KHUYẾN CÁO CỦA VNHA VÀ VNSEP VỀ CHẨN ĐOÁN & XỬ TRÍ...

KHUYẾN CÁO CỦA VNHA VÀ VNSEP

VỀ CHẨN ĐOÁN & XỬ TRÍ NHỊP

NHANH THẤT

TS BS TÔN THẤT MINH

BV TIM TÂM ĐỨC

KHUYẾN CÁO TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP THẤT

+ Phân loại:

- Dựa vào biểu hiện lâm sàng: có RLHĐ

hay không

- Dựa vào ECG: không bền bỉ (<30 giây),

bền bỉ (>30 giây), vào lại phân nhánh,

nhịp nhanh thất 2 chiều, xoắn đỉnh, cuồng

thất, rung thất.

- Dựa vào bệnh lý đi kèm: có bệnh mạch

vành , suy tim, tim bẩm sinh, bệnh lý thần

kinh, cấu trúc tim bình thường, bệnh cơ

tim.

KHUYẾN CÁO TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP

THẤT

+ CHẨN ĐOÁN:

1.Lâm sàng:

- Không triệu chứng: phát hiện tình cờ khi khám sức khoẻ hoặc

theo dõi ECG khi nằm viện

- Có triệu chứng: mức độ nhẹ ---> nặng, hay có RLHĐ

- Triệu chứng: loại loạn nhịp thất, tần số, dẫn truyền ngược lên

nhĩ hay không, bệnh tim mạch kèm theo

2. Cận lâm sàng: ECG

Khuyến cáo nhóm I: tất cả bệnh nhân có nghi loạn nhịp thất

+ Lưu ý phát hiện bất thường ở hội chứng loạn nhịp hay gặp:

- QT dài

- QT ngắn

- Brugada

- Loạn sản thất phải

- Blốc nhánh, blốc nhĩ thất

- Sóng Q do NMCT


THẤT

Điện tâm đồ gắng sức (ĐTĐGS) khuyến cáo nhóm I:

- Nghi loạn nhịp thất và có triệu chứng bệnh mạch vành, ĐTĐGS giúp chẩn đoán bệnh mạch vành và bộc lộ loạn nhịp thất (B).

- Nghi hoặc đã biết loạn nhịp thất khi gắng sức, kể cả NNT do catecholamin. ĐTĐ giúp chẩn đoán xác định và đánh giá đáp ứng loạn nhịp thất (B)

ĐTĐGS khuyến cáo nhóm IIa:

- Đánh giá hiệu quả điều trị loạn nhịp bằng thuốc hoặc RF (B)

ĐTĐGS khuyến cáo nhóm IIb:

- Loạn nhịp thất và khả năng bệnh mạch vành thấp (C)

- Phát hiện NTT/T đơn lẻ ở người già hoặc trung niên không có bằng chứng có bệnh mạch vành đi kèm (C)

ĐTĐGS khuyến cáo nhóm III

- Chống chỉ định nghiệm pháp gắng sức: NTT/T đơn lẻ ở người khoẻ mạnh không có chỉ định điều trị

- Có bệnh mạch vành hoặc bệnh cơ tim khi làm NPGS có nhiều NTT/T nguy cơ cao bị các biến cố tim mạch nặng nề.

KHUYẾN CÁO TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP

THẤT

GHI ĐIỆN TÂM ĐỒ ĐẶC BIỆT

- Holter ECG (24-48h)

- Máy ghi sự kiện (event recorder): nghi loạn nhịp tim áp máy lên

vùng trước tim và ấn nút, máy ghi ECG trong 1 phút

- Máy ghi ECG cấy dưới da (Implatable Loop Recorder): ngất nghi

loạn nhịp và loạn nhịp xuất hiện với tần số thưa

- Điện tâm đồ đặc biệt khuyến cáo nhóm I:

+ Holter ECG: xác định loạn nhịp tim, đánh giá sự biến đổi QT, sóng T,

đoạn ST>>>> đánh giá nguy cơ và hướng điều trị thích hợp (A)

+ Ghi nhận triệu chứng(xuất hiện thưa thớt): do rối loạn nhịp gây ra (B)

+ Máy ghi ECG cấy dưới da: có triệu chứng nghi loạn nhịp tim gây ra,

ví dụ như ngất. Trong khi đó các phương pháp ghi ECG không xác

nhận được mối liên hệ giữa loạn nhịp và triệu chứng đó (B).


CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỆN TÂM ĐỒ KHÁC

- Khuyến cáo nhóm IIa:

+ sử dụng phương pháp đánh giá luân phiên sóng T: chẩn đoán và

phân tần nguy cơ loạn nhịp thất, hoặc nguy cơ loạn nhịp thất nguy

hiểm (A)

+ Các phương pháp ĐTĐ trung bình tín hiệu, độ nhạy phản xạ áp lực:

chẩn đóan và phân tần nguy cơ loạn nhịp thất hoặc nguy cơ loạn

nhịp thất nguy hiểm (B)


THẤT

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI

Khuyến cáo nhóm I:

+ Loạn nhịp thất (LNT) nghi ngờ có bệnh tim cấu trúc (B)

+ Nguy cơ cao LNT và đột tử: bệnh cơ tim dãn, bệnh cơ tim phì đại,

bệnh cơ tim thất phải sinh loạn nhịp, sống sót sau NMCT, bệnh di

truyền sinh loạn nhịp (B)

+ SPECT: chỉ định trong trường hợp LNT + thiếu máu cơ tim thầm lặng

(triệu chứng lâm sàng, tuổi, giới phù hợp với nguy cơ bệnh mạch

vành mức độ trung bình). Những trường hợp ECG ít có giá trị chẩn

đoán: dùng Digoxin, dày thất trái, ST chênh xuống 1 mm lúc nghỉ,

WPW hoặc có LBBB (B).

+ SPECT hoặc SA tim gắng sức bằng thuốc: LNT + thiếu máu cơ tim

thầm lặng mà không thể thực hiện được nghiệm pháp gắng sức

thông thường (B)


CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI

Khuyến cáo nhóm IIa:

+ chụp cộng hưởng từ, chụp cắt lớp tim, chụp mạch phóng xạ: loạn

nhịp tim mà SA không đánh giá được chức năng thất trái và phải

hoặc bất thường vầ cấu trúc tim (B)

+ chụp mạch vành: loại trừ hẹp mạch vành có ý nghĩa ở BN có loạn

nhịp thất nguy hiểm hoặc đột tử được cứu sống (C)

+ chụp buồng tống thất trái: có lợi cho BN chuẩn bị cấy máy tái đồng

bộ cơ tim (C)


THẤT

THĂM DÒ ĐIỆN SINH LÝ TIM (TDĐSLT)


+ NMCT cũ + triệu chứng nghi ngờ NNT (B)

+ Có bệnh mạch vành: hướng dẫn cho việc điều trị NNT bằng RF(B)

+ Bệnh mạch vành + nhịp nhanh QRS rộng không rõ cơ chế (C)


+ phân tần nguy cơ bênh nhân có tiền sử NMCT, NNT bền bỉ + chức

năng tâm thu thất trái 40% (B)

TDĐSLT: bệnh cơ tim dãn, hội chứng QT dài, hội chứng Brugada, BCT

phì đại, loạn sản thất phải

TDĐSLT trong nhịp nhanh thất đường ra thất phải: xác định củng như

hướng dẫn cho việc điều trị RF

TDĐSLT ở BN có ngất:

+ nhóm I: ngất không rõ nguyên nhân + suy tim trái hoặc có bệnh tim

cấu trúc

+ nhóm IIa: ngất nghi nhịp chậm hoặc nhịp nhanh mà các biện pháp

khác không chẩn đoán được

ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP THẤT

1. Nguyên tắc điều trị: phải nắm được

+ Cơ chế loạn nhịp

+ Yếu tố khởi phát

+ Biến chứng có thể của loạn nhịp

+ Cân nhắc hiệu quả và tác dụng phụ của điều trị

2. Các phương pháp điều trị

+ Ngừng tất cả các thuốc nghi ngờ là nguyên nhân gây loạn nhịp

+ Điều trị bằng thuốc

+ Cấy máy tạo nhịp và máy phá rung

+ Cắt đốt bằng RF

+ Phẫu thuật

ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP THẤT

ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC

- Thuốc chẹn beta giao cảm: hiệu quả, an toàn và giảm tỉ lệ tử vong.

- Các thuốc chống loạn nhịp khác: cân nhắc sử dụng

CẤY MÁY PHÁ RUNG


+ Ngừng tim do rung thất, NNT kéo dài có RLHĐ (A)

+ NNT kéo dài có bệnh tim có hoặc không có rối loạn huyết động (B)

+ Ngất không rõ nguyên nhân, TDĐSL tim có rung thất hoặc NNT kéo

dài (B)

+ Suy tim NYHA II,III do NMCT cũ hoặc sau NMCT ít nhất 40 ngày với

EF< 35% (A)

+ Bệnh cơ tim dãn không do thiếu máu cục bộ với EF< 35%, suy tim II,

III (B)

+ Suy tim trái do NMCT cũ hoặc NMCT mới sau ít nhất 40 ngày, có

EF< 30% và suy tim NYHAI (A)

+ NNT không bền bỉ ở BN có tiền sử NMCT với EF<40%, TDĐSL tim

có rung thất hoặc NNT bền bỉ (B)

ĐIỀU TRỊ BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO


- NNT bền bỉ, đơn dạng, nguy cơ đột tử thấp, trơ thuốc hoặc không dung nạp thuốc, hoặc không muốn uống thuốc lâu dài (C)

- NNT do vòng vào lại nhánh (C)

- Đã cấy máy ICD, máy sốc nhiều lần do có nhiều cơn NNT bền bỉ không khống chế được bằng thuốc hay các phướng thức lập trình mày phá rung, hoặc không muốn điều trị thuốc kéo dài (C)

- WPW có cơn rung nhĩ nhanh gây rung thất được cứu sồng (B)


- Có thể có ích: NNT không bền bỉ,đơn dạng, nguy cơ đột tử thấp, trơ thuốc, không dung nạp thuốc, không muốn điều trị thuốc lâu dài (C)

- Có thể có ích: NNT/T đơn dạng có triệu chứng, nguy cơ đột tử thấp, trơ thuốc,không dung nạp thuốc,không muốn điều trị thuốc lâudài(C)

- Có thể có ích: WPW có triệu chứng, thời gian trơ Kent < 240 ms (B)

Khuyến cáo nhóm IIb:

- Đốt sợi Purkinje: cơn bão lạon nhịp thất, khởi phát NNT/T có hình dạng giống loại rối loạn nhịp thất đó (C)

- Cân nhắc điều trị bằng RF: NNT/T không triệu chứng với số lượng nhiều tránh gây bệnh cơ tim do nhịp nhanh (C)

ĐIỀU TRỊ BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO

KHUYẾN CÁO NHÓM III:

- NNT/T thưa không triệu chứng (C)

PHẪU THUẬT

- Khi trơ thuốc, máy phá rung và điều trị bắng RF thất bại

- Phương pháp phẫu thuật: cắt bỏ ổ gây rối loạn nhịp, cắt bỏ hạch

giao cảm cổ ngực bên trái hay cắt bỏ túi phình thất

ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU MỘT SỐ RỐI LOẠN NHỊP THẤT

1.Cấp cứu ngừng tim:


+ Kịp thời chẩn đoán cơ chế và thực hiện ngay các can thiệp cần thiết

(B)

+ Cấp cứu hồi sinh tim phổi ngay lập tức sau khi đã gọi đội cấp cứu (A)

+ Nếu ngoài viện và có máy sốc điện tự động: sốc điện phá rung ngay

theo phác đồ (C)

+ Điều trị nguyên nhân + yếu tố nguy cơ ngừng tim: cải thiện tình trạng

thiều oxy, cân bằng nước điện giải (C)


+ Nếu thời gian cấp cứu >5 phút, mổi lần sốc điện cần có cấp cứu hồi

sinh tim phổi ngắn (90-180 giây) (B)


Nhân viên y tế thực hiện cú đấm ở vùng trước tim ngay khi phát hiện

ngừng tim (C)


2. NNT đơn dạng bền bỉ


+ NN có QRS rộng không rõ cơ chế điều trị như NNT (C)

+ Xác định hoặc nghi ngờ NNT có RLHĐ sốc điện ngay (C)


+ có thể truyền Procainamide là biện pháp đầu tiên đối với NNT đơn

dạng, bền bỉ và không có rối loạn huyết động (B)

+ Dùng amiodarone với NNT bền bỉ, đơn dạng, RLHĐ, trơ với sốc điện,

tái phát dù đã dùng procainamide hoặc thuốc loạn nhịp khác (C)

+ Tạo nhịp vượt tần số để cắt cơn NNT đơn dạng, bền bỉ, trơ vói sốc

điện dù đã dùng thuốc chống loạn nhịp (C)


+ Lidocain truyền cho NNT đơn dạng, bền bỉ, không có rối loạn huyết

động, đặc biệt trong NMCT cấp

Khuyến cáo nhóm III:

+ không dùng verapamin, diltiazem để cắt cơn nhịp nhanh có QRS dãn

rộng, đặc biệt có suy tim (C)


3. NNT đơn dạng tái phát dai dẵng:


+ TTM amiodarone, chen beta giao cảm, procainamide, sotalol hoặc

ajmaline có thể có ích trong trường hợp NNT đơn dạng tái phát dai

dẳng ở bệnh nhân có bệnh động mạch vành hoặc NNT vô căn

4. NNT đa dạng


+ Sốc điện NNT có rối loạn huyết động (C)

+ TTM chẹn giao cảm beta NNT đa dạng tái phát, đặc biệt nghi ngờ

bệnh mạch vành (B)

+ TTM amiodarone liều tấn công có thể có ích với NNT đa dạng, tái

phát trong trường hợp không có bệnh lý loạn nhịp có tính di truyền,

hoặc QT dài mắc phải (C)

+ Chụp mạch vành + can thiệp tái tưới máu trong trường hợp NNT đa

dạng không loại trừ BCTTMCB (C)


+ TTM lidocain với NNT đa dạng đặc biệt có TMCT cấp hoặc NMCT

cấp


5. Xoắn đỉnh


+ Ngừng thuốc nghi ngờ gây xoắn đỉnh, điê2u chỉnh điện giải (A)

+ Tạo nhịp tạm thời hoặc vĩnh viễn trong trường hợp xoắn đỉnh do nhịp

chậm: suy nút xoang, blốc nhĩ thất (A)


+ TTM MgSO4: QT dài + xoắn đỉnh (B)

+ Tạo nhịp tạm thời hoặc vĩnh viễn: xoắn đỉnh sau khoảng ngừng tim

tái phát nhiều lần (B)

+ Tạo nhịp kết hợp chẹn beta giao cảm: xoắn đỉnh + nhịp chậm (C)

+ Isuprel điều trị tạm thời với xoắn đỉnh sau khoảng ngừng tim tái phát

nhưng không có QT dài bẩm sinh (B)


+ K: 4-4.5 mmol/L cho xoắn đỉnh (B)

+ TT M lidocain hoặc uống Mexiletine khi xoắn đỉnh có QT dài type III

(C)

ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP THẤT: MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP HAY GẶP 1. Không có bệnh tim cấu trúc (NNT vô căn)


+ RF: NNT có triệu chứng trơ thuốc, không dung nạp thuốc, không

muốn dùng thuốc lâu dài (C)


+ TDĐSLT chẩn đoán cơ chế loạn nhịp có cấu trúc tim bình thường:

hồi hộp, hoặc NNT đường ra

+ Chẹn beta và hoặc chẹn kênh canxi (và hoặc IC với NNT RVOT) (C)

+ Cấy ICD: NNT bền bỉ với tim cấu trúc bình thường,nội khoa tối ưu (C)

2. Bệnh cơ tim phì đại:


+ Cấy ICD: NNT bền bỉ và hoặc rung thất đã điều trị nội khoa tối ưu, lâu

dài, thời gian sống có chất lượng > 1 năm

3. Hội chứng QT dài


+ Thay đổi lối sống (B)

+ Chẹn beta: QT dài trên lâm sàng (B)

+ Cấy ICD + chẹn beta: có tiền sử ngừng tim và sống > 1 năm (A)

ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP THẤT: MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP HAY GẶP

4. Hội chứng Brugada


+ Cấy ICD: có tiền sử ngừng tim, có thời gian sống có chất lượng > 1

năm (C)

5. Trong suy tim


+ Cấy ICD dự phòng đột tử thứ phát: rung thất, NNT có rối loạn huyết

động, NNT có ngất được cứu sống, EF< 40%, điều trị nội khoa tối

ưu, thời gian sống có chất lượng > 1 năm (A)

+ Cấy ICD dự phòng đột tử tiên phát: suy thất trái sau NMCT cũ, sau

NMCT ítnhất 40 ngày, EF< 30-40%, NYHA II, III, điều trị nội tối ưu,

thời gian sống chất lượng > 1 năm (A)

+ Cấy ICD dự phòng đột tử tiên phát: suy tim không có bệnh mạch

vành, EF< 30-35%, NYHA II,III, điều trị nội tối ưu, thời gian sống

chất lượng > 1 năm (B)

+ Amiodarone, sotalol, và hoặc chẹn beta: đã cấy ICD để hạn chế xuất

hiện NNT + điều trị suy tim tối ưu (C)

ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP THẤT: MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP HAY GẶP


+ Cấy ICD + CRT giảm tử vong do phòng đột tử tiên phát: suy tim

NYHA III, IV + nội khoa tối ưu, nhịp xoang, QRS > 120 ms (B)

+ Cấy ICD giảm tử vong do phòng đột tử tiên phát: suy thất trái do

NMCT cũ, sau NMCT ít nhất 40 ngày, EF< 30-35%, NYHA I,II, điều

trị nội khoa tối ưu, thời gian sống chất lượng > 1 năm (B)

+ Cấy ICD: NNT huyết động ổn định, tái phát, EF gần bình thường

hoặc bình thường, điều trị suy tim tối ưu (C)

+ CRT không có chức năng phá rung: phòng đột tử trong trường hợp

NYHA III, IV, EF< 35%, QRS > 160ms đã được điều trị nội khoa tối

ưu (B)

• XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN

KHUYẾN CÁO CỦA VNHA VÀ VNSEP VỀ CHẨN ĐOÁN & XỬ TRÍ...

Documents

Transcript of KHUYẾN CÁO CỦA VNHA VÀ VNSEP VỀ CHẨN ĐOÁN & XỬ TRÍ...