MANUAL DE NUTRICIN ENTERAL 2 Edicin 2008Autor: Dr. Jess Velzquez Gutirrez Colaboradores: Lic. Luxz Paulo Dra. Morella Vargas de Velzquez

Introduccin Es para nosotros motivo de satisfaccin presentarles la segunda edicin de nuestro Manual de Nutricin Enteral, en esta actualizacin queremos presentarles un material que estamos seguros ser de gran ayuda para todo el personal que de una u otra forma tiene la responsabilidad de evaluar, tratar y hacer seguimiento de pacientes que requieren soporte nutricional. Algunos de los temas plasmados en la primera edicin son tratados ahora con mayor profundidad, as mismo, se han incluido temas nuevos relacionados con el paciente quirrgico y algunas patologas por lo dems complejas de manejar desde el punto de vista nutricional. De esta forma queremos contribuir a mejorar la atencin nutricional de los pacientes hospitalizados.

Dr. Jess Velzquez Gutirrez

Evaluacin Nutricional y Clculo de Requerimientos Luxz Paulo Nutricionista Clnico

La desnutricin hospitalaria, es sin lugar a dudas, el denominador comn de la gran mayora de los pacientes atendidos en nuestras instituciones. La incidencia de desnutricin hospitalaria en pases de Europa, Estados Unidos y de Latinoamrica incluyendo a Venezuela, est entre un 30 a 55%. (1,2) Diferentes estudios demuestran que un paciente desnutrido tiene una serie de consecuencias adversas entre ellas: Aumento en las tasas de morbilidad y mortalidad, retardo en los procesos de cicatrizacin, incremento en la incidencia de complicaciones, prolongada estancia hospitalaria, incremento en las tasas de reingresos al hospital, lo cual se traduce en la elevacin de los costos para el centro de salud, que lo atiende. (3,4) Las causas de la desnutricin se deben en general a dos grandes factores: La ingesta de nutrientes: que puede ser afectada por escasos recursos econmicos; una ingesta, absorcin y utilizacin de nutrientes inadecuadas debido a diversas patologas. Los requerimientos de nutrientes: los cuales se ven incrementados en situaciones de stress fisiolgico tales como infecciones, procesos agudos y crnicos de la enfermedad, fstulas de alto gasto y trauma entre otras. (3) La intervencin temprana del soporte nutricional minimiza el impacto clnico y econmico de la desnutricin. El tamizaje es el primer paso para establecer una terapia nutricional y consiste en identificar las caractersticas conocidas asociadas con problemas nutricionales. Su propsito es identificar aquellos pacientes en riesgo a desnutrirse o que presentan cierto grado de desnutricin. Los criterios establecidos para detectarlos son los siguientes: Prdida de peso involuntaria mayor del 10% del peso usual en 6 meses. Prdida de peso involuntaria mayor del 5% del peso usual en 1 mes. Prdida del 20% menos del Peso Ideal. Enfermedad crnica o requerimientos aumentados. Ingesta Inadecuada por ms de 7 das. (3) En la evaluacin nutricional: se realiza un abordaje integral para definir el estado nutricional, contemplando varios mtodos objetivos y subjetivos a saber: Mtodos Objetivos: Antropometra, bioqumicos e inmunolgicos. Mtodos Subjetivos: Historia mdica nutricional y Valoracin Global subjetiva. Las metas de una evaluacin nutricional formal son las de identificar los pacientes desnutridos o que se encuentran en riesgo a desnutrirse; recopilar la informacin necesaria para elaborar la terapia nutricional y el monitoreo de la adecuacin del soporte nutricional instaurado. (1,4) Mtodos Objetivos: Antropometra: son mediciones de la composicin corporal, e incluyen varias medidas tales como la talla y el peso, as como tambin los ndices que reflejan la composicin corporal.(4) a. Peso y Talla: Expresa la relacin entre el consumo calrico y el gasto energtico. La evaluacin nutricional debe incluir el peso actual (PA) ste es el peso que tiene el paciente al momento de realizar la valoracin; Peso usual (PU), es de importancia en los cambios

b.

recientes de peso y para los pacientes en quienes la obtencin del peso actual es difcil o est contraindicada y el peso idea (PI),es el peso que se obtiene a partir de tablas preestablecidas en estudios de poblacin. A travs de las frmulas que combinan los diferentes tipos de peso ya mencionados, se determina el porcentaje de peso ideal, porcentaje de cambio de peso y porcentaje de peso usual, determinando el estado nutricional. Existen varios mtodos para estimar el peso ideal: Mtodo de Hamwi o regla del pulgar (4), ajustes de peso ideal para pacientes con lesin de la mdula espinal y en pacientes con amputaciones. La talla es el parmetro fundamental para evaluar el crecimiento en longitud pero es menos sensible a las deficiencias nutricionales que el peso, La talla por si sola tiene muy poco valor para evaluar el estado nutricional, siendo extraordinariamente til combinada con otros datos antropomtricos especialmente con el peso. (5). Al relacionar el peso con la talla podemos calcular el ndice de masa corporal (I.M.C), resulta de dividir el peso en kg sobre la talla (m2) es conocido como ndice de Quetelet en 1869 en conmemoracin a su autor y en 1972 Keys lo rebautiz con el nombre actual. Es el ndice que mejor se correlaciona con la proporcin de grasa corporal en el adulto. (5)

Tabla 1 % Peso Ideal

% Peso Ideal = PA/ PI X 100 ADA POCKET Guide to Nutrition Assessment, 2004

Tabla 2 % Cambio de Peso %Cambio de Peso = PU PA/ PU X 100 ADA POCKET Guide to Nutrition Assessment, 2004

Tabla 3 Severidad de la prdida de peso con relacin al tiempo Prdida Prdida severa Tiempo significativa de de peso (%) peso (%) Primera semana 12 2 1 mes 5 5 3 meses 7,5 7,5 6 meses 10 10 ASPEN, Inc. Specialized nutrition support tutorial, 2004.

Tabla 4

%

Peso Usual

% Peso Usual = PA/ PU X 100 ADA POCKET Guide to Nutrition Assessment, 2004

Tabla 5

Mtodo de Hamwi o regla del pulgar P.I Mujeres: 45,5 Kg para los primeros 1,52 m. Adicionar 0,9 Kg. por cada 2,54cm por encima de los 1,52 m. P.I Hombres: 48,1 Kg para los primeros1,52 m. Adicionar 1,1 Kg.por cada 2,54 cm por encima de los 1,52 m. Disminuir 10% si la contextura es pequea Adicionar un 10% si la contextura es grande. ASPEN, Inc. Specialized nutrition support tutorial, 2004.

Tabla 6 Ajustes de Peso Ideal para pacientes con Lesin de la mdula espinal Paraplejia: Disminuir de 5 a 10% del Peso Ideal. Cuadraplejia: Disminuir de un 10 a 15 del Peso Ideal. ASPEN, Inc. Specialized nutrition support tutorial, 2004.

Tabla 7 Ajustes amputacin de Peso ideal en pacientes con

PI = 100 - % amputacin / 100 X PI original ADA POCKET Guide to Nutrition Assessment, 2004

Tabla 8 Porcentaje de peso corporal por partes corporales especficas Parte del Cuerpo Porcentaje (%) Tronco sin miembros 50.0 Mano 0.7 Antebrazo con mano 2.3 Antebrazo sin mano 1.6 Parte alta del Hombro 2.7 Hombro completo 5.0 Pie 1.5 Parte baja de la pierna con pie 5.9 Parte baja de la pierna sin pie 4.4 Muslo 10.1 Pierna completa 16.0 ADA POCKET Guide to Nutrition Assessment, 2004

Tabla 9 Clasificacin I.M.C IMC 40 30 >25 18,5 - 25 14 15 Clasificacin Obesidad Severa Obesidad Sobrepeso Peso saludable Asociado con mortalidad

Fuhrman, P. Piercing together the Nutrition Assessment puzzle. Interdisciplinary Review Course. ASPEN Clinical Nutrition Week. 2006.

Tabla 10SILUETAS SEGN VALORES DEL I.M.C

Silkroski, Marcia Tube Feeding Practical Guidelines and nursing protocols, 2001. Es utilizado como ndice pronstico como en los siguientes casos: IMC < 18,5Kg/m2 asociado con complicaciones y larga estancia en UCI, y un IMC > 30Kg/m2 asociado con enfermedad crnica e incremento en la morbilidad. IMC de 14 a 15 Kg/m2 se asocia con aumento en la mortalidad. (1,6) c. Pliegues cutneos: La medida del espesor cutneo permite tomar con bastante aproximacin la cantidad de grasa subcutnea, que constituye el 50% de la grasa corporal. (5) La medicin se realiza manteniendo el pliegue con los dedos y aplicando el (Caliper) o adipmetro a 1 cm. por debajo de los mismos, en el cmputo final se promedia la toma de 3 medidas consecutivas. Las medidas ms comunes se realizan en las siguientes localizaciones: pliegue del trceps, bceps, subescapular y suprailaco. (5,7,8)

d.

Circunferencia muscular del brazo: Es un indicador del compartimiento muscular esqueltico es decir representa la reserva proteica. Resulta de la medicin de la circunferencia del brazo y el pliegue del trceps, utilizando una constante. (5,9) Tabla 11 Circunferencia muscular del brazo (C.M.B) C.M.B = CB(cm.)- Pliegue del Triceps mm. x 0,314) ADA POCKET Guide to Nutrition Assessment, 2004

Parmetros Bioqumicos: Los ms comunes son: a. Concentracin plasmtica de protenas: la disminucin de sus niveles, refleja reduccin de la sntesis o aumento de la degradacin. La ms comn es la albmina. tiene una vida media larga (20 das aproximadamente) A continuacin mostramos sus valores y su relacin con el dficit proteico visceral. Tabla12 Dficit proteico segn valores de albmina 2.8 3.5 g/dl 2.1 2.7 g/dl