Le traitement préemptif contre lhépatite B Nouvelles recommandations Cette journée est organisée...
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Le traitement préemptif contre l’hépatite B
Nouvelles recommandations
Cette journée est organisée avec le soutien des laboratoires BMS, Roche, Schering Plough, Gilead
11ème Journée du Réseau Hépatites Cote d’Azur
Un département contre les hépatites
Samedi 6 Juin 2009
Denis OUZAN
(Guérison
24-48 sem.)
Délai après contamination (semaines)Délai après contamination (semaines) CDC
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100
Incubation
4-12 sem.
précoce
Guérison 12-24 sem.)
Infection aigue
2-12 sem.
Symptômes
AgHBe
ADN VHB
Total anti-HBc
anti-HBe
AgHBs IgM anti-HBc anti-HBs
Hépatite B aigue avec guérison
Courbe d’évolution des sérologies lors d’une infection VHB chronique
Courbe d’évolution des sérologies lors d’une infection VHB chronique
Délai après contamination ( Semaines )Délai après contamination ( Semaines )
IgM anti-HBc
Ac anti-HBc Totaux
AgHBs
Aigue(6 mois)
AgHBe
Chronique(années)
anti-HBe
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 Années
Incubation4-12 sem.
AND-VHB
CDC
FluctuantFluctuant 103-108
copies/mlcopies/ml<104 copies/ml
Portage inactif
>106 copies/ml
Hépatite chronique
AgHBe+
Hépatite chronique AgHBe-
ADN du VHB
L’ADN VHB ne permet pas de bien discriminer les porteurs inactifs des malades atteints d’hépatite chronique AgHBe négatif.Seul le suivi régulier permet d ’affirmer le diagnostic de porteur inactif
Réactivation Virale B et situations d’immunosuppression
Réactivation virale B chez le sujet AgHBs +
Augmentation de l’ ADN VHB > 1 log10 UI/ml
Cytolyse > 3 N
Souvent asymptomatique
Réactivation Virale B et situations d’immunosuppression
Réactivation virale chez les sujets AgHBs négatifs
anti HBs et/ou anti HBc positifs
Réapparition de AgHBs
Cytolyse > 3 N
Apparition de l’ADN VHB
Réactivation virale chez les sujets AgHBs négatifs
anti HBs et/ou anti HBc positifs
Réapparition de AgHBs
Cytolyse > 3 N
Apparition de l’ADN VHB
Réactivation virale B et situations d’immunosuppression
Situations d’immunosuppression :
- Chimiothérapie et chimioembolisation (hémopathies et tumeurs )- Transplantation- Corticoïdes
•
- AC monoclonaux: - anti TNF alpha - anti-cellule B
Réactivation Virale B et situations d’immunosuppression
Délai de survenue :
- soit pendant le traitement Immunosuppresseur
- soit au cours de la phase de restauration immunitaire
(après arrêt des IS, délai moyen = 3 mois )
Fréquence des réactivations Patients AgHBs +(494)
Fréquence Extrêmes
Réactivations 46 % 24 – 88 %
Hépatites 33 % 24 – 88 %Décompensations hépatiques 13 % 5 – 33 %
Décès dus au foie 5 %(27 / 494) 0 – 33 %
Loomba et al. Ann Intern Med 2008
Fréquence des réactivationsau-delà de l’AgHBs…
Patients AgHBs +(n = 27)
AcHBc +(n = 18)
AcHBs +(n = 33)
Négatif(n = 27)
Hépatite (%) 67 % 21 % 11 % 5 %Réactivation(%) 72 % 9 %* 5 %* 0 %
Lok AS et al. Gastroenterology 1991
* : séro-réversion
100 patients chinois traités pour un lymphome non-hodgkinien
Réactivation Virale B et situations d’immunosuppression
30 malades AgHBs positifs, traités pour lymphome
par chimiothérapie
Randomisation :groupe 1 : Lamivudine 100 mg (J-7 --- J +6 Sem)groupe 2 : Surveillance et traitement si réactivation B
Résultats:- groupe 1 : absence de réactivation- groupe 2 : 8 réactivations (53%)- 1 hépatite fulminante 3 récidives à l’arrêt de la lamivudine
LAU et al. Gy 2003
Réactivation Virale B et Situations d’Immunosuppression
244 malades atteints hémopathie maligne, traités par chimiothérapie lourdetous Ag HBs négatif avant traitement
Résultats: - 8 réactivations virales B dont 3 hépatites fulminantes et 1 décès
- étude rétrospective sur le sérum prétraitement des 8 malades:
-ADN VHB positif: 6 (< 100 copies/ml)-Ac HBs isolé: 1-Ac HBc isolé: 1-Ac Hbs et Ac HBc + : 3 (tous les 3 étaient ADN + )
- réapparition de AgHBs: 10 semaines après augmentation de l’ADN VHB
- 7/8 malades avaient reçu chimiothérapie avec RITUXIMAB
.Chee-Kin HUI et al, Gy 2006
Bénéfice du traitement préemptif (lamivudine) sur le risque tumoral
(méta-analyse de 8 études)
Nombre d’études Lamivudine Contrôles
Arrêt de chimiothérapie 6 17 %* 39 %Décès de cause tumorale 4 26 %* 35 %
Décès de toute cause 8 18 %* 36 %
Loomba et al. Ann Intern Med 2008
* : p < 0,05 vs. contrôles
Réactivation Virale B et Situations d’immunosuppression
Avant immunosuppression et/ou chimiothérapie
- Sérologie B complète AgHBs, antiHBc et antiHBs - Si anti HBs et/ou anti HBc isolés:
ADN du VHB par PCR temps réel
Recommandations EASL 2009
Réactivation virale B et situations d’immunosuppression
Chez le sujet AgHBs négatif anti HBs et anti HBc négatifs
Vaccination VHB avant le traitement immunosuppresseur
Recommandations EASL 2009
Traitement préemptif contre l’hépatite B Nouvelles recommandations
Chez le sujet AgHBs positif, en situation d’immunosuppression
prescrire un traitement préemptif avant le traitement immunosuppresseur :
Analogues nucléosi(ti)diques
Recommandations EASL 2009
Traitement préemptif contre l’hépatite B Nouvelles recommandations
Si AgHBs négatif et ADN VHB détectable:
traitement préemptif par les
analogues
Recommandations EASL 2009
Traitement préemptif contre l’hépatite B Nouvelles recommandations
Si AgHBs négatif et anti HBs et/ou HBc positifs : et ADN VHB indétectable:
- Surveillance ALAT et ADN VHB +++
- Traitement préemptif par analogues :
dès que l’ADN VHB est détectable
mais avant l’augmentation des transaminases
Recommandations EASL 2009
Traitement préemptif contre l’hépatite B Nouvelles recommandations
Quel traitement préemptif ?
Lamivudine: le plus prescrit rapidité d’action mais risques de résistance
taux faible d’ADN VHB (< 107 UI/ml)
Recommandations EASL 2009
Traitement préemptif contre l’hépatite B Nouvelles recommandations
Entécavir ou Ténofovir
taux ADN VHB élevé (> 107 UI/ml)
Recommandations EASL 2009
Traitement préemptif contre l’hépatite B Nouvelles recommandations
Traitement préemptif
Début : 7 jours avant l’ immunosuppression
Durée : tout le traitement immunosuppresseur
Arrêt : 12 mois après l’arrêt du traitement IS (sauf si hépatite chronique B avérée avec ADN VHB pré traitement > 2 000 UI/ml)
Recommandations EASL 2009
CONCLUSIONS
Avant tout traitement immunosuppresseur,
- Néphrologues et dialyseurs- Transplanteurs- Rhumatologues- Gastro-entérologues- Hématologues- et Cancérologues
Dépister le VHBet penser
au traitement préemptif
Professionnel de santé Recommandations EASL 2009
• Tout professionnel de santé (surtout les chirurgiens) Ag HBs + et ADN VHB > 2000 UI/ml doit être traités
• Ténofovir ou entécavir
• Reprise activité possible dés que ADN VHB < 2000 UI/ml