Määrämuotoinen kirjaaminen
-
Upload
thl -
Category
Health & Medicine
-
view
137 -
download
4
Transcript of Määrämuotoinen kirjaaminen
MÄÄRÄMUOTOINENKIRJAAMINEN
2
Dokumentti?!
Asiakasasiakirja?
Määrämuotoinenkirjaaminen
3
KIRJAAMISENKÄSITTEET
• Dokumentointi:asiakirjojenlaatiminenjakirjoittaminen,asiakassuhteessajapalvelutapahtumassasyntyvientietojen,kuvienjaäänitteidentallentaminen
• Kirjaaminen:merkintöjentekeminenasiakirjaan
• Määrämuotoinenkirjaaminen:asiakastietojenkirjaaminenyhtenäisestisovitullatavalla
• Rakenteinen kirjaaminen:potilastietojen kirjaaminen yhtenäisestisovitulla tavalla
• Rakenteinentieto:eritavoinrakenteistettua potilas- jaasiakastietoa
• Rakenteinentallentaminen:määrämuodossatuotettujenasiakirjojenrakenteinentallentaminenmahdollistaaasiakastietojenpoimimisenjahyödyntämisenmuissaasiakirjoissajakoosteissa
(Kanta-palvelut2016;Laaksonen,Kääriäinen,Penttilä,Tapola-Haapala,Sahala,Kärki&Jäppinen2011;Rötsä,Berglind,Huovila,Hyppönen,Peksiev &Mykkänen2016;ShAkl 254/2015;THL2014)Määrämuotoinenkirjaaminen
4
MÄÄRÄMUOTOINENKIRJAAMINEN
• Määrämuotoisellakirjaamisellatarkoitetaantiedontallentamistaasiakirjoihinennaltapäätetyssämuodossa
• Määrämuotoisuusyhtenäistääasiakasasiakirjojennimiäjatietosisältöjävaltakunnallisesti
• Määrämuotoisuusnäkyysekäasiakirjanrakenteessaettätiedontallennusmuodossa‣ Vapaatakirjaamistaannettujenotsikoidenalle
‣ Valikkojajavalintaruutuja
‣ Numeromuotoisiakenttiä
• Määrämuotoinenkirjaaminenpitääsisälläänvapaatakirjaamista‣ Määrämuotoistenasiakirjojenotsikoidenallevoidaankirjatavapaatatekstiä
tiedontallennusmuodonsensalliessa
Määrämuotoinenkirjaaminen
5
RAKENTEINENKIRJAAMINEN
• Terveydenhuollonkirjaamisenkäsite
• Sähköisenpotilaskertomuksenyhtenäisetrakenteet‣ Näkymät
‣ Hoidonvaiheet
‣ Otsikot
‣ Keskeisetrakenteisethoitotiedot
• Potilastietokirjataannäkymiinjäsentäentietoaasiakokonaisuuksiksi‣ Potilasasiakirjojaovatmm.kertomustyyppisetasiakirjat,lomakkeet,lausunnot,todistukset
• Myöspotilasasiakirjoihinkirjataanvapaatatekstiä‣ Otsikoidenalle
‣ Täydentämäänluokiteltuatietoa
• Potilastiedonarkistonkäyttöedellyttäävaltakunnallisestiyhtenäisenkirjaamisrakenteenkäyttöä
Määrämuotoinenkirjaaminen
(Ks.Kanta-palvelut2016;Virkkunenym.2015)
6Määrämuotoinenkirjaaminen
Siisasiakastiedotkirjataan
määrämuodossajapotilastiedotrakenteisesti?
Molemmissaonkysekirjaamisen
valtakunnallisestayhtenäistämisestä!
7
RAKENTEINENASIAKIRJA
• Rakenteisessaasiakirjassatiedotkirjataanetukäteenmääritellyssämuodossaannettujenotsikoidenalle
• Osatiedoistavoidaanantaavalitsemallavalikostaasiakkaantilanteeseensopivavaihtoehto,osakirjoitetaan
• Pääsääntöisestiosatiedoistaonpakollisia,osaannetaantarvittaessa
• Rakenteisenasiakirjannäyttömuotovoiollaesimerkiksilomake
Määrämuotoinenkirjaaminen
8
MILLAISENMUUTOKSENMÄÄRÄMUOTOISUUSTUO?• Määrämuotoisuusyhdenmukaistaakirjaamistakokososiaalihuollossa
‣ Määrämuotoiseenkirjaamiseensiirrytäänottamallakäyttöönsosiaalihuollonasiakastietomallinasiakasasiakirjarakenteidenmukaisetasiakasasiakirjat
‣ Sosiaalihuollonasiakasasiakirjalain5§ antaaTerveydenjahyvinvoinninlaitokselletoimivallanantaamääräyksensosiaalihuollonasiakasasiakirjojenrakenteistajaasiakasasiakirjoihinmerkittävistätiedoista
• Määrämuotoisuuseipoistaasiakastietoakirjaavantyöntekijänvalinnanvapautta‣ Vainosaasiakasasiakirjarakenteidentietosisällöistäonmääriteltyvaltakunnallisesti
pakollisiksi
‣ Näidenlisäksimyösorganisaatiotvoivatmääritelläpakollisiakirjattaviatietoja
• Lopullisenvalinnankirjattavistaasioistatekeeainatyöntekijä
• Määrämuotoiseenkirjaamiseensiirtyminenlisääkirjaamisenasiakaslähtöisyyttä
Määrämuotoinenkirjaaminen
9Määrämuotoinenkirjaaminen
MÄÄRÄMUOTOINENKIRJAAMINENASIAKASTYÖSSÄ• Määrämuotoinenkirjaaminenohjaatiedontuotantoa,muttaeipoistakirjoittajanvastuuta
• Asiakasasiakirjojentietosisältöjenvaltakunnallinenyhtenäistäminenvapauttaaorganisaatiotjayksittäisettyöntekijätpohtimastamitämihinkinasiakirjaankirjataan
• Määrämuotoinenkirjaaminenvoierityisestikäyttöönotonalkuvaiheessalisätädokumentointiinkuluvaaaikaa
• Määrämuotoisuusparantaatiedonlaatuajalöydettävyyttätuodensitenajansäästöä
10
MÄÄRÄMUOTOISETASIAKASASIAKIRJATTYÖVÄLINEINÄ
• Määrämuotoisetasiakasasiakirjatjäsentävätasiakkuusprosessia
• Määrämuotoinenkirjaaminenohjaatiedontuotantoa,muttaeipoistakirjoittajanvastuuta
• Määrämuotoisuustukeejahelpottaavaikeidenasioidenpuheeksiottoa
• Määrämuotoisuusvahvistaasosiaalihuollossatehtävääyksilöllistämuutostyötä
• Suunnitelma-asiakirjoihinsisältyvämuutoksenarviointiohjaaarvioimaantavoitteidentoteutumista
Määrämuotoinenkirjaaminen
11
MÄÄRÄMUOTOISENKIRJAAMISENPORTAAT
1.Vainvapaatatekstiä
2.Vapaata tekstiäannettujenotsikoidenalle
3.Keskeisimmissäasiakasasiakirjoissakäytetäänmääriteltyjäotsikoitajaluokituksia
4.Kaikkiasiakastiedotkirjataanhyödyntäenasiakasasiakirjarakenteitajaluokituksia
Milläportaallasinun
organisaatiosion?
Määrämuotoinenkirjaaminen(MukaillenLehtovirta&Vuokko2014;Ailio 2014)
12
ESIMERKKIMÄÄRÄMUOTOISESTAKIRJAAMISESTA:VAPAATEKSTIOTSIKOIDENALLE
(LUONNOSOmaishoidontuki.THL2016a)
Määrämuotoinenkirjaaminen
13
ESIMERKKIMÄÄRÄMUOTOISESTAKIRJAAMISESTA:LUOKITUSTENKÄYTTÖ
(LUONNOSIäkkäidenpalvelut.THL2016b)Määrämuotoinenkirjaaminen
14
MÄÄRÄMUOTOONKIRJATUTASIAKASTIEDOTTIEDONTUOTTAMISENTUKENA• Asiakasasiakirjalaki21§:asiakasasiakirjojenkäytettävyys
‣ Asiakastietojaonvoitavahyödyntääasiakasprosessissasekätoiminnansuunnittelussa,arvioinnissa,johtamisessa,valvonnassa,tilastoinnissajatutkimuksessa
• Sosiaalihuoltolaki7§:rakenteellinensosiaalityö‣ Sosiaalihuollonasiakastyöhönperustuvantiedontuottaminenasiakkaidentarpeistaja
niidenyhteiskunnallisistayhteyksistäsekätarpeisiinvastaaviensosiaalipalvelujenjamuunsosiaalihuollonvaikutuksista
• Määrämuotoonkirjattujenasiakastietojenavullavoidaantuottaatietoaasiakaslähtöistenjavaikuttaviensosiaalipalveluidensuunnitteluntueksi
• Sosiaali- jaterveydenhuollonasiakastietojentoissijaistakäyttöäkoskevaalainsäädäntöävalmistellaanparhaillaan
Määrämuotoinenkirjaaminen
15
KOHTITIEDONPAREMPAAHYÖDYNNETTÄVYYTTÄ
• Määrämuotoinenkirjaaminenmahdollistaatiedontehokkaammanhyödyntämisen‣ Asiakas- jaresurssiohjaus‣ Tutkimus‣ Johtaminen‣ Tilastointi‣ Tietojohtaminen
• Valtakunnallinenohjausonmahdollistakuntietoatuotetaansovitullatavallamäärämuodossa
Määrämuotoinenkirjaaminen
16
KOHTIYHDENMUKAISIAKIRJAAMISKÄYTÄNTÖJÄ• Sosiaalihuollonkirjaamisentavoitetilassaasiakastyötädokumentoidaanyhdenmukaisesti‣ Asiakaskirjojennimetjakäyttötarkoitukset
‣ Asiakasasiakirjojentietosisällöt
‣ Asiakasasiakirjoissakäytetytkäsitteet
‣ Asiakasasiakirjojenpaikkaasiakasprosessissa
• Määrämuotoisenkirjaamisenkäyttöönotonkauttasiirrytäänkäyttämäänsosiaalihuollonasiakastietomallinmukaisiaasiakasasiakirjarakenteita
Määrämuotoinenkirjaaminen
17Määrämuotoinenkirjaaminen
MÄÄRÄMUOTOINENKIRJAAMINENKÄYTÄNTÖÖN• Määrämuotoisenkirjaamisenkäyttöönottoeivälttämättävaaditietojärjestelmämuutoksia
• Vähimmilläänmäärämuotoisuustarkoittaaasiakasasiakirjojenkäsitteistönyhdenmukaistamistajavaltakunnallisestimääriteltyjenotsikoidenkäyttöönottoa
• Määrämuotoisenkirjaamisentavoitetilassatiedottallentuvatrakenteisestialuksikäytettäväänasiakastietojärjestelmään,myöhemminsosiaalihuollonasiakastiedonarkistoonKanta-palveluihin
• Määrämuotoisenkirjaamisenkäyttöönottoonosasosiaalihuollonasiakasasiakirjalaintoimeenpanoa
18
LÄHTEET(1)
• Ailio,Erja(2014)Sosiaalihuollonasiakastietomalli,rakenteinenkirjaaminen,sosiaalihuollonasiakirjalaki– mitäsosiaalihuollonammattilaisenpitäisiniistätietää?
• Kanta-palvelut(2016)Rakenteinenkirjaaminen.Verkkokoulu.https://verkkokoulut.thl.fi/web/kanta/rakenteinen-kirjaaminen/sisallot
• Laaksonen,Kääriäinen,Penttilä,Tapola-Haapala,Sahala&Kärki(2011)Asiakastyöndokumentointisosiaalihuollossa.THLhttps://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/79866/d68ab232-88fc-4478-8c21-91164a177a1a.pdf?sequence=1
• Lakisosiaalihuollonasiakasasiakirjoista(254/2015)http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2015/20150254
• Lastensuojelulaki(417/2007)http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2007/20070417
• Rötsä,Berglind,Huovila,Hyppönen,Peksiev &Mykkänen(2016)Sosiaalihuollonvaltakunnallistentietojärjestelmäpalvelujenjamäärämuotoisenkirjaamisentoimeenpanohanke(Kansa-hanke)Hankesuunnitelmavuosille2016– 2020.THLhttp://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/130563/URN_ISBN_978-952-302-660-5.pdf?sequence=1
• Sosiaalihuoltolaki(1301/2014)http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2014/20141301
Määrämuotoinenkirjaaminen
19Määrämuotoinenkirjaaminen
LÄHTEET(2)
• THL(2014)Rakenteinentietososiaali- jaterveydenhuollossahttps://www.thl.fi/fi/web/tiedonhallinta-sosiaali-ja-terveysalalla/tiedon-ja-vaatimusten-yhdenmukaistaminen/rakenteinen-tieto-sosiaali-ja-terveydenhuollossa
• THL(2016a)Omaishoidontuenasiakasasiakirjarakenteethttps://www.thl.fi/fi/web/tiedonhallinta-sosiaali-ja-terveysalalla/tietojarjestelmapalvelut/sosiaalihuollon-tiedonhallinta/asiakastietojen-maarittelyt/asiakirjarakenteet
• THL(2016b)Lastensuojelunsijaishuollonasiakasasiakirjarakenteet.https://www.thl.fi/fi/web/tiedonhallinta-sosiaali-ja-terveysalalla/tietojarjestelmapalvelut/sosiaalihuollon-tiedonhallinta/asiakastietojen-maarittelyt/asiakirjarakenteet
• Virkkunen&Vuokko(toim.)Terveydenhuollonrakenteisenkirjaamisenopas.Keskeistenkertomusrakenteidenkirjaaminensähköiseenpotilaskertomukseen,versio2015.https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/110913/URN_ISBN_978-952-302-108-2vanha.pdf?sequence=3
20
OHO
oho
Määrämuotoinenkirjaaminen