Uzm Dr Zühal GÜLLÜ Yenimahalle Eğitim Araştırma Hastanesi

Nasıl Yaparım : Obstrüktif

Akciğer Hastalığı

Konuşmanın Hedefleri

• Obstrüktif Akciğer Hastalıklarının tanımı ve fizyopatolojik değişiklikler

• Ventilatördeki hastalarda hava akımı obstruksiyonunun klinik olarak önemini tanımlamak

• KOAH ve astımlı hastalarda non invasiv mekanik ventilasyonu yönetmek

• KOAH ve astımlı hastalarda invaziv mekanik ventilasyonu yönetmek

Obstruktif Hava Yolu Hastalıkları

• KOAH (kronik bronşit ve amfizem ): en sık

• Astım,

• Astma- KOAH Overlap formlar

• Bronşektazi

• Pnömokonyoz

• Kollajen- vaskuler hastalıkların pulmoner tutulumları görülen bronşial obstruksiyonlar

• Post-tüberkuloz Akciğer Hastalığı

KOAH

• GOLD 2019 raporuna göre; Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH), genellikle zararlı partikül veya gazlara ciddi maruziyetin neden olduğu havayolu ve/veya alveoler anormalliklere bağlı kalıcı hava akımı kısıtlanması ve solunumsal semptomlarla karakterize, yaygın, önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalıktır.

• KOAH’ın karekteristik özelliği olan kronik hava akımı kısıtlanması, her birinin göreceli katkısı kişiden kişiye değişen küçük hava yolu hastalığı (obstrüktif bronşiyolit) ve parankim yıkımının (amfizem) birlikteliği sonucu gelişir.

• Bu patolojiler her zaman birlikte olmaz, fakat zaman içinde değişik oranlarda gelişir.

• Kronik inflamasyon küçük hava yollarını daraltan ve akciğer parankimini harap eden yapısal değişikliklere neden olur.

• Küçük hava yollarının kaybı da hava akımı kısıtlanması ve mukosiliyer fonksiyon bozukluğuna katkıda bulunur.

KOAH da temel fizyopatolojik değşiklikler

• İnflamasyon, Ödem ve Kas Hipertrofisi , Hava yolu duvar kalınlaşması, ekspiratuar hava akımının sınırlanması

• Parankim harabiyeti ve fibrozis • Mukozal inflamasyon, mukus hipersekresyonu, submukosal bezlerde

genişleme nedeniyle hava yolunun daralması • Elastik recoil azalması, artmış komplians, artmış rezistans, radyal traksiyon

kaybı, hava yolu açıklığının korunamaması • Hiperinflasyon • V/Q dengesizliği, ventilasyonun ve perfüzyonun azalması (değişken ),

hipoksemik vasokonstruksiyon • Pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonale • Kas güçsüzlüğü, alveoler hipoventilasyon

Solunum kaslarının etkilenmesi

• İnflamasyon

• Malnutrisyon

• Sistemik steroidler

• Ventilasyon modlarının etkisi

• Hiperinflasyon ile myofibril boylarında değişiklikler

• Diyafragma düzleşmesi ve sarkomer kaybı

• Solunum kaslarının perfüzyonunda azalma

• Diyafragmanın yüksek inspiratuar güce karşı çalışması ve inspiratuar kas güçsüzlüğü→ Alveoler hipoventilasyon ve hiperkarbi

Solunum kas yorgunluğu

Solunum kas güçsüzlüğü

Alevlenmeler, sağlık durumu, hastaneye yatış ve ayrıca hastalığın seyrini olumsuz etkilemektedir.

GOLD 2017 raporunda alevlenme nedeniyle yeniden başvuru oranlarının da hastalık seyrini olumsuz etkilediği vurgulanarak alevlenmelerin KOAH yönetiminde önemli yeri olduğu belirtilmiştir.

GOLD 2017’de alevlenme tanımı basitleştirilmiş olup, “solunum semptomlarındaki günlük olağan değişikliklerin ötesinde” ifadesi kaldırılmış, “semptomlarda ek tedavi gereksinimi ile sonuçlanacak şekilde akut bir kötüleşme” olarak tanımlanmıştır.

GOLD 2017 raporunda alevlenme şiddetinin sınıflandırılması yine uygulanan tedavi seçeneklerine göre belirlenmiştir.

Buna göre; hafif, orta ve ağır olarak gruplandırılmıştır

• Hafif: Yalnızca kısa etkili bronkodilatatörler (SABA) ile tedavi edilen hasta

• Orta: SABA yanında antibiyotikler ve/veya oral kortikosteroidler ile tedavi edilen hasta

• Ağır: Acil servise başvuran veya hastaneye yatırılan hasta.

KOAH ‘lı hastalarda mekanik ventilasyon gerektirecek solunum yetmezliği oluştuğunda sıklıkla solunum yolu enfeksiyonu gibi başka bir problemle ilişkili bir akut durum kronik olayın akut solunum yetmezliğine yol açması söz konusudur.

ALEVLENME TEDAVİSİ • Şiddetli olan ancak hayatı tehdit etmeyen alevlenmelere yaklaşımda önceki raporlarda oral veya İV

kortikosteroid kullanımı önerilirken güncel raporda sadece oral steroid önerilmiştir. Oral kortikosteroid yaklaşımı maliyet etkinlik açısından uygun bir yaklaşımdır.

• KOAH alevlenmesi olan hastada: üç kardinal semptom (dispnede artma, balgam miktarında artma ve balgam pürülansında artma) varsa; ya da kardinal semptomların ikisi mevcut olup bunların birisi balgamın pürülansında artma ise; ya da mekanik ventilasyon gerektiriyorsa (invaziv veya noninvaziv) antibiyotik verilmelidir . Alevlenme tedavisinde endikasyon varsa, antibiyotikler iyileşme süresini kısaltabilir, erken nüks riskini, tedavi başarısızlığını ve hastanede yatış süresini azaltabilir. Tedavi süresi önceki raporlarda 5-10 gün (Kanıt D) iken yeni raporda bu süre 5-7 gün (Kanıt B) olarak belirtilmiştir.

• Alevlenmelerde antibiyotik kullanımını yönlendiren biyobelirteçlerle ilgili C-reaktif proteinin (CRP) etkisini araştıran çalışmalarda hem bakteriyel hem de viral enfeksiyonlarda yükseldiği rapor edildiğinden kullanılması önerilmemektedir. Çalışılan diğer bir biyolojik belirteç prokalsitonindir. Bu bakteriyel enfeksiyonlara daha spesifik bir belirteçtir ve antibiyotik kullanımı konusundaki karar için değerli olabilir, ancak bu test hem pahalı hem de kolay erişilebilir değildir.

• GOLD 2017 raporunda alevlenme tedavisinde metilksantinler artmış yan etki profilleri nedeniyle önerilmemektedir (Kanıt B).

• Oksijen tedavisi alevlenmenin hastane tedavisinin ana bileşenidir. Oksijen tedavisi hastanın hipoksemisini % 88-92 satürasyon düzeyinde tutacak şekilde ayarlanmalıdır.

KOAH akut atakta yoğun bakım ünitesine yatış endikasyonları

• Başlanmış olan akut tedaviye yanıt vermeyen dispne varlığı

• Mental durumda değişiklikler (koma, letarji, konfzüyon)

• Nıv ve oksijen tedavisine rağmen hipoksinin (PaO2 <40 mmHg) ve /veya asidozun düzelmemesi (pH<7,25)

• İnvaziv ventilasyon ihtiyacı

• Hemodinamik instabilite ( şok, aritmi, vasopressor ihtiyacı)

MEKANİK VENTİLATÖR DESTEĞİ

KOAH akut alevlenme olgularının %70-90 ‘ı medikal tedaviyle iyileşir.

%10-30 unda mekanik ventilatör desteği gerekir.

AMAÇ

İnspiratuar kas ve solunum yükünü azaltmak

Dinamik hiperinflasyonu azaltarak solunum işini azaltmak ve oto-PEEP’i azaltmak

Gaz alışverişini düzeltmek

Gereğinden fazla ventilasyondan ve akut alkalozdan kaçınmak

ALTTA YATAN DURUMUN DÜZELMESİ İÇİN ZAMAN

Ventilatuar Destek Noninvaziv mekanik ventilasyon KOAH alevlenmesine bağlı gelişen akut solunum yetmezliğinde noninvaziv

ventilasyon (NIV) başlangıç tedavisi olarak invasiv ventilasyona (IV) tercih edilmektedir.

KOAH akut alevlenmede, NIV’ın oksijenizasyonu ve respiratuar asidozu iyileştirdiği, PaCO2 , solunum sayısı, solunum işi ve nefes darlığını azalttığı gösterilmiştir.

Ayrıca ventilatör ile ilişkili pnömoni komplikasyonunu, hastanede kalış süresini, mortalite ve entübasyon oranlarını azaltmaktadır.

Nerede uygulanır ? Sıklıkla NIV acil serviste başlanıp, sonrasında hastalar daha yakın izlemin sağlanabileceği bir solunum servisinde ya da yoğun bakım ünitesinde takip edilmelidir.

Akut alevlenmede NIMV endikasyonları

Aşağıdakilerden en az birinin varlığında

• Respiratuar asidozis (PaCO2 ≥45 ve arterial pH≤7.35)

• Solunum kas yorgunluğu, artmış iş yükü veya her ikisini işaret eden bulgular ile birlikte şiddetli dispne

• Oksijen destek tedavisine rağmen devam eden hipoksemi

GOLD-2017

• Avrupa ve ABD’deki yedi YBU ‘den 5847 hasta ile yapılmış çok merkezli prospektif bir kohort çalışması.

• Bu hastalardan Akut hipoksemik solunum yetmezliği olan 2770 hastanın 354 üne NIPPV uygulanmış

• %30’unda başarısızlık gelişmiştir.

• Bu çalışmada 2008-2011 yılları arasında ABD’ de 400 den fazla hastanede mekanik ventilasyon desteği alan 25000 den fazla değerlendirildi. Hastane kabulunun 1. ve 2. gününde başlangıç tedavisi olarak NIV ile tedavi edilen hasta grubunda IMV ile tedavi başlanan hasta grubuna göre daha düşük ölüm riski, daha düşük pnömoni riski, daha kısa hospitalisazyon daha düşük maliyet bulundu.

• NIV'nin bu göreceli avantajı, yüksek komorbidite yükü olan hastalarda ve hastaneye başvuru sırasında pnömoni bulunan hasta alt grubunda azaldı. Bu analiz pnömonisi ve eşlik eden komorbidieleri olan hasta grublarında NIV etkinliğinin azaldığını göstermektedir.

21 Randomize çalışma analiz edilmiş.

Akut veya kronik akut hiperkapnik solunum yetmezliği ile ilişkili KOAH alevlenmesi ile yatan hastalar için noninvaziv mekanik ventilasyon kullanılmasını tavsiye ediyoruz (güçlü öneri, düşük kanıt kalitesi)

NIV, KOAH alevlenmesi nedeniyle akut veya kronik akut solunum yetmezliği olan hastalarda entübasyon, mortalite, tedavinin komplikasyonları ve hem hastanede kalış süresi hem de yoğun bakım ünitesinde kalma ihtiyacını azaltmıştır

Eur Respir J 2017; 50: 1602426 Eur Respir J 2017; 49: 1600791

KOAH alevlenmesinde asidotik olmayan hiperkapnili hastalarda NIV'nin kullanılmamasını önermekteyiz. (Şartlı öneri, kanıtların kesinliği düşük)

KOAH alevlenmesi nedeniyle akut veya kronik akut solunum asidozuna (pH ⩽7.35) yol açan ARF hastaları için bilevel NIV'yi öneririz. (Güçlü öneri, yüksek kanıt kesinliği)

pH düştükçe başarı şansı azalmaktadır.

Hasta derhal kötüleşmiyorsa endotrakeal entübasyon ve mekanik ventilasyon gerektirdiği düşünülen hastalarda bilevel NIV denemesini öneririz. (Güçlü öneri, orta derecede kanıt )

NIMV AYARLARI:

IPAP/PS 8- 10 cm H2O, EPAP 4-5 cm H2O

<8 cm/4 cm H2O (IPAP/EPAP) önerilmez, yetersiz kalabilir

Tidal volüm 5–7 ml/kg olacak şekilde ve dakika ventilasyonu ihtiyacına göre titre edilmelidir

Persistan hiperkapnide basınçlar 2’şer cmH20 artırılabilir

Persistan hipoksemide PEEP 2’şer cmH20 artırılabilir

IPAP için maksimum değer 20- 25 cmH20 önerilir

EPAP için maksimum değer 10-15 cmH2O kabul edilir

FiO2 SO2’yi 88-92 aralığında tutacak minimum değerde titre edilmelidir

Backup solunum sayısı 12–16 /dk olarak önerilir

NİV modları arasında klinik sonuçlar açısından fark yoktur, yoğun bakımdaki mevcut modlar ve

merkezin en deneyimli olduğu modun kullanılması önerilmektedir.

Yeni modlarla ilgili çalışmalar devam etmektedir.

Süre

• Akut solunum yetmezliğinin ilk zamanlarında, ilk gün 24 saate yakın NİV uygulaması, daha sonra hastanın klinik ve kan gazı değerlerine göre bu sürenin azaltılması ve en az beş saat/gün şeklinde uygulanması önerilmektedir.

• Hilbert ve ark. hiperkapnik ASY’li 30 hastada NİV’i sürekli uygulamak yerine her dört saatte olacak şekilde aralıklı uygulamışlardır ve %80 başarı elde etmişlerdir.

• Plantve ark. NİV’i tüm hastalarına ilk üç gün boyunca günde en az 12 saat olacak şekilde uygulamışlardır ve %95 başarı bildirmişlerdir.

• Çelikel ve ark., daha önceki çalışmalardaki gibi hastada klinik yanıt alana ve arteryal kan gazlarında düzelme olana kadar NİV’yi sürekli uygulamışlardır (ortalama 26.7±16.1 saat) ve %93.4 başarı oranı elde etmişlerdir. Y

• ine ülkemizden yapılan Uzun ve ark.nın çalışmasında NİV başarılı olunan grupta ilk 24 saatte gündüz 5.7±2.6 saat, gece 7.7±2.6 saat uygulanmıştır. Bu çalışmada olguların ASY’den çıkmaları için toplamda ortalama 7.4±5.0 gün NİV uygulanması gerekmiştir.

• Yapılan çalışmalarda, NİV uygulama süresi 4 ile 15 gün arasında değişmektedir (24).

NIV BAŞARISI NİV’un başarılı bir şekilde uygulanabilmesi için hastaya

uygun maske,

uygun ventilatör bağlantıları ve

uygun ventilatör seçimi yapılmalıdır.

Hasta uyumu, toleransı ve aşırı hava kaçağı NİV başarısızlığı ile belirgin ilişkili olduğundan, ventilatör seçimi, NİV başarısında önemli bir rol oynayabilir.

Günümüzde NİV için, spesifik olarak NİV için tasarlanmış olan portabl bilevel ventilatörler, transport ventilatörler ve YBÜ ventilatörleri olmak üzere 3 tip ventilatör bulunmaktadır.

Hastanın solunum talebine uygun NİV ayarları sağlanamadığında hasta-ventilatör asenkronisi veya konforsuzluğu görülebilir, bu nedenle ventilatörün teknik özellikleri (örneğin; tetikleme ve devre sisteminin etkinliği, basınç artış hızı, hava kaçağı kompanzasyonu, CO2 yeniden soluması, uygulanabilen FiO2 , alarm ve monitörizasyon özellikleri) iyi bilinmelidir.

NIMV başarısızlığı sıklıkla ilk bir saatte görülür

Hasta konforunda yetersizlik NİV başarısızlığında bağımsız risk faktörüdür.

Eşlik eden pnömoni olması NIMV başarısını düşürür.

Oturma pozisyonu (hasta obez ise yarı- oturur ve supin pozisyon )

Maske uyumsuzluğu ve kaçak başarısızlığın en sık nedenleridir.

Maske seçimi; KOAH hastaları için oronazal ve tam yüz veya helmet maske kullanılabilir.

Erken dönemdeki kan gazı düzelmeleri yanıltıcı olabilir.

İlk 48 saatte başarılı olan olguların %20’sinde ikinci bir solunum yetmezliği atağı görülür.

Geç dönemde kötüleşen hastaların prognozu kötüdür.

Yüksek basınç(>25 cm H 2O ) ve oksijen desteği(FiO2 > 0.60) varlığında NIMV güvenli değildir

İlk 1-4 saatlik izlem sonrasında yanıtsızlık durumunda invazif mekanik ventilasyona (IMV) geçilmelidir. ?????

Günümüzde NİV için, bilevel ventilatörler yaygın olarak kullanılmaktadır. CPAP cihazı yüksek devirli bir jenaratör, düşük dirençli bir hortum ve basıncı ayarlamaya

yarayan valvlerden oluşan bir çeşit kompresördür. Bilevel cihazlar ise, PSV ve PEEP uygulayan, basınç sikluslu portabl ventilatörlerdir. Bilevel

ventilatörler ile inspiratuvar pozitif havayolu basıncı (İPAP) ve ekspiratuvar pozitif hava yolu basıncı (EPAP) ayarları yapılır. İPAP’ın pressure support ile PEEP’in toplamına eşit olması dışında bu ayarlar yoğun bakım tipi ventilatörlerdeki pressure support ve PEEP’e benzerdir. Teknik olarak CPAP cihazlarından farkı, iki ayrı havayolu basıncı oluşmasına olanak sağlayan manyetik bir valv taşımasıdır.

Bilevel ventilatörler, hasta için bir pasif ekshalasyon portu olarak çalışan kaçak portu bulunduran tek hortumlu devre kullanırlar. Kaçak portu, devrede hastaya yakın noktada veya maske üzerinde bulunur.

Pasif ekshalasyon portu kullanan tek devreli sistemde yeniden soluma riski olmasına rağmen, devreden CO2 eliminasyonu için yeterli akım sağlayan cihazların geliştirilmesi ile bu risk azalmıştır.

Ayrıca, kaçak portunun ve oksijen desteğinin devre yerine maskede olması ve daha yüksek ekspiratuvar basınç ayarlanması ile yeniden soluma riski azaltılabilir.

İNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON • Noninvasiv ventilasyonu tolere edemeyen, NIV için kontraendikasyonu olan ya da NIV tedavisinin

başarısız olduğu hastalarda invaziv ventilasyon (IV) uygulanmalıdır.

• Bu hastalarda NIV’a göre hastanede kalış süresinin, morbiditenin ve mortalitenin arttığı

gösterilmiştir.

• NIV ile başlanıp başarısızlıkdan sonra IMV a geçilmesi durumunda mortalite daha yükektir.

İnvaziv ventilasyonun başlıca zararları

Ventilatörden edinilmiş pnömoni

barotravma

volütravma

trakeostomi

uzamış mekanik ventilasyondur.

• KOAH alevlenmesine bağlı akut solunum yetmezliğinde NIV kullanımının giderek yaygınlaşması ve

deneyimin artması, IV ihtiyacını önemli ölçüde azaltmıştır.

Akut Alevlenmede İnvaziv Mekanik Ventilasyon Endikasyonları

• NIV’ın başarısız olması ya da tolere edilememesi

• Solunumsal veya kardiyak arrest

• Bilinç bozukluğu, sedasyon ile kontrol edilemeyen psikomotor ajitasyon

• Masif aspirasyon ya da devam eden kusma

• Solunum sekresyonlarının çıkarılamaması

• Sıvı ve vasoaktif ilaçlara yanıt vermeyen ağır hemodinamik instabilite

• Ciddi ventriküler veya supraventriküler aritmi

• NIV’ı tolere edemeyen hastalarda hayatı tehdit eden hipoksemi

İnvazif Mekanik Ventilasyon Kontrendikasyonları İnvazif mekanik ventilasyon için doğru endikasyon olan hiçbir koşulda İMV için kontrendikasyon

olamaz.

Her tedavi ve monitörizasyonda temel prensip olan, mümkün ise hastaya en az invazif yöntemle yaklaşımla istenen sonucu elde etmek, ventilasyon stratejisinde de önemlidir.

Kısa süreli parsiyel destek gerektiren durumlarda NIV uygulaması kontrendike değilse, İMV uygulanmamalıdır.

İMV endikasyonu olduğundaysa, gereksiz “düzelir mi” tereddütünün neden olacağı gecikmeler, hastanın elektif koşullar yerine acil koşullarda entübe edilmesine yol açacaktır.

Gecikmiş ve acil koşullarda uygulanmış entübasyon ile ventilasyon başlangıcının hasta için risk yaratacağı unutulmamalıdır.

Hastanın ventilasyon desteğine alınması hekimin acizliği değildir. Ventilasyon desteği, hava yolu güvenliği bulunmayan ve stabil olmayan hastada hayat kurtarıcı destek tedavidir. İlerleyici nöromüsküler veya kardiyopulmoner hastalık olmadığı sürece ventilasyon bağımlılığı söz konusu değildir.

Başlangıç mekanik ventilatör ayarları Başlangıçta %100 FiO2 SO2 % 88- 92 olacak şekilde FiO2 titre edilir

Tidal volüm 6-10 ml/ideal kilo

Solunum sayısı 12-14/dk

I:E 1:3, uzun ekspiratuar zaman sabiti

Hedef dakika ventilasyonu oto-PEEP’e göre ayarlanır.

PEEP 4-5 cm H2O (KOAH’ta PEEP’in uygulanma amacı akut akciğer hasarındaki gibi akciğer volümlerini artırmak değil, dinamik hiperinflasyon ve oto-PEEP varlığında ventilatörü ya da spontan solunumu tetikleyebilecek kas eforunu azaltmaktır.)

İnspirasyon süresi 0.8-1.2 sn

Inspiratuar akım hjzı 80 -100 L/dk

Basınç tetikleme hassasiyeti (-1)-( -2) cm H2O

Akım tetikleme hassasiyeti 2 L/min

Ekspiratuar sensitivite %40-50

YÖNETİM VENTİLATÖR STRATEJİLERİ

• Ventilasyon stratejileri gaz değişimi anormalliklerini düzeltmeyi, dinamik hiperinflasyonu tanımayı ve önlemeyi amaçlamaktadır.

• Dakika hacminin pH’a göre ayarlanması gereklidir. Aşırı ventilasyondan kaçınmak için PaCO2 ye göre ayarlama yapmamak gerekir.

• Ventilatör dalga formlarının sürekli izlenmesi akciğer mekaniklerinin izlenmesinde ve saptanmasında önemlidir.

• Klinik belirtiler önemlidir. Takipne, taşikardi hipertansiyon, hipotansiyon, azalan saturasyon, yardımcı solunum kaslarının kullanmı, AC’ de solunum seslerinin azalması veya yokluğu, wheezing, göğüs abdomen uyumsuzluğu, inspirasyon sırasında abdominal paradoks hareket, siyanoz, ventilatörü tetiklemede yetersizlik veya apne acil müdahale veya yeniden ayar gerektiğini gösterir.

• Çoğu zaman dalga formları klinik belirtiler çıkmadan önce anormallikleri tespitini sağlar.

• Başlangıç ventilatör ayarları ve mod seçimi hekimin ve birimin kullandığı uygulamalara bağlıdır.

• Klinisyenin tercihine ve tecrübesine ve bilgisine

• Hastanın durumuna

• Sağlık biriminin olanaklarına

• Değişkenlerin uygun ayarların yapılması hayati önemi vardır.

• Hastanın solunum işi ve mekanik destek arasındaki ilişki iyi kurgulanmalıdır.

• Modların birbirlerine üstünlüğü gösterilememiştir.

Hepsinde olan üç grafik • Çoğu ventilatör zaman içindeki

basınç, akış ve hacim grafiğini görüntüleme biçimine sahiptir.

• Ancak, açıkça görebileceğiniz gibi, ne renk şeması, ne de dalga biçimi düzenlemesi anlamlı bir şekilde standartlaştırılmamıştır.

Chatburn RL, El-Khatib M, Mireles-Cabodevila E. A taxonomy for mechanical ventilation: Respir Care 2014; 59: 1747–1763.

Chatburn RL, El-Khatib M, Mireles-Cabodevila E. A taxonomy for mechanical ventilation: Respir Care 2014; 59: 1747–1763.

MEKANİK VENTİLATOR MODLARI KOAH HASTALARINDA HANGİ MODU SEÇMELİYİM ?

KOAH hastalarında üstünlüğü gösterilmiş bir mod yoktur

Akım kısıtlılığı nedeni ile basınç yerine volüm hedefli modlar daha yaygın olarak tercih edilir

Basınç hedefli modların da üstünlüğü gösteren çalışmalar vardır.

A/C MOD

Hedef dakika ventilasyonu belirlenir, hastanın her tetiğine cevap verilir

Avantajı: Yüksek dakika ventilasyonu ihtiyacını karşılar

Dezavantajı: Takipne de dakika ventilasyonu çok artar, alkaloz ve dinamik hiperinflasyon riski olur

KOAH hastasında solunum işini en çok hafifleten MV modudur

Hiperventilasyon ve dinamik hiperinflasyonu önlemek için sedasyon uygulanması önemlidir

Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:1940.

SIMV

• Hedef dakika ventilasyonu belirlenir

• A/C modda farklı olarak hastanın ekstra soluklarının tümü desteklenmez

• A/C mod ile hiperventile olan KOAH olguları için alternatif bir moddur

• Her soluk desteklenmediği için alkaloz ve dinamik hiperinflasyon riski A/C moddan daha azdır

• Ancak solunum işi daha fazladır

PSV

• Önceden garanti edilen bir dakika ventilasyonu yoktur

• Solunum işi de değişkendir

• Hasta işinin %60’ını karşılayan basınç desteği varlığında solunum işi azalır

• Hasta işinin %60’ından fazlasını karşılayan basınç uygulanırsa bu etki azalır

• Yüksek destek basınçları uygulanırsa hasta-ventilatör uyumu da azalır

• Yüksek hava yolu direnci nedeni ile inspiratuar akım erken sonlanabilir

• Dinamik hiperinflasyonu önlemek için uygun bir mod değildir

• KOAH hastalarında tercih edilmez.

Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:1471.

Volüm Hedefli Modlar

Volüm kontrollü ventilasyonda, önceden ayarlanmış volüme ulaşıncaya kadar hava akımı cihaz tarafından verilir.

Akciğerdeki komplians ve direnç değişikliklerinden etkilenmeksizin ayarlanan volüm hastaya verilir.

Dakika ventilasyonu sabit olmasına karşılık, hava yolu basıncı akciğer mekaniklerine bağlı olarak her solunumda değişir. CMV, A/CV, IMV/SIMV modlarında volüm kontrollü ventilasyon yapılabilir.

Ventilatör çeşidine göre değişmekle birlikte, genellikle üç parametre ayarlanarak volüm kontrollü ventilasyon yapılır: VT , solunum sayısı, akım hızı ve şekli

Basınç Hedefli Modlar: Hedeflenen basınç ayarlanır

İnspirasyon süresi ayarlanır

Tidal volüm havayolu direnci ve kompliyansa göre değişir

Dakika ventilasyonu önceden ayarlanamadığı için KOAH’ta nadiren kullanılırlar.

Havayolu direnci yüksek ise dakika ventilasyonu düşeceğinden gaz alışverişini olumsuz

etkileyip hiperkapniye neden olabilir.

Barotravma riski azdır. Hasta ventilatör uyumu iyidir.

Basınç desteği hastanın solunum sayısı 30/dakikadan az olacak şekilde ayarlanır. Bununla

birlikte, yüksek basınç düzeyleri hasta ventilatör uyumsuzluğuna neden olabilir. Yapılan bir

çalışmada, basınç desteğinin inspiratuar solunum işini azalttığı ancak ekspiratuar solunum

işini artırdığı saptanmıştır.

Tidal volüm

• K0AH hastalarında akut atak da uygulanması gereken optimum tidal volüm bilinmemektedir.

• Yüksek volümler

Dinamik hiperinflasyon

Alveoler aşırı gerilim

VILI

• Önerilen 6-8 ml/kg ile koruyucu ventilasyon ilkelerine uymaktır

Solunum Sayısı Toplam solunum sayısı için önerilen 8-25/dk ‘dır

25/dk üzerine çıkarsa ventilatör ayarlarında değişiklik yapılması önerilir

Takipne ekspiryum süresinde kısalma ile hava hapsinde artma nedeni

olabilir

Dinamik Hiperinflasyon • KOAH ‘da dinamik hiperinflasyonun önemli belirleyicileri dakika ventilasyonu, tidal

hacim, ekspiryum süresi ve hava yolu obstruksiyonunun şiddetidir.

• Rezistans ve kompliyanstan da etkilenir.

• Eksternal (endotrakeal tüpün mukus, nemlendirici ile daralması) ve internal (akciğer elastisitesinin kaybı, alveolar geometrinin değişmesi) faktörler etkili olmaktadır.

• Belirteçler arasında en önemlisi dakika ventilasyonudur.

• Dinamik hiperinflasyonu azaltmada öncelikle altta yatan patolojinin tedavisi çok önemlidir(bronkodilatatör ve anti enflamatuar tedavi).

Dinamik Hiperinflasyonu Önleme ve Tedavi Etme

Pozitive End Expiratory Pressure Ekspirasyon Sonu Pozitif Basınç PEEP

Ekspirasyon sonunda sıfırdan daha yüksek havayolu basıncıdır.

İntrensek PEEP (oto PEEP / PEEPi ) : Alveollerde, çıkamayan havanın miktarıyla orantılı olarak oluşan basınca denir.

Ekstrensek PEEP (PEEPE ): Dışarıdan uygulanan ekspirasyon sonu pozitif basınç olarak adlandırılmaktadır.

PEEP, CPAP(Continue Positive Airway Pressure), EPAP (Expiratory Positive Airway Pressure) anlam olarak eş terimlerdir.

Oto-PEEP Oto-PEEP üç mekanizmayla oluşur.

Güçlü aktif ekspirasyon (normal veya düşük volümlerde bile) (örn Valsalva manevrası)

Yüksek dakika ventilasyonu (>20 L/dk)

TE , ekspiryum fonksiyonel reziduel kapasiteye inmesine izin vermeyecek kadar kısadır veya ekspirasyon dışardan bir dirençle engellenmektedir (örn ekspiratuvar filtrelerin tıkanması)

Hava yolu rezistansının artmasına bağlı olarak ekspiratuvar hava akımının sınırlanması (örn KOAH veya küçük endotrakeal tüpler )

Total PEEP = PEEPE + PEEPİ

Oto‐PEEP etkileri Solunum işini artırır (KOAH alevlenmeden artan solunum işinin %65’i

oto‐PEEP oluşumuna bağlıdır)

Akciğerlerin elastik direnci artar

Diyafram düzleşir ve verimli çalışamaz

Solunum mekaniği bozulur

Gaz değişimi zorlaşır

Toraks içi basınç artar

Sağ ve sol kalbe gelen kan azalır, hipotansiyon gelişebilir.

Toraks içi basınçlar olumsuz etkilenir (CVP, PCWP)

Oto-PEEP ölçümü

• KOAH’lı hastalarda artmış hava yolu direncine bağlı olarak tepe basıncı (PIP) artmıştır, ancak plato basıncı normaldir.

• Barotravma riski sebebiyle PIP 50 cm H2 O’nun altında tutulmalıdır.

• Plato basıncında artış olması hava hapsini düşündürmelidir.

• Basınç hedefli modlarda tidal hacimdeki azalma, volüm hedefli modlarda plato basıncındaki artma oto-PEEP’i destekleyen bulgulardır.

0to- PEEP ölçümü • Ventilatörler akım-zaman eğrisi, basınç-zaman eğrisi ve volüm- zaman halkasının izlenmesi

sayesinde monitörize edilir ancak sayısal ölçüm için ek manevralar gerekmektedir.

• Statik oto-PEEP ölçümü için ekspiryum sonu tıkama (oklüzyon) tekniği kullanılır. Bunun için ekspirasyon portu ekspiryum sonunda 1-3 sn süre ile tıkanır ve böylece hacmin ventilatör ile akciğerler arasında yeniden dağılımı sağlanır, basınç hastanın alveolü ile ekshalasyon valfi arasında eşitlenir. Ölçülen toplam değerden eksternal PEEP çıkarılır. Manevra sırasında hastanın paralize edilmesi, inspiratuar ve ekspiratuar eforun engellenmesi gereklidir.

• Dinamik oto-PEEP spontan soluyan hastada inspiratuar eforun başlangıcı ile inspiratuar akımın başlaması arasında özofagus basıncındaki düşmeyle gösterilir. Bunun için özafagus balonu takılmalıdır.

Akut gelişen hemodinamik sorunlarda oto-PEEP akla gelmelidir

Şüphe edildiğinde hastayı hızla ventilatörden ayırmak yaşam kurtarıcı olabilir.

Oto-PEEP varlığında hastanın makineyi tetiklemesi zorlaşacaktır

Oto-PEEP’i yenmek için ektrensek PEEP uygulanmalıdır. 5 cm H2O ile başlanır, hastanın tetikleri efektif olmazsa artırılır.

Basınç kontrollü modlarda hasta makineyi tetikleyene kadar PEEP artırılabilir.

Tepe ve plato basınçlarında anlamlı artma olana kadar PEEP artırılabilir

Basınç kontrollü modlarda, TV’de düşme olana kadar PEEP artırılabilir

Ekstrensek PEEP uygulanması

Solunum işini azaltır

Hasta ventilatör uyumunu artırır

Hastanın ventilatörü tetiklemesini kolaylaştırır

Oksijenasyonu düzeltir

Ekstrensek PEEP intrensek PEEP değerinden düşük olmalıdır

İdeal olanı ölçülen interensek PEEP’in %80’nini uygulamaktır

Hastanın spontan solunumu varsa etkilidir.

Ancak gereğinden fazla uygulanan eksternal PEEP’in de pek çok dezavantajı da vardır:

1. Solunum işini artırır,

2. Kalbin yükünü artırır (venöz dönüş azalır, sol ventrikül kompliyansı azalır, ardından sağ ventrikül ard yükü artar

3. Renal, hepatik ve splanknik dolaşımı azaltır,

4. Ventilasyon/perfüzyon eşitsizliği görülür (hava ile şişmiş akciğer bölümleri bitişik normal akciğer ünitelerine baskı yapar),

5.Barotravmaya yol açabilir (pnömotoraks, pnömomediastinum, pnömoperitoneum görülebilir),

6. Fark edilmezse tedaviyi yanlış yönlendirebilir (santral ven basıncı ve pulmoner arter basıncı yanlış yorumlanabilir),

7. İntrakranyal basıncı artırır.

İNSPİRATUAR AKIM HIZI

Başlangıç inspiratuar akım hızının 60 L/dk olması önerilir.

Ventilatör ile uyumsuzluk olur ya da hava hapsi varsa artırılabilir

KOAH hastalarında akımın 60 -100 mL/dk aralığında tutulması önerilir

Yüksek akım hızlarında inspirasyon süresi kısaldığından ekspirasyon süresi uzar.

Ekspiratuar akım kısıtlılığın da akciğerdeki havanın salınması için zaman kazanılır

Tam bir eksalasyon ile dinamik hiperinflasyon ve oto-PEEP’te azalma sağlanır.

↑ akım hızı → Tins kısaltıp solunum sayısını ↑

TETİK HASSASİYETİ

Akış ya da basınç tetikleme kullanımının birbirine üstünlüğü yoktur

Basınç tetik hassasiyetinin (-1) –(-2) cm H2O olması önerilir

Akış hassasiyeti için önerilen değer 2 L/dk’dır

Akış tetikleme ile inspirasyon çabası basınç tetiklemeye göre %30-40 daha azdır

PSV modda bu değer %10’dur

A/C modda inspiratuar efor tetikleme yönteminden etkilenmez

MONİTORİZASYON ve TİTRASYON

Her majör değişiklikten 30 dakika sonra AKG değişiklikleri görülebilir

Tepe basıncı için maksimum hedef değerinin 10 üstü sınır değerdir

Plato basıncı 30 cmH20 altında olmalıdır

PEEP değerleri 10 cmH20 altında tutulmaya çalışılmalıdır

Takipte ayarlar yatak başında hastanın solunum mekaniklerine göre yapılır

Sürekli SO2 takibi ile minimal FiO2 titrasyonu yapılmalıdır

Kapnografik takipler yapılabillir

Oto-PEEP varlığı yakın monitorize edilmelidir

ASTIM

• Dünya genelinde astım prevelansı artarken, ağır astım atağı sonuçları iyileşmekte ve astıma bağlı hastane ölümleri azalmaktadır.

• Yeterli tedaviye rağmen bir grup hastada klinik olarak kötüleşebilmekte ve mekanik ventilasyon gerekmektedir.

• Astım hastaları KOAH’ın aksine daha az oranda yoğun bakım desteğine ihtiyaç duyar.

• Ancak ağır akut astım atağı yani status astmatikus eğer mekanik ventilatör ihtiyacı gerekiyorsa ventilatör yönetimi çok zor olan hasta grubudur.

Ağır astımlı hastalarda MV komplikasyonları

• Hipotansiyon Aşırı hiperinflasyon, sedatifler, pnmtx, miyokardiyal depresyon

• Barotravma Aşırı hiperinflasyon

• Miyokardiyal depresyon Asidoz, miyokardiyal hipoksi, miyokardiyal disfonksiyon

• Rabdomiyoliz Aşırı kas yorgunluğu (birlikte hipoksi olabilir), yüksek doz propofol

• Laktik Asidoz Aşırı beta2 agonist kullanımı, aşırı kas yorgunluğu, hipoksi

• SSS travması Solunum arrestine sekonder serebral hipoksi, hiperkapniye bağlı serebral ödem, subaraknoid kanama

• Akut Miyopati Uzamış paralizi ve derin sedasyon ile birlikte steroidler

Astım’da NİV kullanımının fizyolojik temelleri;

• Solunum kaslarının yükünü hafifletmek ve solunum pompa fonksiyonunu rahatlatmak

• Hava yolu rezistansını azaltmak (Direkt etki)

• Ventilasyonu gösteren parametre olarak bilinen tidal volüm esas olarak basınç desteği tarafından belirlenir ve bu basınç desteğini sağlamak için hastaya inspiratuvar basınç desteği de sağlamak gerekmektedir ki CPAP moduna basınç desteği eklenerek oluşturulan BiPAP modu kullanılarak tidal volüm arttırılmak suretiyle hem pompa fonksiyonu korunmaya çalışılır hem de gaz alış-verişi düzelir.

Astım Atak da NIV Kullanımı

Akut astım atağında NIV ile ilgili çelişkiler

• Şiddetli dispne kooperasyonu zorlaştırabilir. NIV koordine olamazlar

• NIV balgam yoğunlaştırabilir

• NIV ile yüksek inspirasyon akışı bronşiyal hiperreaktiviteyi ve hava yolu kuruluğunu artırabilir.

• Astımlı hastalarda pozitif basınç kullanılması, barotravma riskinde artışla ilişkili olabilir

• Ekstrensek PEEP'in şiddetli astımda uygulanması, daha fazla dinamik hiperinflasyona katkıda bulunabilir. Göreceli hipovolemi ve aşırı uygulanan PEEP kombinasyonu venöz dönüşü azaltabilir ve hastayı hemodinamik kollapsa maruz bırakabilir.

• Non-invaziv ventilasyonun astımın akut alevlenmelerinin tedavisi için kesin olarak önerilebilmesi için daha fazla araştırma yapılması gerekmektedir.

Astım Atak da NIV Kullanımı

AnnalsATS Volume 13 Number 7| July 2016

Astım MV Başlangıç Ayarları

• Basınç veya Hacim kontrollü A/C modu (hastanın özelliklerine göre)

• Hastayı hava hapsinden koru

Ti (inspirasyon zamanı) 0,8-1,2s

Solunum sayısı (f) 10-15 /dk

VT 6-8 mL/kg

• VE: 0,1-1,13 L/kg/dk

• İnspiratuar akım hızı: 60-70 L/dk

• Akım şekli: azalan veya kare akım

• Pplato ≤30 cmH2 O PEEP 0 veya ≤5cm H2 O

• FiO2 (Sat O2 %88-92 olacak şekilde)

• Kontrollü hipoventilasyon :Sedasyon/paralizi

Propofol 2-5 mg/kg/saat infüzyon

Fentanil 50-200 μg/saat infüzyon

Vecuronium 0,1 mg/kg bolus (gerektiğinde)

Ketamin 0,1-0,5 mg/dak

MOD: VC veya PC-CMV tercih edilebilir. PC-CMV ile basınç kontrolünü sağlamak daha kolaydır.

Bu nedenle uygun hastalarda basınç kontrollü ventilasyon modunu kullanmak gerekebilir, fakat çoğu zaman astımlı hastalarda hiperinflasyon bulgularını yakın takip ederek volüm hedefli ventilasyon ile başlamak daha uygun bir strateji olabilmektedir

PIP ve Pplato en aza indirmek önemlidir. Yüksek Raw ve kullanılan yüksek akım nedeniyle PIP artabilir. Alveoler basınç yüksek PIP e rağmen düşük tutulmalıdır. Pplato < 35 cmH20 tutulmalıdır.

Oksijenizasyonu sağlamak için FiO2 artırılabilir. Kardiyak outputun stabil olduğundan emin olmak için hemodinamik monitorizasyon yapılmalıdır.

Permisive hiperkapni (PaCO2 45-80 mmHg), pH kabul edilebilir değerlerde (pH≥ 7,20) olduğu sürece kullanılabilir.

Özellikle ilk 24 saat içinde sedatif ve paralitik ajan kullanılması önerilmektedir.

Air trapping i azaltmak için uzun ekspirasyon zamanı ayarlanmalıdır. F=< 8 soluk /dk, Vt 4-8 mL/kg,

Tins =< 1 sn, ins gaz akışı 80-100 L/dk azalan akım seçilmelidir.

Barotravma riski açısından sıkı kontrol yapılmalıdır.

Mechanical Ventilation Physiology and Clinical Applicatons 4. Edition

Astım da PEEP uygulaması

• Ağır astım ataklı hastalarda PEEP’in uygulanması tartışmalıdır.

• Amfizemli hastalarda eksternal olarak uygulanan PEEP dinamik kollapstan dolayı ekspiratuar akımı etkilemeden PEEPi’i (oto-PEEP) dengeleyebilir ve spontan solunumu olan hastalarda ventilatör tetiklemesini düzelttiğinden dolayı hastaya yardımcı olabilir.

• Bununla birlikte astımlı hastalarda artmış direncin yeri santral havayollarıdır (daha az kollapsa yatkın). Ayrıca astımlı hastaların hava yolları inflamasyondan dolayı muhtemelen daha sert olduğundan dinamik kollapsa daha dirençlidir ve böylece amfizemli hastalardaki gibi eksternal PEEP uygulaması astımlı hastalarda aynı etkiye sahip olmayacaktır.

• Dinamik kollaps yoksa eksternal PEEP uygulaması ekspiratuar akıma karşı geri bir basınç artımına neden olacak ve bu da daha fazla hiperinflasyon ile sonuçlanacaktır.

• Gerçekte ilk yapılan çalışmalarda ventilatördeki astımlı hastalarda eksternal PEEP uygulamasının hiperinflasyonu artırdığını göstermiştir. Bu nedenle astımlı hastalarda uygulanacak kontrollü ventilasyonda PEEP uygulamasının çok dikkatli yapılması gerektiğidir.

MV uygularken solunum mekanikleri ve fizyoloji dikkate alınmalıdır

Olabildiğince non-invazif yöntemlerle tedavi edilmeye çalışılmalıdır.

Entubasyon ihtiyacı açısından dikkatli olmalıdır.

Basınç hedefli yerine volüm hedefli modların kullanımı önerilmektedir.

İnspiratuar akım hızı ayarı solunum işini azaltmada oldukça önemlidir.

Tepe basıncı, plato basıncı ve interensek PEEP takibi dikkatle yapılmalıdır.

Hava akımı kısıtlılığı ve dinamik hiperinflasyon durumunda uygulanacak MV yöntemlerini bilmek yaşamsal önem taşır.

Sonuç olarak ventilasyon uygulaması, endikasyon başlangıcı ve idamesi süresince hekimin yakın

klinik takibi ile başarılı sonuç veren bir tedavidir.

Uygulamada hastaya göre değişen parametrelerin çokluğu ve koşullara göre karara varılarak doğru

dinamik değişimlere gidilmesi, hekimin bilgi ve becerisini gerektirir.

İnvazif mekanik ventilasyon uygulaması, hekimliğin bir sanat olduğunu gösteren özel bir tedavi

yöntemidir.