Manifestations Extrahépatiques de lHépatite C Dominique-Charles Valla Service dHépatologie...
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Manifestations Extrahépatiques de l’Hépatite C
Dominique-Charles Valla
Service d’HépatologieHôpital Beaujon, Clichy-la Garenne
Journées d’Hépatologie de l’Hôpital BeaujonParis, 9 janvier 2010
VHC – Manifestations Extrahépatiques
Cacoub. Arthritis Rheum 1999 & J Hepatol 2002. Poynard J Vir Hep 2002
Arthralgies
Fatigue
Myalgies
S. Sec
0% 50%
53%
11%
15%
23%
1614 patients consécutifs
VHC – Affections Extrahépatiques
Lien solide
•Cryoglobuline/lymphomes malins
•Atteinte cérébrale
•Insulinorésistance et diabète
•Sialadénite lymphocytaire
•Porphyrie cutanée tardive
•Lichen plan
VHC – Affections Extrahépatiques
Lien douteux
•Maladies auto-immunes
•Autres atteintes cutanées
•Atteintes rénales sans cryoglobuline
•Atteintes nerveuses sans cryoglobuline
•Autres atteintes endocriniennes
VHC – Affections Extrahépatiques
Lien solide
•Cryoglobuline/lymphomes malins
•Atteinte cérébrale
•Insulinorésistance et diabète
•Sialadénite lymphocytaire
•Porphyrie cutanée tardive
•Lichen plan
VHC - Syndromes Lymphoprolifératifs
TempsStimulation antigénique (VHC)
Lymphocytes FR(+)
Cryo mixte
VHC - Syndromes Lymphoprolifératifs
TempsStimulation antigénique (VHC)
Lymphocytes FR(+)
Cryo mixte
VHC
IgG
Charles. Kidney Int 2009
VHC - Syndrome Lymphoprolifératif
Temps
Lymphocytes monoclonaux
Stimulation antigénique (VHC)
Lymphocytes FR(+)
Cryo mixteType III
Type II
VHC - Syndrome Lymphoprolifératif
Temps
Lymphocytes monoclonaux
Stimulation antigénique (VHC)
Lymphocytes FR(+)Lymphome malin
VHC - Syndromes Lymphoprolifératifs
Lymphome malin
Cryoglobulinémie mixte
Cryo mixte
Lymphome malin
Stimulation antigénique (VHC)
Contrôle viral=
Guérison
VHC – Cryoglobulinémie mixte
Hépatite C 100
Cryoglobulinémie 30
Cryoglobuline + vascularite 5
[Infection des lymphoctes par le VHC (CD81)?]
VHC – Cryoglobulinémie mixte
Hépatite C 100
Cryoglobulinémie 30
Cryoglobuline + vascularite 5
DuréeCirrhose
[Infection des lymphocytes par le VHC (CD81)?]
VHC – Cryoglobulinémie mixte
Hépatite C 100
Cryoglobulinémie 30
Cryoglobuline + vascularite 5
DuréeCirrhose
?
[Infection des lymphocytes par le VHC (CD81)?]
VHC – Cryoglobulinémie mixte
• Arthralgies/myalgies (?)
• Purpura palpable, déclive ulcères, gangrène
• Protéinurie, hématurie, HTASyndromes néphrotique ou néphritique aigusInsuffisance rénale rapidement progressive
• Polynévrite sensitive ou sensitivomotriceMultinévrite
Charles. Kidney Int 2009
VHC – Cryoglobulinémie mixte
• Arthralgies/myalgies (?)
• Purpura palpable, déclive Ulcères, gangrène
• GNMP: Protéinurie, hématurie, HTASyndrome néphrotique ou néphritique aigusInsuffisance rénale rapidement progressive
• Polynévrite sensitive ou sensitivomotriceMultinévrite
VHC – Quand chercher un cryoglobuline ?
Protéinurie
PurpuraParesthésies
VHC – Cryoglobulinémie mixte
• En présence de cryoglobulinémie– Atteinte sévère ou évolutive: avis spécialisé
– Autres cas: traitement antiviral classique
• Avec ou sans cryoglobulinémie
– Taux de réponse virale identique
– Facteurs prédisant la réponse identiques
VHC – Lymphomes malins
Lymphome B– Lymphome médullaire de bas grade
– Lymphome de la zone marginale, du manteau
– Lymphomes à grandes cellules
– Localisation extra-ganglionnaire
VHC – Quand chercher un lymphome?
• Sueurs, fièvre, ↑ des glandes salivaires
• Hémogramme
• Ganglion, rate, nodule hépatique
Cytologie des leucocytes circulantsBiopsie médullaire/ganglionnaire/hépatique
VHC – Affections Extrahépatiques
Lien solide
•Cryoglobuline/lymphomes malins
•Atteinte cérébrale
•Insulinorésistance et diabète
•Sialadénite lymphocytaire
•Porphyrie cutanée tardive
•Lichen plan
Atteinte cérébrale (circuit corticostrié)
• Tests psychométriques: Atteinte de la mémoire de travail chez 30% des patients
• Tests fonctionnels: idem(EEG, potentiels évoqués, PPI, spectroscopie du proton/IRM)
• Indépendante de maladie du foie, charge virale, addictions, personnalité, humeur et anxiété.
• Sans influence sur la fatigue et la qualité de vie.
VHC – Affections Extrahépatiques
Lien solide
•Cryoglobuline/lymphomes malins
•Atteinte cérébrale
•Insulinorésistance et diabète
•Sialadénite lymphocytaire
•Porphyrie cutanée tardive
•Lichen plan
VHC – Insulino-résistance (IR) et diabète
• IR: 30% des patientsDiabète: 7% des patients (OR 1.67)
• IR indépendante - de la sévérité de l’hépatite- du génotype- du syndrome métabolique
• IR liée à la virémie (améliorée par l’éradication)
• IR affectant principalement le tissu musculaire
Conclusions
• Lymphoprolifération de mécanisme inconnu mais dépendant de la stimulation antigénique par le VHC, responsable de la cryoglobulinémie (± vascularite), et parfois d’un lymphome.
• Atteinte cérébrale (circuit cortico-strié), de mécanisme inconnu, responsable de troubles de l’attention, de signification clinique incertaine.
• Insulino-résistance de mécanisme inconnu mais dépendant de la multiplication virale C, cofacteur de diabète.
VHC – Manifestations Extrahépatiques
Glucose
Protéinurie
PeauParesthésies
AttentionConcentration
VHC – Manifestations Extrahépatiques
Cacoub. Arthritis Rheum 1999 & J Hepatol 2002. Poynard J Vir Hep 2002
Arthralgies
Fatigue
Myalgies
S. Sec
0% 50%
53%
11%
15%
23%
1614 patients consécutifs
VHC - Manifestations Extrahépatiques
Lien solide
•Syndrome lymphoprolifératifs
•Atteinte cérébrale
•Insulinorésistance et diabète
•Sialadénite lymphocytaire
•Porphyrie cutanée tardive
•Lichen plan
VHC – Lymphomes/Leucémies
• Lymphome B– Lymphome médullaire de bas grade– Lymphome de la zone marginale, du manteau – Lymphomes à grandes cellules
• Autres néoplasies– Myélome– Lymphome T – Leucémie aiguë myéloïde
VHC – Cryoglobulinémie mixte
• Arthralgies/myalgies (?)
• Purpura palpable, déclive ulcères, gangrène
• Protéinurie, hématurie, HTASyndrome néphrotique ou néphritique aigusInsuffisance rénale rapidement progressive
• Polynévrite sensitive ou sensitivomotriceMultinévrite
VHC – Cryoglobulinémie mixte
• Examiner peau et système nerveux; Déterminer protéinurie, créatininémie.
• En cas d’anomalie: chercher cryoglobulinémie
• En présence de cryoglobulinémie– atteinte sévère ou évolutive: avis spécialisé
– autres cas: traitement antiviral classique
Glomérulonéphrite membranoproliférativeGlomérulonéphrite membranoproliférative
Charles. Kidney Int 2009
Charles. Kidney Int 2009
VHC – Syndromes Lymphoprolifératifs
•Cryoglobulinémie mixte
Asymptomatique/paucisymptomatique
Vascularite systémique
Glomérulonéphrite membranoproliférative
Polyneuropathie périphérique
•Lymphomes malins non hodgkiniens