Tramadolialmenpraksis

2018

FORSKNINGSTRÆNINGSHOLDNR.36JANEMARQUARTKRISTIANSKYTTEANDERSENCHRISTINARASMUSSENVEJLEDER:HANNENØRGAARDHEJE

2

TRAMADOLIALMENPRAKSIS

Indholdsfortegnelse

TRAMADOLIALMENPRAKSIS................................................................................................................2BAGGRUND.......................................................................................................................................................3

GENERELT......................................................................................................................................................3FARMAKOKINETIK.........................................................................................................................................5

FORMÅL............................................................................................................................................................6METODE............................................................................................................................................................6

JOURNALAUDIT.............................................................................................................................................6ORDIPRAX.....................................................................................................................................................6

RESULTATER......................................................................................................................................................7JOURNALAUDITOGDATAANALYSE...............................................................................................................7ORDIPRAX.....................................................................................................................................................9

DISKUSSION....................................................................................................................................................10KONKLUSION..................................................................................................................................................13PERSPEKTIVERING..........................................................................................................................................13REFERENCELISTE.............................................................................................................................................15BILAG1............................................................................................................................................................16

JOURNALAUDITSKEMA...............................................................................................................................16BILAG2............................................................................................................................................................17

ORDIPRAX–P1............................................................................................................................................17ORDIPRAX–P2............................................................................................................................................17ORDIPRAX–P3............................................................................................................................................17ORDIPRAX–Regionerne(standardiseret)...................................................................................................18ORDIPRAX–Regionerne(ikke-standardiseret)...........................................................................................18

3

BAGGRUNDGENERELTTramadolblevmarkedsførti1995sometafdeførste”dualaction”præparater.Deteretsyntetiskopioidmedmonoaminergeegenskaber.Tramadolklassificeresikkesometmorfika,dadeteretsyntetiskopioid,ogblevisintidmarkedsførtsomet”ikke-afhængighedsskabendeopioid”(1).Detbetegnessomet”svagtopioid”sammenmedbl.a.kodein.Klassifikationen”stærkeogsvageopioider”eruhensigtsmæssig,dadenoftefejlagtigtfortolkessomom,atdesvageopioiderermeresikreatanvendeenddestærke,ogatdettekangøre,atbarrierenforatopstartebehandlingmedsvageopioiderermindre(2).ØgetfokuspåtramadologmuligafhængighedIseptember2017offentliggjordeSundhedsstyrelsen,atderfra11.sept.2017ogetårfrem,vilværeskærpetindberetningspligtfortramadol.Dettevilsige,atallelægerharpligttilatindberettealleformodedebivirkningerfortramadol.Baggrundenherforeratfåbelystogmuligvisklarlagt,hvorvidtdereretafhængighedsskabendepotentialevedtramadol.Lægemiddelstyrelsenharsidengodkendelsenaftramadolimidt90’erneogfremtil15.august2017modtagetialt49indberetningeromafhængighedvedtramadol.Determegetfåsetiforholdtilforbrugetaftramadol,ogerformentligunderrapporteret.(3).Gennemdesidsteårstidharderframediernessideværetendelfokuspåtramadolsafhængighedspotentiale,bl.a.gennemDRTV-dokumentarenfrajuni2017;”MorfinpillensSkyggeside”,derstillerspørgsmålstegnvedudmeldingenfraLægemiddelstyrelsen,attramadolmodsatmorfinskulleværeminimaltvanedannende.Fleresmertelægerafviseriprogrammet,attramadolskulleværemindrevanedannendeendmorfin(4).SSThariførstehalvdelaf2017foretagetengennemgangafdenvidenskabeligelitteraturaftramadologafhængighed,ogdenoverordnedekonklusioner,atderfindesmegetlidtevidensforattramadolskaberafhængighedhospatienter(5).Etstudiepegerenddapå,atderikkeerstørrerisikoforafhængighedaftramadolendvedbrugafNSAIDpræparater(6).Dogtyderdetpå,at”tramadolvedlængeretidsbrugsamtbrugtilpatientermedalleredeeksisterendemisbrugsproblemer,erafhængighedsskabendeellerfastholderpatienterienalleredeeksisterendeopioidafhængighed”(5).Genereltvedforbrugafopioidergælder,atdenstørsterisikofaktorforafhængighedervarighedenafopioidforbruget.Risikoenformisbrugstigerdesudenmedstigendedagligdosis.Dosisogvarighedangivesathavestørrebetydningforrisikoenforudviklingafafhængighedendandrekendterisikofaktorersomungalder,tidligeremisbrugogpsykisksygdom(7).PåbaggrundafovenståendeoffentliggjordeSSTd.15.dec.2017,atalleopioider,medundtagelseafkodein-kombinationspræparater,pr.1/1-2018vilbliveA§41lægemidler.Dettebetyder,atalleopioiderbliversærligovervåget,dademuligvishareuforiserendeegenskaberellererforbundetmedrisikoformisbrugogafhængighed(9).1(A)-Måkunudlevereséngangeftersammerecept,medmindreudleveringenskerifleremindreportioneradgangen.(A§4)-Angiver,atlægemidleteromfattetafreglernei"Bekendtgørelseomrecepter",§4.Måkunudlevereséngangeftersammerecept(8)

4

StigendetramadolforbrugiDanmarkEtandetinteressantfokusområdefortramadoler,atforbrugeterhøjestiDanmarksammenlignetmedøvrigenordiskelande,ogatforbrugetiDanmarkogNorgeerstegetfra2010til2014,mensdeterfaldetiSverigeogpåIsland(fig.1)(7).

Fig.1

Såledeserforbrugetfra2001-2013afdesvageopioiderfordobletiperioden,ogantalletaftramadol-brugerestegetca.70%(7).

Indtilforåret2017varindikationenfortramadolpåpro.medicin.dk“lettetilmoderatesmerter”.Detblevændrettil“moderatetilsværesmerter”(8,10).

Tramadolerdethyppigstbenyttedeopioid,nårmanserpågruppenaflangtidsbrugere.Detgælderbådeiforholdtilantalletafbrugereogmængdeforbruget.Detertypiskkvinderover40år,derbenyttertramadol,ogdetbenyttesofteilangekroniskesmerteforløb2.Godthalvdelenafopioidbrugerneilangekroniskeforløbhavdei2013udelukkendekøbt”svageopioider”somtramadolellerkodein.Detervist,at1/3afpatienterilangekroniskesmerteforløb,derstartermed”svageopioider”,senereiforløbetkøber"stærkeopioider"(7).Dermenesatværeensammenhængmellemkroniskesmerterogstigendealder,isærhoskvinder.Dererdesudenensammenhængmellemkronisksmerteogdetatværefraskilt,separeretellerenke/enkemand,samtathavemindreendtiårsuddannelseoghøjtBMI.Herudovereropioidforbrugetstørstblandtindividermedkronisksygdom3ogpsykisklidelse.Detsamledeforbrugidisse2gruppererstørreendopioidforbrugethoskræftpatienter(7).

2defineretsometforløb,hvorsammepersonharkøbtopioiderfleregangemedmindreend4månedermellemhvertkøboghvorderesforløbstrækkersigovermereend6måneder3hjertekar-sygdom,KOL,sukkersyge

5

Hvadsigerretningslinjerne?Sundhedsstyrelsenharlavetnationalekliniskeretningslinjerpåspecifikkeområderindenforsmertebehandling,ogdeudgavi2015enNationaleKliniskRetningslinjemedtitlen:"Udredningogbehandling/rehabiliteringafpatientermedgeneraliseredesmerteribevægeapparatet".Derfindesdogikkepånuværendetidspunktenoverordnetnationalbehandlingsvejledningforkroniskesmertepatienter,menregionaleinstrukserfindes.RegionMidtjyllandharsåledesudfærdigetenlomme-manualforsmertebehandling.InstitutforRationelFarmakoterapi(IRF)iSundhedsstyrelsenanføreri2013enrækkeanbefalingeriDenNationaleRekommandationsliste(NKR).Heranbefalesdetbl.a.,atsåvidtmuligtbørvælgesetdepotpræparatvedbehandlingafkroniskesmerter(7).FARMAKOKINETIK4Tramadolvirkereftermetaboliseringpåsammereceptorsomandreopioider,menpåvirkerogsåserotonin-ognoradrenalinniveauetihjernen,oggiverdermedencentralmoduleringafsmerten.Dissemonoaminergeegenskabersvarertilserotonin-noradrenalingenoptagelseshæmmernes(SNRI).TramadoleretprodrugogmetaboliseresiCYP-systemetileverentilmetabolitten,0-desmetyltramadol(M1),someransvarligfordenprimæreeffektpåmy-opioidreceptoren.Derdannesflereandremetabolitter,bådeaktiveoginaktive,mendeterprimærtprodrug'ettramadol,somharSNRI-egenskaberneogmetabolittenM1,somhardenopioideeffekt.

80%aftramadolmetaboliseresafCYP2D6,somkunudgør1-5%afleverenssamledeCYP-indhold.DererstorfænotypiskvariationibådeindholdogeffektafCYP2D6imellemforskelligeindividerogetniskegrupper.Detersåledesmuligtatinddelepatienteripoor-(PM),intermediate-(IM),extensive-(EM)ogultra-metabolizers(UM),hvorheltnedtil3%aftramadolmetaboliserestilM1afPM,63%afEMog86%afUM(11).

Serotonergebivirkningerkansesundertramadolbehandlingen,ogvedseponeringkansesserotonin-withdrawalsymptomer.Sjældent,menalvorligt,kanserotonergtsyndrom5forekommemedneuromuskulærogautonomhyperaktivitet.Milderetilfældelignermorfikaabstinensermedtremor,diarreogtakykardi.Risikoenforserotonergtsyndromøgesvedkombinationsbehandlingmedandreserotonergtvirkendemedikamenter.6

Andreproblemerkanværeinteraktionermedenrækkemedikamentersommetoclopramid,fluoxetinogparoxetin,derkanpåvirkeCYP2D6,såledesatenEMf.eks.metabolisererligesådårligtsomenPM.Tramadolsænkerdesudenkrampetærsklen,bådehospatientermedogudentidligerekrampetilfælde.

Tramadologdetsmetabolitterudskillesprimærtrenalt.

4Afsnittetbyggerpå(1)5kramper,uro,hyperrefleksi,hallucinationer,deliriumog/ellerbevidsthedspåvirkning6SSRI,SNRI,TCA,triptaner,anipsykotica,antiapileptika,antiparkinson,MAO-hæmmere,amfetamin,ecstacyogLSD

6

FORMÅLOpgavensformåler,påbaggrundafovenstående,atbelyse:1)hvormegettramadoludskrivesialmenpraksis2)ihvorhøjgradbliverderlagtplanforbehandling-ogseponeringaftramadol.Herunderomdertageshøjdeforandenfastmedicinogkomorbiditet?METODEOpgaveneretkvalitetsudviklingsprojekt,ogdenbestårsåledesprimærtafenjournalauditivorestreuddannelsespraksis.Viharpåordiprax.dkundersøgtudskrivningsmønsteretfortramadolforhverenkeltafvorespraksisogsammenlignetmedøvrigepraksisiRegionMidt.Desudenerdissedatasammenholdtmeddeøvrigeregioner.Viharsøgtlitteraturtilbaggrundsafsnittetogtilperspektivering.JOURNALAUDITViudformedeetjournalauditskema(bilag1)tilindsamlingafdataogtilbrugforefterfølgendeanalyse.Detteblevdannetudfradiskussionigruppen,hvadvifandtrelevantiforholdtilatbesvarevoresforskningsspørgsmål.Viarbejdermedforskelligeprogrammer7iklinikkerne,menfælleser,atfremsøgningafpatienterergjortvedatanvendestatistikoverpatienter.Hereftervalgtevimedicinmodulet.Foratfåenrimeliggruppeafpatienterudendenblevforoverskuelig,valgtevienfællesgivenperiodepå2uger8.EftervalgafgivenperiodesøgtevipåATCkodefortramadol9,foratfindedepatienter,somidenangivneperioden,havdefåetudskrevetreceptpåtramadol.Herefterharvihverisærretroperspektivtgennemgåetjournalerogmedicinkort(FMK)pådefremsøgtepatienterogindførtdataijournalauditskemaet(auditprocessefig.2).Dataforalletre10praksisersamletiénfællesdataoversigt(tabel1).Voresdataeropgjortimg.,mensdataiOrdipraxeropgjortiDDD.Fig.2,journalauditproces

ORDIPRAXVibrugteOrdiprax(12)tilatfåoverblikoverhvormegettramadolderudskrivesfraalmenpraksissamttilatvurdereudskrivningsmønsteret.Visøgtedenyestedatafortramadolforbruget,somvarfra2.kvartal2017.

7XMO,Clinea801.11.17-15-11.179ATC-kodefortramadolerN02AX02,N02AJ13,N02AX52ogN02AX0210P1-Herning,P2-Ans,P3-Viborg

XMOogClinea: patientstatistik medicinmodul(01.11.17-15.11.17)

ATCtramadol(N02AX02)(n=138)

retroperspektivjournalgennemgang dataoversigt

7

Foratkunnegøreovenståendeerderanvendtydernummeroglog-inforhvervorespraksis.Efterlog-invælgeskurvernederstpåsidenundervalgbaremoduler.DerfremkommerhereftersøgeoversigtmedfelterneATC-niveau,ATC-kodeogtype.Deudfyldes,11ogdervælgesvisdiagram.Derkanefterfølgendevælgesmellemenkurveellertal-tabel(bilag2).Nårderskalsøgesforalleregionerneloggermanikkeind.CirkamidtpåforsidenvælgesRegionerogherefteratfremgangsmådendensammesomførbeskrevet.RESULTATERJOURNALAUDITOGDATAANALYSEVedfremsøgningafpatienterihvervoresuddannelsespraksis,sombeskrevetundermetode,fandtvisamlet138patienter(n=138)forperioden01.11.17-15-11.17.Allepatientererinkluderet,daviantog,atenhverpatientkunnetænkesatbidragetiletmønsteriordinationerne,hvilketvijonetopgernevilbelyse.Datafremgåraftabel1samtbeskrivesnedenfor.Hvem?Vifandt,atdengennemsnitligealderforbrugaftramadolvar57.6årformændog59.6årforkvinder.Vifandtdesuden,atdervarflestkvinder,derbrugtetramadol,såledesenkønsfordelingpå37%mændog63%kvinder.Fastellerpn?Dervarflestsomfikfasttramadol,omtrentligeligtfordeltpåfastkortidsvirkende38%ogfastretard34%.Detvilsigecirka72%aftramadolbrugernetogtramadolsomfastsmertestillendebehandling.Endelafdissetogekstratramadolvedbehov12.Derer28%somalenetogtramadolvedbehov.IndkationDenprimæreindikationforatanvendetramadolvarkroniskenonmalignesmertermed69%.I29%aftilfældenevarindikationenakuttesmerterogkuni2%aftilfældenevarindikationenmalignesmerter.Varighed53%afpatienterneblevbehandletmedtramadolimereend12måneder.Behandlingsvarighedenforderesterendevarfordeltnogenlundeligeligtmellemdeangivetidsintervaller13med13-17%.OrdinerendelægeogopfølgendeplanDetvarovervejendeegenlæge14,78%,derinitialtordineredetramadolbehandlingen.11%varpåbegyndtbehandlingpåhospitalet,og2%varopstartetviavagtlægen15Vifandt,atdervarlagtplanfor-ellerværetnævntopfølgninghos14%afpatienterne.AndetmedicinCirka40%afpatienternefikSSRI/SNRIellerandrepræparatermedserotonergvirkning16sammenmedtramadol.14%fikbehandlingmedandreopioidersamtidigmedtramadol.

11ATC-niveau5,ATC-kodeN02AX02ogtypeDDD/1000patienterstandardiseret(foralderogkøn).12ForP1ogP3varderialt8patienterderfikbådefasttramadologPNtramadol.DataerikkemuligtatopgøreforP2.130-1mdr.,>1-3mdr.,>3-12mdr.14defineressomklinikkenslæger.15Hos9%vardetikkemuligtatidentificereordinerendelæge16TCA,gabapentin,lyrica,ADHDmedicin,andreantipsykotika.

8

KomorbiditetDetvarovervejendepatientermedkronisksygdom17,ialt68%,derfiktramadol.Patientermedpsykisksygdomudgjordeenandelpå25%.Knap5%18havdeerkendtaktivt/tidligerealkohol-ellerstofmisbrug.

Tabel1,dataoversigt

17Stofskiftelidelse,DM,KOL,Bevægeapparatsklager,osteoporose,hjerte-karsygdom,nyre-ogtarmlidelser18alkoholoverforbrug4%,stofmisbrug0.7%

1

Karakteristik P1(n=40) P2(n=49) P3(n=49) Total(n=138)Køn

- mand 17(42.5%) 19(39%) 15(30.6%) 51(37%)- kvinde 23(57.5%) 30(61%) 34(69.4%) 87(63%)

Alderiår(gennemsnit) - mand 62,5 56.3 54.0 57.6- kvinde 60,8 59.6 58.6 59.6

Dosis(mg/døgn) PN,korttidsvirkende 7 16 15 38(28%)

- 50-200 6 15 12 33(24%)- >200 1 1 3 5(3%)

Fast,kortidsvirkende1 20 21 12 53(38%)- 50-200 16 9 9 34(25%)- >200 4 12 3 19(14%)

Retard 13 12 22 47(34%)- 100-200 9 5 16 30(22%)- >200-400 3 7 6 16(12%)- >400 1 0 0 1(0.7%)

Primærindikation - Akut2 9 13 18 40(29%)- Kronisknonmalignt3 29 36 30 95(69%)- Cancer 2 0 1 3(2%)

Behandlingsvarighed(mdr.) - 0-1 2 15 5 22(16%)- >1-3 4 2 12 18(13%)- >3-12 9 5 10 24(17%)- >12 25 27 21 73(53%)

Ordinerendelæge - Egen 35 31 41 107(78%)- Hospitalslæge 4 8 3 15(11%)- Vagtlæge 1 1 1 3(2%)

Planforopfølgning4 - ja 3 11 6 20(14%)- nej 37 38 43 118(86%)

Fastmedicin,risikoforserotonergtsyndrom - SSRI/SNRI,mirtazapin 9 11 8 28(20%)- andre5 10 1 17 28(20%)

Fastmedicin,anden - Svageanalgetika6 37 34 37 108(78%)- Andreopioider7 3 11 5 19(14%)- Sovemedicin/beroligende 12 2 3 17(12%)

Komorbiditet - Psykisk8 12 14 9 35(25%)- Kronisk9 34 23 37 94(68%)- Alkoholoverforbrug10 2 2 2 6(4%)- Stofmisbrug 0 1 0 1(0.7%)

1VedbådefastOGPNtradolan,tællesdemedikategorienFellerRogikkeiPN.ForP1ogP3vardetialt8patienter.DataerikkemuligtatopgøreforP2.2Hvisprimærindikationvarakutnyopståedesmerter3Hvisprimærindikationvarvedvarende(>3mdr.)smerter4Svaresbådejahvisderernævntopfølgningellerhvisdereraftalttidspunkt/lagtplan5TCA,gabapentin,lyrica,ADHDmedicin,andreantipsykotika.6Paracetamol,NSAID7Herunderforskelligeadm.former8Stressogakutbelastningsreaktionerikkemedtaget9Stofskiftelidelse,DM,KOL,Bevægeapparatsklager,osteoporose,hjerte-karsygdom,nyre-ogtarmlidelser10nuværendeogtidligere

9

ORDIPRAXPåordiprax.dksøgtevidenyestetilgængeligedatafortramadolforbruget,somvarfra2.kvartal2017.Antalpatientertilknyttethvervorespraksisfremgårogsåafordiprax.dk,ogerforP1:8271ptt.,P2:6031ptt.ogP3:7226ptt.Afkurve/tabelpåordiprax.dk(Ordipraxgrafer,bilag2).fremgårdethvormegettramadol,derblevudskrevetidengivneperiodeforhhv.vorespraksisogalleregionerne.Talleneerindførtitabel2.VærdierneerangivetsomDDD/1000standardiseret19foralderogkøn.Detses,atDD/1000fortramadoliRegionMidtliggerpå890,56ogdermedligeundergennemsnittetforheleDanmark.Hovedstadenliggerlavestpå750DDD.ForbrugetaftramadoliRegionMidteriabsoluttetalligeomkringgennemsnittetforheleDanmark,mensdeterdetnæstlavesteafde5regioner(ordipraxgrafer,bilag2).PåOrdipraxsammenlignesforbrugetidenenkeltepraksismedforbrugetiregionen.HersesdetatP2liggerhøjestafdetrepraksis,ligeover75percentilenmedca.1150DDD.P1ogP2liggerunderregionsgennemsnittet,ogerpåkurvenplaceretimidterstefraktil(25-75%fraktilen).

Tabel2

19DDD:"DefineretDøgnDosiserenmængdeenhed,derbenyttestilsammenligningaflægemiddelforbrug.DDDfastsættesudfraenantagetgennemsnitligvedligeholdelsesdosispr.døgnforenvoksenperson,somfårlægemidletpådetshovedindikation."Fortramadolerdet300mg.Talletbeskriveraltsåhvormangedosera'300mg.,derudskrivespr.1000borger,forvoresdatapr.kvartal."EnDDDersåledesenstatistiskmåleenhedogafspejlerikkenødvendigvisdenfaktiskedosis,somgivestilenpatientpåenbestemtindikation(7)20P1-Herning,P2-Ans,P3-Viborg21ikkekøns-ogaldersstandardiseret(12,bilag2).

Praksis20 Antal(DDD/1000,standardiseret)

P1 732,30P2 1133,40P3 786,20Gennemsnit(P1,P2,P3) 883,77Regionmidt 890,56Danmark 894,6721

10

DISKUSSIONProblemerogudfordringerveddataindsamling/-analyse.Voresjournalauditpå14dageeretudsnitientilfældigperiode.Viantager,atderikkeerårstidsvariationiudskrivelsenaftramadol,ogansersåledesperiodenforrepræsentativforheleåret.Vioptaltealledepatienter,deriettilfældigttidsrum,fikudskrevetreceptpåtramadol,ogvitilladerosderforogsåatantage,atvikanekstrapolerepåvoresfundtilatværegældendeforhelepraksis.Vihardatafor3forskelligepraksis,hvilketbidragertilatudligneevt.variationeridendemografiskesammensætning.2afpraksiserbypraksisogden3.erlandpraksis,menalletreerbeliggendeidenmidtvestligedelafRegionMidt,somformentligharenanderledesdemografiendeksempelvisdenøstligedelafregionen(Aarhus).

Viharhovedsageligtvalgtattolkepådesamlederesultaterogikkesammenlignedetrepraksisindbyrdes,dadetviloverskriderammernefordenneopgave.

SenestedatafraOrdipraxerfra2.kvartal2017,mensvoresdataerindhenteti4.kvartal2017.Detsesafdatafortidligerekvartaler,attalleneharværetnogenlundestabileogvitilladerosderforatantage,atforbrugetsidendaharværetstabilt.Dogkandebattenimediernei2017muligvisalleredehavehaftenindvirkningpåudskrivningsmønstret,ogdererderforenrisikofor,atdatafravorespraksisviseretlavereforbrugenddet,vivillehavefundetvedenjournalauditi2.kvartal2017.Daviikkeharkunnetfindepræcisetalfor,hvormangepatienter,derfiktramadolpålands-ogregionsniveau,harviikkekunnetudregneenpræcisdagligdosis(img./patient).DetharderforikkeværetmuligtatsammenlignevoresdatadirektemeddatafraOrdiprax,someropgivetiDDD/1000borgere.Detal(mg.tramadol/patient),viharkunnetregneosfremtilharværetforholdstal,somivirkelighedenhargivetdensammeinformationsomDDD/1000.Vitænkerdesuden,derkanværeflereusikkerhederiengennemsnitligværdi(opgivetimg./patient/år);forbrugethosdenenkeltepatientkanværehøjtnogleperioderoglavtiandre,noglepatienterkanhavemegethøjtforbrugogandreetmegetlavt.Viharkunnetudledemangeinteressanteinformationerfraudskrivningsmønstretogtænker,atdetteibundoggrundermereinteressantenddetgennemsnitligeforbrug. Idenendeligedataoversigterkategorienantalgenudskrivningerogeffektudgået.Denførste,davihartolketkategorienforskelligtogtaltsammepåforskelligtvis.DeforskelligeIT-programmerviserogsågenudskrivningerforskelligt,hvilketvanskeliggøroptælling.Dervardogentendenstilatrecepterofteblevautomatiskfornyetafsekretærerogsygeplejersker.

Densidstnævntekategori,effekt,varsimpelthenikkemuligatsvarepå,daviikkehavdegjortosklart,påhvilkeparametreeffektenskullemåles.

BrugaftramadolDethøjeog-indtilnu-stigendeforbrugaftramadolkanhaveflereårsager.DelsbenyttestramadolsomalternativtilbehandlingmedNSAID-præparateribehandlingenafkroniskesmerter,daNSAIDharvistsigatkunnehavealvorligebivirkningervedlangvarigtbrug.Desudenfindestramadolsomdepotpræparatimodsætningtilandensmertestillendemedicinsomf.eks.kodein.

11

Tramadolharindtilnuværetbetegnetsomet"svagtopioid",hvilketnokhargjort,atmangelægerhartænktatdetvarmere”sikkert”ogknapså"bivirkningsfarligt"somstærkeopioider.Dettestillesdernu,affleresmertelæger,spørgsmålstegnved.SammenmedøgetindberetningspligtogændringenaftramadoltiletA§4præparat,kunnemanforventeattramadolforbrugetevt.vilfaldeigenoverdenæsteår.Desudenvildetøgedefokusmåskeogsåøgeinteressenforforskningpåområdetsåmerevidenombl.a.afhængighedkandokumenteres.Etandetaktueltfokuserevt.misbrugaftramadol,sommanmåskeikketidligereharværetsærligopmærksompå.Tramadolbenyttespådetillegalemarked,hvilketiøvrigtogsåerengodindikatorfor,omstoffeterafhængighedsskabende.Deterdet3.hyppigstmisbrugteopioidiUSA(10).Afvoresdatafremgårdet,at”kun”0.7%havdeeterkendt/tidligerestofmisbrug(narkotika).Viveddogikke,omdennegruppereelterstørre,quaetiatrogentbetingettramadolmisbrug.14%fårandenmorfika.Dettetalburdevære0%,datramadoleftermetaboliseringvirkerpåopioidreceptoren.Etandetinteressantaspekter,at8-10%afbefolkningenerpoormetabolizers(PM)tramadol,erdetikkemuligtatsige,hvorstorsmertestillendeeffektengivenpatientvilfåafenanbefaletstandarddosis22tramadol.VedmanglendeeffektøgestramadoldosismåskeogrisikoenforserotonergebivirkningervedPM,fremforgodsmertelindring,måværerelativstor,dastoffetistørregradforbliveruomdannetiblodet.

Afvoresdatasåvienoverraskendestordelafpatienterneibehandlingmedmedikamenter,somogsåharindvirkningpådetserotonergesystemihjernen.40%afvorespatientgruppefikmedikamenter,somharenvelkendtvirkningpådetserotonergesystem.Dissemåderforhaveyderligereøgetrisikoenforserotonergtsyndrom.Dennegruppeafpatientervarstørre,endvihavdeforventet.Kombinationen(tramadol-psykofarmaka)erikkekontraindiceret,menmanbørværeekstraopmærksompåatfølgepatienterneregelmæssigtforserotonergebivirkninger.Detteunderstøtteryderligerevigtighedenaffokuspåopfølgendeplanerfortramadolpatienterneialmenpraksis.Voresdataviserstortsetsammekønogaldersfordelingsomdenøvrigelitteraturbeskriver(7).Såledesfindervi,atdeterlangtflestkvinderderanvendertramadol,63%,oggennemsnitsalderenforpatienterneitramadolbehandlingvarhenholdsvis57.6årformænd,og59.6årforkvinder.Ældrepatienterharstørrerisikofornyrefunktionspåvirkningogdermedogsåforlængetudskillelseaftramadolsamtøgetrisikoforbivirkninger.Denordinerendelægebørogsåværeopmærksompådette.Vifandtat68%havdeandensomatiskkronisklidelse.Herudoverhavde25%enpsykisklidelse.Derersåledesenstorandelaftramadolbrugerne,somharkomorbiditet.Udoveratdeharøgetrisikoforbivirkningergrundetpolyfarmaciogmedikamentelleinteraktioner,erdetypiskogsåmeresårbarepatienter,oftemedringeegenomsorg.Deburdeiforvejenblivefulgthosegenlægemedårskontroller,ogmankunnederforforeslåatårskontrollerne(typiskforKOL,DMellerhypertension)ogsåkunneindeholdeenrevurderingaftramadolbehandlingen,elleratreceptfornyelsekunkunneforetagesvedfremmøde.Dettekanmåskebidragetilatflerepatienter,endde14%viså,fårenopfølgendeplanforderestramadolbehandling.22jf.pro.medicin.dk

12

UdskrivningsmønsterForbrugetaftramadolivorestrepraksisliggerentenpågennemsnittetellerover.Alletrepraksiserframidterste-ellervestligedelafRegionMidt,detoerby-ogdenenelandpraksis.Forbrugetibypraksisvarmarkantlavereendilandpraksis.Derkannaturligvisværetaleomenstatistisktilfældighed,dakuntrepraksissammenlignes.TallenefraOrdipraxeralders-ogkønsstandardiserede,såalderogkønsomforklaringskulleværeudelukket.Enforklaringkanvære,atenstørreandelafpatienterneharmanueltarbejdeogderforstørrerisikoforbevægeapparatsrelateredesmerterendpatienterfrabyen.Dendemografiskesammensætningkanogsåspilleenrolle;højereuddannelsesniveauoghøjereindkomstibyenkanmåskehængesammenmedmindreforbrugafsmertestillendemedicin.Udskrivelsesmønstretidenenkeltepraksisogveddenenkeltelæge,kanogsåspilleenrolle.Underjournalauditvistedata,somviharvalgtikkeatinkludereidenneopgave23,atmangerecepterautomatiskblevfornyetafsekretærerogsygeplejerskerellervedelektroniskanmodningpåklinikkenshjemmesidefrapatienten.Hvisdetteforegårukritisk,måderogsåværestorrisikoforoverdosering,langtidsbehandlingoguønskedebivirkninger.Hvismanserpålandsplan,erdetbemærkelsesværdigt,hvorlidttramadol,derudskrivesiHovedstaden.Detersværtatforklare,omdetskyldesfærresmertepatienter,andreudskrivningsvanerhoslægerne,lokaleuddannelses-oginformationstiltagelleromderbrugesstærkeresmertestillendepræparater.Ensystematisksøgningpåordiprax.dkpåøvrigesmertestillendemedikamenter,vilkunnehjælpetilatforklaredette.

Somtidligerenævnt,fremgårdetafvoresdata,atdetkunerhos14%afpatienterne,derijournalenerlagtenklarplanfordenviderebehandling.Dettepåtrodsaf,atdeti78%aftilfældeneeregenlæge,derprimærtharordineretbehandlingen.Deterudfrajournalnotaterneikkemuligtatsige,omderfindesenmundtligaftalemellemlægeogpatient.Risikoenvedataftalerneikkefremgårtydeligtafjournalener,atf.eks.behandlingafenakutsmertetilstandkanfortsættelængereendtilsigtetogmedførefysiskogpsykiskafhængighedsamtrisikoforseponeringssymptomer.

Vibeskrevtidligere,atrisikoenformisbrugafopioiderstigermedstigendedøgndosis.Vikanse,atderentendenstilatdepraktiserendelægeroverholderdeanbefalede24døgndoser.Voresdatavisersåledes,atforpatienterkuniPNbehandlingfik87%50-200mg.tramadoldagligt,og13%fikmereend200mg.tramadoldagligt.Forpatienterifastkorttidsvirkendebehandlingfik64%50-200mg.tramadoldagligt,og36%fikmereend200mg.tramadoldagligt.Forpatienterifastretardbehandlingfik64%100-200mg.tramadoldagligt,34%fik200-400mg.tramadoldagligt,og2%fikmereend400mg.tramadoldagligt25(tabel3).

23dataerudgåetgrundetviikketalteensopsamtforskellepåregistreringideforskelligecomputersystemer.24pro.medicin.dk25Anbefaletmax.dosispå400mg.tramadolsvarertil1,33DDD

13

Dagligdosis Tabel3

PN(n=38) Andel Dagligdøgndosis,fordeltpå

- 50-200mg. 33(87%) intervallerogtypeordination.

- >200mg. 5(13%) 400mg.ermax.anbefalededosis,

F(n=53) bådeforkorttidsvirkendeog

- 50-200mg. 34(64%) retard(ref).

- >200mg. 19(36%) R(n=47)

- 100-200mg. 30(64%) - >200-400mg. 16(34%) - >400mg. 1(2%)

Tilgengældstigerrisikoenforafhængighedogsåmedbehandlingsvarigheden(7).Hertænkervi,atdererpladstilforbedringialmenpraksis.Afvoresdatafremgårdet,at53%behandlesimereend12mdr.Dermåkunneforventesenreduktionibehandlingsvarigheden,såfremtderf.eks.blevmerefokuspåopfølgningafiværksatbehandling,ogpåhvordanrecepterfornyes.KONKLUSIONVikankonkludere,atderiDKblevudskrevet894.67DDDtramadol/1000indbyggerei2.kvartal2017.Gennemsnittetivores3praksislåi2.kvartalaf2017på883,77DDDtramadol/1000indbyggerpr.kvartal.Detteersåledesunderlandsgennemsnittet,mensvarertilgennemsnittetforRegionMidt(890,56DDDtramadol/1000inbyggerpr.kvartal).Vifandt,atstørstedelenaftramadolbrugernevarkvinder(63%),oggennemsnitsalderenvarknap60årforbeggekøn.Dettestemmeroverensmeddenøvrigelitteratur.78%aftramadolforbrugetblevordineretafegenlæge,typisktilkroniskenonmalignesmerter(68%).Vifandt,ategenlægeoverholderanbefalededøgndosis.Umiddelbartses,atderiringegradtageshøjdeforkomorbiditet,da68%aftramadolbrugernehavdekronisksomatiskkomorbiditetog25%havdeenpsykisklidelse.Dettestemmerogsåoverensmeddenøvrigelitteraturpåområdet.Kunknap5%aftramadolbrugernehavdeerkendt/tidligerealkohol-ellerstofmisbrug.14%afalletramadolbrugernefikandetopioidsamtidigmedtramadolbehandlig.40%fikandremedikamenterudovertramadolmedvelkendtvirkningpådetserotonergesystem,hvilketøgerrisikoenforserotonergtsyndrom.Påtrodsafovenståendevarderkunjournalførtopfølgendeplani14%aftilfældene,hvilketikkeermeget,nårmanved,atrisikoenforafhængighedogevt.misbrugøgesmeddosis-ogbehandlingsvarighed.PERSPEKTIVERINGPræparatvalgViforeslår,atsåfremtdererindikationforlangvarigsmertebehandlingafnonmalignesmerter,børmanvælgemorfinfremfortramadol.Morfineretrentstof,dervirkerpåsammereceptorsomtramadologmenharmindrerisikoforinteraktioner.Dererdesudenikkesammekendtegenetiskeforskelimetaboliseringen.

14

Afvoresdatafremgårdet,atomtrentligemangeifastbehandlingfårkorttidsvirkende,38%,somdepotbehandlingen,34%.Såfremtmanalligevelfinderindikationforfasttramadolbehandling,menervi,atpatienternesfastetramadolbehandlingbøromlæggestilbehandlingmedretardtramadol.Såfremtderikkeereffektvedopstartaftramadolbehandlingellerveddosisøgning,børmanskiftetiletandetpræparat,dapt.kanværepoormetabolizer(PM)ogdermedhaveringesmertestillendeeffektaftramadologtilmedhaveøgetrisikoforbivirkninger.TramadolialmenpralsisUansetvalgaftramadolpræparaterdetopsigtsvækkende,atkun14%afpatienterneiflg.voresdataharenskriftligplanforopfølgning,påtrodsafatdeteregenlæge,deropstarterbehandlingen.Megettramadolgenudskrivesformentligvedsekretærellersygeplejerske,nokimangetilfældeukritiskudenfremadrettetplan.Dervilformentligihøjeregradkommeøgetfokuspåudskrivningaftramadol,grundetændretudleveringsstatusfraetA-tiletA§4præparatsamtskærpetindberetningspligt.Vimener,atdeterengodmulighedfordepraktiserendelæger,atdiskutereidenenkeltepraksis,hvorledesmanfremadrettetvilforholdesigtiltramadolforbrugogfornyelseafrecepter.Fokuspåtramadolforbrugetkanf.eks.øgesvedkronikernesårskontroller,davijoså,atenstorandelaftramadolbrugerneogsåersomatiskkronisksyge.Mankandesudentilbydedenkroniskesmertepatientårskontrolspecifiktforkroniskesmerter.Viforeslår,atmanihverenkelpraksisensretterjournalføringenvedf.eks.atindføreenfrase,somkanliggesometflydenotatøverstitramadolforbrugernesjournal.Hervedskaldertagesstillingtil,omderereffektafbehandlingen,behandlingsvarigheden,evt.komorbiditetogpolyfarmaci.

15

REFERENCELISTE1) KarenMiotto,ArthurKCho,MohamedAKhalil,KirstenBlanco,JunDSasaki,Richard

Rawson;TrendsinTramadol:Pharmacology,MetabolismandMisuse;AnestheticClinicalPharmacology;2017

2) LonaChristrupogEvaAggerholmSædder;PotentiellefarmakologiskekonsekvensersomfølgeafudviklingeniforbrugetafopioideriDanmark;Ugeskriftet;2017

3) Lægemiddelstyrelsen;Skærpetindberetningspligt,sept.2017:

https://www.sst.dk/da/nyheder/2017/skaerpet-indberetningspligt-for-tramadol

4) DR.dk;Morfinpillensskyggeside,2017:https://www.dr.dk/tv/se/afhaengighed-morfin-1-dr2dokumentar-2017/-/danskere-fanget-i-pille-helvede

5) Lægemiddelstyrelsen,nyhedsbrevside5;sept.2017:

https://laegemiddelstyrelsen.dk/da/nyheder/2017/nyt-fra-laegemiddelstyrelsen/~/media/37BA84EB45434059B5C95288AC5CFE4B.ashx

6) EdgarHAdams,ScottBreiner,TheodoreJCicero,AnneGeller,JamesAInciardi,SidneyH

Schnoll,EdwardCSenay,GeorgeEWoody;AComparisonoftheAbuseLiabilityofTramadol,NSAIDandHydrocodoneinPatientswithChronicPain;JournalofPainandSymptomManagement;2006

7) Sundhedsstyrelsen;KortlægningafOpioidforbrugetIDanmark;2016:

https://www.sst.dk/da/Feeds/~/media/69913B827BAA4850A9A70E0CF76CB305.ashx

8) Pro.medicin.dk

9) Lægemiddelstyrelse,udleveringsstatus;dec.2017:https://www.sst.dk/da/nyheder/2017/tramadol-og-andre-opioider-aendrer-udleveringsstatus

10) Lægedage;Debatomtramadologmedicinskcannabis13:15-15.45;nov.2017

11) KirchheineretAl;EffectsoftheCYP2D6geneduplicationonthepharmacokineticsand

pharmacodynamicsoftramadol;Jclin.psychopharmacol;2008

12) Ordiprax.dk

16

BILAG1JOURNALAUDITSKEMA

TramadoliAP

Jane,KristianogChristina

1)Smerterdefineretved:akut(a),kronisk(k)>3mdr,cancer(c)

2)APLæge(L),Hospitalslæge(H),vagtlæge(VL).Dernoteresforsidste6mdr.

3)Indenforsenestebehandlingsforløb:APLæge(L),sekretær(S),Hospitalslæge(H),vagtlæge(VL).Dernoteresforsidste6mdr.

4)SSRI/SNRI,TCA,Analgetika(PCM,Morfin,NSAID,plastreetc.)

5)Alkohol(A),Stoffer(M),psykisksygdom(P),andenkronisksygdom(K).Tidligereangives(t).

1

Patient Køn alder Dosis Retard F/PN Indikation1 Beh.varighed Ord.Læge2 Genudskriv.3 Effekt Opfølgning Fmedicin4 Komorbiditet5

17

BILAG2ORDIPRAX–P1

ORDIPRAX–P2

ORDIPRAX–P3

18

ORDIPRAX–Regionerne(standardiseret)

ORDIPRAX–Regionerne(ikke-standardiseret)