NEUROANATOMIA - COMPLETA

8/13/2019 NEUROANATOMIA - COMPLETA

1/184

MED RESUMOS 2012

ARLINDO UGULINO NETTO

MEDICINA P3 2008.2

[email protected]

NEUROANATOMIA

REFERNCIAS1. Material baseado nas aulas do Professor Stenio A. Sarmento e Christian Diniz na Faculdade de

Medicina Nova Esperana durante o perodo letivo de 2008.2.

2. MACHADO, A. Neuroanatomia funcional. 2004. Ed. Atheneu. So Paulo.3. SNELL, Richard. Neuroanatomia Clnica para Estudantes de Medicina; Editora Guanabara Koogan;

5 edio; 2001.

4. MENESES, Murilo S. Neuroanatomia aplicada. 2 ed. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2006.5. NITRINI, Ricardo; BACHESCHI, Luiz Alberto. A Neurologia que Todo Medico Deve Saber. 2 ed. So

Paulo : Editora Atheneu, 2008.6. SCHNKE, Michael et al. Prometheus, atlas de anatomia: cabea e neuroanatomia. Rio de Janeiro :

Guanabara Koogan, 2007.7. NETTER, Frank. Atlas of Human Anatomy. Elsevier; 4 edio; 2006.8. SOBOTTA, J; BECKER. Sobotta Atlas de Anatomia Humana. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,

22a. Ed., 2006.9. Arlindo Ugulino Netto; Julianna Adijuto de Oliveira; Roberto Guimares Maia; Stnio Abrantes

Sarmento. Novo modelo esquemtico de ncleos da base para compreenso dos distrbios domovimento no estudo da neuroanatomia e da neurologia. O Anatomista - Ano 2, Volume 3, 2011.


2/184

Arl indo Ugulino Netto NEU ROANA TOMIA MEDICINA P3 2008.2

1

MED RESUMOS 2012

NETTO, Arlindo Ugulino.

NEUROANATOMIA

INTRODUO NEUROAN ATOMIA E NEUROFISIOLOGIA

O sistema nervoso (SN) um aparelho nico do ponto de vista funcional: o sistema nervoso e o sistemaendcrino controlam as funes do corpo praticamente sozinhos. Alm das funes comportamentais e motoras, o

sistema nervoso recebe milhes de estmulos a partir dos diferentes rgos sensoriais e, ento, integra, todos eles, paradeterminar respostas a serem dadas pelo corpo, permitindo ao indivduo a percepo e interao com o mundo externoe com o prprio organismo.

De fato, o sistema nervoso basicamente composto por clulas especializadas, cuja funo receber osestmulos sensoriais e transmiti-los para os rgos efetores, tanto musculares como glandulares. Os estmulossensoriais que se originam no exterior ou no interior do corpo so correlacionados dentro do sistema nervoso, e osimpulsos eferentes so coordenados, de modo que os rgos efetores atuam harmoniosamente, em conjunto, para obem estar do indivduo. Ainda mais, o sistema nervoso das espcies superiores tem a capacidade de armazenar asinformaes sensoriais recebidas durante as experincias anteriores.

Em resumo, dentre as principais funes do sistema nervoso, podemos destacar: Receber informaes do meio interno e externo (funo sensorial) Associar e interpretar informaes diversas (funo cognitiva) Ordenar aes e respostas (funo motora) Controle do meio interno (devido a sua relao com o sistema endcrino)

Memria e aprendizado (funo cognitiva avanada)

DIVISES DO SISTEMA NERVOSO

Do ponto de vista anatmico, podemos dividir o sistema nervoso em duas grandes partes: o sistema nervosocentral (S.N.C.) e o sistema nervoso perifrico (S.N.P.). O primeiro rene as estruturas situadas dentro do crnio(encfalo) e da coluna vertebral (medula espinal), enquanto o segundo rene as estruturas distribudas pelo organismo(nervos, plexos e gnglios perifricos).

J do ponto de vista funcional, o sistema nervoso deve ser dividido em sistema n ervoso s omtico (S.N.S.) esistema nervos o autonm ico (S.N.A.), de modo que o primeiro est relacionado com funes submetidas a comandosconscientes (sejam motores ou sensitivos, estando relacionado com receptores sensitivos e com msculos estriadosesquelticos) e o segundo, por sua vez, est relacionado com a inervao inconsciente de glndulas, msculo cardacoe msculo liso.


3/184


2

DIVISO ANATMICA DO SISTEMA NERVOSO

1. Sistema nervoso central (SNC).Anatomicamente, denomina-se sistema nervoso central ou neuroeixo o conjunto representado pelo encfalo e

pela medula espinhal dos vertebrados. Forma, junto ao sistema nervoso perifrico, o sistema nervoso como um todo, etem papel fundamental no controle dos sistemas do corpo. Denomina-se encfalo a parte do SNC contida no interior dacaixa craniana, e medula espinhal a parte que continua a partir do encfalo no interior do canal vertebral.

1.1.Encfalo: corresponde ao conjunto de crebro, tronco enceflico e cerebelo (ou seja, todas as estruturas do SNlocalizadas dentro da caixa craniana).1.1.1. Creb ro (telencfalo + diencfalo)

1.1 .1 .1. Telencfa lo : o telencfalo dividido em dois hemisfrios cerebrais bastante desenvolvidos econstitudos por giros e sulcos que abrigam os centros motores, sensitivos e cognitivos. Estruturalmente, otelencfalo formado pelo crtex cerebral, sistema lmbico e ncleos de base. Ncleos da base: conjuntos de corpos de neurnios localizados na base do telencfalo responsveis por mediar

sinais estimuladores oriundos do crtex e que pra ele se dirige de volta, principalmente do ponto de vista motor. Sistema Lmbico: conjunto de estruturas telenceflicas relacionadas com emoes, memria e controle do sistema

nervoso autonmico. Crtex cerebral: consiste no manto de corpos de neurnios que reveste todo o telencfalo perifericamente,

distribuindo-se ao longo dos dois hemisfrios: direito (no verbal) e esquerdo (verbal). Tais neurnios corticaisesto dispostos em camadas e, a depender de sua localizao no telencfalo, so responsveis pela motricidade,sensibilidade, linguagem (parte motora e compreenso), memria, etc. Cada hemisfrio constitudo de cincolobos: Frontal, Parietal, Temporal, Occipital e Lobo da nsula (esta diviso no se faz do ponto de vista funcional; meramente anatmica, sendo atribuda de acordo com a relao da respectiva regio do telencfalo com osossos do crnio).

OB S1: O corpo caloso formado por um conjunto de fibras (comissura) que estabelece a comunicao entre oshemisfrios, conectando estruturas comparveis de cada lado. Permite que estmulos recebidos em um lado sejam

processados em ambos os hemisfrios ou exclusivamente no hemisfrio oposto. Alm disso, auxilia na coordenao eharmonia entre os comandos motores oriundos dos dois hemisfrios.OBS: A informao sensorial enviada para hemisfrios opostos. O princpio bsico a organizao contralateral, demodo que a maioria dos estmulos sensoriais chega ao crtex contralateral cruzando ao longo das vias ascendentes queos conduziu. Como na viso, ocorre o crossover visual: o campo de viso esquerdo projetado no lobo occipital direito;o campo visual direito projetado para o lobo esquerdo. Outros sentidos funcionam semelhantemente. Bem como ocorreno que diz respeito s reas motoras: o hemisfrio direito controla o lado esquerdo do corpo e o hemisfrio esquerdocontrola o direito, uma vez que as fibras motoras oriundas do crtex motor de um lado cruzam para o lado oposto aonvel do bulbo na chamada decussao das pirmides.


4/184


3

1.1.1.2. Diencfa lo : rea localizada na transio entre o tronco enceflico e o telencfalo, sendosubdividido em hipotlamo , tlamo, epitlamo e subtlamo . Todas as mensagens sensoriais, com exceodas provenientes dos receptores do olfato, passam pelo tlamo (e metatlamo) antes de atingir o crtexcerebral.

Tlamo: uma massa ovide predominantemente composta por substncia cinzenta localizada no diencfalo eque corresponde maior parte das paredes laterais do terceiro ventrculo enceflico. O tlamo atua como estaoretransmissora de impulsos nervosos para o crtex cerebral.

Hipotlamo: tambm constitudo por substncia cinzenta, o principal centro integrador das atividades dos rgosviscerais (sistema nervoso autnomo), sendo um dos principais responsveis pela homeostase corporal. Ele faz

ligao entre o sistema nervoso/lmbico e o sistema endcrino/visceral, atuando na ativao de diversas glndulasendcrinas. Epitlamo: constitui a parede posterior do terceiro ventrculo e nele, est localizada a glndula pineal.

1 .1.2. Cerebelo : situado posteriormente ao tronco enceflico e inferiormente ao lobo occipital, o cerebelo ,primariamente, um centro responsvel pelo controle e aprimoramento (coordenao ) dos movimentosplanejados e iniciados pelo crtex motor (o cerebelo estabelece inmeras conexes com o crtex motor ecom a medula espinhal). Assim, o cerebelo relaciona-se com os ajustes dos movimentos, equilbrio,postura, tnus muscular e, sobretudo, coordenao motora. O cerebelo, fundamentalmente, apresenta asseguintes estruturas fundamentais: ncleos cerebelares profundos e crtex cerebelar.

1.1 .3. Tronco encef l ico : o tronco enceflico interpe-se entre a medula e o diencfalo, situando-seventralmente ao cerebelo. Possui trs funes gerais: (1) recebe informaes sensitivas de estruturas

cranianas e controla a maioria das funes motoras e viscerais referentes a estruturas da cabea; (2)contm circuitos nervosos que transmitem informaes da medula espinhal at outras regies enceflicase, em direo contrria, do encfalo para a medula espinhal (lado esquerdo do crebro controla osmovimentos do lado direito do corpo e vice-versa); (3) regula a ateno, funo esta que mediada pelaformao reticular (agregao mais ou menos difusa de neurnios de tamanhos e tipos diferentes,separados por uma rede de fibras nervosas que ocupa a parte central do tronco enceflico). Alm destastrs funes gerais, as vrias divises do tronco enceflico desempenham funes motoras e sensitivasespecficas. O tronco enceflico subdividido em bulbo , ponte e mesencfalo.

1.2.Medula Espinal: corresponde poro alongada do sistema nervoso central, estabelecendo as maioresligaes entre o SNC e o SNP. Est alojada no interior da coluna vertebral, ao longo do canal vertebral,dispondo-se no eixo crnio-caudal. Ela se inicia ao nvel do forame magno e termina na altura entre aprimeira e segunda vrtebra lombar no adulto, atingindo entre 44 e 46 cm de comprimento, possuindoduas intumescncias, uma cervical e outra lombar (que marcam a localizao dos grandes plexosnervosos: braquial e lombossacral).


5/184


4

2. Sistema nervoso perifrico (SNP)O sistema nervoso perifrico

constitudo por estruturas localizadas fora doneuroeixo, sendo representado pelos nervos (eplexos formados por eles) e gnglios nervosos(consiste no conjunto de corpos de neurniosfora do SNC).

No SNP, os nervos cranianos eespinhais, que consistem em feixes de fibrasnervosas ou axnios, conduzem informaespara e do sistema nervoso central. Emboraestejam revestidos por capas fibrosas medidaque cursam para diferentes partes do corpo, elesso relativamente desprotegidos e socomumente lesados por traumatismos, trazendodficits motores/sensitivos para gruposmusculares/pores de pele especficos.

OBS3: Um nervo corresponde a um cordo formadopor conglomerados de axnios que, ao longo de seutrajeto, pode projetar diversos axnios que chegaros estruturas a serem inverdadas (placa motora ou

terminal sensitivo).

2.1. Gnglios nervosos.D-se o nome de gnglio n ervoso para qualquer aglomerado de corpos celulares de neurnios encontrado fora

do sistema nervoso central (quando um aglomerado est dentro do sistema nervoso central, conhecido como ncleo).Os gnglios podem ser divididos em sensoriais dos nervos espinhais e dos nervos cranianos (V, VII, VIII, IX e X) e emgnglios autonmicos (situados ao longo do curso das fibras nervosas eferentes do SN autnomo).

2.2. Nervos espinhais.Nos sulcos lateral anterior e lateral posterior, existem as conexes de pequenos f i lamentos radiculares, que se

unem para formar, respectivamente, as razes ventral e dorsal dos nervos espinhais . As duas, por sua vez, se unempara formar os nervos espinhais propriamente ditos. a partir dessa conexo com os nervos espinhais que a medula

pode ser dividida em segmentos. Estes nervos so importantes por conectar o SNC periferia do corpo.Os nervos espinhais so assim chamados por se relacionarem com a medula espinhal, estabelecendo umaponte de conexo SNC-SNP.

Existem 31 pares de nervos espinhais aos quais correspondem 31 segmentos medulares assim distribudos: 8cervicais (existe oito nervos cervicais mas apenas sete vrtebras pois o primeiro par cervical se origina entre a 1vrtebra cervical e o osso occipital), 12 torcicos, 5 lombares, 5 sacrais e 1 coccgeo.


6/184


5

OBS4: Na realidade, so 33 pares de Nn. Espinhais se forem considerados os dois pares de nervos coccgeosvestigiais, justapostos ao filamento terminal da medula.

2.3. Nervos craniano sOs 12 nervos cranianos, tambm constituintes importantes do sistema nervoso perifrico, apresentam funes

neurolgicas diversificadas. Em resumo, temos:

I. Nervo Olfatrio: se origina no teto da cavidade nasal e traz estmulos olfatrios para o bulbo olfatrio e trato olfatrio.II. Nervo ptico: seus axnios se originam de prolongamentos das clulas ganglionares da camada mais interna da retina e

partem para a parte posterior do globo ocular, levando impulsos relacionados com a viso at o corpo geniculado lateral e,da, at o lobo occipital.

III. Nervo Oculomotor: inerva a maioria dos msculos extrnsecos do olho (Mm. oblquo inferior, reto medial, reto superior, retoinferior e levantador da plpebra) e intrnsecos do olho (M. ciliar e esfncter da pupila). Indivduos com paralisia no III par no

movem a plpebra, que cai sobre o olho, alm de apresentar outros sintomas relacionados com a motricidade do olho, comoestrabismo divergente (olho voltado lateralmente).

IV. Nervo Troclear: inerva o msculo oblquo superior, que pe os olhos pra baixo e para dentro (ao mesmo tempo), como noolhar feito ao se descer uma escada. Suas fibras, ao se originarem no seu ncleo (ao nvel do colculo inferior domesencfalo), cruzam o plano mediano (ainda no mesencfalo) e partem para inervar os Mm. oblquos superiores do olho,sendo do lado oposto em relao sua origem. Alm disso, o nico par de nervos cranianos que se origina na parte dorsaldo tronco enceflico (logo abaixo dos colculos inferiores).

V. Nervo Trigmeo: apresenta uma grande funo sensitiva (por meio de seus componentes oftlmico, maxilar e mandibular) efuno motora (inervao dos msculos da mastigao por ao do nervo mandibular). responsvel ainda pela inervaoexteroceptiva da lngua (trmica e dolorosa) e proprioceptiva.

VI. Nervo Abducente: Inerva o msculo reto lateral do olho, capaz de abduzir o olho (olhar para o lado), como o prprio nomedo nervo sugere. Leses do nervo abducente podem gerar estrabismo convergente (olho voltado medialmente).


7/184


6

VII. Nervo Facial: toda inervao dos msculos da mmica da face. Paralisia de um nervo facial trar paralisia dos msculos daface do mesmo lado (inclusive, incapacidade de fechar o olho), predominando a ao dos msculos com inervao normal,puxando-os anormalmente. O nervo intermdio, componente do prprio nervo facial, responsvel por inervar as glndulassubmandibular, sublingual e lacrimal, alm de inervar a sensibilidade gustativa dos 2/3 anteriores da lngua.

VIII. Nervo Vestbulo-coclear: sua poro coclear traz impulsos gerados na cclea (relacionados com a audio) e sua porovestibular traz impulsos gerados nos canais semicirculares do rgo vestibular (relacionados com o equilbrio).

IX. Nervo Glossofarngeo: responsvel por inervar a glndula partida, alm de fornecer sensibilidade gustativa para o 1/3posterior da lngua. Realiza, tambm, a motricidade dos msculos da deglutio.

X. Nervo Vago: maior nervo do corpo, que se origina no sulco lateral posterior do bulbo e se estende at o abdome. Estrelacionado com a inervao de quase todos os rgos torcicos e abdominais. Traz fibras aferentes do pavilho e do canalauditivo externo.

XI. Nervo Acessrio: inerva os Mm. esternocleidomastideo e trapzio, sendo importante tambm devido as suas conexescom ncleos dos nervos oculomotor e vestbulo-coclear, por meio do fascculo longitudinal medial, o que garante umequilbrio do movimento dos olhos com relao cabea. Na verdade, a parte do nervo acessrio que inerva esses msculos apenas o seu componente espinhal (5 primeiros segmentos medulares). O componente bulbar do acessrio pega apenasuma carona para se unir com o vago, formando em seguida o nervo larngeo recorrente.

XII. Nervo Hipoglosso: inerva os msculos da lngua.

DIVISO F UNCIONAL DO SISTEMA N ERVOSODo ponto de vista funcional, podemos dividir o sistema nervoso em somtico e autonmico. Basicamente, o SN

Somtico depende da vontade do indivduo (voluntrio) e o SN Autnomo independe da vontade do indivduo(involuntrio). Para isso, o SNP conecta o SNC s diversas partes do corpo, sendo mediado por neurnios motores(eferentes) e neurnios sensitivos (aferentes), alm de nervos mistos.

1. Sistema nervos o so mtico (SNS).O SN Somtico (soma = parede corporal) constituido por estruturas controlam aes voluntrias, como a

contrao de um msculo estriado esqueltico, ou modalidades sensitivas elementares e facilmente interpretadas(conduzidas por fibras aferentes somticas, levando estmulos relacionados com tato, presso, dor, temperatura, etc.).

Dentre estruturas relacionadas com esta parte da diviso funcional do sistema nervoso, podemos destacarestruturas centrais (crtex motor primrio, crtex motor secundrio, ncleos da base, cerebelo, crtex somatossensorialprimrio e secundrio, tlamo, etc.) e estruturas perifricas (parte motora e sensitiva dos principais nervos do corpo,principalmente daqueles que se destacam dos plexos braquial e lombossacral, alm dos nervos cranianos que

conduzem fibras eferentes somticas).

2. Sistema nervoso auton mico (SNA).O sistema nervoso autonmico a parte do sistema nervoso relacionada inervao das estruturas

involuntrias, tais como o corao, o msculo liso e as glndulas localizadas ao longo do corpo. Est, portanto,relacionado com o controle da vida vegetativa, controlando funes como a respirao, circulao do sangue, controlede temperatura e digesto, etc. distribudo por toda parte nos sistemas nervosos central (hipotlamo, sistema lmbico,formao reticular, ncleos viscerais dos nervos cranianos) e perifrico (nervos cranianos com fibras eferentes eaferentes viscerais e nervos distribudos ao longo do corpo e vsceras, principalmente aqueles oriundos de plexosviscerais).


8/184


7

O SNA pode ser subdividido em duas partes: o SNA simpt ico e o SNA parassimptico, e em ambas existemfibras nervosas aferentes e eferentes. As atividades da parte simpticfa do SNA preparam o corpo para as emergncias(luta e fuga). As atividades da parte parassimptica do SNA so voltadas para a conservao e a restaurao dasenergias (repouso e digesto).

2.1 Sistema Nervoso Autonm ico Simpt ico: prepara o corpo para respostas de lutar ou fugir por meio daliberao de neurotransmissores como a adrenalina e noradrenalina. responsvel, por exemplo, pelo aumentoda presso arterial, do trabalho e da potencia do msculo cardaco. Desta forma, o fluxo sanguneo aumenta paraos msculos esquelticos e ocorre inibio das funes digestivas. Anatomicamente, sua fibra pr-ganglionar curta, enquanto que a ps-ganglionar longa.

2.2 Sistema Nervoso Auton mico Parassimpt ico: prepara o corpo, de uma maneira geral, para o repouso edigesto, acomodando o corpo para manter e conservar energia metablica: diminui o trabalho cardaco, arespirao e a presso sangunea. Sua fibra pr-ganglionar longa, enquanto que o ps-ganglionar curta, demodo que o gnglio parassimptico localiza-se prximo ou dentro da vscera que ele inerva (como no tratodigestivo, existe os plexos de Meissner e Auerbach).

EMBRIOGNESE DO SISTEMA NERVOSO

O sistema nervoso origina-se do ectoderma embrionrio e selocaliza na regio dorsal. Durante odesenvolvimento embrionrio, oectoderma sofre uma invaginao,dando origem goteira neural,que se fecha posteriormente,formando o tubo neural. Estepossui uma cavidade interna cheiade lquido, o canal neural.

Em sua regio anterior (ousuperior), o tubo neural sofredilatao, dando origem aoencfalo primitivo. Em sua regioposterior (ou inferior), o tubo neurald origem medula espinhal. Ocanal neural persiste nos adultos,correspondendo aos ventrculoscerebrais, no interior do encfalo,

e ao canal central da medula, nointerior da medula.

Durante o desenvolvimento embrionrio, verifica-se que, a partir da vescula nica que constitui o encfaloprimitivo, so formadas trs outras vesculas: (1) prosencfalo (encfalo anterior); (2) mesencfalo (encfalo mdio);(3) rombencfalo (encfalo posterior).

O prosencfalo e o rombencfalo sofrem estrangulamento, dando origem, cada um deles, a duas outrasvesculas. O mesencfalo no se divide. Desse modo, o encfalo do embrio constitudo por cinco vesculas em linhareta. O prosencfalo divide-se em telencfalo (hemisfrios cerebrais) e diencfalo (tlamo e hipotlamo); omesencfalo no sofre diviso e o rombencfalo divide-se em metencfalo (ponte e cerebelo) e mielencfalo (bulbo).Todas as divises do SNC se definem j na 6 semana de vida fetal.

CLULAS DO SISTEMA NERVOSO

O neurnio a unidade sinalizadora do sistema nervoso, correspondendo principal clula deste sistema. uma clula especializada e dotada de vrios prolongamentos para a recepo de sinais e um nico para a emisso desinais. So basicamente divididos em trs regies: o corpo celular (ou soma), os dendritos (canal de entrada para osestmulos) e o axnio (canal de sada).

Existem outros tipos de clulas que esto ligadas diretamente ao suporte e proteo dos neurnios, que emgrupo, so designadas como neuroglia ou clulas da Glia.

OB S5: Todo o SN organizado em substncia cinzenta e branca. A substncia cinzenta consiste em corpos declulas nervosas infiltradas na neuroglia; tem cor cinzenta. A substncia branca consiste em fibras nervosas (axnios)tambm infiltradas na neurglia; tem cor branca, devido presena do material lipdico que compe a bainha demielina de muitas das fibras nervosas. Alm disso, quando falarmos de ncleo do SN, estaremos nos referindo a umgrande conjunto isolado de corpos de neurnio isolados e circundados por substncia branca.


9/184


8

NEURNIOSOs neurnios so as clulas responsveis pela

recepo e retransmisso dos estmulos do meio (interno eexterno), possibilitando ao organismo a execuo de respostasadequadas para a manuteno da homeostase. Seufuncionamento depende, exclusivamente, da gliclise(metabolismo aerbio; ver OBS9).

Para exercerem tais funes, contam com duaspropriedades fundamentais: a irritabilidade (tambmdenominada excitabilidade ou responsividade) e acondut ib i l idade. Irritabilidade a capacidade que permite auma clula responder a estmulos, sejam eles internos ouexternos. Portanto, irritabilidade no uma resposta, mas apropriedade que torna a clula apta a responder. Essapropriedade inerente aos vrios tipos celulares do organismo.

No entanto, as respostas emitidas pelos tipos celulares distintos tambm diferem umas das outras. A respostaemitida pelos neurnios assemelha-se a uma corrente eltrica transmitida ao longo de um fio condutor: uma vezexcitados pelos estmulos, os neurnios transmitem essa onda de excitao - chamada de impulso nervoso - por todaa sua extenso em grande velocidade e em um curto espao de tempo. Este fenmeno deve-se propriedade decondut ib i l idade.

Partindo de uma classificao funcional, tm-se trs tipos de neurnios: Sensorial ou aferente: propaga o potencial de ao para o SNC Motor ou eferente: prapaga o potencial de ao a partir do SNC Interneurnios ou neurnios de associao: funcionam dentro do SNC, conectanto um neurnio a outro.

CLULAS DA GLIA

As tr ci to s.Os astrcitos so as celulas da neurglia que possuem as maiores dimenses. Existem dois tipos de

astrcitos: os protoplasmasticos (predominantes na substncia cinzenta) e os fibrosos (predominantes na substnciabranca). Estas clulas, desempenham funes muito importantes, como a sustentao e a nutrio dos neurnios.

Outras funes que desempenham so: Preenchimento dos espaos entre os neurnios. Regulao da concentrao de diversas substncias com potencial para interferir nas funes neuronais normais

(ex.: concentraes extracelulares de potssio). Regulao dos neurotransmissores (restringem a difuso de neurotransmissores liberados e possuem protenas

especiais em suas membranas que removem os neurotransmissores da f enda sinptica) Regulam a composio extracelular do fludo cerebral Promovem tight junctions para formar a barreira h emato-enceflica (BHE): sua membrana emite pseudpodes

que revestem o capilar sanguneo, associando as membranas das clulas endoteliais e dos astrcitos,determinando a BHE, criando uma resistncia para penetrao de substncias txicas atravs do parnquimacerebral. Quanto mais hidrofbica (mais lipdica e menos polar) for a substncia que alcanar a circulaocerebral, mais fcil ser sua difuso atravs da BHE.


10/184


9

Clulas epidermides (Ependim rias).Recebem esse nome por lembrarem o formato de clulas epiteliais. Margeiam os ventrculos cerebrais e o canal

central da medula espinhal e ajudam formar o plexo coride, estrutura responsvel por secreta e produzir o l quor(LCR).

Micrglia.Os microgl icitos ou micrg l ia so as menores clulas da neurglia, mas sendo muito ramificadas. Possuem

poder fagocitrio e desenvolvem, no tecido nervoso, um papel semelhante ao dos macrfagos.

Oligodendrcitos.Os oligodendrcitos (ou oligodendrglia) so as clulas da neurglia responsveis pela formao e

manuteno das bainhas de mielina dos axnios dentro do SNC, funo executada pelas clulas de Schwann no SNP(s que apenas um oligodendrcito contribui para formao de mielina em varios neurnios, ao contrario da clula deSchwann, que mieliniza apenas parte de um axnio).

Clulas de Schwann.Clulas semelhantes aos oligodendrcitos, mas que se enrolam em torno de uma poro de um axnio de

neurnios do SNP, formando a bainha de mielina nesta diviso do SN (ver OBS7).

Clulas s atlites.Encontradas eventualmente no SNP envolvendo o corpo celular de neurnios nos gnglios, para fornecer

suporte estrutural e nutricional.

OB S7: Os axnios atuam como condutores dos impulsos nervosos. Emtoda sua extenso de alguns neurnios, o axnio envolvido por um tipocelular denominado clula de Schwann. Em muitos axnios, as clulas deSchwann determinam a formao da bainha de mielina - invlucro lipdicoque atua como isolante eltrico e facilita a transmisso do impulso nervoso.Entre uma clula de Schwann e outra, existe uma regio de descontinuidadeda bainha de mielina, que acarreta a existncia de uma constrio(estrangulamento) denominada ndulo de Ranvier. A parte celular dabainha de mielina, onde esto o citoplasma e o ncleo da clula deSchwann, constitui o neuri lema. Portanto, os axnios podem sermielinizados (a mielina protege e isola os axnios) e amielinizados .OB S8: Por vezes, o axnio sofre degenerao, mas pode realizar regenerao. O crescimento do neurnio se d deforma caudal: na extremidade axnica, existe uma secreo de fatores de crescimento (hormnios como o NCAM) que

estimulam a diferenciao dessa regio, partindo ento do soma (corpo) em direo extremidade do axnio. Osaxnios perifricos tm capacidade regenerativa relativamente maior que os corticais. A neuroexcitotoxicidade umcaso de excitao exacerbada no crescimento do axnio, havendo ento uma destruio dessa extremidade axnica.Isso acontece porque, nestes casos, h uma diminuio do pH na extremidade do axnio.OB S9: Como o SNC depende exclusivamente do metabolismo aerbico, quando o neurnio realiza gliclise pormetabolismo anaerbico, produz grandes concentraes de cido lctico. Por esta razo, ocorre degenerao cida dasclulas nervosas, diminuindo a capacidade de regenerao do axnio. Isso exemplifica os quadros de sequelas por faltade oxigenao cerebral.OB S10: Caso a degenerao seja em nvel de gnglios, a regenerao passa a ser mais precria, uma vez que se tratade uma regio com alta concentrao de corpos neuronais, regio de maior complexidade da clula.OB S11: A oximetria um parmetro fundamental para o SNC, uma vez que suas clulas principais realizam quase queexclusivamente o metabolismo aerbico da glicose, ou seja, via Ciclo de Krebs. Essa a explicao do fato de osneurnios possurem grandes quantidades de mitocndrias. Para que o Ciclo de Krebs (CK) funcione adequadamente eo SNC produza ATP em quantidade ideal, necessria uma grande quantidade de O2, uma vez que o CK produz uma

grande quantidade de coenzimas reduzidas que necessitam do oxignio para aceptar seus eltrons e, s assim,oxidarem novamente para participarem de um novo CK. Isso explica o fato de um mbolo na corrente sanguneacerebral (causando um acidente vascular cerebral) poder prejudicar diretamente a funcionalidade de uma determinadaregio: o CK tende a parar devido a carncia de O2 para restaurar as coenzimas. A nica maneira que a clula teria derenovar as coenzimas nessa situao seria transformar piruvato em cido lctico, realizando, assim, gliclise anaerbica,o que uma situao de risco para o SNC.


11/184


10

MED RESUMOS 2012


NEUROANATOMIA

AN ATOM IA MACRO SCPICA DA MEDUL A ESPINHA L E SEUS ENVOL TRIOS(Professor Stnio Abrantes Sarmento)

Etimologicamente, o termo medula significa miolo, indicando o

que est dentro. Da mesma forma, temos a medula ssea dentro dosossos; medula suprarrenal, dentro da glndula do mesmo nome; e medulaespinhal dentro do canal vertebral, canal formado entre o corpo e a lminadas vrtebras quando uma est posta sobre a outra. A medula espinhal,

juntamente ao encfalo (conjunto do telencfalo, diencfalo, troncoenceflico e cerebelo), formao sistema nervoso central ouneuroeixo.

A medula espinhal uma massa cilndrica de tecido nervoso e queest situada dentro do canal vertebral sem, entretanto, ocup-locompletamente. No homem adulto, ela mede aproximadamente 45centmetros, sendo um pouco menor na mulher.

Cranialmente, a medula limita-se com o bulbo, aproximadamenteem nvel do forame magno do osso occipital. O limite caudal da medula temuma grande importncia clnica e, no adulto, situa-se ao geralmente aonvel da 2 vrtebra lombar (L2). Nesse nvel, a medula termina afunilando-se para formar um cone, o cone medular, que continua com um delgadofilamento menngeo, o filamento terminal. Depois desse cone medular, h

apenas nervos espinhais de grande comprimento formando a caudaequina.

OBS1: O limite superior da medula pode ser encontrado a partir do primeiro filamento radicular do primeiro nervo cervical (C1): acimadesse filamento, tem-se o bulbo e abaixo, medula espinhal.

Embriologicamente, a medula formada a partir da poro mais caudal do tubo neural, poro esta que no sofre asdilataes que formam as vesculas prosenceflicas, primrdios do encfalo. O tubo neural pode no se fechar completamente nodesenvolvimento fetal (geralmente, por carncia de cido flico durante a gestao) e, uma vez que a ultima poro a se fechar a debaixo, gera o quadro conhecido como mielomeningocele, que discutiremos mais adiante.

FORMA EESTRUTURA GERAL DAMEDULAA medula apresenta forma aproximadamente cilndrica, sendo ligeiramente achatada no

sentido ntero-posterior. Seu calibre no uniforme, pois apresenta duas dilataesdenominadas intumescncia cervical e intumescncia lombar, situadas em nvel cervical elombar, respectivamente. Essas intumescncias correspondem s reas em que as razesnervosas que formam os plexos braquial e lombossacral, destinadas a inervao dos membrossuperiores e inferiores, fazem conexo com a medula. A formao dessas intumescncias sedeve maior quantidade de neurnios e, portanto, de fibras nervosas que entram ou saem destasreas e que so necessrias para a inervao dos membros superiores e inferiores.

OBS2: Esta interpretao encontra apoio da anatomia comparada: o estudo dos canais vertebraisde dinossauros mostrou que estes animais, dotados de membros anteriores diminutos e membrosposteriores gigantescos, praticamente no possuam intumescncia cervical, enquanto aintumescncia lombar competia com o tamanho do prprio encfalo. J um animal gigantescocomo a baleia, mas com massas musculares igualmente distribudas ao longo do corpo, possuimedula larga, mas sem dilataes locais.

A superfcie da medula apresenta os seguintes sulcos longitudinais: sulco medianoposterior, fissura mediana anterior, sulco lateral anterior e sulco lateral posterior. Na medula

cervical existe ainda o sulco intermdio posterior, localizado entre o sulco mediano posterior e olateral posterior e que continua em um septo intermdio posterior no interior do funculo posterior(poro posterior da medula). Nos sulcos lateral anterior e lateral posterior fazem conexo,respectivamente, as razes ventrais e dorsais dos nervos espinhais.

MORFOLOGIA MEDULAR EM SECO TRANSVERSALNa medula, a substncia cinzenta localiza-se por dentro da branca e apresenta a forma de uma borboleta (mais semelhante

com as da famlia Papilionidae) ou de um H. Nela, distinguimos de cada lado trs colunas que aparecem nos cortes como cornos eque so as colunas anterior, posterior e lateral (esta existente apenas na medula torcica e parte da alta da medula lombar, porestar relacionada com inervao visceral simptica).


12/184


11

A substncia branca formada por fibras, a maioria mielinizada, que sobem e descem na medula e que podem seragrupadas de cada lado em trs funculos ou cordes medulares:

Funculo anterior: situado entre a fissura mediana anterior e o sulco lateral anterior. Funculo lateral: situado entre os sulcos lateral anterior e lateral posterior. Funculo posterior: situado entre o sulco lateral posterior e o sulco mediano posterior, este ultimo ligado substncia cinzenta

pelo septo mediano posterior. Apenas na parte cervical da medula, o funculo posterior dividido pelo sulco intermdioposterior em dois fascculos: o fascculo grcil e fascculo cuneiforme, regies por onde passaro tratos de mesmo nomeque carregam estmulos nervosos (relacionados propriocepo consciente, tato discriminativo ou epicrtico, sensibilidadevibratria e estereognosia) a ncleos no bulbo (ncleos grcil e cuneiforme) e destes, ao tlamo, onde sero interpretados.

CONEXES COM OS NERVOS ESPINHAIS (SEGMENTOS MEDULARES)Nos sulcos lateral anterior e lateral posterior,

existem as conexes de pequenos filamentosradiculares, que se unem para formar,respectivamente, as razes ventral e dorsal dosnervos espinhais. As duas, por sua vez, se unem paraformar os nervos espinhais propriamente ditos. apartir dessa conexo com os nervos espinhais que amedula dividida em segmentos. Estes nervos soimportantes, pois, por conectar o SNC periferia docorpo.

Os nervos espinhais so assim chamados porse relacionarem com a medula espinhal, estabelecendouma ponte de conexo SNC-SNP.

Existem 31 pares de nervos espinhais aosquais correspondem 31 segmentos medulares assimdistribudos: 8 cervicais (existem oito nervos cervicais,mas apenas sete vrtebras, pois o primeiro par cervicalse origina entre a 1 vrtebra cervical e o osso occipital),12 torcicos, 5 lombares, 5 sacrais e 1 coccgeo.

OBS3: Na realidade, so 33 pares de Nn. Espinhais seforem considerados os dois pares de nervos coccgeosvestigiais, justapostos ao filamento terminal da medula.

A medula de um adulto tem aproximadamente 45 cm de comprimento. Sabe-se que pela topografia vertebromedular, amedula no ocupa toda a extenso do canal vertebral, sendo explicada pelo desenvolvimento embrionrio das vrtebras em relao medula. At o 4 ms de vida embrionria, o crescimento medular se faz concomitantemente com o crescimento vertebral. Porm, ao

avanar dos meses, pode-se perceber que o crescimento das vrtebras mais avanado do que a medula, explicando o porqu que amedula no ocupa toda a extenso do canal vertebral. Anatomicamente, sabe-se que os nervos espinhais so formados entre osforames intervertebrais das vrtebras. Como consequncia deste crescimento desproporcional entre medula e vrtebra, ocorre aformao da cauda equina, em que filamentos nervosos formados em segmentos mais caudais da medula descem para alcanar osseus respectivos forames intervertebrais e, assim, formar os nervos espinhais baixos.

A formao da cauda equina se d no momento em que as ltimas grossas razes dos nervos espinhais lombossacrais soarrastadas pelo rpido desenvolvimento longitudinal das vrtebras e da coluna como um todo. Devido aos diferentes comprimentos docanal vertebral e da medula, os nicos segmentos medulares que so adjacentes aos respectivos corpos vertebrais so os da regiocervical. Abaixo desse nvel, as vrtebras deixam da manter uma relao exata com seus respectivos segmentos medulares e suasrazes nervosas espinhais, que seguem cursos descendentes, progressivamente obliquo, at atingir seus respectivos foramesintervertebrais. Este fato mais acentuado na poro caudal da medula (onde h a formao da cauda equina). Exemplificando taldesproporo, uma fratura na vrtebra T12 poderia levar a um comprometimento da medula lombar, e no de segmentos torcicos,como era de se imaginar.


13/184


12

Devido a esta discrepncia entre vrtebra e segmento medular, devemos tomar nota da seguinte regra: entre os nveis dasvrtebras C2 e T10, adiciona-se 2 ao nmero do processo espinhoso da vrtebra e tem-se o segmento medular subjacente (assim, oprocesso espinhoso da vrtebra C2 est sobre o segmento medular C4 e o da vrtebra T10 est sobre T12). Os processosespinhosos de T11 e T12 correspondem aos cinco segmentos lombares, e o processo espinhoso de L1 corresponde aos cincosegmentos sacrais. Desta forma, em resumo, temos:

Processo espinhoso de C2 a T10 Segmentos C4 a T12 Processos espinhosos de T11 e T12 Segmentos L1 a L5 Processo espinhoso de L1 Segmentos S1 a S5 Vrtebras L2 a L5 Cauda equina.

Cortes transversais de determinadas regi es da medulaapresentaro caractersticas diferentes. Ao nvel cervical, asubstncia branca circundante da cinzenta mais escura, alm dofato de que o corno anterior e posterior da substncia cinzenta bemmais proeminente que em outras regi es (exceto a lombar), devidoao fato da presena do plexo braquial. O mesmo vale para a regiolombar, em que os cornos anterior e posterior so mais robustos,mas a substncia branca aparece em menor quantidade do que emnveis mais altos. Na coluna torcica, alm do afinamento do cornoposterior e corno anterior, h o aparecimento marcante do cornolateral (relacionado com o sistema nervoso autnomo simptico:inervao de vsceras torcicas e abdominais).

Alm disso, nota-se um aumento gradativo da substnciabranca medular com relao cinzenta na medida em queobservamos cortes cada vez mais altos da medula. Isso acontece

devido maior presena de fibras brancas na poro mais alta damedula.Considerando que, no primeiro segmento cervical, por exemplo, todas as fibras nervosas que vo para o encfalo ou que

descem para seus rgos-alvo, justifica o fato de haver mais substncia branca do que cinzenta em tal corte. De modo contrrio, emcortes lombares mais baixos, observamos mais substncia cinzenta do que branca, uma vez que quase todas as fibras descendentes

j tomaram seu rumo e as fibras ascendentes ainda nem entraram na medula.

ENVOLTRIOS DAMEDULAAssim como todo o SNC, a medula envolvida por membranas fibrosas conhecidas como meninges. Sendo trs, os

envoltrios da medula, de fora para dentro, so: dura-mter(que corresponde paquimeninge, sendo ela a mais espessa e a maisexterna), aracnoide e pia-mter(essas duas ltimas denominadas, em conjunto, de leptomeninge).

A dura-mter tem uma rigidez caracterstica devido espessura que lhe conferida pela abundancia de fibras colgenas encontradas quando realizada corteshistolgicos. Uma particularidade da paquimeninge que esta termina em nvel deS2, de modo que envolve a medula espinhal como se fosse um dedo na luva, o que

leva formao do chamado saco dural.

OBS4: Os prolongamentos laterais da prpria dura-mter formam o epineuro dosnervos espinhais.

A aracnoide-mter se dispe entre a dura-mter e a pia-mter. Compreendeum folheto justaposto dura-mter e um emaranhado de trabculas, as trabculasaracnideas, que une este folheto pia-mter. J a pia-mter a meninge maisdelicada e mais interna. Ela adere intimamente ao tecido nervoso da superfcie damembrana e penetra na fissura mediana anterior. Quando a medula termina no conemedular, a pia-mter continua caudalmente, formando um filamento esbranquiadodenominado filamento terminal, que perfura o fundo do saco dural e continua at ohiato sacral. Ao atravessar o saco dural, o filamento terminal recebe vriosprolongamentos da dura-mter e o conjunto passa a ser denominado filamentoterminal da dura-mter espinhal. Este, ao inserir-se no peristeo da superfciedorsal do cccix, constitui o ligamento coccgeo.

Da pia-mter surgem processos triangulares que, em conjunto, formam duas pregas longitudinais denominadas ligamentosdenticulados, que se dispem bilateralmente em um plano frontal ao longo de toda a medula. Desta forma, o ligamento coccgeo e osligamentos denticulados constituem os meios de fixao da medula, que tm a finalidade de limitar o deslocamento dessa estrutura noseu repouso subaracnideo.

Com relao s meninges que envolvem a medula, existem trs cavidades ou espaos: epidural (ou extradural, entre a dura-mter e o peristeo do canal vertebral), subdural (espao praticamente virtual entre a dura-mter e a aracnoide, onde corre umapequena quantidade de lquor) e subaracnideo (espao maior entre a aracnoide e a pia-mter, onde escorre uma quantidaderazoavelmente grande de lquido crebro-espinhal ou lquor). Este ltimo espao est comunicado com o 4 ventrculo (no troncoenceflico) por meio da abertura mediana e de duas aberturas laterais do 4 ventrculo.

OBS5:A explorao clnica do espao subaracnideo em nvel da medula facilitada por certas particularidades anatmicas da dura-mter e da aracnide na regio lombar da coluna vertebral. Sabe-se que o saco dural e a aracnide que o acompanha termina em S2,


14/184


13

enquanto a medula termina mais acima, em L2. Entre estes dois nveis, o espao subaracnideo maior, contm maior quantidade delquor e nele se encontram apenas o filamento terminal e as razes que formam a cauda equina. No havendo perigo de leso damedula, esta rea ideal para a introduo de uma agulha no espao subaracnideo, o que feito nas seguintes finalidades:

Retirada de lquor para fins teraputicos ou diagnsticos de punes lombares (ou raquidianas) Medida da presso do lquor Introduo de substncias que aumentam o contraste das radiografias, como ar, hlio e sais de iodo Introduo de anestsicos nas chamadas anestesias raquidianas

OBS6: A introduo de anestsicos no espao menngeo da medula de modo a bloquear as razes nervosas que os atravessamconstitui um procedimento de rotina na pratica medica, especialmente em cirurgias das extremidades inferiores, da cavidade plvica eem algumas cirurgias abdominais.

Anestesias raquidianas: o anestsico introduzido no espao subaracnideo por meio de uma agulha que penetra noespao entre as vrtebras L2-L3, L3-L4 ou L4-L5. No seu trajeto, a agulha perfura sucessivamente a pele e a tela celularsubcutnea, o ligamento interespinhal, o ligamento amarelo (primeira resistncia), a dura-mter e a aracnoide (segundaresistncia). Certifica-se de que a agulha realmente atingiu o espao subaracnideo pela presena de lquor que goteja desua extremidade. comum o paciente relatar dores de cabea (cefaleia) no ps-operatrio com raquianestesia. Esta explicada pelo fato de que, ao perfurar a dura-mter, cria-se um canal de sada que leva a formao de um gradiente depresso, que por sua vez leva sada do lquor (mesmo que seja em mnima quantidade). Isto desencadeia a dor de cabeano momento em que o lquor puxa junto de si estruturas superiores a favor da gravidade, no momento em que tende a sairpelo canal de acesso da anestesia. O paciente relata o desaparecimento da dor quando se deita, diminuindo o efeito dagravidade sobre as estruturas cranianas.

Anestesias epidurais (ou peridurais): so feitas geralmente na regio lombar, introduzindo-se o anestsico no espaoepidural, onde ele se difunde e atinge os forames intervertebrais, pelos quais passam as razes dos nervos espinhais.Certifica-se de que a ponta da agulha atingiu o espao epidural quando se observa uma sbita baixa de resistncia,indicando que ela acabou de perfurar o ligamento amarelo.

CORRELAES CLNICAS

Mielomeningocele: uma das leses congnitas mais comuns damedula espinhal. causada pelo fechamento incompleto do canalvertebral. Quando isso acontece, o tecido nervoso induzido a sair poreste orifcio, formando uma protuberncia mole, na qual a medulaespinhal fica sem proteo (espinha bfida). Embora possa ocorrer emqualquer nvel da coluna vertebral, mais comum na regiolombossacral. A exposio da medula espinhal causada pela espinhabfida resulta em deficincias neurolgicas, com distrbios sensitivos eortopdicos (malformaes sseas), geralmente nos membros inferiores.A falta de controle das funes intestinal e urinria e a hidrocefalia estopresentes em 80% dos casos de mielomeningocele.A criana com mielomeningocele pode apresentar graus variveis de paralisia e ausncia de sensibilidade abaixo do nvel daleso medular, com preservao da parte superior do abdome, trax e membros superiores. Torna-se importante aassistncia precoce em reabilitao para preveno das deformidades ortopdicas: p torto, deslocamento do quadril,diminuio das amplitudes articulares, deformidades no tronco (cifoscoliose), etc.O tratamento da hidrocefalia uma emergncia neurocirrgica e inclui a monitorizao das cavidades cerebrais (ventrculos)atravs de ultrassom, tomografia ou ressonncia magntica e a derivao ventricular. Uma das condutas iniciais para umrecm-nascido com mielomeningocele o fechamento cirrgico da leso com pele. A avaliao da hidrocefalia umaemergncia na assistncia ao recm-nascido.


15/184


14

MED RESUMOS 2012


NEUROANATOMIA

ESTRUTURA DA MEDULA ESPINHAL - MICROSCOPIA(Professor Stnio A. Sarmento)

O estudo da estrutura microscpica do sistema nervoso central uma das

partes mais importantes da neuroanatomia, uma vez que, no sistema nervoso,estrutura e funo esto intimamente ligadas. Por outro lado, o conhecimento damicroscopia do SNC fundamental para a compreenso dos diversos quadros clnicosque resultam das leses e processos patolgicos que podem acomet-lo.

Antes de iniciarmos o estudo mais detalhado da medula espinhal, devero serconceituados alguns termos que sero largamente utilizados nos captulos que serelacionam com as estruturas microscpicas do SN.

Substncia cinzenta: refere-se ao tecido nervoso que contm fibras do tipoamielnicas, corpos de neurnios, etc. Tem, na medula espinhal, o formato daletra H (o chamado H medular). Sua localizao mais interna em relao asubstncia branca. Na prtica, seria definida como o acmulo de corpos deneurnios.

Substncia branca: tecido nervoso formado por neuroglia e fibras predominantemente mielnicas. Ncleo: massa de substncia cinzenta imersa em substncia branca, ou grupo delimitado de neurnios com

aproximadamente a mesma estrutura e mesma funo.Geralmente, formam ou recebem fibras de nervos cranianos. Crtex: Pode ser do tipo cerebelar e cerebral. uma fina pelcula de substncia cinzenta que recobre tais estruturas. Tracto: Seria um agrupamento de fibras nervosas, que tem a mesma origem, mesmo destino e mesma funo. Na

denominao de um tracto, usam-se dois termos ligados por hfen: o primeiro indicando a origem e o segundo a terminaodas fibras.

Fascculo: seria uma formao anloga aos tractos, mas com formato mais compacto ou robusto. Lemnisco: so tractos de natureza geralmente sensitiva, mas que apresentam forma de fita. Os principais lemniscos esto

localizados no tronco enceflico, e so eles: lemnisco lateral (relacionado com a via auditiva), lemnisco trigeminal, lemniscoespinhal (formado pelos tractos espino-talmico lateral e anterior: dor, temperatura, tato e presso) e lemnisco medial(continuao das fibras arqueadas internas, que so oriundas dos ncleos grcil e cuneiforme: propriocepo consciente,tato epicrtico, sensibilidade vibratria).

Funculo: a regio da substncia branca da medula onde se encontram os tractos, fascculos, etc. Decussao: formao anatmica constituda por fibras nervosas que cruzam obliquamente o plano mediano e que tm

aproximadamente a mesma direo. Comissura: regio anatmica onde fibras cruzam de um lado para o outro paralelamente. Fibras de associao: so fibras que associam pontos mais ou menos distintos de uma determinada rea ou rgo, sem,

entretanto, abandon-lo. Fibras de projeo: so fibras que saem dos limites da rea ou do rgo de onde surgem.

ASPECTOS DA ORGANIZAOMACROSCPICA EMICROSCPICA DAMEDULAComo j foi visto anteriormente, na superfcie da medula existem os sulcos lateral

anterior, lateral posterior, intermdio posterior (na regio cervical), sulco mediano posterior ea fissura mediana anterior. A substncia cinzenta circundada pela branca, constituindo, decada lado, os funculos anterior, lateral e posterior, este ultimo compreende os fascculosgrcil e cuneiforme. Entre a fissura mediana anterior e a substncia cinzenta, localiza-se acomissura branca (local de cruzamento de fibras principalmente sensitivas). Na substnciacinzenta, notam-se colunas (cornos) anterior, lateral e posterior.

Vale lembrar tambm que a quantidade de substncia branca em relao cinzenta tanto maior quanto mais alto o nvel considerado. Ao nvel dos intumescimentos lombares ecervicais, a coluna anterior mais dilatada; a coluna lateral s existe de T1 a L2 (por estarrelacionada a inervao visceral).

SUBSTNCIA CINZENTA DAMEDULAA substncia cinzenta, como foi dito, tem forma de borboleta ou de um H. Essa

regio cinzenta da medula pode ser dividida, considerando duas linhas que tangenciam oscontornos anterior e posterior do ramo horizontal do H, o que divide a substncia cinzentaem coluna (corno) anterior, coluna posterior e substncia cinzenta intermdia. Por suavez, a substncia cinzenta intermdia pode ser dividida em: substncia cinzenta intermdiacentral e substncia cinzenta intermdia lateral por duas linhas ntero-posteriores.

De acordo com esse critrio, a coluna lateral faz parte da substncia cinzentaintermdia lateral. Na coluna posterior observa-se de diante para trs uma base, um pescooe um pice (este ltimo compreende uma rea de tecido nervoso translcido, rico em clulasneurogliais e pequenos neurnios, a substncia gelatinosa ou porto da dor).


16/184


15

CLASSIFICAO DOS NEURNIOS MEDULARESOs elementos mais importantes da substncia cinzenta da medula so seus neurnios. Esses neurnios podem ser

classificados da seguinte maneira:1. Neurnios de axnio longo (tipo I de Golgi)

Neurnios Radiculares: apresentam axnio muito longo e saem da medula para constituir a raiz ventral.o Neurnios radiculares viscerais: so neurnios pr-ganglionares do sistema nervoso autnomo, cujos corpos

localizam-se na substncia cinzenta intermdia lateral (na coluna lateral, ao nvel de T1 a L2). Destinam-se ainervao de msculos lisos, cardaco ou glndulas.

o Neurnios radiculares somticos (neurnios motores primrios/neurnios motores inferiores): destinam-se a inervao de msculos estriados esquelticos e tem seu corpo localizado na coluna anterior. Costuma-se

distinguir na medula dos mamferos dois tipos de neurnios radiculares somticos: alfa e gama. Os neurniosalfa (fibras extrafusais, ou seja, localizam-se fora dos fusos neuromusculares) so muito grandes e seu axnio,bastante grosso, destina-se a inervao de fibras musculares que contribuem efetivamente para a contraomuscular. Cada neurnio alfa, juntamente com as fibras musculares que ele inerva, constitui uma unidademotora. J os neurnios gama so menores e possuem axnios mais finos (fibras eferentes gama),responsveis pela inervao motora das fibras intrafusais. Tem papel fundamental na regulao dasensibilidade dos fusos neuromusculares. Para a execuo de um movimento voluntrio, eles so ativadossimultaneamente com os motoneurnios alfa (coativao alfa-gama). Isso permite que os fusosneuromusculares continuem a enviar informaes proprioceptivas ao sistema nervoso central, mesmo durante acontrao muscular desencadeada pela atividade dos neurnios alfa.

Neurnios Cordonais: so aqueles cujos axnios ganham a substncia branca da medula, onde tomam direoascendente ou descendente, passando a constituir as fibras que formam os funculos da medula.

o Neurnios cordonais de projeo: possuem um axnio ascendente longo que termina fora da medula(tlamo, crebro, etc.), integrando as vias ascendentes da medula.

o Neurnios cordonais de associao: possuem axnio que, ao chegar substncia branca, se bifurca em umramo ascendente e outro descendente, ambos terminando na substncia cinzenta da prpria medula. Assim,constituem um mecanismo de integrao de segmentos medulares, situados em nveis diferentes,permitindo a realizao de reflexos intersegmentares na medula. As fibras nervosas formadas por estesneurnios dispem-se em torno da substncia cinzenta, onde formam os chamados fascculos prprios,existentes nos trs funculos da medula.

2. Neurnios de Axnio Curto (ou Internunciais): em razo de seu pequeno tamanho, o axnio destes neurnios permanecesempre na substncia cinzenta. Seus prolongamentos ramificam-se prximo ao corpo celular e estabelecem conexo entreas fibras aferentes, que penetram pelas razes dorsais e os neurnios motores, interpondo-se, assim, em vrios arcos-reflexos medulares. Alm disso, muitas fibras que chegam medula trazendo impulsos do encfalo terminam em neurniosinternunciais. Um tipo especial de neurnio de axnio curto encontrado na medula, por exemplo, a clula de Renshaw,localizada na poro medial da coluna anterior. Os impulsos nervosos provenientes da clula de Renshaw inibem neurniosmotores. Adimite-se, pois, que neurnios motores, antes de deixarem a medula, emitam um ramo colateral recorrente quevolta e termina estabelecendo sinapse com uma clula de Renshaw. Esta, por sua vez, faz sinapse com o prprio neurniomotor que emitiu o sinal. Assim, os impulsos nervosos que saem pelos neurnios motores so capazes de inibir o prprioneurnio atravs do ramo recorrente e da clula de Renshaw.

OBS1: As informaes que chegam medula por meio de neurnios aferentes podem ser processadas de duas maneiras: podemtomar uma trajetria ascendente e serem processadas no encfalo ou podem ser, de modo instantneo, avaliadas na prpria medula.Esta ultima opo chamada de reflexo. Os reflexos representam uma vantagem evolutiva muito importante para a manuteno daintegridade do corpo. Ao se discutir a atividade reflexa do msculo esqueltico, importante se compreender a lei da inervaorecproca (de Sherrington), a qual afirma que a musculatura flexora e extensora de um mesmo membro envolvido em um reflexo nopode contrair ao mesmo tempo. Para que esta lei funcione, necessrio que as fibras nervosas aferentes responsveis pela aomuscular flexora reflexa, tenham ramos que faam sinapses com neurnios motores extensores do mesmo membro, fazendo com quesejam inibidos (e, obviamente, vice-versa). Outra propriedade interessante dos reflexos medulares o fato de que a evocao de umreflexo, em um dos lados do corpo, causa efeito oposto sobre o membro no outro lado do corpo. Esse efeito dito reflexo deextenso cruzada. A partir dessas duas propriedades, temos os seguintes mecanismos reflexos:


17/184


16

Arco reflexo cruzado (Reflexo flexor e extensor cruzado): Quando receptores de dor so estimulados (como quando se pisasubitamente em um prego ou outra superfcie cortante), esse estmulo transformado em um impulso nervoso que chega medula pela raiz aferente (dorsal), at a regio do corno posterior. Isso faz com que esse estmulo tambm se propague parao corno anterior por meio de interneurnios (internunciais) que fazem conexes entre o neurnio sensitivo que chega coluna posterior e o neurnio motor alfa, ou seja, aquele que se origina na coluna anterior e segue destinado inervao dasfibras musculares. Esse estmulo faz com que msculos da coxa, no caso do exemplo, se contraiam para que a perna sejaretirada do local. Porm, s essa contrao no o suficiente e nunca acontece sozinha: por um ato reflexo, ao retirar o pda superfcie cortante, automaticamente, a perna de apoio contrai seus msculos para no cairmos. Pra isso, h umprolongamento do interneurnio para o lado contralateral de onde o estmulo chegou. Esse prolongamento, da mesma forma,faz sinapse com um neurnio motor alfa para avisar musculatura a necessidade de sua contrao.

Arco reflexo simples (Reflexo Patelar): quando se percute o tendo da patela, o estiramento de suas fibras gera umestmulo de fibras intra-fusais que converte esta estimulao em um impulso nervoso, que viaja at a medula por meio dafibra aferente do nervo espinhal, chegando, pois, coluna posterior da medula. Chegando nesse nvel, essa fibra aferente fazsinapse com dois tipos de neurnios: (1) os prprios neurnios motores alfa, que fazem contrair a musculatura extensora daperna e (2) neurnios inibitrios (internunciais) de segmentos diferentes da medula (se for o caso), responsveis por inibir acontrao da musculatura antagonista (promovendo o relaxamento dos flexores), para que a extenso seja possvel. Essasinterligaes se do por meio dos fascculos prprios da medula (neurnios cordonais de associao). Este tipo de reflexo importante para diagnosticar compresses na medula (como em casos de hrnias de disco) verificando se a simetria doreflexo de um lado e de outro realmente verdadeira.

NCLEOS E LMINAS DASUBSTNCIACINZENTAOs neurnios medulares no se distribuem de maneira uniforme na substncia cinzenta, mas agrupam-se em ncleos ora

mais, ora menos definidos. Isso mostra que a medula no inteiramente homognea quanto s suas funes. Coluna Anterior: A coluna anterior da substncia cinzenta divide-se em dois grupos de neurnios: grupo medial e grupo

lateral. A principal diferena entre tais grupos vai alm de suas funes, mas tambm a sua localizao em nvel medular: ogrupo medial de neurnios se localiza em toda extenso da medula, diferentemente do grupo lateral que s faz-se presentena regio das intumescncias.

o Grupo medial de neurnios: Esto em todos os nveis medulares, e inervam a musculatura axial atravs das fibrasque emergem a partir das divises dorsais dos nervos espinhais.

o Grupo lateral de neurnios: So as fibras que inervam a musculatura apendicular superior e inferior. Localizam-sesomente nas regi es das intumescncias lombar e cervical. Ainda no grupo lateral, ocorre uma subdiviso, de talmodo que os neurnios mais mediais inervam a musculatura proximal, enquanto que os mais laterais tm funoinervatria para a musculatura distal.

Coluna Posterior: so mais evidentes dois ncleos: o ncleo torcico (=ncleo dorsal) e a substncia gelatinosa

o Substncia gelatinosa: a chamada porto da dor (pois recebe fibras sensitivas e regula a entrada no sistema nervosode impulsos dolorosos). Nesse local, h liberao da substncia P, sendo tambm o local onde atua a maioria dosanalgsicos. Para o funcionamento do porto da dor so importantes fibras serotoninrgicas que chegam substnciagelatinosa vindas do tronco enceflico.

o Ncleo torcico: Est anterior a substncia gelatinosa, e se relaciona com a propriocepo inconsciente, contendoneurnios que se projetam at o cerebelo (na forma do tracto espino-cerebelar posterior).

SUBSTNCIA BRANCA DAMEDULAAs fibras da substncia branca da medula agrupam-se em tractos e fascculos que formam verdadeiros caminhos, ou vias,

por onde passam os impulsos nervosos que sobem e descem. Convm notar, entretanto que, na substncia branca, no existemseptos delimitando os diversos tractos e fascculo, e as fibras da periferia de um tracto se dispem lado a lado com as do tractovizinho.


18/184


17

Temos, assim, tractos e fascculos descendentes e ascendentes, que constituem as vias descendentes e vias ascendentesda medula. Estas vias so formadas pelos prolongamentos dos neurnios cordonais de projeo. A seguir, sero estudadas asprincipais vias ascendentes e descendentes da medula.

TRACTOS E FASCCULOS DAMEDULA

VIAS DESCENDENTES DA MEDULASo formadas por fibras que saem do crtex cerebral ou de algumas regies do tronco enceflico, e terminam fazendo

sinapses com neurnios medulares. Podem ser do tipo viscerais/somticos. Quando terminam em neurnios pr-ganglionares soclassificadas como viscerais. Quando terminam nos neurnios somticos, classificam-se como somticos. Quando terminam nestasegunda ordem, podem ser divididos em vias piramidais (recebem este nome pois, antes de penetrar na medula, passam pelaspirmides bulbares) ou extrapiramidais. As vias somticas sero descritas abaixo:

1. Vias descendentes PiramidaisAs vias piramidais na medula compreendem dois

tractos: crtico-espinhal anterior e crtico-espinhal lateral.Tais tractos so classificados como piramidais pela intimarelao com as pirmides bulbares. De inicio, sabe-se que

tracto seria um conjunto de fibras nervosas que possuem amesma origem e a mesma funo, consequentemente o mesmodestino. Logo, os tractos crtico-espinais, como o prprio nomesugere, saem do crtex cerebral e vo em direo medulaespinhal. Tais fibras possuem carter motor, conferindo amotricidade voluntaria da musculatura axial e apendicularsuperior e inferior.

As fibras do tracto crtico-espinhal seguem o seguintetrajeto at a medula: rea 4 de Brodmann (crtex motor dotelencfalo), coroa radiada, perna posterior da cpsula interna,base do pednculo cerebral, base da ponte e pirmide bulbar.No trajeto do crtex ao bulbo as fibras dos tractos crtico-espinhal lateral e crtico-espinhal anterior constituem um sfeixe. Ao nvel da decussao das pirmides, uma parte dasfibras continua ventralmente, constituindo o tracto crtico-espinhal anterior (10-25% das fibras). Outra parte cruza nadecussao das pirmides para constituir o tracto crtico-espinhal lateral (75-90% das fibras). As fibras do tracto cortico-espinhal anterior ocupam o funculo anterior da medula,enquanto que o crtico-espinhal lateral ocupa o funculo lateralda medula. Tradicionalmente, se afirma que o tracto crtico-espinhal anterior termina ao nvel da medula torcica mdia.

O tracto crtico-espinhal lateral denominado tambm de piramidal cruzado e o crtico-espinhal anterior, piramidal direto.Entretanto, as fibras do tracto crtico-espinhal anterior, pouco antes de terminar, cruzam o plano mediano e terminam em neurniossituados no lado oposto quele no qual entraram na medula. Portanto, em ultima anlise, como os dois tractos cruzam o planomediano, o crtex de um hemisfrio cerebral comanda os neurnios motores situados na medula do lado oposto, visando realizaode movimentos voluntrios.


19/184


18

fcil entender, assim, que uma leso do tracto crtico-espinhal acima da decussao das pirmides causa paralisia dametade oposta (contralateral) do corpo. O tracto crtico-espinhal anterior muito menor que o lateral, sendo menos importante doponto de vista clnico (pois termina ao nvel da medula torcica). J o tracto crtico-espinhal lateral atinge at a medula sacral e, comosuas fibras vo pouco a pouco terminando na substncia cinzenta, quanto mais baixo, menor o nmero delas.

2. Vias descendentes ExtrapiramidaisSo os seguintes os tractos extrapiramidais da medula: tecto-espinhal, vestbulo-espinhal, rubro-espinhal e retculo-

espinhal. Os nomes referem-se aos locais de onde se originam, e todos seguem at a medula em neurnios internunciais, atravsdos quais eles se ligam aos neurnios motores da coluna anterior e assim exercem sua funo motora.

O tracto tecto-espinhal, retculo-espinhal e vestbulo-espinhal originam-se, respectivamente, no tecto do mesencfalo(colculo superior), na formao reticular (estrutura que ocupa uma grande extenso no tronco enceflico) e na rea vestibular do IVventrculo. Eles ligam-se aos neurnios motores situados na parte medial da coluna anterior e, deste modo, controlam a musculaturaaxial, ou seja, do tronco, assim como a musculatura proximal dos membros. Os tractos vestbulo-espinhal e retculo-espinhal soimportantes para a manuteno do equilbrio e da postura bsica, sendo que este ltimo controla tambm a motricidade voluntria damusculatura axial e proximal. J o tecto-espinhal parece ter funes mais limitadas, relacionadas em certos reflexos em que amovimentao decorre de estmulos visuais. O tracto rubro-espinhal: origina-se no ncleo rubro do mesencfalo e termina namedula, onde se liga com neurnios motores situados na regio lateral da coluna anterior, os quais controlam os msculosresponsveis pela motricidade da parte distal dos membros (movimentos finos).

Tracto tecto-espinhal: origina-se no tecto do mesencfalo (colculo superior) e termina na medula espinhal em neurniosinternunciais, atravs dos quais se ligam aos neurnios motores situados medialmente na coluna anterior, controlando amusculatura axial, ou seja, do tronco, assim como a musculatura proximal dos membros.

Tracto rubro-espinhal: originam-se no ncleo rubro (situado no mesencfalo) e se dirigem medula espinhal alcanandoneurnios internunciais, atravs dos quais se ligam aos neurnios motores localizados lateralmente na coluna anterior. Estescontrolam os msculos responsveis pela motricidade da parte distal dos membros (msculos intrnsecos e extrnsecos damo e do p).

Tractos vestbulo-espinhal medial e lateral: originam-se nos ncleos vestibulares, situados na rea vestibular do quartoventrculo, e iro ligar-se aos neurnios motores situados na parte medial da coluna anterior da medula espinhal, controlandoa musculatura axial, ou seja, o tronco, assim como a musculatura proximal dos membros.

Tracto retculo-espinhal anterior e lateral: aquele, de origem pontina e situa-se no funculo anterior da medula espinhal; eeste, de origem bulbar, no funculo lateral. Suas fibras originam-se na formao reticular e terminam nos neurnios motoressituados na parte medial da coluna anterior da medula espinhal, com funes semelhantes ao tracto vestbulo-espinhal.

VIAS ASCENDENTES DA MEDULAAs fibras que formam as vias ascendentes da medula relacionam-se direta ou indiretamente com as fibras que penetram pela

raiz dorsal, trazendo impulsos aferentes de vrias partes do corpo. Cada filamento radicular da raiz dorsal, ao ganhar o sulco lateralposterior, divide-se em dois grupos de fibras: um grupo lateral e outro medial.

Antes de penetrar na coluna posterior, cada uma dessas fibras se bifurca, dando um ramo ascendente e outro descendentesempre mais curto. Todos esses ramos terminam na coluna posterior da medula, exceto um grande contingente de fibras do grupomedial, cujos ramos ascendentes muito longos terminam no bulbo. Estes ramos constituem as fibras dos fascculos grcil ecuneiforme, que ocupam os funculos posteriores da medula e terminam fazendo sinapse nos ncleos grcil e cuneiforme, nostubrculos grcil e cuneiforme do bulbo.


20/184


19

A seguir, esto relacionadas as diversaspossibilidades de sinapse que podem fazer as fibras eos colaterais da raiz dorsal ao penetrar na substnciacinzenta da medula:

Sinapse com neurnios motores, na colunaanterior: para realizar arcos reflexosmonossinpticos (como os reflexos deestiramento ou miotticos, que o reflexopatelar exemplo);

Sinapse com neurnios ineternunciais: pararealizao de arcos-reflexos polissinpticos,que envolvem pelo menos um neurniointernuncial, cujo axnio se liga ao neurniomotor (como o que ocorre no reflexo de flexoou retirada);

Sinapse com neurnios cordonais deassociao: para realizao de arcos-reflexosintersegmentares;

Sinapse com os neurnios pr-ganglionares Sinapse com neurnios cordonais de

projeo, cujos axnios vo constituir as viasascendentes da medula.

1. Vias Ascendentes do Funculo Posterior

No funculo posterior existem dois fascculos: o fascculo grcil (mais medial, relacionado com a sensibilidade do membroinferior) e o fascculo cuneiforme (mais lateral, relacionado com a sensibilidade do membro superior), separados pelo septointermdio posterior. Estes fascculos so formados pelos ramos ascendentes longos das fibras do grupo medial da raiz dorsal, quesobem no funculo para terminar no bulbo. Na realidade, estas fibras nada mais so que os prolongamentos centrais de parte dosneurnios sensitivos situados nos gnglios das razes dorsais dos nervos espinhais.

O fascculo grcil inicia-se no limite caudal da medula e formado por fibras que penetram na medula pelas razes coccgea,sacrais, lombares e torcicas baixas, terminando no ncleo grcil, situado no tubrculo do ncleo grcil do bulbo. Conduz, portanto,impulsos provenientes dos membros inferiores, da metade inferior do tronco e pode se identificado em toda a extenso da medula.

O fascculo cuneiforme, evidente apenas a partir da medula torcica alta, formado por fibras que penetram pelas razescervicais e torcicas superiores, terminando no ncleo cuneiforme, situado no tubrculo do ncleo cuneiforme do bulbo. Conduz,portanto, impulsos originados nos membros superiores e na metade superior do tronco.

Quando as fibras das razes dorsais penetram na medula para constituir esses fascculos, elas ocupam inicialmente a partelateral do funculo posterior; mas, no seu trajeto ascendente, elas so pouco a pouco deslocadas medialmente por fibras quepenetram por razes situadas cada vez mais acima. Entende-se, assim, porque as fibras do fascculo cuneiforme, que penetram nossegmentos mais altos, ocupam ainda a metade lateral do funculo posterior, enquanto as do fascculo grcil, que penetram na metadeinferior da medula, ocupam a metade medial desse funculo. As fibras desses fascculos continuam at seus respectivos ncleos

homnimos no bulbo e, a partir deles, por meio das chamadas fibras arqueadas internas, formam o lemnisco medial, que secontinua at o tlamo.O funculo posterior da medula, do ponto de vista funcional, homogneo, conduzindo impulsos nervosos relacionados com:

Propriocepo consciente ou sentido de posio de movimento (cinestesia): permite, sem o auxilio da viso, situar uma partedo corpo ou perceber o seu movimento.

Tato discriminativo (epicrtico): permite localizar e descrever as caractersticas tteis de um objeto. Sensibilidade vibratria: percepo de estmulos mecnicos repetitivos. Estereognosia: capacidade de perceber com as mos a forma e tamanho de um objeto.

Portanto, leso ou compresso no funculo posterior trar prejuzos percepo de todos esses estmulos, quadro conhecidocomo hipoestesia.

2. Vias Ascendentes do Funculo AnteriorNo funculo anterior localiza-se o tracto espino-talmico anterior, formado por axnios de neurnios cordonais de projeo

situados na coluna posterior. Esses axnios cruzam o plano mediano e fletem-se cranialmente para formar o tracto espino-talmicoanteriorcujas fibras nervosas terminam no tlamo e levam impulsos de presso e tato leve (tato protoptico). A sensibilidade ttiltem, pois, duas vias na medula, uma direta (que segue no funculo posterior) e outra cruzada (no funculo anterior). Por isso,dificilmente se perde toda a sensibilidade ttil nas leses medulares, exceto, obvio, naquelas em que h transeco total do rgo.

3. Vias Ascendentes do Funculo Laterala) Tracto espino-talmico lateral: neurnios cordonais de projeo situados na coluna posterior emitem axnios que cruzam o

plano mediano na comissura branca, ganham o funculo lateral da medula donde fletem cranialmente para constituir o tractoespino-talmico lateral, cujas fibras terminam no tlamo e da, para o crtex. O tracto espino-talmico lateral (que cresce medida que sobe na medula pela constante adio de novas fibras) conduz impulsos de temperatura e dor (representandodores agudas e bem localizadas na superfcie corporal). Por isso, em certos casos de dor decorrente principalmente decncer, aconselha-se o tratamento cirrgico por seco do tracto espino-talmico lateral, tcnica denominada de cordotomia.Como a comissura branca uma regio situada entre a substncia cinzenta central intermdia e a fissura mediana anterior,


21/184


20

em casos de dilatao do canal central da medula, esse tracto pode ser comprimido, e o paciente sentir anestesia dos doislados da regio abaixo do segmento acometido pela compresso.

b) Tracto espino-reticular: O tracto espino-talmico lateral constitui a principal via atravs da qual os impulsos de temperaturae dor chegam ao crebro. Junto dele, seguem tambm as fibras espino-reticulares, que tambm conduzem impulsosdolorosos. Essas fibras fazem sinapse na chamada formao reticular do tronco enceflico, onde se originam as fibrasretculos-talmicas, constituindo-se assim na via espino-retculo-talmicas. Essa via conduz impulsos relacionados com dordo tipo crnica e difusa (dor em queimao).

c) Tracto espino-cerebelar posterior: neurnios cordonais de projeo situados no ncleo torcico da coluna posterior emitemaxnios que ganham o funculo lateral do mesmo lado, fletindo-se cranialmente para formar o tracto espino-cerebelarposterior. As fibras deste tracto penetram no cerebelo pelo pednculo cerebelar inferior, levando impulsos depropriocepo inconsciente originados em fusos neuromusculares e rgos neurotendinosos.

d) Tracto espino-cerebelar anterior: neurnios cordonais de projeo situados na base da coluna posterior e na substnciacinzenta intermdia emitem axnios que ganham o funculo lateral do mesmo lado ou do lado oposto, fletindo-secranialmente para formar o tracto espino-cerebelar anterior. As fibras deste tracto penetram no cerebelo, principalmente pelopednculo cerebelar superior. Admite-se que as fibras cruzadas na medula tornam a se cruzar ao entrar no cerebelo, de talmodo que o impulso nervoso termina no hemisfrio cerebelar situado do mesmo lado em que se originou, ou seja, o fato detracto espino-cerebelar anterior cruzar na medula e descruzar no cerebelo, faz com que uma leso no hemisfrio de um ladocerebelar, trar incoordenao para o mesmo lado da leso. importante tomar conhecimento que as fibras do tracto espino-cerebelar anterior informam tambm eventos que ocorrem dentro da prpria medula relacionados com a atividade eltrica dotracto crtico-espinhal. Assim, atravs do tracto espino-cerebelar anterior, o cerebelo informado de quando os impulsosmotores chegam medula e qual sua intensidade; logo, o tracto espino-cereblar anterior capaz de realizar a deteco dosnveis de atividade do tracto crtico-espinhal. Essa informao utilizada pelo cerebelo para controle e modulao damotricidade somtica.

CORRELAES CLNICASPara o estudo das principais correlaes clnicas que abordam os principais componentes do sistema nervoso, deveremos

antes conceituar alguns termos at ento desconhecidos por muitos. Estes conceitos serviro para um melhor entendimento no sdeste assunto, mas de vrios outros captulos que sucedem a este.

ALTERAES DA MOTRICIDADE A diminuio da fora muscular recebe o nome de paresia, e pode ser causada, por exemplo, por uma simples compresso

nervosa ou leso de apenas um nervo cuja ao mimetizada por outros. A ausncia total de movimento denominada deparalisia (plegia). Quando estes sintomas atingem toda a metade do corpo, diz-se hemiparesia e hemiplegia. Quandoapenas os membros inferiores so acometidos de paralisia (por uma seco completa da medula lombar, por exemplo), tem-se paraplegia. Quando a leso mais alta, em nvel cervical, por exemplo, tem-se tetraplegia, ou seja, paralisia de todos osmembros.

Tnus significa um estado constante e de relativa tenso em que se encontra um msculo em repouso. As alteraes do

tnus podem ser de aumento (hipertonia), diminuio (hipotonia) ou ausncia completa (atonia). Arco-reflexo qualquer ao decorrente de um estmulo nervoso que no foi processado, necessariamente, em centrosnervosos superiores, mas sim, na prpria medula. Leses do sistema nervoso podem gerar ausncia (arreflexia), diminuio(hiporreflexia) ou aumento (hiperreflexia) dos reflexos msculo-tendinosos. Algumas leses ainda geram oaparecimento de reflexos patolgicos: quando se estimula a pele da regio plantar com um movimentoascendente em forma de interrogao (?), a resposta reflexa normal consiste na flexo plantar do hlux.Porm, existem casos de leso dos tractos crtico-espinhais que, ao se percutir este reflexo, ocorre umaflexo dorsal do hlux, que consiste no sinal de Babinski.

Sndrome do neurnio motor inferior (SNMI): resulta de leso dos neurnios motores da coluna anterior da medula (oudos ncleos de nervos cranianos, se for o caso). Este tipo de leso caracterizado por hiporreflexia e hipotonia,caracterizando esta sndrome como uma paralisia flcida. Neste caso, ocorre ainda atrofia da musculatura inervada porperda da ao trfica dos nervos sobre o msculo; perda dos reflexos; fasciculao muscular; reao de degenerao. NaSNMI, o sinal de Babinski no est presente.


22/184


21

Sndrome do neurnio motor superior (SNMS): resulta em leses de centros mais superiores do sistema nervosoenvolvidos com a motricidade, como o caso do crtex motor ou de vias motoras descendentes (como por exemplo, o tractocrtico-espinhal). A SNMS caracterizada como sendo uma paralisia espstica, pois apresenta sinais como hiper-reflexia ehipertonia. A atrofia muscular no presente, uma vez que os msculos continuam inervados por neurnios motoresinferiores. O sinal de Babinski est presente nesta sndrome.

LESES DOS TRACTOS CORTICOESPINHAIS (TRATOS PIRAMIDAIS)As leses restritas aos tractos cortico-espinhais produzem os seguintes sinais clnicos:

O sinal de Babinski est presente. O hlux fica dorsiflexionado e os outros artelhos seabrem em leque, em resposta ao atrito da pele, ao longo da borda lateral da sola do p.A resposta normal seria uma flexo plantar de todos os artelhos, com exceo parapacientes com menos de um ano de vida, em que o sinal normal em virtude de que otracto corticoespinhal ainda no est devidamente mielinizado. A explicao para estesinal a seguinte: normalmente, os tractos cortico-espinhais ntegros provocam aflexo plantar dos artelhos, em resposta estimulao sensorial da pele do p. Quandoos tractos crticoespinhais no esto funcionantes, a influncia dos demais tractosdescendentes sobre os artelhos passa a ser aparente, com um tipo de reflexo deretirada, ocorrendo, em resposta estimulao da sola do p, com o hlux sendodorsiflexionado e os outros artelhos abrindo em abano.

Os reflexos abdominais superficiais esto ausentes. Os msculos abdominais deixam de se contrair quando atritada apele do abdome. Esse reflexo dependente da intregridade os tractos corticoespinhais, que exercem influncia tnicaexcitatria sobre os neurnios internunciais.

O reflexo cremastrico est ausente. O msculo cremster deixa de se contrair quando a pele na face medial da coxa estimulada. Esse arco-reflexo passa pelo primeiro segmento lombar da medula espinhal. Esse reflexo dependente da

integridade dos tractos corticoespinhais, que exercem influncia tnica excitatria sobre os neurnios internunciais. Ocorre perda do desempenho dos movimentos voluntrios dependentes de habilidade. Isso ocorre, principalmente, nas

extremidades distais dos membros.

OBS: Principais reflexos medulares e seus respectivos segmentos envolvidos: Reflexo biccipital: C5 e C6, sendo mediado pelo N. Mediano. Reflexo tricipital: C6 e C7, sendo mediado pelo N. Radial. Reflexo patelar: L3 e L4, sendo mediado pelo N. Femural. Reflexo aquileu: S1 e S2, sendo mediado pelo N. Tibial. Reflexo cremastrico: L1 e L2, sendo mediado pelos Nn. Ilioinguinal e Genitofemural. Reflexo anal: S2 a S4, sendo mediado pelo N. Hemorroidrio inferior.

LESES DOS DEMAIS TRACTOS DESCENDENTES (EXTRAPIRAMIDAIS)Os seguintes sinais clnicos esto presentes nas leses restritas a outros tractos descendentes:

Paralisia severa, com pouca ou nenhuma atrofia muscular (exceto a secundria falta de uso). Espasticidade ou hipertonia dos msculos. O membro inferior mantido em extenso e o membro inferior mantido em

flexo. Na verdade, admite-se que os tractos piramidais normais tendem a aumentar o tnus muscular (por isso, em tese, sualeso causa parasia flcida), ao passo em que os tractos extrapiramidais tendem a diminu-lo (o que faz com que suasafeces gerem paralisia espstica).

Reflexos musculares profundos exagerados (hiperreflexia) e clnus podem estar presentes nos msculos flexores dosdedos, no quadrceps femoral e na panturrilha.

Reao do canivete. Quando tentada a movimentao passiva de uma articulao, nota-se reistncia, devida espasticidade dos msculos.

ALTERAES DA SENSIBILIDADE Anestesia: ausncia total de uma ou mais modalidade sensitiva. Analgesia: perda da sensibilidade dolorosa. Hipoestesia: diminuio da sensibilidade no geral (propriocepo, dor, vibrao, tato, etc.). Hiperestesia: aumento da sensibilidade Parestesias: surgimento de sensaes espontneas, sem que haja estimulao. Algias: dores, em geral.

RESUMO DE LESES MEDULARESLeso da Coluna AnteriorOcorre mais frequentemente na poliomielite (paralisia infantil), patologia em que o

vrus ataca os neurnios motores da coluna anterior, caracterizando uma SNMI no territriomuscular correspondente rea da medula que foi lesada. Quando ocorre a destruio deneurnios responsveis pela inervao de msculos que realizam o movimento respiratrio,pode haver morte por insuficincia respiratria.


23/184


22

Hemisseco da medula (sndrome de Brown-Srquad)A hemisseco da medula, quase sempre

traumtica, produz no paciente um conjunto desintomas conhecido como Sndrome de Brown-Srquad. Os sintomas so decorrentes da interrupodos principais tractos, que percorrem uma metade damedula. A leso dos tractos que no cruzam namedula gera sinais do mesmo lado da leso; j a lesodos tractos que cruzam na medula, manifesta sinais dolado oposto. Todos os sintomas aparecem somenteabaixo do nvel da leso.

Os sintomas que se manifestam do mesmolado da leso, ou seja, oriundos da leso de tractosno cruzados na medula, so:

Paralisia espstica com aparecimento de sinalde Babinski devido leso do tracto crtico-espinhal lateral (que no cruza na medula,mas sim, no bulbo);

Perda da propriocepo consciente e do tatoepicrtico devido leso de fibras dosfascculos grcil e cuneiforme.

Os sintomas que se manifestam do ladooposto ao lesado, ou seja, oriundos da leso de tractos

cruzados na medula, so: Perda da sensibilidade trmica e dolorosa a partir de um ou dois dermtomos abaixo do nvel da leso em virtude doacometimento de fibras do tracto espino-talmico lateral (que cruza na comissura branca).

Ligeira diminuio do tato protoptico e da presso por comprometimento do tracto espino-talmico anterior. Ocomprometimento muito pequeno pois os axnios deste tracto, ao penetrar na medula, enviam ramos ascendentescolaterais que desviam do nvel da leso para s ento fazer sinapse com a coluna posterior e cruzar para o lado oposto.

SiringomieliaDoena caracterizada pela formao progressiva de uma cavidade no canal central da

medula, levando a gradativa destruio da substncia intermdia central e da comissura branca.Por isso, esta destruio interrompe as fibras que formam os dois tractos espino-talmicoslaterais. Ocorre, assim, uma perda da sensibilidade trmica e dolorosa de ambos os lados abaixodo nvel da leso. Contudo, no h nestas reas qualquer perturbao da propriocepo (funodos tracto espino-cerebelar e fascculos grcil e cuneiforme, cujas fibras no cruzam outransitam pela regio acometida).

A perda da sensibilidade trmica e dolorosa com a persistncia da sensibilidade ttil e proprioceptiva denominada

dissociao sensitiva. A seringomielia acomete mais frequentemente a intumescncia cervical, resultando no aparecimento desintomas na extremidade superior dos dois lados.

Transeco da medulaA seco completa da medula pode ser decorrente de um traumatismo direto na coluna.

Com esta leso, o paciente entra em estado de choque espinhal (ou choque medular),caracterizado pela perda da sensibilidade, dos movimentos e do tnus nos msculos inervadospelos segmentos medulares situados abaixo da leso. H ainda reteno de urina e de fezes.

Aps um perodo variado, reaparecem os reflexos (com hiper-reflexia) e aparece o sinalde Babinski (caracterizando uma SNMS). Geralmente, nos casos de seco completa, no hrecuperao da motricidade voluntria ou da sensibilidade. Entretanto, uma recuperao reflexa domecanismo de esvaziamento vesical pode ocorrer.

Compresso da medula por tumorTumores na regio do canal vertebral podem comprimir a medula de fora para dentro, resultando em uma sintomatologia

varivel conforme a regio comprimida por esta formao neoplsica. Com o progredir da doena, aparecem sintomas decomprometimento de tractos medulares.

Um tumor que se desenvolve dentro da medula, comprime-a de dentro para fora, causando perturbaes motoras por lesodo tracto crtico-espinhal lateral. Pode haver tambm perda da sensibilidade trmica e dolorosa por compresso do tracto espino-talmico lateral. Este sintoma aparece nos dermtomos mais prximos ao nvel da leso, progredindo para dermtomos cada vezmais baixos, e geralmente, poupando os dermtomos sacrais. A este fato, os neurologistas do o nome de preservao sacral. Issose deve ao fato em que as fibras oriundas de segmentos sacrais esto localizadas mais lateralmente no tracto espino-talmico lateral,ao passo em que as originadas em segmentos mais altos, ocupam regies mais mediais deste tracto. Desta forma, quando tumorcresce de dentro para fora, o ltimo componente atingido (ou que nem sempre chega a ser atingido) o componente sacral. Jquando o tumor comprime de fora para dentro, as fibras originadas nos segmentos sacrais so lesadas em primeiro lugar.


24/184


23

Tabes dorsalisConsequncia da neurossfilis, na tabes dorsalis ocorre leso das razes dorsais, especialmente da diviso medial destas

razes. Como estas divises contm fibras que formam os fascculos grcil e cuneiforme, estes tambm so destrudos, o que levaaos seguintes sinais:

Perda da propriocepo consciente: quando os olhos esto fechados, o paciente incapaz de dizer em que posioencontra seus membros. Por esta razo, a marcha tambm se torna defeituosa, especialmente em ambientes escuros.

Perda do tato epicrtico: o paciente torna-se incapaz de saber quais so as caractersticas tteis de um objeto que toca. Perda da sensibilidade vibratria e da estereognosia.

CordotomiasAs cordotomiais consistem na seco cirrgica dos tractos espino-talmicos laterais para o tratamento de dor crnica

resistente aos medicamentos, como o que ocorre nos casos de tumores malignos. O processo consiste na remoo cirrgica do tractoespino-talmico lateral, acima e do lado oposto ao processo doloroso. Neste caso, ha

NEUROANATOMIA - COMPLETA

Documents

Transcript of NEUROANATOMIA - COMPLETA