Medicinska Etika v.1 - SPARKS

MEDICINSKA ETIKA

XIV d op n n jen o i p rerađ en o izclanje

Prof. dr sci. m ed. JOVAN MARIĆProfesor Medicinskog fakulteta n Beogradu Profesor Više medicinske škole u Beogradu

Beograd

2005

Prof. đr sei. mcđ. JOVAN: MARIĆ

MEDICINSKA ETIKAXIV d op un jen o i prerađeno izdanje

DIZAJN KOUICA

VOJNA BAŠTOVANOVIĆ, akademski slikar

ŠTAMPA I OBRADA

MEGRAF, Beograd

TIRAŽ

500

SADRŽAJ

PREDGOVOR DVANAESTOM IZDANJU............................. 11

PREDGOVOR PRVOM IZDANJU......................................... 11

PREDGOVOR ČETVRTOM IZDANJU................................... 11

PREDGOVOR ŠESTOM IZDANJU........................................ 12

PREDGOVOR SEDMOM IZ D A N jU ...................................... 13

PREDGOVOR OSMOM IZDANJU........................................ 13

PREDGOVOR DEVETOM IZDANJU.................................... 14

PREDGOVOR DESETOM IZDANJU..................................... 14

POGLED UNAPRED ILI O ZNAČAJU MEDICINSKE ETIKE 15

PRVIDEO: OPŠTI POJMOVI O ETICLPruo poglavlje:ETIKA KAO'FILOZOFSKA DISCIPLINA...............................23

TEORIJSKA ETIKA........................................................................ 25ETIKA U PRAKSI...........................................................................28

Drugo poglavlje:SOCIO - PSIHOLOŠKI PRISTUP M O R ALU ..........................31 fj

MORALNOST - PSIHIČICA FUNKCIJA ČOVEKA.................... 31'- Monilno rasudivanje........................ ............................ 32- Moralno ponašanje.......................................................34

POREMEĆAJI MORALNOSTI......................................................... 36PREDUSLOVI ZA MORALNO RASUĐIVANJE I PONAŠANJE 39

Svest...................................................................................... 40Inteligencija ili razum............................................................. 41Nagoni...................................................................................42Emocije (osećanja).................................................................45Volja...................................................................................... 49Osećanje dužnosti...........................................................50

PSIHOLOGIJA MORALA......................................................... 5JSUPER-EGO (NAD-JA).................................................................. 57SOCIOLOŠICA GENEZA MORAJ.NOSTI.........................................63

l'nića popjavljo:ODNOS MORALNIII N O K M II DIIUCIHREGULAI'iVNI!I NOKM I...........................................................67

PRANORME...........................................................................67OBIČAJt I MORAI...................................................................69RL-UGIJA I MORAI................................................................. 73lJRAVO 1 MORAl.................................................................... 78

Četvrto poglaulje:I5TORIJAT ETIČKIH UČENJA.................................................. 80

ETIČKA UČENJA ANTIČKOG DOBA.....................................81Sokrat.............................................................................81Platon........................................................................ 83Aristotel..........................................................................85Kinički pravac................................................................ 87Hedonizam....................................................................89Stoicizam........................................................................ 91

ETtČKA UČENJA Slil-DNJEG t NOVOG VEKA...................... 93Spinoza..........................................................................93Ruso.............................................................................. 94K.'int............................................................................... 96l 'tilii:ii'i/.am.................................................................... 99Šopenliauer........................ ..........................................100Niče............................................................................. 102

NAJNOVIJA ETIČKA UČENJA.............................................. 104Egzisteticijiilizam...........................................................104■Jaspers.........................................................................103-Kjerkegor.................................................................... 108-Hajdeger-....................................................................109

r -Sartr..............................................................................1100 Engels................................... ....................................... 111

Marksovo etičko učenje................................................113JUGOSLOVENSKA ETIČKA ERAKSA.................................. 11>

Etika u narodnooslobodilačkoj borbi i sadašnjem gradanskom ratu....................................... 120

Palo poglavlje:LIČNOST I NO RMATIVNA E T IK A .......................................123

TEORIJE LIČNOSTI............................................................. 123TEORIJE AGRESIVNOSTI - NASILJE................................... 132POZITIVNE I NEGATIVNE MORALNO-PSIHOLOSlCEOSOBINE LIČN'OSTI........................................................... 135

Pozitivne moralno - psihološke osobine......................136Negativne moralno - psihološke osobine.....................140

ĐRUGIDEO: ETIKA U MEDICINIPrvo poglavlfe:ZAKLETVE I KODEKSI MEDICINSKE ETIKE........................147

PRENAUČNA (MAGIJSKA) MEDICINA................................ 147

HIPOKRAT........................................................................ 150

HIPOKRATOVA ZAKLETVA.............................................. 153Tekst Hipokratove zakletve..........................................155

ISTORIJSKI RAZVOJ MEDICINSKIH ZAKLTEVI I KODEKSA....................................................................... 156

ZAPISI SENEKE I LARGUSA.............................................. 157

ZAKLETVA FLORENS NAJTINGEJL....................................159TeUst zakletve Florens Najtingejl................................160

ŽENFVSKA REVIZIJA HIPOKRATOVE ZAKLFT'.'F............ 161Tekst Ženevske revizije Hipokratove zakletve............162

INTERNACIONAI.NI KODEKS MEDICINSKE ETIKE......... 163Tekst Inteinacionalnog kodeksa medicinske ctike......105

INTERNACIONALNI KODEKS ETIKEMEDICINSKIH SESTARA ;..................................................166

Tekst Internacionalnog kodeksa etikemedicinskih sestara....................................................168

KODEKS ETIKE ZDRAVSTVENIH RADNIKA SFRJ............ 170Tekst Kodeksa etike zdravstvenih radnika SFRJ......... 172

Drugo poglavlje:MORALNE OBAVEZE ZDRAVSTVENIH RADNIKA FREMA BOLESNICIM A.........................................................177

BOLESNIK KAO OBJEIOVr LEČENJA................................. 177

BOLESNIK ICAO SUBJEKAT LEČENJA..............................182

PRINCIPI KOMUNIKACIJE ZDRAVSVTENI RADNIK-BOLESNIK.......................................................... 184

OSNOVNI POJMOVI O PSIHOTERAPIJI.......................... 192

PSIHOLOŠKE OSOBINE DOBROG TERAPEUI’A (PSIHOTERAPELTrA)........................................................195

INFORMISANI PRISTANAK.............................................. 197

Trcćc poi’laulfe:ETIČKI PROBLEMI U POJEDINIMMEDICINSKIM DISCIPI-INAMA.............................................201

LIEZON (KONSULTATIVNA) PSIHIJATRIJA....................... 201PonaSanje u bolcsti, reakcija na bolesti odnos prenia bolesti.................................................. 203Uticaj bolesii na porodicu bolesnika........................... 205Somalopsiliički problemi li pojedinimgranama medicine.......................................................206

ETIČKI STAV PREMA HIRURŠKOM BOLESNIKU................209ETIČKI STAV FREMA BOLESNOM DETETU....................... 213ETIČKI PROBLEMI IJ FSIHIJATRIJI.....................................215

Havajska deklaracija....................................................218ETIČKI STAV PREMA BOLESNIKU OBOLELOMOD ZARAZNE BOI.IiSTI...................................................... 222ETIČKI STAV PREMA BOLESNICIMAUGINEKOLOGI.il I AKUŠERSTVU......................................225ETIČKI PROBLEM! IJ KADU SA GERIJATRIJSKIM BOLliS-NICIMA............................................................................... 227l-'l'IČKI STAV ZDKAVSTVENOG RADNIKA PRIiMA UOLIiSNlClMA U UNKOLOGljl 1 PKLM/V UMIKUČEMBOLESNIKU........................................................................ 231ETIČIG STAV ZDRAVSTVENOG RADNIKAPREi\4A HENDIKEPIRANOM BOLESNIKU.......................... 233ETIČKI PROBLEMI U STOMATOLOGIJI.............................235ETIČKI PROBLEMIU INTERNISTIČKIM GRANAMA MEDICINE ....,.................. 237

Četurto poglavlje:ETIČKI STAVOVI ZDRAVSTVNIH RADNIKA U SPECIFIČNIM INDIVIDUALNIMI DRUŠTVENIM SITUACIJAMA.........................................■... 242

ETIČKI STAV ZDRAVSTVENOG RADNIKAPREMA PORODICI BOLESNIICA..........................................242ETIČKI STAV ZDRAVSTVENOG RADNIICAPREMA DRUGOM ZDRAVSTVENOM RADNIKU.................244ETIČKI PROBLEMI REKLAMIRANJA U MEDICINI...............247iniKA' HUMANE SEKSUALNOSTI....................................... 251MORALNE OBAVEZE ZDRAVSTVENIIi liADNIKAPREMA DRUŠTVENOJ ZAJEDNICI......................................255ETIČKI PROBLEMI ZDRAVSTVENOG PROSVEČIVANJA.... 258

Pclo poglavlje:VEČITE I VELIKE ETIČKE TEME l DILEME........................... 26l

EUTANAZIJA........................................................................ 261

MEDICINSICA TAJNA............................................................270ETIČKI PROBLEMI VEŠTAČKOG PREKIDA TRUDNOĆE....275

Šesto poglaulje:NAPREDAK MEDICINE I ETIČKI PROBLEMI.......................279

ETIČKI PROBLEMI EKSPERIMENTISANJAU MEDICINI......................................................................... 279HELSINŠKA DEKLARACIJA.................................................. 281

Tekst I-Ielsinške deklaracije........................................... 285ETIČKI PROBLEMI U VEZI SATRANSPLANTACIJOM ORGANA.......................................... 289

Transplantacija organa uzetih sa leševa........................289Presađivanje organa sa živih davaiaca.......................... 293

ETIČKE DILEME NTSTAČKOC.OPLODENJA (OSEMENJAVANJA)........................................296ETIČKI lJl<OBLI:MI DIJAGNOZE U MEDICINI.....................300ETIČKI PROBLEMI lATROGENIH OŠTEČENJA....................302ETIČKI PROBLEMl INO\‘ACI|A U MEDICINI...................... 306liTIČKl l’KOBLEMl GENEISKOG SAVETOVANJA I GENETSKOG INŽENJERINGA...........................................311

Sedmo poglavlje:DEONTOLOŠKI PROBLEMI U MEDICINSKOJ PRAKSl .... 316

DEONTOLOŠKl ASPEKT RADA ZDRAVSTVENOGRADNIIvA............................................................................ 316

DeoncoIoSki aspekti farmaceutskih poslovazdravstvenih raclnika.................................. .................. 317Deontološki aspekt administrativnih poslova 'medicinskog personata................................................ 318Deontološki aspekt materijalno-finansijskogposlovanja u zdravstvenim ustanovama....'................. 318DeontoloSki problemi komunikacijesa meclicinskim i nemedicinskim personalom..............319

ETIČKI PROBLEMI U PRIVATNOJ MEDICINSKOJ PRAKSl .320Pismo oca lekara Paola Mantegaca svome sinu............320Etički aspekt profita u zdravstvu...................................326Etički problemi samoreklamiranja................................326Etičke zamke poslovne konkurencije...........................327Etički problemi dvojnog rada - privatno i udržavnoj ustanovi......................................................... 327Naplata medicinske usluge u privatnoj praksisvome kolegi..................... .......................................... 328

t-TIĆKl PROm.l'Ml U ZDRAVSTV'ENOJ USTANOV]............. 329MliDICINSKA SliSTRA ICAO ČLANDIJAGNOSTIČKO -TERAPEUTSKOG TIMA........................332

Osmo poglaulje:[JRi\VNO - irriČKl PROBLEMIU MRDICINSKOJ I’KAKSI........................................................335

MliDlClNSKO l'RAVO......................................................... 335DEKLARACUli SVIiTSKOG LEKARSKOG UDRUŽENJAO LJUDSKIM l’RAVIMA I RRAVIMvV BOLESNIKA................ 339ETtČKI PROBLEMI TRADICIONALNE(ALTERNATIVNIi ) MEDICINE.............................................342ETIČKI ODNOS ZDIUVSIVENOG 1UDNIKARREMA GREŠKAMA U MEDICINI........................................ 350NADZOR NAD K VALITETOM RADA U ZDRAVSTVU....... 355KRIVIČNA ODGOVORNOST ZDRAVSTV'ENIN RADNIKA . 360 ETIČKI PROBLIiMI SUDSKO-MEDICINSKOG VEŠTAČENJA....................................................................... 366

AcldcncUtBIOETIKA-EKOI.OŠKA ETIKA............................................ 371liTIČNI l'KOMI.I-MI 1.1 RADIOLOGIJI....................................37-1ETIČKI HROBLIiMI U l-'ARMAClJi........................................ 377ETIKA ETIČKIl I KOMITETA................................................380

Deveto poglavlje:"ICROKl" ZA EPILOG.............................................................384

ODNOS I OBAVEZE ZDRAVSTVENOG RADNIICAFREMA SAMOM SEBI I SVOJOJ PROFESIJI..........................384MORALNI LIK ZDRAVSTVENOG RADNIKA........................389

ETIČKI PROBLEMI ZAŠTITE EKSPERIMENTALNIH (OGLEDNIH ) ŽIVOTINJA...................................................... 390

ETIČKI PROBLEMI ZLOSTAVLJANJAI ZANEMARIVANJA DECE.................... ................................. 394

SAMOUBISTVO I ŠTRAJK G LA D U ............................... ......398

POGI.ED IJNAZAD................................................................400

TEST PITANJA - ICVALIFIKACIONIISPIT......... .'................ 401

LITERATURA ...■?....................................................................... 407

PREDGOVOR ČETRNAESTOM IZDANJU

Za sada, u ovaj udžbenik još uvek unosim neka dopune ostavljajući za neko drugo vreme kornpletniju rekonstrukciju knjige. Ovo izdanje je dopunjeno poglavljima o zlostavljanju i zanemanvanju dece, o samoubistvu ištrajkuglađu... Ijedno i drugo je, nazalost, sve češće u medicinskojpraksi pa, budući da te teme imaju nabrojene etičke implikacije - razlog je zašto se našao pmstor i za njih.

Ovaj udžbeniksei claljezclušnočita i odstranemedicinske, ali i nemedicinske javnosti, pa je to razlog zašto se njegova koncepcija i sadržaj bitnijenemenjaju. No, toćeseipakdesiti u budućnosti (naročito se oseća potreba za praktičnim ilustraci- jama, tačnije primerima iz prakse koji bi podstakli srudente na etičku analizu i promišljanje na prećiavanjima i seminarima).

Beograd, maj 2005 Autor

PREDGOVOR PRVOM IZDANJU

N'astava iz preclmeta Osnovi medicinske etike na ViSoj medicinskoj školi u Bcogradu ocK'ija sc vcć dcset godina šio je jedinstven slučaj u našoj zenilji. Zalivaljujući pionirskom entuz- ijazmu prof. dr Dimitrija Milovanovića koji je prvih godina sam izvodio nastavu iz ovog predmeia, koncipirao program i napisao prvi udžbenik - danas smo u mogućnosti da sagledamo sve korisnosti uvođenja ovog predmeta' u edukaciju zdravstvenih radnika ovog profila.

Poslednjib godina se udvostručio bmj čcisova nastave iz Osnova medicinske etike kao izraz potrebe za daljom dogradnjom moralnog lika zdraustvenog radnika u skladu sa tradicionalno visokoetičkim karakteristikama mediciriskog poziva i bumanom onjentacijom našeg društva. Nastojeći da zadovolji te potwbe, nastao je udžbenik u ovom obimu kor- isteći kao inspiraciju ponienuti udžbenik proj'. dr D. Milovanovića, kao i višegodišnje novostečeno iskustvo u nastavi etike na Višoj medicinskoj školi.

Beograd, marta 1978 Autor

PREDGOVOR ČETVRTOM IZDANJU

Korisne sugestije kolega, nmtavnilza i studenata, kao imedi- cinskib radnika izprakse, podstakle su me da u ovom izdanju preradim neke manje razumljive delove udžbenika i osavre-

rnenim ona ]X)glaulja koja je napredak medicine učinio zas- tarelim.

U udžbeniku sc ncišlo mesto i za neka, pretpostavljam, korisna, nova poglavlja, kao što su: Principi komunikacije zdravstveni radnik-bolesnik, Medicinsko pravo i druga. (U diskusiji sa studentima, kao i sa zaposlenim višim medicin- skirn sc'strama, itočio sam da je veština komunikacije sa bolesnikom još uvek nepozuanica za mnoga zdraustvene radnike).

Zalažućise za koncepciju moralnosti kao speci/ične psibičke funkcije čovekovog mozga, posehno sam obradio teoriju moralnosti uključujući i analizu Superega, odnosno savesti.

Nadam se da će unete novine i izmene u ovom izdanju posiužiti svojoj nameni i da će olakšati kompletiranje potrebnog zuanja iz medicinske etike. Vrata za dalja usavrŠavanja ovog udžbenika ostaju otvorena...

Beograd, maja 19H8. Aulor

PRHDGOVOR ŠESTOM IZDANJU

Posk'dnjib godinrt st.vdoci smo dramatičnib proinena u našoj zemlji i našem okruženju. Socijalistička Federativna Republika Jugoslavija se raspcila, u nekim njenim delovima buknuo je krvavi građanski rat, socijcilistički sistemi Istočne Evrope su propali, Saveznu Republiku Jugoslaviju zabvatila je ozbiljna erozija morala, "moralni nedovrši" su isplivali na pozomicu života - sve le činjenice našle su oclređeno mesto u ovom izdanju udžbenika. Svireposti i moralne devijacije na ovim našim proslorima učinili su da je ovaj region postao "zemlja cm icaza izučavanje mračnih štrana Ijudskeprirode". U tom smislu u knjizi je dat značajan prostor teoretskim pitanjima etike i moralnosti, koji su baza za formiranje svake pojedinačne zrele moralne individue.

U ouom izdanju još uvek se pominje SFRJ (Kodeks etike zdravstvenih radnika SFRJ), jer, naprosto, u nizi značajnih društvenih dokumenala neophodne promene još uvek nisu realizovane. Takođe, privatna lekarska praksa ne predstavlja ni pet posto de/atnosti zdravstvene službe, pa će studenti medicine poglavlje o etičkim problemima privatne lekarske prakse imati u nekim od sledećih izdarija (nadajmo se da će ih biti). ,

Marta 1993 Autor

PREDGOVOR SEDMOM IZDANJU

Dobri udžbenici se doruđuju pamlelno sa zbivanjima u nauci koju obrađuju. Kada je reč o etici - sve velike istine su davno iskazane (videti, između ostalog, i brojne mudra sen- tence starib Latina).

U ooorn, sedmompo redu, izdanju dopisano je ipak nekoliko pogiavlja za kojitn se odavno osećala potreba: religija i moral (vraćamo se veri i "pitomom pravoslavlju", zar ne?) teorije ličnosti (značajno sa aspekta samoizgradivanja iposti- zanja "ravnoteže sa samim sobom ") zatim, poglavlje o so- maiopsibičkimporemećajima (liezonpsihijatrija) tj. psihičkim reakcijama bolesnika na njihove somatske bo'lesti.

Poseban prostorje dat novim poglavljima: etičkiporblemi alternativne medicine i etički problemi privatne medicinske prakse. Iz razumljivih razloga: i jedno i clrugo "cveta" u našoj zamlji većpar godina, praćeno loše regulisanom kontrolom, tako da je sveprepušteno etičnostiprotagonista. A protagonisti su, baš kao i glunici u pozorištu, skloni da menjaju uloge i ponašanje, često naštetu nezaštičenogpacijenta...

Zacoće medicins!<a ecika još dugo imati nesmiinjtvu ulogu u vaspitavanju generacija zdravsivenih radnika. Učtstvovaćemo sa radošću i entuzijazmom u toj napornoj ulozi.

U Beogradu, januara, 1995. Autor

PREDGOVOR OSM OM IZDANJU

Napunilo se dvadesetgodina odpojaveprvog izdanja ovog udžbenika, što je ipak mali jubilej. No, moralna situacija u našem društvu danas nije nimalo svećarska i ne zaslužuje samozadovoljstvo. To je i razlog zaštoje i ovo izdanjepretrfjelo značajne promene, je r je moja ideja da bar zdravstvo u ovom "nepravnom društvu" bude "oaza reda, rada i visoke moralnosti". U tom smislu su proširena i dopisana neka poglavlja kuja se odnose na pravnu regulativu u zdravstvu, a i brojna druga su značajno izmenjena.

Proširenju ovog udžbenika doprinela je i činjenica da se po ovom udžbeniku izvodi nastava iz Medicimke etike na Stomatološkom fakultetu, a naročito činjenica da se izvodi i nastava na engleskom jeziku (udžbenik je preveden na engleski jezik!) sto nas obavezuje da budemo kompatibilni sa Evropom i ostalirn svetom. To je razlog zašto su mnoga po-

glavlju izmenjena i u sklaclu su sa evropskim i svetskim stancl\ arclima...

U Beogradu, aprila, 1998 Autor

PREDGOVOR DEVETOM IZDANJU

I ovo izdanje je doživelo nužne izmene, uvedena su nova poglavlja u skladu sa inovacijamd a fneclicini ( 'npr. "etički problerni genetskog savetovanja"), aprerađena su i nekapre- tbodna. Naclam se da će ova knjiga i dalje služiti studentima i čitaocima da "rade na sebi" u moralno-psihološkom smislu o čemu se diskutuje u novom poglavlju "Etičke obaveze zclravstvenog radnika prema samom sebi".

U Beogradu, februara 1999. Autor

PREDGOVOR DESETOM IZDANJU

Deseto jubilarno izdanje obeležava ulazak u novi milenijum kada će sasvini sigurno odnos prema etici i filozofskom promišljanju "kuda ide liomosapiens" dobiti. još više na značaju. Civilizacijska diskrepanca između tehnološkog napretka, s jedne strane i zaostajanja u psihološko-moralnom sazrevanju čoveka, s drage strane - zahteva clalje dorade i sugestije. To je i razlog zašto su se i u ovom izdanju desile neophodne izmene i dopune novih poglavlja. Nadam se da će ova knjiga i dalje sazrevati zajedno sa "maturacijom ljudske vrste"...

U Beogradu, januara, 2000. Autor

PREDGOVOR DVANAESTOM IZDANJU

1 ovo izdanje, baš kao i sva prethodna, cloživelo je određene neophodne izmene i poboljšdnja. Udžbenik je kom- pietiran poglavljima koja su nedostajala: etički problemi u radiologiji,farmaciji, etičkiproblemi u radusa eksperimentalnim živolinjama, ekološka etika (danas, više nego ikad, tako ' moderna i tako neophoclna) . .. Jnoviranisu i testovi za-proveru ( i samoproveru) znanja studenata... Jedan dobronamemi kolega reče lepu parolu ovoj knjizi: Vivat, crescat, floreat! Neka I živi, neka raste, neka cveta!

Beograd,v.juna, 2002. Autor, j

POGLED UNAPRED II I O 2NAČAJLI MEDICINSKE ETIICE

Sve mi je mrsko što me samo poučava, a cla ne pojačava moju delatnost ili je neposredno nepodstiče.

Gele

Svet i vreme u kome živimo predstavlja period velikih ljudskih dostignuća. To je doba izvanrednog tempa, sjajnih tehničkih ostvarenja, krupnih materijalnih uspeha i pobeda čoveka nad mnogim do sada neosvojivim prirodnim feno- menima. Ali, dok na jcdnoj strani ta izvanredna ljudska dostignuća koriste čoveku i značajno mu oiakšavaju svakodnevni život, dotle postignuta ostvarenja grade sasvim nove uslove za njegov život, za koje savremeni čovek, čovek današnjice, očigledno psihološki nije dobro adaptiran. Novo vreme donosi savremenom čoveku nove probleme, nove stresove, pri čemu etičke dimenzije čovekove ličnosti postaju sve interesantnije i aktuelnije, budući da se od njih traži odgovor na pitanje o smislu čovekovog bitisanja.

Savremena civilizacija u kojoj sada živimo običnose naziva "potrošačko društvo". Čovek je izmislio fantastične predmete koji mu obogaćuju život. Pomenimo samo automobile, kom- pjutere, televizore, mobifne teiefone... Prisutna je vladavina predmeta nad Ijudima. Takozvano "bogatstvo" se meri količinom tih predmeta, a ne količinom znanja, brojem prijatelja, količinom"unutrašnjegpsihološkogbogatstva"... Čovek je postao otuđen od drugog čoveka, pa samim tim i od samog sebe, tj. od svoje ljudske suštine (alijenacija). Savremeni čovek sve više robuje predmetima, a u drugi plan stavlja odnose među ljudima. Odnosi među ljudima se sve više dehumaniziju. Nestalo je dobrih komšijskih odnosa; Ijudi stanuju u "zgraduri-

nama zvanim soliteri", a da godinama ne poznaju porodicu iz susednog stana. Ognitluju se "komadima lima koje nazivamo automobil" i još višc sc izoluju i usamljuju. Voziti se u sopstvenom automobilu idući na posao, znači biti sam, bez bliskog kontakta sa drugim Ijudskim bićem... Porodica se raslojava, nestaje patrijarhalnc mmosfere i brige za svoje najbliže, brige za bolesne. Događa sc da se pronađe leš nekog čoveka lcoji je danima pre toga umro, a da to niko nije primetio!

Iz svih nabrojanih razloga (a mogli bismo ih još navoditi), u mnogim zemljama sveta, Ijudi koji se bave organizacijom dmštva shvatili su da sc moraju organizovati socijalne institucije lcoje će pružati pomoć Ijudinia uopšte, a posebno usamljenim licima, koje će pokušati da "nadomjeste" dehumanizovano i alijenirano društvo, koje će se iskreno brinuti za dmgog čoveka dok je bolestan, kojc će ljudima zamenjivati nedostatak porodične topline, mcđuljudskih humanih odnosa i uzajamnog samopomaganja. Jedna od takvih institucija je i zdravstvena služba. Pred nju se u i.im novim dehumanizovanim međuljud- skim i društvenim odnosima i uslovima postavljaju i novi zadaci. Bolesnom čoveku nije dovoljno pružiti samo stručnu pomoć, već treba postići da on u zdravstvenoj ustanovi i zdravstvenom radniku nađe veru u ljude i povrati nadu u toplinu međuljudskog komuniciranja.

No, šta se događa sa zdravstvenom službom u novonastaloj situaciji? I zdravstveni radnici su deo društva i civilizacije u lcojoj žive. I oni su zahvaćeni "potrošačkom groznicom" i ponašaju se otuđeno od drugog čoveka. Bolesnik postaje broj na pokretnoj traci, "slučaj", jedan od mnogih bezličnih toga dana... U savremenoj tehnologiziranoj medicini, predmeti, tj. aparati postaju važniji od čoveka, U brojnim grafijama, skopijama, glikemijama, ličnost bolesnika se gubi. Čovek se još jednom alijenira (otuđuje), nastavlja se dehumanizacija čoveka, dmštva, pa i medicine...

Osetila se potreba da se kroz predmet Medicinska etika ukaže na opasnosti koje vod e m edicinu na kolosek neuvažavanja opštih Ijudskih odnosno moralnih vrednosti; pou-eba da se joŠ jednom definišu pravila ponašanja u medicini i da se u novim uslovima naglasak stavi na moralnu stranu

ljudske prirode; da se ukaže na sve moralne dileme savre- nienog čoveka i savremene medicine i tirne omogući toplina međuljudskog komuniciranja, posebno na relaciji zdravstveni radnik - bolesnik. Ovaj udžbenik je polcušaj da se čovek vrati čoveku, zdravstveni radnik bolesniku...

Pogled unapred na stranice ove knjige daće nam uvid u pokušaj da se na malom prostoru obradi sadržaj materije koju obuhvata predmet Medicinska etika.

Činjenice iz psihologije nam kazuju da je pri pokušaju savladavanja nekog materijala poželjno to gradivo najpre upoznati u celini, pa tek onda prići razrađivanju pojedinih delova. U tom smislu treba da znamo da će u ovoj knjizi biti govora o dvema velikim temama; o opštim teorijskim načelima vezanim za etiku kao nauku koja izučava moral (I deo - Opšteo etici); i o posebnim etičkim načelima primenjenim u medicini (II deo - Medicinska etika).

U prvom delu razmatra se niz teorijskih problema vezanih za moral (definicija morala odnosno moralnosti kao p.sihičke funkcije čovekovog mozga, nastanak i evolucija moralnih nomii, preduslovi za razvoj moralnosti, psihologija i sociologija morala, itd.) sa ciljem da se studenti upoznaju sa osnovnim pojmovima etike neophodnim za dalje razumevanje. Posebno se razrađuje odnos moralne noi-me sa običajnim normama, sa religijskom noimom, sa pravnom normom. Zatim se iznosi istorijat etičke misli od pn'ih dana postanka društva do današnjeg vremena. Ređaju se etička učenja filozofa koji su ostavili značajan ti-ag u istoriji filozofije i etike. Pod pojmom "etičkog" u ovom smislu podrazumevaju se suštinske odredbe ljudske prirode i egzistencije sa aspekta moralne procene, odnosno pokušaji da se vrednuje tzv. "vrhunsko dobro" i smisao čovekovog bitisanja. Prilikom koncipiranja ovog teksta ideja vodilja bila je da se iznese onaj materijal koji bi mogao da posluži kao uputstvo za praktičan moralan životsvakog pojedinca. Tako i treba prići učenju ove materije. Tokom čitanja ovog dela udžbenika uvek (j-eba imati na umu mogućnosti primene pojedinih etičkih vrednosti i načela na sebe samog, kaico u privatnom, svakodnevnom životu, tako i u medicini. Korisnost

akceptiranja ovog gradiva time će biti ispunjena na najbolji tnogući način!

Na kraju prvog de!a udžbenika iznose se neke teorije; ličnosti sa idejom da si^oznanio koji su to sastavni deiovi onoga što zovemo ličnost jednog čoveka, kao i Ego odbrambeni mehanizmi ličnosti, svc sa idejom da što više razmišljamo o sebi samom i da znamo da tumačimo svoje ponašanje kao i ponašanje Ijudi oko nas. Iznose se i pozitivne psihološko- moralne osobine ličnosti sa željom da ih svaki zdravstveni radnik prisvoji i "inkoiporira", ugradi u sebe. Ako sebe samog formiramo kao visoko moralnu ličnost onda je logično da ćemo i u medicini, u svakoj konkretnoj moralnoj dilemi znati ispravno da postupimo! U ovom delu lcnjige navode se i neke negativne osobine koje su nespojive sa pozitivnim moralnim likom svakog čovelca, pa samim tim, još više, i zdravstvenog radnika. Poznavajući dobro ncgativne moralno psihološke osobine ličnosti svalci čovek treba da razmišlja da li ncku od njih "poseduje" (svesno ili nesvesno), i još važnije, da radi na korekciji tilisvojih ncsnvrSenosti...

U drugom delu - Medicinskoj etici - iznosi se, najpre, istorijat etičicih zakletvi i kodeksa i tako se čitalac upoznaje sa moralom u medicini u najširem smislu. Dobro poznavanje kodeksa je važno, jer je to izvanredno uputstvo za praktičan rad sa aspekta medicinske etike. Pisana norma je često jasnija od usmenog kazivanja.

Slede dva poglavlja koja su naslovljena ovako: "Moralno- psihološke obaveze zdavstvenog radnika prema bolesnicima" j i "Etički problemi u pojcdinim granama medicine" i to je možda i srž celog ovog udžbenika. To je materija koja se odnosi na etički I ispravan stav zdravstvenog radnika prepia bolesnicima uopšte,1 a posebno u pojedinim medicinskim disciplinama. Zatim slecle i

poglavlja koja se odnose na pravila ponašanja zdravstvenih j

radnika u odnosu na članove porodice obolelog, međusobne j

odnose sa kolegama (naročito važno u uslovima narasle zavisti,1 egoizma, narcizma), te moralne obaveze prema društvenoj zajednici.

Večne i velike etičlce teme i di'.eme u medicini kao što su eutanazija, nledicinska tajna, eksperimenti u medicini (trans-

plantacija organa, veštačko osemenjavanje), veštački prekid Lrudnoće zauzimaju posebno mesto u knjizi. Teme, kao što su: etički problemi u zdravstvenoj ustanovi, etičke dileme savremene medicine, greške u medicini i krivična odgovornost zdravstvenog radnika - uvek su aktuelne i u udžbeniku su posebno opisane. Dve pojave koje su aktueine u poslednje vreme takođe su našie svoje značajno mesto u ovom udžbe- nilcu: etički problemi u privatnoj medicinskoj praksi i etičlci problemi u alternativnoj meclicini. Isto tako, citirani su i članovi Krivičnog zakona Srbije, koji tretiraju probieme zdravstva i koji bi mogli da se odnose na zdravstvene radnike, jer "nepoznavanje zakona nikog ne opravdava". Mogućnost kiivične odgovornosti zdravstvenog radnika (a za neka "dela" prilikom obavljanja zdravstvene delatnosti predviđena je kazna zatvora i do 20 godina!) ukazuje da sve ovo što se piše i uči nije nimalo naivna stvar.

Na kraju udžbenika daje se "kroki" moralnog lika zdravstvenog radnika, bez ambicija da se do kraja pobroje sve osobine koje bi trebalo da budu zastupljene kod zdravstvenih radnika, budući da je diferentnost Ijudskog ponašanja neiscrpna, a samim tim i mogućnost za plemenito i toplo Ijudsko ispoljavanje...

19

prvi deo

OPŠTI POJMOVI O ETICI

21

prvo poglavlje

ETIKA KAG FILOZOFSKA DISCEPLINA

Ip iit od hiljadu milja počinje jednim običnim korakom

Kineska narodna poslovica

Odmah na početku treba reći da neki autori prave raziiku između pojmova etičan i moralan. Nama se čini da su u pitanju nijanse i da na njima ne treba preterano insistirati.

Reč "etilca" potiče od grčkih reči clbos - što znači običaj, i ethikossto znači moralan. Etika je nauka o moralu ili moralnom fenomenu ( mos, moris - latinska reč koja znači i običaj, narav). A pod pojmom "moral" najčešće se podrazumeva sistem normi ilipravila Ijudskog ponašanja. Dakle, m ora l ilim o ra lm fen o - menjeskupobičaja, navika, normi ili pravila ponašanja kojima se ljudi rukovode u svojim postupcima. Definiše se kao ponašanje regulisano nonnama ili ocenjivanje i usmeravanje svog i tudeg ponašanja shodno noimama. Značajno je istaći da te notme, načela ili pravila ponašanja uvek podrazumevaju regulisanje međuljudskih odnosa, dakle odnosa ljudi između sebe kao i odnosa jedinke prema društvu. To je bitna spe- cifičnost moralne norme za razliku od, recimo, zabrane parki- ranja na nekom mestu koja je tehničko-administrativna norma. Iz ovog dalje sledi logičan zaldjučak da svaka norma postoji da bi zadovoljila neki cilj, tj. u službi je nekog cilja, neke vrednosti.

Cilj moralne norme je regulisanje međuljudskih odnosa, ali i određivanje suštine i svrhe čovekovog bitisanja. U ovom smislu cilj moralne nonne se određuje pojmom moralno dobro (moralna vrednost, vrednosni sistem) ili jednostavno "dobro’1

(ispravno, vrlinsko), odnosno "zlo" (neispravno, rđavo). Zato u praksi pojam "moral" podrazuineva 5ca je dobro, a šca zlo, šr.a je ispravno, a šta neispravno - pre svega, sa aspekca međuljud- skih odnosa i odnosa jedinke prema dmšcvu kao celini.

Moral se manifcsCuje u vrednosnom procenjivanju ljudskih poscupaka i hcenja kao pozicivno ili negacivno vrednih. Moralni sud ili ocena odnosi se na neki postupak, rasuđivanje, držanje, ponašanje ili karakcer nekog čoveka ili nas samih. Objekac moralne ocene je, dakle. uvek samo čovek. Na osno\a.i coga možemo da kažemo da je moral akcivno čovekovo oblikovanje i ocenjivanje sebe i dmgih ljudi kao dobrih ili zlih.

Ecika je filozofska disciplina koja proučava moral, odnosno moralni fenomen u najširem smislu - proučava njegovo poreklo, ciljeve i smisao moralnog delovanja.

Veoma je zanimljivo jjitan je pore lda moraJLtie norm e, tačnije sadržaja moralnosci (videci kasnije - moralnosc, kao psihička funkcija rovc-ka). Kada je ta norma nascala? Ivoji su fakcori ucicali na njcnu pojavu?

Moralna norma jc nascala veoma davno, još u pn'obitnoj zajednici. Tokom svoje evolucije čovek je, najpre, živeo u malim grupama. Vremenom, sve se više socijalizovao i počin- jao da živi i u većim drušcvenim grupacijama, shvacivši dasvoje nagone i ljudske pocrebe može da zadovolji samo u većoj grupi, udruživanjem sa oscalim ljudima, živeći u zajednici. ("Za sreću je pocrebno dvoje").

Boraveći i živeći u grupi, prvobicni čovek je neminovno poscavljao sebi dva picanja: lcakav creba da budem ja, da bih ja i drugi ljudi bili srećni i kakvi u-eba da su drugi, da bih ja bio srećan i da bi moja sreća uopšce bila moguća? Na osnovu Cakvih razmišljanja fonnirana su pravila ljudskog ponašanja; nascala je filozofska disciplina - ecika, koja izučava smisao i sušcinu ljudskog bicisanja, smisao kodifikacije normi ponašanja da bi ljudi, pre svega, bili srećni.

Razvoj moraine norm e Creba posmacraci i iscorijski, uz saznanje da se cilj menjao, pa samim cim i sam moral. Tako, na primer, u Spaiti, državi od pre 2000 godina, jedan od vrhunskih ciljeva je bio - imaci zdravo i snažno pocomscvo. U skladusa cim ciljeni poscojala su i pravila ponašanja. Decu, koja su se rađala

sa nekim kongenicalnim anomalijama, oni su bacali sa jedne stene u more, dakle ubijali. To je bio običaj, čak zalcon. Ne postupati tako značilo je biti nemoralan, i ne samo t.o, već i kažnjen. Danas je vrhunski cilj i ideal sačuvati ljudski život. lako smatramo da je važno imati zdravo i snažno potomstvo - ipak je ovaj princip očuvanja Ijudskog života viši, važniji, pozitivniji, i to sada postaje nornra, pravilo ponašanja za sve ljude.

Ovaj primer nam pokazuje dve stvari - prvo, da se moralni propisi stvaraju i nastaju da bi se realizovao neki cilj, neka vrednost; i drugo - da se tokom istorije, tj. razvoja društva ti moralni propisi menjaju. Tu se sada otvara jedno novo pitanje: lcako možemo znati koji je princip viši, bolji, tj. da li je naš sadašnji moral bolji od morala predhodnih epoha i da li je najbolji. Mi se, dakle, možemo baviti moralom težeći da ga definišemo, lazumemo, objasnimo onakvog lcakav se javlja u celokupnosti čovekovog ličnog i društvenog života. Međutim, moralu možemo prići i sa praktične strane, želeći da jasno utvrdimo principe i pravila ponašanja kojima treba da se iuko- vodimo u našoj delatnosti i svakodnevnom životu.

U zavisnosti od te dve svrhe bavljenja moralom etika se deli na dve osnovne grane: teorijsku etiku i praktičnu (normativnu) etiku ili etiku u praksi.

TEORIJSKA ETEKA

Radoznalost je moja najveća vrlina

Džon Kenedi

Zadatak teorijske etike jeste da istražuje i proučava moral pojedinaca, grupa Ijudi, klasa, društva, cele epohe. Ona analizira i pronalazi objašnjenja za određena moralna ponašanja, koristi metodu kom paracije, vrši poređen je između nekadašnjih i sadašnjih normi ponašanja, pokušava da pronađe sličnosti i razlike između davnašnjih i sadašnjih moralnih vrednosti. Ižučavajući tu problematiku, teorijska etika nam ukazuje da ima mnogo sličnosti i razlika između ranijih i sadašnjih

nioralnih principa. Najpoznatiji primer, široko eksploatisan u dokazivanju tih sličnosii, jesie poznati Sokratov citat od pre oko 2500 godina: "Naša mladež voli luksuz, ponaša se razuzdano', prezire autoritete, nema nimalo poštovanja za starije, protivreči roditeljima i zna sve bolje od učitelja". Iz ovog citata jasno sč vidi da su neki problcmi i odnosi tipično ljudski i večno ljudski i da se kao takvi ponavljaju kroz sve društvene sisteme i sve istorijske epohe. Zato i kažemo da je čovek fantastično napre- dovao u tehničkim inovacijama i pronalascima, ali malo ili nimalo na planu mudrosti i etičnostil

Teorijska etika se bavi i poređenjem morala sa drugirrt oblicima regulisanja Ijudskih postupaka, a ti drugi oblici regu- lacije su običaji, pravo i religija.

U okviru teorijske etike izučava se i geneza i osnova morala. Saadržaj moralne norme ima svoju psihološku (antro- pološku) i sociološku osnovu i genezu. Isuviše dugo čovečan- stvo je tražilo izvorc svojih nornii i vladanja izvan sebe - u nekim apstraktnim obezlićcnim božanstvima. a tek u poslednje vreme humana orijentacija stavlja naglasak na čovelca i društvo.

Sociologija morala istražuje funkcionalne odnose i kazualne veze između oblika morala i oblika društva, dakle dmštvenu stranu moralnosti.

Psihologija morala istražuje subjektivnu, psihološku stranu moralnosti. Čovek se ne rađa kao gotovo, završeno moralno biće, mada se rađa sa dispozicijom za razvoj moralnosti (isto lcao što se rađa i sa dispozicijom za razvoj određenog stepena inteligencije, a da li će se ta dispozicija za inteligenciju razviti do prosečne inteligencije zavisi od mnogo činilaca). Čovek ne donosi sa sobom na svet već formiranu savest, već je tokoni vremena stiče. Istina, ima mišljenja da i novorođeno dete ima' neki svoj sistem vrednosti, ali to je, ipalc, sve veoma aidimen-j tarno i više ograničeno na ocenu prijatnost - neprijatnost, a ne‘ i na prave moralne vrednosti. Poti-ebno je, dakle, utvrditi: na osnovu lcojih to naknadno primenjenih mera i uticaja (u toku vaspitanja), ljudsko biće razvija moralnu svest, oslobađa se od egoizma i počinje uvažavati norme i pravila zajedničkog života.j

Teorijska etika, preko psihologije morala, izučava i genezu moralne svesti i savesti (Superego) kroz etape od heteronom- nog do potpuno autonomnog ponašanja.

Pod pojmom "heteronomija morala" podrazumeva se ponašanje koje je motivisano ponašanjem starijih, uslovljeno strahom od kazne za postupke lcoji su zabranjeni i nagradom za postupke lcoji se odobravaju, jednom rečju, ponašanje spolja nametnuto i dirigovano. To je pokazatelj nedovoljno razvijene, tzv. nezrele moralnosti (videti kasnije, "socijalno adaptirana orijentacija u moralnom rasuđivanju").

Pod pojmom "autonomija morala" podrazumeva se takvo uvažavanje društveno-moralnih normi koje se čini iz znanja i razumevanja da nam je to Ijudska dužnost, da izlazi iz nas samih, da usvajamo čoveštvo jer pripadamo ljudskoj vrsti kao talcvoj. jersmo ljudi; podrazumeva dasmosvesni da je život u zajednici jedino moguć ako poštuiemo pravila ponašanja. ako uvažavamo osnovne moralne principe tolerancije, humanosti, poštovanja potreba drugog. pra\’de... Autonomno posto- jojanje moralnih nomii je znak razvijene, zreic moralnosti.

Moralna norma je dvostixiko obavezna: moral je obavezan društveno, spolja, heteronomno i individualno, unutrašnje, autonomno.

A. Unutrašnja obaveznost morala. Bitnija crta morala je njegova unutrašnja obaveznost. To znači da moralni subjekt oseća da je moralno obavezan, da sam sebi izdaje određenu moralnu zapovest, a ne da mu je neko drugi spolja nameće.

Karalcteristike unutrašnje obaveznosti morala su: 1. Bezus- lovnost - moral je cilj samom sebi; 2. Dobro kao vrhovna moralna \rednost - moralno dobro u užem smislu reči, pa se i moralni potupci ocenjuju kao dobri ili rdavi; 3. Posebno moralno osećanje - moralna norma se ne uviđa samo razumom nego se i oseća "srcem" i cetim osećanjem bića, te ima i iracionalnu komponentu; 4. Trenutnost - moral se oseća trenutno, bez ikakvog vremenskograzmaka, čim se subjekt našao u moralnoj situaciji; 5. Pritisak na Ijudsku prirodu - moralna obaveza je autonomna, nju čovek oseća kao zapovest koju sam sebi izdaje, pa ona često traži i žitve od čoveka; 6. Griža savesti kao sankcija - to je takođe autonomna sankcija, nju izriče

moralni subjekt sam sebi i primenjuje kada je prekršio određenu moralnu normu.

B. Spoljna obaveznost moraia podrazumeva da je moralna nomia spolja nametnuta. Društvo zahteva od svojih članova da se ponašaju po određenim normama i za kršenje tih normi primenjuje odgovarajuće sankcije.

Moralne drušivene sankcije su specifične i pod njima se podrazumevaju moralni prezir i moralno gađenje.

Moralni prezir sastoji se u oceni moralnog prekršioca kao nižeg bića, nečoveka (potčoveka), a moralno gađenje se sastoji u smanjenju dodira, odnosa i veza sa prekršiocem, koje može da dovede do poi.punog isključenja iz određene drušcvene sredine.

KTIICA U PRAKSI

Age. quođ agis!Racli, što radiš!

Normativna etika (praktična etika, etika u praksi) nastoji da formuliše i obrazloži norme pravilnog, ispravnog, dobrog postupanja u svakodnevnom , konkretnom životu. Ona pokušava da usmerava ljude u pravcu ostvarivanfa "vrhovnog dobra", odnosno da utvrdi šta je dobro činiti, kako postupati, kako ocenjivati određene ljudske postupke.

Etika u praksi definiše i dobro postupanje u određenim profesijama (zanimanjima), u pojedinim oblastima živoca, u specija ln im društvenini grupama. Talco imamo eciku zdravscvenih radnika, eciku novinara, etiku pravnika (ad- vokaca), vojnu eciku icd.

Da bi se neki poscupak ocenio kao moralno dobar ili rđav, pouebno je imaci kricerijum po kome se sudi ili meri, sa kojim se upoređuje. Ti kriceriji se ispoljavaju u obliku normi ili pravila, i u scvari, znače modele, oblike načina ponašanja kojih se creba držaci.

Pojam nonne je u bliskoj vezi sa pojmom vrednosti, lako da se može postaviti pitanje: na osnovu čega mi neko ponašanje ocenjujemo atributima ispravno - neispravno, dobro ili zlo?

Kada je reč o opšteteorijskim načelima, ima filozofa koji kažu da je dobro ono Sto proizvodi najveću sreću za najveći mogući broj Ijudi. Drugi, pak, smatraju da je moralno dobar onaj koji nastoji da svojim postupcima da smer koji je pozitivan za održavanje i unapređivanje zajedničkih uslova egzistencije, koji svoje znanje i umeće koristi tako što štiti i unapređuje zajednička dobra.

Ako sada ove opšte principe formiranja neke moralne norme primenimo na praktičnu etiku, dobro ili loše ponašanje u pojedinim oblastima Ijudskog delanja odnosno neke profesije određuje se na osnovu bogatog iskustva u skladu sa teorijskim i ideološkim konceptom organizacije određene profesije i društva u celini. Konkretno, u zdravstvu, medicinska etika kao primenjena etika propisuje pravila ponašanja zdravstvenih radnika u pojedinim oblastima m edicine i po pojedinim praktičnim picanjima odnosa botesnik - zdravstveni radnik (na bazi bogatog iskustva medicine kao profesije, ocl Hipokrata do današnjih dana).

Praktična etika javno proldamuje i formuliše ("kodifikuje") određene profesionalne obaveze i dužnosti. To se legalizuje u pisanim dokumentima koji se nazivaju kodelcsi. Tako postoji Kodeks etike zdravstvenih radnika Jugoslavije, Kodeks etike novinara, Kodeks etike advokatske komore, itd. Javno "kodifikovanje" više obavezuje članove dotičnih organizacija i profesija na vršenje tih dužnosti. Na ovaj način, društvene organizacije i diuštvo u celini sanlo sebe reguliše oclnosno prpušteno je svakoj profesiji da uređuje svoje međusobne odnose i definiše svoja spedifična moralna pravila i norme.

Za kršenje kodifikovanih načela društvene organizacije pozivaju svoje članove na odgovornost preko tzv. suda časti. Kazne su u formi opomena, javnog žigosanja ili isključenja iz društvene organizacije, npr. u nekim zemljama lekarska komora ima pravo da lekaru koji krši kodeks medicinske erike zabrani rad sa pacijentima.

Valja znati još jcdno pravilo koje je vezano za kodekse

etike. Norme kojc su donete i zapisane u kodeksima nisu večne, trajne, nejjromenljive, nego se vremenom menjaju. Kodifikovani principi imaju ograničenu vrednost. Važe za ovo na.se vreme i odictlcnu organizaciju života i društva (čak i genijaina Hipokraiova zakletva je delimično revidirana). Uk-

oliko se menjaju uslovi života jednog društva, oseća se potreba

da se menjaju i već doneseni, kodifikovani etički propisi. To $c i čini u formi tzv, rcviz ija kodeksa etike.

drugo poglavlje

SOCIO - PSIHOLOŠKI PRISTUP MORALU

Nihil faciamus irati!Srditi ništa ne radimo!

U ovom poglavlju će posebno biti obrađen teorijski koncept moralnosti - definicija i suština pojma zrele moralnosti, poremećaji morainosti, razvoj moralnosti od detinjstva, uloga lica sa autoritetom, značaj superega, psihološka i sociološka geneza moralnosti, uslovi koji prethodno tieba da se ispune da bi se uopšte mogla razviii zrela moralnost...

MORALNOST - PSIHIČKA FUNKCIJA ČOVEICA

Cveča ima svugde, ali ne ume svako od njega da isplete venac.

Moralnost je jedna od psihičkih funkcija čovekovog mozga. Ona je univerzalna karakteristika Ijudske vrste (homo sapiensa), što znači da svaki čovek poseduje moralnost, odnosno poseduje dispoziciju za razvoj moralnosti. Kao i ostale psihičke funkcije, npr. emocije ili inteligencija, i moralnost ima svoje zakonitosti fonniranja i redosled razvoja, ima definisanu prosečnu, normalnu ili zrelu moralnost, a ima isvoje patološke razvoje i poremećaje.

Definicija. Moralnost kao psihička funkcija je sposobnost čoveka da sam sebi izriče norme kojih se i pridržava i da sam sebe kažnjava za nepridržavanje tih normi. Instanca u čoveko- voj ličnostinadležna za realizaciju moralnosti je Superego (Nad- Ja, savest). Oružje Superega je griža savesti (osećanje krivice) kojom jedinka zabranjuje i kažnjava određeno ponašanje (unutrašnji progonitelj i kaznilac "kritički roditelj" u nama). Međutim, Superego ima i funkciju da pohvaljuje i nagrađuje pozitivno i prihvatljivo ponašanje ("negujući roditelj u nama"). Isto tako, njegova uloga je i formiranje vrlina, jer on daje uputsva "kako valja nešto Činiti". Za realizaciju ovog poslednjeg odgovoran je deo Superega koji se naziva Idealno-Ja i koje predstavlja skup pozitivnih osobina kojima ličnost teži (ono što ćemo kasnije nazvatj sadržaj moralnosti).

Moralnost se sastoji iz moralnog rasuđivanja (mišljenja) i moralnog punašanja (dclanja). Moralno rasuđivnnjc sc daljc može podeliti na formu i sadržaj moralnog rasuđivanja.

A. M O R ALN O RASUĐIVANJE (sinonim i: moralno mišljenje, moralno suđenje) podrazumcva misaoni proccs pomoću koga se donose određeni moralni sudovi, moralne odluke ili moralni zaključci. Da bi neki sud odluka ili zaključak bili moralni moraju da se odnose na moralnu situaciju ili moralnu dilemu, a ova je u vezi sa socijalnim odnosima i tiče se ocene dobro ili rđavo, odnosno ispravno ili neispravno. Moralna situacija uvek uključuje međuljudske odnose i im- plikuje određeno moralno misaono opredeljenje. U moralnoj situaciji ili dilemi zahteva se primena odgovarajuće moralne norme, a osoba (tzv. moralni subjekt) treba da je svesna tog zahteva. Izsvega se, dakle, može zaključiti da je osnova moralnog rasuđivanja odnos sa drugom osobom, odnosno društvom kao celinom, što dalje znači da stepen podruštvenosti jedinke (socijalizovanost, integracija u diuštvo) postaje jedan od kriterijuma za moralnost. To takođe podrazumeva da u moralnom mišljenju važnu ulogu igraju moralni principi kao što su: poštovanje potreba drugog ("Ljubi bližnjeg svog kao samog sebe"), pravda, jednakost i jednakopravnost, uzvratnost, čovekoljublje itd.

Rečeno je već da se moralno rasuđivanje niože da podeli na formu i sadržaj: međutim, u realizaciji, u praksi, oni se pojavljuju gotovo uvelc istovremeno.

1. Form a m ora ln og rasuđ ivan ja (miSljenja) podrazumeva način na koji se donosi neki moralni sud, motive koje jedinka uključuje prilikom analize određene moralne situacije i pomoću kojih se opredeljuje za određeni moralni sud (stav). Fonna moralnog rasuđivanja, tj. putevi u razmišljanju koji usmeravaju jedinku u pravcu određenog moralnog suda su univerzalni, jer su funkcija (proizvod) čovekovog mozga i tipični su za ljudsku vrstu (homo sapiens). Oni su dati svakom čovelcu u vidu dispozicije za moralnost, a da li će se razviti do zrele moralnosti zavisi od mnogo činilaca, baš kao što i razvoj urođene dispozicije za inteligenciju do prosečne inteiigencije zavisi od mnogo faktora.

Može se smatrat'i da uglavnom postoje dva oblika zrelog (razvijenog) moralnog rasuđivanja tj. dve zrele orijentacije u procesu moi’alnog rasuđivanja koje usmeravaju jedinku u pravcu donošenja neke moralne odlulce. To su: rasuđivanje vođeno emocijama i kognitivna orijentacija vođena intemali- zovanim principima.

a) Rasuđivanje vođ en o em ocijam a. Ovaj m odel rasuđivanja podrazumeva da jedinka ima: a) - razvijenu skalu emocija koje su od zanačaja za moralnost: saosećanje, praštanje, empatski potencijal, altruističid potencijal, solidarnost. Pokazuje da se osoba opredeljuje više "srcem", a naročito q q ukazuje na b) - posedovanje sposobnosti za unutrašnju sank- J J ciju u vidu griže savesti, odnosno osećanje lcrivice (bez koje nema zrele moralnosti).

b) Kognitivna orijentacija vođena internalizovanim principima. Ovo je procenjivanje vođeno pre svega uvažavanjem i prihvatar.jem opštih moralnih principa. Vrednosti, principi (načela) i ideje imaju direktniji uticaj nego emocije ili socijalne sile; oni su postali deo ličnosti (deluju iznuti-a, internalizovani su). Ovaj tip rasučlivanja je određen prema ličnom osećanju dužnosti i dostojanstva i pokazuje nezavisnost od psihosocijal- nih sila i uticaja (autonomija). On ukazuje i na razvijene i zrele kognitivne modele i racionalizacije (intelektualno sazrevanje,

sintetičko rasuđivanje, uvažavanje potreba drugih, jednakopravnost, tolerancija).

2. Sadi'žnj xnorjdnog rasuđivanja (vrednosni sistem) označava da se jedinka opredeljuje za jednu ili drugu moralnu vrednost u određenoj morainoj situaciji. To je zapravo oceha da je nešto ispravno sa aspekta moralnosti za dotičnu osobu jtj. u sldadu jc sa njenim moralnim shvatanjima i njenim vrednps- nim sistemom, odnosno ocena cfa' je nešto neispravno za određeni moralni subjekt (tzv. subjektivni sud vrednosti). Samim tim jasno jc da je sadržinski deo moralnog mišljenja tziv. vrednosni sistem - relativan, jer je određen kulturorh, daištvenim uređenjcm, vrednosnim sistemom sredine, utic'a- jem rcligije, diferenciranim individualnim razvojem (svaka jetl- inka formira sopstveni vrednosni sistem) itd.

Sadi'žaj moralnog suda je uvek neka vrednost ili vrednosti kojima čovek teži, a u konačnom izvođenju to je "vrhovrto dobro" kojem čovek teži i zbog kojeg i postavlja pravila kojih sc tako čvrsto drži (i/.v. cilj življenja). Moralne vrednosti kaošto su Ijudska pravda, zajednička dobrobit, sloboda, jednakok, dobročinstvo, tolerancija - najčešće se pominju u filozofskijm sistemima tzv. noimativne etike (nauka o moralnim vrep- nostima).

Forma i sadržaj moralnog rasuđivanja se stalno prepliću u svakodnevnom životu i u konkretnim situacijama, jer sadr^aj ođređuje da li je jcdna situacija uopšte moralna ili nije, dai li

a dilerna u kojoj se subjekt nalazi predstavlja zaista moralijiur dilemu ili neku drugu dilemu, npr. tehničku (da li kupiti ovfaj

ili onaj automobil). Moralnost situacije se, dakle, određi.lje prema moralnim vrednostima, a ove se uvektiču meduljudskih odnosa i odnosa jedinke prema 'društvu (moral odnosiho moralni fenomen se i definiše kao sistem normi, pravlla ponašanja koji re'gulišu meduljudske odnose, kao i odno!se jedinke prema društvu, a bliže je određen pojmovima moralno dobro, vrlina, cilj življenja).^

B. MORALNO PONAŠANJE (sinonimi: moralna radnja, moralni akt, moralno delanje) je svaka akcija jedinke kojaije regulisana^moralnim normama. Pri tom je značajno da jejto "slobodna, samosta’na, samObitna, samoprocenjivana i samcju-

pravljana aktivnost volje koja moralnu procenu (dobra ili zla) realizuje u spoljašnjim radnjama". Ima životnih situacija u ko- jimase odjedinke zahtevada uenutnodonosi odtuke i da kreće u akciju, pa otuda i mišljenje da je jedna od imanentnih karakteristika moralnosti - trenutnost.

Moralno rasuđivanje i moralno ponašanje su u pozitivnoj korelaciji. Na podlozi određenih moralnih ubeđenja realizuje se moralno delanje jedne ošobe.

Moralnost je jedna od najintrojektovanijih (najpounu- trašnjenijih) psihičkih funkcija. Retko se dešavaju unutrašnje moralne revolucije; što znači da se sadržaj razvijene i zrele moralnosti, jednom formiran i usvojen, sporo (i retko!) menja. Kod većine Ijudi postoji jaka inercija moralnih ubeđenja koja su obično postojana i koja se lako ne menjaju.

Rečeno je već da se svaki čovek rađa sa odgovarajućom dispozicijom za moralnost koja tek treba da se razvije do zrele moralnosti (slično kao i ncke drugc psihičke funkcije). Mozak samposebi, bez interakcijesa spoljnom sredinom nije dovoljan da razvije moralnost. Savest ne može da se formira bez interakcije sa društvom, a društvo u ovom formativnom smislu su porodica, pre svega (naročito u detinjstvu) kao i ostala lica sa autoritetom, zatim vršnjaci (u mladosti), a kasnije šira daištvena zajednica. Društvo već ima jedan razuđen sistem vrednosti lcoji deluje na mladu jedinku u smislu prihvatanja (introjekcije) ili odbacivanja moralnih principa. ("Superego je ambasador društva u Egu"). Međutim, ako se čovek samo slepo pridržava pravila društva, to nije prava nego "tobožnja moralnost", koju treba jasno razlikovati od moralnosti koja predstavlja čvrstspoj unutrašnjih i spoljašnjih zahteva. Moralne norme sredine treba da rastu sa moralnim jezgrom ličnosti koje vrši selekciju vrednosnih načela. Nekritičkp prihvatanje zahteva sredine predstavlja slepo usaglašavanje (konform izam ), koči razvoj moralne autonomije i slabi identitet ličnosti.

Razvoj (sazrevanje) moralnog jezgra ličnosti zavisi od razvoja dmgih psihičkih funkcija - emocija i kognitivnih faktora (razuma) pre svega, ali i od volje, svesti. Pomenute psihičke funkcije su preduslovi za razvoj moralnosti, one se ugrađuju u moralnost, iz njih izvire moralnost i bez njihovog skladnog razvoja nema ni razvoja zrele moralnosti.

POllEMEĆAJI MORALNOSTI

Poremećaji moralnosci mogu da se podele na poremećaje moralnog rasuđivanja (ovi se dele na poremećaje forme i sadržaja moralnog rasuđivanja) i na poremećaje morainog ponašanja (delanja).

A. PORJEMEĆAJI MOKjVLNOG RASUĐIVANJA

Poremećaji moralnog rasuđivanja se odnose na neis- pravne, nezrele, asocijalne moralne odluke, odnosno moralne misaone konstrukoije. Dele se na poremećaje fonne moralnog rasuđivanja i na poremećaje sadržaja moralnog rasuđivanja (mišljenja).

I. POREMEĆAJI FORME MORALNOG RASUĐIVANJA su n ezre lo m oralno rasuđivanje i bezosećajno moralno rasuđivanje.

■ 1. N e zre lo in o ra ln o rasuđivan je podrazumeva da dominiraju manjc x.rcli motivi u proccsu donošenja moralnih odluka kao što su cgoistično-hedonistička orijentacija, intuitivno-iracionalno donošenje odluka i socijalno-adaptirana orijentacija.

a) Egoistično-hedonistička orijentacija u moralnom rasuđivanju. Ova oi ijentacija daje prednost sopstvenim potrebama. Ne postoji spremnost žrtvovanja, izbegava se bilo kalcva neugodnost zbog drugog (zatvor i sl.). Korist za sebe stavlja se na prvo mesto i nalaze se racionalizacije za hedonističke pozicije (pragmatično, utilitarno rezonovanje). I-Iedonističko načelo organizacije prema samom sebi (egocentrizam i egoizam) je osnovna ideja vodilja u ovoj orijentaciji, odnosno motivaciji. Ovaj oblilc rasuđivanja se javlja kod dece, kod his- teričnih osoba, a naročito se uočava kod narcistične i antisocijalne ličnosti.

b) Intuitivno-iracionalno donošenje odluke. Ova orijentacija se bazira na shvatanju da se moralni principi znaju direktno, trenutno, da nema interventnog procesa između moralnog principa i znanja jedinke o njemu. Moralne odluke se donose na bazi intuicije, gotovo trenutno. Zastupljeno je lcod nekih

shizofrenih bolesnika, kod epilepsije, a i kod bolesnika iz dijagnostičke kategorije poremećaja ličnosti.

c ) Socijalno-adaptirana orijentacija u moralnom rasuđivanju. Ovo je orijentacija usmeravana socijalnim normama i označava pnvrženost društvenom poretku i redu. Piisutno je uvažavanje straha od kazne odnosno poštovanje socijalnih autoriteta. Momlna norma je spoija nametnuta, od strane autoriteta (heteronomno), a ne dolazi iznutra, iz ličnosti (autonomno). Može se smatrati i prelaznim oblikom ka zrelom moralnom rasuđivanju, jer jedinka prihvata socijalne metode održavanja reda i poretka, odnosno sprečavanje socijalnog haosa. Nezrela je utoliko više ukoliko jedinka obraća pažnju isldjučivo na spoljni pritisak, a ne na "glas sopstvene savesti’1. Ova orijentacija je izražena u detinjstvu, često je prisutna u adolescenciji, a nalazi se i kod nekih poremećaja ličnosti (npr. opsesivna ličnost).

2. Bezosećajno m or:iIiio rasuđivanje podrazumeva da nije došlo do razvoja skale emocija važnih za razvoj moralnosti: praštanja,saosećanja. empatije, altruizma, a naročito nije došio do razvoja osećanja ici'ivice (griže savesti).

Razvoj emocija ili tzv. moralnog osećanja je naročito bitan za zrelu moralnost (fomiiranje načela "Ljubi bližnjeg svog kao samog sebe"). Posebnu važnost ima nerazvijeno ("zakržljalo") osećanje griže savesti. Sastavni delovi griže savesti su stid, gnev na samog sebe, strepnja i strah. (J griži savesti ima i elemenata povređenih društvenih (socijalnih) nagona, a i tendencije ka samomučenju i samokažnjavanju (videti kasnije).

Stvaranjem griže savesti (osećanja krivice) unutar same ličnosti društvo podiže branu agresivnim impulsima unutar ličnosti. Tom pojavom ličnost je najefikasnije onemogućena da manifestuje agresivne nagone, jer se od spoljnog autoriteta može pobeći, ali od svog Superega, tj. od osećanja krivice ne može.

Superego se razvija naročito u detinjstvu usvajanjem roditeljskih zabrana i složenim procesom identifilcacije sa njima, odnosno sa roditeljskim Superegom (videti poglavlje o Su- peregu). Naročito je važno da se zabrane "provuku lcroz emocije", jer se tako stvara osećanje krivice. Kako je majka izgleda

više zaclužena za formiranje skale emocija, to je i uloga majke u formiranju osećanja krivice veoma značajna.

B ezosećajno m oralno rasuđivanje se viđa u tzlv. poremećaju ponašanja u detinjstvu i adoiescenciji, kod nekih shizofrenih bolesnika (sa nivelacijom emocija), a naročito še nalazi kocl poremećaja ličnosti (antisocijalni oblik).

Pojarn "moral insanity" (moralna idiotija, moralno slepilo) se upravo odnosi na poseban tip antisocijalne ličnosti koc! koje je došlo clo defektnog razvoja emocija. Kod njih nije uopšte došlo do razvoja saosećanja i osećanja icrivice, odnosno tzv. moralnog osećanja. Talcve osobe nisu sposobne za uklapanje u društvene grupe i zajednički organizovan način življerija, ne prihvataju socijalne nonne već ih ignorišu u koristsvog nagonsko-emocionalnog komfora, pa se može reći da određen broj recidivantnih prestupnika ujpravo pripada ovoj kategoriji.

II. POREMEĆAJI SADRZAJA jMORALNOG r a s u đ iv a n j a . Ovde se radi o porcmećenom vrednosnom sisremu. U moralnim situacijama jedinka donosi moralne odlukc koje nisu u skladu sa humanim moralnim principima. Zapostavljaju se pozitivni moralni principi kaoštosu jednakopravnost, pravda, toierancija, razumevanje potreba drugog, itd., a moralnim rasuđivanjem dominiraju negativna vrednosna opredeljerija lcao što su: koristoljublje, egoizam, egocentrizam, negiranje društvenih potreba, laž i prevara u službi sopstvenog komfota i koristi, itc!.

B. POREMEĆAJIMOIIALNOG DEDVJNJA (PONAŠAISJA)

Na bazi poremećenog moialnog rasuđivanja (kako fonnie, tako i sadržaja) nastaje realizacija "negativne moralnosti" ]u moralno neprihvatljive radnje. To su dela protiv imovine drii- gog (razni' oblici krađe, džeparenjg > sl.), protiv društvene imovine (prevare, pljačke, falsifikovanje), dela protiv telaj i živofa fizičkih lica (fizički napadi, tuče, ubistva), zatim spe- cifični poremećaji motalnog ponašanja kao što su: silovanjb, prostitucija, kockanje itd.

Zajedničke m oralnorpsihološke karakteristike ovih poremećaja moralnog ponašanja su:

-sniženje ili odsustvo griže savesti; i& '• pogrešno razvijen odnosno nezreo Superego;

-prevalencija negativnih emocija kao što su antipatija, zloba, zavist, ljubomora, mržnja;

-nerazvijenost socijalnih nagona;-dom inacija koristoljublja i ego izm a u m oralnom

rasuđivaoju i moralnom ponašanju.Razni oblici poremećaja morainog delanja mogu da se

uoče naroeito kod antisocijalnog poremećaja ličnosti (stari naziv ‘'OVog specifičnog poremećaja ličnosti je bio "karakter neuroza" sa idejom da se pojmom karakter označe etičke dimanzije ličnosti).

PREDUSLOVI ZA MORALNO RASUĐIVANJE I PONAŠANJE

Ko nikad ne počne, nikad ne može n i svršiti!

Analizirajući nastanak, tj. poreklo moralnosti, neminovno dolazim o do pojm a preduslova postojanja m oralnog rasuđivanja i ponašanja. Pitanje koje se ovde postavlja glasi: da li je morainost specifično ljudska kategorija? Ima li moralnog ponašanja i kod životinja?

Poznati su brojni primeri uzajamnog pomaganja kod život- inja. U Bremovoj knjizi o životu životinja navodi se primer majmuna koji drugome vadi trnje iz nogu, ili drugi primer gnape majmuna - pavijana koji, bežeći ispred čopora razjarenih pasa, ispuštaju jedno mladunče. Videvši da će mladunče postati plen pasa jedan od majmuna se vraća i rasteruje pse. Da li se može kazati za ove postupke da su to moralan čin, moraina akcija? Ne može. Kod životinja može da se govori o uzajamnom pomaganju, alito je uslovljeno instiktivno-nagonskimsklopom životinja. To je instinktivno-nagonsko ponašanje, a nije moralno ponašanje. Moralno ponašanje je mnogo složenije i ne može se svesti samo na nagone. Za moralno ponašanje je važan preduslov postojarije samosvesti, a to poseduje samo vrsta homo sapiens. U moralnom ponašanju važnu ulogu igraju i

kognitivni faktori (inidigencija), zatim, emocije i volja (savest, Supeivgo), svcst, iid Moralnost jespecifično Ijudslca kategorija. Prema antropološkim shvatanjima, osnova niorala je sam čovek i nema moralnosti bez specifičnih psihičkih funkcija homo sapiensa (svesii, pre svega).

Za razvoj moralnosti neophodni su određeni preduslovi. To su određene psihičke funkcije, koje najpre treba da se razviju kod jedinke, da bi kao kruna svega došla moralnost. U te psihičke funkcije spaclaju: svest, inteligencija ili razum, emocije ili osećanja, nagoni, volja i osećanje dužnosti (zapravo socijalni nagon). Svuka od tih psihičkih funkcija ima specifičan uticaj na razvoj moralnosti. Moramoda proučimosvaki od ovih preduslova, jer ćemo kasnije shvatiti koliko je moral isključivo ljudska kategorija i koliko ispravnost i normalnost tih preduslova određuje i sposobnost jedinke za zrelo (ispravno) moralno rasuđivanje i moralno ponašanje.

SVEST

Similis simile gciudet.Sličan se sličnom raduje.

Svest je sposobnost čoveka da spozna samog sebe, svoje "Ja" u svefu koji ga okmžuje. Inače, izraz "svest" se upotrebljava kao sinonim za mnoge pojave. Postoji tzv. građanska svest, zatim društvena svest, pa klasna svest, svest u filozofskom smislu, itd. Pod ovim poslednjim pojmom podrazumeva se celokupni psihički život čoveka, no nas ovde interesuje svest u užem, psihološko-psihijatrijskom smislu.

Svest u užern smislu reči je psihička funkcija pod kojom podrazumevamo sposobnost čoveka da misli i oseća i da zna da misli i oseća, cla je svestan činjenice da misli i oseća. Tu i postoji krucijalna razlika između elektronskog mozga i čoveka, pošto je i kompjuter u stanju da misli, da analizuje (kompjuteri najnovije generacije mogu i da osećajul). Međutim, kompjuter nikada neće biti svestan činjenice da misli. Talcva svest, koja

nam daje saznanje o svesnosci sopstvenog postojanja, o sves- nosti svoga Ja, jedino je prisutna kod čoveka, i jedino kao takva je i preduslov za moralno ponašanje.

Poznati filozof i psihijatar Jaspers daje sveobuhvatniju definiciju svesti: pomoću svesti mi smo svesni sopstvenog integriteta i jedinstvenosti - ja sam jedan, jedinstven i postojim kao suprotnost drugim ljudima- (daigi ljudi ne mogu "prodreti" u moju svest, niti ja u njihovu); pomoću svesti svesni smo i svog vremenskog kontinuiteta postojanja - ja sam onaj isti koji sam bio i pre deset dana i pre pet godina (svesnost celovitosti kontinuiteta; nisam postao neko daigi, npr. Napoleon). Svest nam omogućuje da spoznamo sebe lcao čoveka i iz tog čoveštva ili Ijudskosti i izvire moralno ponašanje, jer bez spoznaje o sopstvenom Ja ne bi bilo moralnog delovanja i suđenja. Iz svih ovih napred pomenutih razloga lica poremećene svesti se oglašavaju neuračunljivima ikaotakva nisu odgovoma zasvoje postupke, jer ne shvataju značaj dcla, niti su u stanju da u momcntu izvršenja dela upravljaju svojim postupcima (npr. stanje delirijuma, sumračna sranja, itd). To je najbolji dokaz koliko je pribrana (normalna) svest važan preduslov za razvoj moralnosti.

INTELIGENCIJAILIRA2UM

O, quam multi sunt indigue luce, et tamen dies iritur!O, kako su mnogi nedostojni svetlosti, pa ipak dan svanjiva!

Sledeći, podjednako važan predusiov za moralno rasuđivanje i ponašanje jeste inteligencija, misaone sposobnosti čoveka. Inteligencija omogućava čoveku da shvati prirodu, da shvati pojave oko sebe, da razlikuje bitno od nebitnog i da tako uočava odnose između predmeta i pojava. Inteligen- cija (zajedno sa mišljenjem i ostalim kognitivnim funkcijama čovekovog mozga) omogućuje čoveku da apstraktno, posredno misli, da donosi zaključlce, da predviđa mogućnosti -

odnosno * da menjn prirodu. Delatnosi čoveka tako postaii svrsishodna; on uspostnvlja, snagom i posredstvom razumaj, odnose između sebc i prirode, između sebe i drugih ljudi, S sauio tako može, na racionalnom planu - analizirajući uzrokc i posledice pojedinog ponašanja - da dođe do ključa koji se zovc; moralno ponašanje.

U svakoj konkrctnoj moralnoj situaciji zadatak mislećeg čoveka je da snagom razuma analižiia situaciju, da intelektualno "izvaga" sve razloge "za" i "protiv" (pro et contra), da spornu moralnu dilemu propusti kroz svoj "unutrašnji kompjuter" i da se tek onda, pomoću razuma, opredeli za konkretnu akciju.

Mišljenja o značnju razuma u moralnom ponašanju se razilaze. Neki autori (Parodi) smatraju da su emocije (osećanja) samo pokretači moralnog ponašanja, a da je posao razuma da bude sudija u oceni šta je moralno, a šta nije. Radomir Lukić, pak, piše da se razum ne može smatrati osnovom moralu, iako on svakako ima izvesnu ulogu u njegovom svrstavanju. Bitan razlog protiv razuma kao osnove morala sastoji se upravo u njegovom osnovnom svojstvu da hiaclno, bespristrasno otkriv^i istine stvarnosti. Moral pretpostavlja ideal, a ovaj se ne može stvoriti bez izvesnih svojstava čoveka, svojstava koja su bar delimično iracionalna. Samo razumsko uviđanje jedne istine!, pa makar ona bila i rnoralna, ne može obezbediti ono osećanje obaveze koje je osobeno za moralnu normu (zato određenu ulogu u razvoju morlnosti imaju i nagoni, a naročito emocije.)

NAGONII

Cedendo victor abibis.Popuštanjem otići ćeš kao pobednik.

Melci autori prave razliku jzmeđu pojmova nagon i instinkt. i ovde su u pitanju nijanse pa 'nam se čini da je bolje to smatrati sinonimima. Dakle, pod pojmom "nagon" podrazumevaju se nasleđ'eni obrasci ponašanja specifični za celu vrstu. To siit urođeni, složeni mehanizmi ponašanja (npr. za životinjsku

vrsui - ptica - pravljenje gnezcla). 2a životinjsku vrstu "homo sapiens" tj. čoveka to su nagon ishrane, nagon življenja, nagon održavanja vrste, seksualni nagon, brojni socijalni nagoni.

Ponekada je teško utvrditi šta nosi primat u čovekovom ponašanju: razum ili nagoni. Da li je čovek primarno razumsko ili primarno nagonsko biće? Brojni i'ilozofi su "lomili koplja" dokazujući prednost razuma nad nagonima i obratno. Jedni su bili racionalnosti, dokazujući da čovek putem razuma jedino može da sazna prirodu i odredi svoje ponašanje u njoj, dok su drugi smatrali da su nagoni osnovni pokretač ijudske akcije, a da je intelekt samo sredstvo za realizaciju nagonskih ciljeva, samo, "konj na koga čovek uzjaše" kada nagoni odluče u kom će pravcu da ide. •

Kada se govori o nagonima u vezi sa moralom posebno treba istaći tzv. socijalne nagone i nagone za održavanjem vrste, tj. seksualni nagon. Oni su izvanredni modelatori, u većoj ili manjoj meri, moralnog ponašanja.

Jedan ocl značajnih socijalnih nagona ili motiva je gregarn i m otiv, ("nagon čopora"), nagon za udruživanjem, potreba da se živi u zajeclnici sa drugim ljudima. Društvenost je ljudska osobina, jer čovek ne može da živi bez društva, a nagon društvenosti goni čoveka na postupanje koje doprinosi održavanju društva. Moral je, između ostalog, ovaj nagon u dejstvu; nagon koji goni čoveka da se žrtvuje za druge, bez ikakvog razmišljanja, po sili samog nagona, jer bez drugih ne može opstati ni on kao pojedinac.

Čovek, dakle, nije "vuk samotnjalc", on traži i ima potrebu za drugim ljudskim bićem. Na osnovu potrebe zadovoljenja baš ovog gregarnog nagona došlo je do razvoja savremenog sveta, do udruživanja čoveka u žajednice - a to je kasnije uslovilo i moralno ponašanje. Ukoliko pojedinac nema razvijen ovaj gregarni motiv, motiv čopora, logično proizilazi cla su njegove potrebe za normama ponašanja, tj. za moralnim delovanjem, takođe veoma snižene (usamljenost je često patološko stanje, a ono proizilazi neretko i usled slabosti ovog nagona).

Sledeći nagon od značaja za razvoj moralnosti je selcsualni nagon. Frojd je čak išao tako daleko da je smatrao da postoje dva jaka pokretača ljudske delatnosti: Eros - nagon ka zado-

voljsivu, i Tanaios - iinpuls ka smrti, lačnije destrukciji. Seksu- alni nagon je nesumnji vo jedan izvanredan pokrecač niza akcija koje mogu da se kose sa nekim društvenim normama i zabranama. Energija seksuaiiteta kod nekih osoba je tako jaka da je teško mogu razumom obuzdavati.

Važnost seksualnog nagona za razvoj moralnosti najbolje ćemo uočili ako analiziramo poreniećaje toga nagona, tzv. seksualne inverzije i seksualne pejverzije (oba ova poremećaja danas se radije nazivaju parafilije). Inverzije su zadovoljavanje seksualnog nagona sa neodgovarajućim partnerom, a perverzije su zadovoljavanja polnog nagona na neodgovarajući način. Dakle, svi oni poremećaji koji se u okviru parafilija ili seksualnih devijacija opisuju kao pedofilija, zoofllija, egzibiciovoajerizam, zatim sadizam, mazohizam i tako dalje - mogu snažno da utiču na moralno ponašanje u negativnom smislu. Iz iznetog je potpuno jasno da su normalni nagoni, normaian nagonski život važan preduslov za moralno rasuđivanje i ponašanje.

Neki, istina, postavljaju i obrnuto pitanje: da li je naš moral u rcdu, kao i ceo sistem zabrana, ukoliko se nemoralnim oglašava prirodno, animalno zadovoljenje naših nagona? Ipak, prevladalo je mišljenje da homo sapiens m ože i m ora da neke nagone stavi pod razumsku kontrolu, npr. seksualni nagon (otuda kažnjivost pedofilije i sličnih seksualnih poremćaja).

Interesantno gledište o lormiranju morala i značaju nagona u moralnom deiovanju ima "otac psihoanalize" Sigmund Frojd. Prema njemu, "dete je otac odraslog" i u detinjstvu se instaliraju mnoge Ijudske karakteristike, pa i moralnost. OpŠte je pri- hvaćena teza psihoanalitičara da se ličnost sastoji iz tri instance: Ego, Icl i Superego. Id je nagonsko u nama i često je u sukobu sa Superegom. Superego je, u stvari, savest čoveka, moralna instanca. On nastaje tzv. introjekcijom, usvajanjem roditeljskih zabrana još u ranom detinjstvu. Frojd plastično i duhovito određuje čak trenutak kada se to dešava: moral jedne jedinke je nastao onda kada se dete prvi put stavi na nošu! On to ovako objašnjava: u ranom detinjstvu, u prvoj godini života, dete je totalno nagonsko biće; spava po ceo dan i budi se samo kada treba da zadovolji svoje nagonske potrebe, plače kada je gladno i čim zadovolji nagon gladi zaspi. Dete se ponaša slobodno i bez ikakvih kočnica zadovoljava svoje nagone:

plače kada mu se plače, defecira isto tako slobodno onog trenutka kada dobije nagon od debelog creva, prazni bešiku čim je puna i čim dobije impuls za pražnjenjem bešike... Vre- menom, međutim, dolaze daištvene zabrane. Prva takva značajna zabrana događa se obično u dmgoj godini života. To je stavljanje deteta na nošu. Nastupa prvi dramatični sukob između nagonske prirode i socijalnih zabrana. Detetu se tada zapravo hoće reći: ne, ne možeš ti da živiš kako hoćeš, treba da se ponašaš po nekim pravilima, onako kako te mi učimo i vaspitavamo, a to znači - nećeš više defecirati kada i gde ti budeš hteo, nego kako te mi naučimo. Tzv. "navilcavanje na higijenu" ie prvi sukob između nagonske prirode čoveka, s jedne strane, i rodiceljskih zabrana, odsnosno zabrana autoriteta, s druge strane...

Ako dete bez traurne i frustracije prođe ovu prvu fazu navikavanja na zabrane, ij. društvene norme (tj. navikavanja na nošu), i kasnije, u životu <:e važiti za moralnog čoveka, za ličnost koja će uvažavati praviia ponašanja među ljudima, koja neće ispoljavati nerazuman bunt prema autoritetima. Obrnuto, pak, ako "stavljanje na nošu" prođe na koniliktan način, sa brojnim (Vus- tracijama, sa plačem i otporima - dete će i kasnije teško prihvatati dmštvene norme... (npr. prolaziće lcroz civeno svetlo na sema- fom, pričaće glasno tokom škoiskog časa i ometati nastavu, itd.) Život odraslog je prepun raznih zabrana odnosno normi i pravila ponašanja - što mi, zapravo, zovemo moralom.

EMOCIJE (OSEĆANJA)

Amcmtes, amentes!Zaljubljeni, zaluđeni!

Izrazom "moralno osećanje" neki autori pokušavaju da maksimalizuju značaj emocija za razvoj moralnosti. Emocijesu, inače, jedna od najvažnijih psihičkih funkcija čovekovog mozga, toliko važna za celokupno Ijudsko funkcionisanje i poimanje sreće da bi vrstu "homo sapiens" trebalo preformuli- sati u "homo emocionalis".

Pod pojmom "osećanja" (emocije, afektivni život čoveka) podrazumeva se specil'ičan odnos čoveka prema njegovoj okolini, prema konkretnim predmetima realiteta. Čovek opaža putem svojih čula okolinu, ali svaka od tih informacija biva registrovana, i našim limbičkim sistemom ("emocionalni mozak"), prolazi kroz njegovu obradu i na taj način određuje naš emocionalni stav prema svakoj opaženoj pojavi ili pred- rnetu. Dakie, hteli mi to ili ne, preliia svakoj informaciji kojij registrujemo imamo i određen emocionalni odnos. Upravo takvo postojanje em ocija, koje utiču da mi različito doživljavamo svaku informaciju iz spoljnog sveta, određuje i. naš drugačiji stav i naše ponašanje, dakle naš moralni stav prema toj informaciji.

fj teoriji o moralu široko su rasprostranjene tzv. cmo- tivističke tcorije o osnovu morala. One tvrde da moral nastaje dejstvom izvesnih dubokih Ijudskih emocija ili osećanja. Čovek je emođonalno biće i razne situacije izazivaju u njemu različite emocije. Emocije su, kao i nagoni i razum, moćni pokretači Ijudskc delatnosti i misli. Izvesne situacije izazivaju odredene emocije, a .ove, opet, izazivaju određene| misli i postupke. Ako se talcve situacije stalno ponavljaju, one će izazvati uvek iste emocije, misli i postupke, te će se ovi ustaliti. Iz ovakve ustaljenosti kasnije se pojavljuju norme.' Određene emotivne situacije tako rađaju određene moralne', norrne.

Pojmovi kao što su ljubav, simpatija, antipatija, empatija, j

inržnja, saosećanje, altruizam, egoizam, zavist - jesu elementij emocija koji imaju veliki značaj za moral i oblikovanje moral-1 nog ponašanja.

Pod pojmom "sim patije" podrazumevamo postojanje; pozitivnih emocija prema nekoj osobi, a pod pojmorn "antipa- i tšje" postojanje negativnih emocija prema nekoj osobi. Pojam j

"em patije" označava sposobnost uživljavanja u emocije druge osobe, kao i generalno razumevanje druge osobe putem emocija ili tzv. emocionalne inteligencije (pojarn "emocionalne inteiigencije" podrazumeva da emocijama, gotovo intuitivno, ponekad bolje možemo da sagledamo realitet nego razumom).

"Saosećanje" je naša sposobnost da u situaciji u kojoj je neki drugi čovek ugrožen i sami budemo zabrinuti, i da uopšte doživljavamo ista osećanja koja i drugi ljudi, iako se ne nalazimo neposredno u njihovoj situaciji. Nelci filozofi su nastojali da pokažu da je saosećanje, u stvari, egoistički, a ne altruistički fenomen: čovek, navodno, u ovakvim siluacijama prenosi u mislima samog sebe u stanje u kome se drugi nalazi, zamišlja šta bi bilo sa njim kad bi se nalazio u takvoj situaciji, te bi onda osećanje zabrinutosti za drugog u stvari bilo zabrinutost za sebe samog. Međutim, drugi (A. Smit) to pobijaju, navodeći, kao dokaz da saosećanje ima altruistički karakter, i ovaj primer: muškarac može saosećati sa porodiljom lcoja ima trudove, iako je sasvim nemoguće da se nađe u njenom položaju.

U spektru tzv. moralnih osećanja posebno mesto ima Ijubav. Reč "ljubav" upotrebljava se za oznaku određenih emocionalno-voljnih stavova prema različitim objektima, Tako govorimo o Ijubavi muškarca i žene, o ljubavi roditelja prema deci, o Ijubavi prema domovini i sl. Zajednički imenitelj za sve Ijubavi sasiojno bi se u trajno-aktivnom odnosu subjekta prema objektu ljubavi, u aktivnoj težnji i naporu da se unaprede životni ciljevi i napori "objekta" Ijubavi. Kada je reč o partner- skim odnosima ponajbolja def'inicija ljubavi je da je ona "rad na potencijalima voljene osobe". Ljubav se, prema tome, ne bi mogla svesti samo na emocionalni odnos, već zahteva i delovanje.

Ljubav veoma često uključuje u sebe i kritički odnos prema nedostacima voljene osobe. Kada bi ljubav bila usmerena na voljenog sanio ukoliko bi on bio "savršen", ona, u stvari, više ne bi bila ljubav, već jedno egoističko osećanje; jer, čim volimo drugog samo ukoljko je.savršen, mi ga volimo zato Što očeku- jemo da nešto od njegove savršenosti pređe i na nas. U tom slučaju, nama je stalo do toga da primamo, a ne da dajemo, da budemo podstaknuti, a ne da podstičemo. Zato je Ijubav utoliko više etički vredna ukoliko je manje uslovna, ukoliko voljenog volimo kao takvog.

Standardno pitanje je da li je važnije voleti ili biti voljen. Uzajamnost je naravno najprihvatljivija, ali je sigurno važnije voleti, jer je to naš doživljaj, naša emocija, naše stanje... Ljubav

su, rekosmo, trnjne cmocionalne dispozicije prema drugoj osobi, uživanje u raclosti druge osobe, a isto tako, neposredni doživljaji jakih emocija u prisustvu daige, tj. voljene osobe. Jedna od duhovitih definicija ljubavi je i da je ljubav sve ono Sto se događa između dve osobe koje se vole.

Kada govorimo o Ijubavi između muškarca i žene, u prvom redu mislimo na onu ispravnu, normalnu ljubav, koja se zove recipročna, uzajamna Ijubav, i koja je za nas jedino i prihvatljiva. Neprihvatljive bi bile tzv. kaptativna i oblativna ljubav. U slučaju kaptativne ljubavi jedan partner u ljubavi potčinjava i eksploatiše drugu osobu, ponižava je i podređuje sebi. U slučaju oblativne Ijubavi partner je sklon da bude potčinjavan, potpuno se podređuje drugom partneru da bi održao ljubav, i jedino na takav način je održava.

Na ovom mestu joS ćemo govoriti o mržnji, a o ostalim emocijama značajnim za moralnost, kaoštosu zavist, egoizam, ljubomora - videti na drugom mestu u knjizi. M ržn ja je isto tako snažna emocija, koja može da vodi čovelca ka određenom ponašanju. Mržnja u svojoj osnovi ima želju za uništenjem objekta koji se mrzi. Ono što ne volimo mi jednostavno izbegavamo (antipatija, averzija), ali ono što mrzimo mi želimo i da uništimo. Uslov za izazivanje mržnje je prisustvo omrznute osobe (mržnja vuče ka objektu mržnje, dok prezir, koji je sličan mržnji, podrazumeva želju za izbegavanjem i nipodaštavanjem objekta prezira). Kaže se da se mogu mrzeti samo psihološki bliske osobe ili osobe koje su nekada bile psihološki bliske. Isto tako, valja znaci da mržnju mogu da produkuju uglavnom "nerealizovane, inferiorne ličnosti". Ako je jedna osoba realizovana, realizovana na poslu, u privatnom životu, u ljubavi, ako je zadovoljna organizacijom svoga života - mala je verovacnoća da će se u cakvoj osobi inscalirati emocija mržnje.

Antipatija i mržnja kao negativne emocije, nespojive su sa ispravnim pozitivnim moralnim ponašanjem.

VOLJA

Da operam, ne quidumquam invitus facias.Staraj se da nikad ništa pmtiv svoje volje ne činiš.

Seneka

Pod voljom ili voijnom deiatnošću u filozofsko-psi- hološkom smislu podrazumevamo akciju, svrsishodnu delatnost ka ispunjenju nekog cilja. Kada u mislima imamo samo cilj, govorimo o žeiji, kada donesemo odluku da taj cilj i realizujemo, govorimo o nameri, a pod pojmom volje podrazumevamo samu realizaciju te namere - akcijo, ostvarenje. Npr. kada imamo ideju da položimo neki ispit govorimo o želji, ali sam proces učenja, koji traje danima, koji zahteva mobili- sanje energije za "realizaciju svesno postavljenog cilja" - označava volju. Volja je, dakle, jedan proces koji znači usmer- eno, namerno, motivisano ponašanje čoveka.

Međutim, volja je i energija koja postoji u čoveku, psiliička energija koja je neophodna za realizaciju naših namera. jVIi obično uspešno merimo nečiju inteligenciju, ali nemamo dobre instrumente za merenje nečije psihičke energije. Postoji mnogo veoma inteiigentnih Ijudi koji nisu uspeli u životu samo zato što nisu imali dovoljno energije. Da bi se odluka ostvarila, nužni su napori, jer svaka akcija mora da savlađuje otpore. Ti otpori mogu biti subjektivne i objektivne prirode. Istrajnost u odluci, nasuprot povremenim sumnjama i kolebanjima; upornost u sprovođenju odluke, nasuprot spoljašnjim smetnjama - iesu neophodne komponente jake volje. Ličnost jake volje se odlikuje samostalnošću, odlučnošću i gotovošću da primi na sebe odgovornosti za odluke. Jasno je da čovek sa oštećenjem voljne delatnosti, tzv. čovek slabe volje ne može da ima odgovarajuće moralno ponašanje. On će često da oseća tzv. ambitendenciju, tj. borbu motiva. Obično postoje dva motiva suprotna po želji, i ta borba motiva ponekad ostavlja čoveka krajnje neodlučnim, kolebljivim. A da li će jedan čin biti

moralan ili nemoralan, upravo veonia često odlučuje baš ta borba motiva. Uzmimo samo primer motiva i želje da se na nedozvoljen način čovek obogati. Koliko je samo jak motiv bogaćenja, isto tako treba da je jak, još i jači, suprotan motiv, motiv straha od kazne, pa motiv nemoralnog čina i gađenja đa se izvrši nemoralan čin. Ta borba motiva i činjenica da je voljral delatnost svesna, namerna, svrsishodna aktivnost, pokazuje dd je volja od značaja kao preduslov nidi'alnog ponašanja.

Smatra se da bolesnici iz kategorije bolesti zavisnosti (alk- oholizam i narkomanije) često imaju oštećenu i moralnost upravo zbog oštećene volje kao psihičke funkcije (slabost volje).

OSEĆAJNJE DUŽNOSTI

Ne quid nimisf Ništa preuiše!

Osećanje dužnosti proističe iz nagona društvenosti. Tokom svoje istorijske evolucije čovek je uvideo sve prednosti života u zajednici, u organizovanoj društvenoj zajednici u kojoj svako ima svoju ulogu, svoju dužnost (tzv. podela racla). 2a ispunjenje te uloge potrebno je razvijeno osećanje dužnosti.

U prvobitnoj zajednici, kada su Ijudi tek počinjali da žive zajedno, čovek-pojedinac je obavljao sve poslove i radnje koji su bili značajni za življenje. On je bio i lovac, i obućar, i krojač, i kuvar. Vremenom, došlo je do raslojavanja zanimanja i do specijalizacije. Tako se smatra da danas postoji nekoliko hiljada različitih zanimanja. Svako zanimanje ili dužnost je 'precizirano ("pravilnilc o sistematizaciji radnih mesta i zadataka"!) i od svakog člana dmštva se traži da obavlja svoju ulogu na najbolji mogući način. Jedino tako ljudska zajednica može da funkcioniše i da opstane. Između pojedinaca i dmštva postoje određene omeđene relacije i tim recipročnim vezama zaokružuje se kmg moralne uzajamnosti između pojedinca i drušU'a.

Svaka profesija ima svoja pravila ponašanja i pripadnik svake profesije treba da ih korektno ispunjava (jedino tako

život može da se odvija na najbolji mogući način). Tako se npr. od kelnera zahteva da bude uredan i čist, ljubazan i predus- redjiv, da ne zakida na naplaćivanju, itd. Za nas, zdravstvene radnike, posebno je značajno šta društvo od nas očekuje da bi moglo da funkcioniše, jer u tom smislu mi treba da razvijemo svoje osećanje dužnosti. Društvo od nas, pored stručnosti, dakle dobrog dijagnostikovanja i lečenja, očekuje i nešto više. Očekuje adekvatnu moralnost, specifičnu za profesiju zdravstvenog radnika, očekuje neke psihološke elemente u komunikaciji. A to su ljubaznost, uteha, toplina, empatija... Mi smo dužni da i to pružimo ostalim članovima dmštvene zajednice, odnosno našim bolesnicima. Oni to od nas očekuju, to je "opis naše dužnosti". Tako ćemo na najbolji način pokazati da posedujemo i razvijeno osećanje dužnosti, kao preduslov moralnog ponašanja.

PSmOLOGIJA MORALA

Errare humanum est.Grešitije Ijudski.

Ciceron

Psihološka priroda morala podrazumeva da je moral složena psihološka pojava u kojoj poseban značaj, kao preduslov morala, imaju psihičke funkcije: inteligencija, osećanja, nagoni, svest i volja. Psihološka geneza morala računa, sa činjenicom da u nastanku morala ldjučnu ulogu igra identifikacija sa roditeljima, pr.etežno sa ocem. Prema Fromu, otac utiče na sina (a verovatno i na kćer, bar u suštini) na taj način što u nji-govom moralu razvija elemenat shvatanja dužnosti, savesti, strogosti, objektivnosti, razuma. Majka, naprotiv, razvija ljubav,. opraštanje, samilost, nežnost. Ovo se tumači različitimbiološkim i drušlvenimfunkcijama oca i majke: majlca neposredno rađa i neguje dete' i oseća ga kao svoje, pa zato i bez ograničenja voli i oprašta mu greške; otac je samo posredno vezan za decu i voli ih ako isjiunjavaju njegova očekivanja, pa

l

je i strožiji prema njima. U odnosu na majku dete je slobodno, u odnosu na oea ono je potčinjeno (naravno u mnogim porodicima neretko se javlja i obmuta pozicija i ponašanje roditelja).

Govoreći psihoanalitičkim rečnikom, moralna instanca u čoveku, savest, odnosno Superego, nastaje identifikacijom sa roditeljskim zahtevima, tj. spoljašnji zakoni postaju posredstvom celokupnog mehanizma ličnOsti unutrašnji ("intemaliziju se"), ili, kako se često kaže, postaju "roditelji u nama".

Proces usvajanja morala, kao i proces usvajanja ostalih dmštvenih kultumih tvorevina, teče u dve etape.

Prva, u najranijem detinjstvu, uglavnom je nesvesna ili podsvesna. Jedinka još nije izdvojena iz društva, još se pois- tovećuje s njim. Dete u ovoj fazi usvaja moralne norme ponašanja, ali nije svesno onih njihovih osobenih cita - Ono ih usvaja kao spoljašnje, tako reći tehničke obrasce ponašanja, a ne kao osobene noime. Pijaže ovu fazu usvajanja morala nasleđivanjem (koja po njemu traje od 4 do 8 godine) tumači dcjstvom autoriteta.

Pod autoritetom se podrazum eva dobro moralno ponašanje prvenstveno roditelja, zatim vaspitača, profesora, političara, rukovodilaca, dakle svih tzv. lica sa autoritetoin. Smatra se da, gde postoji sklad između postupanja osoba sa tzv. autoritetom, gde god postoji sklad između njihove teorije i prakse - da će obično i među mlađim generacijama pre- ovlađivati pozitivne i ispravne moralne tendencije. Vrednosni sistem se usvaja prevashodno od lica sa autoritetom i oni su glavni inspiratori moralnih vrednosti u jednom društvu. Ne kaže narod slučajno "riba od glave smrdi". Padom autoriteta reldo bi se da opada i vrednost vrhunskih etičkih principa.

U drugoj fazi usvajanja morala, dete se sve više odvaja od društva, individualizuje se i postaje posebna ličnost, odrastao čovek. Dete postaje svesno svoga Ja. Ono sada svesno usvaja društvene nomie, pa i moral, postajući sve više svesno njegovih osobenosti. Pri tom ne usvaja sve što mu se nudi, odnosno na šta se prinuđuje, nego vrši izbor: nešto usvaja tako kako se nudi, drugo rnenja, a treće odbacuje. Jedinka ne samo da prima od društva i da se prilagođava, nego mu i daje i pokušava da ga

prilagodi sebi. U ovoj fazi insp ira tori usvajaxija m ora ln ili vred iiosti su i dalje lica sa autoritetom, ali to su sada i:

a) vršnjaci (u grupi vršnjaka uvek se nametne neki lider čiji se stavovi usvajaju), zatim,

b) idealizovani junaci iz romana ili javne ličnosti (idoli, tipa glumaca, pevača, spoitista, političara, manekenki, itd) koje se oponašaju i koriačno,

c) društvo lcao celina, koje svojim svakodnevnim pravilima života (a i preko medija masovne komunikacije) lansira određene vrednosti življenja.

Kada je proces izgrađivanja i usvajanja morala završcn, on postaje autonoman, funkcioniše sam za sebe. Čovek ima jaku tendenciju da svoju moralnu ličnost sačuva više-manje nepromenjenu, i ta težnja za trajnošću jednom stečenog moraia jača je od težnje za trajnošću drugih svojstava ličnosti. To je i dokaz da je moral jedna od najpounutrašnjenijih vrednosti ličnosti. Retko se dešavaju lične moralne revolucije!

Jedna od psiholoških specifičnosti morala je i kazna za kršenje moralnih načela. Superego, naime, predstavlja instancu koja je kadra da zabranjuje, pa čak i da kažnjava, ali i da nagrađuje. Supetvgo je unutrašnji nadzomik ili samonadzor. Prilikom kršenja moralnih normi javlja se specifičan oblik unu- trašnje kazne u formi osećanja krivice, odnosno griže savesti.

Griža savesti, Griža savesti jesložena psihička pojavfi lcoja se sastoji iz izvesnog broja emocija kao što su osećanje stida zbog učinjenog prekršaja, osećanje neodređenog straha zbog neodredenih posledica koje će nastupiti (to nije strah zbog jasnih, recimo društvenih posledica, nego je to neodređeni strah, strepnja zbog neodređenih unutrašnjih posledica), osećanje gađenja zbog učinjenog prekršaja, osećanje prezira samog sebe i osećanje samoosude, osećanje bola, potištenosti, bezizlaznosti, opšte nelagodnosti, osećanje že lje za samokažnjavanjem koje m ože odvesti do. samoubistva, osećanje nemira, ljutnje, ponekad besa, strepnje, brigc i sl. Neki autori (Barik) ističu neprekidnost griže savesti (ona ne daje ni trunke predaha čoveku), kao i monotoniju i osećanje be- spomoćnosti koja zahvata čoveka (time se i crkva koristi na- glašavajući potrebu za ispovedanjem). Uprkos želji i naporu da se sve to izbegne, u čoveku sve to izaziva nemir i mučenje. U

griži savesti postoje i intelektualni elementi - sudovi. To su sudovi vrednosti kojima se osuđuje prekišaj i kojima subjekt sam sebe osuđuje kao nećoveka, kao biće nedostojno daigih.

U griži savesti je ponekad prisutan i gnev na samog se,be, ponekad se tu radi o strahu od kazne ili Ijudske osude, ili od osude vlastitog Supcrega, a dmgi put je u pitanju strah da sei ne izgubi ljubav. Ima i elemenata povređenih datštvenih instikata, a i tendencija ka samomučenju i samokažnjavanju (odnos prema mazohizmu je još neistražen i diskutabilan). Osećanjc potrebe za samokažnjavanjem je često talco veliko da goni prekršioca da sam sebe kazni tako da i dmgi to vide, ili da se kazni da dmgi to ne znaju, ili da sesam izloži kazni dmgih, iako ju je inače mogao izbeći. Griža savesti se pojačava usam- Ijenošću, a olakšava ispovedanjem prekršioca dmgoj osobi.

Griža savesti kao posebna vrsta unuu-ašnje kazne ili sankcije ima određenu ulogu i u procesu usvajanja vrednosnog sistema (internalizacije vrednosti). Ponavljanjem kazne stvara se uslovni refleks ili odgovor i on se ispoljava u vidu izbegavanja da se učini ono što je ranije bilo povezano sa neprijatnom napetošću (lenzijom). Na taj način se u jednike stvara "pemianentni inh'bitomi sistem" prema zabranjenim postupcima, pa i prema pomislima. Tako, kad se javi makar i samo želja u deteta da izgovori nepristojne reči ili da nešto neodobrivo učini, zbog čega je ranije bilo kažnjavano, ono će tada osetiti neprijatnost, iako u tom trenutku roditelj (ili onaj ko je uslovljavao dete) nije prisutan. Na sličan način se objašnjava i osećanje krivice, kao deo i dclo griže savesti (iako nam se čini da su pojmovi "griža sasvesti" i "osećanje krivice" praktično sinonimi). Dakle, dete koje je veoma često kažnjavano treb^ilo bi da ima i najjaču savest, no u svakodnevnom životu ovo izgleda da nije potvrđeno (čak je izgleda upravo obmuto !?).

Prema Darvinu, griža savesti nastaje onda kada namšavamo dmštvene instikte, a ovi instikti su, prema njemu, nezasitljivi.

Autosadističke tendencije su posebno zanimljive u griži savesti. Zašto čovek ima potrebu da sam sebe muči i kažnjava? Po Ničeu, to samomučenje je rezultat unutra reflektovanog neiživljenog besa (ljutnje, "resentiment") slabih u odnosu na jake. Međutim, nisu samo slabi ti lcoji se samomuče, kako

ispravno tvrdi Frojd, nego se i jaki i slabi podjednako muče, jer podležu tiraniji sopstvenog Superega, pateći usled sopstvene agresivnosti utoliico više ukoliko se ta agresija manje prazni prema spolja, prema drugima. Prema ovoj tezi, agresija koja ne može da se isprazni ka spolja, ka drugim osobama - okreće se ka unutra, prema samom sebi, i manifestuje u obliku griže savesti (ponekad čak i u obliku samoubistva).

Uloga strepnje u doživljavanju griže savesti takođe je zanimljiva. Griža savesti kod deteta, a i kasnije, često je strah od kazne u slučaju gde su roditelji strogi. Međutim, tamo gde su odnosi između roditelja i dece harmonično uređeni, griža savesti se javlja u formi strepnje da se ne izgubi ljubav roditelja.

Proučavan je i odnos griže savesti i vrline. Što se čovek više odlikuje vrlinama, tim ga više i snažnije grize savest, pri čemu vrlina ne proizlazi iz osetljivosti, kako se to obično pretpostavlja, nego je osetljivostsavesti posledica vrline.

Stiđ. Sledeći psihički fenomen koji je povezan sa unu- trašnjim moralnim sankcijama je stid. Stid je psihički fenomen koji ima svoje mesto u procesu samokažnjavanja. Stideti se znači zapravo samog sebe kazniti. Scid je povezan sa nezado- voljstvom sa samim sobom, pa čak i sa izvesnim poniženjem. Stid se vezuje za analnu fazu razvoja ličnosti (navikavanje na nošu i eventualno osramoćivanje umokravanjem).

Nema jedinke koja se povremeno ne stidi. Čovelc se stidi da jako pokazuje svoja lična osećanja, stidi se lci-upnih reči, iako bi one ponekad bile adekvatniji izraz njegovih emocija. Stid da se razgolićuju stvari koje žive duboko u nama, to je onaj stid o kojem se govori da "stoji na straži" naše privatnosti (često se postidimo lcada se otkriju neke naše skrivene, intimne tajne, naročito iz ljubavnog života ili ljubavnih priželjkivanja, odnosno fantazija). Gubitaic poštovanja prema samom sebi, .'■amopotcenjivanje i često strah da se ne ispadne smešan - jesu elemena stida. Isto tako, to su i simptomi nemogućnosti da realizujemo vlastitu sliku koju bismo želeli da imamo o sebi (obično narcistično uvećanu). Prekomeran stid obično rađa ambiciju kao Icompenzatomi mehanizam (socijalnim uspehom se pobeđuje primami stid).

Cilj i način i m oi-a lnog vaspitanja. Psihologija morala se bavi i istraživanjem cilja i načina moralnog vaspitanja. Krajnji

c:ilj muralnog vaspiianja u saMemcnom drušivu, koje je veoma .slo/.eno, i koje, pi-ema lome, ima i veoma složen moral, odnosno sistem vrednosti - nije da se moralna piavila nauče i u svesti održavaju pamćenjcm, nego da se obrazuje moralnp pozitivni ljudski karakter, tj. takav spontani način postupanja koji odgovara zreloj moralnosti. Karakter jc delimično nesumnjivo određen nasleđem, ali vaspitanje ima odlučujući značaj za njega.

U praksi vaspitanja veoma je značajno da roditelji i vaspitači usvoje načela humane etike. Sopstvenim ponašanjem i primerom najbolje se utiče na svaki proces vaspitanja, posebno moralnog vaspitanja (i kod zdiavstvenog vaspitanja sop- sivenim primerom se najviše i najbolje utiče na nemedicinsku populacijul). U procesu moralnog vaspitanja važno je stvoriti atmosfem slobode i humanih odnosa. 'l'ime se posiiže da dete i mlada osoba postejjeno i polako, bez stralia ocl aut.oriteta i kazne, usvaja norme koje služe ujegovim dugolrajnim potrebama. a ne samo trenur.nim. Naravno. proces moralnog vaspi- lnnja je dugoirajan isložcn.a u l'ormiranju pozili\'nogmoralnog karaktera zdravstvenih radnika, nezaobilaznu poziciju ima i medicinslca etika.

Kada se jednom obrazuje p oz it iv iii m ora lu i karakter, onda je skoro sigurno da će se čovek ponašati po moralu bez potrebe da ga pamti - on će biti sposoban da u datoj konkretnoj situaciji sam određuje šta je moralno, a šta nije, i šta će biti u skladu sa društvenim shvatanjem o tome. Upravo i učenje pojedinih filozofskih prav'aca o moralu i vrhovnim Ijudskim vrednostima, tj. "vrhovnom dobru" - ima za cilj da kod zdravstvenih radnika primarno izgradi pozitivni moralni karakter, odnosno da doprinese sopstvenom izgrađivanju i uobličavanju. Kada je pojedinac (zdravstveni radnik) generalno formirao i konačno uobličio sopstvenu zrelu moralnost, onda je logično pretpostaviti da će takva osoba u kritičnoj konkretnoj moralno-dilemičkoj situaciji u zdravslvu, potpo- mognuta i znanjem iz medicinske etike, moći i umeti lako da zauzme ispravan stav.

SU PEREG O (N A D -J A , S A V E S T )

Nije dovoljno imati savest pottvbno je da Vas ona i peče.

Istorijat pojm a Superego. Pojam savesti je veoma star. Još u antičko vreme Homer pominje mogućnost stida pred Ijudskom i sopstvenom osudom. Frojd ide još dalje, pa u tabuima, specifičnim zabranama u prvobitnim društvima, vidi prve oblike savesti. Nije dozvoljeno ubijati životinju koja je totem, nije slobodno ožehiti se ženom iz istog plemena - eto restrikcije koja "drži na uzdi" neke želje pivobitnog čoveka namcćući mu izvesna odricanja koja će u njemu eventualno roditi čak i osećanje krivice.

U grčkoj etici o tome šta je dobro, a šta zlo, odlučivao je, kao što je poznato, razum. Neki nalaze u Sokratovom pojmu "dajmonion" (glas unutrašnje savesti) prototip kasnije savesti, a i Aristotel pominje dispozicije koje bi bile osnova vrline.

Izgleđa da se konccpcija savesti kao svojevrsne moći oblik- ovala tek pod uticajem hrišćanstva u srednjem veku, gde je savest trebalo da bude izrazita pojava božanskog nadahnuća u čoveku . Prema ovo j koncepciji, savest bi bila neka sveobuhvatna dispozicija u čoveku zasve doživljaje moralnog tipa, dispozicija za pravilno ocenjivanje svojih i tuđih postupaka kao i za osećanja povezana s tim ocenama. Naglasak treba staviti na ocenu sopstvenog postupka, kao i na specifična emocionalna iskustva koja se doživljavaju u vezi sa njima, a koja se nazivaju grižom savesti.

Sva humana bića se drže nekih pravila međuljudskih odnosa za koja se kaže da izrastaju iz potrebe da se postave granice ponašanja kako bi se obezbedili najpovoljniji uslovi zajedničkog življenja. Zbog toga je i razumljivo da su ubistvo, laganje, rodoskvmjenje, krađa, itd. zabranjeni u skoro svim delovima sveta, jer se, u protivnom, zajednice ne bi mogle održati.

Funkcije Superega. Osnovna funkcija Superega je in- hibicija nagonske aktivnosti (ali je Superego donekle i blizak nagonima - Idu - jer je delom nesvestan i crpi energiju iz

nagonske energije), Iz ovoga proizilazi da Superego često do- tazi u sukob i sa deiovima Ega (nc samo sa Jdoni) koji t?že zadovotjavanju i koji su pod uticajem Idu. Superego odlučuje koje su pulzije prihvađjivije, a koje nisu. Dakle, Superego k6n- troliše, meri, procenjuje, određuje dozvoljava. Ali, obavlja i funkcije odobravanja, pohvaljivanja, ljubavi. On frustrira, ajli i gratifikuje Bgo. Njegova skala aktivnosti je od kazne i mržnje do pohvale i Ijubavi. On nije samo predscavnik roditelja, ve| je predstavnik i čitavc porodice i šire društvene zajednicd u ličnosti.

"Pod kapom" Superega je i stvaranje osećanja kriviće.Osećanje krivice je napetost između strogog Superega i pokor- nog Ega 5to se izražava kao potreba za kaznom. Od spoljnog autoriteia se može pobeći, ali od svog Superega, tj. osećanja krivice ne može. Stvarajući osećanje krivice unutar same iičnosti društvo podiže branu agresivnim nagonima unu|tar ličnosli (kojih, nažalost, ima svaki čovek u sebi, neko više neko manje!). Tako je ličnost najefikasnije oneniogućena da mahi- festuje agresivne nagone, jer se jačanjem osećanja krivicc i Superega blokira agresija ličnosti prema spolja. Naime, agresija iz detinjstva koja je introjektovana (pounutrašnjena, nije mani- festovana ka spolja) utiče da Supenego ustremljuje svoju agresiju na Ego. Primljena ljubav u detinjstvu lcoči agresiju prema toj osobi koja tu ljubav daje (što je sasvim logično i razumljivo). Sprečena u iživljavanju, agresija se okreće prema. unutra, introjektuje se i ojačava Supeiego (pounutrašnjena cn- ergija agresije je važna za razvoj jakog i strogog Superega). Tako nastaje paradoks situacije-, blagost i obazrivost roditelja pretvara se u preteranu strogost Superega potomaka.

Introjektovane zabrane i zakoni roditelja i clruštva postkju deo ličnosti. Zgrešiti prema njj-rpa znači zgrešiti prema spoljnom autoritetu (za religioznog čoveka prema Bogu), 6d- nosno prema idealizovanom ocu; zgrešiti prema ocu u ter- minima Superega znači zgrešiti prema samom sebi. Fenihcl lepo kaže da je osećanje ktivice strah Ega od Superega-, izmedu ostalog, to je i neka vrsta straha da se bude napušten od Superega, tj. od svog Ego-ideala, Naime, ličnost ima potrebu da traži zaštitu ktoz Ijubav oca. Najveća pretnja koja stvara i najveću đhksioznost je pretnja gubitka ljubavi. Da se ne bi

izgubila ljubav stvara se sa og Superego (primljena Ijubav koči agresiju). Slično je i sa religijom. U religiji Bog, odnosno otac prahorde, jeste zaštitnik, ali i kaznilac. Sličnim mehanizmom čuvanja ljubavi koju daje Bog kod religioznog čoveka se stvara osećanje krivice koje dalje održava religiozna verovanja.

Superego ne vidi i ne kontroliše sarno ono šlo se svesno čini, nego, što je još važnije, ono što Ego nesvesno nastoji da učini, i ne samo to, nego Superego može i da spreči izvođenje nedopustive zamisli.

Kolika je funkcija Supeivga u zabrariama najbolje ilustruje duhoviti stav F. Aleksandra koji kaže da, ako u nama ne bi postojao jedan zakonski kodeks kao što je Superego ili savest, onda bi daištveni poredakmogao da se održi jedino na taj način što bi se svakom građaninu dodelio po jedan policajac (tolilco je agresije u nama, da je dobro što postoji kočnica te agresije u form i Superega). Slično značenje u smislu sagledavanja mračnih strana čoveka ima i posta\rka: problem kriminologije nije u tumačenju - zašto ljudi čine krivična dela, nego je u odgovoiu na pitanje - zašto većina ljudi vodi relativno besprek- oran život i ne upušta se u zločinačku delatnost?! 'l'alco se i rodila ideja o savesti koja je definisana kao pounutrena instanca koja je kadra da st odupre iskušenju, da koči rodoskrvne i ubilačke želje.

Ođnos Ega i Superega. U novijoj psihoanalitičkoj literaturi sve više pažnje se pridaje svesnom Egu (relativno svesnom Egii), a ne samo Supeivgu kao činiocu moralnosti i kao posred- niku prililcom prenošenja kulturnih uticaja i zakonitosti. Prema tim shvatanjima, složenost moralnog ponašanja ne može se svesti jedino na dejstvo Superega, jer u izgradnji moralnih načela (u ličnosti) učestvuju i neke funkcije Ega. Superego je samo "jezgro" moralnog Sjistema u nama.

Uloga Ega se ogleda i u tome što je za razvoj moralnosti ■značajno da Ego ima dobre odnose sa internalizovanim (unetim) objektima koji su sačinioci Nacl-Ja. Na tim osnovama i nastaje načelo: "Ne čini drugome ono što ne bi želeo da tebi bude učinjeno". Ovo načelo se vremenom, u slučaju povoljnog razvoja moralnosti (pod povoljnim emocionalnim uslovima, pre svega) pretvara u maksimu: "Ljubi bližnjeg svoga kao samoga 'sebe". Prema tome, ukoliko se ne uspostave dobri

odnosi između Ja i Nad-Ja, tj. ako moralna strana ličnosci "zaraii" sa Ja, onda, prema psihoanalitičkom učenju, nastaju neuroze ili pseudomoralnost. Neuroza je tako, zapravo, neka vrsta ratne pogodbe između Ega i Supemga (reakcija nas samih na nas - sličan je i stav M. Miljanova o čojstvu i junaštvu: "Junaštvo je kada čuvam sebe od dnjgoga, a čojstvo kada čuvam drugog od sebe - zapravo samog sebe od sebe").

F o rm iran je Sujjerega. U prvim god inam a života praktično jedini izraz društvenih zabrana su roditelji. Govoreći psihoanalitičkim jezikom, može se reći da Superego nastaje identifikacijom sa roditeljskim zahtevima tj. spoljašnji zahtevi postaju unutrašnji ("introjektuju se", "intemaliziju") ili kalco se često kaže: oni postaju "roditelji u nama" (kontrolišu, zabranjuju). Na taj način Superego predstavlja instancu koja je kadra da zabranjuje i kažnjava (ali i da nagrađuje) čalc i u onim prilikama kada predstavnici spoljašnjih zakona nisu fizički prisutni ("moralni zakon u nama" - unutrašnji progonitelj i kaznilac). I kada nam umru roditelji, mi se često, naročito ako su bili scrogi, secimo njihovih zabrana i,šco je još inceresancnije, uvažavamo te zabrane piašeći se njihove kazne (iako su već odavno mrtvi), zapravo plašeći se sada unutrašnje kazne od simbolično "introjekcovanog" roditelja..

Psihoanalicičari, Frojd pre svega, uvodeći pojam Nad-Ja ( Supercgo), pobliže objašnjavaju nascanaksavesci poencirajući, pre svega, ulogu rodiceljskih zabrana kao i zabrana društva, odnosno kulture.

Frojd je insiscirao da pored nagona za ljubavlju (ili zadovoljstvom - Eros) poscoji i nagon ka smrti ( Tanatos) ili još bolje nagon ka destrukciji (descmkcivna agresivnost, šco je ispravnije od nagona ka smrti, koja ideja se postepeno napušca). KulCura od nas zahteva da savlađujemo oba nagona, a želeći da uguši, za zajednicu posebno opasan nagon za agresijom, introjek- tovala ga je (usadila) u čovekovu unutrašnjost ("die Agression wird introjizieit"). Taj kolektivni glas, glas zajednice, reflek- tovan u našoj unutrašnjosti, stvara u nama Nad-Ja, instancu u ličnosti lcoja ne dozvoljava da se oslobađaju razne želje koje su nepoželjne za život zajednice. To i takvo Nad-Ja vrši funkciju cenzora nazvanog savest.

Važno je napomenuti da je Frojd smatrao da se Superego stvara indentifikacijom sa roditeljskim Superegom, što znači da se roditeljski pogledi na lepo, pošteno i dr. odnosno na nažno, nepošteno, zabranjeno - prenose sa naraštaja na naraštaj posredstvom Superega, Tako je, prema njemu, Superego i prenosi- lac kulture.

Na oblikovanje Superega spoljni svet utiče preko roditelja ili drugih ličnosti, tj. aucoriteta. Roditelji su introjektovali elemente Superega svojih rodicelja, ali i zakone i principe klase kojoj pripadaju - ekonomske, religijske, etničke grnpe. Oni su, u stvari, predstavnici subkulture sociokulturne sredine. Intro- jekcijom (internalizacijom, pounutrašnjenjem) Superega roditelja obezbeduje se kontinuitet ražnih generacija ( Superego je ambasador društva u Egii).

U kojoj meri je savest, odnosno Superego glas nas samih nezavisan od spoljašnih uticaja, izgleda da još nije razrešeno. Tako From tvrdi da je jedini mininiuni etičke vrednosti čovek- ova dobrobit, a osnov je zapovest "Ljubi bližnjeg svog kao samog sebe" - pii čemu se pojmu savesti daje odgovornost prema samom sebi. Tako je čovek merilo svih stvari, a naša savest je reakcija nas samih na nas. Savest nije interiorizovani glas autoriteta koji smo željni da zadovoljimo i kojegse plašimo, već je pre svega naš vlastiti glas, glas koji svi ljudi poseduju i koji je nezavisan od spoljašnjih sankcija i nagrada.

Ima mišljenja da savest zavisi od uslovljivosti nervnog sistema. One osobe kod kojih nije bilo moguće stvoriti uslovne reflekse zbog njihove slabije uslovljivosti - teže ekstrovertnosti i u težim slučajevima psihopatiji (poremećajima ličnosti) i pres- tupništvu. Uslovijavanje strahoni od kazne, dakle spoljašnji elementi, povezuju se sa nekom vrstom urođenih fizioloških karakteristika samog nervnog sistema (unuti-ašnji elementi). Rezultat ovog bila bi moralnost.

Već smo reldi da se prema psihoanalicičkim stavovima Superego stvara kroz identifikaciju sa roditeljima, pre svega s ocem, i da je većim delom nesvestan. Frojd piše: "To je jedna institucija u svesti koja pazi na Ego i istovremeno ga upoređuje sa jednim idealnim standardom". Taj idealni standard je takozvano Icleal-Ja, odnosno Ideal-Ego, i ono takođe potiče od

stanđarda rodicelja. fz ovoga vidimo da uloga roditelja, a kasnijei ostalih lica sa auforitetom (vaspitači, nastavnici, rukovodioci, direktori, predsednik države) - postaje nezamenljiva u formiranju našeg vređnosnog sistema, naše savesti, tj. moralnosti.

Supcrego cletela se uspostavlja kroz identifikaciju sa Su- peregom roditelja, a ne sa Egom rodilelja. Introjelctujući ro- dkeljslce zabranc dete uspost.avlja temelj za učenje i usavršavanje moralnih i zaštitničkih saznanja.

Rezimirani stav o Superegu mogao bi da bude sledeći: ako je morainost specifična dispozicija čovekovog niozga (jedna|Ođ psihičkih funkcija) za moralno procenjivanje i moi-alno delahje- onda je Superego instanca u ličnosti koja je "zadužena" za realizaciju te dispozicije. To dalje znači da je to deo ličnosti koji procenjuje, kažnjava i nagrađuje. (Pripadnici transakcione škole vt psihijatriji daju nešto drugačije nazive za ove, u sušttni, iste funkcije: "Ego .stanje kritički roditelj" i "Ego stanje negujući rodirelj" koji izmet'lu ostalog. ponovo ukazuju na ulogu roditelja u raz\-oju ove insiancc). Praktično posmatrano, Superego ima dve funkcije: a) kontrola u vidu kazne, griže savesti i spe- cifičnog straha koji može cla spreči postupke koji nisu u sklaclu sa društveno prihvaćenim normama ponašanja (roditeljske zabrane, ali i norme sociokulturne sredine); i b) prilagođavanje idealizovanim normama i ponašanju (Ideal-Ego, Idealno-Ja),

r lcoje u svojoj osnovi ima humanističke crte pravde, jednako-02> pravnosti, tolerancije, reciprociteta, čovekoljublja i dmga slična

pozitivna usmerenja (vemjemo da Superego ima i "dobroćud- nije" funkcije, kao što je, npr. formiranje vrlina, a ne samo kaznene).

I

SOCIOLOŠKA GENEZA MORALNOS'FI

Iako nije velika konkurencija tešizo je biti dobar čovek.

Moralnost je i dmštvena pojava i u određenom smislu je i "proizvod ljudskog daištva". Sociolozi daju i opis određene društvene pojave: to je povezano delovanje ljudi (najmanje dva čoveka) na sebe, prirodu i društvo. Moralnost se od daigih društvenih tvorevina razlikuje po tome što joj je sadržina koja se saopštava moralna norma.

Čovek je biće koje ima instinkt društvenosti, Scoji voli društvo i koji ne može bez dmštva. Cela ličnost piosečnog pojedinca (iako pretežno nasledna) formira se i načinom međusobnih odnosa Ijudi, a to je dalje određeno socio-ek- onomskom i političkom strukturom društva. kulturnim i društveno-ekonomskim odnosima. Ljudske ideje i druge kul- turne tvorevine, pa i moralne nonne. jedan su oblik ijudske društvene prakse, jedan njen vicl. tesno povezan s njenini ostalim oblicima, posebno s materijalnom praksom.

Sociološka gledišta na genezu morala potvrđuju da društvo nesumnjivo gradi čoveka, i to ga gradi prema sebi, prema društvenim potrebama. Savest je glas daištva u nama. Društvo stvara čoveka, ali i čovek stvara društvo. Odnos pojedinac - društvo je uzajamni odnos, odnos povratne sprege.

Čitav jedan pravac u sociologiji - funkcionalizam - jeste učenje po kome pojedine daištvene pojave nastaju da bi zado- voljile izvesne potrebe društva, Tako From smatra da je funkcija morala (moralne nomte) da održi život određenog društva. Otuda su hrabrost i inicijativnost vrline u ratničkom društvu, a strpljivost i poslušnost u ratarskom. Radi te funkcije, i ldasni morali se nieđusobno razlikuju. Lenjin je pisao: "Mi kažemo da je naš moral potpuno podređen intereslma klasne borbe proleterijata. Naš moral, u stvari, i proizilazi iz interesa klasne borbe proleterijata". I Frojcl je funkcionalista kada kaže da bi Ijudski nagoni razorili daištvo da nije kulture i morala koji to koče. Biolog T. Haksli srnatra da moralna noima obavezuje zato što je čovek svestan da bi inače nastao nered u daištvu.

Po Hobhauzu, moral nastaje iz običaja koji se prenose tradici- jom, a njegova osnova je u tome što služi odrzavanju dmšLva, te se zato i menja u skladu sa menjanjem društvenih potreba.

Iz svega rečenog jasno proizilazi da je sadržaj moralnosti, tj. vrednosni sisteni nesumnjivo društvena pojava (ne i moralnost u najširemsmislu, koju smatramoprevashodno psihičkom pojavom, tj. psihičkom funkcijom čovekovog mozga). Kaže se da je moral nesumnjivo društvena pojava, ali moralnost je isto tako lična, pojedinačna pojava, jer moralno biće nije samo društvo nego i čovek-pojedinar. Čovek kao moralno biće stvara moral, odnosno vrednosni M Stem , ali gastvara u društvu. To je osnovna misao o društvenom osnovu morala. Tek u društvu, u neprekidnoin dodim i povezanom delovanju sa dmgim ljudima, on može da izgradi sebe kao čoveka, dastekne svest o samom sebi i da izgradi svoje ideale, vrednosti i nonne, pa i svoju moralnu normu. Tek u društvu i u neposrednoni kontaktu sa drugim osobama može da razvije svest o sebi i o drugim Ijudima i da razvije neophodnu osobinu tolerancije i uvažavanja potreba drugog. Čovek saznaje o sebi najbolje gledajući na sebe "očinia drugog"; što nije moguće bez društva. Postojanje ogledala u vidu dmgih ljudi neophodno je da bi čovek mogao da odredi svoje ponašanje. Tako on i najlakše definiše svoje potrebe i očekivanja daigih i doiazi do odgovora na pitanje: kako treba da se ja ponašam da bi ljudi oko rnene bili srećni i zadovoljni i šta ja očekujem od njih da bi moja sreća mogla da se ostvari? Čovek drugom tako nužno postavlja određene moralne zahteve isto kao i samom sebi. Tu je koren norme koju pojedinac postavlja samom sebi, jer nije moguće stupiti u kontakt sa drugim, a da se ne oseća izvesna moralna obaveza prema njemu. Moralna sposobnost čoveka, sposobnost za stvaranje morala stupa, dalde, u dejstvo tek - ali i istovremeno - kada čovek stupa u dodirsa dmgim čovekom - ali kao čovekom - isto kao što, recimo, i sposobnost za opažanja predmeta može da stupi u dejstvo tek kada se pojavi predmet.

Moral je proizvod dmštvene svesti, a društvena svest je određena tzv. dmštvehim bićem, tj. objektivno postojećim dmštvenim odnosima, pre svega materijalnim odnosima, od-

nOvSima proizvodnje. S razvojem dmštvenog bića, napredovala je i di'uštvena svest, pa u njenom olcviru i moralna svest.

Međutim, razmišljajući o sociološkoj genezi moralnosti, ne smemo zaboraviti da je moral proizvod čoveka kao specifičnog bića na ovoj planeti. Čovek je moralan samirn tim što je čovek, ,što bez moralnosti nije čovek. Moral je sastavni deo samog čoveka. I zato je on i njegov unutrašnji glas, autonomna i apsolutna njegova norma, glas čoveka u njemu samom. Otuda je moral najtešnje vezan sa samim identitetom čoveka (zato je i psihička funkcija čovekovog mozga) i tu leži neposredni osnov morala i njegova obaveznost. Tu leži kategoričnost, bezuslovnost ove obaveznosti, jer moral ne služi ničem daigom do samom sebi, tj. čuvanju Ijudskog identiteta, Ijudske suštine čoveka.

Sociologija morala istražuje i glavne društvene činioce morala. Kao značajno u formiranju morala navodi se određen tip društva sa ideološko-političkog aspekta i društveni procesi u kojima pitanja materijalne proizvodnje igraju važnu ulogu.

Društvene zajednice su takođe značajan činilac morala. To su određeni narodi, nacije, države, crkve, ali i unutradruštvene (delimične) zajednice kao što su porodica, škola, staleži, zanimanja (profesije), daištvene klase, udruženja, itd. Sve ove zajednice na svoj način uplivišu na moral i utiču na njegovo fonniranje i usvajanje. Međutim, daištvo nije jedini falctor od koga zavisi usvajanje ove ili one nonne. Tu dobrim delom igra ulogu i nasledno fonnira baza odnosno struktura ličnosti.

Dolazeći na svet jedinka već zatiče određeni sistem moralnih nonni i vrednosti u tom društvu. Međutim, još jednom želimo da istaknemo da onošta će jcdinka usvojiti kao moralnu normu zavisi i od njenog individualnog razvoja, odrazvojasvih drugih psihičkih funkcija, odnosno ličnosti kao celine. U svalcom društvu postoji bezbroj nonni i vrednosnih određenja, a pojedniac je caj koji vrši selekciju u procesu introjekcije (usvajanja). Šta će pojedinac usvojiti kao moralnu normu •• nije nevažno, jer se time, u širem smislu, određuje i moral celog društva (budući da se društvo i sastoji od "mase pojedinaca").

Postepenim sazrevanjem ličnost prima značajne uticaje od najmanje 4 izvora (izvori vrednosnog sistema). To su: lica sa

autoritetom (roditelji, vaspitači i profesori, rukovociioci i direktori sve do ministara i predsednika države), vršnjaci, ideaii- zovani junaci iz romana i svakodnevnog života (poznate iičnosti sa kojima se rado identifikuju i oponašaju ih) i konačno- društvo kao celina, koje ima neki svoj već fonnirani i življeni sistein vrednosti.

Sociologija moiala proučava i dejstvo medija niasovne komunikacije (televizija, raclio, štarhpa, u novije vreme i In- terneO na.razvoj i fonniranje sadržaja moralnosti odnosno vrednosnog sistema. Taj uticaj je danas enonnan. Neki mediji su maestralno razradili tehniku "brain vvashinga" ("ispirarjije mozga") tako da menjaju ne samo svesne delove ličnosti, nego naročito nesvesno u čoveku (vizuelna selekcija informacija i različiti uglovi snimanja, itd). U ratovima koji su se zbiv^ili posleđnjih goclina mediji su "preparisali" stanovništvo satahi- zacijom neprijatelja čime su uticali i na opštu moralnost građana. Plediramo da mediji, iznosećišto više humanih, topiih međuljudskih odnosa i primera Ijubavi iz svakodnevnog života na pozitivniji način modeliraju i naš sadržaj moralnobti (dokazano je da preterano prikazivanje filmova sa scenaijia nasilja povećava stepen hasilničkog ponašanja u toj populaciji).

Sociologija morala istražuje i uticaj drugih činilaca na mo -al (npr. kulture), ali i obmuto, uticaj morala na društvo, Mora ni ideali mogu da utiču na dmštvo u smislu formiranja ideala čoveka i društva, a isto tako i na jačanje i održavanje pojediriih dmštvenih podgrupa, koje su vezane identičnim moralofn. Tako se ostvaruje povratna veza, recipročan odnos između morala i društva, isto kao što postoji i povratna sprega izmeflu daištva i pojedinca.

treće poglavlje

ODNOS MORALNIH NORMI I D RU G ffl RE GULATIVNIH NORMI

Veličina čoveka nije u tomada nikad nepadne,nego da se uvek digno kada padne.

Moralna nonna predstavlja specifičan individualni vrednosni sistem jedne lićnosti lcoji ima svoje zalconitosti nastanlca, razvoja i usvajanja. Modelirajući činioci u procesu Ibimiranja svalcog speciHčnog vrednosnog sistema (sadržaja moralnosti) su druge nomie icoje su u blislcoj vezi sa moralnim normama. To su norme pn-obitne zajedriice, zatim običajne norme, religija lcao lcarakteristična praosnova svalcog morala i lconačno pravne norme, koje su precizno upisane u krivična u druga pravna akta nelce zajednice. Sve ove norme će biti analizirane na stranicama lcoje slede...

P R A N O R M E

Blaženi nišći duborn, njihovoje cai'stvo nebesko!

Pivobitnu žajednicu karakteriše nizak tehničlci nivo i mala proizvodnost rada, što je nametalo zajedničko istupanje u borbi sa prirodom i sa protivničkim gnjpama, te zajedničlco posedovanje sredstava za proizvodnju i zajedničlci rad. U epohi prvobitne zajednice postojala je rodovslca (gens) i plemenska

(Iralria) organizacija dnišcva sa veoma visokim stepenom društvenosti.

Društvene norme u to vreme nisu bile jasno izdiferencirane na običaj, moral i pravo, već su postojale jedinstvene "pranorme" ponašanja. One su značajne, jer pokazuju da su ljudi, još u davno vremc, imali potrebu da utvrde neka pravila ponašanja, a značajne su i zbog toga što su se tragovi tih pranormi održali i do današnjih daha. Osnovne pranorme su bile: obaveza uzajamnog pomaganja unutarplemena, obaveza osvete.za ubijenog člana gensa, zajednička žalost za umrlim članom gensa, zabrana ženidbe unutar gensa i kult predaka.

Pranormama je održavana unutrašnja kohezija plemena, jer se jedino tako moglo opstati u borbi sa prirodom.

Interesantno je da je postojala zabrana ženidbe unutar plemena, tj. rodoskvrnjenje, iako na prvi pogled izgleda da bi i to moglo da jača kohezionu snagu plemena. Istraživanjima je pokazano da je zabrana rodoskrvnjenja (inccsta) najuniverzalnija zabrana na zemljinoj kugli (bilo je plemena gde je dozvoljeno čak i ubisivo i Ijudožderstvo, ali incest je bio zabranjen!).

Mišljenja o uzrocim a zabraue inccsta (rodoskvrnjenja) su različita i višestrana:

1. Biološko izrođavanje se često navodi kao razlog, jer ima mišljenja (što nije najpreciznije utvrđeno!) da je procenat kongenitalnih anomafija u brakovima bliskih srodnika veći nego obično;

2. Slabljenje polne privlačnosti između članova porodice usled svakodnevne bliskosti u zajedničkom životu;

3. Frojdovo psihoanalitičko objašnjenje se svodi na Edipov i Elektrin kompleks (situaciju). Dete želi polne odnose sa roditeljima, a roditelj se tome protivi i zabranjuje mu, te ono potiskuje svoju želju u obliku stroge unutrašnje zabrane, koja mora biti osobito jaka da bi suzbila, isto tako, osobico jaku želju za rodoskvrnjenjem;

4. Polni odnosi među članovima porodice bi ovu razbili, a ona svim članovima predstavlja veću vrednost od uživanja u rodoskvrnjenju. Jačini zabrane doprinosi i društvena sankcija. Dmšlvo, naime, strogo sankcioniše rodoskvrnjenje, zato što ono razara porođicu, a ova vrši veoma važne dmšcvene funkcije;

5. Sklapanje brakova sa osobama izvan plemena jača porodicu i samo pleme, jer se tako povećava krug prijateija i

lica koja mogu da priteknu u pomoć. Vekovima je postojao običaj da se sklapaju brakovi između kraljevskih porodica u Ev'ropi, kako bi bili uzajamno jači, priticali jedni drugima u pomoć u kriznim situacijama i tako održali vlast.

Posebno interesantna pranorma je k u lt p red ak a . Verovalo se, naime, da svako pleme ima prapretka, zaštitnika plemena. On je mogao biti u vidu životinje ili biljke, pa se po njima i samo pleme nazivalo, npr. pleme medveda, pleme banane. U vezi sa kultom predaka blisko stoji i pojam totemizma i tabua. Svako pleme je imalo svoj totem (sveti zaštitnik) i u vezi sa njim postojale su brojne zabrane - tabui: na primer, bilo je zabranjeno prići na određeno rastojanje totemu i sl. Postojanje tabua je vrlo značajno, jer nam pokazuje da su i u prvobitnoj zajednici postojala pravila i, sa njima u vezi, zabrane, kao regulatori Ijudskog ponašanja, te da je za kršenje zabrane sledila odgovarajuća kazna.

OBIČAJII MORAL

Consuedo ultra natura Nuvika je druga priroda

Običaji su najstarija forma regulisanja ljudskih odnosa. Javili su se u najranijoj lazi razvoja ljudskog društva, pretežno stihijski i u samom početku nastanka karakteriše ih odsustvo svesti o svrsi.

Običaj je u svojoj osnovi navika i praksa koja je formirana na osnovu trajne asocijacije predstava. U primitivnom društvu asocijacije predstava sti nastajale po tipu homeopatije, simpatije i imitacije.

Homeopatija je pojava kada primitivni čovek veruje da sve slično izaziva slično. Simpatija se javlja kada se predstave vežu po dodim i vremenu. Svaka asocijacija po dodim se uzima kao uzročna veza. Imitacija (podražavanje) javlja se usled verovanja da se svaka pojava može kontroiisati podražavanjem.

Primitivni čovek povezuje pojave koje su se javile jedna za drugom, iako nisu ni u kakvoj uzročnoj vezi. Zemljotres ili oluja mogu da predhode ratovima, ali nisu očigledno uzrok ratu.

Primitivan čovek će to povezati, naročito ako je imao priliku da ih nekoliko puta uzastopno doživi. Tosu proizvoljne asocijacije po vremenu, dodiru isličnosti. Na osnovu njih nastalisu običaji.

Prvobitni običaji su nastali iz želje i potrebe da se ovlada priroclom i društvenim procesima, tako cia imamo dve vrste obiČaja: prv'i, koji sl uže za ovladavanje prirodom, i dmgi,| koji služe za regulisanje društvenili odnosa. Primer za prvu vrstu je običaj litija za izazivanje kise - lco hoće kišu rnort da imitira kišu, Udaranjem u bubnjeve izazivase gnnljavina, zatim se lije voda sa krovova da bi se tako podražavala lciša. Otičaji za regulisanje daištvenih odnosa su razni svadbeni ob čaji, običaji sahrane, običaji pri rođenju, pri razmeni i raznim oblicima i procesima rada, itd.

Pivobitni običaji su vezani za animizam, kult i tnajgiju. /\jtiixnizani je verovanje da je sve u prirodi oduhovljeno. M agija je specijalna tehnika kojom Ijudi nastoje da zadclbiju nakionost duhova. Kult se sastoji iz žrtava, niolitvi i z'ave- tovanja. Čitn se pojavila vera u duho\’e, nužno su se mprali pojaviii i razni običaji u obliku kulta i magije, kojima je trebalo odobrovoljiti duhove. i'Vnimizam, magija i kultsu tako nerazd- vojno povezani.

Za kult su vezane brojne zabrane - tabui. Reč "tabu" - "ne sme se", potiče od polinezijskih plemena.

Običaji tabua javalju se iz potrebe društvene štednje i regulisanja društvenih dobara. Pivo su bile tabuisane živoCinje. Životinja se nije smela ni ubiti, ni jesti. U određeno doba godine ta bi se zabrana skidala. Skidanje zabrane je praćeno svečanim obredima. Ovaj običaj je prenet iz paganskih religija u hrisćan- stvo i sačuvan u obliku pričešća i posta. Hrišćani, za vieme pričešća, u obliku hleba i vina jedu telo i krv Hrista.

Pivobitni običaji nose u sebi klice moralnih normi. Ovi običaji u ptvobitnoj zajednici su vezani za oblik totemiznu, za obožavanje totema. Reč "totem " potiče iz severnoameričkog plemena i znači rod. Totemizani znači obožavanje prapretka, najčešće životinje. Čovek je objektima od kojih zavisi pripisivao čarobnu moć ("koja nije ništa drugo nego tnoć njegovih žejlja"). Totemizam je prva, najprimitivnija svest o potrebi očuvanja društveijog integriteta kao uslova opstanka. Preko obožavanja životinja, "totema'1, čije je ime nosilo pleme i koji je bio "noslilac"

i "zaštitnik" integriteta roda, primitivni čovek je priznavao nužnost potpunog potčinjavanja kolektivu.

Jedna od specifičnosti običaja su i lcazne za prekršioce običajnih nomii. Običajne d.ruštvene kazne su vrlo stroge, surove. Strogost kazne zasniva se na animističkom verovanju da je čovek neposredno srastao sa prirodom, te da će njegov postupak, odnosno lcršenje nelce zabrane izazvati promene u samoj prirodi (grad, poplava, nevi-eme). Otuda uverenje da svalci pojedinačni prestup niože imati tragične posledice po čitav rod. To je izraz objelctivne nužde i solidarnosti članova roda. Usled nerazvijenosti, pojedinac je uklopljen u celi rod.

Tolconi razvoja daištva ob iča ji se menjaju. Gube sve više karalcter prirodno-tehničke norme, asve više dobijaju lcarakter regulatora drušlvenih odnosa. "Badnjak" je magiski kult prinošenja žrtve cluhovima i bogovima da bi dali bogat rod, a sada je samo di\išt\'ena nomia sa željom da jača rodbinslce veze nieđu Ijudima.

Običajne norme imaju svoju evoluciju. Običaj može potpuno da izgubi lcarakter norme i da sacuva aidimente u obliicu folklora. FolklorobuiivaUi slcup verovanja, motiv'a. umol\-orina i svih onih autentičnih oblilca ponašanja i mišljenja karakter- ističnih za jedan narod. Razne narodne igre, kola i sl. nastali su iz ritualnih kultova i ceremonija.

Običajna noima može da se svede i na etikeciju gubeći karakter oŠtrine društvenih sanlccija, npr. skidanje kape, rulc- ovanje. Nekada jc svalco morao da skine lcapu (olclop) i polcaže lice pred članom plemena radi identifilcacije da bi se videlo da je pripadnilc roda, a ne neprijatelj. Talcođe, morao je da se rukuje rukom u lcojoj je držao oružje, što znači morao je da oclloži oiužje, čime je polcazivao dobre narnere i volju.

Jedna od lcarakteristika običaja je i njihov snažan pritisak na pojedinca. Pojedinac je ništavan prema rodu i bezuslovno mora da se pokorava jeclnodušnim zahtevima okoline.

Kada običaj izgubi karalcteristike društvene norme, izdif- erencira se na svoje sastavne delove - moralne, religiozne, pravne i estetske norme. Proces koji dovodi do pretvaranja običaja u moral je složen. U njemu važnu ulogu igra sama činjenica starine običaja, koja na neki način "posvećuje" običaj, dodavši mu veću, samostalnu snagu. Pred velikom starinom ljudi zaista počinju da'osećaju neicu uzvišenost. Usled starine

jedne nonne, Ijudi počinju da je cene više nego što ona vredi, tj. pridaju joj i drugu, moralnu vrednost. Sledeći uzrok prelaska običaja u moral je moralna potreba.

M oralnom . p o trebom nazivamo skup društvenih uslova koji su dovoljni da dovedu do stvaranja jedne moralne nonne. U slučaju, dakle, pojave jedne takve moralne potrebe, pre ili kasnije, treba očekivati nastanak odgovarajuće moralne nomie. Ako već postoji takva običajna nonna, ili makar slična takva norma, onda je jasno da će se ona postupno pretvoriti u moralnu. DruStvo ovde kao da štedi napor invencije, a to ga nagoni da se zadovolji jednom normom koja odnosnoj potrebi ne odgovara savi-šeno.

Sličnosti i razlike običajne i moraine norme. Između običajnih i moralnih nonni itna sličnosti, ali i bitnih razlika. Običajne norme nemaju takye vrednosti, merene savremenim moralnim kriterijumima, iz više razloga:

1. Običaj ne priznaje individualnost; on dovodi do gubljenja ličnosti, a bez svestranog razvoja ličnosti nema ni društvenog napretka;

2. Običajni moral je rradicionalni moral i kao takav ne može da prati i registruje promene u samim dmštvenim odnosima;

3. Proizvoljnost u kažnjavanju za prelcršioce običajnih normi je tipična. Običajne kazne su grube, nehumane (bičevanje, kamenovanje, odsecanje ruke, ubijanje);

4. U običajnim nonnama ne uzima se motivacija u obzir (moralni profil aktera). Dovoljno je da ličnost izvrši zabranjenu radnju, pa da, bez obzira na motive i okolnosti, bude kažnjena;

5. Važenje običajnih normi je često usko, ograničeno na jedan rod ili pleme. Odnos prema Ijudima izvan roda ne podrazumeva ponašanje pretna važećim običajnim nonnatna, npr. dozvoljena je krađa stoke susedskog plemena, ali ne i od lica iz svog plemena;

6. Običajne normeJmaju veliku snagu inercije i sporo odumiru u svesti ljudi. I pored pokušaja zakonskih, pravnih izmena običajnih nonni, one su još dugo prisutne.

Na kraju, postavlja se pitanje: da li su običaji danas bez važnosti za moralni život? Jedan deo običaja ima određeni značaj kao profilaktička funkcija, funkcija predohrane protiv težih postupaka, koji bi za sobom vukli moralnu i pravnu sankciju. To se naročito može videti kod običaja pristojnog

ponašanja. Oslovljavanje izrazima "dmže ili prijatelju, gospođo ili gospodine", izvinjavanje za sitna ometanja, eufemističko* suprotstavljanje tuđem mišljenju, itd. - sve to posredno dobija svoju moralnu vrednost požto se tim putem obezbeđuje ona atmosfera u međusobnim odnosima u kojoj teže može doći do vređanja, odnosno do nemoralnih i protivpravnih postupaka.

Isto tako, dobro poznavanje običaja i magijskog verovanja ima velikog udela u boljem.razumevanju i tumačenju alternativnih oblika medicine i njene populamosti (videti poglavlje - etički problemi altemativne medicine).

’ Eufem izam je specijalni način izražavanja, iskazivanja, saopštavanja u svakodnevnom kontaktu među ijudima koji ublažava snagu dejstva reči, a time i reakcije ljudi. Umesto da sc kaže "lagati", upotrebljava se blaža reč "zaobići istinu" i tome slično. Sa nečijim stavovima ne treba gaibo iznositi svoje neslaganje, već biranim, specijalnim rečima, eufemistički. Tosuprot- savljanje nečijem mišljenju na jedan ovakav, ublažen način ima za zadatak da smanji suprotnosti,. da izbegne žestoke sudare koji mogu da izbiju među Ijudima.

RELIGIJAIMORAL

Odrekni se, bićeš srećan!

Isus Iirist

Religijsko verovanje (vera) je staro praktično onoliko koliko je stara i vrsta homo sapiens. Po svemu sudeći čovelc je oduvek bio i homo religiosus. Ta činjenica zahteva da se religiji posveti dužna pažnja.

Religijske norme ili zapovesti su najdirektnije povezane sa moralnim normama, ali se, kao što je to slučaj i sa dmgim regulativnim normama, ipak međusobno i razlikuju.

Sličnosti i razlike verske i tnoralne norme:1. Forma verske norme obeležava se pojmom "svetosti", za

razlilcu od forme moralne zapovesti koja se obeležava pojmom "dobro" odnosno grižom savesti. Sveto je osobina natprirodnog tj. božanstva. Božanstvo izaziva osećanje božanskog divljenja

to e i ik -

i Ijubavi, ali i neke vrste užasa od njegove uzvišenosti i svemoći, dok je kod moralne noime čovek, pojedinac kao takav merilo ".svili stvari i vrednosti".

2. Verske, svete zapovesti su, iz napred rečenih razloga, u daleko većern stepenu bezuslovne i obavezne, nego što si moralne norme. Vera zahteva pasivno prihvatanje notme apsolutnu pokomost božanskom, dok je moralna norma tivriija i aktivirajuća u odnosu na pojedinca i njegovu misacj.

3. Kada prekrši moralnu normu čovek oseća da je pogresio protiv svog dostojanstva čoveka, ali ne i protiv Boga, odnosno svetoga. Verski prekršaj je, međutim, greh, povreda svetog. Verska unutrašnja sankcija nije kao u moralu, griža savesti, koja je osećanje samoprezira zato što se nije bilo dovoljno čovek, nego je jedna vrsta užasa pred svemoći svetog i očekivapje rđavih posledica natprirodne vrste za grešnika.

4. Verske norme su po pravilu vezane za posebnu organizaciju - crkvu, dok moralne norme nisu vezane ni za kakvu organizaciju; one se stvaraju i primenjuju u neorganizovanom, rasutom druStvu (istina, u novije vreme, mnoga staleška udruženja imaju svoje etičke odbore koji su zaduženi za stvaranje tj. kodifikovanje .moralnih notmi tog udmženja). Crlcva vodi strog račun o verskim normama i za njihov prekršaj primenjuje i stroge i precizne društvene sankcije (za povredu verskih noimi postoje i ovozemaljske sankcije, koje prekršilac svarno doživljava, a ne jedino verske, nadzemaljske, koje samo očekuje na onom svetu). Prema tome, verske norme su mnogo efikasnije nego moralne noime, naravno za vernike odnosne vere. Zato se, između ostalog, i teži da sc izvesne moralne norme pretvore u verske, (jer je verska sankcija za vemike mnogo teža od moralne).

5. Verske noime se mogu po sadržini poldapati sa moralnim normama, ali se mogu i razlikovati. Ovo diugo je ćak očevidnije nego kada je u pitanju relativnost moralnih vreclnosti (sadržaj moralnog mišljenja, videti prethodno poglavlje) - Ijer svalca religija (vera) ima svoje sopstvene norme, lcoje se oštro razlilcuju od normi di-ugih religija. Na Dalekom Istoku čuv^lo se poštovanje roditelja i predaka saglasno zavetima Konfuč ja, u Tndiji se propovedao moral pasivnog stradanja i bledbg razniišljanja, grčlco - rimslca etika se oslanjala na prirodu, a Srari

Zavet. u okvim svojih univerzalnih zapovesti propovedao je "mir i onima iz daljine i onima iz blizine".

6. Vera značajno utiče na formiranje moralnih normi, jer vera pruža jedan zaokružen pogled na svet, jednu sliku sveta u celini (vera ima želju da reguliše celokupan životljudi), koju kad čovek prihvati (naravno, verujući, religiozni čovek) ona utiče i na njegov opšti moral. To je i razumljivo, jer je sadržaj morala tesno povezan sa slikom sveta koju moralni subjekt usvaja. S dmge strane, svaka vera pokušava da stvori svoj sopstveni moral, koji smatra izrazom božije volje i apsolutno obaveznim. Vera onda taj moral stavlja iznad svih drugih i zahteva da ga čovek bezuslovno poštuje.

Hrišćanska etika. Hrišćanska osnova religijskog pogleda na svet je vera u natprirodnog Boga, a etička osnova hrišćanstva je vera u zapovesti koje su tim Bogom propisane. I-Irišćanski pogled nasvet priznaje reči Hrista - "Bez mene ne možete činiti ništa". Potrebno je da "svi sve znaju", jer Bog "hoće da svi postignu saznanje istine". Naravno, apsolutna istina pripacla Bogu, ona je božansko saznanje. To saznanje su tzv. trasncen- dentalne istine koje prelaze granice našeg iskustva i stoga ne podležu naučnom proveravanju (nauka se zanima faktima, filozofija pokušava da ih objasni, a religija se bavi "onostranim, iracionalnim, transcendentalnim"). Transcendentalne istine, prema hiršćanstvu, ulaze u Božiju premudrost.

Na lcoji način te istine postaju svojina Ijudi? (makar i de- limično, jer konačnu istinu zna samo Bog). Za hrišćansko saznanje to pitanje je rešeno preko Isusa Hrista, posrednika između Boga i ljudi. Konkretni izvor Božijeg saznanja, koji "jedini sve zna", je Reč Božija sadržana u Svetom pismu. U njemu su date direktive kako za hrišćansko saznanje, tako i za hrišćansko vladanje.

Zadatak svake etike je dati životu čoveka smisao i pravac. Za razliku od recinio, budizma, koji propoveda "pasivnu nede- latnost" - hrišćanska etika nije etika misli, nego je etika dela. To je etika duhovne ljubavi (ne telesne, i ne duševne, što je saosećanje, simpatija, emocionalna stanja, raspoloženja).

Osnovni postulati hrišćanske etike su: Slava Bogu na visini, i na zemlji mir; među ljudima dobra volja (dakle, dobra volja umesto zavisti i ravnodušja). Propoveda se socijaina ljubav -

ljubav prema bližnjcm svom, čak i prema neprijatelju. "Ljubite neprijatelje svoje, blagosiljajte one koji vas vole, činite dobro onima koji vas mrze i molite se za one koji vas gone". Samo kroz takvu Ijubav mogu ljudi da budu savršeni kao što je savršen Otac nebesni.

SuStina svake ctike je deontologija - učenje o obavezama (obaveznostima). Hrišćanska etika propagira obaveznosti u odnosu prema Dogu (vera i nada u Boga,'a gde je nada tu je obavezno i molitva! - nada prosto traži molitvu), zatim obaveznost u odnosu prema Svetom Duhu, u odnosu prema samom sebi, u odnosu prema drugim Ijudima, obaveznost u odnosu prema prirodi...

Naročito se isiiču obaveznosti prema samom sebi ("ne pripisavati sebi uobraženog savršenstva, jer mi svi grešimo"), i svonie duhu (čovck ima telesni, duševni i duhovni život). Bog smcrnima (krotkima) daje blagodat, a protivi se gordima (drčninja). Tclesni čovek je nemoćan i duhovno i duševno. On ispunjava slepo "žclje tela". Međutim, kod onih koji služe Bogu i ne uzdaju sc u iclo, tclo je nemoćno, a duh je Ln-ek bodar. Kod njih u borbi izmečtu tela i duha, uvelc pobeđuje duh. "Dela telesna su poznata, a to su preljuba, blud, nečistoća, besram- nost, idolosluženje, vračanje, svade, zavist, gnev, raspre, razno- glasje (ogovaran je ), sablazni, jeresi, ubistva, pijanstvo, proždrljivost... A plod duha je: Ijubav, radost, niir, dobrota, dugotrpeljivost, milosrđe, vera, b-otost, uzdržanje..."

Zlo ne leži u zadovoljavanju materijalnih potreba, nego u tome što ljudi izgube svaku meru i ne znaju da kažu "dosta". Žis-ot tada gubi svaki smisao. "Znam ž.i\-eti u oskudici, a znam živeti i u izobilju" - reče apostol Pavle. U odnosu na savladavanje ili umirenje polnog nagona, kažese da postoje tri načina njegovog savlađivanja: razvrat, uzdržavanje ili brak (crkva pledira za brak). Dalje, post ima veliki smisao, jer se "ustanovljava radi umirenja našeg tela".

Dve najveće hrišćanske zapovesti su:1. Liubi Gopoda Boga svoga svim srcem svojim i svom

dušom ttvojom i svim umom svojim i svom snagom svojom.2. Ljubi bližnjega svoga kao samog sebe.Čuvenih Deset Božijih zapovesti glase:

1. Ja sam Gospod Bog tvoj; nemoj imati dmgih bogova osim mene.

2. Ne pravi sebi idola niti kakva lika, nemoj im se ldanjati niti im služiti.. .

3. Ne uzimaj imena Gospoda Boga svog.4. Sećaj se dana odmora da ga svetkuješ; šest dana radi i

svrši sve svoje poslove, a sedmi dan je odmor Gospodu Bogu tvome.

5. Poštuj oca svoga i mater svoju, da ti dobro bude i da dugo poživiš na zemlji.

6. Ne ubij.7. Ne čini preljube.8. Ne ukradi.9. Ne svedoči lažno na bližnjega svoga.10. Ne poželi nešto što je tuđe.Zanimljive su i tzv. crkvene zapovesti: moliti se Bogu,

držati post, poštovati sveštena ljca, ispovedati svoje grehe i pročišćavati se, ne činiti svadbe u vreme posta, ne čitati jeretičke knjige i moliti se za one koji su na vlasci (?!).

Sa aspekta nomiativne etike treba istači da pravoslavlje navodi sedam svetih rajni 0<rštenje, miropomazanje, ispovest, pričešće, brak, sveštenstvo i osvećenje jeleja - ulja) i sedam (7 je magijski broj u prirodi) vrlina nasuprot kojih stoji sedam mana:

GIAVNE HRIŠĆANSKE NASUPROT VRLIN! GLAVNI (SMRTNI)VRLINE STOJI GREH GRESI1. Smernost 1. Gordost2. Darežljivost 2. Srebroljublje3. Čistota - moralna

celomudrenost3. Razvrat • nečistoća - blnd

4. Čovekoljublje -m ilojrde 4. Zavist

5. UzdrHjivost 5. Neumerenost u jelu i piću, lakomost, pijanstvo

6. Krotott, Jrpeljivost 6. Gncv7. RevnoM u Yeri i molitvi 7. Očajanje, lcnjost i r.emamost

prema syoih Ye{nom spasenju

PRAVO I MORAL

78

Fiat iusticia, pereat munclu!Nek se vrši pravda, pa makar svet propao!

Nastankom klasnog društva očuvanje integriteta preuzima na sebe država. Pod pojmom države podrazumeva ;se drušlvena organizacija s monopolom fizičke sile, tj. prinude. One društvene norme koje propisuje država nazivajuise pravnim noimama. Pravna norma je, dakle, nomia koja je sankcionisana državom i čije kršenje povlači za sobom kaznu koju izriče državni aparat. Državna prinuda se upotrebljava za regulisanje dmštvenih odnosa koji su bitni za opstanak društva u kojima se ispoljavaju klasni sukobi. Za ispunjenje pravnih normi ne dolazi pozitivna sankcija u ob! iku pohvale, već postoji samo negativna sankcija za neizvršenje.

Sličnosti i razlike m oralne i jiravne norme:1. Pravnim noimama se obezbeđuje u klasnom dmšivu

pn’enstveno klasni svojinski odnosi. Iza tih normi sroji autorlter države, dok iza moralnih normi stoji difuzna, neorganizovana masa, "javno mnjenje". Pravo stvara država, bilo neposredno, bilo posredno, sankcionisanjem normi koje je neko driigi stvorio.

2. Pravo je uslovna, hipotetična norma, dok je moral bezus- lovna, kategorična norma; pravo je heteronomno, dolazi spolja, dok je moral autononma norma, izvire iz nas samihj

3. Pravo ima efikasniju sankciju - a to je spoljašnja sila.-Za kršenje pravnih normi upisanih u zakone kazne izriču organi države - sudovi. Pravo, dakle, zahteva samo "legalitet", ij. spoljašnju saglasnost ponašanja sa utvrđenim noimama. Etika, pak, traži, "moralitet" tj. unutrašnju saglasnost sa primljenim obavezama. Samo ona radnja koja potiče iz unutrašnjeg uverenja, iz osećanja dužnosti da se učini dobro delo, jeste moralna.

4. Pravo je obično na nižem etičkom stepenu od morala, ali je neki put i na višem stupnju. Međutim, nijedno pravo ne može da postoji ni da se izvršava bez morala i nezavisno od morala. Za svalcu pravnu normu mora da postoji subjektivna moralna podloga.

j

5. Pravo se u izvesnim prilikama, kad poscoji poci-eba za novim moralom, pojavljuje kao anticipator morala. Time je on viši, u etičkom smislu, od morala. Zakon o zabrani nošenja zara i feredže (muslimanska nošnja), donet posle rata, bio je progresivniji u odnosu na poscojeći običajni moral.

6. Dmgi način uticanja prava na moral je u učvršćivanju morala, upravo zato što je moralna sankcija, i pored sve svoje efikasnosti, ipak relativno neefikasna s gledišta društva. Povre- meno, dmštvo želi da pojedine moralne norme podupre pravom. Ali, u ovom slučaju može se desiti i obmuti efekac. Ljudi mogu oduscaci od morala koji im se nameće silom državne prinude i poscaci prema njemu ravnodušni, i!i ga čak počeci smatrati nemoralom upravo zabog te prinude. Jer, prinuda uvek ima i nepovoljno dejscvo - ona izaziva pobunu protiv svoje upotrebe, poŠto weđa ljudsko dostojanstvo, šco znači da deluje nemoralno. Dešava se da gmbo sredstvo, kao što je pravna sankcija, razori fino ckivo moralne svesti i savesci i uvodi tako neodgovarajuće činioce u iscančani moralni mehanizam.

7. Pravo je pretežno negacivno, tačnije negacivan siscem noimi, noimi koji uglavnom nešco zabranjuju, nedozvoljavaju. Ono se sastoji iz sistema negacivnih nonni - zabrana. Moral ima zadatak da daje pozitivne norme - da daje uputstva za društveni život.

8. Pravo je zatvoren sistem normi. Ono ne može da na vreme odražava sve promene u društvenim odnosima. ("Loš zalcon, ali je ipak zakon"). Mnogi ljudski postupci su indifer- entni u pravnom srnislu, ali svesni postupak nikada nije indif- erentan u moralnom smislu, jer je moralna norma pounutrašnjena, autonomna.

četvrto poglavlje

ISTORIJAT ETICKIH UČ2NJA

Historia est magistra vitae.Istoiijaje učiteljica života.

Na insistiranje profesora etike sa Filozofskog fakulteta u Beogradu, koji su bili revizori nastavnog programa Medicinske etike, uključeno je ovo poglavlje kao metodska jedinica. I pored nekih zamerki, može se smatrati da ovo poglavlje nije neinteresantno za medicinare. Izviše razloga: i>rvo, načelno se smatra dn su medicinari usko obrazovani ("fa i idioti"), pa im ovo poglavlje omogućava da prošire svoje opste obrazovanje; daigo, još je Hipokrat ustvrdio da su lekari ravni Bogovima odnosno filozofima, a mi bismo dodali da bez filozofskog odredjenja prema životu i smrti nema dobrog lekara ni kvalitetne medicine ( naša medicinska praksai se često dotiče "filozofskih tema relativnosti ljudske sreće'", pa je dobro poznavanje filozofskih pravaca ponekacl pravi "intelektualni meditativni spas" koji razrešava naše muke i ćprsokake u lcoje sami zapadnemo baveći se ovim delikatnim poslom); i treće, misli slavnih ljudi o životu, ljudskoj sreći i moralnim vrednostima su pravi putokaz za sopstveno samoizgradjivanje (svrha celog ovog pogiavlja je "rad na sebi" u sinislu "korekcija sopstvenih nesavršenosti").

Možda ćemo zapamtiti, kao sopstveni životni putokaz, sledeće misli poznatih filozofa: "Od sveg biaga najbolji je dobar i pouzdan prijatelj" (Sokrat);

"Vrlina je u obuzdavanju svojih strasti i nagona, u držanju mere i harmonije" (Platon); "Vrlina je sredina između dve krajnosti (izmedju premalo i previše) koje su mane" (Aristotel),

"Čoveku nije potrebno mnogo, često je dovoijan sam sebi" (Diogen), ''Zadovoljstva duha sastojese u razmišljanju o zado- voljsivima tela (čula)" (Epikur). "Dobročinstvo, dobrota prema robovima, ijubav prema neprijateljima, milostivost i druželju- bivost, blagost i blagonaklonost" su etičke vrline stoičkog filozofskog pravca. Spinoza je pisao: "Nikoga ne treba mrzeti i prezirati, nikome se ne podsmevati, ni na koga se ne ljutiti, nikome ne zavideti". "Čovek treba da se vrati prirodi, prirodnom načinu života, jer je po prirodi svojoj dobar" (Ruso), "Um kategorički zapoveda voiji i traži da načelo koga se ti držiš bude takvo da ga i drugi mogu prihvatiti" (Kant), "Moralno je ono što je korisno, sa idejom da se time postiže najveća moguća sreća najvećeg mogućeg broja ljudi" (utilitaristički etički princip), "Osnovni moralni princip je sažaljenje, samilost - htenje tuđeg dobra" (Šopenhauer), i tako dalje. Ako se na ovakav način priđe izučavanju misli ovih slavnih ljudi moguće da ćemo nešto od njihove mudrosti "kupiti" kao moto sopstvenog života...

ETIČKA UČENJA ANTIČKOG DOBA

SOKRAT (469-399 god. pre n.e.)

Nosce te ipsum.Spoznaj samog sebe.

Sokrat

Sokrat se s pravom niože nazvati ocem evropske etike. Njegov pristup je racionalistički. Tražeći odgovor na pitanje: lcako treba da živim - govorio je da se eudajmonia, tj. životni cilj, najviše dobro, sreća, blaženstvo, postiže razumnim saznanjem. Za moralni život je vrlo važno, čak bitno, samo čovekovo saznanje i razmišljanje o vlastitom deiovanju i posledicama mo'gućih izbora. Saznanje dobra ne može se neposredno preneti kao gotovo znanje iz svesti jednog u svest drugog

č o v e k a , nego se stiče. kao rezultat sopstvenog razmišljanja i analize sadržaja svesti. Vrlina je znanje ili mudrost i moze se naučiti, ali nije nešto što se dobiva spolja, već je odlika kdja se traži i stiče iskustvom, mišljenjem i samosaznavanjem, đakle znanjem koje jedino savlađuje strasti, usklađuje težnje i vodi lca pravom moralnom delanju. Čovek treba da razmišljanjem vrši samoanaliziranje, samoposmatranje, da dobro upozna saniog sebe. Spoznavajući samog sebe samosaznavanjem, čovek dovodi do jasne svesti one principe koji su u njegovoj duši već prisutni, samo u mutnom obliku. Tako se na osnovu uvoda u vlastitu moralnu svest, posmatrajući objektivne odnose i pore- clak u zajednici, dolazi do sigurnih moralnih pojmova.

Za saznavanje moralnih načela nije potrebna neka "viša" sila, dovoljan je sam čovek. Tako Sokrat uvodi pojam "da- jrnonion" - glas sopstvene savesti. To je kao neki organ u samom čoveku koji raztikuje clobro od zla, i čovelc treba samo da se priclržava sopstvenih autarhičnih principa u moratjnom ponašanju. Solcratova metoda, dakle, počiva na pretpostavci o moralnoj autonomiji čoveka, pa je tako on utemeljivač autonomne etike.

Za Solcrata je karalcterističan etičlci optimizam: teorija i pralcsa idu zajedno. "Niko ne greši svojevoljno, nego svalco greši što ne zna šta je clobro, a ne zato što neće dobro. Niko ne dela protiv onog što je najbolje sa znanjem, već iz neznanja. Ljudskim delom ne upravlja volja već svemoćni um. Čim čovek sazna šta je dobro, on će to i da čini. Požude ne mogu savladati um, jer je on najjači."

U privatnom životi Solcrat je živco u skladu sa svojim shvatanjima. Negujući umovanje i duhovna zadovoljstva, savladavao je sve požude, naročito bogatetvo. Sa malo imovine, veoma lalco, imao je veoma dpsr.fi, nalazeći zadovoljstvo u umnim aktivnostima. ''Ljudslci život ima smisla samo ako je u njemu moguće ostvarivanje duhovnih i moralnih vrednosti".

Uveren je da onaj, ko od ma lcoga primi novac, "njega postavlja sebi za gospodara, i da robuje ropstvo sramotno, baš icao i svako drugo ropstvo". ''Vrlina se ne rađa iz blaga, već se izvrline rađa blago". Gospodario je nadsvim telesnimsU'astima i u supamištvu između zemaljskog tela i nebeslce duše on je postigađ potpunu prevlast duše.

Čuveno je njegovo ponašanje na sudu i reči izrečene sudi- jama. Sokrat je, naime, optužen da je "štetan čovek i čudna ličnost, koja istražuje stvari ispod zemlje i gore na nebu i svemu tome uči i kvari omladinu..." Svojim držanjem predsudom i naročito svojim držanjem posle izricanja smrtne presude, kada mu je ponuđeno da pobegne ili da.odustane od svojih učenja, što je on odbio, Sob-at je sebi obezbedio trajno mesto u istoriji čovečanstva.

Iako je zastupao tezu da postoji jedna vrlina, da su mudrost, umerenost, hrabrostisl. u osnovi jedno te isto, ipaku njegovom učenju nalazimo isticanje pojedinih osobina kao putokaz za praktičan moralan život.

Čovek treba da je umeren, jer "umeren čovek prijatnije živi nego neumeren". Čovek treba da je skroman, jer "hvalisavost donosi štetu i sramotu". Cenio je uzdržljivost, kao jednu od osnovnih vrlina, kojom se savlađuju požude. "Treba se starati da u životu steknemo što više prijar.elja, jer od svega blaga, najbolji je pouzdan i veran prijatelj". Ka zlo ne treba odgovarati zlom; jedna nepravda se ne može ukolniti činjenjem druge. Treba se pokoravati zakonima. jer pokornost zakonima donosi građanima najveću korist.

Sokrat se borio protiv relativizma i prozvoljnosti, a zakoni su ti koji određuju ono što je opšte obavezno. Zato je Sokrat i pristao da bude pogubljen, iako je duboko verovao da je nevino osuđen, ali "za to nisu krivi zakoni, nije kriva otađbina lcoja takve zakone ima, već su krive sudije lcoje ih Ioše primenjuju". To je bio kraj čoveka, koji je pobedio vreme, jer mu je pogled uperen u večno!

PLATON (427--Si7 god. pre n.e.)

Ne sutor supra crepidam!Neka ne sudi obućarpreko cipele!

Platonovo etičko učenje može se podeliti u dva dela: učenje o najvišem dobai i vrednosti života (etičko učenje u užem smislu) i na etičko-poliđčko učenje, tj. učenje o odnosu pojedinca i raznih društvenih redova prema državi.

Bitno i najlcarakterističnije u Platonovoj slici sveta jeste svakako njegovo učenje o idejama. Po njemu, opšte, pojmovno, postoji kao posebna realnost pored konkretnog, i te pojmove, zamišljene i predstavljene kao realnost, Platon naziva idealima/-On deli saznanje na čulno, kojim se konstatuju konkretni, pojedinačni jjredmeti, i racionalno-pojmovno saznanje, kojim se spoznaju ideje. Pojmovno saznanje je jedino istinsko saznanje, na primer istinski saznaje onaj koji je u stanju da upozna ne samo razne pojedinačne lepe stvari već i lepotu kao takvu, ideju lepote kao opštu, pojmovnu, i koji pojedinačne lepe stvari ne smatra za samu lepotu, niti samu lepotu izjednačuje sa tim stvarima.

Glavne ideje kod Platona su ideje iscine, lepote i dobra. Ideju dobra identifikuje sa moralnim, i to je najviša ideja, vanvremenska, najviši dometsaznanja. Nju postižu samo dobri i posluSni i na taj način postaju moralni i srećni.

Placon odbija hedonističko gledište da je čulno zado- voljscvo najviša vrednosc, jer stanja najintenzivnijeg zadovoljstva nisu bezuslovno izraz najboljeg fizičkog i psihičkog stanja. Sa druge strane, on uviđa da vrlina sama, mudrosc i vladanje sobom, nisu puno ljudsko dobro. Život bez zadovoljstava bio bi takođe nešto šco se ne može ni želeti ni podnositi. Tako se Platon vraća onoj zdravoj sintezi, koju je u praksi vršio i ostvarivao helenski narodni duh, i kao pravo i puno ljudsko dobro, određuje "mešavinu" umnosti i zadovoljstva, čulnog i racionalnog. Tako Platon zavodi princip mere i harmonije, slciada. Jedan od ciljeva života je ostvarivati sldad između ideje dobra, istine i lepote.

Najvažnije vrline po Platonu su razboritost, mudrost i hrabrost, dok je najveća vrlina pravednost, pravičnost. Pojedi- nac može da postane pravičan na način na koji funkcioniše država, i tako dolazinio do Platonovog etičko-političkog učenja.

U ljudskoj jediniki postoje tri osnovne funkcije: požude, odnosno nagoni, volja i razum. Od ova tri sastavna dela duše, kod pojedinog čoveka preovlađuje jedan, kod drugog drugi deo. Pošto postoje tri grupe funlccija i potreba, to u državi treba da postoje tri osnovna reda ili staleža. Prvi, koji ima najviše

razvijen razum, pređstavljaju vladari ili "savršeni čuvar'i"; drugi, koji ima najviše razvijenu volju, srčanost, čine čuvari ili vojnici; i konačno, treći stalež čine neposredni proizvođači materijalnih dobara: seljaci, radnici, zanatlije, trgovci - ulcratko, privrednici, Ijudi kod kojih su najviše razvijene požude, potrebe za materijalnim dobrima.

Pojedinac može da postane pravičan tek na način na koji je to postala država tj. kad u njemu svaki deo, svaka sposobnost čini ono što joj odgovara. Svaka od tri veličine - razboritost, hrabrost, mudrost - upravlja nekom duševnom funkcijom. Požudnom delu dušc pripada razboritost., koja usklađuje um i nagone, voljnim delom upravlja hrabrost i ona treba da pomaže razumu, a muclrost je odlika najviše funkcije - uma. PraviČan je onaj čovek kod koga su sva tri dela (požude, um, volja) u prijateljstvu i međusobnoj slozi, u harmoniji. Vrlina je u savladivanju samoga sebe, u obuzdavanju svojih strasti i nagona, u držanju mere i haimonije. Čovek treba da živi u sldadu sa svojim prirodnim osobinama, da se bavi delatnostima za koje ima najviše smisla. Ne postoji veći životni cilj nego valjano živeti i.i onom za šta smo po prirodi stvoreni, i tako se uklopiti kao koristan deo u veliku celinu.

ARISTOTEL(384-322 god. pre n.e.)

Tokom života treba vršiti korekcije sopstvenih nesavršdnosti.

Zadatak etike, po Aristotelu, jeste da definiše dobro. Na- jviše dobro je sreća, blaženstvo (eudajmonia). Da bi odredili lcriterij sreće, treba poći od onoga što je čoveku specifično, osobeno, čime se izdiže iznad ostalih živih bića i što je prisut.no u njegovom ljudskom biću. Ono osobito ljudsko, po čemu se čovek razlilcuje od ostalih živih bića su umne delatnosti i one koje su s umom povezane. Duša ima vegetativni, animalni i urnni deo, i samo je ovo poslednje specifično ljudsko. Vegeta- tivni deo je hranjenje i rastenje. To imaju i biljke i životinje; nije

dakle, jec'ino Ijuclska karakteristika. Animalni ili požudni ,deo imaju i živoiinje. Jedino umni deo imaju ljudi. Sreća je, cJakle, u zadovoljenju umnog dela, u delatnosti koja je speciJ'ično ljudska - umna deiatnost.

Analogno ovome, Aristotel u Ijudskoj psihi razlikujfe tri elementa kojima su uslovljena duševna zbivanja: alekte (1lji.it- nju, ljubav, zavist i sl.), dispozicije ( ono što je podloga ajfek- tima) i stavove (svesno izgrađene, sticane osobine). Al'ekte i dispozicije dobijamo ocl prirode i oni kao takvi ne podježu ctičkoj oceni. Međutim, ono što nazivamo vrlinama i porocima jesu stavovi, koji su nastali kao posledica svesnog izbora i opredeljenja, i to su moralna svojstv'a iičnosti.

Vrline nisu urođene; po prirodi svojoj čovek nije dobar, ni loš - on tek postaje ili dobar ili zao time što se navikava na dobra ili loša clela, čimc oblikuje svoj karakter. Time Aristotel ističe značaj akcije u moralu, nasuprot preceranom Sokratovom in- telektualizmu, po kojem se vrlina sascoji u znanju, poznavanju dobra i zla. "Dobar čovek se poscaje praktičnim ponašanjem. Kao šio se plivanjc: samo u vodi uči. a muzika vežbanjem na instrumentima, tako se i pravedan postaje pravednim postup- kom".

Po Ariscocelu postoje dve vrste vrlina: intelektualne (di- janoetičke) i moralne (etičke).

Etičke vrline su: umerenost, hrabrost, veiikodušnost, čas- nost, sarnosavlađivanje, druželjubivosc, društveni takt, isti- noljubivost, darežljivost, vedrina, prijateljstvo itd., i pravednost, koja je najviša vrlina.

Među dijanoetičkim vrlinama ističu se: mudrost, razum- nost, nauka, veština, praktična spoznaja itd.

Etičke vrline su karakterne vrjine, a dijanoetičke su "više" vrline od etičkih, vrline mišljenja i spoznavanaja. Dijanoetičke vrline se stiču iskustvom i učenjem, a etičke vrline iz navike. Zadatak je zakonodavca da stvarajući dobre navike stvori i dobre graćtane. Time Sco smo primorani da činimo dobre navike, mi ćemo vremenom doći do toga da nalazimo zadovoljstvo u vršenju dobrih dela.

Etičke vrline Aristotel određuje kao sredinu između clve krajnostl’- premalo i previše (preteranog i nedovoljnog). To je

njegovo učenje o "zlatnoj sredini". Vrlina je sredina između dve krajnosti, koje predstavaljaju mane. Međutim, pojam sredine ne znači prosli, mehanički prosek, aritmetičku sredinu, već određuje optimalnu, pravu meru. To je vrhunac vrednosti i predstavlja ponašanje "kako treba", i kakoje "pravo ponašanje". Tako, npr., hrabrost je vrlina i predstavlja sredinu između kukavičluka i naglosti, koje su mane. Darežljivost (izdašnost) jeste sredina između rasipnišfva i tvrdičluka; pravi ponos - sredina između sujete i poniznosti; duhovnost - sredina između lakrdijašenja i mrzovoljc; skromnost - sredina između stidljivosti i drskosti; umerenost - sredina između neosteljivosti i razuzdanosti. Moralno ponašanje je, dakle, srednje ponašanje, ali ponašanje razumom određeno, sredina između dva rđava smera: preterivanja i zaostajanja za merom.

KINIČKI PRAVAC

Hominem cjuero!Tražim čoueka!

Diogen

Kinik na grčkom znači "pseći". Zajedničko za filozofe ovog pravca je da su propovedali jednostavan, prirodan život, svođenje Ijudskih potreba na minimum.

Glavni predstavnici ovog pravca su antički filozofi Antisten i Diogen.

Antisten (444-366 god. pre ne.) bio je Sokratov učenik, dvadeset godina stariji od Platona. On je bio neobičan karakter. Sve do Sokratove smrti živeo je u aristokratskom krugu svojih učenika i nije pokazivao nikakve znake odstupanja od utvrđene linije. Ali, docnije, počeo je da prezire sve što je do tada cenio. On ništa drugo nije hteo do prostu dobrotu. Družio se sa radnim ljudima i oblačio se kao jedan od njih. Počeo je da

* Priča se da su jednom sreli Diogena usred bela dana 7.a zapaljenom svećom u ruci. Na pitanje šta to radi, odgovorio je: "Tražim čoveka!"

propoveda pod vcdrim nebom, jezikom koji bi mogli razumeti i neuki, a svu prcf'injenu filozofiju držao je za bezvrednu. Ono što se može znali 10 može znati i prost čovek.

On je verovno u povratak prirodi i u tom verovanju otišao je suviše daleko. Ni država, ni brak, ni privatna svojina, ni utvrđena religija, sve to nije potrebno čoveku. Prezirao je raskoš i svako iraženje površnih čulnih zadovoljstava. Bogat- stvo i materijalna dobra su prividna dobra, nevredne ili ravnodušne stvari, ili su čak i zla, i nedostojna da se mudar čovek njime bavi. Odajući se takvimstvarima, čovekse, u stvari, vezuje, čini nesposobnim. Što više potreba i želja, to više vezanosti! Otuda se najviše dobro za čoveka može sastojati u unutrašnjoj slobodi i nezavisnosti, do kojih se čovek može probiti samo upornim organizovanjem i potiskivanjem želja za prividnim dobrima.

Diogcn (4n/>-329 god. pre n.e.) otiŠao je još dalje. Odlučio je dii živi kao pas, zato su ga i prozvali kinik. On je odbacio sve konvencionalno.ssi, bcz obzira da li se tiču religije, oblačenja, ponašanja, voik-nja domaćinstva, ishrane ili pristojnosti. Neki kažu da je živeo u buretu, ali ima mišljenja da to nije tačno.

Diogen je živco kao indijski lakir, od prosjačenja. Bratimio se ne samo sa celom Ijudskom rasom već i sa životinjama. Bio je čovek o kome su, još za života, kolale razne priče. Tako se priča da, kada ga je posetio Aleksandar Makedonski i pitao da li nešto traži, odgovorio je: "Da mi se skloniš sa svetlosti...!"

On je osećao vatrenu strast prema vrlini i smatrao je da, u poređenju sa ovom, zemaljska dobra ništa ne vrede. Tražio je vrlinu i moralnu slobodu u oslobođenju od želje, naročito od želje prema zemaljskim dobrima. Obuzdavanje samog sebe, samosavlađivanje je vrlina i jedna od vrhunskih moralnih vrednosti. "Spoljašnja dobra su nepouzdana, ona su dar sreće, a ne nagrade za naše sopstvene napore. Samo subjektivna dobra, vrlina ili zadovoljstvo postignuto rezignacijom pouzclana su i mudar čovek ceniće samo njih."

Diogen je govorio da je svet rđav i da treba naučiti da budemo nezavisni od njega. Čoveku nije potrebno mnogo, dovoljan je sam sebi (ideje samodovoljnosti), jer je samo tako slobodan i nezavistan. Ljudske potrebe treba svesti na mini-

mum; treba se okrenuti jednostavnom, prirodnom, skromnom živoiu.

Ipak, ovakvi zahtevi ("natrag ka prirodi") ne mogu poslužiti za životni uzor, jer znače osiromašenje života i ne stoje na liniji razvitka. Pozitivni su samo kao reakcija na nehumanost i izveštačenost vladajuće kulture klasnog društva, kao protest protiv izopačenosti civilizacije tzv potrošačkog društva. Taj stav je danas aktuelan, jer šavremeno društvo takođe neguje "potrošnju i robovanje materijalnim dobrima i predmetima".

HEDONIZAM

Nihil nisi humanum alienam puto.Sve što je Ijuclsko nije mi strano.

Hedonistički pravci u etici pokušavaju da najviše moralno dobro odrede kroz pojam zadovoljsc\'a ( hedone - čulno 2aclo- voljstvo). Najviša vrednost i cilj života je uživanje u čulima, telesnim zadovoljstvima, ili pak, u zadovoljstvu koje proizlazi iz stanja društvenog mira, smirenosti, nepomućenosti duše. Ta duhovna ravnoteža, bezbolnost i neuzbudljivost duše naziva se ataraksija.

Šta je uzrok nemira duše, bola, neugode? Uznemirenost duše i odsustvo ugodnosti nastaju kada potrebe nisu zaclo- voljene. Neke potrebe su prirodne i nužne - glad, žeđ i njih svakako treba zadovoljiti. Druge su prirodne, ali nisu nužne. To su prohtevi za delikatnijim jelima i pićima, i čovek se može navići da bude i bez njih. Treće nisu prirodne: slava i ugled, i njih treba izbegavati.

Najveća naslada je bezbolnost. Ništa ne uznemirava dušu kao strah od bolova, smrti i bogova. "Strah od smrti je nepotreban - kaže Epikur, jedan od glavnih predstavnika hedonizma,- jer ako nešto ne doživljavamo ili ne možemo doživeti, onda to ne može za nas biti ni dobro ni zlo. Strah od smrti je, tako, bezrazložan, jer dokle mi postojimo nema smrti, a kad smrt dođe, nas više neće biti".

O važnosti siidašnjeg trenutka, govorio je i Aristip, takođe značajan antički hedonista. "Trenutno, sadašnje zadovoljstjVoje ono šco je vredno i poželjno, jer za buduća zadovoljstva njsmo sigurni da ćemo ih doživeti, a ranija zadovoljstva su i inače protekla; dalde, jedino je sadašnjost naša".

U knjizi "Ciljevi života" Epikur piše: "Ne znam lcakd> bih jnogao shvatiti dobro, ako iz njega odbacim zadovojjstva Ijubavi, ako odbiicim zadovoljstv'o koje pruža čulo ukusa i ona koja dolaze od slušanja i gledanja. Početak i koren svakog dobra je zadovoljstvo, koje dolazi od stomaka. Čak se i mudrost i kultura moraju ovome pripisati. Zadovoljstva duha sastdje se u razmišljanju o zadovoljstvima tela!"

Ipak, najviša vrednost samog života i kriterij dobrog života je u blaženstvu koje se sascoji u miru, u nepomućenosti dušc. Izvori uznemiravanja i razočarenja su i javni život, poroclica, slnva, i zato se svcga loga treba kloniti. Treba izbegavati svake rasprave i okružiti se onim Ijudima koji su nam prijatelji i od kojih možemo dn čujemo samo prijatne stvari. Tako je nastao pojam tzv. "Epikurcjskog vria". U diskusijama koje podrazumevaju upotrebu oštrih reči, čuće se kada se nekome kaže: "Ako nisi u stanju da se boriš za svoja načela, onda za sebe obezbedi Epikurejski vrt..." Time se htelo reći da je sreća individualistička i da dolazi kao posledica povećanog smirenog načina života, okruženog prijateljima i onim ljudima koji nam čine samo ugodnosti.

Najpogodnije od svih zadovoljstava, po Epikuru, jeste prijateljstvo i ono predstavlja značajnu vrlinu. Treba se družiti sa istomišljenicima i imati što više prijatelja. Vrlina je uzdržavati se ocl uzajamnog vređanja i povređivanja ličnosti.

Iako je filozofija zaclovoljstva, posebno čulnog, nailazila na mnoge kritike tokom istorije filozofije, ipak je za nas medicinare značajna, jer govori o štetnosti postojanja bolova i straha od smrti.

U medicini se danas, kao i u antičko doba, smatra da su bolovi nepotrebni i cla su nespojivi sa zadovoljstvom, za razliku od dogmatskog, crkvenog, srednjovekovnog mišljenja, kOje je stotinama godina propagiralo asketizam i ispaštanje na "ovom" svetu, za ljubav "rajskog" uživanja na "onom" svetu. Načinkako

prevazići strah od smrti, po mišljenju hedonista, jeste originalan i treba ga koristiti u medicinskoj praksi. Isto tako, borba protiv bolova i ljudske patnje je jedan od osnovnih zadataka današnje medicine. . ,

STOICIZAM

Sustine et abstine!Podnosi i odustani!

Seneka

Stoička etika se ogleda u zahtevu za koncentracijorn na svoju unutrašnjost i u pasivizmu prema spoljašnjem svetu, što je logička posleclica determinističkog shvatanja sveta filozofa ovog pravca. Čovek treba da spozna zakonitost svetskog događanja i zbivanja i da spozna njegovu nepromenljivu nužnost (determinizam). Spoznaja da se na svetsko događanje ne može uticati donosi mudracu spokojstvo i sreću. Spoznati svetsku nužnost, primiti je kao svoju unutrašnju prirodu, znači sjedinitislobodu moralnevoljesa neminovnošću. "Čovek treba da spozna nužnost da izdrži i podnese sve neizbežne udarce i nedaće života, i to smireno, izmireno sa neumitnom sudbi- nom".

Čvrsto, stoički treba podnositi neugoclnosti svakodnevnog života. Treba strogo vladati emocijama i strastima, ne treba se uznemiravati spoljnim događajima i materijalnim dobrima. Čovek treba cla se pokori onome što nije u njegovoj vlasti, a da jača ono što stoji do njega; naime, način kako će primiii i doživljavati sudbinu.

Nagoni i emocije, afekti i strasti, !oš su izbor, vežu čoveka za prolazne stvari, zamračuju razum, zbunjuju i sprečavaju da se spozna umna priroda i prava životna svrha. Cilj života je živeti u apatiji i unutrašnjem miru, unutrašnjoj slobodi. Stvari na koje ne možemo uticati, spoljašnje stvari - ne tiču nas se; treba se koncentrisati na sopstvenu unutrašnjost, da postignemo vlast nad žudnjama i strastima, dakle unutrašnju slobodu: "Nagoni i strasti su nemir duše, a filozof ne sme da dopusti da njegovo srce obuzme duševni nemir". Stvari u životu

čoveka, kao što su zclravlje, sreća, poseclovanje, nemaju veliki značaj. Jedino "dobro" je vrlina, sedište njeno je u volji čoveka i sve što je zaista dobro ili rđavo u životu čoveka, zavisi od njega samog. "On može osiromašiti, pa šta, on još uvek može biti pun vrlina. Tiranin ga može staviti u zatvor, ali on može i dalje živeti u harmoniji sa prirodom. Može biti osuden na smrt, ali može umreti dostojansiveno kao Sokart" - govorili su stoici.

Glavni predsliivnici ovog filozbfskog pravca u etici su bili grčki filozofi - Zenon i Hrisip i rimski filozofi - Epiktet, Seneka i Marko Aurelije. Napajali su se učenjem Sokrata i cenili su etiku kao filozofsku disciplinu i izgrađivanje sopstvenih vrlina. Tako je Zenon govorio da je filozofija jaje u kome su logika Ijuska, fizika belance, a etika žumance!

Od vrlina posebno su propagirali čovekoljublje, život u sveopštem bratstvu i čovečnosti i želju da se sopstevni život posveti blagostanju drugih. Otuda dobročinstvo i spremnostda se drugome pomogne ima visoko mesto u hijerarhiji vrednosLi. Zalagali su se za jednakost svih ljudi ("svi Ijudi su podjednaki i pripadaju velikoj zajednici"), dobrotu prema robovima, ljubav prema neprijateljima. Milostivost i druželjubivost, blagost i blagonaklonost su vrline lcoje su neophodne za častan život i treba da pripadaju moralnom čoveku.

Iako je stoička etika pasivistička i predlaže ograničavanje, uzdržavan je, trpljen je i ind iferentnost prema svemu spoljašnjem, sudbonosnom - ipak ta etika nosi u sebi i jedan pozitivan elemenat. To je poziv čoveku da i u najtežim uslovima sačuva. svoj mir, svoju unutrašnju slobodu, da teškoćama suprotstavi snagu volje i karaktera.

Ove misli dobijaju svoju praktičnu primenu u medicini. Veoma često zdravstveni radnici su u prilici, gledajući smr.ti u oči, da pripreme bolesnika na "neumitnu sudbinu". Biti čvrst, stoik, i kod saznanja da se boluje od neizlečive bolesti, jeste pozitivna osobina i zdravslveni radnici bi trebalo da iniciraju takve stavove kod teških, neizlečivih bolesnika. Sačuvati unu- trašnji mir, ojačati volju i karakter u takvim situacijama je neophodnost, što još uvek ne znači pasivno predavanje opakoj bolesti. Zalažemo se za optimizam i veru u ozdravljenje, ali u određenim situacijama treba pribeći i stoičkom pogledu na

ETIČKA UČENJA SREDNJEG I NOVOG VEKA

SPINOZA(1632-1677)

Coveku ništa nije korisnije nego čovek.

Spinoza

Prema Spinozi, svim scvarima upravlja jedna apsolutna logična nužnost. Slobodna volja u duhovnoj sferi ne postoji, kao što ne postoji ni slučaj u fizici. Sve što se dešava je manifestacija nedokučive božje prirode i logički je nemoguće da dogadaji budu drugačiji nego što jesu. To je Spinozin determinizam. Samo usled našeg neznanja mi mislimo da možemo da izmenimo budućnost: ono što će biti biće; i budućnost je isto tako nepromenljivo utvrđena kao i prošlost. To je razlog što treba osuđivati nadu i strah, i jedno i drugo dolaze od toga što smatramo da je budućnost neizvesna.

U Spinozinom etičkom učenju najjače je istaknut racionalizam, i to ne samo racionalizam u smislu učenja da je razum jedini sigurni vođa na čovekovom putu ka dobrom životu i slobodi, već racionalizam u smislu učenja da je saznanje najviša vrednost za čoveka.

Saznanje je osnovni izvor covekovog morala. Ukoliko više saznajemo, razumemo, utoliko će manje trpeti naši afekti, naša osećanja. Čovek dela po zakonima svoje prirode jedino ako dela po razumu, po razumnom uviđanju stvari. Kad clela iz afekta, po afektima, on je, u stvari, određen u delanju spoljnim stvarima, a kada dela vođen razumom, aktivan je kao čovek, opredeljen je samim sobom, svestan samog sebe i svoje aktivnosti. Najviši cilj i najveća sreća je usavršavati svoj um!

Ako delamo po zakonu svoje prirode, tj. po razumu i ako težimo svojoj koristi, razum nam govori da nam ništa nije korisnije od drugog čoveka, pa da ne treba težiti ni za čim što ne bismo želeii i ostalim ljudima.

Moraini čovck ćc [)otpomoći sve što unapređuje ljuđski zajednički živoi i njegov mir, pravdu, časnost i pravičnost; on će ukoiiko je moguće i na gnev, mržnju i prezir odgovarati ijubavjju i velikodušnošću, Prema Spinozi, hrišćanski princip - ijubite svoje neprijatelje - jeste dobar, jer pokazuje da je nioguće i poirebno živeii plemenito i onda kada priznajemo da Ijudska moć ima granicc. Njegova etika želi da ojača čoveka time što ga, što je mogućc više, oslanja na samoga sebe, što ga čini gospodarom njegovih strasti i što razvitak uma postavlja kao krajnji cilj. Odsustvo strasti i težnja za saznanjem sti moralni imperativ.

U svom ličnom ponašanju moralni čovek će negovati čovekoljublje i i/.begavaće sve što bi mogio da izazove njegove strasti i podstakne njegovu nasilnu delatnost. Nikoga ne treba mrzeti i prezirati, nikome se ne podsmevati, ni na koga se ljutiti, nikome ne zavideti. Samo tako čovek će i pored saznanja o ograničenosti ljudske moći i nepromenljivosti svetskili zbivanja, ostati velik. Jer, čovek će se okrenuti životu i mishma o njemu, a ne o smrii; činiće ono što je u niegovoj moći, naime, ispunjavaće svoju Ijudsku dužnost, a ono što mu se dešava zbog nepromeljivosti spoljnih stvari primaće sa pobedničkim mi- rom...

RUSO(1712-1778)

Ako razum čini čoveka, osećanje ga vocH.

Ruso

Ruso je smatrao da je čovek "po prirodi svojoj dobar", samo su ga ustanove civilizacije pokvarile. On se odlučno borio protiv mišijenja da je "moralnost prefinjeni egoizam". Ialco je on bio teista, ipak ovo učenje, cla je čovek u svojoj suštini dobar, predstavlja antitezu učenja o prvobitnom grehu i spasavanju pomoću crkve.

Ruso svojim učenjem zahteva da se čovek vraii prirodi. Čitava država treba da iunkcioniše po principima koji postoje u prirodi, ali će to funkcionisanje biti na višem nivou. Rusoov pojam "prirodnog čoveka", tj. "divljaka" nije onaj divljak koga poznaju antropolozi - već je to čovek koji odbacuje razum u korist srca. On je dobar muž i nežan oiac, on nije lakom i njegova se religija sastoji u prirodnoj ljubaznosti; on je skladna ličnost i njegovo verovanje ii objektivne činjenice zasniva se na osećanjima srca...

Rusoov "prirodni čovek" naišao je na određene kritike, tako da je Volter (1755) to sarkastično komentarisao sledećim rečima: "Nikada niko nije upotrebio toliko oštroumlja u želji da nas učini životinjama; kada čita njegovo clelo čoveku se prohte da hoda četvoronoške..."

Važan Rusoov doprinos moralnoj filozofiji misli je njegova analiza nejednakosti u društvu. Po njemu, poreklo grđanskog društva i nejednakosti, koje su otuda nasiale, treba tražiti u privatnoj svojini. "Prvi čovek koji je, ogradivši parče zemlje, rekao - ovo je moje - i koji je našao Ijude da mu u co poveruju, bio je stvarni osnivač građanskog društva".

Ruso ne prigovara tzv. prirodnoj nejednakosti, koja se tiče doba, strasti, zdravlja, inteligencije, i tako dalje, nego samo onoj nejednakosti, koja proizilazi iz privilegija utvrđenih običajem. Ruso je poveo energičnu borbu protiv privatnog vlasništva, ali je smatrao, pomalo utopistički, da se ta borba ne treba da vodi oružjem i silom, već ubeđivanjem veleposednika u potrebu za odricanjem od privatnog vlasništva. Smatrao je da država u odnosu na svoje članove treba da bude gospodar svih njihovih dobara. To je opisao u knjizi "Oruštveni ugovor" (1762): "Ugovor se sastoji u potpunom predavanju svakog učesnika, zajedno sa svojim pravima, celokupnoj zajednici; jer, na prvom mestu, pošto svaki sebe daje apsolutno su jednaki uslovi za sve, a pošto je to tako, niko nema računa da ove uslove učini teškim za druge". Tako se formira pravedno društvo jednakih. Društveni ugovorse može iziožiti i sledećim rečima: "Svako od nas stavija svoju ličnost i moć pod vrhovnu zapovest opšte volje, i kao članovi jednog tela mi primamo svakog člana kao nerazdvojni deo celine". Ovaj akt udruživanja stvara jedno moralno i kolektivno telo, koje se zove država. U takvoj državi

Ruso piopagira jetlnakost i slobodu. "Čovek je rođen slobodan, a svuda je u okovima. Jedan čovek misli da je gospodar drugih,. ali on je veći rob nego što su oni". Formalni cilj Rusoove misli jeste sloboda, ali je, u stvari, jednakost ta koju on ceni i koju pokušava da obezbedi na svaki način.

Organizacijom ž.ivota u njegovoj državi upravlja "opšta volja". Ona je uvck u pravu, jer čovek teži ka opštem dobru. Svaki građanin samim tim što je građanin učestvuje u opštoj volji, ali kao pojeclinac on može imati i pojedinačnu volju, koja ide u raskorak sa opštom voljom. Političkim mišljenjem svakog čoveka upravlja njegov Iični interes, ali se lični interes sastoji iz dva dela od kojih je jedan svojstven individui, dok je drugi zajednički svim čhmovima zajednice. Ukupan zbir malih razlika uvek će dati opšiu volju. Društveni ugovor podrazumeva da će svako ko odbije da se pokori opštoj volji biti prisiljen da to učini. Tako Ruso razvija svoju ideju demokratije koja u svojoj osnovi ima jednakost i slobodu svih ljuđi.

"Društveni ugovor" postaoje Biblija većine vođa Francuske revoiucije, ali bez sumnje, on nije pažljivo čitan, n još manje shvaćen od mnogih svojih učenika. Ipak, Rusoove ideje jednakosti, slobode, demokratije uzdignute su na nivo pravnih moralnih vrednosti i bile putokaz mnogima kako treba organizovati ispravno moralno društvo.

KANT(1724-1804)

Ko svoju požuclu zna zadovoljiti pametanje,ko je zna obuzdati-mudar je.

Kant

Kant je poznat kao osnivač nemačke ldasične idealističke filozofije, a i kao mislilac koji je glorifikovao moralnu dužnosti.moralni zakon, postavljajući čoveku stroge moralne zahteve, ali i razvijajući mu veru u sopstvenu moralnu svest, u mogućnost sopstvenog moralnog samoopredeljenja. Kant se

mnogo bavio teorijom morala. Istraživao je poreklo morala, koren morala, zatim kriterij moralnosti i motive za moralno ponašanje.

Poreklo morala: da li je osnov morala u razumu ili u nekom posebnom organu za moral, ili u osećanjima, kaoštosu govorili sentimentalisti, smatrajući da je u saosećanju poreklo morala? Kantsmatra da je koren morala u razumu, umu. Umna aktivnost čoveka postavlja moralne principe. Um postavlja načelo koga volja treba da se pridržava. Time se naglašava princip slobodnog Ijudskog izbora, samoopredeljenja. Sposobnošću svojom da sam postavi princip i zakon delovanja volje, ljudski um pokazuje svoju slobodu i mogućnost čovekove slobode uopšte, što je vrlo pozitivno u Kantovom učenju.

Kriterij morala: osnovni problem je kako dati odgovor na pitanje - šta je dobro, a šta loše? Zašto nešto zovemo dobrim. a nešto lošim? Gde je kriterij moralnosti? Utilitaristi su govorili: radnje koje označavamo moralnim vode korisnosti... Hedonisti smatraju da je krajnji elekat moralnog čina sreća, uživanje, blaženstvo... Kant kriiikuje ovakve stavove i smatra cia tak\'a filozofija ne odgovara svesti prosečnog čoveka, a uvek se treba osloniti na "običnu" moralnu svest. Filozof samo treba da pojasni ono što je u svakom čoveku. Moralno i korisno se ne poklapaju u svesti običnog čovelca. Ako bi nam neko rekao da ne želi da vrati dug, jer se bori za svoju sreću i korisnost, mi bismo ustuknuli sa gnušanjem na takve postupke. Moral nije, dakle, nauka o sreći, već kako da postanemo dostojni sreće. Radnja može da proizvodi u svom efektu i korist za drugog čoveka, a da nije moralna. Trgovac može nikoga da ne prevari da bi očuvao poverenje mušterija. Svi razlikujemo poštenje iz računa (trgovac) i istinsko poštenje. Svest običnog čoveka, neposredna moralna svest, to jasno razlikuje.

Dobro delanje se aikovodi moralnim zakonom u nama, koji ne mora ništa sadržinski sugerisati. Ja ne mogu i ne moram unapred znati šta je sve ljudima korisno i prijatno; ali ću sigurno postupiti moralno ako "maksima" (načelo) lcoje se ja držim u nekom postupku jeste takva da može 'postad sveopšti zakon. Ne sugeriše se ništa konkretno u pogledu sadržaja', samo se daje forma: postupaj tako da načelo koga se ti držiš može

postali opšti, univerzalni zakon. To je poznati Kantov kkie- gorički imperativ. Um kategorički zapoveda volji i traži da načelo koga se držimo bude takvo da ga i drugi mogu prihvadti. Slično je i evanđeljško pravilo: "Ne čini drugom ono što nisi rad da tebi drugi čini".

Na jednom primeru Kant dokazuje ispravnost svojih shvatanja o kriteriju moralnosti: dali smo obećanje za koje spo sigurni da ga nećemo ispuniti - lazno obećanje. Kako znati1 da ono nije ispravno, moralno? Treba uopštiti ovu maksimuj da bude univerzalna, tj. da svi ljudi daju talcva obećanja. Niko ne bi mogao da ostvari svoju nameru, jer je pretpostavka, za bilo koje obećanje, da postoji poverenje među ljudima. Niko diik- ome nebi verovao, pa je, dakle, sasvimbesmislenodavati takva obećanja, jer se ni svoja maksima ne može ostvariti.

Kant je dao i jednu sadržinsko-vrednosnu l'ormulaciju kate- goričkog imperativa. Ima vrednosti koje nisu relativne, koje su apsolutne same po sebi. Takva jedna vrednost, po Kantu, sam je čovek kao umno biće. Kant glorifikuje ljudsku ličnolst i pokazuje se kao jcdan od krupnih predstavnika buržoajske humanističke misli. Njegov kategorički imperativ ima i sadržin- ski deo: radi tako da čoveštvo (humanizam) kako u tvbjoj ličnosti, tako i vs ličnosti svakogdrugog, uvek uzimaš kao svrhu, a nikad kao sredstvo. To je ideja isticanja čovečnosti kao cilja, a time postaje ideja socijalizma, prema lcojoj svaki čovek ima da sc definiše kao konačni cilj, kao samocilj.

Kant je značajan i po tome što je posebno poštovao đužnosti, zakone, norme, ali norme koje smo sami sebi posta- vili. Striktno pridržavanje i poštovanje propisa i zakona predstavlja nam jedan putokaz ka dobrom moralnom ponašanju. Treba poštovati zakone, jer su njija doneli ljudi za druge ljude, i to je garancija da su ispravni.

Ovaj moralni princip - poštovanje zakona, propisa, kao garancija moralnog ponašanja - u zdravstvu nalazi svoju; najbolju primenu. Sastavni deo dobrog morainog ponašarjja u medicini je striktno poštovanje propisa i pravila medici^ske veštine. Na taj način zdravstyeni raclnik će biti sigurari da dobrim clelom ispunjava i propise medicinske etike.

UTILITARIZAM

Sa svakom stvari koju si propustio nešto si dohio - sa svakom kojom dohijaš, nešto gubiš!

R. W. Emerson

Glavni predstavnik utilitarizma su engleski filozof Džere- maj Bentam (1748-1832) i Džon Stjuart Mil (1806-1873).

Pojam "utilitarizam" označava korist (lat. utilis - koristan). Osnovno načelo je da je moralno sve ono šio je korisno za čoveka.

Bentam je nastojao da utilitarizam prikaže kao etičko učenje koje počiva na, tako reći, neoborivim antropološko-psi- hološkim činjenicama. Naime. čovek nužno. po prirodi svojoj, teži da izbegne patnju i bol i da postigne zadovoljstvo, sreću. Dakle, samom Ijudskom prirodom je predodrecleno šta je dobro i šta treba činiti, kako posiupati. Dobro jc ono postupanje koje obećava da će ostvariti zaclovoljstvo ili sreću, a lišiti nas patnje i bola. To isto važi i za predmete, objekte. Dobri su, oni koji su korisni, utilitarni; a sama korisnost se odreduje po tome da li neki objekat ili radnja proizvodi zaclovoljstvo, dobro, sreću ili pak sprečava dešavanje nedaće, patnje ili zla, bilo da je u pitanju pojedinac, ili, pak, šira društvena zajednica. Korisnost je veća, odnosno zadovoljstvo je vrednije ako se može proširiti na veći broj ljudi. Najveća moguća sreća najvećeg mogućeg broja ljndi - to je po utilitarizmu kriterij dobra i ispravnosti ljudskih postupaka, a i delatnosti javnih, društvenih institucija.

Prema Bentamu, čovek treba da vodi računa i o sreći drugih ljudi, jerće tako i sam boljeostvariti vlastitu sreću i interes. Štaviše, ako ljudi idu za svojim "dobro shvaćenim interesom", oni će samim tim ostvariti i interese drugih Ijudi i zajednice. Između interesa pojedinca i dništva, oclnosno drugih Ijudi, postoji neka unapred određena liarmonija. Trgovac ima računa da prodaje dobru robu, jer će talcopovećati klijentelu, a time i dobit; kupcima je u interesu da kupuju kod takvog trgovca, jerkupuju dobm robu. Ljudi se uzajamno iskorišćavaju, ali time i jedan drugom koriste. Korisnost je u krajnjoj liniji sveopšta osnova ijudskih odnosa.

Siimim lim, nidnjt' koje označavamo i na/.ivamo moralnim vodf korisnosii (sreći ili blaženshai) najvećeg mogućeg broja Ijudi. Moralno je dopuSteno svako ono ponašanje koje ima za cilj da donese veći kvanium sreće, bilo za pojedince, bilo za čitave daištA'ene grupacije. Zato je moralna obaveza države da ozak- onjuje sve težnjc koje povećavaju bogatsvo i štile privatnu svojinu, jer to vodi zadovoljstvu ljudi. Buržoasko-kapitalistička praksa je time dobila jedno od ključnih uporišta težnji za prol'itom i povećanju materijalnih dobara.

ŠOPENHAUER(1788-1860)

Čouek je večno žeclan Tanta!

Šojjenbuner

Artur Šopenliaucr, poznati nemački l’ilo/.ol’, na polju etike izgrađuje pesimističko gledište na vrednost čoveka i života uopšte. Svoj pesimistički stav na vrednost života Šopenhauer temelji uglavnom na psihološkim argumentima: bol i patnja su pretežan i realan, intenzivan sadržaj života, a zadovoljstva i pozitivna emocionalna stanja su retka i čak neprimetna onda kada su prisutna... Bol, brigu, strah mi osećamo, dok, bezbolnost i bezbeclnost ne osećamo. Želju osećamo na isti način na koji i glad i žeđ; čim je realizovana, ona je kao zalogaj, koji, čim je progutan, za naš osećaj više ne postoji. Tri najveća dobra: zdravlje, mladost i slobodu, ne cenimo dok ih imamo, nego tek onda kad ili izgubimo...

Značajno je i njegovo učenje o prioritetu volje, volji kao vrhovnom gospodaru, koji ga takođe dovodi do pesimizma. Čovek radi za nagone, za volju - a intelekl je samo sluga koji radi za volju. Volja znači volju za širenjem, održavanjem i gospodaren- jem nad drugim Ijudima, tj. objektom. Samim tirn, svaka pojed- inačna volja je nužno sprečavana od dnigih, iz Čega rezultira borba. Sprečenost i borba doživljavaju se kao bol i patnja.

Ali ako volja i nije sprečena, ako je zaclovoljena objektom za kojim je težila, volja pada u čamotinju, dosadu, koja je takođe

bolno sianje, protiv kojeg se borimo novim težnjama. I sama ležnja je bolno stanje, posledica je nekog nedostatka, nemanja nečega. Svako luenje proističe iz potrebe, dakle iz nedostatka, iz patnje. Ovoj ispunjenjem čini kraj; ipak, prema jednoj želji koja je ispunjena ostaje bar deset neispunjenih... Dalje, težnja iraje dugo, zahtevi idu u beskonačnost; ispunjenje je kratko i široko odmereno. Ali, i samo konačno zadovoljenje je prividno; ispunjena želja ustupa odmah mesto drugoj, novoj... Sreća ne postoji, pošto jedna neispunjena želja stvara bol, a ispunjena donosi samo zasićenje... Iako na kraju mora pobediti smrt, mi idemo za svojim uzaludnim ciljevima, kao kad pravimo mehur od sapunice što veći i što širi, mada sasvim dobro znamo da će se rasprsnuti... Tako se čovek stalno muči...

Po Šopenhaueru, vrednost sveta i života je negativna, svet je zao. Živimo u najgorem od svih svetova i da je za dlaku gori, ne bi mogao postojati...

I'o njcmu, za volju postoji jedan nužan zakon, a to je zakon motivacije, koji glasi: da jedna ispunjena radnja može nastupiti samo ako postoji dovoljno motiva za nju, odnosno da jeclna radnja ne može izostati akosu odredeni motivi dati. Svi osnovni pokretači ljudskog delovanja mogu se svesti na tri: egoizam (htenje sopstvenog dobra); zloba (htenje tuđeg zla); i samilost ili sažaljenje (htenje tuđeg dobra).

Moralnom radnjom može da se nazove samo ona aktivnost, čija je neposredna svrha - dobro drugog. Tako je sažaljevanje osnova i suština morala, pošto je suprotnost sažaljenju - svirepost. Sažaljenje, odnosno samilost, jeste pojava pomOću koje se ja, posredstvom saznanja koje imam o nekom drugom, poistovećujem toliko s njim da bih, bar u izvesnom stepenu i ukinuo razliku između njega i mene... Ujedinjavanje s clrugim čovekom, neposredno saučestvovanje postoji, po Šopenhaueru, samo'u patnjama drugoga, ne i u njegovim radostima; i to saučeŠće u patnjama drugoga je osnova moralnosti. Šopenhauer se slaže sa Rusoom koji piše: "N'ije osobina ljudskog srca da se stavlja na mesto ljudi koji su srećniji od nas, nego na mesto onih lcoji su više za žaljenje".

Vrline se sastoje iž potrebe čoveka za unifikacijom sa drugim Ijudima, pa ih tako Šopenhauer izvodi iz sažaljenja. Ono nas prvo koči da drugim ljudima nanosinio ili povećavamo

piitnju, da ili vrccl;imo. kinjimo, dagazimo njiliova prava. Kao lakvo, sažaljenje jc osnova pravičnosii, l<oja se i l'ormuiiše: kao zabrana - nikoga nc vređaci. Viši smpanj dejstva sažaljenja ogleda se u tome da nas ono ne samo sprečava da drugome nanosimo zlo već nas i podstiče da mu pomognemo u ne'l'olji. Kao takvo, ono jc o.snova druge važne aktivnosti vrline - Ijujbavi prema čoveku. Doljrog čoveka teško može da stvori sistlem i prinuda, isto kao Sto ni sva kritika ni estetika nisu nikada mogle stvorili pravog umctnika, ako unutrašnja nadarenost i urođena stvaraiačka snaga nije prisutna.

NIČE(1844-1900)

!! Ijuhazrins/i jc mna'>o prezira /jrema Ijiu/ima. U mržnji je slrab.

Na Ničeovo filozolsko učenje izvestan uticaj imaia je pojava Darvina i njegove teorije evolucije, kao i ideja potrebe za opstanak u prirodi. Prema Ničeu, osnovna pokretačka snaga u čoveku je "volja za moć". Osnova života nije nagon za održan- jem već nagon za ispoljenjem životne siie, za širenjem tnoći... Svako specifično telo teži da zagospodari čitavim prostoVom i rasprostire svoju silu (svoju "volju za moć") i da potisne sve što se opire njegovom rasprostiranju.

I moral je prerušena volja za moć. Njega propagiraju slabi i nemoćni, minorne ličnosti koje svoje male mogućrjosti i osobine proglašavaju za vrlinu i.f formi dobrote, jednakosti i sl. Mora.l tako postaje izraz njihovog resenfimana, zavist; porbe slabih i nesposobnih protiv moćnih Ijudi, dakle, prerušene volje za moć slabih.

Slično Iieraklitu, Niče vidi, kao suštinsko u svetu, neprestani dinamizam i promenu, pa shodno tome želi da menja i postojeći nioral. On je bio veliki kritičar postojećeg rnorala. Izgrađuje svoj imora|izam, jedno shvatanje koje pokušava da obezvredi dosadašnja moralna dostignuća i da ih zameni nekirn novim

normama i pravilima. Sva dosadašnja moralna pravila i moralne ideale luimanosti, pravičnosii, aiirnizma, iid. sivorio je tzv. mali čovek, inkovođen svojim nižim instinktima. 'I'o su instinkt stada protiv jakih i nezavisnih, insiinkt svih stradalnika i siročadi protiv srećnih i inslinkt prosečnih protiv izuzemih. Ti instinkti ne trpe jaku individualnosi. Sa svojim zahlevima za jednakošću, čovečnošću itd. oni, u stvari, hoće da obuzdaju moćne ličnosti, da ih svedu na svoj nivo, da im nametnu svoju prosečnost kao normu i ideal, jer mrze one koji se izdvajaju iz celine.

Niče sve moralne norme i vrline svodi na prirodne odnose i snage, pre svega na težnju za moć, odnosno na težnju za odbranu od tuđe moći. Vrline treba shvatiti kao obični proizvod prirodnih instinkata, pa je onda, na primer, pravda izraz želje za osvetom, a sažaljenje i čovekoljublje su samo izraz seksualnog nagona. Iskrenost nam se dopađa zato što iskren čovek nije opasan, njegove namere su nam poznate i njegova moć nas neće iznenađiti. Iz istog razloga mi cenimo takozvanog dobrog čoveka, to jest btagog, skromnog, u stvari nemoćnog čoveka. Takav čo\'ck nam nije opasan, ne izaziva podozrenje. Taj "čovek pun vrlina" za Ničea je u stvari beživoian čovek, koji nema stvarne i lične snage da ide direktno ka cilju, što odlikuje moćnog čoveka.

Tako Niče dolazi do pojma višeg čoveka, natčoveka. Taj viši čovek, pre svega, treba da zadovolji svoje više instinkte, a oni se zadovoljavaju saznanjem, usavršavanjem. Što više znanja, to više moći. On, viši čovek, treba da je uporan, da se ne plaši opasnosti, da voli zahvate i skokove u nepoznato i neočekivano, da ne ostaje na pola puta. U ovom oporom svetu i životu on nc sme pasti u malodušnost i razočarenje: on mora prihvatiti život baš kao takav, to jest život kao napor, kao vrtlog i besmisao. On mora težiti gore, u visinu.

U prirodi postoji surevnjivost između viših i nižih instinkata. Iz toga proističe da viši čovek, dakle čovek koji je postigao viši stepen kulture, koji ima više znanja, koji je moćan, koji je uzeo vlast, koji ide u visine - ima pravo da uništi onog sa nižim instinktima.

Priroda zna za odnose sila i za pobeđivanje veće sile nad manjom. Nema jednakosti među ljudima, jer nema jednakosti ni u prirodi. Tako stvari uistinu stoje i u životu uopšte, i

licemerno jc propovedali nelcikav rnoral koji iraži ne.šiodrugo, a u stvari je i sam jedna prerušena sila. Živol je ležnja za moei, a time nužno i zakoračenje u sl’eru moći drugog, pa je tako i moral "prerušena volja za moć", zapravo volja za "više moći".

Ničeova teorija je dobrim delom iskorišćena u propagandi kakva je bila fašistička, propagandi koja je nanela puno zla čovečanstvu u Drugom svetskom ratu.

Hitler je u svojoj nacističkoj teoriji i u svojoj ogorčenosti protiv Slovena i ostalih nacija, smatrao da sve druge nacije treba silom potčiniti u ime stvaranja "natčoveka". Međutim, Hillerov "natčovek" ne može se identifikovati sa Ničeom. Ničeovu osnovnu misao gr'ubo su zloupotrebljavali fašistički zločinci. Tačno je i naučno istinito da je svojim negativnim stranama Ničeova misao pružala mogućnost fašistima da je usvoje i praktično nelmmano primene.

Ono što je pozitivno u učenju Ničea je učenje o dinamizmu i odredenim ]ii\>menama koje postoje u čoveku i u prirodi. Njegova zapažanja o odnosima među ljudima i moralu koji iz toga proističe su vrlo originalna. a njegovo pozivanje na "više moći" u smislu poscđovanja više znanja treba primenjivaci u svakodnevnoj ljudskoj praksi.

NAJNOVIJA ETIČKA UČENJA

EG ZISTEN CIJ ALIZ AM

Svako ima svoj ukus - reče đavo i - secle u kopriue!

Ajnštajn

Egzistencijalizam je pravac u filozofiji koji daje primat izučavanju interesovanja za čoveka, za njegovu egzistenciju. Nastao je u trenutku razvoja savremenog društva koje može da se okarakteriše kao potrošačko društvo, U industrijski razvi- jenim zemljama proizvodnja je tako narasla da jedino velika potrošnja može da apsorbuje sve predmete koji se proizvedu.

Iz tili razloga poirošnja se raznim metodama oluabruje i pod- siičc, pri čemu pronalaženje uvek novih proizvoda i predmeta ima veoma značajnu ulogu, a naročito reldama, koja ima zadatak da privoli ljude da što više kupuju, jer jedino tako proizvodnja može da se ncsmetano produžava i povećava.

Za potrošačko društvo je karakteristično i uvećavanje čul- nog uživanja, pri čeniu interesovanje za duhovne vrednosti opada. U savremenom svetu, u kome su kupovina i potrošnja maksimalno stimulisane, dolazi do prevlasti predmeta nad čovekom. Osnovna vrednost i zadovoljstvo nije čovek već predmeti, kao što su kućni predmeti, garderoba i sl. To dovodi do dehumanizovanja međuljudskih odnosa, šco je još jedna važna karakteristika savremene civilizacije. Nastupa otuđenje čovelca od drugog čoveka, a time i otuđenje čoveka od svoje ljudske prirode i suštine.

Savremeno društvo karakteriše i tzv. eksplozija sredstava masovne komunikacije, kao što su štampa, radio i televizija. Pored niza pozitivnih karakteristika, kao šco je, npr., zbližavanjc među naroclima, pojačanje sredstava masovnog informisanja ima i negativne reperkusije. Doiazi, naime, do gušenja individualnosti, jer većina ljudi sve manje samostalno misli. Hteli ili ne, mi neprimetno usvajamo i mišljenja komen- tatora iz novina, radija ili televizije i sve veći broj ljudi sve manje različito misli, dolazi do tzv. vladavine prosečnosti u mišljen- jima i stavovima. Izjednačuju se ukus i shvatanja, dolazi do "oposredničavanja": odevamo se na isti način, gledamo iste filmove, proste tehničke operacije. koje zahteva rad u savremenoj industriji, može da izvodi bilo ko. Nestaju potrebe za indiviclualnostima, za osobenim ljudima.

U takvim uslovima pojavljuju se filozofi koji počinju da intenzivnije razmišljaju o čovekovoj egzistenciji i koji se tako svrscavaju u jedan zajednički pravac koji nosi naziv egzistencijalizam. Zajedničko za sve filozofe ovog pravca je:

1. davanje primata problemu individualne ljudske egzistencije;

2. individualistički stav u društveno-ecičkom problemu; i3. indecerminizam u gledanju na ljudsku voiju.

ad 1) Frema egzistencijalisiima, u savremenom drušrvu čovek ne može cla nađe smisao svog postojanja u predmetnom svetu, već jedino okretanjem ka sebi, svojoj egzistenciji, svom dahovnom sveiu. Interesovanje za duhovne vrednosti se aktuelizuje kao ključno za razumevanje svrhe ljudskog bitisanja i smisla življenja. U uslovima kada tzv. "poslovni duh" pokreće Ijude na neprestanu trku za zarađom, za umnožavanjem materijalnih dobara, sasvim je razumljivo da se intenjzivno.: postavlja pitanje smisla ljudske egziscencije, pitanje vrednosti kojima bi ona trebalo da se osmisli. Egzistencijalizam nudi odgovor u smislu povećanog interesovanja za duhovnej vrednosti čoveka, za Ijudsku egzistenciju.

ad 2) Prema egzistencijalistima, ne postoji nikakva "opšta ljudska priroda", nikakav opšti koncept čoveka. Pojamčoveka nije konačno dat, individua sebe Ltvek iznova stvara. Ljtidska egziscencija sc karakteriše, pre svega, svojom osobenošĆLt: svaki čovek egzistira na osoben način, svaki ima svoju kukt u koju tiiko scrani ne može prodreti. Egzistiranje je inclividual- ističko, pojedinnc postaje onošto je samod sebe napravio i sam odlučuje o svom životu. 1 u društveno-etičkom smislu naglašen je individualistički stav. Motivi ne uciču na čoveka sami po sebi, nego tek onda kacl im "subjekt otvori sebe". Naši projekti su li koji omogućavaju dejstva objekcivno datih činjenica, lconsti- tuišu ih u motive. Objektivna stanja se, dakle, dovode u vezu sa nekim mojim projektom i tako postaju motivi akcije, u krajnjoj liniji pokretač akcije sam uvelc ja!

ad 3) U uskoj vezi sa predhodnim stavom je egzistencijal- istički princip indeterminizma. Ništa unapred nije određeno. Čovek dolaskom na svet ne zatiče nikakvu a priori datu suštin- sku odredbu. "On je najpre nižtg; biće lcasnije nešto, onakav kakav se sam bude načinio. Čovek nije ništa drugo no ono što sam od sebe učini". Prvo postoji, pa se tek onda, svojorn aktivnošću, svojitn delanjem definiše. Baca se u svet, egzistira, pa tek oncla definiše sebe, svoju esenciju. Kod čoveka, i jedino lcod čoveka, egzistencija predhodi esenciji.

Sve norme su i suviše opšte, prazne, da bi čoveku tbogle poslužiti kao siguran oslonac za akciju. Čovek je apsolutno slobodan da bira ocl niza mogućnosti. On je bačen uj svet,

osuđen da sam bira, pa zalo i postoji permanencni strah, strepnja. Štaviše, čovek je u konkretnim situacijama stvarno "napušten", bez oslonca, te mora da sam potpuno bira i odlučuje. Svaka situacija je nova i čovek uvek iznova mora da pronalazi sebe, rešenja, čoveka u moralnom smislu.

Čovek bira svoje ponašanje, akcije, postupke i zato je sam odgovoran za sve što mu se događa. Čovek nema prava da prenosi odgovornost na objektivne priiike. Na njih se pozivaju oni koji hoće da prikriju sopstvenu unutrašnju bedu i neak- tivnost. Pogrešno je kazati: "Mogao sam, vredeo sam mnogo više, ali okolnosti su bile protiv mene... Nemam dece kojima bih se posvetio, ili, nisam naišao na biće s kojim bih proveo zajednički život..." U stvari, sve su to izgovori, izraz nedostatka hrabrosti da se prizna sopstvena odgovornost.

Činjenica da svaki čovek slobodno bira svoje postupke, akcije - rada strah i strepnju. Moja sloboda biranja i sloboda biranja drugog čoveka su u konflikcu, u konkurenciji. Suština Ijudskih odnosa je, dakle, konflikt. I ljuba\' je težnja da se ograniči slaboda drugog bića, da se ta sloboda čak prisvoji. Ako je Ijubav težnja za iclentifikacijom sa drugim bićem, ta težnja opet nužno dovodi do konflikta. Čim postojim, ja postavljam jednu činjeničnu granicu slobodi drugog. Mi smo bačeni u svemu jedan naspram drugog, naše pojavljivan je je ograničavanje slobode dmgog.

Determinizam uspavljuje ličnost, i osećanje lične odgovornosti. "Ljudi su takvi kakvi jesu, zbog nasleđa, uticaja sredine - kažu deterministi - teško da se tu išta može izmeniti..." Egzis- tencijalisti pozivaju na indeterminizam, koji ukazuje na sopstvenu odgovornost. "To što si, odnosno što činiš, sam si slobodno odabrao i, prema come, odgovoran si za sebe i sve druge ljude". Tu je ta moralistička nota...

Prema odgovoru na pitanje u čemu se sastoji esencija, cilj i smisao Ijudskog postojanja, filozofi egistencijalizma se dele na teiste i ateiste.

U teiste spadaju Jaspers i ICjerkegor, a u ateiste Hajdeger i Sartr.

JASPERS(1883-1969)

Kacla bi Bog slučajno živeo na zemlji,Ijucli bi mu sigumo porazbijali sveprozore.

Jevrejskci naroclna mudrosl

UJaspersovoj filozofiji čovek je određen kao neponovljivo biće, jedinka, k:io egzistencijalni izuzetak. Pojedinac može da prevaziđe sopstvenu usamljenost, jedino u odnosu 'prema Bogu. Bog je u isio vreme i simbol, i šifra, i demitologizirana religija. Čovek ima potrebu da veruje i vera je osnovna spojnica među Ijudima, koja ih oslobađa usamljenosti. Um je vera za sve one koji trpe u svetu strepnje. Jaspersova filozofija je filozofija pesimizma, jer jc-r I i no kroz transcendentno (Boga), čovek rnože da ostvari smisao svog života.

ICJERICEGOR(1813-1855)

Muškarac predlciže, žena izabire.

Kjerkegor

Za Kjerkegora, centralni problem filozofije je problent čoveka kao pojcdinačne ličnosti. Čovek egzistira prvenstveno kao pojedinac, sa sopstvenom samosvesnošću, koja je najpre orijentisana prema samom sebi, a potom scupa u odnos sa ostalim svetom. Za njega je pojedinac sve. Egzistencija je individualna, neponovljivo budno biće, neponovljivi eksperiment prirode. Nema objektivne istine izvan bića subjekta.

Čovek kao pojedinac živi u stalnim dilemama, u stalnim paradoksainim situacijama Icoje nije u mogućnosti da pre- vazide. Čovek je biće dvoumljenja.

Prema Kjerkegoru, svaki čovek egzistira na osoben način, svaki ima svoju kulu u koju niko strani ne može da prodre. Ta

egzistencija se odvija uvek u specijalnim situacijama, u trenucima, pojedinačno. Prošlost ne može da siuži kao pouka za sadašnjost, a budućnost je nesigurna, neizvesna. Svaki trenutak je novi i svaki nas stavlja pred nove zadatke, i izbore. Egzisten- cija nije, dakle, kontinuitet stanja, već niz trenutaka i skokova, zahvata u neizvesnost. Otuda je egzistencija uvek ispunjena strepnjom; čovek je stalno pred dilemama: kalco se snaći u novom trenutku i za koju se mogućnost opredeliti. Uzstrepnju, koja je neizbežna, prisutan je i greh, koji u slobodi i strepnji iina svoj izvor. Zajedno s njima ide i očajanje. Za Kjerkegora, strepnja, strah, greh i očajanje su. konstitutivne odlike egzistencije.

h a jd e g I r(1889-1976)

Memento mori!Seti se smrti ( cla si smrtan)!

Iiajdegerova filozofija za bitne egzistencijalne odredbe čoveka uzima teskobu, strah, bačenost u svet, brigu, strepnju. Čovek strepi zbog svoje nesigurnosti i neizvesnosti u svetu. U strepnji čovek postaje svestan da je smrt krajnji cilj postojanja. Hajdeger nastoji da svom snagom pokaže apsolutnost smrti.

Ispravan stav prema smrti, po Iiajdegeru, jeste pokušaj da se smrt razume, da joj se ide u susret smelo i bez straha, da se prihvati kao "mogućnost bezmerne nemogućnosti" egzisti- ranja. Smrt se ne može prosto označiti kao nešto "što još nije", što će tek nastupiti. Čovek greši kada pokušava na na- jraznovrsnije načine da prikrije pred sobom neizbežnost smrti, da je "udalji". U svakodnevnom životu smrt nazivamo "smrtni slučaj", govorimo "umire se", nastojima da zavaramo sebe kako "neko" umire, govorimo bezlično, sve se to nas ne tiče...

Suočenost čoveka sa smrću, sa ništa, sa upletenost u ništa, jeste najviši zaključak do koga se uzdiže Hajdeger, i to se često naziva "tragični herojski nihilizam” - svesno uviđanje i prihvatanje ništavnosti čovekove egzistencije.

U živomoj i ])roJ'esionalnoj praksi mi uviđamo da povremeno razmišljanje o smrti i suočenost sa smrćn blagotvorno deluje na umanjenje svakodnevnih nedaća i briga i da dovodi do "otrežnjenja" čoveka. To razmišljanje ima i odgovarajući psihoterapijski efekat, jer omogućuje čoveku intenzlvnije uživanje u sadašnjem trenutku i punije življenje svog jeelinog živoLa.

SARTR (1905- 1980)

Pakao, to su- drugi.I

Sartr

Sartrovo učcnje karakterišu dva bitna stava: 1) stav da egzistencija predhodi esenciji i 2) indeterminizam - stav da je čovek neograničeno i apsolutno slobodan.

Osnovno objašnjenje za prvi stav bilo bi u sledećem: čovek je biće koje egzistira, ali u tom egzistiranju nije data suština, smisao postojanja, esencija. Esenciju čovek treba da otkriva, a to je rnoguće tek kroz aktivan stav čoveka prema svetu, tek kroz njegovo moralno delanje.

Za to delanje odgovoran je isključivo čovek. On slobodno donosi i bira sve projekte, pa je onda i apsolutno odgovoran za sve što rnu se događa. To je smisao Sartrovog učenja o indeter- minizmu, o apsolutnoj slobodi čoveka. Interesantno je i Sar- trovo učenje o problemu ostvajrenja te slobode s obzirom na postojanje dmgih Jjudi. Poštovanje slobode drugih ljudi je teško izvodljivo, jer mećtuljudske odnose karakteriše konilikt. Suština odnosa između svesti nije subivstvovanje (nem. Mitsein), već konflikti.

Čim postojim, ja postavljam jednu činjeničnu barijeru drugom biću. Mi i pogledom krademo egzistenciju drugom biću. Mi Iju.bav nije, na kraju, ništa dmgo nego težnja da se ograniči sloboda dnigog bića, da se ta sloboda čak prisvoji. A ukoliko

je Ijubav težnja za ideniifikacijom s drugim bićem, ta težnja opet nužno dovodi do konfiikta.

Kakav moraiistički zakijučak Sartr izvodi iz svoje koncep- cije čoveka? Ako je poštovanje slobode drugog čoveka nemoguće, §ta onda činiti? Sartrov odgovor je angažovanje. Osnovna njegova deviza je da se u životu treba angažovati. T im e Sartr pobija p rigovo re da je n jegova filo zo fija pesimistička, pasivistička i individualistička. Boreći se protiv determ inizma koji uspavljuje ličnost, Sartr poz iva na angažovanje, na aktivan stav čoveka i taj apel na ličnu odgovornost i na dužnost angažovanja, ostaje trajna vrednost Sar- trove filozofije.

ENGELS(1820-1895)

Hoc scio pro ccrlo, cjuolias cum stercorc certo, semper ego maculor.

Jeclno znam za izvesno, kacl gocl se sa bla- tom borim, ja se ukaljam.

Za Engelsovo etičko učenje karakteristična su četiri stava: 1) moral je klasno usvojen; 2) u različitim teorijskim koncepci- jama o moralu uvek se nailazi na određene zajedničke etičke principe; 3) postoji neprekidni progresivni razvoj morala i 4) perspektive razvoja morala vode ka formiranju opštečovečan- skog morala u besldasnom društvu.

1. Engelsov doprinos (eorijama o moralu sastoji se u tome što je on ispravno uočio da moral ima i svoju sociološku, dmštvenu, ldasno obojenu kornponentu. Moral, kao zasebna kategorija Ijudskog ponašanja, klasno je uslovljen i određen. U raslojenom ldasnom društvu, kakvo je kapitalističko, a i društva pre njega, svaka ldasa ima svoj moral. Posebno je značajno da svaka klasa želi svoj moral da proglasi idealnim moralom i da ga nametne ostalim klasama. To je obično moral koji opravdava vlast i interese vladajuće klase.

2. Problem /.ajedničkog u različitim teoretskim konceptimao moralu podrazumeva prisustvo istovetnih etičkih principa u raznorodnim učenjima, filozofijama i ideologijama. Engels je pravilno uočio da "od kada je sveta i veka" postoje izvesni opštevažeći, ubikviterni, moralni principi, koji se ne menjaju, iako se društva i klase stalno menjaju. Tako npr., "ne kradi" jedan je od etičkih principa koji sadrži i religijska etika, ali i svi drugi etički memoari buržoaskih i socijalističkih ideologija.

3. Učenje o progresivnom razvoju morala označava jedan ushodni evo lu tivn i razvoj etičke misli, bez obzira na mogućnosti interupcije i diskontinuiteta. Engels u analizi morala raznih drušcvenih epolia uočava da je moral jedne epohe uvek bolji, progresivniji od morala prethodne epohe. Tako, moral feudalnog društva je progresivniji od morala robovlasničkog društva, moral kapitalističkog od morala feudalnog društva i konačno, moral jednog budućeg socijal- ističkog, odnosno komunističkog društva će biti progresivniji ocl morala preihodnih epoha.

4. Tako je Engels došao do idcje o formiranju opšteljud- skog morala u uslovima besklasnog društva kao idealnog za čoveka.

U dosadašnjem razvitku društva i države lični interesi su prerastali u klasne interese. Postojala je suprotnost izrneđu individua koje su svoje interese proglašavale za "opšte" ili "idealne", naravno, zaklanjajući se plaštom interesa klase i onda, uvažavanje tih interesa proglašavale "životnom normom".

Komunizam će, mađutim, predstavljati društvo bez klasa. Nestankom klasa društvo se pretvara u zajednicu, asocijaciju individua kao individua. Namesto klasne individue dolazi lična individua.

U talcvim uslovima, Marks i Engels pretpostavljaju nastupanje jedne drugačije društveno-moralne svesti. Komunističko dmštvo će predstavljati zajednicu individua kao autentičnili individua. Zbog svestranog razvitka proizvodnih snaga i 'ukidanja klasa rad bi se pretvorio u samodelatnost, slobodno proizvođenje, odnosno stvaranje. Priroda čoveka će se socijalizovati, a dmštvo naturali- zovati, omogućiti slobodni razvoj čovekove prirode, ljudske pri-

rode. Nužna faktička solidarnost odnosno povezanost proiz- vodila bi i solidarnost u htenju i osećanju. Požude i nagoni dobili bi društveno prikladnu meru i obliJc. Tako bi se formirao totalni čovelc u društveno-moralnom smislu, odnosno opštečovečanski moral u besklasnom društvii.

MARKS(1818-1883)

Sic transitgloria mundi...Tako prolazi slava...

Sa napretkom civilizacije, posebno u kapitalizmu, čovek se u mnogim apsektima udaljuje od prirode, ali istovremeno i od samog čoveka. Analizujući društveno-ekonomske odnose u kapitalizmu, Marks je uočio da se oni tako menjaju, da postaju strani čoveku. Otuda cela njegova filozofija može da se okarak- teriše kao sjajan napor da se kod čoveka razvije svest o njegovom značaju i mestu u svetu i da se razbiju svi društveno-ekonomski odnosi u kojima čovek ima položaj ne- dostojan čoveka.

Osnovu ovog učenja predstavija izučavanje fenomena ali- jenacije (otuđenja). Pod otuđenjem se podrazumevaju takvi ljudski odnosi u kojima se Ijudski svet postavlja prema čoveku kao nešto tude; tretiranje čoveka na isti način na koji se tretira i predmetni svet. To je neuviđanje bitnih čovekovih svojstava, gubljenje ljudske suštine, otuđenost čoveka od same Ijudske prirode.

Marks je pisao o trojakom ispoljavanju čovekovog otudenja: otuđenje od rada i proizvoda rada, otuđenje od samog sebe i totalno otuđenje čoveka na socijalnom i psi- hološkom planu. Analizujući otuđenost realnih ljudskih odnosa, Marks je pošao od onoga što je fundamentalno za čoveka. To je rad, proizvodnja. Rad je svesno menjanje i prilagođavanje prirode Ijudskim potrebama, koje se vrše pomoću oaiđa za proizvodnju. Proizvodnja pretpostavlja, dalde, tri faktora: radnika, predmet rada i oruđe za rad, i proizvode rada. Ona otuda

nije samo jedan radno-proizvodni proces, već uvek i određeni dmStveni proces, s obzirom na međusobne odnose ovilij elemenata u procesu proizvodnje. U kapitalizmu radnik nije vlasnik sredstava za rad, pa i prozvodi rada ne pripadaju njemti, ali ni dmStvu u celini, već vlasniku omđa za proizvodnju. Tako proizvodi rada bivaju otuđeni od čoveka, tj! radnika. U ovakvim uslovima kada su otuđeni proizvodi i-ada i sarn rad kao delatnost postaje otudeni rad. Otuđenost ldasnog rada kao procesa nije samo u tome 5to radnik radi pod lošim uslovima i što radi preterano, već što je rad za njega "spoljašnji rad", rad za drugoga, za "gazdu", rad iz biološke i ekonomske nužde, i ne delatnost na kojn sti ga podstakle samo ljudske jjotrebe za stvaranjem, - za oblikovanjem prirode, za proizvođenjem. Takav rad za njega nije uživanje već sredstvo za održavanje gole fizičke egzistencije. Tako se čovek otuđuje od sarnoga sebk jer se njegova svest degradira samo na ulogu sredstavp za održavanje puke biološke egzistencije.

Živeći u sveiu gde ekonomsko bogatsvo, kapital, npvac postaju svojevrsni fetiš, čovek duhovno osiromašuje. Nastupa otuđenjesvih fizičkih i duhovnih čula nameslo kojih dolazićulo posedovanja. Čovek postaje jednostran, vezan, sputan svlojim radom i profesijom ("idiotizam profesije"), ograničenog >ugla gledanja; neslobodan, jer radi iz potrebe, a ne iz zadovolj'stva; radi za drugog, a ne za sebe. Tako dolazi do otuđenja čojveka od đmgog čoveka, tj. do totalnog otuđenja na sociološkom i psihološkom planu. Ni čovek, ni Ijudska priroda nisu onb što naprosto jesu, pa se treba izboriti za ljudsku prirodu i smisao svog bitisanja.

Ovakvo stanje može da se prevaziđe jedino human- ističkom orijentacijom i marksističku etiku karakterišej pre svega, snažan poziv ka humanizmu. Humanizam je orijentacija, tj. projekt u kome je čovek centralna vrednost. To je zahtev za stvaranjem takvog društva u kome će čovekove sposobnosti, njegovo dostojanstvo, stvaralačka svest, moći u potpunosti da se ostvare. Ideal humanističke etike je ispoljavanje totaiiteta ljudskih vrednosti. To je logičan ideal, jer ima u vidu samu prirodu čovekovu, uvažava stvarnost njegovih potreba i aktivnosti,. posmatra čoveka kao univerzalno biće. Taj ideal, tek u komunističkom društvu, po Marksu, može naći uslove za

svoje ostvarenje. Prihvatajući humanističku orijentaciju, čovek jedino može da se razvije kao moralno biće i time doprinosi opStem društvenom razvoju. Moral ne treba da se propisuje, da se nameće društvu spolja kao nešto strano, nešto večito, nepromenljivo. Moral kao oblik društvene svesti izvire iz same čovekove suštine. Stalnim izgrađivanjem boljih društvenih odnosa izgradivaće se i moral pojedinca.

Istorija savremenih društava, naročito u Istočnoj Evropi, pokazala je da su ideje Marksa u priličnoj meri utopijske i da ne odgovaraju ljudskoj prirodi, koja je očigledno u svoje genc utkala posedovanje odnosno privatnu svojinu.

JTJGOSLOVENSKA. ETIČKA PRAKSA

Dabil Deus bis cjuocjue finom/Daće Bog i ovome kraj7

Verf’ilije

Poglavlje koje sledi najčešće je trpelo izmene u ovom udžbeniku. To najbolje govori koliko je naša ecička stvarnost promenljiva i kako ne postoje precizne moralne vrednosti. Tačnije, proklamacije o moralnim vrednostima su uvelc jasne, ali je njihova realizacija krajnje problematična. I to je možda najvažnija definicija naše etičke zbilje; majstori smo da ispravno i gotovo idealno formulišemo neka pravila ponašanja, ali u praksi, u svakodnevnom životu, ta praviia dramatično kršimo. Jeđno govorimo, a đrugo radimo!

Stratezi svake države žele tal<vo društveno uređenje u kome će čovek biti centralna vrednost, u kome će najviše doći do izražaja humanističko određenje državnog i društvenog uređenja. Shvatljiva je potreba za stvaranjem društva u kome će u potpunosti moći da se ostvare čovekove sposobnosti, dostojanstvo i stvaralačka svest. Pravičnost, jeđnakost, čovek- oljublje - jesu osnovne norme ljudskog morala ili Ijudskosti. Svaka zemlja lcoja pledira da gradi istinsko humanističko drušvo mora te moralne odrednice da ugradi u samu suštinu

vrhovnih pravnih akata (u ustav, pre svega, ali i u prateće zakone).

U dvadesetom veku i naša zemlja je, poput mnogih drugih, prolazila kroz različite faze društvenog uređenja i državne organizacije. Građanski moral buržoaskog dmštva, koji je doživeo svoj puni razvoj između dva svetska rata, odlučno je odbačen 1945 godine izgradnjom czv. socijallstičkog samou- p ravn og m ora la (posle pobede komunističke partije tokom građanskog rata 1941 - 1945 godine). Dakle, pobedom tzv. "socijalističke revolucije" tokom sledećih gocovo pola veka "izgradn je soc ija lizm a" građaninu je bilo garancovano "neprikosnoveno i neocuđivo pravo radnog čoveka na samou- pravljanje, što je trebalo da proširi slobodu akcivnog ispoljavanja ličnosti ig §amoostvarivanje svoje suštine", Privatna svojina nad sredsivima za proizvodnju smatrala se degradira- nom klasnom organizacijom društva. "Nehumano i dehu- manizirajuće dcjstvo privatne svojine omogućava klasi vlasnika, da od raznih Ijudi uzima višak rada, da ih eksploatiše". Prcma kapaciiem socijalističkog samoupravnog morala u takvim uslovima nije moglo biti stvarne opšce Ijudske solidarnosti, jer "eksploatator i eksploatisani ne mogu da budu soli- darni kao.ljudska bića". Nasuprot come, socijalizam ceži ukidanju privatne svojine na sredstima za proizvodnju kao bitni društveno-ekonomski preduslov za realizaciju humanizma, jer se "tek s društvenom svojinom nad sredstvima za proizvodnju ostvaruje jednakost drušcvenih uslova za individualni razvoj svakog pojedinca, a time i za afirmaciju ljudske jedinke".

Socijalistički samoupravni moral je imao još jedan bitan postulat - p ra vo na sa m o u p ra v lja n je (u z postojanje društvene svojine obezbeđeno je i pravo svake jedinke na rad). Smatralo se da se tek samoupravljanjem omogućava nascajanje istinski društvenog karakcera svojine sredstava za proizvodnju i stvarno oslobađanje rada. Jer, dok o tim sredstvima i o raspodeli proizvedene vrednosti ne odlučuju oni koji rade, već osamostaljeni sloj birokrala i tehnokrata (ili kapitalista u kapi- talističkim zemljama), docle taj sloj može uzimati, raznim putevima i sredstvima, višak rada od radnika i prema tome vršiti eksploataciju rada (po svemu sudeći, to se događalo u svim

socijalističkim zemljama, zbog čega su one bile dodatno neefi- kasne u ekonomiji, jer se višak rada skupljao na jednom mestu, u društvenim i državnim institucijama, pa se tako formirao veoma veliki sloj moćnih državnih funkcionera i birokrata). Sredstva za proizvodnju u takvim društvenim okvirima tada nisu stvarno društvena, a rad zadržava karakteristike neslobod- nog, eksploatisanog rada.

Univerzalnost samoupravljanja kao osnove za vođenje i usmeravanje društvenog života, ispoljavala se na najmanje tri načina. Prvo, što svaki pojedinac uopšte, a posebno radni čovek, ima ustavom zajamčeno pravo na aktivno učešće u odlučivanju o stvarima od javnog i ličnog značaja. Drugo, što su sve oblasti života (ekonomsko-proizvodna, prosvetna, zdravstvena, narodna odbrana) usmeravane po principu delat- nog učešća neposrednih proizvođača i gradana; i treće, što su svi nivoi i instance na kojima se odlučuje o stvarima od za- jedničkog i opšteg inieresa - konstituisani na samoupravnom principu, tj. na delegacijama neposrednih proizvođača i građana. Svako je odgo\'oran za samoupravno odlučivanje i sprovodenje oclluka.

Naravno, praksa je pokazala da ovako idealno zamišljena organizacija države i društva - ima ozbiljan minus - nebrigu o društvenoj svojini po principu "što je svačije nije ničije". Neodgovoran odnos zaposlenih prema društvenoj svojini doveo je na kraju do ekonomskog propadanja praktično svih socijalističkih država Istočne Evrope, uključujući i našu zemlju. Poznato je, naime, da kada se zna titular svojine, odnos prema toj svojini je mnogo odgovorniji. Privatna svojina je, kako reče Ruso, prisutna hiljadama godina i očigledno je ušla i u naše gene, tako da ju je teško minimizirati ili iskorenjivati.

Neki analitičari promena moralnih vrednosnih principa smatraju da je erozija moralnih vrednosti u našoj zemlji počela još te daleke 1945 godine kada se izgubio porocličai mox*al privatne radnje. Privatni vlasnik neke trgovačke ili zanatske radnje veoma zainteresovano i autentično je vodio računa i o moralu svoje radnje odnosno moralu nasleđenog porocličnog imena. Npr. tipična rečenica, koja se prenosila sa koleno na koleno glasila je: "Mušterija je svetinja... nemoj sine da blatiš

čuveno ime "Kokotović i sinovi",.. to, bre, nešto znači u ovom gradu... moj deda bi se vi grobu prevrnuo da vidi kako se ti ponašaš, itd". Međutim, podruštvljavanjem izgubila se ta lična nota odgovornosti, pa je došlo postepeno i do erozije građan- skog morala. Direktor nekog društvenog preduzeća nfje tako revnosno brinuo o moralu svoje firme, o drastjičnom kažnjavanju lažnih obećanja, o poštovanju rokova iiispun- javanju obaveza, o poslovnom moralu...

No, istine radi, valja reći da je neposredno posle Đrugog svetskog rata socijalistički moral u našoj zemlji imao odjieđene, moralne postulate, koji su sa etičkog aspekta visoko stajali u hijerarhiji moralnih vrednosti - pre svega solidarnost, kako u svakodnevnom životu, tako i u postupku raspodele. Načelo u raspodeli je glasilo - svakome prema radu, tj. rezultatima rada, uz proklamaciju da će u tzv. bogatom komunističkom društvu biti idealnija raspodela po priucipu "svakome prema! potrebama" (što je, kada se bolje analizira, zapravo utopijalj). Sma- tralo se da je načelo - svakome prema radu - opravdflno, jer uvažava vrednoću, zalaganje, radinost. i'akođe, smatra se da je ograničeno, naročito sa moralnog aspekta, jer, u suštini, počiva na prirodnim nejednakostima. Ljudi su, naime, nejednaki po svojim intelektualnim i fizičkim osobinama i samim tim je i njihov radni učinak nejednak. Dalde, prirodne, biološke nejednakosti (zlobnici bi rekli - rasne nejednakosti) ugrađuju se u pravni sistem. Međutim, da bi se stvari pomirile sa moralnog aspekta, paralelno sa ovim moraju da postoje čvrsto postulirani principi solidarnosti. Tek sa realizacijom principa solidjarnosti postiže se "moralna korekcija prirodnih nejednakosti", jer nemoćni, slabi, manje sposobni, bolesni - bivaju pomognuti solidarnošću ostalih radnika. P'rincip "svi za jednog, jedan za sve" - princip je koji je u našoj zemlji navodno vukao korene još iz narodnooslobodilačke borbe. To je nesumnjivo pozitivna strana tzv. socijalističkog morala.

Međutim, u našoj zemlji postoji ozbiljan raskorak izrnedu proklamacija i realizađja, između pisanih normi i života: Ustav, kao vrhovni pravni akt jedne zemlje, pa i jedan od vrhovnih moraliiih akaca, proklamuje brojna prava kojima, sa moralnog aspekta, nema zamerke: "Svi građani su jednaki u pravima i

dužnostima, bez obzira na nacionalnost, rasu, pol, jezik, verois- povest, obrazovanje i društveni položaj. Svi su pred zakonom jednaki" (da li je u praksi baš tako?!). U Ustavu se priznaju i brojna druga prava svakom građaninu: neprikosnovenost Ijud- skog života, pravo na zaštitu zdravlja, pravo na zdravu životnu sredinu, jamči se slobodan izbor zanimanja i zaposlenja. Zabranjen je prinudni rad. Svakom građaninu su pod jednakim uslovima dostupni-svako radno mesto i l'unkcije u društvu. Zatim, tu su i obavezno osnovno obrazovanje i pravo da pod jednakim uslovima utvrđenim zakonom stiče znanja i stručnu spremu na svim stupnjevima obrazovanja, svim vrstama škola i drugim ustanovama za obrazovanje. Tu je i pravo na slobodu kretanja i nastanjivanja, slobodu ispovedanja vere, naučnog i umetničkog stvaranja, nepovredivost stana i neprikosnovenost čovekovog moralnog bića, čovekove duhovno-moralne ličnosti, čovekove individualnosti i intime.

Međutim, jugoslovenska etička praksa se često suočava sa tzv. moralnim vakuumom. Pojam "m ora lnog vakuuma" podrazumeva tzv. prelazni periocl, kada se prekidaju i gasestare, postojeće moralne norme, a nove još nisu nastale, nisu ojačale (nisu "zaživele"). Taj period u našoj zemlji je bio posle Drugog svetskog rata, kada se raskrstilo sa tzv. građanskim, kapital- ističkim moralom, a novi socijalistički se još nije izgradio. Izgleda da smo sada opet u identičnom moralnom vakuumu, ali u obrnutom društvenom kretanju. Socijalistička Federativna Republika Jugoslavija se raspala, u nekim njenim delovima plamteo je krvavi građanski rat, Saveznu Republiku Jugoslaviju zahvatila je ozbiljna erozija morala, pravna država prolazi kroz ozbiljne krize funkcionisanja, "m ora ln i nedovrši" su ispli- vaJi na pozorn icu života...

U takvom ambijentu želja rnnogih poslenika u zdravstvu je da bar zdravstvo bude "oaza reda, rada i v isoke moral- iiosti". U moralnom okruženju kakvo danas jeste, u našoj zemlji to nimalo nije lako. Od zdravstevnih radnika, kao aktera u jednoj značajnoj oblasti društvenog života, očekuje se da daju puni doprinos izgrađivanju humanijih društvenih odnosa. Zbog specifičnosti svog hum’anog poziva zdravstveni radnici su dužni da se angažuju i u izgra'đivanju boljih opšteljudskili

odnosa, makar, kno dobri poznavaoci ljtidske duše - bili svesni i činjenice da na kraju tog dugog, dugog tunela možda i nema svetlosti...

ETIKA U NARODNOOSLOBODILAČKOJ BORBII SADAŠNJEM GRAĐANSKOM RATU

U građanskom ratu sve je odvratno, a pobeda najodvratnija.

Ciceron

Na "brdovitom Balkanu" je odavno posejano plodno tle za razna agresivna i destruktivna ispoljavanja. Praktično svaka generacija rasic sa idejom osvete, jer se svakih 30 - 40 godina dešavaju ratna i druga destruktivna zbivanja. No, i pored toga, visoka ctičnost jc oduvek krasila poslenike u zdravstvu.

Moral srpskog vojnika lokom Prvog svetskog rata je bio veiičanstven.

Celokupna etika zdravscvenih radnika u NOB zasnivala se na visokoj etičkoj vrednosti same borbe. Humani karakter oslobod ilačkog ^nata i viši Ijudski ciljevi lcoji su pratili izgrađivanje novog društva vi toku same borbe, bili su osnovni pokretač borbenosti i požrtvovanja kako boraca, tako i zdravstvenih radnika.

U uslovima pratizanskog ratovanja 1941-1945 tipično je da su u postupanju zdravstvenih radnika došle do izražaja sve vrhunske Ijudske vrednosti kao izraz kulminacije humanosti našeg čoveka. Među etičkim vrlinama posebno su isticane: samopožrtvovanje, angažovanost u brizi za ranjenike, stalno prisutna optimistička moralna podrška, krajnje brižljiva nega, nesebična drugarska pažnja i solidarnost u svim kritičnim situacijama, uzajamno pomaganje i davanje lekova i zavoja onome kome je potrebnije, itd.

Među vrhunskim principima iz tog perioda posebno su bili istaknuti jednak tretman svih i jednaka prava na zdravstevnu zaštitu u svim uslovima vođenja partizanskog rata. Drugi princip ogieda se u bespoštednom i nesebičnom zalaganju za

spasavanje ranjenika. Štaviše, bila je i pisana i nepisana deviza- svi i sve za spas ranjenika.

U toku NOB 1941-1945 osećao se veliki nedostatak nedovoljnog broja zdravstevnih radnika. To je zahtevalo od pos- tojećih medicinara maksimalno angažovanje i danonoćnu borbu za spas ranjenog druga. Nedostatak odgovarajuće opreme takođe je bio evidentan. Radeći u improvizovanim uslovima, izvršavajući svOju ljudsku i humanu dužnost, uz natčovečanske napore, zdravstveni radnici su uspešno zbrin- javali ranjene borce i celokupno stanovništvo. U tim nemogućim uslovima došla su do izražaja sva vrhunska strem- Ijenja ka višim ljudskim ciljevima i na strani ranjenika i na strani zdravstvenih radnika. U nizu situacija doživljavali su i operatorii operisani ista ljudska strahovanja, patnju, bol i nadu. Radeći bez anestetika, za svaki herojski podvig trpljenja, za svaki amputirani prst, ruku ili nogu, pacijent je bio nagrađivanjednim blagim, zahvalnim i saoscćajnim osmehom prijatelja, saborca i partizanskog bolničara i lekara.

U vrhunske principe stavljena je briga za ranjenika, i to je imalo snagu jednog pravog kulta prema ranjenom borcu. Opšteprihvaćen princip "svi sve za ranjenike", bio je od ogrom- nog značaja za opšti moral partizanskih boraca. U istoriji narod- nooslobodilačke borbe zabeležene su herojske borbe, podvizii žrtve upravo date u cilju spasavanja ranjenika.

U NOB je došlo do izražaja načelo da bolesnom i ranjenom čoveku treba pomoći bez obzira kome pripadao. Inaugurisana u NOB, ta obaveza zdravstevnih radnika, da ukaže medicinsku pomoć i ranjenom neprijatelju, i danas je važeća.

Jednakost prava na medicinsku pomoć - kao etički koncept NOB našao je svoje mesto u istovremenom pružanju zdravstvene pomoći i stanovništvu na svim teritorijama gde su se nalazile partizanske jedinice. I upravo to jedinstvo i ta prožetost humanošću objašnjavaju masovno učešće naroda i omladine u nizu akcija zajedno sa zdravstevnom službom NOB.

U pokušajima tumačenja ove natčovečanske privrženosti zdravstenom pozivu u NOB presudan faktor je, prema nekim autorima, predstavljala jasna orijentacija zdravstevnog radnikao prihvatanju koncepta socijalizacije medicine.

i

Danas smo svi svedoci ostvarenog načela o javnom zdi'avstvii i jednakom pravu svih na zdravstvenu pomoć i zaštitu. Ternelj ovakve prakse upravo proizilazi iz načela NOB. Oduševljeni ponašanjem zdravstevnih radnika u NOB, kriatori Kodeksa etike zdravstvenih radnika Jugoslavije donetog 0.964. god. uneli su u taj kodeks i ovakav pasus: "Ponosan na sjamo- pregor, požrtvovanje, oduševljenje i druge vrline svojih drugova, ispoljavane uvek u teškim danima naše nacionalne istorije, a posebno u NOB i socijalističkoj revoluciji zdravstveni radnik će u vršenju svog poziva te vrline i dalje negovati i uvek manifestovati".

Ovakva preambula Kodeksa etike zdravstvenih radnika SFRJ je došla kao posledica poznate istine da "istoriju pišu pobednici". U tom smislu uočavaju se tendencije da se pomenuti kodeks značajno revidira. Samo istorijska vremenska distanca može realno da oceni stvarna dostignuća odredjenih "dnevno - političkih parola" i socijalnih proklamacija.

Gradanski rat na terenu bivše SFRJ 11 vremenu od 1991- 1995 godine zaoštrio je etički problem odnosa zdravstvenog radnika prema tzv. ratnom neprijatelju. U ranijim ratovima na ovim terenima lakše je bilo oclrediti "ko su naši, a lco njihovi", kosu okupatori (Nemci), a ko oslobodioci. Međutim, u građan- skom ratu je sve to mnogo teže, dojučerašnji prijatelji i komšije postaju ljuti neprijatelji. Upravo zbog toga građanski rat je idealan ambijent za andsocijaino i amoralno ispoljavanje svih destruktivnih potencijala koji "čuče u svakom homo saplensu". Ivo Anclrić je još 1920 godine govorio da je "Bosna učionica mržnje", a mi smo, posle iskustva iz ovog poslednjeg rata, dodali - Bosna je i zem lja crn ica za istm živanje m račnih strana ijuđske p rirode!

Iako dosadašnja iskustva pojcazuju da se zdravstveni radnici pridržavaju kodeksa medicinske etike, ipak tu i tarho ima etičkih propusta koji se moraju oštro žigosati (opširnije videti u poglavlju - Moralne obaveze zdravstvenih radnika prema društvenoj zajednici).

Nepotpune informacije o etičkom ponašanju u građan- skom ratu na terenu bivše SFRJ zahtevaju da etičku ocejiu svih aktera toga lcrvavog rata ostavimo za neka kasnija vrpmena. Ovo thn pre što su informacije često kontradiktorne, a jstaro je pravilo da je u svakom ratu prva žrtva - istina!

peto poglavlje

LICNOST I NORMATIVNA ETIKA

Ovo poglavlje bi trebalo da bucle "glazura" teorijsko - filozofskog pristupa moralnosti. Reč je o sprovodjenju onoga što se u psihijatriji zove samoanaliza ("self-analysis"). Dakle, ideja je upoznati sopstvenu ličnost, sopstvene motive ponašanja, sopstveni temperament i - mukotrpno graditi svoje vrline, a korigovati mane. Lako reći, a davolski teško reaii- zovati!

TEORTJE UČNOSTI

Amici, diem perdidi!Prijatelji, izgubih dan!

Car Titus, kada jednog dana ni jedno dobro delo nije učinio.

Vrhunac u psihologiji predstavlja proučavanje ličnosci. Celokupno psihološko znanje u svom krajnjem ishodu daje prilog razumevanju ličnosti - onog što je uobličava, zbog čega je drukčija kod nekog čoveka. kako se razvija i menja u toku života. Tako su nastale teorije ličnosti kao sinteza svih psi- holoških proučavanja i saznanja.

Čovek uvelc funkcioniše u svom totalitetu pokušavajući da integriše: a) svoju nasleđenu prirodu (mozak sa svojim bio- hemijskim i fiziološkim dispozicijama); b ) individualni razvoj Iičnosti (koji je od detinjstva pa nadalje jedinstven, neponovljiv,

I?

specil'ičan samo za log čoveka) i c) događaje svakodnevnog življenja (aktnelne informacije, konflikte, interakcije sa okolinom). To je ono jedinstvo u trojstvu - biološko, psihološko i socijalno. Zavisno od toga koji od ova tri elementa igra važniju > nlogu u formiranju psihološkog identiteta nekog čoveka može se raspravljati o formativnom značaju pojedinih činilaca. Ima dosta teoretičara u psihologiji i psihijatriji koji su se bavili problemom razvoja.ličnosti, pa su tako nastale brojne teorije ličnosti. Mnoštvo ovih teorija ne znači da su sve pogrešne, odnosno da još nem amo univerzalnu teoriju ličnosti. Očigledno je da se ona ne može ni postaviti, jer je mogućnost raznovrsnosti oblikovanja čovekovog psihičkog života i crta ličnosti neograničena. "Svaki čovek je neponovljivi eksperiment prirode"- misao je koja ukazuje da moramo analizirati svakog čoveka posebno pokušavajući da proniknemo u os- novnc karaktcristike njegovog pojedinačnog razvoja i da spoznam o n jegovu i samo njegovu psihičku strukturu. Poznavanje različitih teorija ličnosti nam pomaže da tog konkretnog čoveka bolje razumemo tako što ćemo konstatovati da sti u njegovom formiranju važnu ulogu igrale ove ili one zakonitosti razvoja. Tako kod neke osobe možemo da pre- poznamo npr. da je oralna faza razvoja (učenje prema Frojdu) igrala značajnu ulogu u formiranju strukture ličnosti, kod drugih prepoznajemo važnost interpersonalnih odnosa u strukturi ličnosti (Salivenova škola), kod trećih uočavamo da njihovo

-j i konkretno ponašanje može da se objasni primenom teorijeI Z ir učenja i odgovarajućeg uslovljavanja tokom života (bihejvio-

ralne teorije), itd.U ovom poglavlju pomenućemo osnovne teorije ličnosti

pri čemu najpre treba da definišemo sam pojam ličnosti. Ličnost je jedinstvena organizacija osobina koja se formira uzajamnim delovanjem organfema i socijalne sredine i koja određuje opšti, za pojedinca karakterističan način ponašanja. U ovoj definiciji, kao uostalom u svakoj definiciji, naglašavaju se izvesni elementi: jedinstvenost, neponovljivost ("za pojedinca karakter- ističan način ponašanja"), zatim interakcija mozga i informacija ("organizam i socijalna sredina") i konačno najvažnije - "osobine koje određuju opšti način ponašanja". Osobine su tzv. crte

ličnosti koje bi predstavljale relativno trajan i za pojedinca karakterisiičan način ponašanja i reagovanja u slionim situacijama.

Kada pokušavamo da damo opis neke ličnosti često kažemo da je on "miran, bojažljiv, spreman na saradnju, da je optimista, tačan i inteligentan". Ređajući ove atribute mi smo zapravo pokušali da bliže odredimo njegove crte ličnosti. One su veoma raznovrsne i mdgu da se ldasiraju u: a) crte temperamenta (način emocionalnog reagovanja), b ) crte karaktera (vrednosni sistem jedinke, moralnost), c) način adaptacije, d) karakteristične navike, e ) posedovanje posebnih sposobnosti i interesovanja, f) tipične motive i potrebe kao bitnu pokretačku snagu te jedinke, zatim, g) za pojedinca karakteristične načine zadovoljavanja tih potreba, h) stavove (tendencije da se pozitivno ili negativno reaguje na neku osobu, predmet', situaciju ili instituciju), i) predrasude ("intenzivni neosnovani stavovi koji se teško menjaju"), itd.

Olport i Odbert su pronašli u engleskom jeziku oko 18000 reči koje označavaju neke osobine ličnosti, a Katel je pokušao da sve te termine svede na prihvatljiv broj od 171 (isključenjem sinonima i retkih reči), pa je to dalje grupisao u 35 glavnih "grozdova crta" i na kraju je došao na 12 primarnih crta ličnosti ("faktora"). Navodimo ih kao ilustraciju jednog pokušaja da se "zavede red" u jezičkom "neredu" tumačenja osobina ličnosti i klasifikacije ponašanja čoveka.

NASUPROT

1. Ciklotimija -Izraiava emocije, otvoren, spokojan

2. Opšta mentalna sposobnost • Inteligtntan, Y«št

3. Emocionaliia stabilnost - Ncma simptoma nsuro«, realista ti životu

•i. rlametljivost, dominantnost - Saniopotvrđivanje.vcra u sebe, agresivnost

5. Ii liv oscćanja •Vcsslojt, sreća.Jala.dfcsetljivost

6. Postojanost karaktera - Istrajan, privržen Ijudima

7. Ciklotimna predurimljivos! - Želi dodire sa Ijudima, jako interesovanje za suprotni pol

8. Zrelost, uravnoteženost - Neiavisna lićnost, samodovoljnost

9. Socijalizavana, ktiliivisana liJnost; Uglađenost, sabranost, samoposmatranje

10. Ciklotimna lakovernost ■Sklon da poveruje, razuman

11. 8oemska ravnodušnost - Nekonvencionalan, ncobičan, ćudljivi histeričrii preokreti

12. Mudrost-l.ogičan, staložen, uzdržan

1. Shizotimija-Uzdrian, (u tljiv, bojažljiv

2. Hentalna delektnost - Neinteligcntan, tup

3. Ileurotičarska emocionalnostj- Railičiti simptomi neuroza, i

izbegavanje, nezrelost4. Potčinjavanje, submisivnost-

Pokoravanje, ncsigurnost, usliižnost

5. PovlaČenje osećanja - depresija,pesimiiam,fIcgmatičnostL Povodljivost karaktera -

Prevrtljiv, zanemaruje društvene obaveze

I. Shirotimna skučenost - Siidljiv, slabo interesovanjc za suprotni pol

8. Osetljiva, detinjasta osećanja- Zavisna ličnost, nezrela, traži pažnju

9. Heugladenost -Neugodan, nespretan u društvu, sirov

10. Paranoja- Sumnjičav.ljubomoran

II. Xonvencionalni prakticiiam- Konvencionalan, bezoscćajan

12. Prostodušnost -Sentimetalan, privržcn Ijudima

Posebna pažnja u teorijama ličnosti je posvećivana tem- peramentu, karakteru i motivima (potrebama).

TEMPERAMENT označava načine em ocionalnog reagovanja ljudi. Još je I-Iipokrat uočio da se ljudi razlikuju po

brzini, jačini i trajanju reakcija pa je sve ljude podelio na 4 grupe: kolerični temperament - česte, jake i nagle reakcije; sangvinički temperament - brze, slabe i kratke reakcije; flegma- tik - slabe, spore i retke reakcije i melanholik - retke, spore i jake reakcije. Gilforđova faktorska analiza temperamenta sistematizuje te faktore u 3 grupe sa po 5 faktora. Prvu grupu čine faktori temperamenta koji se odnose na ponašanje i aktivnosti uopšte i čine ih pšrovi: samopouzdanje - nesigurnost; živost - tromost; 'impulsivnost - promišljenost; uzdržljivost - neobuzdanost; i objektivnost - preosetljivost. Drugu grupu faktora čini emocionalno ponašanje sa sledećim faktorima: vedrina - potištenost; emocionalna zrelost - emocionalna nezrelost; hladnokrvnost - nervoznost; trajanje raspoloženja - naglo menjanje raspoloženja; uravnoteženost - egocentričnost. Treću grupu faktora čini ponašanje prema drugim ljudima i to su sledeći faktori: sigurnost - plašljivost; samostalnost - oslan- janje na druge; socijalna inicijativa - pasivnost; prijateljski odnos prema drugima - neprijateljski odnos prema drugima; i toler- antnost - kritizerstvo.

I oko pojma KARAKTER ima različitih tumačenja. Danas ipak postoji opšta saglasnost da se taj izraz odnosi na voljne i moralne karakteristike. Radi se o sposobnosti upravljanja voljom (doslednost, upornost, energičnost) odnosno etičkim principima (vrednosni sistem - poštenje, savesnost, čovek- oljublje, itd).

Dosadašnja znanja o psihologiji i karakteristikama ličnosti su pokazala da u svakoj osobi postoji osnovna stmktura ličnosti na kojoj počiva sistemska organizacija. Srž te strukture čine čovekovi najvažniji motivi i potrebe, njegove osnovne emocionalne dispozicije, zatim njegova glavna ubeđenja, stavovi i vrednosti i - što je naročito važno - poseban način kako je sve to dinamički povezano. Razumevanje strukture je neodvojivo od razumevanja razvojnih procesa čijim je posredstvom ta struktura zapravo i evoluirala i razvijala se. Većina teorija ličnosti se upravo i bavi razvojem ličnosti, ali i definisanjem osnovnih čovekovih potreba koje su uslovile takav razvoj.

Sve prihvatljive teorije ličnosti bi mogle da se podele u 3 grupe: biologističke, personalističke i socijalne teorije ličnosti.

Biologističkc tcorije ličnosti. Prva grupa teorija ličnosti naglašava ulogu bioloških momenata i nasleđa, pri čemu se posebno mesto daje nagonskim potrebama čoveka (neki ove teorije nazivaju još i instinktivističke). Reprezentant ove grupe je Frojdov koncept čoveka i razvoja ličnosti (stniktura ličnosti podeljena na Id, Fgo i Superego, psihosocijalni ipsihoseksulani razvoj ličnosti u lazama, teorija nesvesne motivacije, princip zadovoljstva - Eros, itd.).

Personalističke (hum anističke) teorije ličn osti. Druga grupa teorija bi mogla da se nazove humanističkim ili personalističkim teorijama, jer naglašavaju individualni, spe- cifičan razvoj svakog čoveka i njegovu posebnost (npr. Olpor- tova teorija).

Socijalne tcorije ličnosti. Ova grupa teorija u prvi plan ističe značaj sredine i socijalnih faktora, među kojima značajno mesto imaju interpersonalni odnosi (npr. koncept Froma, Adlera, Salivena i drugih).

Najinteresantnije teorije ličnosti su sledeće:1. F ro jdova teorija ličnosti. Ona je nesumnjivo na-

jznačajnija, posiala je osnova čitavog terapijskog sistema poznatog kao psihoanaliza. Bazira na podeli ličnosti na tri dela: Id ("Ono", nagonski, pretežno nesvesni deo naše ličnosti, koji je prepun želja i prohteva, često neprihvatljivih); Ego ("Ja", svesni deo ličnosti koji uspostavlja našu komunikaciju sa re- alitetom, sredinom koja nas okružuje) i Superego ("Nad-Ja", koji je naš unutrašnji kontrolor, naša savest). Frojdova psiho- analitička teorija dalje smatra da je u nesvesnom delu (teorija nesvesne psihe) osnovni pokretački mehanizam naši delanja i htenja (pri čemu omaške svakodnenvog života i snovi najbolje otkrivaju naše nesvesno), zatim, teorija psihoseksualnog i psi- hosocijalnog razvoja ličnosti u detinjstvu i adolescenciji sa idejom da je "dete otac odraslog"(taj razvoj teče u 5 faza: oralna, analna, falusna, period latencije i genitalna), koncept Erosa kao zadovoljstva u najširemn smislu ( a ne samo seksualnog, kao se to inače pogrešno tumači), itd.

2. A d lerova teorija Iičnosti. Osnovna težnja čoveka po Adleru je težnja za superiornošću (u početku ju je nazivao "volja za moć" pod uticajem Ničeove filozofije). Isticao je ulogu svesnog dela ličnosti ("Čovek je svesno biće, sposobno da

planira, da upravlja svojim potrebanra") kao i značaj sredinskih faktora ("Ljudi su pi-venstveno društvena bića, međusobno su blisko povezani i razvijaju stil življenja koji je pretežno društveno usmeren"). U životnoj borbi svaku ličnost gura potreba za prevazilaženjem osećanja manje vrednosti (kom- penzacija), a vuče želja da dostigne viši nivo i veće vrednosti (natkompenzacija). U osnovi volje za moć nije seksualnost, nego agresivnost. •

3. Ju n gova te o r i ja l ič n o s t i je veom a složena i višeznačna. Pored Ega i individualno nesvesnog u sklopu ličnosti se nalaze još i kolektivno nesvesno, stavovi i funkcije. Kolektivno nesvesno je zbir latentnih tragova sećanja nasleđenih iz čovekove prošlosti. Strukturne komponente kolektivno nesvesnog čine arhetipovi, univerzalni oblici čovekovih misli i ideja. (tzv. "trajan talog u psihi"). Prema Jungu, najvažniji stavovi su: introverzija i ekstraverzija. Ekstraverzija orijentiše čoveka ka spoljašnjem, objektivnomsvetu, dok introverzija orijentiše osobu ka unutraš'njem, subjektivnom svetu.

4. H o rn a jeva teo r ija ličn os ti. U svojim opisima "neuroiične ličnosti našeg vremena" Karen Hornaj polazi od "bazične anksioznosti" koja se koreni na osećanju be- spomoćnosti deteta: dete je nesigurno u odnosu sa roditeljima (koji su veći i jači), bespomoćno u sudaru sa njihovim autoritetom što sve zajedno vremenom formira "neurotičarske potrebe" kao pokušaj prilagođavanja i prevazilaženja osnovne teskobe (bazične anksioznosti). Hdrnajeva navodi sledeće neurotičar- ske potrebe: 1. Za naklonošću i odobravanjem, 2. Za nekim na koga će se osloniti, 3- Za svodenje života u okvire užih granica,4. Za moć, 5. Za iskorišćavanjem drugih, 6. Za ugledom, 7. Za divljenjem, 8. Za ličnim uspehom, 9. Za samodovoljnošću i nezavisnošću, i 10. Za savršenstvom i nepovredivošću. Ove potrebe mogu da se jave kod svakog i mnoge od njih su "poželjne". Samo ukoliko one zagospodare jedinkom, onda se nazivaju "neurotičarskim".

5. From ova teorija ličnosti. Erih From je najdalje otišao u naglašavanju društvenih činilaca u razvoju i dinamici čovek- ovog ponašanja. Prema njegovom gledištu ličnost jedne osobe je uobličena njegovim odnosima sa celim društvom, pri čemu važnu ulogu igraju potrebe čoveka za udruživanjem, za

statusom u đruštvu, za osećanjem identiteta, za stvaralašivom. Čovek se ličnim razvojem osamostaljuje, a!i često ne zna Sta će sa slobodom ("osuđen je na slobodu") pa u "begstvu od slobode" manifestuje konformizam, autoritarnost, sadomazohi- zam, čak i destruktivnost. Prema Fromu jedino ljubav ("umjeće ijubavi") je puno osamostaljivanje slobode tj. osmišljavanjc sopstvene egzistencije. Neuroza je, prema njemu, nekad i šansa za čoveka, jer je vid nemirenja s&’ postojećom situacijom.

6. Salivenova tcorija ličnosti. On je možda i više od Froma naglašavao društvena određenja Ličnosti, tačnije interpersonalne relacije. Ličnost je za njega "relativno postojan obrazac međuijudskih situacija koje oblikuju humano živijenje". Nema ličnosli mimo njenih odnoša sa ljudima. Ono što čini ličnost specifičnim jeste njeno ponašanje među ljudima (interpersonalne teorije u psihijatriji). Salivan je dao važan doprinos psihoanalizi, jer je smauao da se razvoj lično^ti ne završava u ranom detinjstvu već da se značajno oblikuje i u adolescenciji (razvoj ide u 6 faza: stadij odojčeta, detinjstvo, dečaštvo, preadolescencija, rana adolescencija i kasna adolescencija, postadolescencija).

7. Geštalt m ode l ličnosti. Ova teorija bazira na spoznaji da "doživljaj celine" (npr.kvadrat) ne zavisi od njenih pojed- inačnih komponenti (linija)". Kvalitet celine (geštalt-kvalitet, kvalitet forme) je u stvari nova sinteza. Čovek ima brojne potrebe, koje su zapravo jedan geštalt - organizujuća figura je dominanatna potreba u datom trenutku ( pozadina polja je celokupnost okoline i ličnosti). Kada je potreba zadovoljena, gešlalt koji je ona organizovala postaje komplctan i potreba više ne vrši uticaj - organjzam je slobodan za forrniranje novih geštalta. Kada potrebe nisu prepoznate i izražene tada nezado- voljene potrebe formiraju nekornpletne geštalte pa se harmonija figura - polje, tj. okolina - organizam značajno remeti što rezultuje u psihopatologiju.

8. Transakcioniilna teorija ličnosti. Prema ovoj koncepciji ličnost je strukturalna i funkcionalna organizacija tri Ego stanja: Odrasli (slično Frojdovom Egu procenjuje stvarnost, neka vrsta kompjutera u nama), Roditelj (usvojeni stavovi naših roditelja po tipu "negujućeg roditelja" onoga koji brine i štiti,i "kritičkog roditelja" - onoga koji kritikuje.obezvredjuje) i Dete

(lcoje se takodje sasloji iz dva dela -"oslobodjeno dete", spon- tano, nestašno i "adaptirano dete", naučeno kako treba da se ponaša). U svakodnevnom životu se "igraju" psihološke igre, jer po "teoriji uloge" mi prihvatamo neke socijalne uloge. Jedan od ciljeva rneđuljudske komunikacije je razmena stimulacije ("strokes") koja tako izmedju osoba stvara transakciju. Psi- hološke "igre" se odvijaju po unapred utvrdjenom nesvesnom planu i sadrže skrivene (duple) poruke.

9. B ihejvioralna tcorija ličnosti. Ove teorije se baziraju na Pavlovljevim uslovnim refleksima i drugim teorijama proizašlim iz osnovnih teorija učenja. Osnovna ideja je da se ponašanje uči tokom života, tj. da se uslovljava. Pozitivne posled ice jednog ponašanja (b ih e jv io ra ) potkrepljuju ponašanje koje ih je izazvalo, a negativne posledice jednog ponašanja suzbijaju to ponašanje. Drugim rečima nagrade favorizuju jedno ponašanje, a kazne ga suzbijaju (pozitivno i negativno potkrepljivanje).

10. O lp ortova teorija ličxiosti. Osobine imaju, po Olportu, motivacioni karakter. One ne pokazuju samo način, relalivnu doslednost u ponašanju, nego i podstiču ličnost na određenu aktivnost. Kod čoveka postoji veoma mnogo motiva (ne samo urođenih, instinktivnih - gladi, žeđi, seksualnosti). Mogućno je da nešto što je čovek činio iz biološke potrebe postane kasnije samostalna pokretačka snaga, npr. iovac lovi iz potrebe za hranom, ali vremenom razlog njegovog odlaska u lov može postati sama želja za lovom, a ne težnja da dođe do hrane. Ono što je ranije bilo sredstvo da se zadovolji određeni biološki motiv, postalo je autonoman, nezavistan motiv. Takav nastanak motiva Olport naziva funkcionalna autonomija motiva.

11. Ego psihološlce teorije ličnosti. Hartmanova Ego psihološka teorija ličnostji smatra da Ego ima i druge funkcije pored onih koje mu je pridavao Frojd (naročito svesne funkcije). Ciljevi Ega nisu uvek u vezi sa svesnim ciljevima. Ego odbrane nisu uvek patološke, već su i konstruktivne i zdrave, a posebnu pažnju Ego psihologija posvećuje prilagođavanju Ega sredini.

12. Miislovljeva teorija ličnosti. Mogu se pomenuti i druge značajne ideje u vezi sa teorijama razvoja ličnosti. Tako Maslov navodi pojam samoaktualizacije kao idealni cilj, kao

težnju ka najpoipunijoj realizaciji sopstvenih mogućnosti. Samorealizovana osoba je ona koja je razvila svoje potencijale do krajnjih granica, koja se odlikuje visokom objektivnošću, humanošću, kreativnošću i sposobnošću da se raduje življenju.

TEORIJE AGRESIVNOSTI - NASILJE

Ipak je batina iz raja izašla.

Agres ija i njene manifestacije su izuzetan problem savremene civilizacije. Danas se smatra da je u SAD glavni zdravstveni problem nasilje, kriminal i agresija. Imajući u vidu da je agresivno ponašanje često u sukobu sa moralnim principima potrebno je posvetiti dužnu pažnju i ovoj pojavi.

Još uvek postoje izvesna neslaganja među stručnjacima oko konceptn agresivnosti. Termin agresivnost se odnosi na neprovocirane napade ili neprijateljske radnje. Ponekad se pravi zabuna sa ponašanjem usmerenim ka nekom cilju (en- ergično, aktivno ponašanje). Ovo ponašanje treba razlikovati od d ifuzno agresivnog, neprijateljskog i destruktivnog ponašanja. Zabuna dolazi zato što je agresivnost složena pojava. Ona ima dve komponente: aktivnost i destruktivnost. Aktivnost, a ne agresivnost, je antinom pasivnosti.

Ak tivnost je biološka karakteristika svakog ljudskog bića. Ona se, ponekad, smatra maskulinom osobinom, a pasivnost femininom. I muškarac i žena treba da koriste izvesnu dozu aktivnosti da bi zadovoljili svoje instinktivne ciljeve.

Destruktivnost (destruktivna agresija) nije instinktivna. Ona je povezana sa frustracijom ili je stečena i naučena u odgovarajućem kulturnom miljeu. y

Agresija, koja u svojoj pozadini ima frustraciju, manje je destruktivna za ličnost, ako može da se isprazni u socijalno prihvatljivom ponašanju (abreagovanju) ili ako je adekvatno sublimirana (sublimacija je Ego odbrambeni mehanizam kojim se vrši zamena objekta). Ako je agresivnost potisnuta, obično se uočava indirektno pražnjenje, što može da stvori prolongi-

rano osećanje neugodnosti (diskomfor) ili da dovede do psi- hofizioloških poremećaja.

Agresija bi mogla da se precizno i sveobuhvatno definiše kao svaka akcija (fizička ili verbalna) preduzeta s namerom da se nekom nanese šteta ili povreda bilo koje vrste, bez obzira daii je namera do kraja reaiizovana.

Postoje vcrbaina i fizička agresija i obično se skaliraju na tri stepena: 1. Verbalrtžt'agresija prema ljudima, 2. Fizička agresija prerna predmetima, i 3. Fizička agresija prema ljudima.

Agresija može da bude manifcstna i prikrivcna ( lat- entna ). Ova druga se ispoljava često na različite načine (ponekad je ćutanje poseban vid agresije i predstavlja veće otpisivanje osobe prema kojoj se ispoljava nego da se ver- balizuje taj agresivni naboj ).

Agresivno ponašanje ima više motiva u svojoj pozadini, ali se naročito nagiašavaju dva: im pu lz ivn o (motivisano emocionalnim promenama u organizmu) i instrum cntalno (motivisano težnjom za postizanjem određjenih spoljašnjih ciljeva rzv koristoljublje). IJ sličnom tonu su i različite teorije agresivnosti koje pokušavaju da daju odgovor na pitanje - šta pokrcće agresivno ponašanje u čoveku ?

Teorije agresivnosti se mogu sistematizovati u 5 grupa: instinktivističke, frustracione, teorije socijalnog učenja, kognitivno-informatičke i biološke teorije.

1. INSTINKTIVISTIČKE TEORIJE svode agresiju na instinkte. To su psihoanalitičke, neoanalitičke i etološke teorije.

Klasična Frojdova psihoanalitička teorija svodi agresiju na tanatos - nagon ka smrti, pri čemu se on šire tumači kao nagon ka destrukciji (povremeno se transformiše).

U neoanalitičkim teorijama posebno mesto zauzima Fro- mova teorija bcnigiie i maligne agresivnosti. Benigna agresivnost je urodjena, normalna odbrambena reakcija nužna za opstanak jedinke i vrste. Maligna agresija je isključivo ljudska, nije programirana nasledjem, biološki je štetna i za napad- nutog i za napadača. Ne izaziva je spoljašnja opasnost već žeija za razaranjem i uništavanjem.

Od etoloških teorija posebno se ističe teorija Konrada Lorcnca koji zastupa hidraulični model - agresija je instinkt

(ugradjena unulrašnja ekscitacija), koji je vezan za unutrašnju energiju. T«t energija tj. ekscitacija se neprestano nagomilava u nervnim centrima i kada se dovoljno nakupi dolsizi do pražnjenja, bez obzira cla li je prisutan stimulus ili ne.

2. FRUSTRACIONETEORIJE agresivnosci su u vezi sa bihe- jvioralnom S - R (scimulus - reakcija) šemom. Agresija jd dakle ponašanje koje se uvek javlja kao odgovor na fruscracijom izazvanu situaciju (a frustracija je stanje kada je sprečen^i neka akcija ka cilju). Frustracija često izaziva određeno emociOnalno stanje (bes pre svega) koje onda inspiriše agresiju. Po ovoj tezi inspiratori su i agresivni znaci kao što su oružje i bol.

U frustracionu teoriju (ali i socijalne teorije) bi mogli da se uključe i stučajevi frustriranog detinjstva, odvajanje od porodice (separacija) rano lišavanje emocionalnih i drugih potreba (naročico ocl sCrane majke !) šco vodi u neprilagodeno ponašanje sa kasnijom sklonošću agresivnom i nasilničkom ponašanju.

3. TEORIJE SOCIJALNOG UČENJA. Prema ovim ceorijama agresija jc naučeno ponašanje koje se ispoljava u nekirn spe- cifičnim situacijama. Ovde se uočava fenomen instrumentali- zacije: agresija je naučena zbog toga šco dovodi do pozicivnog potkrepljenja. Isto cako, agresivno ponašanje se može naučici i kroz posmatranje agresije drugih osoba, (identifikacija sa de- linkventnom osobom) naročito ako je posmatrana osoba bila nagradjena za agresivno ponašanje (potkrepljenje). Psihosoci- jalni pristup agresivnosti podrazumeva i da su roditelji is- poljavali agresivnost, pa je dece ocl njih učilo calcvo ponašanje

4. KOGNITIVNO - INFORMACIONE TEORIJE. One na- glašavaju važnosc donošenja odluke i sledstvenog ponašanja kao mentalnog procesa u odredjenoj socijalnoj sicuaciji. Konk- recno agresivno ponašanje će se dogoditi kao rezulcac kognitivne elaboracije socijalnih znakova, ciljeva i naročico shema iz memorije. Ali, i posle završetka reakcije vrši se posmatranje, analiza i korekcija. Neke teorije ovoga cipa uključuju i erjiocion- alne scenarije iz inemorije ( dakle ne samo kognitivne), koji clovode do agresivnog ponašanja.

5. B IOLOŠKE TEORIJE. Prema ovim shvatjanjima agresivnost je rezultat odredjenih bioloških promena (abnor-

malnosti) u organizmu kao što su uticaji gena (veća učestalost XYY u zatvorskoj populaciji, prema nekim istraživanjima), uticaji hormona ( testosterona, veća učestalost agresivnog ponašanja kod muškaraca; dodavanje testosterona povećava sklonost ka agresiji ), ili pak postojanje specifičnih centara za agresivnost (anatomo-fizioioške teorije, npr strahom izazvana agresija u vezi je sa lezijom amigdaloidnih zona, grabežna agresivnost se vezuje za Iateralni hipotalamus, a provocirana, iritirana agresija za ventromedijalni hipotalamus ).

Kada se razmišlja o agresiji i svim ovim teorijama osnovno je da se ne zapadne u zamku naučnog redukcionizma, nego se celom probleniu mora prići na sintetizovan način, naročito sa etiološkog aspekta. U tom smislu jedan integrativni pristup problemu agresije je verovatno najispravniji.

POZITTVNE I NEGATIVNE MORALNO-PSmOLOŠKE OSOBINE

IIČNOSTI

Samo dobar čovek može biti dobar lekar.

Hipokral

Na kraju opšteg, teorijskog pristupa etici, korisno bi bilo izneti neke pozitivne i negativne moralno-psihološke crte i karakteristike ličnosti s aspekta današnjeg istorijsko- društvenog trenutka. Relativnost i jednih i driguh objašnjava naš princip da se tokom života nužno vrše korekcije sopstvene nesavršenosti. Svaki čovek i u privatnom životu i u svom radu treba da se "odene" što većim brojem pozitivnih moralno-psi- holoških osobina, naravno, suzbijajući one negativne. Za zdravstvenog radnika, čiji poziv je na moralnoj hijerarhijskoj lestvici uvek zauzimao najviše mesto, to je od posebnog značaja!

POZmVNE MORALNO-PSmOLOŠKE OSOBINE

Peraspera, ad astra.

Kroz Imje, ka zvezclama.

1. Tolerancija je sposobnost da uvažavamo mišljenje i stavove drugog makar ih nijednog trenutka ne odobravali. Svako ima jjravo na svoje mišljenje i ponašanje ma kako ono neobično bilo (sa idejom da se ne prekorače razumne granice pristojnosti i patologije).

2. Poštova/ijc p o lreb a drugog je korak dalje u odnosu na toleranciju i podrazumeva uvažavanje posebnih stanja i t'Lispuloženja v.lni” c osobe. Ukoliko neko nema potrebu da nam nešto saopšti, ne insistirajmo na tome, zaustavimo svoju radoznalost, po.šuijmo njegovu potrebu da "nema potrebu da nam tu saopšii".

3. P ra v ičn o s t (p ra v ed n o s t ) jeste osobina koja se izražava u oceni 11 smislu postojanja i zalaganja za socijalnu, ekonomsku, moralnu i drugu jednakost. Smisao za pravednost podrazumeva nepopustljivost prema emocionalnim vezama koje mogu da utiču na donošenje mišljenja i zauzimanje određenih stavova. U konlliktnim situacijama, racionalno treba iznalaziti sve razloge "za i protiv" i tek onda, bez upliva emocija, zauzeti odgovarajući stav.

A.Isthioljubivost je dalje produbljavanje pravičnosti i ona podrazumeva glorifikovanje istine, pa makar ona bila i neu- godna. Treba biti spreman, za ljubav istine, hrabro pogledati u oči sopstvenim greškama, a razumljivo i racionalno procenji- vati pohvale.

5. Doslednost (upornost) principijelnost podrazumeva čvrsto zastupanje sopstvenih stavova i ostajanje pri njima, ako smatramo da smo u pravu, i pored eventualnog lošeg ishoda po nas. Opasnost koja ovde postoji zove se tvrdoglavost. To je ostajanje pri svom mišljenju i pored uviđanja da nismo u pravu, i ona nije vrlina.

6. Izclržtjivost je napor volje (videti volju kao'preduslov moralnosti) i sposobnost mobilisanja energije u realizaciji svo- jjh žeija i moralnih životnih ciljeva.

7. Uzdržljivost, scimosavlađivanje se odnosi na sposobnost kontrole sopstvenih negativnih impulsa, na sposobnost ulaganja napora ka potiskivanju agresije i drugih neprihvatljivih poriva.

8. Iskrenost podrazumeva sklad reči i dela, misli i osećanja, unutrašnjih težnji; oLvoreno iznošenje sopstvenih misli. Posebno treba podvući sklad misli, tj reči i osećanja u komunikaciji sa bolesnikom, jer svaka emocionalna neiskrenost brzo se otkrije kroz neverbalnu komunikaciju.

9. Sam okritičnost je stav prema samome sebi. To je sposobnost kritičkog prihvatanja tuđih stavova. Dobro poznavati svoje mane (i vrline, naravno); svakog trenutka biti kontrolor i gospodar sopstvenog ponašanja i delovanja, biti iskren prema samom sebi, izvor je moralne snage svakog čoveka. Čovek treba da je spreman da svakog momenta koriguje svoje ponašanje i shvatanje.

10. H um aiiost. (čovekoljub lje , m ilosrđe ) "Čovek je za čoveka najviše biće" (Marks). Homo homini sacer est - čovek je čoveku svetinja (Spinoza). Humanost podrazumeva čovek- oljublje, razvijanje čovečnosti i poverenja među ljudima. Vera u ljude podrazumeva i odnos prema vrednosti života u smislu posebnog vrednovanja kao takvog, koji dalje uključuje brigu o ljudima, pružanju pomoći drugog čoveka i naročito spremnost i stalnu potrebu da se dograđuju svoji ljudski lcvaliteti.

11.Skrom nost. Kaže se da u svojim delima treba biti velik, a što skromniji u ponašanju i ljudskom ispoljavanju. Ovde postoji opasnost od sklonosti ka senzacionalizmu i reklami- ranju, što umanjuje ugled zdravstevnim radnicima.

12. Poštenje je osobina lcoja se odnosi na stav prema kolegama , imovini, društvenoj svojini, stav u pogledu besprek- ornog vršenja svoje dužnosti.

13. A ltru izam podrazumeva nesebičnu spremnost da se pomogne drugom čoveku bez razmišljanja i očelcivanja koristi za sebe ili bilo kakve druge naknade ili pogodnosti. Postoje filozofi koji smatraju da altruizam ne postoji, već da je, u stvari,

reč o prerušenom egoizmu ("pomažemo drugima, jer je rnilo da u njihovim očima izgledamo veiiki i piemeniti?!"

14. DružeJjubivost je osobina kroz koju se hu najbolje iskazuje. Negovanje drugarstva, prijateljstva svome koiegi, znači uspostavljanje iskrenih psiholoških|intim- nih veza, bez obavczne recipročnosti. Vrlo blisko sioji;i vcr-HOSt

15. Kolektivnost je sličnih kvaliteta kao i druželjubivost, ali znatno šira, sveobuhvatnija. Čovekje nedeljivi integral;nideo sredine u kojoj živi, kolektiva u kome radi. Čuvajući sopstvcno poštenje, čast i ugled i autoritet - podiže i pozitivne o|obine kolektiva. Osećanje pripadnosti jednom kolektivu u zdravstvu treba da se ogleda kroz negovanje tzv. "unutrašnje mloralne klime u ustanovi".

16 . Solidarnost je slična, ali konkretnija osobijna od koiektivnosti. Podrnzumeva podržavanje istih i sličnih stavova svojih kolega i zalaganje za njih, spremnost da se soljidarno borimo za slavove svojih istomišljenika, po cenu lošeg ishoda po nas same i pomaganje slabijih po eenu lišavanja sopstvenih zadovoljstava.

17. H rabrost podrazumeva spremnost i spospbnost savlađivanja napora radi ispunjenja naših moralnih ciljeva. Hrabrost uključuje u sebe odvažnost i smelost da sej glcda naporima 11 oči i da se isti podnose računajući na everitualne neugodnosti koje iz toga mogu da proisteknu.

q 18. Odgovomost je spremnost da se priznaju gteške iO snose odgovarajuće sartkcije. Ona uključuje jedinstvo kolek-

tivne i lične odgovornosti, a osnova joj je moralno-humana odgovornost.

19. Disciplinovanost je spremnost da se prihvate pravila ponašanja u obavljanju posla i međuljudskim odnosima. Ovde je bitno saznanje da disciplina nije nametnuta propisima, već da proizilazi iz svesnog, unutrašnjeg osećanja neophpdnosti uvažavanja cliscipline za normalno lunkcionisanje drušjtva.

20. Samoinicijativnost je vrlina lcoja podrazumeva snalažljivost i spremnost u rešavanju zadataka; sprempost da se byde lučonoša u idejama i poslovima na radnom mestu i celokupnom svakodnevnom životu.

nama).rnnostDrema

21. Raclinost je glorifikacija rada, marljivosti i maksimal- nog korišćenja svojih prirodnih, intelektualnih i fizičkih sposobnosti za dobro zajednice. To je shvatanje da je rad stvorio čoveka i da dalje pomaže njegovom izgrađivanju (menja prirodu i dntštvo, proširuje čula, stvara oseĆanje spe- cifičnog zadovoljstva posle dobro obaveljenog posla).

22. Dostojanstvo je sveobuhvatna osobina, koja podrazumeva uvažavanje sebe i sopstvenih Ijudskih kvaliteta i vrednosti. Biti čovek i u najtežim trenucima, sačuvati svoj ponos i časnost, znači imati dostojanstva i vere u sebe (čas- nost.) Opasnost koja ovde postoji zove se prepotentnost i predstavlja manu.

23. Uzvišenost je određen stav ponašanja i uvažavanja sopstvene ličnosti sa aspekta procene svojih realnih Ijudskih kvaliteta. Uzvišene osobine izazivaju prema sebi poštovanje. Uzvišeno je, u suštini, jednostavno i veliko.

24. Ljnbaznost je sposobnost da se u rneđuljudskom kontaktu ispoljava ljubav prema svakom čoveku i da se ta komunikacija ostvaruje sa mnogo prijatnih reči (eufemizam) i takta ("razum u službi srca"). Gotovo identičan pojam je i nčtivost

25. Plemenitost (velikodušnost) uključuje u sebe do- brodušnost kao psihološku crtu ličnosti i temperamenta i sposobnosti emocionalnog saučestvovanja u individualnim životnim ispoljavanjima i sudbinama datgih Ijudi.

26. Saniopožrtvovanje je sposobnost da se po cenu krajnjih telesnih i psihičkih napora svoje sposobnosti stave u službu opštih ciljeva. Ne misleći na radno vreme i opasnost po sopstveno zdravlje i život, zdravstveni radnici su uvekbili svetli primeri samopžrtvovanja.

27. Smernost se odnosi na kombinaciju trpeljivosti, skromnosti, čednosti, sa primesama stida kao pozitivne moralne kategorije (stid može da bude i znak nesigurnosti i anksioznosti, što nije dobro).

28. Darežljivost je sredina u odnosu na rasipništvo i tvrd ičluk (videti A risto telo v pojam zlatne sredine) i podrazumeva, između ostalog, istarogrčki princip "filotimo"-dati sebe drugome! (u psihološko-ljudskom smislu, naravno).

29. T rp c ljivos t označava snagu podnošenja svakodnevnih problemn sa idejom - okrenite se ponekad iza sebe, ne gledajte uvek ispred sebe. Spoznaja o ljudskoj patnji i težini življenja čini nas sposobnim da izdržimo tj. otrpimo mnogo toga.

30. Psihološko-m orab ia zre lost (hrlšćanski pojam "inoraLnc celom udrenosti", odn osn o "m oralne čistote") Pored fizičke, |>olne, intelektualne, emocionalne i socijalne zrelosti postoji i psihološko-moralna zrelost, kao najkom- pleksnija. Zrelost se postiže kada jedna ličnost bez tuđe pomoći savlađuje svoje unutrašnje konflikte, kada uspešno, us sve moralne obzire, ostvaruje svoje životne ciljeve i kada uspostavlja skladne odnose u svojoj životnoj sredini. Ona koristi sve svoje potencijale za realizaciju najuzvišenijih duhovnih težnji u skladu sa stvarnim socijalnim vrednostima.

NEGATIVNE MORALNO-PSIHOLOŠKE OSOBINE

Maleuolus samper sua venema pascitur.

Zluracl uvek svoj otivvguta.

1. Sujetnost je osobina pri kojoj čovek stalno traži priznanje, hvalu i veličanje. Ona izvire iz sopstvene nesigurnosti i oclsustva spoznaje o sopstvenim vrednostima i uspesima (ugrađena je u tzv "obični narcizam").

2. O holost ( itobrazenost.) jeste osobina koju karakteriše ubeđenje o sopstvenoj uobraženosti, nestvarnoj veličini. Takva ličnost je ispoljena fiktivnim priznanjima dmgih i s ignorisan- jem se odnosi prema mišljenju drugih o sebi (sastavni je deo oboljenja koje se označava kao "patološki narcizam").

3. Naduvenost je negativna osobina koja u sebi sadrži sve karakteristike oholosti, uz potenciranje grubog i prezrivog odnosa prema okolini.

4. Egoizam je osobina koja podrazumeva borbu po svaku cenu za vlastito dobro. Egoista je čovek koji povećava sopstvenu prijatnost ne obraćajući pažnju da to možda nekome donosi i neprijatnost. Suština egoizma je nedostatak obzira za druge, neprimećivanje tuđih potreba, kao i neračunanje s njima, makar se uočavale. Egoizam je često izraz i nedostatka društvenih instikata.

5. Zavist je postojanje negativnih emocija prema osobi koja postiže neki uspeh. To je nesposobnost prihvatanja sreće drugog. Obično je vezana za komparaciju sa sarnitn sobom i sopstvenim htenjima. Najčešće je usmerena ka licima koja su u identičnom životnom miljeu i obično znači odsustvo smisla za kolektivnost.

6. Zloba je korak dalje u negativnom smislu u odnosu na zavist. Ne samo da ne prihvatamo ostvarenja nama bliske osobe, nego istoj osobi želimo zlo, želimo da je povredimo ("htenje tuđeg zla").

7. Pakost je sličnih obeležja kao zavist i zloba, ali u sebi sadrži trajnost (duževremenost) uz karakteristično uživanje kada se drugom desi neka nesreća (ista se i priželjkuje).

8. Ljubom ora je složena emocija u kojoj ima više ljubavi prema samom sebi (samoljublja) nego prema partneru (povređeno samoljublje je energija ljuboinore, a ne ljubav prema drugoj osobi). Ljubomora može da bude i deo ljubavne igre, može da bude i znak ozbiljne duševne bolesti ( apsurđna, sumanuta, patološka ljubomora), ali kao moralna mana je odraz sopstvene inferiornosti i nerealizovanosti.

9. Lakom ost (p oh lep a ) podrazumeva odsustvo inhibi- tornih (kočećih ) mehanizama u izazovnim situacijama, naročito kada je u pitanju potreba da se umeri u nekim zadovoljstvima (materijalnim, socijalnim, hedonističldm).

10. M rzovolja , gnev, agresija, bes je zapravo jedna jezička (i suštinska) kaskada koja je više psihijatrijska nego etička personalna karakteristika (ali zadire i u moralnost). Radi se o nemogućnosti kontrole unutrašnjih impuisa, o lošem samosavlađivanju u fmstracionim situacijama što značajno remeti harmonične interpersonalne odnose. Ako se tzv. loše

raspoloženje (inrzovolja, gnev) prepoznajn u sebi poželjno je isprazniti ga na socijalno prihvatljiv način.

11. M ržu ja je opisana ranije ( videti poglavlje - eiriocije), n na ovorn mestu samo podvlačimo dve karakteristil<!e: psi- hološku bliskost objekta koji se mrzi ("prokletstvo malih razlika") i nerealizovanu ličnost onoga koji mrzi (osećanje inferiornosti).

12. D voličnost (Hcenierstvo) nije jednostavna neiskrenost (u kom slučaju se iz neke koristi naprosto ne govori istina) - nego je obogaćena i drugim negativnim moralno - psihološkim osobinama: zavišću, zlobom, pakošću. Ideja '' neistine ovde nosi u sebi i navođenje drugog na štetu (sa određenim zadvoljstvom za sebe).

13. M alodušnost je odsustvo encrgije, volje i često u prelomnim trenucima. Predaja bez borbe nije zdrav mehani- zarn, naročiio u borbi sa jakim neprijateljem (npil'. leška neizlečiva bolest). Malodušne osobe su zaboravile na onu latinsku mudrost - dum spiro, spero - dok dišem, nadam se.

14.P oh o ta podrazumeva neumerenost u žcljamn sa idejom - nikad ne mogu da se zasitim ugodnosti. Ona bi mogla da se identifikuje i sa hrišćanskim smrtnim grehom označenim kao neumerenost u jelu i piću. Naravno pohota je šireg iobima i ukazuje na nesposobnost vladanja sobom odnosno samosavlađivanje.

15. Ciničnost je osobina koja đolazi do izražaja u odnosu na druga lica. Cinizam definiše želja i. potreba da se drugi ismeje, ponizi, da se dostignuća drugog minimiziraju što ukzuje da takva osoba nije razvila blagorodnost, tolerancijvji iljubav prema drugom ljudskom biću.

16 . Osvetoljubivost, Potreba da se osvetimo nekome za nepravdu i zlo koje nam je naneto često proizilazi iz nesposob- nosti praštanja. Smatra se negativnom karakteristikom. (nekada je bila pranorma - krvna osveta) jer potiče iz niskih pobuda, iz đelova ličnosti kojisu prepuni agresije i nesavladanog, beo- brađenog besa.

17. Ulizištvo ( 'poltronstvo) se odnosi na komunikaciju sa autoritetom, tj. licima s.a autoritetom (autoritetom ruko- vodioca, ali i autoritetom novca, slave, itd) Dominira želja da

se dodvori fuitoritetima i da bude u njihoj milosti kako bi iz toga izvukao neku korist.

18.Pod lost podrazumeva želju da se prikriveno i za žrtvu neočekivano, načini šteta nekoj osobi. Ne retko se prethodno troši dosta vremena u smišljanju podlih ideja i radnji.

19. K arijerizcim je ponašanje koje je maksimalno utilitarno određeno (videti utilitarizam kao filozofski pravac) po- dređeno realizaciji sopštvenog socijalnog uspeha po svaku cenu ("gazeći preko leševa clrugih").

20. K oristo ljub lje podrazumeva giorifikaciju koristi kao isključivog motiva Ijudske a'ktivnosti. Blizu je egoizma i kari- jerizma. Osoba koju odliku koristoljublje praktično se ne upušta u aktivnosti koje ne donose određenu dobit. Darežljivost im je očigledno nepoznato ponašanje.

21. Parazitizam je specifično stanje pasivnosti pri čemu se očekuje od drugih osoba da uloži napor u savlađivanju teškoća, a osoba sa parazitskim siđonostima samo će uživati plodove tuđeg rada. Parazitizam implicira lenjost kao svoju bitnu odrednicu.

22. Tvrdoglavost je uporno ostajanje kod svojih stavova i pored uvida da je to pogrešno i da ne donosi nikakvu korist.

23. Verolomstvo (izda jstvo). Ova negativno psihoioško moralna osobina je suprotna ideji glorifikacije istine, praved- nosti, doslednosti. Kaže se - na muci se poznaju junaci. Napustiti svoja opredeljenja znači izdati svoje Ja, a naročito je negativno ako se izda neka druga osoba radi sosptvene koristi.

24. Taština je potreba da se uvek bude u pravii sa kon- sekutivnom pohvalom i priznanjima. Povezuje se sa nar- cizmom pri čemu neki autori smutvaju da narcizam i nije negativna karakteristika jer je "prirodna potreba čoveka da bude u pravu, da mu se Ijudi dive i da ga hvale". No, taština je korak dalje. u odnosu na tu ideju i podrazumeva odsustvo ravnoteže sa samim sobom, odsustvo uvida u svoje personalne osobine...

25. Tvrdičluk (srebro lfub lje ) spada u sedam smrtnih hrišćanskih grehova. Podrazumeva odsustvo spremnosti za žrtvovanje, glorifikaciju materijalnih dobara, nespremnost da se za neko opšte dobro nešto ili neko daruje.

26. Malograđciuštiiici (prostaštvo, primitivizam, ba- halost) je osobina koja je složena iz nekoliko karakteristika koje bi mogle i da se razdvoje (no često idu zajedno, pa su tako i notirane). To je odsustvo uzvišenosti, odsustvo razuđenosti i elastičnosti u misaonom i emocionalnom poimanju sveta oko sebe, nipodaštavanje uspeha drugih i odsustvo prepoznavanja emocija drugih.

27. In crln os t (u čm a los t) je odsustvo borbe za više humanije ciljeve življenja, za samoizgiađivanje sopstvene ličnosti i boiju organizacije celokupnog življenja.

28. Klevcta je potcenjivanje drugog sa idejom osvete, često iz niskih pobuda, sa obiljem neistina i predstavlja, izrnedu osialog, i krivično delo povrede časti i ugleda.

29• D em agogija je pojava koja je bliska običnoj lažljivosti i dvoličnosti, ali se od njih i bitno razlikuje po tome špto je ideja obmane drugog lako vešto izvedena da podilazi nadama i očekivanjima drugog, cako da ovaj lako poveruje u obmanu. Utoliko je demagogija i perfidnija i opasnija jer je vešto smišljana i najčešćc dugotrajno planirana.

30. Lažljivost je namerno iznošenje neistine i predstavlja ne samo negativnu moralnu radnju nego i krivično delo naslan- jajući se na narodnu ideju - ko laže taj i krade.

Naravno, m oglo bi se navesti još mnogo negativnili moralno - psiholoških osobina (mana), baš kao što i napred navedeni broj vrlina time nije iscrpljen. Najjednostavnije bi bilo pomenutim vrlinama dodati jedan prefiks "ne" i tako bismo dobili isto toliko mana (neiskrenost, neljubaznost, neskrom- nost, nepravednost, nedisciplinovanost, nepoštenje, nehumanost, nedruželjubivost, itd). Svrha ovog nabrajanja nije samo puko memorisanje nego prepoznavanje određenih karakteristika u samom sebi i "rad na sebi"...

drugi deo

ETIKA U MEDICINI

145

prvo poglavlje

ZAKLETVE I KODEKSI MEDICINSKE ETIKE

PKENAUČNA (MAGIJSKA) MEDICINA

Lako je davati savete, ali teškoća leži u tome što sn ne može dati i razum za njibovo ostvarenje.

Somerset Mom

Vekovima je usavršavana međicinska naučna misao. U praistorijskom vremenskom periodu, u doba tzv. prvobitne zajednice, magije su prvi dokumenti koji govore o shvatanjima u pogledu bolesti i zdravlja. Smatra se da su magije odvajkada postojale i da su objašnjavale nastanak bolesti i pre nego što je poreklo bolesti objašnjavala religija. Za čoveka prvobitne zajednice karakteristično je tzv. priinitiivno (prelogično, arha- jsko) mišljenje. Sudovi mišljenja donose se na osnovu predstava, bez misaonih operacija analize, sinteze, apstrakcije, generalizacije. Nedostaje sposobnost korišćenja apstraktnih pojmova; čovek opšti sa materijalnom sredinom bez faktora iskustva. U primitivnom mišljenju, koje se još naziva i konkretno, ne postoje principi realnog kauzaliteta, meša se uzrok i posiedica. Primitivni čovek ne razume dobro, ako ne vidi. On teško može da zamisli bez slike koju gleda.

Magijsko mišljenje se bazira na anim izmu. To je verovanje da je priroda oduhovljena. U svim bićima i predmetima primitivni čovek vidi samo skrivene dobre i zle duhove, koji mu

mogu pričiniii u različitim prilikama samo dobro ili zlo. Duhove su delili na "crne", što znači zle duhove, i "bele", što znači dobre duhove. Otuda je i formirana misao o tzv. beloj i crnoj magiji, tj. posebnim tehnikama kojima se zadovoljavaju određeni duhovi,

Pitanje borbe između dobra i zla, između života i smrti, primitivni čovek je rešavao pomoću duhova. Ubolesti, onaj koji ubija, nevidljiv je, ali postoji, vidim njegovo deio - smrt. Kad postoji delo njegovih ruku, mora i on postojati. On mora da je kao što su i drugi lovci. Samo je strašniji. Ima ogromne oči i još veća usta, puna oštrih zuba. Tako je primitivni čovek stvorio lik duha koji ubija, lik koji se inače ne vidi na mestu ubistva, ali koji, da bi postojao kao što postoji njegovo delo - žrtva, mora imati svoj lik. Sada je već lakše. Mnogo je opasnije kada neprijatelja ne vidiš. Sada ga može imati na oku. Ako mu lik malo ulepša, možda će ga to umilostiviti? Pred lik zlog cluha stavlja hranu, odabranu hranu. Na oltar duhovima i bogovima stavjjani su i ljudi. Iz živih ljudi čupano je srce da bi se zli dusi umilostivili. Pobožno se udaljujc od žrtvenika da duhovima ne smeta da se zasite žrtvom, da se umire, umilostive.

Vremenom bi poneko iz plemena uspostavljao vezu s duhovima, naslućivao njihove želje, prenosio njihove želje i naređenja. Taj vrač je znao i da leči kad bi nekoga zli duhovi napali. On je bolje i veštije od drugih vidao rane, umeo je da iz zmijskog ujeda isisava otrov, da namešta uganute udove. On je s duhovima razgovarao nerazumljivim jezikom vradžbine. On je na njih uticao nerazumljivim radnjama - gatanjima i vradžbinama.

Vrači poznaju belu magiju, magiju dobrih duhova, rođaka sunca, vode, plodova i dobrog lova. Njome se služe da bi zahvalili dobrim duhovima, da bi ih privukli, naveli da im što više dobra pružaju, što više hrane, što zdraviju decu. Vrači poznaju dobro i crnu magiju - magiju kojom se opšti sa zlim duhovima. Oni im donose bedu i smrt. Vrači znaju kako se i ti zli duhovi 'mogu umilostiviti. Bolesti su uvek posledice delovanja zlih duhova. Oni ponekad uđu u obolelog, koji zbog toga postaje besan, van sebe je, duh je u njemu. Tada vrač magijom isteruje zlog duha.

Usko povezane za magije javljaju se vradžbine zasnovane na zakonu dodira ili prenošenja, i zovu se p ren osn im magi- jnma. Primer za ovo nalazimo u verovanju primitivnog čoveka da, ako poseduje nečiji zub, može vlasniku tog zuba da učini što god hoće, ma koliko on bio daleko od njega.

Magijsko mišljenje je igralo značajnu ulogu ti etičkom formiranju čoveka i tragovi magijskog mišljenja zadržali su se do današnjih dana. Magijska medicina, svojim posebnim tehnikama lečenja, imala je za cilj da odobrovolji duhove ili pak, đa ih istera iz bolesnika. To se postizalo i>odnošcnjem žrtve (ublažavao se božiji gnev), isterivanjem đavola, primenom raznih molitvi, obreda, kropljenja, kađenja, bacanja ugljevlja, davanja raznih trava i mnogobrojnih drugih "specijalnih metoda".

Sve je to vekovima delovalo na zauzimanje stava čoveka prema medicini i vere u ljude koji isceljuju (vračevi, kasnije lekari). Nešto od magijskog verovanja u medicini ostalo je do današnjili dana. Isto kao što su i u svakodnevnom životu ostali običaji i verovanja koja imaju koren u magijskom mišljenju (simbol zastave, grba, prstena, burme, i sl.).

..Magijska medicina je verovala u terapeuta i podizala ga na nivo vrača (nekada i sveca). Iako je magijska medicina tretirana kao antinaučni period u razvoju medicine, ipakona predstavlja jedan vid tzv. jjr im it ivn e psihoterap ije. To duhovno oružje C'arma mentorum") i danas igra značajnu ulogu. Pojedini Iekari, nalazeći mdimente magijskog mišljenja u savremenoj civili- zaciji, i danas postižu dobre terapeutske rezultate koristeći izvesne pojave magijske medicine.

Magijski rituali su zamišljeni da deluju na clobre i zle duhove. Ali, oni deluju i na one koji ih posmatraju, na kojima i pred kojima se tajanstveni obredi izvode. Ni do današnjeg dana medicina nije napustila tajanstvenost u postupku i upečatljivost u rečima. Mnogi bolesnici, naročito oni koji boluju od psihosomatskih oboljenja, osećaju veliko olakšanje već zbog pojave lekara u bolesničkoj sobi, a kada mu on još svojom rukom (m agija dođ ira ) da "specijalno za njega sačuvan lek" - psi- hoterapeutski efekat je još izraženiji. Ako se medicina i odrekla mnogo čega magijskog, nisu to učinili Ijudi. Oni život i smrt, zdravlje i bolest, mladost i starost još uvelc na neki način doživljavaju kao da su povezani sa zvezdama, duhovima, zmi-

joni i njenom panaceom (popularnost horoskopa, gledanja u šoljicu kai’e i si.).

Dobro poznavanje magijske medicine ima značaja za razvoj medicinske etike, jer nas uči da nešto od "magijskih pslhotcrapeutskili procedum" treba zadržati i negovati u komunikaciji zdravstveni radnik - bolesnik.

HIPOKRAT

(460-377 god. pre n.e.) j

I. Životje kratak

veština duga,prilika brza, pokušaj opasan, odluka teška.

Hipokra '

Helenska kultura je dala prvog velikog medicinskdg radr nika Hipokrata. On je nazvan ocem savremene medjcine - lekar, f ilo z o f i prirodnjak, koji je s pravom dobib ime "nenadmašni genije".

Grčka medicina se u to vreme odvijala u hramovima. Njeni nosioci, sveštenici, bili su ne samo lekari već u isto vreme učitelji lekarstva.

Medicina je jedno vreme sasvim bila prešla u svetovne ruke. Ona tek tada počinje da se oslobađa prvobitnili magijskih tumačenja o nastanlcu b'olesti; počinje da se bavi sistemskim izučavanjem izvesnih oboljenja. Tada je u Jonskoj šlcoli nastalo tzv. originalno pristupanje eksperimentalnom radu. Izvode se neki ogledi na životinjama. N'lz prirodnjaka i filozofa tom prilikom dolaze do dragocenih zapažanja, što podstičejpravu medicinsku misao. Napušta se magijsko verovanje da su bolesti posledica postojanja zlih duhova i "udaraju se temelji" 'pravoj naučnoj medicini.

Grčka je u Hipokratovo doba doživljavala političkji, kul- turni i stvaralački procvat. On je bio taj koji je postavio osnove i medicini i farmaciji. Napisao je vrlo obimno delo od 52 poglavlja podnazivom "Corpus Hipokraticum".

U tom delu Hipokrat, sa genijalnim proviđenjem, govori o anatomiji, o prirodi kostiju, o rastenju zuba. To su temelji anatomije i ftziologije. Zatim, opisuje karakteristike sed- momesečnog, osmomesečnog ploda i daje osnove medicinslcog akušerstva. Piše o dijeti, o receptu, o ranama glave, o luksacijama, frakturama. Bavi se problemom "zdravog života", piše o vazduhu, vodi, prognozi i predviđanjima. Sve to je propraćeno izvesnim afotizhiima, koji su i danas zdržali aktuelnost (mens sana in corpore sano - u zdravom telu zclrav duh!).

Po svemu, očigledno je dao dragocene doprinose savremenoj medicini, pa nije čudo što se i danas u mnogim naukama polazi od njegovih postavki.

Hipokrat je u to vreme govorio o dinamisu i fizisu. Fizis je priroda, dinamis je prirodna sila. Prirodan život i sila čine jedinstvo. Tvrdio je da su telo i duša povezani međusobno tako da oboljenje tela automatski povlači i obolevanje duše. Ovo su osnovi somatsko-psihičkog jedinstva medicine, osnovi tzv. psi- hosomatike.

Hipokrat je govorio o klinici, o potrebi pregleda boiesnika i utvrđivanju njegove bolesti u krevetu (ldine - znači krevet). Otuda izraz "klinika", koji podrazumeva ustanovu u kojoj postoje postelje za ispitivanje i lečenje bolesnika.

U nizu svojih opservacija prvi je ukazao da pregled počinje prikupljanjem podataka od bolesnika na osnovu sećanja (anamncza). Dobro uzeta anamneza je, kažu iskusni kliničari, pola dijagnoze, a kompletna anamneza se postiže tek posle obavljenog pregleda, dopunskim pitanjima.

Uveo je pojam statusa prezcnsa (sađašnje stanje, tzv. objektivni pregled). Govorio je da se treba osloniti na stvarne činjenice i mudro rasuđivanje. Podvukao je da se rasuđivanje izvodi pomoću očiju, ušiju i nosa, šake i drugim načinima koji su na raspolaganju, a to znači: gledajući, pipajući, njušeći i probajući na ukus (inspekcija, palpacija, perkusija, auskuitacija- danas osnova svakog fizikalnog pregleda).

Hipokrat je govorio o tome da se, prislanjajući uvo na grudi, može čuti kod izvesnih bolesnika z\oik sličan zvuku pri kuvanju sirćeta. Treba nasloniti uvo na bok grudnog koša bolesnika i zatresti naglo njegovo rame i ako u pleuri ima

tečnosti, čuće se klokotanje, a nekada se može čuti zvuk sličan škripanju nove kože.

Osim zasluga za dijagnostiku, pisao je i o terapiji. Poznat je njegov aforizam: priroda - isceljujuća sila. Biološku osnovu čini priroda; u stvari lekar leči, a priroda isceljuje! U vođenju terapije naročito je insistirao na redosledu lečenja bolesnika. Zahtevao je celisliodnost primene pojedinih terapijskih zahvata kao što su: puštanje krvi, stavljanje ventuza, reponiranje luksacija. Od I-Iipokrata su ostale: kiupa za nameštanje fraktura, lestvice za reponii-anje luksacija* kapa za jednu vrstu zavoja glave ("Hipokratova kapa").

Pored svih genijalnih otkrića, značajan je i po tome što je prvi govorio o lekarskim dužnostima,-odnosno medicinskoj etici. Poznati su njegovi a forizm i o lelcaru, o njegovim osobinama, o pristojnosti. Sledeći citat je veoma ilustrativan i instruk- tivan za sve zdravstvene radnike svih epoha, što je još jedno svedočanstvo o Hipkratovoj genijalnoj moći zapažanja.

"Lekar je kao filozof, ravan bogovima, a medicina je kao filozofija. Sve što ima u jednoj ima i u drugoj, i između njih nema nikakve razlikc. Nesebičnost, uzdržavanje, sramežljivost, skromno odevanje, razmišljanje, rasuđivanje, spokojstvo, čvrstina pri opštenju sa ljudima... Lekar mora, pri vršenju svoje dužnosti, da pokazuje učtivost, jer grubost odbija i zdrave i bolesne ljude. On treba da se stara revnosno o tome da samo malo otkriva deiove svoga tela i da ne razgovara mnogo sa stranim svetom o veštini, ali da mu kaže najpotrebnije.; Pri dolasku kod bolesnika treba paziti na način sedanja, na odevanje, na ozbiljnost, na kratak razgovor, na hladnokrvnost koja se ne da zbuniti, na odgovor, na primedbe, na prisebnost pri zabunama koje se dešavaju, na strogost pri stišavanju nemira... Sve treba raditi mirno, okretno, krijući od bolesnika većinu stvari dok se radi; davati mu vedro i veselo ohrabrenja, koja su umesna; čas ga treba ukoriti snažno i ozbiljno, a čas utešiti pažljivo i dobre volje; ne treba mu dati da primeti nešto šta će se desiti, ni šta preti, jer mnogi bolesnici zbog toga zapadaju u krajnost. Ja savetujem da se ne icle daleko u lako- mosti i da se ne gramzi za srećom i novcem; čak ponekad treba da pružite svoju pom oć i besplatno, podsećajući se uspomenom na obavezu. Tamo gde je Ijubav prema ljudima, tamo je i ljubav prema medicinskoj veštini..."

Hipokrat je pridavao veliki značaj logičkom razmišljanju u toku vršenja lekarske veštine. To je izraženo u njegovom afo- rizmu koji glasi: "Lekar je mislilac ravan bogovima i dobar lekar isto tako treba da bude i dobar filozof'.

Naročito su značajni njegovi aforizmi koji počinju konsta- tacijom da je umetnost duga, a život kratak (ars longa, v ita brevis); povoljna. prilika brzo prođe, pa je lekarska odiuka toliko teška da, ako je . nepromišljeno doneta, može sud- bonosno da se završi.

Iiipokrat je učio: "Mudar lekar treba osobito da pazi na svoj moral... da beprekorno živi, što je neophodno za njegov dobar glas. Njegovo moralno vladanje treba da bude Čisto i bez mane i spram svakog neka bude blagonaldon, čovekoljubiv i častan... Neka je u svojim odnosima pošten, pravedan sa svakim, jer će mu pravedno rasuđivanje biti od mnogostruke koristi."

Istorijski značaj Hipokrata ogleda se u tome što je umesto magijske misli uveo anatomsko-patološku medicinu. On je ukazao na potrebu planskog ispitivanja bolesnika u uslovima kliničkog rada. Njegova otkrića služe i danas kao temelji kliničkog rada i putokaz narednim generacijama u razvoju medicinske misli. Zato nije čudo što je stekao slavu oca medicine još za vreme svoga života, a kasnije 1 slavu oca medicinske etike, jer je njegov doprinos na tom polju neprevaziđen. I posle Hipokratove smrti, sve do današnjih dana, ta slava je ostala, Što dokazuju svi epiteti, kao npr.: božanski, velild, čudotvomi mudrac, koji je izumeo mnogo lepog i korisnog za čoveka.

m>OKRATOVA ZAKLETVA

Gnev obuzdati, u pobedi se umeriti, sebe samog pobediti, to je prava pobeda.

Hipokrat je nesumnjivo osnivač medicinske etike. On je prvi, lcoji je u pisanoj formi ostavio dokument o obavezama i dužnostima onih koji se posvećuju lekarskoj veštini. To je tzv. Hipokratova zakletva, tekst kojim Hipokrat još jednom potvrđuje svoju genijalnost: Njegpva zakletva je zadržala punu aktuelnost do današnjih dana i jedan je od primera večitih

istina, večitijih ocl onih što su nam dolazili od pojedinih religijaiii zaokruženih i'ilozofskih sistema.

Hipokrat u svojoj zakletvi ističe obavezu medicinskog radnika da spremno p renosi znanje na svog učenika. Oldnos učenik - učitelj treba da bude odnos uzajamnog poštovjanja. Hipokrat obećava da će poštovati svoje učitelje i njihovu decu i c'a će ih čak i besplatno učiti. To je zahvalnost nekadašnjeg đaka, a sadašnjeg učitelja! Neetički je ljubomorno čuvanje znanja samo za sebe, jer se tako, očigledno, pomaže manjem broju ljudi.

Hipokratova zaldetva je prožeta obavezom prema bolesniku. Unjoj se vide začeci svetogprincipa medicinskog poziva; p rim um nori (n il, x iiliil) nocere - najvažnije je ne naškoditi bolesniku, ne pogoršati postojeće stanje. Hipokrat se zaklinje da će život podrediti bolesniku, tj. posvetiće ga interesu boles- nikova zdravlja. N ikom e nećc đati sm rtonosno sreclstvo, n iti sredstvo za pobačaj. Dakle, zastupa energičan i nedvos- misien stav protiv eutanazije, ali i protiv abortusa. Neće vaditi kamence, nego će prepustiti to onima koji to bolje znaju, dakle, neće se upuštaii u medicinske procedure koje nedovoljno poznaje (va žn o e tičko p ra v ilo n ad ležn osti pojedinih medicinskih profila od bolničara do vrhunskog specijaliste!). Pobožno će živeti i izvršavati, a to znači i usavršavati svoju umetnost, veštinu. U blud neće posrnuti, a lekrasku tajm i će brižno čuvati.

•< a Nema sumnje da su to temeljne misli medicinske etike, koje.1 J «' žive nepromenjene i trajno aktuelne već dvadeset vekova. To

je mudrost i dalekovidost, etička kristalizacija jednog od na- jvećih lekara svih vremena. •

Na kraju zakletve Hipokrat priziva sreću i čast za nagradu, a kaznu i prekor za neuspeh. To je oprez s dva lica, s licem ka slavi i s licem lca pokajanju jednog umnog starca!

Iako je Iiipokratova zaklelva pretežno individualistička, sa obavezama samo prema bolesniku i kolegama, a bez obaveza prema društvenoj zajednici, ipak to ne umanjuje njenu lepotu, toplinu i sadržajnost. Jer, najveći deo sadržine Hipokratove zaldetve u potpunosti, čak u detaljima, održiv je i najvećim delom savremen.

Ova zakletva je preživela tolike epohe, društvene preok- rete, religijsko-etičke oscilacije i opasnosii, i uprkos svemu, ostala jasna, bistra i sadržajna, moralno jalca i konzistentna, tako da je do dana današnjeg sačuvala svoju moralnu svežinu, svoju osnovnu nit, pa time i svoju vrednost.

TEKST HIP O KRATOVE ZAKLETV'E

"U času kada .stupam u red onib kojitna se daruje zadovoljenje svib žiivotnih potreba, kojima je predodređeno da žive u blagosUinju, kunem se Apolonom, lekarom Asklepi- jem1, Higijejorn2 i Panakejon?, svim bogovima i božicama; zvaću ib za svedoke da ću se svim svojim siiama i svojom savešću držati ove zakielve i ove obaveze. Svoga ću učitelja ovog umenja poštovati kao svoje roditelje, davaću mu što inu u životu bude potrebno. Njegovu ću decu smatrali svojom braćom, a ako buduželeli učiti ovu umetnost, učiću ib bez ugovora i bcz plate. Učiću i đake koji se budu ugovorom obavezali i ovom zakletvom, ali nikoga drugog. Svojeponašanje odrediču prema svojim snagama i znanju na korist bolesnika i štitiću ga od svega što bi mu moglo škoditi ili naneti nepravdu. Nikome neću, makar me za to molio, dati smrtonosni otrov, niti ću mu za njega dati savat.

1 Asklepios (Eskulap) prema predanju sin boga Apolona, inače vrački kralj. Najuticajniji lekarsvogn vremena, koji je formirao nizčuvenih lekara. U njegovu čast svi su se lekari zvali Asklepijadi, a hramovi za lečenje Askiepije. Jednom kada je Asklepios stajao kraj postelje obolelog Glauka obm otala nnt se zmija ok o štapa. O n ju je ubio, ali je na svoje zaprepašćenje video drugu zmiju, koja je u ustima nosila lekovitu travu i ubrzo vratila u život ubijenu zmiju. Asklepios je analizirao ovu lekovitu U'.jku i n;:.'me počeo da vraća mrtve u život. To se ubrzo pročulo pa je Zevs ubio Asklepiosa da se ne bi ovakvom njegovom čudotvornom moći "poremetio red stvari u prirodi".

2 Higijeja je bila ćerka Asldepiosa, inače boginja zdravlja, za koju pre- danje kaže da je uvek pratila svoga oca noseći u mci njegovu zmiju.

3 Panakeja - grčko božanstvo, koje upravlja terapijom, boginja lekovitog bilja i lečenja.

lsto lako, ncću dati žcni sredstvo za pomctnućc porocla. Ncću nikomc vaditi kamcnce, neću operisali, već ću to prepustiti oniina koji se tiin poslovima bave. Čisto ću i pobožno živcti i izvršavati svoju umetnost. U kojugod kuću stupim, radiću na korist bolesnika, kloneći se nebotičnog oštcćivanja, a osobito zavođcnja žena i muškaraca, robova i slobodnib. Što u svome poslu budem saznao ili video, ukoliko sc ne bude smelojavno znati, prcćutaću izaclržaću kao tajnu. Bttdem li odižao ovu zakletvu i ne budem li je prekršio, nek ini bude srećan život i uspešna umetnost, nek steknem blagostanje, slavu i ugled kod Ijudi sve do dalekib vremena; prckršiin li ovu zakletvu i zakunem li se krivo, neka me zac/esi protivno".

ISTORTJSKI RAJZVOJ MEDICINSIOH ZAKLETVII KODEKSA

Oduvek se smatralo cla je međicinska profesija veština koja mora da počiva na dva kamena temeljca: jedno je visoka stručnost i ovladavanje medicinskom naukom, a drugo su načela humanosti i visoka etičnost, koja krasi zdravstvenu struku. To je uočeno još u antičkoj Grčkoj. Hipokrat, kao što znamo, nije slučajno i otac naučne m eđicine i otac m eđicin- ske etike.

Prvi pisani dokumet u formi zakletve poznat je kao Hipok- ratova zakletva. Posle njega nižu se razni zapisi, i zakletve, koji su vremenom poprimili oblik etičkih kodeksa.

Pod pojmom kođeksa m edicinske etike podrazumeva se pisani dokument, kojim se jasno preciziraju etička načela i obaveze zdravstvenih radnika.

U ovom poglavlju biće najpre govora o zapisima o etičkom liku iz vremena starih Rimljana, Starog i Srednjeg veka, latim zakletva Florens Kajtingejl, osnivača sestrinstva, i na kraju nekoliko važećih savremenih kodeksa medicinske etike (Ženevska verzija H ipokralove zakletve, Internacionalni kodeks medicinske etike, Internacionalni kodeks etike medicinskih sestara i Kodeks etike zdravstvenih radnika SFRJ).

Dobro poznavanje ovih zakletvi i kodeksa je neophodno, jer nam pokazuje kontinuitet razvoja medicinske etičke misli i na najbolji mogući način, koncizno nas uvodi i upoznaje sa sadržajem i načelima medicinske edke.

ZAPISI SENEKE I LARGUSA

Homo homini sacer!Čovek je čoveku svetinja!

Seneka

Od starih Rimljana ostala su dva značajna dokumenta o lekarskim dužnostima: filozola Seneke (4 god. pre n.e.- 65 god. n.e.) i pisca i čuvenog lekara Skribonijusa Largusa.

Seneka je jasno opisao dva suprotna tipa lekara svoga vremena i pokazao kakav treba i kakav ne treba da bude zdravstveni radnik.

Opis negativnog tipa lekara glasi: "Lekar koji mi samo opipa puls i uvrsti me u svoje redovne posete i kojcga ja ne zanimam, već njegovi propisi o tome šta treba činiti i izbegavati, on cilja samo na moj novac, jer on nije došao da me vidi kao prijatelj, nego da izda svoje naloge. Ja treba da gledam na njega čak sa preziranjem, kao na bestidnog čoveka, ako mu je stalo samo do posla. I, međutim, ima i takvih koji pozleđuju i pogoršavaju bolesti, da bi posle toga jače istakli veštinu svoga iečenja i, neuspevši u tome, završavaju time što izmuče svoje nesrećne bolesnike".

Ovde je izioženo na veoma impresivan način mišljenje o kvalitetima lekara kao čoveka i o njihovom značenju za pozitivan uticaj na bolesnika.

Pozitivan tip lckara Seneka je opisao ovim rečima: "Moj lekar je prema meni pokazao veće strpljenje nego što je dužan. On je drhtao više mene radi nego li radi časti same veštine lečenja. On se nije zadovoljavao time da propiše lekove, već ih je još i sam svojom rukom primenjivao. Uvek nespokojan za moju sudbinu, uvek marljiv, on se hitno vraćao kod rnene u kritičnim trenucima. Najmučnije usluge, i najmrskije, nisu ga

nimalo sprečavale. Nikada nije slušao moja stenjanja bez saosećanja. To nije samo lekar, nego i prijatelj. Ja mu ne mogu isplatiti sav lionorar, on će ostati uvek moj poverilac: dug srca ostaje stalno".

Pronicijivost duha Seneke ogleda se i u ovim mislima, l<!oje imaju svoju punu vrednost, nattčnu suptilnost i istinitosi i u naSe vreme. Lekar se tretirao podjednako kao human čove|k i izvrstan poznavalac medicinske veštine. Za bolesnika, ta dva kvaliteta su nerazdvojiva u lekaru kome poverava svoj život.

Čuveni pisac i lekar, Slcribonijas Liirgus, piše o svbm osećanju lekarske clužnosti: "Ja nemam ni ambicije, ni lakotjno- sti, ja imam samo ljubav za moju veštinu; ja poštujem najlepšu među veštinama, veštinu skoro natčovečansku, veštinu koja dozvoljava da se olakša bolesnicima i da se povrati zdravlje. U tome je njen cilj. Nekorisni su i dostojni preziranja sve egoisie, ali su najviše za preziranje i dostojni mržnje Ijudi i bogova oni lekari, čija duša nije ispunjena saosećanjem i čovečnošću. Lekar ne treba da odmerava svoj interes prema bogatsvu i prema položaju svojih pacijenata. Čak i neprijatelji otadžbine imaju pravo na saučešće. Kao vojnik, i kao građanin on je dužan da se protivu njih bori bez milosti; ali kao lekar, on treba da ih neguje, da ih leči i, ostajući veran svetim obavezama, koje mu nalaže njegovo zanimanje, on nc treba nikada da im da rđav lek. A.ko se ne stavlja sva u službu bolesnika, medicina izneverava obećanje koje je dala ljudima da bucle dobročina i milosrdna".

Citirane Largusove reči su prava oda medicinskoj profesiji. Istovremeno, ovde uočavamo obavezu zdravstenog radnika da pomaže svakom čoveku, bez obzira da li je on neprijatelj otadžbine.

Iz prošlih epoha ostala su mnoga dokumenta o medicinskoj protesiji. Tako je I-Iamurabije (IV-vek n.e.) ostavio zapis u kome se govori o dužnostima lekara prilikom pregleda žena. Po moralu, taj ptegled bi smeo da se izvrši samo u prisuštvu trećeg lica. Po njegovim propisima, ako se u toku operativnih zahvata bolesniku ošteti vid, lekaru su sekli ruku.

A leksandar Velik i (336-323 god. n.e.) osudio je na raspeće lekara Glauka, lcoji je lečio njegovog prijatelja, pa je otišao u pozorište, a za to vreme je pacijent umro.

Vrlo je poučna i Form ula com itis archiiatrorum, koja je sastavljena oko 500 god. n.e.: "Od korisnih umenja nijedno ne pruža takvu pomoć kao lečenje. Ono je u poniaganju bolesnika tako stalno, kao majčina ijubav, bori se protiv bolova i pomaže nam onda, kad nikakvo bogatstvo i moć ne mogu više koristiti. Medicina je umenje koje više toga otkriva u čoveku nego što on sam o sebi zna, to je umenje koje jača kolebljivca i narušeno zdravlje vraća. Lekari ne smeju zapustiti svoje znanje, nego ga moraju stalno proširivati i moraju se uzajamno savetovati. Svečano ste obećali da ćete mrzeti zlo, a ljubiti iskrenost i čistoću. Može se omaška u običnom životu oprostiti, ali štetiti ljudskom zdravlju, zločin je jednak ubistvu. Dolazak lekara neka bude za bolesnika poseta dragog gosta, koji je za umornog osvećenje, za klonulog nova nada. Dok drugi moraju po zakonu vršiti svoju dužnost, lekar treba da je vrši sa požrtvovanošću i ljubavlju".

Ti prvobitni dokumenti o moralu zdravstevnih radnika, pored toga što imaju istorijski značaj, ukazuju cla se dobro obavljanje medicinske veštine ne može ni zamisliti bez dobrog moralnog ponašanja.

Kada savremenici čitaju ove rukopise, moraju se diviti intuiciji i genijalnosti ljudi iz prastarih vremena, koji su na blistav način opisali specil'ičnost i sve lepote lekarskog poziva.

I tako se ređaju, ako bismo sledili istorijski razvoj naučne etike, propisi, zaldetve i kodeksi, koji svaki za sebe nosi obeležje istorijske epohe i društvenih odnosa, sve do naših dana.

ZAKLETVA FLORENS NAJTINGEJL

Najuljudniji Ijudi su često najhladniji i najbezobzimiji.

S.Graff

Fiorens Najtingejl (1823-1910) poznata je širom sveta kao osnivač i utemeljivač sestrinstva, kao posebne, specifične medicinske discipline. Njena uloga i doprinos u organizaciji i utvrđivanju pravila medicinske nege ima istorijski značaj.

Sledeći tradicijc visokog moralnog lika medicinskog radnika svoga doba Florens Najtingejl je napisala'zakletvu namenjenu medicinskim sestrama. Ona je, već na samom startu l'ormiranja sestrinstva kao posebne medicinske službe, pravilno uočila da je za dobro funkcionisanje te delatnosti neophodno ispuniti dva uslova: prvo, dobro poznavanje nege bolesnika kao spe- cifične medicinske veštine i drugo, visolca moralna zrelost medicinske sestre. (Setimo se da je iđentičan stav imao i Hipok- rat, osnivač naučne medicine, ali osnivač i medicinske etike).

U svojoj zakletvi Florens Najtingejl pledira za formiranje određenog moralnog lika medicinske sestre, ukazujući na neophodnost življenja u tzv. m ora ln om čistunstvu. Daije, ukazuje na visokorazvijen smisao za osećanje dužnosti i jedinstvo iznieđu visoke moralnosti u svakodnevnom životu i u svojoj profesiji.

Takođe, ona nastavlja opšteprihvaćeno pravilo da se stanje bolesnika ne sme pogoršati medicinskom intervencijom (p rim u m non nocere).

Ističe obavezu čuvanja profesionalne tajne i spremnost sestre da sarađuje sa leka rom u ispunjenju istog cilja - poboljšanja zdavlja bolesnog čoveka.

U svojoj zakletvi F. Najtingejl pravilno uočava da je osnova v isoke m oralnosti m edicinske sestre dobra stručna obaveštenost i poznavanje pravila sestrinstva, pa se obavezuje da svoju profesiju dalje usavršava i podiže na viši nivo.

TEKST ZAKLETVE FLORENS NAJTINGEJL

"Svcčano se obcivezujem pred Bogom i u prisnstvu ovog skupa, da ću provesti ceo svoj život u moralnoj čistoti i da ću se odano baviti svojom profesijom.

Ja ću se uzdržavati od bilo kakvog nekontrolisanog postupka sa bolesnikom i neću svesno primeniti lek koji bi ga mogao oštetiti.

Sve što je u mojoj rnoći učiniću da poboljšam nivo svoje profesije i držaću u tajnosti sve lične informacije koje sam sazgala i svepoverljive informacije koje doznajemprilikom obavljanja moga poziva.

Sa punom lojalnošću, do kraja■ ću pomagati lekaru u njcgovom poslu i odano ću obavljati svcposlove oko bolesnog ćoveka".

ŽENEVSKA DEKLARACIJA(ŽENEVSKA REVIZIJA HIPOKRATOVE ZAKJJETVE)

Sapienti sat!

Mudrome dosta!

Različite epohe u istoriji čovečanstva modelirale su pravila i kodekse ponašanja zdravstvenih radnika, ali osnovni stavovi bazirani na načelima Hipokratove zakletve, stalno su se ponavljali. Ratovi, naročito I i II Svetski rat, nametali su potrebu obogaćivanja pravila ponašanja medicinskih radnika. Tako se, neposredno po završetku Drtigogsvetskog rata, osetila potreba da se da savremenija verzija Hipokratove zakletve. To je učinila 1948. god. ti Ženevi Svetska medicinska organizacija na svojoj drugoj skupštini, a isti tekst je prerađen na 22-oj skupštini 1968 godine u Sidneju, zatim na 35-oj skupštini svetske lekarske asocijacije 1983 godine u Veneciji i 46-oj skupštini 1994 godine u Štokholrnu. Ta verzija je u medicinskoj etici poznata kao Ženevska deklaracija (Declaration o f Geneva), odnosno kao Ženevska revizija Hipokratove zakletve.

U ovom tekstu su zadržani praktično svi stavovi genijalnog Hipokrata. I tu se zdravstveni radnici obavezuju da će vršiti svoj poziv u skladu sa visokim načelima humanosti i da će činiti sve za zdravlje bolesnog čoveka. Poštovaće svoje učitelje, neće odavati profesionalnu tajnu (čak ni posle smrti pacijenta), poštovaće Ijudski život od samog zaćeća (tj. neće se zalagati za eutanaziju). Osavremenjen je i preciziran odnos prema kolegama, koji se tretiraju kao braća i sestre.

Važan novitet u ovom tekstu je obaveza jeclnakog pristupa svakom bolesniku, bez obzira na veru, nacionaLnost, rasu, pol, etničko jjoreldo, političlai opredeljenost, seksualnu orijentaciju ili socijalni status. Ta je obaveza nastala kao neposredna posledica strahota Drugog svetskog rata gde se

povremeno, prema bolesnom čoveku i ranjeniku, zauzimao nejednak stav. 7'akode, misao, koja je novina u ovom tekstu, a koja se odnosi na obavezu zdravstenog radnika, đa svoja zn a n ja ni. p o d p retn jom neće koristiti sup ro tno načelim a humanosti - posledica je nehumanog iskustva iz rata. U Drugom svestkom ratu, kao i u nekim kasnijim, medic n- ska znanja su drastično zloupotrebljavana u svrhu vođenja t;:v. biološkog rata, sa ciljem masovnog uništenja ljudskih života,.

Medicinska etika osuđuje učešće zdravstenih radnika u pronalaženju novih načina vodenja b iološkog rata pa agresivnim tendencijama. Sve aktivnosti suprotne načelu hju- manosti su nedostojne za zdravstvene radnike, nespojive s njegovim pozivom i zahtevaju najoštriju osudu.

TEKST ŽENEVSKE DEKLARACIJE (ŽENEVSKE REVIZIJE H IPO KRATO VE ZAKLETVE) i

"U času kada sttipam među članove lekarske profesije svečano obećauam c/a čti suoj život staoiti n sinžbu hiima- nosti. Prema učUeljima sačuvati clužnu zabualnost i poštovanje. Svoju ćuprofesiju obavljati savesno i dostojan- ' stveno.

Najvažnija briga će mi biti zdravlje moga pacijenta.

Poštovaću tajne onoga ko mi sepoveri čak iposle njegove smrti.

I

Održaću svim svojiin silatna časl iplemenite tradicije lekar- j

skog paziva.

Moje kolege biće tni sestre i braća.

Neću doptistiti da u vršenju duznosti prema bolesniku na , j

niene utiču: slatvsl, bolest ili onesposobijenost, vera, etničko poreklo, poi, nacionafnost, politička opredeljenost, rasa, seksualna orijentacija ili socijalni status.

Apsolutno ću poštovati Ijudski život od sajnog začetka.

Ni pod prelnjotn neću dopustiti da se iskoriste moja medicinska znanja suprotno zakonima bumanosti.

Ooo obećavam suečano, slobodno pozivajući se na svoju čast".

INTERNACIONALNI KODEKSLEKARSIOE El'HCE

Slabe naravi opiru se zasluženoj kazni, osrednje se njome mire, dok je ja ke traže.

A. Graf

Na Trećoj generalnoj skupštini Svetskog lekarskog društva u Londonu 1949- godine, usvojen je Internacionalni kodeks lekarske etike ( a dopunjen na 22. skupštini u Sidneju, Aus- tralija, 1968 god. i na 35. SkupStini udruženja u Veneciji, Italija, 1983 god. ) Taj kodeks je prevashodno namenjen lekarima i predstavlja dalju razradu pozitivnih etičkih načela. Sastavljen je iz tri dela: 1) Opšte dužnosti lekara; 2) Lekarske obaveze prema bolesniku i 3) Norme lekara jednih prema drugima, tj. odnos prema kolegama.

U p rvom poglavlju - Opšte obaveze - posebno se ističe, koje se radnje, sa aspekta medicinskog morala, smatraju neetičkim. To je, pre svega, svaka vrsta reldamiranja i publiciteta, koja je obavljena na nestručan način, i ovo načelo predstavlja novinu u odnosu na dosadašnje kođekse.

Savremenu civilizaciju, kao što znamo, karakteriše eksplozija sredstava masovne komunikacije. Uticaj koji imaju štampa, radio i televizija je ogroman i želja čoveka da se nađe na stranicama novina ili TV-ekrana je evidentna. Na to nisu imuni ni zdravstevni radnici, ali medicinska etika osuđuje svako istupanje u sredstvima masovnih komunikacija, pre nego što je to istupanje obavljeno na stručnim skupovima ili stručnim publikacijama. Ovo se naročito odnosi na pronalaske novih metoda lečenja. Neophodno je sopstveni pronalazak ili novi metod u meclicini najpre prezentirati stručnoj javnosti na naučnim skupovima Ui u stručmm časopisima, pa tek onda, posle odgovarajućih diskusija i’ provera, eventualno objaviti široj javnosti u dnevnoj štampi ili drugim sredstvima javnog komuniciranja.

Neetičko je i (kažnjivo!) primanje mita, bogaćenje i lična korist lekara, koja bi mogla da proistekne iz takve ljudske nevolje kao što je bolest.

Neetička je i svaka aktivnost lekara u kojoj bi on izgubio svoju profesionalnu nezavisnost. Insistira sena činjenici da je lekar samosialan u obavljanju svoje profesije i da sme verovati samo činjenicama koje je medicina proverila i lična praksa potvrdila.

U ovom poglavlju govori se i o primeni novih otlcrića u medicini (o čemu ne treba davati izjave u nestručnim kru- govima). Ukazuje se da treba biti oprezan sa onim metodama terapije koji nisu u direktnom interesu bolesnika i koji bi možda mogli oslabiti njegovu fizičku ili mentalnu snagu (načelo: "Primum non nocere").

D rugo pog lav lje ovog Kodeksa odnosi se na dužnosti lekara prema bolesnicima. Medicina i lekari postoje zbog bolesnika, i to stalno treba iinati na umu. Briga za zdravlje bolesnog čoveka mora da bude stalna vodilja svake lekarske aktivnosti. Lekar je dužan da bolesniku pruži liitnu medicinsku pom oć, a njegova je obaveza i da obezbedi pmžanje adekvatnije m edicinske in tervencije, ako n jegove sposobnosti i mogućnosti prevazilaze težinu oboljenja.

I u ovom Kodeksu se ponavlja poznato pravilo o obavezi čuvanja iekarske tajne, kao zakonskom i moralnom propisu, čak i nakon smrti bolesnika.

Treće poglavlje se odnosi na dužnosti lekara prema svojim kolegama. Ističe se opšte etičko načelo da treba postupiti prema dmgome onako kako želiš da se on ponaša prema tebi; tj. ne čini ono što ne želiš da dt;ij0 tebi čini. Drugim rečima, lekar treba da se ophodi prema svome kolegi onako kako želi da se on ophodi prema njemu. Omalovažavanje rada kolege je nespojivo sa načelima medicinske etike, a naročito nije dozvoljeno preotimanje pacijenata od svoga kolege.

Na kraju Internacionalnog kodeksa medicinske etike konstatuje se da je prerađena Hipokratova zakletva ("Ženevska revizija") na izvestan način sastavni deo ovog Kodeksa i da je se mora pridržavati svaki lekar u vršenju svoga poziva.

TEKST INTERNACIONAINOG KODEKSAMEDICINSKE ETIKE

OPŠTE DUŽNOSTILEKARA

Lekar se uvek inora pridržavati najviših merila profesionalnog ponašanja.

Lekar ne sme da dopusti da maletijalna dobit utiče na slobodu i nezavisnost njegove stručne procene u vezi sa pacijentom.

Lekar mora da nastoji da u svim oblicima medicinskc praksc tchnički i moralnopotpuno nezavisnopružistručnu medicinsku uslugu, saosečajuči s pacijentom i poštujući Ijudsko dostojanstvo.

Lekar mora da sepoštcno ophodi spacijentima i kolegama kao i da nastoji da razotkrije lekare sa nedovoljnim znrm- jem ili one koji se upuŠtaju u prevare ili obmane.

Neetičkim ponašanjem se smatraju sledećipostupci:

a) Samoreklamiranje lekara, osiin u obliku u komc je dozvoljeno zakonom ili etičkim kodaksom nacionalnog lekarskog udmženja.

b) Plaćanje ili primanje bilo kakve novčane naknade ili drugog oblika nagrađivanja za pridobijanjepacijenata ili preporučivanje ili upućivanje pacijenata na neki drugi naslov.

Lekar mora da poštuje prava pacijenata, kolega i dmgih zdravstvenih radnika te mora da čuva poverljivost podataka o pacijentu.

Lekarsme da se odluči za lečenje koje može da oslabifizičko i psihičko stanje bolesnika samo ako je to u korist samog bolesnika.

Lekar sme da izdaje potvrde ili mišljenja samo na osnovu sopstvenib nalaza.

LEKARSKE OBAVEZEPREMA BOLESNIKU

Lekar uvek mora da ima na umu da muje dužnost da čuva Ijudski život.

Bolčesnik ivia pravo da očekuje da će mu lekar b'iti odan i i

da će mupružilisve šlo mcdicinska nauka omogućuje. Ako\ lekar zaključi da ncophodne prelrage i.lečenje prelazc njegove mogućnosti dužan je da se obraii drugom, odgovarajuće osposobljenom lekaru.

Lekarjc dužan da drži u lajnosti sue što zna o bolesniku, čak i nakon njegove smrti.

Ilumana je obaucza lekara da pružiprvu pomoć, osim akc sc uveri čla lu pomoć niože da pruži ncko drugi kojije za \ to osposobljen.

INORMEIEKARA JEDNIH PREMA DRVGIMA

Lekar mora da se ophodi prema svojim kolegama onako kako on žcli da se oni ophodcprema njemu.

Lckar ne smc sebi mamiiipacijente svoga kolege.

Lekar sc mora pridržavati principa Ženevske Deklaracije kojuje usvojiio Svetsko lekarsko udruženje.

INTEKNACIONAINI KODEKS ETIKE MEĐICINSKIH SESTARA (TEHNIČARA)

Verba volant, scripta nianent.

Reči lete, pisano ostaje.

Prvobitna verzija verzija ovog kodeksa je doneta 1953- godine u Frankl'urtu, a revizija je izvršena 1965. godine,, što ukazuje na stalnu potrebu usavršavanja načela mediciriske etike paralelno sa razvojem medicinske naučne misli.

Kodeks medicinske etike pisan specijalno za sestre i ostale medicinske tehničare još jednom potvrđuje specifičnost sestrinskog poziva i predstavlja dalju razradu i specifikaciju načela medicinske etike.

U tom kodeksu se ponovo podvlači osnovni cilj medfcin- ske profesije: borba protiv bolesti i Ijudskih patnji, odnosno briga za zdravlje čoveka.

Ovaj međunarodni kodeks, specijalizovan za srednji i viši medicinski kadar (sve zđravstvene radnike na tom obra- zovnom nivou), dosta je sveobuhvatan. U njemu se ponavljaju neka ranije prihvaćena etička pravila, kao što su: čuvanje profesionalne tajne, negovanje dobrih međuljudskih odnosa u okviru svoje profesije, ali se ističu i novi momenti, koji predstavljaju obogaćivanje medicinske etičke misli.

Jedno od značajnih etičkih načela je obaveza zdravstevnog radnika da pacijentu pruži svakog trenutka najviši mogući n ivo medicinslcog ti-etmana. Svaki bolesnik ima pravo da bude lečen po poslednjim dostignućima medicinske nauke. Otuda etička obaveza svakog zclravstvenog radnika da stalno prati razvoj medicine kao naučne discipline i da ta saznanja primenjuje na bolesnicima.

Zdravstveni radnik, ponekad, može da bude u nedoumici, clokle se protežu njegove lcom petencije. Medicinska etika sugerira da se te kompetencije moraju jasno precizirati za sve nivoe zdravstvenih radnika (bolničare, medicinske sestre, više medicinske sestre, lekare, lekare specijaliste). Jedno od načela medicinske etike jeste da se te kompetencije ne smeju prek- oračiti, već da određenu medicinsku intervenciju treba da uradi onaj zdravstveni radnik koji je za to osposobljen. Ako ta intervencija prelazi njegove mogućnosti, neophodno je bolesnika poslati na odgovarajuće mesto, jer se tim činom etički postupa- i bolesniku, ipak, najviše pomaže.

Svaki zdravstveni radnik, a posebno medicinska sestra, dužna je da detaljno poznaje pravila medicinske etike, jer, ponekad, može da bude u situaciji da mu pretpostavljeno lice sugeriše izvršenje neetičkih radnji. U medicini je, sa aspekta tehnološkog procesa odvijanja posla, u priličnoj meri prisutna subordinacija (hijerarhijsko ustrojstvo organizacije posla). Svako treba da zna svoju ulogu i čije naloge treba da izvršava. Jedino tako, bolesnik će osetiti neophodno potrebnu sigurnost, jer se nalazi u ustanovi koja rutinirano, sigurno i precizno, u najvećem mogućem redu, obavlja. složene poslove medicinske dijagnostike i tretmana. Međutim, ukoliko pretpostavljeno lice izda nalog za neku neetičku radnju (potrebno je, dalde, dobro znati šta je etički, a šta neetički!), pravo i dužnost svakog

zdravstvenog radnika je da odbije učešće u takvim procedurama i da skrene pažnju na to najautoritativnijem iicu u ustanovi (rukovodiocu).

U Internacionalnom kodeksu etike medicinskih sestara - tehničara ističe se još jedno etičko načelo, na kome insistiraju svi teoretičari medicinske etike. Reč je o ponašanju zdravstenog radnika u privatnom životu, o njegovom individualnom moralnom liku. Otuda, sastavni deo medicinske etike čini, uvek, i jedan opšli, teorijski deo (istorijat etike, učenje pojedinih filozofa i njihovc misli o moralu i vrlinama),- koji ima za cilj da formira visoki moralni lik zdravstvenog radnika, ne samo za medicinsku profesiju već i za svakodnevni život.

Obaveza zdravstvenog radnika u svakodnevnom životu jeste da se ponaša u sktadu sa velikim ugledom medicinske profesije (sociološka istraživanja u svetu pokazuju da je medicinski poziv na vrhu rang-liste ]JO dntš'lvenom ugiedu, jer je zdravlje vrhunsko dobro za čoveka). Obaveza negovanja korektnog ponašanja, sa morlanog aspelcta, u privatnom životu imaju i druge profesije - prosvetni radnici, vaspitači, sveštenici, sudije, nikovodioci i sl., pa tu moialnu normu imaju i zdravstveni radnici.

Na kraju ovog kodeksa se ističe neprekidna obaveza medicinske sestre u radu na poslovima zd ravs tevn og prosvcćivanja, odnosno unapređenja zdravlja celokupnog stanovništva, kako lokalnih razmera, tako i šire - nacionalnih i internacionalnih. Otuda proističe i pcznata solidarnost zdravstvenih radnika u pružanju pomoći drugim regionima, koji su zahvaćeni iznenadnim pogOršanjem zdravlja masovnih razmera, i u kojima lokalna' zdravstvena služba nije u mogućnosti da na odgovarajući način pruži .adekvatnu medicinsku pomoć (epidemije, poplave, zemljotresi, ratna razaranja).

TEKST INTERNACIONALNOG KODEKSA ETIKE MEDICINSKIH SESTARA

"1. Osnovna dužnost sestre je trojaka: da sačuva Ijudski život, da ublaži patnju i da unapredi zdravlje.

2.*Sestra je dužna da održava u svako doba najviši nivo sestrinske nege ipravila profesionalne delatnosti.

3. Sestra ne treba da bude prtpremljena dobro samo za prakličan rad; ona inora da usavršava i održava znanje i stručnosl na konstantno visokom nivou.

4. Religiozna shvatanja pacijenta treba da budu poštovana.

5. Sestra če držati u tajnosti sve lične informacije koje su joj poverene.

6. Sestra mora da zna ne samosvoje obaveze već i granice svojih profesionalnih funkcija; ona ne preporučuje niti pruža medicinsku negu bez lekarskog naloga, izuzev u hitnim sltičajevima, i u takvim poduhvcilima mora što pre da obcivesti lekara.

7 . Sestraje pod obavezom da izvršava nctloge lekara mar- Ijivo i odano i odbiće dci učestvuje u neetičkim poslovima.

S. Sestra čuva tajnu lekara i ostalih članovci zdravstvenog tima; nekompeientno ili neetičko ponašcinje kolege biće izloženo samo najaulorilativnijem članu eklpe.

9. Sestra je ovlašćena da obavlja samo pravednu naplatu i daprimi samo onu nadokanadupremapostojećempravil- niku.

10. Sestre ne treba da dopuste da se njihova imena koriste u vezi sa reklamiranjem preparata ili u vezi sa kakvim drugim oblikom samoreklamiranja.

11. Sestra sarađuje i održava harmonične inlerpersonalne oclnose sa osobama dr-ugih profesija i sa kolegama izsvoje profesije.

12. Sestra prihvata standarde lične etike i titne potvrđuje ugled i poverenje svoje profesije.

13. U ličnom ponašanju sestre ne bi trebalo cla svesno ignorišu prihvaćene šeme ponašanja sredine u kojoj žive i rade.

14. Sestra učestvuje i deli odgovomost sa drugim građan- ima i drugim zdravtsvenim profesijama upokušajima un- apređenja zdravtsvenih potreba stanovništva - lokalnih, pokrajinskib, nacionalnih i internacionalnih".

KODEKS ETIKE ZDRAVSTVENIH RADNIKA SFRJ

ISppur si muove!Ipak sa okreće!

Galilej ,

Posle Drugog svetskog rata 1956. godine pokrenut je; rad na novom kodcksu zdravstvenih radnika Jugoslavije, koji bi odražavao nc snino savremene promene u medicinskoj praksi nego i promene u socijalističkim odnosima unutar zemlje, kao posledica tzv. socijalističke revolucije. Nova shvatanja o dužnosti zajednice da se brine za narodno zdravlje nametnula su zdravslvu nove, još teže, ali i plemenitije zadatke negovanja svetlih tradicija zdravsiveniii radnika iz NOB i prošlih vrernena.

U lormulisanju svojih načela zdravstveni radnici Ju- goslavije su pušli od obaveza da poštuju i primenjuju na- juzvišenije prol'esionalne tradicije inspirisane lnunanizmom ocl najstarijih vremena do danas. Interesantno je, da nijedna druga profesija, iako radi sa ljudima, ne zahteva od svojih radnika da svečano istaknu službu humanosti u vršenju svoga poziva!

Kao osnovni zadatak, zdravstveni radniciSFRJ su prihyatili čuvanje zdravija, kao i produženje Ijudskog veka u duhu principa da je zdravlje osnovno ljudsko pravo.

U skladu sa socijalističkim načelom da je čovek naša na- jveća vrednost i da su svi Ijudi jednaki u medicinskoj praksi svih profila postavlja se kao prvenstveno pitanje ravnopravnosti svihbolesnika. Ovdese misli na jednakstavlekara isaradnika prema svim bolesnicima, bez obzira na rasu, pol, narodnost, verska ubeđenja, politička uverenja, društveni i ekonomski položaj i svoj lični oclnos prema čoveku ili njegovoj porodici.

U postupku sa bolesnikom zdravstveni radnik nema drugi interes do poboljšanje zdravlja i očuvanje života bolejsnog čoveka. On će nastojati svim svojim sposobnostima da pocfligne otpornost bolesnika i povraci mu želju za životom. Osećanie za patnje bolesnog čoveka i razumevanje celokupne njejgove ličnosti mora da bude jalco razvijeno kod takvog zdravstvenog

radnika. "Poštujući ličnost svakog čoveka, zdravstveni radnik neće ni rečju, ni delom povrediti njegovo ljudsko dostojanstvo".

Zdravstveni radnik je dužan, ističe se u ovom Kodeksu, da sa bolesnikom postupa po pravilima nauke i u obavezi je da stalno usavršava i proverava njena dostignuća i svoje znanje. Stečena znanja dužan je nesebično da prenosi na svoje saradnilce na istom posin. On je u svom poslu samostalan, odlučan, profesionalno nezavisan, i samim tim odgovoran i prema bolesniku i društvu, ali i prema svojoj savesti.

U Kodeksu je podvučeno kao posebno načelo - dužnost zdravstvenih radnika da aktivno učestvuju u zdravstvenom prosvećivanju, uzdizanju zdravstvene svesti i zdravstvene kulture naroda.

Iz sadržine ovog teksta proizlazi da su zdravstveni radnici dužni da grade zdravstveni deo kulture svog naroda. Na ovaj način se predodređuje moralna obaveza svih zdravstvenih radnika da se približavaju narodu, odnosno da silaze u narod. Specifičnost ove moralne obaveze ogleda se već i u tome što smo mi zemlja u razvoju, zemlja u kojoj ima dosta predrasuda, pa je zadatak zdravstvenih radnika da se bore protiv nadrilekarstva i svih oblika zdravstvene zaostalosti.

Kodeks etike zdravstvenih radnilca SFRJ je pisan za sve profile zdravstvenih rađnika. O n je osnova etičkog ponašanja i za medicinske sescre i za lekare, i kao takav daje najkompletnija uputstva za praktičan rad. I u njemu se, kao i u raznim kodeksima i zaldetvama koji su mu predhodiii, ponavljaju neka etička načela, kao što su npr. načelo čuvanja medicinske tajne i stav protiv eutanazije.

Zdravstveni radnik je dužan da sve podatke o bolesti, kao i intimnosti ličnog i porodjčnog karaktera, koje sazna ža vreme vršenja svoga poziva, sa$ijva kao tajnu. Eutanazija se oštro osuđuje i smatra lažnim humanizmom, pa je kao takva nedozvoljena i . tički neispravna.

Načelo pružanja hitne pomoći svakom bolesniku, bez obzira na situaciju u kojoj se nalazi zdravstveni radnik, postupak je koji čini medicinsku profesiju veoma uzvišenom. Sprem- nost da se, bez obzira na zamor i radno vreme, pritelaie u pomoć kod epidemija, stihijskih i drugih masovnih katastrofa je obaveza svih zdravstvenih radnika, pri čemu se prvenstvena

briga posvećuje obolelima, povređenim, deci, trudnicama i nemoćnim licima.

Sveto pravilo medicinske etike: prvenstveno ne naškodid bolesniku, posebno je podvučeno u ovom Kodeksu. Prisilni clespcrimenti na čoveku se oštro osuđuju i predstavljaju na- jtežu povredu načela etike ovog Kodeksa.

Samohvalisanjc i samoreldamiranje nije u duhu medicinske etike, i kao takvo se- osuđuje. Nedozvoljeno je svako objavljivanje rezultata nedovoljno proverenih metoda i istraživanja pred nestručnom javnošću.

Zdravstveni radnici osuđuju pobačaj i zalažu se za sprovođenje kontracepcije i planiranje porodice. Pravo je svake žene da odlučuje o broju i redosledu rađanja svoje dece i to humanističko pravo na materinstvo stavlja se iznad prava na pobačaj, koji se, pod određenim uslovima, dozvoljava.

Na kraju Kodeksa etike zdravstvenih radnika SFRJ nalaže se stručnim organizacijam a zdravstvenih radnika i zdravstvenim ustanovama da dosledno sprovode načela etike ovog Kodeksa.

Kodeks etikc zdravstvenih radnika SFRJ je izuzetno sveobuhvatan, ali ga je potrebno osavremeniti i očistiti od dnevnopolitičkih formulacija tipa "pobedom socijalističke revolucije" ili "verni principa socijalističkog humanizma" (uostalom, potreb'no je izmeniti i naziv države u SRJ - Savezna Republika Jugoslavija).

TEKST KODEKSA ETIKE ZDRAVSTVENIH RADNIKA SFRJ1

"Pobedom socijalističke revoltigije, brzim razvilkorn proiz- uodnih sriaga i socijalističkih dmštvenih odnosa, u našoj zemlji se iz osnova izmenila i stalno se unapređuje organizacija zdravstvene službe ipoložaj zdravstvenih radnika.

Mehanizmi socijalističke demokratije, posebno sistem društvenog samoupravljanja u svim oblastima života,

1 Rad na reviziji ovoga kodeksa je u toku sa idejom da se tekst "očisti od denvno političkih proklamacija (a nema više ni SFRJ).

omogućtiju i zablevaju slafni i svesirani razvilak etičke soasti - moralne odgovomosli i savesti zdravstvenog radnika,

Verni principima socijalističkog bumanizma zdravstveni radnici bezuslovnopoštuju čovečiji život odsamog začeća, i aktivno se bore za čuvanje i uspostavljanje zdravlja kao

jednog od osnovnib Ijudskib prava.

U skladu sa opšlom težnjom za ostvarenje dobrobiti svakog pojedinog člana naše dmštvene zajednice, zdravstveni radnici rade uvek u interesu čoveka, njegovog psibičkog i jizičkog zdravlja i socijalnog blagostanja.

Svesni svoje društvene uloge, zdravstveni radnici Ju- gosfavije uzimaju na sebe časnu obavezu da se u vršenju svoga poziva pridržavaju sledećib načela.

N ačela etike

Zdravstveni radnik, bez obzira na vrstu svoga rada i položaja u zdravstvcnoj službi, svečano izjavfjuje da će svoje umne i J'izičke sposobnosti i svoju stručnu i društvenu delalnost posvetiti najvećoj vrednosti socijalističkog društva- Čoveku.

’Rad na reviziji ovoga kodeksa je u toku sa idejom da se tekst "očisti" od dnevno-političkib proklamacija (a nema više ni SFRJ).

Poštujući svetle tradicije svojeprofesije, usvojene, negovane i razvijane od Hipokrata do danas, zdravstveni radnik se neprekidno bori za što lepše i humanije odnose među Ijudima i stalni napredak čovečanstva.

Ponosan na satnopregor, požrtvovanje, oduševljenje i druge vrline svojib drugova, ispoljavane uvek u teškim danluia naše nacAonalne istorije, a posebno u narodnoos- lobodilačkoj borbi i socijalističkoj revoluciji, zdravstveni radnik će u vršenju svoga poziva te vrline i dalje negovatii uvek manifestovati.

Unapređivanje i čuvanje zdravlja, lečenje obolelib i produženje Ijudskog veka je osnovni zadatak svakog zdravstvenog radnika. U tom cilju on se bori protiv svih

fahiora koji utičii na zdrav/je Ijudi, sme/o i otvoreno uhazttjc na uzroke obo/jevanja, stara se o uklanjanju uzroka i njibovib pos/edica i ukazuje na odgouornost društva u unapređivanju zdravlja. Zdravstveni radnik aktivno učestvujc u zdravstvenom vaspitanju podižući zdravstvcnu svest ikulturu naroda, istupaprolivzaostalostii ostataka prcdrasuda i suzbija sve oblike nadrilekarstva.

Zdravstveni radnik uvekpruža svima podjednako stručnu poinoč bez obzira na rasu, pol, narodnost, verskct ubcdenja, politička uverenja, društveni i ekonomski položaj isvojlični odnosprema čoveku ili njegovojporodici.

Uskaldu sa svojom stručnom spremom zdravstveni radnik ja moralno obavezan 'da pruži uvek hitnu pomoć. Zdravslvcni radnik kod epidemija, stihijskib i drugih ina- sovnih katastrofa prvenstvenu brigu posvećuje obolelim, povrcđenhn, ranjenim, deci, trudnicama i neinoćniin :

liciina.

Postupajući j»> pravilima naukc i strukc tekar je u svom radtt nezavisctn i slobodan u izboni načina i sredstava clelovanja i zato ocl svih zdravstvenih radnika najodgo- vornijipred svojom savešću, bolesnikom i društvom.

Zdravstveni radnik vrši svoj rcul savesno i požrtvovano i j

humano iposvom najboljem znanju. On nikacl nećesvoje \ znanje i sposobnosti upotrebiti protivno principima bumanizma i svoje scivesti i ličnim priinerom dokazuje svoju odanost tim. principima.

Opasnost po sopstveno zdravlje i život ne sme da spreči zdravstvenog radnika u izvršavanju njegovih dužnosti i i

zadalaka.

Poštujući ličnost svakog čoveka zdravstveni radnik neće n i !

rcčju ni delotnpovrediti njegovo Ijudsko dostojanstvo.

Isticanjesvoga rada isvoje ličnosti nije uskladusapozivom zdravstvenog radnika. Zdravstveni radnik neće precl nestntčnomjavnošću objavljivati rezultctte nedovoljnopro- verenih metoda istraživanja i sredstava za lečenje.

Stalno praćenje naučnih dostignuća i stručno usavršavanje je obaveza svakog zdravstvenog radnika.

Stečena slručna znanja zdravstveni radnikje dužan da stalno prenosi na svoje saradnike u ustanovi i na ostale zdravstvene radnike aktivnim učešćem u stručnim i društvenim organizacijama.

Saradnja zdravstvenih radnika zasniva se na drugarstvu, iskrenosti, otvorenosti, i na prenošenju iskustava, i sve u interesu čoveka i za njcgovu dobrobit. Zdravstveni radnik ceni i poštuje znanje, dostojanstvo i stručnost svakog zdravslvenog radnika bez obzira na konte je radnom mestu, svestan da samo takvi odnosi obezbeđuju uslove za stvaralačku aktivnost i konstmktivnu kritiku.

Sapuno pažnje i obazrivosti ovlašćeni zdravstveni radnik treba bolesnika i njegovu najbližu okolinu da upozna sa stanjem zdravlja obolelog. U stučaju teške ili neizlečivc bolesti saopštiće se dijagnoza sa odgovarajućim taktom i pažnjom porodici bolesnika, a bolesniku samo u slučaju prekc potrebc, vodećipri tome računa o dejstvu koje takoo obaveštcnjc može da ima na fizičko i psihičko stanje bolcsnika ili njegovc porodice. Ovu delikatnu dužnost obaviće lckar koji je za to ovlašćen.

Sve što zdravstveni radnik pri obavljanju svoga poziva sazna o bolesti i o intimnosti lič'nog iporodičnog karaktcra, čuva kao profesionalnu tajnu. Od ove obaveze može da odstupi samo ako je to neophodno za bolesnika, porodicu ili društvo. U ovim granicama zdravstveni radnik ostaje moralno i lično odgovoran za saopštene podatka.

Zdravstveni radnik osuđuje eutanaziju i smatra je lažnim humanizmom. Nasuprot tome, on u granicama medicinske nauke i mogućnosti nastoji da olakša bolesniku njegove fizičke i psihičke patnje i boti se za njegov život i zdravlje.

Najtežapovreda ovih načela etike jeprisilni eksperiment na čoveku. Ispitivanje kao proveravanje naučnih metoda na čoveku dozvoljeno je samo ako je to medicinski i biološki opravdano, pri čemuje ispitanik svestan značaja ekspeii- menta i mogućih posledica, ako su preduzete sve tnere predostrožnosti i zaštite, i sa njegovim dobrovoljnim pristankom.

Po/azeći odprincipa poštovanja Ijudskog života od sarnog začetka, od socijalističkog humanizma i medicinske nauke, zdravstveni radnik smatra pobačaj biološko- medicinski i socijalno štetnim. On svesno teži da stvamo humanističko pravo na materinstvo bude iznad prava na pobačaj. Njegovpoziv zdravstvenog radnika nalaže mu da se kod svakog pojedinačnog siučaja opredeli za onu vrstu stručne pomoći koja će olakšati položaj žene i porodice, i da se istovremeno lx>ri za takm stanje u društvu u kome će pobačaj postati nepotreban zahvaljujući planiranju porodice.

Socijalistički princip "od svakog prema sposobnosti - svakome prema radu" osnovno je načelo u nagrađivanju zdravstvenih radnika. Međutim, zdravstveni radnik će samopregomo ipožrtvovano ukazati na neodložnupomoć povređenom, bolesnom i ttgroženom čoveku nezavisno od nagrade za izvršeni rad.

Prihvatajući ova načela etike zdravstveni radnici Ju- goslavije se obavezuju da će u svom stničnom radu i svojoj društvenoj aktivnosti usavršavati i razvijati etičku svest i da će poštovati i dosledno sprovoditi načela etike humanog poziva uvek i isključivo u interesu zdravlja i života čoveka.

Stručne organizacije zdravstvenih radnika i zdravstvene ustanove, odnosno njihovi organi društvenog upravljanja, imaju pravo i dužnost da obezbede ostvarivanje načela etike ovog Kodeksa".

drugo poglavlje

MORAUSfO-PSmOLOŠKE OBAVEZE ZDRAVSTVENIH RADNIKA

PREMA BOLESNICIMA

Lekar mora đa ima očisokola, ruke clevojke, mudrost zmije i srce lava.

Avicena

Ovo poglavije je srž, jezgro preclmern medicinska etika. Ima svoju važnost, jer se u njemu daju vrlo konkretni saveti kako se sa moralno - psihološkog aspekta treba ophoditi prema bolesniku, kako treba poštovati ličnost bolesnika i kako se realizuje specifični intervju zdravstveni radnik - bolesnik. Veština vođenja dijagnostičko - terapijskog dijaloga sa pacijentom je veština koja se uči u psihijatriji, ali na ovom mestu je važno ukazati na povezanost etičkih načela sa psihološkim karakteristikama i reakcijama bolesnika.

BOLESNIK KAO OBJEKT LEČENJA

Budigospodarsvoje volje, slugasuojesavcstU

M. V.Ebner-Eschenbach

Bolesnik je i objekat i subjekat lečenja, no i on i zdravstveni radnik imaju isti cilj: što brže izlečenje. Pored već poznatog pravila - "primurn non nocere", postoji i drugo važno edčko

ik - ima sti",

načelo: "prim um cst adiuvare" - tj. p rvo jc pom oći bolesniku. Pui do tog cilja je izgrađen i usklađen na poverenju između boiesnika i zdravstvenoig radnika. Osnova tog poverenja je dobronamernost. U odlukama i postupcima u odnosu na pacijenta zdravstveni radnik iskijučivo treba da se aikovodi brigom za njegovo zdravlje. Međutim, u nizu medicinskih procedura i intervencija na bolesniku, često se zaboravi ličnost samog pacijenta. U brojnim skopijama, glikemijama, auskultacija na, koje se odvijaju kao na proizvodnoj traci, psihološke karakteristike bolesnika i njegova ličnost se često i lako zanemare. j

Zdravstveni radnik je dužan da prihvati bolesnika kao čoveka, sa svim njegovim pozitivnim i negativnim individualnim karakteristikama i crtama ličnosti. Kada se oboleli, ili Onaj koji ima neke tegobe, javi zdravstvenom radniku, lekaru - lekar s njim vodi ra zgovor koji je jed instven u svojoj vrsti ne samo zbog toga što predstavlja osnov odnosa bolesn zdravstveni radnik nego i stoga 5to je u mnogim slučaje\ sam po sebi lekovit. Ovaj razgovor, "jedinstven po svojoj v: tako je značajan, da je bez njega sve drugo dovedeno u pitanje.

Na žalosi, današnji zdravstvcni radnici kao da neilnaju dovoljno vremena za razgovor sa bolesnikom. Oni se, jednostavno, otuđuju od bolesnika: traže i nalaze bolesti, a ne vide bolesnika! Ovom otuđenju je sasvim nehotično doprinelojPas- terovo otkriće prouzrokovača bolesti - mikroba. U potelri za prouzrokovačima bolesti, polazeći od bolesti koja je pred nama, zaboravlja se da bolest bez boJesnika ne postoji. Bolest, onakva kakvu je nalazimo detaljno opisanu u udžbe- nicima i priručnicima, uopšte nigde ne postoji. Postoje samo bolesnici kao individualna bića! I zato treba iznad sjvega poštovati ličnost bolesnika.

Često se pacijent oseća bespomoćno pred zdravstvjenim radnikom, lišen dostojanslva odela i zvanja, primoran da ne- poznatom čoveku iznosi iz sebe i najskrivenije tajne, pja mu zbog svega toga treba pružiti ljudsku ruku saosećanja i razumevanja, uputiti mu blag pogled i toplu reč.

Medicinska etika i Ijubav prema drugom ljudskom biću nisu dovoljni za ostvarivanje etičkih i deontoloških obaveza zdravstvenih radnika prema bolesnicima. Potrebno je detaljnije razumeti čoveka, a to podrazumeva i određena znanja iz psiho log ije (zato je u udžbeniku dato relativno dovoljno

prostora i nekim osnovnim činjenicama iz psihologije). Zdravstveni radnik koji ne voli svoj posao, koji je ravnodušan prema obolelom i prema Ijudima uopšte, koji psihološki ne razume drugo ljudsko biće - je profesionalno zlo. Ljudi sa tzv. "teškim karakterom" stvaraju loše odnose sa ljudima i zbog toga narušavaju međuljudske odnose u kolektivu i često greše u kontalctu sa bolesnikom.

Pacijent kao čovek ima svoje vrline i mane, svoj temperament i karakter, znanje i navike, svoje opredeljenje 'prema materijalnini i političkim uslovima života. Psihologija uči da čovek nije samo organizam nego i ličnost. Postoji život tela i život ličnosti. "Čovek nema samo telo, on ima i dušu, koju u radu sa telom bolesnog čoveka nikada ne smemo zanemariti"- pomčio je zdravstvenim radnicima srpski patrijarh Pavle na lekarskoj slavi "Sveti Vrači - Kozma i Damjan" 1992 godine.

Dopadalo se to nama ili ne, ali zdravstveni radnici ipak treba da ugađaju bolesniku, vodeći računa da u toj komunikaciji ne bude bolećive popustljivosti ili tolerancije očigledne drskosti. Bolesnika treba psihološki razumeti, ali ne na uštrb svojih profesionalnih principa! Pacijenti se nekada ponašaju prema posleniku u zdravstvu kao prema prodavcu u bakalnici: hoću EKG, prepišite mi'te i te lekove, dajte mi uput ili bolovanje, izmerite mi pritisak i slično. Popustiti takvim bolesnicima je očigledna greška i značilo bi udaljavanje od medicinske deontologije.

Prvi kontakt tj. susret zdravstvenog radnika i bolesnika često je od presudnog značaja za dalji odnos. Smatra se đa je prvi utisak o čoveku u 80 odsto slučajeva i presudan. Prva reči postupak, izgled, boja glasa - sve su to detalji koji su izuzetno značajni. U njima se odražava sva ljubav prema drugom čoveku, profesionalna ljubav prema nekome koga nismo poznavali, a koji nam tokom medicinske intervencije postaje drag. T o je specifična ljubav, jer iz nje pro izilaz i jamopožrtvovanje zdravstvenog radnika, a bez njega nema uspešne pomoći čoveku koji pati. Iz takvog blagonaklonog uzajamnog odnosa zdravstveni radnik se ispunjava osećanjem lične sreće, što je najvredniji honorar za rad. Arogancija, ne- taktičnost, žurba i gledanje u sat, bezličan odnos prema pacijentu - ubijaju poverenje u nauku i magijsku moć medicine.

Veoma je neprikladno poistovećivati čoveka sa njegovom bolešću, npr. reći "onaj dijabetičar, uremičar". Još

manje je etički opravdano reći "coram publico" odnosno pred bolesnikom da je to "mnogo interesantan slučaj" ili "veoma zanimljiv slučaj", kao što se često čuje u praksi nekih kliničara. Bolestan čovek, pretežno iscrpljen fizičkim oboljenjem, trpi i psihički, i praktično je nemoguće ne videti i ovu stranu čovek- ove ličnosti. Makar u kojoj meri bio bolestan, kada se već našao u zdravstvenoj ustanovi, on očekuje pomoć, blagonaklonost i utehu. Stoga se rad oko bolesnika ne sme vršiti mehanički, automatizovano, bez takta i bez duše. Nijednim gestom ne sme se skrnaviti dostojanstvo bolesnika. Reči upućene bolesniku treba da budu podrška i da jačaju želju za ozdravljenjem. U tom smislu etički je neispravno poistovećivati bolesnika sa kreve- tom, npr. br. 7, 3. Nedopušteno je bolesnike obeležavati izrazima "onaj debeli, onaj žuti ili onaj mršavi", ili "onaj šećeraš". U principu, svakom bolesnilcu se treba obraćati sa "Vi" i oslovljavati ga punim imenom ili prezimenom ("lično ime je najlepša muzika na svim jezicima sveta"). Oslobođeni smo obaveze da se odraslom obraćamo sa "Vi" samo u onim slučajevima kada bolesnici, usled svoje nedovoljne infor- misanosti, odnosno prlmitivizma, počnu da odgovaraju sa "Mi". Time se stvara konfuzija i, u ciiju što razumljivijeg intervjua, bolesniku se možemo obratiti sa "Ti".

U komunikaciji sa bolesnikom zdravstveni radnik treba da se trudi da zađobije njegovu psihološku intimnost. Treba mu prići toplo, ljudski, aii ne treba preterano insistirati na detaljima iz života bolesnika, naročito ne u intimnoj sferi (osim u ginekologiji ili psihijatriji) i ne više nego što je to potrebno za dobru komunikaciju.

EMPATIJA. Ispravan etički stav zdravstvenog radnika podrazumeva zastupanje stava empatije prema svima, bez obzira na subjektivno doživljavanje svakog boiesnika pojedinačno. Šta se, zapravo, podrazumeva pb'd'stavom empatije?

Činjenice iz psihologije nas uče da se među ljudima uspostavljaju različiti emocjonalni odnosi. Neke volimo, neki su nam simpatični u većoj meri, prema nekima smo ravnodušni, dok prema izvesnima osećamo antipatiju.

Shvatanje da se ličnost druge osobe može bolje razumeti preko osećanja nego racionaino, veoma je staro. Frojd je empatiju srpatrao derivacijom mehanizma identifikacije. Identifi- kacija preko imitacije vodi do empatije ili uživljavanja.

Empatija predstavlja delimično nesvestan emocionalni proces identifikacije posmatrača sa objektom. To je sposobnost da emocijsima razumemo đrugo ljudsko b iće (naročito neverbalno). To je sposobnost unošenja sebe u mišljerija, osećanja i delanja druge osobe, sposobnost doživljavanja osećanja druge osobe. To nije stav ni preterane simpatije, ni ravnodušnosti, ni antipatije. U medicinskoj praksi to je blagonak- lon stav prema boiesniku, koji podrazumeva sposobnost uživljavanja u stanje bolesnika. Vršeći zdravstvenu delatnost, nedopušteno je gestom, pogledom, osmehom, grimasom, rečju ispoljiti taj nejednak stav prema različitim osobama, pogotovu bolesnicima. Empatija zahteva da se celoktipnim obraćanjem bolesniku racionalno ispoljava stav blagonaklonosti i simpatije prema svima, bez obzira na stvarno unutrašnje doživljavanje u datom trenutku.

Zdravstveni radnik nikada ne sme da gleda bolesnika sa visine, smatrajući sebe boljim i drugačijim od njega. On ne sme nikada da učini bilo šta što bi ponizilo bolesnika!

Behterev je napisao: "Ako se bolesnik posle razgovora sa lekarom ne oseća bolje, onda to nije lekar". Značenje reči se još bolje bolje vidi u arapskoj poslovici: "Rana, nanesena nožem, zaceliće, a jezikom - ne!" Poznata je Ezopova priča: gospodar je hteo da nagradi nečim najlepšim na svetu Ezopa i bio je iznenađen kada je ovaj zatražio da inu kupi jezik. Začuđenom gospodam Ezop je objasnio da je jezilc nešto najlepše na svetu, jer jezikom, tačnije govorom, iskazujemo svoju ljubav, vernost, nežnost... Gospodar je želeo da čuje od Ezopa šta je po njemu najružnije na svetu? Ezop je opet izabrao jezik, jer se njimc j ^ iskazuju mržnja, zloba, zavist...

Nemerljivo je dejstvo reči, naročito u medicini u odnosu zdravstveni radnik - bolesnik. Bukvalno rečeno, rečima se može ubiti čovek ("Ubi me prejaka reč"), ali reči imaju i veliki psihoterapijski značaj. Hipokratu se pripisuje da je rekao: "Ako od nekoliko lekara jedan leči travama, dmgi nožem, a treći rečima, onda se pre svih obrati onom lcoji leči rečima". Nažalost, danas reči sve više gube od značaja u lečenju. Ubediti pacijenta rečima ponekad je ravno dejstvu najboljeg leka, ali se mora strogo voditi računa šta, lcome, kako i kada treba kazati. To je specifična veština koja se dugo uči i zdravstveni radnici su dužni da njome ovladaju.

Reč i boja glasa odražavaju kulturu čoveka i zbog toga zdravstveni radnik mora da zna ne samo šta govoriti nego i kako govoriti. "Ton macht Musik'1 - ton čini muziku - je stara nemačka izreka. Intonacija glasa predaje bolesniku misli i emocije zdravstvenog radnika. Monoton glas odbija pacijei|ita isto kao i vika. Iz glasa se poznaje lepota duše ili gnibfcst ljudskih osećanja. Bolesnik više reaguje na boju glsj-sa zdravstvenog radnika nego što razume smisao reči, narocjito ako je u posebnom, psihološki bolnom stanju.

Posebno se mora obratiti pažnja da se ne upotrebljavaju u govoru tzv. "verba nociva". "Prikazivati stanje težim" negošto jeste, u stvari, prestravljuje bolesnika. Ne znaju svi bolesnici za narodnu indijsku mudrost: "Možemo se bojati oca, majke, druga i učitelja, ali ne možemo imati strah pred lekarom, je'r je on za boiesnog i majka, i otac, i drug, i učitelj". Zdravstveni radnici, naročito lekari, skloni su da oboljenje prikažu težim i opasnijim nego što jeste, da bi kasnije više veiičali svoj terapeutski rezultat. Cesta je pojava da se čuje od bolesnika kako mu je taj i taj lekar mal’te ne spasao život iako bolest nije bila nijednog uenutka tako opasna po sam život pacijenta. Hranjenje sopstvene sujete i potreba za gratifikacijama te vrste su, na žalost, veoma karakteristični za pojedine zdravstvene radnike.

Upotreba verba nociva (reči koje oštećuju), može da dovede do nagle smrti i kod zdravih. To potvrđuje postojanje tzv. "vu-du" smrti. Obdukcijom na organima na mah umrlog ne nalaze se znaci bilo kakvog organskog oštećenja.

BOLESN3K KA.O SUBJEKAT LEČENJA

Bis dat, qui cito dat.Duplo daje, ko odmah daje.

Između zdravstvenog radnika i pacijenta treba da ppstoji uzajamno poverenje. To podrazumeva da i bolesnik, kao subjekat lečenja, ima izvesne obaveze, koje se same po sebi, a priori, podrazumevaju i na koje zdravstveni radnik s pravom računa. Pre svega, očektije se od bolesnika da će reči svu istinu, da će biti otvoren i pošten, postupati po savetu lekara i držati

se njegovih uputa, da ga neće zbunjivati saveti sa strane, da će biti strpljiv u očekivanju ozdravljenja, da će platiti zdravstvene usluge na način koji je propisima regulisan. Posebno se očekuje od pacijenta da razume zdravstvenog radnika kao čoveka, koji ima i svojih ličnih briga i problema.

S druge strane, pacijent očekuje od zdravstvenog radnika da ga leči po najnovijim znanjima i u skladu s etičkim načelima medicinske veštine. Svaki zdravstveni radnik, lekar pogotovo, dužan je da zna savremena dostignuća medicine. Današnji lekar mora biti sposoban da nađe i primeni lek ako postoji, ili da ga načelima savremene medicinske nauke otkrije, proveri ili primeni. Sve ono što savremena medicina zna, mora i on znati! Ništa nije opasnije od lošeg lekara. Nije dobro ni kad je svirač loš, ali loš lekar je opasan! Velika je nesreća za bolesnika da ga leči lekar-neznalica. Savest bez znanja je beskorisna. Osetljivost, čak vrlo iskrena, ako krije nestručnost, opasna je! Zato je moralna obaveza zdravstvenog radnika da svakom bolesniku pruži najviši mogući nivo medicinskog tretmana.*

Od zdravstvenog radnika bolesnik očekuje da bude iskreno obavešten o stanju svoga zdravlja. Podatke o dijagnozi i prognozi daje isključivo lekar. To pravo je strogo ograničeno na lekara i ne može da se ovlasti bilo ko drugi.

Etička dužnost i obaveza zdravstvenog radnika je da obavcštava p rom išljeno, sa odgovarajućom obazrivošću, o dijagnozi i prognozi bolesti. Diferencijalno-dijagnostičke dileme, mogućnosti, odnosno nemogućnosti lečenja, rizici terapije, neželjeni nuzefekti, ne treba do kraja da budu saopšteni bolesniku.

Posebno interesantna tema je da li reći bolesniku istinu da boluje od neizlečive bolesti? Da li pacijent zaista želi da Čuje tako gorku istinu? Pacijent želi da čuje ono što izaziva nadu. Kod nekih ijudi radoznalost se sama zaustavlja pred vratima iza kojiii su mučna razodcrivanja. Ima paćijenata lcoji očigledno žele da budu prevareni, i koje bi poznavanje kobne istine slomilo, a ima, međutim, i ljudi kojima je neizvesnost teža nego li najcrnja izves- nost.

Mišljenja o saopštenju istine bolesniku o neizlečivoj bolesti su podeljena. Neki smatraju da bolesnilcu treba saopšdd isdnu, da je to moralno pravo da bolesnik bude autentično obavešteno švome zdravlju. To mišljenje naročito zastupaju pravnici, koji smatraju da svaki čovek ima pravo na istinu, da bolesnik uvek

ima pravo da zna pravo stanje svoga zdravlja. Kada su u pitanju "obične" bolesti, sigurno da treba saopštiti istinu bolesniku, ali kada su u pitanju maligna oboljenja i ostale neizlečive (in- faustne) bolesti, gde medicina danas ne može efikasno da pomogne, onda se lekar nalazi pr'ed strašnom dilemom.

Mi zastupamo stav da je nž|j|le neophodno clobro proceniti ličnost bolesnilca. Ako'procenimo da je ličnost dovoljno jaka da istraje i odoli iskušenju da digne ruku na sebe kada sazna da boluje od neizlečive bolesti, omogučićemo joj, ali opet postupno, da nasluti i tu najgoru mogućnost. U protivnom, treba negovati stav pia fraus - dobronamerne laži. U interesu očuvanja psihičkog integriteta, bolesnika treba svesno obmanjivatj. Još su stari deontolozi govorili da lekarske informacije treba da budu dvosmislene. U tom slučaju mi namerno negiramo lošu prognozu, hrabreći bolesnika, pogotovo ako primetimo da je malodušan, sldon brzom predavanju opakoj bolesti.

Razmišljajući o moći i slabosti medicine Ž. Ambriže, francuski lekar i etičar, ovako vidi pravu ulogu lekara i njegov oclnos prema lx)lesniku: "Ono što bolesnik očekuje od svoga lekarn jeste da u njegovim savetima nađe elemente sopstvene odluke; on ne traži da zna šta bi lekar radio na njegovom mestu (mada se i to ne retko događa), nego šta bi on, bolesnik, ocllučio kacla bi imao potrebna medicinska znanja; treba voditi računa o njegovoj slabosti, njegovoj volji, njegovim pogledima na život, na bol i dobro zdravlje. Igra se, dalde, igra udvoje. To je gotovo bolna igra u kojoj lekar služi kao podrška, a ne kao naredbodavac".

PKINCIPI KOMUNIKACIJE ZDRAVSTVENI RABNHC - BOLESNIK

Jezik kosti nema, ali kosti lomi!

Verbalna i neverbalna komunikacija. Ljudi među sobom opšte, pre svega, govorom, verbalnom komunikacijom, i to je osnovni način opštenja među ljudima, za razliku od životinja kod kojih talcve komunikacije nema. Verbalna komu-

nikacija podrazumeva reči upućene drugoj osobi, specifičan individualni rečenički sklop koji je osoben za svakog pojedinca, niz pitanja i odgovora koje jedinke upućuju jedna drugoj. Dobra komunikacija, naročito stručna Jcomunikacija na nivou medicinskog intervjua, više je umetnost nego nauka, više veština koja se učenjem i praksom usavršava, nego dijaiog koji se odvija proizvoljno i bez cilja.

Verbalna komunikacija je komunikacija putem razuma; iz razumskog dela jedne ličnosti ide porulca razum u druge ličnosti.

U cilju što efikasnije komunikacije na relaciji zdravstveni radnik - bolesnik potrebno je imati p rip re in ljcnu listu pitanja, koja obezbeđuje, između ostalog, i osećanje sigu.r- nosti zdravstvenom radniku u odnosu sa bolesnikom. Svaka medicinska disciplina ima specifičnu listu p itan ja koju zdravstveni radnik postavlja bolesniku da bi efikasnije, sigurnije i stručnije obavljao sve poslove dijagnostike i lečenja.

Međutim, govor sam po sebi nikad nije dovoljan da izrazi ono što se želi reći, pa se Ijudi služe i drugim znacinia: na- glašavaju pojedine glasove ili reči, prave pauze, menjaju ritarn govora i sl. Uz to, koriste se i često neverbalnim opštenjem kao

.važnim načinom saopštavanja: menjaju mimiku, izraz lica i pokreta, koriste telesni dodir, poglecl, rastojanje do sabesed- nika, itd. Čovek komunicira, dakle, i izrazom lica, držanjem tela, pokretima, načinom odevanja, tonom i bojom glasa, potvrdnim ldimanjem glavom ili blago podignutim obrvama, kontekstom i vremenom u kome šalje određenu poruku, itd. Jednostavno, kao sredstvo komunikacije može da služi sve u nama, na nama i oko nas. Ovi neverbalni znaci su veoma važni, jer nekada otkriju više no što se rečima kaže, a daju i tačniji smisao rečima. N everba lno kom uniciran je kao da pobliže označava ono što rečima izražavamo, pa je zato i razumljivo da je veoma bitno kakvu neverbalnu pratnju imaju naše verbalne poruke (iako verbalna i neverbalna komunikacija predstavljaju, u suštini, jedinstven sistem međuljudskog opštenja).

Neverbalna komunikacija je em ociona lna lcomuni- kacija i ona je često iskrenija, jasnija i potpunija nego verbalna. Reči su neretko i diplomatija, što znači ne uvek i iskrene, ali je zato "govor tela" teško prikriti, jer iza njega stoji autonomni

vegeiativni nervni sistem, kojim, sopstvenom voijom, nije uvek lako upravijati.

U svakom komuniciranju postoji sadržaj te komunikacije, ali i odnos sa osobom sa kojom se komunicira. Kao što je nemoguće ne komunicirati, tako je isto nemoguće i izbeći definisanje našcg odnosa prema svemu tome. Prihvatanje neke poruke ne zavisi samo od njenog sadržaja nego i od od;nosa osobe koja poruku iznosi prema samoj toj poruci, a i od odnosa te osobe prema onome kome tu poruku iznosi. Dalje, trcba znati da je svaka komunikacija dvosmerna, hteli mi to ili ne, što znači da i primalac poruke na poseban način podstiče $ago- vornika.

Konstruktivna i nekonstm ktivna komunikaci; a. Uboljem sporazumevanju između ljudi veoma je značajno da postoji potpuna sagiasnost verbalne i neverbalne konuni- kacije. Načelno se smatra da postoji modei konstruktivne i nekonstruktivne komunikacije. Primer nekonsiruktivne kbmu- nikacije je tzv. "double bind" - duple porukc, što je zapravo is tovrem en o slanje m eđusobno kontradiktornih i poništavajućih poruka, ali na različitim nivoima komuniciranja (verbalnom i neverbalnom). Rezultat je totalna zbunjenost i nesnalaženjc, npr. kada nam prijateljica dođe u posetu u nevreme i mi, otvarajući vrata, kažemo: "O, baš dobro što si došla", a izrazom lica i grimasama jasno pokažemo da je došla kada ne treba.

Konstruktivna komunikacija je ona koja je skladna, jezgrovita, pozitivna, jasna, realna, obzirna prema partneru, prijemčiva za različitost mišljenja, otvorena, iskrena, poštena, taktična, To je komunikacija u kojoj se i sluša, a ne samo nameće svoj stav, u kojoj se izbegava prigovaranje, "bockanje", povišen ton, ismejavanje i "duhovitost" na tuđi račun. Koinuni- kacija u kojoj se pokazuje Ijubaznost u ophođenju, eufem- ističko izražavanje, suzdržavanje u izražavanju agresije. Ovo poslednje je naročito značajno, jer agresija je često slepa i nepravedna, ponovi se i usmeri na drugog bez velikog razloga. U konstruktivnoj komunikaciji naročito je važno neverbalno ispoljavanje. (Smatra se čak da se dve osnovne dimenzije međuljudskih odnosa - prijateljstvo i neprijateljst\'o, odnosno potčinjenost i dominantnost - izražavaju, pre svega, neverbalnim znacima i simbolima).

"Ništa nije korisnije čoveku od drugog čoveka", rekao je Spinoza. Međutim, u toj obostranoj koristi neretko se događa i prava eksploatacija jednog čoveka od strane drugog čoveka, ne samo ekonomska i fizička nego i psihološka i emocionalna. Tačno je da čovek bez čoveka ne može; čovek čoveku treba. Tačno je i da čovek čoveka mora upotrebljavati, koristiti, ali to ne znači da ga mora zloupotrebljavati i iskorišćavati. Odnos uzajamnog poštovanja, tolerancije, obostranog razumevanja, više davanja nego uzimanja - sa etičkog aspekta se savetuje kao najispravniji, najsvrsishodniji.

Covelc je društveno biće, međuljudsko, interpersonalno biće. Njemu treba društvo, odnos, drugi čovek. U tom smislu treba posmatrati i zadovoljavan je m eđuljudskih potreba. Za jedno pošteno, humano, obostrano zadovoljavajuće ostvarivanje tih potreba nužno je prisustvo jednakih šansi sa obe strane, jednakog starta i jednakih mogućnosti. Međutini, u životu je to retko slučaj. Zato je drugi preduslov za humanu komunikaciju da onaj koji ima veće šanse i bolje mogućnosti vodi računa o istim ili sličnim međuljudskim potrebama druge osobe. Zdravstveni radnik je u odnosu na bolesnika često u toj povoljnijoj poziciji tako da stalno treba da ima na umu da ne upadne u zamku upotrebe, odnosno eksploatacije drugog čoveka, u ovom slučaju bolesnika. Iskorišćavanje bolesnika za svoje privatne potrebe, pa i kroz intervju, predstavlja jedan od čestih oblika neetičkog ponašanja zdravstvenih radnika. Naravno da je poželjan sasvim drugi razvoj odnosa između bolesnika i medicinskog osoblja. Moguće je i dešava se da se vremenom između zdravstvenog radnika i bolesnika zaista uspostavi relacija iskrenog prijateljstva i uzajamnog uvažavanja, pa će u tim slučajevima obostrana korist talcve relacije biti razumljiva i opravdana (mada je ona obično uvek opterećena početnom "oejednakošću" u komuniciranju, jer je bolesnik u zavisnoj poziciji).

Odrasli čovek se u odnosima sa drugim Ijudima najbolje pokazuje lcoliko je čovek. Mi gotovo sve karakterne osobine čoveka gledamo prema njegovom odnosu prema dnjgim osobama, pa kažemo: pošten, iskren, di'uželjubiv, širokogrud, pakostan, itd, i uvek se to podrazumeva prema nekom. Saznanja psihologije mogu da ukažu na neke činjenice koje mogu da pomognu međuljudskim odnosima. Tako, premda su

Ijudi različiti i ne liče mnogo jedan na drugog, postoje neke zajedničke osobine koje se odnose na sve ljude i koje, ako se imaju u vidu, mogu da pomognu u boljem međusobnom opštenju; na prinier, većina ljudi ima osećanje sopstvene važnosti, ima svoje "idealno /«" i žele da to i drugi cene. Ljudi vole da ih se pita za savet, da ga daju, sviđa im se da druge informišu (ne morate uvek reći da ste to već čuli), skloni su onima s kojima imaju zajedničke interese i interesovanja i većinom vole one koje njih vole. Otuda poštovanje daige ličnosti, lični šarm, ljubaznost i srdačnost, taktičnost, strpljenje i veština siušanja daigog, kao i kontrola sopstvenih negativnih emocija (ljubomore, srdžbe, ijutnje, zlobe, zavisti, pakosti) - svakako su deo umetnosti održavanja dobrih odnosa sa ljudima.

Navodimo devet pravila dobre komunikacije (dopunjena Karnegijeva pravila) lcojima se najlakše i najsigurnije stiču dru- govi i prijatelji:

1. Biti iskreno zainteresovan za druge ljude-,2. Smešiti se;3. Imati na umu da je ime čoveka za njega najsladi i

najvažniji zvuk na svim jezicima;A. Biti dobar slušalac i podsticati. druge da govore o sebi;5. Govoriti stvari koje su od interesa za drugu osobu;6. Učiniti da se druga osoba oseti važnom i činiti to iskreno.7. Saglašavati se sa mišljenjem sagovornika (ljudi vole da

budu u pravu) ali ne po cenu odstupanja od svojih suštinskih stavova,

8. Povrem eno dotaći sagovornika, ali ne sa dozom neukusa i "manuelnog napastvovanja" (savremeni, alijenirani čovek ima često problem telesne komunikacije, pa mu treba pokazati i tu vrstu "intimiziranja'';koje ponekad ima čudovišan efekat),

9. Neslaganje manifestovati na eufemistički način (samo nezrele, nerealizovane i neafirmisane osobe imaju potrebu da se spore sa drugim na potcenjivački i omalovažavajući način).

Odnos između zdravstvenog radnika i obolele osobe predstavlja specifičan oblik socijalne komunikacije u čijim se osnovama pqdjednako nalaze emocionalne i inteiektualne osobine ličnosti, kako pacijenta talco i zdravstvenog radnika. S obzirom

cia se odnosi između terapeuta i obolele osobe odvijaju na suptilnim emocionainim i intelektualnim relacijama, oni uvek zadiru u najskrivenija, pa prema tome i najintimnija svojstva ličnosti. Osobe u kojih je emocionalno i intelektualno sazrevanje teklo normalno i usklađeno biće oslobođene od šop- stvenih afektivnih konflikata kao i negativnih reakcija prema okolini. Od takvih ličnosti se može očekivati da će imati manje ili više realan stav prema sebi i događajima u svojoj sredini. Oni će se konstruktivno ponašati prema Ijudima i biće sposobne da zrelo i realno sagledavaju najrazličitije probleme sa kojima se svakodnevno suočavaju.

I zdravstveni radnik i bolesnik komuniciraju ismeđu sebe, unoseći u tu komunikaciju sve svoje osobine, rnane i vrline. Tako, na primer, zdravstveni radnik se često sreće sa pacijentima koji ispoljavaju agresivna ponašanja. Naravno, ovakva ponašanja izazivaju kontraagresiju. Medutim, osećanja kon- traagresije kod terapeuta moraju biti sublimirana i nikada ne smeju da budu ispoljena u formi koja bi opteretila dobru komunikaciju sa bolesnikom. Uticaj nesvesnih agresivnih pul- sija na odnose između zdravstvenog radnika i pacijenta treba stalno analizirati i ne dopustiti da oni lcvare terapeutski efekat.

Često se događa da obolela osoba, kada naide na dobar prijem kod lekara, i porecl toga što ispoljava simptome neke ozbiljne bolesti, pokaže potpuno razumevanje za objektivno ograničene mogućnosti lečenja svog oboljenja. Ovo očigledno ukazuje da lekar utiče na obolelu osobu, a ne samo na sindrom oboljenja. Zbog toga clanas svi autori i prihvataju pravilo: "Nema bolesti - postoje samo bolesne osobe". Prema tome, zdravstveni radnik u kontaktu sa pacijentom mora prvenstveno da misli na međuljudske odnose i psihodinamske faktore koji utiču na njihovu komunikaciju i koje dovode do različitih promena u ponašanju podjednako kod njega samog i kod njegovog pacijenta.

U cilju što potpunijeg razumevanja odnosa zdravstveni radnik - pacijent, neophodno je da zdravstveni radnilc predhodno stekne dobar uvid u svoje lične probleme (videti poglavlje - psihološke osobine dobrog terapeuta), što će mu pomoći da se sigurnije oseća kada pokuša da koriguje takođe

!

190

bolesne agresivno-destruktivne postupke. Na agresivne pds- tupke bolesnika zdravstveni radnici ponekad kao zaštithu meru od mogućih komplikacija zauzimaju defanzivan stiiv prema svim pacijentima. Ovakav defanzivan, rigidan stav sigurno obezbeđuje donekle sigurnost i efikasnost, ali je sasvjm neadeicvatan kadn se radi o pojedinim pacijentima i situacijama koje zahtevaju razrešenje nesvesnih motiva i potreba. Veća fleksibilnost svakako je atribut u suptilnim odnosima između različitih osoba.

T ran s fer i kontratransfer. Tokom dugotrajne komunikacije zdravstveni radnik - bolesnik uspostavlja se jedan spe- cifičan odnos, koji se, govoreći jezikom psihoanalize, naziva rransferna situacija. Naime, cclokupna atmosfera koja se stvara u kontaktu pacijenta i lekara, pre svega, ali i drugog zdravstvenog radnika, predstavija, u stvari, emocionalnu jin- teralcciju. U principu, tolcom njihovih međusobnih susreta oo- lazi dostrujanja emocija i nesvesnih recipročnih uticaja njihovih ličnosti, što svc zajedno daje osobenost tog odnosa.

Transferna situacija podrazumeva razrešenje pojmova transfeni i kontratransfera.

T ran sfcr je mehanizam kojim pacijent reaguje na terapeuta kao da je on značajna figura iz pacijentove prošlosti, npr. roditelji. nastavnik, stariji brat. U toku svesnih ili nesvesnih komunikacija pacijent prenosi (transfer - prenos) na terapeuta orse emocije i stavove koje je imao nekada prema važnim ličnostima iz svoje prošlosti. Moguć je pozitivan i negativan transfer. O pozitivnom transferu govori se kada su te emocije topie, prisne i prijatne, a negativan transfer podrazundeva prenos neprijatnih emocija i doživljavanja (podozrenje, zajvisi, mržnja, ogorčenost, sumnjičavost, itd.).

Nerazrešen konfiikt iz detinjstva, a i kasnije u životu bolesnika, pojavljuje se u formi fantazma projektovanih na lekara, odnosno terapeuta. Osoba koju majka nije dovoljno volela, lcoja se razvijala u identifikacionim uslovirna bez pozitivnih emocija i ljubavi, nije spremiia da uspostavlja dobre ljudske odnose uopšte, pa prema tome, ni u situaciji kada dođ,e na lečen je. U takvim situacijama neophodno je vejliko razumevanje i strpljenje zdravstvenih radnika i razrada koijiflik-

tne situacije. S druge strane, postoje i takve osobe koje svakim danom zahtevaju sve više i više (koristeći često i našu dobrotu), pa kad osete da nastupi odbijanje njihovih zahteva, počinju očuvanje i demonstriraju beznadežnost. Obično tada menjaju lekara, jer zapravo ne žele da sarađuju. Najčešće su u pitanju osobe koje imaju jako osećanje manje vrednosti i nesigurnosti (opet eventualno nedovoijna sigurnost zbog roditelja u detinjstvu), pa u cilju samoodbrane traže drugog lekara da bi izbegle pravu konfrontaciju i sagledavanje. Terapeut koji sve ovo razume biće izdržljiv i neće reagovati nestrpljenjem i ljubavlju sve dok ne stekne poverenje i ovog, tzv. "nemogućeg" pacijenta.

Kontratransfer je termin za mehanizam kojim terapeut reaguje na pacijenta kao da je on ili ona (pacijent) nelca ličnost iz terapeutovog intimnog, ličnog života. Pozitivan lcontra- transfer znači da smo sa pacijentom uspostavili komunikaciju empatije, što je nesumnjivo dobro za proces lečenja. Ncgati- van kontratransfer podrazumeva cla nas taj pacijent asocira na nešto neugodno, neprijatno, podseća nas na naše frustracije, neugodne nesvesne fantazije ili neku ličnost iz naše bliže okoline sa kojom nemarno đobar kontakt, npr. neki zdravstveni radnici imaju gotovo uvek negativne emocije sa alkoholičarima ili narkomanima, što ukazuje na njihove nerazrešene konflikte u vezi sa bolestima zavisnosti (bilo da oni sami nisu raščistili sa tim, bilo da u porodici imaju alkoholičara). I odredjena somatska bolest može da razbukta naše negativne emocije, jer nas možda podseća na identičnu bolest neke nama drage osobe ili nas samih!

Kao što sve pozitivne ili negativne emocije pacijenta nisu manifestacije transfera, talco ni sve emocije koje terapeut ima orema pacijentu nisu uvek znak kontratransfera. Iako terapeut r astoji da kontroliše sopstvene reči i neverbalnu komunikaciju sa pacijentom, ipak može da uoči da mu ponekad ponašanje pod uticajem emocija izmiče kontroli. Neadekvatno ponašanje zahteva samoanalizu i tu se još jednom vraćamo na suštinski početak razmišljanja o mestu medicinske etike u edukaciji zdravstvenih radnika. Stalan rad na sebi (samoanaliza - self- analysis) i izgrađivanje pozitivnih moralno-psiholoških osobina ili vrlina je pravi recept za razvoj naše moralne zrelosti.

OSNOVNI POJMOVI O PSfflOTERAPIJI -

Tri pro/esije se ne mogu do kraja dobro naučiti: biti dobar roditelj, dobar vođa i dobar terapeut (psiboterapeut)

Sigmund Frojd

Svaki zdravstveni radnik, hteo to on ili ne, bavi se nelcim oblikom psihoterapije. Čak i prvi susret bolesnika sa zdravstvenim radnikom može da ima obeležja psihoterapije. Najčešći oblik psihoterapije u svakodnevnoj medicinskoj praksi je tzv. površinska psihoterapija, (ventilacija, savetovanje, ubeđivanje iii persuazija). Elementarno poznavanje osnovnih pojmova iz psihoterapije je neophodno svakom zdravstvenom radniku kako bi lečenje bolesnika bilo što uspešnije (detaljnije se o ovome uči u okviru predmeta psihijatrija).

Psihoterapija je način tretmana mentalnih poremećaja u kome trenirana osoba na bazi psihološkog uticaja uspostavlja profesionalni odnos sa pacijentom sa ciljem da:

1.- odstrani, modifikuje ili uspori postojeće simptome,2.- da uoči i promeni poremećene načine ponašanja,3.- da uspostavi ili unapredi pozitivan razvoj ličnosti.Jednostavnije rečeno, psihoterapija je delovanje psi-

hološkim sredstvima na izmenu stanja pacijenata. Suština je u izrazu "psihološkim sredstvima", koji zahteva definisanje. Pod tim pojmom se misli, pre svega, na reči upućene pacijentu, aii i na sve ostale načine koji ne spadaju u biološku terapiju, tj. u hemijske i somatske metode lečenja (npr. dobro i detaljno obavljen fizikalni pregled bolfes'hika uz autoritativnu izja\ai egzaminatora da nema nikakve bolesti takođe može da ima veliki psihoterapijski efekat).

Postoji mnogo vrsta različitih psihoterapeutskih tehnika, koje se među sobom ponekad i veoma značajno razlikuju (one se detaljnije uče u okviru predmeta psihijatrija). Ipak, sve one imaju i neke zajedničke elemente. To su tzv. zajednički pomažyći faktori, koje treba da poznaje svaki zdravstveni rad- * nik, jer na njima bazira pozitivno terapeutsko dejstvo.

Pomažući faktori na kojima baziragotovo svaka psihoterapeutska tehnika su:

1.- Postojanje nade;2.- Pouzdanje;3.- Sloboda odgovora;4.- Poverenje;5.- Emocionalni efekat terapeutskog susreta.1.- Nađa. Doiazeći kod terapeuta pacijent najčešće

očekuje poboijšanje i upravo sve ono što pacijent očekuje od terapije je značajan pomažući faktor. Na tom očekivanju, na toj nadi, bazira i placebo efekat (davanje indiferentnih tableta, tj. lekova bez aktivne supstance). U mnogim slučajevima, za- hvaljujući pozitivnim očekivanjima i nacii, osoba od autoriteta postiže terapeutski efekat čak i bez reči i psihoanalize.

2.- Pouzđanje. Pacijent očekuje da terapeut bude častan, objektivan, autentičan, iskren, a očekuje i da će mu dati logična objašnjenja. Pouzdanje se odnosi na racionalni deo komunikacije terapeut -pacijent. Na ovoj pojavi bazira suština interpretacije.

INTERPRETACIJA u psihoterapiji se odnosi na objašnjenja koja terapeut daje pacijentu ili mu pomaže da sam dođe do objašnjenja kojima će protum ačiti svoje simptorne ili nepriiagođeno ponašanje.

UVID (insight) je stav pacijenta prema interpretaciji koju dobija od terapeuta. Često se događa da pacijent nije spreman da prihvati interpretaciju, koja je za njega ponekad neočeki- vana ili mu može otkriti neprihvatljive nesvesne impulse. Zato se savetuje da se u takvim slučajevima pacijent pripremi za interpretaciju i uvid. To se postiže ponekad kratkim ranim interpretacijama ili kaskadnim interpretacijama sve clok se ceo sistem interpretacija ne zaokruži u celinu.

Povoljan efekat interpretacije je u tome što razumevanje prirocte konflikta i njegovih izvora omogućava pacijentu i da ga prevaziđe i razreši. Prepoznavanje sopstvenih ciljeva pomaže pacijentu da nađe odgovarajuće načine za njihovo zadovoljavanje. Sticanje racionalnog uvida u genezu simptoma omogućava da se oni obrade i eliminišu.

Većina autora pravi razliku između intelektualnog uvida (saznanje, svesnost i razumevanje bez promene pogrešnog

ponaSanja) i emocionalnog ili visceralnog uvida (saznanje, svesnost i razumcvanje sopstvenog pogrešnog ponašanja koje vod i pacijenta ka pozitivnim promenama ponašanja i promenama celokupne ličnosti). Često je važnije da se informacija "obradi" emocijama, a ne sarno razumom.

3.- Sloboclu odgovoi-a (dijaloga, komunikacije). Pret- postavka je da će komunikacija terapeut - pacijent biti obostrano otvorena i slobodna. Tu je 1 najvažnija razlika između kontakta sa prijateljem i kontakta sa terapeutom. Terapeut će, više ili manje bez ustezanja, sve reći, dok prijatelj najčešće to nećc. učiniti, i obratno - mnoge stvari je lakše reći terapeutu nego prijatelju.

OTPORI. Međutim, neretko postoje otpori da se kažu mnogi intimni problemi, misli iemocije.Terapeutmora da učini sve da ukloni ove otpore, ali i da ih zajedno sa pacijentoin i analizira. Ove "otpore otvaranja" ne treba mešati sa "otporima promene", koji se javljaju tokom psihoterapije i koji prbt- stavljaju važan deo psihoterapeutskog procesa. Ova dmga vrsta otpora sc često pogrešno tumači i zamenjuje sa prvim. Pacijent nema otpor prema terapeutu (mada se i to javlja), niti ima otpor da bude zdrav. On ima otpor za promenom, on ima problem da napusti postojeće obrasce ponašanja. Da bi se prevazišao ovaj otpor potreban je zajednički napor terapeuta i pacijenta i često dugotrajni rad i analiza simptoma.

4.- Poveren je . Poverenje se odnosi na emocionalno prihvatanje pacijenta. Pacijent očekuje da terapeut poseduje intuiciju da razume drugo Ijudsko bićc i da na određen emocionalan način prihvati njegove postupke i njegovu ličnost.

Senzitivnost terapeuta i njegov empatski potencijal igraju značajnu uiogu u vođenju terapije. S druge strane, sugestibilnost pacijenta je važan pomažući faktor u terapeutskom procesu .i u vezi je sa poverenjem koje apriorno postoji' u terapeutskoj relaciji.

Jedna od značajnih karakteristika ljudskih bića je da jsu sldona da prihvate ideje, stavove i izjave drugih, tj. dasugestibilna, čak i onda lcada ne postoji neka logična ili stvailna

su

vaosnova. Izgleda da se prihvatanje izjava drugih u osnovi zasn na emocijama, a ne na logici. Zelja da budemo veoma prijajtni i ijubazni, želja da izgledamo logično u' očima drugih, kab i

potreba nekih osoba da budu zavisni, pasivni i oslobođeni od odgovornosti (položaj deteta!) da budu poučavani i upravljani - takođe rezultira u sugestibilnost.

Elementi emocija igraju značajnu ulogu u terapeutskom procesu. Ponekad nije dovoljno postizanje racionalnog uvida u konflikte, frustracije, skrivene želje i nagonske pulzije. Potre- bno je i emocionalno proživljavanje, tzv, EMOCIONALNA KATARZA. Izraz je uzet iz tehnike psihoanalize i u svom izvornom značenju odnosi se na privođenje ka svesti i emocionalno proživljavanje "zaboravljenih" i potisnutih emocija, neo- stvarenih želja i nagonskih prohteva iz najranijeg detinjstva i dovođenje istih u vezu sa aktuelnim simptomima. Intelektualna obrada konfliktnih siiuacija neće uvek doneti olakšanje. Tek kada se one i emocionalno razreše nastupa terapeutsko ras- terećenje ("katarktičko očišćenje").

5.- EmocionaLni efckat tcrapeutskog susreta. Osnova svih ljudskih susreta bazira na emocionalnom kontaktu. U psihoterapiji to se posebno naglašava. Pacijent očekuje da ga terapeut prihvati topio i lično. Uspostavlja se poseban emocionalni odnos koji se naziva raport. To je kontakt terapeut- pacijent u vidu prisnog, ljudskog, toplog i humanog stava od strane terapeuta prema pacijentu i slobodnog, otvorenog, iskrenog i punog poverenja - stava bolesnika prema terapeutu.

U toku posebnih vrsta terapije, kada komunikacija izmedu pacijenta i zdravstvenog radnika traje vremenski duže, uspostavljaju se i dublji i kompleksniji odnosi između pacijenta i terapeuta - transfer i kontratransfer (pojmovi su tipični za psihoanalitičke terapeutske tehnike i obrađeni su ranije).

PSmOLOŠKE KARAKTEMSTIKE DOBROG TERAPEUTA

Psihološke karakteristike dobrog terapeuta su brojne. Može se govoriti samo o poželjnim osobinama, koje bi trebalo da ima svalco ko želi da se bavi medicinskim pozivom odnosno terapijom. T o su:

1. SENZITIVNOST. Sposobnost da komunicira na verbalnom i, naročito, neverbalnom planu. To podrazumeva i svesnost sopstvenih emocija ili neurotičnosti.

2. OBJEKTIVNOST. Potrebno je biti objektivan u svetlu iracionalnog, kontroverznog i provokativnog ponašanja pacijenta. Terapeut ne sme da bude sndija i da rađa osećanje krivice kod pacijenta. Objektivnost treba da stiša emocije kod terapeuta i da se identifikuje sa; pacijentom. Pacijenta treba respektovati. Terapeut treba da pjrepozna razne potrebe pacijenta - za zaštitom, ljubavlju, seksualne, agresivne, - i mora da vlada svojim stavovima, predrasudama, strahovanjima, netol- erancijom, nestrpljenjem, zavišću, srdžbom i drugim, za terapiju, nepodobnim emocijama.

3. FLEKSIBILNOST. Rigidnost je veoma destruktivna za terapiju, dok je fleksibilnost naročito značajna za definisanje ciljeva terapije.

4. EMPATIJA. To je sposobnost em ocionalnog razumevanja pacijenta. Kapacitet za empatiju je možda na- jvažniji uslov za dobrog terapeuta. Empatija ne znači simpatiju i poistovećivanje sa pacijentom, već podrazumeva toleranciju pacijenta kada čini greške i sposobnost da mu se da toplina i podrška kada je to potrebno tokom terapije.

5. RELATIVNO ODSUSTVO OZBILJNIH EMOCIONALNIH PROBLEMA. Ovo je veoma složen zahtev terapeuta i često se postiže tek psihoterapijom terapeuta (edukativna analiza u psihoanalizi, trening analiza). Tu posebno treba voditi računao sledećim:

a) Tendencija da se bude dominantan, pompenzan i auto- ritativan (m ože se privremeno tolerisati jedino u terapijskim tehnikama u radu sa nesigumim i zavisnim pacijentima). Ta tendencija razvija zavisnost, subfiijsivnost, nezahvalnost i podvojenost, čak i mržnju kod pacijenta.

b) Tendencija da se bude pasivan i submisivan. To inspiriše nesigurnost i beznadežnost, mržnju i sadističke porive.

c) Podvojenost. Verbalno se uspostavlja kontakt, ali neverbalno se odbacuje. To je odsustvo sposobnosti za kompletan kontakt.

d) Tendencija da se pacijent koristi za gratifikaciju represitfnih impulsa (potreba da se bude kaznilački moćan). Terapeut mora da obradi eventualni nedostatak sopstvenih

vitalnih zadovoijstava, da ne dođe u situaciju da mu ih pacijem zadovoljava (roditeljstvo, senzualnost, prestiž - ako je pacijent na položaju, neostvarene ambicije, itd.).

e) Nesposobnost da toleriše frustracije sopstvenih impulsa, npr. reaktivne formacije i daige odbrambene mehanizme, osetijivost na sopstvenu anksioznost zbog eventualnih seksualnih impulsa od strane pacijenta, itd.

f) Neurotske potrebe za novcem i zaradom u uslovima materijalnog iskorišćavanja pacijenta.

g) Druge destruktivne tendencije:1. Potreba da mu se pacijent divi.2. Potreba da formira iste odnose sa pacijentom koji su

pacijenta frustrirali u detinjstvu.3. Nesposobnost da toleriše napad pacijenta na sopstveni

sistem vrednosti.4. Otvorena ili skrivena mržnja prema pacijentu - negativan

kontratransfer.5. Agresija prema Ijudinia uopJte, pa i prema pacijentima.6. Gubitak vere u sebe i ono što radi. Snaga i spremnost da

se veruje u sebe i ono što se radi je često od najvažnijcg terapeutskog značaja. Nepovoljni su: inhibovana kreativnost, slab lični integritet, smanjen respekt za ljude, samoograničavanje, odsustvo smisla za humor, slabo fizičko zdravlje, slab energetski nivo.

INFORMISANI PRISTANAK

Junaštvo je kacla branim sebe od dnigoga, a čojstvo kada branim drugoga od sebe.

Marko Miljanov

Informisani pristanak podrazumeva obavezu Iekara da obavesti pacijenta o načinu lečenja pri čemu se pacijentu ostavlja sloboda izbora i samoodlučivanja. Većina lekara smatra da ne treba detaljno obaveštavati pacijenta o svim riziđma lečenja. U praksi je, nažalost, na delu tzv. trom inutna mcdicina, što znači da je nedostatak vremena za razgovor

glavni razlog oskudnog obaveštavanja. Međutim, novija shvatanja, kao i sudska praksa na temu grešaka lekara, značajno menjaju dosadašnje stanovište. Kod nove medicinslse etike nema mesta za gledište da obaveštavanje pacijenta :o relevantnim činjenicama predstavlja samo gubitak vremena za lečenje, sa tezom da pacijent ionako neće razumeti lekara, kOji ima važnije ciljeve na koje treba da troši svoju energiju i svoje radno vreme.

Zakon o zdravstvenoj zaštiti Repubiike Srbije iz 1992 izričito propisuje u čl. 10, st.l.: "Hirurške i druge medicinske inteivencije, ako zakonom nije drukčije određeno, rnogu se preduzeti samo po prethodnom pristanku obolelog ili povređenog lica, odnosno njegovog roditelja, usvojioca ili 'staraoca ako je to lice maloletno 51i lišeno poslovne sposobnosti". Dakle, reč je o svim oblicima medicinskih zahvata na čoveku koji se obavljaju u cilju lečenja, dijagnoze ili zaštite od bolesti.

Saglasnost pacijenta je po svojoj prirocli izjava volje da se u okviru lečenja sme uticati na određeni način na njegov fizički i psihički integritet (lična dobra). Pristanak na lečenje pacijcnc, odnosno njegov zakonski zastupnik, inora izjaviti. Poirebna je, dakle, izjava volje, pri čemu ona ne mora biti učinjeria expressis verbis ili izričito. Dovoljno je i konldudentno ponasanje. Bitno je da se poklope unutrašnja i izjavljena volja. Prista'nak pacijenta dat na konkludentan način podrazumeva da se pacijent određenim radnjama pođvrgava i pepušj;a Iečenju i u njemu učestvuje, odnosno sarađuje. Ukoliko pristanak nije izričito saopšten nužan je najveći oprez u tumačenju radnji pacijenta u smislu ocene tzv. konkludentnog ponašanjn.

Informisani pristanak na lečenje podrazumeva da ga je dao pacijent koji je za to sposoban. To znači da je njegovo psihičko stanje i sposobnost rasuđivanja i izjašnjavanja slobodne volje takvi da se ne dovode u sumnju. Za maloletna lica potrebna !je saglasnost roditelja.

Izričiti pristanak na medicinsku inteivenciju može biti d;it bilo usrneno bilo pismeno. Pismeno dat pristanak ima veći značaj samo utoliko što olakšava dokazivanje, naravno 'u slučaju spora. Valja znati da pristanak "pokriva" samo orio

lečenje na koje se činjenično odnosi. Jedino ako pacijent ne pristaje na predloženu medicinsku intervenciju dužan je da o tome da pismenu izjavu koja se čuva u dokumentacijio lečenju. Ako odbije davanje takve pismene izjave, sačiniće se o tome službena beleška.

Obaveza davanja informacije pacijentu je etička obaveza lekara i on će proceniti koliko informacija pacijent može "psihički da podnese". Samo u slučaju odbijanja intervencije ili Icada pacijent zahteva da prek ine započeto stoeionarno lečenje zakonodavac Republike Srbije nalaže obavezu obaveštavanja pacijenta o mogućim posledicama tog odbijanja, dok sve oscale informacije koje služe pacijentovom pravu samoodređenja u odnosu na telo prepušta slobodnoj oceni lekara. Lekar može da prećuti mnoge informacije, uk- ljučujući naravno i samu dijagnozu, ukoliko proceni da to iziskuje interes pacijenta (npr. ako je pacijent emotivno Iabilan i ako će to pogoršati njegovo stanje, u kom slučaju se to može čak okarakterisati i kao lekarska greška što bi moglo da povuče i odgovornost lekara za nanošenje telesne ili psihičke povrede). Pravo na istinu ima samo onaj bolesnik koji je sposoban da istinu podnese i da se prema njoj razumno odnosi. Davno je rečeno da "lekarske laži koje zvuče optimistički imaju tako ogromnu terapijsku vrednost da lekar koji ne zna da se njima ubedljivo služi može se sntatrati da je promašio profesiju".

"Pretpostavljeni pristanak" podrazumeva situacije u kojima zbog hitnosti preduzimanja medicinske iritervencije nije moguće dobiti informisani pristanak, ali bi se on, pri "ex ante" objektivnom poimanju svih okolnosti konkretnog slučaja, sa sigurnošću mogao očekivati. Na pretpostavljeni pristanak pacijenta lekar se može pozvaci, i u tom slučaju neće odgovarati, ukoliko su operacija ili neki drugi tretman neodložni. Međutim, ako je pacijent, znajući za šanse i rizike lečenja, pristanak prethodno uskratio onda nastaju problemi u situacijarna kada je stanje toliko pogoršano da više nije sposoban da sam odlučuje. Slično je i u slučaju neuspelog polcušaja samou- bislva. Ipak, etička načela dozvoljavaju da lekarsmepreduzeti intervenciju pošto se volja za životom lica bez svesti može podrazumevati (čak i kada je u pitanju pokušaj samoubistva).

Pretpostavljenom pristanku može se pribed i ako je u pitanju intervencija koja shodno iskustvu ne stvara značajnije rizike i sa kojom se pacijenti redovno saglašavaju (pacijentova hipo- tetička volja treba da se poklopi sa onim što se uobičajeno smatra normalnim i razumnim). Pravila o "pretpostavljenom pristanku" važe i u slučaju nepredvid!jivognužnog(medicinski indikovanog) proširenja operacije. Naime, ponekad se u toku operacije pokaže da je zahvat potrebno izmeniti ili znatno proširiti, a o toj mogućnosti pacijent nije bio prethodno obavešten pa je nije ni obuhvatio svojim izjavljenim pristankom.

200

treće poglavlje

ETIČKI PROBLEMI U POJEDINIM MEDICINSKIM DISCEPLINAMA

Ovo poglavljc je na neki način suština celog predmeta - etika u medicini, preciznije etika u pojedinim granama medicine. Obradiće se etički problemi u pojedinim medicinskim specijalnostima, a kao uvod u ovu materiju poslužiće anaiiza psihičkih poremećaja koja, gotovo po praviiu, pratc razna somatska oboljenja. Ova disciplina se naziva liezon - konsultativna psihijatrija i nedvosmisleno ukazuje na vezu etike i psihijatrije.

LEEZON - KONSULTATIVNA PSJCmjATRIJA

Jedina ozbiljna stvar u živolu su dva kubna metra na nekom groblju!

(sve ostalo je "'sbit")

Ako kovanica "psihosomatski" označava udeo psihičkih faktora u nastanku određenih somatskih oboljenja - kovanica "som atopsiliičk i" poremećaji bi označavala pojavu psihopa- toloških fenomena koji prate određena somatska oboljenja, npr. pojavu stanja panike i straha od srnrti kod infarkta miokarda, pojavu depresije i suicidalnih tejlclencija kod loko- motome invaiidnosti ili raka, stida kod polnih bolesti, itd.

Pojam "liezon psihijatrije" (reč liaison znači povezanost, veza, udruživanje) je novijeg datuma i.označava neophodnost

povezanosti psihijatrije sa somatskom medicinom, odnosric potrebu uključivanja psihijatra u tretman određenih somatskih bolesnika - psiliijatar je neophodni konsultant na odeljenjima dmgih grana medicine i bavi se tretmanom psihosomatskih, ali i somatopsihičkih poremećaja (otuda i naziv konsultativna psiliijatrija).

Lekari u tzv. somatskoj medicini često zaboravljaju da bolesnik ima i dušu, a ne samo telo. Oni su obično maksimalno koncentrisani na oboleli organ, na laboratorijske i druge dijag- nostičke nalaze, pa ih je potrebno uvek iznova podsećati da "bolest sama za sebe nigde ne postoji”, nego uvek postoji “bolestan čovck". U medicini treba negovati holistički pristup baziran na trojstvu: telo, psilia, sredina. Bolest je suma totai- nih reakcija i ona ne postoji nezavisno od čoveka.

Lipovski je 1975 godine postavio 8 načela koji predstavljaju osnovu za razumevanjesomatopsihičkih poremećaja, odnosno analizirao je elemente pomoću kojih somatska bolest utiče na psihu.

1. Somatskn bolest izaziva metabolički porenvćaj u mozgu što samo po sebi dovodi i do određenih psihopatoloških J:cn,o- mena. To je grupa bolesti koja se u psihijatriji označava kf'io- moždani organski psihosindromi.

2. Bolest ima za bolesnika svesno ili nesvesno subjektivno značenje. Može da bude simbolična kazna (osnova je mazo- histička struktura ličnosti), a može da ima i remetilačku ulo&u u subjektivnoj elaboraciji bolesnika.

3. Somatska bolest utiče na slabljenje bolesnikovih sposcjb- nosti da zadovolji svoje Iične potrebe i ciljeve, Lečenje u boln'ici je svojevrsna izolacija bolesnika kojom se prekida realizadija ličnih planova npr. planirana putovanja na godišnji odmor, isl., a period rekonvalescencije takođe remeti brojne planirahe socijalne gratifikacije. Sve to narušava omnipotenciju bolesnijka i utiče na njihove narcističke povrede (npr. nemogućnost zadovoljenja seksualnih potreba).

4. Somatska bolest pogoršava nerazrešene intrapsihicke konflikte npr. anus preternatus (veštačlci anus izveden jna trbuhu), kao i druge bolesti vezane za kompromitovarije uobičajenih higijenskih navika - mogu da provociraju latentne opsesivno-kompulzivne fenomene; urološki problemi sa mok-

».

renjem mogu da potenciraju nerazrešen konflikt iz detinjstva i adolescencije vezan za stid (uretralna faza razvoja ličnosti je uvek vezana za stid, što kasnije ima uticaja u formiranju ambicije kao crte ličnosti i pokušaja prevladavanja, tj. nadkompen- zacije stida),

5- Somatska bolest slabi sposobnost bolesnika da udovolji specifičnim zahtevima njegove socijalno-ekonomske uloge čime se narušava njegov socijalni status, odnosno socijalni identitet. To dalje dovodi do osećanja inkompletnosti, remeti unutrašnju sigurnost pacijenta i dovodi do poremećaja interpersonalnih relacija koje su od značaja za bolesnike.

6. Somatska bolest dovodi do promene unutrašnjih i spoljašnjih čulnih podsticaja npr. menja se apetit, seksualno- nagonska aktivnost, prag bola - što dalje inicira i modelira druge psihopatološke fenomene.

7. Telesna bolest često dovodi do izmenjene slike tela, tzv. telesne šeme. U ovom smislu naročiti značaj imaju bolesti vezane za ekstremitete, kičmeni stub, lokomotorni aparat, odnosno sposobnost kretanja uopšte. Ožiljci posle raznih hirurških intervencija takođe utiču na izmenjenu šemu tela što može da razbukta narcističke konflikte, ali i da ima evoluciju u pravcu depresije ili agresije.

8. Narušavanje uobičajenog obrasca spavanje - budnost, uzrokovano nekim somatskim oboljenjima, takođe može da ima reperkusije na obogaćivanje psihopatološke simptoma- tologije.

PONAŠANJE U BOLESTI, REAICCIJA NA BOLEST I ODNOS PREMA BOLESTI

Liezon psihijatrija proučava i različite modele ponašanja Dolesnika u stanju aktivne bolesti, zatim reakciju bolesnika na sopstvenu bolest, a naročito odnos bolesnika prema svojoj bolesti. U sldadu sa određenom strukturom ličnosti i napred pomenutim karakteristikama psihijatar planira i odgovarajući psihijatrijski tretman.

Ponašanje bolesnika u somatskoj bolesti zavisi od njegovog obrazovanja, kulturnog obrasca, a naročito od porodičnog

obrasca koji modelira ponaSanje bolesnika. U nekim porodicama se negnje pravi kult zdravlja, pa i najmanji znaci moguće bolesti izazivaju svojevrstan strah, a nisu retlce i prave panične reakcije.

Pojam sekundarne dobiti, tačnije - materijalne i druge psihološke koristi koju bolest eventualno donosi C bolovanje, invalidska penzija, odšteta, pažnja okoline, itd ) odnosno soci- jaine uloge bolesti - ima posebno značenje u skali raznolikih ponašanja bolesnika u bolesti. Ipak, smatra se da ponašanje bolesnika ponajviše zavisi od značaja oboielog organa za samog bolesnika. Tako, recimo, narcistična potreba za lepotom potencira važnost kože odnosno kožnih oboljenja, naglašenosc polne uloge muškarca utiče na davanje posebnog značaja kompleksu polnih organa (npr. operacija na prostati ozbiljno će zabrinuti takvog muškarca), nerazrešen odnos prema smrti utiče da svaki bolesni signai od strane srca potencira strah od smrti, itd.

Reakcije bolesnika na somatsku bolest su najčešće: anksioznost, regresija, depresija i agresivnost.

a) Anksioznost se javlja kao posledica anticipacije. Boles- nikova radoznaiost prema prognozi njegove bolesti rađa neizvesnost koju većina ljudi teško podnosi (kaže se da je neizvesnost ponekad gora i od najcrnje izvesnosti).

b) Regresija na nivo zavisnosti od drugih najbliža je regresiji na nivo deteta i vezanost za majku. Radi se o pasivno'-recep- tivnoj strukturi ličnosti kojoj odgovara pozicija deteta kome je potrebna nega. Ako se ovakva reakcija prolongira ona rnože da dovede do značajnog invalidiziranja bolesnika.

c) Depresija je čest oblik reakcije, naročito kod osoba kocl kojih je rigidan, krut Superego funkcioniše po principu perfekcionizma. Idealno-Ja, kao deo Superega, je bolešću osujećeno u potrebnim gratifikacijama, pa je depresivno raspoloženje logičan ishod.

d) Agresivnost se javlja kao posledica besa i ljutnje naokolinu. Naime, ovde se radi o projekciji osećanja nezado- voljstva na druge. Međutim, moguća je i retrofleksija (posu- vraćanje) agresije na samoga sebe što onda povećava rizik od suicida. " •• ■•• !

Odnos bolesnika prema bolesti može da bude aktivno- sarađujući, fajterski, kapitulirajući i izbegavajući.

1. Akđvno-sarađujući stav podrazumeva da bolesnik prihvata bolest, sarađuje sa lekarima, pridržava se medicinskih uputstava, jer smatra da je bolest "neprijatelj koga treba savladati".

2. Fajterski stav (fit - napad) je za skalu energičniji stav u odnosu na prethodni. To je ekstremno borben stav, koji podrazumeva da se sa bolešću moramo žestoko boriti. Ovo je možda najbolji recept za odnos prema malignim oboljenjima (ralc, karcinom ) jer je iskustvo pokazaio da se tako dođatno mobilišu telesni (psihoimunološki ?) odbrambeni mehanizmi koji deluju terapeutski.

3. Kapitulirajući stav bolesnika podrazumeva da bolesnik prihvata bolest, ali se predaje, nema energije da se bori protiv boiesti i nije spreman da sarađuje. Dominira defetistički stav sa idejom - "tako mora da bude" - što implicira pesimizam, a nekad i "više sile" koje imaju udela u nastanku bolesti.

4. Izbegavajući stav predstavlja negaciju bolesti. Bolest je slepa mrlja za bolesnika, ne priiivata se činjenica da je reč o oboljenju, pa samim tim se ne prihvataju ni upute o lečenju, niti bilo kakvoj saradnji u smislu dijagnostičkih redovnih kontrola. To je svojevrsno "diverzantsko" i "ignorantsko" ponašanje prema samom sebi. U suštini, ovde se radi o kontrafobičnoni ponašanju (nešto kao histerična amnezija), što nesumnjivo pogoršava odbrambeni mehanizam.

UTICAJ BOLESTI NA PORODICU BOLESNIKA

Spremnost bolesnika da realno prihvati svoju bolest zavisi dobrim delom i od stava porodice prema njenom obolelom članu. Bolešću jednog člana porodice menjaju se uobičajene šeme odnosa u porodici. Da li će porodica negirati bolest i onesposobljenost jednog svog člana i davati mu i dalje uobičajene porodične zadatke ili će se žrtvovati prihvatajući neophodnost nege obolelog - od velikog je značaja za reakcije bolesnika i porodičnu atmosferu u novonastaloj situaciji.

Praksa pokazuje da su reakcije članova porodice veoma različite: neki se maksimalno žrtvuju za obolelog člana i ceo svoj život posvete njegovoj nezi (ovo je naročito često u slučaju tzv. hendikepiranosti odnosno invalidnosti), a .neki, ne mogavši da izdrže permanentni susret sa patnjama, sažaljenjem i bolovima - napuštaju porodicu (u ovakvim situacijama dešavaju se i razvodi brakova, napuštanje roditelja od strane dece itd.). P.aspad porodičnih konnmikacija dovodi clo po- goršanja socioekonomske atmosfere u porodici, a to ima i šire društvene implikađje (porodica je osnovna ćelija društva). Doprinos liezon psihijatrije proučavanju odnosa porodice prema somatskom bolesniku istovremeno je i doprinos scfici- jalno-psihijatrijskim modelima prevencije kriznih stanja u medicini i psihijatriji.

|

SOMATOPSIHIČKI PROBLEMI U POJEDINIM GRANAMA MEDICINE

I

Adekvatna uloga liezon/konsultativnog psihijatra na pojedinim odeljenjima opštih bolnica u tzv. konsultativnoj slujžbi podrazumeva dobro poznavanje specifičnih psihičkih karakteristika određenih somatskih bolesnika. Pokušaćemo da aihal- iziramo najčešće psihološke probleme u pojedinim granama medicine.

1. OFTALMOLOGIJA. Oko je nesumnjivo jedan od na- jznačajnijih organa sa aspekta procene kvaliteta života. Izi ' razloga na očnim odeljenjima se mogu očekivati klasične reak cije panike koje treba blagovremeno farmakološki kupiilati. iNeke osobe imaju estetske predrasude vezane za nošenje naoČara (myopia, presbyopia) što provocira njihove narcisticke probleme i nerazrešene narcističke konflikte.

?,. OTORINOLARINGOLOGIJA. D obro je proučena povezanost nagluvosti i paranoidnosti. Osoba koja slabije Čuje uvek misli da se drugi "došaptavaju na njen račun". Neke nagluve osobe izbegavaju da nose slušne aparate (takođe zbog raznih predrasuda). Poremećaji govora (govorne mane) mogu da dovedu do osećanja inferiornosti (naročito u adolescenciji),

što vodi poviačenju, izolaciji i usamljivanju. Ponekad govorni poremećaji irnaju nadkompenzacioni efekat lcoji se ogleda u potenciranoj ambiciji.

3. KARDIOLOGIJA. Široko je rasprostranjena i dobro poznata povezanost oboljenja srca sa panikom vezanom za osećanje straha od bliske smrti. Kardiolozi zato uvek daju sedative kao obaveznu terapiju u koronarnoj bolesti (i ne samo zbog toga). Napadi tahikardije, kao i drugi poremećaji ritma srca, često imobiliziraju bolesnika, a ugrađen "pacemaker" ponekad zbunjuje susrete bolesnika sa raznim elektronskim uređajima u svakodnevnom životu. Pitanje uobičajenih seksualnih aktivnosti i stanja posle lcoronarne bolesti (infarkt, by- pass operacije) značajno utiču na ocenu kvaliteta života knrdiološkog bolesnika.

4. GINEKOLOGIJA. Ginekološko oboljenje zadire u emocionalni život bolesnice, pa je psihijatar (psiholog) praktično sastavni član ginekološkog konzilijuma. Anamnestičko uzimanje podataka ("čeprkanje po intimnoj prošlosti bolesnice") ie skoro identično psihijatrijskom intervjuu. Elementi stida su neretko uzrok neblagovremenog pregleda, što uvek zahteva i psihološki tretman. Osnova ovog stida je frustracija u uretralnoj fezi razvoja; stid rađa ambiciju kao kompenzatorni mehanizam i sve to treba uzeti u obzir prilikom analize ove pojave.

5. DERMATOVENEROLOGIJA. Iz psihosomatske medicine znamo da je koža simbol kontakta sa spoljnim svetom pa je razumljiv čitav dijapazon emocionalnih reakcija bolesnika na spoznaju o sopstvenoj kožnoj bolesti. Publicitet koji povremeno dobijaju vesti o pronalasku ieka protiv ćelavosti jasno ukazuje koliku važnost ima ovo oboljenje za svakog čoveka. Polne bolesti su odvajkadći otvarale mnoga etička i psihološka pitanja (pitanje medicinske tajne, restrikcija seksualne aktivnosti), a AIDS poslednjih godina ovoj oblasti dodaje i suštin- sko pitanje u medicini - direktno suočavanje sa smrću i odnosom prema umirućem bolesniku.

6. ZARAZNE BOLESTI. Nelcada je TBC bila bolest o kojoj su pisane čitave studije u kojima je analizirano ponašanje i psihološki problemi mberkuloznih bolesnika (videti opSimije u oclgovarajućem poglavlju ). Osećanje izolacije zbog

zaraznosti m ože da potencira fantaziju napuštenosti (nerazrešen separacioni strah iz detinjstva). Osećanje nepri- jateljstva prema dmgim osobama (od nekoga je ipak dobio zaraznu bolest) ponekad može da poprimi takve razmere da pucaju moralni standardi, pa se rađa nesvesna želja da se i drugi zaraze (u siučaju SIDE kod psihički izmenjenih narkomana ova žeija se često i realizuje).

7. ONKOLOGIJA. Spoznaja boiesnika da boluje od teške, neizlečive bolesti izaziva najrazličitije psihopatološke fenomene. Najčešća reakcija je depresije sa suicidalnim idejama, ali su moguća i agresivna ispoljavanja. Stav prema bolesti može da bude aktivno-sarađujući (što je ređi slučaj i što mobiliše odbrambene snage u borbi protiv ove opake bolesti), zatim kapitulirajući (što je češći slučaj i što odgovara pesimistično-de- presivnoj strukturi ličnosti), a može da bude i izbegavajući (slepa mrlja za sop.stvenu bolest). Ovak\',e reakcije i stavovi komplikuju odnos zdravstvenog radnika sa ovakvim boies- nicima (zdravstveni radnici i inače nisu edukovani u komunikaciji sa umirućim bolesnicima, pa, na žalost, sveštenik često bolje komunicira sa ovakvim bolesnicima nego lekar). Etički postulat pia fraus - dobronamerna iaž - smatra se da ima svoje puno moralno opravdanje (videti više u odgovarajućim poglavljima ovog udžbenika).

8. UROGENITALNI SISTEM. Značaj ovog sistema za intimni život čoveka je nesumnjiv. Bolesnici kojima je operisana prostata mogu da imaju značajne konflikte u vezi sa sopstvenom seksualnošću, intervencije na urinarnom sistemu mogu da provociraju enuretične frustracije iz detinjstva (nemogućnost mokrenja u ležećem položaju u "gusku" zbog fantazije o umokravanju u krevet). Dijapazon psihičkih reakcija bolesnika koji su uključeni na veštački bubreg je posebno raznovrstan i zahteva obavezno angažovanje psihologa i psihijatra.

9. I-IIRURGIJA. Hirurška intervencija na koju je bolesnik često psihološki nepripremljen ozbiljno narušava ne samo telesni nego i psihički integritet.' Ožiljci dovode do estetskih konflikata, odnosno narcističkih frustracija. Hitnost, koja je prisutna i? hirurgiji, posebno traumatologiji, utiče na čestu

neadaptivnost bolesnika na svoje stanje o čemu zdravstveni radnik treba uvek da vodi račvina. Anus preternatus otvara probleme vezane za analnu f'azu razvoja ličnosti, tj. razbuktava opsesivno-kompulzivne fenomene po pitanju čistoće, odnosno nehigijene.

10. LOKOMOTORNI SISTEM. Oštećenja lokomotornog sistema (urođena ili stečena) dovode do veće ili manje hendikepiranosti, odnosno invalidnosti, što kod bolesnika rnože da prouzrokuje najrazličitije reakcije: depresiju, regresiju, agresivnost, anksioznost. U ovakvim stanjima posebno se uočavaju različiti stavovi okoline prema invalidnoj osobi što komplikuje komunikaciju sa okolinom.

11. PEDIJATRIJA. Somatska bolest ometa skladan sociop- sihološki razvoj deteta i njegovo mentalno sazrevanje. Često se javlja separacioni strah (odvajanje od rnajke), a ozbiljna telesna bolest u ranom detinjstvu može da bude uzrok kasnijoj sklonosti ka depresivnom reagovanju. U pedijatriji je posebno značajan adekvatni preventivni psihoterapijski rad sa roditeljima bolesnog deteta (opširnije i o ovome u sledećim poglavljima).

ETIČ ia PROBLEMI U IIIRURGIJI

Ljudi koji trpe bol misle da nikada dovoljno ne sudelujemo u njibovom bolu.

S. Johnson

Hirurške grane medicine imaju nekoliko specifičnosti koje su interesantne sa stanovišta medicinske etike. To su: 1) hirurška intervencija (operacija); 2) operacije lekara na specijalizaciji iz hirurgije 3) hitnost intervencije sa određenim reperkusijama na medicinski tim i 4) sa aspekta bolesnika, pretežna iznenadnost pojave hirurškog oboljenja.

Ad. 1) Hirurška intervencija podrazumeva oštro instrumen- talno prodiranje u bolesno Ijudsko telo sa ciljem da se iz njega ukolni neko središte, što, na svoj način, predstavlja značajan,

često riziean poduhvat i za zdravstvenog radnika i za bolesnika. Otuda je odluka, da li pristupiti hirurškoj intervenciji ili ne, po pravilu uvek delikatna. Neophodno je da postoji jasno utvrdena medicinska indikacija za operativni terapeutskipoduhvat, Paci- jent ni jednog trenutka ne bi trebalo da oseti eventualnu kole- bljivost i neodlučnosi hirurga. Lekar-hirurg, koji donosi odlukuo neophodnosti hirurške inteivencije, ima pravo da razmišlja da li jc operacija potrebna ili ne, ali kada jednom donese odlukuo potrebi takve in tervencije, m o ra da p o s e d u je odgovarajuću čvx-stixiu, odlučnost i sigurnost, koja tre 3a da se prenese na celu ekipu. Bolesnik, a i ostali članovi ekibe, ne treba da primeie i ostale nedoumice kod jednog, ta <o značajnog medicinskog akta.

Da bi mogla da se obavi hirurška intervencija, neophodjio je da se pribavi saglasnost bolesnika. Poželjno je da saglasncj^st budeu pismenoj fbrmi, ali postoji i tzv. konklvidentnasaglds- nost, koja se takoc'le uvažava. Naime, bolesnik se obavesti o potrebi intervencijc i o tome da će se ona uraditi, pa ukoli pacijen; ne odbije m inteivenciju, smatra se da ju je prihvat Takav način saglasnosti koristi se kod banalnih intervenciia, kao što su vađenje krvi, razna snimanja, arteriografije i sličr No, ne bi trebalo da bude rutinska praksa u hirurškim interve cijama, pogolovo ne onim komplikovanijim, gde uvek tre pribaviti pismenu saglasnost od samog bolesnika.

Ukoliko se radi o duševnom bolesniku, tj. bolesniku kor je oduzeta tzv. svojevlast, ili pak o bolesniku u komi, potrebpo je pribaviti sagiasnost najbližih članova porodice, qd- nosno staratelja. U praksi se clogađa, ponekada, da uslbd potrebe hitnosti intervencije, ne može da se pribavi saglasr.ost članova porodice, te se pristupa odmah operativnom zahva u Veruje se, dalde, visokoj stručnosti i etičnosti lekara-hirurg celog medicinskog tima, pa se time njihova odgovornost, određen način, povećava. Zato je potrebno takve odlu donositi uvek konzilijarno.

Operativni zahvat mora da se obavlja po svim kautelama međicinske nauke. Poštujući striktno pravila medicinske veštine (lege artisl), zdravstveni radnik na najbolji mogući način zadovoljava etička načela! To etičko pravilo visoke stručnoSti,

<oo.

o.n-Da

ie

i i

na

<e

u hirui'škim granama medicine pocvrđuje se na najbolji mogući način. Prilikom operativnog zahvata od cele hirurške ekipe se zahteva da svako svoju ulogu obavlja na najbolji mogući način, strogo poStujući pravila i propise hirurSke operativne tehnike!

Acl. 2) Operacija lcoju obavlja lelcar na specijalizaciji iz hirurgije otvara zanimljivo pitanje odgovornosti za eventualnu štetu koja može da nastane kao posledica takve operacije.

Lekarima koji se nalaze iia specijalizaciji iz oblasti hirurgije dopušteno je da obavljaju i hirurške zahvate na pacijentima. To je jedini način cla se oni praktično obuče za svoj budući samostalan rad. Međutim, obučavanje specijaJLizanata ne sme se vršili na račun pacijenta, jer se njemu mora uvek garantovati standardna medicinska usluga. Manjak u znanju i veštini lekara na specijalizaciji iz hirurgije nadoknađuje se odgovarajućim stručnim nadzorom nad operacijom koju oni izvode. Iako pacijent ima pravo da bude obavešten o svim rizicima intervencije koja se nad njim radi nije obavezno da mu se kaže da će u toj operaciji učestvovati lekar na specijalizaciji, jer pacijent, dajući inJbrmisani pristanak na operaciju, defakto zaključuje ugovor o iečenju sa medicinskom ustanovom, a ne sa pojedinim njenim lekarima. Saopštavanje pacijentu da će tu operaciju učiniti relativni početnik nije ni u interesu samog pacijenta, jer može promeniti njegovo psihičko stanje, a ono je važno za dalji uspeh operacije - naročito za uspeh tretmana posle operacije (analogno tome, pilot u avionu ne obaveštava putnike da se radi o njegovom prvom samostalnom upravljanju avionom, itd). Dakle, ukoliko ipak nastupe neželjene posledice, eventualnu odgovornost će snositi ustanova kao takva, ali i lekar na specijalizaciji nije pošteđen odgovornosti, ukoliko se utvrdi da je "pristao da uc;ini nešto što nije bio u stanju". Takva odvažnost se u pravnoj teoriji naziva "la-ivicom zbog preuzimanja ili prethodnom krivicom" (radi se o preuzi- manju izvesne delatnosti lcojoj osoba nije dorasla, kojom nije u stanju u potpunosti da vlada).

Ad. 3) Hitnost hirurške intervencije ima niz psiholoških reperkusija na medicinsku ekipu, zbog kojih je neophodno negovanje određene atmosfere i odgovarajućih međuljudskih odnosa.

Većina bolesnika u hirurŠkim granama medicine su tzv. hitni slučajevi, što naiaže zdravstvenim radnicima da nikada ne gube prisebnost duha, staloženost i smirenost, hladnokrvnost. Tokom same operacije dramatični obrti su vrlo česti, što na svoj način pojačava fizičku i psihičku napetost. U takvim situacijama, lako je moguće da se naruši harmonija hirurške ekipe.

Lica koja žele da rade u hirurškim disciplinama mora da karakteriše, pre svega, hladnokrvriost, sposobnost maksimal- nog vladanja sobom, odsustvo paničnog reagovanja i 11 na- jtežim situacijama. Upravo zbog staLne u žu rban osti i p s iliičke tenzije koja postoji u operacionim salama, praksa pokazuje da se u hirurgiji obično održava stalno jedna vesela, optimistička, relaksirana atmosfera. Međuljudski odnosi u ekipi treba da su izrazito dobri. Neophodno je da postoji savršen red i poslušnost, kako bi se omogućilo uspešno delovanje i u najkritičnijim trenucima.

Postoperativna nega u šoku je, često, važnija od same operacije i smatra se izuzetno napornom i odgovornom (odeljenja intenzivne nege). Osoblje koje radi u odeljenjima za postoperativnu negu, tzv. "šok-sobama" ima tako dodatne napore i potrebu za stalnim, danonoćnim interesovanjem za sudbinu i ishod operisanog bolesriika. Medicinska sestra je stub postoperativne nege, pa njena šavesnost i stručnost maksimalno dolaze do izražaja.

Ad. 4) Iznenadnost nastanka hiruškog oboljenja za bolesnika ima određenih reperkusija po njegov psihički integritet i to treba poznavati.

Bolesnik je n ep rip rem ljen na bolest, na operaciju, na lečenje u bolnici (naročito u situacijama tzv. vruće hirurgije). Sve je to došlo nekako iznen^d^, neočekivano, pa zbog te činjenice mogu da izbiju mnogi nesporazumi na realciji zdravstveni radnik - bolesnik. Veliki broj Ijudi se plaši operacije, pogotovo ako je nepripremljen za nju. Otuda je zadatak zdravstvenog osoblja da izvrši odgovarajuće psihološke pripreme i da ulije, svojim stavom i držanjem, neophodno potrebnu psihičku sigurnost bolesniku pred operaciju.

Mnogi hirurški bolesnici, naročito na ortopediji i traumatologiji, "ostaju unakaženi, osakaćeni za ceo život, što im,

razumljivo, teško pada, i na šta, takođe, nisu pripremljeni. Etička dužnost zdravstvenih radnika je da takvim bolesnicima obezbede svu toplinu i negu, da im posvete dosta vremena, lcako bi ih privikli na nove uslove života. Nabavka raznih proteza i pomagala nameće zdravstvenim radnicima obaveze negovanja strpljenja i taktičnosti. Bolesnik bez jednog ekstremiteta, ponekada, mesecima ne shvata da ima defekt ("fantom- ski ud"), pa treba računati i na tu mogućnost i pružiti mu svu utehu i ohrabrenje, nadu i pomoć u sadržajnijoj organizaciji života u novim, nepovoljnim uslovima.

ETIČKI STAV PREMA BOLESNOM DETETU

Žcne ncts činepasnicima, a cleca filozofima.

M.Cbuzal

Pedijatrija je vrlo specifična medicinska disciplina, zbog toga što pacijenti nisu odrasle osobe, nego deca. I kada su zdrava, deca su u svom ponašanju vrlo nestašna, nepred- vidljivih reakcija i ponašanja. Kada su bolesna, te karakteristike se često potenciraju. Deca su tada sklona dugotrajnom plaču, kome doprinosi i klasični strah od belog mantila i igle, tj. injekcije. Dete je u tom uzrastu najviše vezano za majku i nagli prekid veze sa majkom je često pravi emocionalni stres. Dete je uznemireno, plače, iako se razdražuje, nepoverljivo je, plaši se bolničke sredine, lica u .belim mantilima.

Zdravstveni radnici, koji se opredeljuju za pedijatriju, treba da imaju poseban smisao za rad sa decom. Postoje osobe koje vole decu i raclo provode vreme sa njima. Za rad sa decom, posebno bolesnom, ne treba da se opredeljuju oni zdravstveni radnici koji nemaju mnogo simpatija za najmlađi uzrast i lcoji nisu spremni da deci posvete sve svoje vreme i mnogo Ijubavi.

Etička obaveza zdravstvenog radnika je da roditeljski pris- tupi svakom detetu, da pokaže puno strpijenja u radu sa njima,

ubiažavajući mu eventualne bolove i stres odvajanja od porođice.

U zdravstvenoj ustanovi u kojoj se radi sa decom neophodno je koristiti razna pom oćna srcdstva, koja su bliska deci, kao žto su igračke i siična sredstva, koja će stvoriti detetu zanimljiv i prijatan ambijent. Nosiiac te blage, i u očima deteta, nezastrašujuće atmoslere, svakako je medicinska sestra. Ona treba da bude ona "dobra tetica", koju će sva deca da vole. Pažljiva i strpljiva, spremna svakog trenutka da zameni majku, medicinska sestra treba mnogo svog radnog vremena da posveti igri sa decom. Svojom veštinom, invencijom i duhovitoSću, koristeći sve igračke, slikovnice i ostala pomagala, sestra. će postići da boravak deteta u zdravstvenoj ustanovi ne ostavi neprijatne uspomene i eventualne psihičke sekvele u kasnijem životu.

Druga spedfičnost rada sa decom je stav prem a ro- dUcljima. Mnogi roditeiji preterano vole svoju decti. (Iako je ideja "preterane Ijubavi prema svojoj deci" krajnje dubiozna, ipak psihijnlrija [v>znaje pojačan roditeljski nagon u vidu tzv. "majmunske Ijubavi"). Takvi roditelji su spremni na svakojake žrtve, uključujući danonoćno bdenje isprecl prozora odeljenja gde se njihovo dete leči, iako to nimalo ne pobcljšava ubrzanje lečenja.

Zdravstveni radnici greše kada takve roditelje nazivaju "nemogućim, dosadnim, upornim, neprijatnim" i sl. Medicinska etika sugeriše stav razumevanja prema takvim pojavama, jer je poznato da je u prirodi čoveka da se brine za svoje potomstvo, a pogotovo da zaštićuje slabe i nemoćne, a to je upravo bolesno dete.

Mnoga deca su, greškama u vaspitanju, razmažena i te.?ko podnose odvajanje od roditelja i obrnuto, roditelji često teško podnose zadržavanje deteta u bolnici. Zato je potrebno, u svim slučajevima koji to dozvoljavaju, m aksim alno libera lizoyati posete rod ite lja deci, kalco bi se ublažio strah deteta od ncjve, njemu nepoznate i često zastrašujuće sredine. Istina, i' sa ovakvom liberalizacijom treba biti odmeren i dobro procen iti ođn os đcteta prema roditelju, jer se neka deca, posetom roditelja još više uznemire, naročito kada dođe vreme da se

rastanu. U takvim situacijama je i korisno da dete što ređe viđa majku ili drugo lice za koje je prejako vezano.

I pored svih teškoća i specifičnosti rada sa bolesnom decom, praksa pokazuje da je to vrlo zahvalna grana medicine. Terapeutski rezultati u pedijatriji su često brzi i evidentni, i kao takvi predstavljaju onu potrebnu gratifikaciju zdravstvenom radniku za trud u radu sa tim "malim, nestašnim pacijentima".

ETIČKI PROBLEMIU PSIHIJATRIJI

Immodice ira insaniam gignit.Neumeren gnev rađa ludilo.

Seneka

Uzroci nastanka duševnih oboljenja su polimorfni, pa se tako prepliću uticaji nasleđa (genetski faktori), individualna životna istorija bolesnika (ego-psihološki i psihodinamski faktor) i uticaj sredine (socio-psihološki faktori). Iz tih razloga, psihijatrija kao medicinska disciplina anglobira dobro poznavanje psihologtje, socio logije, filozo fije i drugih daištvenih disciplina. Poznavanje tih činjenica očekuje se od svih zdravstvenih radnika koji rade u psihijatriji, jer je u procesu lečenja i rehabilitacije duševnih bolesnika timski rad posebno naglašen. Nijedna dmga medicinska disciplina nema takvu potrebu za tim skim i*adoin kao psihijatrija.

Psihijatrijski terapeutski tim čine: lekar, medicinska sestra, psiholog, socijalni radnik i radni terapeut. Za rad u psihijatriji neophodan je visokorazvijen smisao za ekipni rad. Budući da se svi članovi ekipe bave izvesnim oblicima psihoterapije - prilikom opredeljivanja za rad u psihijatriji treba imati predis- pozicije za dobro poznavanje tananih i suptilnih mehanizama funkcionisanja ljudske psihe.

Mentalni bolesnik ima pouebu da se ventilira, da se nekome izjada, ispriča šta mu leži na srcu. Zdravstveni radnilc mora da bude spreman da odvoji dosta vremena za takvog pacijenta, treba da ume da sluša.

Bolesnici iz kategorije nepsihotičnih poremećaja (neurot- ski poremećaji) skloni su da kvalitet nekog lekara ocenjuju po tome kako ih je taj lekar primio, da li je bio ljubazan sa njima, da li ih je lepo saslušao, posavetovao, itd. Ljubaznost i toplina sa talcvim bolesnicima su neophodni, to oni traže i to im često treba i dati, jer je i to jedna vrsta psihoterapije.

Neurotični bolesnici, dalje, mogu da budu vrlo nezadovoljni, jer se njihovo stanje popravlja "puževskim hodom"; oni su nestrpljivi, skloni da menjaju lekare i zdravstvene ustanove. Oni sve zapažaju, osetljivi su na odsustvo ljubaznosti, skloni da prepričavaju događaje iz čekaonice, ambulante, ordinacije. Pred takvim bolesnicima ne sme se komentarisati postupak kolege iz druge ili iste ustanove, jer im se tako daje prilika da načtu "krivca" za svoje nezadovoljstvo.

Iako se načelno smatra da duševni bolesnik ima pravo, s obzirom na prirodu svoga oboljenja, i na nekorektno ponašanje, ipak neurotičnom bolesniku, zahteve za tzv. sekundarnom i terc ijarnom dob iti (bolovanje, rentne tendencije, pažnja okoline) ne treba uvažavati, niti im povlađivati. U komunikaciji sa takvim bolesnićima povremeno treba pokaz- ivati čvrstinu i odlučan stav, kako bi se, i oni sami ojačani, spremnije uhvatili u koštac sa sopstvenim simptomima i nedaćama svakodnevnog života.

Posebna specifičnost rada u psihijatriji je rad sa tzv. psi- h o tičn im bolesn icim a. To su pacijenti koji su otuđeni od realiteta, koji nisu, često, svesni samih sebe, svojih reči i pos' ■ > paka, nekritični u ponašanju prema drugim licima, pa i prem. medicinskom osoblju. I pored toga, nedopušteno je sa talcvim bolesnicima, postupati kao sa liciipa bez svoga Ja, bez ljudskog dostojanstva. Njiliova agresivnost, uznemirenost, bezrazložna tuga ili veselost, nerazumljivi postupci, izraz su njihove bolesti i oni, na izvestan način, imaju pravo na takvo ponašanje i sa tom činjenicom zdravstveni radnici u psihijatriji treba da računaju,

Najgrublje kršenje pravila medicinske etike u radu sa psihijatrijskim bolesnicima predstavlja pokušaj iskorišćavanja tih bolesnika za svoje nagonske, seksualne prohteve i potrebe. I

krivični zakon kažnjava "bludne rađnje sa umno poremeeenim licima".

U psihijatriji se, neretko, događa da se bolesnici emocionalno vežu za svoga terapeuta, više nego što je to potrebno za uspešnu psihoterapiju. To može da zavara zdravstvenog radnika i zato se i naglašava potreba održavanja razumne distance između bolesnika i terapeuta. Pojmovi kao što su "pozitivni transfer i pozitivni kontratransfer" (postojanje pozitivnih emocija između bolesnika i terapeuta), treba da ostanu u granicama poželjnog, sa aspekta uspešne psihoterapije i nikako ne treba da pređu tu granicu. "Kada između pacijenta i terapeuta počnu da izbijaju iskre ljubavi - treba se okaniti psihoterapije!"

U radu sa psihijatrijskim bolesnicima nailazi se na još jednu specifičnost. Reč je o tzv. prisilnim pregledima i prisilnoj hospitalizaciji (sinonimi: prinudna, obavezna, nedobro- voljna). Da li se nekom licu, pa makar to bio i visokoetični zdravstveni radnik, može dati pravo da prisilno zatvori u bolnicu neko drugo lice i time ga, na izvestan način, liši slobode odlučivanja? Kada je reč o zaraznim bolestima, situacija je prilično jasna (videti dalje - karantinske bolesti), ali da li je siična situacija i sa duševnim oboljenjima? Jer, psihijatrijski bolesnik često nema uvid u svoju bolest, smatra da nije bolestan i da ne treba da se leči. Koji je to nivo otuđenosti od realiteta, koji zahteva prisilnu hospitalizaciju i kako istu izvesti?

Iako i tu ima podeljenih mišljenja, smatra se da dve vrste psihijatrijskih poremećaja, tj. bolesnogponašanja, opravdavaju prisilnu hospitalizaciju: agresivnost prema drugim licima (verbalne, fizičke, homicidalne pulzije), i agresivnost i prema samom sebi (automutilacija, suicicJaine ideje i pokušaji) uz obavezni uslov da je reč o psihozi, tj. duševnoj bolesti u užem smislu. Negde se ovaj propis proširuje, pa se opravdava "privremeno stacionarno lečenje u psihijatrijskoj boinici ako duševni bolesnik predstavlja opasnost i za imovinu, a ne samo opasnost za svoj život i život građana".

Kako izvesti prisilni pregled i hospitalizaciju (nedobro- voljno lečenje), a da se ne povrede načela humanosti? Propisi nalažu da je za takav čin potrebno rešenje suda na predlog nadležnog pslhijatra, ali u praksi je često potrebno brzo de-

lovati, pa to nije uvek izvodljivo. U takvim situacijama koristi se mišljenje psihijatrijskog konzilijuma, na osnovu dobro uzete heteroanamneze i socijalne ankete i šalje dobro obučena ekipa zdravstvenih radnika u stan bolesnika, lcoja će vešto privojeti bolesnika ria dolazak u bolnicu (obično uz parenteralnu apli- kaciju nekog sredstva za uspavljivanje, odnosno sediranje)j

Postupak prinudnog stacionarnog lečenja se, dakle, baiira na odluci zdravstvenog radnika (ordinirajućeg lekara), Ijoji zapravo jedini (osim slučajeva upućivanja na posmatranje u krivičnom postupku i primene krivičnih i prekršajnih sankđja) može da odluči o upućivanju u psihijatrijsku bolnicu Cpo pravilu, i kod sudskog odlučivanja o upućivanju u psihijatrijsku bolnicu odluka se zasniva na mišljenju psihijatra-veštaka). Za savladavanje fizičkog otpora prilikom upućivanja na stacionarno lečenje rnilicija je dužna da na zahtev zdravstvene ustanove pruži pomoć "dok traje fizički otpor". Propisi takođc kažu da ic psihijatrijska bolnica dužna da bez odlaganja obavesti nadležni sud i organ starateljstva o prisilnom prijemu duševno bolesne osobe. Na taj način zadovoljava se potreba hitnog delovanja, a ne uzurpira se sloboda građana.

Atmosfera u psihijatrijskim ustanovama se poslednjih godina znatno poboljšala, zahvaljujući napretku raznih terapijskih metoda, u prvom redu psihofarmakoterapije i so- cioterapije. Ipak, rad u psihijatriji zadržao je svu delikatnost međuljudskih kontakata, pa je za sve zdravstvene radnike veoma značajno da se striktno pridržavaju osnovnih načela međicinske etike.

HAVAJSKA DEKLARACIJA

Svako može pogrešiti, ali samo nepametan u zabludi ustrajati,

Na VI svetskom kongresu psihijatara održanom 1977. godine u Honoluluu posebno se raspravljalo o etičkim problemima u psihijatriji i mogućnostima zloupotrebe psihija-

trije u poiitičke svrhe. Apdstrofirani su naročito psihijatri u SSSR-u, ali i u južnoafričkoj Uniji, Kubi i drugim zemljama. Kao posledica ovakvih optužbi psihijatri SSSR-a su istupili iz Svet- skog psihijatrijskog udruženja (da bi ponovo bili primljeni 1989 godine nakon što je utvrđeno da više nema zloupotrebe psihijatrije u političke svrhe) a usvojen je i tekst poznat kao Havajska deklaracija (kasnije delimično prerađena na kongresu u Beču, 1982). U podnaslovu ove deklaracije notirano je da je to etički vodič za sve psihijatre sveta.

U Havajskoj deklaraciji se posebno obrađuju problemi vezani za prinudnu hospitalizaciju, ali se daju i druga korisna etička uputstva za praktičan rad u psihijatriji.

Tekst Havajske dcklaracije - ctičkog vodiča za psihijatre celog sveta:

"1. Ciljpsihijatrije je da leči mentabie bolesti i da unapredi mentalno zdravlje, autonomiju i razvoj liČnosti. U skladu sa prihvačenim najboljim naučnim znanjem i etičkim principima psihijalar treba da vodi računa o najvišim interesima pacijenta, a u isto vreme treba da vodi računa i o opštem dobru i o pravilnoj raspodeli sredstava u zdravstvu. Da bi sepostigao ovaj cilj neophodno je perma- nentno istaživanje, briga o zdravlju i prosvećivanje, kako pojedinačno pacijenata, tako i celog društva.

2. Svakom pacijentu se mora ponuditi najbolja moguća terapija. On mora da bude Iretiran sa brižnošću i respek- tom, na nivou poštovanja svakog Ijudskog bića, uz uvažavanje autonomije ličnog života i zdravlja.

Psihijatar je odgovoran i za treiman koji primenjuje medicinsko osoblje, a dužan je osoblju da obezbedi kvali- fikovanu supetviziju i edukaciju. Psibijatar bi trebalo da tražipornoć iskusnijeg kadgod je topotrebno ili kada takav prihvatljiv zahtev dolazi od stranepacijenta.

3. Terapijski odnos između pacijenta i psihijatra je zasno- van na obostranom slaganju. On zahteva tajnost, poverenje, otvorenost, saradnju i uzajamnu odgovornost. Ipak,

takau odnos ne može da se postigne sa ponekim bolesnicima. U takuim slučajevima kontakt treba da se ostvari sa osobom koja je bliska pacijentu i koju on prihvata.

Ako, i kada se odnos izmeđupsihijatra ipacijenta uspostavi u određene druge svrhe, a ne terapijske, kao npr. u forenzičkojpsihijatnji, takva situacija mora da budejasno objašnjena osobi na koju se to odnosi.

4. Psihijatar treba da informišepacijenta oprirodi njegove bolesti, o predloženim dijagnostičkim i terapijskim procedurama, uključujuči moguće altemative, kao i prognozu. Ova informacija mora da bude iskazana na shvatljiv način, a pacijentu treba da se da mogućnost da izabere između pogodnih i raspoloživih metoda.

5- Nikakva pročedura ne sme da se preduzme, niti da se aplikuje terapija protiv ili nezavisno od pacijentove lične volje, izuzev akopacijent nije u stanju da izrazi svoje lične želje ili ukoliko zbog psihijatrijskog oboljenja ne može da sagleda šta je njegov najbolji interes, ili ako ugrožaua dmga lica.

U ovim slučajevima prisilan tretman rnože i treba da se organizuje samo akoje to u najvišem interesu bolesnika.

6. Čim su pomenuti uslovi za prisilni tretman prestali, bolesnik mora da se oslobodi takvog tretmana, osim ako dobrovoljno neprihvati takav tretman.

Kad god je u pitanju prisilni tretman ili prisilno zadržavanje bolesnika, mora da postoji jedno nezavisno i neutralno telo za žalbe o regulamosti ovakvog tretmana. Suaki bolesnik mora da se informiše o postojanju ovakuog tela i o mogućnosti da mu se žali, lično ili preko svog zastupnika, bez upliva hospitalnog osoblja ili bilo kog dru-gog-

7. Psihijatar ne sme da se koristi mogućnostima profesije za zlostavljanje pojedinaca ili grupa, i ne bi trebalo da dozvoli da sopstvene neprikladne želje, emocije ili ubeđenja utiču na lečenje.

Psihijatar ne sme da učestvuje u prisilnompsihijatrijskom lečeriju ako nepostojipsihijatrijsko oboljenje. Ako pacijent

ili neka treća stranka zahteva postupke ili radnje suprotne naučnim ili etičkimprincipima, psihijatar mora da odbije takvu saradnju.

8. Sve što je pacijent rekao psihijatru ili Što je notirano prilikom ispitivanja ili tretmana mora dase čuva kao tajna, osim ako pacijent sam oslobodi psihijatra čuvanja profesionalne tajne ili ako potrebe prevencije nanošenja štete sebi ili drugima zahtevaju otkrivanje tajne. U ovirn. slučajevima, ipak, pacijent mora da bude odmab obavešteno pdavanju tajne.

9- Da se poboljša i proširi psihijatrijsko znanje i veština neophodna je saradnja pacijenta. Pre prikazivanja pacijenta napredavanjima mora da sepribavi njegovpristanak dobijen nakon blagovremenog informisanja. Isto tako, ako je moguće, i kada se publikuje istorija slučaja, i uopšte u drugim sličnim situacijama, treba da se preduzmu sve neophodne mere da se osigura anonimnost i sačuva lični ugled i dostojanstvo čoveka.

U kliuičkom istraživanju svaka osoba zadržava i čak na- glašava svojaprava kaopacijent. Učešće bolesnika rnora da bude dobrovoljno, nakon kompletnog informisanja koje podrazumeva obaveštavanje o cilju, procedurama, rizicima i neugodnostima projekta, pri čemu mora uvek da postoji jedna prihvatljiva srazmera između uračunatih rizika ili neugodnosti i koristi u istraživdnju.

Za decu i drugepacijente koji ne mogu samostalno da daju pristanak isti Ireba da sepribavi od nekog ko irn je blizak i za njih odgovoran.

Svaki bolesnik ili osoba podvrgnuta istraživanju, slobodno može da prekine, iz bilo kojib razloga i u bilo koje vreme, dobrovoljno lečenje i bilo koji nastavni ili istraživačkipro- gram u kome sudeluje. Ovo odustajanje, kao i bilo kakvo odbijanje da se učestvuje u nekom programu, nikada ne sme da utiče na stavpsihijatra da pomogne tom bolesniku ili toj osobi.

10. Psihijatar treba da zauslavi svaki terapeutski, mastavni ili istraživačkiprogram koji bi bio suprotanprincipima ove Deklaracije."

ETIČKI STAV PREMA BOLESNIKU OBOLELOM OD ZARAZNE BOLESTI

IJsje žuti veće po drveću Lisje žuto dole veće pada Zelanoga ja više viclet’ neću...

B.Rcidićević "Kad rnliclijah umreti".

Zarazne bolesti, u koje uključujemo i tuberkulozu i AIDS (SIDA), imaju niz meclicinskih specifičnosti koje zahtevaju psi| ho'.ošico-etičku analizu i određuju moraino ponašanjei zdravstevnih radnika. Karantinske bolesti, kao što su kugaj kolera, velilce boginje - vekovima su desetkovale stanovništvd ove naše planete ("četiri jahača apokalipse") cako da je strah ocl lih bolesti podignut na nivo panike. Ipalc, kao prototip zarazne bolesti, za našu etičko-psihološku analizu, biće tuberkuloza. i

Oduvek je postojno strah od tuberkuloze kao izuzetnd podmukle i neizlečive bolesti. Postepen tok bolesti, dugotrajno bolovanje, postojanje kahelcsije ("sušice") u završnom stadijumu bolesti, spoznaja o neminovnosti smrtnog ishoda - sve se to dubolco urezalo u ljudsko saznanje, da i danas, kada postoje efikasni lekovi ocl ove bolesti, poscoji izvesno osećanje scraha i specifične nelagodnosci. Bolesnici kao da imaju izvesno osećanje sramote što su oboleli od talcvog oboljenja i maksimalno kriju tu "sramotnu" činjenicu. Iz svih ovih razlog čuvanje profesionalne tajne u radu sa bolesnicima oci posebnog je značaja.

Mogućnost kontagioznosti, koja postoji u izvesnim siučajevima, reflektuje se na svakog bolesnika u osećanju da ga oko lin a izbegava, da se plaSi zaraznosti. Kalco bolest obično dugo traje, to se sve odražava posebno na psihičko stanje tih bolesnika.

Plućni bolesnici su često razdražljivi, osetljivi, sekantni, čudljivi, neretko egoistični. Uočene su oscilacije raspoIoženja,; bolesnici lako zapadaju u krajnost, iz euforičnosti sa detinjastim ponašanjem u depresivna stanja sa hipohondrijskim senzaci-

jama. Kod tuberkuloznih bolesnika često je pojačan libido, zbog čega mogu da budu nepristojni i nasrtljivi. Budući da su ovi bolesnici telesno relativno očuvane energije i budući da lečenje i oporavak traju mesecima, mogućnosti za nemoralno ponašanje u ustanovama ovakvog tipa su očigledne. Događaju se razni seksuaini ispadi, nedoiično ponašanje pojedinih bolesnika, kockanje i sl. i zadatak zdravstvenih radnika je da to energično suzbiju. Eventualnu pojavu dosade kod takvih boiesnika treba kupirati raznovrsnom i dinamičnom organizacijom života na odeljenju po tipu terapijske zajednice, gde je medicinska sestra nosilac takve "zdrave i konstmktivne atmosfere i aktivnosti".

Slični zadaci, sa aspekta medicinske etike, postavljaju se i zdravstvenim radnicima u radu sa obolelim od ostalih zaraznih bolesii. I tu je potrebno razbijati strah od zaraze i delovati p revcn tivno u cilju suzbijanja najraznovrsnijih zabluda, koje postoje o uzrocima i prenošenju ovihoboljenja. Zarazne bolesii se često javljaju u epidemijama, i u takvim situacijama se od zdra\'St\’enih radnika očekuje naročito brzo i efikasno cle- lovanje u cilju suzbijanja širenja infekcije. Humane lcarakteris- tilce medicinskog poziva ovde, još jednom, dolaze do izražaja, jer je potrebno pokazati veliko požrtvovanje i hrabrost, ponekada rizikujući čak i sopstveno zdravlje. Primeri požrtvovan ja zdravstvenih radnika u suzbijanju epidemije velikih boginja pre nekoliko godina u našoj zemlji, još uvek su sveži i pokazuju kako ne treba mnogo misliti na zamor, radno vreme i opasnosti po sopstveno zdravlje u ovakvim teškim i delikatnim situacijarna.

Slični problemi komunikacije zdravstveni radnik - boiesnik pojavljuju se i kocl ob^jelih od AIDS-a. Rizične grupe stanovništva su, kao što znamo, homoseksualci i narkomani (u našoj zemlji, ovi drugi su, izgleda, najrizičnija grupa). Za obe kategorije pacijenata, (narkomani posebno) karakteristično je da su psihički izmenjeni i pre pojave SIDE, odnosno HIV pozitivnosti. Logično je očekivati da će zaraženost vimsom SIDE dodatno komplikovati ponašanje jednog narkomana ili homoseksualca. Naime, u ldiničkoj praksi često se javlja depresivno raspoložcnje, a ponekad se pojavljuje i jedan spe-

cifičan oblik agresivnosti sa željom đa se osveti okolini tako što će im pretiti širenjem zaraze (na sreću, pretnja je češća nego realizađja pretnje). Naravno, u takvim situacijama zdravstveni radnik mora da vodi računa da on ne bude na udaru te agresije. Kad god se pojavi ta vrsta rizika, svaki pojedinačni slučaj je potrebno timski obraditi, a po potrebi i prijaviti nadležnim vlastima, jer je širenje zaraze krivično delo (videti poglavlje: Krivična odgovornost). Da ne bismo provocirali agresivne is- pade zaraženih HIV infekcijom moramo da vodimo računa o suptilnoj psihološkoj komunikaciji sa takvim bolesnicima. Ako smo uspostavili adekvatan odnos sa takvim bolesnikom, odnos pun nade, topline, ljudskosti (videti poglavlje - odnos sa umirućim bolesnicima) sigurno je da nećemo biti objekat njegove agresije.

U novije vreme heteroseksualni odnos je značajan izvor širenja HIV infekcije tako da se danas govori o tzv. rizičnom poniižanju. U tom smislu rad na prevenciji je od izuzetnog značaja i zdravstveni radnicisu dužni dase maksimalnouključe u edukaciju opšte ]5opuIacije.

Postoji još jedan etički problem komunikacije sa HIV pozitivnim bolesnikom. Radi se o dilemi - da li saopštiti okolini da je bolesnik HIV pozitivan? Smatramo da je potrebno informisati članove porodice o toj neprijatnoj istini na prihvatljiv i taktičan način, a ako procenimo da se takva osoba promiskuitetno ponaša bez zaštite od širenja zaraze (polni odnos bez upotrebe prezervativa i drugih mera predostrožnosti) - onda je potrebno informisati i njegovu bližu okolinu (u saglasnosti sa pacijentom, pa i bez njegove saglasnosti, ali uz informaciju da će se to učiniti). U ovorn slučaju zaštita zdravlja većeg broja ljudi je viši etički princip nego zaštita čuyanja medicinske tajne toga pacijenta.

ETIČKI STAV PREMA BOLESNICIMA U GINEKOLO GIJIIAICUŠERSTVU

Bolpodstiče čoveka da misli,Misao čini čoueka mudrijim.Mudrost čini život podnošljivijim.

M.Patrick

Medicinsko-etička pravila ponašanja prema ginekološkim bolesnicima podrazumevaju, pre svega, ispravne etičlce stavove u vezi sa tehnikom ginekološkog pregleda, problemom sterilnosti i stavom prema veštačkom osemenjavanju i veštačkom prekidu Crudnoće.

Regija koja je napadnuta bolesnim procesom u ginekologiji, predstavlja veliku incimnost za bolesnicu. Razumljivo je snebivanje, nelagodnost i stid pacijentkinje i sa tom činjenicom uvek treba računati. Netaktičan stav personala često može dovesti do psihogene nadgradnje i otpora prema lečenju. Šala sa osećanjima žene nekada može značiti surovost, a bo! tako zadar je posledica neosetljivosti i nepristojnosti zdravstvenog osoblja.

Pregled gmekološke bolesnice je vrlo delikatan i često podseća na bludne radnje. Ginekološka praksa poznaje slučajeve nerealnog optuživanja lekara za povređivanje polnih organa, himena, izazivanje seksualnog uzbuđenja bolesnice i sl. Zato se savetuje da se ginekološki pregled uvek obavlja u prisustvu treće osobe (medicinske sestre ili babice).

Osnova svakog pregleda je dobro uzeca anam neza. Pi- tanja, koja se postavljaju bolesnicima u ginekologiji u okviru anamneze, posebno su delikatna. Potrebna je velika umešnost da bi se razbili nepoverljivost i stid bolesnice i da se ne bi stekao utisakpreterane radoznalosti i ispitivačkog stava o događajima, koji ne spadaju u neophodne anamnestičke podatke.

Područje polnih organa podrazumeva i generativne sposobnosti i svaka bolest u toj oblasti duboko pogađa elemen- tarne biološke funkcije žene. (J slučaju oboljenja koja izazivaju sterilnost, njena patnja je razumljiva. Takve bol.esnice

pokazuju vcliku sprcmnost da se disciplinovano podvrgriu dugotrajnim i nezavisnim medicinskim procedurama pa se od zdravstvenog radnika očekuje da ima sluha za nastojanja bolesnice da zadovoiji svoje instinktivne potrebe za materinstvom.

Etički stav zdravstvenog radnika prema problenlu veštačkog osemenjavanja i problemu veštačkog prekicja trudnoće su posebne teme i razrađene su na drugom mestuju udžbeniku,

Etički pristup problemima u akušerstvu odnosi se ria sveobuhvatno sagledavanje materinstva i psihičkog stanja trud- riice, uključujući i odnos prema rađanju vanbračnog deteta, kao i psihološke sjDecifičnosti rođenja mrtvog deteta.

S pravom se može reći da je trenutak dolaska novog bića na svet jedno ocl najlepših i najushićenijih stanja u medicini. Prvi plač deteta odmah posle porođaja, dočekuje se kao veliko olakšanje i zadovoljstvo za celu ekipu. Sa puno topline: i nežnosti treba manipulisati sa tim nejakim bićem, jer majka deteta sve to obično intenzivno prati i doživljava. Tako će se ona, na najboiji način, umiriti i instruisati da sa određenom sigurnošću, ali i nežnošću, obavlja sve neophodne radnje oko odojčeca.

Trudnoća se, potpuno opravdano, naziva drugim stanjcm. Svi organi su u izmenjenom, drugom stanju, pa i psilia trudnice. Trudnoća i porođaj koji sledisu, specijalna psihičkastanja u kojima sc žene ponekada ponašaju tako neobično, da su i same sebi kasnije čudne i nerazumljive. Akušerske sale su često pune neizvesnosti, straha od porođaja, ženskog plača, jauka... Da bi se to suzbilo, imperativno mora da se neguje atmosfera sigurnosti i poverenja. Trudnica mora da oseti da se naiazi u sigurnim rukama, i da će porođaj, za nju često akt oci životnog značaja, proteći u najboljem redu, stručno vođen od pouzdane i rutinirane ekipe. Pokazati Ijubavprema materinstvu, sigurnosti nežnost prema tek rođenom detetu i razumevanje posebnog psihičkog stanja žene tokom porođaja - etička je obaveza svakog zdravstvenog radnika u akušerstvu.

Identičan stav treba imati i u pogledu rađanja van- b raenog deteta. Treba razumeti svu delikatnost novonastale situacije i ohrabriti ženu za ulogu majke. Nepotrebno je preter-

ano se upuStati u privatan, lični život takve žene; pogotovo ne ueba zauzimati kritizerske i savetodavne stavove. Nikada mi, do kraja, ne možemo da saznamo i razumemo emocionalno- nagonske odnose između vanbračne majke i njenog partnera i zato je moguće da u svojim savetima i pogrešimo! Konačne odluke od značaja uvek treba prepustiti osobama kojih se to najviše tiče, da ih same donesu. U ovom slučaju preporučuje se psiliološko savetovanje Vđnbračne majke sa naglaskom na pripremu žene za "najplemenitiji poziv na svetu" - poziv majke.

Situacija je, međutim, znatno drugačija u slučaju rađanja m rtvog deteta. Devet meseci žena se sprema za taj "najlepši trenutak", pa su psihički šok i trauma potpuno razumljivi i očekivani. Kao i u drugim sličnim situacijama, tužnu vest treba cla saopšti lekar. To treba izvesti sa dosta takta, biranim rečima, postupno, poentirajući utehu i ohrabrenje. Pravilo je da se takva žena izoluje od drugih trudnica i clojilja u zasebnu sobu, obično na ginekološko odeljenje. Na taj način se onemogućava da žena koja je rodila mrtvo dete bude u kontaktu sa majkama koje su prepune radosti i čije bi prisustvo samo moglo da pogorša njenu tugu i celokupno psihičko stanje.

ETIČKI PROBLEMI U RADU SA GERIJATRIJSIOM BOLESNICIMA

Svi bi rado ditgo živeli, ali niko ne bi rado ostario!

Nesporno je da su paeijenti uzrasta preko 60 godina života sve češći u medicinskoj praksi. Iz najmanje dva razloga: - pivo, što je doba involucije doba manje otpornosti - tempus minoris resistentiae, i drugo, što je sve više starih judi u opštoj populaciji (predviđa se da će 2040 godine 50 % stanovništva u Srbiji bez Kosova biti stari preko 60 godina, ukoliko se nastavi ovakav populacioni trend).

Iz pomenutih razloga potrebno je dobro poznavanje procesa starenja (naročito sa psihološko-psihijatrijskog as-

pekta) da bismo umeli da se ispravno postavimo u specifičnoj komunikaciji sa starim osobama.

Gcrijatrijska psihijatrija (psiliogerijatrija) je deo psihijatrije koji se bavi problemima starih lica i mentalnim poremećajima u starosti. U budućnosti se očekuje znatno veći broj starih osoba, pa je razumljivo što je poraslo interesovanje za doba involucije i mentalne procese starenja. U involutivnom životnom dobu, koje predstavlja uvod u staračko doba - seni- jurn, regresivni procesi postaju sve intenzivniji. Strukturne promene na tkivima, pre svega redukcija i sve veće trošenje visoko diferenciranih ćelija dovode u senescenciji i senijumu do teškoća u ođržavanju normalne aktivnosti organizma (ho- meostaze), slabljenja metaboličkih procesa, adaptacionih mogućnosti, poremećaja acidobazne ravnoteže, promene u regeneraciji tkiva itd. Posebno valja istaći da su tada i rezervni kapaciteti organizma sniženi, iz čega proizilazi otežano prilagođavanje u situacijama povećanog napora organizma. Sve te biološke promene doprinose da su u ovom životnom dobu dosta česti, ne samo somatski, već i psihički poremećaji. To je, dakle, potencirano ugroženo razdoblje života (tempus minoris resistentiae).

Involuciju na nivou centralnog nervnog sistema karak- terišu brojne promene, kako patoanatomske tako i na psi- hološkom planu.

Psihološke karakteristike starenja su sledcće-,1. Potreba za negom - stare osobe su često nemoćne šu.

traži negu daigog.2. Okretanje unutrašnjem svetu - starija osoba shvata da

nije više ono što je bila ranije što automatski dovodi do sužavanja interesoyanja ( retrakcija ličnosti i interesovanja ).

3. Ne dolazi do promena stila života - stara osoba živi uglavnom onako kako je oduvek živela, retko se dogadjaju unutrašnje revolucije u starosti.

4. Nema promena karakterističnih crta ličnosti, - neke osobine istina blede, ali se neke i potenciraju ("gadan starac rasteš"),

5. Obilje predrasuda o ponašanju starih iica uslovljenih sociokulturnim miljeom - npr. starim osobama ne priliči ek- stravagantno obiačenje, seksualna aktivnost, i sl.

6. Kognitivna rekonstaikcija prethodnog života - česte su reminiscencije sa setnim ishodom ( “odvrće se film života"), a misaona rekonstrukcija može da bude i dobar Ego odbrambeni mehanizam u starosti.

7. Najčešći Ego odbrambeni mehanizmi u starosti su: pori- canje (to se ne dešava meni, ja sam još uvek mlad),zatim, idealizacija (naročito izgubljenog objekta), ponekad kontra- fobično ponašanje, a u završetku procesa starenja ne red<o se javlja i - regresija na infantilni nivo ("podetinjio"), tako da se životni krug zatvara (čovelc počinje kao dete i završava kao dete...).

8. Ponekad se javlja selektivno memorisanje (i kao odbrambeni mehanizam). Ono olakšava postizanje ugrožene bezbednosti, a u toj funkciji je i isključivanje odredjenih stimu- iusa (životna mudrost i iskustvo vremenom nauče osobu da se čuva svega onoga što bi narušilo mir i ugrozilo osećanje samopoštovanja).

9. Rigidna ličnost i krutost kao odbrana od pretnje i krize starenja ("drvo se savija dok je mlado").

10. Kod nekih osoba je uočljiva sekundarna dobit - potreba za pažnjom okoline i uvažavanjem.

11. Može da se javi i preterana aktivnost kao nadkompenzacioni mehanizam - "od silnih poslova i obaveza nemam vremena da starim" (ovo je često u funkciji odbrane od depresije).

Etički problemi koji se tiču gerijatrije mogli bi se definisatikao:

1. Naglašena potreba za negom, pažnjom i angažmanom drugog lica (često je oštećeno kretanje, oštećene su elemen- tarne životne radnje, a na psihološko-psihijatrijskom planu nastupa povremeno clemencija što otežava i telesni tretman);

2. Opšti stav medicinskog osoblja prema starenju i starim osobama (starost sama po sebi je veoma neprijatna, jer nastupaju brojne bolesti, a savremena civilizacija u kojoj živimo

gloril'ikuje mladost, lepotu i zdravlje - osobine kojih nema u starosti);

3. Stalno praćenje dostignuća i inovacija u gerijatriji, naročito psihogerijatriji (to je i inače univerzalna etička obaveza svih zdravstvenih radnika, a nova znanja i napredak medicine značajno olakšavaju rad sa starim licirna), i

4. Intenzivan rad na prevenciji starenja (starenje je nelni- novnost, ali, ne kaže se slučajno: čovek je star onoliko koliko su mu stari krvni sudovi, ili, čovek je star onoliko koliko se oseća starim; dakle, to je široko polje delovanja medicinskih radnika sa idejom da se "radost trećeg doba" realizuje pravilom: "Ne treba životu dodavati godine, nego godinama živoi!") |

ET IČ ia STAV ZDRAVSTVENOG RADNIKA PREMA BOLESNICIMA U ONKOLOGIJI

I PREMA UMIRUĆEM BOLESNIKUiI

Lekar leči ponekacl, pomaže često, ali treba da uteši ttvek!

Etički problem stava zdravstvenog radnika prema bolesniku obolelom od malignog oboljenja uključuje dilemu: reći ili ne reći istinu bolesniku. O tome je već bilo govora. Napomjin- jeno da pored dve mogućnosti - dobronamerna laž ili istina,

/: J v postoji i treća: poluistina. Boraveći na onkološkom odeljei bolesnik često biva dobro informisan o karakteristikama ma- lignih oboljenja, pa u slučaju stalnog obmanjivanja, obično neverbalnom koniunikacijom otkriva istinu. Lekar oseća da mu nedostaju argumenti, reči, objašnjenja, razjašnjenja... Bolesnik je svojom bolešću izoštrio svoju moć zapažanja, pa je u takvim situacijama dobro zauzeti stav prihvatanja ozbiljnosti bolesti. Bolesnik neće pogoditi ukoliko primeti da se lekar odnosi prema njegovoj bolesti kao prema ozbiljnoj, na primer:"... imali ste dobroćudan tumor, koji ponekad može da bude vrlo opasan... morali smo zato da ga operišemo da ne bi postao zloćudan... ozračićemo Vas... preventivno..." Bolesnik je dobio

mali deo iscine, no mnogo više obmanjivanja, laži.' Izgleda da taj stav poluisiine najviše odgovara našem mentalitelu, našim skalama životnih vrednosti, našim straliovanjima i nadanjima, našem tradicionalnom stavu prema smrti, uslovljenom istorijsko-kulturološkim prilikama,

Neophodno je znati da, u dijalogu sa bolesnikom o ovom pitanju, nije važan samo stav lekara nego i cele ekipe koja leči bolesnika. Svi koji dolaze u dodir sa bolesnikom moraju imati isti kontinuitet informacija. Taj stav treba održati do kraja. Saopštili mi bolesniku istinu, poluistinu ili laž, dužni smo da se toga držimo, zajedno sa celom ekipom. Vrlo je bolno za sve protagoniste, ako jedan član ekipe da bolesniku sasvim suprotne informacije od ranije clatih i dogovorenih. Ukoliko je rečena laž, ona je obavezna za sve, ukoliko je rečena poluistina, talcođe je obavezna za sve...

Drugi problem, koji se često sreće u onkologiji, ali i u drugim granama medicine, jeste stav zdravstvenog radnika prema umirućem bolesniku, i uopšte stav prema smrti kao takvoj.

Malo ima situacija koje tako duboko pogađaju zdravstvenog radnika, i kao profesionalca i kao ličnost, kao Što je to odnos sa teškim, neizlečivim, umirućim bolesnikom. Taj bolesnik predstavlja ogledalo naše nemoći, jer je on svedok našeg neuspeha. Nema gratifikacije za lekara, umirućibolesnik oduzima hranu našem narcizmu. Narcizam zdravstvenog radnika se hrani spoznajom da je pomogao ili izlečio pacijenta. Svaki izlečen i pacijent dodaje malo osećanju našeg samouvažavanja. Na žalost, sa umirućim bolesnikom to nije slučaj. On nam otkriva našu nemoć, rađa inferiornost, a ova agresivnost. Okrenuti agresjvnost na sopstvenu ličnost je teško, na medicinu takođe, jer kod zdravstvenih radnilca često postoji identifikacija profesije sa ličnošću - te onda kao jedini akter, koji tu agresiju može da podnese, ostaje bolesnik.

Specifična agresivnost zdravstvenog radnika prema umirućem bolesniku ogleda se najčešće u izbegavanju dublje komunikacije sa takvom osobom. Dijalog je često kratak i površan, i svodi se na uobičajene fraze i pitanja.. Česta. je izolacija bolesnika u posebne prostorije. Staviti bolesnika .u

posebnu sobu, sa motivacijom da će tamo naći mir i da neće smetati drugim bolesnicima, očig ledno je netaktično i pogrešno. Neki eksperimenti pokazuju da u tzv. “sobama za umiranje" bolesnici brže umiru nego u običnim sobama.

Umirući bolesnik je obično dobro negovan telesno, ali siromašno negovan emocionalno. Ovo savršenstvo telesne nege treba da spreči bolesnika da postavlja suvišna pitanja. On želi, u stvari, da razgovara sa nama, a mi se toga plašimo, jer smo nespremni za takav dijalog.

Mnogi zdravstveni radnici nisu edukovani dovoljno u psi- hoterapeutskoj relaciji sa umirućim bolesnikom. U zapadnoj kulturi smrt se doživljava sa strahom. Strah od smrti može biti potenciran do užasa. Svesnost o potpunom nestanku, o nesta- janju, o izčezavanju i gašenju sopstvenog života doživljuje se kao užas i očajanje zbog ništavila koje treba da zameni život. Naša kultura ceni vrednosti kao što su lepota, mladost, i odbija da prihvati smrt smireno, kao prinudni fenomen.

Tanatofob ičnom stavu zapadne kulture ne može da izbcgne ni zdravstveni radnik, kao njen integralni deo. On je u znatno nezavidnijoj poziciji no ostale jedinke: neposredno je prirodom svog posla uvučen u stalnu relaciju sa umirućim, sa smrću. Smrt drugog je pretpremijera sopstvene smrti. Umirući bolesnik je taj koji zdravstvenom radniku bojazan od smrti neposredno materijalizuje. Sopstvena smrt se verovatno ne može doživeti i percipirati na način na koji se druge stvari doživljavaju. Doživeti se može samo smrt clrugog. Doživljaj sopstvene smrti će biti i poslednji doživljaj uopšte. Stalno doživljavanje smrti drugog ruši našu potajnu nadu da ćemo ipak biti besmrtni.

Profesionalni zadatak i obaveza zdravstvenog radnika jeste da ublaži i olakša stravičnost doživljaja smrti za svako biće koje umire i za sva bića koja pate i koja doživijavaju smrt voljene osobe. Psihoterapeutska relacija sa umiaićim će biti uspešnija ako savladamo tanatofobični stav naše kulture, ako prihvatamo svoju i tuđu smrt kao prirodan i normalan fenomen. Montenj daje dragoceno uputstvo. "Smrt je samo poslednji čin komedije; treba se sa njom što više familijarizovati, pa se neće doživeti

tako sirašno...", a Konfučije piše: "Problem tvoje smrti je rešen, ako naučiš da dobro živiš".

Zdravstvenom radniku stoje na raspolaganju sledeće reči utehe, koje može da pruži umirućem bolesniku i njegovoj porodici..." Smrt je prirodna pojava koju medicina ne rnože da pobedi... Medicina ima zadatak da je odgodi... Sve je pokušano što je današnja medicina bila kadra da pruži.. Liilco je umro... Nije se mučio, smrt ga je razrešila i oslobodila patnji, i muka, i bolova..."

Zdravstveni radnici treba da uvažavaju umirućeg bolesnikai naučnu i etičku funkciju smrti iskazanu kroz poruku - mortui docent vivos - na mrtvima uče živi!

ETIČKI STAV ZDRAVSTVENOG RADNIKA PREMA HENDIICEPIRANOM BOLESNIKU

O, fallacnm bomincin spem/O, kako je varljiva Ijudska nada!

Ciceron

Pod pojmom hendikepirane osobe (sinonim: invalidne osobe) najčešće se podrazumeva oštećenje čula i lokomotornog aparata. Tu se još uključuje i urođeno mentalno oštećenje, a širi pojam bi podrazumevao svako oštećenje zdravlja koje onemogućuje saniostalnu brigu o osnovnim životnim funkcijama (kretanje, hranjenje, oblačenje, obavljanje fizioloških potreba i sl.). Hendikepiranost se u početku koristila da označi urođeni nedostatak nekog organa (čula, iokomotorike), ali taj pojam se vrem enom proširio i na stečenu invalidnost (hendikepiranost). Od oštećenja čula tu se uključuje slepiio i giuvonemost, a od oštećenja lokomotornog sistema najprc dečija cerebralna paraliza, poiio i razne paraplegije, ali i brojna druga oštećenja gornjih i donjih ekstremiteta i kičmenogstuba.

Postoji bitna psihološka razlika u stavu bolesnika prema svom hendikepu u odnosu na urođeni ili stečeni hendikep.

Kod xirođenog hendikepa (ili stečenog u ranom detin-; jstvu) osoba je obično dobro adaptirana na svoj nedostatak. Ona može konipenzatorno da formira neke druge osobine i vrednosti kojima postiže osećanje uvažavanja od drugih i osećanje samouvažavanja. Ipak, jedna trajna depresivna "šlaer- isanost" može da se instalira kod takvih osoba i sa tom činjeni- com treba računati u komunikaciji sa njima.

Kod stečcne hend ikcp iranosd potrebno je veoma mnogo vremena da se jedinka adaptira i prihvati svoj nedostatak, odnosno svoje novo stanje. Često posle stečene invalidnosti određen broj osoba nikada ne uspe da organizuje svoj život na zadovoljavajući način. Emocionalne oscilacije i reak-j cije na novo stanje su mnogo burnije i češće uključujući i tendenciju ka samoubistvu kao izraz depresivne reakcije...

U komunikaciji sa hendikepiranom osoboni u rehabili- tacionom postupku, koji je često vremenski dugačak i neizvestan, zdravstveni raclnik mora da pokaže veliko strpljenje, optimizam i nadu u uspešan oporavak. 1 zaista, napredak medicine poslednjih godina clokazuje da nada nije bila neos-j novana: sve većem broju slepih osoba se pomaže konstruisan- jem najrazličitijih sredstava, aparati za gluva i nagluva lica danas su veoma usavršeni, a tehničke mogućnosti za kretanje loko- motorno henclikepiranih iz dana u dan su sve spektakularnije (to prati i povećana briga društva za takva lica osnivanjem raznih udruženja za pomoć, regulisanjem niza povlastica, olakšavanjem svakodnevnih životnih potreba hendikepiranih, itd.).

Zđravstveni radnik nijednog trenutka ne sme da zaboravi da zrači optimizmom, nadom i verom u značajan oporavak hendikepirane osobe. Isto tako, uspostavljajući psihološku biiskost sa takvim pacijentom zdravstveni radnik mora da mu zameni eventualnu prikraćenost za umanjena poznanstva i prijateljstva. Naime, poznato je da jedan broj osoba nerado komunicira sa hendikepiranim licima. Oni to čine obično iz stralm od sopstvene narcistićke povrede projektnjući nedostatak sopstvcn ih unutrašnjih p s ilio lošk ih vrednosti u drugog. Takve osobe najčešće nisu izgradile ni oboga- tile svoj unutrašnji misaoni svet, niti su dale prave sadržaje

smislu svog života, iz čega proizlazi glorifikacija fizičkih vrednosti jedinke. Zdravstveni radnik mora da vodi računa da ne upadne u tu narcističku zamku. Stalno insistiranje na duhovnim vrednostima kao trajnim dobrima čoveka, znak je zrele i samoostvarene ličnosti, a to je cilj i svakog psiholoSko-etičkog rada sa invalidnim licima.

Zdravstveni radnik treba, takođe, da uporno i predano radi na zdravstvenom prosvećivanju opšte populacije u vezi sa invaliditetom, kako bi se dalje humanizovao i olakšao život hendikepiranim osobama.

ETIČKI PRORJLEMIU STOMATOLOGIJI

Sedcire dolorem divinum est!Ublažiti bolje božansko!

Slomatologija je specifična zdravstvena disciplina zato'što su objekt njenog rada - zubi i usta - izuzetno delikatni, vidljivi,i u krajnjoj liniji veoma intimni organi (ljubav se, između ostalog, iskazuje i poljupcem, a poljubacu usta, tzv. "Ijubavni poljubac", prema nekim shvatanjima, je viši nivo intimnosti u odnosu na ostale seksualne radnje).

Etički problemi u stomatologiji mogu da se iskažu na sledeći način:

1. Etički problemi konkurencije u radu sa kolegama,2. Estetski problemi rada u stomatologiji,3. Verbalna dominacija na stomatološkoj stolici,4. Merkantilne karakteristike stomatološke profesije,5. Odnos prema bolu u stomatološkoj praksi.Ad 1) Kao vi retko kojoj zdravstvenoj disciplini konkuren-

cija u stomatologiji je veoma naglašena. Najverovatnije je to zbog toga što je rezultat rada svakog poslenilca u zubarstvu veoma uočljiv. Tu nema prevare, nema podvale: ili je rad dobro urađen - ili nije! Sve je viđljivo (na žalost, tako nije u mnogim drugim medicinskim disciplinama). To zaoštrava problem odnosa sa kolegama, jer se relativno često čuju etički pogrešne

rečenice: "Ko Vam je rađio tu plombu koja ispada?!"; "Kakve Vam je pravio te zube?!", itd. Naravno da je takva komunikacija sa kolegom preko ušiju pacijenta apsolutno neprihvatljiva i ukazuje na značajno odsustvo samokritičnosti (pa i pakosti).

Ad 2) Zubi i usta su izuzetno važni za doživljaj samoga sebei načina kako nas drugi doživljavaju. Zubi su organ koji značajno utiče na celokupan kvalitet života pacijenta (na ugodno žvakanje, hranjenje, i slične vitalne radnje). Iz tih razloga svi poslenici u stomatologiji (protetičari, stomatološke sestre, stomatolozi) svakog trenutka treba da imaju u vidu psihološki doživljaj pacijenta u odnosu na svoje nove zube ili neke druge protetičarsko-stomatološke radove (estetika, identitet ličnosti, tzv "šema tela").

Ad 3) Česta narcistička zamka u koju zapadaju mnogi stomatolozi sastoji se u sledećem: usta se napune tupferima i ostalim instrumentima neophodnim za rad, tako da pacijent ne može ništa da kaže, a stomatolog u dominantnom položaju počne da "razgovara" sa takvim nenuištim pacijentom, iznoseći mu neke svoje živocne stavove ili pokrećući neke druge teme. Šta može da urađi pacijent u takvom položaju nego da kliman- jem glave odobrava stavove stomatologa, makar se sa njima i ne slagao. To je greška u ponašanju koje bi stomatolozi povremeno trebalo da se prisete.

Ad 4) Zarada u stomatološkoj praksi je "conditio sine qua non" samog posla. Faktor novca je naglašeniji nego u drugim zdravstvenim poslovima (nekada je zlato, radi nameštanja zlat- nih zuba, b ilo značajan činilac u zubarstvu). Opasnc mcrkantilizacije stomatološke privatne pralcse je svakod nevno evidentna, pa se treba uvek iznova podsećati na humani karakter zdravstvene profesije i podsetiti se činjenice cia je zahvalnost pacijenta za dobar rad veća nagrada nego količina novca kojom se taj rad plaća.

Ad 5) Neki psiholozi tvrde da se ljudi opredeljuju za bavljenje zdravstvenom profesijom iz nesvesnog sadizma sa idejom da se "izbliza naslađuju ljudskim patnjama" (?!) I zaista, s pravom se postavlja pitanje zašto smo mi odabrali profesiju u kojoj smo stalno pored ljudi koji trpe bol, koji pate, koji su nes^rećni (bolest je velika hesreća, zar ne?) Nismo li se

regrutovali za taj posao još u detinjstvu kada se nismo gadili krvi i rana, kada smo možda sa uživanjem (sadizam?) čerečili buba švabe, čupali krila mušicama, osama vadili žaoke, otkidali noge drugim insektima... Trigeminusni bol, koji se najčešće sreće u stomatologiji, je jedan od najjačih bolova i svaki zdravstveni radnik koji radi sa takvim pacijentima mora dobro da preispita svoj odnos prema mogućem nesvesnom sadizmu. Raditi na sebi, korigovati svoje nesavršenosti - suština je discipline koja se zove medicinska etika!

ETIČKI PROBLEMI U INTERNISTIČKIM GRANAMA MEDICINE

Za muclra čnveka svctki novi clctn je novi život!

U ovom poglavlju će biii obrađeni ncki specifični problemi u radu sa bolesnicima iz tzv. internističkih grana medicinc (neke discipline su posebno obrađene, iako globalno posmatrano spadaju u ovu grupu). Ovde će biti govora o internoj medicini (u užem smislu), neurologiji i dermatovenerologiji, Ostale grane medicine su posebno obrađene (imajući u vidu etičko-psihološku specifičnost tih disciplina).

A. INTERNA MEDICINA.

1. Prvi mogući etički problem u interr.oj medicini se odnosi na činjenicu da se danas interna medicina podeiiia na mnoge subspecijalnosti pa kardiolog neće (možda i ne zna) da tretira nefrološkog bolesnika, endokrinolog ne želi cla pregieda pui- mološkog bolesnika, itd. Postoji opasnost daljeg sužavanja specijalizacije pri čemu nema Iekara koji će da integriše bolesnika u celinu. A više puta je rečeno da pacijenta treba posmatrati u totalitetu njegovog funkcionisanja (u tom smisiu nekadašnji specijalisti interne medicine, kao i porodični lekari opšte medicine, su bili najpogodniji).

2. Etički problem u internoj medicini može cla se pojaviji zbog toga što se tlo pravilne dijagnoze po pravilu dokizi relativno sporo (potrebno je mnogo različitih laboratorijskihi ostalih dopnnskih analiza i ispitivanja). Opasnost vreba kod tzv. "tvrdoglavih" lekara koji imaju neku ideju u vezi sa dijagnozom i onda previde nmoge druge znake koji se ne "uklapajii" u njegovu "već postavljenu dijagnozu", Ovo je neretko karak- terni del'ekt ličnosti, nadobudnost koja prati prepotentne i sujetne osobe, a takvi nisu retki među zdravstvenim radnicima (lekarima posebno). Takva nelaitičnost i nepodučivost lekarja je opasna za stanje pacijenta, jer takav lekar je spreman da svojii samouverenost isteruje do kraja, naročito u konikaciji sa svojim rivalskim kolegama.

3. Sledeći problem, koji zahteva dobro etičko ponašanje, može da se javi u vezi sa indikacijama za upućivanje na pomoćne dijagnostičke metode. Već smo rekli da nema valjane dijagnoze u internisitčkim granama bcz mnogo dopunskiii naalizma. N'c retko samo bolesnici traže takve dopunske diiag- nostičke mctodc lipa skenera, ultrazvuka ili magnetnc rq- zonance. Utvrđeno je da u više od 90 % snimanja glave nalaz je uredan, što govori da indikacije za to snimanje na osnovu fizikalnog pregleda nisu dobro postavljene. Naročito mlađi lekari pokazuju relativnu nekritičnost prerna enormnom upućivanju na dopunske analize, dok stariji lekari, suprotno tome, ispoljavaju relativni konzervativizam prema dijagnostičkim inovacijama. Očigledno je da treba pronaći pravu granicu između konzervativizma i ovladavanja mc ernim dijagnostičkim metodama.

4. I u pogledu internističke terapije mogu da se pojave određeni etički problemi. Savremena nauka konvertovana vi savremenu hemiju i farmaceutsku industriju uvodi svakodnevno nove lekove. Njih naravno treba dobro poznavati. No, nisu retki ni lekari koji pacijentimasavetuju razne paramedicin- ske metode tretmana. I tada nastupaju ozbiljni etički problemi. Da !i je to svojevrsno nadrilekarstvo (jer o tim metodama Iečenja nisu učiii na medicinskim fakultetima i višim školama)?

Kada se parameđicinskim postupcima u lečcnju preterano veruje, tj. kada to čine školovani zdravstveni radnicij,

iekari pre svega, 10 se događa iz bar dva razloga (koje vredi detaljnije analizirati, jer obično kažemo da u takvim situacijama postoji iii defekt znanja ili defekt etike):

I. Defekt znanja. Pivi razlog je da je taj zdravstveni radnik u ozbiljnoj zabludi i da stvarno veruje u terapijski efekat neke nanaučne metode (naučna metoda je ona koja se uči na odgovarajućim fakultetima). Da bismo se uverili u stvarnu delotovornost neke metode potrebno je mnogo dokaza o efikasnosti te procedure. Kažu da tek posle 5 godina upotrebe nekog novog leka može da se govori o njegovoj delotvornosti. ICorišćenje provere metodom "duplog slepog ogleda" (kada ni pacijent ni lekar ne znaju koja supstanca je stvarni lek, a koja je placebo) najjasnije pokazuje da li je neka metoda delotvorna iii nije.

II. Defekt etilce. DrugaČija situacija je kada zdravstveni radnik koristi paramedicinsku proveduru u lečenju a stvarno ne veruje u njenu efikasnost, nego to čini iz materijalnih niotiva. Ovakvi slučajevi se prepoznaju po nespremnosti iekara da se izloži stručnoj kritici, s jedne strane, i nelegalnim korišćenjem u privatnoj ordinaciji sa neetičkim rekiamerstvom i sled- stvenom napiatom usiuga, s druge strane.

B. NEUROLOGIJA.

1. Neurološki bolesnici često imaju brojne psihijatrijske simptome (poremećaji svesti, stanja ekscitacije) zbog.čega zahtevaju poseban oprez u rutinskom radu. Ponašanje takvog bolesnika je često nekritično, nekad je hipomaničan, šali se, zasmejava i tako može da zavede lekara i osoblje da ne obavi savestan neurološki pregled i tako previdi ozbiljan neurološki poremećaj.

Poseban problem je stav zdravstvenog radnika prema komatoznom bolesnilcu, koji je uz to i bez pratioca. Tu se polaže pravi ispit iz znanja i etike, jer su heteroanamnestički podaci često oskudni. Često se dogaa da komatiozni bolesnik miriše na alkohol, pa se onda talcvoj osobi, pokupljenoj negde na ulici, pogrešno pristupa kao alkoholičaru, pri čemu zdravstveni radnik neretko ispoljava i svoj eventualni animoz- itet prema alkoholu i alkoholizmu. ..

2. Ovo je prilika da se prodiskutuje pristup očig leđno a lkoholisanom pacijentu. Ovi bolesnici se ponašaju često nekontolisano, spremni, izmneđu ostalog, da vređaju osoblje, sestre, pratioce, pa i samog lekara. Svojim pijanstvom, neurednošću, nečistoćom deluju odbojno, a ako još i vređaju zdravstvenog radnika to može da utiče da zdravstveni radnik postane odbOjan, pa i površan pri pregledu.

3. Značajna edčki probiem u neurologiji je i sraeštaj bolesnika sa cerebrovaskularnim insultom, kao i druga stanja oštećenja motorike. Savremena dvogeneracijska porodica, stambeno stešnjena, materijalno osiromašena, nema ni pros- tornih ni materijalnih mogućnosti da neguje svog obolelog člana. To je i razlog zašto sve više pstoji tendencija da se takvi pacijenti smeštaju u specijalne zavode. Iako smo mi patri- jarhalno orijetnisana nacija i u načelu brinemo o ostarelim i obolelim članovima porodice - ipak, u novije vreme, zapažaju se tendencije odbacivanja takvog člana porodice. To odbaci- vanje nije prijatno i zdravstveni radnici se tu pojavljuju kao etički savetoavci i realizatori. No, etike radi, mora se kazati, da nije ništa lakše gledati ni porodicu koja se napreže negujući beznadežno obolelog člana, pri čemu se maksimalno iscrpljuje i tako zapostavlja zdrave potomke koji treba da budu nosioci dalje budućnosti i progresa te iste porodice.

C. DERMATOVENEROLOGIJA.

1. Ovo je veoma karakteristična medicinska disciplina, jer radi sa pacijentim a koji imaju prom ene na kož i (i sluzokožama), a to su vidljivi delovi tela i maksimalno utiču na estetski doživljaj. To je i razlog zašto takvi pacijenti zahtevaju mnogo strpljenja u komunikaciji i. taktičnosti u postupku, naročito kada treba dugotrajno tretirati neku lcožnu bolest (što se po pravilu i dešava) i kada treba saopštiti relativno nepo- voljnu prognozu (prognoza "ad vitam” je relativno dobra, ali prognoza "ad sanationem” je često Ioša).

Etičke opasnosti vrebaju lcada i sam zdravstveni radnik nije disponiran za rad te vrste. D nevna indispozicija za rad posle neke neprospavane'noći, nežadovoljstvo svojim materijalnim stanjem (npr. minimalni lični dohodak i pored velikog rada!)

sopstveni intimni problemi (bračni, porodični, roditeljski) neminovno deluju na svakog čoveka, pa i na zdravstvenog radnika. Etički savet nije teško izvući: nesrećni bolesnik nije dužan da zbog svega toga dodatno trpi i pati.

2. Na izgled nevažan, ali po psihičkim posledicama značajan, može da bude i odnos ispitivača koji minimizira tegobe bolesnika sa kožnim promenama. Estetski doživijaj sopstvene šeme tela je izuzetno individualizovana pojava, pa arogantan minimizujući stav zdravstvenog radnika može da negativno utiče na uspostavljanje preko potrebne saradnje. Etički je nedozvoljivo potcen jivan je subjektivn ih ( i objek- tivn ih ) simptoma. Iskusni derniatolozi dobro znaju da realno ne mnogo značajne promene (acne vulgaris, opadanje kose) mogu da budu uzrok teškog psihopatološkog ispoljavanja koje vodi sve do samoubilačkog ponašanja.

3. Venerologija podrazumeva rad sa bolesnicima koji imaju polne bolesti i tu v-aže ista etička pravila kao i u ginekologiji. Mora se računati sa m aksim alnim stiđom bolesnika. sa taktičnim uzimanjem anamnestičkih podatnkn, sa obaveznim čuvanjem medicinske tajne (sem ako je zclravlje drugih bolesnika preće i važnije od čuvanja medinske tajne, Što se često događa upravo u venerologiji). Polne bolesti su u bilo kojoj sredini oduvek smatrane "sram nim ", trajno obeležavajući bolesnika i isključujući ga iz clruštva. S obzirom na važnost sifilisa kao dominantne venerične bolesti (u novije vreme njega zamenjuje AIDS, videti kasnije) prijava bolesti, lečenje i otkrivanje izvora zaraze su zakonski regulisani. LJzroci širenja tih oboljenja kao što su neprosvećenost, prostitucija, promiskuiti- etno rizično ponašanje, socijalno-ekonomski razlozi iziskuju striktno otkrivanje izvora zaraze.

četvrto poglavlje

ETIČKI STAVOYI ZDRAVSTVENIH RADNIKA U SPECIPIČNIM

INDIVIDUALNIM I DRUŠTVENIM SITUACIJAMA

E T IČ K I S T A V ZDRAVSTVENOG RADNIKA P R E M A PORODICI BOLESNTKA

Onog dana kadajc majka umrla počela je starost.

Albanska narodna poslovica

Usmeravajući i usredsređujući svoju pažnju n;i aktivnosci oko bolesnog čoveka, zdravstveni radnik nijednog trenutka ne treba da zapostavi odgovarajući odnos prema porodici boles-

// £ y l nika. Bolesnik je na izvestan način deo sredine iz koje je došao. Bolest je samo faktor koji ga je privremeno i veštački odvojio od najbiižih. Kontakti bolesnika sa porodicom neminovno se nastavijaju i kada je on u bolnici i neophodni su za dobro psihičko stanje i brže ozdravljenje. Mnoge komparativne studije su nedvosmisleno utvrdile cia je ozdravljenje bolesnika brže i potpunije ukoliko mu je omogućena stalna psihička podrška čianova porodice. Međutim, porodica bolesnika, zabrinuta stanjem, m ože ponekad cia bude i dosadna i "nemoguća'1 u svojim zahtevima. Nasuprot tome, treba znati da je k riv ično dclo ostavljanje u tešlcom poiožaju čiana porodice koji nije u stanju da se sam o sebi stara. a istu inkriminaciju ima i napuštanje deteta, te zapuštanje i zlostavljanje maioletnika.

Dakle, razumevanje zdravstvenog radnika za brigu Članova porodice bolesnika mora da se uvek podstiče i neguje.

U interesu lečenja bolesnika i pravilnog odvijanja rada i reda u bolnici zdravstveni radnik je dužan da se pridržava propisa o posetama i.davanju obaveštenja porodici bolesnika.

Posete bolesnicima se odvijaju u određeno vreme, obično u poslepodnevnim časovima da se ne bi remetio rad na odeljenju. Zalažemo se za stav da se maksimalno liberalizuju posete bolesnicima, jer su brojna ispitivanja pokazala da je atmosfera u ustanovama koje su širom otvorile vrata porodici bolesnika, mnogo prijatnija.

Psihička ravnoteža i stabilnost bolesnika ima važnu ulogu u procesu lečenja i rehabilitacije, a ona se održava ako su kontakti bolesnika sa licima koja su mu draga i bliska, česti i produženi. Ukoliko iz određenih razloga nije moguće liberali- zovati posete (održavanje asepse, šok-sobe, porodilišta i sl.) potreb'no je u izuzetnim slučajevima koristiti dozvole za van- redne posete. Dozvolu za vanrednu posetu može izdati samo nadležni lekar u posebno opravdanim uslovima, pridržavajući se pravila kućnog reda na odeljenju.

Obaveštenja koja se daju porodici bolesnika su sledeći važan element na relaciji zdravstveni radnik - porodica obolelog. Bolesnik je bolešću veštački otrgnut iz miljea kome je pripadao i koji oseća njegovo odsustvo. Razumljivo je interesovanje njegovih najbližih za tok bolesti i ishod lečenja. Obaveštenja o stanju bolesnika daju isldjučivo nadležni lekari i to je njihova, između ostalog, i etička obaveza. Ponekad, koristeći princip "dobronamerne laži" bolesnika možemo i obmanuti, ali porodici bolesnika je neophodno uvek reći istinu0 zdravlju bolesnika, ma kako ta istina bila teška. Saopštavanje teškog.stanja bliskom rođaku treba da se čini sa puno takta i obazrivosti. I najteže stanje može i treba da se iznese "brižljivo biranim rečima". Poznato je da se pri saopštavanju neprijatnih1 teških vesti može da provocira smrt roditelja (smrt nastala iznenadnim stresogenim dejstvom bez predhodnog pa- toanatomskog supstrata poznata je kao "vu-du" smrt, prema zabranama u primitivnim plemenima koje, ako se prelcrše, provociraju smrtni ishod).

Medicinska etika piopisuje da je .nedozvoljeno davati obaveštenja .telefonom nepoznatim licima, ma kako se ona

pređstavljala, U tome često greše zdravstveni radnici. Događa se da nas preko te le fona neko pita da li se taj i taj leči u toj bolnici. Uvek treba odgovoriti sa: "Ne znam, to Vam ne mogu reći, jer bih možda odao medicinsku tajnu" - i takvo lice uputiti da lično dođe u zdravstvenu ustanovu. Tek kada utvrdimo identitet te osobe, tj. ako je član porodice, možemo mu dati traženo obaveštenje. U svim delikatnim situacijama lice treba uputiti na nadležnog lekara koji će prOceniti šta, kako i koliko treba da kaže toj osobi.

Možemo dati informacije i telefonom članovima porodice ako smo sigurni da smo prepoznali glas i osobu koju smo ranije upoznali kao člana porodice bolesnika. Posebno treba biti obazriv kod davanja informacija telefonom ako je sadržaj takve informacije nepovoljan po bolesnika. Tu osećanje za moralnost dolazi do izražaja u svalcom konkretnom slučaju, a zdravstveni radnik treba da poseduje kriterijume za zrelo moralno rasuđivanje Cnpr. da li je taj i taj primljen na psihijatrijsku kliniku- može da bude često i nepovoljno po bolesnika, ako se nepoznatoj osobi potvrdi informacija).

ETIČKI STAV ZDRAVSTVENOG RADNIKA PREMA DRUGOM ZDRAVSTVENOM

RADNIKU

Medice, cura te ipsum!Doktore, leči sebe!

Još je Hipokrat u svojoj zakletvi rečima: "Moje kolege biće mi braća i sestre" postavio etičke temelje stava zdravstvenog radnika prema dmgom zdravstvenom radniku.

U IX velcu Ishak Izraeli je rekao: "Ne otvaraj usta da bi osudio ono što je učinio dmgi lekar, jer svako se može prevariti. Radi tako da te hvale zbog tvojih dela, i ne traži počasti u osuđivanju drugih..."

U Medicinskom kodeksu Pruske 1725. god. prvi put je opširhije napisana odredba o kolegijalnom odnosu među lekarima: "Pfe svega, lekari treba da su u međusobnom odnosu

i ophođenju pomirljivi i složni; da svoju dužnost kod pacijenata vrše odano i marljivo. Isto tako, iz obzira prema plemenitom biću, koje je povereno njihovom staranju, lekari treba, pre svega, da se potrude da žive valjanim i časnim Zivotom, da među sobom žive u slozi i uzajamnom poverenju, da nikad ne zavide jedan drugom na sreći, a još manje da traže da ne- dopuštenim sredstvima udaraju jedan na drugog i ubijaju jedan drugom ugled, već kad dvojica ili više njih budu kod jednog pacijenta, ne treba takvom pacijentu ništa tajno i jedan drugom protiv znanja i volje da narede, ili čak da dadu nekakav lek koji bi drugom bio nepoznat, već da smotreno raspravljaju o boles- nikovom stanju...

U uslovima odvijanja privatne lekarske prakse, kolegijalnost je bila posebno naglašena i razni kodeksi su to i precizno l'ormulisali. Tako "Glavna načela liječničke časti" Zbora liječnika Hrvatske iz 1922. godine glase:

"I - Liječnici među sobom - 1) Prva staleška dužnost je da ceni i čuva kolegijalnost, poštenje, ugled i čast liječničkog staleža, te zajednicu interesa - 2) Sporovi u praksi nastaju većinom tako da općinstvo mirno liječećega liječnika zove drugog. Bude li pozvan iiječnik bolesniku, a znade cla već drugi kolega bolesnika liječi, to imade bezuvjetno otldoniti... Nije dostojna konkurencija nuđenjem nižeg honorara bilo u pojed- inom slučaju, bilo kod natječaja za liječnička mjesta..."

Budući da savremenu medicinu, karakteriše pre svega ekipni racl, pravila ponašanja zdravstvenog radnika u odnosu na svoga kolegu ponovo bivaju veoma aktuelizovana.

U komplikovanom procesu dijagnostike i terapije bolesnik obično obiđe više ustanova i zdravstvenih radnika, najrazličiti- jih profila, i u mogućnosti je da čuje komentare jednih o drugima. Treba se uzdržavati od bilo kakvih komentara o radu kolege pred bolesnikom. Ako se kažu neke reči o svom kolegi, to mogu da budu samo reči poštovanja i uvažavanja njegovog rada i postupka lečenja. O m alovažavanje rada kolege, da bi se veličalo sopstveno znanje i stručnost, gnibo je kršenje pravila medicinske etike. Npr. šta to znači kada lekar sa čuđenjem i određenom grimasom lcaže o svom kolegi pred pacijentom "Koji Vas je to lekar lečio?!" - "Ko Vam je prepisao ovaj lek?!", a ima i gorih komentara. Razumljivo je da će posle toga pacijent posumnjati i u lekara i u lečenje što može da ima nesagledive

posledice (jer će se izgubiti generalno poverenje u medicinu). Necrpeljivost, omalovažavanje, neosnovane optužbe, intrige, grupašenja, karijerizam, razne zloupotrebe položaja itekakp utiču na pacijente i favorizuju nepoverenje u medicinsku prd>- fesiju.

Normalno je da ponekad u kolektivu dođe i do konfliktnih situacija, ali je nenormalno ako iskrsli problemi ili konfliktite situacije zatruju međuljudske odnose do netrpeljivosti illi mržnje. Odnosi u kolektivu ne smeju da se zasnivaju na simp|- tijama ili antipatijama, ali su u kolektivu loši odnosi i ukolik'o su samo oficijelni. TJzajamno poštovanje i uvažavanje ličnosti drugog zdravstvenog radnika je neophodno u današnjem ekip- nom radu u medicini, posebno kada je reč o stručnjacima raziičitih profila na hijerarhijskoj lestvici. Tako, lekar i medicinska sestra su u radnoj grupi saradnici, što ne znači da su familijarni, niti to smeju biti. Fam ilijarnost između sestre i iekara nijc požcljna, nc samo zbog društvenih momenata (porodični život, seksualni život, etika) nego i zbog toga što familijarnost između njih u radnoj grupi razbija plemenitost i humanu kunperaciju u radu, a koja jc neophodna i stvorena upravo zato da najviše pomogne bolesnom čoveku. Stvara se loš radni odnos, slabljenje discipline, "zaboravljanje" mnogih profesinalnih obaveza, površnost u radu, vremensko smanjenje bavljenja okobolesnika. Nesm esedozvoliti nidruga vrsta odnosa, a to je potcenjivanje sestre od strane lekara, korišćenje za "poslove koji nisu njena uloga", oslovljavanje sa "ti" i tome slično. Rad nižeg osoblja na tzv. hijerarhijskoj lestvici u zdravstvu ne treba vrednovati kroz poslušnost prema onome na višem položaju nego je potrebno cla svaki zdravstveni radnik ima pacijenta kao kon tro lora svoga rada. Ko savesno i odgovorno ispunjava obaveze prema pacijentima ne treba da strahuje od samovolje i "proganjanja" šefova.

Zdravstveni radnik treba staiiio da vodi računa da štedi kolegu od omalovažavanja, ali i da štiti zajednicu od očigledno nemoralnih postupaka. Kolegijainost ne treba da ide tako daleko da bi se zataškali neetički postupci. Međutim, ovde važi pravilo: nilcada pred bolesnikom! Neetičko ponašanje kolege treba osuditi preko stručnih organizacija i organa u sanioj ustanovi (stručni kolegijum, direktor, sud časti).

Sledeće pravilo ciobrog ponašanja u odnosu na svog kolegu je blagovremeno i nesebično slanje bolesnika u ustanovu gde se pretpostavlja da će mu se više pomoći. Prcoti- manjc pacijenata je nedozvoljeno koristoljublje, a tu ima i elemenata sujete, Nije nikakva sramota pitati kolegu, koji ima više iskustva ili znanja, za savet. Još je Hipokrat pisao: "Nije to nikakava beda ako se lekar nađe u zabuni u nekoj prilici kod bolesnika i ne videći jasno zbog svoga neiskustva; ako zatraži pomoć drugih lekara, sa kojima bi se posavetovao o tom slučaju... Lekari koji pregledaju zajedno jednog bolesnika neće se svađati i neće se podsmevati jedan drugom, jer rasuđivanje jednog lekara ne treba da izazove zavist kod drugog; to bi značilo pokazati u tome slabost..."

Podučavanje kolege je moralna obaveza za svakog zdravstvenog radnika. Nije dozvoljeno imati neke svoje "tajne lekove" ili metode. Među kolegama ne sme da postoji takva komunikacija, koja bi mogla da se štetno odrazi pobolesnika, već se mora negovati atmosfera saradnje, koja će u uslovima har- moničnog ekipnog rada, dalje unapređivati medicinsku nauku.

ETIČKI PROBLEMI KEKIAMIRANJA U 2DRAVSTVU

Otac moralaje razum, a majka vrline je Ijubav!

Reklama podrazumeva razne načine na koje privrednici obaveštavaju potrošače o svojim proizvodima ili uslugama. kako bi ih privoleli da te proizvode kupuju, odnosno da usluge koriste. Pošto reklama otvoreno ističe sarno dobra svojstva robe i usluge sleduje joj kvalifikacija "trgovačko ili vašarsko hvali- sanje" (reč reldama dolazi od Iatinskog glagola reclamare što znači glasno vikati). Time se ona razlikuje suštinski od stvarne ili objektivne informacije. Nepotpuni podaci u reldamismatraju se dopuštenim osim u slučaju kad javnost mogu dovesti u zabludu ili kad protivreče načelu istinitosti.

Hkonomski gledano reklama je funkcija tržišne konkurencije, sociološki giedano ona je vid daištvene komunikacije, psihološki gledano ona je vid individualne i socijalne manipu- lacije, jer poseduje Iracionalnu sferu uticaja, odnosno deluje na podsvest potencijalnog potrošača. I u toj sferi je izuzetno maštovita i stalno se usavršava.

Medicinski (iekarski) poziv nije poziv kome je prevashodni cilj sticanje dobiti nego održavanje života, zaštita i ponovno uspostavljanje zdravlja ljudi i ublažavanje njihovih patnji. Imajući u vidu da je reklamiranje delatnost koja je usmerena na sticanje zarade ona je strana lekarskom pozivu. Još je Hipokrat smatrao "neslavnom žudnjom želju lekara da u cilju vlastitog publiciteta priređuje javna predavanja". Poznato je da su boles- n ici p od lo žn i tuđem uticaju i zato ih valja sačuvati od prevare i pometnje koju bi mogli izazvati zaoštreni odnosi konkurencije među lekarima i ostalim zdravstvenim radnicima i ustanovama. Otuda je reklama u zdravstvu zabranjena jersluži zaštiti pacijenata sa ciljem da sačuva njihovu veru u iuimani karakter medicinske profesije i uverenja da lekar neće radi lične korisii preduzimati određene terapeutske i dijagnostičke ]'»rc>- cedure ili prepisivati izvesne medikamente.

M edicinslca staleška p ra v ila zabran ju ju reklam i- ranje. To čini Međunarodni kodeks medicinske ecike (izričito zabranjuje lekarima reklamiranje), Međunarodni kodeks etike medicinskih sestara (takođe izričito zabranjuje reklamiranje i sve oblike samoreklamiranja), dok Kodeks etike zdravstvenih radnika Jugoslavije čini to implicitno: "Isticanje svoga rada i svoje ličnosti nije u skladu sa pozivom zdravstvenog radnika" Međutim, Zakon o lekarima Kraljevine Jugopslavije iz l^. godine sadržavao je izričitu zabranu: "Lekar se ne sme služit. agentima za pridobijanje pacijenata, kao ni drugim reklamnim sredstvima. Isto tako je zabrarijeho lekarima da oglašavaju, štampaju ili drugom sličnom reklamom, svoju lekarsku praksu na način, koji se kosi sa čašću lekarskog poziva i sa ugledom lekarskog staleža i koji može dati povoda nepoštenoj.utakmici na štetu dm gog lekara".

Suština zabrane reklamiranja u zdravstvu ima za cilj da spreči čisto komercijalno ponašanje koje u medicinskpm pozivu vidi jedino izvor dobiti, a što je u suprotnosti sa humanim ciljevima' medicine.

Staleško pravo, kao i pozitivna načela medicinske etike, zabranjuju lekaru da reklamira samog sebe i svoje kolege po struci. Lekar ne sme podstrekavati druge da njega reklamiraju (npr. pacijente ili novinare) niti trpeti da to oni čine samoinici- jativno (npr. da mu upućuju javne zahvalnice). Drugim rečima, lekar je dužan ne samo da se uzdrži od vlastitog reklamiranja, nego i da spreči treća lica to čine za njegov račun. Lekaru nije dozvoljeno da drži reklamna predavanja o lekovirna i pomoćnim lekovitim sredstvima, sredstvima za negu tela ili sličnoj robi, da daje svoje stručno mišljenje ili izdaje potvrde koje se imaju upotrebiti u reklamne svrhe.

Međutim, lekaru je clozvoljeno da svoje naučne radove objavljuje u stručnim časopisima i saopštava na stručnim sas- tancima, da sudeluje u pripremanju novinarskih izveštaja sa medicinskom sadržinom i da drži stručna predavanja. Isto tako, dozvoljeno je javnost obaveštavati o postojanju određenih medicinskih ustanova, ouslugama kojese u njima pružaju. Ovo se odnosi kako na privatne ustanove tako i na društvene, a i razna lečilišta. (slupanje medicinskih radnika, posebno lekara, u sredstvimn javnog inlbrmisanja dozvoljeno je ukoliko je u prvom planu poduhvat dotičnog lekara, a ne njegova ličnost. Razume se da je dozvoljena i upotreba fotografija ukoliko je to karakteristično za dotični masovni medij. Dozvoljeni su i kritički napisi o stanju medicinske službe i njenim poslenicima (u skladu sa ograničenjima koja propisuje krivični zakon). Međutim, kritika u javnim medijima upućena svojim kolegama sumnjive je prirode ako se kombinuje sa vlastitom hvalom. Isto tako, clozvoljeni su nastupi u tzv. razjašnjavajućim publi- lcacijama u kojima lekar kao ekspert objašnjava izvesna pitanja iz svoje struke. Tu spadaju: davanje lekarskih saveta i odgovora na pitanja čitalaca, odnosno slušalaca. Ta đelatnost ne samo što je dopuštena, nego se i pozitivno vrednuje (sprovodi se određeno zdravstveno prosvećivanje).

Jugoslovenski Zakon o proizvodnji i prometu lekova iz 1993 godine u čl 4 st 1 kaže: "Zabranjeno je reklamiranje i oglašavanje lekova i davanje informacija o delovanju lekova u sredstvima javnog informisanja". Ali, preduzeća koja stavljaju u promet lekove moraju da o njima obaveštavaju zdravstvene i veterinarske radnike (o njihovom sastavu, dejstvu i kontraindi- kacijama). Međutim, naš Zakon pravi terminološku razliku

izmedu lekova i p om oćn ili meciicinslcih sredstava, a oviposlednji ne podležu zabrani reklamiranja. U našem Zakonu o proizvodnii i prometu lekova nije napravljena jasna razlika izrneđu ieka i pomoćnog Jekovitog sredstva, jer ono "može biti lek ako je naučno, i po postupkti propisanom ovirn zakonom utvrđeno da se može primeniti na Ijudima, odnosno životin- jama u određenim koJičinama i na određen način, radi otkrivanja, sprečavanja, stizbijanja i lečenja bolesti, odnosno ra|di postizanja drtigih opravdanih medicinskih ciljeva". Aljo pomoćno lekovito sredstvo ne ispunjava ove kriterijume onda ono nije lek već je samo pomoćno lekovito sredstvo. Posledice ovog razlikovanja su slecleće: i lekovi i pomoćna medicinsljca sredstva podležti obaveznom ispitivanju pre stavljanjaju promet, ali se jedino kod lekova ispitujti farmaceutskp- medicinska svojstva (delotvornost i Stetnost za organizam), što dalje znači da je proizvodaču jednostavnije i povoljnije da jedžui proizvod deklari.še kao pomoćno lekovito sredstvo nego kiio lek ?! Medutim, u nekim zemljama se o svemti ovome vqdi mnogo više račtina nego kocl nas. Tako se čak i definiše šta|je to prevarnn rcklama, koja je logično zabranjena fnpr. akolse reklamiranom leku pripisuje terapijsko svojstvo koje oyaj nema; ukoliko ostavlja pogrešan utisak da je uspeh lečehja siguran ili da ne postoje štetna dejstva kod duže primene leka ako se on primenjuje prema uputstvu; ako se daju podaci koji mogu da dovedti cJo zablude o sastavu i kvalitetu leka ilil o ličnosti, obrazovanju i sposobnostima proizvođača leka, pronalazača ili terapeuta, itd).

U našoj zemlji očigledno mnoga pitanja nisti uređena kako valja pa se 10 odnosi i na zabranu reklamiranja u zdravstvjj i kontrolti te zabrane. Odnos lekar - pacijent treba da počivajna ličnom poverenju kojese ne može izgraditi reklamom. Reklama bi unizila ozbiljnost, dostojanstvo i solidnost medicinskog pcpz- iva i srozala bi ga na nivo "vašarskog hvalisanja". No, valja reći da re ldam n i učinalc obaveštavanja, koje je dojmšteno i bitno se razlilcuje od relclamiranja, ipalc postoji (liteli mi to iii ne), ali je taj efelcat po svojoj suštini ipalc sektindaran. Dalcle, obaveštenje o radu nelcog lelcara ili zdravstvene ustanove je dozvoljeno, a x*eklama nije!

Staleška pravila jugoslovenskih lekara su veoma oskudna i ne sadrže izričitu zabranu reklamirania medicinslcih usluga,

pa bi to mogao biti razlog što se njoj svi ne pokoravaju (iako načela medicinske etike to jasno ne dopuštaju). Pokoravanje normi zavisi veoma mnogo i od onoga ko je dužan da se starao njenoj primeni, tj. od staleške organizacije lekara i ostalih zdrastvenih radnika i njihovih odgovarajućih tela (etičkib kom iteta i sudova časti). Dosadašnja iskostvo u tom pogledu nije ohrabrujuće, jer staleška udruženja su po ovoni pitanju neorganizovana i nemoćna. Za njihovu neorganizovanost i nemoć odgovornost snosi država jer nije doneia odgovarajuće zakonske propise. Bez tih propisa udruženja lekara, farmaceuta i ostalih zdravstvenih radnika nisu uopšte u stanju da rade ono što bi bio njihov posao, pa ni da stanu na put zabranjenoj reklami svojih članova. Realizacija zakona o lekarskim i farmaceutskim komorama i njihovim nadležnostima (i po ovom pitanju) jeste neodložna potreba.

ETIKA HUMANE SEKSUALNOSTI

Due stuari me fasciniraju na zamljinoj kugli: zvazdano nebo iznad nas i rnoralni zakon u nama!

Imanuel Kant

Čovek, homo sapiens, rođenjem poseduje i određene nagone koji značajno utičuna njegovo ponašanje ( pa samim tim i razmišljanje, odnosno svakodnevno delanje). Među bi- ološkim nagonima u ovom; s|Tiislu, naročito su značajni nagon ishrane ( nagon gladi i nagon žeđi) i nagon za produženjem vrste ( seksualni i roditeljski nagon ), a od socijalnih nagona treba istači nagon za udruživanjem ( nagon čopora ), nagon takmičenja ( konkurencije ), nagon razonode ( igre ) itd. ( O nagonima je bilo govora u poglavlju o preduslovima za moralno ponašanje i mišljenje ).

U vezi sa seksualnošću homo sapiensa treba istači nekoliko činjenica koje mogu da stvore etičke dileme kod

zrdravstvenog radnika ( zato se i navode etički postulati kao sugestija za razrešenje mogućih etičkih dilema ).

1. Prvo etičko pravilo u oblasti humane suksualnosti je: medicina priznaje i prihvata pravo svake jedinke na karakter- istično ispoljavanje njene seksualnosti. To je fiz io loška čin- jen ica i tu nema dvojbi. Međutim, medicina kao nauka u ovoj oblasti daje okvire tzv. norm alne ili prosečne seksualnosti. Od veličine i izgleda polnih organa ( veličine penisa, veličina i oblik dojki, itd. ) do frekvence (učestalosti) polnog odnosa, dužine trajanja istog, tehnike "vođenja ljubavi", itd.

Ova oblast je izuzetno delikatna i predstavlja možda vrhunac intimnosti svake jedinke homo sapiensa. To znači da se o tome najčešće ne priča mnogo i da je stid redovan pratilac. To dalje znači da su mnogi, pa samim tim i zdravstveni radnici, skloni da svoje stavove i praksu u ovoj oblasti px*ojektuju na pacijentc. Otuda je osnovno pravilo sledeće: treba se "naoružati znanjima" o normalnoj (prosečnoj ) seksualnosti da bismo u diskusiji sa pacijentimasebi obezbedili osećanje sigurnosti i neutralnosti ( a time delo\’ali i edukativno. bez sopstvenih projekcija i nametanja svojih pogleda i stavova ). Npr. ukoliko savremena psihijatrija ( i seksologija ) danas stoje na pozicijama da genuini homoseksualizam ("homosexualismus perse") nije bolest, nego smatra da je to samo "varijetet ljudske prirode" ( baš kao što je to, recimo, levorukost, Rh negativnost, visina preko dva metra i sl. ) onda se tako treba i ponašati u vezi sa ovim varijetetom ( do nedavno označenim kao bolest tipa seksualne inverzije ).

I naučno - medicinski stavovi o seksualnim perverzijama su se značajno izmenili, pa se danas tzv. "oralni seks" (felacio i kunilingus) smatra delom ljubavne predigre, a u seksualne perverzije se uključuje samo ako je "samo sebi cilj ", tj. sarno ako je to isldjučivi i preferirani oblik seksualne aktivnosti i prakse. Savremena seksologija ide čak tako daleko da smatra da sve što se dopada akterima u seksualnoj aktivnosti - to je normalno.

2. Tako smo došli do sledećeg etičkog pravila, a to je pitanje recip roc iteta u selcsualnoj aktivnosti. Dakle, što vole i jedan i dftigi partner, tačnije, samo ako je određeno ponašanje

obostrano prihvaćeno sa uživanjem - to je onda u granica'ma zdravog ponašanja i ne može se karakterisati kao patoiogija.

U prvom delu ovog udžbenika smo već pisali o etičkim principima po tipu - što ne želiš da se tebi čini, ne čini to drugome ( i obrnuto ). U oblasti seksualiteta to se naročito odnosi na ljubavne izlete, odnosno "Ijubavnu prevaru" kao takvu. Vrlo je blizu logike stav da ono što dozvoljavam sebi treba da dozvolim i drngoj strani. Iako se može diskutovati o anatomsko - biološko - fizioJoškim, kao i psihološko - kulturel- nim razlikama između muškog i ženskog pola uzajamnost (reciprocitet) po pitanju prevare je etički jedino ispravan.

3- Tako smo došli do trećeg elementa za diskusiju o etici humane seksualnosti. Reč je o činjenici da čovek, za razliku od životinja, svoj p o ln i nagon m ože i m ora da stavi .pođ svesnu kontrolu. Životinje, kao što znamo, to nisu u stanju, pa je poznato da se neke divlje životinje za vreme "parenja" mogu lako da uhvate ( toliko je jak taj poriv ). Međutim, čovek je svoju nagonsku aktivnost ipak stavio pocl određenu kontrolu ( najmanje može da kontroliše nagon žeđi, pa nagon gladi ). Kada je u pitanju seksualni nagon i u krivičnim zakonima je sankcionisano "polno opštenje sa maloletnim licima" ili "polni odnossa nemoćnim’licem protiv njegove volje", itd. Dakle, iako je pedofilija bolest, takva lica su krivično odgovorna zbog onog postulata da "homo sapiens može i mora svoj polni nagon da stavi pod svesnu i razumsku kontrolu".

4. Isto se odnosi i na mogućnost ( bolje reći priliku ) koju imaju zdravstveni radnici da za svoje "seksualne potrebe" iskoriste podređen položaj bolesnika ili n jegovu nem oć, odnosno duševnu bolest ( videti u poglavlju "ICrivična odgovornost zdravstvenog radnika").

5. Sledeći mogući etički problem u ovoj oblasti, koji zavređuje diksusiju, je p itan je uticaja lculture i ostalih društvenih činilaca ( npr. religije, običaja, pa i pravne regula- tive). Posebne grane psihologije, sociologije i psihijatrije is- tražuju uticaje kulture na ovu oblast.'

Pojam transkulturelnost označava različite pristupe jednoj istoj činjenici ( pojavi ) koje su promenljive od jedne do druge kulture. Npr. u islamskom svetu položaj žene je dmgačiji

nego u zapadnoj kulturi (pravno je dozvoljeno biti u brakulsa4 žene za raziiku oa /.apadne kuiture gde je bigamija zakonom zabranjena ).

Pojam kroslculturelrio označava pristup i analizu iste činjenice (pojave ) u istoj kulturi ( sredini ), ali u funkciji vremena. Npr. stavovi prema braku i razvodu u našoj zemlji se menjaju lokom proteklili decenija ( veća tolerancija u odnosu na razvode, jer se svaki treći, četvrti brak danas u svetu razvodi). Isto se događa i u pogleda rađanja dece izvan braka ( u nekim zemljama razvijenog Zapada statistike izveštavaju o sve većoj potrebi žene da rodi cfete, pri čemu joj nije toliko važan suprug, ođnosno brak. Ovo je povezano sa specifičnom emancipacjjm žene koja je u toku ). Ovo posleclnje može da ima određene implikacije u vezi sa odobravanjem vantelesnog oplođenja ncudatoj ženi ( za sada to nije praksa u našoj zemlji, ali u nekjim drugim jeste ).

6. Tako smo došli i do p itanja braka. U mogućim etičkim problemima braka zdravstvenom radniku treba da bude jasno da je brak socijalni, a ne medicinski entitet, koje civilizovana društva regulišu pra\rnim normama. Ogromna većina ljudj je prošla iskustvo braka pa se to smatra normalnim životriim događajem. Taj "pritisak da se bude normalan" utiče na ncfke osobe da se venčaju "po svaku cenu", iako one same zapravo osećaju da nisu za bračni život. Čini nam se da bi i pitahje neoženjenog muškarca ili neudate žene trebalo uključiti u one "varijetete normalnog ispoljavanja Ijudske prirode".

7. I na kraju, ali ne manje značajno, treba se podsetiti na obavezu čuvanja m.edicinske tajne kada je u pitanju Ijuc:,' seksualnost ( to naročito dolazi do izražaja kod poinih boles. npr. AJDS, sa dilemom da li reći ili ne reći istinu bračnom partneru). S tim u vezi treba istači da je usvojen stav da se bračnom partneru saopšti istina o partnerskoj HIV pozitivnosti, kao i stav da se bez saglasnosti pacijenta, dakle tajno, ne može uzeti krv na testiranje na HIV infekciju. Prema rezoluciji Svet- skog lekarskog udruženja o AIDS-u usvojenoj na 39-oj skupštini u Madridu, 1987 godine, u tački 4 stoji: "Testovi na virus AIDS-a moraju biti omogućeni svima koji im se žele podvrgnuti. Obavezno testiranje na virus AIDS-a može se uvesti za davaoce krvi ili krvnih derivata, davaoce organa i drugih tkiva namenjenih transplantaciji ili za davaoce sperme i jajašca

koja se prikupljaju za veštačko oplođenje ili oplođenje in vitro. Štaviše, obavezno testiranje može da se sprovede i za neke druge delove populacije kao što su vojna lica štićenici kaznenili institucija i imigranti." Isti dokument u tački 7 i 8 notira: "...Prilikom otlcrivanja pacijenata sa AIDS-om i prenosnika ne smeju se odavati činjenice osim u slučajevima kada potrebe zdravlja zajednice zahtevaju drugačije"... "Valja razviti metodu pomoću koje bi se polni partner, koji ništa ne sumnja, upozorio na zaraženog pojedinca, istovrerneno štiteći poverljivost informacija o pacijentu u najvećoj mogućoj meri..."

MORALNE OBAVEZE ZDRAVSTVENTH RADNIKA PREMA DRUŠTVENOJ ZAJEĐNICI

Ne može se živeti u društvu i biti slobodan od društva.

Lenjin

Zdravstveni radnik je i društveni radnik i kao takav podleže obavezama zakona o javnim službenicima. U nizu situacija iz ove oblasti on može da se nađe pred etičkim pitanjem - kako postupiti? Da li uvažavati želje i interese bolesnika zbog kojih i postoji zdravstvena struka ili štititi interese zajednice, đruštva u celini, otadžbine?

Medicinska etika razrešava takve etičke dileme i daje oclređene smernice za praktičan rad.

1. Jedna od dilema iz ove oblasti je: kako se postaviti pred zahtevima pacijenta za bolovaaje, invalidsko penzionisanje, upućivanje u ban je i klimatska lečilišta, oslobađanje od vojske, fiskulture i sl. To su takođe situacije u kojima zdravstveni radnik treba cla se odluči - da li poštovati želje pacijenata ili štititi interese druStva. U situacijama koje su medicinski jasne i opravdane, razuiuljivo je da će medicinski razlozi odlučiti i da će odobravati bolovanje, penzionisanje i drugi opravdani zahtevi. Ali, mi znamo da u medicini, sa biološkom i psihosomatskom osnovom, nije sve tako jasno i da, povremeno, subjektivni faktor igra vrlo značajnu ulogu.

Svedoci smo sve brojnijeg odlaska u invalidsku penziju, bolovanja se iz dana u dan sve više povećavaju. Brojni lekari su i suviše bolećivi i tolerantni prema medicinski neo- pravdanim zahtevima pacijenata i, kao da nemaju dovoljno moralne čvrstine i snage da boiesniku otvoreno kažu da njegov zahtev nema medicinskih osnova. Plaše se činjenice da će ga takav pacijent možda oglasiti lošim lekarom i da će otići drugom, koji će mu ispuniti želju.

Ima se utisak da je zaboravljena ona čuvena rečenica "savest mi ne dozvoljava", a po ovom pitanju valja se podsetiti da je izdavanje lažnih lekarskih uverenja i krivično deio.

Zdravstveni radnici su dužni da u svim situacijama stalno imaju na umu potrebe šire društvene zajednice i tu je njihova etička obaveza vrlo jasna. On je u poziciji u kojoj je i prosvetni radnik, koji ne može propuštati učenike i studente, koji nedovoljno znaju, samo zato što su mu simpatični, što mu je stalo do n jihovog uvažavanja i što zbog toga nikome neće odgovarati! Neophodno je stalno imati u vidu interese društva i ponašati se tako da se ti interesi poštuju i realizuju. 2. U ratnim uslovima'etička dilema može da glasi: da li ukazati medicinsku pomoć ran jen om ratnom neprija telju i licu koje čini teror- ističke akcije protiv države i života nevinih ljudi? Interesantno je kako je veliki humanista, otac medicine i medicinske etike, Hipokrat, razrešio ovo pitanje. Kada je persijsku agresorsku armiju zahvatila epidemija, a od strane Artakserksa Hipokratu ponuđeno ogromno bogatstvo, odgovor Hipolcrata je bio jasan i nedvosmislen: "Čast mi ne dozvoljava da ukažem pomoć neprijatelju svoje otadžbine1'.

Danas se situacija po ovom pitanju izmenila. Na prvom mestu dolazi humanizam, ljubav prema bolesnom čoveku, intemacionalizam i obaveze prema profesionalnoj etici. Svaka profesija ima svoje profesionalne neugodnosti i rizike, svoje "trnje uz ružu". Kao što advokat treba da brani najokorelijeg zlikovca, kao što taksista treba da vozi na kratku relaciju, tako i zdravstveni radnik treba da pruža medicinsku pomoć svakom bolesnom čoveku, makar mu on bio i krvni neprijatelj. Odbiti bolesnika zbog etičke distance ne spada u savesno obavljanje svoga posla i profesije.

Kad$ naiđe na ranjenog neprijatelja zdravstveni radnik je dužan, najpre, da ga prijavi vlastima.

3. Jedna od etičkih obaveza zdravstvenog radnika prerria Siroj društvenoj zajednici jesu i poslovi oko zdravstvenog prosvećivanja. Sprovodeći zd ravs tven o p rosveć ivan je zdravslveni raclnik zapravo radi na p reven c iji u m ed ic in i i to je, takođe, jedna važna moralna obaveza prema društvu i sredini u kojoj se živi.

. 4. Zdravstveni radnik (lekar posebno) je dužan da vodi računa o štednji, naročito imajući u vidu skromne ekonomske mogućnosti našeg društva u celini. To znači da je u obavezi da p rim en i je ft in iji lek, samo ukoliko se i sa njim može postići optimalan efekat. U protivnom, dužan je da aplikuje i najsku- plje lekove i dijagnostičke metode - ukoliko se jeclino tako razrešava morbogeno stanje.

5 .1 u situaciji pojavljivanja na sudu u suclsko-medicinskim veštačenjima (davanje ekspertiznog mišljenja) lekar ima obavezu da štiti interese društva.

Ekspertiza u medicini podrazumeva davanje kvalifik- ovanog, stručnog mišljenja o stanju zdravlja neke osobe na zahtev suda, osiguravajućih zavoda i drugih nadležnih ustanova.

Ekspert nije pozvan da ukaže pomoć nekom bolesnoni pojedincu, već da pomaže sudovima koji treba da kazne zločin ako postoji, ili nekom osiguravajućem društvu koje treba da nadoknadi gubitak fizičkog ili psihičkog integriteta izazvanog nekim nesrećnim slučajem. Dakle, neizbežno je da ekspert, priznajući to ili ne, podlegne uticaju duha zakona i njegovom tumačenju,

S druge strane, ako je ekspert tzv. ordinirajući lekar, koji kao takav najbolje poznaje bolesnika, može da dođe u situaciju da, usled pozitivnog kontratransfera, koji se neretko dešava između zdravstvenog radnika i bolesnika - "drži" stranu bolesnika, zanemarujući interese društva. Pitanje koje se u ovakvhn situacijama postavlja je - da li ekspert, treba da bude "neutralna" osoba, neki "dmgi" lekar, ili ordinirajući lekar, koji najbolje poznaje bolesnika? Većina smatra da je bolje da to bude "neutralna" ličnost, dakle neki drugi lekar, uz obavezu da poseduje dobro stručno znanje, da brine i o interesima društva i da može' da koristi medicinsku dokumentaciju svojih kolega o konkretnom slučaju. Na taj način se ukazuje, još jednom, na svu važnost obaveze urednog, a to znači, na medicinskim propisima zas-

novanog vođenja medidnske dokumenracije u zdravstveninji ustanovama.

6. I u sicuacijama kada je neko oboieo od zarazne bolesiii (uključujući i polne prenosive bolesti) zdravstveni radnik mora da dobro izvaga da li je važnije da čuva medicinsku tajnu ilji da štiti interese društva odavanjem te tajne (o čemu jč diskutovano u poglaviju o medicinskoj tajni).

7. Moralna obaveza prema druš.tvenoj zajednici ispoljava se i u suzbijanju masovnih oboljenja, ne samo u sredini u kojoj se živi, nego i šire. Uostalom, i u internacionalnim kodeksima je upisano da će zdravstveni radnik sve svoje stručne sposobnosti staviti u službu suzbijanja epidemija, te unapređivanja zcliavlja i zdravstvenih potreba stanovništva, kako lokalnih i regionalnih, tako i šire - nacionainih i inetrnacionalnih. Zdravstveni raclnik treba da bucie spreman da u internacionalnim razmerama, sa aspekta humanizma, pomaže bolesnim ijudima celog sveta (ne štedeći sebe i svoju energiju!). Jedino tako, možemo biti sigurni da ćemo našu etičku obavezu prema čoveku uopšte, kao i prema društvu, ispuniti na najbolji mogući način.

E T IČ ia PKOBIJEMI ZDRAVSTVENOG PROSVEĆIVANJA

Verba movent, exempla Irahunt.Reči pokreću, primeri vuku.

Kodeks etike zdravstvenih radnika SFRJ, obavezuje sve zdravstvene radnike da rade na poslovima zdravstvenog vaspitanja. U našoj zemlji taj vid delatnosti ima poseban znacaj, jer je dokazano da uzroci mnogih zdravstvenih problema ieže u zdi'avstvenoj zaostalosti i neprosvećenosti.

Etičid aspekt zdravstvenog prosvećivanja odnosi se na tri problema: 'i. Probiem koiičine iniormacija; 2. Probiem načina prezentiranja tih informacija javnosti i 3- Probiem sagiasnosti ličnog ponašanja sa stavovima koji se zastupaju i propagiraju.

i

Ad 1. Nesporno je da nemedicinsku populaciju treba upoznati sa osnovnim elementima i zakonitostima funkcionisanja čovečijeg organizma, kao i karakteristikama pojedinih patoloških stanja. No, stmčnjaci se razilaze u pogledu količiiie in form acija koje treba saopštiti javnosti. Količina medicinskog znanja koja se saopštava najširoj javnosti treba da bude tako dozirana da se nikada do kraja ne saopšte sve poznate činjenice, pogotovo ne on’e koje nisu neophodne za nemedicinsku popuiaciju. Izvesni podaci u medicini moraju ostati znani samo uskom Icrugu posvećenih ljudi, da bi se očuvalo poverenje u rnedicinu i lekare. Iznositi sve dileme savremene medicine, kalco diferencijalno-dijagnostičke tako i terapeutske, nepotrebno je i stvorilo bi samo veće nepoverenje i veću zbrku nego što bi donelo određenu korist,

Kada je reč o količini i samom sadržaju informacije, neetički je iznošenje nedovoljno proverenih medicinskih ot- krića i "novih metoda".

Ad 2. Način prezentiran ja m eđicinsldh in form acija , tj. tehnika sprovođenja zdravstvenog prosvećivanja krije takođe određene medicinsko-etičke opasnosti.

Nedozvoljeno je propagirati neku novu metodu, a da se ona nije detaljno ispitala na bolesnicima. Pojedini zdravstveni radnici su skloni senzacionalizmu, pa treba imati stalno na umu da je skromnost jedna od značajnih vrlina u medicini. Nove metode treba najpre saopštiti stručnoj javnosti, pa ih tek onda "lansirati u širu javnost", uz sve mere opreza i negovanje naučničke ozbiljnosti i spoznaje o relativnosti i ograničenosti medicinskih "novina".

Jezik, odnosno način sappštavanja medicinskih naučnih znanja je takođe važan u procesu zdravstvenog prosvećivanja. Većini zdravstvenih radnika je lakše da iznose stručnim rečnikom, tj. onako kako su učili i lcako piše u udžbeniku. Ali, pravilo je da se rečnik prilagodi auditorijumu, kako bismo bili bolje shvaćeni, pa će i efekat zdravstvenog prosvećivanja biti bolji. Nelci zdravstveni radnici uživaju da se nestručnoj javnosti obračaju stručnim rečnikom, kako bi "opsenili prostotu", što je neetički manir i treba ga izbegavati.

Ad 3. Jedan od poznatih m edicinsko-ctičkih principa jc neophodnost visokog moralnog ponaSanja zdravsivenog radnika u svakodnevnom privatnom živolu. Mora da postoji sklad između stavova koji se zastiipaju i ličnog ponašanja. Neslivatljivo je, i praktično neizvodljivo, govoriti o vštetnosti puSenja, a istovremeno biti pušač, ili, pak, govoriti o štetnom uticaju alkohola ili droga, a biti ljubitelj "dobre kapijice"!

•i

260

peto poglavlje

VEČITE I VELIKE ETIČKE TEME I DILEME

U velilce ( i večite ) etičko-medicinske teme ( i dileme ) spadaju pitanja eutanazije ( za ili protiv ), pitanja odavanja medicinske tajne ( u kojim okolnostima ) i pitanje veštačkog prekida trudnoće ( da ili ne, i ako "da", do kada to uraditi).

EUTANA2IJA

Tri stvari su nemoguće: do neba se lestva ne grade, moru se poklopac ne stavlja i smrti nema zamene.

Narodna poslovicci

Izraz "eutanazija" dolazi od grčke reči "eu"sto znači "dobro" sa prizvukom "lako" i "thanatoš' što znači "smrt". Slobodno prevedeno, to bi bilo ubistvo iz milosrđa ili, još preciznije, pom aganje u umiranju. Proširivanje o vo g pojma podrazum evalo bi pravo na zadavanje b ezbo ln e smrti neizlečivom bolesniku.

Problem eutanazije se postavlja u onitn situacijama kada teški neizlečivi bolesnilc ne može više da podnese svoje stanje i želi da što pre umre, a.sam nije sposoban, zbog težine oboljenja, nepokretnosti i sl. da izvrši samoubistvo, pa traži da to izvrši zdravslveni radnik. Druga situacija se odnosi na one

neizlečive bolesnike, koji su u teškom stanju, bez svesti i sposobnosti samostalnog rasuđivanja, a okolina, lekari i porodica procene da eventualno daije održavanje života nema više nikakvog smisla, jer se svesne funkcije ne mogu povratiti. Još jedna situacija može da bude predmet rasprave o eutanaziji. ■To je pitanje dece rođene sa teškirn anomalijama (gluvonemo i slepo uz mentalnu zaostalost i sl.) gde se roditelji pojavljuju; lcao lica koja traže eutanaziju.

Postoje pojmovi aktivne, pasivne i socijalne eutanazije.Ak tivna iJi d irektna eutanazija događa se kada sc

neizlečivom bolesniku da neko sredstvo kojim se direktnc izaziva smrt tc osobe (obično prevelika doza nekog opijata) Gotovo bez izuzetka zabranjena je u svim zemljama.

Pasivna eutanazija je neprimenjivanje svih metodz lečenja u datoj situaciji, pa kao posledica takvog akta nastaje smrt. Nečinjenje (propuštanje dužnosti) u pravu se izjednačujc sa činjenjem, pa i pasivna eutanazija kao izazivanje smrt: "propustom pružanja dužne pomoći" predstavlja takođe za bra nj e no u s m rće n j e .

Socijalna eutanazija je jedan vid pasivne eucanazije, pr: čemu se stari, neiz'ečivi bolesnici pre vremena otpuštaju i2* boSnice icući, Na taj način njihova intenzivna medicinska nega se svodi na minimum, što na svoj način ubrzava umiranje. i

U literaturi se pojavljuje i pojam negativne eutanazije. Tc bi bilo npr., ostavljanje veće količine barbiturata na sto porec

, ) <,*4 bolesnika. Drugim rečima, to je neka vrsta navođenja ns ' ' samoubistvo. Međutim, samoubistvo nije krivičnodelo (istina!

ima zemalja u kojima je ono joŠ uvek kažnjivo), ali većinsi zakonodavstava navođen je ha saiiioubistvo smatrjj krivičnim delom (i u SRJ).

Sto se tiče eutanazije Ivrivični zakoni u SR Jugoslavjji (savezn i i republičlci) ne sadrže nikakvu odredbu o eutanaz-j iji, jer ubistvo iz milosrđa tretiraju kao svako drugo ubistvo. Daj li će se u sudskoj praksi eutanazija smatrati kao olakšavajuća okolnost stvar je procene suda tokom procesa. Sudska praksa u celom svetu najčešće pokazuje očigledan raskorak između zaprečenosti kazne za ovo krivično delo i blagosti kažnjavanj?( tj, najčešće se dešavaju oslobađajuće (ili uslovne) presude,

i

imajući u vidu milosrđe kao motiv (u vezi sa ovim, u krivičnom pravu se čak diskutuje i o "ubistvu sa predumišljajem", u šta bi možda mogla da se svrsta i eutanazija).

Motiv za eutanaziju je uvek milosrđe, samilost. Ako se isključe, kao motiv, nestrpljivi naslednici. to je, praktično, uvek pozitivna motivacija, tj. želja da se skrate muke umirućeg čoveka.

Istorijat eutanazije. Diskusije o problemima eutanazije nisu novijeg datuma, no napredak medicine ih uvek iznova aktuelizuje. Pronalazak raznih aparata za produženje rada srca i pluća pniža lekarima nezapamćenu moć odlaganja smrti, a da pacijentu ne poboljšava uslove života.

Još su stari Grci (Pitagora, Aristotel, Platon) i Rimljani (Ciceron, Seneka) pisali o eutanaziji.

Neki narodi imaju običaj da obolelima i iznemoglima ubr- zavaju umiranje. (Eskimi navodno ostavljaju stare same u snegu; diskutabilni običaj lapota u našoj zemlji gde se, takođe, olakšava umiranje starim licima),

U srednjem veku, sa dominantnim uticajem crkve, smatralo se da je patnja - iskupljenje greha, i da je ne treba prekraćivati.

Najokrutniju formu i "realizaciju" eutanazija je dobila 1935- godine na zasedanju nemačke Nacionalističke stranke, kada je doneta odluka da se izvede eutanazija nad neiziečivim duševnim bolesnicima sa idejom stvaranja najzclravije nacije. Sledećih godina, a i u toku II svetskog rata, nacisti su, pod vidom eutanazije, ubijali mnoge neizlečive bolesnilce i duševno oboiele, ali često i političke protivnike, ogiašavajući ih umno poremećenim osobama. Računa se da je "eutanazijskim progra- mom" ubijeno oko 100.000 Ijucli..

A rgum enti zagovorn iica legalizacije eutanazije. Tema eutanazije je danas veorna aktuelna u medicini, pravu, etici, medicinskoj etici i srodnim disciplinaina. Većina autora je nedvosmisleno saglasna da je aktivna eutanazija nedozvoljena, da je to isto što i ubistvo, istina iz milosrdnih pobuda, pa je u mnogim krivičnim zakonima i kvalifikovano kao ubistvo sa olakšavajućim okolnostima. • ,

Međutim, "koplja se lome" oko pasivne eutanazije. Rečenice kao što su: "pravo na vlastitu smrt", "čovek ima pravo na život, ali i na smrt"; "neka smrt dođe sama"; "lekar treba da produžava život dokle god je to moguće, ali ne bi trebalo da produžava umiranje" - pokušavaju da povećaju broj zago- vornika pasivne eutanazije. Pristalice takvog vida eutanazije, koju u tom slučaju nazivaju "pomaganje u umiranju", smatraju da lekar nema pravo da, kada utvrdi da je pacijent žrtva nekog, recimo, teškog oblika raka, produžava beskrajno dugo život čoveka u tako nedostojnom stanju. Razlog što treba da se pusti da takav pacijent umre, jeste da se prekinu patnje, koje se tako često vide - i to ne samo patnje pacijenta već i ljudi koji ga vole. Nije pravo, kažu pristalice pasivne eutanazije, da Ijudi koji vole takvog bolesnika, i koji ga svaki dan obilaze - da ti ljudi gledaju njegovo potpuno propadanje i promene na njemu, koje čine da im on postane ponekad potpuno stran i koje kvare uspomenu na njega.

Savremena medicina je danas u stanju da sredstvima intenzivne nege veoma dugo održava terminalni stadijum, pa zagovornici eutanazije, smatrajući da je to nekorisno, lansiraju parolu da "čovek ima pravo na dostojanstvenu smrt". Po njihovom shvatanju, produženje života po svaku cenu je besmisleno, jer nije 'ništa drugo do produženje patnji i produženje umiranja. Ovakvi stavovi se ilustruju brojnim primerima o "adekvatnom" medicinskom postupku. Naime, ako se neki

r\r/ [ bolesnik nalazi u završnom stadijumu raka na plućima saZ O h ' brojnim metastazama i u međuvremenu dobije upalu pluća ili

mu za trenutak prestane rad srca - da li je adekvatno vršiti masažu srca ili energično lečiti antibioticima upalu pluća - da bi mu se omogućilo da umre krozidesetak dana od raka na plućimaPTo bi bilo, prema mišljenju pristalica pasivne eutanazije, nekorisno lečenje kao što je nekorisno i besmisleno održavati život aparatima za produženje rada srca i disanja, kacl se već utvrdilo da je mozak nepovratno oštećen. Te poslednje dileme su na izvestan način već rešene uvođenjem pojma " cerebralne smrti" koja se utvrđuje nultom linijom na elek- troencefalografskom aparatu. No, ovim se otvara novo pitanje- da li dozvoliti, u suštini, aparatu da odredi smrt; nije li to dalja

hžf*»V:1

đehumanizacija medicine?! Granica života je do sada bila "do poslednjeg dalia i do poslednjeg otkucaja srca", a sada je "do poslednjeg elektroencefalografskog talasa!"

Osnovni teorijsko-etički problem oko eutanazije je stav naše civilizacije prema pojmu smrti i života uopšte, odnosno vrednog života. Da li prihvatiti kao pravilo poštovanje apsolutne vređnosti života ili poštovanje kvaliteta života? I vegeti- ranje, i idiotija, i razna druga teška stanja u medicini su izvestan oblik života, makar bili i ispod nule, kako se to kaže. Drugim rečima, pored života i smrti, postoji i nešto između, što je nazvano "život tela, a smrt ljudskosti", ali je ipak i to oblik života.

S druge stnne, neki misle da je samo određen život vredan življenja. To bi bilo, ne samo odsustvo bola, već i prisustvo vrednosti. Dosadašnji istorijski razvoj društva je uvažavao život bez obzira kakav on bio. Život kao takav bezuslovno ima vrednost, odnosno ima bezuslovnu vrednost. Totalitet života je vekovima bio ugrožen ratovima, bolestima, pa se ceni bilo kakav život - otuda, između ostalog, i religiozna i sociološka ositda samoubistva u nekim zemljama (clok psihijatrija nije rasvetlila taj fenomen i svrstala ga u manifestacije bolesti).Pravo na život je elementarno ljudsko pravo, ono je apsolutno, piirodno pravo čoveka i ispred je svakog drugog prava.

U novije vreme, međutim, civilizacija kao da ide u pravcu sve većeg individualizma, način života se prepušta individui, pa ona sama treba da odluči i o kvalitetu sopstvenog života, odnosno smrti. Očigledno je da sada dolazimo na teren apso- r r ' lutne relativnosti, jer - ko je taj ko će da kaže kakav je to život Jdostojan življenja, šta je to što vredi života? Kada lekar zaključi da je jedan slučaj beznadežan, mora biti siguran da ne nanieće sopstvenu ocenu o tome kakva bi trebalo da bude sadržina života. On ima svoj sistem vrednovanja, on je takođe Ijudsko biće sa svojom svešću, i, sada dolazimo do pj-vog razloga zašto smatramo da eutanazija ne treba da se dozvoli ni u kom vidu, pa čak ni pasivna.

Ko je taj ko će imati apsolutno pravo da odlučuje o životu i smrti? Koje je to konzilijarno telo koje će proceniti kada treba da se zaustavi život? I na osnovu kojih "objektivnih" kriterijuma?Ne bi bilo dobro ako bi se suviše moći stavilo u ruke stručnjaka, .

ma koje vrste. Ne možemo da prihvatimo da pojedinci sfj olimpijske visine donose odluke kojima bi se rešavalo šta treb;1 da se dogodi drugim Ijudskim bićima (život ili smrt), samo nd osnovu toga što su stručnjaci! Dati pojedincima, lekarimaj suviše moći, očigledno je da se može lako zloupotrebiti. Primeri iz II sveiskog rata još su uvek sveži u sećanjima, pa jasnd govore da eutanaziju ne treba legalizovati.

Ako bi se ozakonio prekid ljudskog života po izričitoj želji teško obolelog, koliko god bi bio potreban u ovom ili onom individualnom slučaju, nije isključivo da bi se to moglo proširiti i na sve vrste drugih oblika eutanazije - na deformisanu decu, na mentalno zaostale svih uzrasta, na psihički poremećene kriminalce - pa bi se time otvorio put u zastrašujuću degradaciju društva.

Još je dvacJesetih godina ovog veka veliki mislilac, lekar i humanista, psibijatar, prol'. dr Alfred Šerko zapisao u Sloven- skom pravilniku sledeće:

"Etička norma, koja nam zabranjuje da ubijamo, i to ui jirincipu svako ’/ivo biće, nije prazna fraza, koja bi se mogla izj utiiitarističkih razloga proizvoljno menjati...

Ko je taj koji je dovoljno smeo da prisvoji kompetenciju da; proceni koji je život nevredan življenja? Ko može da shvati samog sebe? Ja ne mogu, i u dnu svoje duše osećam da moj| jedini cilj nije da stvaram ekonomske vrednosti...

Znam da u životinjskom carstvu ne trpe invalide ni degen- erike, ali znam i to da je čovek postao onda čovek, kada je stresao ili bar pokušao da strese sa sebe životinju...!"

Dx'ugi ra z log zašto medicina treba da je protiv eutanazijej leži u vrhunskom etičkom principu medicine kao struke, kojij smo usvojili i koji je voditelj u svim dejatnostima. To je princip:: borili se za Ijudski život od samog začeća do njegovog prirod-j nog kraja. To je, još uvek, glorifikacija života kao takvog: život bezusloviio ima vrednosti, bez obzira na lcvalitet života! Dužnost zdravstvenog radnika jeste da se bori za život, a nikako da pospešuje smrt. Bolesnici moraju biti sigurni da im zdravstveni radnik, dolazeći sa špricom u ruci, uvek u tom špricu donosi život i nadu 11 ozdravljenje, a nikako da strahuje cia je u njemu možda smrt, jer je tako negde odlučeno.

Akademik prof. dr J. Ristić u svojoj knjizi "Medicina i društvo" o ovorne kaže: "...Jedna od najvećih prepreka za sprovođenje eutanazije je promena značenja lekareve ličnosti za bolesnika, Lekar bolesniku uvek i bez ikakvog izuzetka mora da znači nadu i spas, da znači zdravlje i život. Da, život! Zdravi ljudi nemaju uvek iste poglede i isto merilo kao bolesnici. Ne da nemaju uvek, nemaju nilcad! S loga je vrlo opasno zdravima i uviđavnima datr pravo da cene da li je neko stanje za bolesnika teško, beznadežno i neizdržljivo, pa shodno tome, da li bi ga trebalo prekratiti, ili ne... Kad bi se jednom slobodno uveio potpomoganje urniranja neiziečivih i onih koji mnogo pate (!) da li bi se uvek pravilno razlikovalo subjektivno od objektivnog?... Ako svakog trenutka bolesnik mora da strepi od srnrti, koju mu ne donosi bolest nego isuviše sažaljivi lekar, onda je s medicinom svršeno!"

Načelo očuvanja ljudskog života kao talcvog, uneto i u Kodeks etike zdravstvenih radnika SFRJ, nedvosmisleno osuđuje eutanaziju ("eutanazija je lažni humanizam") i ukazuje na potrebu aktivnog zalaganja zdravstvenili radnika za olakšavanje fizičkih i psihičkih patnji bolesnika, kao i za borbu za očuvanje života svim sredstvima i naučno prihvaćenim pro- ceđurama.

Namerno je rečeno da je medicina ta koja treba da je protiv eutanazije, jer je medicinski princip: boriti se za ljudski život od samog začeća do prirodnog kraja. Izmene ovog principa i zahtevi za eutanaziju mogu da dođu eventualno od nemedicinskih lica, izvan profesije, kao što je bio slučaj i sa legalizacijom abortusa. Medicina pobačaj smatra štetnim po zdravlje indi- viclue. Medicina je tu da štiti zdravlje, a ne da ga pogoršava. Ali, potreba društva da se ^pfpvede kontrola rađanja i omogući planiranje porodice, kao i humano načelo da svaka žena ima pravo da samostalno odluči o trenutku radanja deteta - bili su dovoljno razložni, pa je medicina prihvatila legalizaciju abortusa.

T reć i razlog koji govori protiv eutanazije je mogućnost b lagovrcm en og pronalaska ILelca. Istorija medicine poznaje talcve slučajeve. Nekada je tuberkuloza bila neizlečiva bolest, mnogi su izvršavali samoubistvo saznavši da boluju. pd;.te

strašne bolesti, a danas nikome ne pada na pamet da pokuša eutanaziju kod takvog bolesnika. Može se desiti da već danas ima načina i otkrića koji će doneti rešenje neke tajne u medicini. Moguće je> da se blagovremeno pronađe lek protiv raka ili AIDS-a i da se spasu i oni bolesnici, koji su "osuđeni na neminovnu smrt".

Nije isključeno da se na jednom kraju zemljine kugle realizuje eutanazija, zbog neke neizlečive bolesti, a da se na drugom istovremeno pronađe lek za tu bolest. Permanentni napredak medicine opovrgava zagovornike eutanazije!

Četvrti razilog p ro tiv eutanazije je relativnost medicinskih istina. Nekada odbrambene snage organizma mogu da iznenade i kod svih predviđanja... Mogućnosti spontanog izlečenja, iako veoma retke, ipak se događaju. Ne može se tako lako biti siguran da u granicama naučnog saznanja nema nikakve nade u oporavak. Svaki lekar zna kako lako mogu da budu nesigurne medicinske dijagnoze i kako je često varljiva medicinska prognoza. Da li se sa stoprocentnom sigurnošću može tvrditi da će neko teško obolelo lice za toliko i toliko vremena sigurno umreti? Odgovor je - ne, i to je razlog više da se eutanazija ne legalizuje.

Može se pomenuti i peti, najnoviji razlog protiv eutanazije, proistekao iz zahteva da se dozvoli "pravo na smrt". Logika onih koji traže pravo na smrt (ne izjednačavaju ga uvek sa eutanazijom) jeste siedeća: ako čovek ima pravo na život, to isto pravo znači i pravo okončati svoj život. Čovek nije dužan, niti se od njega sme zahtevati produženje nepotrebnih patnji i bolova ili unižavanje usled produžene i ponižavajuće bespomoćnosti (kod određenog broja ljudi danas se formira i prava fobija od produženog umiranja i zavisnosti vivstaračkoj ili drugoj be- spomoćnosti). Društvo bi trebalo da dopusti okončanje besk- orisnog mučenja. Odgovor koji pobija ovakva razmišljanja bi bio jednostavan: dobar lekar ne pušta svog pacijenta da umre u bolovima. Savremena sredstva za suzbijanje bolova su tako moćna da je svakome zaista dostupno bezbolno umiranje (tome je doprineo i razvoj dolorologije - nauke o bolu, koja, između ostalog, savetuje da u tretiranju terminalno bolesnih od raka treba “agresivno rano početi sa ublažavanjem bolova

obično koktelom moifina i antiđepresiva, a delotvorne su i kombinacije sintetskih anaigetika i neuroleptika).

Šesti razlog protiv eutanazije bila bi diskutabilnost sposobnosti za rasuđivanje bolesnika koji je u stanju "ante finem". Usled dugotrajne bolesti i patnji, rasuđivanje može da bude ozbiljno narušeno. Pomeranje psiliičkog zdravlja u pravcu depresije i samosažaljenja takođe može da komplikuje i kompromituje bolesnikovu želju i zalitev za eutanazijom. Sasvim je razumljivo da u takvim situacijama i želja boiesnika za eutanazijom mora da bude procenjena kao neregularna.

Sedmi razlog protiv eutanazije bi mogao da bude strah savrcmenc ;ivilizacije od procesa umiranja, osnosno ne- uo, ~lj:io r. Y\ mevanje smrti kao takve. Kaže se obično - nije

u: .1 ’ i', strašno je umirati. Ali, nema "dobre" ili "loše" smrti. Aktivna eutanazija je ubistvo. Zašto da lekar ubije čoveka samo zbog toga što je taj nesećnik teško bolestnn? Čemu tolika nestrpljivost? Da li, možda, umiranje najbližeg iritira okolinu, kao da krade život onih koji ga okružavaju? Zaštose javlja tolika potreba da se ubrza nnsianak smrti? Štn mi stvarno znamo o duševnom životu takvih bolesnika koji po nekim našim kriterijumima pate? Dotojevski je voleo patnju! Niče, takode. Amor lati! I Ivo Andrić je pisao: "Najbolji sam kada sam očajan!" Sveta je obaveza lekara da se bori za život, jer je smrt kukavica pred onima koji se smrti ne plaše. Ubiti zbog humanosti znači izvršiti ubistvo humanizma. Humanizam je uvek na strani života, a nikada na strani smrti. Prema zdravoj lekarskoj logici pacijent se nikada ne sme tretirati kao beznadežan slučaj. Lekari moraju da ostanu vitezi humanizma.

Ovi razlozi koji govore protiv legalizacije eutanazije i koji su razumljivi zdravstvenim radnicima nisu uvek logični ne- medicinskoj populaciji ( pravnicima, naročito, a i filozofima ). Holandija je piva i za sada jedina evropska zemlja koja je odlukom svog Parlamenta legalizovala praksu eutanazije 1993 godine. Tom odlukom se lekarima dopušta da praktikuju "do- brovoljnu akcivnu eutanaziju" pod određenim okolnostima (eutanazija se inače definiše kao "nameran čin okončavanja života od strane drugoga, a po želji osobe koje se to tiče"). Te okoLnosti su sieđeće: eutanaziju može da izvrši samo lekar

koji je lečio dotičnu osobu; molba (želja) pacijenta mora biti načinjcna dobrovoljno; molba mora biti data sa pitnim znanjem i svesno, što znači da pacijent treba da ima jasno razumevanje svoje medicinske situacije i prognoze; kod pacijenta mora da postoji trajna želja da umre, a ne da je rezultat privremene depresije; uslov je i da je u očima pacijenta njegova patnja neprihvatljiva; da se lekar konsultovao sa kolegama i da je dobro urađen izveštaj radi znanja činjenica (u tom smislu pacijent može da ima i unapred datu izjavu, tzv. "pacijentov testament" - "liv ing w ill").

Severna Australija je prva zemlja u svetu u kojoj je izglasan zakon o "ponosnoj smrti". Po tom zakonu lekar može svoqi pacijentu, koji je bez nade za izlečenje, a u tom trenutku psihički zdrav - da prepiše lek lcoji će mu okončati život. Prepisivanje smrtonosnog leka, prema ovom zakonu, dož- voljava se samo ako se predvidi da je pacijentu ostalo najviše šesc meseci života ili manje. Zatim, pacijent mora da zatraži pornoć od lekara u obavljanju tog čina tri puta, a poslednji puit pismenim pmcm, overeno u prisustvu dva svedoka. Lekar mora da sačeka najmanje dve nedelje nakon pivog zahteva i najmanje dva dana nakon poslednjeg pismenog zahteva,. Prema ovom zakonu, koji ističe razliku izmedju ovog "smrtonosnog leka na recept" i eutanazije, lekari ne mogu da budu krivično gonjeni ili disciplinski kažnjavani ocl profesioni- alnih organizacija popuc lekarskih društava.

MEDICINSKA TAJNA

Nema medicine bez poverenja, ni povcrenja bezpoverljivosli, ni poverljivosti bez tajne!

Portes

Najstariji medicinski zapisi su zabranjivali lekaru da odaji tajne "poverene uhu, zatečene očima ili naslućene iimom1'. Hipokrat je u svojoj zakletvi napisao: "Poštovaću tajne onog ko

mi se poveri". Svi kasniji kodeksi i zakletve sadrže i odredbu o čuvanju medicinske tajne, koja se odnosi na sve zdravstvene radnike. Pa ipak, dugo vremena to je biia samo etička obaveza.

Po prvi .put, francuski Krivični zakon od 1810. godine predviđa kazne za odavanje tajne (krivično delo protiv ličnosti!). Skoro sve zemlje su to prihvatile (i naša zemlja!), izuzev Velike Britanije, gde je to još uvek samo moralna obaveza.

Specifični značaj medicinske tajne ieži u tome što na njoj počiva poverenje bolesnika u zdravstvenog radnika. Bez poverenja u medicinu, koje se samo po sebi podrazumeva, uobičajeni kontakt između bolesnika i zdravstvenog radnika ne bi mogao da se ostvari. Mora uvek da bude obezbeđena najveća moguća diskrecija, da bi bolesnik mogao da nam saopšti i najintimnije podatke, koji su onekada značajni za tretman. Mi ne smemo đozvoliti da nam boiesnici postanu žrtve ćutanja iz straha od naše indiskrecije. .’acijent ne treba posebno da napomene poverljivost, sa tom čin'enicom on već računa! Svaki zdravstveni radnik mora da proceni šta i u kakvoj forini sme da kaže, a da to ne bude na štetu bolesnika i društva.

Pod tajnom uopšte, smatra se znanje nekih činjenica koje se ne mogu saopštiti drugim licima, a da se time ne povredi ličnost dotične osobe ili interesi zajednice.

Tajne se dele na profesionalne, službene i privatne.Privatna tajna je tajna između dve osobe u privatnom

životu (dva prijatelja i sl.).Službcna tajna proističe iz radnog odnosa i odnosi se na

sva zaposlena lica, koja ne smeju da odaju one podatke koje radna organizacija proglasi službenom tajnom.

ProfesionaLna tajna takođe proističe iz radnog odnosa, ali je intimnije povezana sa samim procesom rada i direktno proizlazi iz načina obavljanja posla (tajna advokata, lekara, sveštenika - ispovedioca i sl.).

Medicinska (lekarska) tajna je istovremeno i profesionalna i službena tajna. •

Šta se sve u medicini podrazumeva pod pojmom lekarske (medicinske) tajne? Uopšteno rečeno, to bi bili svi oni podaći koji bi pogodili pacijenta, kada bi bili saopšteni nemedicinskim

licima. Zdravstveni radnik je dužan da oceni koji su podaci vredni medicinske tajne.

Dijagnozu, po pravilu, treba smatrati tajnom. Neki bolesnici pojedine bolesti smatraju sramotnim. Zdravstveni radnik to mora da poštuje, iako zna da oni nisu u pravu. Od čega boluje jedan bolesnik, ne treba da zna ni bolesnik u susednom krevetu, ukoliko mu to, naravno, sam ne kaže.

Ime i prezime bolesnika koji Se leči u toj i toj ustanovi je takođe tajna, jer se i time može učiniti određena neugodnost bolesniku. Ako nas neko pita da li se, npr., na psihijatrijskoj klinici leči taj i taj, treba odgovoriti sa "ne znam" i lice uputiti na nadležnog lekara, koji će proceniti šta i koliko treba da lcaže.

Tajna je i način lečenja, određene dijagnostičke procedure, koje su isključiv.o delokrug rada lekara. Neki smatraju da medicinska sestra, studenti, apotekari ne treba do detalja da budu upoznati sa stanjem bolesnika, nego samo onoliko koliko je potrebno za uspešno obavljanje svoga posla. Otuda niže medicinsko osoblje, koje nije, često, detaljno upoznato sa suštinom oboljenja, treba da se uzdržava od komentarisanja, jer može neke stvari da pogrešno objasni i time da dovede i sebe i druge u nepotrebne nezgode.

Tajna je ne samo podatak da je neko bolestan već je tajna i podatak da je neko zdrav!

Kaže se da je tajna sve što zdravstveni radnik vidi i uoči u vezi sa bolesnikom za vreme vršenja svog poziva. Znači, prilikom kućne posete, tajna su i podaci o stanu, domaćinstvu, pokućstvu i si.

Interesantno pitanje je da li je zdravstveni radnik dužan da čuva kao tajnu podatke o zdravlju nekog lica koje je doznao ne za vreme vršenja svoga poziva, već kao građanin, iz priče prijateija? Zdravstveni radnik nije dužan da čuva kao tajnu podatke do kojih je došao izvan vršenja svoje profesije, tj. koje je doznao od trećih, nemedicinskih lica. No, ipak je bolje uzdržati se od takvih prepričavanja, jer medicinsko znanje koje ima zdravstveni radnik omogućuje mu cla drugačije razmišlja i zaključuje, pa njegove reči imaju veću "specifičnu težinu" u ovom slučdju. Sem toga, iznošenje takvih intimnosti i inače nije

lepa osobina, pa zdravsiveni radnici treba da se čuvaju pričanjao bolestima drugih lica...

Nije dozvoljeno u siručnim publikacijama pisati o licitna na način na koji bi se ocimah pogodilo o kojoj je osobi reč, jer je to, takođe, način odavanja tajne.

Tajna je nekada bila jedinstvena, tj. postojaia je samo između bolesnika i odredenog zdravstvenog radnika. Čak se nije smela saopštiti drugom lekaru, pa je, npr. za konziiijarni pregled bolesnik morao da da svoju saglasnost. Danas je situacija nešto drugačija. Budući da se savremena medicina podeiila u mnoge specijalnosti i budući da je prilikom medicinskog tretmana neophodna komunikacija između više zdravstvenih radnika - uveden je pojam podeljene tajne.

Podeljena tajnase odnosi na ekipni rad u medicini i tiče se svih članova ekipe. Upućujući bolesnika drugom lekaru sa odgovarajućim podacima, mi saopštavamo tajnu bolesnika, no ona je sacia podeljena između više lica, i svi stt obavezni da je čuvaju. Sa podeljenom tajnom ne treba preterivati, već treba saopštavaii opravdano potrebne podatkedrugim zdravstvenim radnicima, da bi se ipak sačuvala individualna poverljivost između lekara - pojedinca i boiesnika.

Socijalizacijom (birokratizacijom) medicine mnoge lekarske tajne postale su dostupne javnosti. U clokumentima za pravdanje odsustva, hranarine i mnogo čega drugog otvoreno se piše o dijagnozama, tako da svaki bolesnik "zna dijagnozu"- ne onu koju mit je lekar rekao nego onu koju je napisao, a!i ne za pacijenta nego za administraciju ili drugog lekara. Često se događa da se pojedine bolesti pišu sinonimima, što bolesnik ne zna, pa misli da lekari ne znaju dijagnozu, jer uvek pišu nešto drugo. To izaziva odredene nesporazum e, jer la ičko "poznavanje medicine i dijagnoza" očigledno ne obuhvata poznavanje svih mogućih sinonima kojima se jedna ista bolest može nazvati.

Službenici socijalnog osiguranja koji, takođe, dolaze do podataka o bolesniku, vezani su obavezom čuvanja službene tajne. Ipak, da bi se izbegle neugodnosti po bolesnika, često se koriste tzv. šifrirane dijagnoze i saopštenja, kao i uslužne dijag-

Šifriranc cHjagnoze i saopstenja koriste se kacla ne želimo đa se sazna od ćega boluje pacijent, bilo da to krijemo od samog bolesnika, biio od nekoga iz njegove okoline ko bi mogao da dođe do lekarskog nalaza, npr. umesto dijagnoze "alkoholizma" pišemo žifru (broj) iz Međunarodne klasifikacije boiesti; shizofrenija, maligna oboljenja, tuberkuloza i slična oboljenja, česio se pišu odgovarajućim skraćenicama ili šiframa.

(JshrZne d ijagnoze se koriste kada ne želimo da bilo ko dozna zbog čega je pacijent lečen na klinici. Tada se u istoriji bolesti piše prava dijagnoza i naznači da je na otpusnici napisana uslužna dijagnoza, lcoja je obično slična pravoj, ali za nijansu drugačija (npr. umesto schizophrenia pišemo psychas- thenia i sl.).

Neoviašćeno odavanje medicinske tajne je lcrivično delo (..."iekar ili drugi zdravstveni radnik ili drugo lice koje ne- ovlašćeno otkriva tajnu koju je saznalo u vršenju svoga poziva kazniće se..."). Prema nekim shvatanjima studenti medicine, stomatologijc i ostalih medicinskih škola podležu odgovornosti pod stavkom "druga lica".

Interesantno pitanje u vezi sa medicinskom tajnom je oclavanje tajne bez krivične i moralne odgovornosti. U kojim je sve slučajevima dozvoljeno odavanje tajne? Ako je pregled vršen po naiogu nekog trećeg lica, npr. osiguravajućeg zavoda i pacijent je pristao na takav pregled, naše nalaze možemo saopštiti naručiocu pregleda, ne plašeći se da tinae odajemo tajnu.

Načelno, tajna se može odati u četiri slučaja, koji ne povlače krivičnu odgovornost:

1. Kada nas sam bolesnik oslobodi obaveze čuvanja tajne;2. Po nalogu suda, koji se u ovoj situaciji pojavljuje kao viša

instanca. TaScva suđenja su obično zatvorenog tipa, a članovi; suda su takođe vezani obavezom čuvanja službene tajne (lekar je dužan clase odazove pozivu sucia, ali ima mišljenjada on nije obavezan da kaže sve što zna o pacijentu i da je to njegovo diskreciono pravo on treba da bude nem za tajnu pacijenta, ali da istovremeno ima otvorene oči da takva tajna ne ugrozi interese društva ili neke druge osobe);

3. Kada je interes zdravlja drugih lica preči i važniji od interesa čuvanja tajne, npr. kod zaraznih ili polnih bolesti dozvoljeno je u interesu zdravlja ostalih lica odati tajnu i ukazati na prenosioca zaraze.

4.1 ovaj razlog je u vezi sa prethodnim: pored svedočenja i veštačenja lekar je oslobođen čuvanja tajne u slučajevima prijavljivanja pripremanja krivičnog dela, izvršenog krivičnog dela, tj, njegovog izvršioca, dakle, ako bi čuvanje tajne dovelo do daljih težih posledica (ne samo lcada je u pitanju širenje zarazne bolesti).

E l l Č i a ASPEKTIVEŠTAČKOG PREKIDA TRUDNOĆE

Festina lente!Žuri se polako!

Deviza cara Avgustina

Veštački prekid trudnoće (pobačaj, abortus arteficialis) zdravstveni radnici smatraju biološko-medicinski, psihički i socijaino štetnim po zdravlje žene. I pored toga, u našoj i mnogim drugim zemljama u svetu, maksimalno je liberalizovan stav prema abortusu i on je, pod određenim okolnostima, dozvoljen. Znači li to da u nekim situacijama zdravstveni radnici svojim inteivencijama svesno pogoršavaju zdravlje čoveka, u ovom slučaju žene? A upravo osnovna načela medicinske etike jesu: borba protiv bolesti, borba za očuvanje života od njegovog začeća, a ne pogoršavanje postojećeg stanja!

Pozivajući se na ta načela, protivnici liberalizacije veštačkog prekida trudnoće ukazuju da se, širokom primenom abortusa, ova načela na određen način lcrše.

U mnogim zemljama uticaj crkve je očigledan i doprinosi, sa svoje strane, zauzimanju negativnog stava. Naime, mnoge religije smatraju da već trenutkom oplođenja i začećem nastaje živo biće i, mada ono tada nije sposobno za život, uništenje

njega predstavlja u određenom smislu ubistvo. ("Bog je stvoritelj života i jedino on ima pravo da ga uzme!"). Iz istih razloga se osuđuje i kontracepcija. Nasuprot ovoj hrišćanskoj religiji, neke religije (Shinto - Japan) smatraju da život počinje tek rođenjem i ne prave razliku između prekida tmdnoće i kontracepcije, koju dozvoljavaju. U mnogim zemljama veštački prekid trudnoće se dozvoljava i da bi se izvršila prevencija kriminalnih pobačaja, čime se žena zapravo štiti od mogućih većih oštećenja.

Istorijski posrnatrano, stavovi prema pobačaju stalno su se menjali. U staroj Grčkoj (Aristotel) dopuštao se pobačaj dok plod ne oživi, za muški plod se uzimaio oko 40 dana, a za ženski plod oko 60 dana?! U starom Rimu (Septimije Sever) bila je propisana smrtna kazna za pobačaj ako žena umre. Kanonsko pravo je bilo najoštrije: pobačaj je ubistvo, pa se za saučesnike i trudnice predviđala smrtna kazna. Od renesanse i pros- vetiteljsiva počinje liberalizacija stava prema pobačaju, pa se on dozvoljava ako je život trudnice ugrožen.

U našoj zemlji stav prema veštačkom prekidu trudnoće jc vrlo jasan i pred zdravstvenim radnicima se ne postavijaju etičke dileme. U Ustavu je rečeno da svaka žena ima neotuđivo pravo da samostalno odlučuje o redosledu i broju rađanja svoje dece. U skladu sa tim principom uvažava se stav da fetus ne može ostati izvan majcine utrobe prvih meseci trudnoće, te je zbog toga on deo žene i ona ima pravo da odluči o njegovoj sudbini.

Međutim, način na koji se do sada rešavalo pitanje prekida trudnoće u našoj zemlji znatno odudara od svih sloboda koje su obezbeđene čoveku u našem društvu. Postojanje lekarskih komisija sa socijalnim radnikom u tiinu predstavlja ostatak autoritativne prakse sa funkcijom vlasti, što bez sumnje dovodi ženu u stanje zavisnosti i sputane slobode.

Novi propisi mnogo liberalnije obrađuju ceo problem, uključujući i odredbe o kontracepciji, sterilizaciji i veštačkom oplođenju (osemenjavanju). Implikacije oko svih oblika kontracepcije daju za pravo ženi, punoletnoj i mentalnosposobnoj, da, prema sadašnjim propisima, do 10 nedelja tmdnoće slobodno odlučuje o arteficijalnom abortusu. Tek posle isteka od

10 nedelja trudnoće, ako žena i dalje želi veštački prekid, dužna ie da se obrati komisiji. Maloletnicama mlađim od 16 godina treba, uz zalitev za prekid trudnoće, i pismeni pristanak roditelja ili staratelja.

Interesantno je da prema Zakonu o braku i porodičnim odnosima Republike Srbije pravo na s lobodn o odlučivan jeo rađanju dece imaju sva lica koja su sposobna za rasuđivanje. Donja starosna granica ostvarivanja ovog prava nije propisana. Ima mišljenja da kao donju granicu treba prihvatiti 14 godina ispod koga uzrasta se maloletnici smatraju potpuno poslovno nesposobni.

Propisi kažu cla žena ima pravo da odabere ustanovu u kojoj će izvršiti prekid trudnoće, a sterilizacija se prema zakonu može sprovoditi samo kod osoba preko 35 godina života (naravno uz njihov zahtev).

Nnjnoviji Zakon o postupku prekida trudnoće u zdravstvenoj ustanovi iz 1995 godine propisuje indikacije za veštački prekid trudnoće koja je starija ocl 10 nedelja. To su: etičke, eugeničke i meclicinske. Ranije su posiojale i socijalne indikacije koje se sada ne uvažavaju. Saglasnost za prekic! trudnoće starije od 10 nedelja, prema ovirn indikacijama, daju p rvostepen e i drugostej^ene kom isije (ove druge i za trudnoće starije od 20 nedelja) pri odgovarajućim zdravstvenim ustanovama.

M ed ic in ske in d ik ac ije podrazum evaju postojanje takvog oboijenja žene koje bi trudnoćom i porođajem moglo ozbiljno ugroziti njeno zdravlje i život (srčane mane, druga ozbiljna telesna oštećenja).

Etičke indilcacije (ili pravne, kriminogene) jesu: trudnoća ostvarena silovanjem, zatim obljubom nad nemoćnom osobom, nad maloletnom- osobom, obljubom zloupotrebom položaja, zavođenjem ili rodoskrvnjenjem (incest).

Eugeničke indtkacije su biološko-genetski faktori koji oštećuju fetus oboljenjem majke u prva tri meseca trudnoće (u organogenezi) pa se na osnovu naučno-medicinskih saznanja može očekivati da će se dete roditi sa teškim telesnim ili duševnim nedostacima. Ta oštećenja plođa mogu da nastanu

iz sledećih uzroka: rubeola, ceratogeni lekovi (Talidomid, neuroleptici i R h - inkompađbilija i sl.

Socija lnc indikacije u najnovijein zakonu su isključene i zato su bile uzrok brojnih protesta, jer su se one ranije najviše upotrebljavale. U njih su sc uldjučivali: loše materijalno stanjei supružnika, veći broj dece, velikistarosni razmak između decej vanbračna trudnoća i si.

Smatramo da je u našoj zemlji relativno iiberalizovano', pitanje abortusa što znači da propisi omogućuju ženi da bez| posredslva komisije u prvim nedeljama trudnoće sama odlučijo izvođen ju veštačkog prek ida. Ovakvim stavom nej zapostavlja se pitanje planiranja porodice, odnosno kontracep-i cije. U nekim azijskim zemljama (Indija, Kina) koje imaju' p rob lem a sa preteranom populacijom i "eksplozijom j stanovništva", vršeni su određeni pritisci u smislu masovnijej primene kontracepcije metodom veštačke sterilizacije. Takvi! postupci predstavljaju kršenje slobode načina življenja i; napušteni su čak i u tim zemljama. Mi se zaiažemo za kontroluj populacije metodama kontracepcije koje neće oštećivaii! zdravlje jeclinke.

U tom smislu novi propisi u našoj zemlji predstavljaju korak dalje u pravu čoveka da slobodno odlučuje o načinu organizovanja sopstvenog života, tačnije - samostalno donošenje odluke o broju i redosledu rađanja dece kao funda- mentalnom egzistencijalnom pitanju svakog pojedinca i porodice.

peto poglavlje

NAPREDAK MEDICINE I ETIČKI PROBLEMI

ETIČKI PROBLEMI EKSPERIMENTISANJA U MEDICINI

Couek nije kadar da otkrije nova mora ako mu nedostaje smelost da se otisne na pučinu, i ako se ne pomiri sa tim da kopno vise ne vidi...

D. Kuli, kardiohirurg

Definicija eksperimenta. Pod pojmom eksperimenta uopšte, podrazumeva se bilo koja intervencija na psihičkoj ili somatskoj celovitosti čoveka, koja po svojoj prirodi, ili po svom obimu, prevazilazi uobičajenu praksu. U suštini stepen rizika ili uobičajenosti,. određuje da li će neki medicinski poduhvat da bude okarakterisan kao standardni tretman ili kao eksperiment.

Eksperiment na čoveku star je koliko i istorija medicine. Zapisano je da su u starom veku takvi eksperimenti vršeni na robovima i osuđenicima, pa ipak, najdrastičnije primere eksperimentisanja nad živim Ijudima srećemo tek uXXveku, kada su nacistički naučnici na najsuroviji način izvodili hibemaciju i druge poduhvate nad zarobljenicima u fašističkim konecentra- cionim logorima.

Francuski naučnik Barik podelio je eksperimente na čoveku u terapijske i biološke svrhe.

Pod terapijskim eksperimentom podrazumeva se upotreba one nove medicinske procedure ili medikamenata, kojima je isključiva svrha eliminisanje simptoma bolesti, odnosno lečenje bolesnika.

Biološki (neterapijsld) elcsperiment nema terapijsku namenu, već ima za cilj proširenje izvesnih fiindamentalnih znanja iz oblasti medicine; upoznavanje zakonitosti funkcionisanja čovečjeg organizma. Ovakav vid eksperimenta odnosi se na istraživanje funkcije normalnog, zdravog stanja čoveka (anatomske i fiziološke zakonitosti), a i na ponašanje čovečijeg organizma u raznim patološkim stanjima (patoanatomija, pa- tofiziologija i sl.).

Barik se zalaže za zabranu bioloških eksperimenata na ljudima, čak i dobrovoljcima, jer je smatrao da, ako se dozvoli bilo koja vrsta eksperimenta na čoveku, nikada se ne može predvideti do koje će se granice stići u zloupotrebama. Terapi- jski eksperiment, naprotiv,. izvršen pod svim kautelima zaštite bolesnika, mogao bi se opravdati u uslovima stacionarnog izvođenja i pod uslovima kontrple tima sastavljenog od odgovarajućih stručnjaka.

Francuska medicinska akademija je nešto liberalnija, pa smatra da se mogu primenjivati nove metode u interesu bolesnika, ako do tada poznati metodi nisu pomogli u uslovima kada ih izvode osposobljena lica koja garantuju da će ih izvesti sa punom opreznošću, i da se eksperiment koji treba da pruži nešto novo i značajno za nauku može da izvodi samo na volonterima, ako im je saopšten čitav tok i posledice eksperimenta; naravno, njega mogu d& izvode samo vrhunski stmčnjaci. Međutim, kao i sve članice Svetske zdravstvene organizacije, Francuska akademija smatra kriminalom vršenje eksperimenta na ralnim zarobljenicima i nad porobljenim naro- dom.

Sa etičke tačke gledišta, eksperiment na čoveku koji je učinjen iz stmčne, naučničke radoznalosti (što nije uvek lako utvrditi) - nije dozvoljen. Pojedini medicinski radnici, da bi stekli od^bvarajući publicitet-,' spremni su često, da, bez do-

voljno stručne pripremljenosti i kontrole svih posledica, primene neku novu medicinsku metodu. Njihova spremnost da "prvi skoče u reku" u ovom slučaju mora da naiđe na punu osudu.

S tim u vezi, pre tridesetak godina, postojala je etička osuda metoda presađivanja srca sa leSeva. Kritičari su smatrali da za to "epohalno otkriće" još nisu sazreli svi uslovi (imunobiološka reakcija odbacivanja organa). Shvativši to, pioniri presađivanja jedno vreme su prestali da presađuju srce. Iskustvo ih je nečemu naučilo: radije mali, ali bezbedan korak napred, nego veliki, ali neizvestan, možda fatalan. Taktika laganog, ali nezadrživog napredovanja i tu je donela prevagu i to je ključni etički savet u vezi sa eksperimentom u meclicini.

Međutim, u vezi sa eksperimentisanjem u medicini ne treba biti isključiv. Jasno je da se nikakav napredak u medicini ne može zamisliti bez provere eksperimenta na čoveku. Jednom, ipak, mora da bude prvi put! Istorija medicine poznaje svetie primere čuvenih pronalazača, koji su svoje pronataske hrabro, pivi put na scbi primenili (Jenner je vakcinu protiv velikih boginja ubrizgao sam sebi).

Postavlja se pitanje: kako pomiriti dva oprečna stava - etičku nedozvoljenost eksperimentisanja na čoveku sa potre- bom da medicina napreduje? U tom smislu, neophodno je dobro poznavati opšta etička načela u vezi sa eksperimentom i specijalni kodeks namenjen lekarima koji se bave istraživan- jima na čoveku poznat kao I-Ielsinška deklaracija (1964. gocl.).

Opšta etička načela u v e z i sa eksperim entom đoz- voljava ju i b io lošk i i terapijski eksperim ent.

B iološld eksperim ent je dozvoljeno primenjivati jedino na dobrovoljc im a, i to samo ako se njima fundamentalno i epohalno proširuju medicinska znanja, koja će doneti direktnu i neposrednu korist za bolesnog čoveka. Nedopustivo je izvoditi eksperimente na čoveku samo da bi se zadovoljila naučnička radoznalost ili da bi se dodatno obradio materijai za svojestaične referate ili doktorske disertacije! Biološki eksperiment, dakle, dozvoljen je samo kada kvalifikovani stručni'tim odobri njegovo izvođenje, uočavajući da se njegovi rezultati

neposredno mogu korisEiti u praksi, i samo kada se dobrovoljac do đetaljn upozna sa rizicima i ciljevima eksperimenta.

Etička načeSa u vezi sa terapijskim ekspcrimentom su znatno blaža. Osnovno pravilo je da nije dozvoljeno upotre- bljnvati nove terapijske metode ako se uspeh može postići i postojećim, pri čemu treba praviti razliku između korisnih i neophodnih terapeutskih metoda.

U razmatranju tih problema vremenom se razvila pravaj teorija dopuštenog rizika. Po njoj, postoje opasne radnje koje, je neophodno izvoditi uz tzv. normalnu (dopuštenu) opasnost; (rizik).

T c o r ija đ op u štcn og rizika bazira se na sledećimj načelima:

]. Rizik je clopušten ukoliko je neophodan da bi se omogućiia neka društveno korisna i dopuštena delatnost. Nek- orisue radnjc ne opravdavaju ni u kom slučaju rizik, čak ako bi ovaj bio ma!i. Primer: ko baca noću flašu kroz prozor svoga stana stvara mali rizik koji je ipak neclopušten i kažnjiv (ako nastupe posledice).

2. Veličina rizika mora da stoji u objektivno srazm em om j odnosu prema vrednosti preduzete radnje. Ukoliko jej neizbežna neka delatnost, utoliko je dopušten i veći rizik.

3. Ako ie ugroženo neko pravno dobro i ta ugroženostj se može otkloniti radnjom sa velikim rizikom - to je takođej situacija clopuštenog rizika. Talco, lekar sme da preduzme i: naročito opasne zahvate ako su one jedino sredstvo za spas života pacijenta.

4. Rizik za neku radnju sme da prim i na sebc uvek samoj onaj koji je na to prema položaju i okolnostima pozvan.

Takođe, veoma je važno da se kod izvođenja opasnej radnje ne prekorači donja granica znanja i nehata. Ako se to nei učini, tada ugrožavanje ili eventualna povreda dobra nisu protivpravni, jer ulaze u pojam đopuštene opasnosti. Što je veća mera opasnosti u tim radnjama, tim je i veći zahtev pravnog reda za brižljivost, odnosno pažnju vršilaca tih opasnih radnji! I lečenje, i eksperimentisanje, tj. uvođenje novih metoda lečenja spada u ovu kategoriju dopušteno opasnih radnji. Naravno, uvek se mora voditi računa da se nađe mera između

najmanje opasnosti (optimalne sigurnosti) i najdelotvornije društvene funkcije određene opasne delatnosti. Svaki zdravstveni radnik mora da ima na umu optimalnu sigurnost prilikom izvođenja rizične intei-vencije.

HELSINŠKA DEKLARACIJA

Quod licet lovi, non licet bovi!Što dolikuje jupiteru, ne dolikuje volu!

Na zasedanju Svetskog udruženja lekara 1964. godine u I-Ielsinkiju usvojen je etički dokument koji je poznat kao Hel- sinška deklaracija (revizija ovog teksta usvojena je 1975 godine u Tokiju na 29-om zasedanju Svetske zdravstvene organizacije).

Originalan tekst obuhvata uvodni deo, osnovne principe, terapijska i neterapijska klinička istraživanja, a revidirani tekst, umesto izraza terapijsko i neterapijsko istraživanje, koristi reči- kliničko i nekliničko biomedicinsko istraživanje.

U uvodnom delu naglašava se potreba definisanja pravila ponašanja u kliničkim istraživanjima "budući da je neophodno da rezultati laboratorijskih eksperimenata budu primenjeni na ljudska bića u cilju naučnog saznanja i u cilju pomaganja onima koji pate".

U osn ovn im princip iina deklaracije podvlači se da klinička istraživanja i eksperimente mogu da vrše samo naučno lcvalifikovana lica, koja su svojim dotadašnjim radom potvrdila visoku strucnost i moralnu zrelost. ICliničkom istraživačkom radu na čoveku može se pristupiti samo ako je prethodno više puta taj isti eksperiment izveden na životin- jam a ili u ogledim a u laboratorijama. Neophodno je da ta prethodna istraživanja pruže izvesnu garanciju u uspeh eksperimenta na čoveku i da ga samim tim na određeni način etički opravdaju.

Nije dozvoljeno da se, na bilo koji način, pogorša prethodno stanje Osobe na lcojoj se eksperiment vrši (primum non

nocere) i u takvim situacijama potrebna je naročita predos- trožnost. Prilikom izvođenja kliničkog istraživanja potrebno je da postoji srazmcran odnos između cilja i rizika; nedozvoljeno je, naime, eksperimentisanje s ciijem da se postigne rezultat oko suzbijanja neke banalne bolesti, npr. kijavice, a da je rizik pri tome tako veliki da bi mogao ozbiljno da ugrozi zdravlje te osobe ( ili čak i ž ivo t).

U poglavlju Klinička istraživanja ističe se da je lekar samostalan i slobodan da primeni neko novo terapijsko sredstvo, ako ono daje nade u bolje i efikasnije izlečenje. Poželjno je, ali ne i obavezno, u skladu sa psihologijom bolesnika, pribaviti njegovu slobodno datu saglasnost, naravno, uz prethodno dato detaljno obaveštenje (tzv. informisana saglasnost).

EtiČki problem prilikom terap ijskog k lin ičk og is- traživanja zaoštrava se u slučajevima kod kojih je potrebno ispitati novo terapijsko sredstvo, a i sa postojećim se mogao postići zadovoljavajući rezviltat. U takvim situacijama potrebno je razmotriti sve razloge "za i protiv" primene novog terapeutskog postupka, i, ukoliko se ne očekuju prednosti tretmana koji se ispituje, nije dozvoljeno pristupiti takvom kliničkom is- traživanju.

Etička pravila pri neterapijskim (biološkim ) kliničkim istraživanjima još su rigoroznija. Osobi, na kojoj se ovakva istraživanja obavljaju, potrebno je predhodno detaljno objasniti cilj, tok, ishod, a naročito sve rizike eksperimenta. Saglasnost koju osoba treba da da posle iscrpnog objašnjenja takvog eksperimenta, pribavlja se isključivo u pismenoj formi (u pitanju su dobrovoljci). Razumljivo da nije dozvoljeno vršiti eksperimente na osobama koje su na bilo koji način zavisne od istraživača, a i na osobama koje su u takvom mentalnom, fizičkom i pravnom stanju da ne bi mogle slobodno upravljati svojom voljom pri vršenju izbora.

Lice, objekat istraživanja, može u svakom trenutku da se isključi iz eksperimenta. i pored prethodno date saglasnosti i eventualnih materijalnih oštećenja medicinske ekipe. Isto tako, ako eksperiment pođe nepoželjnim tokom, istraživačka ekipa je dužna da takav eksperiment prekine. O đgovom ost

za neuspeh eksperimenta uvek snosi istraživač i pored sio- bodno date sagiasnosti lica - objekta istraživanja.

Tek, kada se zadovolje svi preduslovi, koje precizno i detaljno uređuje Helsinška deklaracija, može se pristupiti kliničkom istraživanju na čoveku.

TEKST HELSINŠKE DEIOAEACIJE

UVOD

Misija zdravstuenog radnika je da čuva zdravlje Ijudi. Njegouo ili njeno znanje i savest treba da budu posvećeni ispunjenju te misije. Ženevska deklaracija Svetskog zdravstvenog udruženja obavezuje doktore rečima "zdravlje mog pacijenta će biti moja najveća briga", a međunarodni kodeks medicinske etike kaže da "bilo koji akt ili savet koji bi oslabioj'izički i mentalni otpor tjudskog bića može biti korisćen isključivo u njegovom interesu"

Svrba biomedicinskog istraživanja u vezi Ijudskib subjekata mora biti takva da poboljša dijagnostićke, terapeutske i profilaktičke procedure i razumevanje etiologije i patogeneze bolesti.

U sadašnjoj medicinskoj praksi mnoge dijagnostičke, terapeutske ili profilaktičke procedure nose sa sobom rizik.To važi za sva biomedicinska istraživanja. Medicinski progres se bazira na istraživanju koje u krajnjoj liniji mora da se oslanja delimično na elzsperimente, koji se tiču Ijud- skih subjekata.

U polju medicinskog istraživanja neophondo je napraviti fundamentalnu razliku izmedju medicinskog istraživanja čiji je cilj suštinske dijagnostiče ili terapeutske prirode u odnosu na pacijenta i medicinskog istraživanja čiji je suštinski cilj čisto naučni i bez direktne dijagnostičke i terapaetske vrednosti za osobu na kojojse vrši istraživanje. Mora se pokazati posebna opreznost u sprovodjenju is- traživanja koje može da pogodi okolinu, a i dobrobit život- inja korišćenih za istraživanja takodje tnora da bude poštovana.

Budući da je neophodno da rezultati laboratorijskih ek- spremenata budu primenjeni na Ijudska bića u cilju

naučnog saznanja i u cilju pomaganja onima koji pate, Svelsko zdravstveno udruženje je pripremilo sledeće pre- poruke kao vodič suakom dokloru u biornedicinskom is- traživanju koja se tiču Ijudskib subjekata.

Trebalo bi da te preponike budu podložne izmenama u budućnosti. Potrebnojepodvući da su ovi standardi samo vodičlekarima širom sveta, Doktori nisu oslobodjeni krimi- nalnib, graclanskih i etičkib odgovomosti koje dolaze pod udar zakona u njihovim sopstvenim zemljama.

1. OSNOVNIPRINCIPI

1. Biomedicinsko istraživanje na Ijudskim subjektima tnora da bude uskladjeno sa opšteprihvaćenim naučnim principima i trebalo bi da bude bazirano na adekvanto izvodenirn laboratorijskim i životinjskhn eksperimentima i na potpunorn poznavanju naučne literature.

2.Nacrt i izvođenje svake eksperimentaine procedure koja se tiče ijudskih subjekata trebalo bi da bude jasno formuli- san u eksjjerimentainom prolokolu koji bi daije bioprosied- jen posebno imenovanoj nezavisnoj komisiji na razmatranje, kornentare i savetovanje.

3. Biomedicinsko istraživanje koje uključuje Ijudske subjekte trebaio bi da bude izvođeno samo od naučno kvali- fikovanih osoba i pod supervizijom jedne klinički kompetentne medicinske osobe. Odgovornost za Ijudske subjekte mora uvek počivati na medicinski kvalifikovanoj osobi, a nikada na subjektu istraživanja, čak i kada je snbjekt dao svojpristanak.

4. Biomedicinsko istraživanje na Ijudskim subjektima ne može se zakonskiprovesti sve dotle dok važnost cilja nije u proporciji sa rizikom koji je inberentan istraživanju na subjektu.

5. Svaki biomedicinski islraživački projekt koji se tiče Ijud- skib subjekala trebaio bi da dođeposle pažljivog ispitivanja i ustanovtjavanjapredviđenib rizika upoređenju sa dobro- biiima za subjekta istraživanja ili druge, koje se daju predvideli.

Briga za intere.se subjekta mora uvek da prevagne nad interesima nauke i društva.

6. Mora se uvek poštovati pravo subjekla istraživanja da sačuva svoj integritet. Trebalo bi preuzeti svaku predos- trožnost da sepoštujeprivatnost subjekta i da se minimizira uticaj studije na subjektovfizički i mentalni integritet, kaoi na ličnost subjekta.

7. Trebalo bi da se doklori uzdrže od preduzimanja is- iraživačkib projekata koji se tiču Ijudskih bića, sve dotle dok nisu sigumi da su rizici kčje bi to impliciralo, predvidivi.

8. I u objavljivanju rezultata svojih istraživanja doktor je obavezan da očuva tačnost rezultata. Ne bi trebaloprihva- titi za objavljivanje iszveštaje eksperimenata koji nisu u saglasnosti saprincipima utvrđenim u ovoj Deklaraciji.

9. U bilo kom istraživanju nad Ijudskim bićima svaki potencijalni subjekt mora da bude adekvatno obavešten o ciljevima, metodama, anticipiranim dobrobitima ilipoten- cijalnlm rizicima studije, kao i o neprijatnosti koju ona može sadržati. On ili ona bi trebalo da budu in/ormisani da ima slobodu da se uzdrži od učestvovanja u studiji i da je slobodan ili slobodna da povuče svoju saglasnost za učestovanje u bilo koje vreme. Trebalo bi da u takvoin slučaju doktor obezbedi subjektovu slobodno datu informisanu saglasnost, po mogućnostipismeno.

10. Kada dobije informisanu saglasnost za istraživački projekt, doktor bi tebalo da budeposebno oprezan u slučaju daje subjekt u zavisnom odnosu prema njemu ili da je dao saglasnost u teškom stanju. U totii slučaju injormisanu saglasnost bi trebalo da obezbedi doktor koji nije uljučen u istraživanje i koji je kompletno nezavisan od ovog službenog odnosa.

11. Uslučaju zakonske inkompetencije infonnisanu saglasnost bi trebalo dobiti od zakomkih staratelja u skladu sa nacionalnim zakonom. Tamo gde fizička ili mentalna nepodobnost onemogučuje dobijanje informisane sagiasnosti, ili gde je subjekt maloletan, dozvola od strane odgo- vornog člana rodbine zamenjuje subjektovu, u skladu sa nacionalnim zakonom.

12. istraživačkiprotokol bi trebalo da uvek sadrži izjavu o etičkim obzirima uljučenim u istraživanje i trebalo bi da ukaže da su principi ove Deklaracije uzeti u obzir.

2. MEDICINSKOISTRAŽIVANJE KOMBINOVANO SA PROFESIONALNOM BRIGOM

(KUNIČKO ISTRAŽIVANJE)

1. U (retmanti bolesne osobe doktormora da bude slobodan da korisli novu dijagnostičku i terapeutsku meru, ukoliko ona, po njegovom sudit, pruža nadu za očuvanje života, ponovno uspostavljanje zdravlja ili umanjenja patnji.

2. Moguće dobrobiti, rizici i neprijatnosti vezani za novi metod, trebalo bi da budu odmereni u odnosu na vrednosti najboljih tekućib dijagnostičkih i terapeutskih metoda.

3. U bilo kojoj medicinskoj studiji svaki pacijent, uk- Ijučujući i one iz kontrolhe grupe, ukoliko ih ima, trebalo bi da bude uveren da je primenjen najbolji dokazani dijagnostički ili terapeutski metod.

4. Odbijanjepacijenta da učestvuje u studiji nesme da ima posledice na odnos lekar - pacijent.

5. Ukoliko doktor smatra da je neophodno da ne dobije infonnisanu saglasnost, potrebnoje da se navedu specifični razlozi za lakaujedanpredlog u eksperimentalnomprolok- olu koji će bitipredat nezavisnoj komisiji.

6. Doktor treba da kombinuje meaicinsko istraživanje sa profesionalnom negom, čijije cilj sticanje nooog medicinskog znanja, samo u loj meri u kojoj je medicinsko is- traživanje opravdano svojom potencijalnom, dijagnostičkom ili terapeutskom vrednošću za pacijenta.

3. NETERAPEUISKO BIĆMEDICINSKO ISTRAŽIVANJE NA LJUDSKIM SUBJEKTIMA

(NEKUNIČKO MEDICINSKOISTRAŽIVANJE)

1. U čisto naučnojprimeni medicinskog istraživanja, koje se izvodi na Ijudskom biću, dužnost je doktora da ostane zaštitnik života i zdravlja osobe na kojoj se istraživanje izvodi.

2. Subjekti bi trebalo da budu dobrovoljci - bilo zdrave osobe ilipacijenti, gde eksperimentalni nacrt nije u vezi sa pacijentovom bolešću.

3. Istraživač ili istraživački tim bi trebalo da prekine is- traživanje ukolikopo njenom, njegovom ili njihovom sudu to istreiživanje, ako se nastavi, može da ošteti pojedinca.

4, U istraživanju na čoveku, interes nauke i društva nikad ne bi trebalo da prevagno nad obzirima prema dobrobiti subjekta.

ETIČKI PROBLEMI U VEZI SA TRANSPLANTACIJOM ORGANA

Dum spiro, spero!Dok dišem nadam se!

Presađivanje tkiva i oi'gana je, gotovo u čitavom svetu, postalo praksa vrhunskih medicinskih ustanova, zahvaljujući kojoj mnoge osobe, ranije osućfene na prerano umiranje, normalno žive i rade. Iako je operađvna tehnika transplantacije stara preko šezdeset godina, njena opšta primena je bila odložena usled neugodne pojave odbacivanja kalema. Pronalaskom novih lekova za suzbijanje imunoloških mehanizama, kojima organizam reaguje na strane materije unete u njega, učinjen je veliki korak napred u ovoj oblasti. Danas se uspešno presađuju bubrezi, rožnjača, delovi kože i lcostiju, srce, jetra, a čine se i pokušaji i sa drugirn organima. Da bi olalcšao primenu ovog dostignuća naitke i tehnike veliki broj zemalja je doneo i zalcone Icojima se preciziraju uslovi pod kojima se organi za presađivanje mogu uzimati sa živih lica, ai sa umrlih.

Alciuelan etički problem u vezi sa presađivanjem organa vezan je, prema većini autora, za davaoca organa. Sa medicinslcog etičlco-pravnog aspekta postoje dve vrste davaoca organai sledstvene transplantacije: transpJantacija organa uzetih sa živili osoba i transplantancija organa uzetih sa leševa.

TRANSPLANTANCIJA O R G AN A UZETIH SA LEŠEVA

Nasleđeno iz Rimskog prava, Jjudsko telo i njegovi sastavni delovi su dobra van prometa, a samim tim i dobra na lcojima se ne može zasnivati pravna svojina. pa sledstveno, ni pravno

raspolaganje, kao jedno od svojinskih ovlašćenja. Može se raspolagaii, po tom stanovištu, samo onim delovinia tela koji su neposredno odvojeni od ljudskog organizma (kosa, zubi, kiv, sperma) i koji su tim aktom odvajanja prestali da uživaju status dobra van prometa i postali stvari građanskog prava, te saiuim tim, dobra "in comercio".

Međutim, pijetet prema umrlima, koji podrazumeva in- tinmo osećanje poštovanja prema uspomeni na umrlo lice, povlači za sobom i n epovred ivost lcša. Postoje norme o odieđenom načinu postupanja ša umrlom osobom (lešom), kojima je cilj očuvanje ljudskog dostojanstva, kako umrlog, tako i njegove porodice i njegovih bližnjih, kao i čoveka uopšte. ! Te norme zahtevaju da se poštuje celovitost leša i da se o n ,1 celovit, podvrgne postupku sahrane (ili spaljivanja).

S druge strane, opet, postoji i norma prema kojoj je život čoveka najveća vrednost. Ove dve norme dolaze u sukob kad se, radi spašavanja života, rnora uzeti organ s nekog leša. Svakako, norma o spašavanju živih u tom sukobu treba da prevagnc, ali to. bar kod bližnjih umr'.e osobe, može da izazove neciournice. Zato bi b ilo veom a značajno sa aspekta presađivanja širiti stav da p riroda ne poznaje integritet leša, i jer je proces trulenja, sviđalo se to nama ili ne, veoma brz. Raspolaganje lešom, ipalc, nije stvar suštinske, nego je stvar formalne prirode.

Kada je reč o presađivanju organa sa umrlih postoje dva pitanja koja treba regulisati: 1, Sagkisxiost davaoca organa prethodnim zaveštenjem ili, posle smrti saglasnost lica njemu bliskih; i 2. M erodavno utvrđivanje smrti.

Ad 1. Postavlja se pitanje ko m ože raspolagati lešom ili njegovim deiovima? Pre svega, pravnp raspolaganje ima lice od lcoga potiče leš alco je za života zaveštalo svoje organe ili nije izričito izraziio protivljenje. Propis kaže (Savezni zalcon o uslovima za uzimanje i pesađivanje delova ljudskog tela): clelovi tela sa umrle osobe mogu se uzinrati radi presađivanja ako se umrla osoba za života nije tome izričito protivila, odnosno alco se tome izričito ne protive roditelji, bračni drug ili punoletno dete umrlog (kada nema islcazane volje prerninulog). U ovakvim situacijama treba da vlada potpuno poverenje i nije

poirebna pismena forma, izuzev ako bi to postalo predmei spora, jer je reč o tzv "pretpostavljenom pristanku".

Propis naglašava tzv. negativni način pristanka ("može se uzeti ukoliko se umrli za života tome nije protivio") što opet potencira etičku zrelost ekipe koja uzima delove tela, naročito kada se ne zna šta je umrli mislio o donatorstvu svojih delova tela. I ovde vidimo da medicinska etika kao disciplina koja ispituje ciljeve i smisao moralnih htenja u medicini, ima svoju primenu u transplantacijskoj medicini, tim više što se svalca pojedinačna situacija ne da uvek regulisati propisima.

U nekim zemljama (anglosaksonske zemlje) još uvek se insistira na formalnom pristanku bilo donatora (donora), biio njegove porodice. U tim zemljama se favorizuje unapred obećano dobrovoljno davanje organa posle smrti. Ta želja se upisuje u određene kartice koje se nose sa soborn (duplikat, tj. kopija se ostavlja u regionalni centar za transplantaciju), a masovnost se postiže raznim obrazovnim kampanjama.

Ad 2. M nogo je delikatniji problem m erodavno utvrčlivanje smrti. Da bi transplantat uspeo, neophodno je da se organ uzme neposredno po umiranju; neki put (kada je u pitanju sice) racl tog organa ne sme ni da se zaustavi, već se veštački održava. Ovo poslednje naročito zaoštrava pitanje jasnog trenutka smrti. Da se ne bi dogodilo da medicinska ekipa uzme pre vremena organ za transplantaciju, a da osoba nije zaista mrtva, definisano je, prema Deklaraciji u Ženevi, pct ltriterijuma za đijagnozu smrti: a) svaki gubitak veze sa spoljnim svetom; b) potpuna muskularna mlitavost i arefleksija; c) prestanak spontanog disanja; d) pad krvnog pritiska po prestanku njegovog veštačkog održavanja i e) potpuno prava EEG linija, clobijena čak i jggd stimulacijom, uz valjane tehničke garancije.

Vrlo je značajno ko utvrđuje prisutnost tih kriterijuma. Smatra se da to treba da budu najmanje dva lekara: reanimatori stručnjak za EEG i da nijedan od njih ne učestvuje u hirurškoj ekipi koja obavlja transplantaciju.

Savremena reanimacija je unela prornene u definiciju smrti uvodeći pojam kliničke i kortikalne smrti.

K lin ička sm rt je apneja (nema spontanih pokreta disanja)i potpuni kardijalni arest (zastoj) s potpunim prekidom cere-

bralne aktivnosti, ali ne nepovratno. To je tzv. rani periocl smrli u kojem se blagovremenim započinjanjem reanimacije, pod uslovom da je terapija optimalna, mogu obnoviti funkcije svih vitalnih organa, uključujući i funkciju mozga.

Cerebraliia (kortikabia) smrt je nepovratno oštećenje mozga, posebno neokorteksa. Većina zemalja, uldjučujući i našu zemlju (videti u nastavku Pravilnik o utvrđivanju smrti) prihvatila je definiciju smrti u smislu smrti mozga. Istina je da je smrt totalna negacija života; istina je da parcijalna smrt (smrt mozga) nije isto što i totalna smrt; istina je da je leš mrtav u svim svojim delovima; istina je da je smrt apsolutna statika, a umiranje je dinamička pojava - ali, istina je da nas praksa uči da smrt mozga znači prestanak svih mogućnosti života indi- viduuma kao celine. Kada nema mozga nema ni svesti, nema ni života u ljudskom smislu, pa je uvažavanje tzv. cerebralne smrti najispravniji put za nesumnjivo utvrđivanje smrti, Ovo je važna inovacija, jer precizno regulisanje te problematike omogućuje osećanje sigurnosti svakom pojedincu koji sada može da zna da će njegova smrt biti valjano i pouzdano utvrđena (tradicionalan je strah čoveka da će bid "živ zak- opan"). Isto tako, pojam cerebralne smrti zadovoljava i ekipu za transplantaciju koja možda nestrpljivo čeka da pomogne da delovima tela umrlog produži eventualno nečiji život.

Najvažniji doprinos pojmu cerebralne smrti dao je 1968 Harvardski lcomitet koji je utvrdio slecleće kriterijume: nedostatak opažanja i reagovanja.(pacijent ne pokazuje nikakvii svest u odnosu na spoljne nadražaje i svoje unutrašnje potrebe, niti reaguje uopšte kad je izložen delovanju koje kod normalnog čoveka izaziva znatne bolove); nedostatak telesnih pokreta i disanja (kod pacijenta se uočava potpuno odsustvo spontanog disanja i mišićnih pokreta ili reakcije na nadražaje - apnoe); nedosiatak refleksa (u pacijenta nije mogućno izazvati reflekse, njegove očne zenice su ukočene i proširene, te ne reaguju na jaku, direktno usmerenu svetlost); potrebna je ravna linija na elektroencefalogramu (ona je pokazatelj odsustva primetne aktivnosti mozga, odnosno centralnog nervnog ssitema; može da bude i tzv. nulta linija).

PRESAĐIVANJE O RG ANA SA ŽIVIH D AVALACA

Postoje četiri uslova koji se moraju zadovoijiti kod ovog vida transplantacije: 1. Pristanak davaoca; 2. Pristanak pri- maoca; 3. Medicinska opravdanost zahvata; 4. Srazmernost davaočevog rizika i izgleda da presađivanje uspe.

Ad 1. Za pristanak đavaoca ne sme biti primenjen nikakav akt fizičke ili psihičke prinude ili pritiska od strane pretpostavljenih, molbe ili zahtevi rođaka. Važi sarno odluka doneta dobrovoljno, na osnovu zrelog razmišljanja psihički zdravog odraslog lica. Dobrovoljno mogu da izraze svoju volju samo ona lica koja su i sama slobodna. To, dakle, nisu u stanju da učine uhapšenici, ratni zarobljenici u koncentracionim logorima, a neki smatraju čak i lica koja se nalaze na odsluženju vojnog roka. Strah da bi postupak jednog potencijalnog davaoca bubrega mogao biti izlaganje riziku usled želje da dobije nezakonitu zaradu, nalaže da treba odbaciti svaku vrstu naknade. I tice u zatvoru može biti podstaknuto humanitarnim razlozima (davanje organa npr. svome bratu), te zbog toga sa mnogo rezerve treba prići analizovanju svake pojedinačne želje.

Kao i kocl eksperimenta na čoveku, pristanak mora da bude slobodan. Zato se svako eksperim etisanje na osuđenicima, ratnim zarobljenicima i sl. zabranjuje i pored pristanka tih osoba, jer se pretpostavlja da situacija u kojoj se te osobe nalaze involvira psihički pristanak.

Ad 2. Pristanak na primanje tkiva ili organa nema pravo da daje pravni zastupnik. To mora da učini lično sam pacijent - primalac organa. Motiv ljudske solidarnosti je ovde "conditio sine qua non". Primalac mora da bude upoznat sa rizikom. Lekar je dužan da objasni pacijentu situaciju u kojoj se nalazi. On ne sme da deluje na malodušne ili da dovede bolesnika u stanje apatije. Lica u besvesnom stanju, maloletna iica, kao i lica duševno obolela ili privremeno duševno poremećena, ne mogu da daju pristanak na primanje, kao ni na uzimanje organa. Pristanak treba da se da u pisanoj formi.

Ad 3- M edicinska opravdanost zahvata obuhvaia sledeće: a) zahvat presađivanja mora da bude preduzet u

terapijske svrhe; b) treba cla bucie liime prirode; c) treba cln bude predtr/.et kno poslednje sredstvo lečenja, i c) ne sme cla ugrožava život davaoca organa ili da mu nanese trajno oštećenje zdravlja,

Ad 4. Mora postojati srazmernost davaočevog rizika i izgleda da presađivanje uspe. Nije dozvoljeno oštećivati zdravlje davaocu organa (a to se gotovo uvek ipak dešava!), a ' da su nejasni izgledi da će se pomoći obolelom, tj. primaocu. :

Na kraju navodimo odredbe "Pravilnika o bližim j

medicinsltim Icritcrijumima i način utvrđivanja nas-1 tanka sirurti osobe ocl koje se mogu uzimati clelovi tela ra d i p resač tivan ja u svrhe le e e n ja 1', objavljenog u | Siužbenom listu SFRJ, br. 74 od 17.12.1982. god.:

Člcm 1.

"Naslanak smrti osobe od koje se inogu uzimati deloui lela radiprcsađivanja n surhe lečenja u sntishi čl.3■ Zctkona o iislouiinct razmenc i prenošenja cleioua Ijudskog lcta radi presadivanja u svrhu lečenja uturduje se na temclju bližih medicinskih kriterijutna i na način koji je propisan ovim Pravilnikom.

Član 2.

Prestanak rada mozga (tnoždana smrt) ulvrduje se koci osobe koja sa nctlazi u dubokoj komipračenoj ccrebralnom neaktivnošću i nepostojanjem spontanog disanja što je prouzrokovano pourcclom mozga, dekompenzovanitn in- trakranijalnitn tumorom ili cerebrovaskularnoin bolešću.

Oclredbe stava 1. ovog člana ne odnose se na stanja izazvana intoksikacijom, primarnom hipotonijom ili metabo- ličkim, endokrinim i zapaljenskim bolcstima.

Član 3-

Smatra se prema ovom Pravilniku da je moždana smrt naslupila ako je potpuno i konačno prestala moždana cirkulacja osobe.

Uz nslove iz staua 1. ovog člana smatra se da je moždana smrl nastiipila iako se respiracija i srčana akcija održava veštački.

Član 4.

Možclana sinrt, preina ovom Pravilniku, postoji ako se kliničkim pregledom utvrdi:

1. Duboka koina i neposlojanje reakcije na bilo koje spoljašnje ili unutrašnje nadražaje.

2. Nepostojanje cerebralnib refleksa.

3- Postojanje širokib zenica bez reakcije.

4. Nepostojanje pokreta očnib jabuČica na okrete glave ili fleksiju vrata.

5. Nepostojanje vestibulo-okularnog refleksa.

6. t\’cpostojan/e rejleksa carinae Iracheae.

7. Nepromenjen puls nakon priiiska na očne jabučice i na lest atropinoni

8. Potpuna mišićna atonija.

9. Nepostojanje spontanog disanja 3 minuta nakon isk- Ijučenja bolesnika sa respiratora uz normalnu vrednost CO2 u krvi.

Kliničkipreglecl izst. 1. ovog člana obavljaju lekar neurolog ili neurohirurg i lekar anesteziolog-reanimator.

Član 5.

Moždana smrt se utvrđuje kliničkim pregledom tri puta u toku 6 sati ipotvrđuje cerebfq(nom angiografijom, EEG ili rcidioizotopnim ispitivanjem moždane cirkulacije.

Član 6.

Moždcina smrt se potvrđuje jednim od dijcignostičkih metoda iz čl.5. ovog Pravilnika dokazivanjem izoelektrične linije u EEG-snimku uz standardne i odgovarajuće te- hničke uslove najmanje 3 puta po 15 minuta, dokazivanjem prestanka moždane cirkulacije selektivnotn angiografijom karotidnih i vertebralnih sistema,

fjanaiigiografijoni s najmanje 10 senjskih snimaka i/i ra- dioizolopskim ispitivanjem.

Član 7.

Trajni prestanak rada srca (srčana smrt) utvrđuje se kliničkim pregtedom pošto se preduzme reanimacija uz praćenje EKG-a najmanje 10 minuta.

Član 8.

Ovaj Pravilnik stupa na snagit ostnog dana od dana ob- javljivanja u Službenom listu SFRJ".

ETIČKE DHJEME VEŠTAČKOG OPLOĐENJA (OSEMENJAVANJA)

Žana je bez muža kao barkct bez jcclra, u clete je bez oca kcio raskršće bezputokaza.

Vijetnamska narodnaposlovica

Veštačko oplođenje (osemenjavanje) je terapentski postupak kojim se leči bračni sterilitet. Postoje dve vrste osemenjavanja (inseminacije): homologno i heterologno.

H om ologna insem inacija pođrazumeva veštačko oplođenje žene određenom tehnikom, koristeći spermu zakoni- tog muža. U ovom slučaju prirodno oplođenje je nemoguće usled različitih mediđnskih uzroka (brojna ginekološka oboljenja, im- potencija muža i sl.). Ovaj metod nema etičkih dilema, jer brak u svojoj suštini zadovoljava prirodnu želju za decom.

Dnigačije stoji stvar sa h etero logn om insem inacijom , tj. sa oplođenjem udate žene spermom nepoznatog davaoca. U ovom slučaju radi se o sterilitetu muža i želji supmžnika da ipak imaju decu. Smatra se da je ovo bolji metod lečenja bračnog steriliteta od adopcije, tj. usvojenja deteta. Kod usvajanja detetb - dete je strano i majci i ocu, mada su oni u ovom

slučaju u ravnopravnom položaju, a kod veštačkog osemenjavanja, jedan od supružnika - majka - ipak je biološki roditeij.

Roditeljstvo je proces koji počinje od prvog dana trudnoće. Rast trbuha žene je fiziološki proces koji je bitan i sa psi- hološkog stanovišta za uspešno roditeljstvo. I pored ovih pozitivnih karakteristika, heterologna inseminacija ima niz negativnih implikacija, koje sa genetičke i etičke tačke gledišta zahtevaju određenu analižU i prigovore.

1) Prvi prigovor se odnosi na status muža i određcne psiholoske komplikacije. U praksi se koristi obavezno pribavljanje saglasnosti muža u pismenoj formi. Međutim, ima onih koji ne odobravaju veštačko opiođenje, jer to smatraju određenim egoizmom žene, a ipak dopuštaju da se ono primeni na njihovim ženama, kako ih ne bi lišili sreće da rađaju. Međutim, kacl se dete rodi, takav čovck može, ipak, da razvije antipatiju prema tom detetu, a kasnije čak i prema ženi Opisano je formiranje određenog osećanja inleriornosti kod muža, te je iz tih razloga dolazilo i do raskida bračne zajednice. Tako nastaje drugi problem - pravne prirode.

2) P rob iem pravnc prirode. U nekim zemljama sudovi uvažavaju veštačko osemenjavanje kao razlog za davanje saglasnosti muža za razvod. Pismena saglasnost, koju je dao muž, obično nikoga ne obavezuje, jer takav način davanja saglasnosti nije regulisan zakonom u većini zemalja. Koristi se samo da se proceni zrelost supružnika i da se, koliko-toliko, pokrije lekar, i moralno i pravno.

3) U slučaju eventualnog razvoda braka postavlja se logično pitanje da li muž ima neke obaveze o izdržavanju deteta koje nije njegovo? Dete koje je do tog trenutka smatrano bračnim, jer je rođeno u braku, odjednom postaje vanbračno, pošto se zna da muž nije biološki otac tog deteta.

4) Postoje problemi i etičko-genetske prirode u vezi sa detetom koje se rodilo veštačkim osemenjavaniem. Ovakav metod oplodenja danas se sve više upotrebljava, pa postoji mogućnost, istina retko, da se potomci istog davaoca sretnu, zavole i.požeie da sklope brak. Takvi slučajevi su opisani, to su prave emocionalne drame, jer dozvoliti njihovu vezu, biio

bi rođoskvrn jen je. Da bi se to delimično izl.ieglo, pomeša se j

sperma više dnvnlaca, no i lada problem nije clo kraja razrešen. |5) Ako dete, jednog dana, dozna, - a tose teško može sakrili

- da mu onaj. koga zove ocem, nije biološki otac, već da mu je biološki otac neko drugo lice - kod deteta ostaje stalno prisutna želja da upozna identitet pravog oca. To je ođređeni pritisak nsi psiiu i deteta, koji je nepovoljan po razvoj deteta.

6 ) Ista želja javlja se i kod majke. U počecku, takva želja ; nije postojala, aii kada dete počne da raste i uobličuje svoje j

l'izičke i psihološke karakteristike, želja da se sazna biološki | otac nekada je veoma jaka. Opisani su slučajevi podmićivanja ! babica, provaljivanja u ginekološke ordinacije da bi se zavirilo | u knjige, gde je to upisano. Iz tih razloga, pokušava se da se ta j

intervencija ne notira, ali, da li je u redu raditi u medicini neku : intervenciju, a da to nigde nije ubeleženo? Jeclno od pravila u j

medicini jeste, da sve što se uradi sa pacijentom treba i da se j zapiše. U protivnom, mogućnosti finansijskih i drugih zlou- i potreba su očigledne.

7) Psihologija. izbora seksualtiog partncra, po nekim I autorima, jeste nesvesna spoznaja da se sa tom osobom može i

imati idealan potomak. Suština svakog bračnog izbora leži u ; biološkoj činjenici nesvesne želje za idealnim produženjem vrste. To je možcla najjaČi prigovor koji se upućuje veštačkom oplođenju. Sme li lekar da uzme na sebe tako odgovornu ! ulogu, koja je tipično lično pravo svake individue? Kakve su to

n o žene, koje pristaju da im neko treće lice (ginekolog!) određuje■ 'j koja će osoba biti davalac polovine genetskog materijala

njenog deteta?8) Nije li tehnika veštačkog osemenjavanja branjenje

egoizm a žene? Muž, iako daje pristanak, intimno se sa tim r.ajčešće ne slaže, jer je on obično pomiren sa činjenicom da ne može da ima decu. On uglavnom prihvata veštačko oplođenje svoje žene da je ne bi iišio sreće da rada. Nije li to znak da u tom braku nedostaju važnijc emocionalne spone, koje treba da taj brak održe i daju mu smisao i bez dece?

9) K o s u davaoci sperme? Kakva je psihoioška struktura muškarca, koji pristaje da masturbira u korist neke nepoznate žene?! U mnogim zemljama postoji nedostatak dobrovoijnih

davalaca sperme. Zaco se pribegava plaćanju za takve usiuge, ali 10 je kršenje etičkih načela, koja ne dozvoljavaju bilo kakvu trgovinu ljudskim telom ili delovima ljudskog tela (transfuzija krvi i sl.). U našoj zemlji obično se koristi sperma onih osoba koje se već podvrgavaju ispitivanju steriliteta. Da li je u redu da osoba ne zna da mu je sperma upotrebljena za oplođenje neke žene? Kako tu praksu uskladitisa pravilom koje postoii u nekim drugim zemljama (SAD), da davalac sperme može da bude samo lice koje već ima dvoje odrasle, zdrave dece; da mora da bude star između 30 i 40 godina, da se sa spermom jednog davaoca mogu oploditi najviše dve žene, itd.?

Obradili smo ovu etičku temu relativno opširno, jer smo pokušali da nađemo moguće prigovore praksi veštačkog oplođenja. Želeli smo da primerom etičko-pravne analize veštačkog osemenjavanja ukažemo da niz intervencija u medicini često ima i svoje dublje implikacije. Npr. dalje razmišljanje o problemu veštačkog oplođenja traži odgovore i na sledeća pitanja: da li dozvoliti neudatoj žen i veštačko oplođenje; da li pristati na rađanje i drugog deteta ovim putem (imaće drugog oca) i sl.?

Da bi udovoljili raznim željama pacijenata, zdravstveni radnici moraju detaljno da izanaliziraju sve posledice nekog postupka. Ne može se, tek tako, udovoljavati željama pacijenata, samo zato što oni to žele. (Iz ove oblasti je i pitanje promene identiteta nekog zločinca plasličnom operacijom lica, ili operacija zašivanja himena, da bi se ponovo "uspostavila" nevinost).

Jedino svestranim zadovoljenjem svih preduslova sa medicinskog, psihološkog, pravnog i etičkog aspekta može se pristupiti nekoj interven^jjj, ga i veštačkom osemenjavanju. To dalje znači, da se najpre moraju regulisati pravni propisi u toj oblasti, mora se prethodno izvršiti detaljno psi- hološko testiranje i budućih roditelja i davaoca sperme, (ovog poslednjeg i sa aspekta genetike!) kao i stalno dalje psihološko savetovanje i praćenje te porodice, da bi se sa rnentaino-higijenskog stanovišta ispravno delovalo. No, i tada ostaju dileme u svakom konkretnom slučaju, da-.li upotrebitiveštačko osemenjavanje kao terapiju bračnog steriliteta? ,.

ETIČKI PROBLEMI DIJAGNOZE U MEDICINI

Eirare bumanum est, perseverare autem diabolicum.Grešiti je Ijudski, a istrajati u tome đavolski.

Seneka

Reč "dijagnoza" potiče iz starogrčkog jezika i znači nešto tačno razaznati, ili uvideti, ili nešto odlučiti. U medicini dijagnoza se definiše kao medicinski zaključak o zdravsu'enom stanju pacijenta. Ona može da bude privremena ili konačna, kauzalna ili diferencijalna, uputna ili otpusna, preoperativna, prenatalna, itd.

Dijagnoza je osnova svakog postupka sa bolesnikom. Tačna dijagnoza postavlja se kacla se valjano analizira klinička slika blesti, a ona je sinteza simptoma (subjektivne tegobe pacijenta) i znakova oboljenja (objektivne promene u organizmu utvrđene medicinskim pregledom ). Bez jasno utvrđene dijagnoze obično nema ispravnog'tretmana bolesnika. Postoji više etičkih problema u vezi sa dijagnozom u medicini.

1. Dijagnoza nije uvek ni laka, ni jeftina. Nekada se, uglavnom, postavljala tzv. fizikalnim pregledom bolesnika (inspekcija, palpacija, perkusija, auskultacija) uz minimum labara- torijskih analiza. Savremena medicina, koristeći dostignuća tehničkih disciplina, do neslućenih razmera je proširila dijag- nostičke procedure. Razne kateterizacije, angiografije, endosk- opije, korišćenje izotopa i sl. znatiio su pomogie bržem i ispravnijem dijagnostikovanju, a time i lečenju. Međutim, sve te procedure su vrlo skupe, a nose i određene rizike.

Nema moralne dileme u vezi sa pitanjem da li upotrebiti neku vrlo skupu dijagnostičku metodu. Više puta je rečeno da je ijudsko zdravlje najviša vrednost i da nema cene kojom bi se ono moglo meriti. Otuda je etički opravdana primena svih, pa i najskupljih. metoda dijagnostike, ako to pruža realne mogućnostrda se pomogne bolesnom čoveku.

2. Drugačije sioji stvar sa rizicim a koji, uglavnom, praie ove metođe. Invazivne ciijagnostičke metođe u mnogim granama medicine nisu uopšte bezopasne, iako napredak medicnske tehnike te rizike svodi na minimum. Imajući u vidu tu činjenicu, etički je opravdano primenjivati ih, ako za to postoje medicinske indikacije. Nedopušteno je koristiti ih ru- tinski, i'orsirano, radi zadovoljenja nečijeg ličnog interesovanja ili pribavljanja naučno-medMnske dokumentacije.

3- Princip ut a liqu id f ie r im - "tek đa se nešto radi", treba da je stran u dobro organizovanim zdravstvenim ustanovama. Mnogi zdravstveni radniei su skioni da boiesnika upućuju na razne dijagnostičke procedure, da se ne bi osećao zaposcavljen i da bi se videio da se sa njim nešto radi...

4. Jedno od etičkih pravila u vezi sa dijagnozom je ne saopštavaci bolesniku sve naše đ iferencijalno-d ijagnostičke d ilem e i lutanja u procesu dijagnostikovanja. Uvažavajući zdravstveno prosvećivanje i dobru obaveštenost današnjih bolesnika, treba imati na umu da neke informacije i saznanja moraju da ostanu u uskom krugu stručnih lica. jer se time poboljšava psihološka sigurnost bolesnika.

5. Lekar je dužan da se maksimaino angažuje u procesu dijagnostikovanja. Praviio kaže da je potrebna "pažnja do- b rog stručnjaka" što znači da tzv. potrebna pažnja nije isto što i uobičajena pažnja. Eventualne greške tokom dijagnostikovanja ne gube ništa ocl svoje težine usled toga što ih čine i ostali lekari, jer lekar duguje obazrivost koju mu nalaže njegova struka, a ne samo uobičajenu obazrivost. Uvek treba raditi "lege artis", po pravilima struke, tj. onako kako se uči na fakultetima i ostalim medicinskim školama. Međutim, preterana dijagnostika ("dijagnostički perfekcionizam") iz razloga pravnog osiguranja ili zbog naučne radoznalosti, pogotovu ako je skopčana sa dopunskim rizikom za pacijenta, može predstavljati lekarsku grešku kao i pogrešna dijagnoza. U novije vreme postoji tendencija da se normira "m inim aln i đijag- nostičlci p ro toko l" za svaku boiest posebno, pa u praksi to treba i poštovati.

6 . Može li lekar verovati dijagnostičkom nalazu svog kolege? Naravno da može, jer time štedi pacijenta od suvišnih

dijagnostičkih mera ("načclo povcren ja ") i dupliranja pre- traga. Ali, slepo verovanje u tuđu dijagnozu ponekad je nedos+ pustivo, jer nije u skladu sa potrebnom, dužnom pažnjomj Vlastita dijagnoza je obavezno potrebna u slučaju kada je očigledan nesklad između postojeće slike bolesti i konkretnili nalaza koje pacijem prezenlira, a koje daju lckaru povod zai sumnju.

7. Može li lekar vei-ovati iskazu pacijenta? Naravno da može, jer uzajamno poverenje između zdravstvenog radnika j pacijenta je uslov svake poštene i stručne komunikacije u| zdravstvu. Međutim, neretko se događa rentno ponašanje paci-i jenata, pa iskren lekar, koji bezrezervno veruje pacijentu naj njegovom iskazu, može ponekad da načini grešku. Ipak,. obaveza pacijenta je da pruži lekaru tačne podatke za anam-j nezu (koja, prema nekim istraživanjima, kod 70 odsto oboljenjaj sama vodi ka tačnoj dijagnozi).

ETICKI PROBLEMIJATROGENIII OŠTEĆENJA

Numcjuam periculum sine pericuto vincitur.Nikacl se opasnost bez opasnosti ne pobeđuje.

Jatrogena oštećenja su pojam koji se odnosi na greške i! rizike medicinske profesije koji kao takvi dovode do oštećenja i izazivaju određene poremećaje (iatros = lekar).

Moralna rnisao u savremenoj medicini uključuje kao moguće razne etičke dileme u pojedinim etapama rada sa; bolesnikom i medicinskim tretmanom povezanim sa rizicima1

sarne intervencije. U tom smislu osnovna teškoća je dobro proceniti šanse za uspeh same intervencije i rizike koje ta‘ procedura sa sobom nosi. Moralni problemi vezani za jatrogena oštećenja tiču se indikacije, terapije, prognoze i prevencije u: medicini.

INDIKACIJA - znači pitanje da li lečiti bolesnika hospi- lalno ili ambulantno (mnogi pacijenti se plaše lečenja u bolnici pa lo nekima i pogorša psihičko stanje), da li pribeći operaciji ili ne (npr. visoko rizične operacije na srcu kod dece), da li koristiti dijagnostičku metodu koja može i da ošteti bolesnika, kako postupati sa tzv. "uobraženim" bolesnicima u uslovima privatne lekarske prakse i uslovima podruštvljene, socijali- zovane medicine? To sii pitanja koja zahtevaju, pre svega, razmišljanje lekara, koja izražavaju njegove unutrašnje dileme i sukobe, detaljnu stručnu analizu "za i protiv" i konačnu odluku. Sve to ukazuje na težinu lekarskog poziva i moralnu prirodu te odluke.

Etička načela obavezuju da se u svim ovim pitanjima moraju poštovati tzv. medicinski razlozi. Nedopušteno je da merkantilni faktor, tj. e lem enti finansijske koristi odluče da li će se neki bolesnik lečiti hospitalno ili ambulantno, ili će se duže nego što je to potrebno zadržati u bolnici "jer to donosi zaradu". Još je veća greška ako se lekar upusti u dijagnostičku iii terapijsku proceduru samo da bi istu naplatio, a ona uopšte nije bila potrebna, ili nosi čak i oclređeni rizik, pa nastupeštetne posledice od same procedure.

Sa tzv. "uobraženim " bolesn icim a treba postupati po svim načelima dobrog psihoterapeutskog rada, ne misleći ni jeclnog trenutka da bi to mogla biti "koka koja nosi ziatna jaja".

U dilemi u vezi sa indikacijom hirurg ne sme da dozvoli da kod indikacije za operaciju prevagne njegova agresivna ili defanzivna priroda ličnosti. Uopšte, zdravstveni radnici ne treba da dozvole da njihov subjektivizam odlučuje, nego se moraju striktno pridržavati medicinskih kriterijuma.

TERAPIJA, odnosng jgfenje i izlečenje bolesnika, krajnji je cilj celokupnog medicinškog tretmana koji žele i bolesnik i zdravstveni radnik. Poštujući princip - primum nil nocere, poclsećamo na ovom mestu i na jedan drugi princip - primum est adiuvare - pivo je pomoći bolesniku!

Dvoumljenje - da ii je ftin iji ili skuplji način.Iečenja, ne treba da postoji. Etički je opravdan svaki onaj postupak lcoji na najbrži mogući način, najviše pomaže bolesniku u otklanjanju njegovih patnji i njegove bolesti. . ■■ ■ ■

Farmaceutska industrija je u obavezi da detaljno notira sve kontraindikacije i ncželjene efekte moguće medikamentozne terapije. Pa i ]?ored toga, često lekari bivaju optuženi od strane pacijenata da su im dali "pogrešan" lek zbog čega su nastupile štetne posledice.

Drugačije je pitanje primene novih medikamenata i terapeutskih procedura. Etika tzv. kontrolisanog kliničkog ogleda se dosta razmatra. Ima riekih uglednih lekara koji smatraju da je nepotrebno upozoravati pacijenta da mu se daje novi lek u toku uobičajene kliničke prakse, ali da je nedopustivo sprovoditi kontrolisani ogled, a ne obavestiti pacijenta da on sudeluje u tome. Glavni razlog za ovu primedbu sastoji se u tome što se to smatra uvođenjem elemenata obmane u odnos lekara i pacijenta. Opravdano je što većina današnjih lekara širom sveta traže od pacijenta da sarađuje u terapeutskim ogledima ove vrste, tako da je danas za svako ispitivanje novog leka obavezno pribaviti i mišljenje etičkog komiteta zdravstvene organizacije u kojoj se to ispitivanje obavlja, kao i obavezno pribaviti tzv. informisani pristanak pacijenta (videti poglavlje o eksperimentu u medicini).

Zbog promenljivosti u individualnom reagovanju, ishod lečenja kod svakog pacijenta je, uprkos jednakom tretmanu, neizvestan. Svaki tok iečenja je, u stvari, jedna eksperimentalna proba i, pod uslovom da su i ostale stvari identične, po svoj prilici će jedan kontrolisani ogled brižljivije nadgledati jedan savestan lekar, nego što je to slučaj sa nekontrolisanim ogle-

Moralne dileme ima i onaj zdravstveni radnik koji, primen- jujući određenu terapijsku metodu, svesno računa sa činjeni- com da će na određeni način đegradirati postojeći kvalitet života bolesnilca (slučajevi amputacija, elektrokonvluzivne terapije, psihohirurgije i sl.). Misao o čovekovom dostojanstvu i poštovanje "svetih pravila" čovekoljublja, unosi elemenat morala u terapeutske metode. Život kao takav ima bezuslovnu vrednost i očuvanje njega, za sada, jeste na prvom mestu u hijerarhiji efekata terapeutskih metoda.

PROGNOZA je značajan sastavni deo medicinskog tretmana, jer omogućuje zdravstvenom radniku da "utoliko bolje

dom u rutinskom lečenju.

rukovodi lečenjem ukoiiko zivi d;i predvidi buduće dogitdaje prema sadašnjim ienomenima". Klod Bernar je inspiraiivno rekao: "Čovek ne postavlja samo picanja gde je, već i odakle doiazi, i kuda ide?"

Prognoza u medicini je veoma osecljiva i česco nepouzdana. S tim u vezi postavlja se pitanje: da li uopšte saopštavati bolesniki.1 dužinu crajanja lečenja i evenlualne moguće posledice, kad i sairii znamo kako je varljiva otpornosc čoveka prema bolestima, i s cim u vezi, kako je varljiva ijudska nada? Ako razmišljamo na ovakav način razumljivo je da nećemo olako davati prognozc o toku i ishodu nekog oboljenja. Još neugodnija dilema se često postavija pred zdravsivenog radnika: da ii reći i!i ne istinu o nepovoljnoj prognozi, i "quoad vitam" i "quoad sanationem". Opredeljujući se za dobronamernu laž (pia fraus) mišljenja smo da treba pribegavati, u takvim stanjima, poluistinama. U svirn ostalim slučajevima, gde je neopliodna saradnja pacijenta kroz odgovarajući higijensko-dijetetski režim načina života, potrebno je bolcsnika upoznati sa prognozom oboljenja i, ako je rečo hroničnim, leško iziečivim bolescima "naučiti ga da živi u siozi sa svojim oboljenjem, a ne u ratnom stanju..."

U vezi sa obaveštavanjem bolesnika i ovde važi pravilo - dati mu onoliko informacija koliko je pocrebno da se pridržava uputa o daljem životu. Često nepotrebne detalje o tome kako deluju pojedini lekovi, da li deluju samo 'na oboleli organ ili cleluju na ceo organizam i sl., treba svesno prećutati, da bolesnik ne bi postao žrtvom "straha od medikamentozne intoksi- kacije" i prestao da uzima lekove.

Posebno treba voditi računa da se bolesnik ne ošteli rečima (verba nociva) ako mu se netaktično saopštava iscina o njegovoj bolesci.

PREVENCIJA u medicini znači sprečavanje oboljenja u skladu sa narodnom izrekom: "Bolje sprečiti nego lečiti". Zdravstveni radnik u svom poslu, gotovo uvek, misli na drugog čoveka, jer uvek ima posla sa čovekom. "Ne postoji iekar ljudskog tipa, čovečanske vrste, on je uvelc iekar samo jedne osobe, koja se nalazi u posebnoj situaciji" (K.Bernar). Pa ipak, prevencija je tako organizovana da, pored cilja da zaštiti

•/.ciravljc pojcclinc-.i, žcii dn zaSliti i /dnivljecelc nncijc, čovečan- stva, šiilcći Ijudc od zaraznih i drugih bolesti. Sve dok se preventivna mcdicina bavi samo vodom, instalacijama, zgradama, zagrevanjem, ventilacijom, hranom, slivnicima, uk- ratko predmetima, ne postavlja se nikakav moralni problem. Moralni zakon ureduje odnose između Ijudskih bića, a ne između njih i stvari. To će reći da se jedan moralni problem postavlja tek od trenutka kada lekar, zadužen za prevenciju od epidemijskih, mentalnih i zaraznih bolesti, udara na samu Ijudsku jedinku. Na jedan ili drugi način, on zalazi u ličnu sferu ove poslednje, čak u njen fizički integritet, kao što jc slučaj sa vakcinacijom.

Dilema glasi: može li zdravstveni radnik organizovati prevenciju nekc epidemijske bolesti, npr. variole, sprovodeći vak-i cinaciju i račnnajući s tim da će u jednom procentuj vakcinisanih doći do neželjen ih, čak ozb iljn ih poslc- dica, npr. encefalitisa? Nije li to žrtvovanje zdravlja desetak Ijudi, da bi se zaStitila cela nacija - zapitaće se strogi moralisti. U ovoj. kao i u drugim sličnim situacijama, zajednički, opšti interesi su iznad pojedinačnih i, da bi se sprečilo veće zlo, prevencija se mora organizovati uzsve rizike, na koje se računa. Zadatak medicine je da te rizike svede na najmanju moguću meru...

EHČKIPROBUEMIINOVACIJA U MEDICINI

Priroda uvek ima pravo, a grcške i zablude su ijudske.

Gete

Napredak medicine je fantastičan i ponekad zbunjujući. Niz dostignuća, naročito u genetici, transplantaciji organa i akušerstvu, otvara poslednjih godina mnoga etička pitanja na koja nije lako dati isključive odgovore.. Setimo se prvog presađivanja srca pre tridesetak godina i pitanja koja su se tim revolucionarnim činom otvorila. Između ostalog, morao se i

redefinisaii pojam smrti, iako se do lada smatralo da je to jednostavno - prcstanak racla srca i disanja. Znamo da danas mnogi hirurzi i biolozi sanjaju o presađivanju mozga, pa možemo samo naslutiti kakva panika može da zahvati etičare pri pokušaju da odgovore na intrigantna pitanja koja bi se tim povodom otvorila.

Ili, recimo, drugi, biološki i etički takođe revolucionaran čin - oplođenje in vitro, kbj'e se vrši od pre dvadesetak godina i koje je stvorilo problem tzv. surogat - raajld i dccc iz inlcubatora. U vezi sa ovirn je i dostignuć'e medicine u procesu zararzavanja organa i dclova tela, sj:>ermc pre svega (u novije vremc i jajne ćelije ) i stvaranje tzv. banke sperme (dubiozna je ideja elitisi ičke genetike sa bankom sperme nobe- lovaca). Očigledno je da pravo i zakonodavstvo treba da prate sva ova dosiignuća. Slučaj u Francuskoj sa zamrzavanjem sperme to najbolje ilustruje - posle smrci muža, ako se rodi dete, smmralo se cla je bračno, ako je rođeno u vremenu do devet meseci |50sle smrti muža. Desilo se da je posle smrti muža, koji ič im<io o.siavljenu zamrznuUi spei'mu. njegova supruga - udovica tražila pomenutu spermu da bi se oplodila i rodila njegovo dece. Da li udovoljavati takvom zahtevu? (Sud u Fran- cuskoj je pozicivno rešio njen zahtev!?)

Ecički gledano, problem surogat - majki je još delikatniji, Sa biološkog aspekta to je prvorazredan eksperiment, nešto o čemu su mnogi akušeri maštali, jer su im podaci koji se takvim eksperimentom mogu dobiti zapravo neophodni za svakodnevni rad. Biološka zagonetka glasi: da li na osobine ploda utiče samo genetski materijal u jajnoj ćeliji i spermacozoidu, i!i nekog (i kakvog) uticaja ima i onih devet meseci trudnoće, tj. uticaj majke koja preko .p)$q<?nte (odnosno svoje krvi) hrani plocJ. Ako kiv gravidne žene samo daje hranu plodu 9 meseci, onda se to može shvatiti kao neka vrsta produžene transfuzije krvi i pitanje materinstva bilo bi jasno - majka je ona koja je dala genetski materijal jajnoj ćeiiji. Ali, ako se utvrdi da pozajmljeni ucerus, tj. placenta. kiv, hormoni i drugo, utiču i na osobine potomka, onda je jasno da se ne može lako odgovoriti na pitanje da li je majka ona koja je rodila dete ili ona koja je dala genetski materijal svojom jajnom ćelijom. Klasična pravna de-

finicija govori cla je majka "osoba iz čijeg tela dete izlazi", Pronalaskom implantiranja oplođenog ovuluma u uterus dmge žene moglo bi se desiti da "tako može da rodi i starica od 6 0 ili 70godina, istina nešto teže, jer je hormonalno hipokapacitirana i u hipofunkciji, ali znamo da postoji supstituciona hormonalna terapija".

Mogućnost zamrzavanja i čuvanja spermatozoida, kao i jajnih ćelija, izgleda da produžava Starosnu granicu žene za rađanjem, što je takođe revolucionarna pojava u medicini. Samo statistički i naučno utvrđeni rezultati daće odgovore na sva ova pitanja uz podsećanje na Getea "da priroda uvek ima pravo". Ili, da to parafraziramo kao uputstvo eksperimentato- rima na ovom području: prirodi nisu potrebni čovekovi zakoni, ali čoveku, koji se igra stvoriteija - jesu... Drugim rečima, rešenje nije u zaustavljanju naučnog napretka, već u razboritoj primeni dostignutih rezultata uz odgovarajuću društvenu kontrolu te primene.

Zanimljivo pitanje je da li bi razvoj ploda svih 9 nieseci u kulturi tkiva u inkubatoru bilo dostignuće medicine ili njena degradacija. Mnoge žene bi se oslobodile faistracije porođaja, frustracije izvesnih estetskih defekata koji prate trudnoću i porođaj, frustracije da li će dete biti normalno ili ne - ali bi se i pojam majke iz temelja izmenio. Prihvatamo da je čovek postao čovekom kada je pobedio prirodu, ali koliko daleko sme da ide u toj pobedi - na nama je da razmišljamo i da ponudimo odgovore analizirajući sve posledice takvih "dostignuća".

M ogućnost b iranja pola cleteta, što se često najavljuje kao izvesno, ali sada izgleda i konačno potvrđeno, isto kao i deca iz inkubatora su fantastične medicinske pretpostavke, ali i ozbiljno narušavanje prirodnih zakonitosti. Verujemo da će se sve to jednog dana ipak desiti i da ćemo tada morati pronaći zakonodavna rešenja lcome bračnom paru dozvoliti da biran- jem pola narušava prirodnu ravnotežu. Znamo da je opasno poremetiti prirodnu ravnotežu polova, ali isto tako znamo da bi mnoge supružnike usrećila mogućnost da imaju dete željenog pola (već ima ideja da se tek kod četvrtog porođaja dozvoli takav izbor, pod uslovom da su sva prethodna deca istog poia)?'

Zakonodavstvo u još jednom slučaju dostignuća medicine treba da blagovremeno reaguje. Reč je o dijagnostici ploda ultrazvukom i intrauterinim intervencijama na plodu. Zakon, još važeći, kaže: "Ko bremenitoj ženi bez njenog pristanka započne ili izvrši prekid trudnoće kazniće se zatvorom..." Može se desiti da se dijagnostikuju mali'ormacije ploda i da lekari savetuju prekicl trudnoće, a da to žena ne želi da učini. Da li je plod pravni subjekt koji ima pravo da bude zdrav? Zakonodavci pojedinih zemalja počinju da razmišljaju upravo na takavnačin, tj. da se pravnim subjektom ne postaje samo u momentu rođenja, tj. kada dete prodiše, zaplače, itd. Medicina jc dokazala, i to je još jedno dostignuće ove nauke, da plod i intrauterino diše i plače. Dakle, zaključuje se da svaki plod ima pravo da bude rođen zdrav, pa je i dete u majčinoj utrobi pravni subjekt koji treba zaštititi.

Svi društveni sistemi štitili su ietus razlićitim naćinima, ali uglavnom sve se to odnosilo na zabranu pobačaja. Savremena ultrazvučna i druga akušerska dijagnostika neospor.no je utvrdila da je plod potencijalni pojedinac, a njegov pravni potencijal raste s napredovanjem trudnoće. Potreba da se plocl pravno zaštiti u suprotnosti je sa osnovnim zakonitostima iz starog rimskog prava, po kojima dete dobija status fizičke osobe ako se: a) odvoji od majčine utrobe; b) rodi živo; i c) ako ima ljudski oblik. Osnovna načela rimskog prava prihvaćena su u svim savremenim državama i zakonodavstvima. Međutim, intrauterina dijagnostika nakaznosti kao dostignuće savremene medicine nameće novo načelo: nakazni p lod iJLi m onstruni im a pravo na sm rt (prekid trudnoće u visokom stepenu rizika kod nakaznih plodova naziva se tcratotanazija - neka vrsta eutanazije). Iz ovoga proizilazi još važnije etičko-pravno načelo - svaki jjlod im a pravo da bude rođen zdrav. Danas najrazvijenije zemlje sveta donose propise o zaštiti ploda po kojima plod ima pravo posle rođenja ostvarivati pravo na štetu ako se ne rodi zdrav. Obavezni pregled ultrazvukom trudnice, prva je stepenica na putu do takve pravne zaštitie fetusa. Trudnoću treba prekinuti ako je izvesno da će njen rezultat biti- jedan besmislen život!

U grupu etičkih problema sa inovacijama u medicini spada i odnos m cdicinc i telinilcc. Tehnika je našla veliku primemi u medicini i donela je neslućeni progres u mnogim meclicin[ skim disciplinama. Glavni argument protiv tehnike koja je "preplavila" medicinu glasi: kada se sva medicina pretvori aparate, odnos izmečlu zdravstvenih radnika i bolesnika ćc airofirati, jer mašine prekidaju međusobne ljudske kontaktei. Međutim, nije problem u tehnici, uvek je problem u Ijudima, odnosno onim zdravstvenim radnicima koji sa tehnikom ili bex tehnike pogrešno postupaju. To su oni zdravstveni radnici koji traže "zaklon iza tehnike" ili se izgovaraju na tehniku, pa između sebe i bolesnika stalno guraju aparat, precenjujući ga ili zabašurujući svoju nesposobnost ili odsutnost volje za istinskorn komunikacijom sa bolesnikom. Aparat treba da stoji iza lekara, a ne ispred njega! Drugim rečima, dijagnostički i terapijski napredak što ga medicini claje tehnika i dalje će se razvijati, ali zdravstvehi radnici moraju još više da uključe etičko-psihološka znanja u komunikaciji sa bolesnikom. Od bolesnika se ne treba sakrivaii, pa ni iza aparaui. Njega treba voleti u smislu pozitivne emocionalne komunikacije i toplog Ijudskog odnosa, pa onda neće biti bojazni od preterancg "tehniciranja" u medicini.

Još jedna tema humane genetike i genetskog inženjeringa može cla zaokupi maštu biologa, ali i da podstakne etičare na razmišljanje: u pitanju je m ogućnost Idon iran ja i redupliranja živih bića, tj. čoveka. Stvarati idcntične osobe makar oni bili i ■'genijalci" sigurno nije u duhu razvoja i raznovrsnosti prirodc. lako izučavanje psihologije jednojajnih blizanaca ne daje podatke za tako stravične slutnje koje se mogu prognozirati kao posledica kloniranja, mi bismo ipak povodom ove mogućnosti podsetili r.a lepu francusku misao: Vives les differences - Živele razlike! Mogtićnosti genetike svi zadivljujuće, ali i ambivalentne (sintetski gen, odgonetanje šifre života). Moglo bi se desiti da saznanja genetike izmaknu kontroli kao što se to desilo sa nuklearnom energijom (tvorci nuklearne energije se danas kaju zbog svog ockrića, jer je iz njega rezultirala atomska bomba): I ovde je odrcđeni stepen društvene kontrole neophodan, jer ako ostavirno samo genetičarima da rade ono što rade, to oi bilo isto kao da "džeiatima prepuštamo odobravanje smrtne kazne".

I

ETIČKI PROBLEMI GENETSKOG SAVETOVANJA I GENETSKOG

INŽENJERINGA

Moralne norme štite Ijude od Ijudi.

Mababbarata

Izraz "eugenika" se koristi da obeleži nauku koja proučava načine kako da se genetski popravi potomstvo. Istovremeno, zloupotreba eugenike može da ugrozi čitave etnose, pa i čovečanstvo u celini (kao što je to bilo u vreme Hitlerovog nacizma u Nemačkoj, kada su bili ugroženi Jevreji, Cigani, Sloveni, crnci...). Otuda svaka nauka, anaročito genetika, mora da bude u službi sveopšlih ljudskih vrednosti, a nikako u službi dnevne politike, koja je najčešće koristi da objasni (ili opravda) postupke vladajuće klase.

Etički problemi u genetici mogu da se podele na: ecičke probleme genetskog savetovanja u porodici, etičke probleme genetskog skrininga (prenatalna clijagnostika), etičke probleme genetskog inženjeringa (eksperimenti sa DNK) i etičke probleme genetske terapije.

1. ETIČKI •PROBLEMI GENETSKOG SAVETOVANJA U PORODICI. Genetski savet u porodici podrazumeva davanje genetske informacije o tome da li je neka bolest nasledna ili nije i da li postoji konkretan rizik da će obolela osoba roditi potomstvo koje će imati identično oboljenje. Postoje oboljenja koja su dominantno nasledna (identifikovan gen za određenu bolest koji se nasleđuje zavisnO od toga cla li je potomak muškog ili ženskog pola - npr. kod Hantingtonove horeje, hemofilije i sl.). Isto tako, postoje bolesti koje se recesivno nasleđuju ili kod kojih postoji samo veća nasledna predispozicija za ispoljavanje tog oboljenja, npr. šećerna bolest, neke bolesti u psihijatriji i sl. U svim ovim slučajevima pitanja su najčeše dvojaka: da li uopšie ostati u drugom stanju i da li prekinuti trudnoću (ako se ona već desila).

Genetski konsultant je dužan da saopšti istinu osobi koja je tražila genetski savet, pri čemu osoba (uslovno rečeno pacijent) ima pravo da samostalno i kompetentno donosi odluke da li će ili neće imati "potomstvo sa rizikom'1. To znači da genetski opterećena osoba mora da bude psihički zdrava da bi mogla da odluči šta da se radi sa njenim telom, uključujući i plod. Prema našim pravnim propisima plod predstavlja deo tela majlce i ona donosi konačne odluke o njegovoj sudbini (iako to možda nije u interesu ploda, a može da bude i u koliziji sa interesima porodice i društva). Etička dilema nastaje kada ljubavni partner, koji je genetski zdrav i nije u braku sa genetski opterećenom osobom, traži inlormaciju o genetskom op- terećenju svog ljubavnog partnera. U tom slučaju mora se primeniti pravilo čuvanja medicinske tajne, uključujući i sve principe vezane za uslove odavanja tajne.

Genetski konsultant nema pravo da se ponaša paternal- istički u odnosu na pacijenta koji treba da donese odluku u vezi svog genetskog opterećenja. Međutim, ukoliko se npr. prenatalnom dijagnostikom utvrdi trizomija 13 ili trizomija 21

(radi se o mogoloidnoj idiotiji), a trudnica iz verskih razloga odluči da rodi takvo dete - ovakva situacija opravdava ponašanje u pravcu paternaiizma, tj. maksimalan stručni uticaj da se promeni odluka. Ukoliko se mišljenje trudnice i lekara genetičara ne mogu da usaglase, i ona tvrdoglavo odluči da zadrži takvu rizičnu trudnoću - ide se na etički komitet koji će da reši tu dilemu.

Genetski konsultant je dužan da čuva tajnu genetskog opterećenja. On sme da informiše druge članove porodice ili druge osobe o genetskoj bolesti samo ako u konsultaciji sa lekarom, koji brine o zdravlju te porodice, timski zaključe da može da nastane šteta drugim članovima porodice (ako se ne informišu o otkrivenoj genetskoj bolesti kod probanda - i tada je dobro da se ceo slučaj prezentira etičlcom komitetu, koji onda donosi odluku).

Plod ima pravo na život, ali ima pravo i na kvalitetan život. S druge strane, trudnica je apsolutni gospodar svog teia, pa i ploda kao dela njenog tela. Kao što je poznato, trudnica ima pravo da do 1 0 . nedelje trudnoće samostalno odluči o prekidu

svoje trudnoće, a cleset nedelja je uzeto kao kriterijum za tu radnju zato što tada počinje da funkcioniSe budući mozak (to se uzima kao početak života, baš kao što je pojam cerebralne smrti i kriterijum za kraj života).

U medicinskoj etici i praksi postoji stav da kada se rodi dete sa Daunovim sindromom (mongoloidna idiotija) da takvom detetu ne treba produžavati život po svaku cenu preduzimajući intenzivnu negu i terapijti, već mu treba pružiti minimalno, tačnije onoliko koliko i zdravom normalnom detetu, pa ako preživi, onda se dalje treba njime baviti (o svemu ovome se obaveštavaju roditelji i predočava ini se sudbina i kvalitet života takvog deteta). Zagovornici ovakvog stava smatraju da to nije tako surovo kao što su radili Spartanci, no, mora se priznati da to ipak jeste jeclan vid pasivne eutanazije. Međutim, slučaj deteta Dou ("baby D ow ") 1982 godine u SAD je razrešio i ovu dilernu. Naime, beba Dou jebilo detesa Daunovimsindromom i lekari su u konsultaciji sa roditeljima rešili da takvom detetu ne pruže maksimalnu negu. Za tojedoznala javnost, pokrenula se velika kampanja i pod pritisikom javnosti lekari i roditelji su odustali od svog nauma, jer je zauzet stav da "nije humano ono društvo koje ne brine maksimalno o svojim hendikepiranim, najmlađim iostarelimosobama". Danas, dvadesetgodina posle tog događaja, kao da je nađeno srednje rešenje: odluku o lečenju ne donosi ni majka, ni roditelji, ni lekar sam kao pojedinac - nego ctički komitet. A on mora da vodi računa o sledećim elementima: mora da poseduje najnovija naučna saznanja o mogućnosti lečenja i prognoze; članovi etičkog komiteta treba da budu lično i emocionalno nezainteresovana !ica u konkretnom slučaju; oni su dužni da pokažu maksimum empatije prema oštećenom detetu; treba da slede konzistent- nost svojih odluka tj. slične slučajeve treba uvek rešavati na isti način, itd.

2. ETIČKI PROBLEMI GENETSKOG SKRININGA (PRENATALNA DIJAGNOSTIKA). Prenatalna dijagnostika podrazumeva medicinske procedure pomoću kojih možemo da utvrdimo stanje ploda i njegove moguće anomalije. To se vrši aspiracionombiopsijomčupica horiona (između 9- > 1 1 . nedelje truclnoće), ultraranom amniocentezom (13. nedelja trudnoće),

ranom amnioccntezom (od 1 6 . do '1 9 . nedelje trudnoće) i kordocemezom (u 20-oj nedelji trudnoće). Danas se smatra da svakoj trudnici starijoj od 3 5 godina obavezno treba vršiti prcnatalnu dijagnostiku ploda, a to treba činiti i u svim situacijama kadn postoje indikacije za genetsko opterećenje ploda. Neka zakonodavstva omogućavaju nadoknadu štete porodjci obolele osobe; tako u SAD, ako trudnici koja je starija od 35. godina ginekolog ne ponudi ranu amniocentezu da se vidi da li je plod hromozomski zdrav i, ako zbog te greške ginekologa ona rodi dete sa Daunovim sindromom, tada advokat pajci- jemlcinje može cla tuži iekara (uobičajena svota za obeštećenje se kreće oko 5 miliona dolara, jer je izračunato da će ojvo mentalno nedovoljno razvijeno dete toliko više da kosta porođicu do kraja života).

Etički problemi prenatalne dijagnostike se pojavljuju i pri kraju uudnoće kada se utvrdi da je reč o teškoj malformajciji tipa anencefalusa ili spine bil’ide aperte, a zaključi se da bi se ta trudnoća niogla održavati sa ciljem da se piod iskoristi! za kasnije davanje organa za transplantaciju (dečijih bubrega, srca, organa koji su retki i veoma traženi). Etički je nepri- hvatljivo da se samo iz ovih merkantilnih razloga takva trudnoća održava.

3. ETIČKI PROBLEMI GENETSKOG INŽENJERINGA (EK-SPERJMENTI SA DNK). Već je bilo govora u prethodnom poglaviju o problemima kloniranja u medicini. Međutim, eksperimenti sa DNK, tj. sa direktnimgenskim materijalom, mogu da bude etički veoma dubiozni. Želja genetskih eksperimenta- tora da stvore banku zdravih organa ili zdravih genskih ćelija (korisn o kod genetski opterećen ih osoba) je koliko zadivljujuća (i predstavlja nesporni napredak medicine) toliko i opasna, jer se čovek time "igra Stvoritelja prirodc". Većina zemalja u svetu je stavila pod strogu kontrolu etičkih komketa sva istraživanja koja se tiču genetskog inženjeringa (a u nekim zemljama su ista čak i zabranjena), što najbolje govori koliko je važno etičko promišljanje o svim posledicama po čovečan- stvo koje rnogu da proizvedu takvi eksperimenti. !

4, ETIČKI PROBLEMl GENETSICE TERAPIJE. Identičria si- * tuacija sa prethodnom je i kada se raspravlja o genskoj terapiji.

Danas se eksperirnentiše sa genskoin somatskom terapijom kod lečenja šećerne bolesti i hemofilije (unosi se zdrav gen u somatsku ćeliju tako da se obezbeđuje da gen ispoljava funkciju koja nadoknađuje funkciju patološkog gena), ali i sa germinativnom genskom terapijoin (gen se unosi u germi- nativnu ćeliju čime se utiče i na potomstvo). U svim ovim eksperimentima neophodne su velike predostrožnosti (kako tehničke tako i etičke), jer se radi o savremenim DNK tehnolo- gijama koje mogu da budu iskorišćene i zloupotrebljene (etički neprihvatljivim nehatom može da dođe clo neželjenih katastrofa tipa "genetski stvorenog virusa ubice".

315

sedmo poglavlje

DEONTOLOŠKI PROBLEMI U MEDICINSKOJ PRAKSI

DEONT OLOŠKIASPEKTIRADA ZDRAVSTVENOG RADNTKA

Največi neprijatelj clobrog je bolje.

Deontologija je nauka o profesionaLnim dužnostim a i potiče od grčke reči to deion što znači dužnost. Medicinska deontologija se bavi proučavanjem i određivanjem prava i dužnosti zdravstvenih radnika. Izraz "medicinska deontologija" često se koristi kao sinonim za medicinsku etiku. Mada se pojmovi deontologije i etike delimično podudaraju, smatramo da je medicinska etika širi pojam lcoji obuhvata, između ostalog, i psihološko-filozofske aspekte rada medicinskog personala.

U mnogim poglavljima ovog udžbenika obrađene su dužnosti i prava zdravstvenih radnika, a u poglavljima medicinsko pravo i krivična odgovornost zdravstvenih radnika (videti dalje) i niz zakonskih odredbi o radu zdravstvenog osoblja. Rekli smo već da se može smatrati da su medicinska deontologija i medicinska etika gotovo sinonimi. To znači da medicinska deontologija sugerira da zdravstveni radnik ima obavezu spe- cifične komunikacije sa bolesnikom imajući u vidu sve psi- hološko-moralne aspekte takvog odnosa. Dalje, znači da zdravstveni radnik ima obavezu poznavanja specifičnih medicinskih dužnosti kao što su medicinska tajna, načelo lege artis (postupak po zakonima medicinske nauke -lex, legis ~

/.akon, urs, artis = veština), problem eutanazije i etičko-psi- hološke specifičnosti svake pojedine grane medicine. U ovom poglavlju posebno ćemo obraditi farmaceutske i administra- tivne poslove zdravstvenog radnika, tj. medicinske sestre (te- hničara, terapeuta), ali i drugih zdravstvenih profila (lekara, farmaceuta, stomatologa - naročito u uslovima privatne prakse), kao ideontološkeprobleme komunikacijesa medicinskim i nemedicinskim personalom.

1. D co n to lo š k i a spek ti fa rm a c e u ts k ih p o s lo v a zdravstvenih ra d n ik a . Medicinsko osoblje vrši distribuciju lekova bolesnicima prema nalogu ordinirajućeg lekara. Ta uloga je veoma značajna, jer od urednosti, pedantnosti i tačnosti u primeni adekvatnog ordinirajućeg leka zavisi i terapijski uspeh.

Deontološki principi u radu sa lekovima podrazumevaju da zdravstveni raclnik poznaje ne samo osnovne terapijske karakteristike leka nego i toleranćiju, neželjene efekte, opasnost adikcije, idiosinkrazije, itd.

Visokorazvijeno osećanje dužnosti u toj oblasti podrazumeva gušenje eventualnih unutrašnjih impulsa ka proiz- voljnosti, izmeni uputstva, javašluku, neodgovornosti, inačc tako čestim u našem podneblju, a viputstva prUilcom podcle lekova su vrlo precizna. Navodimo neka:...

1. Uvek oprati ruke pre nego što se počne sa pripremorn lelcova koji će se deliti bolesnicima.

2. Konsultovati ordinirajućeg lekara ako se ne može pročitati tačan naziv leka, a ne davati neka svoja značenja napisanom.

3. Ne upotrebljavati lekove koji se od normalnih razlikuju po boji, mirisu ili konzistenciji.

4. Ormarić sa lelcovima nikada ne ostavljati otključan - on uvek mora da bude zaključan.

5. Ne dozvoljavati da jedan bolesnik daje lelc drugome (sestra ponekad iz komoditeta ili lenjosti pošalje po jednom bolesniku lek za drugog bolesnika).

6 . Kontrolisati da li je bolesnik primio (pop io) lek koji mu je aplikovan.

ne7. Bolesnika identifikovaii po imenu i prezimenu (a "onom trećem do prozora").

Često su neki lekovi neugodni pri oralnoj aplikaciji, pja je potrebno razgovarati sa bolesnikom o korisnosti i potfebi uzimanja dotičnog leka. Posebna primena lekova, kao što su supozitorije, zahtevaju i odgovarajuću informaciju o načinu aplikacije. To dalje obavezuje zdravstvenog radnika na veštinu u komunikaciji sa bolesnikom, kao i odlično stručno poznavanje svega onoga što se saopštava.

2. D eon to lošk i aspekti adm inistrativnih poslova madicins'kog personala. Medicinsko osoblje, pored svog užeg medicinskog posla, ima i mnogo administrativnih pos- iova. To su administrativni poslovi kod prijema i otpusta bolesnika, pri slanju uzoraka na iaboratorijske analize, pisanju jelovnika, trebovanju lekova preko zbirnih recepata, vođenje raznili protokola, statističkih izvcštaja, itd.

Svi ti poslovi nemaju samo proceduralnu administrativnu i mcdicinsku važnost ncgo imaju i deontološki značaj. Sa deon- tološkog aspekta važno je da bolesnik ne dođe do podataka koji bi mogli pogoršati njegovo emocionalno stanje, važno je da se ne naprave greške koje bi mogle značajno promeniti realnu situaciju, važno je da ne dode do zaniene pri pisanju jelovnika, i tako dalje. I ovde važi pravilo da bolesnici ne treba da se opterećuju administrativnim informacijama koje i im u osnovi nisu potrebne i koje bi mogie negativno utic iti na njihovo psihičko, odnosno fizičko stanje.

Medicinski personal radi i niz drugih statističkih tabela i snkuplja podatke koji služe kao analitički pokazatelji lekarima istatističarima za pravljenje određenih planova rada i programa zdravstvene službe. Zdravstveni radnici su dužni da savesno i pcdantno vode ove podatke, jeru slučaju lošeg vođenja j rnože da dođe i do pogrešnih analiza i interpretacija. Statističkc pođatke zdravstveni radnici ne treba da interpretirajtji pred bolesnicima i dužni su da ih čuvaju kao službenu tajnu.j

3. D eonto lošk i aspekt materijalno-Jinansijskoj' pos- lovanja n zdravstvenim ustanovama

U materijalno-finansijskom poslovanju jedne zdravistvene ustanove i medicinsko osoblje igra značajnu ulogu. Mesečna

trebovanja potrošnog m aterijala treba savesno i domaćin- ski kontrolisati i koristiti. Ne sme se dogoditi da ono što postoji u magacinu bolnice sestra ne nabavi za normalan rad na svom odeljenju. Ako bi se ovakvi propusti događali, to bi bila ne samo medicinska nego i deontološka greška (kolegam a nije omogućen normalan rad).

Još jedna situacija zahteva od medicinskog osoblja suptilno reagovanje, a ima i određeni deontološki značaj. Naime, za vreme lečenja u bolnici dogodi se ponekad da bolesnik nešto razbije (termometar i sl.) ili napravi ncku drugu štetu. U takvim situacijama nije potrebno odmah ispoljavati stav kritike i osude bilo lično pred bolesnikom, bilo pred drugim bolesnicima. Neophodno je ispitati sve subjektivne i objektivne elemente konkretnog ponašanja bolesnika, a naročito prirodu same boiesti koja je mogla da bud'e uzrok takvog ponašanja (visokn lempenuura, oštećena koordinacija pokreta, izmen- jeno psihičko stanje, itd.). Pokazati visoku dozu razumevanja i tolerancijc znači, izmo'du osralog, i ne projektovati sopstvenu emociunalnu labiinuai na taj događaj, što sve skupa go\‘ori <■ visokoj moralnoj i psihološkoj zrelosti zdravstvenog radnika.

4. Deontoloski p rob lem i komunikctcije sa međicin- skim i nernedicinskint p e rso n a lom . Ova tema je diskutovana na više mesta u ovom udžbeniku. Deontološki odnosi sa medicinskim personalom podrazumevaju poštovanje esnafskih pravila ponašanja (npr. u mnogim zem- Ijama u deontološkim pravilima privatnih lekarskih komora je upisano da se kolega besplatno pregleda, pa čak i članovi njegove porodice, itd.). Na ovom mestu posebno ukazujemo na pravila ponašanja u odnosima sa nemedicinskim personalom (KV majstori, spremačice, servirke, administrativno osoblje). Nije preporučljivo ponašanje koje će favorizovati zdravstvenog radnika više nego što on to zaslužuje (u zdravstvenim organizacijama ipak su zdravstveni radnici centralni nosioci posla). Dakle, etički savet glasi: treba naći ravnotežu između poštovanja rada svakog radnika, s jedne strane, i visoko priznatog mesta koje imaju zdravstveni radnici u zdravstvu, s druge strane. Uostalom, kako još davno reče Platon, sve je pitanje mere i harmonije.

ETIČKI PROBLEMI U PRIVATNOJ MEDICINSKOJ PRAKSI

Aut Caasar, aut nihil!Ili Cezar (car), ili ništa!

Za uvod u raspravu o privatnoj medicinskoj (lekarskoj) praksi najbolje će poslužiti čuveni (malo poduži) spis poznatog italijanskog lekara Paola Mantegazze (1831 - 1910), koji je na VI glavnom godišnjem skupu održanom 1882 godine izabran za počasnog člana Srpskog lekarskog društva.

Pismo oca lekara Paola Mantegaca svom sinu

Sine dragi, ako toliko voliš Ijudskuprirodu da bipoželco da je proučavaš i da joj se približiš, ako se ne bojiš smrada leševa, izjava o palnji i ako se ue gadišod rana i čireva,

dragi sine, ako ti nije leško da nemaš nikada ni ćasa potpune slobode, ako ie ne Ijuti Ijudska neblagodarnost, ako se ne groziš od bezobrazluka neznalica, ako se ne bojišod pomisli da odgovornost za tuđe patnje svaljuješ na svoja leđa,

sine moj, ako ti nije krivo što te zovu samo onda kada te trebaju i što te zaborave odmah iza toga usled odbojnosti koju tvoj poziv izaziva kod većine,

ako na pivo pitanje možeš mirno da odgovoriš sa - da - a na ostala, isto tako mirno, sa - ne - onda, dobro prikupi svoju brabrost i studiraj medicinu.

Kao i za inženjera, tako je isto i za poziv lekara potrebna neka posebna sklonost pomoću koje on može da se odupre svakoj odbojnosti i da savlada svakuprepreku.

U svakom slučaju, ako se osećaš pozvanim da se baviš lekarskim pozivom onda, pre nego se budeš konačno opredelio, nastoj da se sprijateljiš s nešto tnalo uspeha. Tu dvojicu pitaj za savet!

Vrirodno, oni će ti izneti strahovitu sliku svoga poziva - karikaturu istine. Oduzmi od svega koliko je potrebno pa

ondasam rasuđuj. Tvoja niladalačka mašla i Ijubavprema veštini kojoj bi želeo da seposuelišpmžiće ti sasvim drugu predstavu o toinc. Uporedi obepa ih kroz stereoskopposnia- traj zajedno, u isti mah. Slika koju ćeš tada dobili biće ona prava koja te vodi u tvom rasuđivanju i koja će te dovesti do odluke.

Pa, šta će li reći ta dva nezarobljana roba u rnedicini, kada ih upitaš?

Reći će ti da su ono vreine i rad, koji studenta medicine dovode do doktora, najduži i najteži.

A onda, kada napokon dobiješlolikopriželjkivanu diplomu i mistiš da si kao mladi Uskulap stigao u mirnu luku, tek tada nailaze visoke i opasne hridi koje sa svih strana prete tvojoj maloj ladi.

Scila i Haribda mladog pomorca pojavljuje se ovde 11a sledeći način: ili, na selu, dobiješ odmah svoj tvrd i gorak hleb, ili - lo biva mnogo težc - finiji, ali 11a buruom i grozničavom poprištu neke varoši.

Lekar na selti kaže da je siugiu sluga i teški rob. Sjegovpivi gospodar i liranin je scoski Isinct sa sviiiici siliiiciiiiu opšlin- skog odbora. Njegove gospodari.ee i tircmke su supmge kmetova i one opštinskih odbornika. Njegovi pokrovitelji apolekar i olrneniji Ijttdi u seiu kao i onaj posleclnji seljak koji kadpretovciri želudac obilnim obrokom gljiva ili krom- pira, imci pravo da gct i najhladnije januarske noći cligne iz toplog kreveta ili da ga, avgusta meseca, u toku najveće žege, gonipreko pustog polja.

Taj dugi, neprekidni rad u toku clana - reći će ti - i neprijatna iznenađenja noću, počinju s prviin danom ineseca jannara, a prestaju uoči naredne nove godine.

Najzad, obavestiće te clci moraš stalno da trpišponiženja od strane bogatih, a zlostavljanja ocl sirotinje, tako da posle napome godine, ispunjene teškim radom, možešjedva, bez clugova, da sastaviš kraj s krajem.

Varoški lekari pričaće ti, medjutim, kako su u toku godinu dana suoga rada morali da pojeclu ono malo nasleda šlo su imali, a da ne zarade niparče hleba za ručak.

Zatim dolazi neka mala titula u bolnici, za koju se plata dobija tek onda kada se pre toga nekoliko goclina radilo besplatno. Dalje, mnoge posete kod rođaka, prijatelja i

poznanikaptačenesu samojednim "hvala”- i,populpauka u svojoj mreži - dugo, nemo i nepomiČno čekanje u radnji apotakara da sepojaviprva muštcrija. Najzad zaradišprvi diriar od nakog sumnjivog klijanta koji te je iz valika nužde pozvao. Sluša te s nepoverenjein, pošto te je naterao da trčiš s jednog kraja varoši na drugi i da potrošišpota toga novca na autobus i tramvaj. Na kraju dolazi naporna staza, puna trnja, gde te malo pomalo jcdna mušterija preporuČuje j

dntgoj kao pouzdanog i skromnog lekara. Vratar, kojeg si j

besplatno lečio od neke teške botesti, preporuči te toplo svojoj j

gazdarici, a ova ta najpre isproba na svom kuvaru ilipralji. j

1] ako ti, najzad, pođe za rukom da u nekom kraju varoši [

upredeš konce skromne i pouzdane prakse, onda dolazi j

kakav tvoj kolega koji te, sa bratskom Ijubavlju bližnjega, j

u nekom neuspelom slučaju lečenja, obedi za naznanje i/i j

izmisli kakvtt klevetu, po hojoj ispadnešismešan i opasan, tada gubišplod tvojib dugogodišnjib n'apora.

Pričaće ti, isio tako, o ponašanju jednog jmjatetja koji lise sklanja s pula čiin te izdaleka vidi zato što ti je dužan za neko dugo i iisfielo lečenje bolesnika u svojoj kući. Pričaće ti, dalje, o bestidnim i bezobraznim zabtevima klijcnata, sudova, vlasti i uopšte, svib koji te,smatraju metom, koja se smepreturali igazili, a da ne govorimo o stalnoj opasnosti kojoj si izložen od prilepčivib zaraznih bolesti, nemirnom životu punom briga i umora, bez spokojnih časova za spavanje i rcizmištjanje.

Sine moj dragi, ove slike ne pokazuju potpunu istinu, već samo jedan njen deo. Ti morašo njima da razinišljaš i da ih stauiš na vagu odmeravajući sjaj i bedu mcdicina.

Seti se onoga što je jcdan profesor Univerziteta u Pavijil praštajući se na kraju školske godine od svojih đcika, rekaot

"Znajtc, da se i u vašem pozivu provode vrlo rćlavo oni koji su u životu uposladnjim redovima. Pa ni uparteru samom- uporcđujući život s pozorištem - nije baš lako sjajnć! Nastojte, dakte, sviin silama da kroz život clospete u lozp pruoga i dntgoga recla.jersc tek na tiin mestima život može lališe da podnese!"

'No, tajprofesor, kojije shvatio na vreme da krozživot dospe do prvih mesta, zaista je preterao u pouci svojim đacima. Ima mnogo seoskih lekara, a closta i varoških, koji srećno žive iako nisu slavni Ijudi. Svi ih ipak vole i poštuju. Osrednje su bogati i zadovoljni su svojim bogatstvom. Brzo

zaborave neblagodarnost, dokse uvek sećaju prijateljskib priznanja. Oni leše bolesnike svojom dobrom prirodom, Živol ispunjavaju radom. Uvek imaju izvanredan apetit i dobro spavaju. Smeju se sitnim Ijudskim slabostima, jer ih dobro poznaju. Oni vole Ijude pošto u većine preovlađuje dobro nad zlim. Iznad svega imaju u sebi tvrdo uverenje da su društveno korisni, da vrše ispravno svoju dužnost i da spadaju među najbolje gradane. Često leče svoje bolesnike i onda kada dobro znaju da ib ne mogu izlečiti, teše ib, bodre i ublažavaju njihove bolove. Nikada ne prelaze praga neke kolibe ili palate, a da nisu korisni. Koji, pak, drugi čovek to isto može da kaže sebi?

Ti, sinemoj, ako budešodabrao lekarskipoziv, dospečešbez sumnje, u ložeprvog idmgog reda, kao što je onajprofesor savetovao svojim đacima. Onda ćešse nesamo dobro, nego i izvanredno osećati.

Dobar lekar je jcdan od najsrećnijib Ijudi na svetu. "On poznaje dobro i zlo", kao što kaže Gete u svom "Faustu". On poznaje zlo ba bi ga suzbijao, a dobro - da bi ga svakom poklonio.

Dobar lekar poznaje Ijitde u suštini, iznutra i spolja. To služi i njegovom i tudem dobru. On je neprijatelj bola kojeg svuda suzbija i leči. Kako se tek oseća srećnim kad jejednu suzu utro i zamenio je osmehom.

Kad stupa u kuću bolesnika, očekuju ga s nestrpljeenjem, primaju s oduševljenjem i poštovanjem. Pozdravljaju ga s osmebom i blagoslovom. Onaj ko pati - njegov jeprijatelj i brat. Njegova pomdica je celo čovečanstvo koje pati. Onje pravi i najverniji slttga Hristov. On trpi za sve kojipate. On radi, znoji se i tipi. Čak i umire za sve one koji se muče i pate.

Niko nije veći oddobrog i mudrog lekara. Niko nijesnažniji od njega. Niko ne može da ga zameni i niko da se sa njim izjednači. Pred njim se u bolu priklanjaju sve veličine, jer ništa ne izjednačuje Ijude tako kao bol. Milionar, ministar i kratj kucaju na njegova vrata s istim nestrpljenjem i sa istim oduševljenjem kada ih bol spopadne. Drugi čovek može da da zlato, počast i uživanje, ali samo lekar može da da zdravlje kojeje sto puta vrednije od zlata, počasti i Ijubavi.

I mUionar, knez i kralj, postavši pod mukama bolova svi medju šobom jednaki, dolaze ponizno kod lekara. Sa sklopljenim rukama i drbtavim glasom mole od njegove nauke da im da života, pa makar to bilo još i samojedan dan ilijedan čas života. U takvom trenutku lekar vidi sve Ijudske slabosti, stnt Ijudsku bedu ijadpredsvojim nogama. Mora, onda, da oseli usebi milosrđe isažaljenje, ali, u isto vreme, i opravdanponos, jerje on taj koji deli utebu i oseća segospodaretn nadživotom i stnrću. Pa, kako da u takvom trenutku ne zaboravi i oprosti sva samovlašća silnika, nepravdu neblagodamih, zavistslabića i uopŠtesve ijudske niske poroke i zablude.

Dobar i savestan lekar bere usred bolova i bolesti najlepši i najmirisniji cvet u bašti života. Nesvesno osmebivanje deteta, nežnost žene, rukovanje blagodamosti, poštovanje naroda, a i zlato bogatih - njemu pripada. On može i sme, s punim šakama, da zagrabi iz bogataškib sanduka kako bi dao i onima koji neniaju. Njegov rad je dao život i on ima pravo da oceni sam vrednost svog rada. Ou mora od bogatib da traži ono što je prinuđen da, u radu i novcu, da siromašnima. Da sc mnogi lekari nisu spustili do bednib zavisnosti od tvrdičluka gornile, ne bi mišljenje o njibovom pozivu kod naroda tako niskopalo. Narodsmalra da je bez vrednosti ono što seplaća malo ili ništa. Kada,pak, advokat i inženjer i svi ostali, veliki i mali radnici Ijudskog društva, sami ocenjuju vrednost svoga rada, zašto onda samo lekar treba da je zadovoljan dobrom voljom i milostinjom svih i svakoga?

Napolju osećanja nijedcin drugipoziv nepruža uzvišenija uživanja, ponosnije pobede i dubljeg zadovoljstva. Isto tako, lekani stt dodeljene i najviše radosti mišljenja.

Lekar poznaje čoveka bolje no ijedan drugi poznavalac prirode. Njemu pripadaju sve. koristi koje poliču iz toga. Pred njim je široko, neobrađeno polje koje on treba da obraduje. Moći će svoje ime da zapiše i tamo gde su rezana imena besmrtnika, tamo gde se ne izbriše ništa od onoga što je zaplsano.

Kao što je Ijudski organizam najsavršenija od poznatib mašina tajio je isto i najmanje ispitan. Stotine i hiljade tajni čekaju svoga pronalazača, stotine i hiljade nepoznatih zemalja čekaju na svoga Kolumba. Kolilio tek organa, čije radnje ne poznjemo, koliko tek radnji čiji mehanizam ne

razumemo, koliko neizlećivih bolesti čekaju na svoga otkrivača!

Lckar može da spase život i detelu koje jo š nije rođeno. On je u stanju da jedno siabo i bolešijim dete pretvori u dugovečttog čoveka. Može utopijenika dapovrali u život ili da zaustavi ktv što šiklja iz žila i preti da 1 život sobotn odtiese. Takođe, možesavijenog da ispravi, mutavomgovor dapovrati, slepom dapovrati svetlost dana, kao i dapovrati još skupoceniju svetlost, svetlost tirna, onome koji ju je izgubio. Ustanju ja da ropac samrtnikapretvori u blaženi osmejak srećnog čoveka. Može gnev i Ijutnju da ućutka i da zadrži ruku satnoubici. Može da produži život čoveka ida celom narodupovisi vekza milione časova. MalariČnu bam lekar možq dapretvori uplodnu i bog'atu njivu.

To, i jo š mnogo ćega, dobrog 'i uzvišenog, tnože lekar da ostvari. Pa, zarda nijeponosan ovom svojom snagom, zar da se ne raduje što vlada tolikim sitama? '■■

Ali, sine mojdragi, setise rečionogprofesora izPavije: "Kad postaneš lekar, netnoj kroz život da sediš u parteru, a još tnanje na galetiji!"

Neki praktični etičkl problem i privatne mcdicinske đclatnosti

Kada se kaže privatna praksa obično se m.isli na privatnu lekarsku praksu, a!i se previđa da i drugi zđravštveniTadnici

’mogu da rade privatno,'k'ako'u'ordinaciji-privatnog lekara (medicinske sestre), tako i samostalno (naročito fizioterapeuti, protetičari). U zdravstvene rždnike se ubrajaju. i farmaceuti i sjomajolozi, a_onj_, _u_na|oj zemlji, v'eć odavno rade privatno (samo u Beogradu ima preko 400 privatnih apoteka).

Etički problemi u privatnoj medicinskoj praksi mogu da se analiziraju na sledeći način: 1. Etički aspekti profita u zdravstvu,2. Etički problemi samoreklamiranja, 3. Etičke zamke poslovne konkurencije, i 4. Etički problemi dvojnog rada - privatno i u državnoj ustanovi, 5. Naplata medicinske usluge u privainoj praksi svome kolegi.... 1. ETIČKI ASPEKTI PROFjlA-U-ZDRAVSJVU..JPrivatnamcdicinska praksa~poštoji'nešumnjivo zbog želje vlasnika za profitom. Raziozi kao što su "želim da radim u boljjmuslovima'1

ili "želirn da budem sam sebi gazda" su ipak samo racionaji- zacije (racionalizacija je Ego odbrambeni mehanizam koji p6 - drazumeva pribegavanje socijalno prihvatljivim objašnjenjinia za odiuke i postupke koji su motivisani drugim, često i nesves- nim pobudama). Nairne, postojeće privatne lekarske i druge ordinacije teško mogu da se po opremi porede sa modernim zdravstvenim ustanovama tipa Kliničkog centra ili VMA u Beo- gradu, jer je u našim uslovima praktično nemoguće da privatnik na!>avi npr. magnetnu rezonancu ili ncke druge savremene skupe aparate. Dakle, ako je želja za zaradom tj. profitom osnovni pokretački mehanizam za otvaranje privatne prakse (a uglavnom jeste) - onda je logično da je to sa etičkog stanovišca vrio "klizav" teren. Jer, može se desiti da lekara (i drugog zdravstvenog radnika) novac toliko "uzme pod svoje" da prerie- bregne suštinu gratifikacije u medicinskom pozivu, a to je zahvalnost izlečenog bolesnika.

Ko želi da bude "money maker" (onaj koji "pravi pare"), taj je pogrešio, ako se opredelio za zdravstvenu struku, jer u drugim "biznisima" se sigurno lakše mogu zaraditi \-eće pai'c. Meclicina je kao i umetnost, osećanje samouvažavanja se ne postiže novcem, nego drugim "dubljim psihološkim gratifikacijama".

Međutim, i u privatnoj medicinskoj praksi ima osoba koje su našle "ravnotežu sa samim sobom" i koje nisu dozvolile da merkantilni činioci budu najvažniji (ili isključivi) pokretači njihove delatnosti.

2. ETIČKl PROBLEMI SAMOREKLAMIRANJA. Reklama u zdravstvu nije dozvoljena i predstavlja kršenje načeia medićin- ske etike (videti posebno poglavlje o etičkim problemima reklame u zdravstvu). Razlog je'jednostavan: bolesnici bi jbili zbunjeni, jer bi bili izloženi mašti onih koji se neosnovano reklamiraju, pa bi štete bile nesumnjive. Medjutim, informapija0 sopstvenom radu može i treba da se da kako bi potencijijilni korisnici znali koju vrstu pomoći, kada i gde mogu da potraže1 ciobiju. Ali, u našoj zemlji mnoge stvari nisu do kraja reg,uli sane, pa ni propisi kako se treba oglašavati. Zato se i dog; da se pod vidom oglašavanja mnogi lekari na vešt nači suštini reklamiraju. U drugim zemljama, gde postoje iekaiJske

I

dja h u

komore (u nas još uvek nije na valjan način realizovan zakono lekarskoj komori!?) odredjeno je kolike veličine sme da bude tabla na ordinaciji, u kojim situacijama ta tabla sme da bude noću osvetljena, lcoje veličine i na kom mestu može da se da oglas u štampi (a ne na pola stranice kao u nekim našim časopisima po principu; koliko para date, toliko ćete prostora dobiti), koje zvanje i koje specijalizacije i stručna usavršavanja smeju da se notiraju u oglasima (samo ona koja su nostrifik- ovana u domicilnoj zemlji), itd.

3. ETIČKE ZAMKE POSLOVNE KONKURENCIJE. I ovaj etički problem je u vezi sa prethodnim. Želja za bogaćenjem kod nekih medicinskih radnika (lekara pre svega) toliko je izražena da se mnogo ne obaziru na etičke propise u vezi sa odnosom prema svome kolegi potencijalnom konkurentu na slobodnom tržištu. U nekim zemljama, u kojim privatna lekarska praksa postoji decenijama, znali su da je to veoma osetljiva materija pa su njihovi kodeksi prepiini odredbi o odnosu jednog lekara prema drugom (videti opširnije u daigim poglavljima, posebno u poglaviju - odnos zdravstvenog radnika prema drugom zdravstvenom radniku). Očekujemo da će u našem revidiranom Kodeksu etike zdravstvenih radnika Ju- goslavije ova materija biti bolje regulisana.

Podscćamo na osnovne etičke postulate odnosa jednog lekara prema drugom: "Moje kolege biće mi braća i sestre", nikada neću odvraćati bolesnika od drugog lekara, nikada neću reći - ja ću Vas bolje lečiti, mi to radimo na najsavremeniji način, kupili smo najnoviji aparat lcoji je sada najbolji u gradu, itd.

4. ETIČKI PROBLEMI DVOJNOG RADA - PRIVATNO I U DRŽAVNOJ USTANOVI. I.ekar (a najčešće je o njemu reč), prema postojećim propigima može da radi pored svog re- dovnog rada i privatno (obično posle podne). U takvim situacijama može da ima ozbiljne etičke dileme i probleme. Prvo, uvek se postavlja pitanje: zašto bi nelci bolesnik dolazio posle podne kod tog lekara i plaćao taj pregled, kada ga taj isti lekar može da pregleda u državnoj ustanovi besplatno (ako je socijalno osiguran)? Pretpostavka je da će lekar savesnije obaviti taj pregled posle podne (za novac, naravno!), što dalje podrazumeva da neće baš najsavesnije raditi u državnoj ustanovi.

Naravno, jasno je da se takvim ponašanjem krše načela medicinske etike, jer novac ne sme ni jednog trenutka da bude motiv i kriterijum savesnosti rada zdravstvenog radnika.

Drugi problem dvojnog rada je ljubomora i zavist kolega koji ne rade talco (i koji najčešće neće mnogo da se angažuju oko takvih bolesnika). I inače se može desiti da lekar iz privatne prakse pošalje bolesnika na dalji tretman ili dodatne dijag- nostičke procedure u državnu ustanovu kod drugog lekara (ili kod sebe samog, ako radi dvojno). Lekari koji ne rade privatno treba da ulože maksimum energije da savladaju moguće otpore u takvim situacijama i da se dobro zamisle tražeći odgovor na pitanje - zašto i oni ne rade privatno?

Dvojni radni odnos može značajno da poremeti kolegijalnost i dobre medjuljudske odnose, pa je neophodno da svaki zdravstveni radnik stalno vodi računa da novac ne bude činilac koji će nadvladati načela medicinske etike.

5. NAPLATA MEDICINSKE USLUGE U PRIVATNOJ PRAKSI SVOME KOLEGI. Još jedna dilemična situacija može da se pojavi u privatnoj medicinskoj praksi. Dilema glasi: da li naplatiti usluge svom kolegi? Ako slepo sledimo rečenicu iz Ženevske Deklaracije - "moje kolege biće mi braća i sestre" - onda se izvlači logičan zaldjučak da kolegama ne treba naplatiti uslugu. Mnogi lekari praktikuju da ipak naplate materijalne troškove određene medicinske usluge ( što ima izvesnu logiku), a sopstveni rad ne naplaćaju ( i to je praksa u gotovo svim zemljama, koje imaju više iskustva sa privatnom praksom).

U nekim zemljama to je regulisano i statutima lekarske komore, kao što se ponegde događa da se identičan stav ima i prema članovima uže porodice svoga kolege. Ipak, ovo poslednje je stA'ar odluke svakog pojedinog lekara.

E 'nčia PROBLEMI U ZDRAVSTVENOJ USTANOVI

Jedini način da se u krizi ide dalje je ■■ da se ide dalje.

Džon Kenedi

Zdravstveni radnik je samostalan u obavljanju svog posla, no današnji trenutak medicine ipak karakteriše ekipni rad. Pojedinac u zdravstvu ne može mnogo sam da postigne. U savremenim komplikovanim metodama dijagnostikovanja i terapije prepliću se doprinos i učinak više zdravstvenih radnika. Jedino kolektivni rad u medicini donosi rezultate, a to se postiže isključivo li zdravstvenoj ustanovi. Sadejstvom mnogih zdravstvenih radnika u različitim odeljenjima i službama dolazi se do konačnog rezultatn pravilne dijagnoze i adekvatne terapije. Otuda je neopliodno da u svesti svakog zdravsie\-nog radnika postoji razvijen smisao za kolektivni rad i za ugled i uspeh ustanove kao celine. A taj uspeh može da bude dvojak- stručni i finansijski.

U sadašnjim uslovima finansiranja zdravstvene sktžbe, oni se često podudaraju, aii su često i u suprotnosti. Da li zdravstveni radnik treba da misli primarno na finansijslci rezultat ustanove kao ceiine ili na stručni uspeh, cj. brzo i efikasno, ali skupo dijagnostikovanje i lečenje bolesnika? Sma- tramo da takvoj dilemi apsolutno nema mesta. To pitanje nijednog trenutka ne bi trebalo da se postavlja u svesti zdravstvenih radnika. Lečenje bolesnika je primarni cilj svakog zdravstvenog radnika i on ne treba da obraća pažnju na cenu pojedinih medicinskih procedura. Pritisci u vezi sa štednjom i racionalnim poslovanjem obično dolaze od nemedicinskog osoblja u zdravstvenim ustanovama,. koje je primarno zainteresovano za finansijske rezultate tj. sopstvenu egzistenciju. Od zdravstvenih radnika se zahteva da se bore protiv takvih shvatanja i da guše takve tendencije u samom začetku. U svakoj zdravstvenoj ustanovi treba da postoji "zdrava unutrašnja

m on ilna lclima", a nosioci te kolektivne moralne klime su svakako zđravstveni radnici.

Imajući u vidu zdravlje bolesnika kao osnovni zadatsk i brigu, ne znači da treba zapostaviti interese ustanove, u prvom redu finansijske. Oni dolaze tek na drugo mesto. Zdravstvleni radnik je dužan da vodi računa o racionalnom poslovanju i štednji, ali ni jednog trenutka ne na štetu zdravija bolesnika. Dozvoljeno je upotrebljavati jeftinije lekove i mcdicinske procedure, jedino ako se i njima mogu da postignu identični, zadovoljavajuđi rezultati. Na taj način, šire posmatrano, zdravstveni radnik štiti u ceiini i interes društvene zajednice, koja ie zainteresovana da se u zdravstvu racionalno jDosiuje.

Sličan ovom je i problem neodgovarajućcg uputa, u uslovima podruštvljene organizacije zdravstvene službe. u našoj zemlji. Ovde važi praviio da u hitnim slučajevima svaki boiesnik mora da se primi i obradi, bez obzira da li će se to kasnije moći da naplati ili ne. Jedino ako je reč o bolesniku čije stanje ne zahteva hitnu intervenciju, on može da se vrati i da mu se zakaže tretman za neko drugo vreme.

Načelno, smatra se krajnje neetičkim vratiti bolesnika, ne pregledati ga, ne ukazati mu pomoć. Isto tako, neetički je i obaviti brz pregled i intervenciju. Šta da radi zdravstveni radnik, lekar ili medicinska sestra, ako je velika gužva i broj pacijenata prevelilc da bi se mogao na zadovoljavajući način obracliti? Pravilo je da treba savesno dijagnostikovati i tretirati bolesnike bez obzira na vreme. Često se zdravstvenim radnicima prebacuje da pacijenti dugo čekaju, ali oni čekaju dugo najčešće kod dobrog lekara, jer se on njima dugo bavi. U brzini su lako mogući propusti i greške. Zato je bolje vratiti ponekad bolesnika, naročito ako nije hitan, nego prebrzo i nesavesno postupati sa njitn.

Kada i da li zdravstveni radnik uopšte može da odb ije da ukaže p om oć bolesniku? Smatra se da su to sledeće situacije:1. Ako se bolesnik ne drži saveta; 2. Ako postavlja nemoralne zahteve; 3- Ako lekar nije telesno i duševno sposoban da pruži pomoć; 4. Ako pacijent postupa uvredljivo, a ne radi se o duševnom boiesniku. Ipak, u mnogim situacijama treba biti

pun razumevanja i popustljiv, jer bolestan čovelc ima pravo da bude nervozan, razdražljiv, pa česco ne može da se kontroliše.

Jedna od etičkih dilema u zdravstvenoj ustanovi su i problemi u vezi sa prepunjenim kapacitetima. Šta da radi dežurni lekar ako nema mesta za smeštaj novih bolesnika, a prijem je neophodan? Praksa pokazuje da se u takvim situacijama bolesnik često neopravdano "šeta" od jedne do druge zdravstvene ustanove tražeći slobodno mesto za prijem. Neetičko je bilo kakvo "loptanje sa bolesnikom" i tu pojavu treba svakako žigosati i izbegavati. Prijemne zdravstvene ustanove bi morale da obezbede dovoljan broj slobodnih ležajeva u dane prijema. Za to su posebno nadležni šefovi odeljenja i direktori zdravstvenih ustanova i njihova etička obaveza i odgovornost po ovom pitanju je nesumnjiva.

Još je teža dilema zdravstvenog radnika u vezi sa korišćen- jem vcštačkog bubrega i sličnih aparata, Šta uraditi ako se zna da je to jedini način da se spase život bolesnika, a broj tih dragocenih aparata je nedovoljan? Etička obaveza društva u celini, u ovakvim situacijama je velika. Društvo je dužno da blagovremeno proširuje nedovoljne kapacitete u zdravstvenim ustanovama i da materijalno više ulaže u neophodne medicinske aparature.

Interesantan medicinsko-etički problem u zdravstvenoj ustanovi jeste i pitanje dupliranja pregleda i drugili nalaza. Da li zclravstveni radnik treba da veruje nalazu lcoji bolesnik donosi iz druge ustanove? Važi pravilo da treba poštovati i ceniti nalaze kolege iz druge ustanove, ali lekar treba da veruje samo u ono što je lično utvrdio i pronašao. Teoretski je moguće da se na putu od jedne druge zdravstvene ustanove pojave novi znaci i simptomi bolesti, tako da uvek iznova treba pregledati boiesnika. Između zdravstvenih ustanova može da postoji odgovarajuća konkurencija, ali je korisno da ona bude pozitivna, da podstiče obe ustanove na što veću stručnost, usavršavanje sopstvenog rada i bolje rezuitate. U.koliko zdravstveni radnik zna da će bolesnik u određenom trenutlcu biti bolje obrađen u konkurentskoj zdravstvenoj ustanovi, njegova etička dužnost i obaveza je da nesebično nputi paci-

jenta na p ravo mesto, tj. u ustanovu gde će dobiti najviši nivo medicinske pomoći i nege.

U zdravstvenoj ustanovi postoji precizno ustanovljena organizacija posia sa definisanom ulogom svakog člana ustanove. U tehnološkom procesu rada utvrđena je prccizna subordinacija i tačno se zna ko je kome odgovoran za uredno izvršenje radnih obaveza. Lekar vrši nadzor nad radom višeg i srednjeg medicinskog osoblja i u siučaju da dođe do propusta i grešaka, odgovoran je jedino ukoliko nije vršio dovoljno često i blagovremeno nadzor, a to se odnosi na sva n.ikovodeća i rukovodna lica. U svakoj zdravstvenoj ustanovi postoji utvrđena hijerarh ijska stručna skala sa od ređ en im pravima, obavezama i dužnostima, u kojoj ldjučno mesto zauzima stručni kolegijum i direktor zdravstvene ustanove kao stručno najodgovornije telo i lice. U ovakvoj situaciji postoji opasnost cia se formira slepa poslušnost starijima i da se fetišiz- iraju autoriteti, što je nepoželjno. Sa etičke tačlce gledišta, treba znati da u moralu nema hijerarhije. U zdravstvenoj ustanovi ne treba negovati moral autoriteta pojedinih ličnosti ( iako je ponašanje "lica sa autoritetom" veoma važno i inspirativno za usvajanje moralnih principa ) već se treba prikloniti autoritetu opštevažećeg morala, koji je jedini ispravan putokaz u moralnom ponašanju.

MEDICINSKA SESTRA KAO ČLAN DIJAGNISTIČKO-TERAPEUTSKOG TIMA

Si tacuisses, pbiiosopbus mansisses!Da si ćutao, ostao bi Jilozof.

Savremena era,je era nauke, tehnike, aparata, računara. To je doba koje karakteriše eksplozija informacija i koje postavlja sve veće zahteve pred stmčnjacima najrazličitijih profiia. Kor- isteći najnovija naučna saznanja, današnja medicina pmža mnogo više, ali se od nje i mnogo više zahteva. Jedan od zahteva'je i savremeni timski rad u medicini.

U sastavu svakog tima, pored vodećih vrhunskih stručnjaka iz reda lekara, obavezno je najstandardniji član ekipe medicinska sestra. U našim konkretnim društvenim uslovirna njenom obrazovanju posvećena je posebna pažnja. Medicinska sestra sa višom školskom spremom savladala je program koji zadire u stručnu problematiku lakulteta. Škole ovog ranga pružaju saznanja i informacije koje se ne predaju u sklopu standardnih medicinskih predmeta. Pedagogija, medicinska nega i etika - to su tri discipline koje svaka za sebe i grupno proširuju horizonte zdravstvenim radnicima ovog ranga.

Sestrinstvo kao profesija je jasno omeđilo svoje kompetencije i bez njega se ne može zamisliti normalan rad u savremenoj medicini. U raznim fazama dijagnostičkog postupka, kao i prilikom vođenja i sporovođenja terapijskih, profilaktičkih i rehabilitacionih mera, sestra ima nezamenljivu ulogu. Počevod prijema bolesnika u zdravstvenu ustanovu, pa do njegovog otpusta, ona je ta koja najviše vremena provodi sa bolesnikom.

Prilikom prijcma.sestra pruža bolesniku neophodnu sigurnost i podršku u snalaženju i adaptaciji na komplikovane uslove savremene bolničke sredine. Od tog trenutka ona je neprestano pored bolesnika i od svih profila ostvaruje najin- timniji kontakt. Noćno bdenje pored bolesnika i neophodnost samostalne intervencije ukazuju na svu težinu i odgovornost poslova medicinske sestre. Njena uloga u operacionoj sali kao instrumentarke, uloga u sprovođenju postoperativne nege i reanimacije bolesnika u intenzivnoj nezi ("šoku"), vodenje porođaja i slično, ukazuju na puni značaj i doprinos sestre u hirurškim disciplinama. U internističkim granama medicine, prilikom izvodenja komplikovanih dijagnostičkih procedura (npr. invazivna dijagnostika), u sprovodenju odgovarajuće terapije i rehabilitacije, u preclohrani izvesnih komplikacija, sestre su ključni članovi specijalizovanih ekipa.

Neuviđanje ovakve uloge i funkcije viših i srednjih medicinskih kadrova u širokoj mreži naših zdravstvenih institucija, nedovoljno uvažavanje i čak ignorisanje od strane pojedinih lekara, znak je nepriznavanja njihove stvarne vrednosti, te se ovakav stav graniči sa neetičkim postupanjem prema

jasno definisanoj društvenoj kategoriji (zato je neophodno da se lekari upoznaju sa specifičnostima rada i drugih članova medicinskog tima, posebno medicinske sestre).

Tradicionalno uzvišena i dobro poznata humanosi: tjv. časnih sestara, našla je svoj logički kontinuitet u dušams i srcima osoba koje su se dobrovoljnoopredelile za pozivsestara ili međicinskih tehničara.

Moralne osobine koje treba da krase medicinsku sestru, pre svega, su ljubav i privrženost svom pozivu i posebno razvijeno saosećanje za bolesne Ijude. Medicinska sestra u pravilu najviše vremena provodi sa bolesnikom (3 - 5 sati za 24 časa, a u intenzivnoj nezi i duže). Upravo zbog toga, ona je ta koja treba da izgrađuje negu, brigu, nežnost, nadu i psihičko smirivanje. Ona mora biti pažijiva, susretljiva, prijatna. Ne sme da vrši svoj posao mehanički, bez takta, suvoparno, profesiojn- alno.

Medicinska sestra ne sme da dozvoii emocionalne erupcije na poslu ("kofer sa sopstvenim kućnim brigama treba ostaviti na ulazu u zdravstvenu ustanovu"). Ona mora da kontroliše preveliku raciost, tugu, gnev, strah, uznemirenost i plašljivost, iznenađenje. Otvorena i iskrena, a sposobna za čuvanje rnedicinske tajne, ona treba da je pouzdana, pedantna i tačna. Dobra sestra treba da bude dostojanstvena i pronicljiva, da poseduje izvanredan dar zapažanja i moralnu ozbiljnost. Ni- kada ne sme cla pokaže da joj nedostaje vreme i strpljenje ia oči i srca onih lcoji trpe bol i strepe od smrti. Sestra, istinski od.ana svorn pozivu, treba stalno da seobogaćuje novim znaiv jem i sistematski da uči. Uprkos nevoljama i okružena teškoni, morbidnom atmosferom ona mora da neguje istrajnost i krepkost duha, uz suptilan osećaj lakta i razumevanja za s|e postupke bolesnika.

Osećanje humane dužnosti i osećanje odgovornosti nalažu sestri da svojim ophođenjem i toplim srcem uliva poverenjei i pokazuje razumevanje za sve Ijude koji trpe bol i patnju. Tako će sestra opravdati poverenje koje joj ukazuju bolesnici i kolege i ispuniti svoje obaveze u dijagnostičko-terapeutskom timu ;u složenim uslovima savremene zdravstvene službe i paižanja pomoći bolesnim licima.

osmo poglavlje

PRAVNO - ETIČKI PROBLEMI IJ MEDICINSKOJ PRAKSI

MEDICINSKO PRAVO

Suae quisquae fortunae faber est.Svako je kovač svoje sreće.

"Medicina je isuviše važna disciplina da bi bila prepuštena samo medicinariina" - ovaj slogan nemedicinara je izgleda tačan. Pozicija medicine je identična sa pozicijom školstva koje se, isto tako, ne ostavlja samo prosvetnim radnicima, jer je takođe delatnost od opšteg društvenog značaja. Zbog toga društvena zajednica s pravom želi da obezbedi ispravnost rada zdravstvenih organizacija i samih zdravstvenih radnika. Taj uticaj i kontrola postiže se, između ostalog, i kroz medicinsko pravo - posebnom pravnom disciplinom koja se bavi problemom prava čoveka na zdravstvenu zaštitu, kao i pravnim regulacijama rada zdravstvenih organizacija i zdravstvenog osoblja. Društvena zajednica ima kontrolu rada zdravstva pomoču Zakona o zdravsp/epoj zaštiti i zdravstvenom osigu- ranju, ali i pomoću Krivičnbg zakona, pa i Ustava.

Danas se s razlogom smatra da esencijalna prava u odnosu na lečenje pacijenata, lcao i prava pacijenata uopšte, moraju da budu propisani pravnom normom. Nije dovoljno osloniti se samo na etiku zdravstvenih radnika, iako je ona jedna od najstarijih pisanih i nepisanih normi (npr. Hipokratova zakletva), nego je potrebno neke situacije u zdravstvu i zakonski normirati. Ne treba se plašiti da će propisi ograničiti samostalnost zdravstvenih institucija - reč je ipak o minimumu prava i

maksimumu etike, jer, u brojnim situacijama u kojima postoje dileme, koje za sada nije moguće pravno relevantno regulisati, odlučuje, često, još uvek etičko rasuđivanje. Nema bojazni ni da će pravna norma vezati ruke zdravstvenom radniku - ona se upravo i donosi da bi on slobodno delovao, uz napomenu da načela medicinske etike ostaju osnovni voditelji ispravnosii njegovog rada.

Bolesnik se obraća zdravstveriom radniku za pomoć u vezi sa verovatno najvažnijom stvari za njega - njegovim zdravljem. Samim tim, n jilio v m eđusobni odnos n ije odnos jednakih. Bolesnik može da bude izložen raznim opasnostima i zloupotrebama od kojih su posebno uočljive one koja se odnose na lečenje bez valjanog pristanka pacijenta, ili zadržavanje u bolnici duže od potrebnog vremena, ili uskraćivanje potrebne nege. Zbog strepnje i straha može da se dogodi da bolesnik pristane na nepotrebne ili odbije neophodne zahvate i tretman. Neke kategorije pacijenata su u posebno osetljivim situacijama- deca i uopšte mnloletna lica, zatim duševni bolesnici i senilna lica, dakle osobe o čijim interesima odlučuju drugi ('roditelji, staratelji i sl.).

Pozitivna načela medicinskog prava insistiraju da bolestan čovek ima izvesna prava u koja ulaze: 1. Pravo na adekvatan tretman; 2. Pravo na uviđavnost i poštovanje dostojanstva; 3- Pravo na odgovarajuću informaciju ako je zatražena; 4. Pravo na uvid u medicinsku dokuinentaciju; 5. Pravo na poverenje (čuvanje tajne); 6 . Pravo na pristanak, odnosno odbijanje zahvata (pravo na samoodlučivanje).

1. i 2. P ra vo na adekvatno lečettje ipoštovan je dostojanstva. Pacijent ima pravo na tretman prema stanju svog zdravlja, a u okviru granica raspoioživih sredstava. Principi prava na lečenje su:

- pacijent mora da bude lečen prema prihvaćenim naučnim metodama i medicinskoj praksi (na najbolji mogući način);

- pacijent mora da bude izjednačen sa drugim pri odlučivanju o.prijemu, tretmanu, otpustu;

- tretman pacijenta treba da se organizuje uz uvažavanje njegovog dostojanstva, ličnog integriteta i intime;

- treba uzeti u obzir individualne potrebe pacijenata, uk- Ijučujući i njegove karakterne specifičnosti.

3• Pra vo na odgovnrajuću in fonnaciju ako j c za- tražena . Pacijent ima pravo na informaciju u pogledu stanja njegovog zdravlja kao i o svim pitanjima od značaja za donošenje odluke o tretmanu. Informacija mora da se da na način razumljiv pacijenlu.

4. P ra vo na uvid u niedicinsku dokuinenlaciju Paci- jent ima ovlaštenje i na informaciju o svojoj medicinskoj dokumentaciji u vezi sa njfegovim zdravljem i tretmanom. Međutim, ovo pravo na obaveštenost ne može da bude pre- sudno i može da bude uskraćeno ukoliko bi otkrivanje informacija izazvalo ozbiljan rizik po zdravlje ili život pacijenta (tada se koristi tzv. pia fraus - dobronamerna laž).

5. Pra vo na čuvanje niedicinske tajne (obrađeno na drugoni mestu u knjizi).

6. P ra vo na sanioodlučivanje ( sanioodređenjc) . Odluka o tretmanu pacijenta mora da bude preduzeta u uzajamnom razumevanju sa pacijentom. Ll slučaju odbijanja tretmana, pacijent treba, koliko je to moguće, da dobije drugi medicinski prihvatljiv treiman.

Pitanje sposobnosii pacijema da sam odluči šta je najbolje za njega veoma je diskutabilno. U teoriji se sreću dva suprotna stava: stav individualizm a, koji apsolutizuje individualna prava sa idejom: volja bolesnika je vrhovni zakon (voluntas aegroti suprema lex); i stav kolektivizm a, koji naglašava opšte interese sa idejoni: zdravlje ("dobro") pacijenta je vrhovni zakon ("sanus aegroti suprema lex"). U ovom drugom slučaju teza je da ljudski život, osim individualnih, ima i društvenih vrednosti (zdravlje pojed inca je opšte dobro), pa se društvo (u ovom slučaju lekar) upliće u procenu šta je najbolje za pacijenta. Iz istih razloga se npr. sprečava samoubistvo, negira "pravo na smrt", a zahvat se može vršiti i protiv volje obolelog ako postoji javni interes (pravni institut obaveznog, prisilnog lečenja).

Između poimanja da je čovek sam svoj gospodar, pa je u svemu slobodan da odluči o svom zdravlju, i onog suprotnog, da ne samo život već i telo predstavijaju važan socijalni faktor, treba naći pravu meru. Media via - srednji put kao kompromis i srednje rešenje je nužno i najčešće realistično (cvo prostora za primenu načela medicinske etike).

Naš zakonodavac se približio socijalnonr, odnosno kolek- tivističkom suivu, jer je uveo dužnost čuvanja sopstvenog zdravlja, ali samo deklarativno, ne i kao pravnu norrnu budući da za kršenje dužnosti čuvanja svog zdravlja nisu predviđene sankcije Ctzv. !ex imperfecta). Dalde, pacijentu se daje pravo izbora za lečenje koje rnu lekar predlaže. To je tzv. pravo jna samoodlučivanje ili samoodredenje. Meducim, postojc brojrii izuzcciod načela samoodlučivarija pacijenta. Situacije kadajse volja pacijenta ne uzima u obzir su siedeće:

- sudskom presudom kao krivična sankcija mogu da budu primenjene mere bezbednosti obaveznog psihijatrijskog lečenja i čuvanja u zdravstvenoj ustanovi (čl.63. KZ S4J), o ’Daveznog psihijatrijskog lečenja na slobodi (čl.64. KZ SR|) i obaveznog lečenja alkoholičara i narkomana (čl.65. KZ SRJ), sa svrhom da se "ocklone stanja ili uslovi koji mogu biti od uticaja cia počinilac ubuduće vrši krivična dela (čl.60. KZ SRJ);

- zavodska mera kao vaspitna mera koja se izričc malojec- nim licima prema kojima treba preduzeti trajnije vaspitne mcjre, mere prevaspitavanja i lečenja i njegovo potpuno odvajanjc}! iz doiadašnje sredine (čl.75. KZ);

- prisilna hospitalizacija na privremenostacionarno ieče|nje u psihijatrijsku bolnicu za osobe obolele od duševnih bolfesti koje predstavljaju opasnost za njihov život, život građana ili irnovinu;

- zašcitna mera upućivanja u zavod radi čuvanja i lečerlja i zaštitna mera obaveznog lečenja od alkoholizma i narkomanije može c’a se izrekne u prekršajnom postupku;

- mere prisilne ishrane osudenog za vreme izdržavanja kazne zatvora "kad za to postoje medicinske indikacije". Propis kaže da se mora primeriiti neophodna zdravstvena mera ako osuđeni odbijajući primanje hrane dovodi u ozbiljnu opasnost svoj život i zdravlje (čl.143. Zakona o izvršenju krivičnih i prekršajnih sankcija);

- u dokaznom (sudskom) postupku radi prikupljanja ili osiguranja nekih dokaza izvode se medicinski dijagnostički ili drugi zahvati i protiv volje osobe koja je u pitanju: to vredi posebno u odnosu na vađenje ki*vi i uzimanje urina radi analizco prisucnosci alkohola u krvi, odnosno u urinu; ispicivanje )<rvi se vrši i radi urvrdivanja kn^ne grupe u postupku utvrđivanja očinscva;

- brojne su situacije kod zaraznih bolesti gde postoji obaveza (prinuda) lečenja bez uvažavanja volje pacijenta;

- značajna ograničenja se postavljaju u vezi sa sigurnošću na radu gde nalazimo ne samo prisilno ispitivanje zdravstvenog stanja već i druga ograničenja (zabrana uzimanja alkohola, droge, pušenja, i sl.).

Dakle, postoje brojne situacije u kojima se ne uvažava volja pacijenta, iako se deklarativno izjašnjavamo za pravo pacijenta za samoodlučivanje. Etička opravdanost ograničenja volje pacijenta u svim pomenutim situacijama više puta je potvrđena u životnoj i medicinskoj praksi, pa je medicinsko pravo s razlogom prihvatilo ova ograničenja i sankcionisalo ih kroz odgovarajuće zakone i propise.

Dužnosc zdravstevnih radnika je da striktno poštuju prava pacijenta. Ecika c !i ižnosti je usko povezanasa etilcom ljudskih prava, jer, ako neka osoba ima neko pravo, druga osoba ili osobe imaju dužnost. Medicinsko pravo svojim nonnama ima poti'ebu da zaštiti pacijenta, ali i da olakša rad zdravstvenim radnicima blagovremeno prateći piavnim noirnama sve inovacije u medicini.

U domen medicinskog prava spadaju i drugi problemi medicinske etike koji su posebno obrađeni u pojedinim poglavljima ovog udžbenika (medicinska tajna, eutanazija, krivična odgovornost zdravstvenih radnika, eksperiment u medicini, transplantacija organa, prekid trudnoće, itd.).

DEKLAEACIJE SVETSKOG LEICARSICOG UDRUŽENJA O LJUDSIOM PRAVIMAI

PRATOJA BOLESNIKA

Usvetu laži ništa nije opasnije od istine.

Živimo u vremenu kada se mnogo insistira na opšcim ljudskim pravima. Prava individue u czv. zapadnom svecu su podignuca na Cakav pijedescal da se može čak razmišljati i o svojevrsnom preterivanju. Na poznatom Rokefelerovom memorijalu u Njujorku scoji zlatnim slovima ispisan životni moco rodonačelnika te imperije, Džona Rokefeler-a: ..." Ja

verujem u supremaeiju individue... Ja verujem u individualne vrednosti življenja..."

Istočni narodi i zemlje ( npr. Rusija, Kina ) prihvataju i kolektiv kao važan činilac, a samim tim i društvo kao celinu i protivtežu pojedincii. Naša zemlja trpi uticaje i Istoka i Zapada, pa smo po ovom pitanju možda negde na sredini. No, budući da je danas svugde u svetu u trendu "negovanje individual- nili prava" potrebno je da ih jboznajemo da ne bismo bili optuženi za "kršenje tih istih prava".

Dva dokumenta su naročito indikativna ( iako ih ima mnogo više, koji bi zavredili analizu i proučavanje, npr. brojni dokumenti i rezolucije o ljudskim pravima iz Organizacije Ujedinjenih Nacija ili Ćvropske Unije). To su "Deklaracija svetskog lekarskog udruženja o ljudskim praviina" iz 1990 godine i "Deklaracija svetskog lekarskog udruženja o pravima bolesnika" iz 1 9 8 1 godine.

U "Deklaraciji o ljudskim pravima" važno je istači da su zdravstveni radnici rncđu prvim a lcoji mogu da uoče kršenje Ijudskih prava i da kao .takvi ne smeju da ćute nego treba da ukažu na te negaiivne pojave u društvu i određenoj državi. Poentiraju se elenienti straha koji mogu da budu uzrok ćutanja, kao i moguća posiedična odmazđa od strane državnih organa. Takođe se naglašava da je važno ispravno etičko ponašanje za sve zdravstvene radnike, posebno lekare, koji rade u kaznenim ustanovama. Nikada se ne sme praviti razlika među pacijentima, kao što se mora uticati na "neodgodivom puštanju na siobodu nepravedno osuđenih".

U "Deklaraciji o pravima bolesnika" pominju se načela koja omogućuju boiesniku pravo na "slobodan izbor lekara" i to lekara koji će svoje "kliničke i etičke sudove donositi slobodno, bez uticaja sa strane". Isto tako se naglašava da su lekari dužni da uvek signaliziraju moguće uskraćivanje prava osigura- nika u pogledu njihovog lečenja (..."kad god vlada ili zakonodavstvo ustežu bolesnicima ta prava"...) Pored opšte poznatih stavova o pravu bolesnika da prihvati ili odbije lečenje, kao i stavova o čuvanju medicinske tajne - u ovoj deklaraciji posebno je značajari stav da "bolesnik ima pravo na dostojanstvenu smrt", što znači da ima pravo da primi i duhovnu i moralnu utehu.preko sveštenika, odnosno duhovnika odgovarajuće religije.

* TEKSTDEKLARACIJE SVETSKOG LEKARSKOG UDRUŽENJA O LJUDSKIM PRA VIMA

usvojene na 42. Skupštini, Rancho Mirage, Kalifomija,SAD, 1990, poboljšanoj u Budimpešti, Madarska 1993 ‘

Štokholmu, Švedska, 1994 god.

"Polazeči od činjenica da:

1. Svetsko inedicinsko udmženje i sva u njetnu udružena društva uvek podupiru načelo da Ijudska prava pripadaju svirn narodima sveta i zalo su čestopredtizitnali akcije za ublažauanje kršenja Ijudskih prava.

2. Pripadnici medicinskeprofesije među pivima otkrivaju kršenje Ijndskih prava.

3■ Medicinska udruženja imaju odlučujućtt ulogu u upo- zoravanju na kršenje Ijudskib prava u svojim zetnljania.

Svetsko hkarsko udritžcnje ponovo poziva svojc Članove:

1. da olkriju dolazi li u njihovim zemljama do kršenja Ijudskih prava koja se ne olkrivaju zbog straha od odtnazde od slraue vlasli, te da zahtevaju strogopoštovanje Ijudskih prava ako se otkrije njihovo kršenje;

2. da uslanove jasna etička merila za lekare koji rade u kaznenim ustanovanui;

3. da nađu način i srcdstva za otkrivanje neetičnog delovanja lekara na podntčju l/udskih prava;

4. da svim silama nastoje da osiguraju pružanjc zdravstvene pomoći sviina, bcz obzira na rasu, boju kože ili uvercnjc;

5. da protestuju protiv pretpostavljenog kršenja Ijudskih prava izjavama u prilog hutnanom postupku sa zatvorenicima i neodgodivom puštanju na slobodn nepravedno osuđenih ".

LISABONSKA DEKLARACIJA SVETSKOG LEKARSKOG UDRUŽENJA O PRAVIMA BOLESNIKA

usvojena na34. skupštini, Lisabon, Portugal, 1981.

"Imajući u vidu da sc u obavljanju lekarskog poziva po- javljitju etičke i zakonskc leškoće lekar uvek tnora da deluie

po st’ojoj sauesti i na najveću korist bolcsnika. Ova Dek- taracja sadrži ncka osnotma prava tioja lekari moraju nastojati da pruže bolesnicima.

Kad god zakonodaustvo ili vlada ustežu bolesnicinia la prava lekari se moraju trudili na ih na prikladan način osiguraju ili vrale.

a) Botesnik ima prauo 11a slobodan izbor lekara.

b) Bolesnik ima pravo da se njega brine lekar kojl suoje kliničkc i etičke sudove može da donosi slobodno, bez uticaja sa strane.

c) Nakon šlo je douoljno obavešlen, pacijenl ima pravo da prihuati lačenje ili da ga odbije.

d) Bolesnik iinapravo da očekuje odsvoga lekara dapošluje poverljiuost suih medicinskib i ličnib podataka.

e) Bolesnik iiua prctuo na dostojans/vcnu snirl.

f) Bolesnik inia prauo da prinii i/i da odbije duhovnu ili n i o r a l n . i t utchn, itključući i / j o i h o ć duhovnika odgovarcjućc uera. "

ETIČKI PROBLEMI TKADICIONALNE (ALTERNATIVNE) MEĐICINE

Audiatur et alterapars!Neka se ćuje i clruga strana!

Seneka

I

Pod pojmom iradicionalne (alternativne) medicine bo- drazumevaju se sve one metode lečenja i medicinskih poku- paka koje ne pripadaju naučnoj, zvaničnoj medicini, tačfiije koje se ne uče na fakultetima i medicinskim školama. Svecjloci smo neobične popularnosti ovih oblika tretmana paj se postavlja pitanje - zašto je to tako, zašto je tradicionalna (alternativna) medicina toliko popuiarna u narodu ? Iz odgovora na ovo pitanje proizaći će i etičke obaveze tradicionalne medioine.

Postoje bar tri razloga zašto je alternativna medicina sve popnlarnija: 1. Tvrdokornost praznoverja baziranog na ar- hetipovima, magijskom mišljenju i kolektivnom nesvesnom; 2 . Značaj psihosomatske medicine i psihoterapijski efekat tradicionalne medicine i 3. Relativni neuspeh zvanične (naučne) medicine.

1. ARHETIPOVI, KOLEKTIVNO NESVESNO, MAGIJSKO MIŠLJENJE I PRAZNOVERjE. Praznoverje bazira, pre svega, na religijskim verovanjima, predstavlja često metafizičku i neurotičnu potrebu čoveka, koreni se na običajima i kolektivnom nesvesnom, povezano je- se animizmom i magijskim mišljenjem, a iznad svega, javlja se u kriznim situacijama kada postojeća filozofska i sociološka odredjenja čoveka i društva ne mogu da zadovolje očigledne kotradiktornosti i proti- vurečnosti važećeg vrednosnog sistema.

Praznoverje je povezano sa tradicionalnom medicinom, jer su Ijudi odvajkada, ij. još od prvobitne zajednice, bolesti povez- ivali sa magijom, duhovima, animizmom (videti poglavlje magijska medicina). Dugotrajnim ponavljanjem kroz stotine generacija običaji, bazirani na animizmu i magijskim obredima, postali su mnemički talog, generacijski engram. Jung je us- tanovio pojam kolektivno nesvesnog; običaji i arhetipovi (upamćeni sadržaji prethodnih generacija) postaju deo kolektivno nesvesnog, odnosno kolektivno nasleđe. Ono sadrži preinfantilno vreme, sadrži ostatke života naših predaka, filo- genetski engram prošlosti, sadrži nasledne supstance razvoja čovečanstva koje je ponovo rođeno u svakoj individualnoj moždanoj strukturi. Tako su se do današnjih dana zadržala, u rudimentarnoj ili razvijenijoj formi, verovanja prvobitnog čoveka, odnosno praznovprje.

Iako se nauka, tj. medicina odrekla i napustila magiju i magijsko mišljenje, nisu to učinili ljudi! Oni život i smrt, zdravlje i bolest, mladost i starost još uvek doživljavaju na neki način kao da su povezani sa duhovima, zvezdama, zmijom i njenom panaceom.

2. PSIHOSOMATSKA MEDICINA I PSIHOTEIIAPIJSKI EFEKAT TRADICIONALNE MEDICINE. Sledeći razlog popularnosti tradicionalne medicine je njena relativna delotvornost,

koja, iako ne uvek proverljiva i više dubiozna nego realna, ima svoje stručne osnove u lenomenu poznatom kao psihosomatska medicina i površinska psilioterapija. Poznato je, naime, da u brojnim somatskim oboljenjima psihički faktor igra važnu (nekad samo pomažuću) ulogu u nastanku tih bolesti, a tzv. psiohogena superpozicija ili nadgradnja u brojnim slučajevima usporava proces lečenja.

Ako je u nastajanju određene somatske bolesti bio značajan i udeo psihičkog faktora, onda je logično da će razne psihoterapijske procedure doneti olakšanje takvim bolesnicima. Uostalom, tzv. placebo efekat (davanje indiferentnih tableta, tj. "lekova" bez aktivne supstance) je Čisti psihoterapijski pojam i bazira se upravo na nadi, na pozitivnom očekivanju koje gotovo uvek postoji kod bolesnog čoveka. Dolazeći kod terapeuta pacijem već samim tim očekuje poboljšanje i na tom seočekivanju i nadi i gradi veliki procenatuspeha psihoterapije ("nada je majka svih ljudi"). Novija istraživanja efekta psihoterapije pokazuju da ti efekti ne zavise toliko od psihoterapijske tehnike i doktrine koja se primenjuje, nego mnogo više od spremnosti pacijenta za promenom i njegovim pozitivnim očekivanjima i verovanjima u terapeuta, a isto tako, ne manje značajno, i od same ličnosti terapeuta. U novije vrerne ličnosti terapeuta se posvećuje posebna pažnja, pri čemu moramo priznati da su neki alternativni medicinari rodjeni terapeuti. Naime, bolesnik očekuje da terapeut poseduje intuiciju, da razume drugo ljudsko biće i da na određen emocionalan način prihvati njegove postupke i njegovu ličnost. Senzitivnost terapeuta i njegov empatski potencijal igraju presudnu ulogu u vodjenju svake psihoterapije. Uostalom, Frojd je tačno rekao da se tri profesije ne mogu do kraja dobro naučiti: biti dobar roditelj, biti dobar politički vodja i biti dobar psihoterapeut ( sve rade sa emocijama, siđ).

S daige strane, sugestibilnost pacijenta je, takode, važan pomažući falctor 'u terapeutskom procesu i u vezi je sa poverenjem koje apriori postoji u terapeutskoj relaciji.

Emocionalni efekat terapeutskog susreta je sledeća instanca od značaja u razmatranju efikasnosti tradicionalnog medicinara, odnosno psihoterapije.

Pacijent očekuje da ga terapeut prihvaii toplo i lično. Uspostavija se poseban emocionalni odnos terapeut - pacijent u vidu prisnog, Ijudskog, toplog i humanog stava od strane terapeuta. Međutim, odmah treba reći da ovde vrebaju zamke. Ne može se, naime, sve postići toplim, humanim, osećajnim odnosom. Mora se imati i odgovarajuće znanje. Već smo rekli da ništa nije opasnije od lošeg lekara i iošeg terapeuta, jer su posiedice takvog neznanja katastrofalne. Savest bez znanja je beskorisna i štetna, a osetljivost, ako krije nestručnost, je opasna. To stalno treba imati na umu kada se razmišlja o etici i aiternativnoj medicini.

3. RELATIVNI NEUSPEH ZVANIČNE (NAUČNE) MEDI- CINE. Treći elemenat popuiarnosti tradicionalne medicine se bazira na relativnom neuspehu zvanićne medicine i greškama i netaktičnom ponašanju samih lekara i ostalih zdravstvenih radnika.

Prodavači lažnih, ali i realnih nacla, posebno su razvili svoju delatnost tamo gde medicina nema konkretnijih rešenja. T'o sv.1 indikacije koje su dvojake: najčešće kod oboljcnja koja nisu od vitalnog značaja, ali i kod nekih neizlečivih bolesti. U prvoj kategoriji su naročito: ublažavanje raznih vrsta bolova, reumatskih tegoba, probavnih smetnji, napetosti, neurotičnih i psihosomatskih reakcija i oboljenja, lečenjećelavosti, impoten- cije, anorgazmije, itd., a u drugoj grupi su, pre svega, maligna oboljenja i SIDA.

S druge strane, sporaclična degradacija medicine i njenih poslenika - medicinara - dovela je do uništenja klasičnog odnosa bolesnik - lekar. Izmedju lekara i bolesnika ćesto se ubacujeaparat, koji ih zapravorazdvaja... Lekarse neretko krije iza aparata (ili laboratorijskih analiza) zaboravljajući Jičnost bolesnika. Tehnologizacija medicine, u suštini pozitivna, opasno preti da obezliči komunikaciju sa bolesnikom.

U savremenoj medicini otišlo se još i dalje. Bolesnik je prestao da postoji kao celina, od njega su ostaie samo funkcije, bolesti, i u najboljem slučaju jedan organ ("atomizacija čoveka"). Uspostavljen je i novi način komunikacije u zdravstvu:..." šta je sa onom anurijom"? Odgovor - analize su dobre. "Je li onaj infarkt noćas preživeo?" Ili, "kocl šloga iz

dvncleseurojke na skeneru se ništa ne vidi". Još je Platon 'govorio: "Najveća je greška što ima lekara koji leče telo i lekara koji leče dušu", jer, kaže Platon, telo i duša ne mogu biti razdvojeni. Stari Platon nije ni sanjao da i oči mogu da biiidu razdvojene i podeljene na segmente po nekoj subspecijal- ističkojšemi ( specijalista za prednje oko, specijalista za retinu). Sa lekovima je situacija još tragičnija. Šta znači zapravo uputstvo, tj. oznaka na kutiji: lek se izdaje samo na lekarski recept?! Znači, ne truje vas proliter i proizvođač, nego Vaš lekar (lar- maceutska industrija tako "pere ruke").

Naravno, u takvoj situaciji veoma dobro se ubacuje alternativna medicina i vešto pronalazi put do bolesnikovih nada i njegovog novca.

Koje se etičke zarnerke mogu postaviti tradicionalnoj medicini ili tačnije njenim egzekutorima, tj. alternativnim medicinarima, da ne kažemo isceliteljima? Naveščemo |šest elemenata, a moglo bi i više, kada bismo bili sigurni da će to minimizirati popularnost tradicionalne medicine.

1. Li Međunarodnom kodeksu medicinske eiike stoji u p is S a n o da zdravstveni radnik ne treba da bude dobro priprem- Ijen samo za praktičan rad - on mora stalno da usavršava svoje znanje i da svoj praktični rad bazira na određenom kvantumu teorijskog znania. Da li je baš tako kod tadicionalnih mejdici- nara?

Da li se oni pridržavaju ove etičke obaveze i usavršavaju svoje znanje? 1' na koji način? Čak i lekar, vrhunski specijalista, često maksimalno stručno obrazovan i informisan, ima mijioge teorijske nejasnoće i praznine. Možemo samo pretpostaviti kakva je teorijska prazn ina i kolika je količina znanja, bolje reći neznanja, iz b io log ije i medicine kod većine alternativnih, narodnih medicinara - iscelitelja. Rekosmo već, baviti se medicinom bez znanja je vrlo opasno, jer empatija i emocion- alnostne mogu da zamene teorijsko znanje, odnosno neznanje.

2. Hipokrat je rekao - primum non nocere - najvažnlje je ne naškoditi bolesniku. To je sveto pravilo medicinske etike, pa i medicine. Ako tradicionalni medicinari ne znaju medicinske zakonitosti - da II su uvek sigurni da neće pogor.šati postojeće stanje? Odgovoriće nam da iza njih stoji vekbvno

iskustvo, ali zaboravljaju da je svaki čovek - priča za sebe, svaki čovek ima specifične individuaine reakcije koje treba da se znalački evaluiraju tokom tretmana.

3- Stari Hipokrat je.rekao još jednu mudrost, koja je etička norma za sve lekare i zdravstvene radnike. "Prema učiteljima sačuvaću dužno poštovanje i učiću svakog onog ko želi da se bavi ovim poslom, čak i besplatno". Neetički je ljubomorno čuvanje znanja samo za Sebe, jer se tako očigledno pomaže manjem broju ljudi. Medjutim, jasno je da razni travari i vidari ljubomorno čuvaju svoje meleme sa idejom - što veća tajna i misterija, veća je magija i veća je, naravno, i zarada!

4. Iz napred rečenog proističe i jedno drugo etičko pravilo koje je takodje inaugurisao još Hipokrat pre 2500 godina i koje važi i do danas: neću vaditi kamence, kaže on, nego ću to prepustiti onima koji to bolje znaju. Drugim rečima, neće se' upuštati u medicinske procedure koje nedovoljno poznaje. Da li se tako ponašaju alternativni medicinari? Ako pošalju bolesnika onom e ko to rudi bolje od njih ostaće bez posla i bez zarade. Ovu etičku normu, koju na žalost često zaboravljaju i zvanični medicinari, alternativni mnogo lakše prenebregavaju vođeni merkantilnim faktorom, pre svega (jer, zbog toga, u suštini, i postoje).

5. Helsinška deklaracija je medjunarodni kodeks posvećen istraživanjima u medicini usvojen još 1964 godine. U njoj su propisani vrlo strogi kriterijumi prilikom uvođenja ekspreri- menta na čoveku i utvrđivanja delotovnornosti određene terapeutske tehnike (metodologije duplo-slepog ogleda, kontrolne grupe, objektivnost u ispitivanju, referisanje rezultata na stručnim skupovima). Zanimljivo medicinsko, pa i etičko pitanje je - kalcva je statigtička obracla rezultata lečenja alternativnih medicinara i kakva je prezentacija tih rezultata ? Kalcvi su procenti poboljšanja, kakvi procenti pogoršanja i neuspeha u terapiji ? Retko imamo priliku, ako je uopšte imamo (siđ), da čitamo vaLidne statističlce pokazatelje o rezultatuna tili terapija.

6 . Zdravstveno prosvećivanje i reklama u zdravstvu su posebne teme. Rad na zdravstvenom prosvećivanju je etička obaveza svakog poslenika u zdravstvu, reklama kao takva je

grubo kršenje načela medicinske etike. Medjutim, svedoci smo da se alternativni medicinari izuzetno vešto reklamiraju, a da prethodno njihove metode nisu prošle stničnu kontrolu i referisanje u stručnim časopisima i na kongresima. Očigledno je da iste etičke obaveze treba da važe i za tradicionalnu, baš kao i za zvaničnu medicinu.

Psihijatrijska sekcija Srpskog lekarskog društva je 1989 godine usvojila stavove koji treba da budu putokaz kako treba da se zvanična medicina odnosi prema alternativnoj (tradicionalnoj) medicini:

- Ozbiljno razmatranje tradicionalne medicine nije moguće bez jasne definicije šta pod ovim terminom podrazumevamo. Definicija koja polazi od toga da pod tradicionalnom medicinom treba podrazumevati sve oblike lečenja koji postoje izvan zvanične medicine nije dovoljna za ozbiljan pristup. Neo- phodno je posebno razrnatrati svaki od oblika tzv. alterna- tivnog lečenja i svaki normirati (pri čemu naravno treba jasno odvojiti pšenicu od kukolja, tj. delotvornost od šarlatanstva).'■ - N'eophodnoje uspostaviti, i uzpomoćzakonn i zakonskilipropisa, društvenu kontrolu nacl svirn oblicima lečenja koji se obavljaju izvan zvanične medicine (kod koje je takva kontrola uspostavljena čim je do njenog konstituisanja došlo).

- Treba poštovati pravo čoveka, koji je bolestan ili zabrinut za svoj život i zdravlje, da pomoć traži i izvan zvanične medicine, ali dužnost je društvene zajednice da uspostavi određene mehanizme kojima će sprečavati i suzbijati štetne efekte ovih oblika lečenja kao i moguće zloupotrebe.

- Kao zdravstveni radnici svesni smo toga da se u ovoj oblasti sva pitanja ne mogu regulisati samo zakonskim propisima. Zdravstvene službe su § toga dužne da analiziraju sve razloge koji dovode do toga da se pomoć traži izvan njih i da se poboljšanjem svoga rada i odgovarajućim zdravstvenim prosvećivanjem bore protiv toga.

- Činjenica je da tzv. "alternativna medicina" ne može da ugrozi dalji razvoj zvanične medicine. To nam, medjutim, ne daje za pravo da se idniferentno odnosimo prema tzv. tradi- cionalnim pristupima u lečenju ili da ih a priori odbijamo i negirafrio kao štetne i nenaučne oblike lečenja. Takav

dosadašnji neargumemovani odnos nanosio je štetu samo zvaničnoj medicini i pogodovao je njenom štetnom samozado- voljstvu.

- Ozbiljno proučavanje ovih pitanja u našem zdravstvenom sektoru zalueva, pored argumentovanog kritičkog, pre svega samokritički pristup. Nesumnjivo je, naime, da i brojne slabosti i nedostaci naučne tj. službene medicine doprinose ekspanziji raznih tzv. "aiternativnih pristupa".

- Zdravstvene službe su dužne da neguju objektivan i naučni pristup u proučavanju.tzv, alternativnih metoda lečenja i u evaluaciji efekata koji se njima postižu. Mnoge od ovih metoda mogu se i treba ih inkorporisati u zvaničnu medicinu. Ovo proučavanje može nam pomoći da svoj rad poboljšamo, a istovremeno doprinosi da bolje shvatimo stavove, verovanja i očekivanja stanovništva kada se radi o zaštiti i unapređivanju njihovog zdravlja.

- Na zahtev za to određenih institucija u zemlji zdravstvene službe su ckižne da prihvate i ispitaju vrednost određenih alternativnih pristupa u lečenju kao i zaštiti i unapređenju zdravlja. Ta proučavanja se moraju obavljati multidisciplinarno i na dobro postavljenoj metodologiji.

I na kraju, da li je posle svega rečenog moguća veza alternativne (tradicionalne) medicine i zvanične medicine. Ona je moguća, čak i neophodna, jer se sa čovekom mora postupati jedinstveno - i zvanično i alternativno. U toj jedinstvenosti moderna medicina ima bogatu riznicu naučnih otkrića i saznanja, a tradicionalna nezamenljivo viševekovno iskustvo. Piva ima čvršće veze sa bazičnim naukama, hemijom, fizikom, biologijom - druga čvršće veze sa prirodom. Zvanična medicina uspostavlja razgovor i dogovor sa ideologijom i politikom, tradicionalna vekovima druguje sa filozofijom. U modernoj medicini se rasparčavaju delovi do detalja, u tradicionalnoj se više misli na celovitost ljudskog bića. Prva silazi u svojim analizama do molekula i njihovih partikula, druga se penje u svojoj sintezi do Kosmosa. Savremena medicina daje bolesniku odrgomnu pomoć spolja, tradicionalna nastoji da ta pomoć dođe iz njegovih dubina...

ETIČKI OĐNOS ZDRAVSTVENOG RADNIKA PREMA GREŠKAMA U MEDICINI

Greška koja se ne ispravi, to jepraua greška.

Konj'učije

|d-a,<a

Zbog tehničkog napretka medicine dramatično je pora moralna, socijalna i krivična odgovornost zdravstvenih ra nika, lekara pre svega, ali i zdravstvenih radnika ostalih profi

Li svim državama postoji građansko-pravna ili imovins odgovornost lekara i drugih zdravstvenih radnika. Svako jd; prcrna pravnim principima i propisima - odgovoran za štejtu koju je prouzrokovao, i to ne samo za onu koju je učinio negoi za onu koju je skrivio svojim propustom, nemaronj i nespremošću. Specil'ičnost grešaka zdravstvenog radnika ogleda se u tome što on može da bude osuđen ne samo za dalo koje je počinio (nesavesno lečenje) već i za radnju koju nije podu zco , a b io je dužan (odbio ili nije blagovremeno sproveo lečenje bolesnika).

Greška ili krivica zdravstvenog radnika niože da buj:!e trojaka:

1. Nepridržavanje ili nepoznavanje utvrđenih pravila i spoznaja profesionalne tehnike (to se zove vitiuin artis); |

2. Povreda načela humanostispecifičnih za medicinsko zvanje i

3 . Obična nesmotrenost ili nemarnost.Prema pravnoj nauci, krivica postoji ako je štetr

prouzrokovao štetu namerno ili nepažnjom. OdgovornostJ je isključena u slučaju nužne odbrane, stanja nužde, pri otklanjanju štete od drugog, a pod određenim uslovima i u slučjiju pristanka oštećenika. Međutim, ništava je izjava oštećenska kojom je pristao da'mu se učini šteta radnjom koja je zakon(j>m zabranjena, npr. akobi neko zahtevao osakaćenje ili neki drijigi medicinski postupak da bi izbegao vojnu obavezu.

Neki pravnici smatraju da izvor lekarske odgovornosti, kaoi odgovornosti drugih zdravsivenih radnika, nije laivica, dajde prekršaj zakonskih propisa (delikt), nego nepridržava|ije

ik

prećutnog ugovora koji uvek postoji između lekara i pacijenta. Uslovi tog privatno - pravnog ugovora traže da lekar postupa sa pacijentom brižno, savesno i u skladu sa aktuelnim stanjem nauke. Zdravstveni radnik nije odgovoran za nemoć medicinske nauke i veštine! Ako se utvrdi da je postupao "iege artis" - prema zakonima veštine, ne može biti odgovoran. Odgovoran je ako se ne pridržava tih pravila i ako se upusti u zahvat za koji nema potrebno znanje.

Ukoliko je opasnost zahvata veća, utoliko je i dužnost pažnje i opreza veća (povećana opasnost, odnosno optimalna sigurnost). Da bi se utvrdilo da je neki zahvat "contra legem artis" potrebna su određena pravila i kriterijumi. Zdravstveni radnik mora da postupa u sldađu sa alctuelnim znanjein naulce (poziva se na stručnu literaturu i falcultetske udžbenike), ali uz slobodu izbora načina lečenja. Određeni postupci nisu bezuslovno obavezni, jer bi inače došlo do krutosti i zastoja medicinske nauke, ali s druge strane, lekar ne sme da eksperimentiše, osim kada se ogled primenjuje uz određene uslove i neophodne mere opreza (Helsinška deklaracija). Neznanje ne oslobađa zdravstvenog radnika odgovornosti. Odustajanje od prisutnih pravila medicinske nauke i lekarske veštine mora da bude izvedeno s nekim valjanim razlogom koji leži u specifičnosti datog slučaja ili nekim drugim razlogom koji je opravdan.

Kriterijum dužne pažnje koju lekar (zdravstveni radnik) mora da primeni sastoji se u znanju i postupcima jednog savesnog prosečnog lekara (zdravstvenog radnilca). Za zdravstvenog radnika postoji i dužnost stručnog usavršavanja. Lekar se, po pravilu, mo|g. pouzdati u podatke navedene u udžbenicima i stručnim casopisima.

Za utvrđivanje odgovornosti zdravstvenog radnika mora se utvrditi i kauzalna veza između pogreške, odnosno propusta i nastale posiedice (štete). U svim ovim procesima značajnu ulogu igra mišljenje veštaka. Teret dokazivanja je, po pravilu, na tužitelju, ali kod evidentno grubog propusta zdravstvenog radnika, prim ene očigledno nepodobnog sređ- stva, značajnog odstupanja ocl pravila i spoznaje medicinske

nauke - teret dokazivanja prelazi na tuženog zdravstvenog radnika.

Zdravstveni radnik je najčešće kriv za nepružanje medicinske pomoći, za nesavesno lečenje, za kriminalni abortus, izvodenje eutanazije, odavanje tajne, povredu načela medicinske nauke (vitiurn artis) i povredu načela humanosti (ovo poslednje je retko kada krivično delo). Za nelca dela, koja takođe mogu da čine zdravstveni radnici, predviđaju se strože kazne nego za ostale građane (seksualni delikti, izdavanja lažnih uverenja). Interesantno je da su u mnogim zemljama lekari izloženi čestim uznemiravanjima pacijenata i njihovih advokata. U našoj zemlji medicinske sestre su češće na sudu nego lekari!

Postoje tri vrste kaznene odgovornosti: a) disciplinska - pojedinac se ogrešio o dužnosti koje izviru iz članstva u profesionalnim organizacijama ili iz radnog odnosa; b) administrativna - proizilazi iz siužbenićkog odnosa ili javne funkcije i za te prekršaje kaznu izriču upravni organi; i c) krivična odgovornost - počiva na prekršaju krivičnog zakonika, tj. konkretnih propisa koje donosi država, odnosno društvo.

Glavni motivi neetičkih ponašanja zdravstvenih radnika jesu: želja za zaradom, lakomislenost, taština, lenjost, seksualni interesi, narcizam ili naučnička radoznalost.

Pri nesavesnom lečenju retko postoji umišljaj, tj. namerno štetni postupak. Pri lekarskom deliktu (a i deliktu drugih zdravstvenih radnika) radi se gotovo uvek o svesnom ili nesvesnom nehatu.

Nesvesn i nehat postoji kada zdravstveni radnik nije uopšte svestan nesavesnosti svoga postupka i mogućnosti po- goršanja zdravlja, iako je prema okolnostima i svojim ličnim osobinama, znanju i kvalitetima, bio dužan i morao biti svestan toga. Ukoliko, na primer, zbog nedovoljno sterilisanog instru- menta dođe do inolculacionog hepatita, onda je u pitanju nesvesni nehat.

Svesni nehat postoji kada zdravstveni radnik nije nesvestan posledica; on zna za posledice, ali misli, možda se neće baš sada dogoditi, npr. kada claje penicilin, a prethodno ne uradi probu na osetljivost na ovaj lek.

Cesi mociv neecičkog ponaSanja zdravsivenih radnikn hvi seksuaLni interesi. Zavođenje odraslog pacijenta suproinog pola zakon ne kažnjava, ali ccička načela i profesionalna cradicija lo osuduju. Krivično je odgovorno svako licc, a posebno zdravstveni radnik, za zavođenje i bludne radnje sa fizički, tj. celesno iscrpljenom (bolesnom) osobom, kao i psihički poremećenim i maloumnim licem.

Neke akcivnosti zdravscvenih radnika se po svojim spoljnim karakceristikama podudaraju s pravim opisom nekih bludnih radnji, npr. vaginalni ili rekcalni pregled, pregled dojkii sl. Pod pojmom bludne radnje u ovom smislu, podrazumeva se ona radnja koja se čini da se zadovolje tude ili sopslvene požude. Nasuprot tome, medicinska radnja je ona radnja koja se obavlja u clijagnostičke ili terapeutske svrhe i samo tada ima svoje opravdanje. Zdravscvcni radnik se mora čuvati svili nepreciznosci i mora voditi računa da se nc približi granici odakle jc ceško proceniti da li jc u piianju neophodnosc medicinskog zahvaca ili seksualna zaiteresovanost. Zato se i savetuje da se takvi pregledi obavljaju u prisusivu trećc osobe (drugog zdravstvenog radnika).

Nančnička radoznalost je takođe jedan od motiva i razloga grešaka u medicini. Savremena medicina je učinila vidan naprcdak zahvaljujući najrazličitijim dijagnostičkim i cerapeutskim procedurama, kao što su kacecerizacija srca, arteriografije, cndoskopije, upotreba izotopa, nove hirurške tehnike i drugo. Međutim, ovi zahvati nose i određene rizike i opasnosti, i zbog toga se smeju upotrebljavati samo u strogo op ra vda n i m sl uča je v i m a.

Neretko se dogada da zdravstveni radnik pogreši usled manjkavosti i ncdovoljnosci medicinskog znanja. D efekti u znanju, tj. neznanju, ne mogu da opravdaju zdravstvenog radnika. On je dužan da zna savremena dostignuća medicinske nauke i da ih primenjuje, jer neznanje u medicini može da ima kobne posledice.

S aspekta etike značajno je podvući pitanje odnosa zdravstvenog radnika prema pogreškama u toku lečenja. To znači da on, i kada pogreši, mora sve da učini da koliko toliko poboljša sicuadju, mora blagovremeno da prizna svoju

pogrešlcu u cilju spasavanja bolesnika. Primera i za jeclno i za drugo ima mnogo ti svakodnevnom životu. Da navedemo samo ncetičke primere koji su citirani u našoj stručnoj literaturi-, iekar - ginekolog prilikom abortusa probija zid materice, čeka tri dana i tek onda upućuje bolesnicu u stacionarnu ustanovu, tvrdeći da je to druga bolest, koja nema nikakve veze sa onim §to je on učinio. Nasuprot ovakvom neetičkom postupku lekara, i kao zdravstvenog radnika i kao čoveka, navodimo i ispravan, rnoralan postupak: zdravstveni radnik psihijatrijske struke, u toku davanja hranljive sonde, umesto u želudac sipa hranu bolesniku u pluća. Hitno obaveštava saradnike daj je načinio grešku i poziva na najhitniju intervenciju i pomoć.

Nepridržavanje načela etike povlači za sobom etičku odgovornost i sankciju, lcoju izriče sud časti profesionalriog udruženja (npr. sud časti Srpskog lekarskog društva ili Udruženja zdravstvenih radnika R Srbije). Krivična odgovornost je nešto drugo. Ona podrazumeva kršenje proplsa naznačenih u Krivičnom zakoniku i kaznu za ovakve prekršaje izriče društvo, odnosno država preko svojih organa (sudova) u vidu zatvora ili novčane kazne.

Pojedini članovi republičkih lcrivičnih zakonika odnose se specijalno na zdravstvene radnike (dela protiv zdravlja ljudi). Tako se po članu 126. KZ Srbije kažnjava za nesavesno lečenje, po čl. 127, za nepružanje hitne medicinske pomoći, po čl. 128,

t za nadrilekarstvo, po čl. 1 2 9 , za proclaju sredstava opasnih po•) "it.\ zdravlje Ijudi, a po čl. 73, za odavanje profesionalne medicin;

tajne. Po čl. 2.36, zdravstveni radnik (lekar, veterinar) može di. bude kažnjen za izdavanje Iažnih uverenja i svedodžbi, ali ako je bio zavaran okolnostima slučaja iii izjavama bolesnika, greška se posebno procenjuje i ublažava.

Krivicu utvrđuju nadležni sudovi preko svojih organa. Sud- ska praksa pokazuje da neka pitanja nisu do kraja precizno definisana, npr. pitanje odgovornosti pri nesavesnom lečenju u uslovima ekipnog rada. Da li se samo kažnjava neposredni izvršilac ili i i-ukovodeće stručno lice? Smatra se da je ruko- vodeće lice odgovom o jedino ukoliko nije blagovremeno vršilo naclzor nad osobijem kojim rukovodi, i sl.

II

Lekar odgovara po pravilu za propuste njemu podređenih osoba u timu. Zahtevi koji su specifični lekarski ili zahtevaju specif'lčno lekarsko znanje ili veštinu, ne smeju se preneti na pomoćno osoblje. Za njih odgovara Iekar u svim dilemičnim pitanjima.

NADZOR NAD KVALITETOM RADA U ZDRAVSTVU

Hic loco ubi rnors vitam docentOvo je mesto gde mrtvi podučavaju žive

(natpis nad ulazom u obdukcionu salu)

Stručni nadzor nad kvalitetorn rada u zdravstvu može se obavljati kao nadzor nacl radom zdravstvenog osoblja (pojed- inačni nadzor) i stručni nadzor nad radom zdravstvene ustanove (odeljenje, bolnica, radna jedinica).

1. Stručni nadzor nad radom zđravstvene nstanove obavljaju državne službe preko Ministarstva za zdravlje, odnosno pomoću stručnili komisija koje formira Ministar- stvo zdravlja za svaku posebnu granu medicine. Komisije za stručni nadzorsu formirane od najuglednijih predstavnika pojedine struke i one, prema nalogu Ministarstva zdravlja, u određenim vremenskim razmacima (jednom u 2 ,4 ili 6 godina) sprovode naclzor nad stručnim radorn odgovarajuće radne jedinice. Zadatak komisije za stručni nadzor je da izvrši uvid u način rada u pomenutoj ustanovi (odeljenje, organizaciona jedinica) i o tome podnosi pisani izveštaj. Izveštaj sadrži ocenu postojećeg rada i naročito predloge za izmenu postojećeg rada (ukoliko postoji potreba za takvim izmenama, odnosno inovacijama).

2. Stručni nadzor nad kvalitetom rada zdravslvenog osoblja sporovodi se pojedinačno u svakoj zdravstvenoj ustanovi, tzv. unutrašnji stručni nadzor, koji realizuju iuko- vodeći radnici u pojedinoj zdravstvenoj ustanovi. Ovaj nadzor

podrazumeva svakodnevne kontrole rada koje se obavljaju putem vizita (vizita služi i za kontrolu rada osoblja !) i sličnih manifestacija na odeljenju. Međutim, specifičan nadzor nad radom zdravstvenog osoblja vrSi se i putem složenog sistema nadzora u koji spadaju etički komiteti (odnosno sudovi časti), morfološka (patohistološka) dijagnostika i obdukcija.

a) ETIČKI KOMITET, Prema.Zakonu o zdravstvenoj zaštiti Republike Srbije postoji obaveza svakog kliničkog centra i veće zdravstvene ustanove (medicinskih centara, specijaiizovane bolnice) da formira svoj etički komitet. Etički komitet je multidisciplinarno telo u kome se pored zaposlenih zdravstvenih radnika određene ustanove biraju i predstavnici društvene zajednice (najčešće diplomirani pravnik). Zadatak etičkih komiteta je da analizira etičnost u zdravstvenom rutinskom radu prilikom izvođenja pojedinih medicinskih intervencija (ovo podrazumeva i stvaranje navike za etičko ponašanje u dnevnoj praksi), zatim, njihova dužnost je da analiziraju etičnost odnosa zclravstveni radnik - pacijent, etiku sprovođenja nege bolesnika, a naročito da kontrolišu sprovođenje medicinskih istraživanja na pacijentima. Drugim rečima, etički komitet prati sve etičke probleme prevencije, dijagnostikovanja, lečenja, rehabilitacije, istraživanja i zdravstvenog prosvećivanja u nekoj ustanovi. U delatnost etičkog komiteta uključuje se i redovna savetodavna funkcijao svim specifičnim pitanjima zdravstvenog rada. Tu spadaju saglasnost bolesnika za pojedine intervencije (tzv. informisani pristanak), etička pitanja koja se javljaju prilikom uvođenja savremene medicinske tehnologije, ispitivanje novih lekova, genetsko savetovanje, i sl. Nijedno ispitivanje novih lekova u nekoj ustanovi ne može da se sprovede bez saglasnosti njenog etičkog komiteta o tome da su u "eksperimentalnom dizajnu" zadovoljeni svi kriterijumi obavljanja terapijskog eksperimenta na čoveku. U tom smislu zadatak etičkog komiteta je da se uveri:

- da je predlog za istraživanje lemeljno koncipiran i opisan;- da je u pitanju naučno kvalifikovan istraživački tim koji

je stručno i moralno kompetentan za izvođenje predloženog istraživanja;

- da je dobijena 'pismena saglasnost pacijenta posle de- taljnog pethodnog informisanja o svim mogućim posledicama, tj. saglasnost uz punu obaveštenost (informisani pristanak);

- da je poštovana tajnost, lična osećanja i dostojanstvo ispitanika kao i da ispitanici (pacijenti) nisu u bilo kakvom zavisnom položaju u odnosu na istraživače;

- cla je istraživač obezbedio moguće mere zaštite od eventualnih neželjenih efekata.

b) MORFOLOŠKA DIJAGNOZA KAO KONTROLA RADA ZDRAVS'fVENOG OSOBLJA. Patologija, kao specifična grana medicine, u saradnji sa kliničkim granama, razvila je izvan- redne metode pristupa obolelom tkivu koje po svojoj pre- ciznosti daleko nadmašuju sve poznate kliničke dijagnostičke metode (npr. ultrazvuk, rentgen). Mogvićnost da se iz živog bolesnika oclvoji bilo koji deo tela (cndoskopska bioj>sija) i da se isti pošalje institucijama za patologiju na analizu i dijagnostiku značajno pomaže kvalitetnijoj dijagnostici (patohis- tološka dijagnostika), ali otvara i nova etička pitanja. U tom smislu treba se pridržavati sledećih etičkih i pravnih postulata:

- Ljudsko tkivo, koje je upotrebljeno u cilju dijagnostike zadržava se u pogodnom obliku na institucijama za patologiju najmanje 50 godina i uvek stoji na raspolaganju za kontrolne i dopunske analize.

- Preostalo tkivo se spaljuje. Spaljivanju prisustvuje zdravstveni raclnik, a osoba koja vrši spaljivanje nije obavezno upoznata sa sadržajem, a naročito ne sme da zna imena bolesnika ocl kojih potiču uzorci.

- Pacijent ima potpuno pravo na raspolaganjesvojim telom i delovima svoga tela što znači cla može da zatraži da mu se izda arhivski materijal koji sadrži delove njegovog tela ili da se isti upute na pregled u druge institucije o trošku pacijenta.

c ) OBDUKCIJA KAO KONTROLA RADA ZDRAVSTVENOG OSOBLJA. Kontrola rada zdravstvenog osoblja najtačnije se obavlja, ipak, putem obdukcije umrlog pacijenta. Na žalost, ponekad je smrt kao ishod bolesti neminovna i može da nastane pre, u toku, nakon ili uprkos medicin- slcoj intervenciji.

Religijski običaji u odnosu na telo pokojnika su veoma različiti. Hrišćanslđ običaji kupanja i bdenja uz pokojnika, celivanje mrtvaca, uzimanje hrane na grobu i mnogi drugi - govore da postoje strogi rituali kao posledica verovanja da ne nastavlja samo duSa život - nego da i telo pokojnika zaslužuje posebnu pažnju. Kršenje ovih hrišćanskih rituaia direktno se ponekad sukobljava sa najincimnijim osćeanjima čoveka kao individue. S druge strane, religije Dalekog Istoka smatijaju zemaljsko postojanje kao povezani skup reinkarnacija u razijim oblicima živog sveta i uglavnom uklanjaju posmrtne ostatke spaljivanjem i rasipanjem pepela iz koga se ponovo reintegriše novi, obično različiti oblik postojanja života.

Za razliku od idealističkog pristupa umiranju od strane religije pojam smrti se od strane medicine i medicinskih poslenika (lekara i drugih zdravstvenih.i nezdravstvenih rhd- nika) najčešće posmatra prevashodno materijalistički. Otudn je rutinsko postupanje i odnos prema telu pokojnika ne retkp u suprotnosti sa očekivanjima laika, pa čak i samog zdravstveriog radnika (u sicuaciji kada je u pitanju umrli čian njegove porodice).

Poscupak sa umriim u zdravstvenim ustanovama je silom okolnosti bitno različit od postupka kada smrt nastupi u ok\ iru porodice ili neke druge socijalne sredine. Da bi se odgovo ilo na delikatno pitanje uzroka smrti (pa samim tim i kontrolifao rad zdravstvene siužbe, jer je često u pitanju osoba koja je prethodno lcčena) potrcbno je da se obavi spo ljn i pregjcd ieša kao i cla se izvrši pacološka ili sudsko-medicinska obdj cija (ova poslednja se radi u slučaju nasilne ili neznane smrtu. Uobičajeno je da se cakvi pregledi leša, koji česco mogu da umanje dostojanstvo pokojnika u očima okoline (npr. pregledi prirodnih otvora i sl) - vrše bez prisustva bliže rodbine.

Ponekad kod članova porodice umrlog postoji sumnja u ispravno postupanje zdravsvene službe u prethodnom plos- tupku lečenja. Etički normativ preporučuje da zdravscveni radnik, koji zbog evencualnog zakašnjenja nije scigaolda biagovremeno interveniše (ili ako poscoji neka sumnja d i je pogrešno intervenisao) - da u cakvim sicuacijama sam zđravstveni rađn ik p rcd loži izvođenje sudsko-medicinske

obdukcije. Uverljivo i etički jasno deftnisano ponašanje medicinskog osoblja najčešće otklanja sumnju u moguće gieške zdravstvene službe. 1

Sudsko-medicinska i patološka obdukcija su najbolji načini da se proveri rad zdravstvenog osoblja u pogledu dijag- noslikovanja i sledstvenog lečenja. Osnovna pitanja, koja se u ovom smislu moraju razrešiti, su: eventualno postojanje stručne greške (vitium artis); težina greške i nastale posledice (šteta) po bolesnika, njegovu okolinu i društvenu zajednicu; uslovi koji su doveli do nastanka greške; društvena i esnafska šteta i odgovornost.

I sa pravnog i sa etičkog aspekta veoma je intrigantno pitanje kada trcba da sc vrši obđukcija u slučaju smrti u zdravstvcnim institucijama. Medicinska praksa je potvrdila sledeća pravila:

a) Obdukcija se obavezno vrši u svim slučajevima kada je uzrok ili okolnost smrti nepoznat iii nejasan.

b) Obdukcija se vrši u svim slučajevima kada osnovni mehanizam smrti nije ldinički prepoznat.

c) Obdukcija se vrši u svim slučajevima kada nije postavljena definitivna dijagnoza.

d) Obdukcija se može vršiti i u svirn drugim slučajevima lcada su saglasni svi učesnici procesa.

e) Obdukcija se neće vršiti (izuzev pod stavom a.) ako je umrli pre smrti izrazio svoje jasno protivljenje.

f) Obdukcija se neće izvršiti (izuzev pod stavom a. i b.) ako je porodica umrlog izrazila svoje jasno protivljenje.

Pristupanje obdukciji treba da bucle eksplicitno i blagovremeno odobreno u prethodnom postupku od strane umrlog ili njegove porodice. Izveštaj .o' smrti treba dostaviti na što je nioguće odmereniji način i u roku koji će omogućiti porodici eventualni dalji postupak (slaganje, odnosno neslaganje sa mišljenjem).

Medicinska etika obavezuje sve poslenike u zdravstvu na dostojanstveno postupanje sa telom pokojnika. Ukoliko pok- ojnik nema srodnika medicinska institucija može da koristi telo (ili delove tela) isključivo u cilju edukacije zdravstvenog osoblja. Nakon talcvog korišćenja institucija je obavezna da sve

ostatke ukloni sahranjivanjem (ili spaljivanjem), moguće u zajedničku grobnicu uz prijavljivanje nadležnim službama lokacije poslednjeg prebivališta ovakvili ostataka pokojnika iii grupe pokojnika. Krupni delovi ljudskog tela (aika, noga, plućno krilo) zahtevaju isti postupak kao i telo u celini. Trans- port ovih delova se mora obezbediti tako da neupućeni pos- matrač ne može da nasluti šta se transportuje. Signiranje se mora očuvati sve do trenutka koriačnog uništenja, a onda se istovremeno sa tkivom (ili organima) uništava i signatura, tj. identitet tkiva.

KRTVIČNA ODGOVORNOST ZDRAVSTVENIH RADNTKA

Bonis noces quisquis pepercit malis.Dobrima škodi ko je oprostio zlima.

Određeno poglavlje Krivičnog zakona SRJ posvećeno je krivičnoj odgovornosti zdravstvenih radnika. Naravno, pored ove specifične krivične odgovornosti vezane za medicinske poslove, svaki zdravstveni radnik, kao uostalom i svaki građanin, podleže krivičnoj odgovornosti koja proizilazi iz radnog odnosa kao što su: primanje mita, zloupotreba službenog položaja, krađa i druga tzv. opšta krivična dela.

NEICI ČIANOVI KRIVIČNOG ZAICONIICA 11 SRBIJE KOJI MOGU DA SE ODNOSE NA ZDRAVSTVENE RADNIICE

Čl.52. - Nedozvoljeni prekid trudnoće

Stav 1. -Ko protivno propisima o vršenju prekida trudnoće bremenitoj ženi sa njetiim pristankom izvrši pobačaj, započne da vrši pobačaj iii jojpomogne da izi/rši pobačaj- kazniće se zatvorom od 3 meseca do 3 godine.

Stav2. - Kose bavi vršenjetn dela izst. 1 ovog člana - kazniće se od 'č tneseci do 5 godina zatvora.

Stao j , - Ko bremeniloj ženi bez njenog pristanka izvrSi ili započnc da urši pobačaj - kazniće se zalvorom oci 1 do 8 godina.

Stav 4. - Ako uslcd dela iz ovog člana nastupi smrt ili ieška telesna poureda ili teško nantšavanje zdravlja žene - kazniće se zatuorom od 6 meseci do 5 godina, a za dela iz staua 2. i 3■ - zatuorom najmanje 3 godine.

Čl. 105- - Obljuba hađ nem oćnim licem

Stav 1. - Ko nad ženskhn licem sa kojim ne živi u bračnoj zajednici izvrši obljubu iskoristivši duševno oboljenje, privremenu dušeunu poremećenost, nemoć ili neko drugo stanjc tog lica usled kojeg je ono bilo nesposobno za otpor - kazniće se zatuorom od 3 meseca do 5 godina.

Stau2. -Akoje delo izst. 1. izvršeno na naročitosuirep način ilije naslupilasmrt ilije učinjeno na naročitoponižauajući način - kazniće se zaluorom najmanje 1 godinu.

Čl. 107. - Obljuba ili protivprirodni blud zloupotrebom položaja

Ku zloupolrebom suog položaja nauede na obljubit žensko lice koje se prema njemu nalazi u odnosu kakue po -

dređenosti i/i zauisnosli ■■ kazniće se zatuorom najmanje 3 meseca.

Čl. 108. - Bluđne rađnje

Ko u slučajevima iz čl.103■ do 107. ouog zakonika izurši samo bludnu radnju, kazniće se...

Pravnim rečrtikom rečeno bludna radnja je svaka fizička radnja (sem obljube i protivprirodnog bluda) kojom se ide na zadovoljenje polne pohote preko tela drugog lica, a koja je protivna postojećim moralnim shvatanjima. Ovakve radnje su, prema priznatim moralnim kriterijumima druStva, nepristojne ili bestidne. U ovom članu su obuhvaćene i radnje koje se odnose na napastvovanje i dela tzv. poLne sablazni. Na- pastvovanje podrazumeva takve radnje koje su u normalnoin polnom životu dopuštene i ne znače nikakvu izopačenost (pipanje polnih organa, ljubljenje, itd.) i donekle se razlikuju od radnji iz sfere polne sablazni (seksualne perverzije, prinuđavanje da se neko razgoliti, itd.).

Čl. 73. - Neovlašćeno ođavanje tajne

Stctv 1. - Adookal, brani/ac, lekar ili dnigi zdravstvcni radnik Ui drugo lice koje neovlašćeno otkrije tajnu koju je saznalo u vršenju svoga poziva - kazniće se zalvorom do1. godine.

Slav 2. - 'thiće sc kazniti za dela iz stava 1. ovog ćtana ko otkrije tajnu u opštem interesu ili u interesu dntgog Hca koji je pretežniji od interesa čuvanja tajne.

Č. 236. - Neistinito nverenje

Stav 1. - lekar ili veterinar koji izda neistinito lekarsko oduosno veterinarsko uverenje, iako zna daje neistinito -

kazniće se zatvorom do 1 godine.

Stav 2. - Ko upotrebi neistinito lekarsko ili veterinarsko nvercnje iako zna da je neistinito - kazniće se novčanom kaznom ili zafvorom do 6 meseci.

GIAVA XIV KZ-a

K r iu ič u a d e l a p r o t i v z d r a v l j a i č o v c k o v c o k o l i u e

Č). 122. - Prenošenje zaraznih bolesti

Ko nepostupipopropisima ili naredbama kojima nadležni organ ili organizacija određuju preglede, dezinfekciju, izdvajanje bolesnika ili nekc druge merc za suzbijanje ili sprečavanje zaraznib bolesti kod Ijudi i tirne prouzrokuje prenošenje zaraznib bolesli - kazniće se za/vorom do 1 godine.

Čl. 123- - Nepostupanje po zclravslvenim propisima za vrcmc epidemije

Ko za vreine epidemije neke opasne zarazne bolesti kod Ijudi ne postupi po propisima Ui naredbama kojima se odreduju mere za njeno suzbijanje ili sprečavanje - kazniće se zatvororn do 1 godinc.

Čl. 126. - Nesavesno Iečenje

Stav 1. - Lekar kojipri pružanju lekarske pomoći primeni očigledno napodobno sredstvo ili očiglcdno nepodoban način iečcnja ili neprimeni odgovarajuće bigtjenske mere ili uopšte nesavesno postupa i time prouzrokuje pogoršanje

zc/ratKlucnog stanja nekog lica - kazniće se zatvorom do 3 godine.

Stav 2. Kaznom iz stava 1. ovog člana kazniće se i drugo lice zclravstvene struke koje pri pružanju nege ili vršenju neke drttge zdravstvetie delatnosti nesavesnopostupa i tiinc prouzrokujepogoršanje zdravlja nekog lica.

Stav 3- - Akoje delo iz stciva 1. i 2. ovog člana učinjeno iz nehata - kazniće se zatvorom do 1 godine.

Šta je podobno sredstvo, podoban način lečenja, šta su odgovarajuće higijenske mere i savesno poslupanje, odlučuju propisi i pravila medicinske struke. Iako je prvenstveni zadatak zdravstvenih radnika da ne škodi bolesniku (primum nil nocere) on iznad svega mora i da pruži pomoć.

Naglasak kod ovog krivičnog dela je na posledicama, a pod pojmom pogorSanja zdravstvenogstanja ubraja se i produženje vremena potrebnog za ozdravljenje, kao i slab uspeh lečenja. Ipak, treba znati da i porecl tiajsavesnijeg ispitivanja i pune angažovanosti zdravstvenih radnika nije uvek moguće na vreme postaviti tačnu dijagnozu bolesti, pa samim tim ni adekvatno lečenje. Mnoge bolesti imaju atipičnu ili sličnu kliničku sliku i u takvim slučajavima lekar može da pogreši u dijagnozi. Errare humanum est - grešiti je ljudski. I KJod Bernar je rekao: "Svrha medicine je akcija, a ne čekanje". Opasnost ocl postavljanja pogrešne dijagnoze nekad je manja nego ako se čeka da pacijent umre bez tretmana.

Drugo je pitanje ako do pogoršanja dođe uslecl nesavesnosti, odnosno nehata zdravstvenih radnika. Kriterijumi savesnosti su potpunost i svestranost, a nesavesnosti površnost i ncpotpunost. Ukoliko kriterijumi savesnosti nisu zadovoljeni, onda postoji i krivična odgovornost, jer je u tom slučaju pogrešna dijagnoza bila posledica nemarne površnosti. Nesav- estan postupak obuhvata i propuste nadzora nad osobljem, propuštanje zaštitnih mera i sl. S druge strane, ukoliko se postupalo po načelima medicinske nauke i prakse, zdravstveni radnik sigurno neće odgovarati, iako nisu zadovoljena njegova očekivanja u pogledu ishoda bolesti.

Čl. 127. - Neukazivanje lekarslce pomoćl

Lekctr koji protivno suojoj lokarskoj dužnosti odbije da ukaže lekarsku pomoć licu kotne je takva pomoć neophodna, a koje se nalazi u neposrednoj opasnosti po život- kazniće se zatvorom do 5 godina.

Ne' samo zbog sadržine ovog člana nego i po načelima lekarske, tj. medicinske elike, sVžiki lekar je dužan da ukaže pomoć bolesniku. Bolesnik to može da zahteva ili lekar to može sam da konstatuje i bez zahteva bolesnika. Nije od važnosti kada se pomoć zahteva i na kome mestu (u radno vreme ili posle njega, u zdravstvenoj ustanovi ili van nje, od stručne specijalističke spreme, itd.). Materijalna naknada ili lični ko- moditet nikako ne mogu da budu opravdanje za neukazivanje pomoći. Lekar mora da pruži hitnu pomoć bez obzira na neprikladno vreme (npr. noću ili za vreme jela) na porodične ili druge obaveze, na nemogućnost odnosno teškoću naplate honorara ili na slične manje važne zapreke. Prvi uslov za ovo krivično delo je da se život bolesnika nalazio u neposrednoj opasnosti i da se lekar nije odazvao pozivu da pruži pomoć i da je usled toga došlo do pogoršanja bolcsti ili snu-ti. Za lekara je ocl posebne važnosti da se odazove pozivu i izvrši neposredni pregled, jer bez toga on ne može da zključi da li je život bolesnika u neposrednoj opasnosti ili nije. To treba shvatiti kao prvi akt 11 pružanju lekarske pomoći. U oceni krivice nije uslov da je lekarska pomoć tražena; tu je inkriminisana i sama situacija kada lekar ne pruži neodložnu lekarsku pomoć osobi kojoj je takva pomoć potrebna, iako je svestan ili je mogao i morao biti svestan da usled toga može da nastupi teško narušenje zdravlja ili smrt te osobe.

Čl. 128. Nadrilekarstvo

Ko se nemajući strućnu spremu bavi lećenjem ili pružan- jem medicinskepomoći - kazniće se zatvorom do 1 gocline.

Pmžanje' medicinske pomoći od strane lica koja za to nemaju odgovarajuću stmčnu spremu naziva se nadrilekarstvo i predstavlja svojevrstan oblik prevare. "Baviti se", znači da je

lečenje ili pružanje medicinske pomoći više puta ponovljeno ili je lice imalo nameru to ponavljati - ne mora se baviti za nagradu; motiv je irelevantan. Učinilac može da bude i student medicine ili više medicinske škole. Ima slučajeva kada se pružanje pomoći ne smatra nadrilekarstvom (prva pomoć povređenom, recimo, u saobraćajnim nesrećama, itd.).

Čl. 129. - Proizvođnja i stavljanje u promct škoclljivih životnih namirnica

Ko pod vidom leka prodaje ili spravlja radiprodaje sredstva koja su opasna-za zdravlje Ijudi - kazniće se zalvorom najmanje 3 meseca i novčanom kaznom.

Čl. 130. - Nesavesno vršenjc preglecla životnih namirnica

Ovlasćeno lice koje uesavesno izvršipregleds/oke za klanje, mesa namenjenog za ishranu i životnih namirnica ili protivno propisima ne izvrši pregled i time omogući da se slavi u proinet meso tli životne namirnice škodljivc za zdravlje Ijudi - kazniće se zatvorom do 1 godine.

I I1111IIII

Čl. 135. Ako usled dela iz čl.122. st.l; čl.126. st.l. i 2.; čl. 128., čl.129. st.l, čl.130. st.l. - neko lice bude teško telesno povredeno - kazniće se zatvorom do 10 godina, a ako nastupi smrt - kazniće se najmanje 3 godine, a najviše 20 godina.

IIIIIIIIC1IIII

Čl. 242. - Zloupotreba službenog položaja

Službeno lice koje u natneri da sebi ili drugoni pribavi kakvu korist ili da drugom nanese kakvu štetu, iskoristi svoj službeni položaj ili ovlašćenje, prekorači granicu svog službenog ovlašćenja ili ne izvrši službenu dužnost - kazniće se zatvorom do 3 godine.

ETTČK3 PROBLEMI SUDSKO-MEDICLNSKOG VEŠTAČENJA

"Zaklinjem se svojom čašću cla ću vcštačenjh izvršiti savesno ipo svom najboljam znanjii i da ću tačno i potpuno izneti svoj nalaz i mišljenjci'

Zakletva veštaka

IJ meclicinskoj praksi česlo postoji potreba da se stručnjak odgovarajuće medicinske struke pozove na sud da da svoje stručno mišljenje kako bi olakšao ispravno razrešenje neke pravne dileme. Npr. specijalista sudske medicine se poziva da objasni da ii je neka smrt prirodna ili nastlna ( i kakvim je oruđem načinjena ), psihijatar treba da se izjasni da li je neki ubica to delo počinio u stanju duševne poremećenosti, tj. cla lt je bio neuračunljiv; hirurg se poziva da opiše siepen bolova ilj invaliditeta posle neke povrede za koju oštećeni potražujcj odgovarajuću nadoknadu; internista se izjašnjava da li je neki bolesnik od teške somatske boiesti bio sposoban da valjand sastavi testament, itd. I drugi zdravstveni radnici su povremeno važni akteri na sudu, npr. kao svedoci, kada treba dži objašnjavaju šta je notirano na temperaturnoj listi, ili kao stručnjaci koji irnaju svoja medicinska zapažanja o nekoni bolesntku, itd. Zato je veoma važno da se međicinsl dokum entacija ( istorije bolesti, tcmpcraturne listej zdravstvcn i kartoni) uredno vodi, tj. da se vodi "lege artis'! ( "po pravilima struke" ), jer se nikada ne zna kada će ta dokumentacija možda biti važna u razrešavanju neke sudskd zagonetke.

Utemeljivač moderne sudske medicine u našoj zemlji Mj Milovanović je još 1936 godine napisao sledeće: ,"U trenutku kada lelcar preuzme ulogu sudskomedicinskog veštaka ori mora da bude svestan da stupa u oblast suprotno zainteresovanih i u žestoku borbu stranaka, borbu koja se vodi svim mogućim dopuštenim i nedopuštenim sredsivima..."

I

1. Prvi etički problem koji se može diskutovati su psiho loške i m orakie osob ine koje treba da poseduje sudsko- medicinski veštak.

a) Odsustvo sugestibiinosti. Veštak ne sme da dozvoli da na njega utiče atmosfera u sudnici kao što su agresivno ponašanje oštećenih i drugi emotivni izlivi i da zbog toga popušta na račun medicinske istine.

Situacija u sudnici tokom sudskog procesa je ponekad veoma dramatična. Lekar se nalazi u epicentru sukobtjenih interesa gde su odnosi vrlo često zlonamerni ( male fide ). To stvara utoliko veći problem, jer je lekar u svojoj medicinskoj praksi navikao na odnose sa pacijentom koji baziraju na dubokim humanitarnim i etičkim načelima dobronamernosti (odnosi bona fide) i uzajamnog poštovanja. Kakvo god mišljenje da veštak saopšti, njegovim nalazom neće biti zadovoljna jedna ocl zainteresovanih strana, što izaziva i njihove reakcije.

b) K ontro la sopstvcnog ponašanja. Kao retko kad.a lekar u sudskom postupku mora da saČLiva "dostojanstvo svoje profesije i kontrolu nad svojim emocijama". Veštak mora da prihvati da njegovo mišljenje podleže slobodnoj oceni suda i da neka od stranalca ima po pravilu primedbe na to mišljenje ili čak traži izuzeće tog veštaka, proglašavajući ga nekompe- tentnim ili pristrasnim. Te primedbe i zahteve ne treba shvatiti kao njihovo lično mišljenje o veštaku ( iako je česta primedba da je mišljenje veštaka dato nestručno, pa se to koristi kao razlog zašto se traži novo veštačenje, koje će možda bili povoljnije po nezadovoljnu stranu ). Veštak mora da razlikuje dobronamerno od neprincipijelnih i uvredljivih postupaka prema veštaku u kom slučaju može da traži i zaštitu suda.

Kontrola sopstvenog ponašanja podrazumeva da veštak ne sme da reaguje nadobudno ili arogantno sa pozicija superiornosti svoje struke, niti treba da stupa u bilo kakav konflikt sa zainteresovanim strankama.

c) Nepristrasnost. Veštak mora da bude maksimalno nepristrasan. Ne sme da dozvoli sebi revanšistički stav ( ukoliko je nezadovoljni advokat u svojim primedbama bio netaktičan ) niti sme da đozvoli da lična poznanstva i prijateljstva sa 'nekini

od pravnih subjekata utiču na njegov "navijački stav" u davanju ekspertiznog mišljenja. Svako popuštanje i slabost prema jednoj strani automatski znači nanošenje svih mogućih šteta dn.i- goj strani.

Samo se po sebi podrazumeva da veštak ne sme da podlegne nikakvim drugim uticajima ( uključujuči pretnje ili novčane ponude ), a u posebnim siuČajevima može čak da traži i sopstveno izuzeće.

d) Veštak ne sme da bude ni sugestivan. To znači da svoja emotivna doživljavanja u vezi sa predmetom veštačenja ne sme da iskazuje. Veštak je dužan da se isključivo drži medicinske doktrine. Izrazi kao što su "grozno, jezivo, strašno, užasno" i slični izrazi su subjektivno doživljavanje nekog događaja od strane veštaka, a nikako medicinski relevantne činjenice. Takva senzacionaiistička deskripcija i retorika nije dozvoljena, jer bi mogla da utiče na sud kako u pogledu kvalifikacije krivičnog clela, tako i u odmeravanju pravne sankcije.

c) I na kraju, veštak mora cla bude samokritiean. Senekina sentenca: "Grešiti je ljudski, a istrajati u tome je davolsko" (Errare humanum est, persevere autum diabolicum) ima svoju najbolju primenu možda baš u sudskom veštačenju.' Od veštakove sposobnosti za istinoijubivost zavise lične slobode nekog čoveka, dužina kazne, materijalni i moralni inte- gritec neke porodice, odnosno svih zainteresovanih stranaka u sudskom procesu.

2. Drugi uslov za uspešno veštačenje, koje može da ima i etičke implikacije, je ođ ličn o poznavan je svoje osnovne struke. Ako se veštak prihvati veštačenja iz oblasti za koju je nestručan ili nedovoljno stručan ( samo da bi clobio honorar, odnosno nagradu za veštačenje ) odmah se olvara pitanje njegovog etičkog odnosa prema prihvaćenoj obavezi.

Pojam lažnog veštačenja se odnosi na veštačenje koje je svesno i namerno izvršeno male fide, bilo iz prijateijskih ili neprijateljskih pobuda ili iz koristoljublja.

Pojam pogrešnog veštačenja se odnosi na nenamerno izvedeno Qetačno veštačenje usied brzopletosti, nepažnje, neznanja ili sličnih postupaka.

Defelct etike ( kao kod lažnog veštačenja ) ili defekt znanja ( kao kod pogrešnog veštačenja ) ne idu na čast veštaku i nisu prihvatljivi u sudskom postupku. Međuiim, najopasniji su oni sudski veštaci koji ne znaju da ne znaju, pa njihova veštačenja nanose najozbiljnije udarce lekarskoj struci i etici.

3- Treći uslov dobrog veštačenja je poznavan je ođređenih poglavlja iz Zakona o krivičnom postupku, Krivičnog zakonika i nekih pravnih pojmova ( umišljaj, svesni i nesvesni nehat, "in dubio pro reo" - u sumnji, na strani optuženog, itd.) To će učiniti da veštak izbegne pravne zamke i da ne uleće u pravne pojmove, tj. da ne presuđuje. Presudu donosi isljučivo sud, iako mišljenje veštaka u brojnim slučajevima često znači i više od polovine presude.

4. Sledeći elementod značaja u etičkom promišljanju u vezi sa sudskom edicinskim veštačenjem tiče se načina izražavanja. Veštak svoj nalaz saopštava javno u sudnici, pred mnogim medicinskim laicima, što znači da uvek mora da koristi tzv. narodne izraze za mnoge medicinske pojmove. Korišćenje latinskih izraza i drugih stručnih i naučnih termina nije dozvoljeno ( isti je etički princip kao i kod zdravstvenog prosvećivanja ). Lekar veštak mora da nađe ravnotežu izineđu dve krajnosti koje nisu poželjne: simplifikacije do stepena vulgarizacije, s jedne strane, i akademske superiornosti i kvazi naučnosti, s druge strane.

5- Poslednja etička dilema u sudskomedicinskom veštačenju, kao i u pojavljivanju lekara i drugog zdravstvenog radnika na sudu - odnosi se na princip čuvatija rnedicinske tajne.

Zakonodavac predviđa obavezu svedočenja i veštačenja, a za odbijanje ili davanje lažnog iskaza propisana je sankcija. Lekar i drugi zdravstveni radnik je dužan da se odazove sudu, ali ih niko ne može prisiliu na otkrivanje medicinske tajne. Valja kazati da po nalogu suda zdravstveni radnik jeste osloboden obaveze čuvanja medicinske tajne, ali on sam mora da proceni da li je interes njegovog pacijenta pretežniji od inceresa oštećenog. On mora da vodi računa o dobronamernoj i humanoj relaciji zdravstveni radnik - pacijent, kao i o instituciji poverenja u zdravstvenog raclnika, odnosno instituciji čuvanja

niecJicinske tajne. Slično je i kada pacijent oslobodi lekai’4 čuvanja profesionalne tajne. No, on i toni prilikom ne mora da oda tajnu, jer pacijent nije uvek u prilici da proceni kolika će Šteta za njega da proistekne iz tog čina. Veštak mora i treba da bude in continuosa humanitarnim etičkim principima u even- tualnoj zaštiti interesa pacijenta, tj. može, aii nije i obavezan đa tajnu obelodani.

Na kraju valja još jednom ukazati na svu delikatnost učešća lekara i ostalih zdravstvenih radnika u sudskom procesu. Ni- kada njihova delatnost nije tako javna, nikada mišljenje jednog Jekara nije tako podvrgnuto najstrožijoj kontroli i proveri, nij- kada ne dolazi tako jasno do sukoba stručnog mišljerija sa svojim kolegama - drugim veštacinia, i nikada greške lekara } drugih zdravstvenih radnika nisu tako obelodanjene kac> prilikom sudskomedicinskog veštačenja u sudnici.

1 7 A■) ! KJ

Addenda

BIOETIKA - EKOLOŠKA ETIKA

Apres moi - le deluge!Posle mene - potop!

Luj XV

Ekologija je nauka o životnoj sredini, a bioetika bi mogla da se definiše kao skup nornii i pravila ponašanja čoveka u ođnosu na sve živo u sredini koju nastanjuje, dakle i biljke, i životinje, ali i Ijudi. Drugim rečima, ekološka etika bi se od- nosila na norm e koje čovelc m ora da postavi sam sebi lcako bi živeo u zdravoj sredini, tačnije u punoj ravnoteži sa p rirodom u kojoj se nastanio. To dalje znaći da je nesporno da postoji fina ravnoteža raznih živih bića i predmeta (npr. zemlje, vode) na ovoj našoj planeci (ali i oko nje - u atmosferi) i da je veoma opasno ako sa ca ravnoceža naruši (baš kao što je co slučaj sa narušavanjem svake homeosaze) dakle, može da bude veorna opasno po zdravlje čoveka (i već jeste!) ako se nepromišljeno narušava ta biološka ravnoteža u prirodi. Od profesionalaca koji brinu o zdravlju ljudi, dakle, lekara i drugih zdravstvenih radnika, očekuje se da ukažu na sve opasnosti koje bi narušile prirodnu sredinu i da uciču da se Cakve elconomsko političke odluke ne donose. Jer, u pitanju su najčešće odluke političgra, koji, rukovođeni kratkotrajnlm političko-ekonom sldm dobitima, ne misle na život posle njih. Talcvih primera je nebrojeno, pa se s pravom postavlja pitanje - nisu li Zemljani već zakasnili sa očuvanjem svoje planete?

Navešćemo nekoliko primera koji to ilustniju. Uočeno je da se naša planeta sve više zagreva zbog fenomena tzv. stak- lexie bašte. Naime, zbog preterane upotrebe lilorfluorkarbona (hemikalije koja se upotrebljava za firžidere i sprejove) i naft- inih derivata (čiji produkt sagorevanja je i ugljeri dioksid) u

stratosferi je došlo do proređivanja sloja ozona (tzv. ozonske rupe) što dovodi do potenciranja dejsva sunca (ozonski omotač štiti zemiju od sunčevih zraka). Posledično, u bliskoj budućnosti doći će do otopljavanja ledenih bregova na oba pola, podizanja nivoa mora i brojnih poremećaja koje sve to može da izazove.

Posledice koje su se već desile u Egiptu posle izgradnje brane u Asuanu na Nilu i gigantske hidrocentrale takođe ukazuju da je ovim problemima potreban multidisciplinarni bioetički pristup (sa zdravstvenim radnicima kao članovima tima). Naim, Egipat je obezbedio energetski izvor u električnoj struji, ali je zbog velikog isparavanja voda postala gotovo neupotrebljiva za irigaciju zvogpovećane količinesoli, a nema više ni prirodnog mulja koji je Nil vekovima nanosio u svoju deltu i koji je za to poljoprivredno stanovništvo bio izvor života (slično se može desiti i'sa izgradnjom gigantske brane na reci Jangce u Kini).

Sličan fenomen se pojavljuje i prilikom krčenja šuma oko reke Amazon u Južnoj Americi. Tačno je da se time korisno eksploatiše drvo i da se na taj način povećavnju plodne oranice, ali ekolozi kažu da su prašume Amazona pluća zemljine lopte i da će zbog njihove redukcije nastupiti tragične posledice u prirodnoj ravnoteži koja sada postoji.

ICada se kaže ekologija - obično se misli na zdravu vodu, čist vazduh, zdravu liranu, odsustvo buke... Svedoci smo ubrzanog razvoja industrije koja zagađuje i naš vazduh, i našu vodu, i našu hranu...

Polucija (zagađenje) je pošast modernog doba i industri- jskog društva koja uzrokuje brojne bolesti i značajno skraćuje mogućnosti življenja vrste homo sapiens. Otuda su društveni i politički pokreti za zaštitu životne sredine (tzv. "zelene stranke") u zemljama zapadne hemisfere veoma popularni.

Polucija vazduha najčešće je vezana za industrijske dimnjake i automobilske gasove, a od toksičnih supstanci naročito se ističu azotni oksidi, fotohemijski oksidansi, ugljendioksidi, sumporvodonik. Zagađenje vazduha naročito niože da prouzrokuje oštećenja popuiacije koja je vulnerabilna u odnosu na disajne organe (pre svega deca i stare osobe), ali štetne posledice su vidljive i na biljnom svetu ("kisele kiše") i predmetirha (imovini).

Zagađenjc vode nije ništa manje opasno po čovekovo zdravije. Više puca smo bili svedoci zagađenja vodocokova hemijskim supstancama ispušcenim iz raznih fabrika i sled- scvenim pomorom ribe (tu creba pomenuci i tzv. naftne mrlje po morima). Ako se zna da se mnogi arteški bunari iz kojih se ctobija pijaća voda nalaze upravo porcd reka, onda je jasno da je sve manje pitke vode. Po ovom picanju, naša planeta je već sada opasno zagađena, a futurolozi kažu da će se buclući ratovi možda voditi najviše zbog neclostatka vode!

I sa hranom stvari ne stoje ništa bolje. Želja poljoprivredne induscrije da stvori što veće prinose i da prOizvede što više mesa ocl domaćih životinja utiče da se u tzv, prihranjivanju poslednjih godina korisce mnogi hemijski koncentrad nimalo naivni u pogledu oštećenja Ijudskog zdravlja. Mnogi endokrinološki poremećaji danas se vezuju upravo za hormonske koncencrate kojima se hrane neke domaće životinje tako da su prodavnice tzv. zdrave hrane sve popularnije i ekskluzivnije.

I buka je proizvod eivilizucijskih dostignuća (leški kamioni, vozovi, avioni, industrijske mašine, narkotizacija današnje omladine disko muzikom) a za povišene decibele je nedvosmisleno ucvrđeno da ošcećuji.i sluli i da dovode do brojnih patofizioloških l'enomena, uključujući i ne male emocionalne premećaje.

To je sve bio razlog što je Svetsko medicinsko udruženje još 1976 godine usvojilo "Deldaraciju iz Sao Paola o polu- ciji" (dopunjenoj na skupštini u Singapuru 1984 godine). U njoj se posebno nagiašava polucija vazcluha, vode i hrane, kao i problemi vezani za buku. Posebno se poentira da su "lckari odgovorn i i u obavezi da edukuju populaciju i da napravc i sprovodc programe zaštite čovekovc okolinc". Istu obavezu ima ne samo svaki pojedinačni lekar i zdravscveni radnik, nego i nacionalna medicinska udruženja.

Za žaljenje je šio se u pomenucoj Deklaraciji iz Sao Paola ne pominje "mencalna ekologija". Rekli smo već, da kada se kaže ekolOgija, misli se na zdravu hranu i čist vazduh, ali se zaboravlja da se rnože govoriti i o "mentalnoj ekologiji".

Pod pojm om mentalne ekologije podrazumevamo društveno okruženje čoveka, političko-ekonomski sistem u kome se živi (npr. dikcatura iii demokratija), pravna ili nepravna država, atmosfera' na radnom mestu (radne organizacije, državni i privatni sektor), nivo sigurnosti življenja. odnosno

stepen kriminaliteia, itd. Dakle, ukoliko u nekoj zemlji postoji rnnogo negativnih društvenih činilaca jasno je da je mentalna ekologija dramatično zapostavljena i da su potrebni gotovo revolucionarni rezovi da bi se omogućio odgovarajući društvni ambijent neophodan za adekvatnu realkizaciju "svake pojed- inačne sreće svakog građanina".

Zaključujući poglavlje o ekološkoj etici možemo da( kažemo sledeće: zdravstveni radnici, naročito lekari kao najo- brazovaniji (među kojima sanitarci imaju posebno mesto), dužni su da ukažu na sve probleme koje nosi savremeni život i induStrijalizacija (pa i savremeni ratovi koji možda najopasnije zagaduju životnu sredinu tzv. osiromašenim uranijumom koji se koristi u bombama). Međutim, nije dovoljno da samo “ukažemo" na sve činioce modernog života koji ugrožavaju! naše zdravlje. Potrebno je da kulcamo, da ridamo, da vapimo ,1

potrebno je da urličemo.., jer odgovorni imaju malo sluha za; ono što će se desiri surra. F.tički principi nas obavezuju da nej ž iv im o po cgoisdenon i načelu "ovde i sada" (here andi now, hic et nunc) nego da i našoj cleci ostavimo dobre uslove za njihov dalji zdrnv rasi i razvoj.

E T I Č ia PROBLEMI U R.\DIOLOGIJI

Bolje je jednom videti, nego sto puta čuli.

Narodna izreka

Radiologija je složena medicinska disciplina koja se vrlo kvalifikovano bavi dijagnostičkovanjem, ali isto tako ima ij presudnu ulogu i u lečenju nekih oboljenja. Analiziraćemo nekoliko etičkih problema koji mnogu da se pojave u radiolo-' giji uz davanje etičkih saveta kako se ponašati u svim dilemičnim situacijama (uostalom princip je isti kao i kada smc analizirali etičke probleme u drugim medicinskim disciplinama).

1. Radiom anija. Veliki broj lekara se ponaša poput "ncvernili Toma" koji ne veruju ni u šta dok to ne vide svojim sopstvenim očima. Jasna poslediea ovalcvog stava je enormno upućivanje bolesnika na rentgenska snimanja, skener i drugej

I

l

savremene metode radiološke dijagnostike. Jer, kao posledica te dijagnostike dobija se "slika" i - dijagnoza je potvrđena. Problem se javlja što ta snimanja nisu uvek bezopasna, jer prekomerno zračenje može da ima kancerogeni efekat. Otuda uvek treba pronaći pravu ravnotežu između neophodne intervencije i prodnošljivog rizika (primum non nocere - princip je koga treba uvek imati na umu). Isto tako valja podsetiti da bolja vizualizacija koja se postiže kompjuterizovanom tomografijom (CT - skener) značajnije povećava primljene doze zračenja i još više ugrožava zdravlje.

Jedno vreme u SAD se zagovaralo da svaka žena preko 45 godina jednom godišnje uradi mamografiju (sa idejom ranog otkrivanja raka dojke). Međutim, vremenom se odustalo od te kampanje, jer se zaključilo da je benefit praktično identičan rizicima, odnosno procenat otkrivenih sličajeva takvih sistematskih pregleda nije tako veliki, dok su rizici' ipak bili veoma uočljivi.

2. Isti probiem se javlja i kada je u pitanju interventna radiološka terapija. Prilikom sprovođenja terapijskih procedura doza zračenja kojom treba da se uništi tumorozno (kanceromatozno.) tkivo je znatno veća od doze tolerancije okolnih tkiva. Oštećenja su neminovna, ali je korist nesumnjiva, jer su sekundaine promene postradijacionog tret- m an a (npr. opadanje kose i sl.) i posledice primene interventne radiološke terapije uvek inanje opasne od nečin- jenja nikakvih koraka radi uništenja malignog tumora. Retki su slučajevi kada je šteta veća od dobiti (no i to se dešava, pa su dobro promišljanje i analiza uvek savetni).

3. Posebno inirigantna tema u dijagnostičkoj racliologiji je davanje snimalca pacijentu, odnosno drugoj zdravslvenoj ustanovi. Pitanje može da glasi: ko je vlasnik filma o koronarografiji - zdravstv&p^ ustanova u kojoj je ista urađena, ili bolesnik sa čijeg računa socijalnog osiguranja je to plaćeno. Odgovor bi trebalo da bude pomirljiv. Vlasnik onih rentgenskih snimaka, koje svaki lekar može da pogleda i pregleda, je pacijent - i on tu dokumentaciju obično i dobije i može da je nosi sa sobom i da je pokaže i drugom lelcaru (ako je. to potrebno). Međutim, vlasnik složenijih i skupih dijagnostičkih postupaka (npr. koronarografija) je zdravslvena ustanova u kojoj je to rađeno (za njeno "gledanje" potrebna je kino:apara- tura). Međutim, ta dokumentacija se na zahtev druge

zdravstvene ustanove mora proslediti toj ustanovi (između ostalog i da se ne bi duplirale te invazivne i skupe dijagnostičke metode).

Bili smo svedoci pogrešnog ponašanja lekara jedne ustanove koji nisu hteli da daju film kronarografije pacijentu, tj. drugoj konkurentskoj ustartovi koju je taj bolesnik odabrao za neophodnu hiruršku intervenciju na srcu. Takvo ljubomomo ponašanje sa elementima zavisti-:nije u skladu sa osnovnim načelima medicinske etike, gde je jasno postulirano "moje kolege biće mi braća i sestre" i gdje je više puta notirano da bolesnik ima pravo na izborustanove i lekara lcome će dati sebe i svoje telo na tretman.

4. 1 u radiologiji, kao i u dnigim medicinskim disciplinama, često se koriste invazivne i interventne dijagnostičke metode i terapijske procedure i za njih je neophodno pribaviti saglasnost bolcsnika. Intervnecija, koja je po život opasna, nije moralno opravdana, ako se njome postiže samo nebitno 'i kratkotrajno poboljšanje zdravlja osobe koja se izlaže intervent- nom tretmanu. Saglasnostbolesnika na invazivnedijagnostičke i terapijske procedure znači da bolesnik preuzima značajan rizik za eventualni neuspeh u primenjenoj tehnici. No, odgovornost lekara se tim činom nikako ne poništava.

5. Isto tako, jedno od zanimljivih etičkih pitanja je i saopštavanjc istinc bolcsniku o njegovoj bolesti (već smo diskutovali o pojmu pia fraus - dobronamerna laž).

U radiologiji se često sreće pitanje: "Šta ste videli?"; "Šta ste mi pronašli?" Ova pitanja dovode radiologa u krajnje neprijatnu situaciju. Ukoliko je "video" neku ozbiljnu bolest ima isuviše malo vremena da proceni psihološko stanje bolesnika da ispravno podesio svoje saopštenje. Znajući da bolesnici pv. pravilu teško prihvataju i podnose saznanje o patološkoj promeni koja je pronađena, rgdiolozi, zbog toga, često izbegavaju da pm že uopšte bilo kakvu informaciju o njegovom stvarnom stanju ili čak u potpunosti negiraju ozbiljnost nalaza. Naravno, savet koji etika daje je jasan: informaciju o težini oboljenja treba uvek da daje ordinirajući lekar (onaj koji je bolesnika i uputio, jer ga on najbolje poznaje, a zna i celovitost postupka), pa se svi "prolazni dijagnostičari", dakle i radiolog, treba da uzdrže od davanja informacije i sledstvene prognoze.

6 . Posebno u tim dijalozima sa bolesnicima treba da bude oprezan rađ io lošk i tehničar, Praksa je pokazala da radi-

ološki tehničari (možda više noego drugi zdravstveni radnici tog obrazovanja!?) imaju potrebu da vode te "delikatne razgo- vore sa bolesnicima" da bi naglasili svoju važnost i značaj. Naravno, oni poseduju nesporno iskustvo i njihov udeo u tirn procedurama je nemerljiv, ali i za njih, još i više nego za radiologa, važi pravilo: za davanje mišljenja o težini i prognozi oboljenja treba uvek bolesnika uputiti na jednu jedinu pravu adresu - to je ordinirajući lelcar. Nema ništa opasnije po psihološki mir bolesnika kada mu nedovoljno obavešteni zdravstveni radnik daje polovične informacije koje pacijentu omogućuju najrazličitija nagađanja.

7. Problem u radiologiji je i komunikacija sa tzv. moribundnim bolesnicima, tačnije bolesnicima u terminal- noj fazi bolesti (rekosmo da je radiologija i terapijska disciplina, primenjena naročito u onkologiji). Ovo pitanje je detaljno obrađeno na drugom mestu (etički problemi u radu sa umirućim bolesnicima i u onkologiji), a na ovom mestu pod- setićemo da onaj ku jt; savladao problem smrti i čovekove prolaznosti na ovom svetu - lakše će da "gleda smrti u oči" i iakše ćc i da terapijski komunicira sa moribundnim i umirućim bolesnicima.

ETIČKI PROBLEMI U FAJRMA.CIJI

Prilika stvara lopova!

U farmaceutici, koja u svakom slučaju pripada zdravstvu (uostalom, farmaceuti se i po zakonu tretiraju kao zdravstveni radnici, a to u suštni i jesu) - postoje takođe brojni etički problemi koji se otvaraju u svakodnevnom radu i koje vredi diskutovati.

1. Komunilcacija sa bolesnicima u apoteci prilikom izđavanja lekova. Imajući u vidu da i farmaceuti veoma često komuniciraju sa bolesnicima i za njih važe sva pravila dobre komunikacije sa bolesnim čovekom (verbalna i neverbalna komunikacija, konstruktivna i nekonstruktivna - obrađene ranije u udžbeniku). Na ovom mestu podsećamo da ima na-

• jrazličitijih pacijenata - agresivnih, nestrpljivih (dugo čekanje u

redu), uznemirenih (nema "njihovih" lekova), zabrinutih i der presivnih... Potrebno je zaisca mnogo staloženosti, takta i jazumevanja za tegobe drugih ljudi da bi moglo da se izdrži, usluži i psihološki obradi prijem i do 100 (!?) stranaka u toku jednog radnog dana. Mnogi su slcloni da zaključe da je rad u apoteci zapravo r.eka vrsta rada u trgovini. Međutim, to je kobna zabluda. "Mušcerije" nisu osobe koje svojevoljno (iz zadovoijstva) biraju šta će da kupe, nego su to bolesnici koje je bolest naterala da dođu u apoceku i to bitno određuje i pravilji ponašanja farmaceuta. Ako je u trgovini pravilo "mušterija je uvek u pravu", onda u apoteci to pravilo creba dići na kvadrasj. jer, konscatovali smo co već, bolestan ćovek ima pravo i d|i bude neivozan, napec, cla se Ijuti, da bude depresivan, zabrinut, neugodan...i farmaceuc je dužan da to razume i da svojt; ponašanje podredi i podesi specifičnostima takve situacije.

2. Sledeće važno pravilo ponašanja u apoteci odnosi se nii samo izdavanje leka. To je zapravo završnica komunikacije lekar - bolesnik (jer farmaceuc je, na neki način, produžena rukji ordinirajućeg lekara). Poscavlja se picanje - ima li farmaceut prnvo dn kontroliše recepte lekara, da proverava adekvaij- nost leka u vezi sa dijagnozom, a još više da procenjuje dozii koja je napisana na receptu. Drugim rečima, ima li uopšte prav<p (i dužnost!) da ne postupi prema receptu ili čak i da ga menja?

Praviio je jednostavno: farmaceut je dužan da striktno slecli uputstva koje je lekar notirao na receptu (u pogledu dozci, načina davanja, tj. administracije leka i sl.), aii je isto tako dužan da oclmah kontaktira lekara ukoliko uoči da je isti omaškor nešto pogrešio. Ta vrsta provere je neophodna i tada stupai na scenu etička pravila odnosa jednog zdravstvenog radnika odnosu na drugog ("moje kolege biće mi braća i seste" obrađeno u drugom poglavlju).

3. Postoji još jedna etička zamka koja će se sve češćje pojavljivati u farmaceutskoj praksi. Apotekar je neretko osob'p koju pacijen ti p itaju za savet u vezi sa lečenjem nekih oboljenja i on te savete obično i daje. Čak se sugeriše u budućnost:i i obaveza apotekara da primi i deKiijnije podutpi pacijenta, cla mu da određena uputscva (zavisno od njegovog obrazovnog nivoa). Zamka se odnosi na mogućnost da fa maceut pređe svoje kompetencije i da se upusti u oblasti koje nedovoljno poznaje. Savet je jasan: sve treba činiti za dobrD

bolesnika, i tek ako smo dobro stručno potkovani (a i na osnovu iskustva!) možemo davati određene limitirane sugestije. Granice tih saveta treba svako sebi da postavi, jer postoji još jedna opasnost.

4. Merkantilizacija apotekarslcog poziva. Želja za zaradom, naročito u uslovima sve veće privatne apotekarske prakse, može da bude jača od želje da se pomogne pacijentu. Ta opasnost je evidentna i farmaceut tome nikako ne sme da podlegne. A, prilike za tako nešto se svakodnevno ukazuju. Ne sme se dogoditi (nažaiost, događa se!) da se prodaju lekovi bez recepta ili lekarskog nalaza, a za'njih je propisano da rnora da postoji recept - samo da bi se napravio što veći promet. Isto tako, farmaceutska industrija je vrlo vešta u lobiranju farmaceuta (i lekara!) da koriste pretežno preparate te farmaceutske kuće. Postoje tzv. paralele (lekovi identičnog sastava, ali različitih fabričkih naziva) i njih je dozvoljeno izdavati samo ako ne postoji lek lcoji je lekar prepisao, a bolesnik se sa tim saglasi. Neretko se vraćaju pacijenti lekaru proveravajući da li "sam u apoteci clobio ono što ste mi Vi prepisali?" Već je više puta rečeno u ovoj knjizi: merkantilizacija u zdravstvu (želja za neopravdanom zaradom) je nedozvoljiva i ozbitjno narušava načela medicinske etike.

5. Konačno, postoji jedan etički problem, koji je prisutan kako u farmaciji, talco još i više u nekim istraživačkim granama medicine. Radi se o postupanju sa eksperimentalnim životinjama. Koliko je to važno etičlco pitanje govori i podatak da postoje dva pisana dokumenta kao etičko uputstvo: Medunarodna načela za biomedicinsko istraživanje na životin- jama (Ženeva, 1985) i Rezoluđja svetskog lekarskog udruženja0 upotrebi životinja u biomedicinskim istraživanjima (usvojena na 41. skupštini u I-Iong Kongu, 1989). Zajednički elemenat ovih deldaracija je obaveza humanog postupanja sa životin- jama uključujući i bezbolno žrtvovanje (ukoliko se zaključi da je isto neophoclno). U svakom slučaju sa eksperimentalnim životnjama se "ima postupati kao sa bićima koja osećaju i smau-ati etičkim imperativom njihov valjan uzgoj i upotrebu, te izbegavanje ili svođenje na najmanju meru neugodnosti, patnje1 bolova" (Ženeva, 1985).

ETIKA ETIČKIH KOMITETA

Pozitivni propisi u SR Jugoslaviji nalažu da sve veće zdravstvene ustanove (naročito one koje se bave i istraživačkim radorn) treba da imaju etičke komitete. Zadaci i sastav etičkih komiteta su diskutovani u okviru poglavlja "Nadzor nad kvalitetom rada u zdravstvu". Međutim, imajući u vidu da etički komiteti u svom radu nailaze na mnoge nejasnoće u praksi - postoji potreba da se njihov rad pojasni i da se daju jasnija uputstva.

Najčešća pitanja sa kojima se čianovi etičkih komiteta suočavaju su: pravo i dužnosti bolesnika da nakon ispravnog obaveštavanja daju pristanak za dalje lečenje, pitanje nedobro- voljnog (prinudnog) lečenja, ispitivanje novih lekova i poštovanje etičkih normi (prilikom davanja saglasnosti ispitanika), izrada magistarskih teza i doktorskih disertacija i etička provera njihovog istraživačkog dizajna, opravdanost ili ne reanimacije u završnom stadijumu života, tj. nastaviti iii prekinuti održavanje života aparatima (uz ispravnu definiciju smrti), lećenje nekompetentnih bolesnika, tj. onih koji usled psihičkog stanja imaju staratelja (bolesnici bez tzv. svojevlasti), provera ispravnosti lečenja (utvrđivanje nesavesnog lečenja po žal- bama bolesnika, odnosno nezakonite naplate), kako sprovoditi obrazovne programe za javnost o etičkim i drugim problemima u medivqini (razlika između reklame i obaveštenja), itd.

Dosadašnja praksa je postavila dve teme: 1. Ko donosi konačnu odlukii: lekar lečilac ili etičld lcomitet i 2. "Pos- redniČka uloga" etičkih komiteta između dijade lekar- pacijent i društvenog zakonodavstva.

ad 1). Neki lekari se osećaju neposobnim da donesu važne odluke i rado prihvataju da nelco đrugi umesto njih "prelomi" neku etičku dilemu. Isto tako, nije najbolje da odluke donosi nekompetentni pacijent (ili njegova porodica), a još je delikat- nije ako neke vrlo lične odluke donosi neko bezlično telo tipa etičkog komiteta (glasanjem i nadglasavanjem). U prilog neke odluke važnu uiogu bi možda mogli da igraju ekonomski momenti ili veština u etičkom nadmudriyanju (neki kritičari rada etičkih komiteta smatraju da su oni samo "ogledne vežbe etičkog miidrovanja". Otuda je veoma važno da se u okviru

progiama predmeta "Medicinska ecika" što je moguće više precizno definiSu stavovi i norme kako bi bilo što manje nejas- nih situacija za "ad hok" odlučivanje. A to se upravo i ćini poslednjih godina, tako da već postoje brojne deklaracije o raznim etičkim pitanjima koje su jasna i precizna uputscva etičkom komitetu za njegov praktični rad.

Ad 2). Povezano sa prechodno rečenim etički komiteti neretko i imaju tzv. posredničku ulogu. Jer, u svemu je ipak najvažniji odnos lekar - pacijent, no ima situacija kada neke stvari još uvek nisu regulisane na nivou zdravstvenog zakonodavstva. U takvim situacijama (npr. pravni propisi oko veštačkog osemenjavanja, očinstva i materinstva, promene pola i sl.) etički komiteti dobijaju na značaju, ali oni istovremeno ne treba da budu surogat koji će zameniti ličnu odgovornost lekara i pred njegovom savešću i pred javnošću, odnosno zakonom.

Etički komiteti, hteli to ili ne, dužni su da ovladaju znanjima i problemima medicinske etike najmanje na dva nivoa: meco- dološkom i sadržajnom (vrednosnom).

A. Na m etođološkoin plunu zadatak eličkih komiteta je da usposiavi i održava vezu izmedu stručne nadležnosti i etičko-moralne mudrosti ljudskog delovanja u domenu zdravstva. Etički komiteti su često jedino zvanično telo jedne 'bolnice ili istraživačkog centra koje je povezano i ovlašćeno da se suočava sa moralnim aspektima rada u jednoj zdravstvenoj ustanovi. Važno je istači da zdravstveni radnici, a pogotovo izabrani članovi etičkih komiteta, ne mogu do kraja znati intuitivno načela medicinske etike. Neke osobe su zaisca sposobne da u ovom modernom svecu u kome se formiraju "ličnosci koje znaju savršeno upravljaci tehničkim aparatima, ali ne znaju misliti, pogotovo ne etički" - dakle, neke osobe su sposobne da svojim "etičkim nervom" vode računa o vrednostima kao što su: život i smrt, zdravlje i bolest, fizički i moralni integritet, dostojanstvo pojedinca i interesi društva, itd. No, i dalje postoje ljudi koji će kazati: "etika se ne u'či, ali ćemo osnovati etički komitet koje će služiti za izgovor i smirenje sopstvene savesci, odnosno za umanjenje profesionalne odgovornosti lekara..." Te tendencije su danas uočljive u SAD, gde se najdalje otišlo u glorifikaciji ljudskih prava i gde postoje advokati specijali- zovani za "vrebanje grešaka lekara i pisanje tužbi za odštetu". Otuda se očekuje da medicinska etika, i prekoetičkih komiteta,

definiše nonne ponašanja i na laj način, između ostalog, bude i protivteža advokatima, odnosno neka vrsta odbrane lekara (pravne zaštite) od naraslih tendencija "socijalizacije i merkan- tilizacije medicine i svega što se dešava oko nje i zdravlja uopšte". Pravilo je vrlo jasno: ako radimo po protokolu o dijagnostilcovanju i lečenju određenih oboljenja, uključujući pravila koja propisuje medicinska etika - nemamo razloga za strahovanjem od kontrole, odnosno kazne.

2 . Što se tiče sađržajnog nivoa na kome takođe treba daj l:iinkcionišu etički komiteti, radi se zapravo o sadržaju (vred-; nosni sistem) moralnosti kao psihičke funkcije (otuda važnost! učenja i spoznaje opštih teorijskih pristupa etici kao filozofskoj; disciplini, što ie obrađeno u prvom delu ovog udžbenika).! Imajući u vidu pluralistički sastav etičkih komiteta (teolog, pravnik, lekar, psiholog, bolesnik) logično je da se u praktičnom radu na etičkom komitetu pojave i oprečni početni stavovi pojedinih učesnika ("etičke vežbe"). Zato podsećamo na neke vrednosti (moralne principe) kojih se uvek valja pridržavati u prakiičnom radu i odlučivanju:

a) Autonom ija - čovek je sloboclan u donošenju oclluke, koja se tiče njega samog, ali granice autonomije jednog subjekta određene su autonomijom drugog subjekta (npr. dilema ko ima primat - trudnica i'i nerođeno dete?) Isto tako, vaija znati i da je autonomija pojedinca oganičena i državnim zakonima, dakle nečim izvan subjekta, pa je tako clonošenje odluke u stvari autonomno - heteronomno.

b) Nešlcodljivost (=nonmaleficence) - princip "primum non nocere", više puta ponavljan, u svim dilemičnim situacijama ima prednost.

c) D obrotvornost (=beneficeqce) - nije dovoljno samo daj se izbegava zlo, zlo treba preduhitriti, ubbiti ga, odnosno treba prepisivati i Činiti dobro.

d) Pravednost - u praktičnom etičkom odlučivanju poJ drazumeva sae da svaki čovek ima sva prava kao i drugi, prij čemu jednaki treba da budu tretirani jednako, a različiti različito. Nije uvek jasno, niti lako utvrditi različitost neke kliničke slike, odnosno specifičnosti svakog pojedinog subjekta, koje bi opravdavale načelo "individuainog terapijskog pristupa".

Modeli koji omogućavaju realizaciju ovih vrednosnih načela su: liberalno-radikalni, pragmatično-utilitarni i soci- ološko-naturalistički.

1. LibcraLiio-radilcalni stav se temelji na modelu da je moralno i etički prihvatljivo ono što iz slobode proizilazi i što slobodu uzdiže. Ovde dominira personalističkia etika - pojedinac je vrednost koja nadilazi sve druge vrednosti ovoga sveta. Vrhovno pravo je pravo fia život, ali zbog poziva na slobodu stalno se mora misliti i na dijadu: sloboda-odgovornost. SIo- boda se odmerava sa odgovornošću za sebe i druge, jedna sloboda je slobodna do granica slobode drugih!

2. Pragmatično-utilitarni model polazi od načela da je etika bez istine i bez racionalnog utemeljenja. Odluka se donosi vagajući vrednosti i vrednujući odnos troškovi - korist. To je prenos politike u etiku i može da bude voma opasan, ako se ne limitira, tj. ograniči samo na oblasti gde ipak ima nekog smisla.

3. Sociološlco-naturalistički m odel polazi od evolu- cionističkih teorija sa idejom da je uloga etike da održava prilagođavanje čoveka ekosistemu. To je dobro, ali opasnost vreba ako se tome preterano sve podređuje (kao uostalom i u svakom preterivanju) i ako se zaboravi da je čovek, uprkos svemu, ipak bitno različit od svih drugih do sada poznatih oblika života. Etičko-moralno promišljanje ne može zaobići tu datost i tu se krug zatvara. Jer, Čovek je kadar da u hijerarhiji svojih vrednosti spozna da telesni život nije ujedno i najviša vrednost; postoje, naime, vrednosti za koje će neki ljudi nesamo izložiti opasnosti svoje zdravlje i život, nego će za njih položiti i sam život!

deveto poglavlje

"KROKI" ZA EPILOG

ODNOS I OBAVEZE ZDRAVSTVENOG RADNCKA PREMA SAMOM SEBII SVOJOJ

PROFESIJI

Teško meni bez mene!

U nizn obaveza koje ima zdravstveni radnik prema bolesnikn i drugim segmentima društva postoje određene dužnosti koje lekar i dmgi zdravstveni radnik imaju i prema sebi i svojoj profesiji i njenoj opštoj i nacionalnoj ti-adiciji. Naravno, nema zdravstveni radnik samo obaveze i dužnosti. On ima i uživanje i zadovoljstvo bavljenjem jednim od najplemenitijih zanimanja na zemljinoj kugli. No, kada je reč o ovoj vrsti obaveza njih možemo grupisati na obaveze prema sebi i obaveze prema svojoj profesiji.

A. OBAVEZE PREMA SEBI

1. Prva i najvažnija obaveza svakog čoveka, pa i zdravstvenog radnika, je da čuva svoje zdravlje, jer ukoliko je zdravstveni radnik bolestan, jasrio je da on sam neće biti "fiz ič ld i m entalno sposoban" da na najbolji mogući način udovoiji zahtevima svoje profesije. A ti zahtevi nisu mali. Naprotiv, iscrpljujupi-su i za fizičko i za mentalno zdravlje. Noćni rad, dežurstva, rad u operacionim salama i intenzivnoj nezi, rad sa zaraznim bolesnicima - to su samo neki od mo- daliteta rada zdravstvnih radnika koji nesumnjivo ugrožavaju njegovo i fizičko i psihičko zdravlje. To je i razlog zašto brojna radna mesta u zdravstvi imaju zakonsku obavezu permanent-

nih jeclnogodišnjih kontrola zdravlja (specifični sistematski pregledi).

Na žalost, mnogi lekari i ostali zdravstveni radnici se nemarno odnose prema sopstvenom zdravlju i time daju loš primer svojim pacijentima. Iako se u narodu kaže da "obućar ima najlošiju obuću", iako se kaže - "popa i doktora ne gledaj šta rade, nego slušaj šta govore" - co ne sme da bude putokaz našem ponašanju. Jednom rećju, zdravstveni radnik je dužan da čuva sopstveno zdravlje, jer će tako na najbolji način služiti svojim pacijentima, svojoj profesiji i svome narodu.

2. Sledeća obaveza zdravstvenog radnika prema sebi je izgleđ i ponašanje prilikom vršenja svoje profesije, ali, isto tako, i ponašanje u privatnom životu. Ovaj opis lekara iz indijske medicine, star stotine godina, važi i danas (sa logičnim korekcijama, shodno savremenom dobu):

"Lekar koji želi da ima uspeha u svom radu treba da bude zdrav, čist, skroman, trpeljiv, cla nosi kracku braclu, da brižljivo čisii i obrezuje svoje nokce, da nosi belo i namirisano odelo, da iz svoje kuće izlazi sa štapom ili suncobranom, da izbegava ćaskanje sa ženama, i da ne seda pored njih na poscelju. On treba aa ima saosećajno srce, scrogo pravedan karakter, mirnu narav, da se odlikuje najvećom umerenošću i čednošću i da stalno teži za činjenjem dobra. Dobar lekar je dužan da često posećuje bolesnika..."

Zakonom je zabranjeno pušenje u zdravstvenim ustanovama, no to, na žalost, ipak čine neki zdravstveni radnici. Krajnje je vreme da se taj zakon primenjuje i da pušači (nikot- inomani - pušenje je bolest zavisnosti označen kao nikotini- zam, tabakizam) svoja bolesna ispoljavanja ne praktikuju na radnom mestu. U Sjedinjenim Američkim Državama već niz godina u većini restorana nije dozvoljeno pušenje, što se scrik- tno i poštuje, pa pušači krišom odlaze u restoranski \VC ili izlaze na ulicu u pauzi jela da bi zapalili svoju cigaretu. Slično mora cla se uradi i u našoj zemlji, jer je nedvosmileno utvrđeno da i pasivni pušači (oni koji samo udišu duvanski dim u prostoriji u kojoj se puši) takođe oštećuju svoje zdravlje.

Uzimanje alkoliola u prekomernim količinama takode spada u bolest zavisnosti i predstavlja neprimereno ponašanje koje obavezuje zdravstvenog radnika da se leči (naravno. ukoliko pokazuje znake ovog oboljenja). Lekar i ostali zdravscveni

radnici, u!<.oiii<o su pijani čak i u nekoj kafani, ostavljaju veoma !o.š utisak na okolinu i svoje moguće pacijente, čime narušavaju ugled i pozitivnu tradiciju medicinskog poziva. A biti pijan na radnom mestu je teža povreda radne dužnosti i povlači odgovarajuće sankcije.

3. Obaveza zdravstvenog radnika prema sebi je i obj navljanje i uvećanje sopstvcnog znanja. Bolesnik ima pravć da bude lečen prema najnovijim dostignućima moderne nauke' Zdravstveni radnik nema moralno pravo da kaže "Ja nisam znao da se ta bolest tako i tako leči". On je dužan da zna - ako se ve<f prilivatio obaveze da leči nekog bolesnika. U protivnom, takvog bolesnika mora da pošalje u ustanovn u kojoj će on dobiti pomoć prema najnovijim dostignućima medicinske nauke.

4. U izvornom tekstu Iiipokratove zakletve (prema jedno verziji) upisano je siedeće: "U času kada stupam u red onil' kojima se daruje zadovoljstvo svih životnih potreba, kojima itf predodredeno da žive u blagostanju, kunem se..." To znači &< zdravstveni radnik (lekar) ima pravo na adekvatnu zaradu koj; će mu omogućiti da "živi u blagostanju", jer je to logičan uslov da on onda svoj posao radi na najbolji mogući način. Dakle, kao i u svakoj prolesiji, i u medicinskoj, zarada je veoma važna Svaki radnik treda da zaradi d ovo ljn o novca da bi mogao ci; pristojno živi i da dalje dobro radi. Međutim, zarada ne sme dr bude primaran motiv za rad sa bolesnicima (o tome je već bi!o govora). Ali, isto tako, zdravstveni radnik ne sme da bucki "siromašan, bolestan i umoran" (ta misao se stalno provlači kro;j. istoriju rnedicine), jer je davno shvaćeno da to nisu perforj- manse za uspešnu realizaciju ove delikatne profesije.

B. DUŽNOSTI ZDRAVSTVENOG RADNIKA PREMASVOJOJ PROFESIJI.

•

Medicinska profesija postoji vekovima. Generacije i ge.ner| acije zdravstvenih radnika su mukotrpno podizale ivrđavti ugleda medicinske profesije. Dužnost svakog zdravstvenog radnika je da taj ugled i poštovanje medicinske profesijct održava i Čuva, te da ga svojim postupcima i ponašanjem nci: ukalja. I ne saino to. Dužnost svakog zdravstvenog radnika jd da taj ugled svojim poštenim radom dalje uzdiže i unapređuje

1. Prvi rizik da se zdravstveni radnik ogreši o svoju struki je u tehnologizaciji m cđicine. Primena tehnike u medicini je

fantastična, a aparate vole isami bolesnici (pa, čak, i sami traže dodatne preglede skenerom, magnetnom rezonancom, ultrazvukom i sl.) Međutim, bolesnici još i više vole kada zdravstveni radnik pokaže autentično psihološko interesovanje za konkretnog bolesnika. Uskoro će se dijagnoze postavljati putem kompjutera, ali ni jedan kompjuter ne može da vidi strah i patnju u očima pacijenta, da oseti brigu, tugu, žalost, nespok- ojstvo... A sve su to važne manifestacije bolesti i važne karakteristike ličnosti u procesu lečenja.

Lekar ne sme da postane posrednik između kompjutera i nečije bolesti, između mašine i bolesnika. Opasnosti kom- pjuterizađje prete da pokvare odnos zdravstvenog radnika sa svojim bolesnikom.

2. Zdravstveni radnik može da se ogreši o svoju struku kada radi ono što ne zna, ne ume i za šta nema ni minimalne uslove za rad. Dužnost medicinskih radnika je da se bore za što optim aln ije uslove rada. Ukolilco ne postoje elementarni uslovi za rad (lekovi, sanitetski materijal, dijagnostički aparati...) očigledno je da će se zdravstveni radnik ozbiljno ogrešiti0 svoju struku i profesiju, ukoliko i pod takvim uslovima pristane da radi (samo u ratnim i vanrednim uslovima se to može prihvatiti). Struci treba biti odan, svoju profesiju treba voleti, ali granice osnovnih uslova za rad, iako veoma rastegljive i relativne - ipak treba da se poštuju.

3. U sklopu obaveza prema profesiji kojom se bavimo možemo posmatrati i dužnosti i obaveze prema ustanovi u kojoj je neko zaposlen. Zdravstveni radnik je dužan da čuva i podiže ugled ustanove u kojoj radi, jer time održava i hrani1 sopstveni ugled (a i ugled profesije u celini). U zdravstvenoj ustanovi treba da se neguje radna i kolegijalna atmosfera, da se snosi deo kolektivne odgovornosti za eventualni neuspeh, ali i da se istovremeno kolektivno uživa u priznanjima koje ustanova dobija.

4. Konačno, poslednje, i možda i najvažnije, zdravstveni radnik ne sme finansijslđ da eksploatiše svoje pacijente. Imajući u vidu činjenicu da zdravlje nema cenu, zdravstveni radnici ne smeju to da koriste kao način za ekstra zaradu ili neki drugi vid iskorišćavanja pacijenta. Uostalom, primanje mita, zloupotreba službenog položaja, izdavanje lažnih lekarskih uverenja su i krivična dela.

MORALNI UK ZDRAVSTVENOG RADNIICA

Najbolji osnov lekarstva je Ijubav.

Paracelzus

Frimenjujući opšte teorijske koncepte o etici kao nauci o pravilima ponašanja među ljudima i sva znanja o medicini i medicinsko-etičkim problemima - nije teško dokučiti lcako izgleda pozitivan moralni lik zdravstvenog radnika.

Izvori medicinske etike su humanost, tj. Ijubav prema čoveku i pravednost, tj. priznavanje prava svakog čoveka na zdravlje, na stručnu medicinsku pomoć i negu.

Svaki zdravstveni radnik u vršenju svog posla, pre svega, treba da bude human. Ideja humanosti je prvi put našla svoje mesto u Ženevskoj verziji Hipokratove zakletve, gde se on svečano obavezuje da će svoj život posvetici humanosti. Tre- balo je da ideja humanosti pretrpi snažene šokove koje su joj donela dva svetska rata, pa da se pojavi u međunarodnom kodeksu. Humanizam je svetlo načelo medicinske etike, i kao što je antički lekar činio svoje usluge u ime bogova - savremeni zdravstveni radnik posvećuje svoj život humanosti. Ro- diteljskim prihvatanjem svakog čoveka, zdravstveni radnik os- vaja srce pacijenta i postaje simbol dobrote i savesnosti. Još je Hipokrat pisao da niko ne može biti častan i pošten kao lekar i nečastan i nepošten kao građanin. Ovim se ukazuje na moralne dužnosti prema samom sebi, koje određuju pozitivni moralni lik. Na tome se zasniva poverenje pacijenta.

I u privatnom, svakodnevnom životu zdravstveni radnik treba da bude umeren u svemu, pažljiv i seriozan, uslužan i usrdan. U sredini u kojoj živi važiće za čoveka od poverenja, koji će svakome biti na usluzi clobrim savetom i plemenitom reči. Spoljnim izgledom, i na poslu i u privatnom životu, zdravstveni radnik treba da ostavlja povoljan utisak, jer je to elemenat na kome se gradi poverenje. Nužna je urednost i odmerenost u doterivanju. Nepoželjne su ekstravagancije, kao i zapuštenost. Vođenje i organizacija privatnogživota ni jednog trenutka nesmeju da umanje njegovo dostojanstvo. Trezvenost u razmišljanju, čvrstina u odlučivanju^ hrabrost u dilemama, prisustvo duha u svakom trenutku, kontrola neizvesnosti - jesu vrline koje treba dodati

opštim pozitivn im psihološko-m oraln im osobinam a. Zdravstveni radnik treba da bude pribran i skroman, vredan i stručan, pripravan da se sav žrtvuje svome pozivu.

Zdravlje bolesnika biće mu glavna briga i sve će učiniti da se ono poboljša. Nijednog trenutka neće pogoršavati postojeće slanje. Prema svojim kotegama, a i prema članovima porodice bolesnika, zauzimaće tople, ljudske, blage i humane stavove. Negovaće eufemizam kao manir u komunikaciji sa ljudima, i nilcada neće dozvoliti da njime ovladaju negativne emocije ili ostale nepoželjne psihološko-moralne osobine. Radiće stalno na daljem usavršavanju stručnog znanja, ali i na neprekidnom "brušenju" sopstvenog moralnog lika. Unutrašnjim psi- hološkim mehanizmima poboljšavaće stalno pozitivne psi- hološko-moralne osobine i lako će se približiti i identifikovati sa moralnim idealom čoveka - zdravstvenog radnika.

U naš zdravstveni rad su uldjučeni neki najviši Ijudski kvaliteti i vrednosti kao što su čovečnost, poštovanje dmgog, dostojanstvo, poštenje, poverenje, kolegijalnost, hrabrost, Ijubav.

Zdravstveni rndnik je i gospodar i sluga zdravlja i bolesti; on je taj koji ocllučuje i koji se povinuje željama; koji strepi i koji se raduje; on je doživotni i učenik i učitelj; on pita i odgovara; zna da će biti hvaljen i grđen; zadovoljan je uspesima i razočaran nemoćima; spreman da primi zahvalnost i da trpi prekore; da doživljava dobrodošlice i sumnjičavost, kao i beskrajno poverenje i totalno ignorisanje; on prepoznaje z.ahvalnost u očima i paniku u postupcima; spreman je da snosi i teret slave i potištenost nepriznatosti; da prihvati i dobro i zlo koje život pruža, nameće i otima; da vidi radost nastanka života i tragičnost njegovog kraja...

Na pozornici života, baš kao i u pozorištu na vidljivoj sceni, smenjuju se komadi, dekori, tekstovi, zapieti, glumci i gluma. No, u pozorištu postoji i nevidljivi skriveni šaptač...

U medicini, poredeći je sa "daskama koje život znače", smenjuju se ljudi i njihove bolesti, zdravstveni radnici i lekovi, uspesi i nemoći. Ali, ono što je u medicini neprolazno - jeste potreba za etičnošću; to je naša savest,' koja, kao onaj šaptač u pozorištu, stoji nevidljiva i u senci, ali je uvek prisutna... Da nas, iz senke naše unutrašnjoSti, kontroliSe i usmeravaj da nam "došapne" kada zastanemo ili zalutamo... !

ETIČKI PROBLEMI ZAŠTITE EKSPERIMENTALNIH

(OGLEDNIIi) ŽIVOTINJA

Prvo treba odgovoriti na picanje: koje životinje se ubrajaju u grupu eksperimentalnih (oglednih) životinja? Osnovni uslov . je da se te životinje koriste li naučnim eksprimentima na život- injama. Ogiedne životinje su praktično sve vrste životinja. To nisu samo miševi, pacovi i zamorci, već u ovu grupu spadaju sve životinje - od protozoa do primata. Prema mišljenju današnje nauke većina ovih životinja je prijem ćiva na bol, patnju i stres (ocl cefalopoda do sisara) što precJstavlja naučnui etičku osnovu njib.ove zašcite.

Dosadašnja praksa pokazuje da se ogledne živocinje koriste vrlo ekstenzivno u raznim naučim laboratorijama i to:

•• u situacijama kada treba primeniti neku novu dijag- nostičku ili terapijsku metodu na čoveku (naročito nove lck- ove),

- kada treba ispitati efikasnost i štetnost go tov ili proizvoda različitih industrijskih grana,

- u svrhu profesionalnog treniranja i usavršavanja naučnih radnilca i saradnika, i

- u obrazovnc svrhe (u brojnim stručnim školama i fakultetima koji u praktičnoj nastavi zahcevaju oglede na život- injarna).

Kada je reč o korišćenju oglednjh žvocinja u obrazovne ■ svrhe gotovo da nema prirodne (biološke) naučne discipline

koja svoja znanja ne sciče i ne proširuje na oglednim žvotin- jama. Između ostalih to su: biologija, anatomija. fiziologija, biohemija, farmakologija, anesteziologija, toksikologija, pa- tološka fiziologija, patološka morfologija, hirurgija, ldinička i đijagnostika i dr.

Imajućj u vidu potrebe normiranja na eksperimetalnim životijama do sada su doneti neki međunarodni propisi kojima |

je predviđena zaštita prava i clobrobit laboratorijskih životinja. Tosu: Univerzalnadeklaiacija prava životinja (UNESCO, 1978), Rezolucija Svetskog lekarskog udruženja o upotrebi životinja u eksperimentalne svrhe (Hong Kong, 1989), Evropska konven- cija o zaštiti kičmenjaka koji se koriste u eksperimentalne i druge naučne svrhe (Strazbur, 1989), Univerzalna deklaracija0 dobrobiti životinja (WSPA; 2000). U ovim dokumentima se ističe neophodnost pomirljivosti dva oprečna stava: agresivni postupci pripadnika udruženja za zaštitu životinja (pretnje i napadi na laboratorije koje rade sa životnjama) s jedne srane i neophodnost napretka medicine I drugih bioloških naučnih disciplina za dobrobit čoveka, s druge strane. U tom smislu, u pomenudm dokumentima se, između ostalog, notira: "... lako su istraživanja na životinjama nužna za unapređenje medicinske brige za sve ljude, priznajemo da se mora osigurati i hum ani postupak s oglednim životinjama... Treba propisati odgovara juće ob razovan je celokupnog istraživačkog osoblja i osigurati prikladnu veterinarsku negit... Ogledi moraju udovoljavati svim pravilima za humano rukovanje, udom- ljavanje, negu, postupak i prevoz životinja... Helsinška deklaracija o biomedicinskim istraživanjima zahteva da se ta istraživanja na ljudima temelje na rezultatima ogleda na život- injama, ali zahteva da se poštuje dobrob it ž ivotin ja na kojima se obavljaju istraživanja... Uvažavajući napore aktivista za zašlitu prava životinja naučnim ustanovama se savetuje da kad god je moguće treba um esto d irektnog ogleda primeniti meiode poput matematičkih modela, kompjuterske simulacije1 bioloških sastava in vitro. Ogledi na životinjama mogu se preduzeti tek nakon procene- njihovog značaja za zdravlje ljudii životinja, te za napreclak biološke nauke... Životinjama na- menjenim za biomedicinska istraživanja moraju se osigurati najbolji rnogući uslovi života... Životinje treba ujiotrebiti najm anji m ogući broj za dobijanje naučno vrednih rezultata... Istražvači i ostalo osoblje treba da se ophode sa životin- jama kao sa b ićim a koja osećaju i treba smatrati etičkim imperativom njihov ispravan uzgoj, upotrebu, te izbegavanje ili svođenje na najmanju meru nelagode, patnje i bola. Is-

traživači treba da pretpostave da postupci koji izazivaju bo! kod Ijudi izazivaju bol i kod ostalih kičmenjaka, te u tom smislu oglede treba izvoditi uz prikladnu sedaciju, analgezju ili anesteziju, u skladu sa prihvaćenom veterinarskom praksom. Hirurški ili dmgi bolni postupci ne smeju se sprovodii na neanesteziranim životinjama koje su sam'o paralisane hemijskim sredstvima... Na kraju ogleda ili, ako je potrebno, još tokom ogleda, životinje koje bi inače trpele žestok ili hronični bol, patnju, nelagodu ili onesposobljenost koja se ne bi mogla umanjiti, moraju se bezbolno žrtvovati..."

Da bi se udovoljilo svim ovim načelima postupka sa eksperimentalnim životinjama i da bi se zaštitiia njihova prava predlažu se alternativna rešenja za eksperimente na životin- jama. Ta rešenja se sastoje u tzv. pravilu tri R (na engleskom jeziku - replacement, reduction, refinement). Radi se zapravoo principima zam ene, sm anjenja i usavršavanja. Prvo rešenje za alternativu in vivo ogleda je zamena, i to zamena životinja eksperimentalnim objektima sa niže lilogenetske lestvice ili korišćenje neanimalnih modeia. Drugi aspekt je smanjenje broja životinja u eksperimentu. Treća komponenta podrazumeva usavršavanje eksperimentalne procedure da bi se umanjila etička cena.

Naročito je važna alternativa u edukaciji. Tu se radi zapravo o metodam a koje studentima u potpunosti objašnjavaju datu materiju, a isldjučuju usmrćivanje ili maltre- tiranje životinja. To su najčešće programi smešteni na CD--' video zapisi, modeli, razni aparati i sl. Ove metode pružajt. studentima sve neophodne informacije, a mogu se i ponoviti onoliko puta koliko se to želi.

Ipak, radeći na zaštiti eksperimentalnih životinja i is- pravljanju pogrešnog stava da su životinje nesvesna bića kod kojih bol i patnja ne predstavljaju emocionalno iskustvo - ne smemo zaboraviti benefit koji eksperimenti na životinjama donose čoveku. U tom smislu neophodno je osnivanje Etičlcili .Icomiteta pri institucijama koje se bave gajenjem i eksploatacijom eksperimentalnih životinja koji će brinuti o edukaciji ftaučnika, nastavnika i studenata u oblasti zaštite

ogleclnih živoiinja. Pomenuti eiički komiieti će vociiti računa o humanom postupku sa eksperimentalnim životinjama (u skladu sa brojnim deklaracijama), ali imaee u vidu i neophodnost korišćenja eksperimentalnih životinja kao još u vek neprevaziđen inodel u p roveri m eđicinsltih inovacija lcoje donose poboljšan je Icvaliteta života hom o sapiensa.

ETIČKI PROBLEMI ZLOSTAVLJANJA | I ZANEMARIVANJA DECE

Zloscavljanje i zanemarivanje dece najčešće se odnosi na: fizičko, emocionalno i seksuaino zlostavljanje i zanemarivanje.

Sve ove pojave danas aiarmantno rastu i njima se s pravom poklanja velika pažnja. Iako i dosadaSnja epidemiološka is- traživanja opominju (npr. pretposcavlja se da je oko 20 % clece zlostavljano na razne načine) u budućnosti se očekuje još veći broj. Isto tako, tzv. "tamna brojka" (slučaj neprijavljene zlostavljane dece) je izuzetno veliki (kao i kod siiovanja, računa se da je to 1 : 5 - 10). Važno je znati da se o ovome danas još uvek malo zna i još manje javno govori.

I. FIZIČKO Z L O S T A V L J A N J E : Fizičko zlostavljanje po-; clra/.urneva fizičku povredu deteta mlađeg od 18 godina koju nanose osobe koje su odgovorne za dete (roditelji, vaspitači.i osoblje određenih ustanova koje se brinu o deci, itd). Podaci, govore da se preko 50 % zlostavljanja dešava deci mlađoj od 11

godine. Majke češće fizički zlostavljaju decu prepubertetskog i uzrasta, a očevi adelescente. Jedan roditelj je obično aktivni zlostavljač, dok drugi to čini pasivnim prihvatanjem zlostavljanja. Preko 80 % fizički zlostavljane dece živi sa oba roditelja. Oko 90 % roditelja koji fizički zlostavljaju svoju deru ; su i sami bili flzički zlostavljani (važan promoter agresivnosti j, dugotrajna izloženost bolu i fizičkoj torturi).

Fizički zlostavljana deca najčešće ispoljavaju: anksioznost, agresivno ponašanje, posttraumatski stresni poremećaj, para- noidnu ideaciju, depresivni poremećaj, povišen rizik odsuicidai samodestruktivnog ponašanja, poremećaj ponašanja, kasne u razvoju određenih miljokaza...

Mnogo činilaca doprinose fizičkom zlostavijanju. To su: socijalni stresori (socijalna izolacija, neclostatak socijalne podrške, siromaštvo, prenaseljenost, porodica samosajednim roditeljem, više clece u porodici, mladi roditelji, stresni događaji, izloženost nasilju u porodici), zloupotreba supstanci

i m e n t a l n i p o r e m e ć a j i r o d i t e l j a ( r o d i t e l j i l c o j i s u d e p r e s i v n i ,

a l k o h o l i č a r i , p s i h i č k i b o l e s n i ) , o d r e đ e n e k a r a k t e r i s t i k e d e c e

( p r e v r e m e n o r o đ e n a d e c a , m e n t a l n o r e t a r d i r a n a i l i f i z i č k i

h e n d i k e p i r a n a d e c a , p o t o m d e c a k o j a m n o g o p l a č u i l i v e o m a

" z a h t e v n a i " t e š k a " d e c a ) .

P r i l i k o m p r e g l e d a t e l a f i z i č k i z l o s t a v l j a n e d e c e o t k r i v a j u s e

s p e c i f i č n i z n a c i k o j i u k a z u j u n a z l o s t a v l j a n j e . T o s u : m o d r i c e i

m a s n i c e ( k n r n i p o d l i v i ) n a i i c u , u s n a m a , u s t i m a , o č i m a , v r a t u ,

g l a v i , t n i p u , I e đ i m a , e k s t r e m i t e t i m a - k o j e i m a j u o d r e đ e n e

o b l i k e k o j i p o d s e ć a j u ( o d g o v a r a j u ) o b j e k t u k o j i m j e n a n e t a

p o v r e d a ( š a k a , z u b i , k a j š , e l e k t r i č n i k a b l , p m t , i t d ) ; o p e k o t i n e

n a č i n j e n e c i g a r e t a m a , p r e l o m i r a z n i h k o s t i j u , l a c e r a c i j e i l i

a b r a z i j e , p o v r e d e CNS, u k l j u č u j u ć i s u b d u r a l n i h e m a t o m ( č e s t o

k a o p o s l e d i c a ž e s t o k o g d r m u s a n j a , n p r . r e t i n a l n a h e m o r a g i j a ,

t z v . s h a k i n g s y n d r o m e ) .

I I . E M O C I O N A I A N O Z L O S T A V L J A N J E . E m o c i o n a l n o

z l o s t a v l j a n j e s e d e f i n i š e k a o : o g r a n i č a v a n j e p o k r e t a ( k a d a s e u

c i l j u k a z n e d e t e t u v e z u j u r u k e i l i n o g e , f i k s i r a s e z a k r e v e t i l i

s t o l i c u , s t a v l j a s e u s k u č e n p r o s t o r , n p r . o r m a n , o s t a v a ) , v e r -

b a l n o i l i e m o c i o n a l n o n a s i l j e ( s t a l n e g r d n j e k o j e i s p o l j a v a j u

j a s n o o d b a c i v a n j e d e t e t a , i l i p r e t n j e f i z i č k i m i l i s e k s u a l n i m

z l o s t a v l j a n j e m i l i n a p u š t a n j e m d e t e t a ) , k a o i r a z n i d r u g i n a č i n i

( n a m e r a v a n o i l i p o t e n c i j a l n o f i z i č k o i l i s e k s u a l n o z l o s t a v l j a n j e ,

n a m c r n o s p u t a v a n j e d e t e t a d a j e d e , s p a v a i l i d a " i m a k r o v n a d

g l a v o m " i t d ) .

I I I . S E K S U A L N O Z L O S T A V L J A N J E . S e k s u a l n o

z l o s t a v l j a n j e d e c e p o d r a z u m e v a u p o t r e b u d e c e k a o o b j e k a t a

z a d o v o l j e n j a s e k s u a l n i h ž e l j a i p o t r e b a o d r a s l i h l i c a . S e k s u a l n o

z l o s t a v i j a n j e m o ž e d a s e g r a d i r a : o d n e ž n o g m a ž e n j a d o o k n i t -

n o g s i l o v a n j a k o j e z a s o b o m o s t a v l j a f i z i č k u p o v r e d u .

O v a k v o m v i d u z l o s t a v l j a n j a m o g u d a b u d u i z i o ž e n a d e c a s v i h

u z r a s t a - o d s a s v i m m a l e d e c e ( b e b a ) d o a d o l e s c e n a t a . D e -

v o j č i c e s u p e t p u t a č e š ć e ž r t v e s e k s u a l n o g z l o s t a v l j a n j a o d

d e č a k a , a s e k s u a l n o z i o s t a v l j a n j e č e š č e č i n e m u š k a r c i .

Najčešći oblici seksualnog zlostavljanja devojčica su: egzibicionizam, maženje, genitalni kontakt, masturbacija i

vaginalni, oralni i analni odnos sa seksualnim zlostavljačem. Najčešći oblici selcsualnog zlostavljanja dečaka su: maženje, obostrana masturbacija, felacija i analni odnos.

Seksualno ziostavljanje obično vrši osoba koja je poznata detetu i kome dete najčešće vemje. To zlostavljanje se dešava u olcviru porodice (incest), u šl<olama, dnevnim centrima i boravcima, internatima. Često se događa da je osoba koja seksuaino zlostavlja i sama bila žrtva fizičkog ili seksualnog zlostavljanja. Na seksualno zlostavljanje treba posumnjati kada dete ima karakteristične ogrebotine, modrice i bolove u geni- talnom predelu, krvavljenja, učestale urinarne infekcije, pojačanu vaginalnu sekreciju, kada ima probleme sa sedenjem ili hodanjem, a neretko nas iznenade ispoljavanjem seksualnog znanja kroz igru ili kontakt sa dmgom decom.

I V . Z A N E M A R I V A N J E . Dok zlostavljanje ima akt "izvršenja", zanemarivanje predstavlja akt neizvršenja, tj. propuštanja da se nešto uradi što je trebalo uraditi sa detetom. •

Zanemarivanje se ispoljava kao: fizičko zanemarivanje, ■ edukativno zanemarivanje i emocionalno zanemarivanje.

FIZIČKO ZANEMARIVANJE se manifestuje na sledeće načine: odbijanje da se ukaže neophodna medicinska pomoć (roditelj ili staratelj se oglušava o savete lekara ili je u pitanju kašnjenje pri ukazivanju medicinske pomoći), napuštanje (dete se napušta, a da mu prethodno nisu obezbeđena adekvatna briga i nadzor), izbacivanje (privremeno ili trajno izbacivanie deteta iz kuće, a da mu se nije obezbedila adekvatna briga nadzor) i ostali oblici fizičkog zanemarivanja (neadelcvatna ishrana, oblačenje i higijena, vožnja deteta automobilom u alkoholisanom stanju, vožnja deteta .pta prednjem sedištu pri čemu nije ni vezano pojasem, itd).

EDUKATIVNO ZANEMARIVANJE se ispoljava kao odobravanje čestog izbegavanja škole (pisanje opravdanja) i nebriga prema specijalnim edukativnim potrebama deteta (npr. kada dete ima specifične smetnje u učenju, retardirano dete, dete sa senzornim i telesnim oštećenjima itd).

EMOCIONALNO ZANEMARIVANJE podrazumeva: situacije kada'roditelj ne obezbeđuje dovoljno pažnje i ljubavi

svom detetu, kada jedan od roditelja toleriše zlostavljanje deteta od strane drugog roditelja, kada dozvoljava detetu da zloupotebljava alkohol, droge, duvan, kada toleriše i dozvoljava maladaptivne oblike ponašanja deteta, kada ne pruža psihološku pomoć detetu kada je to potrebno.

Etički problemi u vezi sa zlostavljanjem i zanemarivanjem dece nailaze najčešće na sledeći roditeljski koncept: "To je moje dete... ja sam ga rodila(o)' i"'podigla(ao) i ima da me sluša... kažnjavaću ga kako ja umem i kako treba, ne mešajte se vi u našu porodicu i odnose koje ne poznajete dovoljno..."

Naravno, budući da nema "škole za biti dobar roditelj" (iii su retke i malo ko ih pohađa) ovakvi stavovi roditelja su apsolutno pogrešni i etički neprihvatljivi. U patrijarhalnim kul- turama i zemljama kao što je Srbija porodične drame su najčešće duboko skrivane i upravo zbog toga u Rezoluciji Svetskog lekarskog udruženja o zlostavtjanju dece (usvojenoj 1990 godine na Skupštini u Kaliforniji) poentira se da upravo lekari "imaju jedinstvenu i posebnu ulogu u otkrivanju zlostavljane dece i u pružanju pomoći njima i njihovim poremećenim porodicama". Lekari treba da budu posebno edukovani za ove potrebe i u tom smislu preporučuje se da se povežu sa iskusnim multidisiplinarnim timom u kome treba da budu i socijalni radnici, psiholozi, dečiji psihijatri, advokati i državni organi socijalne zaštite i izvršne vlasti. Imajući u vidu da će lekar neretko biti glavni svedok u sudskom postupku medicinska dokumentacija treba da se odgovorno i detaljno vodi i čuva. U tom smislu medicinska procena zlostavljane dece treba da sadrži: anamnestičke podatke o povredama, detaiian l’izikalni pregled, rentgensku sliku povreda, koagulogram, lb- tografije u boji, fizikalni pregled braće i sestara, opis ponašanja... Isto tako, odmah treba realizovati hospitalizaciju (ako je potrebno), uključiti u tretman celu porodicu i obavezno podneti službeni izveštaj ovlašćenoj nadležnoj državnoj ustanovi (u ovom slučaju ne treba se pridržavati pravila o poverljivosti podataka o pacijentu i porodici - nadležna ustanova je obavezna da čuva službenu tajnu).

5AMOUMSTVO I ŠTRAJK GLAĐU

Samoubisivo je jedna od najdramatičnijih situacija u psihi- j jatriji i ono se u toj grani medicine detaljno obrađuje. Etička | dilema glasi: ima li čovek pravo da odluči kada će da ode sa ovoga sveta kada već nije imao pravo da samostalno odlučujeo dolasku na ovaj svet (to su učinili naši roditelji)? Kije li raspolaganje sopstvenim telom, dakle i životom, jedno ocl vrhunskih ljudskih iridividualnih prava? Ko daje za pravo 1 daigim ljudima, pa makad to bili i lekari, da odlučuje da li će , neko lice ostati u životu (kacla ono to neće)?

Psihijatrija kao nauka je zauzela jasan stav: samoubistvo je uvek izraz bolesti (sem retkih stanja herojskog ; samožrtvovanja), ponajvećma depresije, ali i shizol'renije - za- | tim, sarnoubistvo realizuju i zavisnici od psihoaktivnih supstanci, pacijenti iz kategorije poremećaja ličnosti... i zato se ta stanja moraju lcčiti fi prinudno, ako treba! - to kaže medicinska etika, između ostalog i putem I-Iavajske deklaracije).

Istina je da slično zapoveda i religija svojim vernicima: samo je Bog sr\'oritelj života i sarno on ima pravo da taj život i uzme. Otuda sc i zabranjuje verski hrišćanski obred prilikom sahrane osobe koja je izvršiia samoubistvo.

Međutirn, štrajkači glađu spadaju u onu rnalu kategoriju J posebnih samožrtvovanja zarad nekih viših ciljeva ili spe- j

cifičnog protesta sa idejom postizanja neke opšte (ili poje> j

inačne) koristi, ili isterivanja neke svoje pravde. U vezi sa ovim i interesantno je uočiti da retko kada štrajkači glađu ostanu S uporni do kraja - najčešće se postigne neki kompromis i tako j

se štrajk glađu prekine.Etička dilema glasi: kako i do kog stepena treba da se !

uključi medicinska profesija, naročito kada je štrajkač glađu j

Liporan a došao je u medicinsko stanje pretkome ili kome? U ; tom smisiu Svetsko lekarsko udaiženje na 43-oj Skupštini održanoj 1992 godine na Malti usvojilo je Deldaraciju o postupanju sa štrajkačima glađu. U tom tekstu daju se jasni saveti kako prevazići kontradikciju: s jedne strane, moralna obaveza

lekara je da reanimira pacijenta koji je u stanju pretkome ili kome, a s druge strane, on ima i moralnu dužnost da poštuje autonomiju pacijenta, naročito ako je isti jasno rekao da ne želi reanimaciju kada dospe u to stanje.

1. Osnovna medicinsko etička obaveza je đetaljan pregled i davanje ođređenih lekarskili saveta kako bi se lakSe prevazišli niogući medicinski problemi tokom štrajka glađu.

2. Lekar ne sme da vrši pritisak na štrajkača glađu da isti od njega odustane, ali je dužan da ga detaljno obavesti o svim štetnim posiedicama po njegovo zdravlje koji takav postupak može da dovede. Istovremeno mu saopštava da će ga iečiti po svirn principima medicinske struke. Obično štrajkač glađu prihvata ovakve savete lekara, ali ukoliko jasno naglasi da ne želi reanimaciju kada padne u komu, odnosno u stanje u kome ne može validno donositi samostalne odluke - lekar ima pravo da odbije da uopšte leči i kontroliše takvog pacijenta.

3. Kada štrajkač glađu postanc kotifuzan pa više ne može samostalno da donosi odluke ili padne u komu lekar ima pravo da odluči da ga i cialje leči prema svom nahođenju vodeći računa o "najvećoj koristi za pacijenta, ali istovremeno i vodeći računa o odlukama donetim tokom ranije brige i tetmana pacijenta koji štrajkuje glađu". Prema dosadašnjem iskustvu 11

ovakvim situacijama prevladava potreba da se osoba u komi leči po svim principa medicinske struke i samim tim se u drugi plan stavija autonomnost odluke da se štrajkuje glađu do smrti. Ovakva stav obesmišljav^ celokupnu ideju o štrajku glađi i usmerava potencijalne "buntovnike" na drugačije modele organizacije borbe za eventualno ugrožena prava i slobode.

POGLED UNAZAD

Non sbolae, sed vitae discimus.Ne učimo za školu, već za život.

Čitajući ovaj udžbenik, pretpostavljam da Vam je pala u oči diskrepancija između pojedinih deiova onoga što piže u ovoj knjizi i dosadašnje Vaše medicinske prakse i iskustava koja imate u kontaktu sa zdravstvenom službom i zdravstvenim radnicima. Taj raskorak se ogieda naročito u poglavljima koja se odnose na pravila ponašanja u odnosu na bolesnika, a i na norme koje važe za međusobne odnose zdravstvenih radnika. Zar nismo i dalje svedoci povremenog nedovoljnog poštovanja ličnosti bolesnika? Zar bolesnik i dalje nije "slučaj", obezličen, jedan u nizu na pokretnoj zdravstvenoj traci? Zar se i dalje ne upotrebljuvajit reči "interesantan skičaj", "onaj treći do prozora" itd? Zarse i dalje ne čuju loše reči osvome kolegi, omalovažavanja njegovog rada pred bolesnikom, ogovaranja i sl? - Da, reći ćete, sve jc'to, na žalost još prisutno, - i odmah postavljate pitanje: "A zašto je to još uvek tako?" Sledi odgovor i misao koju treba zapamtiti za ceo radni vek, za ceo život. Ta misao kompletira utisak o medicinskoj etici i predstavlja onu obaveznu "trešnju na torti", bez koje spoznaja i doživljaj nisu sveobuhvatni. Ona glasi: moralne norme se lako shvataju i lako uče, ali se u praksi davolski teško primenjuju. Učeći za ispit (kako to obično studenti rade), ovu materiju ćete relativno lako apsolvirati, ali ćete se pomučiti dok sve moralne norme zažive u Vama.

Da bi se određena pravila ponašanja ugradila u sebe ("ink- orporirala", "internalizovala"), potrebno je biti, pre svega, "po prirodi svojoj" dobar i plemenit čovek. Setimo se da je rečeno da "samo dobar čovek može da bude clobar lekar". Ali, ne samo to - potrebno je tokom rada i života uslovljavati sebe na moralno ponašanje. Potrebno je u praksi stalno misliti na moralne norme i stalno ih primenjivati.

Ne dozvolite da Vas zavara dobro teorijsko poznavanje opštih etičkili načela i pravila koja se odnose na medicinsku etiku. Stalno dalje dograđujte i u praksi usavršavajte svoje moralno - psihološke osobine, svoj moralni lik - pa ćete biti cenjeni i omiljeni kao zdravstveni radnik, a poštovani i voljeni kao čovek!

TEST PITANJA - ICVAUFIKACIONIISPIT

(test se popunjava iskljtičivo na ispitu )

Svako pitanje sadrži nekoliko ponuđenih odgovora od kojih su jeclan, više i li svi lačnL Odaberite tačan odgovor ili odgovore.1. Funkcije Superega su:

a) kontroliše, procenjuje, dozvoljavab) pohvaljuje, nagrađujec) oslobađa nagonske impulsed) podstiče fizičko (telesno) zdravljee) kažnjava

2. Koja orijenacija u moralnom rasuđivanju predstavlja oblllve zrele moraLnosti?a) Egocentrično-hedonistička orijentacija u rasuđivanjub) Socijalno a d a p t i r a n a orijemacijac) Rasuđivanje vodeno emocijamad) Kognitivna orijentacija vođena internalizovanim

principimae) Intuitivno-iracionalno donošenje odluka

3. U "InternacioiiaLnom lcodeksu medicinske etike (London, 1948) postoje siedeća poglavlja:a) Lekarske obaveze prema bolesnikub) Obaveze lekara u vezi sa kliničkim istraživanjimac) Norme lekara jednih prema drugimad) Opšte dužnosti lekara

4. U Internacionalnom kodeksu mcdicinske etikeza medicinske sestre (tehničare) notirano je sledećc:a) Religiozna shvatanja pacijenata treba

da budu poštovana.b) Sestra prihvata standarde etike političkih partija na viasti

i tirne potvrđuje ugled i poverenje svoje profesije.c) Sestra će držati u tajnosti sve lične informacije koje su

joj poverene.d) Sestra je pod obavezom cla izvršava naloge lekara

marljivo i odano i neće odbiti da učestvujeu neetičkim poslovima.

Knđa lckar snic da odbije da pruži pomoć bolcsiiilai?a ) K a c l a p a c i j e n t p o s t a v l j a n e m o r a l n e z a h t e v e

b ) K a c l a l e k a r n i j e s p o s o b a n t e l e s n o i m e n t a l n o d a p r u ž i p o m o ć

c ) K a d a b o l e s n i k n e s l e d i i n s t r u k c i j e

d ) K a d a s e b o l e s n i k p o n a š a a g r e s i v n o , a n i j e u p i t a n j u m e n c a l n o o b o l j e n j e

Koncept "podeljene tajne" odnosi se na:a ) T a j n a j e p o d e l j e n a i z r n e đ u d v a l e k a r a

b ) T a j n a j e p o d e l j e n a i z m e đ u l e k a r a i d m g o g z d r a v s t v e n o g r a d n i k a

d ) T a j n a j e p o d e l j e n a i z m e đ u d v a b o l e s n i k a

d ) T a j n a j e p o d e l j e n a i z m e đ u b o l e s n i k a i n j e g o v e p o r o d i c e

U "Žencvskoj dcklaraciji" Ilipola-atove zaldetve važne novine su:a ) N e ć u d a t i ž e n i s r e d s t v o z a p o m e t n u ć e p o r o d a

b ) N e ć u n i k o m e d a t i s m r t o n o s n i o t r o v m a k a r m e

z a t o i m o l i o

c ) N e ć u d o p u s t i t i d a u v r š e n j u d u ž n o s t i p r e m a b o l e s n i k un a m e n e u t i č u : s t a r o s t , b o l e s t i l i o n e s p o s o b l j e n o s t , v e r a , | e t n i č k o p o r e k l o , p o ! , n a c i o n a l n o s t , p o l i t i č k a o p r e d e l j e n o s t | r a s a , s e k s u a l n a o r i j e n t a c i j a i l i s o c i j a l n i s t a t u s

d ) N i p o d p r e t n j o m n e ć u d o p u s t i t i d a s e i s k o r i s t e m o j a

m e d i c i n s k a z n a n j a s u p r o t n o z a k o n i m a h u m a n o s t i

Negativne psohološko moralne osobine su:a ) A l t r u i z a m

b ) S a m o k r i t i č n o s t

c ) S a m o p o ž r t v o v a n j e

d) Taštinae ) D v o l i č n o s t

Medicinska tajna sme da se oda bez krivične ođgovornostia ) P o n a l o g u s u d a

b ) P o n a l o g u d m g o g l e k a r a

c ) K a d a j e i n t e r e s z d r a v l j a d r u g i h I j u d i v a ž n i j i o d i n t e r e s a č u v a n j a t a j n e

d ) K a d a j e f i n a n s i j s k i i n t e r e s p o r o d i c e v a ž n i j i o d i n t e r e s a č u v a n j a t a j n e

10. Transfer je pojam za mehanizam kojima ) T e r a p e u t r e a g u j e n a b o l e s n i k a k a o c l a j e o n i i i o n a

( p a c i j e n t ) n e k a v a ž n a l i č n o s t i z t e r a p e u t o v o g i n t i m n o g , l i č n o g ž i v o t a

b ) P a c i j e n t r e a g u j e n a t e r a p e u t a k a o d a j e o n v a ž n a f i g u r a

i z p a c i j e n t o v e p r o š l o s t i , n p r . r o d i t e l j , u č i t e l j . . .

c ) T e r a p e u t r e a g u j e n a t e r a p e u t a k a o d a j e o n i l i o n a

( t e r a p e u t ) v a ž n a l i č n o s t i z t e r a p e u t o v o g i n t i m n o g , l i č n o g ž i v o t a

d ) P a c i j e n t r e a g u j e n a p a c i j e n t a k a o d a j e o n i l i o n a ( p a c i j e n t ) n e k a v a ž n a I č n o s t i z p a c i j e n t o v e p r o š l o s t i , n p r . r o d i t e l j , u č i t e l j

11. U Helsinškoj đeklaraciji postoje sledeća poglavljaa ) N e k l i n i č k a b i o m e d i c i n s k a i s t r a ž i v a n j a

b ) O b a v e z e l e k a r a p r e m a c l r u g o m l e k a a i

c ) O b a v e z e l e k a r a p r e m a b o l e s n i k u

d ) K l i n i č k a i s t r a ž i v a n j a

12-16. Ukrsti sledeće:12. Transalccionalna teorija ličnosti

a ) P a v l o v l j e v i u s l o v n i r e f l e k s i

13- Salivenova teorija ličnostib ) T r i e g o s t a n j a ( d e t e , o d r a s l i , r o d i t e l j )

14. Olportova teorija ličnostic ) L i č n o s t j e s o c i j a l n o d e t e r m i n i s a n a

15. Jungova teorija ličnostid ) I n t r o v e z i j a i e k s t r a v e r z i j a

1 6 . Biiiejvioralna teorija ličnostie ) O s o b i n e i m a j u m o t i v a c i o n i k a r a k t e r

17. Teratotanazja je pojam koji označava:a ) E u t a n a z i j u s t a r i h o s t a v l j e n i h l i c a

b ) P r e k i d t a i d n o ć e u v i s p k o m s t e p e n u r i z i k a k o d

n a k a z n o g p l o d a ■’

c ) E u t a n a z i j a l i c a k o j a s a m a n i s u s p o s o b n a c la i z v r š e s u i c i d

e ) P r e k i d k o n t i n u i t e t a s v e s t i k o d c e r e b r a l n e s m r t i

18. Indikacijc za veštački prekid trudnoće starije od 1 0 nedelja su:a ) E u g e n i č k e

b ) P o l i t i č k e

c) Estetsked ) E t i č k e

19. IContrantransfer je pojam za mehanizam kojima.) Terapeut reaguje na bolesnika kao da je on ili ona

(pacijent) neka važna ličnost iz terapeutovog intimnog, ličnog života

b) Pacijent reaguje na terapeuta kao da je on važna figura iz pacijentove prošlosti, npr. roditelj, učitelj...

c) Terapeut reaguje na terapeuta kao da je on ili ona (terapeut) važna ličnost iz terapeutovog intimnog, ličnog života

d) Pacijent reaguje na pacijenta kao da je on ili ona (pacijent) neka važna ličnost iz pacijentove prošlosti, npr. roditelj, učitelj

20. Moralnc obaveze zdravstvenog rađnilca prema društvenoj zajednici su:a) da koristi manje skupe lekove i medicinske procedure

samo ako se sa njirna može da postigne isti zadovoljavajući efekat

b) da sprovodi zdravstveno vaspitanje (prosvećivanje)c) da pruži medicinsku pomoć neprijatelju svoje zemljed) da ne pmži medicinsku pomoć neprijatelju svoje zemlje

21. Etički problem i jatrogenh oštećenja tiču se problemaa) Indikacijeb) Terapijec) Religijed) Prevencije

22. U Hipokratovoj zakletvi je notirano:a) Moje kolege biće mi braća i sestreb) Ja ću poštovati moje učiteljec) Daću medicinsku pomoć neprijatelju moje zemljec) Daću ženi sredstvo za pometnuće porodac)''Nikome neću dati smrtonostni otrov rnakar me za

to i molio23. Odnos Između pravniii i m oralnih noi-mi je

u sledećem:a) Pravo je neagitvni sistem normi, a moral je pozitivni

sistem normib) Pravo je heteronomno, dolazi spolja, a moral je

autonoman, dolazi iznutrac) Pravo je sistem univerzalnih normi, ne zavisi od politike,

a moral je sistem normi koji najviše zavisi od politike

24. Etički problem i u privatnoj međicinskoj praksi su:a ) E t i č k i a s p e k t p r o f i t a u z d r a v s t v u

b ) E t i č k i p r o b l e t n i s a m o r e k l a m i r a n j a

c ) E t i č k e z a m k e p o s l o v n e k o n k u r e n c i j e

d) Etički problem naplate usluge svome kolegi 25- Etičkl princip "jpia fraus" označava:

a ) N e p r i j a t n u i s t i n u

b ) I n d i k a c i j u z a v e š t a č k i p r e k i d t r u d n o ć e

c ) R a z l o g p r o t i v e u t a n a z i j e

d ) D o b r o n a m e r n u l a ž

26. Osnovne pranornie su:a ) K u l t p r e d a k a

b ) O b a v e z a o p r o s t a z a u b i j e n o g č l a n a p l e m e n a

c ) O b a v e z a u z a j a m n o g p o m a g a n j a u n u t a r p l e m e n a

d ) O b a v e z a ž e n i d b e ( u d a j e ) u n u t a r p l e m e n a

e ) O b a v e z a o s v e t e z a u b i j e n o g č l a n a p l e m e n a

27. Preduslovi za moralno rasuđivanje i ponašanje su:a ) S v e s t

b ) I n t e l i g e n c i j a

c ) E m o c i j e

d ) P a ž n j a

e ) O s e ć a n j e d u ž n o s t i

28. F ilozofi antičke Grčke su:a ) P l a t o n

b ) S p i n o z a

c ) A r i s t o t e l

d ) H a j d e g e r

e ) E p i k u r

2 9 . U "Deklaraciji svetskog lekarslcog udruženja o Ijudslđm i)ravima" pozivaju se članovi daa ) u s t a n o v e j a s n a e t i č k a m e r i l a z a l e k a r e k o j i r a d e u

k a z n e n i m u s c a n o v a m a

b ) n a đ u n a č i n i s r e d s t v a z a o t k r i v a n j e n e e t i č k o g

d e l o v a n j a l e k a r a n a p o đ r u č j u l j u d s k i h p r a v a

c ) d a s v i m s i l a m a n a s t o j e d a o s i g u r a j u p r u ž a n j e z d r a v s t v e n e p o m o ć i s v i m a , b e z o b z i r a n a r a s u ,

b o j u k o ž e i l i u v e r e n j e

d ) d a n a đ u n a č i n i s r e d s t v a z a h i t n o o t k r i v a n j e v i r u s a A I D S - a

30. Mentalna ekologija podrazumeva sve osim:a ) P r a v n a i ! i n e p r a v n a d r ž a v a

b) U s l o v i i. i k o j i m a s e ž i v j - d e m o k r a t i j a i l i d i k t a t u r a

c ) S i g u r n o s t ž i v l j e n j a - s t e p e n k r i m i n a l i t e t a

d ) V e ć i i l i m a n j i p r o c e n a t h o m o s e k s u a i i z m a i l e v o r u k o s t i u p o p u l a e i j i

31. Precizni nadzor nad kvalitetotn rada u zdravstvu sprovodi se putema ) K o m i s i j a k o j e f o n n i r a M i n i s t a r s t v o z d r a v i j a

b ) I z j a v a l c k a r a u m e d i j i m a

c ) R e d o v n i h v i z i t a u b o l n i c i

d ) M o r f o l o š k e d i j a g n o s t i k e

32. Razlozi protiv eutanazije su:a ) M o g u ć n o s t b l a g o v r e m e n o g p r o n a l a s k a l e k a

b ) O b a v e z a č u v a n j a m e d i c i n s k e t a j n e

c ) E t i č k i p r i n c i p p i a f r a u s "

d ) R e l a t i v n o s t m e d i c i n s k i h i s t i n a

33. Izuzeci od principa prava pacijenta na samoodlučivanje su:a ) I I s l u č a j u v e š t a č k o g o p l o đ e n j a

b ) U s l u č a j u k a d a j e u p i t a n j u m e n t a l n o o b o l j e n j e k o j e

p r e d s t a v l j a o p a s n o s t p o n j e g o v ž i v o t , ž i v o t d m g i h i l i i m o v i n u

c ) U s l u č a j u k a d a b o l e s n i k t r a ž i e u t a n a z i j u

d ) U s l u č a j u k a d a b o l e s n i k ž e l i i n v a l i d s k u p e n z i j u

34. Pozitivne psihološko inoralne karakteristike su:a ) A l t m i z a m

b ) D v o l i č n o s t

c ) S a m o k r i t i č n o s t

d ) S a m o p o ž r t v o v a n j e

e ) T a š t i n a

35. Reakcije bolesnika na njegovu somatsku bolest su:a ) R e g r e s i j a

b ) D e p r e s i j a

c) Agresijad ) Zavist

literatura

( n a v e d e n i s u s a t n o z n a č a j n i j i u d ž b e n i c i i t n o t t o g r a f i je ) :

1 . B a m k , H . : Psychiatrie morale et experimentale individuele et sociale, P r e s s e s u n i v e r s i t a i r e s d e F r a n c e , P a r i s , 1 9 5 0 .

2 . B e r n a r , Ž . : Veličina i iskušenja medicine, N o l i t , B e o g r a d , 1 9 7 5 .

3 . B o š t n a r , M . : Pro medico, L e k , L j u b l j a n a , 1 9 6 7 .

4 . B r e g u n - D r a g i ć , N . , L e p e . š , T . i M i l i n . J . : (\\tQ6nvc\y.Medicinska etika,U n i v e r z i t e t u N o v o m S a d u , 1 9 9 2 .

5 . C a m p b e l l , A . V.: Moral Dilemmas in Medicine, C h u r c l i i l l L i v i n g -

s t o n e , L o n d o n , 1 9 7 2 .

6 . C a m p b e l l , A . , C h a r l e s w o r t h , M . , G i l l e t , G . a n d j o n e s , G.'.MedicalEthics, s e c e n d e d i t i o n , O x f o r d U n i v . P r e s s , A u c k l a n d , 1 9 9 7 .

7 . E c l m u n d , V. a n d S c o r e r , G . : Ethical responsibility in medicine, L i v i n g s t o n e , E d i n b u r g h a n d L o n d o n , 1 9 6 7 .

8 . E n g e l s , F . : Anti-Duhring, N a p r i j e d , Z a g r e b , 1 9 4 7 .

9 . F r o m , E . : Anatomija Ijuclske destruktivnosti, I i / / dea, N a p r i j e d ,

Z a g r e b , 1 9 7 7 .

1 0 . F r o m , E . : Čovjekza sebe, N a p r i j e d , Z a g r e b , 1 9 7 7 .

1 1 . G e i f a n d , M . : Philosophy and Ethnics of Medicine, L i v i n g s t o n e ,

L o n d o n , 1 9 7 2 .

1 2 . G e r m e k , M . : Uvod u medicinu, M e d i c i n s k a k n j i g a B e o g r a d -

Z a g r e b , 1 9 7 0 .

1 3 - J o d l , F . : Istorija etike, I i I I d e o , S a r a j e v o , 1 9 5 3 -

1 4 . K l a j n - T a t i ć i s a r . : Medicinsko pravo i medicinska etika, I n s t i t u t

d r u š t v . n a u k a , B e o g r a d , 1 9 9 4 . '

1 5 . K o n l h a a s , M . : Medizin und Recht, Urban und Schtuarzenberg, M u n c h e n - B e r l i n - W i e n , 1 9 6 9 .

16 . Krulj, Lj. i sar.: Aktuelni pravni problemi u medicini Institut drviStv. nauka, Beograd, 1996.

17. Kurjak, A. i Šeparović, Z.: Etika ipravo u humanoj reprodukciji, Jugoart, Zagreb, 1990.

18. Lukić, R.: Sociobgija mora/a,'Naučna knjiga, Beograd, 1976.

19- Louns, S.: Oigan Transplants, Westminister, Philadelphia, 1970.

20. Mahlerbe, J.: Medicina et droit moderne, Masson, Haris, 1969.

21. Marić, J.: Kliničkapsihijatrija, IX izdanje, Megraf, Beorad, 2001.

22. Mazić, I.: Medicinska deontologija, AVICENA, Sarajevo, 1991-.

23. Milanović, V.: Sociologija, Službeni list, Beograd, 1975.

24. Milovanović, D Medicinska etika, Naučna knjiga, Beograd, 1986.

25. Milovanović, D.: Osnovi medicinske etike, ViSa medicinska škola, Beograd, 1974.

26. Morals andMedicine, Five discussions, British Broadcasting-Cor- poration, London, 1970.

27. Munson, R.: Inteivention and Rejlection, Basic Issues in Medical Ethics, sixth edition, Wadsworth, Beimont, 2000.23.

28. Mur, Dž.: Principi etike, Nolit, Beograd, 1963.

29. Nedeljković, D.: Etika, Naučno delo, Beograd, 1967.

30. ODonnel. Th.: Le moral en Medecine, Mame, Paris, 1962.

31. Osovska, M.: Psihologija morala, Zavod za izdavanje udžbenika, Sarajevo, 1971.

32. Pančovski, I.: Etika hrišćanske Ijubavi, Prosveta, Niš, 1973-

33. Pavičević, V.: Osnovi etike, BIGZ, Beograd, 1974.

34. Pejaković, S.: Sudskomedicinska ekspertiza i lekarskagreškapred društvom isudom, Naučna knjiga, Beograd, 1991-

35. Piaget, J.: The MoralJudgement of the Child, Penguin, 1977.

36. Popović, B.: Uvod upsihologiju morala, Naučna knjiga, Beograd, 1973.

37. Radišić, J.: Profesionalna odgovornost medicinskih poslenika, Institut društv. nauka, Beograd, 1986.

38. Rapel, B.: Istorija zapadnefilozojije, Kosmos, Beograd, 1962.

39. Ristić, ].: Medicina i dntštvo, Radnička štampa, Beograd, 1975.

40. Spektorski.E.: Hrišćanska etika, Sv. Simeon Mirotočivi, Vrnjačka Banja, 1992.

41. Stanojević, V.-. IstOrifa medicine, Med. knjiga, Beograd-Zagreb, 1953.

42. Stojanović, S.: Šta su to rnorali i elika, Rad, Beograd, 1962.

43- Stojanović, S.: Savremana meta-etika, Zavod za izdavanje udžbe- nika SR Srbije, Beograd, 1970.

44. The World Medical Association: Hiunan Rights cind Professional Responsibilities of Pbysicians, Sphere, Kiew, 199S.

45- Tulmin, S. E.: Istraživan/e o mestu razuma u etici, Nolit, Beograd, 1970.

46. Vesel, J.: Medicinskapsihologija sa opštorupsibopatologijom, Viša medicinska škola, Beograd, 1976.

47. Vranicki, P.: Historija inarksizma, Naprijed, Zagreb, 1946 - 1971.

48. Švajger, A. (urednik): Medicinska etika, (drugo iztlanje), Sveućilište u Zagrebu. Medicinski fakulcet, Zagreb, 1996.

49- Životić, M.: Osnovna učeujci o uajuišein dobru i cilju-iroia, Rad, Beograd, 1962.

409

Medicinska Etika v.1 - SPARKS

Documents

Transcript of Medicinska Etika v.1 - SPARKS