PLAIE PENETRANTE DU THORAX Miquet Mattéo DESC réanimation médicale.
-
Upload
archimbaud-santos -
Category
Documents
-
view
119 -
download
0
Transcript of PLAIE PENETRANTE DU THORAX Miquet Mattéo DESC réanimation médicale.
PLAIE PENETRANTE DU THORAX
Miquet Mattéo
DESC réanimation médicale
• USA : mortalité par armes à feu = accidents de la route.• USA : 50% des décès des 5-34 ans.• AVP, chutes, criminalité, suicides, guerre• USA : en 1995, 2/3 des meurtres par arme à feu et 1/2 des suicides• 14% de survie après arrivée à l’hôpital avec signes de vie.
Epidémiologie
• Thoracotomie dans les 48-72 h : 10 à 15%• Thoracotomie en urgence : 5%• Lésions intra-abdominales associées : 40%
Evaluation initiale
Evaluation initiale
• Identifier les lésions rapidement létales• Lésion para sternale : évoquer une lésion
cardiaque• Lésions abdominales associées (40%)
Physiopathologie
DENSITE et ELASTICITE
plus densité et élasticité : plus le transfert d’énergie
+++• Organe très dense : OS • Organes à haute teneur en eau : cœur, cerveau, abdomen, rein• Organes à haute teneur en air : poumon, estomac, vessie
Physiopathologie
Trajet rectiligne d’une balle à travers le poumon : tunnel d’attrition régulier
Physiopathologie
Trajet rectiligne d’une balle à travers les muscles : tunnel d’attrition moins régulier
Plaie cardiaque
2 tableaux cliniques : hémorragie (AF) et tamponnade (AB)
Examens complémentaires : 50% patients stables à l’arrivéeRadiographie thoracique :
Orientation diagnostique Hémothorax
ETT : de plus en plus utiliséePlummer : échographie systématique temps entre admission et chirurgie 15 mn (survie 100%) / 42mn (survie 57%)
Plaie cardiaque
ETO : utilité non prouvée .ETT impossible.projectiles intramyocardiques.plaies multiples
Plaie cardiaque
Prise en charge :
Patient instable : thoracotomie
Tamponnade : sternotomie (stable), fenêtre pleuropéricardique (instable)
CEC : rare (coronaire, valve)
Lésion vasculaire
RXT anormale TDM spiralée+++ + reconstructions (Se et Sp = 100%).
ETO : rupture de l’isthme,
Aortographie : si hémomédiastin en contact d’ un gros Vx sans signe d’atteinte
Prise en charge: - instable chirurgie, thoracotomie de sauvetage=mortalité 100%
- stable attitude plus attentiste
Complication : paraplégie
Rupture diaphragmatique
Diagnostic : RXT : élévation coupole, viscère, SNGTDM sensibilité médiocreThoracoscopie+++
Lésions associées : rate et foie+++ laporotomie
Pneumothorax
Gravité : compressif, bilatéral, bride, hémothorax, plaie pulmonaire
Diagnostic : RXT ou TDM
CAT : VS drainage si important
VM = drainage ?
QuickTime™ et undécompresseur TIFF (non compressé)
sont requis pour visionner cette image.
• 10 à 60% des trauma thorax• Lésions pulm associées ++• RxT parfois difficile: détectable > 300ml, majeur > 1500 ml, grisaille + importante, déplacement du médiastin
• Echo plus sensible
•TDM : non indispensable
Hémothorax
Hémothorax
Conduite à tenir :
Drainage simple
+ Thoracotomie si : - hémothorax persistant
- volume évacué> 1000ml
- débit> 200ml/h
Rupture trachéo-bronchique
Rare, mortalité élevée si diagnostic tardif
Diagnostic : fracture premières côtes, strangulation, emphysème, pneumomédiastin , bullage persistant
RXT : anormale 90% des cas
TDM : se de 75%
Bronchoscopie = ex. de référence (AG + IOT)
•Rare : incidence mal connue•Cervical (56%) > thoracique (30%) •Pneumo-médiastin, emphysème s/c cervical•RP, TDM, Opacification, Endoscopie (si opacification <0)•Médiastinite, choc septique
Lésion oesophage
IndicationsHémothorax résiduelHémorragie persistantePneumothorax persistantSuspicion de lésion diaphragmatiqueEmpyème post-traumatique
Contre-IndicationsInstabilité hémodynamiqueHémothorax massifPlaie cardiaqueLésions associées
Thoracoscopie
Impératifs• Exclusion
Pulmonaire
• Possibilité de Convertir
Contre-Indications• Poumon Unique• Impossibilité d’Exclusion• Instabilité Hémodynamique
Conditions de réalisationConditions de réalisation
•SFAR : Conférence d’actualisation 1998•Jancovici :EMC 1997.•36 Huh J Am Surg 1997 •Kiser Ann Thorac Surg 2001 •Tcherveniakov Eur J Cardio-thorac Surg 2001 •Mussi A Eur J Cardio-thorac Surg 2001 •Cassada DC, Ann Thorac Surg 2000 ; •Gabor S. Eur J Cardio-thorac Surg 2001 •Ramzy AI. J Trauma 1988 •Chen JD AJR 2001 •Kunisch-Hoppe Eur Radiol 2000•Vassiliu Am Surg 2001 •Asensio J Trauma 2001 ;
Bibliographie
•Weiman DS Ann Thorac Surg 1995 Ann Fr Anesth Réanim 1998 •Han SY AJR 1985 •Naude GP Injury 1998 •White CS AJR 1993 •Lee S, Crit Rev Diagn Imaging 1996 •LeBlang SD. Radiol Clin North Am 1999•Attar S Ann Thorac Surg 1990 •Buecker A. Radiology 1997 •Cohn HE Ann Thorac Surg 1989 •Pass LJ, Ann Thorac Surg 1987 •Srinivasan R Am J Gastroenterol 2000 •Flowers JL J Trauma 1996 •Chamberlain M, Eur J Cardiothorac Surg 2000 •Butscher K, Chylothorax
INTRODUCTION
URGENCE VITALE !URGENCE VITALE !
Absence de parallélisme anatomo-clinique
Risque : détresse respiratoire hémorragie
cataclysmique
DIAGNOSTIC CLINIQUEDIAGNOSTIC CLINIQUE
Stabilité hémodynamique État de choc Le tableau de Tamponnade :
80% à 90% plaies par AB : Moreno, Symbas 50% patients vivants pour Demetriades Plaie VD : tamponnade dans 92,7% cas Plaie VG : tamponnade dans 42,9% cas Moreno : survie 73% vs 11%
Tableau clinique
Prise en charge pré-hospitalière
rapide < 30 minutes Gervin : † 74% AF / 63% AB
Orientation vers le centre chirurgical spécialisé le plus proche
Jancovici : † 30% à 40% si transfert II
Le transport médical
•Réanimation du polytraumatisé•Traitement des lésions létales•Lésions associées : diagnostic et traitement•Mécanisme lésionnel
Prise en charge initiale