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Averigua la causa del acúfeno y

ponle tratamiento

MANUAL del AUDIÓLOGO-

-AUDIOPROTESISTA

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Averigua la causa

del acúfeno y ponle tratamiento

MANUAL del AUDIÓLOGO-

-AUDIOPROTESISTA

Autores - Editores Miguel A. López González Antonio Abrante Jiménez Francisco Esteban Ortega ISBN: 978-84-616-2500-0

Depósito legal: SE 234-2013

2013. Sevilla, España

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“El  acúfeno  nos  indica que hemos sobrepasado alguno  de  nuestros  límites”

Autores - Editores Miguel A. López González Bioquímico y Otorrinolaringólogo Profesor Asociado de Otorrinolaringología, Universidad de Sevilla Unidad de Acúfenos e Hiperacusia Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla Antonio Abrante Jiménez Otorrinolaringólogo Profesor Asociado de Otorrinolaringología, Universidad de Sevilla Director del Servicio de Otorrinolaringología Hospital Quirón Sagrado Corazón, Sevilla Francisco Esteban Ortega Catedrático de Otorrinolaringología, Universidad de Sevilla Jefe de Servicio de Otorrinolaringología Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla

Copyright

Todo el contenido de este libro está protegido por derechos de autor, no pudiendo ser distribuido, copiado o utilizado para hacer una obra derivada, al amparo de la legislación vigente.

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PRÓLOGO

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PRÓLOGO Los acúfenos demandan atención sanitaria. El paciente con acúfenos acude al otorrinolaringólogo, médico especialista en oídos, nariz y garganta. La ciencia médica dedicada al oído es la otología. Desde la otología no se han dado, hasta ahora, soluciones convincentes. Quizás sea debido a que la otología está centrada en el oído, sólo estudia el oído y puede ignorar todo aquello que esté a su alrededor, que esté fuera del él. En la actualidad se dispone de una nueva disciplina científica, la otosociología. Ha nacido de la simbiosis entre la otología y la sociología. Se encarga del estudio del oído en su entorno social. Tiene una metodología que en cinco pasos estudia el componente orgánico y funcional del oído. Los tres primeros pasos los dedica a la investigación del hardware del organismo, es decir, del componente físico, y los dos pasos siguientes están dedicados a la investigación del software, es decir, a la funcionalidad del oído. La metodología otosociológica comienza en el oído y termina en el entorno social de la persona. La información que se obtiene es muy relevante, averigua las causas del acúfeno, recoge información de los síntomas y expone sus consecuencias. Si la otosociología nos permite conocer las causas, el tratamiento debe ser fácil. En principio, si pueden eliminarse las causas, el acúfeno puede desaparecer. El tratamiento que se utiliza es la terapia de la compresión y del compromiso. Terapia de la comprensión quiere decir que el paciente entiende por qué tiene acúfenos y la terapia del compromiso quiere decir que el paciente se compromete a realizar una serie de medidas para que se le quiten los acúfenos. Estas medidas pueden ser la modificación de determinados conflictos o tensiones sociales, el cambio de algunas actitudes inapropiadas, realizar terapias sonoras, tomar compuestos naturales o cumplimentar tratamientos de índole física o medicamentosa. Este libro quiere recoger que el cambio de la otología a la otosociología para la solución de los acúfenos es un paso adelante en el conocimiento del problema y que sabiendo la causa de los mismos se favorezca su curación. Por último, este manual del audiólogo-audioprotesista recoge toda la información científica de la aplicación de la otosociología a los acúfenos, al que se le ha añadido una ampliación del tratamiento sonoro como parte específic de su trabajo en el tratamiento sintomático de los acúfenos.

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…..  “le  zumbaron  los  oídos cuando la Gaviota Mayor del Consejo de la Bandada le desterró a los Lejanos Acantilados por su irresponsabilidad temeraria del Descubrimiento de Nuevos  Horizontes”  …..   JUAN SALVADOR GAVIOTA Richard Bach

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Contenido

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Contenido Prólogo ..…………………………………………………………. 07 Capítulo 1 …………………………………………………………… 15

Concepto

Capítulo 2 …………………………………………………………… 19 Clasificación

Según el observador Según el tipo de ruido

Según el tiempo de percepción Según las molestias producidas

Capítulo 3 …………………………………………………………… 27 Modelos sociopsicobiológico de acúfenos Entorno social Persona Cuerpo Cabeza Oído Capítulo 4 …………………………………………………………… 35

Metodología otosociológica Oído

Cabeza Cuerpo Persona Entorno social

Capítulo 5 ....………………………………………………………… 45

Diagnóstico Historia clínica híbrida Pruebas complementarias Capítulo 6 ………...…………………………………………………. 53

Tratamiento De las causas De la patogenia De los síntomas De las consecuencias Epílogo ………………………………………………………………….…… 79 Anexo ………………………………………………………………….…… 81 Escala sintomatológica Entrevista Social Semiestructurada

Casos clínicos Índice alfabético ..…………………………………………………..…..…                        139

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Capítulo 1 CONCEPTO

Concepto de acúfenos ……………………………  15

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Capítulo 1 CONCEPTO

El acúfeno es un ruido que se percibe en los oídos o en la cabeza.

Habitualmente, el concepto de acúfeno es el de un ruido que se percibe en los oídos sin que haya ningún sonido externo que lo produzca.

También habrá que diferenciarlo de la rememoración auditiva o sensación auditiva manifestada por el paciente como música, palabras, conversaciones o emisiones de radio, así como de las alucinaciones auditivas u órdenes verbales percibidas en determinadas psicosis.

El acúfeno puede presentarse en personas con audición normal y en personas sordas, de la misma manera que hay personas sin acúfenos que tienen sordera o que tienen la audición normal (Tabla I).

Tabla I Acúfenos y audición.

**Sánchez et al., 2005. Zeng et al., 2007. Savastano M, 2008. López-González MA, 2010.

**Zarenoe et al., 2012.

Una consideración en relación con los acúfenos y los oídos es el

hecho de que en los procesos de schwannoma del acústico se haya encontrado en el 75% de los casos acúfenos en el mismo oído del tumor, mientras que en el 25% había acúfenos solamente en el oído contralateral al tumor (Lee et al., 2011), es decir, el oído con tumor no tenía acúfenos. El acúfeno contralateral al tumor debe estar generado por otras circunstancias. Resumiendo los datos conocidos, se sabe que hay acúfenos con audición normal, hay sorderas sin acúfenos y hay schwannomas del acústico sin acúfenos. Por tanto, hay que pensar en otras causas, situándolas los estudios en la hiperactividad neural producida por cualquier tipo de estrés (orgánico/físico, psicológico/psíquico, social y cultural). Como conclusión, no

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hay relación absoluta entre el oído, que lo percibe, y el acúfeno, indicando diversas investigaciones que la hiperactividad neural central estaría en el inicio de los acúfenos. Referencias Lee JD, Lee BD, Hwang SC. Vestibular schwannoma in patients with

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Capítulo 2 CLASIFICACIÓN de ACÚFENOS

Según el observador .…………………………...  19 Según el tipo de ruido .…………………………...  19 Según el tiempo de percepción …..…………...  20 Según la molestia producida .…………………...  20 Relación: acúfeno - actividad neural .…….……...  21

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Capítulo 2 CLASIFICACIÓN de ACÚFENOS La clasificación de acúfenos puede hacerse según el observador (esquema 1), según el tipo de ruido (esquema 2), según el tiempo de percepción (esquema 3) y según la molestia producida (esquema 4).

El acúfeno objetivo, además de ser percibido por el paciente, puede ser escuchado por un observador a oído desnudo o con estetoscopio, presentándose en acúfenos vasculares y musculares. El acúfeno subjetivo sólo lo percibe el paciente. La prevalencia del acúfeno objetivo se sitúa en el 5-20% (Shulman A., 1997), aunque para el otorrinolaringólogo general este tipo de acúfenos son de rara observación.

El tono puro pulsátil como los latidos del corazón se relaciona con acúfenos objetivos vasculares y con acúfenos subjetivos donde la transmisión

Esquema 1 Clasificación de acúfenos

según el observador.

Esquema 2 Clasificación de acúfenos

según el tipo de ruido.

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del sonido es más intensa como en contracturas musculares de cabeza y cuello.  El  tono  puro  “en  máquina  de  escribir”  como  un  repiqueteo  rápido  (“tic-tic-tic”)   se   relaciona   con   acúfenos   de   procesos   somatosensoriales   donde  predomina la tensión muscular. El tono puro continuo como un “pitido” se relaciona con los acúfenos subjetivos relacionados con hiperactividad neural central.

El  ruido  blanco  “como  una  radio  desintonizada”  o  “el  canto  de  grillos  o   chicharras”   o   “una   olla   exprés”   aparece   en   acúfenos   subjetivos   por  hiperactividad neural central de una banda de frecuencias en el espectro de frecuencias bajas, medias o altas. Se puede medir comparando con los NBN (Narrow-Band Noise) en las mismas frecuencias.

El acúfeno ocasional se percibe en determinados momentos y es de breve duración. El acúfeno periódico aparece a lo largo del tiempo, con duración determinada, pudiéndose relacionar con la presencia de los factores causales. El acúfeno constante es percibido durante todo el día. Los factores causales suelen estar presentes de forma constante.

Se pueden considerar dos apartados: 1. La molestia producida por el acúfeno puede  valorarse  (“semicuantificarse”)  mediante la Escala Analógica Visual (EAV) de 0 a 10, correspondiendo el acúfeno tolerado a valores de 0-3, el acúfeno molesto de 4-7 y el acúfeno insoportable de 8-10.

Esquema 3 Clasificación de acúfenos

según el tiempo de percepción.

Esquema 4 Clasificación de acúfenos

según la molestia producida.

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2. Otro aspecto importante a tener en cuenta es que las molestias producidas por el acúfeno son un reflejo de la hiperactividad neural central (Wineland et al., 2012). El acúfeno tolerado, no molesto o soportable, no presenta hiperactividad neural. La actividad neural es la misma que presentan los sujetos sanos sin acúfenos. Mientras que el acúfeno molesto o insoportable presenta hiperactividad neural (esquema 5), siendo la prevalencia de los mismos los datos que se exponen en la tabla I.

Esquema 5 Relación entre la molestia producida por el acúfeno y la actividad neural.

Tabla I

Prevalencia de los acúfenos.

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Figura 1 Actividad media de los acúfenos en zonas auditiva y no auditiva determinadas por activación del gen c-fos. (Representación gráfica que unifica los valores

hallados en los trabajos de Wallhausser-Franke et al., (2003) y de Zhang et al., (2003).

La hiperactividad neural en acúfenos se ha estudiado con técnicas de imágenes como el SPECT- Single Photon Emission Computed Tomography (Shulman et al., 1995) donde se detecta hiperactividad neural en áreas auditivas y no auditivas. Posteriormente, con la utilización del PET- Positron Emission Tomography (Mirz et al., 1999) se confirma con más nitidez el hallazgo, determinándose también mediante la MEG-magnetoencefalografía (Llinás et al., 1999). Cuando se utilizaron genes de activación inmediata-temprana como el c-fos y el arg3.1 se pudo cuantificar la hiperactividad neural en cada zona (Wallhausser-Franke et al., 2003; Zhang et al. 2003), resultando que la hiperactividad en zonas no auditivas era casi cuatro veces superior a la hiperactividad en zonas auditivas (Figura 1). Desde entonces hasta la actualidad se han venido confirmando tales hallazgos con diferentes técnicas: morfometría voxel (Schecklmann et al., 2012), resonancia magnética funcional (Maudoux et al., 2012), tensor-difusión (Aldhafeeri et al., 2012) o electroencefalografía cuantitativa (Vanneste et al., 2012). Referencias Aldhafeeri FM, Mackenzie I, Kay T, Alghamdi J, Sluming V. Neuroanatomical

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Capítulo 3 MODELOS de ACÚFENOS

Esquema general ………………………………….  27 Tipos de estrés ………………………………….  28 Modelo sociopsicobiológico ………………….  28 Mecanismo de acción ...……………………….  29 Sociopsicobiología y acúfenos ……...….  30

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Capítulo 3 MODELOS de ACÚFENOS

La investigación ha puesto énfasis en la generación central de acúfenos (Hurst et al., 1986; Eggermont JJ, 2003; Langguth et al., 2012; Middleton et al., 2012). Se han emitido varias hipótesis para explicar la hiperactividad neural encontrada en acúfenos como la hiperactividad límbica (Wallhausser--Franke et al. 2003), hipersincronía cortical (Eggermont JJ, 2003; 2007), alteración de los circuitos inhibitorios corticales (Centonze D, et al. 2005), plasticidad neuronal (Schaette R, et al. 2006: Møller AR, 2007), desaferenciación cortical (Weisz N, et al. 2006; Noreña AJ, 2011) o reorganización tonotópica cortical (Eggermont JJ, 2006).

Los cambios de actividad neural en acúfenos se han encontrado en zonas auditivas y no auditivas y en regiones corticales y subcorticales (sistema límbico). En corteza auditiva primaria y secundaria temporal (audición), en prefrontal (emociones), en parietal (atención), en cingulado anterior y posterior / precuneus (molestias), así como alteraciones de la actividad en tronco cerebral, cerebelo, tálamo, parahipocampo, cuerpo geniculado, núcleo accumbens, ínsula, córtex frontal y áreas sensorimotoras (Leaver et al., 2011; Vanneste et al., 2011, 2012a, 2012b, 2012c; Aldhafeeri et al., 2012; Maudoux et al., 2012a, 2012b; Langguth et al., 2012; Song et al., 2012). Modelo de acúfenos sociopsicobiológico

El modelo de acúfenos comienza a elaborarse con el esquema general de la interacción social-persona (esquema 1).

Esquema 1 Esquema general de

estrés sociopsicobiológico en acúfenos.

(Resiliencia: proceso

sociocultural que permite sobreponerse a las situaciones

adversas y salir fortalecido. Vulnerabilidad: incapacidad de

resistir y recuperarse del impacto de un estresor social.)

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Cualquier tipo de estrés puede producir acúfenos (esquema 2).

Esquema 2 Esquema de los diferentes tipos de estrés implicados en la generación de acúfenos.

La secuencia sociopsicobiológica de acúfenos se representa desde las tensiones y conflictos sociales hasta el oído (esquema 3).

Esquema 3 Secuencia sociopsicobiológica de acúfenos.

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El mecanismo de acción de cómo el estrés puede provocar la patología se recoge en la figura 1.

Figura 1 Mecanismo de acción del estrés.

ACTH, hormona adrenocorticotropa. CRF, factor liberador de corticotropina.

Eje HHAC, hipotálamo-hipófisis-adrenocortical. Eje HSAM, hipotálamo-simpático-adrenomedular.

PRF, factor liberador de prolactina. Rα,  receptor  alfa. Rβ,  receptor  beta.

El estrés en la generación de acúfenos puede actuar mediante la hiperactividad neural, hipersensibilidad central, contractura muscular cervical y mandibular, dislipemia, alteración de la función inmune o procesos isquémicos. Un grupo de autores (Seydel et al., 2006; Mazurek et al., 2010, 2012a, 2012b) relaciona directamente el estrés con la generación de los acúfenos, incluyendo el estrés psicosocial, pero está carente de la influencia determinante que el entorno social tiene en todo el proceso. En su modelo de estrés-acúfenos falta el entorno social que proponemos en el modelo sociopsicobiológico. En niños, al igual que en adultos, el estrés genera acúfenos (Kim et al., 2012).

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El modelo de estrés sociopsicobiológico específico para acúfenos se desarrolla en el esquema 4.

Esquema 4 Modelo sociopsicobiológico de acúfenos.

Referencias Aldhafeeri FM, Mackenzie I, Kay T, Alghamdi J, Sluming V. Neuroanatomical

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Capítulo 4 METODOLOGÍA OTOSOCIOLÓGICA

Logotipo …………………………………………  35 Otología versus Otosociología ....………………  36 Metodología otosociológica …… ……………  36 Entrevista social semiestructurada …………  38

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Capítulo 4 METODOLOGÍA OTOSOCIOLÓGICA

La otosociología (Cherta et al., 2012; López-González et al., 2012) es una   disciplina   que   se   dedica   al   “estudio, intervención y prevención de la patología orgánica y funcional del sistema auditivo con especial atención a la influencia  que  ejercen  los    factores  sociales”.  

La metodología otosociológica abarca desde el estudio del oído hasta

el entorno social del paciente (Figura 1) para poder llegar a conocer las causas o factores desencadenantes de la sintomatología ótica y poder hacer un diagnóstico y tratamiento causal, sintomatológico y consecuencial.

La aplicación de la metodología otosociológica a los acúfenos es un

procedimiento que hace de los acúfenos una patología convencional. Se llega a conocer las causas, revela todos los síntomas acompañantes y se pueden distinguir las consecuencias.

Figura 1 Metodología otosociológica.

La comparación entre la metodología de la otología y la otosociología se detalla en el esquema 1.

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Esquema 1

Otología versus otosociología. La metodología otosociológica aplicada a los acúfenos viene recogida en el esquema 2.

Esquema 2

Metodología otosociológica aplicada a los acúfenos.

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La metodología otosociológica utiliza el método científico de diferentes disciplinas (esquema 3), realizando estudios con determinadas metodologías (esquema 4) a todos los niveles.

Esquema 3 Método científico de la metodología otosociológica: disciplinas

aplicadas a los acúfenos.

Esquema 4 Método científico de la metodología otosociológica: metodologías aplicadas a

los acúfenos.

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Entrevista social semiestructurada El aspecto más determinante de la otosociología es la incorporación de la entrevista social semiestructurada para conocer las causas de los acúfenos. Este tipo de entrevista forma parte de la metodología científica de la sociología.

En la entrevista social semiestructurada, la persona que entrevista dispone de un guión donde se recogen los temas a tratar durante la entrevista. El orden en el que son abordados los diversos temas y la manera de hacer las preguntas están a la libre decisión y valoración del entrevistador. Puede plantear la conversación como crea conveniente, efectuar las preguntas que crea oportunas y hacerlo en los términos que estime pertinente. Explica su contenido, pudiendo solicitar aclaraciones al entrevistado cuando precise y puede profundizar en algún extremo cuando crea necesario. Establece un estilo propio y personal de la conversación. La entrevista social semiestructurada en personas con acúfenos se basa en el estudio de los estresores sociales y en el proceso sociopatológico de la aparición de los acúfenos. El guión de los estresores sociales que comienza con los datos demográficos del entrevistado (esquema 5), debe recoger la información del entorno social (esquemas 6 y 7) y el proceso sociopatológico que reúne una serie de períodos y fases (esquema 8). En el anexo se detallan cada una de las características técnicas.

Esquema 5 Guión de los datos demográficos

de la entrevista social semiestructurada.

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Esquema 6 Guión de los factores de estrés

de la entrevista social semiestructurada.

Esquema 7 Guión de los coadyuvantes personales de los factores de estrés

de la entrevista social semiestructurada.

Esquema 8 Guión del proceso sociopatológico del acúfeno

de la entrevista social semiestructurada.

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La entrevista social semiestructurada se puede representar gráficamente (figura 2).

Figura 2 Representación gráfica de la entrevista social semiestructurada correspondiente a un caso clínico que se expone en el anexo.

El caso clínico se refiere a un hombre de 42 años con acúfenos bilaterales desde hace 7 meses y audición normal. El gráfico nos indica el desarrollo temporal de los eventos sociales. En A) se representa el estrés familiar derivado del conflicto entre la madre y la esposa del paciente por el dominio de la familia. La esposa en un momento dado le propone el divorcio como salida al problema. El paciente quiere que ambas mujeres convivan. En B) está el desarrollo laboral del paciente. La crisis laboral también afectó a su empresa de construcción, de la que era director de personal. Tuvo que encargarse de ir despidiendo personalmente a los trabajadores. Una vez todos los trabajadores estaban despedidos, la empresa le despidió a él, encontrándose aún en paro (apartado C). En D) se representa la línea temporal de la secuencia de las interacciones sociales. En E) se produjo la primera asistencia médica, constatándose el vínculo temporal del inicio de los acúfenos con la propuesta de divorcio que su esposa le hace, siendo ésta el factor desencadenante. Tuvo una fase transitoria de dos o tres días desde que se lo comunicó hasta que aparecieron los acúfenos. Los factores condicionantes han sido el estrés familiar y el estrés laboral desarrollados a lo largo del tiempo. Como tratamiento recibió la terapia de comprensión y compromiso. Se le indica la causa con sus factores desencadenante y condicionantes, comprome-tiéndose el paciente a realizar lo que cree que es lo mejor, psicoterapia familiar para conciliar a ambas mujeres. En F) se produjo el control médico a los seis meses. No han podido asistir a la psicoterapia familiar porque la esposa se ha negado y está preparando el papeleo del divorcio. El paciente se encuentra

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igual. Se le recomienda que acuda a realizar terapia cognitiva-conductual con un psicoterapeuta. Para concluir el caso, se puede añadir que los estresores sociales han sido de tal magnitud que han mermado la vulnerabilidad del paciente, independientemente de su personalidad (donde predomina el perfeccionismo, la ansiedad y la inestabilidad emocional). El manejo de los estresores sociales ha de ser el adecuado para evitar enfermedades. Es muy ilustrativo considerar que este caso no debe ser medicalizado, no debe medicalizarse un problema social. No se debe prescribir trimetazidina o ginkgo biloba para solucionar el aspecto social, así como evitar decirle al paciente que se acostumbre a sus acúfenos o que aprenda a considerarlos como algo neutro como hace alguna terapia de reentrenamiento, sin decirle antes la causa de sus acúfenos. En primer lugar al paciente debe conocer cuál es la causa, y entonces aconsejar la terapia adecuada. Resumen La metodología otosociológica estudia lo biomédico o parte estructural y lo sociopsíquico o parte interaccional de la persona (figura 3).

Figura 3 La metodología otosociológica estudia lo biomédico o estructural y lo

sociopsíquico o interaccional de la persona.

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Referencias Cherta G1, López-González MA. Otología versus Otosociología. Publidisa,

Sevilla. ISBN 978-84-616-0947-5, 2012, pg 1-68. López-González MA, Cherta G, Nieto JA, Esteban F. Otology versus

Otosociology. ISRN Otolaryngology. 2012; doi:10.5402/2012/145317.

1 La doctora Georgina Cherta Laquente es socióloga y antropóloga. Ha realizado su Tesis Doctoral sobre patología de oído y entorno social, obteniendo Apto cum laude y Premio Extraordinario.   En   el   posterior   libro   “Otología   versus   Otosociología”   se   establece   la  simbiosis entre Otorrinolaringología y Sociología de la que se obtiene una nueva disciplina, la Otosociología, que permite averiguar las causas de procesos otológicos definidos como idiopáticos o desconocidos.

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Capítulo 5 DIAGNÓSTICO

Historia clínica híbrida …………………………….  45 Causas ………………….…………...…………….  46 Síntomas ....…………............................................ 46 Consecuencias …................................................ 47 Valoración ……………………………...……………..  47

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Capítulo 5 DIAGNÓSTICO El diagnóstico de los acúfenos se basa en la metodología otosocio-lógica que permite conocer las causas. Utiliza la historia clínica híbrida y las pruebas complementarias. Historia clínica híbrida La historia clínica se denomina híbrida porque recoge información de las alteraciones somáticas, psicológicas y sociales en conjunto (esquema 1). Puede   completarse   con   dos   cuestionarios,   la   “Escala   sintomatológica”   (ver  anexo)   y   el   “Cuestionario   Salamanca   para   evaluar   los   trastornos   de   la  personalidad (Pérez Urdániz et al., 2012).

Esquema 1 Historia clínica híbrida de acúfenos.

El diagnóstico de las causas de los acúfenos sigue los cinco apartados que marca la metodología otosociológica (oído, cabeza, cuerpo, persona y entorno social) y viene recogido en el esquema 2. El diagnóstico de los síntomas (esquema 3) y de las consecuencias (esquema 4) completa el estudio. La valoración diagnóstica se realiza una vez conocido todos los datos (esquema 5). El paciente valora subjetivamente las causas de sus acúfenos, el allegado que le acompaña hace lo mismo, y por último, el terapeuta hace la valoración objetiva.

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Esquema 2 Diagnóstico de las causas de los acúfenos mediante la metodología otosociológica.

TPAC, trastorno del procesamiento auditivo central.

Esquema 3 Diagnóstico de los síntomas en pacientes con acúfenos.

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Esquema 4 Diagnóstico de las consecuencias en acúfenos.

Esquema 5 Valoración diagnóstica subjetiva y objetiva.

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La valoración diagnóstica ayuda a completar la comprensión por parte del paciente de la problemática de los acúfenos. A continuación se expone un caso clínico con valoración diagnóstica: “Hombre   de   54   años,   actualmente   en   paro   con   pensión   de   425   euros  mensuales, casado, un hijo de 25 años. Metodología otosociológica OÍDO: otitis media crónica de oído izquierdo de más de diez años de evolución, perforación subtotal, limpia y seca. Umbrales audiométricos (hipoacusia de transmisión de oído izquierdo de 50 dB) que no han cambiado en los últimos 5 años. Acúfenos de oído izquierdo de 14 meses de evolución, antes nunca se había quejado acúfenos. CABEZA: RMN de cráneo normal CUERPO: ninguna patología somatosensorial, ni de otros aparatos ni órganos PERSONA: perfeccionista, histriónico y ansioso. ENTORNO SOCIAL. Entrevista social semiestructurada: hace 36 meses cerró la empresa en la que trabajaba como encofrador. Hace 30 meses puso una frutería, que conlleva mucho trabajo por lo que tiene que colaborar su esposa. Su hijo es un ni-ni (ni estudia ni trabaja) que no participa. Hace 14 meses, su esposa tuvo un accidente, quedándole como secuela una cojera dolorosa, dejando de colaborar en la frutería. Hace 12 meses tuvo que cerrar la frutería. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA Del paciente: los acúfenos son debido a las gotas óticas que ha utilizado para las infecciones ocasionales de su oído izquierdo. Del allegado (esposa): los acúfenos son debido al sufrimiento que tiene por la actitud de su hijo. Del  terapeuta:  acúfenos  causados  por  el  estrés  familiar  y  laboral.” La valoración diagnóstica objetiva de este caso clínico tiene en cuenta el vínculo temporal del estrés, por los conflictos y tensiones en la familia y el trabajo, con la aparición de los acúfenos. Estos datos se han obtenido en la entrevista social semiestructurada que es parte de la metodología científica que utiliza la sociología. Estudios en curso Durante los dos últimos años se ha estado poniendo en práctica la metodología otosociológica en pacientes con acúfenos. En la Figura 1 se representan los mecanismos causales de acúfenos registrados en la Unidad de Acúfenos e Hiperacusia del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla. Prácticamente, la mayoría de los casos de pacientes con acúfenos pueden explicarse mediante los factores sociales. Los factores orgánicos o físicos representan uno de cada diez casos. Y los factores psicológicos/psíquicos suelen ser reacciones psicológicas secundarias al estresor social, así como las debidas al propio acúfeno. El 20% de los pacientes con factores psicológicos/psíquicos precisaría tratamiento inmediato psicológico y/o psíquico de acuerdo en los datos aportados por el Servicio de Psiquiatría del hospital. Los trastornos de personalidad más frecuentes son el perfeccionismo y la ansiedad, seguido por la inestabilidad emocional y la exclusión social.

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Figura 1 Factores causales de acúfenos

estudiados mediante la metodología otosociológica Referencias Pérez Urdaniz A, Rubio Larrosa V, Gómez Gazol ME. Cuestionario Salamanca

de trastornos de la personalidad. http://www.iqb.es/diccio/t/test_personalidad.pdf (consultado el 26-Julio-2012).

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Capítulo 6 TRATAMIENTO

Terapia de comprensión y compromiso ..….…  53 Causas ……………………....………………...…..  54 Patogenia ……………………..………………………  55 Síntomas …..…………………………………………  56 Consecuencias ……………………………………..  58 Dieta y acúfenos .….  ...………………………………  59

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Capítulo 6 TRATAMIENTO El tratamiento de los acúfenos se basa en una terapia de comprensión y compromiso (esquema 1). Comprensión porque es fundamental que el paciente sepa por qué tiene acúfenos y compromiso para que se involucre en su curación.

Esquema 1

Terapia de comprensión y compromiso en acúfenos. Una vez el paciente conoce la causa de sus acúfenos, se compromete a realizar el tratamiento, eligiendo lo más adecuado a sus circunstancias, dentro de todo lo que se expone a continuación.

El tratamiento de los acúfenos se puede prescribir para las causas, la patogenia, los síntomas y las consecuencias.

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Tratamiento de las causas

El tratamiento para las causas de los acúfenos puede ser a nivel orgánico/físico (esquema 2), psicológico/psíquico (esquema 3) y socio-cultural (esquema 4).

Esquema 2

Tratamiento de las causas orgánicas/físicas de los acúfenos.

Esquema 3

Tratamiento de las causas psicológicas/psíquicas de los acúfenos.

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Esquema 4

Tratamiento de las causas socioculturales de los acúfenos.

Tratamiento de la patogenia

El tratamiento para la patogenia de los acúfenos se detalla en el esquema 5.

Esquema 5

Tratamiento de la patogenia de los acúfenos.

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Tratamiento de los síntomas

El tratamiento para los acúfenos como síntomas se detalla en los esquemas 6 y 7, el tratamiento de otros síntomas acompañantes en el esquema 8 y las terapias de reentrenamiento auditivo en el esquema 9.

Esquema 6

Tratamiento sonoro de la intensidad del acúfeno.

Esquema 7

Tratamiento sonoro de la frecuencia y timbre del acúfeno.

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Esquema 8

Tratamiento de otros síntomas acompañantes a los acúfenos.

Esquema 9 Tratamiento mediante reentrenamiento auditivo de los acúfenos.

La TRT (Jastreboff et al., 2002) y la TSS (López-González et al., 2004) se pueden utilizar para el tratamiento sintomático de acúfenos.

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La terapia cognitiva-conductual se aconseja en aquellos acúfenos donde la actitud frente a los estresores sociales es inadecuada, siempre y cuando una autoterapia conductual haya sido inefectiva. Cima et al. han publicado un estudio sobre diferentes procedimientos terapéuticos, llegando a la conclusión de que la terapia cognitiva-conductual es superior a la terapia de reentrenamiento de acúfenos, así como a otros tratamientos habituales utilizados.

Tratamiento de las consecuencias

El tratamiento para las consecuencias de los acúfenos se detalla en el esquema 10.

Esquema 10

Tratamiento de las consecuencias de los acúfenos.

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Dieta terapéutica inhibitoria y acúfenos

La organización Tinnitus Research Initiative (TRI) con sede en Regensburg (Alemania) concedió una ayuda (MALG 0705) para un proyecto de investigación sobre alimentación y acúfenos. Los resultados se presentaron en el III TRI Meeting 2009 en Stresa (Italia). Se obtuvieron un total de cuatro tipos de dietas, todas ellas orientadas a disminuir la hiperactividad neural mediante la disminución de los neurotransmisores excitatorios, el aumento de los neurotransmisores inhibitorios o ambos mecanismos a la vez.

Los cuatro tipos de dietas son: la dieta muy baja en hidratos de

carbono, la dieta de exclusión de histamina, la dieta de adenosina y los neurotransmisores inhibitorios orales. Se consideran dietas terapéuticas y se administran durante un período de tiempo para reducir la hiperactividad neural de manera sintomática. DIETA MUY BAJA EN HIDRATOS DE CARBONO Esta dieta elimina la mayoría de los hidratos de carbono de la alimentación habitual que realiza el paciente. Se calcula que con esta dieta se tomarían de 10-20 gramos al día de hidratos de carbono, que sería prácticamente imposible de eliminar. El mecanismo de acción es la producción de una cetosis relativa con aumento de los cuerpos cetónicos en el sistema nervioso central que causan la disminución de los neurotransmisores excitatorios, el aumento de los neurotransmisores inhibitorios y el aumento del ATP-adenosina trifosfato, disminuyendo la hiperexcitabilidad neuronal y la percepción de los acúfenos. DIETA DE EXCLUSIÓN DE HISTAMINA El incremento de histamina produce una serie de síntomas a nivel del aparato digestivo, piel, sistema neuromuscular y nervioso. En el sistema nervioso central el aumento de histamina produce hiperexcitabilidad neural y estrés. Hay alimentos que en contacto con el organismo producen grandes cantidades de histamina (intolerancia alimentaria). Se determina la producción de histamina de los mastocitos de sangre periférica frente a los alimentos habituales. La dieta consiste en la exclusión de la dieta habitual de aquellos alimentos que generen histamina por encima de la normalidad. DIETA DE ADENOSINA La adenosina es antiglutaminérgica y antidopaminérgica, dos de los principales neurotransmisores excitatorios. Controla el estrés. Tiene propiedades anticonvulsivantes, es ansiolítica y antipsicótica. Modula el autismo y las conductas agresivas. El mecanismo de acción es la trans-formación de las purinas de la dieta en adenosina mediante la inhibición que el alopurinol produce en su vía de degradación.

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NEUROTRANSMISORES INHIBITORIOS ORALES Consiste en la administración de los neurotransmisores inhibitorios, glicina o taurina, por vía oral. El paciente con acúfenos haría su dieta habitual suplementada con estos neurotransmisores. La glicina y la taurina aumentan los neurotransmisores inhibitorios y disminuyen los excitatorios. Son antioxidantes y neuroprotectores. Tienen acción ansiolítica. Nota:

Más información sobre dietas terapéuticas inhibitorias y acúfenos puede   obtenerse   del   libro   “Acúfeno   como   señal   de   malestar”   edición   2010,  páginas 727-66. Puede bajarse gratuitamente del apartado de publicaciones de la página web: www.saeia.es

Referencias Cima RF, Maes IH, Joore MA, Scheyen DJ, El Refaie A, Baguley DM, Anteunis

LJ, van Breukelen GJ, Vlaeyen JW. Specialised treatment based on cognitive behaviour therapy versus usual care for tinnitus: a randomised controlled trial. Lancet. 2012;379(9830):1951-9.

Jastreboff MM, Jastreboff PJ. Decreased sound tolerance and Tinnitus Retraining Therapy (TRT). Aust N Z J Audiol 2002:21:74-81.

López-González MA, López-Fernández R. Sequential Sound Therapy in tinnitus. Int Tinnitus J 2004:10:150-5.

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TRATAMIENTO SONORO Dentro del tratamiento sintomático de los acúfenos, el tratamiento sonoro representa una parte esencial que permite la normalización auditiva para las personas con pérdida auditiva, el enmascaramiento de los acúfenos para que su molestia disminuya y la terapia con sonidos para intentar descender la percepción de los acúfenos. Todo este trabajo es el que desempeña el audioprotesista, necesitando unos conocimientos técnicos que han de estar actualizados continuadamente, siendo preciso un constante esfuerzo de aprendizaje teórico y práctico, junto con un desarrollo de la empatía emocional para que se produzca el engranaje entre los dispositivos técnicos y el sufrimiento de la persona, resultando en un beneficio que se manifiesta en el bienestar del paciente con acúfenos. Intensidad, frecuencia y timbre El acúfeno, como sonido, puede abordarse desde tres de sus características, su intensidad, frecuencia y timbre. La intensidad y la frecuencia pueden determinarse mediante la acufenometría, y para el timbre del acúfeno subjetivo aún no disponemos de metodología ni de dispositivos para poder determinarlo.

La intensidad del acúfeno puede percibirse como tono puro y como ruido blanco. En ambas modalidades se pueden emplear dos técnicas de enmascaramiento, el enmascaramiento de acúfenos y la música con muesca. La frecuencia del acúfeno de un tono puro puede tratarse mediante la contrafase. Y el timbre de un topo puro puede tratarse con los sonidos poliformes. Enmascaramiento de acúfenos La   frase:   “¿Por   qué   el   zumbido   de   los   oídos cesa si uno hace un ruido?   ¿Es   debido   a   que   un   sonido   mayor   echa   fuera   al   menor?”   ha   sido  atribuida a Hipócrates (460-370 a.C.) y a Aristóteles (384-322 a.C.), aunque investigaciones más profundas la sitúan en la Escuela de Salermo en los siglos XIII-XII a.C. (Lawn, 1963). En 1969, Feldmann (Alemania) investigó los efectos de ciertos sonidos sobre la percepción de acúfenos. Encontró que algunos sonidos eran más efectivos que otros en producir enmascaramiento de acúfenos. También observó el efecto de la inhibición residual. En 1976, el Dr. Jack Vernon continuaba los estudios de los enmascaramientos de acúfenos, dándole una aproximación mucho más formal. Utilizó un dispositivo enmascarador para tratar pacientes con acúfenos. La razón de su uso en pacientes con acúfenos era la mejor tolerancia de un ruido externo que la del propio ruido de la cabeza.

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Los dispositivos de enmascaramiento pueden ser un audífono, un enmascarador de sonidos, un dispositivo combinado compuesto por un audífono y un enmascarador de sonidos, un transistor, un walkman o sonidos comprimidos en MP3. La evolución histórica del enmascaramiento de acúfenos en relación con la intensidad del sonido enmascarador se puede estratificar en tres estadios: enmascaramiento total, parcial y secuencial (esquema 1).

Esquema 1 Evolución de los enmascaramientos de acúfenos.

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Enmascaramiento total El enmascaramiento total (figura 1) de acúfenos (ruido blanco más intenso que el acúfeno) como terapia empieza en Alemania en 1969 (Feldmann HZ, 1969a, 1969b, 1971). Enmascara acúfenos de forma total, tanto homolateral como contralateralmente y con diferentes espectros de ruidos (banda ancha, banda estrecha, tonos puros). Posteriormente en 1975 se realizaron contribuciones importantes en su desarrollo clínico desde Estados Unidos de América (DeWeese y Vernon, 1975; Vernon J, 1975; Vernon J. 1977; Vernon y Schleuning, 1978). Desde Reino Unido, el coautor del Modelo Neurofisiológico de acúfenos y de la Tinnitus Retraining Therapy abogaba también en 1981 por los beneficios del enmascaramiento total (Hazell et al., 1981). En España se publicó el primer trabajo sobre enmascaramiento total de acúfenos en Barcelona en el año 1988 (Doménech y Carulla, 1988), seguido por los trabajos publicados en Granada (González Méndez et al., 1996) y en Málaga (Hernández Móniz et al., 1998).

Figura 1 Enmascaramiento total de acúfenos: sonido más intenso que el acúfeno (el cono representa el acúfeno y la zona blanca el sonido enmascarante).

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Enmascaramiento parcial El enmascaramiento parcial (figura 2) de acúfenos (ruido blanco menos intenso que el acúfeno) se desarrolla posteriormente. Se basa en unos estudios de 1985 (Hazell et al. 1985). Independientemente, Hazell JW (1990) y Jastreboff PJ (1990) van desarrollando las bases, para posteriormente, conjuntamente Jastreboff, Hazell y Graham (Jastreboff et al., 1994), establecer la importancia del enmascaramiento parcial de acúfenos para su habituación. Los estudios realizados comparando el tratamiento de acúfenos mediante enmascaramiento total y parcial han indicado mejores resultados con el enmascaramiento parcial (Henry et al., 2006). La TRT (Tinnitus Retraining Therapy) utiliza el enmascaramiento parcial para la habituación a los acúfenos, que juntamente con el consejo terapéutico directivo, constituyen su base metodológica.

Figura 2 Enmascaramiento parcial de acúfenos: sonido menos intenso que el acúfeno

(el cono representa el acúfeno y la zona blanca el sonido enmascarante).

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ENMASCARAMIENTO SECUENCIAL Desde 1998 se viene desarrollando en Sevilla el concepto de enmascaramiento secuencial (figura 3). Los enmascaramientos total y parcial, independientemente, dan peores resultados que la aplicación de secuencias de intensidades de sonidos. Estas secuencias de intensidades sonidos comienzan con un enmascaramiento total (sonido más intenso que el acúfeno), siguen con un enmascaramiento límite (sonido igual de intenso que el acúfeno), luego un enmascaramiento parcial (sonido menos intenso que el acúfeno), pudiéndose pasar a enmascaramiento ambiental amplificado (audífono que amplifica el sonido ambiente) o por sonido medioambiental natural sin audífono (López González y López Fernández, 2004a; 2004b; 2004c; López González et al., 2005; 2006). Estas secuencias de intensidades de sonidos son mejor toleradas y los beneficios son mayores.

Cuando se ha comparado el enmascaramiento parcial con el secuencial en acúfenos, los resultados han sido mejores con el enmasca-ramiento secuencial y sobretodo tiene un índice de abandono muchísimo más bajo (López González y López Fernández, 2004). La TSS (Terapia Sonora Secuencial) utiliza como metodología de enmascaramiento de acúfenos el enmascaramiento secuencial (López-González et al., 2006).

Figura 3 Enmascaramiento secuencial. Lo componen, respectivamente, los

enmascaramientos total, límite, parcial, la amplificación ambiental y el sonido ambiente natural.

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Figura 4

Enmascaramiento secuencial en pacientes con normoacusia y acúfenos. Se adaptarían generadores de sonidos.

Figura 5

Enmascaramiento secuencial en pacientes con hipoacusia y acúfenos leves. Se adaptarían audífonos.

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Figura 6

Enmascaramiento secuencial en pacientes con hipoacusia y acúfenos severos. Se adaptarían generadores de sonidos con audífono incorporado.

Figura 7

Técnica de enmascaramiento secuencial total. El acúfeno (punto azul, 4000 Hz) se encuentra por debajo del nivel sonoro del generador de sonidos (línea roja).

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Figura 8

Técnica de enmascaramiento secuencial límite. El acúfeno (punto azul, 4000 Hz) se encuentra al mismo nivel sonoro del generador de sonidos (línea roja).

Figura 9

Técnica de enmascaramiento secuencial parcial. El acúfeno (punto azul, 4000 Hz) está por encima del nivel sonoro del generador de sonidos (línea roja).

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Figura 10 Técnica de enmascaramiento secuencial con audífono. El acúfeno (punto rojo,

4000 Hz) está por debajo de la amplificación del audífono (línea azul). Dependiendo del tipo de cada caso clínico, el enmascaramiento secuencial se irá adaptando a cada uno de ellos. En general, en pacientes normoacúsicos con acúfenos se enmascararía con generador de sonidos (figura 4), en pacientes con hipoacusia y acúfenos leves o moderados se enmascararía con audífonos (figura 5), en pacientes con hipoacusia y acúfeno moderado o severo se enmascararía mediante generador de sonidos con audífono incorporado (figura 6). La adaptación técnica es realizada por el audioprotesista en cada etapa del enmascaramiento secuencial (figuras 7, 8, 9 y 10).

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MÚSICA CON MUESCA La estimulación sonora mediante música con muesca en el tratamiento de acúfenos (Stracke et al., 2009) consiste en estimular con música a la cual se le ha eliminado la zona de frecuencia correspondiente al tono predominante del acúfeno. Es decir, la fuente sonora carece de las frecuencias correspondientes al acúfeno. De esta manera, la estimulación sonora con muesca activaría todas las frecuencias del espectro auditivo, excepto la frecuencia correspondiente al acúfeno. Este mecanismo de acción es la base de la inhibición lateral y la habituación del córtex auditivo (Pantev et al., 2004). La actividad neural del córtex auditivo puede ser significativamente atenuada por procesos de inhibición lateral originados en neuronas adyacentes y que la intensidad de los acúfenos puede disminuir significativamente por la escucha pasiva de música con muesca personalizada (que no contiene energía en el rango de frecuencia del acúfeno), de bajo impacto (menos de 2 horas), a largo plazo (12 meses) y realizado regularmente (diariamente) (Stracke et al., 2009, 2010; Okamoto et al., 2010; Pantev et al., 2012). También se están estudiando otras alternativas como la aplicación de música con muesca (notched music) de manera masiva (seis horas al día, 5 días consecutivos), con atención durante la escucha (tareas) y a corto plazo (semanas) (Teismann et al., 2011). La realización de manera práctica de este tratamiento sonoro comienza cuando el paciente (una vez ha sido estudiado) trae su música preferida. A la música del paciente se le elimina la frecuencia de su acúfeno predominante mediante un programa de sonido convencional. El paciente escucha su música con muesca diariamente durante un período de tiempo. El tratamiento es agradable porque el paciente escucha la música que le gusta. No hay   problemas   de   “copyright”   porque la música es del paciente. Es un tratamiento sin esfuerzo al ser pasivo. No es invasivo y no tiene efectos secundarios.

Figura 1

Espectro sonoro de la composición musical de El Mesías de Heandel en estéreo, OD (oído derecho) y OI (oído izquierdo). En el eje de abscisa se

representa el tiempo y en el eje de ordenada la intensidad (dB).

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A continuación se expone un ejemplo de la realización de este tipo de tratamiento. El paciente trae una de sus composiciones favoritas: El Mesías de Haendel. En la figura 1 se representa el espectro sonoro en relación con el tiempo y la intensidad (decibelios). La figura 2 representa el espectro sonoro en relación con el tiempo y las frecuencias (hertzios). La figura 3 representa la “notched   music”   o   música   con   muesca   que es la que se aplica para el tratamiento personalizado de acúfenos.

Figura 2

Espectro sonoro de la composición musical de El Mesías de Heandel en estéreo, OD (oído derecho) y OI (oído izquierdo). En el eje de abscisa se

representa el tiempo y en el eje de ordenada la frecuencia en kilohertzios (kHz). La frecuencia abarca desde cero hasta algo más de 20.000 hertzios.

Figura 3

Espectro sonoro de la composición musical de El Mesías de Heandel en estéreo, OD (oído derecho) y OI (oído izquierdo). En el eje de abscisa se

representa el tiempo y en el eje de ordenada la frecuencia en kilohertzios (kHz). Es  la  imagen  de  una  “notched  music”  o  música  con  muesca.  Se  ha  eliminado  el  

espectro musical comprendido entre 7 y 9 kHz para aplicar la música a un paciente con acúfeno de tono 8 kHz.

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CONTRAFASE Estudios sobre contrafase para poder modificar determinadas características de la audición fueron realizadas hace ya más de cuatro décadas por diferentes autores (Melnick W, 1967; Pin y Chocholle, 1971; Jeffress y McFadden, 1971; McFadden et al., 1971). Posteriormente Choy y Kaminow (2005) han seguido los estudios (figura 1).

Figura 1 Cancelación del sonido en acúfenos. Una onda sonora de tono puro puede

anularse cuando se le suma su contrafase (180º), desapareciendo el sonido. Choy y Kaminow (2005) construyen la señal de contrafase cambiando 6 grados de fase cada 30 segundos a lo largo de los 360 grados. La metodología que utilizamos consiste en modificar un número de ciclos por segundo de la frecuencia del acúfeno hasta conseguir la contrafase, como puede apreciarse en la figura 2 donde se ha introducido ½ ciclo cada 4 ciclos por segundo. La metodología utilizada para la generación de la onda de

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contrafase por Choy y Kaminow (2005) es completamente diferente al método utilizado por nuestro grupo de investigación. También es diferente la forma de aplicarla. Choy ha patentado un dispositivo para realizar los cambios de fase que tiene que comprar el paciente y llevárselo a su hogar para aplicarse los cambios de fase durante 30 minutos al día durante el período de tiempo establecido, mientras que la onda de contrafase generada por nuestro sistema es comprimida en MP3 y puede utilizarse desde cualquier dispositivo convencional.

Figura 2

Fase y contrafase de la onda sonora. Acúfeno predominante (arriba) y onda manipulada (abajo)

SONIDOS POLIFORMES Hasta el momento no ha habido ninguna metodología sonora para tratar el acúfeno mediante su timbre. El timbre del acúfeno es la forma de su onda sonora cuando el acúfeno es un tono predominante. Tampoco existe metodología para medir el timbre del acúfeno subjetivo. Una aproximación para el tratamiento sonoro del acúfeno actuando sobre su timbre es la aplicación de diferentes ondas sonoras a las cuales se les va cambiando su forma (López González y Cambil Rodríguez, 2012). La forma de onda representada habitualmente es la onda sinusoidal, pero puede haber otras formas infinitas. En la figura 1 se detallan las ondas sonoras más representativas del timbre de los acúfenos con tono puro.

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Figura 1 Timbre de los acúfenos.

Se representan diferentes formas de ondas sonoras

en fase y contrafase

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Referencias Choy DS, Kaminow I. A novel treatment of predominant tone tinnitus with sequential sound cancellation. VIII International Tinnitus Seminar, Pau, Francia, 2005. DeWeese D, Vernon J. The tinnitus association. Hear Instru 1975;26:3. Doménech J, Carulla M. Un caso de acúfenos tratable con enmarca-ramiento

ambulatorio. An Otorrinolaringol Ibero Am 1988;15:29-36. Feldmann H. Studies on the masking of subjective tinnitus—a contribution to

the pathophysiology of tinnitus. Z Laryngol Rhinol Otol 1969a;48:528-45.

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EPÍLOGO

Microsociología …………………………………..  79 Economía social ……………...…………………..  79

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EPÍLOGO

La metodología otosociológica ha resuelto la manera de encontrar las causas que la patología ótica califica de idiopática. Los acúfenos ya pueden estudiarse para conocer sus causas y de esa manera poder hacer un tratamiento causal, sintomatológico y de sus consecuencias. Casi todos los acúfenos tienen como causa el estresor social, siendo los factores psicológicos/psíquicos en su gran mayoría secundarios y el factor orgánico es minoritario. Igualmente se pueden estudiar otras patologías que vienen a la otorrinolaringología como la hiperacusia, sordera súbita idiopática, enfermedad de Ménière, vértigo posicional paroxístico benigno, parálisis facial idiopática de Bell o el trastorno del procesamiento auditivo central.

Se han presentado cuadros clínicos de acúfenos estudiados por la otosociología, con audición normal (casos clínicos 1-8) y con sorderas (casos clínicos 9-30). También se han estudiado otros casos dentro de la otosociología como el schwannoma del acústico (caso clínico 31), el acúfeno objetivo (caso clínico 32), la hiperacusia (casos clínicos 33-35), el trastorno del procesamiento auditivo central (caso clínico 36), la parálisis facial de Bell (casos clínicos 37-39) y el VPPB (caso clínico 40). En el campo de la otorrinolaringología podría extenderse la misma metódica. Así, la rinosociología (casos clínicos 41-43), la faringosociología (casos clínicos 44-46) y la laringosociología (casos clínicos 47-48). La actual medicina psicosomática, carente del entorno social, podría convertirse en medicina sociopsicosomática para así poder resolver procesos que aún están por solucionarse.

La simbiosis de la medicina y la sociología, más concretamente la microsociología2 o interaccionismo secuencial, puede aportar la metodología para resolver problemas que la medicina deja con la etiqueta de desconocido. La crisis económica actual está dando muchos acúfenos, quizás le haría falta también contar con el entorno social, como hace la economía social3 o del bien común, para llegar a solucionar el contencioso global y los acúfenos.

2 La microsociología es el estudio de la estructura de la experiencia individual en la interacción social (Erving Goffman), compuesta por una serie de secuencias hecha de interacciones o acciones recíprocas (Isaac Joseph). 3 El economía social o del bien común (Christian Felberg) se basa en los valores humanos: confianza, honestidad, responsabilidad, cooperación, solidaridad, generosidad y compasión, entre otros. El balance del bien común en una empresa mide: la dignidad humana, la solidaridad, la justicia social, la sostenibilidad ecológica y la democracia con todos sus proveedores y clientes. Tiene límites de salarios (como veinte veces el salario mínimo interprofesional) y de beneficios, invirtiendo los excedentes en I+D+i de la empresa que repercutirá en el bien común y en el desarrollo de la propia empresa. Ya existen industrias que siguen la economía social.

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ANEXO

Escala sintomatológica .…………………………… 83 Entrevista Social Semiestructurada …………….    87 Casos clínicos …………………………………..…  89

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ESCALA SINTOMATOLÓGICA La escala sintomatológica es un cuestionario que recoge la sintomatología global presentada por los pacientes con acúfenos. Se ha confeccionado a lo largo de los últimos años conforme a los datos recogidos en la historia clínica. Se compone de un total de 20 ítems o sentencias para ser respondida por el paciente mediante cuantificación valorativa.

Está dividida en cuatro subescalas: emocional, orgánica, sensorial y social. Subescala emocional La compone los ítems 1, 2, 3, 4 y 5 (esquema 1). Subescala orgánica La compone los ítems 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 y 13 (esquema 2). Subescala sensorial La compone los ítems 14, 15, 16, 17 y 18 (esquema 3). Subescala social

La compone los ítems 19 y 20 (esquema 4).

Esquema 1

Escala sintomatológica, subescala emocional.

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Esquema 2

Escala sintomatológica, subescala orgánica.

Esquema 3

Escala sintomatológica, subescala sensorial.

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Esquema 4 Escala sintomatológica, subescala social.

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NOMBRE: FECHA:

Escala Sintomatológica - Hipersensibilidad Central en Acúfenos

En su vida cotidiana. Enumere cada uno de los siguientes apartados. En caso de no padecerlo poner un círculo en cero.

En caso de padecerlo cuantificar de 1 a 10, siendo 1 lo más leve y 10 lo más grave.

1 Irritabilidad 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2 Insatisfacción personal 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3 Nerviosismo o ansiedad 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

4 Tristeza o depresión 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

5 Disminución de la entereza o resistencia frente a los problemas

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

6 Disminución de la energía vital o fortaleza física. Cansancio de forma injustificada

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

7 Insomnio o trastornos del sueño 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

8 Dolor abdominal y períodos alternantes de estreñimiento y diarrea

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

9 Dolor de cabeza, cefalea, jaqueca o migraña 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

10 Dolores de huesos, articulaciones o músculos 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

11 Dolor fuerte en zona pélvica o genital 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

12 Sequedad o picores de piel y mucosas 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

13 Flatulencias, meteorismos o gases. Sensación de barriga hinchada después de comer

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

14 Sensación de sordera (hipoacusia)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

15 Ruidos en oídos o cabeza (acúfenos)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

16 Molestia a los sonidos habituales (hiperacusia)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

17 Inestabilidad, mareos o vértigos 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

18 Pérdida o disminución del sentido del olfato y del gusto

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

19 Estrés familiar (pareja, hijos, padres, familiares) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

20 Estrés laboral (desempleo, inseguridad laboral, trabajo penoso, insatisfactorio,  presión  laboral,  …)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

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ENTREVISTA SOCIAL SEMIESTRUCTURADA La sinopsis del guión de la entrevista social semiestructurada se presenta en el esquema 1. FECHA:  ………………………… NOMBRE:  …………………………………………………...  EDAD  (actual):  ……….…… ACÚFENOS:  …….…………………………………… …….  EDAD  (suceso):  …….……. NIVEL ACADÉMICO: ………………………………………………………………….……. PROFESIÓN:  …………………………………  OCUPACIÓN: …………..………….……. SITUACIÓN FAMILIAR: ……………………………………………………………….…….

Esquema 1

Guión de la entrevista social semiestructurada en acúfenos.

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Las características de cada uno de los componentes de la entrevista social semiestructurada en acúfenos se componen de los datos demográficos (esquema 2), los estresores sociales (esquema 3), los coadyuvantes personales (esquemas 4, 5 y 6) y el proceso sociopatológico del acúfeno (esquema 7).

Esquema 2 Características de los datos demográficos en la entrevista social semiestructurada.

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Esquema 3 Características de los factores de estrés en la entrevista social semiestructurada.

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Esquema 4 Características del aspecto individual de los coadyuvantes personales

en la entrevista social semiestructurada.

Esquema 5 Características del aspecto médico de los coadyuvantes personales

en la entrevista social semiestructurada.

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Esquema 6 Características del estilo de vida de los coadyuvantes personales

en la entrevista social semiestructurada.

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Esquema 7 Características del proceso sociopatológico del acúfeno

en la entrevista social semiestructurada.

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En la entrevista, tan importante es la comunicación verbal como la no verbal, pudiendo constituir la segunda hasta un 65% de la información recogida (Birdwhistell, 1970). Tradicionalmente, la comunicación no verbal se ha clasificado en tres categorías: quinésica, paralingüística y proxémica. La quinésica representa los movimientos corporales (gestos, expresiones faciales, contacto ocular y postura) y el aspecto general del entrevistado. La paralingüística recoge la calidad de la voz, las vocalizaciones, los silencios, la fluidez o los errores al hablar. La proxémica trata del espacio personal y social (distancia interpersonal, manera de sentarse, disposición del encuentro o de la habitación). La comunicación no verbal se relaciona con la verbal (Knapp ML, 1972) de seis formas diferentes: repetición, contradicción, sustitución, complementación, acentuación y regulación (esquema 8).

Esquema 8 Relación entre el mensaje no verbal y el verbal..

Por otro lado, el entrevistador debe ser consciente de los mensajes no verbales que emite al entrevistado, porque de ello va a depender el grado de colaboración que obtenga. Las conductas no verbales del terapeuta que influyen en el paciente están en los ojos, en la cara, la orientación del cuerpo, la postura, la distancia interpersonal y la voz (Cormier y Cormier, 1979).

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Referencias Birdwhistell R. Kinesics and Context. University of Pennsylvania Press,

Philadelphia, 1970. Cormier WH, Cormier LS. Interviewing for helpers: a guide to assessment,

treatment, and evaluation. Monterrey. Brooks/Cole, 1979. Knapp M L. Nonverbal Communication in Human Interaction. New York: Holt,

Rinehart and Winston, 1972.

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CASOS CLÍNICOS

Otosociología ................................................. 97 Rinosociología ................................................123 Faringosociología ................................................125 Laringosociología ………………………………….127

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Caso clínico 1 OTOSOCIOLOGÍA Acúfenos - Audición normal Hombre de 31 años, soltero, con pareja, sin hijos. No tiene perspectivas de casamiento a corto plazo. Vive con sus padres. Antecedentes de acúfenos bilaterales de la misma intensidad desde hace 3 años como pitidos que no producían molestias. Consulta por la intensificación de los acúfenos desde hace 4 meses, llegando ahora a ser molestos. METODOLOGÍA OTOSOCIOLÓGICA OÍDO: otoscopia normal, audiometría normal. Impedanciometría normal. CABEZA: RMN de cráneo y oídos normal. CUERPO: trastornos del sueño. PERSONA: perfeccionista y ansioso. ENTORNO SOCIAL. Entrevista social semiestructurada: es informático y trabaja de informático. Hace 10 meses comenzó la reestructuración empresarial donde trabajaba. Se prolongó el proceso durante 5 meses, terminando con el despido del paciente. Encontró trabajo al mes, donde lleva 8 meses. Todo el estrés laboral del paciente durante ese período continúa hasta que se adapta a su nuevo puesto de trabajo. Después ha tenido 1-2 meses de tranquilidad laboral (fase transitoria), seguido del incremento que se ha producido en sus acúfenos. No refiere estrés a nivel familiar. Considera que tiene un alto nivel de perfeccionismo y que las redes cognitivas las tiene siempre funcionando por su profesión. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA: Acúfenos molestos causados por el estrés laboral del despido y de la adaptación al nuevo trabajo. TRATAMIENTO. Terapia de comprensión: se le indica al paciente que sus acúfenos están causados por el estrés laboral. Terapia del compromiso: va a tomar melatonina durante 6 meses para regularizar el sueño. Autoterapia conductual para afrontar con menos ansiedad sus estresores sociales cotidianos. Va a realizar terapia sonora mediante música con muesca.

Caso clínico 2 OTOSOCIOLOGÍA Acúfenos - Audición normal Mujer de 37 años, soltera, sin pareja, sin hijos. Consulta por acúfenos de oído izquierdo como pitidos, desde hace 1 año. METODOLOGÍA OTOSOCIOLÓGICA OÍDO: otoscopia normal, audiometría normal, timpanograma normal. CABEZA: RMN de cráneo y oídos normal. CUERPO: diagnosticada de síndrome ansioso-depresivo desde hace 5 meses. Tiene sensación de taponamiento de oído izquierdo y punzadas ocasionales en oído izquierdo. Diagnosticada de trastorno temporomandibular. Intensas contracturas musculares de cuello y espalda. Trastornos del sueño.

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PERSONA: perfeccionista. ENTORNO SOCIAL. Entrevista social semiestructurada: es Experta en Relaciones Laborales con 15 años de experiencia en la misma empresa. Está en paro desde hace 9 meses. Ha vivido todo el deterioro laboral de los dos últimos años en su empresa con alto estrés. Continua con estrés por no haber encontrado aún nuevo trabajo. Sigue conservando las amistades. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA: Acúfenos causados por el estrés laboral. TRATAMIENTO. Terapia de comprensión: se le indica a la paciente el vínculo temporal de su acúfeno con el paro. Terapia del compromiso: está estudiando para ampliar el campo laboral. Tomará melatonina. No desea terapia sonora. Va a realizar técnicas de relajación, fisioterapia y osteopatía.

Caso clínico 3 OTOSOCIOLOGÍA Acúfenos - Audición normal Hombre de 37 años, soltero. Consulta por acúfenos bilaterales más intensos en oído izquierdo desde hace 12 meses, como pitidos. Vive con sus padres. METODOLOGÍA OTOSOCIOLÓGICA OÍDO: otoscopia normal, audiometría normal. Impedanciometría normal. CABEZA: RMN de cráneo y oídos normal. CUERPO: actualmente sin hallazgos. PERSONA: ansioso. ENTORNO SOCIAL. Entrevista social semiestructurada: es funcionario (ingeniero superior). Su afición es la música. Lleva 7 años trabajando en la administración de su comunidad autónoma. Hace 20 meses le diagnosticaron un cáncer a su madre. Estuvo acompañándola en las consultas médicas, quimioterapia y cirugía. Hace 13 meses le dieron el alta con secuelas. Confiesa que todo el proceso le ha causado un alto estrés. Tuvo por aquella época trastornos del sueño que se han normalizado. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA: Acúfenos causados por el estrés familiar de la enfermedad de su madre. TRATAMIENTO. Terapia de comprensión: se le indica al paciente el vínculo temporal de su acúfeno con el cáncer de su madre. Terapia del compromiso: va a tomar infusiones de melisa, pasiflora, tila alpina y valeriana para relajarse. Autoterapia conductual para afrontar con menos ansiedad los eventos. Va a realizar terapia sonora.

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Caso clínico 4 OTOSOCIOLOGÍA Acúfenos - Audición normal Hombre de 38 años, casado dos hijos. Consulta por acúfenos bilaterales más intensos en oído izquierdo, como pitidos, desde hace 1 mes. METODOLOGÍA OTOSOCIOLÓGICA OÍDO: otoscopia normal, audiometría normal, timpanograma normal. CABEZA: RMN de cráneo y oídos normal. CUERPO: Contractura muscular de cuello. PERSONA: perfeccionista, ansioso. ENTORNO SOCIAL. Entrevista social semiestructurada: trabaja de informático. Además de su trabajo, está ampliando estudios, está haciendo la carrera de ingeniería informática. Sus hijos le crean mucho estrés, no puede aguantarlos. Para colmo se han metido hace dos meses a reformar su vivienda y todo lo tiene que ir controlando. Hace un mes murió un familiar cercano de un proceso tumoral en espacio de una semana desde que le dieron el diagnóstico,. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA: Acúfenos causados por el estrés familiar. TRATAMIENTO. Terapia de comprensión: se le indica al paciente que el vínculo temporal de su acúfeno ha sido la muerte de su familiar. Los factores condicionantes han sido el estrés del estudio, la falta de tiempo de dedicación a sus hijos y las reformas caseras. Terapia del compromiso: va a reducir las horas de estudio, ya sólo le quedan varias asignaturas. Dedicará más tiempo a la familia y reducirá las preocupaciones por la obra casera. También se compromete a reducir su perfeccionismo o autoexigencia, para con él y con los demás. Va a hacer deporte y desea realizar terapia cognitiva-conductual con psicoterapeuta. No desea tratamiento sonoro.

Caso clínico 5 OTOSOCIOLOGÍA Acúfenos - Audición normal Hombre de 42 años, casado, dos hijos. Consulta por acúfenos bilaterales de la misma intensidad desde hace 7 meses, como pitidos. METODOLOGÍA OTOSOCIOLÓGICA OÍDO: otoscopia normal, audiometría normal. Impedanciometría normal. CABEZA: RMN de cráneo y oídos normal. CUERPO: operado de hernias discales en la espalda hace 4 años. PERSONA: ansioso. ENTORNO SOCIAL. Entrevista social semiestructurada: director de una empresa constructora. Hace 3 años su empresa comenzó a despedir trabajadores por la crisis económica. El paciente era el encargado de despedirlos. Tenía amistad con muchos de ellos y le producía mucho estrés. Cuando terminó los despidos de los trabajadores, la empresa le despidió a él, hace 14 meses. Se encuentra en paro. Familiarmente hay una disputa entre su

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madre y su mujer por dominar su vida matrimonial. El paciente desea seguir relacionándose con su madre, al mismo tiempo que convive con su esposa. Hace 7 meses, la esposa le ha dado la solución ante su indecisión de sacar a su madre del matrimonio. Le ha propuesto el divorcio. No puede seguir en esta situación. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA: Acúfenos causados por el estrés familiar. TRATAMIENTO. Terapia de comprensión: se le indica al paciente el vínculo temporal de sus acúfenos con la situación familiar. Terapia del compromiso: va a intentar realizar psicoterapia familiar para conciliar a sus dos mujeres. La esposa no está por la labor. Acepta tranquilizantes durante un tiempo. No desea terapia sonora y seguirá buscando empleo.

Caso clínico 6 OTOSOCIOLOGÍA Acúfenos - Audición normal Hombre de 44 años, casado, dos hijos. Consulta por acúfenos bilaterales más intensos en oído derecho como zumbidos, desde hace 6 meses. METODOLOGÍA OTOSOCIOLÓGICA OÍDO: otoscopia normal, audiometría normal. Impedanciometría normal. CABEZA: RMN de cráneo y oídos normal. CUERPO: diagnosticado de síndrome ansioso-depresivo reactivo desde hace 3 años, tratado con mirtazapina y citalopram. Trastornos del sueño hasta que su médico le prescribió melatonina. PERSONA: perfeccionista y ansioso. ENTORNO SOCIAL. Entrevista social semiestructurada: es ingeniero de caminos con muy alto estrés laboral. La empresa en la que trabaja tiene dificultades económicas y está diversificando actividades en los cinco continentes desde hace 8 meses. Hace 6 meses tuvo una reunión en su empresa, comunicándole su traslado a un país sudamericano, donde se iría sólo, tan pronto como finalizase su actual proyecto. La alternativa que ofrece la empresa es el despido. Su esposa tuvo hace 3 años una enfermedad oncológica de la que está actualmente recuperada. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA: Acúfenos causados por el estrés laboral (factor desencadenante). El factor condicionante es el síndrome ansioso-depresivo que continua con tratamiento. TRATAMIENTO. Terapia de comprensión: se le indica al paciente el vínculo temporal de su acúfeno con el traslado laboral o el paro. Terapia del compromiso: se planteará su traslado, aunque no ve otra alternativa laboral en España. Realizará técnicas de relajación y tomará infusiones relajantes. Autoterapia conductual para afrontar con menos ansiedad los eventos. Va a realizar terapia sonora mediante música con muesca.

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Caso clínico 7 OTOSOCIOLOGÍA Acúfenos - Audición normal Mujer de 43 años, casada, tres hijos. Consulta por acúfeno de oído derecho, como un pitido, desde hace 2 meses. METODOLOGÍA OTOSOCIOLÓGICA OÍDO: otoscopia normal, audiometría normal, timpanograma normal. CABEZA: RMN de cráneo y oídos normal. CUERPO: Diagnosticada de trastorno temporomandibular. Intensas contractu-ras musculares de cuello y espalda. Trastornos del sueño. PERSONA: ansiosa. ENTORNO SOCIAL. Entrevista social semiestructurada: es Graduada Técnica. Trabaja de su profesión. La madre ha tenido carcinoma de mama y la paciente ha sido su cuidadora durante nueve meses, yendo con ella a las consultas médicas, quimioterapia y radioterapia. Acabó todo el proceso hace tres meses. Hace dos meses y medio se mudó desde su vivienda en el centro de la ciudad a su nueva casa en la sierra, en una urbanización ideal. Se encuentra decepcionada con su nueva situación. En la urbanización viven sólo tres familias debido a la crisis económica, la urbanización está sin inquilinos, no hay niños para que sus hijos se puedan relacionar. Las relaciones habituales con su familia no se producen con la asiduidad que le gustaría o como dice la paciente, necesito tener ese contacto social. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA: Acúfeno causado por el estrés familiar. TRATAMIENTO. Terapia de comprensión: se le indica a la paciente el vínculo temporal de su acúfeno con la mudanza y lo que ello conlleva en la pérdida de sus relaciones familiares y sociales habituales. Terapia del compromiso: se han propuesto, ella y su marido, volver a la ciudad, a su vecindario. Mientras tanto se acomodarán y harán todo lo posible para conservar sus relaciones sociales, tanto los adultos como los niños. Cambiar la actitud hacia su nuevo hogar hasta que puedan volver a su ubicación anterior. Tomará melatonina para los trastornos del sueño y acepta terapia sonora con enmascarador de acúfenos.

Caso clínico 8 OTOSOCIOLOGÍA Acúfenos - Audición normal Mujer de 52 años, casada, tres hijos. Consulta por acúfeno de oído izquierdo de 1 año de evolución, como un pitido. METODOLOGÍA OTOSOCIOLÓGICA OÍDO: otoscopia normal, audiometría normal. Impedanciometría normal. CABEZA: RMN de cráneo y oídos - normal PERSONA: ansiosa.

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CUERPO: contractura muscular cervical. ENTORNO SOCIAL. Entrevista social semiestructurada: refiere que su acúfeno comenzó después de un catarro. Hace un año se consumó el declive de la empresa familiar de construcción que terminó en un concurso de acreedores. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA: Acúfeno debido a estrés familiar y laboral. TRATAMIENTO. Terapia de comprensión: se le indica a la paciente que el acúfeno está causado por la desaparición de la empresa familiar. Terapia del compromiso: se compromete a disminuir su grado de preocupación. Cree que quizás necesitaría ayuda psicoterapéutica. Va a tomar infusiones relajantes.

Caso clínico 9 OTOSOCIOLOGÍA Acúfenos - Presbiacusia Hombre de 56 años, casado, tres hijos. Consulta por acúfenos en oído izquierdo como el sonido del cable de alta tensión, desde hace 1 año. METODOLOGÍA OTOSOCIOLÓGICA OÍDO: otoscopia normal, audiometría - presbiacusia inicial simétrica (25-25-35 dB). CABEZA: RMN de cráneo y oídos normal. CUERPO: crisis de migraña, trastornos del sueño PERSONA: perfeccionista y ansioso ENTORNO SOCIAL. Entrevista social semiestructurada: es empresario autónomo desde hace 4 años, antes era agente comercial en el mismo ramo empresarial. La empresa dedicada a la transformación de productos agrícolas fue creciendo, llegando a tener 15 trabajadores. Hace un año tuvo que despedir a la mayoría de los trabajadores. El negocio ha ido disminuyendo por la competencia y la crisis. La empresa cuenta en la actualidad con 3 trabajadores, que son su esposa y sus dos hijos. Está casado, su hijo está bien integrado en la empresa aunque se queja de que su padre no le deja desarrollar todo su potencial en el trabajo. La hija no desea trabajar en la empresa y quiere marcharse a la ciudad para trabajar de su profesión. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA: acúfenos causados por el estrés laboral (factor desencadenante) y el condicionamiento actual del estrés familiar por la independencia laboral y familiar de su hija, que tanto le preocupa. TRATAMIENTO. Terapia de comprensión: se le indica al paciente el vínculo temporal de la aparición de sus acúfenos y el empeoramiento empresarial con el despido masivo de trabajadores. Terapia del compromiso: se compromete a delegar más funciones en su hijo, preocuparse menos y dialogar con su hija. Tomará melatonina. No desea realizar terapia sonora.

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Caso clínico 10 OTOSOCIOLOGÍA Acúfenos - Presbiacusia Hombre de 68 años, casado, dos hijas casadas. Consulta por acúfeno de oído izquierdo desde hace 2 meses. METODOLOGÍA OTOSOCIOLÓGICA OÍDO: otoscopia normal, audiometría - presbiacusia bilateral simétrica leve. CABEZA: RMN de cráneo y oídos - normal PERSONA: ansioso. CUERPO: dislipemia, hipertensión arterial. ENTORNO SOCIAL. Entrevista social semiestructurada: tiene un blog, participa en las asociaciones de vecinos y se lleva mucho tiempo con el ordenador. Su hija mayor ha tenido una crisis matrimonial que se ha solucionado favorablemente. El paciente lo ha pasado mal durante el último año debido a ello. Su hija menor tuvo problemas médicos de importancia durante la niñez que le han dejado muy debilitada, además tuvo un accidente de tráfico con secuelas de una leve cojera. Hace tres meses se fue el extranjero a aprender el idioma. No llegó a terminar el bachillerato. Cuando fueron a visitarla comprobaron que vivía compartiendo una habitación mugrienta y se ganaba la vida lavando platos. Refiere el paciente que esta hija sólo se acuerda de él cuando necesita dinero, que siempre le manda. Le tiene muy preocupado. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA: Acúfeno molesto o insoportable por estrés familiar filial. TRATAMIENTO. Terapia de comprensión: se le indica al paciente que el acúfeno se debe a las preocupaciones por sus hijas. Terapia del compromiso: se compromete a disminuir sus preocupaciones. Rechaza ayuda psicoterapéutica. No desea terapia sonora.

Caso clínico 11 OTOSOCIOLOGÍA Acúfenos - Presbiacusia Hombre de 75 años, casado, dos hijos. Antecedentes de acúfenos bilaterales no molestos desde hace 15 años, como zumbidos. Consulta por la intensificación de los acúfenos, siendo más intenso en el lado izquierdo. METODOLOGÍA OTOSOCIOLÓGICA OÍDO: otoscopia normal, audiometría - presbiacusia simétrica (25-40-60 dB). CABEZA: RMN de cráneo y oídos normal. CUERPO: dolor de cuello, cervicoartrosis. Trastornos del sueño. PERSONA: ansioso. ENTORNO SOCIAL. Entrevista social semiestructurada: los acúfenos que ha tenido han sido no molestos, ocasionales y tolerados. Desde hace año y medio

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se han intensificado pasando a ser insoportables. Vive con su esposa. Sus hijos están casados y viven independientes. Desde hace aproximadamente dos años, su esposa presenta demencia senil. El paciente refiere que no puede soportar la convivencia con su esposa en tales circunstancias. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA: acúfenos insoportables causados por el estrés social familiar. TRATAMIENTO. Terapia de comprensión: se le indica al paciente y a la hija que le acompaña que los acúfenos que sufre su padre son debidos a la convivencia diaria con su esposa. Terapia del compromiso: para reducir el estresor social se comprometen a enviar a la esposa a un centro de día o a ponerle una señora de compañía. El paciente recibirá tratamiento psicoterapéutico y melatonina para dormir mejor. Hará fisioterapia y osteopatía. No desea tratamiento sonoro (audífonos, enmascaradores, terapia sonora).

Caso clínico 12 OTOSOCIOLOGÍA Acúfenos - Presbiacusia Mujer de 75 años, viuda, tres hijos. Consulta por acúfenos bilaterales de la misma intensidad como pitidos de 2 años de evolución, que se han intensificado durante los últimos 6 meses. METODOLOGÍA OTOSOCIOLÓGICA OÍDO: otoscopia - esclerosis timpánica bilateral, audiometría - hipoacusia neurosensorial, en oído derecho de 25-25-30-40-60 dB y en oído izquierdo de 25-25-40-55-70 dB. Tiene sensación de sordera. CABEZA: RMN de cráneo y oídos normal. CUERPO: diabetes tipo II, hipertensión arterial, cardiopatía hipertensiva. ENTORNO SOCIAL. Entrevista social semiestructurada: ha estado cuidando a su marido enfermo de EPOC durante los últimos 3 años que ha estado en cama. Hace 6 meses enviudó, estando aún de duelo. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA: acúfenos causados por estrés familiar. TRATAMIENTO. Terapia de comprensión: se le explica a la paciente que la causa de sus acúfenos ha sido la enfermedad de su marido y que la intensificación de los mismos ha sido por la muerte de su marido. Terapia del compromiso: se compromete a llevar el duelo convenientemente con la ayuda de sus hijos. No desea tratamiento sonoro.

Caso clínico 13 OTOSOCIOLOGÍA Acúfenos - Presbiacusia

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Mujer de 78 años, viuda, sin hijos. Consulta por acúfenos de oído izquierdo desde hace 3 meses, como un pitido. METODOLOGÍA OTOSOCIOLÓGICA OÍDO: otoscopia normal, audiometría - presbiacusia simétrica (25-60-80 dB). CABEZA: RMN de cráneo y oídos normal. CUERPO: dolor de cuello, cervicoartrosis. Trastornos del sueño. PERSONA: depresiva. ENTORNO SOCIAL. Entrevista social semiestructurada: Hace cuatro meses murió su marido. No tiene hijos. Vive sola. Viene acompañada a la consulta por una sobrina. Nunca se había quejado de acúfenos. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA: acúfenos causados por el estrés derivado de la muerte de su esposo. TRATAMIENTO. Terapia de comprensión: se le indica a la paciente el vínculo temporal de la aparición de su acúfeno con las circunstancias personales (soledad) como consecuencia de la muerte de su esposo. Terapia del compromiso: va a tomar melatonina para regularizar el sueño. Se compromete a buscar compañía. No desea realizar terapia sonora.

Caso clínico 14 OTOSOCIOLOGÍA Acúfenos - Traumatismo acústico Hombre de 36 años, soltero con pareja, sin hijos. Consulta por acúfeno de oído derecho desde hace 4 meses, como un pitido. METODOLOGÍA OTOSOCIOLÓGICA OÍDO: otoscopia normal, audiometría - traumatismo acústico bilateral, oído derecho 4000Hz/45dB, oído izquierdo 4000Hz/40dB (por ruido laboral y de ocio). CABEZA: RMN de cráneo y oídos normal. CUERPO: trastornos del sueño. Hace 6 meses le extrajeron un tapón de cerumen de oído derecho. PERSONA: deprimido. ENTORNO SOCIAL. Entrevista social semiestructurada: es albañil en paro desde hace 18 meses. Hace 4 meses le diagnosticaron a su hermano de ELA-esclerosis lateral miotrófica. Reconoce que está muy triste, que le ha afectado mucho. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA: el paciente relaciona su acúfeno con la extracción del tapón. Acúfeno causado por el estrés familiar. TRATAMIENTO. Terapia de comprensión: se le indica al paciente el vínculo temporal del comienzo de su acúfeno con el diagnóstico de la enfermedad de su hermano. Terapia del compromiso: va a tomar melatonina durante 3 meses para regularizar el sueño. Se compromete a tener mejor ánimo. No desea realizar terapia sonora, ni psicoterapéutica, ni medicamentosa.

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Caso clínico 15 OTOSOCIOLOGÍA Acúfenos - Traumatismo acústico Hombre de 38 años, casado, sin hijos. Consulta por acúfenos de oído izquierdo en forma de pitidos desde hace 2 años. METODOLOGÍA OTOSOCIOLÓGICA OÍDO: otoscopia normal, audiometría - traumatismo acústico bilateral, oído derecho 4000Hz/40dB, oído izquierdo 4000Hz/45dB. CABEZA: RMN de cráneo y oídos normal. CUERPO: diagnosticado de espondilolistesis congénita puesta de manifiesto por un sobreesfuerzo. PERSONA: perfeccionista y ansioso. ENTORNO SOCIAL. Entrevista social semiestructurada: trabaja en la industria del hierro, en la forja. Recibe ruido laboral. Se protege con tapones y cascos antiruido. Lleva en la empresa 15 años. Tiene períodos de estrés laboral cuando le mandan a la sección de aluminios, porque se encuentra más inseguro. Hace 3 años sufrió un sobreesfuerzo en la espalda quedando en la cama sin poder andar y con dolor intenso. Le diagnosticaron de espondilolistesis. Le dan de baja, donde ha estado 18 meses. Durante este período aparecieron los acúfenos. Refiere que lo pasó muy mal durante el proceso de la enfermedad, junto  con  la  incertidumbre  de  “si  se  iba  a  quedar  sin  poder  andar”.  Hace  año  y  medio consiguió el alta y continua en su mismo trabajo. Hace ejercicios de rehabilitación diariamente. Familiarmente, en los últimos cuatro años han tenido dos fecundaciones in vitro sin resultados. Cuando se le dice que distribuya su estrés entre familia y trabajo, le da un 50% a cada parte. Desea continuar trabajando en la forja que es su ilusión. Ha comprobado que cuando está más tranquilo, los acúfenos casi no los percibe. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA: acúfenos causados por el estrés durante la baja laboral y la incertidumbre de su capacidad futura para andar. TRATAMIENTO. Terapia de comprensión: se le indica al paciente que sus acúfenos están desencadenados por el estrés durante el período de baja laboral, siendo los factores condicionantes el estrés familiar del fallo de las fecundaciones in vitro, la espondilolistesis congénita y el traumatismo acústico. Terapia del compromiso: se compromete a disminuir el grado de perfeccionismo y ansiedad que pone en el estrés cotidiano y que si no puede conseguirlo hará terapia cognitiva-conductual con un psicoterapeuta, así como, continuará con los ejercicios diarios de rehabilitación y la protección acústica. Continuarán con la fecundación in vitro.

Caso clínico 16 OTOSOCIOLOGÍA Acúfenos - Traumatismo acústico

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Mujer de 44 años, casada, dos hijos. Consulta por acúfeno de oído derecho desde hace 12 meses, como un pitido. METODOLOGÍA OTOSOCIOLÓGICA OÍDO: otoscopia normal, audiometría - traumatismo acústico bilateral, oído derecho 4000Hz/35 dB, oído izquierdo 4000Hz/30 dB. CABEZA: RMN de cráneo y oídos normal. CUERPO: dolor de espalda por problemas musculares. Trastornos del sueño. PERSONA: perfeccionista y ansiosa. ENTORNO SOCIAL. Entrevista social semiestructurada: trabaja de abogada desde hace 8 años en un bufete. Le causa mucho estrés los períodos de juicios. Su esposo era el gerente de una empresa de construcción que tuvo que cerrar hace 18 meses por la crisis económica, encontrándose actualmente en paro, cobrando el subsidio por desempleo desde entonces hasta la actualidad. La paciente está muy preocupada porque cree que su marido no hace todo lo posible por encontrar un nuevo trabajo. La paciente relaciona su acúfeno con el grito en el oído derecho que su hija le produjo la semana anterior al inicio del acúfeno. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA: Acúfenos causados por el estrés laboral conyugal. TRATAMIENTO. Terapia de comprensión: se le indica a la paciente el vínculo temporal del comienzo de su acúfeno con el desempleo de su marido y la escasa predisposición percibida por ella de buscar nuevo trabajo. Terapia del compromiso: va a tomar melatonina durante 6 meses para regularizar el sueño. Decide aconsejar a su marido para que acuda a pedir ayuda de un profesional. Autoterapia conductual para afrontar con menos ansiedad sus estresores sociales cotidianos. No desea realizar terapia sonora.

Caso clínico 17 OTOSOCIOLOGÍA Acúfenos - Traumatismo acústico Hombre de 57 años, soltero, sin pareja y sin hijos. Consulta por acúfenos bilaterales más intenso en oído izquierdo en forma de pitidos desde hace 7 meses. METODOLOGÍA OTOSOCIOLÓGICA OÍDO: otoscopia normal, audiometría - traumatismo acústico bilateral, oído derecho 4000Hz/40 dB, oído izquierdo 4000Hz/55 dB. Ha recibido ruido intenso durante su trabajo en la panadería familiar hace 22 años. CABEZA: RMN de cráneo y oídos normal. CUERPO: actualmente está diagnosticado por su psiquiatra de síndrome ansioso-depresivo reactivo a los acúfenos. Ha tenido dos crisis por depresión hace 30 y 25 años debido a estrés laboral. PERSONA: perfeccionista y ansioso. ENTORNO SOCIAL. Entrevista social semiestructurada: es funcionario. Ha trabajado de educador con menores problemáticos con alto estrés laboral.

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Actualmente está en otro negociado con menor nivel de estrés. Tiene conflicto familiar muy importante con un hermano con el que no se habla. Hace 7 meses se produjo la separación conyugal de su sobrina que tiene una niña de cinco meses y ha vuelto a vivir con su madre. El paciente lleva económicamente adelante a su familia (su madre, su hermana, que es la madre de la sobrina separada y la hija de ésta). VALORACIÓN DIAGNÓSTICA: acúfenos desencadenados por la separación de su sobrina y su vuelta a la familia. Los factores condicionantes han sido el estrés laboral y familiar. TRATAMIENTO. Terapia de comprensión: se le indica al paciente que sus acúfenos están causados por el estrés familiar y laboral. Terapia del compromiso: está realizando tratamiento psiquiátrico con flavoxamina y halazepam. Acepta tratamiento sintomático sonoro con enmascaradores de acúfenos. Se compromete a realizar autoterapia conductual.

Caso clínico 18 OTOSOCIOLOGÍA Acúfeno – Hipoacusia neurosensorial leve Mujer de 35 años, casada, embarazada. Consulta por acúfenos en la cabeza de año y medio de evolución, como un pitido por la mañana y como un motor por la noche. METODOLOGÍA OTOSOCIOLÓGICA OÍDO: otoscopia normal, audiometría - pérdida auditiva de alta frecuencia, oído derecho 8000Hz/35 dB, oído izquierdo 8000Hz/30 dB. CABEZA: RMN de cráneo y oídos - hallazgo de un infarto lacunar frontal. PERSONA: ansiosa, trastornos del sueño. CUERPO: en estudio de hipertensión emocional. ENTORNO SOCIAL. Entrevista social semiestructurada: es la encargada general de una empresa distribuidora de alimentos perecederos. Su trabajo le genera mucho estrés y suele rebasar el horario laboral casi diariamente en los últimos 3 años. Hace año y medio le diagnosticaron un ictus transitorio y desde entonces percibe los acúfenos. Acude a un centro de reproducción asistida y está actualmente en su segundo intento de embarazo. El primer intento de embarazo no fue viable y abortó, hace de ello año y medio. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA: Acúfeno debido a estrés familiar. TRATAMIENTO. Terapia de comprensión: se le indica a la paciente que los acúfenos fueron desencadenados por el aborto tras el primer intento de embarazo (vínculo temporal) y que el estrés laboral continuado ha sido un factor condicionante. Terapia del compromiso: se compromete a realizar una terapia cognitiva-conductual con psicoterapeuta y a recibir tratamiento sonoro. Va a reducir su carga de trabajo.

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Caso clínico 19 OTOSOCIOLOGÍA Acúfenos - Hipoacusia neurosensorial leve Hombre de 40 años, casado, dos hijos pequeños. Consulta por acúfenos bilaterales en forma de pitidos desde hace 9 meses. METODOLOGÍA OTOSOCIOLÓGICA OÍDO: otoscopia normal, audiometría - hipoacusia neurosensorial de alta frecuencia bilateral simétrica leve (8000Hz/30 dB). CABEZA: RMN de cráneo y oídos normal. CUERPO: trastornos del sueño. PERSONA: perfeccionista y ansioso. ENTORNO SOCIAL. Entrevista social semiestructurada: trabaja de funcionario con contrato eventual en la administración pública. Hace 24 meses comenzó a preparar las oposiciones para conseguir el contrato fijo. Hace 12 meses se anunciaron las fechas de los exámenes de las oposiciones. Relata que tiene miedo a perder el empleo si no aprueba los exámenes porque sería desplazado de su puesto de trabajo, creándole gran intranquilidad que le trastorna su vida cotidiana. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA: acúfenos causados por el estrés laboral de la preparación de las oposiciones (fase generadora), indicando el vínculo temporal la aparición de los acúfenos un período de tiempo (tres meses de fase transitoria) después del anuncio de las fechas de las oposiciones. TRATAMIENTO. Terapia de comprensión: se le explica al paciente que la fecha de las oposiciones ha sido el factor desencadenante o causal de sus acúfenos. El factor condicionante ha sido el período de preparación de las oposiciones. Terapia del compromiso: se compromete a realizar autoterapia conductual. En relación con el estresor social, acudirá a una academia para regularizar el estudio. En relación con su ansiedad y perfeccionismo, disminuirá el nivel de exigencia. Tomará melatonina para ayudarle a regular el sueño. No desea enmascarador de acúfenos.

Caso clínico 20 OTOSOCIOLOGÍA Acúfeno - Hipoacusia neurosensorial Mujer de 45 años, casada, dos hijos. Consulta por acúfenos bilaterales más intensos en lado derecho como un viento, desde hace dos años. METODOLOGÍA OTOSOCIOLÓGICA OÍDO: otoscopia normal, audiometría - hipoacusia neurosensorial familiar, oído derecho 25-25-30-35-45 dB, oído izquierdo 25-25-40-45-55 dB. CABEZA: RMN de cráneo y oídos - normal. CUERPO: diagnosticada de hipertensión esencial. PERSONA: ansiosa, trastornos del sueño.

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ENTORNO SOCIAL. Entrevista social semiestructurada: hace 2 años murió una tía de la paciente diagnosticada de Alzheimer. La paciente estuvo de cuidadora de esta tía durante los últimos 3 años. Después de la muerte de la tía le diagnosticaron a la paciente de síndrome ansioso-depresivo y tuvo que dejar de trabajar (auxiliar administrativo). Cuando le dieron de alta, se incorporó a su puesto de trabajo y fue despedida por ineptitud sobrevenida. La paciente no soportaba el trabajo. Actualmente está bajo tratamiento psiquiátrico con paroxetina, mirtazapina, lorazepam y técnicas de relajación. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA: Acúfeno debido a estrés social familiar. TRATAMIENTO. Terapia de comprensión: se le indica a la paciente que los acúfenos han sido debido al estrés social familiar. Terapia del compromiso: se compromete a eliminar todo el estrés social familiar. Quiere volver a trabajar fuera de casa. No desea terapia sonora.

Caso clínico 21 OTOSOCIOLOGÍA Acúfenos - Hipoacusia neurosensorial Mujer de 47 años, divorciada, un hijo. Consulta por acúfenos bilaterales más intensos en oído derecho como un viento de 2 años de evolución que se ha intensificado durante el último año. METODOLOGÍA OTOSOCIOLÓGICA OÍDO: otoscopia normal, audiometría - hipoacusia neurosensorial, en oído derecho de 45-25-25-30-40 dB y en oído izquierdo de 45-25-30- 40-55 dB. CABEZA: RMN de cráneo y oídos normal. CUERPO: espondiloartrosis, cifosis cervical, trastorno temporomandibular, fibromialgia, artritis reumatoide. Síndrome ansioso-depresivo en tratamiento con paroxetina, mirtazapina, lorazepam y técnicas de relajación. Trastornos del sueño. PERSONA: ansiosa. ENTORNO SOCIAL. Entrevista social semiestructurada: es auxiliar de farmacia. Está de baja laboral. Hace 2 años le diagnosticaron de síndrome ansioso-depresivo que la paciente relaciona con el sufrimiento que pasó durante su divorcio. Desde hace un año es cuidadora de su tía con Alzheimer. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA: acúfenos causados por estrés familiar. TRATAMIENTO. Terapia de comprensión: se le explica a la paciente que la causa de sus acúfenos comenzó cuando terminaron los trámites para su divorcio y que la intensificación se vincula con su estatus de cuidadora de su tía. Terapia del compromiso: se compromete a delegar funciones de cuidadora y se concienciará para reducir cualquier otro estrés familiar. Tomará melatonina y no desea tratamiento sonoro.

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Caso clínico 22 OTOSOCIOLOGÍA Acúfenos - Hipoacusia neurosensorial Mujer de 51 años, casada, una hija. Consulta por acúfenos de oído izquierdo como un zumbido de 5 meses de evolución. METODOLOGÍA OTOSOCIOLÓGICA OÍDO: otoscopia normal, audiometría - hipoacusia neurosensorial, en oído derecho de 35-15-20-30-70 dB y en oído izquierdo de 30-20-30-35-60 dB. CABEZA: RMN de cráneo y oídos normal. CUERPO: contractura muscular cervical, trastorno temporomandibular y tiroidectomía. PERSONA: ansiosa. ENTORNO SOCIAL. Entrevista social semiestructurada: es auxiliar de clínica en activo. Hace año y medio le diagnosticaron la enfermedad de Crohn a su hija. Durante un año ha estado la familia co-sufriendo el proceso. Hace 6 meses se ha estabilizado la enfermedad de su hija. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA: acúfenos causados por estrés familiar filial. TRATAMIENTO. Terapia de comprensión: se le explica a la paciente que la causa de sus acúfenos ha sido el curso de la enfermedad de su hija. Que ha tenido un período transitorio de un mes, desde que se estabilizó la enfermedad hasta que aparecieron los acúfenos. Terapia del compromiso: se compromete a realizar autoterapia conductual, fisioterapia y osteopatía. Tomará un relajante muscular (ciclobenzaprina), sintomáticamente. No desea terapia sonora.

Caso clínico 23 OTOSOCIOLOGÍA Acúfenos - Hipoacusia neurosensorial Hombre de 53 años, casado, tres hijos. Consulta por acúfenos bilaterales en forma de pitidos, desde hace año y medio. METODOLOGÍA OTOSOCIOLÓGICA OÍDO: otoscopia normal, audiometría - hipoacusia neurosensorial bilateral simétrica. Curva descendente de 35-55-70 dB. Ha recibido ruido intenso laboral. CABEZA: RMN de cráneo y oídos normal. CUERPO: trastornos del sueño, cervicoartrosis. PERSONA: ansioso. ENTORNO SOCIAL. Entrevista social semiestructurada: ha tenido acúfenos desde hace varios años, a los cuales no prestaba atención, pero desde hace año y medio se han vuelto insoportables. Ha estado trabajando en la misma empresa desde hacía 37 años en diversos puestos de confianza del jefe. Trabajo manual. Considera que el jefe ha roto la confianza que había entre ellos al despedirle hace año y medio por la crisis económica. Hasta ahora no ha podido superar la situación del paro sobretodo por la manera de producirse,

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por la ruptura de la confianza. No tiene en la actualidad ninguna perspectiva de encontrar nuevo empleo. Afectación familiar. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA: acúfenos causados por estrés laboral debido al desempleo y por la forma de producirse (factor desencadenante), al considerarse traicionado por su jefe. Ha estado mantenido y acrecentado el estrés por las nulas salidas profesionales (factor condicionante). TRATAMIENTO. Terapia de comprensión: se le explica al paciente que la causa de sus acúfenos ha sido el estrés laboral. Terapia del compromiso: se compromete a formarse en otras labores y a disminuir su ansiedad mediante la conducta. Está tomando bentazepam, prescrito por su psicoterapeuta. Acepta tratamiento sintomático sonoro mediante enmascaradores de acúfenos con audífono incorporado.

Caso clínico 24 OTOSOCIOLOGÍA Acúfenos - Hipoacusia neurosensorial Hombre de 65 años, casado, dos hijos independientes. Consulta por acúfenos de oído derecho como una turbina de un avión de 7-8 meses de evolución. METODOLOGÍA OTOSOCIOLÓGICA OÍDO: otoscopia normal, audiometría - hipoacusia neurosensorial, en oído derecho de 35-15-60-75 dB y en oído izquierdo de 25-10-55-65 dB. CABEZA: RMN de cráneo y oídos normal. CUERPO: trastornos del sueño. PERSONA: perfeccionista y ansioso. ENTORNO SOCIAL. Entrevista social semiestructurada: se ha jubilado hace 6 meses. Es ingeniero técnico, habiendo sido jefe de mantenimiento. Ha recibido ruido intenso durante su vida laboral. No se podía proteger los oídos debido a que muchos diagnósticos de averías había que hacerlos escuchando como sonaban las máquinas. Nunca antes había tenido acúfenos. Lleva muy mal la jubilación, le causa mucha ansiedad. Refiere que la jubilación debería ser voluntaria, porque se siente inútil. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA: acúfenos causados por estrés de ocio/jubilación. TRATAMIENTO. Terapia de comprensión: se le explica al paciente que la causa de sus acúfenos ha sido la jubilación, que poco antes de jubilarse comenzaron los acúfenos que nunca había tenido y se han mantenido por el estrés derivado de su situación de ocio actual. Terapia del compromiso: se compromete a llenar de actividad sus horas vacías. Va a tomar melatonina para los trastornos del sueño. No desea terapia sonora.

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Caso clínico 25 OTOSOCIOLOGÍA Acúfenos - Hipoacusia unilateral Hombre de 21 años, soltero. Consulta por acúfeno de oído derecho desde hace 4 años, como un pitido. METODOLOGÍA OTOSOCIOLÓGICA OÍDO: otoscopia normal, audiometría - en oído derecho 8000Hz/30 dB y audición normal en oído izquierdo. CABEZA: RMN de cráneo y oídos - normal CUERPO: contractura muscular cervical. PERSONA: ansioso. ENTORNO SOCIAL. Entrevista social semiestructurada: actualmente estudia la carrera universitaria elegida con buenas notas. Hace 7 años comenzó la empresa familiar a ir mal, terminando por quebrar hace 5 años. Hace 4 años tuvo la familia que dejar la ciudad y mudarse a un pueblo por la situación económica al perder todos sus bienes. El padre tuvo síndrome depresivo y también se sometió a una delicada intervención quirúrgica que le dejó secuelas invalidantes. El paciente pasó los peores momentos familiares durante su etapa de adolescente. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA: Acúfeno por estrés familiar. TRATAMIENTO. Terapia de comprensión: se le indica al paciente que el acúfeno se debe al estrés social familiar. Terapia del compromiso: para el factor social se compromete a continuar sus estudios y a realizar una terapia familiar con psicoterapeuta. No desea terapia sonora.

Caso clínico 26 OTOSOCIOLOGÍA Acúfenos - Hipoacusia unilateral Hombre de 43 años, casado, tres hijos. Consulta por acúfeno de oído izquierdo desde hace 10 años, no molesto y bien tolerado, como un pitido, que se han puesto insoportables en el último año. METODOLOGÍA OTOSOCIOLÓGICA OÍDO: otoscopia normal, audiometría - oído derecho normal y oído izquierdo 8000Hz/45dB, resto de frecuencias normales. CABEZA: RMN de cráneo y oídos - informe radiológico: en la cisterna del ángulo pontocerebeloso de ambos lados se visualizan estructuras vasculares elongadas y tortuosas compatibles con ramas del tronco basilar, las cuales se hallan en relación con el paquete acústicofacial bilateralmente, en concreto en el lado derecho, la arteria cerebelosa anteroinferior y en el izquierdo la arteria cerebelosa superior, cruzando ambas estructuras vasculares al octavo par de forma prácticamente perpendicular a unos 9-10 mm de su salida del tronco del

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encéfalo, cerca de la teórica zona de entrada radicular de dichas estructuras neurales. Ningún otro hallazgo patológico. CUERPO: contractura muscular cervical. PERSONA: ansioso. ENTORNO SOCIAL. Entrevista social semiestructurada: es ingeniero técnico industrial, trabaja desde las 8 de mañana hasta las 9 de la noche. Esto lo lleva realizando desde hace más de 10 años. En los dos últimos años se han producido despidos en la empresa y ha tenido que asumir más trabajo. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA: Acúfeno por estrés social laboral. TRATAMIENTO. Terapia de comprensión: se le indica al paciente que el acúfeno se ha puesto insoportable debido al estrés social laboral. Terapia del compromiso: se le informa que debe delegar funciones y tener tiempo libre. No sabe si va a poder comprometerse. No desea terapia sonora adicional al enmascaramiento que realiza con la radio durante el día y la noche.

Caso clínico 27 OTOSOCIOLOGÍA Acúfenos - Hipoacusia unilateral Hombre de 53 años, casado, tres hijos. Consulta por acúfeno de oído izquierdo desde hace 1 año, como una caracola. METODOLOGÍA OTOSOCIOLÓGICA OÍDO: otoscopia normal, audiometría - oído derecho normal y oído izquierdo 25-30-35-40-75-85 dB. CABEZA: RMN de cráneo y oídos - normal. CUERPO: hipertensión arterial en tratamiento. PERSONA: ansioso. ENTORNO SOCIAL. Entrevista social semiestructurada: es técnico en electrónica y se dedica al control de calidad. Tiene un trabajo fijo discontinuo. Como antecedentes, un accidente isquémico transitorio hace 3 años que coincidió con la muerte de su madre y tener que hacerse cargo de su padre con Alzheimer. Son tres hermanos y el paciente es el responsable de su padre. El deterioro del padre ha ido evolucionando, encontrándose sin autonomía para moverse desde hace un año. Hace un año tuvo el paciente un cuadro de sordera súbita de oído izquierdo. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA: Acúfeno por estrés social familiar. TRATAMIENTO. Terapia de comprensión: se le indica al paciente que el acúfeno es debido al estrés social familiar. Terapia del compromiso: se le informa que debe recibir ayuda para compartir el estresor social (cuidado de su padre). Se compromete a hablar con sus hermanos. Va a realizar terapia sonora (audífono con enmascarador de acúfenos incorporado). También se compromete a modificar su actitud frente al estresor social.

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Caso clínico 28 OTOSOCIOLOGÍA Acúfenos - Hipoacusia unilateral Hombre de 65 años, casado, dos hijos. Consulta por acúfenos de oído derecho como una salida de aire, de 1 año y 8 meses de evolución. METODOLOGÍA OTOSOCIOLÓGICA OÍDO: otoscopia normal, audiometría - hipoacusia neurosensorial unilateral derecha pantonal de 50 dB, oído izquierdo normal. CABEZA: RMN de cráneo y oídos normal. CUERPO: trastornos del sueño. PERSONA: perfeccionista, ansioso y con inestabilidad emocional. ENTORNO SOCIAL. Entrevista social semiestructurada: la sordera del oído derecho se la detectaron hace 5-6 años en un examen médico laboral. Tenía acúfenos ocasionales de varios años de evolución a los que no prestaba atención. Hace 1 año y 8 meses le diagnosticaron carcinoma de mama a su hija (vínculo temporal). A las 48 horas le apareció el acúfeno de oído derecho al paciente (fase transitoria). Hace un año el hijo del paciente abandona el negocio familiar, frecuenta malas compañías y se encuentra en la actualidad desintoxicándose. Confiesa el paciente que ha pensado en autolisis. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA: acúfenos causados por estrés social familiar filial. TRATAMIENTO. Terapia de comprensión: se le explica al paciente que la causa de sus acúfenos fue el diagnóstico de cáncer de su hija (factor desencadenante) y que se han mantenido y acrecentado por la situación de su hijo. Terapia del compromiso: se compromete a realizar terapia cognitiva-conductual con psicoterapeuta. Acepta tratamiento sintomático sonoro mediante enmascaradores de acúfenos con audífono incorporado para oído derecho. Tomará melatonina.

Caso clínico 29 OTOSOCIOLOGÍA Acúfenos - Hipoacusia mixta Hombre de 75 años, casado, dos hijos. Consulta por acúfenos de oído izquierdo como pitidos intensos de 2 meses de evolución. METODOLOGÍA OTOSOCIOLÓGICA OÍDO: otoscopia – oído derecho normal, oído izquierdo con cavidad radical limpia y seca. Audiometría – oído derecho con presbiacusia, oído izquierdo, hipoacusia mixta con curva descendente (50-60-75 dB). CABEZA: RMN de cráneo normal. CUERPO: mastoidectomía hace 30 años de oído izquierdo. Hipertensión arterial, dislipemia, bronquiectasias, cardiopatía isquémica. PERSONA: ansioso.

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ENTORNO SOCIAL. Entrevista social semiestructurada: refiere que hace 3 meses tuvo una otitis supurada en oído izquierdo, que trataron con antibióticos, realizándole una limpieza de oído con aspiración y que a partir de la semana siguiente comenzó a tener ruidos fuertes en oído izquierdo. Suele tener uno o dos episodios de otitis supurada de oído izquierdo al año. Ha tenido acúfenos en ese oído desde siempre que no le han molestado. Su esposa padece la enfermedad de Parkinson desde hace 3-4 años, siendo el paciente su cuidador. La hija está siendo tratada por psiquiatría desde hace 1 año. Tuvo que ingresar a su hijo para desintoxicación hace 3 meses, tras sufrir en casa el síndrome de abstinencia, que le provocó gran sufrimiento al paciente. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA: acúfenos causados por estrés familiar. TRATAMIENTO. Terapia de comprensión: se le explica al paciente que el vínculo temporal indica que el proceso de su hijo ha sido la causa, siendo los factores condicionantes el estrés familiar del cuidado de su esposa y la enfermedad de su hija. Terapia del compromiso: se compromete a compartir el cuidado de su familia mediante asistencia social. No obstante, el paciente está convencido que sus acúfenos intensos en oído izquierdo han venido a partir de la limpieza con aspiración.

Caso clínico 30 OTOSOCIOLOGÍA Acúfenos - Otoesclerosis Hombre de 41 años, casado, un hijo. Consulta por acúfenos de oído derecho como pitidos intensos, insoportables, de 5 meses de evolución. METODOLOGÍA OTOSOCIOLÓGICA OÍDO: otoscopia normal, audiometría - hipoacusia de transmisión bilateral asimétrica, en oído derecho con valores de 45-40-65 dB y en oído izquierdo de 35-25-45 dB. CABEZA: RMN de cráneo normal. CUERPO: intervenidos ambos oídos mediante estapedectomía, hace 8 años el oído derecho y 6 años el oído izquierdo. Trastornos del sueño. PERSONA: perfeccionista. ENTORNO SOCIAL. Entrevista social semiestructurada: es ingeniero técnico. Hace 6 meses le han ascendido en su empresa, tiene en la actualidad a 20 trabajadores a su cargo. Ha subido su nivel de responsabilidad y estrés laboral. Se considera muy autoexigente. Refiere también que ha padecido siempre de acúfenos bilaterales que ha tolerado por ser de baja intensidad. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA: acúfenos causados por estrés laboral. TRATAMIENTO. Terapia de comprensión: se le explica al paciente que el vínculo temporal indica que el cambio de puesto de trabajo con mayor responsabilidad y estrés le han causado el incremento de sus acúfenos. Terapia del compromiso: se compromete a intentar reducir su nivel de estrés

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laboral. También se compromete a utilizar infusiones relajantes y melatonina para regularizar el sueño. No desea tratamiento sonoro mediante audífonos, enmascaradores de acúfenos o audífonos con enmascaradores incorporados.

Caso clínico 31 OTOSOCIOLOGÍA Acúfenos - Schwannoma del acústico Mujer de 65 años, casada, tres hijos que viven independientes. Consulta por acúfenos y sordera de oído derecho, mareos e inestabilidad de 6 meses de evolución. METODOLOGÍA OTOSOCIOLÓGICA OÍDO: otoscopia normal, audiometría - hipoacusia neurosensorial, en oído derecho de 25-25-35-55-75 dB y en oído izquierdo de 20-15-20-35-40 dB. CABEZA: RMN - schwannoma del acústico derecho. CUERPO: cervicoartrosis. PERSONA: equilibrada. ENTORNO SOCIAL. Entrevista social semiestructurada: es ama de casa. El acúfeno que tiene desde hace 6 meses no le molesta, lo percibe ocasionalmente. Se le indica el diagnóstico de neurinoma del VIII par y se deriva a la unidad funcional de ORL-neurocirugía para valoración. A las dos semanas vuelve a la consulta de ORL con su hija mayor para informarse adecuadamente, porque la vez anterior venía sola y el diagnostico le causó impresión. En la consulta manifiesta que tiene un acúfeno en oído derecho insoportable desde la consulta anterior que antes no tenía, trastornos del sueño y mucha ansiedad. Se les informa en la consulta a la hija y a la paciente los pormenores y dudas expuestas. La paciente manifiesta que se va más tranquila. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA: acúfenos insoportables causados por el estrés del diagnóstico. TRATAMIENTO. Terapia de comprensión: se le explica a la paciente que el acúfeno se ha puesto insoportable por el estrés generado por el diagnostico. Terapia del compromiso: se compromete a preocuparse lo preciso sin excederse y a realizar el tratamiento propuesto para el schwannoma.

Caso clínico 32 OTOSOCIOLOGÍA Acúfeno OBJETIVO pulsátil - Presbiacusia Mujer de 71 años, viuda. Consulta por acúfeno pulsátil de oído derecho de 4 meses de evolución, insoportable.

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METODOLOGÍA OTOSOCIOLÓGICA OÍDO: otoscopia normal, audiometría - presbiacusia bilateral simétrica leve. CABEZA: RMN de cráneo y oídos - calibre de la arteria carótida cervical derecha un 25% mayor que la izquierda, no patológico o constitucional. CUERPO: trastornos del sueño. PERSONA: ansiosa. CUERPO: diagnosticada de cervicoartrosis. ENTORNO SOCIAL. Entrevista social semiestructurada: hasta hace cuatro meses nunca se había quejado de acúfenos. Vive sola, aunque vienen sus sobrinos a visitarla, unos más que otros. También tiene una vecina que la acompaña. Hace 4 meses murió su marido de forma repentina. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA: Acúfeno pulsátil molesto o insoportable por estrés familiar. TRATAMIENTO. Terapia de comprensión: se le indica a la paciente que la percepción insoportable del acúfeno pulsátil se debe a la excitación que tiene en su cuerpo y mente por la muerte de su marido. Terapia del compromiso: se compromete a tener compañía mañana, tarde y noche. Va a tomar melatonina para regularizar el sueño. No desea terapia sonora.

Caso clínico 33 OTOSOCIOLOGÍA Hiperacusia - Audición normal Hombre de 21 años, soltero, sin pareja. Consulta por molestias a los sonidos habituales desde hace 3 años. METODOLOGÍA OTOSOCIOLÓGICA OÍDO: otoscopia normal, audiometría normal. Umbral de disconfor en ambos oídos de 65 dB. CABEZA: RMN de cráneo y oídos normal. CUERPO: trastornos del sueño. PERSONA: ansioso. ENTORNO SOCIAL. Entrevista social semiestructurada: paciente de familia acomodada. Hace 3 años terminó el bachillerato. Indica la madre que ha estado muy presionado por su padre durante todo el bachillerato en relación con el estudio. En la prueba de selectividad posterior obtuvo una nota que le permitía hacer la ingeniería que deseaba en una provincia que dista 500 km de su residencia habitual. Se tuvo que trasladar y vivir sólo. Terminó el primer curso en Septiembre. Se matriculó en segundo curso que no llegó a realizar porque se veía incapaz. Se muda de nuevo a su ciudad y convive con su familia. Se matricula en su ciudad en una ingeniería diferente que también dejó porque no era lo suyo. La madre hizo que se matriculase entonces en un módulo superior de formación profesional, el cual empezó pero lo dejó a los pocos meses. Actualmente no estudia.

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VALORACIÓN DIAGNÓSTICA: la hiperacusia, que es una hiperactividad neural, se ha producido por la incapacidad de poder desarrollar unos estudios acorde con las expectativas de su familia, de su padre. TRATAMIENTO. Terapia de comprensión: se le indica al paciente que su hiperacusia ha sido ocasionada por sus estudios. Terapia del compromiso: acepta acudir a psicoterapia y si el psicólogo lo estimase oportuno, también a consulta con psiquiatra. Como tratamiento sintomático se aconseja terapia de habituación sonora con sonidos de la naturaleza.

Caso clínico 34 OTOSOCIOLOGÍA Hiperacusia - Hipoacusia neurosensorial leve Mujer de 45 años, divorciada, sin hijos. Consulta por hiperacusia de 1 año de evolución. METODOLOGÍA OTOSOCIOLÓGICA OÍDO: otoscopia normal, audiometría - pérdida auditiva de alta frecuencia, oído derecho 8000Hz/35 dB, oído izquierdo 8000Hz/40 dB. Umbral de disconfor, oído derecho 70dB, oído izquierdo 75dB CABEZA: RMN de cráneo y oídos - normal PERSONA: ansiosa. CUERPO: contractura muscular cervical. ENTORNO SOCIAL. Entrevista social semiestructurada: es músico de profesión de orquesta sinfónica. Desde hace un año tiene que trabajar con tapones antiruido con filtro. La hiperacusia le dificulta mucho su trabajo. Tuvo un divorcio muy traumático hace 3 años, del que aún tiene temas financieros pendientes en común que comenzaron a enredarse hace 1 año. Refiere que no ha superado aún sentimentalmente el divorcio. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA: Hiperacusia debido a estrés familiar. TRATAMIENTO. Terapia de comprensión: se le indica a la paciente que la hiperacusia se debe al conflicto social del divorcio. Terapia del compromiso: se compromete a que los problemas económicos derivados de su divorcio los lleve una gestoría para distanciarse de ellos mientras se solucionan y desea recibir ayuda psicoterapéutica. Va a realizar terapia sintomática de habituación sonora.

Caso clínico 35 OTOSOCIOLOGÍA Hiperacusia - Hipoacusia neurosensorial Hombre de 46 años, divorciado, una hija. Consulta por molestias a los sonidos habituales, de 10 meses de evolución.

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METODOLOGÍA OTOSOCIOLÓGICA OÍDO: otoscopia normal, audiometría - hipoacusia neurosensorial bilateral de alta frecuencia, en oído derecho 8000Hz/45dB y en oído izquierdo 8000Hz/40dB. Umbral de disconfor, OD 75dB, OI 65dB CABEZA: RMN de cráneo normal. CUERPO: contractura muscular de cuello y espalda. PERSONA: perfeccionista y ansiosa. ENTORNO SOCIAL. Entrevista social semiestructurada: es músico, violinista de la orquesta sinfónica de su ciudad. Hasta hace 10 meses no tenía problemas de sonidos en su trabajo de músico. Refiere que comenzó tras un concierto de una sinfonía debido a los instrumentos de percusión que percibía muy fuertes y molestos. A partir de entonces le molestaban los sonidos habituales que antes toleraba perfectamente, tanto en su trabajo como en la vida cotidiana. Hace dos años se había divorciado y se refugió en su trabajo para poder pasar este período vital. Desatendió a su hija durante un tiempo. Hace un año le diagnosticaron leucemia a su hija de 6 años. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA: hiperacusia causada por estrés familiar. TRATAMIENTO. Terapia de comprensión: se le explica al paciente que la hiperacusia la causó el diagnóstico de su hija (factor desencadenante), que el estrés sufrido durante su divorcio era el factor condicionante y la fase transitoria fue desde el diagnóstico de su hija hasta la aparición de la hiperacusia. El vínculo temporal sitúa al diagnóstico de la pequeña como factor familiar desencadenante causal. La hiperacusia se ha ido manteniendo y acrecentando por la situación del tratamiento oncológico de la niña. Terapia del compromiso: se compromete a tratarse su conducta. Hará terapia de desensibilización sonora. Comenzará a realizar fisioterapia y osteopatía. Compartirá el problema con su familia.

Caso clínico 36 OTOSOCIOLOGÍA TPAC - Audición normal (TPAC, trastornos del procesamiento auditivo central) Mujer de 39 años, casada, dos hijos. Consulta por sensación de pérdida auditiva de varios meses de evolución. METODOLOGÍA OTOSOCIOLÓGICA OÍDO: otoscopia normal, audiometría normal, potenciales evocados auditivos normales. La pruebas de TPAC estaban alteradas (comprensión del habla en ambiente ruidoso, tests dicóticos, procesamiento temporal). CABEZA: RMN de cráneo normal. CUERPO: trastornos del sueño. PERSONA: perfeccionista, ansiosa. ENTORNO SOCIAL. Entrevista social semiestructurada: es logopeda, trabaja con niños autistas. Refiere que su trabajo es muy exigente, que llega a su casa exhausta. Desde hace 6 meses se ha tenido que hacer cargo de su padre con

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demencia porque su madre está impedida. Atiende a las actividades extraescolares de sus hijos por la tarde. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA: acúfenos causados por estrés familiar y laboral. TRATAMIENTO. Terapia de comprensión: se le explica a la paciente que el vínculo temporal indica que la sobrecarga de trabajo familiar unida a la exigencia de su trabajo habitual ha causado los síntomas de la sensación de pérdida auditiva por un TPAC. Terapia del compromiso: se compromete a delegar funciones, con ayuda profesional doméstica para su padre y que su marido se encargará de las actividades extraescolares de sus hijos. Tomará melatonina para regular el sueño y en relación con su actitud se replanteará su nivel de autoexigencia.

Caso clínico 37 OTOSOCIOLOGÍA Parálisis facial idiopática o de Bell Hombre de 36 años, casado, 2 hijos. Consulta por parálisis facial izquierda idiopática desde hace 2 semanas, en tratamiento. METODOLOGÍA OTOSOCIOLÓGICA OÍDO: otoscopia normal; audiometría - traumatismo acústico bilateral, oído derecho de 4000Hz/35dB, oído izquierdo de 4000Hz/30dB. CABEZA: RMN de cráneo y oídos normal. CUERPO: diagnosticado desde hace 3 meses de síndrome de ansiedad en tratamiento con citalopram y alprazolam. PERSONA: perfeccionista. ENTORNO SOCIAL. Entrevista social semiestructurada: es soldador. Hace 6 meses le ascendieron en su empresa, asumiendo la dirección técnica de 200 trabajadores. A la semana de estar de vacaciones se ha iniciado el cuadro de parálisis facial. Los seis meses anteriores a sus vacaciones ha tenido un alto estrés laboral debido fundamentalmente a la responsabilidad contraída. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA: Parálisis facial causada por estrés laboral. TRATAMIENTO. Terapia de comprensión: se le indica al paciente que la parálisis se ha producido por el estrés laboral. Los 6 meses de estrés desde su ascenso (factor condicionante) y la calma aparente de las vacaciones (fase transitoria) han desencadenado en la sintomatología de la parálisis facial (vínculo temporal). Terapia del compromiso: asumirá su función laboral actual (estresor social) mediante mayor delegación de funciones y con mayor entereza (actitud o afrontamiento).

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Caso clínico 38 OTOSOCIOLOGÍA Parálisis facial idiopática o de Bell Mujer de 48 años, casada, 3 hijos (de 30, 24 y 17 años). Funcionaria. Consulta por parálisis facial en dos ocasiones. METODOLOGÍA OTOSOCIOLÓGICA OÍDO: otoscopia normal, audiometría normal. Impedanciometría normal. CABEZA: RMN de cráneo y oídos normal. CUERPO: colesterol alto. PERSONA: ansiosa. ENTORNO SOCIAL. Entrevista social semiestructurada: hace 8 meses tuvo parálisis facial derecha y en la actualidad consulta por parálisis facial izquierda. La primera parálisis facial se produjo 72 horas antes de que su hijo mediano se fuera a trabajar a China. Su hijo tuvo que volverse a los 15 días porque tuvo una crisis de ansiedad. Refiere la madre que ella sabía lo que iba a pasar. Actualmente se encuentra su hijo bajo tratamiento psicológico y psiquiátrico. La segunda parálisis facial se produjo 4 días antes de que su hija menor se fuera a Italia a estudiar el idioma del país. Confiesa que el estrés le ha superado. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA: Parálisis faciales causadas por estrés familiar filial. TRATAMIENTO. Terapia de comprensión: se le indica a la paciente que ambas parálisis se han producido por el mismo motivo, estrés familiar. Terapia del compromiso: se compromete a minimizar el estrés por la salida del nido de sus hijos. Complejo vitamínico B a largo plazo.

Caso clínico 39 OTOSOCIOLOGÍA Parálisis facial idiopática o de Bell Hombre de 67 años, viudo. Consulta por parálisis facial de lado derecho. METODOLOGÍA OTOSOCIOLÓGICA OÍDO: otoscopia normal, presbiacusia leve. CABEZA: RMN de cráneo y oídos normal. CUERPO: hipertensión arterial, cardiopatía isquémica crónica. PERSONA: ansioso. ENTORNO SOCIAL. Entrevista social semiestructurada: tiene un hijo con esquizofrenia a su cargo. El cuadro de la parálisis facial ocurrió a las 48 horas de estar su hijo ingresado con traumatismo craneal y facturas de costillas y cúbito izquierdo como consecuencia de una pelea con una pandilla de gamberros del barrio. Se considera muy mayor para poder controlar a su hijo y que se tome la medicación.

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VALORACIÓN DIAGNÓSTICA: parálisis facial causada por el estrés familiar. TRATAMIENTO. Terapia de comprensión: se le indica al paciente que la parálisis se ha producido por el estrés que le produce su hijo. Terapia del compromiso: pedir ayuda a los servicios sociales para que compartan el cuidado de su hijo.

Caso clínico 40 OTOSOCIOLOGÍA Vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) Mujer de 50 años, pareja de hecho, dos hijos independientes. Consulta por crisis de vértigos relacionados con movimientos de cabeza y cuello desde hace 10 meses. METODOLOGÍA OTOSOCIOLÓGICA OÍDO: otoscopia normal, audiometría normal, estudio vestibular normal. CABEZA: RMN de cráneo y oídos normal. CUERPO: trastornos del sueño. Diagnosticada de VPPB. Otalgia bilateral más intensa en oído derecho por trastorno temporomandibular. Contractura muscular cervical y de espalda dolorosa a la presión. Va instaurándose la menopausia. PERSONA: ansiosa. ENTORNO SOCIAL. Entrevista social semiestructurada: le han realizado dos maniobras de reposicionamiento de otolitos. La primera de ellas mejoró la sintomatología durante varios días. La segunda empeoró el cuadro de vértigos. Conforme pasan los meses se va encontrando peor de equilibrio. Toma betahistina sintomáticamente. Es autónoma, tiene una agencia inmobiliaria. Cuantifica el estrés laboral en 7 de una escala de 0 a 10. Hace 23 años se divorció del padre de sus hijos. Actualmente vive en pareja. Cuantifica el estrés familiar actual en 9, debido a las relaciones con su pareja. Los 12 últimos meses han sido y siguen siendo muy problemáticos con su pareja. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA: vértigos causados estrés familiar. TRATAMIENTO. Terapia de comprensión: se le indica que la causa (factor desencadenante) ha sido el estrés por la relación de pareja y (factores condicionantes) el estrés laboral por la crisis económica en su negocio. Terapia del  compromiso:  se  compromete  a  plantearse  “motu  proprio”  la  resolución  de  su vida en pareja. Va a tomar melatonina e infusiones relajantes. Va a acudir a sesiones de osteopatía y fisioterapia.

Caso clínico 41 RINOSOCIOLOGÍA Epistaxis idiopática recurrente

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Hombre de 46 años, casado, dos hijos. Consulta por epistaxis recurrente durante los últimos 3 meses. METODOLOGÍA FARINGOSOCIOLÓGICA NARIZ: rinoscopia y rinofibroscopia normal, cavum libre. Hemograma y coagulación normales. CUERPO: hipertenso en tratamiento con irbesartán y bisoprolol. PERSONA: perfeccionista y ansioso. ENTORNO SOCIAL. Entrevista social semiestructurada: es cocinero. Nunca había padecido de hipertensión. Hace 3 meses ha sido ascendido a jefe de cocina de un establecimiento que sirve comidas a mediodía y cenas, a un considerable número de comensales durante los siete días de la semana. Refiere que durante ambos períodos de tiempo hay muchísimo trabajo y tiene que encargarse de que todo fluya correctamente. La señora que le acompaña comenta que su marido es muy responsable y que prácticamente hace todo el trabajo desde que es el jefe. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA: Epistaxis causada por el estrés laboral, siendo el mecanismo de acción la hipertensión arterial. TRATAMIENTO. Terapia de comprensión: se le indica al paciente que sus epistaxis están causados por el estrés laboral de su nueva responsabilidad en el trabajo. Terapia del compromiso: se compromete a delegar funciones y asumir su nuevo puesto de trabajo con menor ansiedad.

Caso clínico 42 RINOSOCIOLOGÍA Epistaxis idiopática recurrente Hombre de 52 años, casado, tres hijos. Consulta por epistaxis recurrente durante los últimos 2-3 años. METODOLOGÍA FARINGOSOCIOLÓGICA NARIZ: rinoscopia y rinofibroscopia normal, cavum libre. Hemograma y coagulación normales. CUERPO: diagnosticado desde hace un año de hipertensión emocional sin tratamiento medicamentoso. PERSONA: perfeccionista y ansioso. ENTORNO SOCIAL. Entrevista social semiestructurada: trabaja de administrativo. El último cuadro de epistaxis por fosa nasal izquierda asistido en urgencias a mediodía, iba acompañado por hipertensión arterial (170/105 mmHg). La mañana del día de la epistaxis había asistido a otra de las reuniones familiares para resolver el problema de la madre dependiente. Hace dos años y medio enviudó. Su marido era el encargado de su cuidado. Desde entonces nadie se ha hecho cargo de la madre. Son siete hermanos y el paciente es el único que está implicado en su cuidado. Haciendo memoria el paciente y su esposa que le acompaña se van dando cuenta que efectivamente, cada vez que se reunía con sus hermanos y cuñadas, tenía epistaxis.

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VALORACIÓN DIAGNÓSTICA: Epistaxis causada por el estrés familiar. TRATAMIENTO. Terapia de comprensión: se le indica al paciente que sus epistaxis están causados por el estrés familiar. Terapia del compromiso: va a procurar buscar ayuda profesional para el cuidado de su madre en su casa o valorar su ingreso en una residencia, no deseando esta segunda alternativa.

Caso clínico 43 RINOSOCIOLOGÍA Epistaxis idiopática recurrente Hombre de 60 años, casado, dos hijos. Consulta por epistaxis recurrente durante los últimos 4 meses. METODOLOGÍA FARINGOSOCIOLÓGICA NARIZ: rinoscopia y rinofibroscopia normal, cavum libre. Hemograma y coagulación normales. CUERPO: Tensión arterial límite (150/90 mmHg) en consulta. PERSONA: perfeccionista y ansioso. ENTORNO SOCIAL. Entrevista social semiestructurada: es enfermero. Hace 8 meses, en una analítica de rutina apareció el antígeno prostático específico (PSA) aumentado. Se volvió a repetir los análisis confirmando el aumento de PSA. Comenzó la visita al urólogo, las pruebas de imágenes y la biopsia. Hace 5 meses se confirma el diagnóstico de carcinoma de próstata inicial. Se somete a intervención quirúrgica, estando en la actualidad libre de enfermedad con el PSA normalizado. Cuando se ha tomado la tensión arterial en los períodos de mayor estrés, ha estado siempre en niveles patológicos. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA: Epistaxis causada por el estrés personal del proceso de la patología prostática, siendo el mecanismo de acción la hipertensión arterial. TRATAMIENTO. Terapia de comprensión: se le indica al paciente que sus epistaxis están causados por el estrés de la enfermedad prostática pasada. Terapia del compromiso: va a tratarse la hipertensión arterial.

Caso clínico 44 FARINGOSOCIOLOGÍA Amigdalitis aguda recurrente Mujer de 20 años, soltera. Consulta por amigdalitis aguda recurrente desde hace 2 años. METODOLOGÍA FARINGOSOCIOLÓGICA FARINGE: amígdalas intravélicas. Cultivo de amígdalas: flora saprofita. Título de ASLO: 250 UI/ml. Hemograma normal

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CUERPO: sin hallazgos patológicos. PERSONA: ansiosa. ENTORNO SOCIAL. Entrevista social semiestructurada: estudiante de grado superior de formación profesional donde lleva 2 años. Le gustan los estudios que está realizando, pero cada vez que llegan los períodos de exámenes tiene un cuadro de amigdalitis aguda con placas y fiebre. La madre que acompaña a la paciente confirma que cada vez que tiene exámenes se pone mala con calentura y placas. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA: Amigdalitis causada por el estrés del estudio. El estrés disminuye las defensas, hace que no funcionen adecuadamente y se producen los cuadros de repetición. TRATAMIENTO. Terapia de comprensión: se le indica a la paciente que las amigdalitis de repetición están causadas por el estrés del estudio. Terapia del compromiso: para mejorar el estresor, va a dedicar más horas de estudio y si llegara el caso, obtener ayuda pedagógica externa. Autoterapia conductual para la actitud, disminuyendo la ansiedad frente a los exámenes. Tomará glicofosfopeptical para activar los mecanismos defensivos.

Caso clínico 45 FARINGOSOCIOLOGÍA Amigdalitis aguda recurrente Hombre de 25 años, soltero. Consulta por amigdalitis aguda recurrente desde hace 4 meses. Ingeniero industrial. METODOLOGÍA FARINGOSOCIOLÓGICA FARINGE: amígdalas intravélicas. Cultivo de amígdalas: flora saprofita. Título de ASLO: 400 UI/ml. Hemograma normal CUERPO: sin hallazgos patológicos. PERSONA: perfeccionista. ENTORNO SOCIAL. Entrevista social semiestructurada: hace un mes que ha terminado su proyecto de fin de carrera. Tiene contrato para irse a trabajar a Alemania de su profesión. Ha estado los últimos 6 meses sometido a presiones para terminar la licenciatura en fecha. Ha estado trabajando día y noche, además con mala nutrición. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA: Amigdalitis causada por el estrés laboral. TRATAMIENTO. Terapia de comprensión: se le indica al paciente que sus cuadros de amigdalitis están causados por la disminución de las defensas como consecuencia del estrés por acabar el proyecto de fin de carrera a tiempo y la incertidumbre de su nuevo trabajo. Terapia del compromiso: frente a los estresores cotidianos se compromete a realizar autoterapia conductual para que su actitud o afrontamiento de los mismos sea el adecuado que no altere la salud. Tomará glicofosfopeptical para activar los mecanismos defensivos.

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Caso clínico 46 FARINGOSOCIOLOGÍA Aftas bucales recurrentes idiopáticas Hombre de 36 años, casado, 8 hijos (el mayor de 19 años y el más joven de 3 años). Su esposa tiene 34 años. Consulta por úlceras bucales dolorosas desde hace 3 meses. METODOLOGÍA FARINGOSOCIOLÓGICA FARINGE: ulceraciones de fondo blanquecino en mucosa bucal. Cultivo: flora saprofita. CUERPO: sobrepeso. PERSONA: ansioso. ENTORNO SOCIAL. Entrevista social semiestructurada: se dedica a la venta ambulante. La esposa refiere que desde que salió la fecha de las elecciones (hace 4 meses) a las que se presenta su marido para pastor de la iglesia de su comunidad, le encuentra más nervioso. Está todo el tiempo escribiendo discursos y le nota muy preocupado. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA: Acúfenos causados por el estrés social. El estrés disminuye las defensas, hace que no funcionen adecuadamente y se producen los cuadros de repetición. TRATAMIENTO. Terapia de comprensión: se le indica al paciente que las úlceras están causadas por el estrés electoral. Terapia del compromiso: se compromete a preocuparse menos. Está tomando complejos vitamínicos.

Caso clínico 47 LARINGOSOCIOLOGÍA Disfonía Hombre de 54 años, soltero, consulta por disfonía y sequedad faríngea más acentuada por la mañana, de 3 meses de evolución. METODOLOGÍA OTOSOCIOLÓGICA GARGANTA: faringe granulosa con ligera hiperemia. Constricción faringolarín-gea, sobretodo del constrictor medio. CUERPO: bloqueo a nivel de rodillas, hundimiento de tórax y abdomen distendido. Trastornos del sueño, se despierta cansado. PERSONA: ansioso. ENTORNO SOCIAL. Entrevista social semiestructurada: tiene una profesión liberal. Hizo distintos tratamientos sin mejoría. Hace tratamientos naturales por su  cuenta.  Dejó  de  fumar  hace  3  semanas,  muy  preocupado  por  si  “tiene  algo  malo”.  Está  preocupado  por  su  abuela  enferma.  Está restaurando su casa y le preocupa mucha el tema económico porque el presupuesto se ha disparado.

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VALORACIÓN DIAGNÓSTICA: la laringe es un centro de emociones y sus preocupaciones le han provocado constricción a nivel faringolaríngeo, produciendo disfonía y otras molestias vagas. (Caso de la Dra. Lois). TRATAMIENTO. Terapia de comprensión: se le explica al paciente las causas de sus síntomas, sus preocupaciones le han producido constricción de la garganta. Terapia del compromiso: se compromete a realizar ejercicio físico y a replantearse el gasto en la restauración de su casa, que es lo que más le preocupa.

Caso clínico 48 LARINGOSOCIOLOGÍA Disfonía Mujer de 37 años, casada, tres hijos varones de 8, 7 y 4 años, consulta por disfonía de dos meses de evolución. METODOLOGÍA OTOSOCIOLÓGICA GARGANTA: refiere esfuerzo al hablar y se queda afónica con frecuencia, especialmente cuando se reúne con sus amigas y cuando habla con sus hijos. Tiene ligero engrosamiento en tercio medio de ambas cuerdas vocales con tensión a nivel de ambas bandas ventriculares y disminución de la ondulación de las dos cuerdas (videolaringoestroboscopia). CUERPO: hunde el tórax, proyecta el mentón, tiene las escápulas abiertas y tensión a nivel de las rodillas. PERSONA: ansiosa. ENTORNO SOCIAL. Entrevista social semiestructurada: es ama de casa. Ha sido diagnosticada de micronódulos y ha tenido tratamiento corticoideo oral sin mejoría. Se preocupa por mantener el orden y el silencio en su casa cuando llega el marido de trabajar, ya que se lo demanda. Refiere la paciente que su marido necesita tranquilidad y le molesta que sus hijos hablen. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA: bloqueo de voz autoimpuesta. (Caso de la Dra. Lois). TRATAMIENTO. Terapia de comprensión: se le explica que la disfonía es debido al bloqueo de voz que ella se autoprovoca al hablar en voz baja aunque sea en ambiente ruidoso y de la tensión cuando le regaña o da órdenes a sus hijos para que no griten. Terapia del compromiso: acepta buscar tiempo libre para realizar ejercicio físico o algún deporte que le guste. Va a realizar autoterapia conductual para aceptar de buen agrado las situaciones de ambiente ruidoso que puedan provocar sus hijos sin que sienta ansiedad. Realizará cuatro sesiones de terapia vocal orientada a corregir postura y enseñarle a liberar la voz. Su marido debe aceptar el comportamiento de sus hijos naturalmente y compartir con ellos parte de su tiempo libre, lo que repercutirá en un beneficio para toda la familia, al relajar el tenso ambiente entre sus miembros. Se le dio el alta con un resultado de voz estable, manteniendo la imagen de micronódulos. El control videonistagmográfico, a los 6 meses, mostró ambas cuerdas vocales sin patología.

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RESUMEN de los casos clínicos

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RESUMEN de los casos clínicos

Los acúfenos molestos o insoportables son independientes de la edad, del sexo, del estado civil, de la audición, del oído donde se perciba el acúfeno, del tipo de acúfeno, de otra patología ótica, del nivel cultural o del estatus socioeconómico. Son dependientes de los conflictos y tensiones sociales junto con la actitud inapropiada frente a ellos.

Se ha utilizado la metodología otosociológica basada en el modelo sociopsicobiológico para hacer el diagnóstico de las causas de los acúfenos idiopáticos o desconocidos y para poner el tratamiento. Prácticamente todas las causas han sido por estrés social. El vínculo temporal ha ido indicando las causas o factores desencadenantes. La línea temporal ha ido dibujando los factores condicionantes, fase generadora, fase transitoria, síntomas y consecuencias. El tratamiento se ha basado en la terapia de comprensión y compromiso. Todos los casos pueden mejorar, algunos han curado y otros no se han podido resolver de la manera que deseaba el paciente. La vida está llena de sonidos. El cuerpo y la mente están llenos de sonidos. Cuando alguno de ellos se vuelve un ruido molesto o insoportable, como el acúfeno, es debido a una excitación del cuerpo y de la mente frente a los conflictos y tensiones sociales. Eso estudia la otosociología.

CONCLUSIONES de ACÚFENOS y OTOSOCIOLOGÍA La metodología otosociológica permite descubrir las causas de los acúfenos molestos o insoportables y de otros procesos de oído que son denominados como idiopáticos o desconocidos. La causa se encuentra en la interacción entre los conflictos y tensiones sociales con la actitud inapropiada de la persona, lo que da lugar a esta patología ótica mediante determinadas patogenias (figura 1).

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Figura 1 La otosociología

permite conocer la causa de los

acúfenos molestos o insoportables, así

como de otra patología ótica

idiopática o desconocida.

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Estadística de los casos clínicos

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Estadística de los casos clínicos De acuerdo con la metodología otosociológica, la causa de los acúfenos molestos o insoportables se encuentra en los conflictos y tensiones sociales junto con una actitud inapropiada de la persona frente a los mismos. Los conflictos y tensiones sociales de los cuarenta y ocho casos clínicos del anexo se han producido en la familia y en el trabajo (figura 1), siendo la familia quien mayor número se ellos ha generado. La distribución de los conflictos y tensiones sociales en la familia se detalla en la figura 2 y en el trabajo en la figura 3. También se expresan los resultados por sexo y edad en la familia (figura 4) y el trabajo (figura 5). Evidentemente, estos resultados están en relación con el momento social que se está viviendo.

Figura 1

Porcentaje de conflictos y tensiones sociales de los cuarenta y ocho casos clínicos del anexo.

Figura 2 Principales conflictos y tensiones sociales producidos por la familia

en los cuarenta y ocho casos clínicos del anexo.

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Figura 3 Principales conflictos y tensiones sociales producidos por el trabajo

en los cuarenta y ocho casos clínicos del anexo.

Figura 4 Distribución por sexo (mujer y hombre) y edad (menor o igual de 50 años y

mayor de 50 años) de los conflictos y tensiones sociales en la familia de los cuarenta y ocho casos clínicos del anexo.

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Figura 5 Distribución por sexo (mujer y hombre) y edad (menor o igual de 50 años y

mayor de 50 años) de los conflictos y tensiones sociales en el trabajo de los cuarenta y ocho casos clínicos del anexo.

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ÍNDICE ALFABÉTICO Causas de los acúfenos, 46 Clasificación, 19 Concepto, 15 Diagnóstico, 45 Entrevista social semiestructurada, 38, 87 Escala sintomatológica, 83 Faringosociología, 125-127 Historia clínica híbrida, 45 Laringosociología, 127-128 Mecanismo de acción, 29 Medicina sociopsicosomática, 79 Metodología otosociológica, 35 Microsociología, 79 Modelos, 27 Otología versus Otosociología, 36 Otosociología, 97-123 Proceso sociopatológico, 87 Rinosociología, 123-125 Terapia de la patogenia, 55 Terapia de las causas, 54 Terapia de las consecuencias, 58 Terapia de los síntomas, 56 Tratamiento, 53 Tratamiento sonoro, 61 Valoración, 47 Estadística, 135

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