KOLONUN DİVERTİKÜLER HASTALIĞI

Divertikül; kolonun dışa doğru sakküler keseleşmeleridir

Mukoza ve submukozanın duvardan fıtıklaşır Yalancı divertikül ya da pseudodivertikül

tipindedirDivertikülosis; çok sayıda divertikül Divertikülit; divertikül duvarında inflamasyon

Epidemiyoloji

20th yüzyılda önce nadir

Prevalansı artmakta 1907 komplike divertikül nedeniyle rezeksiyon

1925 %5-10 1969 %35-50

Epidemiyoloji

Yaş ilerledikçe artış

40 yaş <%5 60 yaş %30 85 yaş %65-75

Epidemiyoloji

Cinsiyetin yaş ile ilişkisi

M>>F 40 yaş altı

M > F 40-50 yaş

F > M 50-70 yaş

F>>M Yaş > 70

Coğrafik bölgelere göre lokalizasyon

Batı ülkeleri (küzey amerika, avrupa, avusturalya) çoğunlukla sol kolon divertikülleri %95 sigmoid kolon

%35 beraberinde proksimalde divertikül

%4 sadece sağ taraf divertikülleri

Coğrafik bölgelere göre lokalizasyon

Asya ve Afrika ülkelerinde ise divertiküller nadirdir, genellikle sağ kolon

Prevalansı < % 0.2

Japonyada sağ kolon divertikülleri %70

gerçek divertiküller tamkat

Kolon divertikülleri psödodivertiküller

Patofizyoloji

Divertiküller kolonun zayıf bölgelerinden gelişirler.

Özellikle vaza rektaların kolon duvarına penetre oldukları yerlerde gelişirler.

Patofizyoloji

Laplace kuralı: P = kT / R

Basınç = K x gerilim / yarıçap

Sigmoid kolon çap küçüklüğü nedeniyle yüksek basınç alanı

Patofizyoloji

Segmentasyon

Segmentasyon artan intraluminal basınçmukozal herniasyon Divertikül

Tineaların düz elastin liflerinde artma görülür

Barsak duvarında kalınlaşma

Yaşam biçiminin divertiküler hastalıkla ilişkisi

DÜŞÜK FİBER divertiküler hastalık

Coğrafik bölgelerdeki sıklığını açıklamaktadır

Yaşam biçiminin divertiküler hastalıkla ilişkisi

Obezite özellikle 40 yaş altı erkeklerde

Fiziksel aktivite azlığı

Sigara

NSAİ kullanımı

Divertiküler hastalık sınıflaması

Semptomatik-komplike olmayan hastalık Tekrarlayıcı semptomatik hastalık Komplike hastalık

KLİNİK

Asemptomatik divertikülozis

İnsidental olarak saptanır

Asemptomatik divertikülozis

Genellikle semptom yoktur

Karın ağrısı, şişkinlik, dışkılama düzensizliği IBS? Motilite bozuklukları

Asemptomatik divertikülozis

Tedavi: Fiber İntrakolonik basıncı azaltır 20 - 30 gr fiber

Divertikülit

Divertikül duvarındaki inflamasyon, sıklıkla divertilozis eşlik eder

%10-25 hastada görülür

Divertikülitte Patofizyoloji

Divertikül içerisinde başlayan ve barsak duvarı etrafındaki dokuları etkileyen inflamasyondur

Sebep belli olmamakla beraber sıklıkla divertikül ağzını tıkayan fekalit suçlanmaktadır

Divertikülitin şiddeti enflamasyonun büyüklüğüne göre artmaktadır.

Divertikülitte Patofizyoloji

Divertikül içi basınç artması inflamasyon fokal nekroz mikro veya makro perforasyon

Mikroperforasyonlarda inflamasyon genellikle perikolik yağ dokusu veya mezenterdedir.

Diverikülit belirtileri

Sol alt kadran ağrısı (%93-100) Ateş (%57-100) Lökositoz (%69-83) Diğer– Bulantı-kusma– Konstipasyon– Diyare– Sık idrar

Divertikülitte tanı

BT (üç kontraslı)– duyarlılık %65-95, özgüllük %75-100– tedavi (Hinchey evre I ve II ) Suda çözünür kontrast enema– %94 duyarlılık, %77 doğruluk USG– duyarlılık %84-98, özgüllük %80-97

Endoskopi: akut ataktan 4-6 hafta sonra

Neoplazm ayırımı Divertikülozisin yaygınlığını belirlemek

Divertikülitte tanı

Kolonun divertiküler hastalığı: Doğal seyir

Hastane yatışı gerektiren semptomatik enflamasyon: %1-2

Acil yatıs gerektiren kolorektal hastalıkların %41’i divertiküler hastalık– bunların %20’si ameliyat ediliyor

İlk atağı cerrahisiz atlatan kisilerde yeniden atak geçirme riski her yıl için %2

•Tüm hastalarının %1’i yaşamlarının bir asamasındadivertikülit nedeniyle operasyon gerektirmekte

Divertikülit Doğal seyir

Hastaneye yatırılan olguların %75’i tıbbi tedaviye yanıt verir (mortalite %1-2)

%25 olguda ameliyat gerekir (mortalite %12-36)– Apse– Serbest perforasyon– Fistül– Obstrüksiyon

Akut divertikülit

Peritonite dayalı Preoperatif faktörlere dayalı

Divertikülit evreleme sistemleri

Hinchey I : Perikolik veya mezenterik apse Hinchey II: Uzak apseler; pelvik veya

retroperitoneal apseler Hinchey III: Yaygın pürülan peritonit (barsak

lümeni ile iliskisi olmayan peritonit) Hinchey IV: Yaygın fekal peritonit (barsak lümeni

ile iliskili peritonit )

Peritonit (Hinchey) sınıflaması

Hinchey sınıflaması

70 yas üstü ASA skoru III ve IV Altta yatan hastalık (örn; iskemik kolit) Hinchey peritonit skoru III veya IV

Prognostik faktörlere dayalı evreleme( Biondo sınıflaması)

Medikal tedavi sonrası prognoz

% 30-40 asemptomatik devam eder % 30-40 semptomatik (tekrarlayan karın ağrıları,

dışkılama bozukluğu vd)% 20-30 ikinci atak geçirir

Medikal tedavi sonrası prognoz

İkinci atak Şiddetli seyreder (> % 60 abse, fistül vd)

Mortalite ilk atağa göre iki kat fazla

İkinci atak Elektif cerrahi

Pürülan peritonit; acil cerrahi Operasyon öncesi medikal destek Cerrahi (mortalite %6) Standart tercih: iki aşamalı ameliyat Hartman rezeksiyon Rezeksiyon, primer anastomoz } lup ileostomi

Evre III hastalık

Acil cerrahi Preoperatif hızlı resusitasyon Pürülan peritonite kıyasla mortalite 6 kat fazla Mortalite %35 Geleneksel tercih: Hartmann girisimi + Drenaj

Evre IV hastalık

Tekrarlayıcı ataklar Komplikasyonlar• Apse• Serbest perforasyon• Fistül• Obstrüksiyon

Ameliyat endikasyonları

Daha önce 2 veya daha fazla medikal tedavigerektiren atak geçiren hastalar Daha önce perforasyon / obstrüksiyon / fistül

gibi komplikasyonlu 1 atak geçiren hastalar Kolon kanserinin dışlanamadığı olgular 50 yasın altında hastane yatısı gerektiren 1

atak geçiren hastalar

Tekrarlayıcı ataklar için elektif/yarıelektif cerrahi endikasyonları

Aşırı periton kontaminasyonu (Hinchey III ve IV) Ciddi barsak obstrüksiyonu Bağışıklık sistemi baskılanmış/genel durumu

düşkün hastalar

Acil cerrahi endikasyonları

Tek aşamalı operasyon (primer anastomoz)– İntraoperatif kolon lavajlı– İntraoperatif kolon lavajsız İki aşamalı operasyon– Hartmann işlemi– Koruyucu stomalı primer anastomoz Lup transvers kolostomi Lup ileostomi

Evrelere göre tedavi seçenekleri

Tek aşamalı ameliyat İmmunsuprese / immunkomprimize olmayan hasta Komplike olmayan divertikulit Hinchey I veya II İki aşamalı ameliyat İmmunsuprese / immunkomprimize hasta Fekal peritonit Komplike divertikülit

Ameliyat seçimi

Medikal tedavi ile düzelen 1.ataktan sonraprofilaktik rezeksiyon yapalım mı?

HAYIR

( immunosuprese/immunokomprimize hastalar ve <50 yaş hariç)

Tüm kalınlaşmış kolon segmenti rezeke edilir Tüm divertikul içeren kolon segmentlerinin rezeksiyonu

gerekmez Hipertrofik değilse geride divertikul içeren proksimal

kolon bırakılabilir Sigmoid kolon tamamı rezeke edilmelidir Distal uç rektum olmalıdır (kolorektal anastomoz)(düşük

nüks riski) Splenik fleksura mobilize edilmelidir (güvenli

anastomoz!) Üreter stentleri yardımcı olabilir

Cerrahi ilkeler: Elektif ameliyat

• Perforasyon en sık neden• Perfore segmentin primer rezeksiyonu ve diversiyon minimum yaklasım• Tek asama x iki asama: tartısmalı– “Table” lavaj’ın önerildiği olgular• Gros fekal kontominasyon yoksa• Diffüz peritonit yoksa• Barsaklarla iliskili büyük bir apse yoksaBu olgularda rezeksiyon + anastomoz± saptırıcı stoma, Hartmann yerine tercih edilebilir– Hartmann’ın önerildiği olgular• İmmunkomprimize hastalar• Hemodinomisi stabil olmayan hastalar

Cerrahi ilkeler: Acil ameliyat

<40 yaş: %2-5 (insidans) Risk faktörü– Erkek– Morbid obezite Gençlerde komplikasyon riski daha yüksek, prognoz daha

kötü Geleneksel yaklaşım: İlk ataktan sonra profilaktik cerrahi– Güncel öneri: Semptomatik olgulara cerrahi

Genç hasta

• Ciddi infeksiyon• DM• Böbrek yetmezliği• Malignite• Siroz• Kemoterapi• Steroid tedavisiSerbest perforasyon oranı daha yüksek• Bu hastalarda birinci ataktan sonra cerrahi yapılmalı

Bağışıklık sistemi sorunlu hasta

%1-10 oranında görülür Geride bırakılan kolonda sonradan divertikül

gelişme oranı yaklaşık %15 En sık neden yetersiz cerrahi Kolorektal anastomaz (distal uç rektum) nüks

riskini azaltır

Rezeksiyondan sonra nüks divertikülit

Evre I ve II hastalarda güvenli ve etkin biçimdeuygulanabilir

Evre III ve IV hastalar genel olarak uygundeğildir

Evre III olgularda tanıda kullanılabilir Fistül olgularında güvenle uygulanabilmektedir

Laparoskopik cerrahi

Asya’da yaygın Sağ kolonda tek veya çoğul olabilir %26-88 abdominal kitle ile basvurur Rekürren ve komplike ataklarda cerrahi Yaygın inflamasyon ve çoğul divertikül varsa

sağ hemikolektomi ve primer anastomoz Seçilmis olgularda divertikülektomi

Sağ kolon divertiküliti

Komplike DivertikülitFistül

Kolovesikal fistül % 65Kolovajinal % 25Koloenterik, kolouterine % 10

Komplike DivertikülitFistül semptomları Etkilenen organdan gaz ve gaita gelmesi

Kolovesikal fistül: pnömaturi, dizüri, fekaluri

% 50 hastada idrara bağlı diyare

Komplike DivertikülitFistül TANI

CT: kalın mesane ve kolon duvarı ilişkili ve mesanede hava bulunması

Kontrastlı kolon grafisi % 20-26 Flexible sigmoidoskopi yetersiz (% 0-3) Sistoskopi daha iyi vizualize eder

tedavi cerrahi

Divertiküler kanama

Divertikülozisli hastaların % 15

% 30-50 orta-şiddetli kanama olur

Hastaların % 75 girişim yapmadan kendiliğinden durur

Divertiküler kanama

İkinci kanama atağı %14-38Üçüncü kanama atağı %21-50Ortalama 4 Ü’den daha az transfüzyon

Vasa rektaların rüptür ve kanaması

Resüssitasyon – sıvı replasmanı

Lokalizasyon tespiti

Gereğinde kan replasmanı

Divertiküler kanama Tedavi

Divertiküler kanamaLokalizasyon Sağ taraf divertikülleri boyunlarının daha

geniş olması nedeniyle vasa raktalar daha büyük travmalara maruz kaldığından daha çok kanar ayrıca duvarı daha incedir (% 50-90)

Divertiküler kanama Lokalizasyon

KOLONOSKOPİTanıTedavi (Koter, klip vd)

Divertiküler kanama Lokalizasyon Eritrosit işaretli sintigrafi

Kanama debisi 0.1 mL/dk% 97 duyarlı% 83 spesifik

Divertiküler kanama Lokalizasyon

Angiografi Doğru lokalizasyon

% 30-47 duyarlı%100 spesifik

Kanama debisi 0.5-1 mL/dk

tedavi: embolizasyon, vasopressin% 20 intestinal infarkt riski

Divertiküler kanama Cerrahi Segmental rezeksiyon

Doğru lokalizasyon ???? Tekrarlayan kanama oranı % 0-14

Subtotal kolektomi Tekrarlayan kanama oranı % 0Yüksek morbidite (%37) Yüksek mortalite (%11-33)