Prééclampsie: physiopathologie Bertrand Delannoy DESC Réanimation Médicale Nice 2007.
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Prééclampsie: physiopathologie
Bertrand Delannoy
DESC Réanimation Médicale
Nice 2007
Définitions• HTA gravidique = TAS/D > 140/90 après 20SA
• Prééclampsie: HTAG + protéinurie > 300mg/j et/ou– Sd oedémateux (OMI++)– Hyperuricémie > 350µmol/L– ASAT > N– Thrombopénie < 150 G/L– RCIU
• Prééclampsie sévère: TAS/D > 160/110 ou HTAG +– Douleur abdominale en barre, nausées vomissements– Céphalées en casque, hyperréflexie OT, tb oculaires– protéinurie > à 3,5 g/j – créatininémie > à 100 µmol/L – oligurie avec diurèse < 20 mL/H – hémolyse – ASAT > 3N– thrombopénie < 100 G/L
Maladie ‘systémique’
histologie
• Plages de nécrose et d’hémorragie– Placentaires++– Cérébrales– Hépatiques– Surrénales…
• Rein: endothéliose glomérulaire avec intégrité des podocytes
Lésions d’hypoperfusion sévèreNon pathognomoniques
prééclampsie = cause et non conséquence de l’HTA
hypoxie placentaire prééclampsie
apport des études animales +++
Khalil, Am J Physiol 2002
Ligatures des artères utérines HTA et modifications rénales
La placentation
• À partir du 2ème trimestre, le placenta ‘avide’ de sang maternel envahit l’utérus– Rôle des cellules du syncitiotrophoblaste+++
• Modifications des artères spiralées: – disparition de la musculeuse
Diamètre x 4 Augmentation du débit placentaire
• Prééclampsie Placentation pauvre
– Défaut d’invasion de cellules du syncitiotrophoblaste (adhésines non exprimées et apoptose exagérée)
– Pas de modifications vasculairesAugmentation des résistancesBas débit placentaire: HYPOXIE
Redman, Science 2005
Deux phases:
Hypoxie placentaire
Syndrome Maternel
Granger, Khalil, Hypertension 2001
Khalil, Am J Physiol 2002
• Dosage des nitrites sériques = métabolites du NO, chez 26 parturientes prééclamptiques et 26 témoins
• Conséquences?– Vasoconstriction?
AJOG 1994
p=0,02p
rééclamp
sie tém
oin
s
• Mesure de la GMPc plaquettaire dans 3 groupes: prééclampsie, grossesse standard, pas de grossesse
• GMPc = second messager du NO
• Mesure du GMPc plaquettaire par convenance
• Sensibilisé par le Nitroprussiate de Na
AJOG 2005
Pas de différence!!
Khalil, Am J Physiol 2002
Les autres EDRFEndothelial Derived Released Factors
• Déséquilibre PGI2 / TXA II• Déséquilibre Angiotensine II• Excès de EDHF (endothelial derived hyperpolarizing factor)
• Excès de VEGF• Excès d’endothélines ET- 1 à 3
Vasoconstriction et activation plaquettaire
Le système sympathique
• Grossesse normale désensibilisation aux α adrénergiques:
– nécessité d’une dose de phényléphrine 7 fois supérieure pour avoir une vasoconstriction veineuse équivalente
R Landau, Circulation 2002
• Hyperactivité du tonus sympathique caractéristique de la prééclampsie:
– Mesure de l’activité post ganglionnaire sympathique: augmentation dans la prééclampsie
Schobel, NEJM 1996
• Découverte sFlt1 sur le profil d’expression génomique des placentas prééclamptiques: surexprimé
• sFlt1 = antagoniste du VEGF et Placental GF
= vasoconstricteur et anti facteur de croissance
• Cultures endothéliales au contact de sérums prééclamptiques ou normaux
• Effets sur l’angiogénèse et la vasodilatation
J Clin Invest 2003
sFlt1
VEGF
PlGF
t = 0 t = 048h aps accouchement
• Effets du sFlt1 in vivo sur le rat• Étudié par génie génétique: vecteurs = adenovirus
• HTA et albuminurie
• Lésions histologiques d’endothéliose glomérulaire reproduites par sflt1
sF
lt1
tém
oin
Levine, nejm 2004
sFlt1
sFlt1
Levine, nejm 2007
sFlt1 / PlGF
sFlt1 / PlGF
Facteurs génétiques
• 2 à 5 fois plus de risque de PE chez les ascendants, risque si père PE+
• Pas 1 gène de la PE mais de nombreux candidats
• Polymorphisme ‘activé’ par l’environnement
• Projet GOPEC: séquençage de 700 femmes PE et de leurs ascendants: à suivre…
Lachmeijer 2002
Facteurs immunitaires A Moffette King, Nat Rev Immunol 2002
• Facteurs de risques
– Nulli-primiparité– Nouveau partenaire– Exposition limitée au sperme du père– Insémination avec sperme de donneur
• Hypothèse de ‘rejet’ du fœtus par la mère, mais:
– Les cellules du cytotrophoblaste expriment un HLA spécifique: HLA C, E et G, seul C peut être reconnu
– Le placenta contient uniquement des NK et pas de lymphocytes T: réponse peu spécifique
– Pas d’activation des cellules de l’immunité retrouvée dans les placentas PE
Hypothèse remise en question
conclusion
• La maladie des théories reste la maladie des théories
• Multiples hypothèses pour multiples présentations
• Quelques certitudes: ischémie placentaire et dysfonction endothéliale, conséquences systémiques médiées par les EDRF
• Intérêt du sFlt1 pour la prédiction
• Résultats de la génétique GOPEC?