Kiütésekkel járó fertőző betegségekMészner Zsófia dr.

Országos Gyermekegészségügyi IntézetSzent László Kórház

Budapest

Vezérfonal

• A kiütések megítélése– csoportosítása, algoritmusok a kiütéssel jelentkezőkhöz

• „Klasszikus” kiütéses betegségek– sürgősség – invazív betegségek– humán herpesvírus fertőzések– rubeola, morbilli– streptococcus infekciók– staphylococcus infekciók– újabban felismert kórképek– nem infekciós eredetű néhány kórkép

Vázlat a kiütésekről (spanyol)

Tünetorientált differenciáldiagnosztika

„Emergency”

• Meningococcus (Hib) sepsis korai jelei– petechiák, láz,

hyperakut kezdet, meningeális jelek hiánya!!!

• Typhus abdominalis – láz, roseola,

splenomegalia

Élt alig több, mint 18 évet….• 18 éves fiú, fél napja 40 fok körüli, csillapíthatatlan, magas láz mellett

tűrhetetlenül erős fejfájás, igen rossz közérzet– déltájban a Bp. IX. ker.-i szakrendelőbe megy édesanyjával (eü. dolgozó), a

saját lábán• Fizikális vizsgálata: pozitív meningeális jelek miatt kórházi elhelyezés

– Dg.: vírus meningitis (???? Antibiotikum????)– anyja kérése ellenére nem a László, hanem másik, intézetbe

• Ott rezidens vizsgálta – görcsölt, eszméletzavara volt– CT-kért, amit szóban negatívnak leleteztek, így laborvizsgálatok történtek,

görcsölt folyamatosan, eszméletlenné vált• Labor: extrém akut fázis emelkedés, ITO, liquor tejföl sűrűségű

– Itt kap ceftriaxont, látja szakorvos• Extrém agynyomásfokozódás miatt OITI koponyalékelés céljából, éjfél tájban

műtét közben meghal.

• MENINGOCOCCUS C MENINGITISZE VOLT….

Egyes fertőző betegségek halálozási rátája (Case Fatality Rates)Disease Estimated

CFRNotes

Ebola1 50%−89% Reported for Gabon and Congo: No vaccine

H5N1 “Avian” influenza2 59% CFR (reported cases , Africa & Asia 2003−10)

Smallpox (variola major)3 ≥30% Considered globally eradicated in 1980

Invasive meningococcal disease4

9%−12% Adequát AB kezelés ellenére

Diphtheria4 5%−10%

Pneumococcal pneumonia4 5%−7%

Paralytic polio4 2%−5% Children

Hib meningitis4 2%−5% Despite appropriate antimicrobial therapy

Varicella4 <1% Among children and adolescents

Measles4 0.2% United States, 1985−1992

Rotavirus5 0.01% US general population

1. Rouquet P, et al. Emerg Infect Dis. 2005;11:283-290; 2. WHO. http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/country/ cases_table_2010_12_09/en/index.html; 3. WHO. Plague factsheet. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs267/en/print.html; 4. Atkinson W et al, eds. Epi and Prev of Vacc-Prev Dis. 11th ed. http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/pink-chapters.htm; 5. Gerba CP, et al. Wat Res. 1996:30;2929-2940.

Meningococcus fertőzés A tünetmentes hordozástól a meningitiszig

Meningitis epidemica morbiditás és mortalitás Magyarországon*

1931-2008

*forrás: Horváth K. OEK Járványügyi Osztály

*forrás: Ida Czumbel, Epidemiology of invasive meningococcal disease (IMD) in Europe, 2007

Forrás: http://www.oek.hu/oek.web?to=1851&nid=947&pid=1&lang=hun

Kiemelten magas kockázatúak

• lép nélkül élők (!!)• korábban IMB• immunodeficiencia, immunszuppresszió• életkor

– csecsemő, serdülő, fiatal felnőtt• endémiás területre utazók• foglalkozásuknál fogva:

– laboratórium, nővérek, orvosok– orvostanhallgatók, etc..

• zárt közösségekben élők– gyermekek, fiatal felnőttek- pl.kollégium, bentlakás

• kockázatos életmódot folytatók– sokat éjszakázók, dohányosok

Epinfo, 19.évf.1.különszám, 2012.február 29..

mészner

Meningococcus vakcinák

• Polysacharid vakcinák - ≥ 2 évesnél idősebbeknek– bi- and quadrivalens vakcinák

• Meningo A+C /sanofi• (Mencevax ACYW-135/GSK)

• Polysacharid-konjugált vakcinák– monovalens (menC)- ≥ 2 hónapos kortól, 2+1 oltási séma

• Meningitec/Pfizer, Menjugate/Chiron ,NeisVac-C/Baxter

– (bivalens (A+C)) – guadrivalens (ACYW-135) vakcinák

• Menveo/Novartis ≥ 2 évtől, Nimerix/GSK ≥ 1 évtől

A konjugált vakcinák előnyei

Property Polysaccharide Conjugate

Csecsemőkortól hatékonyság

Nincs Igen

Immunmemória Nincs Igen

Hosszú távú védettség Nincs Igen

Booster hatás Nincs Igen

A hordozás csökkentése Nincs Igen

Nyájimmunitás Nincs Igen

Hyporeszponsivitásismételt adagoláskor

Van Nincs

Harrison LH. Clin Microbiol Rev. 2006;19:142-164.

15

Az immun hyporesponsiveness a meningococcus C példáján:

0

500

1 000

1 500

2 000

2 500

3 000

3 500

MenC-PS as FirstDose

MenC-PS AfterMenC-PS

MenC-CRM AfterMenC-PS

MenC-CRM asFirst Dose

Geometric Mean Titer (Rabbit Serum Bactericidal Assay)

16

17

Polysaccharid-konjugált vakcinák

1987

1999

2001

2005

2006

HibHaemophilus influenzae type b

Men CNeisseria meningitidis serogroup C

7-valens pneumococcusDiplococcus pneumoniae

Men ACWY

Men C / Hib

2009

10- és 13-valens konjugált pneumococcus

konjugált

A konjugált meningococcal vakcinák indikációi:

Választandó vakcinák a magas kockázati csoportban

+ csecsemőkben és a serdülők rutin oltásaira

(legyőzheti a hyporeszponzivitást

és a polysacharid vakcinákra non-responderekben is hatékony lehet)

A közeli jövő ígérete: meningococcus B vakcina (BEXERO, EMA reg 2013.január)

Járványmentes időkben a leggyakoribb szerocsoport a meningococcus B Európában is

NHBA neisserial heparin binding antigen Fhbp factor H binding protein NadA neisserial adhesin A NZ 98/254 OMV porA serosubtype 1:4 OMV

Potenciálisan megelőzhetővé teszi a >800 genetikailag diverz menB törzsek 77%-át

mészner

A humán herpeszvírusok főbb közös jellemzői

• A jelenleg ismertek:– HSV-1, HSV-2, VZV– EBV, CMV– HHV-6, HHV-7, KHV

• DNS vírusok– HSV 1-2, VZV az alfa herpesvírusok közé tartozik

• primer fertőzés - latencia - reaktiváció– VZV: speciális reaktiváció: herpes zoster

(von Bókay, 1870, Hope-Simpson, 1964)

mészner

A humán herpeszvírusok főbb közös jellemzői

• immunitás: – egyetlen antigén– T-sejt dependens citotoxicitás (CMI)

• fiziológiás immunológiai éretlenség - újszülöttek • T sejt defektusok

– specifikus ellenanyagok nem protektívek, csak markerei a kialakuló immunitásnak

mészner

Jellegzetes HSV kórképek

• Herpeses gingivostomatitis– csecsemők, kisdedek – felnőttekben malignitás?

• HSV keratitis– igen fertőző– maradandó hegek– kontaktlencse!

• Herpes labialis– Recidivans-differenciáldiagnosztika!

mészner

Jellegzetes HSV kórképek

• Bőrherpesz– lokalizált – generalizált

• Genitalis herpes– népbetegség– HSV-2 › HSV-1

• HSV encephalitis– fokális tünetek– jellegzetes CT-MR kép

VZV

A varicella normális lefolyása

A bárányhimlő VESZÉLYES betegség!

Streptococcus pyogenes szuperinfekció

Fotó:dr.Kulcsár Andrea

Zinkrázót NE!!

A bárányhimlő elleni védőoltás

• < 1 év (9 hó) lehet < 12 év MINDENKÉPPEN ! !• Rizikó betegségben szenvedők körültekintéssel !!!

– Immunológiailag sérültek is olthatók• Családtervezők • Súlyos betegek családtagjai• Egészségügyi dolgozók!!!

Oltási séma:

Varilrix/GSK élő attenuált vakcinaHűtőlánc!! subcutan

• 2 oltás 4-6 hét időközzel MINDEN oltottnak!•1. oltás után évekkel is ajánlott a második!• Postexpositio < 72 (96) óra (mitigáló hatás)

Differenciáldiagnosztikai jelek

• VZV– Nincs, vagy 1.2 nap

prodroma– Polymorh kép:3-4. Napra

macula-papula, vezikula, pusztula

– Pörk nem fertőz– Átlag 1-2 hét lefolyás

• Feketehimlő– 5-7 nap prodroma– Mélyen ülő, arcon, és

végtagokon sűrű kiütések

– Egystádiumúság– Haemorrhagiás jelleg– Pörk fertőz– Átlag minimum 3 hétig

tartó lefolyás

Kanyaró – morbilli - measels

• Jellemzői– igen fertőző – 96-98% (populációs immunitás kell)– 14 nap inkubáció, hurutos prodroma 4. napján

kiütések– korpádzó hámlás– self-limiting immunsuppressio (cellularis)

• Szövődmények– víruspneumonia (Hoechts), encephalitis, SSPE?

• antivirális szer nincs!

Kanyaró (morbilli)*

• 23 eset 1998-ban, 2/3-a két csecsemőotthoni járvány behurcolt esetekből (román, orosz) – eltünt az SSPE is– 1999.november 23.

Európában több országban kisebb járványok Európában több országban kisebb járványok (csecsemőkori, nem ismerik fel eleinte)(csecsemőkori, nem ismerik fel eleinte)nincs antivirális szernincs antivirális szerWHO cél:eradikáció 2009-re? (inf. halálozás 8.)WHO cél:eradikáció 2009-re? (inf. halálozás 8.)

*EPINFO, Magyarország 1998. Évi járványügyi *EPINFO, Magyarország 1998. Évi járványügyi helyzete,helyzete,

Morbilli

2011. december: Pest megyei kanyaró járvány!

Rubeola – rubella – german measels

• Jellemzők– igen fertőző – 17-21 nap– enyhe lefolyás– CRS – mutatója az

átoltottságnak

• Szövődmények– encephalitis– CRS

• Nincs antivirális szer!!

Rubeola*

– vakcinációnak köszönhetően eltünt (?)– 1998.: 125 igazolt eset (+25% 1997.)*

• 67,2% 15 hónaposnál fiatalabb,• 15,2% oltatlan idősebb – PRIORIX vakcina kapható• 2 eset CRS 1998-ban(!)

*EPINFO, Magyarország 1998. Évi járványügyi helyzete, 1999.november 23.

Morbilli-mumpsz-rubeola (MMR) oltás

• 15 hó• >1 év

– járványveszélyben >6 hó, de újraoltandó• Családtervező, rubeolára fogékonyak

– 1977 után születtek rubeola ellen 2x oltottak• Endémiás területre utazók > 9 hó• Immunológiai sérülés esetén konzultáció• Tojásallergiások olthatók!!!!Priorix /GSKMMRVaxPro/sanofiMMR/MSD – élő attenuált vírusvakcvina: hűtőlánc!! - subcutan!

A kanyaró több európai országban is kisebb-nagyobb helyi járványokat okoz

MMR - subcutan oltás

• Normális lefolyásba belefér • Jelentendő– thrombocytopenia - purpura

MMR oltáshoz kapcsolódó hitek - tévhitek

• Autizmus spektrum zavarok MMR oltást követően….– Vita lezárult: nincs tudományos bizonyíték ok-okozati

kapcsolatra– A vita elindítója – dr. Wakefield – bíróság előtt áll, mert

nem korrekt adatokból, nem a tudományos vizsgálatok módszertanát követve okozott világméretű vakcinahisztériát, sok gyerek halálát okozva (1/500 morbilli halálozás)

• Gyulladásos bélbetegségek…– Nincs bizonyíték…

Streptococcus infekciók

„klasszikusok”• Skarlát

– Jellegzetes tünettan• torokkép• Kiütések

– Dg: S. pyogenes teszt – Terápia: penicillin– Komplikációk:

• Rheumás láz• Poststreptococccalis

glomerulonephritis

– stss

mészner

Ismert etiológiájú kiütéssel járó kórképek

• MycoplasmaMycoplasma– atypusos pneumonia, jó ált. állapotbanatypusos pneumonia, jó ált. állapotban– Családi – közösségen belüli halmozódásCsaládi – közösségen belüli halmozódás– „„sétáló pneumonia” – vezikulák!!sétáló pneumonia” – vezikulák!!

• Kéz-láb-száj betegségKéz-láb-száj betegség– Typusos lokalizáció, mélyen ülő, fájdalmasTypusos lokalizáció, mélyen ülő, fájdalmas– Coxsackie vírusokCoxsackie vírusok

• SSSSSSSS

Újabban felismert etiológiájú exanthemák

Gianotti Crosti sy – HBV, EBV, CMV, Coxsackie, Echo, HIV Papularis acrodermatitis (kb. 5-6 hét)

 diff dg: acrodermatitis enteropathica, erythema infectiosum, erythema

multiforme, hand-foot-and-mouth disease, Henoch-Schönlein purpura, Kawasaki disease, lichen planus, papular urticaria, papular purpuric gloves and socks syndrome, and scabies.

HPV B19 patomechanizmus

Megalerythaema

• nincs jó magyar neve• (H)PV B19• a proerythrocytákban szaporodik– haemolyzis• nincs biztos incubáció - 14 nap esettől esetig• igen fertőző >99%• csecsemők, iskolások• „slapped face” csak a kb. 14-17. napon!• nőkben arthritis (egy nagyizület, 1-2 hét)• hőlabil, látványos exanthema – ilyenkor már nem fertőző!!• szerodiagnosztika

Budapest, 2011.10.23. mészner

Megalerythaema

• Rizikó csoportok– várandósok

• korai spontán abortus (AB kimutatás!)• nem-immunhydrops foetus

– hematologiai betegek• aplastikus krízis – ovalocytosis, spherocytosis

– immuncompromittáltak– prolongált cytopenia (fvs, thr)

• IVIG

Budapest, 2011.10.23. mészner

Kesztyű- zokni sy – PV B19 (kb. 2 hét)

Exanthema subitum – HHV 6-7

• Roseola infantum, Sixth disease

• Csecsemő, kisded• 3 napig magas láz

– lázgörcs, encephalitis (ritka, japán közlések)

– kiütések a láz megszüntével– gyakran minősítik AB allergiának– hasmenés

• SOT/AIDS – reaktiváció/alapbaj

progressziója adódhat

Budapest, 2011.10.23. mészner

Kéz- láb- száj betegségfájdalmas, mélyen ülő hólyagokencephaliitis, „floppy baby”

enterovírusok

KD AHA diagnosztikus KD AHA diagnosztikus kritériumai (atypusos)kritériumai (atypusos)

• 4-nél kevesebb jellemző klinikai tünet• echographia: a. coronaria érintettség• egyéb, hasonló tünetekkel járó betegség kizárása

forrás: Circulation 1993, 87; 1776-80.

Gyógyszer exanthema

Internetes hozzáférés az oltási tanácsadóhoz orvosoknak

www.infovac.hu