Les épanchements pleuraux en réanimation A Gros, DESC réanimation médicale, Montpellier Fête...
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Les épanchements pleurauxLes épanchements pleurauxen réanimationen réanimation
A Gros, DESC réanimation médicale, MontpellierA Gros, DESC réanimation médicale, MontpellierFête des Lumières, 8 décembre 2005
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Physiologie
Diagnostic positif
Diagnostic étiologique
Critères Exsudat/ Transsudat
Arbre décisionnel
Attitude thérapeutique
Place de la fibrinolyse
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Physiologie
Miserocchi G. Eur Respir J 1997
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Outils diagnostiques
Clinique:
Sensible pour épanchement > 50 mlDiagnostic d’épanchements symptomatiquesDoit être associé à la radio thoraciqueMoins sensible que l’écho pleurale
Prévalence: 8.4% versus 62%Puissance ∆ic: 61% vs 93%
Fartoukh M. Chest 2002Mattison LE. Chest 1997
Lichtenstein D. Anesthesiology 2004
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Outils diagnostiques
Radio de thorax:
Sensible pour épanchement > 200 ml
Effacement coupole pour épanchement > 500ml
Moins sensible en réanimation: Patient à plat Médiocre qualité Puissance ∆ic: 47% vs 93%
Lichtenstein D. Anesthesiology 2004
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Outils diagnostiques
Lichstenstein D. ICM 1999
Échographie pleurale:
Très sensible:Puissance diagnostique 93%
Lichtenstein D. Anesthesiology 2004
Non invasif, au lit du malade
Peut guider la thérapeutique:Si D 15 mm sur 3 espaces intercostaux:3 espaces intercostaux:
ponction contributive (44/45)
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Diagnostic étiologique
EPANCHEMENT PLEURALEPANCHEMENT PLEURAL
TRANSSUDATTRANSSUDAT EXSUDATEXSUDAT
• Insuffisance cardiaque+++• Cirrhose• Syndrome néphrotique• Embolie pulmonaire• Péricardite constrictive
• Cancers ++• Infections +++• Embolie pulmonaire• Chirurgie abdominale• Pathologies gastro-intestales
• Médicaments*• Chylothorax• Hémothorax
* Sandra Y. Chest 1999
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Ponction pleurale: exsudat ou transsudat?
Jaune citrin, transparent, coagulation absenteJaune citrin, transparent, coagulation absenteTRANSSUDATTRANSSUDAT
EXSUDATEXSUDAT
Critères macroscopiquesCritères macroscopiques
Jaune foncé, translucide +/- opalescent,Jaune foncé, translucide +/- opalescent,
coagulation fréquente, purulent si coagulation fréquente, purulent si empyèmeempyème
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Les critères biochimiques de Light
Ponction pleurale: exsudat ou transsudat?
1 critère au moins parmi1 critère au moins parmi:
1. Taux protéines pleural / Taux protéines sang > 0.52. LDH pleural / LDH sang > 0.63. LDH pleural > 2/3 de la limite normale sup des LDH
sanguins
Light RW. Ann Intern Med 1972
EXSUDATEXSUDAT
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Ponction pleurale: exsudat ou transsudat?
Les autres critères biochimiques
Light RW. NEJM 2002Light RW. NEJM 2002
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1.1. PNNPNNpleuralpleural > 50% cellules: > 50% cellules: Pleurésie purulente ou para pneumonique, BK Pancréatite Embolie pulmonaire
2.2. LymphosLymphospleuralpleural > 50% cellules > 50% cellules: Tuberculose Cancer
3.3. Eosinophiles > 10% cellulesEosinophiles > 10% cellules: Pneumothorax, Hémothorax
Médicamenteuses Asbestose Embolie pulmonaire Parasitose
Ponction pleurale:
Les orientations cytologiques
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Attitude Attitude thérapeutiquethérapeutique
Light RW. NEJM 2002Light RW. NEJM 2002ADA, IfADA, Ifγ, PCRγ, PCR
PH < 7.20, PH < 7.20, Glucose < 0.6 Glucose < 0.6
g/lg/lLDH > 1000LDH > 1000
Gram ou culture Gram ou culture ++
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Traitement
TranssudatsTranssudats:
Traitement médical adapté (déplétion)+/- drainage pleural si hypoxémie majeure,
épanchement abondant réfractaire au traitement, SDRA
Drainage de 19 patients hypoxiquesDrainage de 19 patients hypoxiquesAmélioration de P/F et de la compliance chez 17 (p < Amélioration de P/F et de la compliance chez 17 (p < 0,05)0,05)
Talmor M. Surgery Talmor M. Surgery 19981998Retrait du drain quand recueil < 200 ml/j
Younes RN. J Am Coll Surg 2002
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Exsudats non infectieuxExsudats non infectieux: Traitement étiologique +/- évacuation
Exsudats infectieux Exsudats infectieux ( (PH<7,20, LDH >1000, G PH<7,20, LDH >1000, G <0,6g/l)<0,6g/l)
Pleurésie para pneumonique et empyèmePleurésie para pneumonique et empyèmePrise en charge PRECOCE Drainage pleural SYSTEMATIQUE Antibiothérapie IVKinésithérapie respiratoireFibrinolyse +/- chirurgie (thoracoscopie)
Traitement
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Indications théoriques:Épanchements para pneumoniques
cloisonnésEmpyème ou hémothorax
Place de la fibrinolyse intra-pleurale?
Thorax 2003Thorax 2003
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Place de la fibrinolyse intra-pleurale?
20042004
Bénéfice significatif des fibrinolytiques VS sérum saléBénéfice significatif des fibrinolytiques VS sérum saléThérapie intéressante complémentaire au drainageThérapie intéressante complémentaire au drainage
Effectif des essais trop faibleEffectif des essais trop faibleUtilisation de la fibrinolyse en routine non recommandéeUtilisation de la fibrinolyse en routine non recommandée
Nécessité d’essais plus importantsNécessité d’essais plus importants
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Place de la fibrinolyse intra-pleurale?
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Place de la fibrinolyse intra-pleurale?
Essai randomisé, contrôlé, double aveugle, multicentrique
Inclusion:• Épanchement pleural purulent• PH < 7.20 + LDH > 1000 +/- Gram positif +/- culture positive• Critères d’infection (fièvre, CRP, hyperleucocytose)
Drainage de tous les patients:• 206 dans le groupe Streptokinase (1 inj./12h pdt 3j)• 222 dans le groupe Contrôle (sérum salé)
Critère de jugement principal:• Nombre de décès et de reprise chirurgicale dans les 3 mois
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Place de la fibrinolyse intra-pleurale?
Durée du traitement?Population: pleurésie purulente simple!
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CONCLUSION
Pathologie fréquente en réanimation Diagnostic facilité par l’échographie pleurale Ponction pleurale, au mieux guidée sous écho,
peu réalisée en pratique en réanimationTraitement médical des transsudatsDrainage pleural de tous les exsudats
infectieux ou si PH < 7.20, LDH >1000, glucose < 60mg/dl
Traitement précoce des empyèmes ou pleurésies cloisonnées:Chirurgie / Fibrinolyse en 1ère intention?