kolesteatoma aktivitesinin ki-67 antikoru ile değerlendirilmesi ...
Transcript of kolesteatoma aktivitesinin ki-67 antikoru ile değerlendirilmesi ...
T.C.
Sağlık Bakanlığı
Dr Lütfi Kırdar Kartal
Eğitim ve Araştırma Hastanesi
II. Kulak Burun Boğaz Kliniği
Klinik Şefi: Dr.Arif ŞANLI
KOLESTEATOMA AKTİVİTESİNİN Kİ-67 ANTİKORU İLE
DEĞERLENDİRİLMESİ
UZMANLIK TEZİ
DR. İLTER TEZER
İSTANBUL 2004
T.C.
Sağlık Bakanlığı
Dr Lütfi Kırdar Kartal
Eğitim ve Araştırma Hastanesi
II. Kulak Burun Boğaz Kliniği
Klinik Şefi: Dr.Arif ŞANLI
KOLESTEATOMA AKTİVİTESİNİN Kİ-67 ANTİKORU İLE
DEĞERLENDİRİLMESİ
UZMANLIK TEZİ
DR. İLTER TEZER
İSTANBUL 2004
2
2
Birlikte çalışma onuruna eriştiğim, asistanlık eğitimim süresince değerli bilgi ve
tecrübelerinden faydalandığım, insani değerleri ile örnek aldığım, her zaman yakın ilgi ve
desteğini gördüğüm değerli hocam ve klinik şefim Sayın Dr. Arif ŞANLI’ ya,
İhtisasım süresince desteklerini benden esirgemeyen, önerilerinden faydalandığım,
deneyimlerini paylaşmaktan çekinmeyen şef muavinimiz Sayın Dr. Sedat AYDIN’ a ,
Desteğini, yardımlarını ve fikirlerini hiçbir zaman unutmayacağım ve bugünlere
gelmemizde bizden yardım ve desteğini esirgemeyen Sayın Dr. Mustafa PAKSOY’ a ,
Güler yüzü, tatlı sertliği ile hem neşeli hem son derece öğretici olan, bilgi ve
tecrübelerinden faydalandığım, tezimin oluşmasında katkıları olan Sayın Dr Fatma Tülin
KAYHAN’ a
Asistanlığım boyunca birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum, hiçbir zaman
katkılarını unutmayacağım Sayın Dr Mehmet EKEN’ e
Asistanlığımın son yılında birlikte çalışmaktan onur duyduğum, bilgi ve
tecrübelerinden faydalandığım, Sayın Dr Ziya BOZKURT’ a
Tezimin hazırlanma aşamasında desteğini hep hissettiğim, tez çalışmamı beraber
yürüttüğüm patoloji kliniğinden Sayın Dr. Nagehan BARIŞIK’ a
Asistanlığımın ilk yılarında birlikte çalıştığım hiçbir zaman katkılarını unutmayacağım
Sayın Dr. Resul ÖZTÜRK, Sayın Dr Mürvet Çilcan’ a
Eğitimim süresince sevgi ve dostluklarını benden esirgemeyen, birlikte çalışmaktan
mutluluk duyduğum sevgili asistan arkadaşlarıma,
Uyum içerisinde çalıştığım servis hemşire ve personeline,
Bugünlere gelmemde büyük pay sahibi olan, desteklerini hiç bir zaman benden
esirgemeyen canım anneme, babama ve kardeşime,
En içten teşekkürlerimi sunarım.
Dr. İlter TEZER
3
3
KISALTMALAR
İK: İntrakranial
EK: Ekstrakranial
LST: Lateral sinüs trombozu
OM: Otitis media
KOM: Kronik otitis media
LSSK: Lateral semisirküler kanal
MIF: Makrofaj migrasyon inhibe edici faktör
LPS: Lipopolisakkarit
CDK: Siklin bağımlı kinaz
SNİK: Sensörinöral işitme kaybı
4
4
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ .............................................................................1
GENEL BİLGİLER .............................................................................3
MATERYAL VE METOD .............................................................................26
BULGULAR .............................................................................28
TARTIŞMA .............................................................................39
SONUÇ .............................................................................49
ÖZET .............................................................................50
KAYNAKLAR .............................................................................51
5
5
GİRİŞ
Süpüratif otitis media, sınıflaması 1850’lere dayanan bir hastalıktır. Kramer 1849’da,
William Wilde 1853’te, perforasyonun varlığı ve yokluğuna göre kronik otitis mediayı
tanımlamışlardır. Aynı dönemlerde Joseph Toynhee, akıntının varlığı ve yokluğuna
göre, 1894 yılında Adam Politzer, süpürasyonun varlığı ve yokluğu/kronikliğine göre
sınıflamalar yapmışlardır(1).
İlk olarak 1838’de J.Mueller tarafından ‘çok tabakalı yağ tümörü’ şeklinde ve
‘cholesteatoma’ olarak isimlendirilmiştir. Toynbee, 1850’de dış kulak yolu arkasından
kaynaklandığını ve bir molluscous tümör olduğunu bildirmiştir. Virchow, 1853’de
kolesteatomun konsantrik lamellar görünümünden hareket ederek, kitlenin hiperplastik
formasyon gösterdiğini bildirmiştir. Von Troeltsch ise, 1868’de bunun orta kulak
mukozasının eksüdatif birikintisi olduğunu söylemiştir(2).
Kronik süpüratif otitis medianın komplikasyonları ciddi ve yaşamı tehdit edici bir
problemdir. Antibiyotiklerin kullanımı sayesinde giderek daha az sıklıkta görülmekte ve
daha iyi prognoz göstermektedir(3,4).
Petit 1790’da, ilk olarak eksfoliatif mastoidektomiyi tanımlamıştır. Bilimsel prosedürlü
mastoidektomiyi ilk kez 1873’de Schwartze bildirmiştir. 1880’de Buck mastoidektomi
operasyonunu tanımlarken, otitis media(OM) komplikasyonlarının son derece sık
görülmesinden yola çıkarak; cerrahi mastoidektomiye başlanırken intrakranial(İK)
komplikasyona müdahaleye yönelik hazırlıkların tamamlanarak girilmesi konusunda
uyarmıştır(5).
Gowers 1886’ da ilk başarılı beyin apsesi cerrahisini gerçekleştirmiştir(6).
Lateral sinüs trombozu(LST), günümüz görüntüleme yöntemleriyle çok başarılı bir
şekilde saptanmaktadır. LST’nun cerrahi tedavisi öncesi mortalite %100 iken, erken
cerrahinin uygulanmasıyla bu oran çok düşmüştür(6).
Orta kulak enfeksiyonunun nadir bir komplikasyonu olan otitik hidrosefali, ilk kez
1931‘de Symonds tarafından tanımlanmıştır(6).
Gelişen teknikler ve antibiyoterapiye rağmen OM komplikasyonları, günümüzde hala
ölümcül seyrettiğinden önemini korumaktadır. Antibiyotikler, gelişen komplikasyonun
semptom ve belirtilerini maskelediğinden, komplikasyonun teşhisi zorlaşmıştır. Erken
tanı, kişinin prognozunu anlamlı derecede etkilediğinden bu konuda dikkatli olmak ve
komplikasyon olasılığını her zaman göz önünde tutmak önemlidir(7).
6
6
GENEL BİLGİLER
Kolesteatoma, hiperproliferatif epitelin keratin ile birlikte progresif olarak birikimi ile
karakterize, benign olmasına rağmen destrüktif olan bir orta kulak tümörüdür(8).
Keratinositlerin büyümesi; kontrollü hücre proliferasyonu ve programlanmış hücre
ölümünün birlikteliği sayesinde meydana gelir. Bununla beraber kolesteatomada bu
sürecin dengeli birlikteliği bozulmuştur. Daha önceki çalışmalarda; kolesteatoma
epitelindeki proliferasyon gösteren hücrelerin disloke halde oldukları(9) ve
proliferasyon marker düzeylerinin artmış olduğu gösterilmiştir(10).
Kolesteatoma dokusunu daha iyi anlamak için normal deri dokusunu tanımlamak
gerekir. Deri dokusu; epidermis, dermis ve hipodermis olarak 3 tabakadan oluşur.
Epidermis en ince tabaka olup 5 kattan meydana gelir(11).
1: Stratum Corneum: En dıştadır, ölü hücrelerden oluşur.
2: Stratum Lucidum: İnce, yoğun eozinofilik hücrelerden oluşur.
3: Stratum Granulosum: Bazofilik granüller içeren 2-4 kat halindeki, oval hücrelerden
oluşur.
4: Stratum Spinosum: Çok kenarlı polihedral hücrelerden oluşur.
5: Stratum Germinativum: Bazal tabaka olarakta bilinir. Derinin yenilenmesini
sağlayan, mitotik aktivitesi yüksek hücrelerden oluşur(12).
Dermis, epidermisin altında yeralır. Papiller ve retiküler tabakadan oluşur. Hipodermis
en derinde olup yağ dokusu, bağ dokusu, vasküler yapılar, sinir, kıl folikülleri içerir.
Dış kulak kanalı kemik duvarı üzerindeki deri, epidermal tabakaların özelliklerini taşır.
Epidermis altında çok ince bir tabaka bulunur ve ince bir periost ile kemiğe yapışır.
Kolesteatomun yapısı da epidermise yakındır. Dıştan içe doğru 4 tabaka içerir(11).
1: Stratum Corneum: İnce, çok katlı keratinize çekirdeksiz hücrelerden oluşur.
2: Stratum Granulosum: İnce olup dejenerasyon gösteren, sitoplazmaları bazofilik
granüller içeren hücrelerden oluşur.
3: Stratum Spinosum: Polihedral, çok kenarlı hücrelerden oluşur. Az sayıdaki
keratinositlerin arasında langerhans hücreleri yer alır.
4: Stratum Germinativum: Prizmatik bazofilik çekirdekli hücrelerden oluşur. Arada,
küçük Merkel hücreleri bulunur. Germinatif tabaka kolesteatomun matriksi olarak da
bilinir. Mitotik aktivitesi yüksek olup derinin yenilenmesini sağlar(doğurgan tabaka).
7
7
Germinatif tabaka, bazal membran aracılığı ile bağ dokusu ile temastadır. Bağ dokusu
tabakası ince retiküler ve esnek liflerle kemik düzleme yapışmıştır(12).
Kolesteatoma patogenezindeki proliferatif aktiviteyi anlamak için, hücrelerin
çoğalmasında gerekli olan siklusu iyi değerlendirmek gerekir.
Hücreden bir canlı oluşmasında, hücrelerin bölünmesi sonucu çoğalması, yani
proliferasyonu çok önem taşımaktadır. Aslında tüm hücre proliferasyonu gen
transkripsiyonu, protein oluşturulması, organel hareketi ve hücre hareketinden ibaret bir
süreçtir. Ancak bu sürecin ilerlemesi oldukça iyi bir şekilde düzenlenmelidir ki, bu
sayede hücre farklı durumlara kolayca adapte olabilmeli ve bu sayede zarar
görmemelidir. Nitekim bölünme ve çoğalma sürecinde olacak olan olayların kalıpları,
hücrede ve bilhassa çekirdekte depolanmış durumdadır. Örneğin hücre bölünmesinde,
genler kopyalanıp replike edilir, hücre çekirdeği parçalanır, kromozomlar çiftleşerek
birbirlerinden ayrılırlar ve hücre bölünerek iki farklı kardeş hücre meydana gelir. Tüm
bu süreç hücre siklusu olarak adlandırılır. Vücuttaki birçok hücre sürekli olarak üretilip
yenilenir. Bu hücrelere en iyi örnek, deri ve kan hücreleridir. Hücre siklusu, iki mitotik
bölünme arasındaki dönemdir. Bu dönemde en önemli olay, yeni DNA sentezinin
meydana gelmesidir. Mitozu tamamlayan hücre için iki olay vardır: Hücre bölünmesi
veya hücre ölümü. Eğer; bu hücre tekrar bölünecekse, birbirini izleyen 3 ayrı evreyi
(G1,S,G2) geçmek zorundadır. Bunlar hücre siklusunu oluşturur. G1 evresinde; RNA,
protein sentezlenir ve hücre DNA sentezine hazırlanır. S evresinde; DNA sentezlenir.
G2 evresinde; DNA sentezi tamamlanmış ve krozomomlar kendini eşlemeye başlamıştır.
Bu evrede hücre mitoza hazır hale gelir. Bu üç evreyi tamamlayan hücre mitoza girer.
Hücre siklusu; hücrenin doğumundan, kardeş hücrelere ayrılmasına dek olan değişimleri
içine alan bir süreçtir. Işık mikroskobu ile en sık görülen hücre siklusu bulguları;
kromozom kondensasyonu, iğ iplikleri üzerine dizilmesi ve hücrenin ikiye ayrılmasıdır.
Bu faz hücre siklusunun M fazı(Mitoz fazı) adını alır ve yaklaşık olarak 1-2 saat devam
eder. Bununla birlikte; tam bir hücre siklusu, erişkin dokularda bulunan hücrelerde 20-
24 saate dek uzayan bir sürede gerçekleşmektedir. Bu süreç 4 basamağa ayrılabilir.
Bunlar; G1, S, G2 ve M fazlarıdır. G1, S ve G2 fazları kombinasyonu interfaz adını
almaktadır. M fazı sonunda iki kardeş hücre ortaya çıkar ve her biri G1 fazına girer. Bu
dönemde diğer hücre siklusu için gerekli olan metabolitlerin çoğu üretilir. Aynı
zamanda bu dönemde, hücrenin bir daha bölünüp bölünmeyeceğinin kararı alınır. Eğer
hücreler bölünmeyeceklerse, G0 adı verilen sessiz faza girerler. G1 süresince hücreler,
diğer bölünmeye girmeyi uyaracak olan büyüme faktörlerine cevap verme
8
8
aşamasındadırlar. Eğer cevap verilirse, artık geri dönüş olmaz ve hücre bölünmeye
başlar. Büyüme faktörleri, aynı zamanda, G0’da bulunan hücreleri de uyararak, hücre
siklusuna girmeye zorlar. Bununla birlikte, tümör baskılayıcı genler (tumor supressor
genes) adı verilen proteinler hücre siklusunu G1 fazında bloke eder. Bu nedenle G1 fazı,
hücre bölünmesinin düzenlenmesinde çok önemli olan bir dönemdir. Onkogen adı
verilen proteinler, bu dönemde patolojik olarak bu düzenlenmeyi bozarak kontrolsüz
hücre büyümesine neden olmaktadırlar. DNA replikasyonu, S fazı süresince gözlenir ve
bu dönem sonunda DNA içeriği 2 katına çıkar. G2 fazı süresince, hücre bölünmeye
hazırlanır ve çekirdek zarı parçalanması ile bu dönem sona erer. S fazı 6, G2 fazı 4 ve M
fazı 2 saat gibi bir süre içinde tamamlanmasına karşın G1 süresi çok değişkendir(13).
Hücre siklus fazları arasındaki geçişlerin düzenlenmesi, moleküler seviyede yapılan
araştırmalar sonucu daha iyi anlaşılabilmiştir. G1’den S fazına ve G2’den M fazına
geçişlerde cyclin adı verilen protein ailesi oldukça yüksek düzeylere çıkmaktadır. Diğer
birçok benzer proteinler de hücre siklusunun belirli dönemlerinde artma ve azalma
gösterirler.
Hücre, mitoz döneminden sonra, ya tekrar bölünmeye girmek için hazırlık yapmak üzere
G1 fazına girer ya da istirahat fazı olan G0 fazında kalarak hayatiyetini devam ettirir.
Hücre siklusu ve mitoz bölünme çok iyi kontrol edilmektedir. Bu kontrolün değişik tip
proteinler tarafından sağlandığı bilinmektedir. Bu proteinler, günümüzde başta
immünohistokimyasal metodlarla olmak üzere tespit edilebilmekte ve bu sayede normal
ve anormal dokuların ayrımı ve hatta anormal dokuların tiplendirilmesi
gerçekleştirilebilmektedir. Bu proteinler, hücre proliferasyon marker’ları adını alırlar ve
bu marker’lara karşı geliştirilen antikorlar, immünohistokimyasal metodlar aracılığı ile,
patoloji laboratuvarlarında teşhis amaçlı olarak da kullanılabilmektedir. Bu çalışmada,
Ki-67 proliferasyon markerı olarak bakıldı.
Ki-67 protein orijinal olarak ilk defa Gerdes ve arkadaşları tarafından kobayı Hodgkin
lenfoma hücreleri ile immünize etmeleri sonucu 1983 yılında tarif edilmiştir. Bu yapı
çoğalan bütün hücrelerde izlenmiş. Araştırılan hücre popülasyonunun büyüyen
bölümünü araştırmada kullanılan önemli bir marker olmuştur(14).
İnsan Ki-67 proteinine karşı antikorların mikroenjeksiyonu sonrasında hücre
bölünmesinde azalma izlenmiş. Bu bulgu sonucunda Ki-67’nin hücre proliferasyonunda
önemli rol oynadığı saptanmış(15).
Ki-67 yapısında bilinen tek durum yaklaşık 122 aminoasit kalıntısının oluşturduğu;
santral bölgesinde izlenen 16 tekrarlayıcı elementin varlığıdır(Ki-67 tekrarları). Ki-67
9
9
tekrarları %43-62 oranında birbirine benzer aminoasit kalıntılarını paylaşırlar.
Tekrarlayan elementler içinde Ki-67 motif denilen bir bölge bulunmaktadır. Ki-67
motif; ilk bulunan Ki-67 antikoru tarafından tanınan epitopu (F K E L) içerir. Bu bütün
tekrarlanan bölge Ki-67 geninin tek ekzonu tarafından kodlanır(ekzon 13)(15,16).
Proteinin temel yapısında 10 nükleer hedefleyici dizi, protein kinaz c için 143
potansiyel fosforilasyon bölgesi, casein kinaz II için 89 bölge, tirozin kinaz için 2 bölge,
cdc2 kinaz için 8 bölge mevcuttur. İki nükleer dizi ve sekiz potansiyel nükleer dizi
proteinin interfazdaki hücrelerin çekirdeklerinin içindeki özel lokalizasyonunu açıklar
(15,16).
Ki-67 proteinin fosforilasyonu ile defosforilasyonu invivo olarak hücrelerin mitoza
geçişi ile aynı zamana rastlar. Bu işlemler düzenleyici kompleks olan siklin B/cdc2
tarafından kontrol edilir.
İlk tarifinden on yıl sonra 1993 yılında Ki-67’yi kodlayan bütün cDNA serisi Schlüter
ve arkadaşları tarafından yayınlanmıştır. Proteinin mRNA ile tek genden kopyalanan iki
protein yapıda izoformu tarif edilmiş, bunların molekül ağırlıkları 320 ve 359 kD olarak
saptanmış. Ucuca eklenmiş bu iki mRNA dizeleri Ki-67 nin ekzon 7 tarafından
kodlanan bölgesinin olup olmamasına göre ayrılır(17).
Hücre siklusu sırasında Ki-67 protein ekspresyonu
İnterfaz sırasında Ki-67 proteini; çekirdek ve çekirdekçik içindeki belirgin yapılardan
biridir. Çekirdeğin kendisi 3 ana elemandan oluşur. Fibiller merkez, yoğun fibriller
komponent, granüler komponent. Ribozomal RNA oluşum sürecinde bu kompartmanlar
içinde düzenlenir. Yoğun fibriller komponentten granüler komponente doğru ilerler.
İmmünoelektron mikroskop çalışmalarında Ki-67 proteininin ekspresyonunun yoğun
fibriller komponentte olduğu saptanmış.
S fazında hücrenin Ki-67 antijeni ile boyanmasının artmakta olduğu; bununla birlikte
erken evre G1 fazında Ki-67 boyanmasının nükleoplazmda sayılı odaklarda olduğu
izlenmiş. Bu odaklar satellit DNA bölgeleri ile uyumlu olarak bulunmuş. G1 fazının
ilerlemesi sırasında bu birliktelik zayıflamaya başladığı ifade edilmiş. Ki-67 proteinin
çekirdekçik içinde bütünleşmesi sonrası sadece birkaç satellit bölge boyanma tuttuğu
izlenmiş. S fazında Ki-67 boyanması çoğu yazarlar tarafından sadece çekirdekçik içinde
izlendiği bildirilmiş. G2 fazında ilave olarak nukleoplazmada da izlenmiş. G2 fazında ise
daha fazla boyanma izlenmiş(15,16).
10
10
Mitoz sırasında belirgin olarak Ki-67’nin tekrar bir dağılımı izlenir. Mitoz; sitoplazmik
komplekslerin Ki-67 pozitif olarak izlendiği tek dönemdir. Profaz sırasında Ki-67
protein tekrar organize olur ve yoğunlaşmış kromatin ile birlikte izlenmeye başlanır.
Metafaz sırasında kromozomların yüzeyini kaplamış şekilde parlak Ki-67 antijen
boyanması izlenir. Metafaz sırasında en yüksek oranda boyanma oranı izlenmiş.
Çekirdek zarının yırtılmasından sonra diffüz olarak protein sitoplazmada izlenmeye
başlanır. Mitoz sonunda(anafaz ve telofaz) antijen taneli boyanma özelliği gösterir.
Anafaz ve telofaz sırasında boyanma düşmeye başlar. Telofaz sırasında küçük nükleer
yapılar içinde lokalize hale gelir(15,16).
Özelenecek olunursa Ki-67 çoğalan hücrelerde görülen bir çekirdek proteinidir. Esas
olarak G1, S, M ve G2 fazında görülür. G0 fazında yoktur. Hücre proliferasyonunun
morfolojik özelliklerini iyi bir şekilde gösteren protein olup, mitotik index ve tümör
gradelemesinde sıklıkla kullanılır(8). Ayrıca meme tümörlerinde Ki-67 artışı tespiti,
prognoz ile yakın ilişki içindedir(18). Örneğin endometrium kanserinde Ki-67(ve
PCNA) immunoreaktivitesi ile östrojen-progesteron ekspresyonu arasında çok güçlü
ama zıt yönde bir ilişki olduğu ortaya konmuştur(19). Diğer yandan proliferasyon oranı
ile p53 geni anomalileri arasında aynı yönde güçlü bir ilişki bulunduğu, bunun yanında
meme, prostat, kolon, akciğer, karaciğer ve gastrik karsinomlarda, bazı lenfoma ve
sarkomalarda olduğu gibi artmış proliferasyonu olduğu ve bu vakalarda Ki-67 veya
PCNA kullanılmak suretiyle yapılan immünohistokimyasal yöntemlerle kolayca tanı
konulabildiği ve prognoz hakkında fikir sahibi olunabildiği bilinmektedir(20,21,22).
Thymidine işaretleme veya flow sitometri gibi değişik metodlarla, özellikle küçük
tümörlerde, prolifere olan hücrelerin benign veya malign olup olmadıkları birbirlerinden
ayırt edilememektedir. Bununla beraber, hücre proliferasyon proteinleriyle yapılan
analizlerde bu ayırımın yapılabilmesi en büyük avantajlardan biri olarak kabul
edilmektedir(23).
Kolesteatomalı kronik otitli her kulakta komplikasyon gelişmemektedir. Komplikasyon
meydana gelen kulaklarda kolesteatoma dokusunda hücre davranışı açısından farklılık
olup olmadığı açık değildir. Bu amaçla, mitotik aktivite ve hücre davranışı hakkında
bilgi veren Ki-67’nin, komplikasyon yapan kolesteatoma yapısı ile yapmayan arasında
farklı bir patern oluşturup oluşturmayacağı araştırıldı.
Çalışmamızda; Ocak 2000-Ocak 2004 yılları arasında kliniğimizde kolesteatomalı otitis
media nedeni opere edilen hastalardan peroperatif olarak alınan kolesteatoma
11
11
örneklerinin mitotik aktivite farklılığının araştırılması için, Ki-67 markerı kullanılarak,
komplikasyonlu vakalarla komplikasyonsuz vakaların karşılaştırmalı analizi yapılmıştır.
KULAK EMBRİYOLOJİSİ
Dış Kulağın gelişmesi
Dış kulak, kulak kepçesi ve dış kulak yolundan oluşmuştur. Bu yapılar birinci ve ikinci
brankial arkuslar ile birinci farengeal cepten oluşurlar. Embriyolojik yaşamın üçüncü
haftasında birinci ve ikinci arkuslardan His’in tomurcukları diye isimlendirilen 6
tomurcuk oluşur. İlk 3 tomurcuk birinci brankial arkusdan, son 3 tomurcuk ikinci
brankial arkustan oluşur. His tomurcuklarının birleşmesi ile 12’nci haftada kulak
kepçesi oluşur. Erişkin şeklini 20’nci haftada alır. 9 yaşında erişkindeki çaplarına erişir
(24).
Birinci arkus 1 ‘inci tomurcuk - Tragus
2’nci tomurcuk - Krus heliks
3’ncü tornurcuk - Heliks
İkinci arkus 4’ncü tomurcuk - Antiheliks
5nci tomurcuk - Antitragus
6’ncı tomurcuk - Kulak kepçesi lobülü
Dış kulak yolu, embriyolojik yaşamın 8’inci haftasında birinci farengeal cebin
derinleşmesi ile başlar. Epitel doku ile 12’nci haftada doldurulur. Kanal 28’inci haftada
rekanalize olur. Rekanalize olmasında bozukluk olduğu taktirde, kanal darlığı veya
kanal atrezisi meydana gelir. Dış kulak yolunun kemikleşmesi 3 yaşında tamamlanır ve
9 yaşında erişkin şeklini alır.
Brankial ektoderm ile farengeal endodermin karşı karşıya geldiği bölge timpanik
membranı oluşturur(24). Kulak zarı üç tabakanın birleşmesinden oluşur. En dışta
ektodermal epitel, ortada mezodermal fibröz doku, içte endodermal mukoza vardır. 28
haftalık embriyoda kulak zarı belli olur.
Orta Kulağın Gelişmesi
Orta kulak ve östaki borusu birinci farengeal cebin dışa doğru büyümesinden oluşur.
Birinci farengeal cep 3’ üncü haftadan başlayarak dışa doğru bir oluk şeklinde gelişir.
Birinci ve ikinci brankial arkuslar arasındaki bu oluk dar ve uzun bir boru halini alır.
Burası östaki borusunu yapar. En dıştaki yuvarlak kısım orta kulağı yapar. dört- altıncı
haftalar arasında orta kulak boşluğunun alt kısmı oluşur. Orta kulak boşluğundaki
12
12
kasların tendonları, korda timpani ve mukoza plikaları 3-7’ nci aylar arasında oluşur.
Orta kulak gelişimi yaklaşık olarak 30’uncu haftada tamamlanır.
Orta kulak kemikçikleri 1’inci ve 2’nci brankial arkusların mezoderminin kondanse
olmasıyla gelişir. Birinci brankial arkus mezoderminden; malleusun baş ve boynu,
inkusun gövde ve kısa kolu, anterior malleolar ligament, sfenomandibuler ligaman ve
mandibula gelişir. İkinci brankial arkusun mezoderminden; manibrium mallei, inkusun
uzun kolu, stapes, styloid proses, stylohyoid ligaman ve hyoid kemik gelişir. Stapes
tabanının endoteli kulak mukozasını teşkil etmek için kemikçikler etrafinı ve orta kulak
boşluğunu örter.
Antrum 22’nci haftada gelişir ve 34’üncü haftada yaklaşık olarak tamamlanmış olur.
Doğumdan sonra pnömatizasyonu tamamlanır. Doğumda, sadece orta kulak boşluğu ve
antrum mevcuttur. Doğumdan sonra mastoid kemik ve mastoid hücreler oluşur. Mastoid
kemiğin pnömatizasyonu doğumla başlar ve 5-6 yaşlarında tamamlanır(25).
İç KuIağın Gelişmesi:
Embriyonal yaşamın 3’üncü haftasında, ektodermden gelişen işitme çukurundan oluşur.
Bu işitme çukuru derinleşerek bir kese halini alır. Buna otik vezikül denir. Otik vezikül
daha sonra koklea, semisirküler kanallar ve vestibülü meydana getirecek şekilde
değişikliğe uğrar. İç kulak taslağı başlangıçtan itibaren bağ dokusu ile çevrilidir. Bu bağ
dokusu daha sonra içte jelatinöz, dışta kıkırdak olmak üzere 2 tabakaya ayrılır. Bu iki
tabakanın birbirinden ayrılmasıyla perilenfatik aralık oluşur. Jelatinöz tabaka; zar
labirenti, kıkırdak tabaka; kemik labirenti oluşturur. İç kulağın gelişimi embriyonel
gelişimin 3’üncü haftasında başlayıp, 28’inci haftada sonlanır. Bu nedenle gebeliğin ilk
üç ayında maternal sebeple(toksik veya enfeksiyöz) iç kulağın agenezisine bağlı olarak
konjenital sağırlık meydana gelir(25).
KULAK ANATOMİSİ
İşitme organı, denge organı ile birlikte temporal kemik içinde yerleşmiştir. Üç kısımdan
oluşur:
Dış kulak
Orta kulak
İçkulak
13
13
TEMPORAL KEMİK
Temporal kemik kafatasının yan ve alt duvarlarının bir kısmını oluşturur. Temporal
kemiğin dört ayrı parçası vardır.
Petröz parça
Mastoid parça
Timpanik parça
Skuamöz parça
Skuamöz Parça
Kafatasının yan duvarının bir kısmını oluşturur. Düz olan dış yüzeyine temporal kas
yapışır. Dış yüzün alt kısmından processus zygomaticus adı verilen bir çıkıntı öne
doğru uzar. Bu çıkıntının alt kısmında mandibuler fossa bulunur. Dış yüzün arka
kısmında A. Temporalis Media’ya ait bir sulcus bulunur. Skuamöz parçanın iç yüzü orta
kafa çukuru ile komşudur (26).
Mastoid Parça
Temporal kemiğin arka ve üst kısmında yer alır. Skuamöz parçanın petröz parça ile
birleşmesinden meydana gelen petroskuamöz sütür, zigomatik kökten aşağıya doğru
uzanır. Buna linea temporalis superior adı verilir. Orta kafa çukurunun alt kısmının
sınırını yapar. Dış kulak yolunun arka üst kısmında küçük bir kemik spin bulunur. Bu
spine suprameatal spine veya Henle spini denir. Bu spinin arkasında lamina cribrosa adı
verilen delikli bir kısım vardır. Mastoidin iç yüzünde bir oluk bulunur, buna sigmoid
sulkus denir. Bu sulkusa sigmoid sinüs yerleşir. Mastoid parçanın üst yüzeyinde
antrumu örten ince bir kemik tabakası vardır. Buna tegmen mastoideum denir. Arkada,
petröz parçanın arka yüzü ile birlikte arka kafa çukurunun ön sınırını yapar. Mastoid
kemik hava boşluklarıyla doludur. Bu hava boşluklarının en önemlisi, her zaman
bulunan antrumdur (26).
Mastoid pnömatizasyonu antrumdan çevreye doğru yayılır. Pnömatizasyon skuamöz ve
petröz kemiklere de yayılır. Bu iki kemik birbirinden petroskuamozal lamina ile
ayrılmıştır. Bu lamina zamanla kaybolur, ancak bazen bu lamina yerinde kalarak bu iki
kemiği birbirinden ayırır. Buna Körner septumu denir(27,28).
Petröz Parça
Üç yüzlü ve üç kenarlı piramide benzer. Ön üst yüz orta kafa çukurunun bir bölümünü
yapar. Ön üst yüzde impressio trigemini adını alan bir çukur alan vardır. Bu çukurda
5’inci sinirin ganglionu “Gasser ganglionu” yer alır. Bu çukur alanın hemen yanında
14
14
birbirine paralel giden iki ince oluk vardır. Bu arkadaki oluktan n. petrosus superficialis
majoris, önünden n. petrosis superficialis minoris geçer. Bu olukların dış yan kısmında
eminentia arcuata adı verilen bir kabarıklık vardır. Bu kabarıklığın yanındaki düzgün
alana tegmen timpani denir. Burası kavum timpaninin tavanını oluşturur ve malleusun
başı ile komşuluk yapar (26).
Petröz kemiğin arka üst kısmında meatus acusticus internusun deliği olan porus
acusticus internus bulunur. Buradan n. facialis, n. cochlearis, n. vestibularis superior ve
n. vestibularis inferior geçer. Bu deliğin arka kısmında fossa subarcuata ad verilen
küçük bir çukur alan vardır. Bu çukur alana apertura externa aquaductus vestibuli açılır
(28).
Petröz parçanın alt yüzünde procesus styloideus adı verilen bir çıkıntı vardır. Bu
çıkıntının hemen arkasında bulunan deliğe foremen stilomastoideum adı verilir. Bu
delik fallop kanalının dış deliğidir. Processus stilomastoideusun ön ve iç yan kısmında
fossa jugularis adı verilen geniş bir çukur alan vardır. Bu çukur alanın hemen ön
kısmında canalis caroticusun deliği vardır.
Timpanik Parça
Dış kulak yolunun ön ve arka kısmını ve alt kısmının bir bölümünü yapar. Ön alt
bölümünün ortası çok incedir, bazen foramen huschke denen küçük delikler ihtiva eder.
Timpanik kemik üst kısmı açık kalmış bir halka gibidir. Bu açıklığa Rivinus çentiği
denir. Kulak zarının pars tensası sulcus timpanicusa; pars flaccidası ise halkanın açık
olan kısmına yerleşir(28).
Temporal kemik erişkinlerde lateral pozisyonda, çocuklarda ise lateral-inferior
pozisyondadır Bebeklerde skuamöz parça diğerlerine oranla daha büyüktür, mastoid
parça yoktur. Petröz kısım anulus timpanicus arkasında, skuamöz kısmın altında
uzanmaktadır. Cavum timpani dış yanda timpanik kısım, iç yanda petröz kısım ile
sınırlıdır. Antrum doğumda iyi gelişmemiştir. Dış tarafta ve önde skuamöz parça, ön ve
arkada petröz parça ile komşudur(26).
DIŞ KULAK
Başın her iki yanındaki auricula ile dış kulak yolundan oluşur. Kulak kepçesi dışta deri
ve içte elastik bir kıkırdaktan oluşmuştur. Dış kulak yolu, kepçeden kulak zarına kadar
olan uzunluğu içine alır. İki parçadan oluşur; 1/3 dış kısmı kıkırdak, 2/3 iç kısmı
kemikten meydana gelir (26).
15
15
ORTA KULAK
Dışta kulak zarı, içte ise iç kulakla sınırlı düzensiz dikdörtgen prizmayı andıran bir
boşluktur. Orta kulak boşluğu, östaki borusu aracılığı ile dış ortamla ve aditus aracılığı
ile mastoidin havalı boşlukları ile bağlantılıdır.
Orta kulak boşluğu topografik olarak üç kısma ayrılır: Mezotimpanium, hipotimpanium,
epitimpanium. Kulak zarı hizasına rastlayan orta kulak boşluğuna mezotimpanium,
altındaki kısma hipotimpanium, kulak zarının üstündeki kısma da epitimpanium denir.
Kulak Zarı
Dış kulak yolu sonunda, orta kulak boşluğunu dış kulaktan ayıran, 8-9 mm. çapında
fibröz bir tabakadır. Timpanik parçanın sulcus timpanicusu içine oturur.. Üst kısmında,
halkanın iki ucu arasında bir açıklık bulunur. Bu açıklığa Rivinus çentiği adı verilir.
Sulcus timpanicus içine kulak zarı Gerlach halkası ile tespit edilir. Kulak zarının bu
bölümü gergindir ve pars tensa adını alır. Rivinus çentiğini dolduran kısım ise gevşektir
ve pars flaccida adını alır.
Kulak zarı tam düz bir yüzey değildir. Orta kısmında, yukarıdan aşağıya ve önden
arkaya uzanan manibrium mallei görülür. Manibrium mallei’nin ucu içe doğru çökük
olduğundan kulak zarı konkav bir biçime sahiptir. Kulak zarının en derin noktası
manibrium malleinin ucuna rastlar, buna umbo denir(25).
Kulak zarı üç ayrı tabakadan meydana gelmiştir. En dışta; dış kulak yolu derisi, içte;
orta kulak mukozası, bu ikisinin arasında ise fibröz tabaka bulunur. Fibröz tabaka dışta
stratum radiale ve içte stratum circulare adı verilen liflerden oluşur. Pars flaccida
bölgesinde ise fibröz tabaka bulunmaz. Bu bölge retraksiyonların ve kolesteatomların en
sık bulunduğu bölgedir(25).
Alt Duvar
Bu duvar enliğine daralmıştır. Bu darlık arkada daha belirgindir, ince bir kemik duvarla
bulbus vena jugularisten ayrılır. Alt duvarın ön kısmı biraz daha geniştir ve A. Carotis
interna ile komşuluk eder. Hipotimpaniumda Jacobson sinirinin orta kulağa girdiği
canaliculi timpanici adı verilen bir delik bulunur(5).
Ön Duvar
Carotisin yaptığı çıkıntı nedeniyle daralmıştır. Üstte tensor timpani kasının çıkıntısı
bunun altında ise tubanın timpanik orifisi bulunur (5).
Üst Duvar
Buraya tegmen timpani adı verilir. Orta kulak boşluğunu orta kafa çukurundan ayırır.
Yer yer dehissanslar gösterebilir (5).
16
16
İç Duvar
Bu duvar iç kulakla komşudur. Promontorium, kokleanın bazal helezonunun çıkıntısına
uyar (23). Promontoriumun arka ve alt kısmında fossula fenestra cochlea adı denilen bir
çıkıntı bulunur. İki çukurluğun tabanında, orta kulak boşluğunu iç kulaktan ayıran ikinci
bir kulak zarı (yuvarlak pencere) bulunur.
Promontorium arka ve üst kısmında üç önemli nokta bulunur. Fenestra vestibüli veya
oval pencere scala vestibüliye açılır. Stapesin tabanı bu pencereye yerleşir. Oval
pencerenin arkasında pencereyi bir kaş gibi arka ve üstten örten fasial çıkıntı içinde
fasial sinirin ikinci yatay parçası bulunur. Bunun da arka ve üstünde ise lateral
semisirküler kanal (LSSK) yerleşmiştir(23).
Promontoryumun üstünde, arkada, tensor timpani kasının yapıştığı processus
kokleiformis adlı kemik çıkıntı bulunur. Bu çıkıntı fasial sinirin birinci ve ikinci
parçalarının birleşme noktasıdır(5).
Arka Duvar
Bölgenin en önemli anatomik noktası, stapes tendonunun yapıştığı eminentia
pyramidarum adlı çıkıntıdır. Bu çıkıntıdan kulak zarına paralel giden dik bir düzlemle
orta kulağı ikiye ayırdığımızda; içteki bölümde oval pencere, yuvarlak pencere ve sınüs
timpani adında üç önemli oluşum vardır.
Eminentia’nın dışında fasyal reses adı verilen bir çukurluk vardır, bu çukurun dış
tarafını dış kulak yolu ve corda timpani, arka ve üstünü ise fossa incudus sınırlar. Bu
komşuluk timpanotomi posterior yaklaşımında önemlidir(5).
Orta Kulak Kemikçikleri
Orta kulak boşluğunda; kulak zarı ile iç kulak arsında üç tane hareketli kemikçik vardır.
Bunlar dıştan içe doğru malleus, incus ve stapestir. Malleus; capitulum ve
manibriumdan oluşur. Ayrıca ön ve arkada iki çıkıntısı vardır ve 8-9 mm.
uzunluğundadır. Manibrium, sıkıca kulak zarına bağlıdır ve zarı içe doğru çeker.
Capitulum, yuvarlaktır ve epitimpanik reses’de incus ile eklem yapar. Tensor timpani
kası, manibriumun hemen üstünde collumun altında malleusa bağlanır. Malleusu içe ve
arkaya çekerek kulak zarını tespit eder.
İncus; corpus ile biri uzun, diğeri kısa iki koldan oluşur. Corpusta malleus başıyla eklem
yapan bir yüz vardır. Kısa kol, 5 mm. uzunluğunda, manibrium malleinin arka ve iç
tarafında ve manibriuma paraleldir. Ucunda processus lenticularis denen ve stapes başı
ile eklem yapan bir kısım bulunur.
17
17
Stapes; bir baş, iki bacak ve bir tabandan meydana gelir. Taban, ligamentum annulare
ile oval pencere kenarlarına bağlanır. Arka bacağın üstünde stapes tendonunun yapıştığı
bir yüzey vardır.
Kemikçikler manibrium ile kulak zarına, ligamentum annulare ile oval pencereye,
incudomalleolar ve incudostapedial eklemlerle birbirlerine bağlanırlar. Kemikçikleri
orta kulak duvarlarına bağlayan dört bağ vardır; bunlardan üç tanesi malleusa, bir tanesi
de stapese aittir(4).
Tuba Östaki
Orta kulak boşluğu ve mastoid havalı boşlukların dış ortamla ilişkisini sağlar. Ortalama
uzunluğu 3,5 cm.dir. Üst ucu; orta kulak ön duvarına, alt ucu ise; nazofarenks yan
duvarına açılır.
Tuba östaki iki kısımdan oluşur:
-2/3 alt kısmı kıkırdak
-1/3 üst kısmı kemik
Osseöz kanal timpanik bölüm ağzında en geniş çapındadır, gittikçe daralır ve en dar yeri
istmus bölümüdür. İstmusda kıkırdak kemiğe sıkı bir şekilde yapışır. 160 derecelik
geniş bir açı yapar ve bu noktadan itibaren tubanın kıkırdak bölümü nazofarenkse kadar
gittikçe genişler. M. tensor veli palatini ve M. levator veli palatini östaki borusunun
açılmasını sağlarlar. Çocuklarda erişkinlere nazaran daha yatay, geniş ve kısadır.
Erişkinlerde ise, arkadan öne, dıştan içe ve yukarıdan aşağıya bir doğrultu izler.
İÇ KULAK
İç kulak petröz kemiğin derinliğinde yerleşmiştir. Yuvarlak ve oval pencereler yoluyla
orta kulak ile, koklear ve vestibüler duktuslar aracılığıyla kafa içi ile ilişkilidir. İşitme ve
denge organlarını içerir. Kemik ve zar labirent diye iki kısımdan oluşur. Otik kapsül,
kemik labirentin çevresini sarar.
Zar labirent, kemik labirentin içine yerleşmiştir. İçi endolenf ile doludur. Önde bulunan
koklea, işitme organını içerir. Denge organını içeren kısım; yarım daire kanalları,
utriculus ve sakkulustan ibarettir(5).
SÜPÜRATİF OTİTİS MEDİA’NIN KOMPLİKASYONLARI
Otitis media; orta kulakta mukozasındaki iltihaplanmayı tanımlamakla birlikte; östaki
ve mastoid bölgeyi de içerir. Bu hastalık klinik veya histopatolojik temellere göre
sınıflandırılabilir.
Süreye göre;
18
18
Akut: İlk üç haftaya kadar,
Subakut: Üç haftadan üç aya kadar,
Kronik: Üç aydan sonraki enflamasyon.
- Akut supuratif otitis media (Akut pürülan otitis media, Akut otitis media); Kısa süreli,
şiddetli belirtilerle karakterize, klinik olarak teşhis edilebilen, orta kulaktaki
iltihaplanmayı ifade eder.
- Sekretuar otitis media
-Kronik süpüratif otitis media (Kronik otitis media); Kulak zarının perforasyonu ile orta
kulaktan gelişen kronik akıntıyı ifade eder. 3 aydan beri devam eden ve medikal
tedaviye yanıt vermeyen otitis media tipleri olarak da tanımlanabilir.
Supuratif otitis media komplikasyonları intrakranial ve ekstrakranial olarak ikiye
ayrılabilir (4).
İntrakranial komplikasyonlar
1.Menenjit
2. Lateral sinüs trombozu
3.Ekstradural apse
4.Subdural apse
5.Beyin apsesi
6. Otitik hidrosefali
İntratemporal komplikasyonlar
1. Mastoidit
2. Subperiostal apse
a) Mastoid apse
b) Zigomatik apse
c) Bezold apsesi
3. Petrozit
4. Labirentit
a) Seröz
b) Süpüratif
5. Labirent fistülü
6. Fasial paralizi
İNTRAKRANİAL KOMPLİKASYONLAR
1. Menejit: En sık rastlanan intrakranial komplikasyondur(4). K0M’lu hastalarda daha
sıktır ve kemik erozyonu yoluyla İK komplikasyon oluşturur. AOM’de bazen hematojen
19
19
yol, bazen de temporal kemik açıklıklarından yayılarak menenjit oluşur. AOM’ ye bağlı
menenjit geliştiğinde; tedavi geniş parasentez ve paranteral antibiyotik olmalıdır. KOM
sonucu gelişirse, genel durum cerrahiye uygun hale getirilerek, komplet mastoidektomi
veya radikal mastoidektomi uygulanır(5,7).
2. Lateral Sinüs Trombozu(LST): Duramater ven sinüsleri içinde, temporal kemik
enfeksiyonlarından en sık etkileneni sigmoid sinüstür. AOM ile birlikte görülüyorsa,
mastoid emisser venler; KOM sonucu oluşuyorsa kemik lamina erozyonu öncelikli
olarak düşünülür. Perisinüs enfiamasyonu, mural trombüse yol açarak, trombüsün
intraluminal büyümesi yoluyla lümeni tıkamasına neden olur. Bu trombüs enfekte
olduğunda, septik emboliye yol açar. Trombüs yukarıya doğru ilerlerse superior sagital
sinüs; aşağıya doğru uzanırsa, internal juguler ven ve subclavian ven tıkanır. Tipik
olarak, mastoid emisser venin trombozuna bağlı olarak postauriküler ödem görülmesine,
Greisinger belirtisi denir. Bu ödem mastoid kemik üzerinde daha arkada yerleşmesiyle
koelasan mastoidite bağlı subperiosteal ödem ve apseden ayrılır(7).
3. Ekstradural Apse: Kolesteatomalı KOM ve koelasan mastoiditin kemik
destrüksiyonuna yol açması sonucu oluşur. Bulgu ve semptomları olmayabilir. Tanı, BT
veya manyetik rezonans görüntüleme (MRİ) veya operasyon esnasında tesadüfen konur.
Tedavisi, antibioterapi ve cerrahidir.
4. Subdural apse: Duramater ile araknoid arasında oluşur. Otitis medianın nadir bir
komplikasyonudur. Daha sıklıkla frontal sinüzitin bir komplikasyonudur(7). Tanıda
kontrastlı BT veya MRİ kullanılır. Başlangıç tedavisi, ampiyemin boşaltılmasıdır.
5. Beyin apsesi : Beyin apseleri en sık 3-4’ üncü dekattaki erkeklerde görülür ve
otojenik kaynaklıdır. Sıklıkla tromboflebit ve periflebit yoluyla oluşur. En sık temporal
lob daha sonra serebellumda görülür. Tanı BT veya MRİ ile konulur. Parenteral, topikal
ilaç kullanımı ve antiödem tedavi uygulanır. Cerrahi tedavide, beyin cerrahisi ile beraber
çalışılır
6. Otitik hidrosefali: Beyin apsesi veya menenjit olmaksızın intrakranial basınç artışı ile
karakterizedir. LST ile ilgili olduğu düşünülmektedir. BOS basıncını kontrol altında
tutmak esastır.
İNTRATEMPORAL KOMPLİKASYONLAR
1.Fasial paralizi: Fasial paralizi aynı kulakta, AOM veya KOM’ nın alevlenme
döneminde olmalıdır. Çocuklarda sıklıkla AOM sonucu gelişir, bu durum kanalın
konjenital açıklığını düşündürür(6). AOM’ den 2 hafta veya daha sonra olan fasial
paralizi, kemik destrüksiyonunu düşündürür(6). KOM sonucu oluşmuşsa, %80 oranında
20
20
kolesteatomlu KOM sonucudur ve fasial kanal açılmıştır(l). Fasial kanalın en sık
tutulduğu bölüm, timpanik segmenttir. Cerrahinin erken dönemde yapılması önemlidir.
AOM’ de parasentez ve parenteral antibiyotik; KOM’ da mastoidektomi ve
dekompresyon, parenteral antibiyotik ve lokal bakım gereklidir. Perinorium asıl bariyer
olduğundan, sinir sürekliliği var ise kılıf açılmamalıdır(1).
2. Labirentit: İç kulağın mikrobik ve enflamatuar hastalıklarının tümünü kapsar.
Unilateral olduğunda timpanojenik, bilateral olduğunda meningojenik menenjitten
bahsedilir.
a)Sınırlı labirentit: LSSK kolesteatomalarında sıklıkla görülür(7).
b)Diffüz seröz labirentit: Vertigo, bulantı, kusma tariflenir. Hasta kulağa spontan vuran
nistagmus ve işitme kaybı mevcuttur. Genellikle yuvarlak pencereden toksinlerin geçişi
söz konusudur. Fistül testi pozitiftir. Bu, labirentin hala fonksiyon gördüğünü gösterir.
İşitme kaybı geçicidir.
c)Diffüz süpüratif labirentit: İç kulakta, inflamatuar hücre ve pürülan mayi mevcuttur.
Kalıcı ve total işitme kaybı vardır. Hızlı ve yoğun medikal tedavi uygulanır.
3. Labirent fistülü: Kolesteatomlu labirentin fistülü kemik ve membranöz labirenti erode
eden geniş fistül, sadece kemik labirenti etkileyen kemik fistülü olmak üzere 2 tiptir.
KOM nedeni ile opere olan hastalarda yaklaşık olarak %7 oranında labirentin fistül
varlığı saptanmıştır. Kemik tipi fistül %66 oranında, yaygın tip fistül ise yaklaşık olarak
%33 oranında izlenir. Lateral semisirküler kanal tutulumu %61 oranında izlenir (29).
Labirentin fistül kolesteatoma dışında granülamatöz KOM’da da oluşabilir. Canal wall-
down mastoidektomi sonrasında da enfeksiyon varlığında gelişebilir. Labirent fistülü
olgularda yapılan temporal kemik çalışmasında kolesteatoma matriks veya inflamatuar
doku genelde endosteum veya membranöz labirentin üzerinde izlendiği saptanmış. Çoğu
vakada iç kulak değişimleri fistül bölgesinde izlenmemiş. Sadece endosteumda
kalınlaşma ve kronik lokalize labirentit tablosu izlenmiş. Çoğu vakada vestibüler ve
koklear duyu organlarında değişiklik saptanmamış, seröz labirentit izlenen vakalarda
parsiyel sensörinöral işitme kaybı(SNİK) izlenmiş(30).
Fistül tanısında pozitif fistül testinde nistagmusun varlığı ve baş dönmesi ile konur.
Kitle etkisi ile fistül testi negatif sonuç verebilir. Tanıda, kemik dehisansının BT ile
gösterilmesi faydalıdır. Tedavide mastoidektomi ile kolesteatomanın eradikasyonu ve
fistülün tedavisine dikkat edilmelidir.
Kronik süpüratif otitis media sensörinöral işitme azlığı(SNİK) ile bağlantılı olabilir. İç
kulak kronik supuratif otitis mediaya karşı hassastır. İleri yaş bu hassasiyeti arttırır.
21
21
SNİK değişik yollarla meydana gelebilir. İnflamatuar mediatörler iç kulağa yuvarlak
pencere membranından geçebilir. Bu geçirgenlik KOM’da artmıştır. Bu maddeler
kokleadaki kan akım hızını azaltırlar. Bu mediatörlerden histamin; dış tüylü hücrelerin
efferent innervasyonunu engeller. Histamin asetil kolin reseptörlerine bağlanarak
effetent innervasyonu azaltır. Serbest radikaller hücre cevaplı immün cevap sırasında
direk olarak tüylü hücrelerinde hasara neden olur. Endotoksinler Na-K ATP-azı bloke
ederek endolenfteki iyon konsantrasyonunu değiştirir(31).
Otite bağlı işitme azlığı yüksek frekanslarda daha yüksek oranda saptanmış. Bunun
nedenin yüksek frakans işitmeyi sağlayan tüylü hücrelerin kokleanın tabanında olması
ve yuvarlak pencereye yakınlığı olduğu öne sürülmüş. Sensörial hücrelere potansiyel
olarak zarar verebilecek olan inflame orta kulağın yuvarlak pencere düzeyinde yakınlığı
nedeni ile yüksek frekanslardaki hücreler ciddi hasar görmektedir. Sensörinöral işitme
azlığının 4 kHz de konuşma frekanslarına göre daha fazla olduğu saptanmış (31).
4. Petrozit: Petrozit aslında kliniği özellik gösteren bir mastoidit tipidir. Her zaman
mastoidit vardır. Seyrek görülen bir komplikasyondur. Labirent çevresindeki ve
apeksteki havalı hücrelerin kronik enfeksiyonudur. Klinik olarak; Gradenigo sendromu
(5’inci kranial sinir irritasyonuna bağlı retroorbital ağrı, otore, 6’ıncı kranial sinir
paralizisine bağlı diplopi), ateş, SNİK, aralıklı fasial paralizi, aralıklı vertigo görülebilir.
Tedavisi komplet mastoidektomidir.
5. Mastoidit: Mastoid kemikteki hücreler arasındaki septaların erimesine neden olan
enfeksiyona, koalesan mastoidit denir. Sıklıkla AOM’de, az oranda da KOM’da görülür.
Kulak arkası sulkusunu içine alan ve sulkusu kaybeden şişlik, ödem ve kızarıklık
dikkati çeker. Prognoz iyidir. Tedaviye kolay cevap verir. Tedavi, tıbbi ve cerrahi
olabilir. Parasentez yapılır. Tıbbi tedaviye cevap vermiyorsa kortikal mastoidektomi
gereklidir.
6.Subperiostal apse: Akut koalesan mastoiditte, korteks destrüksiyona uğrayıp periosta
ulaşırsa, subperiostal apseden bahsedilir. Postauriküler bölgede oluşursa mastoid apse,
aurikula ön ve üstünde oluşursa zigomatik apse, mastoid tipten boyna yayılırsa Bezold
apsesi olarak isimlendirilir. Mastoid apsenin, diffüz external otit ile klinik ayırımında;
external otitte timpanik membranın(TM) intakt olduğu ve kulak arkası sulkusun
silinmediği göz önünde bulundurulmalıdır. Tedavisi, subperiostal apsenin drenajı ve
kortikal mastoidektomidir.
KOMPLİKASYONLARIN GELİŞMESİNDE YAYILIM YOLLARI
Orta kulak enfeksiyonunun komplikasyona yol açması 3 yolla olur:
22
22
1. Preforme yollardan yayılım:
Orta kulak iltihabı kafa içine geçmek için, önceden var olan açıklıklardan yararlanır.
Bunlara preforme yollar denir.
a) Enfeksiyon, orta kulaktan oval veya yuvarlak pencere yoluyla labirente veya meatus
acusticus internusa gider. Perilenfatik veya endolenfatik kanal ve kese ile labirentten
meninkslere açılır
b) Konjenital açıklıklar: Orta kulak ile kafa içi arasında kemik yapıda doğuştan
açıklıklar var olabilir. Hipotimpaniumda juguler bulb üzerinde, tegmen timpanide,
petroskuamozal ve petrotimpanik sütür hatlarında, fasial kanalın horizontal parçası
üzerinde açıklıklar olabilir.
c) Cerrahi müdahale ya da travma sonucu oluşan açıklıklar.
2. Kemik erozyonu ile yayılım:
Bu yolla yayılım, iyi pnömatize olmuş temporal kemikte, akut ve kronik otit vakalarında
en sık görülen yayılma yoludur. AOM’ de kemik erozyonu, bir koelasan mastoidit
sonucu oluşur. KOM’da kemik erozyonu kolesteatom sonucu, bazen de osteomyelit
sonucu oluşur. Kolesteatomun aşırı büyümesi sadece klinik bir özelliğidir. Sağlıklı
dokuya invazyon, migrasyon, agresiflik ve düzenli olmayan farklılaşması diğer klinik
özellikleridir. Temporal kemiğin proteolitik erozyonu kolesteatomun klinik progresyonu
ile bağlantılıdır. Kolesteatomun progresyonu sırasında proteolitik enzimlerin rolü
hakkında çeşitli yayınlar bulumaktadır. Bu proteolitik enzimler, çeşitli peptidazlar, mast
spesifik proteazlar, serin proteazlar, metalloproteinazlar, katepsinlerdir. Schönermark ve
arkadaşları matriks metalloproteinaz ailesi üyelerinin koleateatoma dokusunda yüksek
oranda bulunduğunu, buna karşın normal TM ve orta kulak mukozasında
metalloproteinaz aktivitesi saptanmadığını ifade etmişlerdir. Bu proteazların
ekspresyonunun sadece kolesteatomun rezorpsiyon yapma özelliğine sahip olmayıp
ilave olarak proliferatif stimilusta rol oynadığı ifade edilmiştir(32).
Kemik erozyonu en çok mastoid kemiğin havalı boşlukları, mastoid kemik korteksi,
petröz piramid, tegmen timpani, sigmoid sinus ön ve arkasındaki havalı boşluk
bölgelerinde görülür.
3. Venöz tromboflebit yoluyla yayılım:
Normalde orta kulak, petröz piramid, mastoid proçes ve kulak arkası cilt dokusundaki
venler veya venüller, kemik dokusu içinden beyin dokusu ve subaraknoid boşluktaki
venlerle bağlantı halindedir.
AOM sonucu oluşan komplikasyonlar daha çok;
23
23
•Preforme yollar
•Tromboflebit aracılığıyla yayılım sonucu,
KOM sonucu oluşan komplikasyonlar daha çok;
• Kemik erozyonu yoluyla oluşurlar.
Östaki tüp disfonksiyonu KOM patogenezinde önemli rolü vardır. Orta kulak
havalanmasının östaki tüp disfonksiyonu nedeni ile azalması TM retraksiyonu,
atelektazi, kronik perforasyona neden olarak kolesteatoma gelişimine yol
açabilir.Yapılan bir çalışmada östaki tüp endoskopisi ile KOM’lu hastalarda östaki tüp
fonksiyonlarına bakılmış. Kolesteatomalı hastaların %89’unda anormal mukoza, %88
hastada östaki tüpünün kapalı olduğu izlenmiş. KOM’lu hastalarda ise %53 oranında
anormal mukoza ile %73 oranında kapalılık izlenmiş. Kemikçik zincir
rekonstriksiyonun başarısı tüp mukozası normal olanlarda, olmayanlara göre daha
yüksek oranda saptanmış. Uzun dönem KOM’u olan hastalarda anormal östaki tüp
mukozası görülme ihtimali daha yüksek olarak saptanmış(33).
KOLESTEATOMA PATOGENEZİ
Patogenezde, kolesteatoma oluşumu 2 ana grupta toplanabilir.
1. Edinilmiş Kolesteatomlar
a) Primer edinilmiş
b) Sekonder edinilmiş
2. Doğumsal Kolesteatomlar
1. Edinilmiş Kolesteatomlar: 2 alt gruba ayrılır.
A) Primer Edinilmiş Kolesteatomlar: Burada timpanik membran sağlam, tuba Eustachii
açık, ancak çalışması yetersizdir. Primer edinilmiş kolesteatomlar, timpanik membranın
dış yüzünü örten derinin orta kulak boşluğuna girmesiyle oluşur. Patogeneze ilişkin
birkaç görüş vardır.
1) İnvaginasyon Teorisi: Tuba fonksiyon bozukluğu nedeniyle negatif basınç oluşur.
Pars flaksidada retraksiyon ve enflamasyon sonucu epitel—mukoza sınırında bozulma
meydana gelir ve skuamöz epitel içeri girer. Attik submukozasında hiperplazi meydana
gelir. Attik boşluk daralarak Shrapnell membranında ilerleyici çökme olduğu Wittmack
tarafından ifade edilmiştir. Doğumda orta kulak, attik ve mastoidde embriyonel
mezenkimal doku mevcuttur. Doğumdan bir süre sonra kendiliğinden çekilir. Bazen bu
olay uzar ve çekilme gecikir. Zamanla steril veya bakteriyel olmayan enfeksiyonlarla bir
enflamasyon gelişir. Sonuçta özellikle attikte kalın bir fibrotik doku meydana gelir. Bu
fibrotik doku attikte blokaj yapar ve oluşan negatif basınç fibröz dokudan zayıf olan
24
24
pars flaksidayı eldiven parmağı gibi içeri çeker. Bu kulaklarda mastoid boşluğun
havalanması da bozulmuştur. Zamanla cebin içinde keratin toplanır, klirens bozulur ve
enfeksiyonlarla kolesteatom gelişir. Görünüşleri bazen marjinal perforasyon şeklinde
aldatıcı olabilir. Gerçekte perforasyon olmayıp bir invaginasyon söz konusudur
( 34,35,36).
2) Bazal Hücre Hiperplazisi Teorisi: Pars flaksidadaki epitel hücreleri prolifere olarak
subepiteliyal dokuya invaze olur. Gerçekten de, enfeksiyonlarla timpanik membranın
fibröz tabakası ve bazal lamina tahrip edilirse, bazal hücre artışıyla subepiteliyal boşluğa
papiller çıkıntılar şeklinde epitel dokusu girmektedir. Burada da bazal lamina yıkılır ve
epiteliyal hücreler subepiteliyal bağ doku içine girerek mikrokolesteatomlara yol açar
(37,38).
3) Efüzyonlu Otitler: Uzun süren efüzyonlarda orta kulak ve mastoid havalanması
bozulur. Arka kadranda, özellikle attikte negatif basınçla retraksiyon cepleri oluşur.
Zaman içinde klirens bozulur ve keratin toplanır. Enfeksiyonların yardımıyla
kolesteatom gelişir.
4) Epiteliyal Göç Teorisi: Göç olayı sırasında stratum corneumun hareketidir. Merkezde
hızlı, çevreye doğru yavaştır. Atelektazik zarlarda ve retraksiyon cepleri içinde
migrasyon hızı düşer. Bu nedenle cepler içinde zamanla keratin birikir. Cep derinleşir ve
enfeksiyon, granülasyon, kemik erimesi ve sonuçta kolesteatom ortaya çıkar.
B) Sekonder Edinilmiş Kolesteatomlar: Bunlar timpanik membrandaki perforasyondan;
özellikle marjinal veya attik bölgesindeki perforasyonlardan, epitel dokusunun içeri, orta
kulağa girmesiyle oluşur.
Oluşumlarıyla ilgili 3 değişik görüş vardır.
a) Epitel İnvazyon Teorisi: Buna göre; keratinize skuamöz epitel, timpanik
membrandaki perforasyondan içeri girmektedir. Epiteliyal hücreler, bulundukları
düzlem boyunca ilerler(kontakt ilerleme). Ancak başka tip bir epiteliyal yüzeyle
karşılaşınca(mukoza epiteli) ilerlemeleri durur(kontakt inhibisyon). Normalde dış kulak
kanalı epitel göçü dışa doğrudur. Epitel dokusu ters yönde ilerleyerek perforasyondan
içeri girer. Kolesteatom matriksindeki epitel göç hızının, fazla olduğu bilinmektedir.
Enflamasyon nedeniyle mukozal epitel tahrip olmakta ve perforasyon kenarından içeri
giren epitel dokusu kolaylıkla mukozal epitelin yerini alarak kolesteatom
oluşturmaktadır(37,38,39).
25
25
b) Epitel İmplantasyon Teorisi: Daha çok iatrojenik kolesteatomların oluşumu için
geçerlidir. Cerrahi girişimler sırasında zar veya dış kulak kanalı epiteli orta kulağa
kaçar. Greft altında kalan epitel artıkları, içeri kıvrılmış dış kulak kanalı deri flepleri ve
Ventilasyon tüpü uygulamalarından sonra görülen kolesteatomlar bunlara örnektir.
Ayrıca; kazalar, travmalar ve benzeri nedenlerle oluşan perforasyonlardan içeri implante
olan epitel dokusu da ileride kolesteatom oluşturabilir(38).
c) Epiteliyal Metaplazi Teorisi: Bu görüşe göre orta kulaktaki kübik epitel, keratinize
skuamöz epitele dönüşmektedir. Kronik ve yineleyici enfeksiyonlar sonucunda orta
kulak mukozasında deskuame ve keratinize skuamöz epitel alanları ortaya çıkmaktadır.
Aralıklı devam eden enfeksiyon ve enflamasyon, alttan zara temas ettiğinde lizis ve
perforasyona neden olarak attik kolesteatoma görünümü verebilir.
2. Doğumsal Kolesteatomalar: Kolesteatoma, sağlam timpanik membran arkasında
gelişerek belirti vermektedir. Timpanik halka, dış kulak kanalı skuamöz epitelinin orta
kulakla ilişkisini sınırlamaktadır(40). Timpanik halkanın oluşması gecikirse, dış kulak
kanalı epiteli orta kulak mezenkimine doğru papiller uzantılar gönderir. Timpanik halka
kapanıp, zar epiteli ve mukozası arasında bariyer yapsa bile, bu papiller çıkıntılar orta
kulakta kalır ve zamanla sağlam timpanik membran arkasında doğumsal
kolesteatomaları oluşturur(27).
Kolesteatomanın Klinik Tipleri
1. Edinilmiş Kolesteatomalar; bilindiği gibi primer ve sekonder gelişim gösterir.
Yerleşim yerlerine göre;
a) Posterior epitimpanik
b) Anterior epitimpanik
c) Mezotimpanik olmak üzere 3 grupta toplanır.
a) Posterior epitimpanik Kolesteatoma: Arka attikte yerleşen kolesteatoma, Prussak
boşluğunu delerek arkaya doğru, inkusun dış yüzünden geçerek önce aditusa, sonra da
antruma girer. Aynı kolesteatoma, Prussak boşluğunun tabanını delerek, Von Troeltsch
boşluğunun arka kısmını kullanarak orta kulağa da geçebilir.
b) Anterior Epitimpanik Kolesteatoma: Bu bölge, malleus başı ile supratubal bölge
arasında kalmaktadır. Kolesteatoma, tüm anterior attiki doldurarak, supratubal resese
kadar ulaşabilir. Von Troeltsch cebinin ön kısmından, aşağı doğru orta kulağa kadar
uzanabilir .
26
26
c) Posterior Mezotimpanik Kolesteatoma: Pars tensanın arka kısmı, mezotimpanuma
doğru retrakte olarak kolesteatoma kesesi oluşturur. Kese genişledikçe, sinus timpani ve
fasiyal resese doğru ilerler.
2. Doğumsal Kolesteatoma: Sağlam timpanik membran arkasında beyaz kitle olarak ve
çoğu kez belirti vermediği için rastlantıyla saptanır. Olguların 2/3’ünde orta kulağın ön-
üst kısmında yer alır. Bu bölgeye yerleşenler sakin olup kemikçik zincirini bozmaz, Geri
kalan 1 /3’ü ise orta kulak boşluğunun arka-üst kısmına yerleşir ve çoğu zaman
kemikçik zincirini etkiler. Olguların çok az bir kısmında ise, ön-alt bölümde yer alır
(40).
3. Petröz Apeks Kolesteatoması: Oldukça nadir görülür. Tanı ve tedavileri sıkıntılıdır.
Petröz apeks kolesteatomanın kökeninin, doğumsal ve edinsel olduğu sanılmaktadır.
Doğumsal kolesteatomalar, kraniyumun içinde herhangi bir yerde, ancak özellikle orta
kulak, mastoid, petröz apeks ve dış kulak kanalında yerleşir. Edinilmiş kolesteatomalar,
bilindiği gibi, kronik otitler sonucunda orta kulak ve mastoidde görülür.
4. Dış Kulak Kanalı Kolesteatomaları: Kemik dış kulak kanalının arka-alt kadranında
keratin debrislerinin toplanmasıyla karakterize nadir bir otolojik tablodur.
5. İatrojenik Kolesteatomalar: Otolojik cerrahi girişimler sonucunda skuamöz epitelin
bir şekilde implantasyonuna bağlı olarak ortaya çıkar. Greft altından, zar kalıntısının içe
dönmesinden veya dış kulak kanalı epitelinin orta kulağa girip hapsolmasıyla timpanik
“pearl” kolesteatomalar olabilir; ayrıca kanal cerrahisi sırasında epidermisin alta
katlanıp kalmasıyla da oluşabilir. Orta kulak boşluğunda yerleşenler için timpanotomi
yapılarak ‘pearl” alınır, çevresi kontrol edilir, gerekirse yeni greftleme yapılır.
6. Rezidiv Kolesteatomalar: Bunlar, rezidüel ve rekürren olmak üzere iki grupta
incelenir:
a) Rezidüel Kolesteatoma: Cerrahın ilk ameliyatta bilerek veya hata sonucunda bıraktığı
skuamöz epitel dokusunun oluşturduğu kolesteatomadır. Çoğunlukla; anterior attik,
timpanik sinüsler ve oval pencere çevresinde oluşur. Daha az sıklıkla; stapes tabanı ve
bacakları arasında ve fasiyal kanal ile horizontal semisirküler kanal çevresinde kalan
epitel dokusundan gelişir.
b) Rekürren Kolesteatoma: Cerrahi olarak tamamen temizlenen, orta kulakta,
retraksiyon cebinden kaynaklanan yeni bir kolesteatoma oluşumudur. Bu tip
kolesteatomalar, posterior attik ve posterior mezotimpanumda oturur. Kapalı teknik
uygulamalarından sonra, özellikle tuba havalanma sorunu olan durumlarda sık görülür.
Havalanma yetersizliği nedeniyle arka-üst kadranda cep oluşur ve buradan zamanla
27
27
kolesteatoma gelişir. Kapalı tekniklerin tersine açık teknik uygulamalarından sonra bu
sorun çok az görülür veya hiç görülmez.
MATERYAL VE METOD
Çalışma; Ocak 2000— Ocak 2004 tarihleri arasında, Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve
Araştırma Hastanesi II. KBB servisinde, otitis media nedeni ile opere edilen toplam 48
olgu üzerinde yapıldı.
Hastaların vital bulguları, muayene bulguları preoperatif olarak kaydedildi. Hastalara
çalışma hakkında genel bilgi verilip, gerekli izin alındı. Hastaların kolesteatomanın
yayılım özelliklerine bağlı olarak uygun cerrahi prosedürler uygulandı.
28
28
Operasyon esnasında kolesteatoma dokusundan parçalar alınıp ve formolle fikse
edilerek, patoloji bölümüne değerlendirilmesi amacıyla gönderildi. Kontrol grup olarak
timpanoplasti operasyonu olan hastalardan retroauriküler deri örnekleri alındı.
İmmünohistokimyasal boyanma
Çalışmaya alınan olgularda Ki-67 ekspresyonunu belirlemek amacı ile, parafin
bloklardan 5 mikrometre kalınlığında hazırlanan kesitler ‘Poly- L-Lysine’ li lamlara
alındı. Ki-67 (SP6)(Neomarkers, USA) için, kullanıma hazır rabbit monoclonal antikoru
ile immünohistokimyasal boyama prosedürü uygulandı.
Etüvde bütün gece 37derecede bırakılan kesitler, ertesi gün 60 derecede 60 dakika
bekletildi. Deparafinizayon amacıyla üç kez, beşer dakika ksilende ve iki kez, onar
dakika absolü alkolde bekletildi. Rehidratasyon için bir dakika distile suda bekletildi.
1/10 oranında distile su ile sulandırılan antijen retrieval solüsyonu(sitrat buffer), önce
mikrodalgada 750 wattda iki dakika, sonra 350 wattda otuz saniye bekletildi. Daha
sonra onbeş dakika boyunca beşer saniye aralar ile 160 wattda otuz saniye bekletildi.
Mikrodalgadan çıkarılan kesitler oda sıcaklığında yirmi dakika tutulduktan sonra, distile
su ile yıkandı. Endojen peroksidaz aktivitesini inhibe etmek için, %3’lük hidrojen
peroksit ile yirmi dakika inkübe edildi.
Kesitler distile su ile, iki kez birer dakika yıkandı. Ki-67 monoklonal antikoru ile oda
sıcaklığında 90 dakika inkübe edildi. PBS(phophate buffer saline ) ile üçkez beşer
dakika yıkandıktan sonra, HRP AEC yöntemi ile rutin boyama işlemi tamamlandı.
İmmünohistokimyasal değerlendirme
Ki-67 boyanma paterni değerlendirilirken, Bujia ve arkadaşlarının yöntemi esas alındı
(26). Değerlendirmeye alınan lamlar üzerinde 400 büyük büyütme alanında 150 ile 500
hücre sayıldı. Ki-67 nükleer boyanma gösteren hücrelerin sayısının, toplam hücre
sayısına oranı yüzde olarak hesaplandı.
29
29
İstatistiksel İncelemeler
Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS
(Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 programı kullanıldı. Çalışma
verileri değerlendirilirken, tanımlayıcı istatistiksel metodların(Ortalama, Standart
sapma) yanı sıra, niceliksel verilerin karşılaştırılmasında Kruskal Wallis test ve Mann
Whitney U test kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi ve
Fisher Exact Ki-Kare testi kullanıldı. Sonuçlar %95’lik güven aralığında, anlamlılık
p<0,05 düzeyinde değerlendirildi.
BULGULAR
Çalışma; Ocak 2000— Ocak 2004 tarihleri arasında, Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve
Araştırma Hastanesi II. KBB servisinde, otitis media nedeni ile opere edilen toplam 48
olgu üzerinde yapılmıştır. Olguların 26’sı kolesteatomalı kronik otitis media nedeni ile;
30
30
12’si komplikasyona yol açan kolesteatomalı kronik otitis media nedeni ile; 10’u da
kontrol grup olarak kronik otitis media nedeni ile opere edildi. Hastaların 26’sı erkek;
22’si bayan idi. Yaşları 12-63(yaş ortalaması 34) arasında değişmekteydi(Tablo1 ).
Tablo1: Hastaların Yaş ve Cins Dağılımı
Yaş grubu Erkek Kadın Toplam10-30 6(%12,5) 5(%10,4) 11(%23 )31-50 14(%29,1) 13(%27,2) 27(%56,2)51 + 6(%12,5) 4(%8,3) 10(%20,8)Toplam 26(%54,1) 22(%45,9) 48( % 100)
Otitis media komplikasyonlu 12 hastadan 3’ünde(%25 ) İK komplikasyon, 9(%75)
hastada EK komplikasyon saptandı. Ekstrakranial komplikasyonlar görülme oranları
tabloII de gösterilmiştir.
TABLO II. Ekstrakranial komplikasyonların tanımlanması
Komplikasyon Vaka sayısı (n=9) %Mastoid apse 4 % 44Mastoidit 1 % 11Labirentit 1 % 11Labirent fistülü 3 % 33Fasial paralizi 1 % 11
Kliniğimizde en sık EK komplikasyon mastoid abse(%44) idi. İkinci sıklıkla %33
oranında labirent fistülü tanımlandı. Labirent fistül tanısı akut gelişmesi, odyometrik
bulgular, pozitif fistül testi veya operasyon esnasında fistülün saptanması ile konuldu.
Otitis medianın İK komplikasyonları menenjit, serebrit, serebral apse, serebellar apse,
epidural apse, subdural apse, LST, otitik hidrosefalidir. Kliniğimizde saptanan İK
komplikasyonlar tablo III te gösterilmiştir.
TABLO III. İntrakranial komplikasyonların tanımlanması
Komplikasyon Vaka sayısı(n=3) %
31
31
Menenjit 2 % 66Serebral abse 2 % 66Epidural abse 1 % 33
İntrakranial komplikasyon olarak en sık menenjit ve serebral apse (%66) izlenmiştir.
Epidural apse %33 oranında izlenmiştir.
Komplikasyonlardan birkaçı sıklıkla beraber bulunabilir. Dört hastada(%50) birden
fazla komplikasyon mevcuttu. Kliniğimizde beraber görülen komplikasyonlar tablo IV
te gösterilmiştir.
TABLO IV. Beraber görülen komplikasyonlar
Komplikasyon Vaka sayısı (n=4) %Serebral abse+menenjit 2 % 50Labirent fistülü+ mastoid apse 1 % 25Fasial paralizi+labirent fistülü 1 % 25
Kliniğimizde görülen komplikasyonlar ve görülme yaşları tablo V te gösterilmiştir.
TABLO V. Komplikasyonların yaşa göre dağılımı.
0-14 15-29 30-59 60 ve üzeriMastoid apse 3Labirentit 1Serebral abse+menenjit 1 1Labirent fistülü+ mastoid
apse
1
Fasial paralizi+labirent
fistülü
1
Labirent fistülü 1 1Epidural apse 1Mastoidit 1
32
32
TABLO VI: Hastalara uygulanan cerrahi prosedürler
Cerrahi işlem Erkek Kadın ToplamRadikal mastoidektomi 11(%23) 9(%18,7) 20(%41,6)Modifiye radikal
mastoidektomi6(%12,5) 5(%10,4) 11(%23)
Timpanomastoidektomi 4(%8,3) 3(%6,2) 7(%14,6)Timpanoplasti 5(%10,4) 5(%10,4) 10(%20,8)Toplam 26(%54,1) 22(%45,9) 48( % 100)
Histopatolojik bulgular
Kolesteatoma ve deri örneklerine standart olarak hematoksilen ve eozin boyanma
yapıldı(Resim 1). Kolesteatoma örneklerinin %75’ inde nötrofil, monosit, makrofaj gibi
hücrelerin bulunduğu inflamasyon bulguları izlendi. Retroauriküler deri örneklerinde,
inflamasyona ait bir bulgu saptanmadı.
Ki-67 nin immunohistokimyasal olarak boyanması
Kolesteatoma ve deri örneklerine aynı işlemler uygulanarak Ki-67 ile
immunohistokimyasal olarak boyamaları yapıldı(Resim 2).
Hastalardan peroperatif olarak alınan preparatlar; kolesteatoma epitelinin Ki-67 ile
düzenli boyanıp boyanmamasına göre 2 gruba ayrıldı.
Grade 1 Aktif kolesteatoma; Epitelde düzenli, devamlılık gösteren boyanma mevcut.
Bütün bazal hücreler aktif mitotik siklus içermekte(Resim 3, Resim 4).
Grade 2 İnaktif kolesteatoma; Bazal tabakada düzensiz, seyrek boyanma mevcut(%1 in
altında)(Resim 5).
İnaktif kolesteatoma grubundaki kolesteatoma epitel hücrelerinin Ki-67 boyanma ile
boyanma yüzdeleri %1in altındaki olgular %0 olarak alındı.
33
33
Hastalar klinik olarak değerlendirilip kolesteatomanın komplikasyon yaratıp
yaratmamasına göre 2 farklı gruba ayrıldı.
Komplikasyon yaratmayan grupta 17 hastada(%65,4) aktif kolesteatoma; 9 hastada(%
34,6) ise inaktif kolesteatoma saptandı. Komplikasyonlu grupta 11 hastada(%91,7) aktif
kolesteatoma; 1 hastada(%8,3) ise inaktif kolesteatoma saptandı.
Retroauriküler deri örneklerinde, Ki-67 pozitif hücrelerin dağılımı bazal hücre
seviyelerinde izlendi. Kolesteatoma epitelinde Ki-67 boyanan hücre grupları bazal ve
suprabazal tabakalarda yer almakta idi. Komplikasyonlu ile komplikasyonsuz
kolesteatoma örnekleri arasında, (+) boyanan hücrelerin lokalizasyonu açısından
farklılık yoktu. Ki-67 pozitif hücrelerin dağılımı, komplikasyonsuz grupta %3.6- %
50.98, komplikasyonlu grupta % 6.4-% 64.51 arasında izlendi(Tablo VII).
Resim 1: Kolesteatoma örneğinin hematoksilen ve eozin ile boyanması
34
34
Resim 2: Deri örneğinin Ki-67 ile boyanması
35
35
Resim 3: Komplikasyonlu kolesteatoma örneği. Grade 1 Aktif kolesteatoma;Epitelde düzenli, devamlılık gösteren boyanma mevcut. Bütün bazal hücreler aktifmitotik siklus içermektedir.
Resim 4: Komplikasyon yaratmayan kolesteatoma örneği. Grade 1 Aktifkolesteatoma
36
36
Resim 5: Grade 2 İnaktif kolesteatoma; Bazal tabakada düzensiz, seyrek boyanmamevcut(%1 in altında).
TABLO VII: Vakaların Ki-67 ile boyanma yüzdeleri
İSİM KOMPLİKASYONSUZ İSİM KOMPLİKASYONLU İSİM RETROAURİKÜLER
DERİS.Ö. % 19.35 C.G. % 37.8 A.Ü % 6.50B.T. % 13.90 H.K. % 11.89 Z.Ö % 4.30Ş.Ö. % 10.80 A.A. % 64.51 B.K % 3.10H.T. % 4.90 N.G. % 32.14 Z.B % 5.35A.S. % 16.60 A.K. % 6.4 M.E % 4.10B.U. % 0 S.A. % 10.25 S.T % 6.16A.K % 27.7 C.B. % 9,5 C.E % 4,75M.K
.
% 0 Y.Y. % 0 S.A % 6,20
A.U. % 3.61 Ü.G. %21,86 D.Ö % 3,45F.K. % 0 M.E. %19,05 M.K % 5,65Y.Y. % 27.40 B.K. %16,52M.K % 25 F.Ö. %12,34F.D. % 0C.T % 8.60E.P. % 50.98S.O. % 27.70
37
37
M.K
.
% 0
A.C. % 0S.C % 0G.Ö %4,68H.A. %9,91N.Y. %6,25M.Ö
.
%8,4
M.Ş. %0R.Y. %9,46A.Ü. %0
Tablo VIII: Gruplara göre Ki-67 boyaması karşılaştırılması
Ki-67 boyamaMedyan Ort±S.D. (1-2) p (1-3) p (2-3) p
Komplikasyonsuz
(1)10,80 16,19±12,36
Komplikasyonlu (2) 16,52 22,02±17,12Kontrol (3) 5,05 4,96±5,05
0,230 0,001** 0,001**
** p<0,01 ileri düzeyinde anlamlı
İstatistik değerlendirmeye mitoz bakımından inaktif olarak kabul edilen(boyanma oranı
%0) vakalar alınmamıştır. Ki-67 boyanma yüzdelerine göre gruplar arasında istatistik
olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık vardır (p=0,001; p<0,01). Kontrol grubunun Ki-67
boyanma yüzdesi; Komplikasyonsuz grubun ve komplikasyon gelişen grubun Ki-67
boyanma yüzdesinden istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı düzeyde düşüktür
(p<0,01). Komplikasyonsuz grup ile Komplikasyon gelişen grubun Ki-67 boyanma
yüzdeleri arasında anlamlı farklılık bulunmamaktadır (p>0,05).
38
38
0
5
10
15
20
Komplikasyonsuz Komplikasyonlu Kontrol
KI-67 boyama
Şekil 1: Ki-67 boyanma yüzdelerine göre dağılım grafiği
Tablo IX: Grupların boyanma oranlarına göre dağılımı
Boyanma Var Boyanma Yokn % n %
p
Komplikasyonsuz 17 65,4 9 34,6Komplikasyonlu 11 91,7 1 8,3 0,087
Komplikasyon yaratmayan grupta 17 hastada(%65,4) aktif kolesteatoma; 9 hastada(%
34,6) ise inaktif kolesteatoma saptandı. Komplikasyonlu grupta 11 hastada(%91,7) aktif
kolesteatoma; 1 hastada(%8,3) ise inaktif kolesteatoma saptandı. Boyanma yüzdelerine
göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktur (p>0,05).
39
39
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Komplikasyonsuz Komplikasyonlu
Boyanma Var Boyanma yok
Şekil 2: Boyanma yüzdelerine göre gruplara göre dağılımı
Kolesteatoma örneklerinin Ki-67 ile boyanıp boyanmaması açısından yapılan
değerlendirmede boyanma yüzdelerine göre gruplar arasında anlamlılığa yakın
olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur (p>0,05). Anlamlı
bir farklılık olmamakla birlikte komplikasyonlu olgularda boyanma oranının (%
91,7), komplikasyonsuz olguların boyanma oranlarından (% 65,4) daha yüksek
oluşu dikkat çekicidir. Sonuç olarak komplikasyon yaratan grupta aktif
kolesteatoma yüzdesi komplikasyon yaratmayan gruba göre yüksek olmakla
birlikte bu farklılık istatistiksel olarak anlamlı bulunmamaktadır(p=0,087).
40
40
TARTIŞMA
Kolesteatoma, temporal kemikte sık izlenen orta kulak hastalığıdır. Kolesteatoma
epiteli, keratinosit disregülasyonu ile karakterize olup, aşırı büyüme göstermesi
sonucunda orta kulak mukozasına harabiyet ile sonuçlanan bir patolojidir.
Histopatolojik olarak benign olmasına rağmen, klinik olarak destrüktiftir. Orta kulak
kolesteatomasında, epitelyal hücre migrasyonu, proliferasyonu ve diferensiasyonu
patogenezde rol oynar(41).
Kronik otitis mediada kronik enflamasyon sonucu orta kulak ve TM’da histopatolojik
olarak bazı değişiklikler izlenir. Normal orta kulak mukozası tipik olarak düz poligonal
hücreler ile az sayıda silialı ve goblet hücreleri içerir. Orta kulak mukozasında bulunan
silyalı ve goblet hücrelerin sayısı dramatik olarak kronik otitis mediada artış gösterdiği
saptanmıştır(42).
41
41
Normal şartlarda pars flaccida ve pars tensanın anular ve manibrial bölgelerinde izlenen
mast hücreleri ve langerhans hücreleri dışında TM, immunokompetan hücre bakımından
zayıftır. İmmunolojik uyarı sonrasında lenfositler bu bölgelere göçerler. Yapılan bir
deneysel çalışmada immünolojik uyarı sonrası mast hücrelerin yerinde değişim
saptanmamış. Langerhans hücreleri TM’nın her yanına dağıldığı saptanmış. TM’nın
diğer bölgelerinin antijeni tanıması langerhans hücreleri nedeni ile olduğu gösterilmiş
(43).
Erken evre kolesteatomda ise TM’da histopatolojik olarak birtakım değişmeler meydana
gelmektedir. Deneysel kolesteatoma oluşturulan bir hayvan çalışmasında TM’ın bütün
bölgelerinde sertleşme ve aktivite artışı saptanmış. Dış keratinize epitel tabakada artmış
hücre sayısı ve keratin prodüksiyonu saptanmış. Fibröz tabakanın kalınlaşması izlenmiş
ve bu durumun kollajen fibril miktarında artış ve minör ödem birlikteliği sonucu
olduğu saptanmış( 44 ).
Kronik Otitis Medialı hastalarda timpanik membran ve orta kulak patolojileri kuvvetli
birliktelik gösterir. Fakat TM patolojisinin yokluğu, OK patolojisinin olmaması
anlamına gelmemektedir. Yapılan bir postmortem temporal kemik çalışmasında; TM ve
OK patolojileri karşılaştırılmış. Histolojik olarak TM patolojileri; perforasyon,
retraksiyon, hemoraji, dilate damar yapıları olarak saptanmış. OK patolojileri ise
granülasyon dokusu, sıvı, kolesteatoma, kolesterol granüloma, timpanosklerozis,
kemikçik yapılarında değişmeler olarak saptanmış. Granülasyon dokusu varlığı ve orta
kulakta sıvı bulunması KOM’ lu hastalarda en fazla izlenen patolojiler olarak saptanmış
(45). TM retraksiyonu sonucu meydana gelen perforasyonun; kolesteatoma gelişimi,
kemikçiklerdeki patolojik değişimler, kolesterol granuloma oluşumuna katkısı
istatistiksel olarak anlamlı olarak saptanmış.
Miringoskleroz varlığı, orta kulaktaki granülasyon dokusu ve kemikçik zincirdeki
patolojik değişimler ile; TM retraksiyonu, orta kulak kolesterol granülomu kolesteatoma
ve kemikçik patolojileri ile; TM perforasyonu, orta kulak kolesteatomu ve kemikçik
zincir patolojileri ile; TM hemorajisi, orta kulakta izlenen granülasyon dokusu varlığı
arasında anlamlı birliktelik izlenmiş(45).
42
42
Kolesteatomun komplikasyon yaratma ihtimalinin arttığı bazı klinik durumlar söz
konusudur. Onbeş yaşından küçük genç hastalarda izlenen kulak akıntısının kısa süre
devam etmesi, kulak akıntısında saptanan anaerobların yüksek oranda olması, cerrahi
sırasında granülasyon dokusunun izlenmesi gibi klinik durumlarda komplikasyonların
gelişme ihtimalini arttığı saptanmış(46).
Komplikasyonu olan hastalar üzerine yapılan başka bir klinik çalışmada ise vakaların
daha çok genç yaşta, kulak akıntısı hikayelerinin kısa döneme ait olduğu, çoğunda pars
tensa perforasyonu mevcudiyeti, opere kulak ile kontralateral kulak karşılaştırıldığında
komplike kulakta yüksek derecede mastoid skleroz saptanmış (47).
Epidermis hızlı prolifere ve desquame olan stratifiye squamoz epiteldir. Keratinositler
epidermal hücrelerin %95’inden fazlasını oluşturur. Normal deri ile karşılaştırıldığında,
kolesteatomada bazal ve suprabazal tabakalardaki keratinositlerde artmış proliferasyon
mevcuttur(48). Normal deride bazal tabakadaki keratinositlerin, yüzeyel spinöz tabakaya
göç etmeleri sırasında, stratifiye epidermis içinde çoğalma yeteneklerini kaybettikleri
gösterilmişir(49). Buna karşın kolesteatomada, bazal ve suprabazal tabakalarda hücre
gruplarının yüksek oranda prolifere olma yeteneğine sahip olması ve bu çoğalmanın
genetik olarak yatkınlık göstermemesi en büyük özelliğidir(50).
Kolesteatoma histopatogenezi hala tam olarak anlaşılamamıştır. Kolesteatoma pratik
otolarengolojide hala major bir problemdir. Oluşumu konusunda teoriler olmakla
birlikte tam olarak yanıt verilebilmiş değildir. Bu konu hakkında yapılan araştırmalar
sırasında çeşitli faktörler üzerinde çalışılmıştır. İnflamatuar parametreler için;
interlökinler, büyüme faktörleri(TGF-alfa, EGF vb.), mitotik faktörler olarak; Ki-67
(MIB1), PCNA(51), p27KİP1(52), P21, P53, aktif caspase 3, kollejen 4(8), epitelyal
marker olarak; filaggrin, sirokeratin, BerEp4, EMA (53), araştırılmıştır. Sarkolektin,
kalsisiklin(54), ısı şok proteinleri(55), fas/APO1 protein(56), gibi moleküler düzeyde
oluşan değişimler ve bunların etkileri kolesteatomada araştırılmıştır.
Bu hastalık cerrahi olarak tedavi edilmesine rağmen, rekürrens özellliği göstermesi
klinik açıdan günümüzde hala bir takım sorunlar yaratmaktadır. Bu konu hakkında
yapılan çalışmalarda çeşitli immünolojik parametrelere bakılarak kolesteatom
biyomekaniği hakkında bilgi edinilmeye çalışılmıştır.
43
43
Dokudaki atipik hücre miktarı ve bu hücrelerin dağılım şekli(homojen-heterojen),
kalsisiklin oranı; rekürrent kolesteatomayı, non-rekürrent kolesteatomadan ayırmada
kullanılabileceği literatürde bildirilmiştir(54). Kalsisiklin hücre siklus kontrolünde
önemli yeri vardır. G1 fazında sentezlenir. Kalsisiklin arttığı durumlarda apopitozun ve
proliferasyonun azaldığı saptanmış. Rekürrens olan vakalarda kalsisiklin düzeyinde
azalma, apopitotik hücre sayısında artış ve bu hücrelerin homojen dağılımı izlenmiş. Ki-
67 düzeyinde rekürrens olan ve olmayan dokular arasında bir farklılık saptanmamış
( 54).
Makrofaj migrasyon inhibe edici faktör(MIF) proinflamatuar ajan olup inflamasyon
sahasında makrofajların antimikrobial aktivitelerini çoğaltarak bakteriyel ve viral
enfeksiyonların inflamasyon sahasında tutulmasını sağlar. MIF rekürrent
kolesteatomada rekürrens göstermeyenlere göre anlamlı derecede daha fazla oranda
saptanmış(32).
Kolesteatoma tedavi başarısızlığı genel olarak cerrahi tekniğe, enfeksiyon varlığına ve
kolesteatoma tipine göre değişir. Enfeksiyon ile birlikte izlenen kolesteatomalar,
sonradan gelişen çocuk kolesteatomları, kapalı cerrahi teknikler; rezidüel doku
varlığının veya rekürrens izlenmesinin sebepleri arasında sayılabilir (57).
Normal epitel ile karşılaştırıldığı zaman kolesteatoma dokusunun artmış proliferasyon
varlığı yapılan çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir. Artmış proliferasyonun ise çeşitli
faktörlere bağlı olduğu gösterilmiştir. Büyüme faktörleri, mitotik ve inflamatuar
faktörlerin ve sitokinlerdeki artışın, kolesteatomadaki hiperproliferasyonun nedeni
olabileceği ifade edilmiştir. Kolesteatoma keratinositlerinin, hiperproliferatif karakteri
ve farklılaşmasındaki değişiklikler araştırmalar sonuçunda gösterilmiştir(58,59,60).
Kolesteatoma epidermisinin hiperproliferasyon mekanizması hala net olarak
bilinmemektedir. Daha önce yapılan çalışmalarda; epidermis büyüme faktör
reseptörünün mesenger RNAsının, sadece normal dış kulak derisinin bazal hücre
seviyesinde eksprese olduğu gösterilmiştir. Ancak kolesteatomada tüm epidermal
seviyelerde ekspresyonu artmıştır. Kolesteatomanın üst hücre seviyelerinde eksprese
olduğu saptanan epidermis büyüme faktör reseptörünün mRNAsı, bazal hücre
seviyesinden ayrılmış hücrelerin olgunlaşmamış ve hücre proliferasyonu geçirme
44
44
yeteneklerinin bulunduğu izlenmini kuvvetlendirir. Kolesteatomada; differensiasyon
sürecinde ayrılmış hücrelerin proliferasyonu ile sonuçlanan bazı anormalliklerin
olabileceğini kabul etmek gerekir. Ancak, kolesteatomada epidermal hücrelerin
proliferasyonu malign tümörlerde olduğu gibi kontrolsüz değildir. Kolesteatoma
epidermisinde hiperproliferasyona rağmen hücreler hala apopitotik hücre ölümü
yeteneğine sahiptirler. Ancak malign tümörlerde hücreler sadece kontrolsüz bölünmez.
Aynı zamanda apopitotik hücre ölümüne de rezistandırlar. Apopitotik hücre ölüm hızı,
normal dışkulak kanal derisi ile aynı olsa da, epidermal hücre seviyelerinde
hiperprolifere olan hücrelerin sayısının belirgin olarak yüksek olduğu saptanmıştır(61).
Song ve ark.ın yaptığı çalışmada da aynı teori öne sürülmüştür(62).
Kolesteatoma epitelinde ayrıca artmış TGF-[alpha] ve EGFR ekspresyonu gösterilmiştir.
İnflamatuar infiltrasyon, değişen derecelerde perimatrikste izlenmiştir(63).
Tümör nekrozis faktör, in vitro hücre proliferasyonunu indükler(64). Bununla beraber,
kemik destrüksiyonu, matriks tarafından sitokinler aracılığı ile artan hücresel
hiperproliferasyon ile direk bağlantılı olabilir.
Kolesteatoma dokusu içerisinde epitelyal matriks ve konnektif doku, granülasyon
dokusu ve inflamatuar hücre infiltrasyonu izlenir(65). Kolesteatoma örneklerinin %66’
sında aktif enflamasyon saptanmıştır. Nötrofil, monosit, makrofaj ve yeni oluşum
gösteren kan damarları izlenmiştir(8). Olgularımızdan alınan kolesteatoma örneklerinin
yaklaşık %75’inde inflamasyon bulguları saptandı. Retroauriküler deri örneklerinde ise,
inflamasyona ait bir bulgu izlenmedi.
Standart hematoksilen ve eozin boyanmada, spesmenler hiperkeratinizasyon ve
kolesteatoma skuamoz epitelinin kalınlaşma özelliğini gösterirler. Bazı alanlarda,
epitelyal girintilerin bazal tabakadan, subepitelyal konnektif dokuya doğru yayılımı
izlenebilinir. Kolesteatoma stromasında, inflamatuar hücreler saptanabilir. Ki-67 pozitif
boyanan proliferatif hücre grupları, kolesteatomada normal dış kulak yolu cildine göre
anlamlı derecede artmış olarak saptanmış(63).
Huisman ve ark. tarafından yapılan bakteriyel lipopolisakkaritlerin(LPS) kolesteatoma
agresivitesindeki etkinliğinin araştırıldığı çalışmada; kolesteatomasız KOM’u olan
45
45
hastaların orta kulak mukozalarından alınan doku örneklerindeki ortalama LPS
konsantrasyonu; otoresi olan kolesteatomalı vakalardan düşük olarak saptanmış(66). Bu
vakalarda kemik destrüksiyonu saptanmamış. Otoresi olmayan kolesteatomalı vakalarda
ortalama LPS konsantrasyonu; otoresi olan kolesteatomlu vakalardan düşük olarak
saptanmış. Sessiz kolesteatomda, minimal kemik resorbsiyonu meydana gelmiş. Bütün
kolesteatomalı dokularda yüksek konsantrasyonda ölçülen LPS’in kemik resorbsiyonuna
eşlik ettiği izlenmiş. Artmış yüzey ile beraber olan kolesteatoma kesesinin LPS üreten
değişik bakteriler için rezervuar görevi görebileceği ifade edilmiş(67). Artmış LPS,
osteoklast ve proteinazların aktivasyonunu başlatır. Osteoklast aktivasyonu lokal kitle
basıncına cevap olarak da meydana gelebilir(68). Kolesteatomlu KOM’ lu hastalarda
yüksek düzeylerde LPS saptanmasının kemik resorbsiyon riskini arttırdığı saptanmış.
Yüksek LPS konsantrasyonu olan kolesteatoma doku örneklerinde kemik rezorpsiyonu
sıklığı; düşük LPS konsantrasyonu olan örneklere göre anlamlı olarak yüksek çıkmıştır.
Kemik rezorpsiyonun derecesi ile LPS konsatrasyonu arasında herhangi bir ilişki
saptanmamış(66).
Orta kulaktaki keratin debris birikimi; kolesteatomun karakteristik bir özelliği olmakla
birlikte aynı zamanda keratinosit ölümünün artmış oranının da bir sonucudur.
Kolesteatoma ayrıca; siklin bağımlı kinaz’lar(CDK) tarafından oluşturulan veya CDK
inhibitörlerinin azalması nedeni ile oluşan epitel hiperproliferasyonu ile karakterizedir.
P53’ün değişen ekspresyonu epitelin hiperproliferasyonu için öne sürülen bir faktör
olmasına rağmen; p53’ün kolesteatoma ve kontrol deri örnekleri arasında anlamlı bir
farklılık saptamamıştır(52).
Siklin ve siklin bağımlı kinaz(CDK) komplekslerinin hücre siklusu progresyonunda
önemli düzenleyici rolleri vardır. Siklin bağımlı kinaz inhibitörleri (CDKIs) genel
olarak hücre siklusu progresyonunu inhibe ederler. P27kip1, önemli bir siklin bağımlı
kinaz inhibitörüdür. Sung ve ark.nın yaptığı çalışmada p27 kip1 ve Ki-67 antikorlarına
bakılmış. Her iki antikorun ekspresyonununda artış saptanmış. Her iki markerın
ekspresyon bölgeleri birbirinin tam ters bölgelerde olacak şekilde izlenmiş. Ki-67 ile
boyanan hücreler bazal ve suprabazal tabakada olmasına rağmen, p27 ile boyanan
hücreler daha üst tabakalarda izlenmiş. Kolesteatomada izlenen hiperproliferasyona
rağmen; epitelyal hücrelerde hücre siklusu durdurma yeteneğinin p27kip1 aktivasyonu
sayesinde sürmesi, buradaki proliferasyonun kontrollü olduğunu gösterdiği ifade
46
46
edilmiş. Bu şekilde malign tümörlerdeki kontrolsüz hücre çoğalmasından ayrıldığı
belirtilmiş(62). Fakat literatürde bu konu ile ilgili zıt sonuçlar vardır.
Beyazıt ve ark.nın yaptığı çalışmada p27 pozitivitesi, granüler tabakada baskın olarak
saptanmış; fakat spinöz tabakada p27 aktivitesi saptanmamış. Bu bakımdan, spinöz
tabakanın proliferatif aktiviteye sahip olma yeteneğinin olduğu ifade edilmiş.
Kolesteatoma ve deri hücreleri arasında p27 değerleri bakımından anlamlı olarak
farklılık saptanmış. Pozitif boyanan hücre sayısı kolesteatomada deriye göre anlamlı
olarak düşük saptanmış. Bu nedenle, kolesteatomadaki hücre siklus kontrolünün
kaybına, epiteldeki hiperproliferasyon yeteneğinde artışın neden olabileceği öne
sürülmüş(52).
Şiddetli enflamatuar reaksiyon olduğu durumlarda, subepitelyal inflamatuar hücreler,
epitelyal hücreler, çeşitli sitokinler üreterek epitelyal hücrelerin proliferasyonunu
arttırlar. İnflamatuar reaksiyonların ve sitokinlerin hücre proliferasyonunu, p27
aktivitesini direkt veya indirekt inhibisyon yolu ile tetiklediği düşünülebilinir(52).
P27’nin azalması, koinsidental olarak IL-2’nin yüksek düzeyleri ile ilişkilidir. Endojen
IL-2 ekspesyonunu; p27 ve p21’in regüle edilmesinde önemli rol oynamaktadır. Tümör
hücreleri hücre siklusu progresyonunu CDK inhibitörlerinden bağımsız bir şekilde
sürdürürler(69). Kulakta immün cevap sırasında sekrete edilen IL-2, p27 azalması ile
IL-2 bağımlı yolun birlikteliği kolesteatomanın meydana gelmesine yol açabilir.
Monoklonal antikor olan Ki-67, çoğalan hücrelerde görülen bir çekirdek proteinidir.
Esas olarak G1, S, M ve G2 fazında nükleer antijen ekspresyonu ile büyüme gösteren
hücre fraksiyonunu gösterir. Bununla beraber G0 fazında yoktur. İnterfaz sırasında
antijen çekirdek içinde saptanır, mitoz safhasında iken proteinin çoğu kromozomların
yüzeyinde taşınırlar(15). Ki-67 antikoru çoğalan hücrelerin saptanmasında kullanılan bir
markerdır. Hücre proliferasyonunun morfolojik özelliklerini iyi şekilde gösteren bir
protein olup, mitotik index ve tümör gradelendirilmesinde sıklıkla kullanılır(70). Ki-
67’nin hücre proliferasyonunda RNA-bağlantılı bir rolünün olduğu belirtilmiştir(71).
Büyümekte olan hücrelerin sadece küçük bir kısmı mitozda yada S fazında olduğundan,
S fazındaki hücrelerin bulunması araştırılan doku örneğinin büyüme aktivitesine
karşılık gelir. Bu antikor, normal ve neoplastik hücre populasyonlarının büyüme
oranlarının hızlı ve kolay yolla değerlendirilmesini sağlar(65).
Cattoretti ve arkadaşları 1992 yılında, Ki-67 antikorunun hücresel proliferasyonunun
gösterilmesinde kullanılabileceğini tarif etmişlerdir. Bu kullanım alanının,
47
47
kolesteatomanın agresivitesi, kemik destrüksiyonu, rekürrens gibi klinik
parametrelerinin saptanmasında faydalı olduğu düşünülmüştür(72).
Ki-67 proliferatif marker olarak KBB’da çeşitli alanlarda kullanılmıştır. Nazal
poliplerin alt konka mukozası ile karşılaştırıldıklarında, artmış aktiviteye sahip oldukları
saptanmış. Bunun neticesinde nazal poliplerin meydana gelmesinde nazal mukozada
meydana gelen hiperproliferasyon eğiliminin rol oynadığı belirlenmiş. Baş boyun
kanserlerinde yüksek oranda Ki-67 boyanması gösteren tümör hücrelerinin boyun
metastaz yapma ihtimalinin anlamlı olarak artmış olduğu ve kanser diferansiasyonu ile
boyanma oranının ters orantılı olduğu izlenmiş. Preoperatif olarak bu parametreye
bakılmasının, hastanın prognozu hakkında bilgi verebildiği belirtilmiş(73).
KBB dışında Ki-67’ nin prognostik faktör olarak kullanılabildiğini gösteren çeşitli
araştırmalar mevcuttur. Renal hücreli kanserlerde, klasik prognostik faktörler olan stage,
grade, nodal tutulum, metastaz oranı göz önünde bulundurulduğunda; Ki-67 ile
boyanma oranının ortalama yaşam süresinin kısalması konusunda daha fazla bilgi
vermekte olduğu bildirilmiştir(74). Diğer branşlarda da, tümöral yapıların
agresivitesinin belirlenmesi amacı ile proliferatif marker olarak bakılmıştır. Bu
çalışmada da, kolesteatomun hiperproliferatif davranış şeklini araştırmak amacı ile
mitotik faktörlerden Kİ-67’ ye bakılmıştır.
Kolesteatoma ile yapılan çalışmalarda, Ki-67 proliferasyon markerında artmış
ekspresyon izlenmiş. Yapılan bir çalışmada retroauriküler deri cildinde Ki-67 dağılımı
daha çok bazal tabakanın üst seviyelerinde %2-13 arasında bir oranda, kolesteatoma
dokusunda ise, bazal tabakanın üst seviyelerinde ve daha az miktarda suprabazal
tabakada %1.7-35.6 arasında bir oranda izlenmiş. Konnektif bağ dokusunda bazı Ki-67
ile boyanma gösteren hücreler saptanmış. Bununla birlikte kolesteatoma örnekleri,
retroauriküler deri örnekleri ile karşilaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı boyanma
artışı izlenmiş. Artmış hücre proliferasyonu, enflamasyonun varlığı ile ilişkili
saptanmamış(8). Yapılan bir başka çalışmada ise, Ki-67 ile pozitif boyanan hücreler
kolesteatomada bazal ve suprabazal hucre tabakalarında %36.6±10.8 oranında, normal
kanal derisinde ise %23.8±4.0 oranında izlenmiş(62). Dış kulak yolu epidermisindeki
bazal hücrelerde ve kulak zarının squamoz epitelinde Ki67 ekspresyonu izlenmiş. Bu
antijenin yayılmış ekspresyonu, kolesteatomda bazal ve suprabazal hücrelerde, bazende
48
48
epitelyal hücrelerin üst tabakalarında saptanmış. Bu bulgu, kolesteatoma dokusunun
orijin aldığı epidermal epitelyum ile karşılaştırıldığı zaman hiperproliferasyon
eğiliminde olduğunu göstermektedir. Bazı epitelyal hücrelerin sitoplazmalarının pozitif
boyanması birkaç vakada izlenmiş(53). Bujıa ve ark.ın yaptığı çalışmada normal kulak
yolu derisinde nükleer boyanma, az sayıdaki keratinositlerin bazal hücre tabakasında
saptanmış, kolesteatomada ise nükleer boyanma yoğun şekilde bazal ve suprabazal
hücre tabakalarında saptanmış. Sitoplazmik boyanma deri ve kolesteatomada izlenmiş.
Kolesteatomada, özellikle bazal tabakada daha yoğun şekilde boyanmanın mevcut
olduğu saptanmış. Sitoplazmadaki boyanma sadece keratinositlerde görülmüş. Bu da
sitokeratinler ile crossreaksiyona uğrama ihtimalleri oldugunu düşündürmektedir(65).
Olgularımızda retroaurikuler deri örneklerinde, Ki-67 pozitif hücrelerinin dağılımı,
bazal hücre seviyelerinde izlendi. Kolesteatoma epitelinde Ki-67 ile boyanan hücre
grupları bazal ve suprabazal tabakalarda yer almakta idi. Her 2 kolesteatoma grubunda
pozitif boyanan hücrelerin lokalizasyonu açısından farklılık izlenmedi. Ki-67 boyanma
yüzdelerine göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık vardı(p<0,05).
Komplikasyonsuz grupla komplikasyon gelişen grup arasında anlamlı farklılık
bulunmazken (p>0,05); komplikasyonsuz grubun Ki-67 değerleri ile komplikasyon
gelişen grubun Ki-67 değeri kontrol grubuna göre ileri düzeyde anlamlı derecede yüksek
bulundu (p<0,01). Boyanma yüzdeleri tablo VIII’de verilmiştir. Kontrol grubuna kıyasla
komplikasyonlu kolesteatoma dokularındaki boyanma yüzdelerinin, komplikasyon
yaratmayan dokulara göre daha yüksek oranda olmaları daha aktif proliferasyona
eğiliminin olduğunu göstermektedir. Fakat bu bulgu istatistiksel olarak anlamlı
bulunmamıştır.
Mallet ve ark. preparatları Ki67 ile düzenli boyanıp boyanmamasına göre 2 gruba
ayırmış. Grade 1 aktif kolesteatomada, bütün bazal hücrelerin aktif mitotik siklus
içerdiği ve bazal hücrelerin çekirdeklerinde devamlılık gösteren boyanma saptandığı
gösterilmiş. Grade 2 inaktif kolesteatomada ise, bazal tabakada düzensiz boyanmanın
mevcut olduğu izlenmiş(75). Mallet ve ark., orta derecede kemik destrüksiyonunu 91
kulağın 66’ sında, şiddetli destrüksiyonu ise, 91 kulağın 25’ inde saptamışlardır. Orta
derece kemik destrüksiyonu olan vakaların %77’ si grade 2 aktivite; %23’ ü grade 1
aktivite göstermiş. Bununla birlikte, %56 vakada aktif proliferasyon olan şiddetli kemik
destrüksiyonu saptanmış. İki grup arasındaki aktif kolesteatoma oranları
karşılaştırıldığında istatistiksel olarak şiddetli destrüksiyonu olan grupta anlamlı olarak
49
49
yüksek saptanmış. Olgularımızda ise, komplikasyon yaratmayan kolesteatomada %
65.94 oranında düzenli boyanma izlendi ve aktif kolesteatoma olarak değerlendirildi, %
34,6 oranında boyanma izlenmeyerek, inaktif kolesteatom olarak değerlendirildi.
Komplikasyon yaratan kolesteatomada ise, %91,7 oranında preparatlarda düzenli
boyanma izlendi. İnaktif kolesteatoma oranı ise %8,3 idi. İki grup arasında boyanma
oranları arasında farklılık olmasına rağmen, istatistiksel olarak anlamlı olarak
değerlendirilmedi(p=0,087) (Tablo IX).
Mallet ve ark.,çalışmalarında ciddi kemik erozyonu ile major komplikasyonlarına yol
açan, orta kulak inflamasyonu bulgularının fazla olduğu kolesteatoma dokusu ile daha
agresiv davranış içinde olduğu bilinen çocuk kolesteatomlarında yüksek proliferasyon
indeksi saptanmış(75). Çocukluk çağındaki kolesteatomaların, erişkinlere göre daha
agresif ve tehlikeli seyretmesinin nedenlerinden birinin, kolesteatom matriksinde
hiperproliferasyon aktivitesi olduğu öne sürülmüştür(75). Çocukluk kolesteatomları ile
erişkin kolesteatomların Ki-67 indeksi açısından karşılaştırılan bir çalışmada çocuk
kolesteatomlarının erişkinlere göre anlamlı derecede yüksek olduğu saptanmış(76).
Şiddetli destrüksiyon olan kulaklarda kolesteatom aktivitesinin, normal kemik
destrüksiyonu olan kulaklara göre istatistiksel olarak anlamlı artma gösterdiği
saptanmış. Agresif kemik destriksiyonu ile yüksek proliferasyon indeksi arasındaki
anlamlı birliktelik, matriksin enflamasyon ile birlikte kemik destrüksiyonuna yol
açtığının göstergesidir. Genelde agresif özellik gösteren kolesteatomaların (şiddetli
kemik destrüksiyonu, çocuklarda kolesteatoma, klinik inflamasyon ile ilişkili),
matriksteki keratinositlerin hiperproliferasyonu ile yakından bağlantılı olduğu
gösterilmiş(75).
Adamczyk ve ark.nın dış kulak yolu kolesteatomlarında yapılan proliferasyon aktivitesi
ölçümünde, normal kulak yolu derisi ile dış kulak yolu kolesteatomları arasında Ki-67
skorları açısından anlamlı farklılık saptanmış(63). Normal kulak yolu cildinde Ki-67
antikoru için pozitif immunoreaktivite, bazal hücre tabakasındaki keratinositlerde
saptanmış. Dokulardaki ortalama Ki-67 skoru %7.6±2.2 olarak bulunmuş. Dış kulak
kolesteatomlarında ortalama Ki-67 skoru %15.24±7.0; dağılma aralığı %5.2-30.2
olarak saptanmış. Ki-67 pozitif çoğalan hücreler bazal ve parsiyel olarak suprabazal
hücre gruplarında izlenmiş.
50
50
SONUÇ
Kolesteatomun agresifliği ile ilgili daha önce yapılan çalışmalar olmasına rağmen,
epitelyal proliferasyon üzerine yapılmış birkaç çalışma bulunmaktadır. Hücre
proliferasyonu hakkında bilgi sahibi olmak rekürrens ve kemik destrüksiyonu gibi
risklerin daha önceden saptanmasına yardımcı olabilir. Ki-67 monoklonal antikoru,
proliferasyon indeksi ve orta kulak kolesteatomunun agresivitesi konusunda bize bilgi
vermektedir(76,77).
Kolesteatoma tedavi başarısızlığı genel olarak cerrahi tekniğe, enfeksiyon varlığına ve
kolesteatoma tipine göre değişir. Enfeksiyon ile birlikte izlenen kolesteatomalar,
sonradan gelişen çocuk kolesteatomları, kapalı cerrahi teknikler; rezidüel doku
varlığının veya rekürrens izlenmesinin sebepleri arasında sayılabilir(58).
Kolesteatomun proliferasyon indeksini ölçmede kullanılan Ki-67 antikorları,
kolesteatomun agresivitesini saptamada iyi bir yöntem olabilir. Ki-67 immün boyanma
kolesteatomanın hücre kinetiklerini değerlenmede faydalı bir araçtır. Bu immun
boyanma, cerrahi olarak ‘second look’ gerekliliğinin saptanmasında, kolesteatomun
proliferasyon indeksi ve rekürrens riski arasında bağlantısı açısından dikkate
alınmalıdır.
51
51
ÖZET
Kolesteatoma epiteli, keratinosit disregülasyonu ile karakterize olup, aşırı büyüme
göstermesi sonucunda orta kulak mukozasına harabiyet ile sonuçlanan bir patolojidir.
Histopatolojik olarak benign olmasına rağmen, klinik olarak destrüktiftir. Kolesteatoma
üzerine birçok araştırma yapılmasına rağmen etyopatogenezi hala tam olarak
açıklanamamıştır. Kolesteatomalı kronik otitli her kulakta komplikasyon
gelişmemektedir. Komplikasyon meydana gelen kulaklarda kolesteatoma dokusunda
hücre davranışı açısından farklılık olup olmadığı açık değildir. Bu amaçla, mitotik
aktivite ve hücre davranışı hakkında bilgi veren Ki-67’nin, komplikasyon yapan
kolesteatoma yapısı ile yapmayan arasında farklı bir patern oluşturup oluşturmayacağı
araştırıldı.
Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. KBB servisinde, otitis media
nedeni ile opere edilen toplam 48 olgu üzerinde çalışma yapılmıştır.
Hastalar komplikasyon oluşturan kolesteatomalı kronik otitli vakalar, komplikasyon
oluşturmayan kolesteatomalı vakalar, kontrol grup olarak kronik otit cerrahisi için opere
edilen vakalar olarak 3 grupta incelendi. Hastalardan peroperatif olarak alınan doku
örnekleri immünohistokimyasal boyanma yöntemi ile boyanarak Ki-67 ekspresyonunun
tayini yapıldı.
Elde edilen sonuçlarda kontrol grubuna göre her iki kolestatoma grubunda artmış
hücresel proliferasyon saptandı. Komplikasyon oluşturan kolesteatomada saptanan
proliferasyon artışı, oluşturmayan gruba göre daha fazla saptandı. Bu artış, istatistiksel
olarak anlamlı bulunmadı. Örneklerin Ki-67 ile düzenli boyanıp boyanmamasına göre
52
52
yapılan değerlendirmede ise komplikasyon yaratan grupta aktif kolesteatoma yüzdesi
komplikasyon yaratmayan gruba göre yüksek olmakla birlikte bu farklılık istatistiksel
olarak anlamlı bulunmadı.
Çalışmanın sonucunda Ki-67 monoklonal antikor; kolesteatomanın agresivitesinin
tayininde kullanılabilinecek bir yöntem olabilir. Peroperatif olarak düzeyinin araştırılılıp
anlamlı düzeyde yüksek bulunduğu taktirde postoperatif takiplerde rekürrens ve
komplikasyon riski açısından hastanın dikkatli izlenmesi önerilebilinir.
KAYNAKLAR:
1. Harkness P, Topham J. Classification of ottitis media. Laryngoscope 1998;108:1539-
44
2: Özbilen S, Uslu S.S. Kolesteatomlu Otitis Media. Türkiye Klinikleri KBB dergisi
2001.1:86-98
3. Akyıldız AN. Kulak Hastalıkları ve Mikrocerrahisi 1. Ankara Bilimsel Tıp Yayınevi,
1998;419-51
4. Kangsanarak J.Fooanant S, Ruckphaopunt K. Extracranial and Intracranial
complications of suppurative ottitis media. Report of 102 cases. J Laryngol Otol
1993;107:999-04
5. Dew LA, Shelton C. Complications of temporal bone infection. In: Cummings CW,
Fredericson JM, Harker LA et al , eds. Otolaryngol Head and Neck Surgery, ed. 3 St
Louis: Mosby Year Book;1998. p. 3047-73
6. Canter RJ. Acute suppurative otitis media. In: Booth JB ed; Otology, in Kerr AG ed.
Scott Brown’s OtoJaryngology, ed 6. Oxword:Buttenworth-Heinemann; 1997. p. 1-15
7. Albers FW. Complications of otitis rnedia: the importance of early recognition. Am
J Otol 1999;20:9-12
8. Huisman MA, De Heer E, Grote JJ.Cholesteatoma epithelium is characterized by
increased expression of Ki-67, p53 and p21, with minimal apoptosis. Acta Otolaryngol
2003;123:377-82.
9. Albino AP, Kimmelman CP, Parisier SC. Cholesteatoma: Amolecular and cellular
puzzle. Am J Otol 1998;19: 7-19
53
53
10. Bernal Sprekelsen M, Ebmeyer J, Buchbinder A, Sudhoff H. Comperative analysis
of the proliferative capacitiy of cholesteatomas. Acta Otorinolaringol Esp 2000;51:299-
07
11. Paparella, Shumrick, Gluckman, Meyerhoff. Otolaryngology, Philadelphia: WB
Saunders Co. 1991: 2629-37
12. Özbilen S. Kronik Süpüratif Otitis Media. In: Çelik O,editors. Kulak Burun Boğaz
Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi: Turgut yayıncılık; 2002. p. 161-93
13. Vermeulen K, Van Bockstaele DR, Berneman ZN. The cell cycle: a review of
regulation, deregulation and therapeutic targets in cancer.Cell Prolif. 2003;36:131-
49.Review.
14: Gerdes J, Schwab U, Lemke H, Stein H. Production of a mouse monoclonal
antibody reactive with a human nuclear antigen associated with cell proliferation. Int J
Cancer. 1983 Jan 15;31:13-20.
15: Scholzen T, Gerdes J. The Ki-67 protein: from the known and the unknown.J Cell
Physiol. 2000 Mar;182:311-22.
16: Endl E, Gerdes J. The Ki-67 protein: fascinating forms and an unknown function.
Exp Cell Res. 2000 Jun 15;257:231-7.
17: Duchrow M, Gerdes J, Schluter C. The proliferation-associated Ki-67 protein:
definition in molecular terms. Cell Prolif. 1994 May;27:235-42.
18. Koda M, Sulkowski S, Kanczuga-Koda L, Surmacz E, Sulkowska M. Expression of
ERalpha, ERbeta and Ki-67 in primary tumors and lymph node metastases in breast
cancer. Oncol Rep. 2004;11:753-9.
19. Uchikawa J, Shiozawa T, Shih HC, Miyamoto T, Feng YZ, Kashima H, Oka K,
Konishi I. Expression of steroid receptor coactivators and corepressors in
humanendometrial hyperplasia and carcinoma with relevance to steroid receptors and
Ki-67 expression. Cancer 2003 Nov 15;98:2207-13.
20. Hashimoto K, Araki K, Osaki M, Nakamura H, Tomita K, Shimizu E, Ito H. MCM2
and Ki-67 expression in human lung adenocarcinoma: prognostic implications.
Pathobiology 2004;71:193-200.
21. Ohta G, Sakai H, Kachi S, Hirata A, Yonemaru K, Kitajima A, Yanai T, Masegi T.
Assessment of proliferative potentials of canine osteosarcomas and chondrosarcomas by
MIB-1 immunohistochemistry and bromodeoxyuridine incorporation. J Comp Pathol.
2004;131:18-27.
54
54
22. Bantis A, Giannopoulos A, Gonidi M, Liossi A, Aggelonidou E, Petrakakou E,
Athanassiades P, Athanassiadou P. Expression of p120, Ki-67 and PCNA as
proliferation biomarkers in imprint smears of prostate carcinoma and their prognostic
value. Cytopathology 2004;15:25-31.
23. Klein CL, Wagner M, Kirkpatrick CJ, Van Kooten TG. A new quantitative test
method for cell proliferation based on detection of the Ki-67 protein. J Mater Sci Mater
Med. 2000;11:125-132.
24. Gulya AJ. Development of anatomy of the temporal bone and Skull Base. In:
Shambaugh GE Jr, Glasscock ME III, editors. Surgery of the ear. ed 5 Philadelphia:
WB Saunders; 2003. 3-35
25. Pearson AA. Devolopment of anatomy of the ear.In: English GM, editor.
Otolaryngology. Philadelphia: Harper and Row Publishers; 1984. 1-68
26. Gulya AJ. Anatomy of the temporal bone.. Shambaugh GE Jr, Glasscock ME III,
editors Surgery of the ear. Ed 5 Philadelphia: WB Saunders; 2003 35-49
27. Jackler RK. The surgical anatomy of cholesteatoma. Otolaryngol Clin North
Am.1989;22:883-96
28. Duckert LG. Anatomy of the skull base, temporal bone, external ear and middle
ear.Complications of temporal bone infection. In: Cummings CW, Fredericson JM,
Harker LA et al , eds. Otolaryngol Head and Neck Surgery, ed. 3 St Louis: Mosby Year
Book;1998. p. 2533-46
29. Gersdorff MCH, Nouwen J, Decat M, Degols JC, Bosch P. Labyrinthine Fistula
After Cholesteatomatous Chronic Otitis Media [Middle Ear and Mastoid Disease]
Laryngoscope 2000;21: 32-35
30. Jang CH, Merchant SN. Histopathology of labyrinthine fistulae in chronic otitis
media with clinical implications. Am J Otol. 1997 Jan;18:15-25.
31. Papp Z, Rezes S, Jokay I, Sziklai I. Sensorineural hearing loss in chronic otitis
media.Otol Neurotol. 2003 Mar;24:141-4.
32. Choufani G, Ghanooni R, Decaestecker C, Delbrouck K, Simon P, Schuring MP,
ZickY, Hassid S, Gabius HJ, Kiss Detection of macrophage migration inhibitory factor
(MIF) in human cholesteatomas and functional implications of correlations to
recurrence statusand to expression of matrix metalloproteinases-3/9, retinoic acid
receptor-beta,and anti-apoptotic galectin-3. Laryngoscope. 2001 ;111:1656-62.
33. Linstrom CJ, Silverman CA, Rosen A, Meiteles LZ. Eustachian tube endoscopy in
patients with chronic ear disease.Laryngoscope. 2000 Nov;110:1884-9.
55
55
34. Sculeati N, Bluestone CD. Pathogenesis of cholesteatoma. Otolaryngol Clin North
Am 1989;22:859-68
35. Pfaltz CR, Retraction pocket and decolopment of cholesteatoma in childen. Adv
Otorhinolaryngol 1988;40:118-23
36. Sculerati N, Bluestone CD. Pathogenesis of cholesteatoma. Otolaryngol Clin North
Am 1989;22:859-68
37. Johnson AP, The mechanism of migration in eksternal ear canal. Cholesteatoma and
mastoid surgery.Kugler and Ghedin Pub.1988;271-73
38. Chole RA, Choo MJ. Chronic otitis media, mastoiditis, and petrositis. In: Cummings
CW, Frederickson JM, Harker LA, Krause AJ, Richardson MA, Schuller DA, ed. 3
Otoalryngology Head Neak Surgery. St Louis: Mosby Year Book, 1998: 3026-46
39. Michaels L. Biology of cholesteatoma. Otolaryngol Clin North Am. 1989;22:869-
81
40. Friedberg J. Congenital cholesteatoma.Laryngoscope 1994;104:1-24
41. Sudhoff H, Hildmann H, Michaels L. Cholesteatoma-Pathogenesis. In: Ars B, ed.
Pathogenesis in Cholesteatoma. Philadelphia: Elsevier Science; 1999:79–104.
42. Palacios SD, Oehl HJ, Rivkin AZ, Aletsee C, Pak K, Ryan AF. Growth factors
influence growth and differentiation of the middle ear mucosa. Laryngoscope. 2001
May;111:874-80.
43. Ichimiya I, Kurono Y, Mogi G. Immunological potential of the tympanic membrane.
Observation under normal and inflammatory conditions. Am J Otolaryngol. 1997 May-
Jun;18:165-72.
44. Larsson C, von Unge M, Bagger-Sjoback D. Tympanic membrane changes in
experimental cholesteatoma in the gerbil. Am J Otol. 1999 May;20(3):309-16.
45. Jaisinghani, V. J. ; Paparella, M. M. ; Schachern, Patricia A. BS; Le, Chap T.
Tympanic Membrane/Middle Ear Pathologic Correlates in Chronic Otitis Media.
Laryngoscope 1999;109:712-716
46. Panda NK, Sreedharan S, Mann SB, Sharma SC. Prognostic factors in complicated
and uncomplicated chronic otitis media.Am J Otolaryngol. 1996 Nov-Dec;17:391-6.
47. Rupa V, Raman R. Chronic suppurative otitis media: complicated versus
uncomplicated disease. Acta Otolaryngol. 1991;111:530-5.
48. Bujda J, Schilling V, Holly A, et al. Hyperproliferation associated keratin expression
in human middle ear cholesteatoma. Acta Otolaryngol 1993;113:364–368.
56
56
49. Watt FM. Terminal differentiation of epidermal keratinocytes. Curr Opin Cell Biol
1989; 1: 1107–1115.
50. Albino AP, Reed JA, Bogdany JK, et al. Expression of p53 protein in human middle
ear cholesteatomas. Am J Otol 1998;19:30–36.
51. Lavezzi A, Mantovani M, Cazzulo A, et al. Significance of trisomy 7 related to
PCNA index in cholesteatoma. Am J Otolaryngol 1998; 19: 109–112.
52. Bayazít Yíldírím A. ; Karakök Metin ; Uçak Ramazan ; Kanlıkama Muzaffer
Cycline-Dependent Kinase Inhibitor, p27 (KIP1), Is Associated With Cholesteatoma.
Laryngoscope 2001;111:1037-1041
53. Ergün S, Zheng X, Carlsöö B. Antigen expression of epitelial markers, collagen 4,
ki67 in middle ear cholesteatoma. An immunohistochemical study ActaOtolaryngol
(Stockh) 1994; 114: 295-302
54. Choufani G, Mahillon V, Decaestecker C, et al. Determination of the levels of
expression of sarcolectin and calcyclin and of the percentages of apoptotic but not
proliferating cells to enable distinction between recurrent and nonrecurrent
cholesteatoma. Laryngoscope 1999; 109:1825–1831.
55. Shinoda H, Huang CC. Heat shock proteins in middle ear cholesteatoma.
Otolaryngol Head Neck Surg 1996;114: 77–83.
56. Park HJ, Park K. Expression of Fas/APO1 and apoptosis of keratinocytes in human
cholesteatoma. Laryngoscope 1999;109: 613–616.
57. Kuczkowski J, Mikaszewski B, Narozny W. Immunohistochemistry and
histopathological assessment of the cholesteatoma ofthe ear.Otol Neurotol. 2004
May;25(3):416; author reply 416-7.
58. Sudhoff H, Bujía J, Fisseler-Eckhoff A, et al. Expression of a cell-cycle-associated
nuclear antigen (MIB1) in cholesteatoma and auditory meatal skin. Laryngoscope 1995;
105:1227–31.
59. Stammberger M, Bujía J, Kastenbauer E. Alteration of epidermal differentiation in
middle ear cholesteatoma. Am J Otolaryngol 1995;16:527–31.
60. Tanaka Y, Shiwa M, Kojima H, et al. A study on epidermal proliferation ability in
cholesteatoma. Laryngoscope 1998;108:537–542.
61. Kojima H, Tanaka Y, Tanaka T, Miyazaki H, Shiwa M, Kamide Y, Moriyama H.
Cell proliferation and apoptosis in human middle ear cholestetoma. Arch Otolaryngol
Head Neck Surg. 1998;124:261-264
57
57
62. Chae SW, Song JJ, Suh HK, Jung HH, Lim HH, Hwang SJ. Expression patterns of
p27kip1 and ki-67 in cholesteatoma epitelium. Laryngoscope 2000,110:1898-1901
63. Adamczyk M, Sudhoff H, Jahnke K. Immunohistochemical Investigations on
External Auditory Canal Cholesteatomas. Otology & Neurotology 2003;24:705-708
64. Yan S, Huang C. Tumor necrosis factor alpha in middle ear cholesteatoma and its
effect on keratinocytes in vitro. Ann Otol Rhinol Laryngol 1991;100:157–161.
65. Bujıa J,Holly A, Sundhoff H, Antoli-Candela F,Tapia MG, Kastenbauer E.
Identification of proliferating keratinocytes in middle ear cholesteatoma using the
monoclonal antibody Ki-67. Otorhinolaryngol 1996:58;23-26
66. Huisman, MA, Berckmans RJ, Sturk A, Van Loon J, Grote JJ.
Lipopolysaccharide Concentration and Bone Resorption in Cholesteatoma. Otology &
Neurotology 2003;24:709-713
67. Rioufol C, Devys C, Meunier G, et al. Quantitative determination of endotoxins by
bacterial biofilms. J Hosp Infect 1999;43:203–9.
68. Chole RA, McGinn MD, Tinling SP. Pressure-induced bone resorption in the middle
ear. Ann Otol Rhinol Laryngol 1985;94:165–70.
69. Reichert TE, Nagashima S, Kashii Y, et al. Interleukin-2 expression in human
carcinoma cell lines and its role in cell cycle progression. Oncogene 2000;27:514–525.
70. Mayot D , Bene MC ,Perrin C, Faure GC. Restricted expression of Ki-67 in
cholesteatoma epitelium.Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993;119:656-658
71. Scott CS, Fey SJ, Larsen PM. Cytoplasmic Ki-67 Expression: a reply to Dario
Campana, Elaine Coustan – Smith and George Janossy. Leukemia.1989;3:397
72. Cattoretti G, Becker MHG, Key G. Monoclonal antibodies against recombinant
parts of the Ki-67 antigen (Mib 1 and Mib3) detect proliferating cells in microwave-
processed formalin-fixed paraffin sections. J Pathol 1992; 168: 357–363
73. Liu M, Lawson G, Delos M, Jamart J, Ide C, Coche E et al .Predictive value of the
fraction of cancer cells immunolabelled for froliferating cell nuclear antigen or Kİ67 in
biopsies of head and neck carsinomas to identify lymph node metastasis: comprasion
with clinical and radiologic examinations. Head & Neck 2003:280-288
74. Bui M.H.T, Visapaa H, Seligson D, Kim H, Han K, Huang Y et al. Prognostic
value of carbonic anhydrase IX and Ki67 as predictors of survival for renal clear cell
carcinoma. Juornal of Urology 2004;171:2461-2466
58
58
75. Mallet Y, Nouwen J, Lecomte-Houcke M, Desaulty A. Aggressiveness and
Quantification of Epithelial Proliferation of Middle Ear Cholesteatoma by MIB1.
Laryngoscope 2003;113:328-331
76. Bujia J, Holly A, Antoli-Candela F, Guzman Tapia M, Kastenbauer E.
Immunobiological peculiarities of cholesteatoma in children: Quantification of
epithelial proliferation by MIB1. Laryngoscope 1996;106:865–868.
77. Bujia J, Schilling V, Holly A, Stammberger M, Kastenbauer E. Hyperproliferation-
associated keratin expression in human middle ear cholesteatoma. Acta Otolaryngol
(Stockh) 1993;113:364–368.
59
59