''Logbook Pressus Icu
-
Upload
fitri-rahmawati -
Category
Documents
-
view
112 -
download
2
description
Transcript of ''Logbook Pressus Icu
LOGBOOK
PROGRAM DIPLOMA IV KEPERAWATAN KRITIS
JURUSAN KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES
SURAKARTA TAHUN AKADEMIK 2015/2016
Nama mahasiswa :Fatonah Perdananingrum( P 27220012 111 )
Febrina Miftakhul R ( P 27220012 112 )
Fitri Rahmawati ( P 27220012 113 )
Asuhan Keperawatan Pada Ny. S dengan Post OP Total Tyroidectomy hari ke 7 di
Ruang ICU RSUD Dr. Moewardi Surakarta.
Tanggal pemberian asuhan keperawatan 30 November – 3 Desember 2015
1. Tujuan Umum
Setelah menyelesaikan log book ini, mahasiswa diharapkan mampu
memberikan asuhan keperawatan pada Ny. S dengan diagnosis medis Post
OP Total Tyroidectomy hari ke 7 yang dirawat di ruang ICU dengan baik dan
benar sesuai dengan standar pelayanan ICU.
2. Tujuan Khusus
Setelah menyelesaikan log book ini, mahasiswa diharapkan mampu:
a. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien sesuai dengan
gangguan/penyakit yang meliputi:
1) Melakukan pengkajian
2) Melakukan analisis data dan merumuskan diagnosis keperawatan
3) Menentukan tujuan, kriteria hasil serta intervensi keperawatan
4) Melakukan implementasi keperawatan
5) Melakukan evaluasi keperawatan
6) Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan
b. Menggunakan alat monitoring perawatan ICU dan menjelaskan
interpretasinya
c. Melaksanakan tata cara pengendalian infeksi nosokomial
d. Menjelaskan penggunaan program terapi dan diet secara rasional
e. Mengidentifikasi hemodinamik, keseimbangan cairan elektrolit dan asam
basa serta pemeriksaan penunjang lainnya
f. Memberikan/ membantu melaksanakan ALS, BLS serta resusitasi
g. Menjelaskan indikasi keluar masuk ruang ICU.
Kasus 1
Ny. S dengan diagnosis medis Post OP Total Tyroidectomy hari ke 7
Aktivitas 1
Laksanakan aktivitas pemberian asuhan keperawatan pada pasien kelolaan
saudara selama 1 shift dinas (pukul 07.00-14.00)!
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. S DENGAN POST OP TOTAL TYROIDECTOMY
HARI KE 7 DI RUANG ICU RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA
A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada hari Rabu, 30 November 2015 pukul 10.00 WIB
di ruang ICU RSUD Dr Moewardi Surakarta. Data diperoleh dari keluarga,
status kesehatan pasien dan pasien.
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 40 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Blora
b. Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Blora
Hub dgn Pasien : Saudara
c. Identitas Medik
No RM : 01-31-85-79
Tanggal Masuk : 30 November 2015
Dx Medis : Post Op Total Tyroidectomy Hari Ke 7
Dokter : dr. H
2. Primary Survei
a. Airway
Kebersihan jalan nafas efektif, ada sumbatan pada jalan nafas, ada
produksi sputum/secret, dan tidak ditemukan distress pernafasan.
b. Breathing
Usaha pernafasan spontan, tidak memakai alat bantu pernafasan
ventilator, terpasang ET-Tpiece 5 lpm, pergerakan dinding dada
normal, irama nafas regular, tidak terdapat penggunaan otot bantu
pernafasan dan tidak terdapat pernafasan cupping hidung,
pengembangan dada kanan kiri simetris, dan frekuensi pernafasan 20
x/menit.
c. Circulation
Akral teraba hangat, warna kulit sawo matang, kulit lembab, tidak
terdapat sianosis, tidak terdapat oedema pada ekstremitas, denyut nadi
perifer teraba normal, tidak ada keringat dingin maupun perdarahan,
dan CRT > 2 detik. HR 96 x/menit, RR 20 x/menit, T 38,4 oC, dan
SpO2 96%.
d. Disability
Kesadaran compos metis , keadaan umum lemah, pupil isokor, respon
pupil terhadap cahaya baik, dan GCS E4VxM6.
e. Eksposure
Tidak terdapat oedema pada ekstremitas.
3. Secondary Survei
a. Sign and Symptoms
Keluarga pasien mengatakan minum pasien cukup, tampak produksi
BAK 150 cc / 4 jam dan keluarga mengatakan pasien belum BAB
sejak di rawat di ICU.
b. Allergic
Keluarga mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap,
makanan, debu, obat ataupun cuaca.
c. Medications
Pasien tidak mengkonsumsi obat jenis apapun sebelum masuk rumah
sakit.
d. Post Medical History
Keluarga mengatakan pasien belum pernah dirawat di rumah sakit.
e. Last Oral Intake
Sebelum masuk rumah sakit keluarga mengatakan pasien hanya
minum air putih.
f. Even Fociding Incident
Sebelum di bawa ke rumah sakit keluarga mengatakan jika pasien
mengeluh sakit ditenggorokan, serak, sulit menelan dan terjadi
bengkak di daerah leher.
4. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien post op total tyroidectomy hari ke 7
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluarga mengatakan 1 hari sebelum masuk rumah sakit (Senin, 9
November 2014) tenggorokan pasien terdapat benjolan yang semakin
membesar, sulit menelan, suara serak dan batuk. Kemudian oleh
keluarga pasien dibawa ke RS Blora, karena kekurangan sarana
akhirnya pasien dirujuk ke RSUD Dr. Moewardi Surakarta (Selasa, 10
November 2015 pukul 10.30 WIB). Dari IGD pasien dipindah ke
bangsal Mawar I pukul 12.00 WIB untuk mendapatkan perawatan
lebih lanjut. Rabu, 11 November 2015 pasien menjalani operasi total
tyroidectomy. Dari IBS pasien dipindah ke ruang ICU pukul 16.15
WIB untuk mendapatkan perawatan khusus dan monitoring secara
intensif. Saat dilakukan pengkajian pada hari Senin, 30 November
2015 pukul 10.00 WIB KU pasien lemah, kesadaran compos metis,
HR 96 x/menit, RR 20 x/menit, T 38,4 oC, SpO2 96%, pasien
terpasang ET-Tpiece 5 lpm.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah dirawat di rumah
sakit dan tidak mempunyai riwayat penyakit menurun seperti diabates
melitus ataupun hipertensi
d. Genogram
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Pasien
: Tinggal dalam 1 rumah
5. Critical Assesment
Other:
I : Pengembangan dada kanan kiri simetris, irama nafas regular,
tidak terdapat penggunaan otot bantu pernafasan dan tidak
terdapat pernafasan cuping hidung, tidak terdapat retraksi dada,
terpasang ET-Tpiece 5 lpm.
P : pergerakan nafas raba kanan = kiri
P : Sonor
A : Vesikuler
Kesadaran S2 (mata tertutup, tidak menangis, bergerak)
4 x 6 + +
POST OPhari ke 0
Other:
I : Ictus Cordis tak tampak
P : Ictus cordis kuat angkat
P : batas kiri jantung pada ICS II – VI, batas kanan jantung pada ICS
II - V
A : BJ I,II regular, tidak terdengar suara tambahan
Other:
Gambaran EKG Sinus Rytme
HR 96 x/menit
NGT
II 96Sinus rytme
+++++++++++
Other:
I : bentuk simetris, tidak terdapat asites
P : Bising usus normal
P : tidak ada nyeri tekan
P : Tympani
Other:
Urine output 4 jam terakhir 150 cc
Other:
Terpasang infuse RL 20 tpm, mendapat terapi injeksi levofloxacine 750
mg / 24 jam, PCT 1 gr / 8 jam, Dexamethasone 5 mg / 8 jam, vit K 1 gr / 8
jam.
O x
Other:
Kulit sawo matang, teraba hangat, tidak terdapat sianosis, tidak ada tanda-
tanda dekubitus, dan tidak terdapat oedema.
Kedua ekstremitas bergerak aktif.
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Pemeriksaan Radiologi tanggal 18 November 2015
RD0167 – MRI Cervical Kontras
Klinis: tumor tyroid bilateral
1. Pembesaran thyroid bilateral dengan gambaran massa thyroid
bilateral yang menginfiltrasi musculus stemothyroid dan
sternocleidomastoid, disertai multiple limfadenopathy coli bilateral
cenderung malignan.
2. Hipertrofi conchae nasalis inferior bilateral
3. Sinusitis maxilaris kiri
4. Paracervical muscle spasm
b. Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 28 November 2015
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI
RUTIN
Hemoglobin 14.0 g/dl 13.4 - 19.8
Sawo matang
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
KIMIA KLINIK
Albumin
ELEKTROLIT
Natrium darah
Kalium darah
Chlorida darah
44
20.3
365
5.29
3.9
130
4.6
95
%
ribu/ul
ribu/ul
juta/ul
g/dl
mmol/L
mmol/L
mmol/L
50 - 82
5.0 - 19.5
150 - 450
3.90 - 5.90
3.5 – 5.2
136 – 145
3.3 – 5.1
98 - 106
c. Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 4 Desember 2015
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
KIMIA KLINIK
ANALISA GAS DARAH
PH
BE
PCO2
PO2
Hematokrit
PCO3
Total CO2
O2 Saturasi
7.480
1.0
33.0
167.0
41
26.1
25.7
100.0
mmol/L
mmHg
mmHg
%
mmol/L
mmol/L
%
7.350 – 7.450
-2 - +3
27.0 – 41.0
83.0 – 108.0
37 – 50
21.0 – 28.0
19.0 – 24.0
94.0 – 98.0
7. Terapi Medis
a. infuse RL 20 tpm
b. levofloxacine 750 mg / 24 jam
c. PCT 1 gr / 8 jam
d. Dexamethasone 5 mg / 8 jam
e. vit K 1 gr / 8 jam.
f. Nebu ......
g. Terapi enteral N.A.C
8. Data Fokus
a. Data Subyektif
Keluarga mengatakan sebelum pasien di bawa ke rumah sakit
tenggorokan pasien terdapat benjolan yang semakin membesar, sulit
menelan, suara serak dan batuk.
b. Data Obyektif
1) KU lemah, kesadaran compos metis GCS E4VxM6
2) Pasien terpasang ET – Tpiece 5 lpm
3) Terdapat sputum setelah dilakukan suction
4) Segala aktivitas pasien dibantu oleh perawat dan keluarga
5) Tanda – Tanda Vital
HR 96 x/menit, RR 20 x/menit, T 38,4 oC, dan SpO2 100%
6) Hasil pemeriksaan laboraturium tanggal menunjukan hasil leukosit
20.3 ribu/ul
7) Hasil radiologi tanggal 18 November 2015 menunjukkan adanya :
tumor tyroid bilateral
B. Analisa Data
No Data Fokus Problem Etiologi
1. DS: -
DO:
a) Terdapat sputum
setelah dilakukan
suction
b) Pasien terpasang ET –
Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
......................
Tpiece 5 lpm
2. DS: -
DO:
a) KU lemah, kesadaran
compos metis GCS
E4VxM6
b) HR 96 x/menit, RR 20
x/menit, T 38,4 oC, dan
SpO2 100%
c) Hasil pemeriksaan
laboraturium tanggal
menunjukan hasil leukosit
20.3 ribu/ul
Infeksi ........................
..
3. DS: -
DO:
a) KU lemah, kesadaran
compos metis GCS
E4VxM6
b) Pasien terpasang ET –
Tpiece 5 lpm
c) Segala aktivitas pasien
dibantu oleh perawat dan
keluarga
d) Tanda – Tanda Vital
e) HR 96 x/menit, RR 20
x/menit, T 38,4 oC, dan
SpO2 100%
Intoleransi aktivitas ........................
C. Diagnosa Keperawatan
D. Intervensi
N
O
Diagnosa
Keperawatan
Tujuan &
Kriteria Hasil
Rencana
Tindakan Keperawatan
1. Pola nafas tidak
efektif b.d
immaturitas paru
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1 x 24
jam diharapkan
pola nafas
efektif, dengan
Kriteria Hasil :
- Pernafasan
normal 40-60
x/menit
- Tidak ada
penggunaan
otot bantu
pernafasan
- Tidak ada
bunyi nafas
tambahan
a. Kaji pernafasan pasien
b. Monitor vital sign setiap
1 jam sekali
c. Menghindari
penumpukan air di
sirkuit
d. Mempertahankan PEEP
dengan mengurangi lama
membuka sirkuit
2. Hiperthermi b.d
tidak efektifnya
sistem
termoregulasi
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3x24jam
3. Gangguan
ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
b.d menurunnya
intake nutrisi
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3x24 jam
diharapkan
nutrisi
meningkat,
dengan kriteria
hasil :
- Hb, albumin
dalam
keadaan
normal
- Tidak ada
penurunan
berat badan
- Tidak ada
residu saat
dilakukan
aspirasi
a. Monitor jumlah nutrisi
pasien
b. Monitor adanya
penurunan berat badan
c. Monitor kadar albumin,
total protein, Hb, Ht
d. Berikan nutrisi secara
sesuai
4. Gangguan
integritas kulit b.d
adanya luka insisi
pembedahan post
OP
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3x24 jam
diharapkan
integritas kulit
membaik,
dengan kriteria
hasil :
a. Inspeksi adanya tanda-
tanda infeksi
b. Lakukan teknik
perawatan luka secara
aseptik
- Adanya
penyatuan
kulit
- Tidak ada
tanda-tanda
infeksi pada
luka, stoma
dan daerah
sekitar
drainase
5. Resiko infeksi b.d
menurunnya sistem
imun
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3x24 jam
diharapkan tidak
ada tanda-tanda
infeksi, dengan
kriteria hasil :
- Tidak ada
kemerahan,
pembekakan
- Suhu tubuh
normal
36,50C-
37,50C
- Leukosit
4500-11000
a. Awasi dan catat tanda
vital terhadap
peningkatan suhu, nadi,
adanya pernapasan cepat
dan dangkal
b. Kaji abdomen terhadap
kekakuan dan distensi,
penurunan bising usus
c. Lakukan perawatan luka
dengan teknik aseptic
d. Lihat insisi dan balutan.
Catat karakteristik
drainase luka/drain,
eriitema
E. Implementasi
Hari, No Jam Tindakan Respon Paraf
Tanggal Dx Keperawatan Pasien
Kamis,
27/11/14
1
5
4,
5
5
07.30
08.00
08.15
08.30
Memonitor keadaan
umum
Memonitor TTV
Memberikan terapi
obat per IV
- Meropenem 70 mg
- Ketorolac 0,5 mg
- Metyl pred 0,8 mg
Melakukan
perawatan luka
Menyibin pasien dan
mengganti pampers
DS : -
DO : k/u lemah,
mata terbuka,
menangis,
bergerak.
DS : -
DO :
T : 360C
HR : 148x/menit
RR : 53x/menit
SaO2 : 99 %
DS : -
DO : Obat masuk
per IV, tidak ada
tanda-tanda infeksi
DS : -
DO : terdapat luka
post colostomy,
panjang jahitan 10
cm, terdapat 11
jahitan, luka
rembes, keluar
darah, terpasang
drain sebelah kiri
DS : -
DO : Pasien
tampak bersih, dan
inkubator bersih
berat urine 10 cc
1
2
2
5
3
3
08.40
10.00
11.00
11.05
12.00
12.00
13.00
Mengkaji pernafasan
pasien
Membuang air yang
ada pada sirkuit
Mengukur suhu
pasien
Mengatur suhu
inkubator
Mengganti pampers
dan menimbang
Melakukan transfusi
darah TC
Menghitung balance
cairan
DS : -
DO : pasien
bernafas
menggunakan
O2NIV, terdapat
retraksi dada, RR :
148 X/menit
DS : -
DO : Sirkuit
kosong
DS : -
DO : T : 37,70C
DS : -
DO :
suhu awal : 32,50
C dan suhu
sekarang 32,00C
DS : -
DO : berat
pampers 10 cc
DS : -
DO : Darah masuk
tidak ada tanda-
tanda infeksi
DS : -
DO :
Input :
Infus : 108.8 cc
Injeksi : 14 cc
Aminofusin : 44 cc
Dobutamin : 4 cc
1
1
3
5
14.00
15.00
16.00
16.00
Monitor TTV
Memonitor
pernafasan pasien
dan TTV
Memonitor residu
pasien
Memberikan injeksi
- Meropenem 70
mg
- Ketorolac 0,5 mg
Output :
Residu : 5 cc
Urine : 20 cc
IWL : 20 CI
Balance : 132,2 cc
Diurisis : 1,38
cc/kg/Jam
DS :
T : 36,70C
HR : 143 x/menit
RR : 60x/menit
Suhu inkubator
340C
DS : -
DO : pasien masih
menggunakan
O2NIV PC
T : 36,70
HR : 154 x/menit
RR : 64x/menit
SaO2 : 96X/menit
DS : -
DO :
Terdapat residu
sebanyak 10 cc
DS : -
DO : tidak ada
tanda-tanda alergi,
obat masuk
4 5
1
4 5
5
17.00
20.00
21.30
22.00
00.00
- Metylprednison
0, 8 mg
Mengganti pampers
Menimbang pampers
Menghitung balance
cairan
Memonitor TTV
Menimbang pampers
Mengganti pampers
Memonitor residu
Memonitor plebitis
Melaksanakan
DS : -
DO : urine 40 cc
DS : -
DO :
Input :
Infus : 41 cc
Injeksi : 2,5 cc
Aminofusin : 44 cc
Dobutamin : 4 cc
Output :
Residu : 10 cc
Urine : 40 cc
IWL : 20 CI
Balance : 21,5 cc
Diurisis : 2,70
cc/kg/Jam
DS:-
DO:
T :36,5 0C
HR :131 x/menit
RR : 64 x/menit
SpO2 : 99%
DS:-
DO:
Residu : 0
BAB :5
BAK :20 cc
DS:-
DO: tidak ada
plebitis,
3
3
05.00
06.00
program terapi
injeksi :
Meropenem 70 mg
Ketorolac 0,5 mg
Menimbang BB bayi
Menghitung Balance
Cairan 8 jam
Obat masuk, tidak
ada tanda-tanda
alergi
DS:-
DO: berat badan
sekarang 1880
gram
DS:-
DO:
Input
Infus : 92 ml
Injeksi : 1,9 ml
Aminofusin : 27,5
ml
Dobutamin : 4
ml
Output
Urine : 50 ml
IWL : 20 ml
BAB : 5 ml
Residu : 0
Balance : 50,4 ml
Diuresis =
3,37
cc/kg/jam
Jumat,
28/11/14
1 07.30 Memonitor
pernafasan pasien
Memonitor TTV
DS : -
DO : k/u lemah,
kesadaran S5,
pernafasan pasien
menggunakan
nasal kanul 3 lpm
4,5
5
1
2
5
08.00
08.00
08.30
08. 45
08.30
12.00
Memberikan terapi
obat per IV
- Meropenem 70 mg
- Ketorolac 0,5 mg
- Metyl pred 0,8 mg
Melakukan
perawatan luka
Menyibin pasien dan
mengganti pampers
Membuang air yang
ada pada sirkuit
Mengukur suhu
pasien
Mengganti pampers
dan menimbang
T : 36,50C
HR : 129 x/menit
RR : 66 x/menit
SaPO2 : 97 %
Suhu inkub 35,50C
DS : -
DO : Obat masuk
per IV, tidak ada
tanda-tanda infeksi
DS : -
DO : terdapat luka
post colostomy,
panjang jahitan 10
cm, terdapat 11
jahitan, luka
bersih, tidak ada
pus.
DS : -
DO : Pasien
tampak bersih, dan
inkubator bersih
berat urine 80 cc
DS : -
DO : Sirkuit
kosong
DS : -
DO : T : 370C
DS : -
DO : berat
pampers urine
13.00
Menghitung balance
cairan
40cc
DS : -
DO :
Input :
Infus : 52,5 cc
Injeksi : 2,5cc
Aminofusin : 44 cc
Dobutamin : 4 cc
Output :
Residu : 3 cc
Urine : 120 cc
IWL : 20 CI
Balance : - 40 cc
Diurisis : 7,7
cc/kg/Jam
Sabtu,
29/11/14
1
5
5
07.30
08.00
08.05
Memonitor TTV
Menimbang pampers
Mengganti pampers
Memonitor residu
Mengganti alas tidur
Melakukan alih
baring
DS:-
DO:
T : 36,50C
HR : 131 x/menit
RR : 60x/menit
SpO2 :100 %
DS:-
DO:
Residu : 33 cc
BAB : 0
BAK : 110 cc
DS:-
DO: inkubator
bersih, posisi
1
5
3
4,5
3
08.10
08.30
13.00
Membersihkan
inkubator
Melaksanakan
program terapi
Inj. Methyl
prednisolon 0,8 mg
Inj. Meropenem 10
mg
Ketorolac 0,5 mg
Inj. Alinamin 4 cc
Furosemid 1 mg
Medikasi luka
colostomy
Menghitung Balance
Cairan 8 jam
pasien miring
kanan
DS:-
DO: obat masuk
per IV
DS : -
DO : Luka bersih
tidak ada pus
DS:-
DO:
Input
Infus : 130 ml
Injeksi : 2,3 ml
Aminofusin :44
ml
Dobutamin : 4
ml
Tranfusi : 40 ml
Output
Urine : 110 ml
Residu : 33 ml
IWL : 20 CI
Balance : 17,3
1
4,5
3
1
5
3
14.00
15.00
15,30
16.00
20.00
Memonitor TTV
Medikasi luka
colostomy
Memberikan ASB
Memberikan injeksi
Methyl prednison
0,8 mg
Furosemid 1 mg
Meropenem 70 mg
Ketorolac 0,5 mg
Menghitung balance
cairan
Diuresis = 8,41
cc/kg/jam
DS : -
DO :
T : 370C
HR : 131 x/menit
RR : 62x/menit
SpO2 :99 %
Suhu inkub. 350C
DS : -
DO : luka bersih
tidak ada pus
DS : -
DO : residu 1 cc
buang, ASB
masuk 3 cc
DS : -
DO : obat masuk
DS:-
DO:
Input
Infus : 80 ml
Injeksi : 1,9 ml
Aminofusin :44
ml
Dobutamin : 4
ml
1
5
5
21.30
22.00
00.00
05.00
Memonitor TTV
Menimbang pampers
Mengganti pampers
Memonitor residu
Memonitor plebitis
Melaksanakan
program terapi
injeksi :
Meropenem 70 mg
Ketorolac 0,5 mg
Menimbang BB bayi
ASB : 3 ml
Output
Urine : 140 ml
Residu : 1 ml
IWL : 20 CI
Balance : -28,1 cc
Diuresis = 9,40
cc/kg/jam
DS:-
DO:
T :37,3 0C
HR :127 x/menit
RR : 56x/menit
SpO2 : 98%
Suhu inkub. : 340C
DS:-
DO:
Residu : 1 cc
BAK :100 cc
DS:-
DO: tidak ada
plebitis,
Obat masuk, tidak
ada tanda-tanda
alergi
DS:-
DO: berat badan
sekarang 1910
gram
DS:-
DO:
06.00
Menghitung Balance
Cairan 8 jam
Input
Infus : 102 ml
Injeksi : 1,7 ml
Aminofusin : 27,5
ml
Dobutamin :2,5
ml
Output
Urine : 100 ml
Residu : 1 ml
IWL : 20 ml
Balance : + 21,7
ml
Diuresis = 6,009
cc/kg/jam
Minggu,
30/11/14
1
4,5
07.00
07.30
Memonitor TTV
Medikasi luka post
OP
DS:-
DO:
T : 36,5 0C
HR : 140 x/menit
RR : 60 x/menit
SpO2 : 92%
Suhu inkubator
34,50C
DS:-
DO: luka bersih ,
tidak ada pus,
jahitan belum
kering
5
5
1
2
3
08.00
08.10
09.00
13.00
Menimbang pampers
Mengganti pampers
Memonitor residu
Memonitor adanya
muntah
Melaksanakan
program terapi
Inj. Meropenem
70 mg/8 jam
Inj.Ketorolac
0,5 mg/8 jam
Inj.Metilprednisolon
0,8 mg/12 jam
Inj.Furosemid
1 mg/12 jam
Mengambil darah
untuk cek laborat
Menghitung Balance
Cairan 8 jam
DS:-
DO:
Residu : 3 ml
BAK : 180 ml
Tidak terdapat
muntah
Pampers diganti
dengan yg baru
DS:-
DO: Obat masuk,
tidak ada tanda-
tanda alergi
DS:-
DO:
DS:-
DO:
Input
Infus : 80 ml
Injeksi : 1,9 ml
Aminofusin : 44
ml
Dobutamin : 1
ml
Obat oral dan ASI
= 5 ml
Output
Urine : 180 ml
Residu : 3 ml
IWL : 20
Balance :
Input – Output
= 134,9 ml –
(183+20) ml
= - 68,1 ml
Diuresis = 12,09
cc/kg/jam
F. Evaluasi
Hari,
Tanggal
No
Dx
Jam Evaluasi
Keperawatan
Paraf
Jumat,
28/11/14
S :
O : K.U lemah, kesadaran S5, cutis (+) ,
oedema (-), terpasang :
- Infus D1/4 NS 135 ml + D40 35 ml,
KCl 3 mg + Ca Glukonas 8 ml >
kecepatan 7,5 ml/jam
- Dobutamin 30 mg + NaCl 0,9 % 24 ml
> kecepatan 0,5 ml/jam
- Aminofusin 130 ml/hari > kecepatan
5,5 ml/jam
A :
- pola nafas tidak efektif teratasi
sebagian
- gangguan integritas kulit belum
teratasi
- pemenuhan kebutuhan nutrisi belum
teratasi
- resiko infeksi
- hipotermi
P :
- monitor KU dan TTV / jam
- terapi dilanjutkan
- jaga kehangatan
Sabtu,
29/11/14
S :
O : K.U lemah, kesadaran S5, tangis
kurang kuat, gerak (+), cutis (+) , oedema
(+), anemis (+), ikhterik (+), BAK (+) ,
terpasang :
- Infus D1/4 NS 143 ml + D40 38 ml,
KCl 3 mg + Ca Glukonas 8 ml >
kecepatan 10 ml/jam
- Dobutamin 30 mg > kecepatan 0,5
ml/jam
- Aminofusin 130 ml/hari > kecepatan
5,5 ml/jam
Terdapat stoma, produk (+)
A :
- pola nafas tidak efektif belum teratasi
- gangguan integritas kulit belum
teratasi
- pemenuhan kebutuhan nutrisi belum
teratasi
- resiko infeksi
- hipotermi
P :
- monitor KU dan TTV
- monitor status oksigenasi
- monitor colostomy dan luka
laparatomy
intake D5% sedikit-sedikit walaupun
residu
Minggu,
30/11/14
S : -
O : K.U lemah, kesadaran S5, cutis (+) ,
oedema (-), terpasang :
- Infus D1/4 NS 143 ml + D40 38 ml,
KCl 3 mg + Ca Glukonas 8 ml >
kecepatan 8 ml/jam
- Dobutamin 30 mg > kecepatan 0,5
ml/jam
- Aminofusin 130 ml/hari > kecepatan
5,5 ml/jam
Luka bersih, terdapat 11 jahitan , jahitan
belum kering.
A :
P :
Aktivitas 2
Deskripsikan data yang saudara temukan pada alat monitoring pasien (bedside
monitor) dan berikan interpretasi sesuai dengan sumber rujukan!
Rabu, 26 November 2014 jam 17.00 WIB
TD : -
HR : 184 x/menit → Tachicardi (normal 120-160 x/menit)
Terjadi sebagai kompensasi jantung untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme jaringan dengan menaikkan heart rate
RR : 63 x/menit → Takipnea (normal 40-60 x/menit)
Pengembangan dada kanan kiri asimetris sehingga terjadi gangguan
ventilasi yang menyebabkan pertukaran gas tidak adekuat, hiperventilasi
napas cepat dan dalam merupakan mekanisme kompensasi paru terhadap
keadaan asidosis metabolik untuk mengeluarkan CO2
T : 38,3o C → Hiperthermi (normal 36,5-37,5o C)
SpO2 : 89 % → Sirkulasi adekuat (normal ………….. %)
Aktivitas 3
Deskripsikan kegiatan saudara dalam melaksanakan tata cara pengendalian infeksi
nosokomial!
1. Cuci Tangan
Mencuci tangan menggunakan handwash atau handrub dengan 6 langkah cuci
tangan dalam 5 momen, yaitu sebelum kontak dengan pasien, sebelum
melakukan tindakan aseptik, setelah terkena cairan tubuh pasien, setelah
kontak dengan pasien, dan setelah kontak dengan lingkungan pasien untuk
meminimalisir INOS
2. Sarung tangan / Handscoon
Menggunakan handscoon saat melakukan tindakan keperawatan sebagai APD
untuk mengantisipasi penularan penyakit.
3. Masker
Memakai masker tiap melakukan tindakan sebagai APD untuk mengantisipasi
penularan penyakit melalui udara/droplet.
4. Jas / Baju Pelindung
Agar tidak terkontaminasi selama tindakan klinik yang beresiko kontak
langsung dengan darah/cairan tubuh pasien. Selain itu, mencegah baju yang
kita kenakan yang terkontaminasi udara dari luar agar tidak menular pada
pasien di HCU Melati.
5. Membuang sampah dan membedakan sampah medis dan non medis, sampah
infeksius dan non infeksius pada tempat sampah yang sesuai dengan jenis
sampahnya.
6. Mengisolasi pasien dengan penyakit menular misalnya HBsAg +, HIV/AIDS,
sepsis, dan ESBL agar tidak menularkan penyakit kepada pasien yang lain.
Aktivitas 4
Identifikasi program terapi dan diet pada pasien kelolaan saudara dan jelaskan
rasionalisasi dari program tersebut!
1. Ventilator dengan modus NIV PC, FiO2 35%, PEEP 6, RR 35x/menit, dan
PC 7 cmH2 O
2. OGT dialirkan → puasa sementara
3. IVFD D1
4 NS 190 ml + D 40% 52 ml + KCl 3 µEq + Ca Gluconas 8 µEq →
kecepatan 4 ml/jam
Rasionalisasi : sebagai cairan resusitasi pada terapi intravena serta untuk
keperluan hidrasi pada tubuh agar kebutuhan cairan terpenuhi
4. Aminofusin 5% 130 ml/hari → kecepatan 5,5 ml/jam
Rasionalisasi : asam amino 5% dengan karbohidrat, elektrolit, dan vitamin.
Indikasi : nutrisi parenteral pada pasien ketika pemberian nutrisi enteral/oral
tidak mencukupi,tidak memungkinkan,/ dikontraindikasikan.
5. Dobutamin 30 mg + NaCl 0,9% 24 ml → kecepatan 0,5 ml/jam
Rasionalisasi : bekerja langsung pada betha reseptor menghasilkan efek
inotropik (peningkatan kontraksi jantung)
6. Ketamin 5 mg + Pethidin 2,5 mg + NaCl 0,9 % 100 ml → kecepatan 8 ml/jam
7. Obat Injeksi
a. Meropenem 70 mg/ 8 jam
Rasionalisasi : injeksi antibiotik carbapenem dengan aktivitas spektrum
luas terhadap beberapa patogen. Sama seperti antibiotik betalaktam
lainnya,dikarenakan meropenem merupakan antibiotik “ time depence”,
maka parameter farmakokinetik/farmakodinamik yang berkaitan dengan
efficacy pengobatan T > MIC (durasi kadar obat lebih tinggi daari MIC)
dan metode optimal untuk mempertahankan kadar obat adalah dengan
cara memberikan obat secara infus kontinu.
b. Ketorolac 0,5 mg/ 6 jam
Rasionalisasi :salah satu golongan (AINS) > meningkatkan konsentrasi
plasma sehingga meningkatkan efeksamping. Obat antikoagulan& anti
trombosis > meningkatkan resiko perdarahan.
c. Methylprednisolon 0,8 mg/ 12 jam
Rasionalisasi : merupakan glukokortiroid alamiah (memiliki sifat penahan
garam) digunakan sebagai terapi pengganti pada defisiensi adrenakortikol.
Glukokortiroid menimbulkan efek metabolisme yang besar.
Glukokortiroid merubah respon kekebalan tubuh terhadap bebagai
rangsangan.
8. Obat Oral
a. Vit. A 1 x 5000 IU
b. Vit. D 1 x 0,25 mg
c. Vit. E 1 x 100 IU
d. Vit. K 1 x 2,5 mg
Aktivitas 5
Identifikasi dan berikan interpretasi sesuai dengan sumber rujukan pada data
hemodinamik, keseimbangan cairan elektrolit serta asam basa serta pemeriksaan
penunjang lainnya!
Hemodinamik:
Rabu, 26 November 2014 jam 17.00 WIB
TD : -
HR : 184 x/menit → Tachicardi (normal 120-160 x/menit)
RR : 63 x/menit → Takipnea (normal 40-60 x/menit)
T : 38,3o C → Hiperthermi (normal 36,5-37,5o C)
SpO2 : 89 % → Sirkulasi adekuat (normal ………….. %)
CRT > 2 detik
Keseimbangan Cairan Elektrolit:
Rabu, 26 November 2014
Input → Infus 25 cc Output → Urine 20 cc
Injeksi 2,1 cc IWL 20 cc
Aminofusin 27,5 cc
Dobutamin 2,5 cc
Ketamin 40 cc
1. Balance Cairan
Input : Enteral = 0 cc 97,1 cc
Parenteral = 97,1 cc
Output : Urine = 20 cc 40 cc
IWL = 20 cc
Keseimbangan Cairan : + 57,1 cc
2. Diuresis
D= Σ UrineBB( gram)
Σ jam
=201 , 84
8
=1, 35 cc /kgBB / jam
Keseimbangan Asam Basa:
Pasien tidak dilakukan pemeriksaan AGD
Hasil Pemeriksaan Penunjang Lainnya:
1. Hasil Pemeriksaan Radiologi tanggal 12 November 2014
RD0021 – Thorak Baby Gram
Klinis: tersangka megacolon
Kesimpulan : Bronkopneumonia
Suspek stenosis parsial small bowel
2. Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 28 November 2014
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
Eritrosit
Albumin
Creatinine
Ureum
Calsium Ion
8.9
25
50
2.98
3.4
0.6
105
1.30
g/dl
%
ribu/ul
juta/ul
g/dl
mg/dl
mg/dl
mmol/L
13.4 - 19.8
50 - 82
150 - 450
3.90 - 5.90
3.8 - 5.4
0.2 - 0.4
< 42
1.17 - 1.29
Aktivitas 6
Identifikasi dan deskripsikan kebutuhan tindakan ALS, BLS serta resusitasi pada
pasien kelolaan saudara!
1. Airway
Memposisikan kepala head up 30o , kepala ekstensi.
2. Breathing
RR 63 x/menit, irama napas irregular, terdapat penggunaan otot bantu
pernapasan midclavicula dan pernafasan cuping hidung, terpasang ventilator
dengan modus NIV PC, FiO2 35%, PEEP 6, RR 35x/menit, dan PC 7 cm
H2 O, pengembangan dada kanan kiri asimetris.
3. Circulation
HR 184 x/menit, RR 63 x/menit, T 38,3 oC, SpO2 89 %, CRT > 2 detik, akral
dingin, warna kulit perifer pucat, nadi perifer teraba lemah. Status hidrasi
pasien harus tetap dipertahankan untuk mencegah dehidrasi dan tidak boleh
berlebih karena dapat meningkatkan edema.
Airway management pada pasien sangat penting untuk mempertahankan
kepatenan jalan napas dalam proses ventilasi. Pemasangan ETT dapat menjadi
pertimbangan jika pasien mengalami gagal napas dan memerlukan bantuan
ventilasi mekanik. Optimalisasi dan proteksi jalan napas menjadi indikasi
pemasangan ETT.
Aktivitas 7
Identifikasi indikasi pasien kelolaan saudara dirawat di ruang ICU!
1. Pasien KU lemah, kesadaran S2 (mata tertutup, tidak menangis, bergerak),
dan GCS E1VxM6
2. Pasien berisiko mengalami gagal nafas
3. Pasien Post OP Laparatomy a.i Perforasi Gaster
4. Pasien memerlukan monitoring TTV, kesadaran, dan status hemodinamik
karena dapat mengalami perubahan sewaktu-waktu
5. Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 28 November 2014
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
Eritrosit
Albumin
Creatinine
Ureum
Calsium Ion
8.9
25
50
2.98
3.4
0.6
105
1.30
g/dl
%
ribu/ul
juta/ul
g/dl
mg/dl
mg/dl
mmol/L
13.4 - 19.8
50 - 82
150 - 450
3.90 - 5.90
3.8 - 5.4
0.2 - 0.4
< 42
1.17 - 1.29