Niereninsuffizienz -...
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Die NIERENINSUFFIZIENZ bei Hunden und Katzen
UrsachenDifferenzierung akut/chronisch
TherapieansätzeFallbeispiele
Dr. Rüdiger FreistedtTierarztpraxis am Wandlitzsee
http://www.tierarztpraxis-freistedt.de/
Niereninsuffizienz
�Die akute Niereninsuffizienz (ANI) ist charakterisiert durch schnelles Absinken der glomerulären Filtrationsrate (GFR) und der daraus folgenden Anreicherung von harnpflichtigen Stoffen wie Harnstoff und Kreatinin im Körper.
� Im Gegensatz zu einer chronischen Niereninsuffizienz (CNI) ist eine ANI potentiell reversibel.
Formen der ANI
• prärenale ANI• renale ANI• postrenale ANI
prärenale ANI• Es besteht eine zu niedrige Nierenperfusion.
• Der mittlere arterielle Blutdruck von ca. 70 mmHg wird unterschritten.
• Die Autoregulationskapazität der Niere ist ausgeschöpft.
• Der Blutfluss durch die Nieren und die GFR sinken.
�Diese Form des Nierenversagens ist nach Korrektur der Ursachen vollständig reversibel. Sie kann aber auch zur renalen CNI führen.
prärenale ANI• Ursachen für prärenal bedingte (hämodynamisch
bedingte) ANIo Blutungen, Erbrechen, Durchfall, Hypalbuminämieo Hypotensiver Schocko Septischer Schocko Kardial bedingte Hypovolämie (Kardiomyopathie,
Klappeninsuffizienz)o sehr lange und tiefe Narkoseno schwere Traumata, Verbrennungeno Pankreatitis, Peritonitis, Hepatitiso Morbus Addisono Vaskulitis (generalisiert)o Thrombembolie
renale ANI• Renale ANI wird verursacht durch
intrinsische Schädigung der Gefäße, der Glomeruli, des Tubulusepithels und/oder des Interstitiums der Nieren.
• Es kommt zum Absinken der glomerulären Filtrationsrate (GFR) und der daraus folgenden Anreicherung von harnpflichtigen Stoffen wie Harnstoff und Kreatinin.
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renale ANI• Ursachen für renal bedingte ANI�Infektionskrankheiten:
o Leptospiroseo Borrelioseo Pyelonephritiso Leishmanioseo Babesioseo Brucelloseo Septikämie
renale ANI• Ursachen für renal bedingte ANI� Systemisch-renale Erkrankungen
o Multiples Organversagen
o Glomerulonephritis
o Systemischer Lupus erythematosus
o renale arterielle und/ oder venöse Thrombose
o renale Vasokonstriktion (Sepsis)
o Gefäßspasmen (Hyperkalzämie, Kontrastmittel)
o renal bedingte Harnabflussstörungen
o Koagulopathie (DIC, Hyperviskosität, Polyzytämie)
renale ANI• Ursachen für renal bedingte ANI�Nephrotoxine
o Aminoglykosid-Antibiotika (Neomycin, Gentamycin, Tobramycin, Amikacin)
o Chemotherapeutika (Cisplatin, Carboplatin, Methotrexat, Doxorubicin, Azathioprin, Cyclosporin, Interleukin 2)
renale ANI• Ursachen für renal bedingte ANI�Nephrotoxineo Röntgenkontrastmittelo Diuretika
o ACE-Hemmero Allopurinolo Apomorphin, Streptokinase, Dextran 40o Cimetidino nichtsteroidale Antiphlogistika
renale ANI• Ursachen für renal bedingte ANI�Nephrotoxineo Schwermetalle ( Arsen, Cadmium, Kupfer,
Blei usw.)o organische Verbindungen: Pestizide,
Herbizide, Ethylenglycol, o Hämoglobin, Myoglobino Hyperkalzämie
Disposition und Erblichkeit bei juvenilen Nierenerkrankungen
• Amyloidose : Shar Pei; Beagle
• Glomerulopathie : Dobermann; Cocker Spaniel; Elchhund; Bullterrier; Rottweiler
• Renale Dysplasie : Shih Tzu; Lhasa Apso; Pudel; Zwergschnauzer; Chow Chow
• Polyzystische Nierenveränderung : Perserkatzen und verwandte Rassen; Cairn Terrier
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postrenale ANIUrsachen für postrenal bedingte ANI• vollständige oder partielle Obstruktion der
Ureteren, der Blase, der Urethra, des Vestibulums vaginae durch
– Pfropfen – Urolithen– Krampf (Dyssynergie)– Striktur/Stenosen– Phimosen– Tumoren (intra-/ extramural)
Klinisches Bild der Niereninsuffizienz
�Das klinische Blid der Patienten mit ANI ist unspezifisch. Tiere aller Altersklassen sind betroffen.
• Anorexie, Erbrechen, Diarrhoe
• Lethargie, Leistungsschwäche
• teilweise Fieber, Druckschmerz im Nierenbereich
• Symptome anderer Krankheiten können zeitgleich auftreten
Diagnostik der Niereninsuffizienz
�Anamnese
�Klinische Untersuchung� Temperatur, Gewicht, Palpation der Nieren
usw.� Blutdruckmessung (Ausschluss eines
systemischen Hochdruckes, von hypotonen Zuständen vor Operationen)
Diagnostik der Niereninsuffizienz
Klinische Chemie Blut
� Na, K, Ca, P, Cl, Krea, Urea, Protein, Albumin
- event. Blutgasbestimmung (pH, NaHCO3-)
• Blut-Screening (Cystatin C, SDMA)
• rotes Blutbild
Diagnostik der Niereninsuffizienz
�Serologische Untersuchungeno Leptospiroseo Leishmaniose, Babesiose, Ehrlichioseo (Brucellose)o Borreliose
Diagnostik der Niereninsuffizienz
Harnuntersuchung� Probe für mikrobiologische Untersuchungen
(Erregerbestimmung+Resistenztest)� Harndichte, pH-Wert, � Protein (auch quantitativ), Krea, Urea
(Protein/Kreatininverhältnis)� Glukose� Bestimmung (Na, K, Cl, P) zur Ermittlung der FE
(Fraktionelle Elektrolyt-Ausscheidung)
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Diagnostik der Niereninsuffizienz
Harnsediment (Gewinnung):
� empfohlen wird Zystozenteseharn� Harnmenge: ca 10 ml (5ml)� Zentrifugieren bei 2000 G für 5 Minuten� Überstand abgießen und Sediment
aufschütteln� 1 Tropfen auf einen Objekträger aufgeben
und mit einem Deckglas abdecken
Diagnostik der Niereninsuffizienz
Harnsediment (Färbung):
� Neutralrot-Methylenblau-Färbung(gut geeignet für Harnzylinder)
� Hemafix - Schnellfärbung( Fa. Biomed,München)
� Fixierspray (Fa. Merck) !!!
Diagnostik der Niereninsuffizienz
HarnsedimentStruvit-Kristalle
Diagnostik der Niereninsuffizienz
HarnsedimentKalzium-Oxalat-Dihydrat-Kristalle
Diagnostik der Niereninsuffizienz
HarnsedimentCalzium Oxalat Monohydrat-Kristalle
Diagnostik der Niereninsuffizienz
HarnsedimentUrat-Kristalle (Harnsteine, Fieber,
Lebershunt)
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Diagnostik der Niereninsuffizienz
HarnsedimentCystin-Kristalle
Diagnostik der Niereninsuffizienz
�Hyaline Zylinder�granulierte Zylinder�Leukozytenzylinder�Erythrozytenzylinder�Fett- und Wachszylinder
Harnsediment: Harnzylinder
Diagnostik der Niereninsuffizienz�Hyaline Zylinder
� Proteinurie, Fieber, glomeruläre Nephritis
Diagnostik der Niereninsuffizienz
�granulierte Zylinder� tubuläre Nephropathie
Diagnostik der Niereninsuffizienz
�Leukozytenzylinder� akute Nephritis, Pyelonephritis
�Erythrozytenzylinder� Nierenblutungen, akute Nephritis
Harnsediment: Harnzylinder
Diagnostik der Niereninsuffizienz
�Wachszylinder� akute Nephritis, Amyloidose
Harnsediment: Harnzylinder
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Diagnostik der Niereninsuffizienz
�Fetttröpfchenzylinder� subakute bis chronische Nephritis
Harnsediment: Harnzylinder
Diagnostik der Niereninsuffizienz
�Bakterien�Pilze�Parasiten
Harnsediment: Mikroorganismen
Diagnostik der ANI
�Erythrozyten�Leukozyten�Epithelzellen
Harnsediment: Körperzellen
Diagnostik der Niereninsuffizienz
�Cystatin C�SDMA – Bestimmung (symmetrisches
dimethylarginin)
�Filtrationsleistung (GFR)�Inulin-Clearance�Exogene Creatinin-Clearance
Funktionsdiagnostik
Diagnostik der Niereninsuffizienz
�SDMA – Bestimmung (symmetrisches dimethylarginin)
�Filtrationsleistung (GFR)�Inulin-Clearance�Exogene Creatinin-Clearance
Funktionsdiagnostik
Ultraschall
Größe, Form, Symmetrie, Oberfläche, innere Beschaffenheit (Beschaffenheit von Nierenkapsel, Rinde und Mark, Nierenbecken)
� Umgebung der Nieren� Ureteren� Blase� Urethra (Prostata)
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Ultraschall
Informationen:– Nierenentzündungen (Kontrastverlust Rinde - Mark)– Schrumpfniere (normal Katze: 2 x 3,5 cm)– Niereninfarkte (echoreiche keilförmige Veränderungen)– Nierenbeckendilatation, Hydronephrose, Ureterdilatation– Polyzystisches Syndrom der Perserkatzen– Nierenabszess– Nierensteine, Nierenbeckenverkalkungen,
Tubulusverkalkung, Fibrosen– Nierentumor– Retroperitoneales Hämatom, Urinom
Ultraschall
Hydronephrose
Ultraschall
Nierenzysten
Ultraschall
Nierenabszess
Ultraschall
Verkalkungen in der Niere / Nierensteine
Ultraschall
Ethylenglycol – Vergiftung (6 Tage danach)
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Quelle: Green (1996)
Ultraschall: Niereninfarkt Ultraschall
Nierentumor
Darstellung der Harnblase
Einmündung der Ureteren
Darstellung der Harnblase
Einmündung der Ureteren
Röntgen/ nativ
Informationen:
• Nierengröße (Hund: 2,5-3,5 x L2, Katze: 2,5-3,0 x L2)
• morphologische Alterationen
• Lokalisation
Röntgen/Urographie
Informationen:
• Nierengröße (Hund: 2,5-3,5 x L2, Katze: 2,5-3,0 x L2)
• morphologische Alterationen
• Lokalisation
• Nierendurchblutung• Harnabfluss
Durchführung der Ausscheidungsurographie:
• Leeraufnahme
• Injektion des Kontrastmittels
• weitere Aufnahmen nach <1, 5,10, 20, 40 min
2,5 ml/kgKM
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Ausscheidungsurographie
Quelle: Schebitz, Wilkens (1986)
Retrograde Urethrocystographie
Diagnostik der ANI
weiterhin möglich: �MRT/ CT
�(Szintigraphie)
Biopsie
Indikationen: – Klärung der Ursachen– Differenzierung akute vs. chron. Niereninsuffizienz– Untersuchung des Zustandes der Basalmembran– Therapieerfolg?– Verlaufsuntersuchung diagnostizierter Nierenerkrankung– Histologie oder Zytologie? (Tru Cut vs. Feinnadelbiopsie)
Tru Cut
Empfehlungen zum Nieren-Check-up
Vollständiges Profil
• Blut-Screening (Creatinin, SDMA, Cystatin C, Phosphat)
• Urin-Screening (Dichte, Teststreifen)
• Urinprotein-Elektrophorese (SDS-PAGE)
• Urinsediment-Untersuchung
• Bestimmung der Quotienten der Nierenfunktion(UProtein/UCreatinin)
• Bestimmung der FE (Na, K, Cl, P)
• rotes Blutbild, Gesamtprotein im Serum• GFR-Abschätzung (Inulin-Clearance o. Creatinin-
Clearance) als Folgeuntersuchung
Diagnostik der Niereninsuffizienz
�Cystatin C�SDMA – Bestimmung (symmetrisches
dimethylarginin)
�Filtrationsleistung (GFR)�Inulin-Clearance�Exogene Creatinin-Clearance
Funktionsdiagnostik
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Diagnostik der ANI
�SDMA – Bestimmung (symmetrisches dimethylarginin)
�Filtrationsleistung (GFR)�Inulin-Clearance�Exogene Creatinin-Clearance
Funktionsdiagnostik
Clearance
• Definition: Plasmavolumen, das in einerbestimmten Zeit von einer Substanz geklärtwird [ml/min]
10
100
1000
0 60 120 180 240 300 360 420 480
time [min]
seru
m c
reat
inin
e [µ
mol
/l]
Exogene Creatinin-Clearance
Verteilungdominierend
Verteilung abgeschlossen,renale Ausscheidungdominierend
Unterscheidung zwischen ANI und CNI
�Nicht immer lässt sich die Ursache der Niereninsuffizienz sofort ermitteln, dennoch sollte der Untersucher möglichst frühzeitig unterscheiden zwischen:
�prärenal bedingter ANI
�renal bedingter ANI
�postrenal bedingter ANI
�Azotämie als Ausdruck einer CNI
�Endstadium einer CNI
Differentialdiagnose ANI und CNI�Anamnese
ANI CNIBeginn der Erkrankung plötzlich schleichend
Dauer der Erkrankung wenige Tage teilweise ähnliche Vorerkrankungen, über Wochen
Gewichtsverlust -/ seit wenigen Tagen über mehr als 14 Tage
Polydipsie/Polyurie -/+ (andere +Oligurie/Anurie + -Nephrotoxinexposition + -/ nicht zu ermitteln
Differentialdiagnose ANI und CNI
�Klinische Untersuchung
ANI CNIHypothermie - terminal +Fieber +/- -abdominale Palpation
schmerzhaft/ unempfindlich
unempfindlich
Blutdruck normal oder erhöht
häufig erhöht
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Differentialdiagnose ANI und CNI
�Befunde Blutbilduntersuchung
ANI CNIAnämie -/+ (andere
Erkrankungen)nichtregenerativ
Leukozytose keine bis ausgeprägt
keine bis ausgeprägt
Differentialdiagnose ANI und CNI
�Befunde Krea, HST, K, Ca, PANI CNI
Serum-Kreatinin erhöht erhöht
Serum-Harnstoff erhöht erhöht
Serum-Kalium normal bis erhöht
erniedrigt-normal-terminal erhöht
Serum-Phosphat normal bis erhöht
erhöht
Serum-Kalzium vermindert oder normal (erhöht)
normal oder vermindert (erhöht)
Differentialdiagnose ANI und CNIANI CNI
Azidose ++ bis +++ + bis ++(+++)
Parathormon normal bis erhöht meist erhöht
Erythropoetin meist normal vermindert
Differentialdiagnose ANI und CNI� bildgebende Verfahren ANI CNIRöntgen meist normale Größe, teilweise verkleinert
Ausscheidungs-urographie
keine oder verlängerte Ausscheidung
verlängerte Ausscheidung
Szintigraphie verminderte Aktivität verminderte Aktiv ität
Ultraschall bei renaler Ursache häufig kein auffälliger sonographischer Befund
zunehmende Veränderung in Form, Größe, Oberflächenbeschaffenheit, Echogenität, Struktur
Differentialdiagnose ANI und CNI�Ultraschall: Parathyreoidea
� Reusch u. Mitarb. 2000
Differentialdiagnose ANI und CNI
�Befunde Harnuntersuchung
ANI CNISpezifisches Gewichterniedrigt bis erhöht
(>1025)meist erniedrigt <1025, vorherrschend 1008-1012 (Isosthenurie)
Proteinurie + bis ++ - bis +(++)Harnzylinder - bis ++ - bis (+)Nierenepithelien - bis ++ - bis (+)
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Einteilung der CNI Therapie der Niereninsuffizienz
� Beseitigung der Ursache� Flüssigkeitstherapie� Beseitigung der Anurie
� Furosemid 2-4 (-6) mg/kg KM initial i.v. (Wenn keine genügende Diurese erreicht wird nach 30 Minuten Wiederholung der i.v.-Gabe dann alle 6-8 Stunden, Kombination mit Mannitol 20% und/oder Dopamin möglich.)
� Mannitol 20% (Glukose 20%) als Bolus i.v. 0,25-1,0 g/kg KM (dann alle 4-6 Stunden 0,25-05 g/kg KM)
� Dopamin Gabe im Dauertropf 2-3 μg/kg/min� (sehr umstritten, Anwendung nur bei prärenalen Ursachen)
Therapie Niereninsuffizienz
�Korrektur des Elektrolythaushaltes (Na, K, Ca, P)�Ausgleich der azidotischen Stoffwechsellage�weitere symptomatische Therapie
� Antemetika – CereniaR (Maropitant) MCP, PeremesinR
� Antazida – H2-Blocker� Einsatz schleimhautschützender Medikamente –
UlcogantR (sucralfat)
� event. Dialyse (Peritonealdialyse, Hämodialyse)�Betreuung in der Heilungsphase
Niereninsuffizienz
Fallbeispiel: 6
Signalement:
�Tierart: Hund�Rasse: DSH�Geschlecht: männlich�Alter: 6 Jahre�Gewicht: 42 kg
Anamnese:
�in Seitenlage morgens gefunden, vorher unauffällig
�Tier läuft frei auf dem Grundstück herum
�Erbrechen 1x�wässriger Durchfall ohne Blut
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Anamnese:
�regelmäßig geimpft�kein Auslandsaufenthalt�bekommt keine weiteren
Medikamente
Status praesens :
Allgemeinuntersuchung � Ernährungszustand: gut� Allgemeinzustand: nicht stehfähig� Körpertemperatur: 40,5 � Puls: ca.160/min� Herzfrequenz: 160/min� KFZ: 3-4 s� Konjunktiven: blassrosarot, trocken
Status praesens :
Allgemeinuntersuchung �Palpation Abdomen:
� hoch schmerzhaft�tastbare Lymphknoten: unauffällig�Genitaltrakt unauffällig�Bewegungsapparat: obB
Status praesens :�Röntgen (Thorax):
Status praesens :�Röntgen (Abdomen):
Status praesens�Ultraschall (Abdomen):
� Aszites mittelgradig� Blase erscheint mäßig gefüllt� Leber: unauffällig � Milz: homogen, feinkörnig� Nieren unauffällig� Darm, Gefäße: unauffällig
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Status praesens (Labor)
�Klin. Chemie (Bauchhöhlenpunktat):
� Eiweiß: (+)� Blut (+)� Kreatinin: > 1200 µmol/l (Blut: 1091 µmol/l )
Status praesens (Labor)
�Blutbild:� Leuko: 33,8 x 10E9/l� Erythrozyten: 11,7 x10E12/l� Thrombozyten: 429 x 10E9/l� HK: 65,1 %
Status praesens (Labor)
�Klin. Chemie (Blut):� Natrium: 148 mmol/l (140-155 mmol/l)� Kalium: 6,70 mmol/l (3,9-5,1 mmol/l)� Phosphat 1,17 mmol/l (0,8-1,6 mmol/l)� Kalzium (ges.) 3,22 mmol/l (2,3-3,0 mmol/l)� Harnstoff: 95,89 mmol/l (7-32 mmol/l)
268,6 mg/dl� Kreatinin: 1091 µmol/l (35-124 µmol/l)
12,35 mg/dl� Protein ges.: 9,59 g/dl (5,3-7,6)
Status praesens (Labor)
�Klin. Chemie (Blut):� Glukose: 5,6 mmol/l ( 3-6,8 mmol/l)� AP : 67 IU/l ( - 108 Adulte)� ALT (GPT): 39 IU/l ( - 55 IU)
Status praesens (Labor)
Zusammenfassung der Untersuchungsergebnisse�Schocksymptome (Hypovolämischer
Schock)�Azotämie�Uroabdomen�Hyperkaliämie�Hyperkalzämie
Diagnose:
� Uroabdomen� hypovolämischer Schock
(prärenale ANI)
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Hypovolämischer Schock, ANI, BlasenrupturTherapie:
1. Intensivmedizinische Maßnahmen2. Op Blasenruptur3. postoperative Behandlung
Intensivmedizinische Maßnahmen
� Volumenersatz, Schockbekämpfung
� Ausgleich der Hyperkaliämie
Volumenersatz, SchockbekämpfungErrechnung des Bedarfs (24 Std.)
Summe aus:
� Flüssigkeitsdefizit 10% (4200 ml)
(Dehydratationsgrad % x kg KGW)
� Erhaltungsbedarf (2100 ml)
(ca. 40 – 60 ml / kg / Tag, kleine Hunde /
Welpen ↑)
� Geschätzte Verluste (ca. ½ des
Erhaltungsbedarfs) (1000 ml)
7300 ml/Tag
360 ml/Stunde
Abschätzung des Flüssigkeitsdefizites
klin. Untersuchung
%Dehydratation Klinische Symptome
Bis 5 Nicht feststellbar (Anamnese)
5 – 6 Hautturgor ↓, SH trockener
6 – 8 Hautturgor ↓ ↓ , SH trocken,KFZ ↑
Ca. 12 Schock (KFZ ↑ ↑, Tachykardie, schwacher Puls, kühle Gldm., Bulbi tief)
Infusionslösungen
�Kristalloide Lösungen
(kaliumfreie Lösungen)
Geschwindigkeit der Flüssigkeitszufuhr
� Ausgleich der Flüssigkeitsdefizite in 24 -48 Std.
� mäßige Dehydratation: etwa 1/2 des
Flüssigkeitsbedarfs in den ersten 4 (- 8) Stunden
(ca. 4000 ml entsprechen 1000ml/Stunde)
� Beachte Infusionsvolumen!!Schock: - 90 ml/kg/Stunde (Hd.)
- 50 ml/kg/Stunde (Ktz.)
� Herz-, Niereninsuffizienz
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Infusionstherapie: Überwachung des Patienten
Klinische Untersuchung:
� Hautturgor, KFZ, Schleimhäute, Puls, Atmung, Temperatur, Urinproduktion (> 2 ml / kg KGW / Std.) Zeichen von Hyperhydratation: Unruhe, Zittern, Tachykardie, Tachypnoe, Nasenausfluß, Husten
• Zentralvenendruck
• Körpergewicht
Laborparameter: (alle 2 Stunden)
• Elektrolyte (Na; K; P;)
• Glukose im Plasma
• Blutbild, HK
Infusionsüberwachung durch Messung desZentralvenendruckes
� Hinweise auf Herzfunktion und intravaskuläres
Blutvolumen normal: ca. 0 – 3 (6) cm H20
� Kontrolle der Harnproduktion (Blasenkatheter)
nicht möglich!! - erst nach der Op
Zentralvenendruck
Normal: ca. 0 – 3 cm H2O
Infusionstherapie
Peritonealdialyse (PD) • Manuell kontinuierliche PD
Hypovolämischer Schock, ANI, Blasenruptur
1. Intensivmedizinische Maßnahmen2. Op3. postoperative Behandlung