Утверждено

Приказом Минздрава России и РАМН

от 13.12.2001 N448/106

ПЕРЕЧЕНЬ ОРГАНОВ ЧЕЛОВЕКА – ОБЪЕКТОВ ТРАНСПЛАНТАЦИИ:

1. Сердце.

2. Легкое.

3. Комплекс сердце–легкое.

4. Печень.

5. Почка.

6. Поджелудочная железа с 12-перстной кишкой.

7. Селезенка.

8. Эндокринные железы.

110

Приложение N 2

ПЕРЕЧЕНЬ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ,

КОТОРЫМ РАЗРЕШЕНО ОСУЩЕСТВЛЯТЬ ТРАНСПЛАНТАЦИЮ ОРГАНОВ

Федеральные центры (отделения)

№ Наименование учреждения Вид трансплантации Примерное

закрепление

территорий

1 2 3 4

1.

Научно-исследовательский институт

трансплантологии и искусственных

органов Минздрава России

Сердце, легкое, печень,

поджелудочная железа с

12-перстной кишкой,

почка, эндокринные

железы

Все субъекты

Российской

Федерации

2.

Российский научный центр хирургии

РАМН

Сердце, легкое, печень,

поджелудочная железа с

12-перстной кишкой,

почка, эндокринные

железы

Все субъекты

Российской

Федерации

3.

Научный центр сердечно-сосудистой

хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН

Сердце, легкое, почка Все субъекты

Российской

Федерации

4.

Российский кардиологический

научно – производственный комплекс

Минздрава России

Сердце Все субъекты

Российской

Федерации

5.

Клиническая больница №2

Государственного медицинского

центра Минздрава России

Почка Все субъекты

Российской

Федерации

6.

Московская медицинская академия

им. И.М.Сеченова

Почка Все субъекты

Российской

Федерации

7.

Научно-исследовательский институт

урологии Минздрава России

Почка Все субъекты

Российской

Федерации

8.

Детское отделение научно-

исследовательского института

урологии Минздрава России

Почка Все субъекты

Российской

Федерации

9.

Российская детская клиническая

больница Минздрава России

Почка Все субъекты

Российской

Федерации

10.

Гематологический научный центр

РАМН

Почка Все субъекты

Российской

Федерации

11.

Онкологический научный центр

РАМН

Печень Все субъекты

Российской

Федерации

12.

Центральный научный рентгено-

радиологический институт России (г.

Санкт – Петербург)

Печень, почка Все субъекты

Российской

Федерации

13.

Санкт–Петербургский государствен-

ный медицинский университет им.

И.П.Павлова

Легкое Все субъекты

Российской

Федерации

111

Межтерриториальные центры (отделения)

1 2 3 4

14. Российский университет дружбы

народов

Эндокринные

железы

Все субъекты

Российской Федерации

15.

Федеральный центр трансплантации

почки и диализа Минздрава России

(городская больница №1 г. Волжского

Волгоградской области)

Почка Волгоградская область,

республика Ингушетия,

республика Дагестан,

республика Северная

Осетия-Алания,

Чеченская республика

16.

Московский областной клинический

институт им. М.Ф.Владимирского

Почка Московская область,

Тверская область,

Орловская область,

Костромская область

17.

Санкт–Петербургский центр медицин-

ских передовых технологий (городская

клиническая больница № 31)

Почка г. Санкт–Петербург,

Северо–Западный регион

18. Свердловская областная клиническая

больница № 1

Почка Свердловская область,

Уральский регион

19.

Новосибирский областной

нефрологический центр

Почка Новосибирская область,

Томская область,

Красноярский край,

Сахалинская область

20.

Кемеровская областная клиническая

больница

Почка,

поджелудочная

железа с 12-

перстной

кишкой

Кемеровская область,

Иркутская область,

Магаданская область,

Камчатская область

21.

Городская больница № 4

г. Барнаула

Почка Алтайский край, Читин-

ская область, республика

Бурятия, республика

Алтай, республика Тува

22. Саратовская областная клиническая

больница

Почка Саратовская область,

Поволжский регион.

23.

Воронежская областная клиническая

больница

Почка Воронежская область,

Белгородская область,

Липецкая область,

Тамбовская область.

24.

Дальневосточный медицинский центр

(г. Хабаровск)

Почка Хабаровский край,

Еврейская автономная

область.

25.

Медико-санитарная часть № 119

Федерального управления медико-

биологических и экстремальных

проблем при Минздраве России

Почка Все субъекты

Российской Федерации

26.

Главный военный клинический

госпиталь им. Н.Н.Бурденко

Министерства обороны РФ

Почка Все субъекты

Российской Федерации

27.

Российская военно-медицинская

академия Министерства обороны

Российской Федерации (Санкт-

Петербург)

Почка, сердце,

легкое

Все субъекты

Российской Федерации

112

Территориальные центры (отделения)

1 2 3

28. Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.

Склифосовского (г. Москва)

Печень

29. Городская клиническая больница №7 г. Москва Почка

30. Санкт-Петербургский Государственный научно–исследовательский

институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

Почка

31. Ленинградская областная клиническая больница Почка

32. Тюменская областная клиническая больница Почка

33. Республиканская Клиническая больница (Республика Татарстан, г. Казань) Почка

34. Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова (Республика

Башкортостан г. Уфа)

Почка

35. Республиканская детская клиническая больница (Республика

Башкортостан, г. Уфа)

Почка

36. Краевая клиническая больница (Краснодарский край, г. Краснодар) Почка

37. Омская городская клиническая больница № 1 Почка

38. Областная клиническая больница им. М.И. Калинина (г. Самара) Почка

39. Городская клиническая больница № 40 (г. Екатеринбург) Почка

40. Городская больница скорой медицинской помощи г. Владимира Почка

41. Областная клиническая больница г. Ульяновска Почка

42. Национальный центр медицины Минздрава Республики Саха (Якутия) Почка

113

Зарегистрировано в Минюсте РФ 17 января 2002 г. N 3170

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ от 20 декабря 2001 г. N 460 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ

ПО КОНСТАТАЦИИ СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА НА ОСНОВАНИИ ДИАГНОЗА СМЕРТИ МОЗГА.

В соответствии с Законом Российской Федерации от 22 декабря 1992 г. N 4180-1 "О

трансплантации органов и(или) тканей человека" (Ведомости Съезда народных депутатов

Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 2, ст. 62)

приказываю:

Утвердить Инструкцию по констатации смерти человека на основании диагноза смерти

мозга.

Министр Ю.Л.ШЕВЧЕНКО

Приложение

Утверждено

Приказом Минздрава России

от 20.12.2001 N 460

ИНСТРУКЦИЯ

ПО КОНСТАТАЦИИ СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА НА ОСНОВАНИИ

ДИАГНОЗА СМЕРТИ МОЗГА

I. Общие сведения.

Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех функций

головного мозга, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции

легких. Смерть мозга эквивалентна смерти человека.

Решающим для констатации смерти мозга является сочетание факта прекращения

функций всего головного мозга с доказательством необратимости этого прекращения. Право

на установление диагноза смерти мозга дает наличие точной информации о причинах и

механизмах развития этого состояния. Смерть мозга может развиваться в результате его

первичного или вторичного повреждения.

Смерть мозга в результате его первичного повреждения развивается вследствие резкого

повышения внутричерепного давления и обусловленного им прекращения мозгового

кровообращения (тяжелая закрытая черепно-мозговая травма, спонтанные и иные

внутричерепные кровоизлияния, инфаркт мозга, опухоли мозга, закрытая острая

гидроцефалия и др.), а также вследствие открытой черепно-мозговой травмы,

внутричерепных оперативных вмешательств на мозге и др.

Вторичное повреждение мозга возникает в результате гипоксии различного генеза, в

т.ч. при остановке сердца и прекращении или резком ухудшении системного

кровообращения, вследствие длительно продолжающегося шока и др.

II. Условия для установления диагноза смерти мозга.

Диагноз смерти мозга не рассматривается до тех пор, пока не исключены следующие

воздействия: интоксикации, включая лекарственные, первичная гипотермия,

гиповолемический шок, метаболические эндокринные комы, а также применение

наркотизирующих средств и миорелаксантов.

114

Поэтому первое и непременное условие установления диагноза смерти мозга

заключается в доказательстве отсутствия воздействия лекарственных препаратов,

угнетающих ЦНС и нервно-мышечную передачу, интоксикаций, метаболических нарушений

(в том числе тяжелых электролитных, кислотно-основных, а также эндокринных) и

инфекционных поражений мозга. Во время клинического обследования больного ректальная

температура должна быть стабильно выше 320С, систолическое артериальное давление не

ниже 90 мм. рт. ст. (при более низком АД оно должно быть поднято внутривенным

введением вазопрессорных препаратов), при наличии интоксикации, установленной в

результате токсикологического исследования, диагноз смерти мозга до исчезновения ее

признаков не рассматривается.

III. Комплекс клинических критериев, наличие которых обязательно для установления

диагноза смерти мозга.

3.1. Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома).

3.2. Атония всех мышц.

3.3. Отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных

точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга.

3.4. Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет. При этом должно быть

известно, что никаких препаратов, расширяющих зрачки, не применялось. Глазные яблоки

неподвижны.

3.5. Отсутствие корнеальных рефлексов.

3.6. Отсутствие окулоцефалических рефлексов. Для вызывания окулоцефалических

рефлексов врач занимает положение у изголовья кровати так, чтобы голова больного

удерживалась между кистями врача, а большие пальцы приподнимали веки. Голова

поворачивается на 90 градусов в одну сторону и удерживается в этом положении 3-4 сек.,

затем - в противоположную сторону на то же время. Если при поворотах головы движений

глаз не происходит, и они стойко сохраняют срединное положение, то это свидетельствует

об отсутствии окулоцефалических рефлексов. Окулоцефалические рефлексы не исследуются

при наличии или при подозрении на травматическое повреждение шейного отдела

позвоночника.

3.7. Отсутствие окуловестибулярных рефлексов. Для исследования

окуловестибулярных рефлексов проводится двусторонняя калорическая проба. До ее

проведения необходимо убедиться в отсутствии перфорации барабанных перепонок. Голову

больного поднимают на 30 градусов выше горизонтального уровня. В наружный слуховой

проход вводится катетер малых размеров, производится медленное орошение наружного

слухового прохода холодной водой (температура +200С, 100 мл) в течение 10 сек. При

сохранной функции ствола головного мозга через 20-25 сек. появляется нистагм или

отклонение глаз в сторону медленного компонента нистагма. Отсутствие нистагма или

отклонения глазных яблок при калорической пробе, выполненной с двух сторон,

свидетельствует об отсутствии окуловестибулярных рефлексов.

3.8. Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов, которые определяются путем

движения эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при

продвижении катетера в бронхах для аспирации секрета.

3.9. Отсутствие самостоятельного дыхания. Регистрация отсутствия дыхания не

допускается простым отключением от аппарата ИВЛ, так как развивающаяся при этом

гипоксия оказывает вредное влияние на организм и, прежде всего, на мозг и сердце.

Отключение больного от аппарата ИВЛ должно производиться с помощью специально

разработанного разъединительного теста (тест апноэтической оксигенации).

Разъединительный тест проводится после того, как получены результаты по пп. 3.1 -

3.8. Тест состоит из трех элементов:

а) для мониторинга газового состава крови (РаО2 и РаСО2) должна быть канюлирована

одна из артерий конечности;

115

б) перед отсоединением вентилятора необходимо в течение 10-15 минут проводить

ИВЛ в режиме, обеспечивающем нормокапнию (РаСО2 – 35-45 мм. рт. ст.) и гипероксию

(РаО2 не менее 200 мм. рт. ст.) -FiO2 = 1,0 (т.е. 100% кислород), подобранная VE (минутная

вентиляция легких), оптимальный PEEP (ПКЭД - положительное конечное экспираторное

давление);

в) после выполнения пп. а) и б) аппарат ИВЛ отключают и в эндотрахеальную или

трахеостомическую трубку подают увлажненный 100% кислород со скоростью 6 л в минуту.

В это время происходит накопление эндогенной углекислоты, контролируемое путем забора

проб артериальной крови. Этапы контроля газов крови следующие: 1) до начала теста в

условиях ИВЛ; 2) через 10-15 минут после начала ИВЛ 100% кислородом; 3) сразу после

отключения от ИВЛ, далее через каждые 10 минут пока РаСО2 не достигнет 60 мм. рт. ст.

Если при этих или более высоких значениях РаСО2 спонтанные дыхательные движения не

восстанавливаются, разъединительный тест свидетельствует об отсутствии функций

дыхательного центра ствола головного мозга. При появлении минимальных дыхательных

движений ИВЛ немедленно возобновляется.

IV. Дополнительные (подтверждающие) тесты к комплексу клинических критериев

при установлении диагноза смерти мозга.

Диагноз смерти мозга может быть достоверно установлен на основании клинических

тестов (см. пп. 3.1 - 3.9). Дополнительные тесты выполняются после выявления признаков,

описанных в пп. 3.1 - 3.9. ЭЭГ-исследование (см. п. 4.1) обязательно проводится для

подтверждения клинического диагноза смерти мозга во всех ситуациях, где имеются

сложности в выполнении пп. 3.6 - 3.7 (травма или подозрение на травму шейного отдела

позвоночника, перфорация барабанных перепонок). Панангиография магистральных артерий

головы (см. п. 4.2) проводится для укорочения необходимой продолжительности наблюдения

(см. п. 5).

4.1. Установление отсутствия электрической активности мозга выполняется в

соответствии с международными положениями электроэнцефалографического исследования

в условиях смерти мозга. За электрическое молчание мозга принимается запись ЭЭГ, в

которой амплитуда активности от пика до пика не превышает 2 мкВ, при записи от

скальповых электродов с расстоянием между ними не меньше 10 см и при сопротивлении до

10 кОм, но не меньше 100 Ом. Используются игольчатые электроды, не менее 8,

расположенные по системе "10-20%", и 2 ушных электрода. Межэлектродное сопротивление

должно быть не менее 100 Ом и не более 10 кОм, межэлектродное расстояние - не менее 10

см. Необходимо определение сохранности коммутаций и отсутствия непредумышленного

или умышленного создания электродных артефактов. Запись проводится на каналах

энцефалографа с постоянной времени не менее 0,3 сек. при чувствительности не больше 2

мкВ/мм (верхняя граница полосы пропускания частот не ниже 30 Гц). Используются

аппараты, имеющие не менее 8 каналов. ЭЭГ регистрируется при би- и монополярных

отведениях. Электрическое молчание коры мозга в этих условиях должно сохраняться не

менее 30 минут непрерывной регистрации. При наличии сомнений в электрическом

молчании мозга необходима повторная регистрация ЭЭГ. Оценка реактивности ЭЭГ на свет,

громкий звук и боль: общее время стимуляции световыми вспышками, звуковыми

стимулами и болевыми раздражениями не менее 10 минут. Источник вспышек, подаваемых с

частотой от 1 до 30 Гц, должен находиться на расстоянии 20 см от глаз. Интенсивность

звуковых раздражителей (щелчков) – 100 дб. Динамик находится около уха больного.

Стимулы максимальной интенсивности генерируются стандартными фото- и

фоностимуляторами. Для болевых раздражений применяются сильные уколы кожи иглой.

ЭЭГ, зарегистрированная по телефону, не может быть использована для определения

электрического молчания мозга.

4.2. При определении отсутствия мозгового кровообращения производится контрастная

двукратная панангиография четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и

116

позвоночные артерии) с интервалом не менее 30 минут. Среднее артериальное давление во

время ангиографии должно быть не менее 80 мм. рт. ст.

Если при ангиографии выявляется, что ни одна из внутримозговых артерий не

заполняется контрастным веществом, то это свидетельствует о прекращении мозгового

кровообращения.

V. Продолжительность наблюдения.

5.1. При первичном поражении мозга для установления клинической картины смерти

мозга длительность наблюдения должна быть не менее 6 часов с момента первого

установления признаков, описанных в пп. 3.1 - 3.9. По окончании этого времени проводится

повторная регистрация результатов неврологического осмотра, выявляющая выпадение

функций мозга согласно пп. 3.1 - 3.8. Разъединительный тест (см. п. 3.9) повторно не

выполняется. Данный период наблюдения может быть сокращен, если сразу же после

установления выпадения функций мозга в соответствии с пп. 3.1 - 3.9 проводится двукратная

панангиография магистральных артерий головы, выявляющая прекращение мозгового

кровообращения (см. п. 4.2). В данной ситуации смерть мозга констатируется без

дальнейшего наблюдения.

5.2. При вторичном поражении мозга для установления клинической картины смерти

мозга длительность наблюдения должна быть не менее 24 часов с момента первого

установления признаков, описанных в пп. 3.1 - 3.9, а при подозрении на интоксикацию

длительность наблюдения увеличивается до 72 часов. В течение этих сроков каждые 2 часа

производится регистрация результатов неврологических осмотров, выявляющих выпадение

функций мозга в соответствии с пп. 3.1 - 3.8. Данный период наблюдения также может быть

сокращен, если сразу же после установления выпадения функций мозга в соответствии с пп.

3.1 - 3.9 проводится двукратная панангиография магистральных артерий головы,

выявляющая прекращение мозгового кровообращения (см. п. 4.2).

При проведении регистрации неврологических осмотров необходимо учитывать, что

спинальные рефлексы и автоматизмы могут наблюдаться в условиях продолжающейся ИВЛ.

VI. Установление диагноза смерти мозга и документация.

6.1. Диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей лечебно-

профилактического учреждения, где находится больной, в составе: реаниматолога-

анестезиолога с опытом работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее 5

лет и невролога с таким же стажем работы по специальности. Для проведения специальных

исследований в состав комиссии включаются специалисты по дополнительным методам

исследований с опытом работы по специальности не менее 5 лет, в том числе и

приглашаемые из других учреждений на консультативной основе. Назначение состава

комиссии и утверждение Протокола установления смерти мозга производится заведующим

реанимационным отделением, где находится больной, а во время его отсутствия -

ответственным дежурным врачом учреждения.

6.2. В комиссию не могут включаться специалисты, принимающие участие в заборе и

трансплантации органов.

6.3. Основным документом является Протокол установления смерти мозга, который

имеет значение для прекращения реанимационных мероприятий и для изъятия органов. В

Протоколе установления смерти мозга должны быть указаны данные всех исследований,

фамилии, имена и отчества врачей - членов комиссии, их подписи, дата, час регистрации

смерти мозга и, следовательно, смерти человека (приложение).

6.4. Ответственными за постановку диагноза смерти человека являются врачи,

установившие смерть мозга, того лечебно-профилактического учреждения, где больной

умер.

6.5. Настоящая Инструкция не распространяется на установление смерти мозга у детей.

117

Приложение

к Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга

ПРОТОКОЛ УСТАНОВЛЕНИЯ СМЕРТИ МОЗГА.

Фамилия……………………..Имя………………...Отчество……………………………….

Дата рождения………………Возраст………………N истории болезни………………….

Диагноз заболевания, приведшего к смерти мозга:…………………………………………

в составе:

врача-анестезиолога-реаниматолога ____________________________________________

врача-невролога ____________________________________________

врачей-специалистов ____________________________________________

в течение ______ часов обследовали состояние больного___________________________

и констатируют, что:

I. Исключены следующие факторы, препятствующие установлению диагноза

смерти мозга (констатация факторов отмечается словом "исключено")

Артериальное систолическое давление ниже 90 мм рт. ст._________________________ (указать цифры)

Ректальная температура ниже 320С _________________________

(указать цифры)

- интоксикации, включая лекарственные ______________________________________

- миорелаксанты ______________________________________

- наркотизирующие средства ______________________________________

- метаболические или эндокринные комы ______________________________________

-гиповолемический шок ______________________________________

- первичная гипотермия ______________________________________

II. Зарегистрированы следующие признаки, указывающие на прекращение

функции больших полушарий и ствола головного мозга (констатация

признаков и данных дополнительных тестов отмечается словом "да").

полное и устойчивое отсутствие сознания (кома)_________________________________

отсутствие самостоятельного дыхания__________________________________________

отсутствие реакции на сильные болевые раздражители (надавливание на

тригеминальные точки, грудину) и любых других рефлексов, замыкающихся выше

шейного отдела спинного мозга_____________________________________________

атония всех мышц___________________________________________________________

зрачки не реагируют на свет___________________________________________________

диаметр зрачков больше 5 мм__________________________________________________

отсутствие корнеальных рефлексов_____________________________________________

отсутствие окулоцефалических рефлексов_______________________________________

отсутствие окуловестибулярных рефлексов______________________________________

отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов (при движении эндотрахеальной

трубки и санации дыхательных путей)_______________________________________

отсутствие самостоятельного дыхания во время разъединительного теста (уровень

РаСО2 должен быть не менее 60 мм. рт. ст.)___________________________________

а) РаСО2 в конце проверки апноэ ______________________________________________ (указать цифры)

б) РаО2 в конце проверки апноэ (в мм. рт. ст.)____________________________________

118

III. Дополнительные (подтверждающие) тесты (констатация данных

дополнительных тестов отмечается словом "да").

А. Электроэнцефалограмма (полное электрическое молчание мозга)_____________________

Б. Церебральная панангиография (отсутствие заполнения внутримозговых артерий)________

IV. Комментарии.

___

_____ ___

___

___

V. Заключение.

Рассмотрев вышеуказанные результаты и руководствуясь в их трактовке Инструкцией

по констатация смерти человека на основании диагноза смерти мозга, свидетельствуем о

смерти больного (фамилия, имя отчество)

___

___

___

на основании смерти мозга.

Дата________________________________(число, месяц, год)

время смерти_________________________

Подписи врачей, входящих в комиссию:

119

ЛИТЕРАТУРА

1. Аристотель. Никомахова этика. Соч. Т.4. – м., 1983г.

2. Арьес Ф. Человек перед лицом смерти /Пер. с франц. – М., 1992г.

3. Биомедицинская этика. / Под ред. В.И. Покровского и Ю.М. Лопухина. Вып. 2. – М.:

Медицина, 1999г.

4. Биомедицинская этика. / Под ред. В.И.Покровского. - М.: Медицина, 1997г.

5. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы. А.Н. Братко, Е.П. Михайлова.

Часть 1 и 2. – М.: Изд-во ММСИ, 1995 – 1996г.

6. Биоэтика в России: ценности и законы./И.В. Силуянова, Москва, 1997г.

7. Биоэтика: принципы, правила, проблемы./Под ред. Б.Г. Юдина. – М., 1998г.

8. Биоэтика: проблемы и перспективы./Под ред. А.П. Огурцова. – М.,1992г.

9. Введение в биоэтику. / Под ред. Б.Г. Юдина и П.Д. Тищенко. – М.,1999г.

10. Вересаев В.В. Записки врача. – М., 1994г.

11. Врачебные ассоциации, медицинская этика и общемедицинские проблемы. Сб.

Официальных документов. – М., 1995г.

12. Врачи, пациенты, общество, права человека и профессиональная ответственность

врача в документах международных организаций. - Киев, 1996.

13. Гиппократ. Избранные книги. - М., 1994.

14. Гусейнов А.А. Введение в этику. – М., 1995.

15. Дебаты об абортах // Америка, июнь 1993. - №439. - С. 18-23, 41.

16. Деонтология в медицине /Под ред. Б.В. Петровского, Т. 1-2. -М.. 1988.

17. Зорза Р., Хорза В. Путь у смерти. Жить до конца / Пер. с англ. - М.. 1990

18. Иванюшкин А.Я. Профессиональная этика в медицине. – М., 1990.

19. Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве. – М., 1995.

20. Медицина и права человека: Нормы и правила международного права, этики,

католической, протестантской, иудейской, мусульманской и буддийской религиозной

морали./ Пер. с франц. – М.: АО ИГ «Прогресс», «Прогресс - Интер», 1992.

21. Силуянова И.В. Этика врачевания. – М., 2000.

120