NEUROFARMACOLOGÍADr. Gamboa

Uno de los paradigmas de la farmacología ha sido el desarrollo de los anestésicos, algunos grupos de fármacos, tienen una actividad relativamente más definida.

El SNC es mucho más complejo que el periférico y la comunicación intracelular implica uniones que tienen más sitios de actividad fisiología y que se extiende a la actividad farmacológica.

En la parte presináptica fácilmente están llegando 2 terminales que tienen control sobre ese control presináptico igualmente es probable que esa terminal pueda tener afinidad a nivel de la sinapsis. Vemos que no es fácil entonces encontrar un fármaco que tenga alta especificidad aunque se han desarrollado algunos fármacos que tengan algo de selectividad, un mecanismo que actúa a nivel de la membrana celular por ejemplo tendría tal vez un mecanismo de respuesta único.

Algunos intentos pudieran considerarse altamente específicos sin embargo cuando se cambia a otra variable pierde la especificidad, y lo que vamos a encontrar más comúnmente son fármacos inespecíficos, por ejemplo los anestésicos generales que no permiten hacer la intervención quirúrgica sin producir otros efectos como deprimir la función respiratoria periférica y central, además de alterar el intercambio iónico en las neuronas como la exocitosis de los neurotransmisores y la postsinapsis, o que actúan sobre diversos tipos de células que se han especializado de diferente forma, por ejemplo dentro del mismo sistema límbico hay células con diversas especializaciones aunque son parecidas desde el punto de vista morfo histológico y que generan respuestas más que diferentes, antagónicas.

La cocaína actúa a nivel de las vías centrales e impide re captación de catecolaminas generando eficientemente un efecto estimulante, a nosotros

nos gustaría que la excitación fuera sólo a nivel de centros de placer, desgraciadamente el efecto es sistémico y hay efectos no deseables como Infarto Agudo de Miocardio o ECV y es probablemente debido a una estimulación cardiovascular de este tipo de sustancias que son estimulantes muy inespecíficos del SNC.

Si se mira la relacion dosis/efecto, vemos que a medida que aumenta la dosis van cambiando los efectos:

A dosis bajas hay un efecto sedante, a dosis moderadas se obtendrá un efecto hipnótico, si aumentamos un poco más la dosis tendremos un efecto anestésico y finalmente con una dosis untanto mayor llegaros a generar un coma.

Uno puede tener un fármaco con efecto sedante pero si la dosis se aumenta cambia el efecto en el SNC.

Efecto depresor: en las fases de depresión del SNC primero se deprime la corteza, luego el sistema límbico y por último la medula y el puente.

Al deprimirse la corteza se espera un efecto intermedio de euforia y excitación, que es lo que hace que se genere abuso, desgraciadamente juegan con una molécula que tiene une fecto que se puede mantener o acompañarse de otros efectos no agradables dependiendo de la dosis y del las características de individuo, eso lo hace la mayoría de depresores.

Características de estos fármacos (sobre todo de los depresores):

Es clave que el estado fisiológico y el uso concomitante de otros fármacos hacen efecto aditivo, el alcohol por ejemplo es un modelo de lo que es el estado fisiológico. Cuando el individuo tiene un problema de tristeza, el alcohol potencia este estado de tristeza, y en cambio uno está feliz también lo primero que hace es tomar alcohol. O sea que el estado fisiológico condiciona la respuesta farmacológica que se presenta. Así mismo los

problemas de ansiedad en el quirófano, que de base tienen un aumento del estado de alerta van a requerir más cantidad de fármacos depresores.

Terapia combinada: Se usa aprovechando el efecto aditivo de los depresores, así utilizamos un sendate (depresor) un anestésico (depresor) y un analgésico (depresore) que van a presentar un efecto que no sólo es sumatorio sino de tipo potenciación. Cuando hablemos de sobredosis, casi se puede decir que no hay casos de muerte por consumo de benzodiacepinas pero la combinación con alcohol potencia éste efecto enormemente

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Al intentar hacer antagonismo en el SNC la respuesta puede ser no clara, es muy variable. Recuerden los que han tenido esa experiencia alguien ingiriendo alcohol en una discoteca, en una zona rosa, muy pasado de tragos, se va al baño o sale a la calle y después llega otra vez aparentemente recuperado. Entonces uno diría: no tiene relación con la experiencia… ¿cómo así que es variable? Sí esos individuos otra vez llegan a gozar la fiesta. Es variable en el sentido de que el individuo, si está consumiendo alcohol probablemente va a tener un colapso cardiovascular que lo puede llevar a la muerte. Lo que pasa es que “a los borrachitos mi Dios los protege” pero es una mezcla absolutamente peligrosa. Uno ve en los AfterParty que esos muchachos solo ingieren agüita, si están ingiriendo anfetaminas con la excusa de que los papás no los dejan ingerir alcohol.

Hay algunos fco que tienen algún efecto selectivo sobre un receptor específico, la suma de dos fármacos puede tener un efecto aditivo o puede tener un efecto competitivo. Uno diría: “no es lógico asociar dos fármacos que tengan el mismo mecanismo de acción” pero uno ve en la práctica situaciones en las que perfectamente se justifica la asociación y al parecer mejora los resultados finales especialmente en los psicofármacos.

Una regla básica es que la estimulación aguda casi siempre es seguida por depresión, y que lo que no se da es lo contrario. Si la respuesta inicial es una

depresión (como entrar en coma por un fármaco), es muy poco probable que posteriormente se dé una respuesta de excitación(?), pero si se puede dar que en el individuo que usa cocaína a grandes dosis se genera una excitación inicial, puede ser que luego genere convulsiones y luego llevar a un coma.

UNO PUEDE DIVIDIR LOS FARMACOS DEL SNC EN 3 GRANDES GRUPOS

Depresores genereles Estimulates generales “relativamente selectivos” aunque la palabra relativamente no dice

nada

DEPRESORES GENERALESCon excepción de los anestésicos generales hay muy pocos que tengan interés general. De interés toxicológico el alcohol (depresor general de SNC)

ESTIMULANTES GENERALESLos estimulantes en general, ni selectivos ni generales tienen utilidad terapéutica con alguna excepción, se usan en modelos experimentales para generar convulsiones, por ejemplo el penicilen Es un poderoso estimulante general que genera convulsiones y que se usan en modelos experimentales para probar los anticonvulsivantes. 20.00

Hay un grupo interesante que son las metil-xantinas las teofilinas y las aminofilinas y en general la cafeína, la teobromina que está en el chocolate, se consideran estimulantes del SNC, ellas tienen alguna utilidad terapéutica pero cada vez tienden a ser fármacos de segunda línea.

De los fármacos de uso en medicina general de emergencias y sobretodo medicina de cuidado clínico, el Doxopram parece tener un efecto selectivo

estimulante del centro respiratorio a nivel central y obviamente tendrán utilidad en el paciente que llega en falla respiratoria, en paro respiratorio, cuando llegan no es sólo paro respiratorio sino en paro cardiorespiratorio, pero es sólo una estrategia, es un uso muy particular.

MODIFICAN SELECTIVAMENTE FUNCIONES DEL SNC SIN SER ESPECIFICOS

Muchas veces el nombre se les da es por su uso, entonces están:

Anticonvulsivantes, ansiolíticos, antidepresivos, antiparkinsonianos, etc.

ANSIOLITICOS, SEDANTES O DE ACTIVIDAD HIPNÓTICAAlgunos tienen los 3 efectos pero otros tienen sólo uno de ellos

La ansiedad como patología desde la revolución industrial ha aparecido y se ha acompañado en la mayoría de casos por alteraciones en el ciclo del sueño lo que ha llevado al desarrollo de fármacos.

Si bien la ansiedad es clave en la supervivencia del individuo (estar altamente motivado) lleva a estar alerta, el problema es cuando ese estado se exagera se vuelve negativo para el individuo, en una entrevista, en un examen, un trabajo eso genera algún grado de ansiedad que ayuda a desarrollar una estrategia. Patológicamente se manifiesta un miedo desde el punto de vista físico y psíquico que es muy incómodo y no le permite desenvolverse bien, siente palpitaciones, respiran muy rápido, no puede modular la palabra, esta sudoroso, tiene nauseas, hay relajación de esfínteres (eso no es cierto), tiembla, está agitado; grave cuando presenta crisis de pánico y obvio es un estimulo que no explica tal reacción. En un examen que uno había preparado no es lógico que se desarrolle esta reacción, tendría sentido en la medida en que no lo haya preparado

Problemas: Insomnio: que no es fácil iniciar el periodo de sueño y otro es que fácilmente se despierta, antes de tiempo. Cuando el paciente dice que su problema es para conciliar el sueño generalmente se debe pensaren ansiedad pero cuando el individuo se despierta muy rápido parece que es un marcador de depresión y el paciente obviamente va a tener alteración en las actividades diurnas.

Como definiríamos un ansiolítico un sedante o un hipnótico.El ansiolítico lo puede definir como sustancia o fármaco que reduce la sensación de ansiedad sin alterar (ojalá que no las alterara) ni las funciones motoras ni las mentales (cognitivas) si lo hace definitivamente no logra el efecto.

Sedante igualmente, debería reducir la ansiedad y reducir también el estado de alerta y la respuesta motora. En eso si son muy eficientes los fármacos que vamos a estudiar hoy, las benzodiacepinas.

Hipnóticos, no sólo inducen un sueño sino que lo mantiene y obviamente la idea es que sea normal. Los ciclos varían en las personas pero se tiene alguna generalidad, son de 3 a 5 ciclos de sueño que duran aproximadamente una hora y media en lo que se ha visto en estudios con electromiografía (de movimiento ocular) y electroencefalograma. Dependiendo, algunos necesitan 3 ciclos de sueño pare recuperarse otros necesitamos 5, 6,7, 8.

Estos fármacos tratan de remedar el sueño normal pero ninguno lo logra, vamos a ver por qué. Aunque hay otras avances como ansiolíticos, vamos a hablar fundamentalmente de las benzodiacepinas, un grupo muy grande, reciente, de la época de los 70’s (empezaron en 1957, muy recientes). lo que eran los campeones eran los barbitúricos que son poderosos depresores del SNC y que dependiendo de la dosis uno podía obtener efectos sedantes y ansiolíticos, pero durante mucho tiempo causaron mucha tragedia sobre todo cuando los pacientes hacen sobredosis, gran cantidad de muertes en la

historia médica, su uso casi desapareció después de la aparición de las benzodiacepinas.

Las benzodiacepinas que mayormente se usan como ansiolíticos: Alprazolam, lorazepam, oxacepam. Son los que muestran mayor eficiencia.

Los modelos a estudiar el este capítulo: Diazepam, todos se comparan respecto a él porque ha sido muy ampliamente estudiado.

La acapspiromecanodiona y la buspirona que aparecen hace aproximadamente 20 años, son un grupo totalmente diferente a las benzodiacepinas con mecanismos de acción totalmente diferentes y con una actividad un poco más selectiva con respecto a la ansiedad; lo mismo para el sueño (efecto sedante).

Midazolam, la más importante, en cuidados intensivos y medicina de emergencia es el que lleva la mayor eficiencia por el efecto sedante e hipnótico. Estazolam y triazolam y el flunitrazepam (simplemente por mencionarlo, un profesor de toxicología hablando de el “rohypnol” o el

famoso roro(?) contaba que llevó a gran abuso, este fármaco se vende como venta controlada pero fue un problema porque su efecto era más hipnótico que sedante y se cometían atracos a mano armada en las farmacias a causa de este medicamento. Y mencionaba que en vez de tener un INVIMA deberíamos tener gente que supiera traducir inglés y leyera el papelito con la letra microscópica que ponen en USA con cada medicamento y que en Colombia ni siquiera se usa ya, donde decía “fármaco con alto poder adictivo”).

En los últimos 10-15 años se han desarrollado fármacos que tienen más selectividad sobre la parte del sueño, hipnóticos que no son benzodiacepinas.

Zolpidem, zopiclona. Se creyó que no tenían riesgo de adicción, pero los sistemas de fármaco vigilancia reportaron varios casos de abuso. Y es apenas lógico porque a pesar de que no tienen la estructura de las benzodiacepinas tienen el mismo blanco de acción.

Como se clasifican basados en la VMB Los de VMB corta son lo que se usan como hipnóticos, eso es apenas lógico si el período de sueño es de 4 a 8h, los que mejor efecto van a tener son los que tengan VMB de esta duración ya que una VMB más larga inducirán el sueño pero no permitirán un despertar.

De VMB larga está el diazepam, que tiene una VMB muy larga aproximadamente 90h pero su efecto, por ejemplo el efecto anticonvulsivo sólo tiene duración de 20 a 30 minutos, su efecto sedante 18 a 24h.

Los de VMB intermedia, lorazepam (apibam) para el paciente que tiene ansiedad, lo va a proteger durante un ciclo completo de su vida (en serio, así dice en la grabación).

En general son fármacos muy potentes, dosis muy pequeñas, el alprazolam, 0,5 mg dosis terapéuticas; lorazepam, 1mg dosis total; el triazolam 0,125 mg dosis total, eso da una idea de lo eficientes que son estos fármacos;

diazepam 5-10mg generalmente una dosis única; hay unos con dosis mayores come el temazepam pero todos tienen una adecuada potencia.

La otra ventaja poderosa que tienen sobre su competencia es el tiempo de inicio del efecto farmacológico, cuando necesitamos un efecto sedante rápido en un ataque de pánico 15 min el diazepam VO o 30seg si se da EV.

CINÉTICA

Buena biodisponibilidad oral, la mayoría sobre el 90%, no se deben usar IM porque es muy irregular, si es urgencia se usa EV.

El midazolam es una revolución cinética, tiene muy buenos efectos, se puede usar IM.

Algunos de ellos dan metabolitos activos, esto les da una VMB más prolongada que puede llevar a que se acumule y hayan efectos persistentes.

Duración de efecto depende de los fármacos, como depresores del SNC son aditivos, (se potencia) con otros depresores, psicofármacos, anticonvulsivantes, el alcohol, anestésicos, antihistamínicos de 1ra generación.

Clordiazepóxido es un profármaco que se va oxidando hasta llegar al desmetildiazepam que es un metabolito activo y que le dará una VMB mayor. Hay otros que sólo se unen por conjugación al ácido glucurónico, entonces aparece el oxazepam y el lorazepam.

Se metabolizan por la citocromo 3A4 y la 2C9. Interacciones farmacológicas con fármacos que induzcan o inhiban estas vías. En pacientes con enfermedades hepáticas: usar aquellos que se conjugan (oxazepam y lorazepam). Interacción con estrógenos también.

BLANCO DE AXN: Receptores gaba, abre canal de Cl- que hiperpolariza la membrana impidiendo su activación. Este canal Cl- tiene cualquier cantidad de sitios alostéricos para su activación: agonistas, agonistas parciales,

agonistas inversos y antagonistas que son los que nos interesan, ahí están las benzodiacepinas que se unen a las subunidades alfa especialmente alfa 1 y alfa 3, en donde predominen estas subunidades van a tener mayor acción las benzodiacepinas.

Se han descrito dos tipos de receptores para benzodiacepinas, unos que predominan a nivel cortical y a nivel límbico y otros que predominan a nivel de cerebelo y médula espinal.

Obviamente los centrales son los que nos interesan porque son los que van a tener efectos sobre la ansiedad, sedantes e hipnóticos.

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A diferencia de los que están nombrados ahí, por ejemplo los barbitúricos que tienen la posibilidad de potenciar la apertura de este canal en presencia de gaba, pero si no hay gaba y las dosis son suficientemente importantes ellos son capaces de abrir el canal de cloro; farmacodinámicamente sabemos que las benzodiacepinas dependen de la presencia de gaba, si el gaba no está presente ellas son incapaces de abrir los canales de Cl -, dicho de otra manera ellas son agonistas alostéricos del gaba y lo requieren para su función. Eso explica muy bien porque ese alto índice terapéutico, es destacable esto en este tipo de fármacos.

Cuando se hace el marcaje de los receptores de benzodiacepinas, se encuentran en corteza, amígdala, hipotálamo, hipocampo y obviamente también en médula espinal. Si estos receptores están es lógico que haya también un sistema de benzodiacepinas endógenas, no conozco que se hayan descrito, pero ya se está estudiando. Es como la marihuana, ella no creó los receptores sobre los que actúa, sino que estaban para un sistema de endocarabinoides.

Sabemos que hay un sistema endógeno de agonistas sintéticos, las famosas B-carolinas (?), estos péptidos endógenos estimulan los receptores de benzodiacepinas pero provocan efectos contrarios. Un paciente en un

estado de ansiedad pudiera estar siendo influido por un exceso de estos mediadores.

Los efectos farmacológicos son similares para todos los fármacos, en principio deben ser iguales, pero en la práctica por la especialización de los receptores de las benzodiacepinas, el efecto sedante si lo comparten, el efecto ansiolítico es evidente en fármacos como el alprazolam y el lorazepam. Puede ser que sean más activos sobre receptores a nivel de la amígdala que es la encargada de filtrar los estímulos. En el estado del sueño parece que es más sobre el receptor tipo 1 a nivel límbico y depende también de la VMB. Estaba el flunitracepam pero ese ya no se consigue, pero si el triazolam, brotizolam, temacepam se usan más como hipnóticos por su efecto corto.

Un problema es que produzcan efecto cognitivos ni motores, ellos producen amnesia anterógrada que en parte puede ser buena en un acto operatorio, en una cirugía traumática por ejemplo. En la parte de trabajo si es malo porque la memoria reciente si se altera completamente y constituye un efecto negativo. Algunos criminales usaban las benzodiacepinas porque no sólo afecta la parte de la memoria sino del juicio, la capacidad de responder ante la agresión, entra en un estado de total indefensión. En la parte muscular produce reducción en el tono muscular, mucho más evidente con el diazepam pero en general todos tienden a causarlo, de paso el efecto sedante necesita que se acompañe de la quietud.

Todos tienen actividad anticonvulsivante, los más eficientes son el diazepam que es el prototipo, el clorazepam, clovazam y el lorazepam que hoy se usan.

Efectos metabólicos (trabajo de investigación aquí en bioquímica): se demostró que el uno de benzodiacepinas altera el metabolismo de la glucosa y producen hipoglicemia porque entre otras cosas reducen la secreción de las hormonas del stress que son hiperglicemiantes. Pero también hay receptores hepáticos.

Insomnio, aumentan el tiempo total de sueño, son eficientes para eso. Reducen etapas que pueden no ser agradables como el sonambulismo (eso depende de para qué uno quiera volverse sonámbulo) o las pesadillas en pediatría. Reduce la fase 1 del sueño pero aumenta la fase 2, o sea el NoREM que son los mayores componentes del ciclo del sueño pero que no son reparadores, el sueño reparador para el cerebro es el REM y este, lamentablemente es afectado en manera negativa por estos fármacos, todos los reducen. Por eso los patrones de sueño se manejan no farmacológicamente, como usar la cama única y exclusivamente para dormir y no llevarse distracciones. Además la ingesta de alimentos, seguir una rutina.

Los fármacos se deben usar por periodos cortos del tiempo, hay que tener cuidado con que los pacientes hagan síndrome de abstinencia con rebote del sueño REM, empieza a tener hipersomnia que es reparadora pero puede no ser agradable para el paciente.

USOSSEDANTES (más que todo), hipnóticos, ansiolíticos sobretodo en la fase aguda (ataque de pánico) sistemas de control como el SNC es obvio que no hay receptores solamente adrenérgicos sino que también está la serotonina (5HT) que es responsable de la respuesta a estímulos, del estado de ánimo y la parte de la ideación en la parte cognitiva, Uds. van a ver que en los nuevos protocolos en la parte de ansiolíticos empiezan a usarse los antidepresivos que están ganando terreno a las benzodiacepinas pero sólo en tratamiento largo porque en la fase aguda tenemos que estos no dejan de ser los más importantes.

Es de las mejores herramientas en síndrome de abstinencia, hay mucha tendencia a usar la clonidina y fármacos nuevos con ese mismo mecanismo de acción, pero hoy el recurso más importante son las benzodiacepinas.

Anticonvulsivantes también en la fase aguda, ganan ellas.

Anestesia, no alcanzan por su mecanismo de acción a tener efecto anestésico pero si son unos adecuados inductores de la anestesia.

Cada vez es más frecuente que los pacientes tengan reacciones a agitación grave y violencia, y una buena opción son las benzodiacepinas con algunos antipsicóticos. Son el mejor esquema para el manejo de estos pacientes.

Relajantes de acción central en el tétanos.

PELIGROS

Cuando los pacientes requieren estado de alerta

No pueden manejar

No puede someterse a procesos peligrosos, manejar máquinas

Si el paciente no tiene un diagnóstico claro, si está presentando una sintomatología sugestiva de ansiedad pero de fondo hay una depresión o una psicosis es necesario tratar la enfermedad de base. Si la Historia Clínica sugiere que son pacientes con tendencia al abuso de sustancias no emplear benzodiacepinas.

El uso concomitante de depresores del SNC (prohibir el consumo de alcohol)

Teratogenicidad en el primer semestre pues algunos estudios sugirieron que provocaban paladar hendido, aunque las mujeres durante el embarazo por la misma prolactina no tienen tendencia a la agresividad a no ser que los niveles de esta estén muy bajos. Al final del embarazo tampoco se recomiendan porque en el feto pueden generar efectos depresores en el niño.

Síndrome mental orgánico en pacientes ancianos o se puede presentar una crisis de tipo paradójico: anciano agresivo, irritable. Por eso no se usa.

No usar por tiempo prolongado.

RAMS

Somnolencia

Riesgo de hipoglicemia

Alteraciones en el control motor

Amnesia

Interacciones, potenciación de los efectos sedantes

Estado de uso de sustancias estimulantes puede reducir la eficacia como la cafeína. Tomando tinto pues, tiene menos posibilidades de dormirse.

Fumadores, interviene en el metabolismo de la citocromo, reducen la eficacia.

Inhibien el metabolismo: cinetidine??, macrólidos. Por eso perpetúan el fármaco activo y los metabolitos que también pueden tener actividad farmacológica.

Zolpidem se desarrolló como un eficiente hipnótico, probablemente no tiene un efecto sedante importante. Riesgo de abuso aunque antes se creía que era raro. La mayoría de los fármacos que actúan sobre receptores pueden generar el fenómeno de tolerancia (adquirida, no aguda)

Su VMB es muy corta, por lo que hay poca alteración durante el día, poca alteración de la esfera cognitiva. Probablemente porque los receptores están más en el Sistema Reticular Activador que en el sistema cortical, por eso probablemente no provocan amnesia anterógrada. Aditivo con otros depresores. puede provocar depresión del SNC con depresión respiratoria, pacientes que tienen apnea del sueño pudieran complicarse con hipoxemia, hipercapnia que lleven a alteraciones neurológicas.

VMB corta, 2h. se metaboliza por la cit 6A4 pero no se ha visto que sea inductor o inhibidor de ese sistema, estaría el potencial riesgo.

Buspirona Es un avance como ansiolítico. Primera gran ventaja: no provoca somnolencia ni altera la parte cognitiva. Pero, no tiene efecto sobre la fase aguda (crisis de ansiedad aguda). Sirve para trastornos de ansiedad generalizado.

BD muy baja, eso quiere decir que tienen alto metabolismo de primer paso. No se ha descrito que tenga metabolismo en la vía de los citocromos aunque probablemente sea por esta vía.

VMB muy corta, eso quiere decir que probablemente hay que administrarla con frecuencia, alta unión a proteínas (95%). tener mucho cuidado con la dosificación, muchas veces los pacientes reciben dosis muy bajas y por eso no responden a este tratamiento. Hay que empezar con dosis muy bajas pero la idea es que se llege a dosis _______ en una o dos semanas y que se mantenga para realmente valorar la actvidad farmacológica por esa cinética tan particular.

DINAMICAActúa sobre receptores de la 5HT en el SNC y actúa como un agonista parcial, esto es lo que explica su efecto ansiolítico. Parece que tiene algún grado de actividad sobre receptores de dopamina pero no es tan importante. Es por esto que los antidepresivos que modifican la vía de la 5HT han entrado a jugar un papel importante como ansiolíticos, con bastante eficiencia. Su utilidad es para trastornos de ansiedad generalizada, en pacientes que requieren tratamiento por 6 meses, un año, estos fármacos son una buena elección porque reduce los efectos psicológicos sin alterar la parte cognitiva.

RAMSPosibilidad de insomnio, porque el sistema de la serotonina modifica más el estado de alerta.

Irritabilidad que se manifiesta como nerviosismo.

Cefalea.

Alteraciones a nivel vascular (aparición de cefalea tipo migraña) vasoconstricción en las arterias coronarias y en general el síndrome de fatiga crónica. Aunque en general son muy bien tolerados estos fármacos.

Cuales serian los criterios para usar psicofáramcos?1. que definitivamente los síntomas sean tan intensos que no respondan

a la psicoterapia que es la ideal y que estén alterando su desempeño diario.

2. Que el paciente tenga antecedentes de haber tenido la enfermedad, en una recidiva probablemente el éxito de la psicoterapia es menor.

3. Que hayan otro tipo de patologías psiquiátricas o médicas. Un Diagnóstico de VIH probablemente altera en forma importante la tranquilidad.

4. Tener cuidado si los pacientes tienen ideas suicidas, estos fármacos pueden precipitar esto. Estos fármacos se usan en ratones precisamente viendo que ellos pierden en miedo a los riesgos.

5. Si el paciente tiene otra enfermedad de base, por ejemplo depresión, uno puede empeorar esta enfermedad.

Los barbitúricos

Eran altamente utilizados.

Bajo índice terapéutico, alto índice de abuso y alto índice de mortalidad en sobredosis. Eutanax es un opiáceo más un barbitúrico que se usa con fines suicidas, por eso los barbitúricos solo persisten muy parcialmente, en los esquemas por ejemplo está reemplazando al tiopental sódico, ya el tiopental sólo se deja para la inyección letal.

INYECCIÓN LETAL

1 Tiopental sódico

2 cloruro de K+ que produzca el paro cardiaco.

3 un bloqueador neuromuscular

B-bloqueadores Tienen la actividad ansiolítica pero más en el sistema motor, principalmente el propanolol, la respuesta vegetativa disminución del temblor, palpitaciones.

Los artistas, deportistas abusan del propanolol porque reduce estos síntomas.

Los antidepresivos tienen actividad sedante, algunos de ellos inducen el sueño, tienen efectos ansiolíticos y cada vez se están usando más y más cuando la depresión en el año 2020 va a ser de las principales enfermedades.

Neurolépticos sobretodo algunos anti psicóticos curiosamente van a ser más efectivos en ancianos a pesar de los efectos extra piramidales.

Los antihistamínicos de 1ra generación tienden a usarse en pacientes pediátricos, se evita en ancianos por los efectos anti colinérgicos.

Hidrato de cloral que se usaba mucho en pediatría, se usa más como hipnótico que como sedante y se daba al paciente pediátrico que iba a ser por ejemplo sometido a un estudio radiológico o a una evaluación endoscópica. Se inducia un estado de sueño, tiene relativo buen perfil en estos pacientes aunque tiene un bajo índice terapéutico, esto los sacó probablemente de uso.

Jimenita Yosh