KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ VE ÜREMİK SENDROM
Transcript of KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ VE ÜREMİK SENDROM
T.C.
HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM
VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
2. DAHİLİYE KLİNİĞİ
ÜREMİK HASTALARDA GÖRSEL UYARILMIŞ POTANSİYELLER VE
ELEKTRORETİNOGRAM DEĞİŞİKLİKLERİ
Dr. Umut Selamet
Uzmanlık Tezi
İstanbul- 2005
Danışman: Uzm. Dr. Yıldız Barut
2. Dahiliye Klinik Şefi
1
ÖNSÖZ
Hastanemiz Başhekimi Sayın Operatör Doç. Dr. Mücahit GÖRGEÇ’e,
Uzmanlık eğitimimde bilgi ve tecrübesiyle büyük emeği olan değerli hocam 2. Dahiliye
Klinik Şefi Uzm. Dr. Yıldız BARUT’a,
Asistanlığım süresince benden desteklerini hiç esirgemeyen ve bana en iyi şekilde
kılavuzluk eden 2. Dahiliye Klinik Şef Yardımcısı Uzm. Dr. Funda TÜRKMEN’e,
Başasistanlarımız Uzm. Dr. Ali ÖZDEMİR’e, Uzm. Dr. Tayfun KESKİN’e , Nefroloji
uzmanlarımız Uzm. Dr. Pınar SEYMEN’e ve Uzm. Dr. Mustafa CANBAKAN’a,
Tezimin hazırlanmasında büyük katkılarından dolayı İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa
Tıp Fakültesi Fizyoloji Ana Bilim Dalı öğretim üyesi Prof. Dr. Oktay SEYMEN’e ve Samatya
Devlet Hastanesi Nefroloji uzmanı Uzm. Dr. Sinan TRABLUS’a,
Rotasyonlarım sırasında eğitim sürecime katkıda bulunan hastanemiz Biyokimya
Klinik Şefi Uzm. Dr. Sacide ATALAY’a, İntaniye Klinik Şefi Doç. Dr. Paşa GÖKTAŞ’a,
Heybeliada Göğüs Hastalıkları Klinik Şef Yardımcısı Gülfen YURTERİ’ne ve Koşuyolu Kalp
Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kardiyoloji Klinik Şefi Doç. Dr. Mehmet ÖZKAN’a,
Dört yıl boyunca benden yardımlarını esirgemeyen servis sorumlu hemşiremiz Varidet
DAYANÇ’a , diğer hemşire arkadaşlara ve servis personelimize,
İçtenlikle teşekkür ederim.
Dr. Umut Selamet
2
İÇİNDEKİLER
Giriş……………………………………………………..5-6
Genel Bilgiler…………………………………………. 7-25
Materyal ve Metod…………………………………….26-28
Bulgular……………………………………………….29-33
Tartışma……………………………………………….34-38
Özet…………………………………………………... 39-40
Kaynakça..…………………………………………….41-48
3
GİRİŞ
Kronik böbrek yetmezliği, fonksiyone böbrek kitlesinin kaybına bağlı glomerül
filtrasyon hızının kalıcı olarak azaldığı ve biriken üremik toksinlerin tüm sistemleri etkilediği
klinik durumdur. Kronik renal yetmezlik çoğunlukla periferik nöropati ve merkezi sinir
sistemi disfonksiyonu ile komplike olur (1-5). Merkezi sinir sistemi anomalilerine neden olan
spesifik faktörler açık değildir (5). Kronik böbrek yetmezliğinde üre, guanidin bileşikleri, ürik
asit, hippürik asit, bazı amino asitler, polipeptidler, poliaminler, fenoller, indolik asit, aseton,
glukuronik asit, karnitin, miyoinositol, sulfat ve fosfat gibi biriken organik ve inorganik
maddeler bütün nörolojik sistemi etkiler. Birçok yazar bilinmeyen nörotoksinlerin aksonal
membran ve sinaptik mekanizmalara zarar verebileceği hipotezini öne sürmüştür (6-8). Ayrıca
bazı veriler, paratiroid hormonun artmış seviyelerinin akut ve kronik böbrek yetmezliğinindeki
merkezi sinir sistemi disfonksiyonlarına katkıda bulunabileceğini göstermiştir (9-11).
Kronik böbrek yetmezliğinde merkezi sinir sistemi fonksiyonlarındaki değişiklikler
hem diyaliz hastalarında hem de diyaliz uygulanmayan hastalarda rapor edilmiştir (12). Üremik
hastalarda genellikle merkezi sinir sistemindeki fonksiyon bozuklukları ile ilişkili fiziksel
semptomlar görülür. Halsizlik ve mental aktivitede azalma kronik ilerleyen üreminin ilk
belirtilerindendir (12). Üremik hastaların kliniği tahmin edilemeyecek şekilde kötüleşebildiği
için henüz ileri üremi semptomları ortaya çıkmadan diyalize başlanması arzu edilir (8). Merkezi
sinir sistemi tutulumun derecesini belirleyecek ve komplikasyonların erken tanısına yardımcı
olacak metodlar araştırılmaktadır. Elektrofizyolojik yöntemler noninvazif ve kolay
uygulanabilir olmaları nedeniyle bu amaçla kullanılabilirler. Elektroansefalografinin, üremik
ansefalopati henüz ileri evrelere ulaşmadan bile tanı açısından yararlı bir yöntem olduğu
kanıtlanmıştır (13). Üremide, elektroansefalografide paroksismal senkron yavaş dalgalar ve
jenarilize yavaşlama geliştiği gösterilmiştir (14-18). Diğer bir elektrofizyolojik yöntem olan
uyarılmış potansiyeller merkezi sinir sistemi yapılarının fonksiyonel entegrasyonu hakkında
objektif bilgi sağlayarak demiyelan beyinsapı ve duyusal organ hastalıkları tanısında klinik
kullanım alanı bulmuştur (19). Üremik hastalarda görsel uyarılmış potansiyellerin standart
değerlerden farklı olduğu ve klinik duruma göre değişebilecekleri bazı çalışmalarda rapor
edilmiştir (6,8,20-22). Ayrıca, görsel uyarılmış potansiyellerin, merkezi sinir sistemi
4
fonksiyonlarındaki azotemik etkilerin hassas ve erken göstergesi olabileceği ve diyaliz
tedavisinin etkisi ve yeterliliği hakkında objektif bilgi verebileceği öne sürülmüştür (20).
Değişik yayınlarda flaş görsel uyarılmış potansiyelin kronik renal yetmezliğinde uzamış
latanslara (23) ve artmış genliklere (24) yol açtığı vurgulanmıştır. Üreminin retinayı da merkezi
sinir sistemindeki diğer yapısal ve fonksiyonel değişikliklere benzer bir şekilde
etkileyebileceği ve retina tarafından görsel uyarıya cevap olarak oluşturulan elektriksel
potansiyelleri ölçen elektroretinogramda normalden farklı yanıtlara yol açabileceği olasılığı
öne sürülmüş ve araştırılmıştır.
Çalışmamızda, henüz diyaliz tedavisi yapılmayan, düzenli hemodiyaliz tedavisi
uygulanan ve sürekli ayaktan periton diyalizi yapılan hastalarda üremik durumun görsel
uyarılmış potansiyeller ve elektroretinogram üzerindeki etkilerinin araştırılması amaçlanmıştır.
5
GENEL BİLGİLER
KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ
Kronik böbrek yetmezliği, glomerül filtrasyon hızının (GFH) böbrek fonksiyonlarında
tespit edilebilir düzeyde değişikliklere neden olacak kadar, kalıcı bir şekilde azaldığı durum
olarak tanımlanabilir. Bu durum genellikle GFH 25 ml/dk ‘nın altına indiğinde ortaya çıkar.
Glomerül filtrasyon hızı normalin % 75’i kadar azaldığında buna sebep olan hasar ortadan
kaldırılsa bile böbrek fonksiyonlarındaki bozulma kaçınılmaz olarak devam eder (25). Kronik
böbrek yetmezliğine gidiş beş aşamada gerçekleşir (26) :
1) Böbrek fonksiyonlarında azalma : GFH 50-80 ml/dk arasındadır. Klinik belirti
görülmez.
2) Hafif derecede böbrek yetmezliği : GFH 30-50 ml/dk arasındadır. Hipertansiyon ve
sekonder hiperparatiroidizim görülür.
3) Orta derecede böbrek yetmezliği : GFH 10-29 ml/dk arasındadır. Hafif derecede
böbrek yetmezliğinde görülen belirtilere ek olarak anemi görülür.
4) Ciddi böbrek yetmezliği : GFH 10 ml/dk’ nın altında seyreder. Orta derecede böbrek
yetmezliğinde görülen belirtilere belirgin su ve tuz tutulumu, iştahsızlık, kusma ve üst
düzey mental fonksiyonlarda azalma eklenir.
5) Son dönem böbrek yetmezliği : GFH 5 ml/dk’nın altındadır. Ciddi böbrek
yetmezliğinde görülen belirtilere pulmoner ödem, koma, konvülziyon, dekompanse
asidoz, hiperkalemi ve ölüm eşlik edebilir.
Nefronlarda kalıcı hasara yol açan herhangi bir durum kronik böbrek yetmezliği ile
sonuçlanabilir. Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD) her yıl bir milyon kişiden 100-
150’sinde kronik böbrek yetmezliği gelişmektedir (25). ABD’de kronik böbrek yetmezliğine
6
neden olan hastalıklar artan sıklık sırasına göre diyabetik nefropati, hipertansif nefroskleroz,
glomerülonefritler, intersitisyel nefritler ve polikistik böbrek hastalığı şeklinde sıralanabilir (25).
Erek ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada Türkiye’de hemodiyaliz tedavisi gören hasta sayısı
18063, periton diyalizi tedavisi gören hasta sayısı ise 1903 olarak belirtilmiştir (27). Ülkemizde
kronik böbrek yetmezliği etyolojisinde çocukluk döneminde genel olarak konjenital
anomaliler ve enfeksiyonlar ilk sırayı alırken, erişkinlerde kronik glomerülonefritler,
hipertansif nefroskleroz, diyabetik nefropati, ürolojik hastalıklar, kronik tübülointersitisyel
hastalıklar ve piyelonefritler ön sıraları almaktadır (28 ).
Kronik böbrek hastalığının tanı kriterleri American Jounal of Kidney Diseases 2002’
de şu şekilde özetlenmiştir (29) ;
1) GFH’da azalma bulunsun ya da bulunmasın en az üç ay aşağıdaki kriterlerin yer
aldığı, böbreğin yapısal ve fonksiyonel bozuklukları,
- patolojik bozukluklar veya
- kan ya da idrar kompozisyon bozuklukları veya görüntüleme yöntemleri ile saptanan
bozukluklar
2) Böbrek hasarı bulunsun ya da bulunmasın GFH’nın en az 3 ay süre ile 60ml/dk/1,73m2’den
düşük seyretmesi.
Yaklaşık yirmi yıl önce deneysel böbrek fizyolojisindeki gelişmeler kronik böbrek
hastalığının ilerleyici doğasını aydınlatan bir hipotezin ortaya konmasına yardımcı oldu. Bu
hipoteze ‘‘ortak yol ’’ teorisi adı verildi (30). Bu teoriye göre herhangi bir nedenle meydana
gelen nefron kitlesindeki azalma geri kalan nefronların da hasarlanmasına neden olmaktadır.
Bu hasarın nedeni renal fonksiyonların devam ettirilebilmesi için glomerül basınç ve akımında
meydana gelen adaptif artıştır. Böbrek kitlesi cerrahi yöntemlerle azaltılan deneysel hayvan
modellerinde geri kalan nefronlarda ani hipertrofi ve böbrek arteryel direncinde azalmaya bağlı
olarak glomerül plazma akımında artış gözlenmiştir. Afferent arteriyol tonüsünde efferent
arteriyole göre daha fazla düşüş görüldüğünden glomerüler kapiller basınç ve nefron başına
7
düşen filtrat miktarı artmaktadır. Glomerül kapillerde basınç artışı, makromoleküllere karşı
glomerüler permeabilitesinin ve dolayısıyla plazma protein filtrasyonun artışına neden
olmaktadır. Fazla miktarda tübüler protein reabzorbsiyonu da uzun dönemde
tübülointersitisyel inflamasyona neden olur. Hemodinamik kompansasyon kısa vadede
GFH’nın düşüşüne engel olurken uzun dönemde böbrek hasarını arttırmaktadır.
ÜREMİK SENDROM
Üremik sendrom ciddi renal yetmezliğin klinik belitisidir. Birçok sistemi etkileyen
sistemik intoksikasyona benzeyen bir durumdur (25). Bu sebeple, üremik sendroma yol açan
üremik bir toksinin ortaya konulmasına yönelik birçok araştırma yapılmış; fakat klinik tabloya
sebep olan tek bir etken yerine patojeneze etkili birçok faktörün varolduğu görüşünde
birleşilmiştir . Üremik toksisiteden diyalizle temizlenebilen orta molekül ağırlıklı toksinler ile
küçük molekül ağırlıklı olup orta molekül ağırlıklı gibi davranış gösteren toksinler sorumlu
tutulmuştur (28). Molekül ağırlıklarına göre bazı üremik solütler şu şekilde sıralanabilinir (28) :
Nitrik oksit 30 Dalton Hippurat 179 Dalton
Üre 60 Dalton Myoinozitol 180 Dalton
Metilguanidin 73 Dalton Dimetilarginin 202 Dalton
Fosfat 96 Dalton Asimetrik dimetilarginin 202 Dalton
Kreatinin 113 Dalton Fenilasetil glutamin 264 Dalton
Ürat 168 Dalton B-endorfin 2465 Dalton
Guanidosüksinat 175 Dalton Parathormon 9425 Dalton
İndol asetat 175 Dalton ß2 Mikroglobulin 11818 Dalton
8
Üremi bütün sistemleri etkiler. Mortalite açısından en önemlisi kardiyovasküler sistem
üzerindeki etkileridir. Su ve tuz retansiyonuna bağlı olarak son dönem böbrek yetmezlikli
hastaların yaklaşık %80’inde hipertansiyon görülür. Renin-anjiotensin sistem aktivasyonu,
artmış aldesteron sekresyonu, artmış sempatik tonus ile kinin ve prostaglandinler gibi
vazodilatatör hormonların azalmış üretimi hipertansiyona katkıda bulunur. Üremik hastalarda
konjestif kalp yetmezliği de sık görülür. Elektrolit dengesizliği veya koroner arter hastalığına
bağlı ciddi aritmilere de üremide sık rastlanır. Hastaların %25’inde nonaterosklerotik orijinli
olmak üzere koroner arter hastalığı ve semptomatik miyokard iskemisi üremik sendromda
görülebilen kardiyak problemlerdendir. Sekonder hiperparatiroidizim ve fosfat retansiyonu
yaygın arteryel kalsifikasyona neden olabilir. Miyokardiyal kalsifikasyon ise üremik
kardiyomiyopatiye yol açabilir.
Gastrointestinal komplikasyonlar da kronik böbrek yetmezliğinde sık görülür ve bazen
hastaların ilk şikayeti olabilir. İştahsızlık, bulantı, kusma, nefeste amonyak kokusu (üremik
fetör), stomatit, gastrit, enterit, peptik ülser ve gastrointestinal kanama üremide sık görülen
problemlerdir.
Böbrek yetmezliğinin erken evrelerinden itibaren anemi görülür. Anemi genellikle
normokrom normositerdir. Alüminyum intoksikasyonunda veya gastrointestinal kanamaya
bağlı demir eksikliğinde mikrositik; hiperparatiroidizime bağlı kemik iliği fibrozu veya diyet
kısıtlaması sonucunda gelişen folat eksikliğinde de makrositik anemi görülür. Anemi
çoğunlukla hasarlı böbreklerden eritropoeitin üretiminde azalmaya; daha az sıklıkla
dolaşımdaki eritropoez inhibitörlerine ve kısalmış eritrosit ömrüne bağlı olarak gelişir. Üremik
sendromda hematopoetik sistemle ilgili görülen diğer komplikasyonlar arasında en önemlileri
hemostaz mekanizmalarındaki değişikliklerdir. Üremi, kanamaya yatkınlık ve
hiperkoagülopatiye yol açar. İn vitro çalışmalar, diyalizle temizlenebilen bir faktörün
fibrinojen ile trombosit glikoprotein IIb-IIIa arasındaki bağlanmaya etkili olarak trombosit
aggregasyonunu bozduğunu öne sürmüştür. Bunlara ek olarak üremi, hümoral ve hücresel
immünite bozukluklarına yol açarak enfeksiyon ve neoplaziye yatkınlığı arttırır.
Son dönem böbrek yetmezliğinde nörolojik anomalilere de sık rastlanır. Üreminin yol
açtığı başlıca nörolojik bulgu ve şikayetler baş ağrısı, uyku bozuklukları, kas krampları,
tremor, konvülziyonlar, stupor, koma, huzursuz bacak sendromu, periferik nöropati, otonomik
9
nöropatiye bağlı ortostatik hipotansiyon ve impotans olarak sıralanabilinir. Periferik nöropati
oldukça sık görülür. Genellikle simetriktir, distalden başlar proksimale yayılır ve yavaş
ilerleme gösterir. Periferik nöropati açısından en erken görülen semptom parestezidir.
Kompresyon nöropatisi ve karpal tünel sendromu da görülebilir.
Kronik renal yetmezliğin klinik belirtilerinden biri de üremik ansefalopatidir. Üremik
ansefalopatinin etyolojik nedeni tam olarak bilinmez. Protein ve amino asitlerin biriken
metabolitleri bütün nörolojik sistemi etkiler. Biriken organik ve inorganik maddeler arasında
üre, guanidin bileşikleri, ürik asit, hippürik asit, bazı amino asitler, polipeptidler, poliaminler,
fenoller, indolik asit, aseton, glukuronik asit, karnitin, miyoinozitol, sulfat ve fosfat bulunur (31-
33). Terminal böbrek yetmezliği olan hastaların beyinlerinde çeşitli bölgelerde guanidosüksinik
asit, metil guanidin ve kreatinin düzeyleri normalden yüksek tespit edilmiştir (31-33). Triptofanın
nöroaktif kinüreninlere dönüştüğü kinürenik yolda da bozuluklar saptanmıştır. Araştırmalar
kronik renal yetmezliği olan farelerde hücresel metabolik hasara yol açarak hücre ölümüne
neden olabilen 3-hidroksikinürenin ve kinürenin seviyelerinin yüksek olduğunu göstermiştir(34). Üremik ansefalopati ile ilişkili çeşitli durumlar arasında asidoz, hiponatremi, hiperkalemi,
hipokalsemi, hipermagnezemi, sıvı yüklenmesi ve dehidratasyon sayılabilir. Ayrıca, üremik
ansefalopatide çeşitli hormonların serum seviyelerinin artmış olduğu gözlenir. Bunlar arasında
en önemlisi parathormondur. Hayvan deneyleri parathormon düzeyi yüksek köpeklerde
üremidekine benzer merkezi sinir sistemi değişikliklerin gözlendiğine işaret etmektedir (35).
Parathormonun nöronlara kalsiyum girişini arttırdığı düşünülmektedir. Artmış kalsiyum ile
azalmış γ-aminobütirik asit (GABA) ve glisin aktivitesi, eksitatör ve inhibitör etkiler
arasındaki dengeyi bozarak üremik ansefalopati ile ilişkili sistemik değişikliklere katkıda
bulunur (35). Son dönem böbrek yetmezliği olan her hastada üremik ansefalopati görülebileceği
için üremik ensefalopatili hastaların sayısı doğrudan terminal böbrek yetmezlikli hasta sayısına
bağlıdır (36). Üremik ansefalopati kötüleşen böbrek fonksiyonlarının bir göstergesidir. Böbrek
yetmezliği ilerledikçe ansefalopati semptomları artar. Semptomlar sinsi bir şekilde başlar;
hastaların kendilerinden çok yakınları tarafından farkedilirler. Semptomlar arasında hafıza
kaybı, konsantrasyon bozukluğu, depresyon, delüzyon, letarji, irritabilite, tonik-klonik
konvülziyonlar, uykusuzluk, psikoz, stupor, katotoni ve koma sayılabilir. Hastalar, konuşma
bozukluklarından, kaşıntıdan, kas seyirmelerinden ve huzursuz bacak sendromundan şikayet
edebilirler. Nörolojik muayene normalden koma haline kadar değişkenlik gösterebilir.
10
Diyaliz tedavisi gören son dönem böbrek yetmezliği olan hastalarda da diyaliz demansı
ve disequlibrium (dengesizlik) sendromu görülebilir. Disequlibrium sendromunda patogenez
tartışmalıdır. Diyaliz sırasında plazma solüt düzeyi hızlı bir şekilde düşürülürse plazma beyin
dokusundan daha hipotonik hale gelir ve su plazmadan beyin dokusuna geçerek bu sendroma
yol açar (36). Başka bir teoriye göre ise diyaliz sırasında serebrospinal sıvının pH’sının ani
değişmesine bağlı olarak disequlibrium gelişmektedir. İlave olarak inozitol, glutamin ve
glutamat gibi osmomoleküllerin intraserebral birikimi de suçlanmaktadır (36). Diyaliz demansı
ise subakut başlangıçlı, progresif ve genellikle fatal seyirli bir durumdur. Etyolojisi
tartışmalıdır ama diyalizat sıvısı içerisindeki alüminyuma bağlanmıştır. Semptomlar arasında
dizartri, apraksi, kişilik değişilikleri psikoz, myokloni, konvülziyonlar ve demans yer alır.
Renal trasplantasyon sonrası gelişen komplikasyonlar da üremik ansefalopatiye yol
açabilir. Serebral ak maddenin ödemi ya da uzun süreli immunsupresyona bağlı gelişebilen
fırsatçı enfeksiyonlar ile primer beyin lenfoması bu durumla ilişkilidir.
Sıvı-elektrolit dengesizliği dışında üremik hastalarda karbonhidrat intoleransı,
hiperürisemi, hipertrigliseridemi, protein malnütrisyonu, büyüme-gelişme bozukluğu,
infertilite, seksüel disfonksiyon, amenore gibi endokrin ve metabolik bozukluklar da görülür.
Üremik sendromda görülen klinik belirtiler (25) :
Merkezi Sinir SistemiStupor,koma Polinöropati Halsizlik Konvülziyon Demans Kas güçsüzlüğüUyku bozuklukları Baş ağrısıHuzursuz bacak sendromu İrritabiliteFlapping tremor KrampKonsantrasyon bozukluğu
Gastrointestinal Sistem
Anoreksi, kilo kaybı Gastrit, enteritBulantı, kusma Peptik ülserStomatit PankreatitÜremik fetör Gastrointestinal kanama Hematolojik Sistem
AnemiHiperkoagülabiliteKanama
11
Lenfositopeni
Kardiyovasküler Sistem
Perikardit ÖdemHipertansiyon KardiyomiyopatiHipotansiyon AterosklerozDiyastolik disfonksiyon Aritmiler
Solunum Sistemi
PlöritAkciğer ödemiÜremik akciğer
Cilt
KaşıntıMelanozisYara iyileşmesinde gecikmeTırnak atrofisiHipotermi
İmmun Sistem
Enfeksiyona yatkınlıkAntikor oluşumunda yetersizlikKanser insidansında artış
Endokrin Sistem
Bozulmuş glikoz toleransı Libido azalması Amenore İnfertiliteGelişme geriliği İmpotansRenal osteodistrofi Sekonder hiperparatiroidizim
12
RENAL REPLASMAN TEDAVİSİ
Son dönem böbrek yetmezliği renal replasman tedavisi gerektirir. Hemodiyaliz, periton
diyalizi ve böbrek transplantasyonu renal replasman tedavi modaliteleridir.
Kronik böbrek yetmezliğinde diyaliz endikasyonları, kontrol edilemeyen hipertansiyon
ve sıvı yükü, pulmoner ödem, perikardit, ileri ansefalopati, anoreksi, bulantı, kusma,
malnütrisyon, kontrol edilemeyen hiperkalemi ve metabolik asidozdur. Hemodiyaliz A-V
fistül, greft veya kateter yardımıyla hastadan alınan kanın antikoagülasyonla, vücut dışında,
makine yardımıyla, yarıgeçirgen bir membrandan geçirilerek sıvı ve solüt içeriğinin yeniden
düzenlenmesi ve hastaya geri verilmesi esasına dayanır. Hemodiyaliz işleminin üç ana
komponenti vardır. Bunlar diyalizör (filtre), pompa yardımıyla kan ve diyalizat dolaşımını
sağlayan sistem ve belirli bir kimyasal kompozisyondaki diyalizat sıvısıdır. Kan, diyalizör adı
verilen filtrede, arıtılmış su içerisinde, farklı kimyasal kompozisyonda solüt (bikarbonat,
sodyum, kalsiyum, magnezyum, potasyum, dekstran) içeren ve vücut ısısına getirilmiş
diyalizat ile zıt yönde karşı karşıya getirilir. Vücutta arzu edilmeyen konsantrasyondaki toksik
maddeler ve su, konsantrasyon ve basınç gradyenti oluşturularak, kontrollü bir şekilde
diyalizata geçirilerek uzaklaştırılır. Üç dört saat süren bu işlem hastanın biyokimyasal
parametrelerine göre haftada iki veya üç kez uygulanır. Kullanılan diyalizörün ultrafiltrasyon
etkinliğine göre üç tip hemodiyaliz tanımlanmıştır(37);
1) Konvasiyonel hemodiyaliz: Konvasyonel düşük akımlı, küçük porlu membran
kullanılarak yapılan diyaliz işlemidir. Solüt uzaklaştırılması esas olarak diffüzyonla
gerçekleşir.
2) Yüksek etkinlikli hemodiyaliz: Küçük solütlerin uzaklaştırılmasında küçük porlu fakat
geniş yüzey alanlı membran kullanılarak yapılan diyaliz şeklidir.
3) Yüksek akımlı hemodiyaliz: Geniş porlu membranlar kullanılarak yapılan
hemodiyalizdir. Büyük molekül ağırlıklı solütlerin uzaklaştırılmasında son derece
etkilidir.
13
Hemodiyaliz esnasında hipotansiyon, kardiyak aritmiler, kas krampları, bulantı, kusma,
anafilaktik reaksiyonlar, hipoksemi ve disequilibrium sendromu gibi komplikasyonlar
gelişebilir.
Periton diyalizi, peritoniyel kavitede, periton membranı yardımıyla kapiller kan ve
diyaliz solüsyonu arasında solüt ve sıvı değişimi prensibine dayanan bir diyaliz şeklidir. Solüt
değişimi diffüzyon ve konveksiyon ile gerçekleşirken, sıvı değişimi diyaliz solüsyonuna uygun
osmotik ajanların eklenmesi ile ortaya çıkan osmotik gradyent sayesinde gerçekleşir. Periton
diyalizi, akut böbrek yetmezliğinin tedavisinde uzun yıllar kullanılmıştır. 1978’den itibaren
Tenckoff kateterinin uygulamaya girmesi ile ayaktan sürekli periton diyalizi (CAPD) son
dönem böbrek yetmezliğinin tedavisinde de yer almaya başlamıştır. Sürekli alet yardımlı
periton diyalizi (CCPD) de kronik renal yetmezlik tedavisinde kullanılmaktadır. CCPD evde
yapılırken CAPD her yerde yapılabilir. CAPD’de gündüz 2-3, gece 1-2, CCPD’de ise gündüz
bir gece 3-4 değişim yapılarak günde toplam 8-10 litre sıvı değişimi gerçekleştirilir.
Periton diyalizi, yenidoğan veya küçük çocuklarda, damar yolu erişim sorunu olan
hemodiyaliz hastalarında, diyabetik hastalarda, transplantasyon bekleyenlerde,
antikoagülasyonun riskli olduğu diyaliz hastalarında ve bir merkezde düzenli hemodiyaliz
tedavi görmesi yaşam koşulları açısından güç olan hastalarda tercih edilir. Peritoneal fibrozisi
ve plöroperitoneal sızıntısı (hidrotoraks) olan hastalarda mutlak kontraendikedir. Periton
diyalizin avantajları, çocuklarda disequilibrium sendromunun nadir görülmesi,
hipertansiyonun kolay kontrolü, rezidüel böbrek fonksiyonlarının daha iyi korunması, hepatit
bulaşma riskinin düşük olması, diyalize ilişkin semptomların az görülmesi, rutin
antikoagülasyon gerektirmemesi, eritropoietin ihtiyacının daha az olması, paratiroid hormon
düzeylerinin daha iyi kontrolü, daha serbest diyet, kolay uygulanabilirlik şeklinde sıralanabilir(38). En önemli dezavantajları ise peritonit riski, potansiyel akciğer ödemi, protein kaybı,
hipertrigliseridemi, malnütrisyon ve adinamik kemik hastalığı riskinin fazla olmasıdır.
14
ABD’de 1990’ların ortalarında yürütülen çalışmaların uzun dönemli sonuçları periton
diyalizinin hemodiyalizden daha yüksek mortaliteye sahip olduğu şeklindeydi (39). Bu
sonuçlarla ilişkili bir başka gözlem ise periton diyalizi dozu arttırılarak üre uzaklaştırılmasında
daha etkin olunduğunda hasta sürvisinin artmasıydı. Daha yakın zamanda yapılan
epidemiyolojik çalışmaların sonuçları ise periton diyalizi ile tedaviye başlanan ve periton
diyalizinin yetersiz kaldığı anda hemodiyaliz tedavisine dönülen hastaların mortalitelerinin en
iyi olduğu yönündedir (39).
Transplantasyon son dönem böbrek yetersizliğinin seçkin tedavisidir. Transplantasyon
ile diyaliz tedavilerinde olduğu gibi böbrek fonksiyonlarının bazıları değil tamamı yerine
getirilir ve yaşam kalitesi artar. Transplantasyon yapılabilmesi için alıcının hayatı tehdit eden
ekstrarenal komplikasyonlarının olmaması gerekir. Primer oksalozis, tedavi edilemeyen psikoz
ve immunsupresif tedavi ile progresyon gösterebilecek herhangi bir hastalığın varlığı
transplantasyona engeldir. Diffüz damar harabiyeti olmadığı sürece diabetes mellitus kesin
kontraendikasyon değildir. Transplantasyona rağmen böbrek yetmezliğine neden olan altta
yatan hastalık tekrarlayabilir. Diyabetik nefropati %100, membranoproliferatif glomerülonefrit
tip II % 90-100, Henoch-Schönlein purpurası % 75-90, immunglobulin A nefropatisi % 40-50,
fokal segmental glomerüloskleroz % 25-50, membranoproliferatif glomerülonefrit tip I % 20-
30, antiglomerüler bazal membran nefriti % 10-25, hemolitik üremik sendrom ve trombotik
trombositopenik purpura % 10-25, membranöz nefropati % 5-10 oranında transplante böbrekte
tekrarlar (40). Transplantasyon yapılan hastaların sürvisi diyaliz hastalarından daha iyidir (41).
Kadavra transplantasyonu canlı donör transplantasyonundan daha kötü bir sürviye sahiptir (41).
15
RETİNANIN YAPISI ve FİZYOLOJİSİ
Retina, koni ve basil adı verilen fotoreseptörlerle, bipolar hücre, gangliyon hücresi,
horizontal hücre ve amakrin hücre diye sınıflandırılan 4 tip nöronu içeren, 10 katmandan
oluşan sinirsel bir zardır. Retinanın dış tabakalarına yakın özelleşmiş nöronlar olan koni ve
basiller bipolar hücrelerle sinaps yapar; bipolar hücreler de ganglion hücreleri ile sinaps yapar.
Ganglion hücrelerinin aksonları birleşerek, optik sinir olarak gözü terk ederler. Retinanın
nöral elemanları Müller hücreleri olarak da bilinen glial hücrelerle birbirlerine bağlanırlar.
Ganglion hücrelerinin aksonları optik sinir ve daha sonra optik trakt içerisinde talamusun
lateral genikülat cisimciğimde sonlarnır. Her bir nazal hemiretina lifleri optik kiyazmada
çaprazlaşır ve genikülat cisimde bir retinanın nazal lifleri ile öteki retinanın temporal lifleri
birleşerek genikülokalkarin trakt oluşturulur. Genikülokalkarin trakt serebral korteks oksipital
lobuna ulaşır.
Retinadaki fotoreseptörler iki tip üst düzey özelleşmiş nöronları içerir : koni ve
basiller. Basiller loş ışıkta (skotopik cevap) görme için gereklidir. Retinada 120 milyon basil
mevcuttur. Koniler renk algılamasından sorumludurlar ve yeterli gün ışığında görme
keskinliğini ayarlarlar (fotopik cevap). Retinada en yüksek konsantrasyon makulada olmak
üzere 7 milyon koni bulunur. Basil ve koniler retinanın dış kenarını oluştururlar. Bunların dış
segmentleri ışığa duyarlı pigmentleri içerir. Basillerdeki rodopsin adı verilen pigment, ışığa
maruz kaldığında birkaç ara üründen geçerek renksiz A vitaminine kadar parçalanabilen, esas
olarak ışığın abzorbsiyonundan sorumlu karotenoid grubu bir molekül olan retinal ve destek
görevi yapan bir protein olan opsinden oluşur. Konilerdeki pigmentler henüz tam
aydınlatılmamış olmakla beraber her biri uzun (566nm), orta (543nm) ve kısa (445 nm) dalga
boylarına duyarlı fotopigmentlerdir. Fotoreseptörlerin dış ve iç segmentleri destekleyici
fonksiyonları olan pigment epitel hücreleri ile çevrilmiştir.
Horizontal hücreler retina dış tabakasının internöronlarıdır. Bilgiyi fotoreseptörlerden
alıp yatay olarak diğer fotoreseptör terminalleri üzerine feed-back etki şeklinde iletirler.
Bipolar hücreler de bilgiyi fotoreseptörlerden alıp, iç pleksiform tabakada amakrin ve ganglion
hücrelerine iletirler. İki farklı tipte bipolar hücre bulunmaktadır; depolarize ve hiperpolarize
eden bipolar hücreler. Bu hücre tipleri, on (açık) ve off (kapalı) ganglion hücreleri algılama
alanlarının başlangıcını oluştururlar (42). Amakrin hücreler iç retinanın internöronlarıdır. Yatay
sinapslarla diğer amakrin hücreler ve gangliyon hücreleri ile ilişkidedirler. Feed-back
mekanizması ile de bipolar hücrelerin terminalleri ile bağlantıdadırlar.
16
Fotoreseptörler ışığa hiperpolarizasyonla cevap verirler. Oluşan reseptör potansiyeli,
reseptör gövdesinden uçtaki sinaptik bölüme voltajın elektriksel yayılması ile iletilir
(elektrotonik ileti). Reseptör potansiyeli sinapslardan nörotransmitterlerin serbestleşmesini
kontrol eder. Karanlıkta salınım fazla, tam aydınlık durumunda reseptör hiperpolarize olduğu
zaman salınım azalır. Nörotransmitterler bipolar ve horizontal hücrelerde sinyaller yaratırlar.
Bu sinyaller aksiyon potansiyelleri ile değil elektrotonik yayılma ile iletilirler. Basil ve
konilerden salınan nörotransmitterler depolarize edici bipolarleri inhibe ederken, hiperpolarize
edici bipolarlerde eksitasyon yaratırlar. Işığın hiperpolarizasyon etkisi basil ve konilerden
nörotransmitter salınımını azaltır; böylece ışıkta nörotransmitterlerin bipolar depolarize edici
hücreler üzerindeki inhibisyonu kalkarken, hiperpolarize edici bipolar hücreler inhibe olur.
Horizantal hücreler koni ve basillerden serbestlenen nörotransmitterlere depolarize edici
bipolar hücreler gibi cevap verir; yani ışıkla uyarılırlar. Bununla birlikte yatay olarak diğer
bipolar hücreleri ve fotoreseptörleri inhibe ederler. Bu nedenle horizontal hücreler dış
retinanın yatay inhibitör yolunu oluştururlar. Ganglion hücreleri bilgiyi lateral genikülat cisme
aksiyon potansiyelleri ile taşırlar. Her bir ganglion hücresi ışık uyarısına sadece belli bir
retinal alanda karşılık verir. Bu alana “karşılayıcı alan” adı verilir. Karşılayıcı alanın
merkezinin uyarımı “on” cevabını meydana getiriyorsa dış kısımlarının uyarısı “off ” yanıtına
neden olur. Bu merkezi-çevresel rakip düzen, merkezi görsel sistemin başlangıçtaki kodlayıcı
basamaklarını oluşturur.
ELEKTROFİZYOLOJİK İNCELEMELER
1) ELEKTRORETİNOGRAFİ (ERG)
Görsel uyarıya cevap olarak retina tarafından oluşturulan elektriksel potansiyellerdir.
Genellikle korneaya yerleştirilen kontakt lens elektrodu ile kayıt alınır. ERG’ler ilk defa
Holmgren tarafından direkt olarak gözden 1865 yılında kaydedilmiştir; ancak klinikte
ERG’lerin rutin kullanımı, güvenilir diferansiyel yükselticiler ve güvenli kontak lenslerin
1950’lerde gelişimine kadar gerçekleşememiştir(43). Üç tip ERG mevcuttur, flaş ERG, fokal
ERG ve pattern ERG.
Flaş ERG, ganglion hücrelerine kadar post sinaptik retina patolojilerini ortaya çıkarır
ve dış retinal tabakaların entegrasyonunu değerlendirir. Retinal cevap farklı retinal
tabakalardan kaynaklanan dalgaların toplamıdır. Klinikte ERG, normal karanlığa adapte gözde
17
erken reseptör potansiyelinden sonra değişik retinal elemanlarca üretilen başlıca 3
komponentten oluşur;
1) Geç reseptör potansiyeli (a-dalgası),
2) Müler hücre potansiyelleri (b-dalgası),
3) İç retinal potansiyeller (osilatuar dalgalar).
Normal ERG dalga paterni, verilen görsel uyarana karşı gelişen negatif ve pozitif dalgalardan
oluşur. Negatif “a” dalgası fotoreseptör potansiyelinin çıkan fazıyla oluşur. Büyük “b” dalgası
Müller hücrelerinde meydana gelir ve glial hücrelerdeki K+ aracılı akımlarla alakalıdır. Müller
hücre yanıtı, depolarize olan bipolar hücrelerin aktivitesini yansıtır. Osilatuar potansiyeller b-
dalgasının çıkan fazında görülen dalga çıkıntılarıdır ve iç pleksiform tabakadan kaynaklanır.
Klinikte çok önemi olmayan c-dalgası ise pigment epitel hücrelerince oluşturulur ve b-
dalgasını takiben izlenir (44,45).
ERG için dalgaların normal sınırları
Parametre Sınırlar (msn) Ortalama ± Standart Deviasyon
a dalga latansı 20,5 - 37,0 28,3 ± 3,0
b dalga latansı 38,0 - 55,5 47,3 ± 2,7
Klinikte flaş ERG’ler retinis pigmentosa, konjenital akromatopsi, konjenital gece
körlüğü ve santral retinal arter oklüzyonu tanısında faydalıdır. Diyabetik retinopati, retinal
iskemi ve klorokin retinopatisinde osilatuar potansiyellerde azalmış genlik görülebilir. Fokal
ERG makulopatileri saptar ve pattern ERG de ganglion hücre bozukluklarını gösterir.
2) ELEKTROANSEFALOGRAM ve UYARILMIŞ POTANSİYELLER
İnsan beyni 1012 nöronu, bu sayının yaklaşık 50 katı glia hücresi ve bu hücreler
arasındaki sürekli değişim gösteren etkileşimleri ile bilinen en karmaşık yapıyı
oluşturmaktadır. Beynin işlevlerinin incelenmesinde bu yapıya açılan pencerelerden birini
oluşturan beyin elektriksel aktivitesi 19. yüzyılda tanımlanmış olmasına karşın sistematik
olarak ilk kayıt, ilk kez Alman psikiyatrist Hans Berger tarafından 1920’li yılların sonunda
gerçekleştirilmiş ve elektroansefalografi (EEG) olarak adlandırılmıştır.
18
EEG, geniş nöron gruplarının elektriksel aktivitelerindeki dalgalanmaları ortaya
koymaktadır. Daha belirleyici bir tanımla EEG, yüzbinlerce nöronun toplam elektriksel
aktivitesi ile ilişkili ekstrasellüler akımların ölçümüdür. Saçlı deri üzerinden kaydedilen
elektriksel değişimler, elektrodun altında kalan alandaki kortikal nöronların aksiyon
potansiyellerinden çok postsinaptik potansiyellerini yansıtmaktadır.
Duysal uyarılmış potansiyel, verilen uyarı nedeniyle süregiden EEG’de oluşan özgün
değişim anlamına gelmektedir. Bu elektriksel değişim, bilgisayar ile gerçekleştirilen
‘‘averajlama’’ yönteminin kullanımıyla EEG sinyali içinden çıkarılabilmektedir. Bu yöntem,
EEG’nin duysal uyarılar serisi boyunca kaydedilmesi, bilgisayar yardımıyla uyarı öncesi ve
sonrası EEG dilimlerin sayısal olarak örneklenmesi ve örneklenen verilerin uyarı anı ile kilitli
olarak averajlanmasına (ortalamalarının alınmasına) dayanmaktadır. Uyarılmış potansiyeller
subkortikal ve kortikal mekanizmalarla ilişkili olarak birçok bileşen içermektedir. Saçlı deri
üzerine yerleştirilen elektrodlarla yapılan kayıtlar daha çok kortikal mekanizmaları
yansıtmasına rağmen, uyarılmış potansiyellerin erken bileşenleri genel olarak subkortikal
mekanizmalar ile ilişkilidir.
Uyarılmış potansiyeller, uyarılabilen dokularda çeşitli uyarılarla ortaya çıkan,
ekstrasellüler yapılardan türetilen elektriksel sinyaller olarak da tanımlanabilinir. Bu
potansiyellerin ölçülmesi insan sinir sisteminde normal veya patolojik fonksiyonun
değerlendirilmesinde kullanılan zararsız bir yöntemdir. Ölçüm için senkronize bir uyarıyla
önemli bir miktarda nöron uyarılması gereklidir. Uyarma olayında uyarılan hücrelerde
ekstrasellüler volümden (+) iyonlarının içe net akımı doğar, böylece elektriksel çift kutup
oluşur. Uyarı pratikte kayıpsız olarak uyarılabilen membranlar üzerinden iletilir. Korteksin
komplike geometrisi, nöronal elemanların çokluğu ile uyarıcı ve inhibe edici çalışma
sistemleri ve bilgilerin çok boyutlu yayılımı, kortikal iletilebilen uyarılmış potansiyellerin
oluşumunu belirler. Potansiyel akımındaki belirleyici jeneratörler post-sinaptik potansiyeller
olup, aksiyon potansiyellerinin görevi yoktur (46).
Uyarılmış potansiyeller belli sinir yollarına tekrarlanan uyarıların, o sinir yollarında
iletilmesini yansıtmaktadır. Uyarı alanı ile korteks arasında afferent yolda zaman olarak belirli
bir başlangıçtan sonra farklı yerler üzerinden iletilebilirler. Uyarının senkronizasyonu ve
uyarılan elemanların sayısı cevabın amplitüdünde (genliğinde) rol oynar. Uyarının
19
iletilmesindeki bozukluklar, latans uzaması, amplitüt azalmasına yol açan gecikmeler ve
desenkronizasyon defektleri ile ortaya çıkarlar. Elde edilen eğrilerin stimulus sonrası latans
zamanları ve amplitütlerinin patolojik değişikliklere bağlı olarak farklılaşması ile tanıya
gidilir. Uyarılmış potansiyellerin değerlendirilmesinde uyarım sonrası gecikmeler kısa, orta ve
uzun olarak tanımlanır. Kısa latanslı uyarılmış potansiyeller ya beyin sapından
kaynaklanmaktadır ya da sinir uyarımıyla gerçekleşir. Orta ya da uzun latanslı uyarılmış
potansiyeller ise genel olarak kortikal orijinlidir.
Uyarılmış potansiyeller üç şekilde uygulanabilir; görsel uyarılmış potansiyeller (VEP-
visually evoked potentials), beyin sapı işitsel uyarılmış potansiyeller (BAEP-brain stem
auditory evoked potentials) ve somatosensoriyal uyarılmış potansiyeller (SSEP-
somatosensory evoked potentials). SSEP, dorsal spinal kolonun ve duyusal korteksin
bütünlüğünü değerlendirmede yardımcıdır; BAEP ise 8. kraniyal sinir ve ponsun üzerindeki
işitme yollarının bütünlüğünü değerlendirmede faydalıdır.
3) GÖRSEL UYARILMIŞ POTANSİYELLER (VEP)
Görsel uyarılmış potansiyeller (Visually evoked potentials -VEP), görsel uyarılmış
kortikal potansiyeller (visually evoked cortical potentials-VECP), görsel uyarılmış yanıt
(visually evoked response-VER) aynı anlamda kullanılan tanımlardır. 1982 uyarılmış
potansiyeller kongresinde VEP daha çok taraftar bulmuştur (47).
Optik uyarılar sağlam uyanık insanda duysal algılamalara neden olur. Nörofizyolojik
olarak ilk kez 1934’de Adrian ve Matthews ışık uyaranlar uygulandıktan sonra oksipital EEG’
de eşit frekansta potansiyel değişimler olduğunu göstermişlerdir (46). VEP, görme yollarının
gözden başlayarak beyne kadar olan mesafedeki olayların görsel uyarı verilerek incelenmesi
esasına dayalı bir yöntemdir. Korteksin, özellikle oksipital lobun görmeyi temin eden uyarana
verdiği özel cevaptır. Normal bir cevap ganglion hücrelerinden görme korteksindeki nöronlara
kadar olan görme yollarındaki iletimin ve fonksiyonun normal olduğunu göstermesi
bakımından önemlidir. Uyarana karşı beynin sınırlanmış bölgesinde oluşan aktiviteyi
yansıtmaktadır. Küçük amplitüdlü bu özel cevap kaba ve büyük amplitüdlü EEG içinde
20
kaybolur. Kullanılan EEG cihazları ile VEP’lerin görülür hale gelmesi ve kaydedilmesi
‘‘avarager’’ ile mümkündür (48).
Beyinde oluşan anlık geçici aktivitelerin, örneğin dış dünyadan gelen bir uyarana karşı
oluşan yanıtın, saptanması için uyaranla zamansal olarak kilitli EEG parçalarının
ortalamalarının alınması yöntemi uygulanmaktadır. Olaydan bağımsız süregiden EEG
aktivitesine ait dalga bileşenlerinin rastgeleliklerine bağlı olarak birbiriyle girişip silinmeleri
ve olayla ilintili komponentlerin zamansal olarak üst üstte düşmeleri sebebiyle ortalama
sinyalde belirginleşmeleri ilkesinden yola çıkarak değişik yöntemler geliştirilmiştir.
Günümüzde uyaranla ya da olayla zamansal olarak kilitli EEG parçalarının dijitalize edilmesi
(sayısal hale çevirilmesi) ve dijital bir bilgisayarda ortalamaların alınması ile gerek uyarılmış
potansiyellerin gerekse çeşitli yavaş potansiyel değişimlerinin ortaya çıkarılması mümkün
olmaktadır.
Retinada ışık uyaranı ile provake olan potansiyel, optik sinir, kiyazma ve optik traktus
yolu ile korpus genikülatum lateraleye gelir. Buradan kaynaklanan genikülokalkinarus lifleri,
optik radyasyon içinde primer görme korteksinde sonlanır (Area 17). Buradan da sekonder
(Area 18) ve tersiyer (Area 19) görme korteksine bağlantı sağlanır. VEP’in amacı
retinokortikal iletimi ve görme korteksindeki aktiviteyi de kapsayan yüksek afferent görme
merkezlerinin durumunu bildirir verileri elde etmektir (46).
VEP kayıtı için belirli bir donanım gerekmektedir. Genel donanım için elektrodlar,
kuvvetlendirici (amplifikatör), filtre edici bir düzen, averaj bilgisayarı ve uyarı düzeni
gereklidir. Yüzey elektrodlarının kullanımında kafa derisi alkolle temizlenerek yağ ve ölü deri
dokusundan arındırılır. Elektrod direncini düşürmek için jel kullanılır. Ayrıca subkutan
yerleştirilen iğne elektrodlar da kullanılabilinir. Rutin klinik uygulamada unipolar bir ileti
tavsiye edilir. Aktif elektrot orta hatta, protuberencia oksipitalisin 2-3 cm üzerine konur.
İnaktif elektrot mastoid, kulak veya alına konur. Aktif elektrot nöral sinyalleri ve çevre
parazitleri, inaktif elektrod ise nöral potansiyeller haricindeki tüm potansiyelleri toplar. Bu iki
elektrod arasındaki fark yalnızca oksipital korteksin belirli bölgesinin nöral aktivitesini
yansıtır. En iyi referans elektrot yeri retinaya olan uzaklığın makul ölçülerde olması nedeniyle
kulak memesidir.
21
VEP, görsel uyarı içereğine göre pattern (şekilli uyarılar) veya flaş (yanıp sönen ışık),
uyarı hızına göre geçici (transient) veya kararlı hal (steady-state) diye sınıflandırılabilinir.
Pattern uyarı değişik boyutlarda keskin kenarlı siyah-beyaz kareler (dama tahtası) şeklinde
olabildiği gibi, dikey veya yatay durumdaki keskin kenarlı şeritler veya bantlar şeklinde de
olabilir.
Görme sistemini stimüle eden fiziki uyaranlar çeşitlidir. Bu yüzden uyarı parametreleri
gerek flaş gerekse pattern uyarımda çok çeşitlidir. Flaş uyarımında, saniyede gönderilen uyarı
sayısı, elde edilen aydınlık oranı, dalga boyu, ortamın fotopik veya skotopik oluşu VEP
kayıtlarını etkileyen parametrelerdir. Pattern uyarımda ise, uyarının yoğunluğu, şekil seçimi
(dama tahtası veya çizgiler gibi), şekillerin büyüklükleri, uyarılan total alanın ölçüsü, şekli ve
bunun fiksasyon noktası ile ilgisi, şekillerinin gösterilme şekli, kontrast ayarlanması, ortam
aydınlığının sabit olup olmaması ve şekillerin gösterilme oranı VEP kayıtlarını etkileyen
başlıca parametrelerdir.
Pattern veya flaş uyarımda normal VEP cevabını etkileyen faktörler de farklılık
gösterir. Şekilli uyaranlar kullanıldığında normal VEP cevabının alınması için gerekli faktörler
retina üzerine düşen hayalin netliği, ganglion hücreleri de dahil olmak üzere retinanın normal
yapıya sahip olması, optik sinirden oksipital kortekse kadar iletim hızının normal olması,
kortikal görme merkezi ve bunun yüksek merkezlerle bağlantısının normal olması, hastanın
teste ve fiksasyona gösterdiği dikkatin yeterli olması şeklinde sıralanabilinir. Flaş uyarım
kullanıldığında VEP’in normal olması için ise retinanın ışığa duyarlı olması, optik sinirden
oksipital kortekse kadar iletim hızının normal olması, kortikal görme merkezinin ve yüksek
merkezlerle bağlantısının normal olması gerekmektedir (47,48).
Pattern VEP’lerde elde edilen latanslar ve nispeten amplitütler flaş VEP’lere göre daha
uzun ve büyüktür. Bunun sebebi, pattern uyarımlarda görme olayının işe karışması, kenar,
köşe ve kontrast değerlendirmelerinin yapılmasıdır (47).
VEP kişilere bağlı olarak farklılıklar gösterir, fakat bütün eğri tiplerinde 30 msn’lik çok
düşük amplitüdlü primer komponentin yanı sıra latansı 90-100 msn. olan ikinci bir komponent
vardır. Klinikte yeterli VEP elde etmek için en az 100 cevabın ortalaması alınmalıdır (46). Flaş
22
uyarısıyla elde edilen geçici görsel uyarılmış potansiyel dalga formu çeşitli bileşenler
içermektedir. Bu bileşenler, görme sisteminin ve değişik beyin bölgelerinin farklı işlevleri ile
ilişkilidir. Ciganek (49), insanda flaş uyarısı ile elde edilen görsel uyarılmış potansiyel dalga
formunu üç ana bileşene ayırmıştır. Bunlardan ilki, latansı yaklaşık 30 msn olan ve bireyler
arası anlamlı farklılıklar göstermeyen primer bileşen; ikincisi, latansı yaklaşık 100 msn olan
bireyler arası farklılıklar gösteren sekonder bileşen ve sonuncusu da ortalama 250 msn
civarında başlayan ve ileri derecede değişken olan ritmik art deşarj bileşenidir. Primer
bileşenin değişik koşullarda sabit kalması ve yüksek frekanslı flaş uyarılarında da (35 Hz’e
kadar) yanıt içinde bulunması nedeniyle primer görme korteksinden kaynaklandığı
düşünülmektedir. Görsel uyarının retinadan primer görme korteksine yaklaşık 35 msn’de
ulaştığı bilinmektedir. Bu değer, flaş uyarısına olan yanıttaki primer bileşenin latansına
karşılık gelmektedir.
Gösterilme sıklığına bağlı olarak VEP’in yapısı değişir. Seyrek verilen (1 Hz) uyarana
doğan cevaptan sonra ikinci uyarana kadar oksipital korteksin toparlanması mümkündür; yani
uyarılmış sistem uyarılar arasında istirahat konumuna dönecek zamanı bulur. Bu nedenle
VEP’te bütün pozitif ve negatif osilasyonları görmek mümkündür (transient-VEP; geçici hal
uyarısı). Tanım olarak geçici (transient) yanıt, gözlenen zaman içinde ortaya çıkan ve tamamen
kaybolan yanıt anlamına gelmektedir. Tekrarlayan uyarıların verilmesi ve daha sonra elde
edilen yanıtların averajlanması ile elde edilen geçici uyarılmış potansiyel kaydında, bir
uyarının oluşturduğu değişimlerin, bir sonraki uyarı gelmeden önce tamamen söndüğü ve
böylece tekrarlayan uyarılar serisi içerisinde bir uyarıya karşı elde edilen uyarılmış
potansiyelin kendisinden önceki uyarının neden olduğu değişimden etkilenmediği
varsayılmaktadır. Buna karşılık, sık verilen (4 Hz ve üzeri) uyarana doğan cevaptan sonra
korteksin toparlanabilmesi için zaman yoktur. Yani yeni bir yanıt başlamadan bir önceki işaret
yok olmaz. Uyaran sıklığına göre VEP harmonik dalga karakterini kazanır (steady state-VEP;
kararlı hal uyarısı). Buarada VEP amplitüdü çok iniş çıkış gösterir. Steady state uyarılmış
potansiyel tanımı, yeterince sık uygulanan, yani uyarılar arası beyin mekanizmalarının
başlangıçtaki durumuna dönmesine olanak tanınmayacak kadar kısa olan, uyarılara karşı,
frekans bileşenlerin uzun bir zaman diliminde değişmeden kaldığı ardışık uyarılmış potansiyel
yanıtı olarak yapılmaktadır (50-52).
Geçici VEP’ler pozitif ve negatif dalgalardan oluşur. Bu dalgalar büyük harfler ve
averaj latanslarını simgeleyen sayılarla isimlendirilir. Bu amaçla en sık kullanılan dalgalar
23
N70 (70 msn civarında oluşan negatif dalga) ve P100 dür (100 msn civarında oluşan pozitif
dalga). Bazen 50 msn civarında oluşan pozitif dalga P50 ve arkasından gelen negatif dalga da
N70 olarak isimlendirilebilir.
VEP için dalgaların normal sınırları
Parametre Sınırlar Ortalama ± SD
P60 latansı 50,0 - 75,0 60,9 ± 4,2
N70 latansı 63,5 - 87,5 75,5 ± 4,1
N70 genliği 1,0 - 18,2 5,1 ± 3,1
P100 latansı 83,5 -107,5 98,1 ± 4,4
P100 genliği 1,1 - 38,1 9,9 ± 5,9
* Birimler, latanslar için msn, genlikler için ise µV cinsindendir
Genel olarak kabul edilmiştir ki, N70 ve P100 latansları yaşla birlikte değişir (53-55).
Uzamış latanslar özellikle 45 yaşından sonra belirginleşir ve bu durum yetersiz miyelin üretimi
nedeniyle optik sinir ve trakttaki hız azalmasına bağlıdır. Cinsiyet de latansı etkilemektedir(53,54). Bayanlarda nispeten hafif bir latans kısalığı görülür. Cinsiyete bağlı latanslardaki hafif
değişiklikler bayanlarda beyin boyutundaki küçüklük ve görme yollarındaki kısalığa
bağlanmıştır.
VEP’lerin uygulanmasıyla son yıllarda santral sinir sisteminde optik uyarıların ileti ve
işleyişini objektif olarak ölçmek mümkün olmuştur. Bunun yanı sıra farklı orijinli görme
bozukluklarının özellikle de görme siniri bölgesindeki sinsi seyirli hastalıkların saptanması
sağlanır. Psikojenik görme bozuklukları normal VEP bulgularıyla ayırt edilebilir; çünkü
normal VEP sadece periferik organın (reseptör) fonksiyonlarının iyi olup olmadığını değil,
aynı zamanda afferent sistemde sağlıklı bir iletinin olduğunu ve kortikal nöronlarda eşit uyarı
integrasyonu olduğunu da gösterir (46). VEP klinikte, mutiple sklerozis, akut retrobulber nörit,
optik siniri komprese eden tümörler, iskemik optik nöropatiler, Friedreich ataksisi, optik siniri
ve oksipital korteksi etkileyen toksik ve metabolik ansefalopatiler, Parkinson ve Alzheimer
gibi çeşitli hastalıkların erken tanısında önemli rol oynar.
24
MATERYAL ve METOD
Bu çalışma, Mart 2004- Mayıs 2005 tarihleri arasında, Haydarpaşa Numune Eğitim ve
Araştırma Hastanesi ile Samatya Devlet Hastanesi’nde kronik böbrek yetmezliği tanısı ile
takip ve tedavi edilen toplam 59 hasta ile yürütüldü. Kronik böbrek yetmezliğine eşlik eden
major başka bir hastalığı olanlar, diabettes mellitus anamnezi olanlar ve görme yollarında
tanısı konulmuş patolojisi olanlar bu çalışmaya dahil edilmedi. Hastaların 37’si kadın, 22’si
erkekti. Elektrofizyolojik parametrelerin karşılaştırılması için 6’sı erkek, 4’ü kadın 10 sağlıklı
ve görme şikayeti olmayan kişiden kontol grubu oluşturuldu. Kontrol grubunun biyokimyasal
parametreleri ile böbrek fonksiyonları (üre<49 mg/dl, kreatinin<1.2 mg/dl) normal sınırlar
içerisindeydi ve yaş ortalaması 40,50 ± 13,13 idi. Hastalar henüz diyaliz ihtiyacı olmayanlar
(prediyaliz grubu), hemodiyaliz tedavisi görenler (hemodiyaliz grubu) ve sürekli ayaktan
periton diyalizi tedavisi görenler (CAPD grubu) olarak 3 gruba ayrıldı. Prediyaliz grup, 24
saatlik idrarda kreatinin klirensi 15 ile 25 mg/dl/dk olan 2’si erkek, 8’i kadın toplam 10
hastadan oluşmaktaydı. Prediyaliz grubunun yaş ortalaması 40,70 ± 8,78 idi. Hemodiyaliz
grubu haftada 3 gün düzenli olarak hemodiyalize giren 9’u erkek, 12’si kadın toplam 21
hastadan oluşmaktaydı. Hemodiyaliz grubunun yaş ortalaması 46,76 ± 11,97 idi. CAPD grubu
gündüz ve gece değişimleri uygulayan 11’i erkek, 17’si kadın toplam 28 hastadan
oluşmaktaydı. CAPD grubunun yaş ortalaması 42,39 ± 11,75 idi.
Tüm hastalar hemogram ve demir parametrelerine göre oral veya parenteral demir
preperatları ile eritropoietin; kalsiyum ve fosfor dengelerine göre kalsiyum karbonat, kalsiyum
asetat ve aktif D3 vitamini; lipit parametrelerine göre statin; tansiyon ve kilo takiplerine göre
antihipertansif ajanlar kullanıyorlardı. Hastaların kullandıkları antihipertansifler arasında
kalsiyum kanal blokerleri, anjiotensin converting enzim inhibitörleri, anjiotensin reseptör
blokerleri ve daha nadir olarak da ß-blokerler yer almaktaydı. Ayrıca hastalar ihtiyaçlarına
göre oral folik asit, B vitamini ve esansiyel amino asit preperatları kullanmaktaydılar.
Tüm hastalarda serum üre, kreatinin, hemoglobin, hematokrit, total protein, albümin,
total kolesterol, trigliserid ve intakt parathormon (iPTH) düzeylerine bakıldı. İntakt
parathormon radyoimmunoassay yöntemiyle Liasison N-tact PTH Clia Diasorin Inc. REF
25
310910 kiti ile çalışıldı. Bütün hastaların ve kontrol grubunun kilo ve boyları ölçülerek vücut
kitle endeksleri (BMİ) hesaplandı.
Hastaların VEP ve ERG çekimleri İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi,
Fizyoloji Anabilim Dalında gerçekleştirildi. Ölçüm ve değerlendirmede Biopac MP-150 veri
değerlendirme sistemi kullanıldı. MP sistemi, Biopac firmasınca üretilen bilgisayar destekli
veri kazancı sistemidir. MP veri kazanç ünitesi olan MP-150 ünitesi sistemin ana kısmını
oluşturur. MP ünitesi aldığı elektriksel (genellikle anolog sinyal) sinyalleri bilgisayarda
işlenebilenecek dijital sinyallere dönüştürerek bilgisayara yollar.
Çekimler sırasında hastalar, sessiz ve karartılmış bir odada ölçüm için ilgili elektrotlar
bağlandıktan sonra rahat bir yatağa yatırıldılar. Yatağın üzerine hastanın gözlerinden 50 cm
uzaklıkta flaş ışık veren yaklaşık 40 lux’lük bir ışık kaynağı yerleştirildi. Flaş çekim için
hastalardan ışık kaynağına işlem süresince dalmadan bakmaları istendi.
İşlem süresince önce her iki göz açıkken, sonra da sağ ve sol göz için ayrı ayrı olmak
üzere bir göz kapatılıp açık olan göze yüzer kez uyaran verilerek VEP ve ERG kayıtları alındı.
Hastaların elektriksel beyin aktiviteleri, üç farklı yüzeysel elektrot kullanılarak kaydedildi. Bu
amaçla VEP çekiminde bir adet aktif elektrot kafanın arkasında oksipital bölgeye bir adet
referans elektrot sol kulak memesine, bir adet de toprak elektrot sağ kulak memesine
yerleştirildi. ERG çekiminde ise referans elektrot burun köküne yerleştirildi.
Flaş VEP ve ERG için hastalardan gözlerinin önündeki lambaya bakmaları istendi.
Flaş ışığı ile yüz kez uyarı verilerek her iki göz için ayrı ayrı elde edilen veriler bilgisayar
sisteminde grafiksel olarak tespit edildi. Test edilen gözün karşısındaki göz siyah bantla
kapatılarak sadece ilgili gözle ilgili verinin değerlendirilmesi sağlandı.
Hastalardan elde edilen kayıtlarda latans süreleri milisaniye, genlikler ise µV cinsinden
değerlendirildi. Çekim işlemi otomatik olarak MP150 sistemi tarafından alınan örneklerin
averajlanması ile yapıldı. Elde edilen averajlanmış kayıtlar dijital filtreleme (FIR) yapılmak
üzere bant-pass yöntemiyle ve Blackman –61Db metodu kullanılarak 1-45 Hz arası filtrelendi.
Böylece çekimlerde oluşan 50Hz şehir cereyanına ait frekanslar giderildi. Her bir hasta için
bilgiler bilgisayar için özel olarak oluşturulmuş dosyalama sisteminde ayrı ayrı kaydedilerek
değerlendirildi.
Her hastadan elde edilen VEP dalga örneğinde N2 ( 70. msn civarında görülen negatif
dalga) ve P2 (100. msn civarında görülen pozitif dalga) latans ve genlikler, genlikler arası P-P
değerleri ( P-P: peak to peak-tepeler arası genlik) ile ERG a ve b dalgasında latans ve
genlikler, P-P değerleri, b dalgası genliğinin a dalgası genliğine oranı ( b/a genlik) tespit
26
edilerek karşılaştırıldı. İstatiksel analizler için SPSS (statistical package for social sciences)
Version 8.0 programından yararlanıldı. Elde edilen sonuçlar, ortalama ± standart sapma olarak
belirtildi. Verilerin karşılaştırılmasında bağımsız örnekler T- testi (independent samples T-
Test) kullanıldı. Korelasyonlar Pearson korelasyon testi ile hesaplandı. Anlamlılık sınırı olarak
p ≤ 0,05 kabul edildi.
Normal VEP Örneği
Normal ERG Örneği
BULGULAR
27
Antropometrik parametreler olarak yaş, kilo, boy ve vücut kitle endeksi (BMİ)
değerlendirildi. Bu parametrelerin ortalamaları, standart sapmaları ile kontrol grubuna göre
istatistiksel farkları tablo 1’de belirtilmiştir. Kontrol grubu ile hemodiyaliz grubu arasında
kilo (p=0,001) ve BMİ (p=0,008) parametrelerinde istatistiksel açıdan anlamlı fark bulundu.
Hemodiyaliz hastaları kontrol grubuna göre daha zayıflardı ve vücut kitle endeksleri daha
küçük değerlerdeydi. Kontrol grubu ile CAPD grubu arasında da BMİ açısından (p=0,042)
anlamlı istatistiksel fark saptandı. Kontrol grubunun BMİ’si CAPD hastalarından daha
büyüktü. Diğer antropometrik parametreler açısından kontrol grubu ile prediyaliz, hemodiyaliz
veya CAPD grubu arasında anlamlı bir fark yoktu.
Tablo 1-Antropometrik parametreler
Kontrol Prediyaliz Hemodiyaliz CapdYaş 40,50±13,13 40,70±8,78 46,76±11,97 42,39±11,75Boy 162,30±6,60 152,20±23,14 158,81±9,29 161,82±9,52
Kilo71,00±11,06b*** 69,00±33,37 54,76±8,22 61,31±15,65
BMİ27,10±4,79 b**,c* 24,36±4,54 21,83±3,69 23,20±4,70
a: kontrol - prediyaliz , b:kontrol - hemodiyaliz, c:kontrol - capd karşılaştırılması
(*): p<0,05, (**) : p<0,01, (***): p<0,001
Şekil 1- Grupların ortalama yaş dağılımı
Şekil 2- Grupların ortalama BMİ dağılımı
28
Grup
kontrolprediyalizcapdhemodiyaliz
48
46
44
42
40
38
Orta
lam
a y
aş
Orta
lam
a B
Mİ
Kontrol grubu biyokimyasal parametreleri normal, sağlıklı bireylerden oluşturuldu.
Prediyaliz, hemodiyaliz ve CAPD gruplarının üre, kreatinin, hemoglobin, hematokrit, total
protein, albümin, intakt parathormon, total kolesterol ve trigliserid gibi biyokimyasal
parametreleri değerlendirildi. Bu üç grup için çalışmamızda bakılan biyokimyasal
parametrelerin ortalamaları ve standart sapmaları tablo2’de gösterilmiştir.
Tablo 2- Prediyaliz, hemodiyaliz ve capd gruplarının biyokimyasal parametreleri
Prediyaliz Hemodiyaliz CapdÜre mg/dl 104,50±19,73 53,80±8,84 110,18±30,38Kreatininmg/dl 3,19±1,12 4,30±0,89 9,41±2,10Hb gr/dl 10,94±2,68 10,72±1,45 10,30±1,94Htc % 32,79±7,50 32,32±4,54 31,33±5,89T. Proteinmg/dl 6,75±0,50 6,93±0,53 6,56±0,89Albüminmg/dl 3,98±0,40 4,04±0,37 3,66±0,48iPTH pg/ml 611,78±577,75 601,05±408,91 246,56±259,03T.Kolesterolmg/dl 179,20±62,78 148,86±33,78 194,21±44,35Trigliseridmg/dl 108,40±58,22 127,67±53,05 161,57±84,33
Kontrol grubu dahil tüm grupların bilateral, sağ ve sol göz VEP ve ERG incelemeleri
yapılıp latans ve genlikler incelendi. Tablo 3’te VEP ve ERG parametrelerinin ortalamaları ve
standart sapmaları ile kontrol grubuna göre istatistiksel farklar gösterilmiştir.
29
Grup
kontrolprediyalizcapdhemodiyaliz
28
27
26
25
24
23
22
21
Tablo 3- VEP ve ERG parametreleri
Kontrol Prediyaliz Hemodiyaliz CapdBilateral vep N2latans 57,70±6,31 59,20±5,22
78,19±22,23b***
73,32±18,36c***
Bilateral vep P2latans 91,70±8,45 98,80±17,22
111,81±25,52b** 107,25±26,64
Bilateral vep P-P 12,09±9,85 14,91±8,92 12,20±6,48 11,47±7,31
Sağ vep N2 latans 60,40±9,50 56,90±10,5779,71±26,71b**
75,25±20,04c**
Sağ vep P2 latans 92,80±8,56 102,30±12,89 111,05±29,28112,18±24,53c***
Sağ vep P-P 7,97±6,63 11,58±5,65 6,39±3,34 9,09±6,64
Sol vep N2 latans 61,50±8,59 60,00±10,5581,52±24,55b**
74,61±18,00c**
Sol vep P2 latans 94,70±10,10 105,90±15,53 113,24±28,15116,82±28,54c***
Sol vep P-P 8,35±6,03 10,73±4,67 6,79±3,40 9,85±5,68
Sağ erg a latans 29,40±4,58 28,30±2,5860,76±12,48b*** 32,43±4,84
Sağ erg b latans 60,40±2,12 57,80±4,57136,57±30,42b***
67,54±6,75c***
Sağ erg P-P16,40±2,75a* 12,74±3,72 14,37±6,07
10,31±3,63c***
Sağ erg b/a 5,18±2,61b*** 4,18±4,19 0,89±0,88 5,73±5,08
Sol erg a latans 27,10±7,46 28,70±1,7771,33±11,53b*** 32,14±7,59
Sol erg b latans 59,90±2,77 61,50±6,64146,76±24,20b***
68,50±9,02c***
Sol erg P-P16,51±4,83b**, c*** 12,93±4,52 11,21±4,78 8,82±4,51
Sol erg b/a 5,37±2,36 a* 2,78±1,951,15±1,59b*** 5,79±6,19
a: kontrol - prediyaliz , b:kontrol - hemodiyaliz, c:kontrol – capd karşılaştırılması
(*): p<0,05, (**) : p<0,01, (***): p<0,001
Kontrol grubu ile prediyaliz grubu VEP ve ERG parametreleri açısından
karşılaştırıldığında sağ vep P-P (p=0,02), sağ erg b dalgası latansı (p= 0,05) ve sol erg b/a
(p=0,011) ’da istatiksel açıdan farklar tespit edildi. Prediyaliz grubunda sağ erg b dalgası
latansı kontrol grubuna göre uzamıştı. Genlikler açısından da sağ vep P-P değeri prediyaliz
grubunda kontrol grubundan daha büyük, sol erg b/a değeri daha küçük saptandı.
Kontrol grubu ile hemodiyaliz grubu VEP ve ERG parametreleri açısından
karşılaştırıldığında ise bilateral vep N2 latans ( p<0,001), bilateral vep P2 latans (p=0,003),
sağ vep N2 latans ( p=0,006), sol vep N2 latans ( p=0,002), sağ erg a dalgası latansı
(p<0,001), sağ erg b dalgası latansı ( p<0,001), sağ erg b/a( p<0,001), sol erg a dalgası latansı (
30
p<0,001), sol erg b dalgası latansı (p<0,001), sol erg P-P ( p=0,01) ve sol erg b/a’da ( p≤0,001)
istatistiksel olarak anlamlı farklılıklar saptandı. Hemodiyaliz grubunda yukarıda belirtilen
latanslar kontrol grubuna göre uzamıştı. Genlikler açısından ise sağ erg b/a ve sol erg P-P
hemodiyaliz grubunda kontrol grubuna göre daha küçük değerlerde saptandı.
Kontrol grubu ile CAPD grubu karşılaştırıldığında da bilateral vep N2 latans
( p<0,001), sağ vep N2 latans ( p=0,004), sağ vep P2 latans ( p=0,001), sol vep N2 latans
((p=0,005), sol vep P2 latans ( p=0,001), sağ erg b dalgası latansı ( p<0,001), sağ erg P-P
(p<0,001), sol erg b dalgası latansı ( p<0,001) ve sol erg P-P ( p=0,001)’ de istatistiksel açıdan
anlamlı farklar saptandı. CAPD grubunda kontrol grubuna göre yukarıda belirtilen latanslar
uzamış olarak bulundu. Genlikler açısından ise sağ ve sol erg P-P, CAPD grubunda kontrol
grubuna göre daha küçük değerlerde saptandı.
Prediyaliz, hemodiyaliz ve CAPD gruplarında biyokimyasal parametrelerle VEP ve
ERG parametreleri arasında korelasyon olup olmadığı araştırıldı. Prediyaliz grubunda üre ile
sol erg b dalgası latansı (p=0,021), kreatinin ile sol erg b dalgası latansı (p=0,046) ve
trigliserid ile sol erg P-P (p=0,043) arasında istatiksel açıdan anlamlı pozitif korelasyon
saptandı. Hemodiyaliz grubunda ise üre ile bilateral vep P-P (p=0,002), sağ vep P-P (p=0,009)
ve sol vep P-P (p=0,023) arasında, kreatinin ile bilateral vep P-P (0,046), parathormon ile sağ
vep P2 latans (p=0,030) ve sağ vep N2 latans (p=0,038), total kolesterol ile sol erg b/a
(p=0,001) ve trigliserid ile sol erg b/a (p=0,002) arasında istatistiksel açıdan anlamlı pozitif
korelasyon saptandı. CAPD grubunda, üre ile sol vep N2 latans (p=0,034) arasında, kreatinin
ile sağ vep N2 latans (p=0,048) ve sol vep P2 latans (p=0,034) arasında ve trigliserid ile sol vep
P-P (p=0,033) arasında istatistiksel açıdan anlamlı pozitif korelasyon saptandı. Her üç grup
için anlamlı pozitif korelasyonlar tablo 4’te gösterilmiştir.
31
Tablo 4-Biyokimyasal ve elektrofizyolojik parametreler arasında pozitif korelasyonlar
Prediyaliz Hemodiyaliz Capdüre-sol erg b dalgası latansı* üre-bilateral vep P-P** üre-sol vep N2 latans*kreatinin-sol erg b dalgasılatansı* üre-sağ vep P-P** kreatinin-sol vep P2 latans*trigliserid-sol erg P-P* üre-sol vep P-P* kreatinin-sağ vep N2 latans*- Kreatinin-bilateral vep P-P* trigliserid-sol vep P-P*- PTH-sağ vep P2 latans* -- PTH-sağ vep N2 latans* -- total kolesterol-sol erg b/a*** -- Trigliserid-sol erg b/a** -
(*): p<0,05, (**) : p<0,01, (***):p<0,001
Prediyaliz grubunda albümin ile sağ vep P-P (p=0,04), hemoglobin ile sol erg a dalgası
latansı (p=0,007) ve hemotokrit ile sol erg a dalgası latansı (p=0,004) arasında istatistiksel
açıdan anlamlı negatif korelasyon saptandı. Hemodiyaliz grubunda ise hemoglobin ile sol erg a
dalgası latansı arasında (p=0,049), total kolesterol ile sağ erg a dalgası latansı (p=0,004) ve sol
erg b dalgası latansı (p=0,04) arasında, total kolesterol ile sağ erg P-P (p=0,015) ve sol erg P-P
(p=0,014) arasında, trigliserid ile sağ erg a dalgası latansı (p<0,001) ve b dalgası latansı
(p=0,005) arasında istatistiksel açıdan anlamlı negatif korelasyon saptandı. CAPD grubunda
ise kreatinin ile sol erg a dalgası latansı (p=0,01), albümin ile sol erg a dalgası latansı
(p=0,013) ve b dalgası latansı (p=0,016) arasında, parathormon ile bilateral vep N2 latans
arasında istatistiksel açıdan anlamlı negatif korelasyon saptandı. Her üç grup için anlamlı
negatif korelasyonlar tablo 5’ de gösterilmiştir.
32
Tablo 5- Biyokimyasal ve elektrofizyolojik parametreler arasında negatif korelasyonlar
Prediyaliz Hemodiyaliz Capd
albümin-sağ vep P-P* Hb-sol erg a dalgası latansı*kreatinin-sol erg a dalgasılatansı**
Hb-sol erg a dalgası latansı**total kolesterol-sağ erg a dalgasılatansı**
albümin-sol erg a dalgasılatansı**
Htc-sol erg a dalgası latansı** total kolesterol-sağ erg P-P*albümin-sol erg b dalgasılatansı**
- total kolesterol-sol erg P-P* PTH- bilateral vep N2 latans*
-total kolesterol- sol erg b dalgasılatansı* -
- trigliserid-sağ erg a dalgası latansı*** -- trigliserid-sağ erg b dalgası latansı** -
(*): p<0,05, (**) : p<0,01, (***): p<0,001
33
TARTIŞMA
Üremik durumun beyin dahil birçok organı etkilediği uzun zamandır bilinmektedir.
Nörolojik, davranışsal, kognitif ve affektif anormalliklerin kronik renal yetmezliğinin süresi
ile korele olduğu çok iyi bilinmektedir (56), ve yıllar içerisinde elektrolit dengesizliği(57,58),
artmış kan üre nitrojeni (59), kreatinin (60), non-protein nitrojen ve parathormon(61) düzeyleri ile
ilişkilendirilmiştir. Birçok yazar, kronik renal yetmezliğinde santral sinir sisteminin
fonksiyonel disfonksiyonunu hem diyaliz uygulanan hem de uygulanmayan hastalarda rapor
etmiştir (12,62-65). Santral sinir sisteminin subklinik tutulumunu saptayabilen metodlar
araştırılmaktadır. Elektrofizyolojik yöntemler noninvazif ve kolay uygulanabilir olmaları
nedeniyle bu amaçla kullanılabilirler. Kuba, Hamel ve arkadaşları görsel uyarılmış
potansiyellerin (VEP) üremik hastalarda renal yetmezliğin derecesi hakkında bilgi
sağlayabilecek olası yöntemlerden biri olduğunu ve farklı klinik durumlarda VEP
parametrelerinin standart değerlerden değişiklik gösterebileceğini ifade etmiştir (6, 66 ). Birçok
yazar tarafından, üremik hastalarda flaş ve pattern görsel uyarılarla sağlıklı kontrol grubuna
göre anormal cevaplar kaydedildiği belirtilmiştir.
Çalışmamızda henüz diyaliz tedavisi yapılmayan, düzenli hemodiyaliz uygulanan ve
sürekli ayaktan periton diyalizi yapılan üremik hastalarda üremik durumun VEP ve ERG
üzerinde oluşturduğu değişiklikleri saptamayı amaçlamıştık. Çalışmamızın en çarpıcı sonucu
hemodiyaliz ve CAPD hastaların VEP ve ERG’lerinde yaş uyumlu kontrol grubuna göre
anormal cevaplar saptanmasıdır. Bu iki grupta kontrol grubuna göre saptanan en belirgin
farklılıklar latansların uzamasıdır. İlginç olarak bu iki grupta hemen hemen aynı
elektrofizyolojik parametreler benzer şekilde etkilenmiştir. Prediyaliz grubu ile kontrol
grubundaki değerler karşılaştırıldığında ise latanslarda istatistiksel açıdan anlamlı fark
saptanmamıştır. Genel olarak her üç grubun VEP parametreleri değerlendirildiğide genliği
ifade eden P-P (peak to peak) değerleri kontrol grubuna göre istatistiksel açıdan anlamlı olarak
farklı bulunmamıştır. ERG incelemelerinde ise prediyaliz grubu ve hemodiyaliz grubunda
çoğunlukla P-P değerleri yani genlikler kontrol grubundan daha küçük değerlerde saptanırken,
CAPD grubunun genliklerinde kontrol grubuna göre istikrarlı bir farklılık saptanmamıştır.
Genel olarak genlikler latanslar kadar etkilenmemiştir.
34
Literatürde bizim çalışmamıza benzer çalışmalar mevcuttur. Üreminin VEP üzerindeki
etkilerini araştırmak amacıyla Hyman ve Kooi’nin 1969’da 7 diyaliz hastası ile yaptığı
çalışmada hastaların VEP çekimlerinde uzamış latanslar kaydedilmiş; fakat genliklerde kontrol
grubuna göre anlamlı istatistiksel fark saptanmamıştır (67). Hamel ve arkadaşları da 1976’da
hemodiyaliz hastalarında ve henüz diyalize girmeyen üremik hastalarda uzamış uyarılmış
potansiyel latansları rapor etmişler ve diyalizin geçici olarak latansları düzeltse de kronik
hemodiyalizin nadiren latansları normale döndürdüğünü belirtmişlerdir (68). Lewis ve
arkadaşlarının 1978’de yayınlanan 8 hemodiyaliz hastasını içeren çalışmada ise kronik
hemodiyaliz hastalarında yaş uyumlu kontrol grubuna göre VEP ortalama latansları daha uzun,
genlikleri de artmış saptanmıştır (20). Yine Isao Nagamine ve arkadaşlarının 20 hemodiyaliz
hastasını 20 sağlıklı kontrol ile karşılaştırdığı 1995’te yayınlanan çalışmada diyaliz
hastalarında flaş VEP latansları uzamış, P-P genlik değerleri de artmış bulunmuştur(69).
Hemodiyaliz hastalarındaki elektrofizyolojik değişikliklerle ilgili birçok çalışmanın mevcut
olmasına rağmen CAPD hastaları ile ilgili benzer çalışmalara literatürde pek fazla
rastlanmamaktadır. Marsh J.T, Brown W.S ve arkadaşlarının 1986’da yayınladıkları çalışmada
14 hemodiyaliz ve 13 CAPD hastası merkezi sinir sisteminin elektrofizyolojik endeksleri
açısından kontrol grubu ile karşılaştırılmış ve uyarılmış potansiyellere cevapta CAPD
hastalarının kontrol grubu ile benzerlik gösterdiği saptanmıştır (70). Bizim çalışmamızda ise
VEP parametrelerinde CAPD ve hemodiyaliz grubunda benzer değişiklikler görülmüştür ve bu
değişiklikler kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlıdır.
VEP latanslarının uzamasına bazı ilaçlar ve beyin patolojileri neden olur (20). Fakat
üremik hastaların, çalışmamızda da olduğu gibi, tipik olarak kullandıkları ferröz sülfat,
alüminyum hidroksit, multivitaminler ve folik asit elektrokortikal cevapları etkilemez. Diyaliz
hastalarında görülen yaş uyumlu kontrollere göre VEP latanslarındaki uzama vizüel nöral
sistemlerde fonksiyonel depresyonu düşündürür(20). Böbrek yetmezliği, nörotoksinlerin
birikmesine yol açar ve bu toksinler uyarılmış potansiyellerle tespit edilebilen santal sinir
sistemi disfonksiyonuna yol açar. Sirküle eden renal faktörlerin toksik etkisi simültane olarak
korteks ve en hassas retinal alanlarda görülür. Bu alanlardan biri de papilla maküler demetidir.
Bu bölgenin hassas olmasının nedeni metabolik ihtiyacı yüksek olan ince aksonlar(71) ve
kolayca etkilenebilen kapiller sirkülasyon içermesidir (72). Bu nöral alanlardaki fonksiyonel
depresyona, normalde talamik retiküler sistem ve bazal ganglia tarafından oluşturulan afferent
stimülasyonun kortikal supresyonunun eşlik etmesi diyaliz hastalarında görülen VEP
anomalilerinin nedeni olarak düşünülmüştür (12).
35
Bizim çalışmamızdaki sonuçlara benzer şekilde, çeşitli çalışmalarda kronik böbrek
yetmezliği olan hastalarda ERG a ve b dalgalarının genliklerinde (73,74) ve hatta osilatuar
potansiyellerde (75) küçülme olduğu saptanmıştır. Jung ve arkadaşlarının 1998’de diyabeti
olmayan 16 kronik böbrek yetmezlikli hasta ile gerçekleştirdikleri çalışmada kontrol grubuna
göre bu hastalarda ERG dalga genlikleri küçülmüş, latansları uzamış bulunmuştur(77). Bu ERG
bulgularının kronik retinal iskemi sonucu olduğu varsayılmaktadır. Kronik böbrek yetmezlikli
hastalarda retinopati çoğunlukla hipertansiyona bağlıdır (77) . Kronik böbrek yetmezliği ayrıca
arteriyosklerozis, anemi, sıvı-elektrolit dengesizliği ve endokrin bozukluklarla ilişkili olarak
retinal iskemi ve dolayısıyla ERG değişikliklerine yol açabilir (76,77).
Çalışmamızda biyokimyasal parametrelerle elektrofizyolojik parametreler arasındaki
korelasyonlar her grup için ayrı ayrı ele alındığında prediyaliz ve hemodiyaliz grubunda üre ve
kreatinin bazı latans ve genliklerle pozitif korelasyon gösterdiği saptanmıştır. Fakat
korelasyon saptanan bu elektrofizyolojik parametrelerde kontrol grubuna göre anlamlı
istatistiksel fark görülmediğinden bu iki grupta üre ve kreatinin latans ve genlikler üzerindeki
etkisi belirgin değildir. CAPD grubunda ise üre ve kreatinin ile kontol grubuna göre uzamış
olan bazı VEP latansları arasında pozitif korelasyon saptanmıştır. Hemodiyaliz grubunda üre
ve keatinin değerleri diyaliz sonrası elde edilmiştir. Bu sebeple hemodiyaliz grubunun
özellikle üre değerleri prediyaliz ve CAPD grubundan daha düşüktür. CAPD grubunun da
kreatinin değerleri diğer iki gruptan belirgin olarak daha yüksektir. CAPD grubunda üre ve
kreatinin ile bazı uzamış latanslar arasında saptanan pozitif korelasyonun diğer gruplarda
görülmemesinin nedeni bu şekilde açılanabilir. Ayrıca, üre ve kreatinin ile elektrofizyolojik
parametreler arasında istikrarlı bir korelasyon tespit edilmemiş olması çok şaşırtıcı değildir.
Serum üre ve kreatinin düzeyleri, santal sinir sistemine potansiyel toksik olan nitrojenöz artık
ürünlerin retansiyonunun bir ölçüsü olsa da diyetle alınan protein miktarı ve vücut kas kitle
oranı gibi birçok faktörden etkilenir.
Her üç grupta da trigliserit ile bazı genlikler arasında pozitif korelasyon mevcuttur.
Fakat korelasyon saptanan bu genlikler kontrol grubuna göre anlamlı istatistiksel fark
göstermemektedir. Buna rağmen, hemodiyaliz grubunda trigliserit ile kontrol grubuna göre
uzamış bazı latanslarda negatif korelasyon saptanmıştır. Yine hemodiyaliz grubunda total
kolesterol ile kontrol grubuna göre uzamış bazı latanslar ve küçülmüş bazı erg genlikleri
arasında negatif korelasyon saptanmıştır. Bu grubun total kolesterol değerleri diğer gruplardan
36
daha düşüktür. Düşük kolesterol ya da trigliserid değerleri kötü beslenmenin göstergeleri
olarak latansların uzamasına katkıda bulunuyor olabilir.
Ayrıca, CAPD grubunda albümin ile bazı uzamış latanslar arasında negatif korelasyon
mevcuttur, yani albümin değeri azaldıkça latanslar uzamaktadır. Bu durum CAPD grubunun
albümin değerlerinin diğer gruplardan ve normalden daha düşük olması ile açıklanabilinir.
Düşük albümin de malnütrisyon göstergesi olarak latansların uzamasında etkili oluyor olabilir.
Hemodiyaliz grubunda parathormon ile uzamış bazı latanslar arasında pozitif
korelasyon saptanırken CAPD grubunda parathormon ile tek bir uzamış latans değeri arasında
negatif korelasyon saptanmıştır. Hemodiyaliz grubunda parathormon değerlerinin CAPD
grubundan çok daha yüksek olması bu iki grup arasındaki korelasyon farkını açıklayabilir.
Yüksek değerlerdeki parathormon latansların uzamasına katkıda bulunuyor olabilir. Artmış
parathormonun düzeyinin nörotoksik olabileceği ve kronik renal yetmezlikte merkezi sinir
sistemi anomalilerinden sorumlu olabileceğini öngören çalışmalar mevcuttur. Son yıllarda
parathormonun önemli bir üremik toksin olduğu, bu hormonun artmış serum düzeyinin
periferik sinirlerin motor ileti hızında bozulma ile korele olduğunun gösterilmesi ile kabul
görmüştür. Ayrıca, sirküle eden parathormon düzeyi yüksek olan ve akut olarak üremik hale
getirilen köpeklerde beyin kalsiyum düzeyindeki artışa üremiye tipik EEG değişikliklerinin
eşlik ettiği gösterilmiştir (61).
Hemoglobin değerleri prediyaliz ve hemodiyaliz grubunda bazı latanslarla negatif
korelasyon göstermektedir. Hemoglobin değerinde azalma latansların uzamasına katkıda
bulunuyor olabilir. Diyaliz hastalarında aneminin eritropoeitin tedavisi ile düzeltilmesinin
beyin fonksiyonlarını düzeltiğini destekleyen çalışmalar mevcuttur (78,79). Hemoglobin
düzeyinin artması beyine oksijen taşınmasını arttırarak direkt olarak beyin metabolizmasını
düzeltir. Hemoglobin artışı serebral kan akımını yüksek düzeyden normale çekerek beyine
üremik toksinlerin taşınmasını azaltır. Ayrıca serebral kan akımında azalma intrakranyal
basıncı azaltarak da yararlı etkilere yol açar (79).
Sonuç olarak çalışmamızda hemodiyaliz ve CAPD hastalarında VEP ve ERG
parametrelerinde yaş uyumlu kontrol grubuna göre anlamlı farklılıklar görülmüştür. Prediyaliz
37
grubunda ise bu farklılıklara çoğunlukla rastlanmamıştır. Bunun nedeni, prediyaliz grubunun
glomerül filtrasyon hızının hemodiyaliz ya da CAPD hastalarına göre daha iyi korunmuş
olması ve dolayısıyla böbrek yetmazliğinin daha erken safhalarda olması olabilir.
Çalışmamızda görülen elektrofizyolojik değişiklikler literatürde mevcut olan daha önceki
benzer çalışmaların sonuçları ile uyumludur (20,67,68,69,73,74,77). Literatürdeki bazı çalışmalardan
farklı olarak bizim çalışmamızda CAPD hastaların elektrofizyolojik parametreleri kontrol
grubundansa hemodiyaliz grubu ile benzerlik göstermektedir.
Çalışmamıza dahil edilen hastaların görme ile ilgili hiçbir şikayeti, böbrek
yetmezliğine eşlik eden diyabet veya benzeri multisistemik herhangi bir hastalığı ya da
nörotoksik olduğu bilinen ilaç kullanım öyküsü olmadığından bu hastalardan elde edilen
elektrofizyolojik sonuçlar sadece üreminin etkileri olarak yorumlanabilinir. Ayrıca
çalışmamızdaki elektrofizyolojik incelemelerde kullanılan non-invaziv ve kolay uygulanabilir
yöntemler olan VEP ve ERG’nin üremik nöropatinin subklinik tanısı ve takibinde yararlı
olduğu sonucuna varılabilinir.
Çalışmamızda elektrofizyolojik parametrelerle bazı biyokimyasal parametreler arasında
anlamlı korelasyonlar saptanmıştır. Bu korelasyonlardan çarpıcı olanlar parathormon,
hemoglobin, albümin ve kolesterollerle olanlardır. Üre ve kreatinin üremi dışında da birçok
durumdan etkilenebileceği ve bu sebeple böbrek yetmezliğinin derecesi ile eş değer
tutulamayacağı görüşü bizim çalışmamızda da üre ve kreatinin ile elektrofizyolojik
parametreler arasında istikrarlı bir korelasyon saptanamaması ile desteklenmiştir. Literatürle
uyumlu olarak parathormonun nöropati açısından önemli bir üremik toksin olduğu ve
aneminin beyin fonksiyonlarını kötüleştirdiği görüşleri yine çalışmamızın sonuçları ile
desteklenmektedir. Bununla birlikte, daha önce yapılmış benzer çalışmalarda pek
rastlanmamış olan ve bizim çalışmamızda görülen ilginç sonuçlardan biri de albümin ve
kolesteroller ile elektrofizyolojik parametreler arasındaki negatif korelasyondur. Albümin ve
kolesterollerin düşüklüğü malnutrisyon göstergesi olarak üremik durumun yarattığı nörolojik
komplikasyonlara katkıda bulunuyor olabilir. Bu konuda daha geniş ölçekli prospektif
çalışmaların yapılması araştırmaya değerdir.
38
ÖZET
Kronik böbrek yetmezliği, fonksiyone böbrek kitlesinin kaybına bağlı glomerül
filtrasyon hızının kalıcı olarak azaldığı ve biriken üremik toksinlerin tüm sistemleri etkilediği
klinik durumdur. Kronik renal yetmezlik çoğunlukla periferik nöropati ve merkezi sinir
sistemi disfonksiyonu ile komplike olur (1-5). Merkezi sinir sistemi anomalilerine neden olan
spesifik faktörler açık değildir (5). Birçok yazar bilinmeyen nörotoksinlerin aksonal membran
ve sinaptik mekanizmalara zarar verebileceği hipotezini öne sürmüştür (6-8). Merkezi sinir
sistemi tutulumun derecesini belirleyecek ve komplikasyonların erken tanısına yardımcı olacak
metodlar araştırılmaktadır. Elektrofizyolojik yöntemler noninvazif ve kolay uygulanabilir
olmaları nedeniyle bu amaçla kullanılabilinirler.
Çalışmamızda henüz diyaliz tedavisi yapılmayan, düzenli hemodiyaliz tedavisi
uygulanan ve sürekli ayaktan periton diyalizi yapılan üremik hastalarda üremik durumun
görsel uyarılmış potansiyeller ve elektroretinogram üzerindeki etkilerinin araştırılması
amaçlanmıştır.
Çalışmamız, Mart 2004- Mayıs 2005 tarihleri arasında, Haydarpaşa Numune Eğitim ve
Araştırma Hastanesi ile Samatya Devlet Hastanesi’nde kronik böbrek yetmezliği tanısı ile
takip ve tedavi edilen toplam 59 hasta ile yürütüldü. Hastalar henüz diyaliz ihtiyacı
olmayanlar (prediyaliz grubu), hemodiyaliz tedavisi görenler (hemodiyaliz grubu) ve sürekli
ayaktan periton diyalizi tedavisi görenler (CAPD grubu) olarak 3 gruba ayrıldı.
Elektrofizyolojik parametrelerin karşılaştırılması için görme şikayeti olmayan 10 sağlıklı
kişiden kontrol grubu oluşturuldu. Tüm hastalarda serum üre, kreatinin, hemoglobin,
hematokrit, total protein, albümin, total kolesterol, trigliserid ve intakt parathormon
düzeylerine bakıldı. Bütün hastaların ve kontrol grubunun kilo ve boyları ölçülerek vücut kitle
endeksleri (BMİ) hesaplandı.
Hastaların tümüne ve kontrol grubuna önce her iki göz açıkken, sonra da sağ ve sol göz
için ayrı ayrı olmak üzere bir göz kapatılıp açık olan göze yüzer kez uyaran verilerek VEP ve
ERG kayıtları alındı. VEP ve ERG çekimleri İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi,
39
Fizyoloji Anabilim Dalı’nda gerçekleştirildi. Ölçüm ve değerlendirmede Biopac MP-150 veri
değerlendirme sistemi kullanıldı. İstatiksel analiz sonuçları, ortalama ± standart sapma olarak
belirtildi. Verilerin karşılaştırılmasında bağımsız örnekler T- testi (independent samples T-
Test) kullanıldı. Korelasyonlar Pearson korelasyon testi ile hesaplandı. Anlamlılık sınırı olarak
p< 0,05 kabul edildi.
Sonuç olarak çalışmamızda hemodiyaliz ve CAPD hastalarında VEP ve ERG parametrelerinde
yaş uyumlu kontrol grubuna göre anlamlı farklılıklar görülmüştür. Prediyaliz grubunda ise bu
farklılıklara çoğunlukla rastlanmamıştır. Çalışmamızda görülen elektrofizyolojik değişiklikler
literatürde mevcut olan daha önceki benzer çalışmaların sonuçları ile uyumludur (20,67,68,69,73,74,77).
Literatürdeki bazı çalışmalardan farklı olarak bizim çalışmamızda CAPD hastaların
elektrofizyolojik parametreleri kontrol grubu yerine hemodiyaliz grubu ile benzerlik
göstermektedir.
Çalışmamızda elektrofizyolojik parametrelerle bazı biyokimyasal parametreler arasında
anlamlı korelasyonlar saptanmıştır. Bu korelasyonlardan çarpıcı olanlar parathormon,
hemoglobin, albümin ve kolesterollerle olanlardır. Üre ve kreatinin üremi dışında da birçok
durumdan etkilenebileceği ve bu sebeple böbrek yetmezliğinin derecesi ile eş değer
tutulamayacağı görüşü bizim çalışmamızda da üre ve kreatinin ile elektrofizyolojik
parametreler arasında istikrarlı bir korelasyon saptanamaması ile desteklenmiştir. Literatürle
uyumlu olarak parathormonun nöropati açısından önemli bir üremik toksin olduğu ve
aneminin beyin fonksiyonlarını kötüleştirdiği görüşleri çalışmamızın sonuçları ile
desteklenmektedir. Bunumla birlikte, daha önce yapılmış benzer çalışmalarda pek
rastlanmamış olan ve bizim çalışmamızda görülen ilginç sonuçlardan biri de albümin ve
kolesteroller ile elektrofizyolojik parametreler arasındaki negatif korelasyondur. Albümin ve
kolesterollerin düşüklüğü malnutrisyon göstergesi olarak üremik durumun yarattığı nörolojik
komplikasyonlara katkıda bulunuyor olabilir. Bu konuda daha geniş ölçekli prospektif
çalışmaların yapılması araştırmaya değerdir.
Çalışmamıza dahil edilen hastaların görme ile ilgili hiçbir şikayeti, böbrek
yetmezliğine eşlik eden diyabet veya benzeri multisistemik herhangi bir hastalığı ya da
nörotoksik olduğu bilinen ilaç kullanım öyküsü olmadığından bu hastalardan elde edilen
elektrofizyolojik sonuçlar sadece üreminin etkileri olarak yorumlanabilinir. Ayrıca VEP ve
ERG’ nin üremik nöropatinin subklinik tanısı ve takibinde yararlı olabilecek non-invaziv,
kolay uygulanabilir yöntemler olduğu sonucuna varılabilinir.
40
KAYNAKÇA:
1. Raskin N.H., Fishman R.A. Neurologic disorders in renal failure. N. Engl. J. Med.
1976; 294:143-8.
2. Giannotta S.L., Delaney-Harder J. Neurologic complications of renal failure, dialysis,
and renal transplantation. In: Wilson SE, ed. Vascular Access surgery. Chicago: Year
Book Medical Publishers, 1979; 321-35.
3. Foley C.M., Linskey M.S., Gruskin A.B., Baluarte H.J., Grover W.D. Encephalopathy
in infants and children with chronic renal disease. Arch. Neurol. 1981; 38: 656-8.
4. Arieff A.I. Neurological complications of uremia. In: Brenner SM, Rector FC, eds. The
kidney. Philadelphia: W.B. Saunders, 1981; 2306-23.
5. Stanley N. Cohen, Karl Syndulko, Barbara Rever, et al. Visual evoked potentials and
long latency event-related potentials in chronic renal failure. Neurology (Cleveleand)
1983; 33:1219-32.
6. Hamel B., Bourne J.B., Ward J.W. and Teschan P.E. Visually evoked cortical
potentials in renal failure: transient potentials. Electroencephalography and Clinical
Neurophysiology, 1978, 44: 606-16.
7. Nielsen, V.K. The peripheral nerve function in chronic renal failure. X. Decremental
nerve conduction in uremia. Acta med. Scand., 1974, 196: 83-86.
8. Rossinni P.M., Pirchio M., Treviso M.,et al. Checkerboard reversal pattern and flash
VEPs in dialysed and non-dialysed subjects. Electroencephalography and Clinical
Neurophysiology, 1981, 52: 435-44.
9. Arieff A.I., Massry S.G. Calcium metabolism of brain in acute renal failure: effects of
uremia, hemodialysis, and parathyroid hormone. J Clin Invest 1974; 53: 387-92.
41
10. Cooper J.D., Hazarowitz VCI, Arieff A.I. Neurologic abnormalities in patients with
acute renal failure. Kidney Int 1976; 10:556.
11. Goldstein DA, Massry SG. Effect of parathyroid hormone administration and its
withdrawal on brain calcium and electroencephalogram. Mineral Electrolyte Metab
1978; 1: 84-91.
12. Ulver Derici, Bijen Nazlıel, Ceyla İrkeç, et al. Effect of haemodialysis on visual-
evoked potential parameters. Nephrology, 2003; 8: 11-15.
13. Zysno E, Durr F, Reichenmiller H.E. and Nieth H. EEG examination in uraemic
encephalopathy during intermittent peritoneal dialysis. Electroceph. Clin.
Neurophysiol., 1967, 22: 193.
14. Romano J. and Engel G.L. Delirium: I. Electroencephalographic data. Arch. Neurol.
Psychiat. (Chic), 1944, 51: 356-377.
15. Engel G.L. and Romano J. Delirium. II. Reversibility of the electroencephalogram with
experimental procedures. Arch. Neurol. Psychiat. (Chic.), 1944, 51: 378-392.
16. Kiley J. and Hines O. Electrorencephalographic evaluation of uremia. Arch. İntern.
Med., 1965, 116: 67-73.
17. Jacob J.C., Gloor P., Elwan O.H., Dossetor J.B. and Pateras V.R.
Electroencephalographic changes in chronic renal failure. Neurology (Minneap.), 1965,
15: 419- 429.
18. Hampers C.L., Doak P.B., Calaghan M.N., Tyler H.R. and Merill J.P. The
electroencephalogram and spinal fluid during hemodialysis. Arch. İntern. Med., 1966,
118: 340-346.
19. Brown J.J., Sufit R.L., Sollinger H.W. Visual evoked potentials following renal
transplantation. Electroensephalogr. Clin. Neurophysiol. 1987; 66: 101-07.
42
20. Lewis E.G, Dustman R.E. and Beck E.C. Visual and somatosensory evoked potential
characteristic of patients undergoing hemodialysis and kidney transplantation.
Electroenceph. Clin. Neurophysiol., 1978, 44: 223-231.
21. Lewis E.G., O’Neill W.M., Dustman R.E. and Beck E.C. Temporal effects of
hemodialysis on measures of neural effidciency. Kidney Int., 1980, 17: 357-363.
22. Teschan P.E., Ginn H.E., Bourne J.R., Ward J.W., Hamel B., Nunnally J.C., Musso M.
and Vaughn W.K. Quantitative indices of clinical uremia. Kidney Int., 1979, 15: 676-
697.
23. Klinger M. EEG observations in uremia. Electroenceph. Clin. Neurophysiol., 1954,
6:519.
24. Kooi K.A. and Bagchi B.K. Visual evoked responses in man: normative data. Ann.
N.Y. Acad. Sci., 1964, 112: 254-269.
25. Pisoni R. and Remuzzi G. Pathophysiology and Management of Progressive Chronic
Renal Failure. Primer on Kidney Diseases- 3 rd Edition., 2001, NKF. Chapter 58: 385-
396.
26. Winearls G. Christopher. Clinical Evaulation and Manifestations of Chronic Renal
Failure. Comprehensive Clinical Nephrology, 2000, Harcourt Publishers Limited.
Section 14, Chapter 68: 68.1-68.14.
27. Erek E., Süleymanlar G., Serdengeçti K., Rology, dialysis and transplantation in
Turkey. Nephrol. Dial. Transplant., 2002 Dec; 17 (12): 2087-2093.
28. Akoğlu E., Süleymanlar G., Kronik Böbrek Yetmezliği. Temel İç Hastalıkları. İliçin,
Ünal, Biberoğlu, Akalın, Süleymanlar. Cilt 1, 1996, 769-777.
43
29. Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification
and Stratification. AJKD, National Kidney Foundation, Vol 39, No 2 Suppl, 1
February 2002.
30. Remuzzi G., Bertani T. Pathophysiology of progressive nephrophaties. N. Engl. J.
Med., 1998, 339: 1448-1156.
31. Biasoli S.,D’Andrea G., Fabris A. The Pathogenesis of uremic encephalopathy.
International J Artificial Organs 1985; 8 (1): 59-60.
32. Mahoney C.A., Arieff A.I. Uremic encephalopathies: clinical, biochemical and
experimental features. Amercan Journal of Kidney Disease 1982; 2 (3): 324-336.
33. De Deyn P.P, Saxena V.K., Abts H: Clinical and pathophysiological complications in
renal failure. Acta Neurol Belg, 1992; 92:191-206.
34. Topczewska-Bruns J., Pawlak D., Chabielska E, et al. Increased levels of 3-
hydroxykynurenine in different brain regions of rats with chronic renal insufficiency.
Brain Res Bull 2002 Aug 15; 58 (4): 423-428.
35. Biasoli S, D’Andrea G., Chiaramonte S. The role of neurotransmitters in the genesis of
uremic encephalopathy. International J Artificial Organs 1984; 7 (2): 101-106.
36. Arieff A.L. Dialysis disequilibrium syndrome: Current concepts on pathogenesis and
prevention. Kidney Int, 1994; 45: 629-635.
37. Ambalavanan S.,Rabetoy G., Cheung A. High efficiency and high flux hemodialysis.
In: Schrier R.W. (ed) Atlas of Diseases of the Kidney, Vol.5, pp. 3.1-3.10. Current
Medicine, Philadelphia, 1999.
38. Akpolat T.,Utaş C.,Süleymanlar G. Nefroloji El Kitabı 2000. Konu 14A: Renal
replasman tedavisi: 306-320.
44
39. Fenton S.S.A., Schaulbel D.E., Desmeules M, et al. Hemodialysis versus peritoneal
dialysis: A comparison of adjusted mortality rates. Am J Kidney Dis, 1997, 30: 334-
342.
40. Bertram L. Kasiske. The evaluation of prospective renal transplant recipients. Primer
on Kidney Diseases- 3 rd Edition., 2001, NKF. Chapter 67: 455-460.
41. Wolfe R.A., Ashby V.B., Milford E.L., Ojo A.O, Ettenger R.E., Agodoa L.Y., Held
P.J., Port F.K., Comparison of mortality in all patients on dialysis, patients on dialysis
awaiting transplantation, and recepients of a first cadaveric transplant. N. Engl. J. Med,
1999, 341: 1735-1730.
42. Miller R.F. The physiology and morphology of the vertebrate retina. Stephen J.R.
Retina Vol. 1, C.V. Mosby Company, St. Louis. Baltimore-Toronto, 1989, 83-106.
43. Heckenlively J.R., Arden G.B. Principles and practice of clinical electrophysiology of
of vision. New York: Mosby, 1991.
44. Ogden, T.E. Clinical electrophysiology. Stephen J.R. Retina, Vol.1, C.V. Mosby
Company, St. Louis. Baltimore-Toronto, 1989, 285-296.
45. Gündüz K., Doğan Ö.K. Elektrodiyagnostik yöntemler I, II, III, Türk Oftalmoloji
Gazetesi, 1988, 18: 423-446.
46. Jörg J. und Hielscher H. Evozierte potentiale ( VEP, SEP, AEP ) in klinik und praxis.
Springer-Verlag, Berlin, Heilderberg, 1984, 1-69
47. Sanaç A.Ş. Visual evoked potansiyel. Türk Oftalmoloji Gazetesi, 1988, 18: 84-107
48. Gücükoğlu A. Retrobulber nevritin VER ile tanısı ve klinik değeri. Türk Oftalmoloji
Gazetesi, 1988, 16: 424-435.
49. Ciganek L. The EEG response (evoked potential) to light stimulus in man.
Electroenceph. Clin. Nuerophysiol., 1961, 13: 165-172.
45
50. Regan D. Comparison of transient and steady state methods. Ann NY Acad. Sci, 1982,
45-71.
51. Regan D. Cortical evoked potentials. Adv. Behav. Biol. 1972, 5: 177-192.
52. Regan D. Some characteristics of average sready-state and transient responses evoked
by modulated light. Electroenceph. Clin. Neurophysiol. 1966, 20: 238-248.
53. Allison T., Wood C.C. and Goff W.R. Brain stem auditory, pattern-reversal visual and
short latency somatosensory evoked potentials: latencies in relation to age, sex and
brain and body size. Electroenceph. Clin. Neurophysiol. 1983, 55: 619-636.
54. Celesia G.G., Kaufmann D., Cone S. Effects of age and sex on pattern
electroretinograms and visual evoked potentials. Electroenceph. Clin. Neurophysiol.
1987, 68: 161-171.
55. Allison T., Hume A.L., Wood C.C. and Goff W.R. Developmental and aging changes
in somatosensory, auditory and visual evoked potentials. Electroenceph. Clin.
Neurophysiol. 1984, 58: 14-24.
56. Teschan P.E. Electroencephalographic and other neurophysiological abnormalities in
uremia. Kidney Int., 1975, 7 (Suppl. 2): 210-216.
57. Hamburger J., Richet G., Crosnier J., Funck-Brentano J.L., Antoine B., Ducrot H.,
Mery J.P. and Mentera H. Nephrology. Saunders, Philadelphia, Pa., 1968.
58. Arieff A.I and Guisado R. Effects on the central nervous system of hypernatremic and
hyponatremic states. Kidney Int., 1976, 10: 104-106.
59. Hagstam K.E., EEG frequency content related to chemical blood parameters in chronic
uremia. Scand. J. Urol. Nephrol., 1971, Suppl. 7: 1-56.
46
60. Bourne J.R., Ward J.W., Teschan P.E., Musso M., Johnston Jr. H.B. and Ginn H.E.
Quantitative assessment of the electroencephalogram in renal disease. Electroenceph.
Clin. Neurophsiol., 1975, 39: 377-388.
61. Guisado R., Arieff A.I. and Massry S.G. Changes in the electroencephalogram in acute
uremia : effects of parathyroid hormone and brain electrolytes. J. Clin. Invest., 1975,
55: 738-745.
62. Ginn H.E. Neurobehavioral dysfunction in uremia. Kidney Int. 1975, 7: 217-221.
63. Neudörfer B., Kayser- Gatchalian C., Huber W. and Werner W. Neuropsychiatric
symptomatology with chronic renal insufficiency in the stage of compensated and
decompensated retention. J. Neurol., 1976, 211: 253-261.
64. Dewberry F.L., McKinney T.D. and Stone W.J. The dialysis dementia syndrome:
report of fourteen cases and review of the literature. Asaio J., 1980, 3: 102-108.
65. Reese G.N. and Apel S.H. Neurologic complications of renal failure. Sem. Nephrol.,
1981, 1: 137-150.
66. Kuba M., Pergrin F., Hanusova V.I., Erben J. Pattern-Reversal visual evoked potentials
in patients. with chronic renal insufficiency. Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol.
1983, 56: 438- 442.
67. Hyman P.R. and Kooi K.A. Visually evoked cortical responses in renal sufficiency.
Univ. Mich. Med. Center J., 1969, 35: 177-179.
68. Hamel B., Bourne J.R., Ward J.W. and Teschan P. Transient and steady-state visually
evoked cortical potentials in renal disease. Unpub. Manuscript, 1976.
69. Isao Nagamine, Takumi Ikuta, Shuoko Egawa, Yuuji Ogawa, and Noriko Furuta.
Visual evoked potential in hemodialysis patients Electroencephalogr. Clin.
Neurophysiol. 1995, 97: 102.
47
70. Marsh J.T., Brown W.S., Wolcott D., Landsverk J., Nissenson A.R.
Electrophysiological indices of CNS function in hemodialysis and CAPD. Kidney Int.,
1986, 30: 957-963.
71. Potts A.M., Hodges D., Shelman C.B., Fritz K.J., Levy N.S. and Magnall Y.
Morphology of the primate optic nerve. II . Total size, fiber distribution and fiber
density distribution. Invest. Ophthal., 1972, 11: 989-1003.
72. Linderberg R. And Walsh F.B. Vascular compressions involving intracranial visual
pathways. Trans. Amer. Acad. Ophthal. Otolaryng., 1964, 68: 677-694.
73. Sverak J., Peregrin J., Hejemanova D. And Erben J. Long term observation of retinal
activity in dialyzed and renal transplantation patients. Artif. Organs 1984, 8: 355.
74. Muller W., Hasse E., Niedlich R., Gauss J. and Jung N. Chronic haemodialysis and
ERG: In Schmler E. And Kelsey J.H. ed., Visual Electrodiagnosis in Systemic
Diseases, Hague-Boston-London; Doc. Ophtalmol. Proc. Ser. 1980, 23: 159.
75. Lazzaroni L.G., De Grandis D., Pitzorno F. and Polo A. Retinal oscillatory potentials
in the study of retinopathy in dialyzed subjects with chronic renal insufficiency. Riv.
Neurol., 1990, 60: 3: 103.
76. Farkas A. ERG on patients with chronic nephropathy: In Schmler E. and Kelsey J.H.
ed., Visual Electrodiagnosis in Systemic Diseases, Hague-Boston-London. Doc.
Ophtamol. Proc. Ser. 1980, 23:149.
77. Jung Hoon Lim and In Teak Kim. The electroretinogram in chronic renal failure.
Korean J. Ophthalmol., 1998, 12: 68-72.
78. Di Paolo B., Marini A., Fiederling B., Di Liberato L., Santarelli P., Bucciarelli S.,
Stuard S., Paolantonio L. and Albertazzi A. Effects of subcutaneous recombinant
human erythropoietin in patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis.
Peritoneal Dialysis International, 1992, Vol. 13, Suppl. 2:538-540.
48
79. Di Paolo B., Di Liberto L., Fiederling B., Catucci G., Bucciarelli S., Paolantonio L. and
Albertazzi A. Effects of uremia and dialysis on brain electrophysiology after
recombinant erythropoietin treatment. ASAIO J., 1992, 38(3): M477-480.
49