01/06/59 1

โดยพว. วนตย หลงละเลง

พยาบาลศาสตรมหาบณฑต (การพยาบาลผใหญ) , Master of Nursing Science Program in Nursing (M.N.S.) วทม. เพศศาสตร, Master of Science Program in Human Sexuality

ผปฏบตการพยาบาลขนสงสาขาอายรศาสตร-ศลยศาสตร แขนงผปวยโรคหวใจกลมงานการพยาบาล โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต 27 พฤษภาคม 2559

Nursing Care Program in Congestive Heart Failure Patients

วตถประสงคการเรยนร

1. มความรความเขาใจเกยวกบ Nursing Care Program inCongestive Heart Failure Patients

2. สามารถน าไปประยกตใชในการปฏบตการพยาบาล ได

อยางเหมาะสมกบอาการของผปวย และบรบทของงานท

รบผดชอบไดเปนอยางด

01/06/59 2

ความเปนมาและความส าคญของปญหา

2554 2555 2556 2557

ส าหรบในประเทศไทยอตราการตายของผปวยโรคหลอดเลอดหวใจยงคงสงตดอยในอนดบ 4พบวาสถตอตราการตายของโรคหวใจ

พ.ศ.

(กลมภารกจดานขอมลขาวสารและสาสนเทศสขภาพ ส านกนโยบายและยทธศาสตร, 2558)

31.4 32.9 38.1 38.5

ปจจบนประมาณวามผปวย CHF มากถง 170 ลานคนทวโลก และคาดวาจะเพมเปน 200 ลานคนในอก 10 ปขางหนา โดยเฉพาะในภมภาพเอเชยแปซฟกจะเปนกลมประเทศทมอบตการณเพมสง เปนพเศษ เนองจากการเพมขนของปจจยเสยงโรคหวใจและการเปลยนแปลง โครงสรางประชากร นอกจากน CHF ยงเปนภาวะทมอตราตายสง (เฉลยราว 10% ตอป) ผปวยมคณภาพชวตลดลง และใชทรพยากรของชาตในการดแล รกษาสงมาก ผปวยทตองรบเขารกษาตวในโรงพยาบาล มระยะเวลานอนเฉลย นานราว 10-20 วน

อบตการณของภาวะหวใจวาย (Congestive Heart failure)

หวใจวายหมายถงภาวะซงหวใจไมสามารถสบฉดไปเลยงรางกายไดอยางพอเพยง หวใจวายไมเหมอนกบหวใจหยดเตน เราเรยกหวใจวายวา congestive heart failure คอหวใจท างานลมเหลวท าใหเนอเยอตางๆขาดออกซเจน เมอไตไดรบเลอดไปเลยงนอยลงท าใหไตสรางสารบางชนดออกมาท าใหเกดการคงของน าและเกลอในรางกาย หากหวใจหองซายวายกจะมการคงของน าและเกลอทปอดท าใหเกดภาวะทเรยกวาน าทวมปอด Pulmonary edema หากหวใจหองขวาวายจะเกดการคงของน าทขาท าใหบวมทเทา

หวใจวายคออะไร

ดงนน หวใจวายหรอลมเหลว (Heart failure) เปนกลมอาการทประกอบดวยอาการ และอาการแสดงทเกดจากความผดปกตของโครงสรางหรอการท างานของ หวใจ

หวใจวายคออะไร

• ชนดของหวใจลมเหลวทแบงตามเวลาการเกดโรค

•New onset: หวใจลมเหลวทเกดขนครงแรก โดยอาจเปนแบบเฉยบพลน (acute onset) หรอเกดขนชา (slow onset)

•Transient: หวใจลมเหลวทมอาการชวขณะ เชน เกดขณะมภาวะหวใจขาดเลอด

•Chronic: หวใจลมเหลวทมอาการเรอรง โดยอาจมอาการคงท (stable) หรอ อาการมากขน (worsening หรอ decompensation)

ชนดของหวใจลมเหลว

ชนดของหวใจลมเหลวทแบงตามการท างานของกลามเนอหวใจ

•Systolic heart failure หรอ heart failure with reduced EF (HFREF) :หวใจลมเหลวทเกดรวมกบการบบตวของหวใจหองซายลาง (left ventricle) ลดลง โดยทวไปใชคา left ventricular ejection fraction (LVEF) ต ากวารอยละ 40

•Diastolic heart failure หรอ heart failure with preserved EF (HFPEF) : หวใจลมเหลวทเกดรวมกบการบบตวของหวใจหองลางซายปกต โดยท วไป ใชคา LVEF มากกวารอยละ 40-50 โดยทวไปมกเรยกวา heart failure with preserved ejection fraction (HFPEF) หรอ heart failure with preservedsystolic function (HFPSF)

ชนดของหวใจลมเหลว

•ชนดของหวใจลมเหลวทแบงตามอาการและอาการแสดงของหวใจทผดปกต

•Left sided-heart failure: เปนอาการของหวใจลมเหลวทมอาการ หรออาการแสดงทเกดจากปญหาของหวใจหองลางซาย หรอหองบนซาย เชน

•orthopnea หรอ paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) ซงเกดจากความ ดนในหวใจหองบนซายหรอหองลางซายสงขน

•Right sided-heart failure: เปนอาการของหวใจลมเหลวทมอาการ หรออาการแสดงทเกดจากปญหาของหวใจหองลางขวา (right ventricle) หรอ หองบนขวา (right atrium) เชน อาการบวม ตบโต

ชนดของหวใจลมเหลว

• หวใจหองซายจะรบเลอดทฟอกแลวจากปอดและจะสบฉดไปเลยงท วรางกาย หวใจขางนจะแขงแรงกวาหวใจหองอน หากหวใจขางนวายรางกายจะไมสามารถสบฉดเลอดท าใหเลอดค งในปอดเกดภาวะท เรยกวาน าทวมปอด Pulmonary edema นอกจากนนยงท าใหเกดอาการบวมทเทา

หวใจหองซายลมเหลว left-sided heart failure

• หวใจหองขวาจะรบเลอดจากรางกายแลวสบเลอดไปปอด หากหวใจหองขวาลมเหลวจะท าใหเกดอาการบวมของเทา

หวใจหองขวาลมเหลว

•ชนดของหวใจลมเหลวทแบงตามลกษณะของ cardiac output

•High-output heart failure: คอภาวะทอาการและอาการแสดงของ หวใจลมเหลวเกดจากการทรางกายตองการปรมาณเลอดทออกจากหวใจ (cardiac output) มากกวาปกต โดยทการท างานของหวใจอาจจะปกตได เชน ผปวย ไทรอยดเปนพษ ซด ภาวะขาดวตามนบ1 (Beri Beri heart disease) เปนตน

•Low-output heart failure: คอ ภาวะทหวใจบบเลอดออกจากหวใจได นอยลง (low cardiac output) จนเกดภาวะหวใจลมเหลว เชน dilated cardiomyopathy

ชนดของหวใจลมเหลว

สาเหตของภาวะหวใจลมเหลว

- ความผดปกตแตก าเนด (congenital heart disease) เชน ผนงกน หองหวใจรว (atrial septal defect หรอ ventricular septal defect)

- ความผดปกตของลนหวใจ (valvular heart disease) เชน ลนหวใจ ตบ หรอ ลนหวใจรว

- ความผดปกตของกลามเนอหวใจ (myocardial disease) เชน หวใจ หองลางซายบบตวลดลง (left ventricular systolic dysfunction) หรอกลาม เนอหวใจหนา (hypertrophic cardiomyopathy)

สาเหตของภาวะหวใจลมเหลว

- ความผดปกตของเยอหมหวใจ เชน เยอหมหวใจหนาบบรดหวใจ

(constrictive pericarditis)

- ความผดปกตของหลอดเลอดหวใจ (coronary artery disease) เชน

myocardial ischemia induced heart failure

- เนองจากการรกษาในผปวยหวใจลมเหลวจากสาเหตตาง ๆ มความแตกตางกนเชน การผาตด แกไขในกรณทเกดจากลนหวใจตบหรอลนหวใจรว ดงนนการวนจฉยถงสาเหตของหวใจลมเหลวจงมความจ าเปน

01/06/59 18

01/06/59 19

01/06/59 20

01/06/59 21

พยาธการเกดโรค

อาการและอาการแสดงของหวใจลมเหลว

• จากหวใจไมเพยงพอกบความตองการของรางกาย หรอเกดจากการคงของเลอด ในหวใจหองซาย และปอด เรยกวา pulmonary venous congestion ท าให เกดอาการเหนอยหอบ นอนราบไมไดหรอเกดจากการคงของเลอดในหวใจ หองขวา ท าใหหลอดเลอดด าทคอโปง ตบโต จกแนนทองบรเวณลนป และบวม

01/06/59 24

อาการและอาการแสดงของหวใจลมเหลว

อาการและอาการแสดงของหวใจลมเหลว

• อาการทพบบอย ไดแก

• 1. อาการเหนอย (dyspnea) เปนอาการส าคญของผปวยภาวะหวใจ ลมเหลว โดยอาการเหนอยจากภาวะหวใจลมเหลวอาจมลกษณะดงน

• - อาการเหนอยขณะทออกแรง (dyspnea on exertion)

• - อาการเหนอย หายใจไมสะดวกขณะนอนราบ (orthopnea) เนองจาก ในทานอน ของเหลวจากบรเวณทอง และขาทง 2 ขาง ไหลกลบเขาในทรวงอก เพมขน และกระบงลมยกสงขน ท าใหความดนในปอดสงขน การแลกเปลยน แกสในถงลมผดปกต ท าใหรสกเหนอยในขณะนอนราบ บางครงผปวยจะไอขณะ นอนราบดวย

• - อาการหายใจไมสะดวกขณะนอนหลบและตองตนขนเนองจาก อาการหายใจไมสะดวก (paroxysmal nocturnal dyspnea, PND) PND เปน อาการทคอนขางจ าเพาะส าหรบภาวะหวใจลมเหลว

อาการและอาการแสดงของหวใจลมเหลว

• 2. อาการบวมในบรเวณทเปนระยางสวนลางของรางกาย (dependent part) เชนเทา ขา เปนลกษณะบวม กดบม

• 3. ออนเพลย (fatigue) เนองจากการทมเลอดไปเลยงรางกายลดลง ท าใหสมรรถภาพของรางกายลดลง

• 4. แนนทอง ทองอด เนองจากตบโต จากเลอดคงในตบ (hepatic congestion) มน าในชองทอง (ascites) อาจพบอาการคลนไส เบออาหารรวมดวย

อาการแสดงทตรวจพบบอย ไดแก

- หวใจเตนเรว (tachycardia) หายใจเรว (tachypnea)

- เสนเลอดด าทคอโปงพอง (jugular vein distention)

- หวใจโต โดยตรวจพบวาม apex beat หรอ Point of Maximum Impulse (PMI) ในผปวยทมหวใจโตขน จะเลอนไปทางรกแรและลงลาง คล าพบหวใจหองลางซาย (left ventricular heaving) หรอ หวใจหองลางขวา (right ventricular heaving) ได

อาการแสดงทตรวจพบบอย ไดแก

- เสยงหวใจผดปกต โดยอาจตรวจพบเสยง S3 หรอ S4 gallop หรอ cardiac murmur บงชถงความผดปกตของหวใจ เชน การตรวจพบ diastolic rumbling murmur ทยอดหวใจ (apex) บงชถงภาวะลนหวใจไมตรลตบ (mitral stenosis) ซงนาจะเปนสาเหตของหวใจลมเหลว

อาการแสดงทตรวจพบบอย ไดแก

• เสยงปอดผดปกต (lung crepitation) จากการทมเลอดคงในปอด (pulmonary congestion) ในผปวยบางรายอาจมเสยงหายใจวด(wheezing) เนองจากมการหดตวของหลอดลม (bronchospasm) เมอมเลอดคงในปอดท เรยกวา cardiac wheezing ในผปวยบางรายอาจตรวจพบเสยงหายใจลดลง จากการมน าในเยอหมปอด (pleural effusion)

• ตบโต (hepatomegaly) หรอน าในชองทอง (ascites)

• บวมกดบม (pitting edema)

การตรวจทางหองปฏบตการเพอการวนจฉย

• ภาพถายรงสทรวงอก (Chest X-ray, CXR) เปนการตรวจเพอยนยน ภาวะเลอดคงในปอด (pulmonary congestion) ภาวะทมความผดปกตของ หวใจและตรวจหาความผดปกตทอาจบงชถงโรคปอดทเปนสาเหตของอาการ เหนอย โดยลกษณะทตรวจพบในภาวะหวใจลมเหลวไดแก

• - Cardiomegaly โดยมอตราสวนระหวางหวใจและชองอก (Cardio

thoracic ratio)มากกวา 0.5 แตในกรณทเปนภาวะหวใจลมเหลเฉยบพลน (acute Heart failure) ขนาดของหวใจอาจไมโตกได

การตรวจทางหองปฏบตการเพอการวนจฉย

• ในภาวะความดนในปอดสงปานกลาง(moderate pulmonary venous hypertension) จะพบลกษณะ cephalization of pulmonary vasculature คอ หลอดเลอดในปอดจะมการเพมปรมาณหลอดเลอดทไปเลยงบรเวณปอดดานบน (upper lobe) มากกวาปอดดานลาง (lower lobe)

• จะมการเปลยนแปลงตงแตน าทวมเยอหมชองปอด (interstitial pulmonary edema) จะพบวาม Kerley’s B lines หรอมน าในเยอหมปอด (Pleural effusion) ซงพบในปอดขางขวาพบบอยกวาปอดขางซาย

การตรวจทางหองปฏบตการเพอการวนจฉย

• น าทวมถงลม (alveolar pulmonary edema) ซงเหนเปนลกษณะทบแสงเปนหยอม ๆ (patchy opacity) กระจายอยทวไปบรเวณภายในปอด (inner lung zone) มากกวาภายนอกปอด (outer lung zone) ใหลกษณะเหมอนปกคางคาวหรอปกผเสอ (bat’s wing or butterfly appearance)

01/06/5935

END

OF

LIFE CARE

SUBACUTE

CARE

ACUTE HOSPITAL CARE

• INTENSIVE

• WARDS

EMERGENGY DEPARTMENT

AMBULATORY CARE

OPD, Clinics

HOME

HOSPICE & PALLIATIVE CARE

SUBACUTE CARE FACILITIES

ACUTE CARE UM

• UTILIZATION REVIEW (UR)

• CASE MANAGEMENT

EMERGENCY DEPARTMENT

UM

AMBULATORY

UM

DEMAND MANAGEMENT

MEDICAL (CARE) MANAGEMENT

DIS

EA

SE

MA

NA

GE

ME

NT

DEATH

CARE SETTINGS

(วนเพญ ภญโญภาสกล,2559)

(วนเพญ ภญโญภาสกล,2559)

Killip classification

เปนการแบงระดบความรนแรงของ AMI ตามอาการและผลจากการ

เปลยนแปลงของระบบไหลเวยน ซงสามารถบอกถงระดบความรนแรงและพยากรณ

โรคไดดงน

Killip Class ลกษณะทางคลนก โอกาสเสยชวต

I ไมมอาการของหวใจวาย 6%

II มอาการหวใจวายได S3 gallop 18%

III Acute pulmonary edema 37%

IV Cardiogenic shock และ Rales เกอบครงปอด 83%

แนวทางการปรบเปลยนพฤกตกรรม

01/06/59 43

01/06/59 44

01/06/59 45

01/06/59 46

01/06/59 47

01/06/59 48

สรปการดแลรกษาสขภาพในผปวยโรคหวใจและหลอดเลอด

01/06/59 50

01/06/59 51

01/06/59 52

01/06/59 53

01/06/59 54

01/06/59 55

Principles

01/06/59 56

01/06/59 57

01/06/59 58

Nursing Care Program in Congestive Heart Failure Patients

• ผลของโปรแกรมการจดการอาการรวม กบการปฎบตสมาธตอการฟนตวของผปวยทมภาวะหวใจวาย

• ผลของโปรแกรมการสอนแนะตอ..........

• ผลของการใชรปแบบการจดการผปวยรายกรณในการดแลผปวยทมภาวะหวใจวาย ตอ....................

• ผลของโปรแกรมการสรางแรงจงใจตอพฤตกรรมการควบคมน าหนกของผปวยทมภาวะหวใจวาย........

• ผลของโปรแกรมการพยาบาลแบบสนบสนนและใหความรตอการดแลตนเองของผปวยทมภาวะหวใจวาย

01/06/59 59

01/06/59 60

01/06/59 61

01/06/59 62

01/06/59 63

01/06/59 64

Conclusion

01/06/59 65

Company

LOGO