HEPATITE C LA PRATIQUE EN VILLE. RECOMMANDATIONS Janvier 1997 : traitement de lhépatite C,...
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HEPATITE CHEPATITE C
LA PRATIQUE EN VILLELA PRATIQUE EN VILLE
RECOMMANDATIONS RECOMMANDATIONS Janvier 1997 : traitement de l’hépatite C, Janvier 1997 : traitement de l’hépatite C,
conférence de consensusconférence de consensus Janvier 2001 : dépistage de l’hépatite C, Janvier 2001 : dépistage de l’hépatite C,
populations et modalités, Anaespopulations et modalités, Anaes Février 2002 : traitement de l’hépatite C, Février 2002 : traitement de l’hépatite C,
recommandations, conférence de consensusrecommandations, conférence de consensus Août 2002 : réalisation de la ponction Août 2002 : réalisation de la ponction
biopsie hépatique, recommandations, Anaesbiopsie hépatique, recommandations, Anaes Mars 2005 : traitement des co-infections Mars 2005 : traitement des co-infections
VIH et virus des hépatites B et C, VIH et virus des hépatites B et C, consensus européenconsensus européen
Différences Différences Hôpital/Ville ?Hôpital/Ville ?
Médecine Médecine hospitalièrehospitalière Hépatologie forteHépatologie forte PBH en PBH en
hospitalisation hospitalisation AMM INFAMM INFa a 19901990 Budget globalBudget global Non contrôle Non contrôle
prescriptionprescription
Médecine de villeMédecine de ville Formation moindreFormation moindre Clientèle différenteClientèle différente Prescriptible en Prescriptible en
19991999 Non Non
remboursement remboursement AMM limitativesAMM limitatives
La pratique en médecine La pratique en médecine généralegénérale
Dépistage sujets à risques en Dépistage sujets à risques en progrès : 57 %progrès : 57 %
40 % des transfusés40 % des transfusés
80 % des usagers de drogues80 % des usagers de drogues Faible recours au traitement : 20 %Faible recours au traitement : 20 % Refus de la PBH ou du traitement : Refus de la PBH ou du traitement :
39 % des dépistés39 % des dépistés
CIRCONSTANCESCIRCONSTANCES
dépistage toxicomane, transfusions, dépistage toxicomane, transfusions,
risque nosocomialrisque nosocomial
diagnostic d’une augmentation diagnostic d’une augmentation chronique des transaminaseschronique des transaminases
diagnostic d’une hépatite aiguediagnostic d’une hépatite aigue
Anticorps anti-HCV positifs Anticorps anti-HCV positifs ARN qualitatif VHC positifARN qualitatif VHC positif
Infection chronique CInfection chronique C
L’enquête cliniqueL’enquête clinique
Contre indications au traitementContre indications au traitement
Facteurs de risquesFacteurs de risques
Motivation du patientMotivation du patient
Examens utiles au Examens utiles au diagnosticdiagnostic
1.1. Test sérologiques de détection des Test sérologiques de détection des anticorpsanticorps
2.2. Techniques de détection qualitative Techniques de détection qualitative de l’ARN du VHCde l’ARN du VHC
3.3. Enquête cliniqueEnquête clinique
4.4. Techniques de génotypageTechniques de génotypage
Importance du génotypeImportance du génotype
% guérison% guérison Durée tttDurée ttt
Génotype 1Génotype 1 < 50 %< 50 % 48 sem48 sem
Génotype 2 et Génotype 2 et 33
80 à 90 %80 à 90 % 24 sem24 sem
Génotype 4Génotype 4 ≠ ≠ 50 %50 % 48 sem48 sem
Examens utiles au Examens utiles au diagnosticdiagnostic
1.1. Test sérologiques de détection des Test sérologiques de détection des anticorpsanticorps
2.2. Techniques de détection qualitative Techniques de détection qualitative de l’ARN du VHCde l’ARN du VHC
3.3. Enquête cliniqueEnquête clinique
4.4. Techniques de génotypageTechniques de génotypage
5.5. Évaluation pré-thérapeutiqueÉvaluation pré-thérapeutique
Examens utiles pré-Examens utiles pré-thérapeutiquesthérapeutiquesgénotypes 2 et 3génotypes 2 et 3
Pas de CI, pas de facteurs de risques Pas de CI, pas de facteurs de risques
Bilan complémentaire : NFS, ac Bilan complémentaire : NFS, ac urique, créatinine, auto anticorps, urique, créatinine, auto anticorps,
T3, T4, TSHT3, T4, TSH
Traitement INF alpha peg + ribavirineTraitement INF alpha peg + ribavirine
Examens utiles pré-Examens utiles pré-thérapeutiquesthérapeutiques
génotype non 2 non 3génotype non 2 non 3Pas de CIPas de CI
Évaluation fibrose hépatiqueÉvaluation fibrose hépatique
Tests invasifsTests invasifs Tests non Tests non invasifsinvasifs
PBHPBH scoresscores
Ponction biopsie hépatique Ponction biopsie hépatique
objectif d’éradication viraleobjectif d’éradication virale
génotype 2 et 3 sans co-génotype 2 et 3 sans co-morbiditémorbidité
si diagnostic cirrhose évidentsi diagnostic cirrhose évident
si pas de traitement à court si pas de traitement à court termeterme
Examens Examens inutilesinutiles
Examens utiles pré-Examens utiles pré-thérapeutiquesthérapeutiques
génotypes non 2 et non 3génotypes non 2 et non 3 Ponction biopsie hépatiquePonction biopsie hépatique
repérage échographiquerepérage échographique1 cm de long, 6 espaces portes1 cm de long, 6 espaces portesscore Métavir, lésions associéesscore Métavir, lésions associéescomplications, refus du patientcomplications, refus du patientlimites de l’échantillonagelimites de l’échantillonage
sous estimation cirrhosesous estimation cirrhosevariabilité pour fibrose variabilité pour fibrose
modéréemodérée
Examens utiles pré-Examens utiles pré-thérapeutiquesthérapeutiques
génotypes non 2 et 3génotypes non 2 et 3
ponction biopsie hépatiqueponction biopsie hépatique
si co-morbiditési co-morbidité
si décision de ne pas traitersi décision de ne pas traiter
si discussion traitement si discussion traitement prolongé chez prolongé chez un non un non répondeurrépondeur
Examens utiles pré-Examens utiles pré-thérapeutiquesthérapeutiques
génotypes non 2 non 3génotypes non 2 non 3 / / Tests non invasifs Tests non invasifs
directs : ac hyaluronique, PIIIPdirects : ac hyaluronique, PIIIP
indirects : TP < 80 %indirects : TP < 80 %
scores : Fibrotestscores : Fibrotest
< 0,1, fibrose toujours < F2< 0,1, fibrose toujours < F2
> 0,6, fibrose au moins > 0,6, fibrose au moins ≥ ≥ F2, F2,
fibro-scannfibro-scann
Examens utiles pré-Examens utiles pré-thérapeutiquesthérapeutiques
génotype 1génotype 1 ARN quantitatif du VHCARN quantitatif du VHC
≠ ≠ techniquestechniquesseuil sensibilité 3000 UI/ml seuil sensibilité 3000 UI/ml prédictibilité réponse moins netteprédictibilité réponse moins nettebonne valeur décroissance rapidebonne valeur décroissance rapide
critère des 2 logcritère des 2 logaide à l’arrêt du traitement à aide à l’arrêt du traitement à
M3 ?M3 ?
Démarche cliniqueDémarche clinique
1.1. Test sérologiques de détection des Test sérologiques de détection des anticorpsanticorps
2.2. Techniques de détection qualitative Techniques de détection qualitative de l’ARN du VHCde l’ARN du VHC
3.3. Enquête cliniqueEnquête clinique
4.4. Techniques de génotypageTechniques de génotypage
5.5. TraitementTraitement
TraitementTraitement
INFINFαα-2a peg, 180 -2a peg, 180 μμ/sem ou INF/sem ou INFαα-2b, 1,5 -2b, 1,5 μμG/kg/sem et ribavirine 800 à 1200 G/kg/sem et ribavirine 800 à 1200 mg/jmg/j
Génotypes 2 et 3 : pendant 24 semainesGénotypes 2 et 3 : pendant 24 semaines
Génotypes non 2 non 3 : pendant 48 Génotypes non 2 non 3 : pendant 48 semainessemaines
Examens utiles au suiviExamens utiles au suivi
En cours traitementEn cours traitement
mensuel : NFS, ALAT, mensuel : NFS, ALAT, ßHcgßHcg
trimestriel : Idem plus ac urique, trimestriel : Idem plus ac urique, TSH, ARN TSH, ARN quantitatif du VHC quantitatif du VHC (génotype 1)(génotype 1)
A l’arrêt et près le traitementA l’arrêt et près le traitement
trimestriel : ARN qualitatif du VHCtrimestriel : ARN qualitatif du VHC Sans traitement : ALAT, évaluation Sans traitement : ALAT, évaluation
fibrose par fibrose par scores biologiques scores biologiques
Traitement des cas Traitement des cas particuliersparticuliers
Cirrhose Cirrhose Transaminases normales, lésions Transaminases normales, lésions
minimesminimes Manifestations extra hépatiquesManifestations extra hépatiques Conduites addictivesConduites addictives Co-infection VIH-VHCCo-infection VIH-VHC
Traitement non Traitement non répondeursrépondeurs
Faire le traitement optimal actuelFaire le traitement optimal actuel Vrai non répondeurVrai non répondeur
répondeur-rechuteur, retraitement répondeur-rechuteur, retraitement plus longplus long
non répondeurnon répondeur
traitement entretien par INF traitement entretien par INF pegpeg
traitement d’entretien par traitement d’entretien par ribavirineribavirine
LA PRATIQUE EN VILLELA PRATIQUE EN VILLEconclusionsconclusions
écouter le souhait du maladeécouter le souhait du malade
faire une biopsie pour ne pas faire une biopsie pour ne pas traitertraiter
suivre les recommandations des suivre les recommandations des expertsexperts