Micosis pulmonares2010
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Hongos que afectan a los pulmones
Oportunistas del fagocito (neutrófilo)
1.Aspergillus
2.Zigomicetos
3.Cryptococcus neoformans
4.Candida
Oportunistas del
Linfocito T
1.Histoplasma capsulatum
2.Blastomyces dermatidis
3.Coccidioides immitis
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HONGOS FILAMENTOSOS
Se desarrollan en el suelo y en vegetales en descomposición
Independientes de un huésped animal
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1000 millones de año
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Sistema inmune
Reconocimiento y control de crecimiento
Frenar el proceso inflamatorio – evitar la alergia
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Inhalamos habitualmente esporas de hongos que no nos producen patología
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Aspergilosis invasiva
• Trasplante de órgano sólido
• Trasplantados de médula ósea (alogénica)
• Pacientes con VIH
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Aspergilosis invasiva
Aspergilosis broncopulmonar alérgica
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Infecciones pulmonares por hongos
1º Aspergillus
Cryptococcus
Zigomicetos
Candida
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HONGOS
Levaduras Dimorfos Mohos (CANDIDAS)
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Mohos
Con septos Sin septos
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Con septos
Hialinos Pigmentados
Aspergillus
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Aspergillus
Moho con septos y pigmentado
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aspergillus
Ubicuo
Se conocen 200 especies
A. fumigatus, A. flavus, A. terreus, A. Niger
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aspergillus
• La especie que habitualmente infecta es el Aspergillus fumigatus
• El resto de las especies en las últimas series se acercan al 50%
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Inhalamos las Conidias: Esporas asexuales, inmóviles de los
hongos. Si las condiciones son favorables pueden
desarrollar en un nuevo organismo
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Conidias
En condiciones normales los macrófagos alveolares son capaces de eliminar las conidias
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Aspergilosis pulmonar invasiva
• Leucemia aguda
• Síndrome mielodisplásico
• Anemia aplásica
FALLO DE LA MEDULA OSEA
NEUTROPENIA
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Aspergilosis pulmonar invasiva
Pacientes con trasplante de médula ósea alogénica que tras la recuperación de la neutropenia están inmunosuprimidos para evitar la enfermedad injerto contra huésped.
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Aspergilosis pulmonar invasiva
Trasplantados de órganos sólidos
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• Enfermos con SIDA avanzado
• Enfermedad granulomatosa crónica
(déficit de NADPH oxidasa)
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ASPERGILOSIS INVASIVANEUMONIA
• NEUTROPENIA < 500/dl ( Infección:1 % al día)
• GLUCOCORTICOIDES a dosis elevadas
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Aspergilosis invasiva
• Afecta principalmente el tracto respiratorio
• La inhalación es puerta de entrada más común.
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• Sinusitis fungal
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Produce invasión vascular con infarto pulmonar y necrosis
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Pronóstico
En pacientes con transplante de médula ósea la bronconeumonía por aspergillus tiene una mortalidad entre el 30 y el 80 %
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BronconeumoníaClínica
• Fiebre
• Dolor torácico - Dolor pleural
• Tos
• Disnea
• Hemoptisis
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Rx de torax:
• Normal al comienzo
• Infiltrados Periféricos en forma de cuña
• Nódulos múltiples
• Nódulos cavitados
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TAC TORACICO
• Proporciona mejor información
• Múltiples nódulos con el signo del halo.
(Zona de atenuación periférica debido a hemorragia)
• Signo del menisco
(Zona de menos densidad secundaria a necrosis)
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Síntomas de diseminación extrapulmonar
• focalidad neurológica
• infarto en bazo o riñones
• lesiones cutáneas (nódulos rojos)
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Diagnóstico de la aspergilosis invasiva
• Difícil
manifestaciones clínicas
radiología
cultivos
• Demostración del hongo en el tejido pulmonar
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Aspergillius
Hifas delgadas
Ramificaciones en ángulo agudo
Con septos
Zigomicetos
Hifas gruesas
Ramificadas en ángulo agudo.
Sin septos
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Diagnóstico de la aspergilosis invasiva
• La presencia del hongo en el esputo tiene un valor predictivo positivo en pacientes con leucemia del 80-90 %.
• El 70 % de los pacientes con neumonía invasiva no tienen esputos positivos para el hongo
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Se comienza el tratamiento
• Paciente con riesgo alto de infección
• Lesión radiológica compatible
• Cultivo de esputo positivo o detección de galactomanan en suero.
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Galactomanan
Determinación en sangre de un constituyente de la pared del Aspergillus
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Tratamientode la aspergilosis invasiva
• Muchas veces se debe empezar el tratamiento en pacientes neutropénicos en los que la fiebre no se resuelve con tratamiento antibiótico en 48 horas.
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Tratamiento de la Aspergilosis invasiva
• Revertir la inmunodepresión lo más rápido posible
• Tratamiento farmacológico
• Cirugía.
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Voriconazol
(azoles)
Anfotericina B Caspofungina
(polienos) (equinocandinas)
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• Los azoles se une a los esteroles de la membrana y los destruyen
• La anfotericina se une a los esteroles creando agujeros por donde el hongo pierde iones
• La caspofungina actúa sobre la cápsula
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Voriconazol:
el tratamiento de elección
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Combinaciones lípidicas de la anfotericina
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Voriconazol
• 6 mg/kg IV dos veces al día el primer día
• 4mg/kg IV dos veces al día hasta completar una semana
• 200 mgs oral dos veces al día
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Duración del tratamiento: 6 a 12 semanas
![Page 52: Micosis pulmonares2010](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062515/55ca6853bb61eb63378b45cc/html5/thumbnails/52.jpg)
• El voriconazol no es efectivo frente a la mucormicosis
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ASPERGILOSIS NECROSANTE CRONICA
• Una patología previa ha dejado zonas mal irrigadas.
• las células del sistema defensivo llegan con dificultad. Existe inmunodeficiencia local.
• Son enfermos que han tenido previamente una bronquitis crónica, sarcoidosis o lesiones tuberculosas residuales.
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ASPERGILOSIS NECROSANTE CRONICA
• Aspergilosis semiinvasiva
• Proceso destructivo pulmonar lento
• No existe invasión vascular ni diseminación a otros órganos
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A.N.C.-Clínica
• Tos crónica
• Fiebre
• Pérdida de peso
Recuerda la clínica de tuberculosis.
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A.C.N.-RX tórax
• Infiltrados con fibrosis y cavidades.
• Engrosamiento pleural
• Presencia de una bola de hongos
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![Page 58: Micosis pulmonares2010](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062515/55ca6853bb61eb63378b45cc/html5/thumbnails/58.jpg)
Pronóstico de la aspergilosis pulmonar crónica
• A los 2 años el 73% de los pacientes estaban vivos
• La mayoría de las muertes eran atribuibles a otras causas
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ASPERGILOMA
• El hongo crece como saprófito dentro de una cavidad preexistente.
• Suelen ser cavernas de turberculosis curada.
• Siguiendo a pacientes que quedan con cavernas, al cabo de 3 años el 17 % de ellas estaban colonizadas por el hongo.
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Clínica
• asintomáticos.
• Suelen tener hemoptisis.
fricción mecánica
toxina con propiedades anticoagulantes
invasión local de los vasos de la cavidad
• Tos y disnea
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Aspergiloma-diagnóstico
• Hallazgo casual o durante el estudio de una hemoptosis
• RX: Masa intracavitaria
Signo del menisco
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![Page 64: Micosis pulmonares2010](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062515/55ca6853bb61eb63378b45cc/html5/thumbnails/64.jpg)
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![Page 66: Micosis pulmonares2010](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062515/55ca6853bb61eb63378b45cc/html5/thumbnails/66.jpg)
Aspergiloma-diagnóstico
• Imagen radiológica
• Presencia del hongo en el esputo
(aparece en el 50% de los pacientes con aspergiloma)
![Page 67: Micosis pulmonares2010](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062515/55ca6853bb61eb63378b45cc/html5/thumbnails/67.jpg)
Aspergiloma-tratamiento
• En pacientes asintomáticos: observación.
Cirugía en los casos necesarios (hemoptisis)
Embolización arterial.
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La medicación antifúngica:
• Tiene un papel colaborador tras la cirugía
Itraconazol
Voriconazole
Posaconazol
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ASPERGILOSIS PULMONAR ALERGICA
• El aspergillus se comporta como un alérgeno en pacientes con asma
• 1 ó 2% de los pacientes con asma responden de esta manera
• Provoca una respuesta de IgE y de IgG
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• El paciente con asma presenta crisis
• Se acompañan de infiltrados pulmonares y eosinifilia intensa.
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ASPERGILOSIS PULMONAR ALERGICA
La inflamación bronquial da lugar a bronquiectasias proximales que son muy características de la enfermedad
![Page 72: Micosis pulmonares2010](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062515/55ca6853bb61eb63378b45cc/html5/thumbnails/72.jpg)
![Page 73: Micosis pulmonares2010](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062515/55ca6853bb61eb63378b45cc/html5/thumbnails/73.jpg)
Diagnóstico
• No existe un test para diagnosticar esta enfermedad
![Page 74: Micosis pulmonares2010](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062515/55ca6853bb61eb63378b45cc/html5/thumbnails/74.jpg)
el paciente con asma presenta
mal control de sus síntomas
anormalidades radiológicas
historia frecuente de bronquitis/neumonía
![Page 75: Micosis pulmonares2010](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062515/55ca6853bb61eb63378b45cc/html5/thumbnails/75.jpg)
Diagnóstico
Test cutáneos:
Reacción a antígenos de aspergillus
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Diagnóstico
niveles altos de IgE total (> 1000 IU/ml)
IgE específicas frente al aspergillus
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Diagnóstico
• Radiología
opacidades transitorias
broquiectasias
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Diagnóstico
• Precipitinas frente al aspergillus
• Eosinofilia
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Existencia de 5 criterios
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• Un diagnóstico precoz y el tratamiento son necesarios para evitar los estadíos finales de la enfermedad:
– Bronquiectasias– Fibrosis pulmonar– Hipertensión pulmonar.
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Tratamiento
• CORTICOIDES 1mg/Kg hasta que desaparezcan los infiltrados y después dosis menores durante 3 a 6 meses.
• Monitorizar los niveles de IgE
• Itraconazol
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Mucormicosis
• Hongos de la clase de los cigometos.
• Se encuentra en el suelo en todas partes.
• La infección se adquiere por inhalación de levaduras.
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Mucormicosis
• Factores de riesgo:
Neutropenia
Acidosis
Hiperglucemia
Diabéticos
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Mucormicosis
• Clínica
Neumonías invasivas semejantes a las producidas por el aspergillus.
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Mucormicosis rinocerebral:
• La infección se inicia en las fosas nasales y se extiende a los senos paranasales, región periorbitaria, senos cavernosos y cerebro.
La trombosis de los vasos sanguíneos produce necrosis isquémica.
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Mucormicosis rinocerebral:
• Diagnóstico
Biopsia de las lesiones.
Los microorganismos son difíciles de cultivar.
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Mucormicosis rinocerebral:
• Tratamiento
Anfotericina B
Resección quirúrgica de los tejidos necróticos.
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CANDIDIASIS
• El género cándida forma parte de la flora normal de los humanos.
• Si existe un déficit de linfocitos T tiene lugar una proliferación del hongo en las mucosas.
• Cuando coincide con neutropenia es cuando la candida se hace invasiva.
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CANDIDIASIS
Lo más frecuente es que veamos cultivos de esputo positivos para cándidas sin valor clínico por que son contaminación del esputo en la boca.
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Al pulmón puede llegar por dos vías
a) hematógena Esto sucede en pacientes con
tratamientos citotóxicos Erosiones de la mucosa intestinal. La cándida alcanza desde el intestino la
circulación y desarrolla microabscesos diseminados por diversos tejidos
Así llega a los pulmones.
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Al pulmón puede llegar por dos vías
b) por aspiración de las cándidas que colonizan la faringe.
Suele aparecer en enfermos muy debilitados.
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Tratamiento
• FLUCONAZOL
• ANFOTERICINA B en los casos de cándidas resistentes al fluconazol
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CRIPTOCOCOSIS
• Cryptococcus neoformans.
• Es de distribución mundial. Crece mejor en excrementos de aves.
• La infección puede afectar a individuos con el sistema inmune intacto pero es más frecuente en el individuo inmunosuprimido.
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CRIPTOCOCOSIS
• La infección por Cryptococcus se adquiere por inhalación
• la infección respiratoria es rara vez sintomática. • en pacientes inmunodeprimidos se manifiesta
como meningitis. • En algunos se diagnostica la fase pulmonar por
cultivo o examen directo del esputo al investigar una condensación pulmonar.
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Tratamiento
• Si sólo existe neumonía y el paciente es inmunocompetente se trata con FLUCONAZOL.
• Si existe meningitis o el paciente es inmunodeprimido se usa ANFOTERICINA B
y flucitosina
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HISTOPLASMOSIS
• Tiene distribución mundial
• Endémica en los valles de los ríos Ohio y Mississipi.
• El hongo se inhala
• La exposición es fuerte al limpiar lugares polvorientos como desvanes o graneros o al hacer leña de árboles muertos.
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HISTOPLASMOSIS
• El problema surge cuando el paciente tiene un déficit de células T.
• En estos casos se desarrolla una forma diseminada que cursa como una enfermedad febril con pancitopenia y esplenomegalia.
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HISTOPLASMOSIS
• Clínica
Cursa como una neumonía atípica con tos no productiva y cefalea.
• Rx de tórax:
Infiltrados parcheados.
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Biopsia y cultivo de médula ósea
Hemocultivos
Resultados tardíos
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• Detección de antígenos del Histoplasma
• Serología
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Tratamiento
• Normalmente no exige tratamiento
• En los casos diseminados se usa la ANFOTERICINA B
ITRACONAZOL es útil cuando la forma exclusivamente pulmonar presenta síntomas prolongados
![Page 103: Micosis pulmonares2010](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062515/55ca6853bb61eb63378b45cc/html5/thumbnails/103.jpg)
• Blastomices dermatidis
• Coccidiois immitis