Kirjaamisen taustaa

04/10/2023

Suunnitelmallinen hoitotyöSyksy 2012

Maija-Leena Kukkonen

04/10/2023 Laurea-ammattikorkeakoulu 2

P0043 Suunnitelmallinen hoitotyö/ tavoite /ops 2012

”Opiskelija osaa hoitotyön kirjaamisen”


Suunnitelmallisuus hoitotyössäMonta tarkastelunäkökulmaa:

Strateginen taso Operatiivinen taso

Inhimillinen,

toiminnantaso


Suunnitelmallisuus hoitotyössä - hoidollista päätöksentekoaLähtökohta on yksilövastuinen hoitotyöHoitamisen (hoitajan) perustehtävä – Potilaan ”hyvä” (hoito)

AsiakaslähtöisyysYhteistyösuhde

Itsemääräämisoikeus ja

voimavaralähtöisyysPäätöksentekoteoriat (esim. Rationaalinen päätöksenteko, intuitiivinen päätöksenteko


Suunnitelmallisuus hoitotyössä - hoidollista päätöksentekoa

Päätöksenteon näkyvyys ja perusteltavuus (näyttöön perustuva hoitotyö)>>> tavoitteena on vastata potilaan/asiakkaan hoidon tarpeeseen käyttämällä vaikuttavaksi tunnistettuja menetelmiä ja hoitokäytänteitä


Taustaa hoitotyön kirjalliselle suunnitelmalleViranomaismääräykset (lait, asetukset, suositukset)Suunnitelmallinen hoitotyö dokumentoidaan kirjalliseksi hoitotyön suunnitelmaksiHoitotyön suunnitelma on todistusaineisto suunnitellusta ja toteutuneesta hoidostaYhdessä suunniteltujen tekojen kokonaisuus näkyväksiHuom: ajan henki > läpinäkyvyys, perusteltavuus


Käsitteitä:Potilaskertomus: jokaisessa terveydenhuollon toimintayksikössä tulee olla jokaisesta potilaasta jatkuvaan muotoon laadittu, aikajärjestyksessä etenevä potilaskertomus

Hoitokertomus:Osa potilaskertomusta, hoitohenkilökunnan laatima,hoitojaksokohtainen. Päivittäin täydentyvä. Sisältää hoitotyön kirjallisen suunnitelman, toteutuksen kuvauksen, seurannan ja arvioinnin kuvauksen


Kirjaamista koskeva keskeinen lainsäädäntö:

Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (1992)Asetus potilasasiakirjojen laatimisesta (2001)Asetus potilasasiakirjoista (2009)Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista (2000)Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä (1994)Henkilötietolaki (1999)Arkistolaki (1994)Tietosuojalaki (2007)Sähköistä kirjaamista koskeva laki 2007 (päivitys 2010)Terveydenhuoltolaki 2011Asetus laadun hallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta laadittavasta suunnitelmasta (2011)

stm

http://www.stm.fi/sosiaali_ja_terveyspalvelut/tietohallinto/lainsaadanto


Hyvän kirjaamisen laatukriteerit:

Potilaan/asiakkaan hoidon kannalta oleelliset ja tarpeelliset tiedot kirjataanHoitotyö kirjataanVirheetön kirjaaminenLähtökohtana asiakas/potilas (yhteistyössä)Hoidon / palvelujen tarveKirjatut tiedot perustuvat alkuperäisläheisiinPotilaan / asiakkaan tai omaisen näkemysHoitohenkilökunnan näkemys


…..laatukriteeritAsiallinen ilmaisuSelkeä käsiala/ sähköinen kirjaaminenHelppolukuisuusKäsitteet selkeitä ja yksiselitteisiäKirjoittajan nimi, asema, päivämäärä/sähköinen kirjaaminenTehdyt päätökset kirjataanPäivittäistä/säännöllistäArvioiva kirjaaminenKuvaileva kirjaaminenKirjaaminen on terveyden- ja sosiaalihuollon eri yksiköissä muodoltaan erilaista, asiakkaiden tarpeista lähtevääKehittyvää


Eettisyys kirjaamisessa

Ammattieettinen toiminta: Tavoitteena hyvä hoito ja palvelu, laatuajattelu, (tiedot, periaatteet, arvot)Luottamuksellinen potilassuhde = hoitosuhdePotilaan oikeuksien toteutuminen, tiedonsaantioikeus (esim. itsemääräämisoikeus, informaatiovelvollisuus, rekisteröidyn oikeudet.. (ks. henkilötietolaki 1999 tietojen tarkastusoikeus)Potilaan oikeus nähdä myös potilastietoihin liittyvät lokitiedot AsiakaskeskeisyysVoimavarakeskeisyysAsiallisuus, oikeellisuusPotilasta kunnioittava kirjaamistapaHoidon kannalta keskeinen kirjataanOman toiminnan arviointi ja jatkuva kehittäminen Kenellä on oikeus käyttää potilaan tietoja /kirjata potilasasiakirjoihin


Kolme erilaista tapaa kirjata hoitotyötä1. Kansallinen kirjaamismalli (Prosessi +FinCC

- noin 20000 käyttäjää: Oberon, Effica, Prgasos, TT2001, Mediatri2. Moniammatillinen kirjaamisen malli

( prosessi ja otsikot perustason päivittäiselle merkinnöille

- Hus ja TAYS/Oberon3. Hoitoisuusluokitukseen perustuva kirjaamismalli

- OPC mittarin kuusi osa-aluetta:OYS/ Esko


Tietojärjestelmät terveydenhuollossaTerveydenhuolto on tietojärjestelmien suunnittelun näkökulmasta haasteellinen toimintaympäristö:Moniammatillinen, laaja käyttäjäjoukkoTietojärjestelmät on vain yksi käytössä olevista työvälineistäVirheettömyyden, luotettavuuden ja tehokkuudenvaatimukset ovat erittäin suuretToimintaympäristöjen keskinäiset erot > vaatimukset järjestelmille ovat erilaisiaTietojärjestelmän pitää kattaa monimutkainen kokonaisuus (koko hoitokokonaisuus)Hesari 18.9.2012 ” Virosta apua Suomen potilastietojärjestelmän kehittämiseen?”


Sähköinen kirjaaminen

Sähköiset potilastietojärjestelmät helpottavat erillisten dokumenttien ylläpitoa ja yhtäaikaista tarkastelua (esim. kirjallinen suunnitelma ja päivittäinen kirjaaminen)http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2003/20030013Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköistä käsittelyä koskeva laki 2007 (ja sähköistä lääkemääräystä koskevalaki 2007/61) Terveydenhuollon palvelujen antajan (julkinen aina, yksityinen, jos sen potilasasiakirjojen arkistointi ja luovutus tapahtuu sähköisesti) tulee liittyä laissamääriteltyjen valtakunnallisten tietojärjestelmäpalvelujen käyttäjäksi

Potilaan hoitotiedot muodostavat elektronisen kertomusjärjestelmän, tavoitteena digitaalinen kokonaisuus, joka turvaa potilaslähtöisen, moniammatillisen ja jatkuvan hoitotyön

http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2003/20030013


Kansallinen yhtenäinen potilaskertomus

Valtakunnallinen tiedonhallintajärjestelmä, johon kuuluu sähköinen reseptikeskus, sähköinen potilastiedon arkisto ja sähköinen potilaskertomus – käyttöön vuoteen 2011 mennessä > myöhästyy, uusi aikataulusuunnitelma 9. 2014Kansallinen terveysarkisto, KanTa Kansallinen arkistointipalvelu (e-arkisto) sisällöllinen,Hakemistopalvelu tekninen,Suostumuksen hallintapalvelu toiminnallinen, Kansallinen katseluyhteys tietoturvallinen yhteensopivuus


Kansallinen terveysarkisto (KanTa)

Potilastiedon e-arkisto:mahdollistaa potilaan suostumuksella

terveydenhuollon organisaatioille hoitotietojen saatavuuden yli organisaatioiden rajojen

toimii sähköisten potilastietojen arkistona

Sähköiset reseptitOmien tietojen katseluoikeus


Hoitotyön kansallinen kirjaamismalli

Sähköisen potilastietoarkiston toiminta edellyttää potilastietojen yhteneväistä kirjaamista ja arkistointia

Sähköinen potilaskertomus

Hoitotyön prosessimalli + FinCC-luokituskokonaisuus


Sähköinen potilaskertomus

• koostuu aikajärjestyksessä etenevistä tiedoista potilaan hoitojaksoista, avohoidosta ja kotikäynneistä

• Kaikkien ammattiryhmien laatimat tiedot• Jatkuva• Rakenne on säädetty (STM 2009, ydintieto-opas)

-Näkymä-Hoitoprosessin vaiheet-Otsikot-Ydintiedot


Hoitotyön luokitukset – tietojen rakenteinen kirjaaminen –Hoitotietojen systemaattinen kirjaaminen > FinCC-luokitus

Strukturoidut käsiteluokitukset kirjaamisen apuna = ”rakenteinen kirjaaminen” = kansallisesti yhtenäinen, rakenteistettu kirjaamisen perusmalliKirjaamisen systematisointi jäsentämisen avulla (rakenteistaminen)Luokitusten avulla kuvataan mitä, miten ja millaisin tuloksin hoitajat tekevät = Finnish Care Classification (FinnCC) = SHTaL 3.0,SHToL 3.0, SHTuL 1.0 Yhdenmukaistaa hoitotyön kirjaamista (käsitteiden tasolla) sisällöllisestiYhdenmukaistaa kirjaamista rakenteellisesti Lisäksi: Hoitoisuusluokitukset, hoitotyön luokitukset, lääketieteelliset dg:t ja toimenpideluokitukset


Kansalliset hoitotyön luokituksetSuomalainen hoitotyön luokitus (FinnCC – Finnish Care Classification) muodostuu a) suomalainen hoitotyön tarveluokitus (SHTaL 3.0) b) suomalainen hoitotyön toimintoluokitus (SHToL 3.0)

c) hoidon tuloksen tilan luokitus (SHTuL 1.0)▶Perustuu yhdysvaltalaiseen Home Health Care –luokitukseen▶Kehitetty Suomessa 1990-luvulla▶Sisältö muodostuu kolmetasoisista hierarkisista luokista: 17 komponentista, pääluokkatoiminnosta ja alaluokkatoiminnosta + vapaasta tekstistä▶ Luokitus tukee hoitotyön prosessiajattelua (hoidon tarve,

tavoitteet, auttamismenetelmät, toteutus ja arviointi)


Hoitotietojen systemaattinen kirjaaminen= Potilaan hoidon kuvaaminen sähköisissä potilaskertomusjärjestelmissä hoidollisen päätöksenteon vaiheiden mukaan. Kirjaaminen koostuu rakenteisista hallinnollisista ja hoitotyön ydintiedoista (= hoidon tarve, hoitotyön toiminto, hoidon tulos, hoitoisuus, hoitotyön yhteenveto) termistöstä ja niitä täydentävistä kertovista teksteistä (Saranto, Sonninen 2008)


yhtenäinen kansallinen sähköinen kirjaamisjärjestelmä edellyttää kirjaamista ydintietorakenteiden mukaisesti (Laki sosiaali- jaterveydenhuollon asiakastietojen sähköisestäkäsittelystä [159/2007]).Luokitusten (FinCC) käytön joustavuus ja toimivuus ovat sidoksissa käytössä olevaan potilastietojärjestelmään. Edellyttää sähköistä hoitokertomusta.


Hoidollisen päätöksenteon vaiheet:= hoitotyön prosessimalli

Tietojen keruu ja analysointiHoidon tarpeen määritys ja priorisointiHoidon suunnittelu: tavoitteiden asettaminen ja

suunnitellut hoitotoimet tavoitteiden saavuttamiseksi

Hoitotyön toimintojen toteutus Hoidon arviointi; hoidon tuloksetHoitotyön yhteenveto


Kansallisesti määritellyt ydintiedot:

Hoidon tarve (SHTaL)Hoitotyön toiminto (SHToL,suunnittelu ja toteutus)Hoidon tulos (SHTuL) potilaan tilassa tapahtuvat muutokset --- parantunut, ennallaan, huonontunutHoitoisuusHoitotyön yhteenvetokirjaamisen on oltava kaikissa kertomusjärjestelmissä rakenteellisesti yhtenäistä!


Hoitotyön luokitukset:Komponentit ovat osatekijöitä, joilla kuvataan potilaan

- terveydentilaa - toimintakykyä

- käyttäytymistä- selviytymistä


Komponentit (SHTal 3.0 ja SHToL 3.0(FinCC –luokitus)AktiviteettiErittäminenSelviytyminenNestetasapainoTerveyskäyttäytyminenHoidon ja jatkohoidon koordinointiLääkehoitoRavitsemusHengitysVerenkiertoAineenvaihduntaTurvallisuusPäivittäiset toiminnotPsyykkinen tasapainoAisti- ja neurologiset toiminnotKudoseheys ja elämänkaari


Komponentit ja niiden sisällötAktiviteetti – aktiviteetin muutokset, uni- ja

valvetilanmuutoksetErittäminen – Ruuansulatukseen, virtsateiden

toimintaan, verenvuotoon ja muuhun erittämiseen liittyvät toiminnat Selviytyminen -Yksilön tai perheen kyky

käsitellä ongelmia tai sopeutua niihin sekä kyky hoitaa

velvollisuudet ja tehtävät


Komponentit ja niiden sisältöLisää komponenttien sisältöjä osoitteessa”Opas FinCC-luokituskokonaisuuden käyttöön hoitotyön sähköisen kirjaamisen mallissa” 2008. Pia Liljamo, Pirjo Kaakinen, Anneli Ensio

www.vsshp.fi/fi/4519

http://www.vsshp.fi/fi/4519


Kansallisen kirjaamismallin käytettävyysNykänen P., Viitanen J., Kuusisto A. 2010

Kansallisen kirjaamismallin ja hoitokertomuksen käytettävyystutkimus (Potilastietojärjestelmät: Pegasos, Effica, Miranda, TT2000)

Yleisiä huomioita tuloksesta:• Komponentit helppo löytää• Vaikeus löytää oikeat pää- ja alaluokat FinCC-

luokituksesta• Termeihin liittyy tulkinnallisuutta ja

monimerkityksellisyyttä• Huom: eri toimintayksiköt erilaisia kirjaamismallin

soveltuvuuden kannalta


• Vapaata tekstiä kirjataan paljon• Vapaan tekstin käyttö helpottaa luokituksen

tekemistä• Onko hoitotyön kirjaaminen mahdollista

tehdä yhdenmallin mukaisesti kaikissa erilaisissa toimintaympäristöissä?


Hoitajien näkemyksiä +

Luokitus selkeyttää ja tukee prosessimalliaHoito on suunnitellumpaaHoitosuunnitelma pysyy paremmin ajan tasallaPotilaslähtöisyys +Kirjaaminen tarkempaa, sisältö parantunut (+/-)Hiljaiset raportit hyötyvätHoitotyö tulee näkyväksiOikeusturva +Kirjaamiseen käytetty aika vähenee (oppimisen edistyessä)


Hoitajien näkemyksiä +

Tiedonhaku mahdollista, komponentit toimivat hakusananaHoitotietojen löydettävyys paraneeTiedon siirto ja saatavuus hoitopolun eri vaiheissaTilastointi helpottuu


Hoitajien näkemyksiä -

Luokitus pilkkoo hoitotyön pieniin osiin, kokonaisuus hämärtyyKirjaaminen lisää työtä tietokoneellaKirjaamista pitää miettiä: miten kirjoitan, mihin vaiheeseen, komponenttiin? Luokkaan?Hoitajat kirjaavat eri tavoin saman asianLuokitus ei ole yksiselitteinenEri toimintaympäristöjen eroavaisuudet > malli ei sovi samanlaisena kaikkiin > standardiin pakottaminenKirjaamisen tarkoitus saattaa hämärtyä


Suositeltava kirjallisuus:Ahonen O., Blek-Vehkaluoto M., Ekola S., Partamies S., Sulosaari V., Usli-Tallqvist T. 2012 Kliininen hoitotyö. Sisätauteja, kirurgisia sairauksia ja syöpätauteja sairastavan hoito. SanomaPro Oy. Helsinki.

Ekström A. 2006. Sähköinen kirjaaminen tuli taloon – kirjaamisen kehittäminen Kukonkallion vanhainkodissa. Turun amk:n raportteja 43. Turku.

Ensio A. 2001. Hoitotyön toiminnan mallintaminen. Modellnig of nursing interventions. Väitöskirja. Kuopion yliopisto. Hoitotieteen laitos. Kuopio.

Ensio A., Saranto K. 2004. Hoitotyön elektroninen kirjaaminen. Suomen sairaanhoitajaliitto ry. Sipoo. Silverprint.

Hallila L. (toim.) 2005. Näyttöön perustuva hoitotyön kirjaaminen. Helsinki. Tammi.

Hoitotyön vuosikirja 2007. Hoitotyön kirjaaminen. Gummerus. Jyväskylä


Jokinen Taina 2005. Standardoitu terminologia hoitotyön toimintojen kirjaamisessa. Pro Gradu –tutkielma. Kuopion yliopisto. Hoitotieteen laitos.

Kinnunen M., Peltomaa K. 2009. Moniuloitteinen potilasturvallisuus. Teoksessa Potilasturvallisuus ensin. Hoitotyön vuosikirja 2009. Sairaanhoitajaliitto. Suomen graafiset palvelut Oy.

Liljamo P., Kinnunen U-M., Ensio A. 2011. FinCC-luokituskokonaisuuden käyttöopas. Raportti. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos.

Nykänen P., Viitanen J., Kuusisto A. 2010-Hoitotyön kansallisen kirjaamismallin ja hoitokertomusten käytettävyys. Julkaisusarja D – verkkojulkaisut. Tietojen käsittelytieteiden laitos, Tampereen yliopisto

Saranto K., Ensio A., Tanttu K., Sonninen A-L. 2007. Hoitotietojen systemaattinen kirjaaminen. Wsoy. Oppimateriaalit Oy.


Suositeltava kirjallisuusSosiaali- ja terveysministeriö (1992) Laki potilaan asemasta ja oikeudesta. Sosiaali- ja terveysministeriö.

Stm (2007) Laki sähköisestä kirjaamisesta. Sosiaali- ja terveysministeriö

Stm (2007) Laki sähköisestä lääkemääräyksestä. Sosiaali- ja terveysministeriö

Sosiaali- ja terveysministeriö (2001) Asetus potilasasiakirjojen laatimisesta sekä niiden ja muun hoitoon liittyvän materiaalin säilyttämisestä.

Stm (2009) Asetus potilasasiakirjoista. Sosiaali- ja terveysministeriö

Kirjaamisen taustaa

Documents

Transcript of Kirjaamisen taustaa