I. PENDAHULUANLeishmaniasis adalah penyakit yang disebabkan oleh protozoa, menyebabkan spektrumklinis dari yang terendah yaitu ulserasi pada kulit hingga infeksi yang bersifat sistemik.Lokasi ulkus merupakan tempat tergigitnya kulit oleh vektor, yaitu lalat betinaPhlebotomus. (1) Protozoa ditransmisikan melalui lalat Phlebotamus dan Lutzomya. Sampaisekarang, sudah 20 spesies patogen telah teridentifikasi. Beberapanya yaitu tikus, serigala,anjing, dan possum (2)

Salah satu tipe protozoa yang paling sering disebabkan oleh Leishmaniasis donovani, atauyang biasa disebut dengan penyakit kala azar. Kala dalam bahasa hindi berarti hitam ataupunfatal, dan azar berarti demam. Jadi dapat dikatakan menurut bahasa Hindi, kala azar adalahpenyakit demm yang akibatnya fatal (3)

II. EPIDEMIOLOGILeishamaniasis merupakan penyakit endemis pada Afganistan, Brazil, India, dan Sudan.TerkecualiAustraliadan Antartika, pada dua negara tersebut, penyakit ini belum pernahdilaporkan. Perkembangan penyakit ini dipengaruhi oleh peningkatan transportasi antardunia, penyakit Leismaniasis kini menjadi lebih prevalen antar dunia (3) Visceralleishmaniasis dilaporkan melampaui 500.000 kasus per tahun dan cutaneous leishmaniasisdilaporkan 1jutasetiap tahun nya. (4)

Leishmania donovani: Daerah endemi penyakit ini sangat luas, yaitu India, Afrika,Eropa (sekitar laut tengah), Amerika tengah dan selatan. Di Indonesia penyakit inibelum pernah ditemukan. Leishmania tropica: Daerah endemi penyakit ini terdapat di sekitar laut Tengah, LautHitam, Afrika, Amerika tengah dan selatan, Arab, India, Pakistan, dan Ceylon. DiIndonesia penyakit ini belum pernah ditemukan. Leishmania brasiliensis: Penyakit ini ditemukan di Amerika Tengah dan Selatan (mulai ari Guetemala) sampai ke Argentins utara dan Paraguay. Di Indonesia penyakitini belum pernah ditemukan. (1)

III. ETIOLOGILalat Phlebotomus merupakan vektor atau hospes perantara, sedangkan anjing sebagaihospes reservoar, dan manusia sebagai hospes definitifnya. Pada genus Leishmania, hanyaada 3 spesies yang penting bagi manusia yakni 1. Leishmania Donovani yang menyebabkanleishmania visceral atau kala azar, 2. Leishmania tropica yang menyebabkan leishmania kulitatauorientalsore dan 3. Leishmania braziliensis yang menyebabkan leishmaniasis mukokutisatau Espundia. (1)Ada beberapa bentuk berbeda dari penyakit Leishmaniasis ini: (2) Cutaneous leishmaniasis, menyerang kulit dan membran mukus. Ulkus pada kulitbiasanyatimbultepatpadagigitanlalat.Padabeberapaorang,ulkusdapatberkembang pada membran mukus, seperti rongga mulut. (ncbi) Systemic atauVisceral leishmaniasis, menyerang keseluruhan tubuh. Ini dapat terjadi2-8 bulan setelah tergigit oleh vektor. Banyak pasien yang tidak menyadari bahwadirinya sudah tergigit oleh vektor. Hal ini menyebabkan komplikasi yang sistemik,dan dapat menyerang sistem imun2IV. PATOFISIOLOGIGenus Leishmania memiliki 2 stadium, yakni: stadium amastigot atau stadium leishmaniayang terdapat pada manusia dan hospes reservoar, serta stadium promastigot atau stadiumleptomonas yang terdapat pada hospes perantara (lalat Phlebotomus atau lalat Lutzomya).Pada waktu lalat Phlebotamus menghisap darah penderita leishmaniasis, stadium amastigotterhisap dan dalam lambung berubah menjadi stadium promastigot, berkembang biak dengancepat secara belahpasang longitudinal dan menjadi banyak dalam waktu 3-5 hari. Kemudianstadium promastigot bermigrasi melalui esofagus dan faring ke saluran hipofaring yangterdapat dalam probosis. Stadium promastigot adalah stadium infektif dan dapat ditularkankepada manusia atau hospes reservoar, bila lalat tersebut menghisap darahnya. Dalam badanmanusia stadium promastigot masuk ke dalam sel makrofag dan berubah menjadi faseamastigot. Kemudian stadium amastigot berkembangbiak lagi secara belah pasanglongitudinal dan seterusnya hidup di dalam sel (intraselular). Transmisi ini dapat terjadisecara kontak langsung melalui gigitan lalat, transmisisecara kongenital tidak penting. (4)

Gambar 1. Sumber: cdc.orgGambar 2. Lalat Phlebotamus Leishmania DonovaniParasit ini dapat menyebabkanleishmaniasis visceralyang disebut juga penyakit kala azar.Hospes reservoar nya adalah anjing. Pada leishmaniasis visceral didapatkan 5 tipe yakni; (1)1. tipe India yang menyerang orang dewasa muda. Tipe ini adalah tipe kala azar klasik dantidak ditemukan pada hospes anjing.2. tipe Mediterania, yang menghinggapi anak balita dan memiliki hospes reservoar berupaanjing dan binatang buas.3. tipe Cina biasanya menyerang anak balita tetapi juga dapat menyerang orang dewasa4. tipe Sudan, yang menghinggapi anak remaja dan orang dewasa muda.5. tipe Amerika Selatan, penyakit ini jarang terjadi dan dapat menyerang semua umur.(parasit fkui) Leishmania tropicaParasit ini hanya hidup di dalam sel RE (retikulo endotel) di bawah kulit di dekat porte dentree, sebagai stadium amastigot dan tidak menyebar ke bagian lain.Morfologi parasit ini tidak dapat dibedakan dari L. Donovani. Bentuk promastigot yang merupakan bentuk infektifdapat ditemukan pada lalat Phlebotamus sebagai vektornya Leishmania brasiliensisStadium amastigot dari parasit ini hidup di dalam sel retikulo endotelial di bawah kulit pada portedentredan menyebar ke selaput lendir (mukosa) yang berdekatan seperti mulut,hidung, dan tulang rawan telinga.

V. DIAGNOSISManifestasi Klinis:Pada cutaneous leishmaniasis, gejala timbul tergantung dengan lokasi lesi yang dapatberakibat: (2) Sulit bernapas Berawal dari luka pada kulit, kemudian diikiti oleh ulkus yang lama sembuh Susah menelan Ulserasi pada mulut, lidah, bibir, hidung.5 Leishmania donovaniPada infeksi leishmaniasis yang sistemik, karenabanyaknya sel RE yang rusak,maka tubuhberusahauntukmengkompensasidenganmembentuksel-selbarusehinggaterjadihiperplasidan hipertrofi sel RE. Akibatnya terjadi hepatosplenomegali, limfadenopati, dan anemia.Masa tunas penyakit ini berkisar 2-4 bulan. Setelamasa tunas, timbul demam tidak teraturkemuadian intermitan yang berlangsung 2-4 minggu. Setelah itu timbul hepatosplenomegali.Pada infeksi berat apat timbul diare dan disentri karena parasit sudah menyerang kelenjarlimfe yang berada pada intestinal. Daya tahan tubuh menurun, serta mudah terjangkit infeksisekunder. (1)

Pemeriksaan Fisik- pada saat anamnesis, dapat diketahui apabila pasien baru saja datang dari daerah endemisdan umumnya mengalami anoreksia (tidak nafsu makan). Mengalami demam, dan diare.- pada saat menginspeksi, maka akan terlihat ulkus pada kulit dan umumnya fisik pasienlemah serta kakheksia. Tanda tanda anemia juga dapat ditemukan, seperti konjungtivaanemis, dan telapak tangan yang pucat.- pada sat mempalpasi, maka akan teraba hepatosplenomegali

Gambar 3. Tampakan fisik pasien yang kakheksia dan mengalami pembesaran abdomen(hepatosplenomegali)6 Pemeriksaan penunjangDiagnosis dibuat berdasarkan gejala klinis yaitu1. Menemukan parasit dalam sediaan darah langsung, biopsi hati, limpa, kelenjar limfe,dan pungsi sumsung tulang penderita.2. Pembiakan dalam medium NNN3.3. Inokulasi bahan pada binatang percobaan4. Reaksi imunologi antigen antibodi yakni:- Uji aglutinasi langsung- ELISA untuk mendeteksi parasit secara cepat- Western blot untuk mendeteksi antigen yang timbul selama infeksi.5. Pemeriksaan darah : terdapat leucopenia yang progresif. Ditandai dengan penurunanhitung leukosit dan peningkatan jumlah monosit.6. Napiers Aldehyde testKonsenttrasi gamaglobulin pada darah meningka diikuti oleh adanya infeksiL.donovani.Serum globulin dapat meningkat pada penderita TBC, sirosis hepatis,malaria, namun pada kala azar, tes nya hanya positif apabila infeksi nya terjadi pada 3bulan terakhir. (6) Leishmania tropica Manifestasi KlinisMasa tunas penyakit ini 2 minggu sampai dengan 3 tahun. Pada manusia terbatas padajaringankulitdankadangmenyerangselaputmukosa.Akaknterlihatmakulayangdisebutpapul, papul laupecah, dan terbentukulkus. Ulkus dapatself-limittingdalam beberapa bulankemudian meninggalkan parut yang kecil. Timbul gejala umum seperti demam, danmenggigil. (1)

Pemeriksaan Fisik:Inspeksi daerah yang mengalami ulkus Pemeriksaan penunjang:Dengan menemukan parasit dalam sediaan yang diambil dari tepi ulkus atau dari sediaanbiopsi, pembiakan dalam medium NNN,dan reaksi imunologi.Leishmania brasiliensis Manifestasi KlinisPada porte dentree terjadi hiperplasi sel RE yang mengandung stadium amastigot. Kemudian timbul makula, lalu terjadi papul, papul pecah, timbul ulkus. Parasit yang keluarbersamasekretulkusmenyebabkanulkusbaruataugranuloma,Saluranlimfedapattersumbat, sehingga terjadi nekrosis. Selain itu, terjadi destruksi pada tulang rawan hidungdan telinga. Setelah 1 tahun, terjadi lesi sekunder yang dapat menyebabkan cacat. (1) Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan penunjang sama seperti L. Brasiliensis.

VI. TERAPI

Amphotericin B efektif untuk mengobati Leishmania visceral dan mukokutan.Penggunaan single dose di India menunjukan keberhasilan 91 %, namun harga yangmahal masih menjadi kendala ketersediaan obat tersebut. (7) Dikarenakan Leishmania adalah spesies yang sangan sensitif dengan temperatur,maka pengobatan lokal dengan panas atau dingin menjadi alternatif dari pengobatanfarmakologi dewasa ini. Pada tahun 2003, FDA menyutujui penggunaan ThermoMedsebagai treatment dari cutaneous leishmaniasis. Penelitan menunjukkan keberhasilan69 % pada 100 hari setelah pengobatan. (7)

DAFTAR PUSTAKA1. Staf Pengajar FKUI. 2008. Buku ajar parasitologi kedokteran ed. 4. Jakarta : BalaiPenerbit FKUI2. Leishmaniasis,Pubmed Health. 2013.Accesed onwww.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0002362/3. C.P, Thakur. HistoryofKala Azar. Availableatwww.bus.org4. Treatment ofLeishmaniasis, Emedicine,available atemedicine.medscape.com/article/220298-treatment#15. Desjeaux, P. Leishmaniasis: Current Situation and New Perspective. Comparativeimunology, Microbiology, and InfectiousDisease. September 2004. Vol.27 (5):305-3186. S.Sundar,M.Sahu,(2002).NoninvasiveManagementofIndianViseceralLeishmaniasis:Clinical application ofDiagnosis by K39 antigenstrip testing atakala-azarreferralunit.Clin.Inf.Dis.35.1.581-5867. Nature Reviews of Microbiology. 873-882. November, 2007.doi:10.1038/nrmicro1748