National guideline vedrørende pulmonale aspirationssyndromer · Bronkospasme Op til 64% af...

Nationalguideline

vedrørendepulmonaleaspirationssyndromer

2

Forfattere

LineMalmerMadsen,reservelæge,

AnæstesiologiskAfdeling,GlostrupHospital

MettePoulsen,reservelæge,

AnæstesiologiskAfdeling,HospitalsenhedenHorsens

MeikeTomeschBehzadi,overlæge,

AfsnitforThoraxanæstesiologiskAnæstesiogIntensivterapi,KlinikAnæstesi,

AalborgUniversitetshospital

RikkeEbenhardHøjland,1.Reservelæge,

KlinikAnæstesi,AalborgUniversitetshospital

AnneBirgitBender,overlæge,

KlinikAnæstesi,AalborgUniversitetshospital

ZahidaSalmanAli,overlæge,EDIC,

AlmenIntensivAfsnitR,KlinikAnæstesi,AalborgUniversitetshospital

KirstenMøller,professor,

NeuroanæstesiologiskKlinik,Rigshospitalet

3

Forkortelser

ASA AmericanSocietyofAnesthesiologists

ARDS Acuterespiratorydistresssyndrome

CNS Centralnervesystem

GCS GlasgowComaScale

GI Gastrointestinal

ALS Amyotroflateralsklerose

CT Computertomografi

BAL Bronkoalveolærlavage

CPAP Continuouspositiveairwaypressure

IV Intravenøs

4

Indholdsfortegnelse

Forfattere..........................................................................................................................................................2

Forkortelser.......................................................................................................................................................3

Indholdsfortegnelse..........................................................................................................................................4

Forord................................................................................................................................................................6

Definition...........................................................................................................................................................6

Forekomst.........................................................................................................................................................7

Risikofaktorer....................................................................................................................................................7

Ætiologiogpatogenese.....................................................................................................................................9

Aspirationspneumonitis................................................................................................................................9

Aspirationspneumoni....................................................................................................................................9

Diagnostik........................................................................................................................................................10

Kliniskdiagnose...........................................................................................................................................10

Kliniskesymptomer,somgivermistankeomaspiration.........................................................................12

Vigtigsterisikofaktorerforaspiration.........................................................................................................12

Radiologi......................................................................................................................................................12

Obstruktion.................................................................................................................................................13

Radiologi..................................................................................................................................................13

Bronkoskopi.............................................................................................................................................13

Pneumonivedaspirationssyndromer.........................................................................................................13

Nyediagnostisketestsvedaspiration.........................................................................................................13

Pepsin......................................................................................................................................................13

”Lipid-laden”makrofager........................................................................................................................14

Amylase...................................................................................................................................................14

Forløb..............................................................................................................................................................15

Aspirationspneumonitis..............................................................................................................................15

Aspirationspneumoni..................................................................................................................................15

Aspirationsbetingetluftvejsobstruktion......................................................................................................15

Komplikationerogprognose...........................................................................................................................17

Nekrotiserendepneumoni,abscesogempyem..........................................................................................17

ARDS............................................................................................................................................................17

Lipoidpneumoni.........................................................................................................................................18

5

Lungefibrose................................................................................................................................................18

Forebyggelseafaspiration..............................................................................................................................19

Behandlingafaspirationssyndromer..............................................................................................................20

Aspirationspneumonitis..............................................................................................................................20

Primærbakterielaspirationspneumoni......................................................................................................20

Sekundærbakterielinfektionefteraspirationspneumonitis......................................................................22

Aspirationsbetingetluftvejsobstruktion......................................................................................................22

Litteratur.........................................................................................................................................................23

6

Forord

DennebehandlingsvejledningerudarbejdetafenarbejdsgruppenedsatiforbindelsemedIntensivSymposiumHindsgavl2014.

Behandlingsvejledningenerudarbejdetiperiodenjuni2014tilaugust2016.

Detharværetvoresformålatforsøgeatskabeoverblikoverenoftenogetrodetgruppeafklinisketilstande,somsesiforbindelsemedaspiration.Viharderforlagtvægtpåatskelneklartimellemdeforskelligeaspirationssyndromer,ogforsøgtatafgrænsehvilkenbehandlingdeforskelligeaspirationssyndromerkræver.

Dererrelativtsparsomlitteraturpåområdet,ogdetharværetvanskeligtatgradereevidensniveauetafdeforskelligemetodertilforebyggelse.Derforkommerviikkemeddirekteanbefalinger,mensnareremedrådtilmuligeforebyggelsesstrategier.

Voresanbefalingerafantibiotikabyggerpågældendeinternationalognationallitteraturogmåsessomanbefalingerderskaltilpassesregionaleoglokaleforhold.

Definition

Aspirationdefineressominhalationaffremmedmaterialesåsomoropharyngealtsekretellerventrikelindholdtilluftvejeneforbiplicaevocales(1-3).Viharidennevejledningvalgtatskelnemellemtretilstandeallebetingedeafaspiration.

1. AspirationspneumonitisDenumiddelbarefysisk-kemiskelungeskade,derfølgerenaspiration.Pneumonitisfungerersomendisponerendefaktortilpneumoni,mendenegentligepneumonikræverenkoloniseringmedpatogenebakterier(1).

2. AspirationspneumoniEnbakterielpneumoniforårsagetafaspirationafpatogenebakterierfrakoloniseretoropharyngealtsekretellerventrikelindhold.

3. AspirationsbetingetluftvejsobstruktionDendelvistellerkomplettemekaniskeobstruktionafdenedreluftvejegrundetaspireretmateriale.

7

Forekomst

Ilitteraturenerbeskrevetforskelligedataomforekomstenafaspirationspneumoni.Detteskyldesblandtandetenmanglendeensartetdefinition(fxmanglendedifferentieringmellempneumoniogpneumonitis),fokuspåforskelligepatientpopulationer(aspirationvedinduktionafanæstesi,aspirationperoperativt,aspirationpåintensivetc.)ogfraværafmarkørermedentilfredsstillendesensitivitetogspecificitetforaspirationspneumonivedaspiration(4).

Aspirationseshyppigthosintensivpatienterentenforudforellerunderindlæggelsen.Methenyetal(5)fandt,at89%afenpopulationpå320patienterindlagtpåintensivernæretvednasogastrisksondehavdeenepisodemedaspiration.Blandt4562patienterindlagtmedforgiftningelleroverdosisblevdiagnosenaspirationspneumonigivettil71(6).Virkunnenetal(7)rapporterede,atpatientergenoplivetefterpræhospitalthjertestopi20%aftilfældenehavdeenradiologiskverificeretpulmonalaspiration.

Hyppighedenafaspirationspneumonivarierersåledesbetydeligtilitteraturenmellemdeforskelligekliniskesituationerogpatientpopulationer.

Risikofaktorer

Patienteristørstrisikoforaspirationerdemmedreduceretsvælgfunktiongrundetentenhøjalder,oesophagealneuromuskulærsygdom,endotrachealintubationellernedsatbevidsthedsniveauefteralkoholindtag,anæstesi,hovedtraumeellercerebrovaskulærehændelse(2).

Dogerdetvistatomkringhalvdelenafalleraskevoksneaspirerersmåmængderaforopharyngealtsekretundersøvn(1).Atdissehyppigeaspirationeroftestikkeførertiludviklingafpneumoni,tilskrivesdenrelativtbegrænsedemængdebakterierinormaltoropharyngealtsekretkombineretmedeffektivhoste,aktivcilietransportogetnormaltimmunrespons.Enhvertilstandderøgerdetaspireredevolumen,bakterieindholdetidetaspireredematerialeellerhæmmerimmunresponset,øgerrisikoenforudviklingafpneumoni(1).

Detaspireredevolumenerøgethossåveldeovennævntepatientermedreduceretsvælgfunktion,somhospatientermedgastrointestinalsygdomsåsomgastropareseellerileustilstande(2).

Bakterieindholdetiaspiratetpåvirkesafnedsatoralhygiejne.Beskadigedetænder,dentaleplakkerogperiodontalsygdomøgerindholdetafanaerobebakterierimundhulenogmedførerethøjerebakterieindholdiaspireretsekret(8).Ligeledeserprotonpumpehæmmereogandensyrehæmmendemedicinfundetathaveensammenhængmedudviklingafaspirationspneumoni.DenøgedepHiventrikelindholdetmedførerenøgetkoloniseringafbakterierfraoropharyngealtsekret(9).

8

Figur1Risikofaktorermedassocieredetiludviklingafaspirationspneumoni.ModificeretefterShigemitsuetal(10).

9

Ætiologiogpatogenese

Komplikationernetilaspirationkaninddelesitopatofysiologiskeprocesserhenholdsviskemiskpneumonitisogaspirationspneumoni.Dissetoprocessererforskelligepåbaggrundafdetaspireredemateriale.

Aspirationspneumonitis

Aspirationspneumonitisdefineressomskaderpålungeparenkymetefteraspirationafsterilt,surtventrikelindholdtildenedreluftveje(1).AspirationspneumonitiskendesogsåsomMendelsonssyndrom.I1946beskrevMendelsondettesyndromforførstegang(11)hosobstetriskepatienter,somaspireredeundergenerelanæstesi.Mendelsonafdækkedeidenforbindelsevigtighedenafsyreipatogenesen,dahanvisteatikke-neutraliseretventrikelindholddirekteintroduceretikaninerslungerresulteredeisværpneumonitis,somikkevartilatskelnefradenpneumonitissomsåsefterdentilsvarendemængdeafsaltsyre.ResultaterneafMendelsonsforskningdannersåledesgrundlagetforvoresforståelseafaspirationspneumonitisidag.

Gradenaflungeparenkymskadeiforbindelsemedaspirationspneumonitisbestemmeshovedsageligtaftypen,mængdenogpHafdetaspireredemateriale–jostørremængdeoglaverepH,jostørreskade(2;12).IlitteraturenerderenighedomatpHunder2,5og0,3mlventrikelaspiratperkilogramlegemsvægtkrævesforatudvikleaspirationspneumonitis(11;13).DoghardyreforsøgvistataspirationafventrikelindholdindeholdendefødeemnepartiklerogsåforårsagersværlungeparenkymskadetrodspHover2,5(14).

Dyreforsøgharvistatdenpatofysiologiskeproceserbifasisk(15).Denførstefasesesindenforentiltotimerefteraspirationen(12).Dennefaseerkarakteriseretvedventrikelindholdetsdirekteætsendeskadepåtracheaogbronchietræet,sommedførerbetydeligcelleskade.Detalveolæreepithelogendotelcellerneidepulmonalekapillærerbeskadigesiførsteomgangmedefterfølgendedybereendotelialskade.Denandenfasekarakteriseresafenforsinketinflammatoriskreaktion,somtopperefter4til6timerfraaspirationstidspunktet.Dennefasekendetegnesvedmigrationenafneutrofilegranulocyttertildetbeskadigedelungevæv,somyderligereaktivererinflammationsprocessenogforårsagervævsskade.

Aspirationspneumonitiskankompliceresafsekundærinfektion,ogdervedprogredieretilensekundærbakterielaspirationspneumoni.

Aspirationspneumoni

Aspirationspneumonierenbakterielpneumoni,somudviklesefteraspirationtildenedreluftvejeaforopharyngealtmaterialeellerventrikelindholdkoloniseretmedpatogenebakterier(1).Aspirationafkoloniseretoropharyngealtmaterialeerdenprimæremekanisme.Derersåledestaleomeninfektiøsprocesogdermedenandenpatofysiologiskmekanismesammenlignetmeddenforaspirationspneumonitis.Introduktionenafbakterierforårsagerdogeninflammatoriskreaktionmenmedmindredirektecelleskade.Bakteriologienafhængerafhvoraspirationspneumonienererhvervet(16).Drejerdetsigomenaspirationspneumonierhvervetudenforhospital,dominererStreptococcuspneumoniae,Staphylococcusaureus,HaemophilusinfluenzaeogEnterobacteriaceae,hvorimodGram-negativebakterierinklusivPseudomonasaeruginosadominerervedaspirationspneumonierhvervetpåhospital.

10

Diagnostik

Diagnosenvedaspirationssyndromerervanskeligogdereringen”goldenstandard”.Indtilnuerdetikkelykkedesatfindeendiagnostisktest,somertilstrækkeligsensitivogspecifik.

KliniskdiagnoseDetforeslåsatefterstræbeveddenkliniskediagnoseatskelnemellemaspirationspneumonitisogaspirationspneumoni,dadetteharkonsekvenserforbehandlingenogmanpådennemådeundgårudviklingafbakterieresistenserogkomplikationerpga.unødvendigbehandlingmedantibiotika(1,49).


Eroftereassocieretmedbevidnetaspiration,menkanogsåopstågennemokkultaspiration.Typiskeinfiltratervedrøntgenafthoraxogkliniskesymptomerpåaspirationvilbekræftediagnosen.Patientenvilikkevisetegnpåinfektion.

Aspirationspneumoni

Kræveratpatientenaspirererbakteriekontamineretvæske/sekret.Aspirationspneumoniopstårofteregennemokkultaspiration.Denkliniskediagnosebliverstillet,nårenpatientmedrisikofaktorerforaspirationudviklerpneumoniogharenpositivdyrkningaftrakealsekretet

11

FORSKELLIGEKARAKERISTIKAAFASPIRATIONSPNEUMONITISOGASPIRATIONSPNEUMONI

KENDETEGN ASPIRATIONPNEUMONITIS ASPIRATIONPNEUMONI

Mekanisme Aspirationafsterilventrikelindhold Aspirationafkoloniseretoropharyngealmateriale

Patofysiologiskproces Akutlungeskadeforårsagetafsyreholdigventrikelindhold

Akutpulmonærinflammatoriskreaktionpåbakterierogderesprodukter

Bakteriologiskefund Initialsteril,bakterielsuperinfektionmulig

Grampositivekokker,gramnegativestaveogsjældentanaerobebakterier

Hoveddisponeringsfaktor Betydeligpåvirketbevidsthed Dysfagi,dysmotilitetiøsophagusogventrikel

Aldersgruppe Allealder,sædvanligvisungemennesker

Sædvanligvisældremennesker

Aspiration Muligvisbevidnet Sædvanligvisikkebevidnet

Typiskpræsentation Patientmed(anamneseaf)påvirketbevidsthedmedudviklingafpulmonaltinfiltratogrespiratoriskesymptomer

Patientpåsygehusellerandeninstitutionmeddysfagi,somudviklerpneumoniogetinfiltratiettypiskbronkopulmonaltsegment

Klinik Ingensymptomerellersymptomerstrækkendefraproduktivhostetiltakypnoe,bronkospasme,blodigekspektorat,respiratorisksvigt2til5timerefteraspiration

Takypnoe,hoste,symptomerpåpneumoni

Tabel1.ModificeretefterMarik2001(1)

Dervilværesituationer,hvordetersværtellerumuligtatskelnemellemaspirationspneumonitisogaspirationspneumoni,f.ex.vedkritisksygepatienterellerinficeredepatienter.Herforeslåsattagerelevantemikrobiologiskeprøverogstarteenantibiotiskbehandling(senedenfor),mendennebehandlingskalrevurderessenesteftertodageogstoppes,hvismistankenomaspirationspneumoniikkekanbekræftesvedpositivmikrobiologiitrakealsekretet,stigendeinfektionsmarkørerogfeber.

12

Kliniskesymptomer,somgivermistankeomaspiration

Maveindholdioropharynx

Dyspnø

Hypoxi

Hoste

Bronkospasme

Optil64%afpatienterneudvikleringenafdissesymptomer(17),ognogleudvisermuligviskunhosteellerbronkospasmeellerrenhypoximedinfiltraterpårøntgenafthorax.

Vigtigsterisikofaktorerforaspiration

Højalder(>65år)

Apoplexi

Bevidsthedspåvirkning(GCS<9)

Kramper

Dårligmundhygiejne

Gastroøsophagealreflukssygdom

Iøvrigthenvisestilafsnitomrisikofaktorer)

Radiologi

Aspirationgivertypiskeinfiltraterpårøntgenafthorax.

Vedaspirationiliggendepositionfindermantypiskinfiltraterideposterioresegmenterafoverlapperneogideapikalesegmenterafunderlapperne.

Aspirationioprejstellerhalvliggendestillingmedførerofteudviklingafinfiltrateriunderlappernesbasalesegmenter.

Aspirationsbronchiolitissomoptrædervedvedvarendemikroaspiration,fxvedrefluksellerdysfagigiverkunuspecifikkeforandringerpårøntgenafthoraxsomlobære,segmentæreellerglobalesmånodulæreskygger.Enhigh-resolutionCT-skanningafthoraxkanherbekræftediagnosen.Dogburdediagnosensikresvedbiopsi(18).

13

Obstruktion

Obstruktionvedaspirationkannemmestdiagnosticeres,nåraspirationenerbevidnetellermistænkesudfraanamnesen(pludseligtindsættendedyspnø,hoste,hypoxifxunderspisning).

RadiologiVedrøntgenafthoraxvilmankunneseområdermedlobærellersegmentalhyperinflationelleratelektase.

EnCT-skanningkanoftegiveyderligereinformationerogafslørebronkialobstruktion.

Tolkningaffundeneskalinkludereanamneseogklinikforatskelnefraobstruerendetumorer,somgiverlignenderadiologiskefund.

BronkoskopiEretetableretdiagnostiskredskabtildiagnosenafobstruktionvedaspirationaforganiske(f.eks.mad)oguorganiskefremmedlegemer(piller,tandproteseretc.).Enikkeerkendtfremmedlegemeaspirationkanudløsepneumonioginflammationsamthæmoptyse(50).Bronkoskopikanhaveterapeutiskeffektgennemopsugningafaspirationsmateriale(senedenfor).

Pneumonivedaspirationssyndromer

Diagnostikkenvedaspirationspneumonirettersigefterdeetableredestandarderforudredningforpneumonisominkluderer:

Anamnese

Undersøgelse

Temperaturmåling

Målingafinfektionsparameter(leukocyttermeddifferentialtælling,C-reaktivtprotein)

Røntgenafthorax

DyrkningaftrachealsekretellerBAL-væske

Detunderstregesatfraværafanaerobebakterierikkeudelukkeraspirationspneumoni.DettypiskebakteriespektrumomfatterStreptococcuspneumoniae,Staphylococcusaureus,Hæmophilusinfluenzae.Vedaspirationspneumoniopståetpåsygehusetsesogsågramnegativebakterier,bl.a.Pseudomonasaeruginosa.

Nyediagnostisketestsvedaspiration

PepsinPepsineretenzymiventrikelvæskenderkanbrugessommarkørforaspiration,idetmanundersøgerBAL-væskeforpepsinvedhjælpafimmunoassay-teknikken.Testenhargivetlovenderesultatervedbørnmedgastroøsofageal

14

reflukssygdom,hvorpepsinvarforhøjet,ogsånårandretestsikkekunneviseaspiration.Dennetesternuogsåprøvetpåsondeernæredeintensivpatienter.Manvisteensammenhængmellemforhøjedepepsinværdierogenøgetincidensafpneumoni(5).Pepsintestenhardebedsteresultater,hvadangårspecificitetogsensitivitet(19;20).

”Lipid-laden”makrofager”Lipid-laden”makrofagereralveolæremakrofagersomharlipidvesikleriderescytoplasma.Mankanberegnekvantitetenaflipiderialveolernemed”Lipid-laden-macrophages-index”(LLMI).Omdetteindekskanidentificereaspirationerderefterhåndenmegettvivlomdadentestersensitivmenikkespecifikforaspiration(10).

AmylaseEtnyligtstudieundersøgteved296patienteramylaseiBAL-væskeogfandtensammenhængmellemforhøjetamylaseogøgetincidensafpneumoni(20;21).

Dissetestskanindtilnuikkeståalene,menkanforhåbentligsnartbliveendelafenscreeningforaspiration.Detskalbemærkes,atdissetestsibedstefalddiagnosticererselveaspirationen,menikkefxaspirationspneumoni.

15

Forløb


Kliniskspænderbilledetefteraspirationfraingensymptomertilsværrespirationsinsufficiens.Symptomerneopstårakutefteraspirationen,primærtsomdyspnø,takypnøogtakykardi.Noglepatienterpræsenterersigogsåmedbronkospasmer,feberog/ellerhoste,somkanværeikke-produktivtillyserødtskummende.Isværetilfældeseshypoxæmi,lungeødem,hypotensionoghurtigprogressiontilARDS.Seneresesoftefeberogleukocytose.

Dersesoftebasaleinfiltrateruni-ellerbilateraltpårøntgenafthorax,infiltraterneopstårindenfordeførstetotimer.

Ietstudiepå66patienter,somaspireredeperoperativt,var64%asymptomatiskeefter2timer.Ingenafdissepatienterudvikledesenerebehovforrespiratoriskstøtteellerfikpulmonalekomplikationer(17).

Aspirationspneumoni

Aspirationafsekretfraoropharynxerenalmindeligtforekommendebegivenhedogpasserersomregeludensymptomer,formentligpågrundafdenlillemængdeafpatogenerognormaleforsvarsmekanismersomf.eks.hosterefleks,cilietransportogimmunmekanismer.

Forløbetafenaspirationspneumonisvarertilforløbetafandrebakteriellepneumonier.Symptomerneudviklesgradvistogvisersigsomalmindeligesymptomerpåpneumoni;feber,hoste,dyspnøogpurulentsekretion.Dersesoftesamledeinfiltraterpårøntgenafthorax.

Aspirationspneumonipræsenterersighyppigstsombronkopneumoni,menkanisjældnetilfældekompliceresafnekrotiserendepneumoni,pulmonalabscesellerempyem.

Etstudiepå637patienter,somblevindlagtmedpneumoniviste,ataspirationspneumoniharenlængereindlæggelsestidoghøjere30-dagesmortalitetendandretypersamfundserhvervetpneumoni(22).

Aspirationsbetingetluftvejsobstruktion

Aspirationkanmedføremekaniskluftvejsobstruktion.Detkliniskebilledeafhængeraf,hvorvidtdetaspireredematerialebestårafvæskeellerfødeemner,påhvilketniveauobstruktionensker,samtomdenertotalellerpartiel.

Størrefødeemnerkanvedobstruktionilarynxellertracheaføretilakutindsættendeapnø.

Mindrefødeemnerkanforårsagehelellerdelvisobstruktionafdeperifereluftveje.Førstesymptomerofteirritationshoste,menvedobstruktionafstørrebronchierkanogsåsesdyspnø,bronkospasmerogcyanose.Vedperiferobstruktionsesogsålangstrakteforløbmedlokalinflammatoriskreaktion,somkanmedførekroniskhoste,

16

postobstruktivatelektaseellerobstruktivtemfysem.Bakterielsuperinfektionerenhyppigkomplikationvedobstruktionerdervarerudoverenuge.

Vedaspirationafvæskesesligeledesmekaniskobstruktionogderkanopståenreflektoriskaflukningafluftvejene.Symptomerneindsætterakutsomdyspnø,cyanoseogevt.apnø.Billedetkanlignelungeødem.

Pulmonaleaspirationssyndromer

Aspireretmateriale

Pulmonalesequelae

Kliniskbillede Behandling

Aspirationspneumonitis Syre Kemiskpneumonitis

Akutdyspnø,takypnø,takykardi+/-cyanose,feber,bronkospasmer,hosteLyserød,skummendeekspektoratHypoxæmiUni-/bilat.basaleinfiltrater

CPAP/overtryks-ventilationTrachealsugningIntravenøsvæskeAntibiotikavedsekundærbakterielinfektion

Aspirationspneumoni Oropharyngealebakterier

Bakterielinfektion

SnigendedebutHoste,feber,purulentekspektoratSegmentære/lobæreinfiltrater

Antibiotika


Væske MekaniskobstruktionReflektoriskaflukningafluftveje

Akutdyspnø,hypoxæmi,evt.cyanose+/-apnøLungeødem

TrachealsugningCPAP/overtryks-ventilation

Fødepartikler Mekaniskobstruktion

AfhængerafniveauforobstruktionFraakutapnøtilirritativkroniskhoste+/-recidiverendeinfektioner

FjernelseaffødepartiklerAntibiotikavedbakterielsuperinfektion

Tabel2.ModificeretefterUpToDateAspirationSyndromes

17

Komplikationerogprognose

Nekrotiserendepneumoni,abscesogempyem

Nekrotiserendepneumoni,pulmonalabscesogempyemerkomplikationertilanaerobepulmonaleinfektionerogseshyppigerevedaspirationspneumoniendvedpneumonigenerelt,omenddeogsåvedaspirationspneumoniermegetsjældnetilstande.Aspirationspneumoniskyldesofteenblandingsfloraafaerobeoganaerobebakterier.Vedinfektionudover7-10dageerderrisikoforpulmonalekomplikationer(23).

Detsesindimellemataspirationspneumonipåbaggrundaflavvirulentebakterierpræsenterersigprimærtmedabscesellerempyem.

Nekrotiserendepneumonierkarakteriseretafnekroserilungeparenkymet.Patienterneerofteakutpåvirkedemedhøjfeberogpurulentekspektorat.Derkansesvægttaboganæmi.Paraklinisksesudtaltleukocytose.Pårøntgenafthoraxsestalrigesmåkaviteter,initialtsegmentalt,menhurtigtinddragendeflerelungeafsnit.Mortalitetenerbeskrevetoptil20%.

Pulmonaleabscesserkanudviklesoverugerefteraspirationen.Patienternefremståroftekroniskpåvirkedemedintermitterendefeber,vægttabogpneumoni.Derkandesudenværepurulenthosteogdyspnø.Radiologisksesensolitærkavitet.Prognosenergodvedmedicinskbehandling,hvordeflestekommersigfuldstændigtiløbetaf3-4måneder.10-15%kræverenformforkirurgiskintervention.

Empyemudviklesoveruger.Dersesledsagendeempyemved1/3afnekrotiserendepneumonierog1/3afpulmonaleabscesser.Symptomerneerfeber,hoste,dyspnøogpleurasmerter.Empyemledsagesofteafpleuralfibrose,hvilketkanvanskeliggøredrænering.

ARDS

BådekemiskpneumonitisogbakterielaspirationspneumonikanprogredieretilARDS.Deteranslået,at9-30%afpatientermedbevidnetaspirationudvikleretARDS-lignendebillede(2;17).RisikoenforARDSerstørst,hvisderersmåfødepartikleridetaspirerede(24).

PatientermedARDSpræsenterersigmeddyspnø,hypoxæmiogdiffusekrepitationer.Derkanværehoste.Radiologiskfindesbilateraleinfiltrater.Forløbeterprægetafpersisterendehypoxæmiognedsatpulmonalcompliance.Dererhøjrisikoforkomplikationersombarotraumeogsekundærinfektion.

ARDSerassocieretmedenhøjmortalitet,somerbeskrevetmellem26og58%.Inyerestudierserdetudtil,atmortalitetenfraARDSerfaldende(25).Såledesharmanietstørrestudiefundetetfaldimortalitetenoveren10-årigperiodefra35%i1996til26%2005(26).

ARDSopståetefteraspirationerbeskrevetathaveenmortalitetpå30%ogatståfor20%afalleanæstesi-relaterededødsfald(2).Andrestudierhardogfundetbetydeligtlaveremortalitet.Ietaustralskstudiepå133aspirationstilfældefandtman,at22%afpatienternehavdebehovforrespiratorbehandlingefteraspiration.Manfandtenmortalitetpå3,5%,hvorsamtligedødsfaldforekomiASAgruppe3-5(27).

18

Ietstudiepå66patientermedperoperativaspirationfandtman,at9%havdebehovforrespiratorbehandlingimereend24timerefteraspiration.Dervarenmortalitetpå4,5%(17).

Dersesoftenedsatlungefunktioniugertilmåneder,hospatientersomoverleverARDS,mendeflestepatientergenvindernormallungefunktion.

Lipoidpneumoni

Exogenlipoidpneumoniopstårvedaspirationellerinhalationafolieframad,medicinellerkontraststoffer.Denhyppigstetypeerkroniskexogenlipoidpneumoni,somerenpneumonitis,deropstårvedgentagenaspiration.Patientereroftestasymptomatiske,ogtilstandenopdagestilfældigtvedrøntgen.Derkandogværesymptomeriformafkroniskhosteellerdyspnø,ogindimellemsesogsåfeberogvægttab.Radiologisksesoftefortætninger,primærtidebasalelungeafsnit(28;29).

Lungefibrose

Detmenesatkroniskaspirationkanføretillungefibrose.Flerestudierharfundetensammenhængmellemgastroesofagealrefluksogidiopatisklungefibrose.

Dyreforsøgogkasuistiskedatatyderpå,atlungefibrosekanudviklesefterenenkeltbevidnetaspirationmedefterfølgendeARDS(30).

19

ForebyggelseafaspirationDetnormaleaspirationsforsvaromfatterfuldbevidsthedogintaktereflekserherunderhosterefleks,synkerefleksoglukningafglottis.Detteforsvarkansåledessvækkesvedpåvirketbevidsthedelleralenevedtilstedeværelseaffremmedlegemeriogomkringpharynx.Detnormaleaspirationsforsvarerderforoftesatudafkrafthosdenintensivepatient.Deforbyggendetiltageskalderforcentreresomkringatsikredetteaspirationsforsvar.Hosdenintuberedepatientsamlerdersigbakterieholdigtsekretovertrachealtubenscuff.Nedsivninglangscuffenanbefalesforhindretvedcufftrykover20cmvand.Dettesammenmedregelmæssigkontrolafcufftrykharnedsatincidensenafaspirationspneumoniitrerandomiseredestudier(55,56,57).Derforeslåsendviderekontinuerligtsugovercuffen.Derervisteffektherafpåvarighedafsåvelrespiratorbehandlingsomindlæggelsesvarighedpåintensivafdeling,mendererikkedemonstreretøgetoverlevelse(55,58).Bakterieindholdetisekretetkanforsøgesminimeret.Mundplejemedklorhexidinharsåledesstorudbredelseogharmuligeffekt.Dererpubliceret2randomiseredekontrolleretstudier,somanbefalerdette,dadererfundetreduceretforekomstafaspirationspneumonipåintensivafdelinger(51;52;53).Brugaflokalellersystemiskantibiotikaiprofylaktiskøjemedog/ellerikombination(SDD-selektivtarmdekontaminering)aforopharynxog/ellerhelegastrointestinalkanalenharvistnedsathyppighedafventilatorassocieretpneumonimenharikkereduceretvarighedafrespiratorbehandlingogintensivindlæggelsenellerhospitalsvarighedogharingeneffektpåoverlevelsen.Risikoenforudviklingafantibiotikaresistenserstørsthvisderiforvejenfindesresistentemikroorganismerblandtafdelingenspatienter.Antibiotikaresistenseretvoksendeproblem,oglokalellersystemiskantibiotiskbehandlingansesikkeindiceretiprofylaktiskøjemed(53).Patientlejringihalvtsiddendestilling30-45gradersammenlignetmedfladtsengelejenedsætterincidensenafaspirationafventrikelindholdtillungerne,specielthvisdersamtidigternæresenteralt(54),mendetkræveratpatientenskalværeihalvtsiddendestillingheletidenogisærnårpatientenfårenteralernæring.Postpyloriskindgiftafernæringerhergastriskadministrationoverlegen.Lavtforbrugafopioiderogsedativafremmerventrikeltømningogprotektivereflekser.Viforeslår/anbefalerdermedbegrænsetsedation.

20

Behandlingafaspirationssyndromer

Antibiotikaerprimærtindicerettilbakterielaspirationspneumonisamtsekundærbakterielinfektionafaspirationspneumonitis,menikketilukompliceretaspirationspneumonitis.

Behandlingenafdepulmonaleaspirationssyndromerinddeleseftertype

1. Aspirationspneumonitis2. Bakterielaspirationspneumoni

a. Primærbakterielaspirationspneumonib. Sekundærbakterielinfektionafaspirationspneumonitis

3. Aspirationsbetingetluftvejsobstruktion

Aspirationspneumonitis Behandlingafukompliceretaspirationspneumonitiserprimærtunderstøttendebehandlingsåsomluftvejssanering,ilttilskudsamtovertryksventilationellerCPAPhvisnødvendigt.Talrigedyreforsøgogkliniskeforsøgharudenheldforsøgtatpåviseensignifikanteffektafkortikosteroiderefterakutteaspirationer.Baseretpådissedatakanrutinemæssigadministrationafsystemiskkortikosteroidikkeanbefales(31,32,48). Apirationspneumonitiskanværevanskeligatskelnefrabakterielaspirationspneumoni,ogantibiotiskbehandlingerkontroversiel(33). Enundersøgelseafdennuværendepraksisblandtintensivistervisteatantimikrobialbehandlingofteblevgivetempirisktilaspirationspneumonitis,hvilketgiveranledningtilbekymringpga.bivirkningsrisiko,højereudgiftertilbehandlingogudviklingafantibiotikaresistens(33-35). Antibiotikasynesikkeatændredetkliniskebillede,herunderforekomstafradiografiskbedring,varighedafhospitalsindlæggelseogdødelighed(36). Itilfældeafsikkerellerstærkmistankeomaspirationafventrikelindholderantibiotikaikkeberettiget,idetbakterielinfektionikkeerdensandsynligeårsagtilpatientenssymptomer(1,37). Afhensyntilatdetekteresekundærinfektiontidligtbørpatientensrespiratoriskestatusmonitoreresomhyggeligt,ogrøntgenbillederbørgentages. Imindreklaretilfælde,dvs.hvisdetikkeerklart,ompatientenharaspirationspneumonitisellerprimærbakterielaspirationspneumoni,kanmanstarteantibiotikaempiriskefterophentningafsekretfranedreluftvejtildyrkningogresistensbestemmelse,ogderefterrevurdereindenfor48-72timer.Antibiotiskbehandlingkanafbrydes,hvispatientenharhurtigkliniskogradiografiskforbedringsamtnegativedyrkninger.Hvistilstandenikkebedres,ellerderudkommerpositivedyrkningssvar,børgivesantibiotikabehandlingafvarighedsomvedpneumonimedsammemikroorganisme(47).

Primærbakterielaspirationspneumoni Primærbakterielaspirationspneumoniopstår,nårbakterierkoloniseretideøvreluftvejeogventrikelfåradgangtildenedreluftveje.Denneerdenmestalmindeligeformforaspirationspneumoni.Depatogeneorganismervedsamfundserhvervetaspirationspneumonidebatteresfortsat.

21

Kendskabtildepatogeneorganismeribakterielaspirationspneumoniervigtigforatvejlededenantimikrobielleterapi.Ældreundersøgelserfinderhovedsageligtanaerobeorganismer(peptostreptokokker,peptococci,Fusobacterium,Prevotella,Bacteroides),mensnyereundersøgelsehyppigerefinderaerobeorganismer(Streptococcuspneumoniae,Haemophilusinfluenzae,Staphylococcusaureus,Enterobacteriaceae).Ældreundersøgelseanvendtetranstrakealprøvetagning(38;39);veddenneformforprøvetagningforurenesdeudtagneprøverlet.Nyereundersøgelseranvenderderimodbeskyttedepensler(protectedbrushspecimen)tilatindsamleprøverfranedreluftveje. Depatogeneorganismer,derisoleresvedsamfundserhvervetaspirationspneumoni(somnævntovenfor)erforskelligefrademsomoftestfindesinosokomielletilfælde.Gram-negativebakterier(Pseudomonasaeruginosa,Klebsiellapneumoniae,Escherichiacoli)ogStaphylococcusaureusfindesoftehospatientermedaspirationspneumonierhvervetpåhospitalerogplejehjem(1;33;40). Antibiotikaerindiceretvedbakterielaspirationspneumoni,mendereringendefinitiveanbefalingertilvalgafbehandling.Varighed7-8dageerhensigtsmæssigtiukompliceredetilfælde(dvs.ingenlungeabsces,empyem,bronkopleuralefistler)(41,46).

Patienter,derharkomplikationer,behandlesfordissesamtbehandlesmedantibiotikaienlængereperiodeindtilkliniskogradiografiskforbedringitilstanden.

Vedsamfundserhvervedetilfældeafaspirationspneumoni,harenrækkeantibiotikavistsigeffektive(41):

1. PenicillinGiv(7-10dage)+Metronidazoliv(7-10dage)

2. Clindamyciniv(7-10dage)–(obs.manglendeGram-negativdækning)3. Cefalosporineriv(7-10dage)

Metronidazoliv(7-10dage) 4. Moxifloxaciniv(7-10dage)(ikkeførstevalg)

Alledisseregimerharbådeaeroboganaerobdækning.

Vednosokomielaspirationspneumonibørenmerebredspektretbehandlingovervejes,fxbeta-lactampenicillinmedudvidetGram-negativdækningellercarbapenemer/monobactamerikombinationmedantistafylokokantibiotika(1;41).

Deeskalationafantibiotiskdækningforetagesihenholdtildyrkningssvarfraluftvejene(trakealsekretellerBAL-væske).

Vissebeta-lactam(medbetalactamase-inhibitorer)ogfluroquinolonerharværetanvendtmedsuccesogmedførergoddækningoverforanerobebakterier(42,46):

1. Piperacillin-tazobactam(Tazocin)ivi7-10dage(reduceresvednedsatnyrefunktion)dækkerdeflesteanerobesamtGram-negativestave.

2. Carbapenem(imipenemellermeropenem)ivi7-10dage(dosisreduceresvednedsatnyrefunktion)harlidtbredereGram-negativdækningend1.

3. ItilfældeafPseudomonasaeruginosa-infektionanvendeskombinationsbehandlingpiperacillin-tazobactam(alternativtmeropenem)ogciprofloxacin(ellergentamicin5mg/kgx1).

22

Metronidazolbørikkeanvendesalene,dadetteregimeharenhøjeregradafbehandlingssvigt(43;44).

Sekundærbakterielinfektionefteraspirationspneumonitis

Næsten25%afpatientermedaspirationspneumonitisforbedresinitialtogudviklerherefterklinisketegnpåsekundærbakterielinfektion(31).

Røntgenbillederafthoraxviserforværringafdeinitialeinfiltraterellerudviklingafnye.Depatogeneorganismerogbehandlingenherafafhængeraf,ominfektionenersamfundserhvervetellernosokomiel,somdetertilfældetvedprimærbakterielaspirationspneumoni.


Aspirationkanoversvømmeluftvejenemedvæskeogpartikelmaterialeogforårsageakutluftvejsobstruktion.Væsker,derkanaspireres,derikkeertoksiskforlungerneersaltvand,barium,vandogventrikelindholdmedenpH>2,5.Patienterdereririsikoformekaniskobstruktion,erde,derikkekanbeskyttederesluftvejeellerhostesekundærttilneurologiskudfaldellernedsatbevidsthed.Denindlysendebehandlingertrachealsugningogforebyggelse.

DenprimærebehandlingerterapeutiskfiberoptiskbronkoskopiudførtforatfjernedetobstruerendeelementsuppleresmedCPAP.Iførsteomgangerempiriskantibiotiskbehandlingikkeindiceret.Antibiotiskbehandlingerindicerethvis:

1. Patientenhargastropareseellertyndtarmileus(koloniseringafventrikelindholdmedGram-negativebakterier).

2. Itilfældeaffebermedstigendeinfektionsparametre(leukocytose,stigendeCRP)ogpositivtradiologiskfund.3. Hvispatientenikkebedreskliniskiløbetaf48timerkanbehandlingmedbredspektretantibiotika

iværksættes(45).

23

Litteratur

(1) MarikPE.Aspirationpneumonitisandaspirationpneumonia.NEnglJMed2001Mar1;344(9):665-71.

(2) RaghavendranK,NemzekJ,NapolitanoLM,KnightPR.Aspiration-inducedlunginjury.CritCareMed2011Apr;39(4):818-26.

(3) OhruiT.Preventivestrategiesforaspirationpneumoniainelderlydisabledpersons.TohokuJExpMed2005Sep;207(1):3-12.

(4) BartuschO,FinklM,JaschinskiU.[Aspirationsyndrome:epidemiology,pathophysiology,andtherapy].Anaesthesist2008May;57(5):519-30.

(5) MethenyNA,ClouseRE,ChangYH,StewartBJ,OliverDA,KollefMH.Tracheobronchialaspirationofgastriccontentsincriticallyilltube-fedpatients:frequency,outcomes,andriskfactors.CritCareMed2006Apr;34(4):1007-15.

(6) IsbisterGK,DownesF,SibbrittD,DawsonAH,WhyteIM.Aspirationpneumonitisinanoverdosepopulation:frequency,predictors,andoutcomes.CritCareMed2004Jan;32(1):88-93.

(7) VirkkunenI,RyynanenS,KujalaS,VuoriA,PiilonenA,KaariaJP,etal.Incidenceofregurgitationandpulmonaryaspirationofgastriccontentsinsurvivorsfromout-of-hospitalcardiacarrest.ActaAnaesthesiolScand2007Feb;51(2):202-5.

(8) SueEE.Dysphagiaandaspirationpneumoniainolderadults.JAmAcadNursePract2010Jan;22(1):17-22.

(9) EomCS,JeonCY,LimJW,ChoEG,ParkSM,LeeKS.Useofacid-suppressivedrugsandriskofpneumonia:asystematicreviewandmeta-analysis.CMAJ2011Feb22;183(3):310-9.

(10) ShigemitsuH,AfsharK.Aspirationpneumonias:under-diagnosedandunder-treated.CurrOpinPulmMed2007May;13(3):192-8.

(11) MENDELSONCL.Theaspirationofstomachcontentsintothelungsduringobstetricanesthesia.AmJObstetGynecol1946Aug;52:191-205.

(12) JandaM,ScheerenTW,Noldge-SchomburgGF.Managementofpulmonaryaspiration.BestPractResClinAnaesthesiol2006Sep;20(3):409-27.

(13) JamesCF,ModellJH,GibbsCP,KuckEJ,RuizBC.Pulmonaryaspiration--effectsofvolumeandpHintherat.AnesthAnalg1984Jul;63(7):665-8.

(14) SchwartzDJ,WynneJW,GibbsCP,HoodCI,KuckEJ.ThepulmonaryconsequencesofaspirationofgastriccontentsatpHvaluesgreaterthan2.5.AmRevRespirDis1980Jan;121(1):119-26.

(15) KennedyTP,JohnsonKJ,KunkelRG,WardPA,KnightPR,FinchJS.Acuteacidaspirationlunginjuryintherat:biphasicpathogenesis.AnesthAnalg1989Jul;69(1):87-92.

24

(16) MierL,DreyfussD,DarchyB,LanoreJJ,DjedainiK,WeberP,etal.IspenicillinGanadequateinitialtreatmentforaspirationpneumonia?Aprospectiveevaluationusingaprotectedspecimenbrushandquantitativecultures.IntensiveCareMed1993;19(5):279-84.

(17) WarnerMA,WarnerME,WeberJG.Clinicalsignificanceofpulmonaryaspirationduringtheperioperativeperiod.Anesthesiology1993Jan;78(1):56-62.

(18) FranquetT,GimenezA,RosonN,TorrubiaS,SabateJM,PerezC.Aspirationdiseases:findings,pitfalls,anddifferentialdiagnosis.Radiographics2000May;20(3):673-85.

(19) MethenyNA,DahmsTE,ChangYH,StewartBJ,FrankPA,ClouseRE.Detectionofpepsinintrachealsecretionsafterforcedsmall-volumeaspirationsofgastricjuice.JPENJParenterEnteralNutr2004Mar;28(2):79-84.

(20) RederNP,DavisCS,KovacsEJ,FisichellaPM.Thediagnosticvalueofgastroesophagealrefluxdisease(GERD)symptomsanddetectionofpepsinandbileacidsinbronchoalveolarlavagefluidandexhaledbreathcondensateforidentifyinglungtransplantationpatientswithGERD-inducedaspiration.SurgEndosc2014Jun;28(6):1794-800.

(21) WeissCH,MoazedF,DiBardinoD,SwaroopM,WunderinkRG.Bronchoalveolarlavageamylaseisassociatedwithriskfactorsforaspirationandpredictsbacterialpneumonia.CritCareMed2013Mar;41(3):765-73.

(22) KomiyaK,IshiiH,UmekiK,MizunoeS,OkadaF,JohkohT,etal.Impactofaspirationpneumoniainpatientswithcommunity-acquiredpneumoniaandhealthcare-associatedpneumonia:amulticenterretrospectivecohortstudy.Respirology2013Apr;18(3):514-21.

(23) ChungG,GoetzMB.AnaerobicInfectionsoftheLung.CurrInfectDisRep2000Jun;2(3):238-44.

(24) KnightPR,DavidsonBA,NaderND,HelinskiJD,MarschkeCJ,RussoTA,etal.Progressive,severelunginjurysecondarytotheinteractionofinsultsingastricaspiration.ExpLungRes2004Oct;30(7):535-57.

(25) ZambonM,VincentJL.Mortalityratesforpatientswithacutelunginjury/ARDShavedecreasedovertime.Chest2008May;133(5):1120-7.

(26) EricksonSE,MartinGS,DavisJL,MatthayMA,EisnerMD.Recenttrendsinacutelunginjurymortality:1996-2005.CritCareMed2009May;37(5):1574-9.

(27) KlugerMT,ShortTG.Aspirationduringanaesthesia:areviewof133casesfromtheAustralianAnaestheticIncidentMonitoringStudy(AIMS).Anaesthesia1999Jan;54(1):19-26.

(28) BetancourtSL,Martinez-JimenezS,RossiSE,TruongMT,CarrilloJ,ErasmusJJ.Lipoidpneumonia:spectrumofclinicalandradiologicmanifestations.AJRAmJRoentgenol2010Jan;194(1):103-9.

(29) HaddaV,KhilnaniGC.Lipoidpneumonia:anoverview.ExpertRevRespirMed2010Dec;4(6):799-807.

(30) SladenA,ZancaP,HadnottWH.Aspirationpneumonitis--thesequelae.Chest1971Apr;59(4):448-50.

25

(31) BynumLJ,PierceAK.Pulmonaryaspirationofgastriccontents.AmRevRespirDis1976Dec;114(6):1129-36.

(32) WolfeJE,BoneRC,RuthWE.Effectsofcorticosteroidsinthetreatmentofpatientswithgastricaspiration.AmJMed1977Nov;63(5):719-22.

(33) Kane-GillSL,OlsenKM,RebuckJA,ReaRS,BoatwrightDW,SmytheMA,etal.Multicentertreatmentandoutcomeevaluationofaspirationsyndromesincriticallyillpatients.AnnPharmacother2007Apr;41(4):549-55.

(34) SinghN,RogersP,AtwoodCW,WagenerMM,YuVL.Short-courseempiricantibiotictherapyforpatientswithpulmonaryinfiltratesintheintensivecareunit.Aproposedsolutionforindiscriminateantibioticprescription.AmJRespirCritCareMed2000Aug;162(2Pt1):505-11.

(35) KollefMH,FraserVJ.Antibioticresistanceintheintensivecareunit.AnnInternMed2001Feb20;134(4):298-314.

(36) BartlettJG.Anaerobicbacterialinfectionsofthelungandpleuralspace.ClinInfectDis1993Jun;16Suppl4:S248-S255.

(37) DePasoWJ.Aspirationpneumonia.ClinChestMed1991Jun;12(2):269-84.

(38) LorberB,SwensonRM.Bacteriologyofaspirationpneumonia.Aprospectivestudyofcommunity-andhospital-acquiredcases.AnnInternMed1974Sep;81(3):329-31.

(39) BartlettJG,GorbachSL,FinegoldSM.Thebacteriologyofaspirationpneumonia.AmJMed1974Feb;56(2):202-7.

(40) El-SolhAA,PietrantoniC,BhatA,AquilinaAT,OkadaM,GroverV,etal.Microbiologyofsevereaspirationpneumoniaininstitutionalizedelderly.AmJRespirCritCareMed2003Jun15;167(12):1650-4.

(41) Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2005Feb15;171(4):388-416.

(42) OttSR,AlleweltM,LorenzJ,ReimnitzP,LodeH.Moxifloxacinvsampicillin/sulbactaminaspirationpneumoniaandprimarylungabscess.Infection2008Feb;36(1):23-30.

(43) PerlinoCA.Metronidazolevsclindamycintreatmentofanerobicpulmonaryinfection.Failureofmetronidazoletherapy.ArchInternMed1981Oct;141(11):1424-7.

(44) SandersCV,HannaBJ,LewisAC.Metronidazoleinthetreatmentofanaerobicinfections.AmRevRespirDis1979Aug;120(2):337-43.

(45) ZavalaDC,RhodesML.Foreignbodyremoval:anewroleforthefiberopticbronchoscope.AnnOtolRhinolLaryngol1975Sep;84(5Pt1):650-6.

(46)MandellLA,WunderinkRG.InfectiousdiseasesocietyofAmerica/AmericanThoracicsociety consensusguidelinesonthemanagementofcommunityacquiredpneumoniainadultClinInfect

Dis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.

26

(47)RelloJ.Importanceofappropriateinitialantibiotictherapyde-escalationinthetreatmentofnosocomialpneumonia.EuropeanRespiratoryReview01/2007;DOI:10.1183/09059180.00010302

(48)CameronJL,MitchellWH,ZuidemaGD.Aspirationpneumonia,clinicaloutcomefollowing documentedaspiration,ArchSurg.1973Jan;106(1):49-52.(49)JoundiRA,WongBM,LeisJA.Antibiotika"Just-incase"inapatientwithaspirationpneumonitis.

JAMAInternMed2015,Feb9,doi10.1001(50)DikensoyO,UsalanC,FilizA.Foreignbodyaspiration:Clinicalutilityofflexiblebroncoscopy.

PostgradMedJ2002;78:399–403(51)LauraA.Stokowski,RN,MS.CEreleased28-04-2009.Medscapemultispeciality. AnupdateonpreventingVentilatorassociatedpneumoniainadult.Evidence-basedpreventionof

VAP.(52)Preventionofventilatorassociatedpneumonia.ICSIFiftheditionnovember2011(53)MuscedereJ,DodekP,KeenanS,FowlerR,CookD,HEylandD.Comprehensiveevidence-based

clinicalpracticeguidlineforventilatorassociatedpneumonia:prevention.JCritCare2008,23.126-137

(54) GirouE,Buu-HoiA,StephanF,etal.Airwaycolonisationinlong-termmechanicallyventilated

patients.Effectofsemi-recumbentpositionandcontinuoussubglotticsuctioning.IntensiveCareMed2004;30:225–233.

(55) RelloJ,SoñoraR,JubertP,ArtigasA,RuéM,VallésJ.PneumoniainIntubatedPatients:Roleof

RespiratoryAirwayCare.AmJRespirCritCareMed1996,154(1):111-5 (56) NseirS,ZerimechF,FournierC,LubretR,RamonP,DurocherA,BalduyckM.ContinuousControlof

TrachealCuffPressureandMicroaspirationofGastricContentsinCriticallyIllPatients.AmJRespirCritCareMed2011,Vol184:1041–1047

(57) LorenteL,LecuonaM,JiménezA,LorenzoL,RocaI,CabreraJ,LlanosC,MoraML.Continuous

endotrachealtubecuffpressurecontrolsystemprotectsagainstventilator-associatedpneumonia.CritCare2014,18:R77

(58) DezfulianC,ShojaniaK,CollardHR,KimHM,MatthayMA,SaintS.Subglotticsecretiondrainagefor

preventingventilator-associatedpneumonia:ameta-analysis.AmJMed2005,118,11-18

National guideline vedrørende pulmonale aspirationssyndromer · Bronkospasme Op til 64% af...

Documents

Transcript of National guideline vedrørende pulmonale aspirationssyndromer · Bronkospasme Op til 64% af...