KONSEP PENYAKIT PIELONEFRITIS

A. DEFINISI

Pielonefritis merupakan infeksi bakteri piala ginjal, tubulus, dan jaringan

interstisial dari salah satu atau kedua ginjal. Bakteri mencapai kandung kemih melalui

uretra dan naik ke ginjal. Meskipun ginjal menerima 20% - 25% curah jantung, bakteri

jarang mencapai ginjal melalui darah; kasus penyebaran secara hematogen kurang dari

3% (Brunner & Suddarth, 2002: 1436).

Inflamasi pelvis ginjal disebut Pielonefritis, penyebab radang pelvis ginjal yang

paling sering adalah kuman yang berasal dari kandung kemih yang menjalar naik ke

pelvis ginjal. Pielonefritis ada yang akut dan ada yang kronis (Tambayong. 2000)

Pielonefritis merupakan suatu infeksi dalam ginjal yang dapat timbul secara

hematogen atau retrograd aliran ureterik (J. C. E. Underwood, 2002: 668)

Pielonefritis adalah inflamasi atau infeksi akut pada pelvis renalis, tubula dan

jaringan interstisiel. Penyakit ini terjadi akibat infeksi oleh bakteri enterit (paling umum

adalah Escherichia Coli) yang telah menyebar dari kandung kemih ke ureter dan ginjal

akibat refluks vesikouretral. Penyebab lain pielonefritis mencakup obstruksi urine atau

infeksi, trauma, infeksi yang berasal dari darah, penyakit ginjal lainnya, kehamilan, atau

gangguan metabolic.

Secara umum terdapat dua jenis Pyelonefritis yakni:

1. Pyelonefritis Akut

Pyelonefritis akut biasanya singkat dan sering terjadi infeksi berulang

karena terapi yang tidak sempurna atau infeksi baru. 20% dari infeksi yang

berulang terjadi dua minggu setelah terapi selasai. Infeksi bakteri dari saluran

kemih bagian bawah kearah ginjal akan mempengaruhi fungsi ginjal. Infeksi

saluran urinarius bagian atas dikaitkan dengan selimut antibody bakteri dalam

urine. Ginjal biasaya membesar disertai infiltrasi interstisiil sel-sel inflamasi.

Abses dapat dijumpai pada kapsul ginjal dan pada taut kortikomedularis dan pada

akhirnya akan menyebabkan atrofi dan kerusakan tubulus serta glomerulus.

2. Pyelonefritis Kronis

Pyelonefritis kronis dapat merusak jaringan ginjal secara permanen akibat

inflamasi yang berulang kali dan timbulnya parut dan dapat menyebabkan

terjadinya renal failure (gagal ginjal) yang kronis. Ginjal pun membentuk jaringan

parut progresif, berkontraksi dan tidak berfungsi. Proses perkembangan kegagalan

ginjal kronis dari infeksi ginjal yang berulang-ulang berlangsung beberapa tahun

atau setelah infeksi yang gawat.

B. EPIDEMIOLOGI

Berdasarkan hasil penelitian pielonefritis lebih sering terjadi pada anak

perempuan dibandingkan dengan anak laki-laki. Karena bentuk uretranya yang lebih

pendek dan letaknya berdekatan dengan anus. Studi epidemiologi menunjukkan adanya

bakteriuria yang bermakna pada 1% sampai 4% gadis pelajar. 5%-10% pada perempuan

usia subur, dan sekitar 10% perempuan yang usianya telah melebihi 60 tahun. Pada

hampir 90% kasus, pasien adalah perempuan. Perbandingannya penyakit ini pada

perempuan dan laki-laki adalah 2 : 1.

C. ETIOLOGI

Escherichia coli (bakteri yang dalam keadaan normal ditemukan di usus besar)

merupakan penyebab dari 90% infeksi ginjal diluar rumah sakit dan penyebab dari 50%

infeksi ginjal di rumah sakit. Selain E.coli bakteri lain yang juga turut serta dapat

mengakibatkan pielonefritis seperti klebsiella, golongan streptokokus. Infeksi biasanya

berasal dari daerah kelamin yang naik ke kandung kemih. Pada saluran kemih yang sehat,

naiknya infeksi ini biasanya bisa dicegah oleh aliran air kemih yang akan membersihkan

organisme dan oleh penutupan ureter di tempat masuknya ke kandung kemih. Berbagai

penyumbatan fisik pada aliran air kemih (misalnya batu ginjal atau pembesaran prostat)

atau arus balik air kemih dari kandung kemih ke dalam ureter, akan meningkatkan

kemungkinan terjadinya infeksi ginjal. Infeksi juga bisa dibawa ke ginjal dari bagian

tubuh lainnya melalui aliran darah.

Keadaan lainnya yang meningkatkan resiko terjadinya infeksi ginjal adalah:

a. kehamilan

b. kencing manis

c. keadaan-keadaan yang menyebabkan menurunnya sistem kekebalan tubuh untuk

melawan infeksi.

D. PATOFISIOLOGI

Pielonefritis merupakan penyakit saluran kemih bawah yang pada mulanya

berawal dari infeksi saluran kemih bawah. Pielonefritis disebabkan oleh infasi bakteri

pada saluran kemih seperti bakteri : E.coli yang secara normal terdapat pada saluran

pencernaan, dan secara tidak sengaja dapat menginfeksi atau terbawa ke saluran kemih

karena pola kebersihan yang salah. Disamping E.coli bakteri lain yang dapat

menyebabkan pielonefritis adalah klabsiella, streptococcus. Factor lain sebagai

predisposisi Pielonefritis seperti : kehamilan, kondisi imun yang menurun, obstruksi

saluran kemih, VUR, diabetes.

Pielonefritis terjadi berawal dari invasi bakteri ke dalam saluran kemih bagian

bawah, kondisi tubuh dengan imun yang rendah, obstruksi saluran kemih, VUR dapat

menghambat eleminasi bakteri kedalam urine sehingga bakteri dapat berkembang biak

dan menginfeksi mukosa saluran kemih, di samping itu pada penderita diabetes dengan

kadar gula yang tinggi mengakibatkan glukosa yang lolos dalam filtrasi hanya dapat

direabsorbsi sebesar nilai maksimal reabsorbsi glukosa yaitu 220, sisa glukosa yang tidak

dapat direabsorbsi lagi akan terbawa dan terkandung dalam urine, hal tersebut

mengakibatkan bakteri dapat berkembang biak secara cepat dalam saluran kemih dan

menginfeksi saluran kemih. Kehamilan, pada saat kehamilan hormone estrogen

meningkat sehingga akan mengakibatkan vasodilatasi pada pembuluh darah, vasodilatasi

mengakibatkan peningkatan permeabilitas kapiler yang akhirnya akan mengakibatkan

kebocoran protein plasma ke dalam interstitial dan menarik cairan plasma ikut

bersamanya, hal tersebut akan mengakibatkan tingginya tekanan onkotik plasma pada

filtrasi glomelurus yang akan mengakibatkan cairan berpindah dari kapsula bowment ke

kapiler glomelurus melawan gaya filtrasi, disamping itu pada kehamilan terjadi

penekanan pada vesika dan saluran kemih yang akan menghambat aliran urine dan

mengakibatkan penurunan eleminasi bakteri bersama urine.

Dari mekanisme diatas, akan terjadi infeksi pada saluran kemih bawah dan

apabila tubuh tidak mampu mengatasi fluktuasi bakteri dalam saluran kemih, maka

bakteri tersebut akan naik ke saluran kemih bagian atas yang mengakibatkan peradangan-

infeksi diparemkin ginjal ( Pielonefritis ).Pielonefritis merupakan kondisi yang sudah

terjadi infeksi dalam paremkim ginjal sehingga dapat diangkat diagnose PK: infeksi.

Pada pielonefritis terjadi reaksi radang dan pengikatan antara antigen dan antibody,

pengikatan tersebut mengakibatkan tubuh akan melepaskan mediator-mediator kimia

yang dapat menimbulkan gejala inflamasi. Mediator EP ( endogen pirogen ) dapat

mengakibatkan peningkatan suhu tubuh karena EP merangsang prostaglandin untuk

meningkatkan thermostat tubuh di hipotalamus dengan gejala ini dapat diangkat diagnose

keperawatan hipertermi. Kalekrein juga dapat menimbulkan rasa nyeri pada pinggang

akibat peradangan atau kerusakan jaringan parenkim ginjal karena saat radang mediataor

ini dilepas untuk merangsang pusat sensori nyeri, dengan demikian dapat diangkat

diagnose keperawatan nyeri akut. Disamping itu akibat kelainan pada medulla ginjal

yang mengakibatkan gangguan dalam pemekatan urine ditambah lagi peningkatan GFR

akibat mekanisme radang pada ginjal mengakibatkan timbulnya poliuri sehingga dapat

diangkat diagnose keperawatan Gangguan eleminasi urine. Kehilangan cairan yang

berlebih baik ekstrasel maupun intrasel akibat gangguan dalam proses reabsorbsi

mengakibatkan sel-sel tubuh mengalami dehidrasi sehingga dapat diangkat diagnose

keperawatan kekurangan cairan tubuh.

E. MANIFESTASI KLINIS

Pielonefritis akut :

demam

menggigil

nyeri panggul

nyeri tekan pada sudut kostovetebral (CVA)

lekositosis

adanya bakteri dan sel darah putih pada urin

disuria

biasanya terjadi pembesaran ginjal disertai infiltrasi interstisial sel-sel inflamasi.

Pielonefritis kronis

tanpa gejala infeksi, kecuali terjadi eksaserbasi.

keletihan

sakit kepala

nafsu makan rendah

poliuria

haus yang berlebihan

kehilangan berat badan

infeksi yg menetap menyebabkan jaringan parut di ginjal, disertai gagal ginjal

pada akhirnya,

F. PEMERIKSAAN FISIK DAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik pasien meliputi pemeriksaan tentang

keadaan umum pasien dan pemeriksaan urologi. Seringkali kelainan-kelainan di bidang

urologi memberikan manifestasi penyakit umum (sistemik), atau tidak jarang pasien-

pasien urologi kebetulan menderita penyakit lain. Semua keadaan di atas mengharuskan

kita sebagai perawat untuk memeriksa keadaan umum pasien secara menyeluruh. Pada

pemeriksaan urologi harus diperhatikan setiap organ mulai dari pemeriksaan ginjal, buli-

buli, genetalia eksternal, dan pemeriksaan neurologi.

Pemeriksaan ginjal

Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui adanya pembesaran atau

pembengkakan pada daerah pinggang atau abdomen sebelah atas dan mengkaji ada

atau tidaknya nyeri tekan. ginjal teraba membesar . nye

Pemeriksaan Buli-Buli

Pada pemeriksaan buli-buli diperhatikan adanya benjolan/massa atau jaringan

parut bekas irisan/operasi di suprasimfisis.

Pemeriksaan Genetalia Eksterna

Pada inspeksi genetalia eksterna diperhatikan kemungkinan adanya kelainan pada

penis/urethra antara lain : mikropenis, makropenis, hipospadia, kordae, epispadia,

stenosis pada meatus urethra eksterna, dll.

Pemeriksaan Neurologi

Ditujukan untuk mencari kemungkinan adanya kelainan neurologik yang

mengakibatkan kelainan pada sistem urogenetalia, seperti pada lesi motor neuron atau

lesi saraf perifer yang merupakan penyebab dari buli-buli neurogen.

a) Inspeksi

a. Dapat dilihat ada atau tidaknya pembesaran pada daerah pinggang atau abdomen

sebelah atas

b. Ekspresi atau mimik wajah meringis

c. Pasien tampak menggigil

d. Pasien tampak memegang area pinggang atau abdomen

e. Pasien tampak tidak bisa menahan BAK

b) Palpasi

Palpasi ginjal dilakukan secara bimanual yaitu dengan memakai dua tangan. tangan

kiri diletakkan di sudut kosto-vertebra untuk mengangkat ginjal ke atas sedangkan

tangan kanan meraba ginjal dari depan.

a. Terdapat nyeri pada pinggang dan perut

b. Adanya pembengkakan ginjal (ginjal membesar)

c. Dahi dan kulit tubuh teraba panas

c) Perkusi

Dilakukan dengan memberikan ketokan pada sudut kosto-vertebra (yaitu sudut

yang dibentuk oleh kosta terakhir dengan tulang vertebra).

a. Terdengar suara tenderness

d) Auskultasi

a. Suara usus melemah seperti ileus paralitik

Permeriksaan Diagnostic dan Pemeriksaan penunjang

a) Pemeriksaan Laboratorium

1. Urinalisis

Merupakan pemeriksaan yang paling sering dikerjakan pada kasus-kasus urologi.

Pemeriksaan ini meliputi uji :

- Makroskopik dengan menilai warna, bau, dan berat jenis urine

- Kimiawi meliputi pemeriksaan derajat keasaman/PH, protein, dan gula dalam

urine

- Mikroskopik mencari kemungkinan adanya sel-sel, cast (silinder), atau bentukan

lain di dalam urine.

Pada pasien yang menderita pielonefritis saat pemeriksaan urinalisis ditemukan

adanya piuria, bakteriuria (terdapat bakteri di dalam urine), dan hematuria

(terkandung sel-sel darah merah di dalam urine).

2. Pemeriksaan Darah

Pemeriksaan darah rutin terdiri atas pemeriksaan kadar hemoglobin, leukosit, laju

endap darah, hitung jenis leukosit, dan hitung trombosit.

Pada pasien dengan pielonefritis, hasil pemeriksaan darah rutinnya menunjukkan

adanya leukositosis (menurunnya jumlah atau kadar leukosit di dalam darah)

disertai peningkatan laju endap darah.

3. Test Faal Ginjal

Beberapa uji faal ginjal yang sering diperiksa adalah pemeriksaan kadar kreatinin,

kadar ureum, atau BUN (blood urea nitrogen), dan klirens kreatinin. Pemeriksaan

BUN, ureum atau kreatinin di dalam serum merupakan uji faal ginjal yang paling

sering dipakai di klinik. Sayangnya kedua uji ini baru menunjukkan kelainan pada

saat ginjal sudah kehilangan 2/3 dari fungsinya.

Maka daripada itu, pasien pielonefritis baru akan menunjukkan adanya penurunan

faal ginjal bila sudah mengenai kedua sisi ginjal.

4. Kultur Urine

Pemeriksaan ini dilakukan bila ada dugaan infeksi saluran kemih. Pada pria, urine

yang diambil adalah sample urine porsi tengah (mid stream urine), pada wanita

sebaiknya diambil melalui kateterisasi, sedangkan pada bayi dapat diambil urine

dari aspirasi suprapubik atau melalui alat penampung urine.

Jika didapatkan kuman di dalam urine, dibiakkan di dalam medium tertentu untuk

mencari jenis kuman dan sekaligus sensitifitas kuman terhadap antibiotika yang

diujikan. Pada pasien dengan pielonefritis, hasil pemeriksaan kultur urinenya

terdapat bakteriuria.

b) Pemeriksaan Radiologi (Pencitraan)

1. Foto Polos Abdomen

Foto polos abdomen atau KUB (Kidney Ureter Bladder) adalah foto skrinning

untuk pemeriksaan kelainan-kelainan urologi. Pasien dengan pielonefritis, pada

hasil pemeriksaan foto polos abdomen menunjukkan adanya kekaburan dari

bayangan otot psoas dan mungkin terdapat bayangan radio-opak dari batu saluran

kemih.

2. Pielografi Intra Vena (PIV)

Pielografi Intra Vena (PIV) atau Intravenous Pyelography (IVP) atau dikenal

dengan Intra Venous Urography atau urografi adalah foto yang dapat

menggambarkan keadaan sistem urinaria melalui bahan kontras radio-opak.

Pencitraan ini dapat menunjukkan adanya kelainan anatomi dan kelainan fungsi

ginjal.

Hasil pemeriksaan PIV pada pasien pielonefritis terdapat bayangan ginjal

membesar dan terdapat keterlambatan pada fase nefrogram.

Adapun pemeriksaan radiologi lainnya yang juga berkaitan dengan urologi, antara

lain :

- Sistografi

Adalah pencitraan buli-buli dengan memakai kontras. Dari sistogram dapat

dikenali adanya tumor atau bekuan darah di dalam buli-buli. Pemeriksaan ini

juga dapat untuk menilai adanya inkontinensia stress pada wanita dan untuk

menilai adanya refluks vesiko-ureter.

- Uretrografi

Adalah pencitraan urethra dengan memakai bahan kontras. pemeriksaan ini

dilakukan untuk mengetahui dan menilai panjang striktura urethra, trauma

urethra, dan tumor urethra atau batu non-opak pada urethra.

- Pielografi Retrograd (RPG)

Adalah pencitraan sistem urinaria bagian atas (dari ginjal hingga ureter) dengan

cara memasukkan kontras radio-opak langsung melalui kateter ureter yang

dimasukkan transurethra.

- Pielografi Antegrad

Adalah pencitraan sistem urinaria bagian atas dengan dengan cara memasukkan

kontras melalui sistem saluran (kaliks) ginjal.

G. PENATALAKSANAAN

Pielonefritis Akut

Pasien pielonefritis akut beresiko terhadap bakteremia dan memerlukan terapi

antimikrobial yang intensif. Terapi parentral di berikan selama 24-48 jam sampai

pasien afebril. Pada waktu tersebut, agens oral dapat diberikan. Pasien dengan kondisi

yang sedikit kritis akan efektif apabila ditangani hanya dengan agens oral. Untuk

mencegah berkembangbiaknya bakteri yang tersisa, maka pengobatan pielonefritis akut

biasanya lebih lama daripada sistitis.

Masalah yang mungkin timbul dalam penanganan adalah infeksi kronik atau

kambuhan yang muncul sampai beberapa bulan atau tahun tanpa gejala. Setelah

program antimikrobial awal, pasien dipertahankan untuk terus dibawah penanganan

antimikrobial sampai bukti adanya infeksi tidak terjadi, seluruh faktor penyebab telah

ditangani dan dikendalikan, dan fungsi ginjal stabil. Kadarnya pada terapi jangka

panjang.

Pielonefritis Kronik

Agens antimikrobial pilihan didasarkan pada identifikasi patogen melalui kultur

urin, nitrofurantion atau kombinasi sulfametoxazole dan trimethoprim dan digunakan

untuk menekan pertumbuhan bakteri. Fungsi renal yang ketat, terutama jika medikasi

potensial toksik.

Pengobatan pielonefritis :

a. Terapi antibiotik untuk membunuh bakteri gram positif maupun gram negatif. Terapi

kausal dimulai dengan kotrimoksazol 2 tablet 2x sehari atau ampisilin 500 mg 4x

sehari selama 5 hari. Setelah diberikan terapi antibiotik 4 – 6 minggu, dilakukan

pemeriksaan urin ulang untuk memastikan bahwa infeksi telah berhasil diatasi.

b. Pada penyumbatan,kelainan struktural atau batu,mungkin perlu dilakukan

pembedahan dengan merujuk ke rumah sakit.

c. Apabila pielonefritis kronisnya di sebabkan oleh obstruksi atau refluks, maka

diperlukan penatalaksanaan spesifik untuk mengatasi masalah-masalah tersebut.

d. Di anjurkan untuk sering minum dan BAK sesuai kebutuhan untuk membilas

mikroorganisme yang mungkin naik ke uretra, untuk wanita harus membilas dari

depan ke belakang untuk menghindari kontaminasi lubang urethra oleh bakteri faeces.

Penatalaksanaan medis menurut Barbara K. Timby dan Nancy E. Smith tahun 2007:

Mengurangi demam dan nyeri dan menentukan obat-obat antimikrobial seperti

trimethroprim-sulfamethoxazole (TMF-SMZ, Septra), gentamycin dengan atau tanpa

ampicilin, cephelosporin, atau ciprofloksasin (cipro) selama 14 hari.

Merilekskan otot halus pada ureter dan kandung kemih, meningkatkan rasa nyaman, dan

meningkatkan kapasitas kandung kemih menggunakan obat farmakologi tambahan

antispasmodic dan anticholinergic seperti oxybutinin (Ditropan) dan propantheline (Pro-

Banthine)

Pada kasus kronis, pengobatan difokuskan pada pencegahan kerusakan ginjal secara

progresif.

Penatalaksanaan keperawatan menurut Barbara K. Timby dan Nancy E. Smith tahun 2007:

Mengkaji riwayat medis, obat-obatan, dan alergi.

Monitor Vital Sign.

Melakukan pemeriksaan fisik.

Mengobservasi dan mendokumentasi karakteristik urine klien.

Mengumpulkan spesimen urin segar untuk urinalisis.

Memantau input dan output cairan.

Mengevaluasi hasil tes laboratorium (BUN, creatinin, serum electrolytes).

H. KOMPLIKASI

Ada tiga komplikasi penting dapat ditemukan pada pielonefritis akut (Patologi Umum &

Sistematik J. C. E. Underwood, 2002: 669):

• Nekrosis papila ginjal. Sebagai hasil dari proses radang, pasokan darah pada area

medula akan terganggu dan akan diikuti nekrosis papila ginjal, terutama pada

penderita diabetes melitus atau pada tempat terjadinya obstruksi.

• Fionefrosis. Terjadi apabila ditemukan obstruksi total pada ureter yang dekat

sekali dengan ginjal. Cairan yang terlindung dalam pelvis dan sistem kaliks

mengalami supurasi, sehingga ginjal mengalami peregangan akibat adanya pus.

• Abses perinefrik. Pada waktu infeksi mencapai kapsula ginjal, dan meluas ke

dalam jaringan perirenal, terjadi abses perinefrik.

Komplikasi pielonefritis kronis mencakup penyakit ginjal stadium akhir (mulai

dari hilangnya progresifitas nefron akibat inflamasi kronik dan jaringan parut), hipertensi,

dan pembentukan batu ginjal (akibat infeksi kronik disertai organisme pengurai urea,

yang mangakibatkan terbentuknya batu) (Brunner&Suddarth, 2002: 1437).

I. PROGNOSIS

• Pielonefritis akut

Prognosis pielonefritis baik bila memperlihatkan penyembuhan klinis maupun

bakteriologis terhadap antibiotic.

• Pielonefritis kronis

Bila diagnosis pielonefritis kronis terlambat dan kedua ginjal telah menyusut

pengobatan konserfatif semata-mata untuk mempertahankan faal jaringan ginjal

yang masih utuh