UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

CASE ANALYSIS (Bedside Teaching /BST) Stroke Non Hemoragik

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Penyakit SarafRumah Sakit Umum Daerah Tugurejo

Diajukan Kepada :Pembimbing : dr. Istiqomah., Sp.SDisusun Oleh :Ani SuryaniH2A011008

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Penyakit SarafFakultas Kedokteran UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANGRumah Sakit Umum Daerah Tugurejo

LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT SARAF

Presentasi Case Analysis (Bedside Teaching /BST)Dengan Judul :Stroke Non Hemoragik

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Penyakit SarafRumah Sakit Umum Daerah Tugurejo

Disusun Oleh:Ani SuryaniH2A011008

Telah disetujui oleh Pembimbing:Nama pembimbingTanda Tangan

dr. Istiqomah., Sp.S.............................

Mengesahkan:Koordinator Kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf

Pembimbing : dr.Istiqomah.,Sp.S

IDENTITAS PASIENNama : Tn. JUmur : 52 tahun 5 bulan 27 hariAgama : IslamSuku : JawaPekerjaan : SuwastaAlamat : Taman Sari Kuncoro Status : MenikahTanggal Periksa RS : Jumat, 3 Juli 2015No RM: -

I. ANAMNESADilakukan secara autoanamnesa di ruang Alamanda RSUD Tugurejo Semarang.Tanggal: Jumat, 3 Juli 2015Jam : 14.00 WIBRiwayat Penyakit Sekarang1. Keluhan Utama: Lemah pada anggota gerak atas dan bawah sebelah kanan2. Riwayat Penyakit Sekarang:a. Lokasi : anggota gerak atas dan bawah sebelah kananb. Onset : Mendadak 1 Jam SMRS.c. Kualitas : 1) Anggota gerak atas kanan bisa melawan gravitasi dan menahan ringan2) Anggota gerak bawah kanan bisa melawan gravitasi dan menahan ringand. Kelemahan anggota gerak kanan dirasakan terus-menerus.e. Kuantitas : keluhan dirasakan mengganggu aktivitas sehari-harif. Kronologis: 1 jam SMRS tepatnya hari kamis malam jam 19.00 WIB saat pasien menjadi imam di mesjid tiba-tiba pasien terjatuh karena merasa lemah pada anggota gerak kanan dan tidak bisa berdiri kembali, pasien juga merasakan cara bicaranya menjadi pelo. Pada jam 20.00 WIB pasien langsung di bawa oleh keluarga ke IGD RSUD Tugurejo Semarang.g. Faktor memperberat: -h. Faktor memperingan: -i. Gejala penyerta: penurunan kesadaran (-), kejang (-), mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-), demam (-), tersedak dan sulit menelan (-), bicara pelo (+), BAB dan BAK normal.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat sakit seperti ini sebelumnya : disangkal Riwayat stroke: disangkalRiwayat hipertensi: + (Tidak Terkontrol)Riwayat diabetes mellitus: disangkalRiwayat trauma kepala: disangkal Riwayat merokok : disangkalRiwayat kolesterol tinggi : disangkalRiwayat Alergi: disangkal

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat sakit serupa: disangkalRiwayat hipertensi: disangkalRiwayat diabetes melitus : disangkalRiwayat stroke: disangkal

Riwayat sosial ekonomiPasien seorang pegawai suwasta. Biaya pengobatan umum. Kesan ekonomi cukup.

II. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan tanggal 16 Juni 2015, jam 14.30 WIBKeadaan umum: BaikKesadaran : Kompos mentis, GCS : E4 M6 V5BB : 100 kgTB: 158 cmStatus gizi: Kesan gizi lebih (40,1)Vital SignTD: 220/118 mmHgNadi: 59 x / menit, regular, isi dan tegangan cukupRR: 26 x / menit, regularSuhu: 36,50 CStatus generalis :Kepala : Bentuk : mesochepal, nyeri tekan(-).Mata: Reflek cahaya +/+, edem palpebra -/-, pupil bulat isokor 3mm /3mmHidung: Nafas cuping (-), deformitas (-), secret (-) Telinga: Serumen (-), nyeri mastoid (-), nyeri tragus (-), kurang pendengaran -/-Mulut: Lembab (+), sianosis (-) Leher: Pembesaran limfonodi (-), pembesaran tiroid (-)Status InternusThoraxa. Inspeksi : 1) Pergerakan dinding dada simetris.2) Retraksi intercostal (-/-).3) Penggunaan otot-otot bantu pernapasan (-)b. Palpasi :1) Nyeri tekan (-/-) , tidak teraba massa 2) Vokal fremitus (sulit dinilai).3) Iktus cordis teraba di ICS V linea midklavikularis kiri. c. Perkusi : Sonor seluruh lapang paru d. Auskultasi : Vesikuler + / +, ronkhi -/- , wheezing -/- , murmur (-), gallop (-)

Abdomena. Inspeksi : warna seperti kulit sekitarb. Palpasi 1) Nyeri tekan: (-)2) Hepar: Tidak teraba pembesaran3) Splen: Tidak teraba 4) Ballotement: - / - c. Perkusi : Timpanid. Auskultasi: Bising usus (+) N

STATUS NEUROLOGISKesadaran: Compos MentisKuantitatif (GCS): E4M6V5Mata : Pupil isokor, reflek cahaya (+/+)

Status PsikisTingkah laku: normoactivePerasaan hati: euthymicOrientasi : baikDaya ingat: baikKecerdasan : baik

Nervi CranialisN I. (OLFAKTORIUS)KananKiri

Daya pembauNormalNormal

N II. (OPTIKUS)KananKiri

Daya penglihatanMedan penglihatanNormalNormalNormalNormal

N III.(OKULOMOTORIUS)KananKiri

PtosisReflek cahaya langsungGerak mata ke atasReflek cahaya konsesualGerak mata ke bawahReflek akomodasiGerak mata mediaUkuran pupilstrabismus divergenBentuk pupilDiplopia(-)NormalNormalNormalNormalNormalNormal3 mm(-)Bulat (-)(-)NormalNormalNormalNormalNormalNormal3 mm(-)Bulat (-)

N IV. (TROKHLEARIS)KananKiri

Gerak mata lateral bawahStrabismus konvergenDiplopiaNormal(-)(-)Normal(-)(-)

N V. (TRIGEMINUS)KananKiri

MenggigitMembuka mulutreflek massetersensibilitasreflek kornea(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)

N VI. (ABDUSEN)KananKiri

Gerak mata ke lateralStrabismus konvergenDiplopiaNormal(-)(-)Normal(-)(-)

N VII. (FASIALIS)KananKiri

Kerutan kulit dahiKedipan mataLipatan naso-labiaSudut mulutMengerutkan dahiMengerutkan alisMenutup mataNormalNormalMendatar MenurunNormal NormalNormalNormalNormalNormalNormalNormalNormal Normal

N VIII. (AKUSTIKUS)KananKiri

Mendengar suaraNormalNormal

Penurunan pendengaran(-)(-)

N IX. (GLOSOFARINGEUS)KananKiri

Arkus faringsengautersedakNormal(-)(-)Normal(-)(-)

N X. (VAGUS)KananKiri kiri

Arcus faringBersuaraMenelanSimetris(+)(-)simetris(+)(-)

N XI. (AKSESORIUS)KananKiri

Memalingkan kepala

Mengangkat bahuSikap bahuTrofi otot bahukontur otot tegas dan konsistensi keras, adekuatadekuatsimetris(-)kontur otot tegas dan konsistensi keras, adekuatadekuatsimetris(-)

N XII. (HIPOGLOSUS)KananKiri

kekuatan lidahArtikulasitrofi otot lidahTremor lidahMenjulurkan lidahMelemah Kurang jelas (-)(-)Deviasi kuat (+)jelas (-)(-)(+)Normal

ANGGOTA GERAK ATASKananKiri

Inspeksi: Drop handClaw handPitchers handKontrakturWarna kulitPalpasi (sebut kelainannya)Lengan ataslengan bawah tanganSistem motorik : Gerakan Kekuatan Tonus Trofi SensibilitasNyeri Reflek fisiologik : Bisep Radius UlnaPerluasan reflek Reflek Patologi :HoffmanTromerTidak adaTidak adaTidak adaTidak adaNormalTidak ada kelainanTidak ada kelainanTidak ada kelainan

Normal5-5-5Normaleutrofinormalnormal

normalnormalnormal(-)

(-)(-)Tidak adaTidak adaTidak adaTidak adaNormalTidak ada kelainanTidak ada kelainanTidak ada kelainan

Normal4-4-4Normaleutrofinormalnormal

normalnormalnormal(-)

(-)(-)

ANGGOTA GERAK BAWAHKananKiri

Inspeksi: Drop footClaw footPitchers footKontrakturWarna kulit

Sistem motorikGerakan Kekuatan Tonus Trofi KlonusReflek fisiologik Perluasan reflek SensibilitasNyeri

Tidak adaTidak adaTidak adaTidak adaNormal

Normal 5-5-5Normal eutrofi(-)(-)(-)normalnormalTidak adaTidak adaTidak adaTidak adaNormal

Normal4-4-4Normaleutrofi(-)(-)(-)normalnormal

Reflek PatologisKananKiri

BabinskiGondaChaddockBingOppenheimRossolimoGordon(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)

FUNGSI VEGETATIFMiksi: inkontinentia urin (-), retensio urin (-), anuria(-), poliuria (-)Defekasi: inkontinentia alvi (-), retensio alvi (-)

PEMERIKSAAN TAMBAHAN A. Siriraj score NO. GEJALA/TANDAPENILAIANINDEKSSCORE

1. Kesadaran(0) Kompos mentis(1) Mengantuk(2) Semi koma/komax 2,50

2. Muntah(0) Tidak (1) Ya x 20

3. Nyeri Kepala(0) Tidak (1) Ya x 20

4. Tekanan DarahDiastolicx 10%10

5. Ateromaa. Diabetes Mellitusb. Angina Pectorisc. Klaudikasio intermiten(0) Tidak (1) Ya x (-3)0

6. Konstanta-12-12

HASIL SSS-2

Interpretasi Siriraj Stroke Score Score > 1: Perdarahan supratentorial Score