PLAIE PENETRANTE DU THORAX Miquet Mattéo DESC réanimation médicale.
Marine Rossi DESC réanimation médicale, 6 Février 2008 HYPERINFLATION DYNAMIQUE Détection, Prise...
-
Upload
charlot-jacquemin -
Category
Documents
-
view
104 -
download
0
Transcript of Marine Rossi DESC réanimation médicale, 6 Février 2008 HYPERINFLATION DYNAMIQUE Détection, Prise...
Marine Rossi DESC réanimation médicale, 6 Février 2008
HYPERINFLATION HYPERINFLATION DYNAMIQUEDYNAMIQUE
Détection, Prise en Détection, Prise en ChargeCharge
HYPERINFLATION DYNAMIQUEHYPERINFLATION DYNAMIQUEIntroductionIntroduction
Décompensations aigües de pathologies respiratoires obstructives chroniques (BPCO,
Asthme)
= Motif d’admission très fréquent en réanimation médicale, morbi-mortalité
importante.
HYPERINFLATION DYNAMIQUEHYPERINFLATION DYNAMIQUEDéfinitionDéfinition
- Augmentation du Volume Pulmonaire Télé-Expiratoire au dessus de la CRF prédite.
- Caractéristique fondamentale des BPCO et Asthmes Aigus Graves.
- Peut être aggravée par la ventilation mécanique.
- Il y a HID lorsque la CRF dépasse le volume de relaxation pulmonaire (Vr)
HYPERINFLATION DYNAMIQUEHYPERINFLATION DYNAMIQUEDéfinitionDéfinition
Ses déterminants principaux sont :
– Volume courant (Vt)– Durée de l’expiration (Te) – Resistance du système respiratoire (R) – Compliance du système respiratoire (C)
Ce phénomène aussi appelé PEEP intrinsèque ou Auto-PEEP a été décrit pour la 1ère fois en 1972 (Bergman, Anesthesiology), et précisé en 1982 (Pepe & Marini, ARRD)
HYPERINFLATION DYNAMIQUEHYPERINFLATION DYNAMIQUEDéfinitionDéfinition
Expiration Prolongée
CRF > Volume de relaxation pulmonaire
HYPERINFLATION DYNAMIQUEHYPERINFLATION DYNAMIQUEDéfinitionDéfinition
Temps expiratoire Te insuffisant pour expirer jusqu’au Vr
Il en résulte une pression télé expiratoire supérieure à la pression atmosphérique appelée PEEP intrinsèque ou Auto-PEEP.
Tuxen et Al AJRCCM 1994
Objectif : VEI < 20 ml/kg ou < 1,4l
HYPERINFLATION DYNAMIQUEHYPERINFLATION DYNAMIQUEDéfinitionDéfinition
MECANISMES RESPONSABLES :
- Facteurs extrinsèques- Facteurs extrinsèques
– Augmentation importante de la ventilation minute (Effet du Vt et/ou du Te)
– Augmentation des résistances expiratoires
- Facteurs intrinsèques- Facteurs intrinsèques
– Collapsus dynamique des voies aériennes– Augmentation des résistances respiratoires du
malade
HYPERINFLATION DYNAMIQUEHYPERINFLATION DYNAMIQUEDétectionDétection
Patients Concernés :
BPCO et Asthme Aigu BPCO et Asthme Aigu grave.grave. Mais aussi :
SDRASDRA
HYPERINFLATION DYNAMIQUEHYPERINFLATION DYNAMIQUEDétectionDétection
Analyse courbe de débit :
Diminution progressive du débit inspiratoire à Vt identique, réduction du Te responsable du phénomène de Trapping.
HYPERINFLATION DYNAMIQUEHYPERINFLATION DYNAMIQUEDétectionDétection
Mesures de l’auto PEEP : PEEPi Statique et Dynamique
Maltais, AJRCCM, 1994
La PEPi dynamique est le reflet de la PEPi des alvéoles à constante de temps les moins longues ( = R x C)
La PEPi statique est le reflet de la PEPi moyenne après 2 – 3 sec de pause.
PEPi dyn = 4 cmH2O
PEPi stat = 8 cmH2O
HYPERINFLATION DYNAMIQUEHYPERINFLATION DYNAMIQUEDétectionDétection
Mesures de l’auto PEEP : PEEPi Statique et DynamiqueCorrespondance sur les courbes de Débit et de Pression
HYPERINFLATION DYNAMIQUEHYPERINFLATION DYNAMIQUEDétectionDétection
Mesure de la ΔCRF par spirogramme expiré passif (jusqu’à la CRF)
AUTRE METHODE de MESURE de la AUTRE METHODE de MESURE de la PEEPiPEEPi
HYPERINFLATION DYNAMIQUEHYPERINFLATION DYNAMIQUEDétectionDétection
• Par le scanner thoraciquePar le scanner thoracique
– Méthode d’avenir ?
– Mesure globale et régionale de la CRF et des autres volumes pulmonaires [Ibanez ICM 1983]
[Hylkema Chest 1982][East CCM 1990]
– Mesure régionale de la distension pulmonaire par analyse des densités radiologiques [Gattinoni AJRCCM 2001]
[Rouby CCM 1990]
- recherche de zones de surdistensions
MAIS…PAS de surveillance régulière possibleMAIS…PAS de surveillance régulière possible
HYPERINFLATION DYNAMIQUEHYPERINFLATION DYNAMIQUEDétectionDétection
En ventilation spontanée… En ventilation spontanée…
HYPERINFLATION DYNAMIQUEHYPERINFLATION DYNAMIQUEDétectionDétection
Effets sur les interactions Effets sur les interactions patient/machinepatient/machine
– Asynchronisme– Augmentation du travail respiratoire
BarotraumatismeBarotraumatisme
CONSEQUENCES…CONSEQUENCES…
HYPERINFLATION DYNAMIQUEHYPERINFLATION DYNAMIQUEDétectionDétection
Les conséquences hémodynamiques…Les conséquences hémodynamiques…
– Augmentation de la pression intra thoracique – Diminution du retour veineux (vieillard baron, CCM,
2002)– Baisse de la précharge ventriculaire– Diminution de la compliance du ventricule gauche– Augmentation de la post charge VD ?? (vieillard baron,
CCM, 2002)
Hémodynamique systémique
HYPERINFLATION DYNAMIQUEHYPERINFLATION DYNAMIQUEPrise en ChargePrise en Charge
Augmenter le temps expiratoire :Augmenter le temps expiratoire :– Te long et donc Ti court– Débit inspiratoire élevé– P crête élevées– Réduction de la Ventilation minute– Monitorage de la PPlat (< 30 cmH2O)
– Fréquence la plus basse possible : « normale »– Objectif de PEPi < 10 cmH2O : intérêt du monitorage
régulier
Guerin, Réanimation - urgence, 2000Guerin, Réanimation - urgence, 2000
Chez le patient sédaté…Chez le patient sédaté…
HYPERINFLATION DYNAMIQUEHYPERINFLATION DYNAMIQUEPrise en ChargePrise en Charge
Chez le patient BPCO en Chez le patient BPCO en VS…VS…
Objectifs :• réduire le travail respiratoire• Optimiser la synchronisation patient/machineMoyens :
– PEPext entre 80 et 100 % de la PEPi dyn
– Généralement PEPext de 5 cm H2O– Eviter les niveaux d’AI trop élevés
– surveiller la FR– Vt trop élevé favorise la PEPi
Guerin, ICM, 2000Appendini, AJRCCM, 1994
HYPERINFLATION DYNAMIQUEHYPERINFLATION DYNAMIQUEPrise en ChargePrise en Charge
•Hypoventilation contrôlée
•VT = 6 – 8 ml/kg•FR = 8 – 12 /mn•Débit = 60 – 100 l/mn•Absence de plateau inspiratoire•FiO2 SaO2 > 90 %•Pas de PEEP en VC. Tuxen AM REV RESPIR DIS 1987Tuxen AM REV RESPIR DIS 1987
•Hypercapnie permissive
Chez l’asthmatique…Chez l’asthmatique…
Attention, PEEPi parfois sous estimée… Monitorage Pplat.Leatherman J. CCM1996.Leatherman J. CCM1996.
HYPERINFLATION DYNAMIQUEHYPERINFLATION DYNAMIQUEPrise en ChargePrise en Charge
ARDS Net : petit Vt + FR élevée = réduction de mortalité de 22 %
- HID bénéfique par homogénéisation du volume pulmonaire de distribution ? Chan Chest 1992
Mais…Cette stratégie génère une PEPi
Potentiellement délétère sur le VD et l’hémodynamique
Cas Particulier du Cas Particulier du SDRA…SDRA…
De Durante, AJRCCM, 2002
Richard JC, ICM, 2002
Vieillard Baron, CCM, 2002
HYPERINFLATION DYNAMIQUEHYPERINFLATION DYNAMIQUEPrise en ChargePrise en Charge
Cas Particulier du Cas Particulier du SDRA…SDRA…
HYPERINFLATION DYNAMIQUEHYPERINFLATION DYNAMIQUEConclusionConclusion
Détection :• Clinique, penser aux conséquences hémodynamiques…• Analyse des courbes du respirateur (Peepi statique et
dynamique, courbe de débit)
Prise en charge :• Réduction de la Ventilation Minute• Allongement du Te• Surveillance de la PPlat• Parfois ajout d’une PEPext (BPCO en VSAI, asynchronisme)
Penser à l’HID chez les asthmatiques et Penser à l’HID chez les asthmatiques et BPCO … mais aussi dans le SDRA…BPCO … mais aussi dans le SDRA…