بسمه تعالی

فرم ثبت درخواست طرح و توسعههای پژوهشی

فناوری طرح پژوهشی دسته )ج(

98فراخوان اول سال

1

لطفا پیش از تکمیل فرم به نکات زیر توجه فرمایید:های واجد شرایط با جزئیات داوری شده و نظر نهایی توسط س--تادکلیه طرح

کلیه توضیحات دقیق، شفاف، ج--امع واعالم خواهد شد. لذا خواهشمند است کوتاه همراه با جزئیات الزم بوده و از ذکر موارد کلی جدا خودداری فرمایید.

های پژوهشینامه طرحهای پژوهشی ستاد و شیوهپیش از تکمیل فرم، اولویت حتما مطالعه فرمایید. www.cogc.irسایت ستاد به آدرسرا در وب

کلیه دستاوردهای مورد انتظار شفاف و قابل ارزیابی بیان گردد و ارتباط آنها ای ک-هب-ا دانش و محص--والت موج-ود ب--ه ص--ورت دقی--ق بی--ان ش--ود ب-ه گون-ه

های الزم ممکن گردد. مقایسهبایست در وبسایت ستاد ثبت نام نماین--د و درتمامی همکاران ایرانی طرح می

هنگام تکمیل فرم الکترونیکی با نام کاربری در فرم بارگذاری گردند.سایت ستاد ارسال گردد. ستاد از بررسیفرم تکمیل شده صرفا از طریق وب

فرم هایی که به صورت کاغ--ذی و ی--ا پس--ت الکترونی--ک ارس--ال ش--ده باش--ندمعذور است.

2

مشخصات کلی طرحعنوان طرح به فارسی

عنوان طرح به انگلیسی

کلمه(300خالصه دقیق طرح )فارسی حداکثر

کلمه(300خالصه دقیق طرح )انگلیسی حداکثر

کلمه(5کلمات کلیدی و تخصصی طرح )فارسی حداکثر

کلمه(5کلمات کلیدی و تخصصی طرح )انگلیسی حداکثر

مجری اصلی طرح

)مرکز علمی طرف قرارداد(طرحمحل اجرای

مراکز علمی همکار طرح

مدت اجرای طرح

های طBBراحی شBBده )شBBامل پایان نامه هBBایی کBBه تصBBویبنامهپایانتعداد شده اند و یا در بازه ی مشخص شده مصوب خواهند شد.(:

دکترا:

ارشد:

3

زمینه تخصصی طرح را در حوزه علوم و فناوریهای شناختی معین(:در صورتیکه طرح را بین رشته ای می دانید بیش از یک گزینه را انتخاب نمایید )فرمایید

زبان شناسی□ روانشناسی شناختی□ علوم اعصاب شناختی□شناختی

انسان شناسی□ فلسفه ذهن□ آموزش و پرورش شناختی□شناختی

□سایر )بنویسید( □ مدل سازی، هوش مصنوعی و رباتیک شناختی

زمینه های استفاده و کاربرد نتایج:

تولید دانش ایجاد فناوریتوسعه سیستم کاربردی تولید نمونه محصول

تهیه دادگان)سایر )مشخص فرمایید

4

جزئیات طرح

کلمه(500تعریف دقیق و شفاف مسأله )حداکثر

اهداف اصلی طرح 1.2.3.

اهداف فرعی طرح

1.2.3.

ها به صورت)لطفا سواالت و فرضیهسواالت یا فرضیه های اصلی تحقیق کلمه(200 )حداکثر جداگانه و شفاف بیان گردد.(

حداکثر یک صفحه و بامروری بر ادبیات و پیشینه تحقیق در ایران و جهان )(APAذکر مراجع بر اساس استاندارد

5

کلمه(200ضرورت و اهمیت اجرای طرح )حداکثر

های شناختی و کاربردهاینقش این طرح در ارتقای علوم و فناوری کلمه(100آن در کشور را توضیح دهید )حداکثر

به زبان عمومی و برای غیر موضوع طرح و دستاوردهای آن را کلمه(.200متخصصان توضیح دهید )حداقل

کلمه(200ها )حداکثر های اجرای طرح و راهکارهای غلبه بر آنچالش

در صورتیکه این طرح با همکاری مراکز علمی و فناوری خارج ازشود مراکز همکار بین المللی را ذکر فرمایید:کشورانجام می

فرد مرتبط اصلینقش در انجام طرحزمینه همکاریکشور متبوعمرکز

6

های کارشناسی ارشد و دکترا نامهپایان جداگانه جدول زیر به طBBور های طراحی شده نامه هرکدام از پایانبرای

است وضروری تکمیل گردد. تکمیل تمامی موارد جداول پایان نامه ها عدم تکمیل هر یک از این موارد، طرح را از فرآیند بررسBBی خBBارج می

کند.

عنوان دکترا کارشناسی ارشد مقطع

نامهچکیده پایان

تعريف مسأله، هدفو ضرورت اجرا

ها و فنونروشاجرايي طرح

دستاوردهای این پایان نامه را معین

نمایید. این دستاوردها چگونه به

تکمیل پازل خط پژوهشی تعریف شده

نماید؟کمک می

دانشجو نام و نامخانوادگی

عنوان آخرین مدرک

تحصیلی

عنوان رشته/ مقطع در حال

تحصیل شناسه رویپرتال ستاد

نام و نامتیم راهنماخانوادگی

عنوان آخرین مدرک

تحصیلی مرکز علمی

متبوع شناسه رویپرتال ستاد

استاد راهنمایاول

استاد راهنمایدوم

استاد مشاور اولاستاد مشاور دوم

در صورتیکه پایان نامه تصویب شده است تاریخ تصویب آن را مکتوب)تاریخ تصویب نمایید و نامه تصویب را در بخش مدارک تکمیلی بارگذاری فرمایید. درصورتیکه هنوز مصوب نیست زمان تقریبی تصویب را اعالم فرمایید.(

7

سایر دستاوردهای حاصل از اتمام طرح )پس از اتمام اجرای کلیهها(نامهپایان

توضیحاتتعداددستاورد تقریبی مجله در این قسمت وارد گرددISIIFمقاله:

پژوهشی، ترویجی و ...(–نوع آن )شامل علمی سایرمشخص گردد.

کتابدانش فنیثبت اختراع

ساخت دستگاه یا تولیدنمونه محصول

سنجش،سامانه های ، مدیریت وپیشگیری، پایشبازتوانی شناختی

الگوی آموزش و پرورششناختی

الگوی اصالح رفتار شناختی بازیها و یا ابزار ارتقاء

های شناختیقابلیت

بانک داده های اطالعاتیشناختی

دارو های عصبی شناختی

مداخالت شناختیسایر:

8

مالحظات اخالقی و مرجع تایید رعایت کدهای اخالقی مربوطه در این)در صورت کار با موجودات زنده و یا در ارتباط با محیط زیست( طرح

آیا طرح شامل آزمایش روی حیوان و یا کار با انسان است؟ اگر پاسخ مثبت است مالحظات و مخاطرات ممکن برای آزمودنی را توضیح دهید. در صورت

بایست از کمیته اخالق مرکز علمیتصویب طرح، کدهای اخالقی مربوطه میاخذ گردد و همراه با مدارک مرتبط به ستاد ارسال گردد.

رایت( است )برایآیا برای اجرای طرح نیاز به دریافت مجوز حق تکثیر )کپی مثال برای استفاده از ابزارهای سنجش شناختی(؟ در صورت مثبت بودن

پاسخ توضیح دهید.

آیا اجرای طرح اثرات زیست محیطی مثبت یا منفی دارد؟ در صورت وجود اثر آن را توضیح دهید.

9

درصورتآزمایشگاهی موجود و مورد استفاده در طرح)–تجهیزات فنی(وجود

محل استقرارکشو

رسازنده

مورد استفاده در اینطرح

شرکتردینام تجهیزاتسازنده

ف

1

مجری و همکاران سوابق علمي، تحقيقي طرح دهنده يا طرح دهندگان ) (: اصلیdoi ثبت اختراع توسط تیم مجری در ارتباط با اینشماره مقاالت منتشر شده و یا

مقاله اصلی را پیوست نمایید 5طرح را ذکر نمایید و حداکثر 1-

2-

3-

4-

5-

نامه تحت سرپرستی تیم مجری )اساتید راهنما و مشاور( که دارای پایان5حداکثر بیشترین ارتباط با این طرح است، ذکر نمایید.

عنوان مقطع

)دکترا،کارشناسی ارشد(

سالمرکز متبوعنام دانشجوشروع

وضعیت )در–حال انجام

خاتمه یافته(

آیا تحت حمایت

ستاد قرار گرفتهاست؟

نماینBBد؟ در در کشور فعالیت میدر زمینه این طرحهای دیگری آیا گروههای مذکور را نام ببرید.صورت وجود گروه

10

محقق اصلیگروه تخصصیمرکز متبوع

های مشابهی با این طرح در سطح بین المللی انجام شده و یاآیا طرحدر حال اجرا است؟ در صورت وجود موارد اصلی را ذکر بفرمایید.

تارنمای طرح مربوطه یا نتایج ، گزارش ، مقاالت و یا محصوالت مربوطهمحقق اصلی

به صورت مطلBBق و همچBBنین در مقایسBBه بBا دیگBBر تیم هBBای موجBود در کشور نقاط قوت و مزیت نسبی تیم مجری را در ارتباط با اجرای این

کلمه(100طرح ذکر فرمایید. )حداکثر

11

هزینه های طرح براب--ر مجم--وع م--یزان حم--ایت از پایان نامه ه--ای5/1حداکثر مبلغ حمایت از این طرح ه--ا

آیین نام-ه حم-ایت از میلی-ون ری-ال خواه-د ب-ود. ب-ر اس-اس500طراحی شده و ت-ا س-قف حداقل م-یزان حم-ایت از پایان نامه ه-ای کارشناسی ارش-د و دک-تری ب-ه ت-رتیب ها پایان نامه

الزحمه دانشجویان و تیمحداقل میزان حق ریال است.132.000.000 و 38.000.000 آوری دادهراهنما و همچنین خرید تجهیزات، مواد مصرفی و هزینه انجام آزمایش و جم--ع

نام--ه حم--ایت از پایان نامه ه--ای س--تاد اس--ت و از مح--ل)سهم مرکز علمی( بر اساس آیین بودجه طرح توسط مجری پرداخت خواهد شد. بودجه بندی ریز هزینه های طرح به ش--رح

زیر تعریف گردد. هزینه های نیروی انسانی

ریBBBال و18.000.000 سBBBهم هBBBر دانشBBBجوی کارشناسBBBی ارشBBBد حBBBداقل سBBهم نBBیروی انسBBانیحBBداکثر ریBBال اسBBت. 72.000.000دانشجوی دکتری

ریال15.000.000برای تیم راهنما به ازای هر پایان نامه کارشناسی ارشد ریال است.45.000.000و هر پایان نامه دکتری

میزانجمع همکاری

در ماه )بهساعت(

مدت همکاری در طرح)ماه(

نقش درطرح

درجه علمی-

تخصصی و رشتهتحصیلی

نام و نامخانوادگی

ردیف ساعاتهزینه

1جمع:

هزینه تجهیزات

در خصوص تجهیزاتی که در داخل کشور تولید می شوند خرید نمونه مشابه خارجی مورد حمایت سBBتاد قBBرار نمی گBBیرد و در صBBورت مBBوافقت بBBا خریBBد نمونه خارجی، مBBیزان حمBBایت حBBداکثر برابBBر بBBا هزینBBه خریBBد نمونBBه داخلی

خواهد بود. اعتبار مورد نیاز

)ریال( ارزش شرکتکشورواحد

سازندهتعداد

ردینام تجهیزاتمورد نیازف

1جمع:

.

12

هزینه مواد مصرفی

ارزشاعتبار مورد نیاز )ریال( شرکتکشورواحد

سازنده

مقدار یاتعداد

مورد نیاز

نام ماده/قطعه

ردیف

1

جمع

هزینه آزمایش و جمع آوری داده

رديف

عنوان آزمایش مرکز

خدماتدهنده

تعداد الزم قيمت واحد

)ريال(

كل هزينه)ريال(

1جمع

13

جمع هزینه هاجمع

)ریال( سال جاریسال آینده )ریال(

نیازهای اجرایی طرح بر حسب موارد) ریال(

- نیروی انسانی1- تجهیزات2- مواد مصرفی3- آزمایش و جمع آوری داده4

جمع اعتبارات

در صورتی که این طرح در ادامه طرح مصوب قبلی در ستاد است، خالصه ای از طرح قبلی، تفاوت آن با طرح پیشنهادی، میزان

های بدست آمده از طرح مصوب قبلی را ارائههمپوشانی، خروجینمایید.

در صورتی که این طرح در ادامه یک یا چند پایان نامه کارشناسی ارشد و یا رساله دکتری مصوب و مورد حمایت ستاد است میزان هم پوشانی، تفاوت و آورده این طرح نسبت به پایان نامه ارائه شده را

توضیح دهید.

آیا برای ادامه این پروژه در آینده امکان جذب بودجه از منابع دیگر با همکاری ستاد وجود دارد؟ در صورت مثبت بودن پاسخ منابع مد نظر را

ذکر فرمایید.

14

سایر توضیحات مورد نیاز

و اطالع--اتعنوان طرحدر صورت عدم تصویب این طرح در ستاد، آیا مایل هستید ها و نهاده--ایمجری طرح )شامل نام، سابقه علمی، تلفن، ایمیل( در اختیار سازمان

عالقمند به همکاری قرار گیرد تا در صورت تمایل بتوانند با شما تماس بگیرند؟ بلیخیر

تعهد اخالقی مجری طرح)اظهارنامه(: اینجانب با اطالع کامل از رویه ها و ضوابط ارائه طرح، این درخواست را تکمی--ل و

نمایم. مسئولیت وجود هرگونه نقص یا اشتباه در پیشنهادکلیه مندرجات آنرا تایید می ارائه شده بر عهده اینج--انب ب--وده و متعه--د میش--وم ک--ه این ط--رح قبالً در داخ--ل و خارج کشور انجام نشده و بطور همزمان نیز ب--رای موسس--ات دیگ--ر جهت حم--ایت

ارائه نگردیده است.تاریخ تکمیل فرم:

:نام و نام خانوادگی مجری

امضاء:

15