Kronik böbrek hastalığı-tanım

GFR’de azalma olsun veya olmasın, böbrekte 3 aydan uzun süren yapısal veya işlevsel bozukluklarla giden idrar, kan ya da görüntüleme yöntemleri ile saptanan bir hasar olması

GFR’nin 3 aydan uzun bir sürede 60 mL/dk/1.73 m2’den düşük olması

Prevalans (genel toplumda)

EvrePrevalans

(%)

1 3.3

2 3

3 4.3

4 0.2

5 0.1

Böbrek hastalığı evresine göre yaklaşım

Evre GFR (mL/dk/1.73 m2) Yaklaşım90 Tarama/Risk azaltımı

1 90 Tanı/Progresyonu yavaşlatmaKVH risk azaltımı

2 60-89 Progresyonu saptama

3 30-59 Komplikasyonların saptanması/tedavisi

4 15-29 RRT’ye hazırlık

5 <15 (veya diyaliz) RRT (Üremi mevcutsa)

Komplikasyonlar

Normal GFRArtmış risk Hasar Böbrek yetmezliği

SDBYÖlüm

Risk faktörleri taraması

Risk azaltımı

Hasar taraması

Tanı

Tedavi(Komorbidite)

Progresyonuyavaşlatma

Progresyonsaptanması

Komplikasyontedavisi

RRT hazırlık

RRT

NKF/DOQI 2000 Update. Am J Kidney Dis 37 (Suppl 1), 2001

Son dönem böbrek yetmezlikli hasta

SEMPTOMLAR Halsizlik, çabuk yorulma İştahsızlık, kilo kaybı Kaşıntı Bulantı-kusma, diyare Parestezi Huzursuz ayak Bilinç değişiklikleri Kanamalar Nefes darlığı Göğüs ağrısı Öksürük, balgam

BULGULAR Hipertansiyon Solukluk Kirli sarı cilt rengi Ciltte kaşıntı izleri Ciltte ekimozlar Kalp yetmezliği bulguları Perikardial frotman Aritmi Ödem Nörolojik bulgular

KBYli hastada klinik değerlendirme ve tedavi yaklaşımları

Kardiyovasküler hastalık,risk faktörleri ve tedavisi

Hipertansiyon tedavisi Hiperlipidemi tedavisi Anemi ve üremik kanamaların tedavisi Malnütrisyon değerlendirmesi, tedavi yaklaşımı Üremik Kemik hastalığı(Renal osteodistrofi) tedavi yaklaşımı Üremik Nöropati,Ansefalopati tedavi kaklaşımı Viral enfeksiyonlar ve tedavi yaklaşımı Azalmış iyilik hissi (Depresyon, sosyal

fonksiyon bozuklukları)

KBY de Kardiyovasküler hastalık

Kronik böbrek yetmezlikli hastalarda Kronik böbrek yetmezlikli hastalarda mortaliteninyaklaşık % 50’si kardiyovasküler mortaliteninyaklaşık % 50’si kardiyovasküler olaylara bağlıdırolaylara bağlıdır

Diyaliz öncesi dönemde hastaların yarısına Diyaliz öncesi dönemde hastaların yarısına yakınındayakınında

anormal ekokardiyografik bulgular mevcutturanormal ekokardiyografik bulgular mevcuttur

Diyaliz öncesi var olan kardiyovasküler bozukluklar Diyaliz öncesi var olan kardiyovasküler bozukluklar

diyaliz sırasında sıklıkla progresyon diyaliz sırasında sıklıkla progresyon göstermektedirgöstermektedir

KBH da Kardiyovasküler hastalık tipleri

Sol ventrikül hipertrofisi Ateromatöz iskemik kalb hastalığı Non-Ateromatöz iskemik kalb

hastalığı Valvüler hastalık Kalb yetmezliği Üremik kardiyomyopati Üremik perikardit

Böbrek hastalığı ile ilişkili kardiyovasküler risk faktörleri

Böbrek hastalığının tipi Azalmış GFR RAS aktivitesi artışı Volüm yüklenmesi Kalsiyum/fosfor metabolizması bozukluğu Dislipidemi Anemi Malnutrisyon İnflamasyon İnfeksiyon Trombojenik faktörler Oksidatif stres Homosistein artışı Üremik toksinler

KBHda Kardiyovasküler hastalık risk azaltımı

Non-farmakolojik uygulamalar Sigara yasağı Hipervoleminin engellenmesi (Hedef KB < 140/90mmHg) Hipoalbuminemi ve inflamasyonun önlenmesi Diyet modifikasyonu (Hedef LDL-Kol. < 100mg/dl) Koroner revaskülarizasyon Renal Transplantasyon(Koşullar uygun ise)

Farmakolojik uygulamalar Antihipertansif tedavi(Hedef KB < 140/90mmHg) Epoetin ve Demir tedavisi (Hedef Hgb >11gr/dl) Statin tedavisi (Hedef LDL-Kol. < 100mg/dl) Serum Ca 9.2-9.6mg/dl , Serum fosfor 2,5-5,5 mg/dl ve iPTH 150-300 pg/ml düzeyinde tutulması Anti- agregan tedavi(Koroner hastalık,vasküler hastalık ve D.Mellitus) ACE –inhibitör ve ARB tedavisi (Proteinüri ,arteriosklerozis tedavisi) ACE –inhibitör ve Beta Bloker tedavi (İskemik kalb hast.varsa)

KBH da Kalb Yetmezliği Tedavisi Primer Sistolik Disfonksiyon Diüretikler Beta-Blokerler RAS Blokajı (AT-1 reseptör bloker,ACE inhibitörü) Digoksin (düşünülebilir)

Primer Diyastolik Disfonksiyon İskemi araştırması,tedavisi Beta-Bloker(İskemi / taşikardi) Uzun etkili nitratlar Verapamil veya Diltiazem (düşünülebilir) Digoksin,Direkt vazodilatatörler (Sakıncalı) Tibbi tedaviye direnç düşünülüyorsa Diyalize başla

KBY’de Hipertansiyon ve Hiperlipidemi

Tedavi Yaklaşımı

KARDİYOVASKÜLERKARDİYOVASKÜLERHASTALIKHASTALIK

HİPERTANSİYONHİPERTANSİYON HİPERLİPİDEMİHİPERLİPİDEMİ

Tuz kısıtlamasıEgzersizAntihipertansif ilaçDiyaliz

Lipid kısıtlamasıZayıflamaEgzersizAntilipidemik ilaç

ACEiACEiSTATİNSTATİN

KBY’de İdeal Antihipertansif İlaç

Kan basıncını yeterince kontrol etmeliKan basıncını yeterince kontrol etmeli

Proteinüriyi azaltmalıProteinüriyi azaltmalı

Renal hasarın progresyonunu yavaşlatmalıRenal hasarın progresyonunu yavaşlatmalı

Lipid düzeylerini olumlu etkilemeliLipid düzeylerini olumlu etkilemeli

Böbrek dışı patolojileri olumlu etkilemeli Böbrek dışı patolojileri olumlu etkilemeli

1

2

5

4

3

Renal Hasarın Progresyonu Bakımından Antihipertansif İlaçlar

ACE inhibitörleri AT-1 reseptör

antagonistleri Beta blokerler Dihidropiridinler Diltiazem-Verapamil Alfa blokerler Santral alfa agonistler Direkt vazodilatörler Diüretikler

GFH Proteinüri Lipid

(?) (?)

İntraglomerülerİntraglomerülerbasınç azalmasıbasınç azalması

GlomerülerGlomerülerhipertrofininhipertrofininönlenmesiönlenmesi

GlomerülerGlomerülersitokin salınımının sitokin salınımının

azalmasıazalması

Glomerüler Glomerüler permeabilitenin permeabilitenin

düzeltilmesidüzeltilmesi

AldosteronAldosteronsalınımının salınımının azalması (?)azalması (?)

ACE İNHİBİTÖRLERİ

KBH Hipertansiyon tedavisi

Hedef KB İlaç dışı tedavi

Farmakolojik

Genel popülasyon

<140/90 Tuz kısıtlamasıEgzersiz

Beta blokerDiüretik

KBH, Evre 1-4,proteinüri>1g/gün

<125/75 Tuz kısıtlaması ACEi veya ARADiüretiklerKKB

KBH, Evre 1-4,Proteinüri<1g/gün

<135/85 Tuz kısıtlaması ACEi veya ARADiüretiklerKKB

KBH, Evre 5 <140/90 Tuz kısıtlamasıSıvı kısıtlaması UF

Tüm sınıflar(diüretikler hariç)

KBHda Lipid Metabolizma Bozukluğu

Tip IV Hiperlipoproteinemi Trigliserid yüksek T.kolesterol hafif yüksek VLDL yüksek LDL hafif yüksek HDL düşük Apo C-III yüksek Apo A-I ve II düşük

ETYOLOJİSİ Lipoprotein lipaz Hepatik trigliserid lipaz Lesitin-kolesterol

açiltransferaz LPL reseptörlerinde

fonksiyon bozukluğu Hormonal bozukluklar İlaçlar

ÖNEMİ

Hızlanmış ateroskleroz

Hızlanmış progresyon

TEDAVİ

Diyet ve egzersizDiyet ve egzersiz

Antilipidemik ilaçlarAntilipidemik ilaçlar

Balık yağıBalık yağı

KarnitinKarnitin

Lipid Metabolizma Bozukluğu

İntraglomerüler hipertansiyon

Mezangial hücre aktivasyonu Proliferasyon Kemotaktik faktör yapımı Fibronektin yapımı Serbest oksijen radikalleri

HMG CoA redüktaz inh.HMG CoA redüktaz inh.

Renal Anemi ve Tedavisi

Renal Anemi

PATOGENEZ Eritropoetin eksikliği Eritropoez baskılanması Hemoliz Kanama Demir eksikliği Folik asit eksikliği Vitamin B12 eksikliği Alüminyum intoksikasyonu Diğer

GFH < 40 ml/dk

ANEMİANEMİ

Normokrom normositerNormokrom normositer

Renal anemi-sonuçları

Yaşam kalitesinde azalmaYaşam kalitesinde azalma

Uyku bozukluklarıUyku bozuklukları

Egzersiz kapasitesinde azalmaEgzersiz kapasitesinde azalma

Sol ventrikül hipertrofisi / KKYSol ventrikül hipertrofisi / KKY

Kognitif fonksiyon bozukluğuKognitif fonksiyon bozukluğu

ÖlümÖlüm

Renal anemi incelemesinde ne araştırılmalı?Hemoglobin ve hematokritHemoglobin ve hematokrit

Eritrosit indeksleriEritrosit indeksleri

Retikülosit sayısıRetikülosit sayısı

Gaitada gizli kanGaitada gizli kan

Serum demirSerum demir

SDBKSDBK

Transferrin satürasyonuTransferrin satürasyonu

Serum ferritinSerum ferritin

(veya HRC veya CHr)(veya HRC veya CHr)

Demir parametreleriDemir parametreleri

CRPCRP

HD HD sıklık ve dozu HD HD sıklık ve dozu

Ek incelemeler

Serum vitamin BSerum vitamin B1212 and folik asit and folik asit

Beyaz küre, Trombosit, Periferik yaymaBeyaz küre, Trombosit, Periferik yayma

Hemoliz testleriHemoliz testleri

Serum protein elektroforeziSerum protein elektroforezi

Kemik iliğiKemik iliği

Serum alüminyumSerum alüminyum

Hemoglobin elektroforeziHemoglobin elektroforezi

iPTHiPTH

Renal anemi tedavisi

Yeterli diyalizYeterli diyaliz

Malnütrisyonun önlenmesiMalnütrisyonun önlenmesi

İnflamasyonun önlenmesiİnflamasyonun önlenmesi

Hiperparatiroidizmin tedavisiHiperparatiroidizmin tedavisi

Demir replasmanıDemir replasmanı

HedefHedefHb/Hct Hb/Hct

EritropoetinEritropoetin

Adjuvan tedavilerAdjuvan tedaviler

Anemi tedavisinde Hedef Hb/Htc ne olmalıdır?

Yaş, cins, etnik özelliğe bakılmaksızın

rhEPO tedavisi ile4 ay içerisinde hedefHemoglobinHemoglobin

HematokritHematokrit ≥ ≥ %33 %33

≥ ≥ 11 g/dl11 g/dl

rhEPO Tedavisi

Başlangıç doz: 50-100 IU/kg/haftada 3 kez s.c. (Hgb.düzeyi 4 hafta içinde 50 IU/kg ile yaklaşık 1

gr/dl 100 IU ile 1,5-2gr/dl düzeyinde artar)

Uygulanan tedavi 300IU/kg/hafta dozu geçmemelidir.

İdame Doz : 25-30 IU /kg/ hafta 2-3 kez s.c.

rhEPO tedavisinde yan etkiler

Hipertansiyon Vasküler aksses , diyalizör ve

setlerde pıhtılaşma Hiperpotasemi Epileptik atak Pure red cell aplasi

rhEPO tedavisine yetersiz yanıt nedenleri İnfeksiyon / İnflamasyon Kr.kan kaybı Malnutrisyon Demir,folik asit veB12 vitamin eksikliği Al. Toksisitesi Osteitis fibrosa(Kİ fibrozisi) Hemoglobinopatiler (Ör:Orak hücre anemisi, β

talassemi) Hemoliz Maligniteler Pure red cell aplazi

rhEPO tedavisi, tüm diyaliz hastalarında gerekli değildir.rhEPO tedavisi, tüm diyaliz hastalarında gerekli değildir.

HDHD

PDPD

20%20%

40%40%

Yeterli diyalizYeterli diyaliz

Yeterli beslenmeYeterli beslenme

Demir tedavisiDemir tedavisi

Diğer önlemlerDiğer önlemler

Hastaların %5’inde ESA uygulanmaksızın Htc>%40Hastaların %5’inde ESA uygulanmaksızın Htc>%40

Demir tedavisi

ESA alan tüm hastalara demir verilmeli

HD öncesi oral demir verilebilir HD hastaları için en uygunu IV

demirPrediyaliz KBYPrediyaliz KBY

HD, ESA alıyorHD, ESA alıyor

200 mg, po, ferröz sülfat200 mg, po, ferröz sülfat

25-125 mg/hafta, IV25-125 mg/hafta, IV

Demir profili hedefleri ne olmalı?

TSATTSAT

Serum ferritinSerum ferritin

>%20>%20

>100 ng/ml>100 ng/ml

%30-40%30-40

200-500 ng/ml200-500 ng/ml

HRCHRC <%10<%10

OPTIMALOPTIMAL

CHrCHr >29 pg/hücre>29 pg/hücre 35 pg/hücre35 pg/hücre

<%2.5<%2.5

Renal anemi tedavisinde transfüzyon

Kaçınılmalıdır. Sakıncaları: 1- Kan yolu ile bulaşabilecek enfeksiyon riski (Hepatit B ve C,HIV,CMV enfeksiyonları) 2- Doku antijenlerine(HLA) karşı sitotoksik antikor

gelişimi 3- Transfüzyon bağımlılığı 4- Demir yüklenmesi Endikasyonları:

1-Semptomatik anemi ve/veya ilişkili risk faktörleri (DM, KKY, İleri yaş, Arteriopati)2-Ani Hb düşüşü (Kan kaybı, hemoliz)3-ESA’ya ciddi direnç (Hematolojik hastalıklar, ağır sistemik inflamatuvar hastalık)

KBY de Malnütrisyon

> 50 ml/dk 1.10 gr/kg/gün

25-50 ml/dk 0.85 gr/kg/gün

10-25 ml/dk 0.70 gr/kg/gün

< 10 ml/dk 0.54 gr/kg/gün

İnfeksiyon Kardiyovasküler

olay Diğer

GFH azaldıkça diyetle proteinGFH azaldıkça diyetle proteinalımı spontan olarak azalıralımı spontan olarak azalır

MALNÜTRİSYONMALNÜTRİSYON

Artmış morbiditeArtmış morbidite

Artmış mortaliteArtmış mortalite

Malnütrisyon Göstergeleri

İştahsızlık Vücut ağırlığının sürekli

azalması Vücut ağırlığının idealin

% 80’inin altına inmesi Antropometrik

ölçümlerde azalma Gelişme geriliği İnfeksiyonlara eğilimin

artması

Diyetle protein alımının 0.8 gr/kg/gün’ün altına inmesi

Albümin < 3.5 gr/dl Kolesterol < 150 mg/dl Transferrin < 150 mg/dl Prealbümin < 30 mg/dl IGF-1 < 300 μg/L C ve Ig düzeylerinde azalma Gecikmiş hipersensitivite

reaksiyonunda azalma

KBYde Diyet Önerileri

Su 3 litre/gün Protein 0.6-1.0 gr/kg/gün Kalori > 30 kcal/kg/gün

Yağ Kalorinin % 30-40 Poliansatüre/satüre 1 / 1 Karbohidrat Kalorinin geri

kalanı Toplam fiber 20-25 gr/gün

KBYde Nörolojik Komlikasyonlar

Üremik Ansefalopati Kr.Diyalize bağlı ansefalopati Diyaliz Demansı Diyaliz Disekilibrium Sendromu İnme(Stroke) Seksüel Disfonksiyon Üremik Nöropati,üremik myopati

KBYde Ansefalopati Ayırıcı Tanısı Üremik ansefalopati Diyaliz Demansı Hipertansif Ansefalopati Diyaliz Disekilibrium Sendromu Metabolik Ansefalopatiler Hiperkalsemi Hiponatremi Hiperparatiroidizm Hipofosfatemi Hipoglisemi Hiperosmolalite

Beyinde lezyon Subdural Hematom İnme (Stroke- Akut SVO)

KBY Nörolojik Komp. Tedavisi

Üremik Ansefalopati DİYALİZ

Üremik Nöropati DİYALİZ

Diyaliz Demansı Al.Birikiminin engellenmesi

DFO tedavisi+HD+HP

D.Disekilibrium Send. Kısa süreli ve yavaş diyaliz

Hipertonik sol.infüzyonu(Mannitol)

Viral Ajanlarla Kontaminasyon

Morbidite ve mortalite Transplantasyon

şansı

Transfüzyon gereksiniminin azaltılması

Kan ürünlerinde viral ajanların taranması

Koruyucu aşılama

HBVHBVHCVHCVCMVCMV

ÖNEMİÖNEMİ

ÖNLEMLER

Psikolojik Destek

KBY Tanısı

DepresyonDepresyon AnksiyeteAnksiyete Kooperasyon güçlüğüKooperasyon güçlüğü PsikozPsikoz İntihar girişimiİntihar girişimi Organik beyin sendromuOrganik beyin sendromu

BilgilendirmeAile desteği

MedikasyonlarPsikoterapi

Grup tedavisi

TEDAVİTEDAVİ

Renal Replasman Tedavisine Hazırlık

Diyalize başlama zamanının belirlenmesi

Diyaliz tipinin seçilmesi

Vasküler giriş yolu oluşturulması veya periton boşluğuna ulaşılması

Transplantasyona uygunluk ve greft kaynağı bakımlarından değerlendirme