VAI TRÒ CỦA CYCLOSPORINE TRONG

TỔN THƢƠNG TÁI TƢỚI MÁU Ở BỆNH

NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

ThS.BS. HOÀNG PHƢƠNG

Khoa Nội Tim mạch Bệnh viện C - Đà Nẵng

TỔN THƢƠNG DO TÁI TƢỚI MÁU

- Năm1960, Jennings là ngƣời đầu tiên mô tả hiện tƣợng tổn thƣơng tái tƣới máu với các đặc điểm sau : Phồng tế bào, co rút sợi cơ, rối loạn màng sợi cơ vân, tăng nồng độ Ca trong ti thể.

- Tất cả tế bào đều chết sau một thời gian thiếu máu. Tuy nhiên, có một số tế bào vẫn còn tồn tại trong một giai đoạn thiếu máu kéo dài và chúng chỉ chết đi khi có tái tƣới máu trở lại.

Trƣờng hợp :

- Ghép tim.

- Bắc cầu nối mạch vành

- Dùng thuốc tiêu sợi huyết.

- Trong quá trình can thiệp mạch vành.

Jennings RB, Sommers HM, Smyth GA, Flack HA, Linn H. Myocardial necrosis induced by temporary occlusion of a coronary artery in the dog. Arch Pathol 1960;70:68-78.

M R Duchen, O McGuinness, L A Brown, M Crompton. On the involvement of a cyclosporin A sensitive mitochondrial pore in myocardial reperfusion injury, Cardiovascular Research 1993;27:1790.

D M Yellon, D.Sc. D J Hausenloy Ph.D. Myocardial Rerperfusion Injury. The New England journal of medecine 2007;357:1121-1135

CƠ CHẾ SINH LÝ BỆNH

Derek M.Yellon, D.Sc., and Derek J. Hausenloy, PhD. Mechanisms of disease Myocarrdial Reperfusion Injury. N Engl J

2007;357:1121-35

VAI TRÒ CỦA CYCLOSPORINE TRONG VIỆC NGĂN

NGỪA TỔN THƢƠNG DO TÁI TƢỚI MÁU

The proposed molecular mechanism of the mitochondrial permeability transition pore.

Halestrap A P et al. Cardiovasc Res 2004;61:372-385

Copyright © 2003, European Society of Cardiology

MỨC ĐỘ TỔN THƢƠNG TÁI TƢỚI MÁU

1. Hồi phục hoàn toàn:

- Thời gian ngắn.

- Hồi phục hoàn toàn về cấu trúc và chức năng.

2. Hồi phục không hoàn toàn:

- Thời gian dài hơn.

- Tổn thƣơng do thiếu máu

- Tổn thƣơng do tái tƣới máu.

3. Hoại tử tế bào:

- Thời gian thiếu máu quá dài.

- Tế bào chết do thiếu máu không phụ thuộc vào sự hình thành các loại oxy phản ứng.

Lê Đình Roanh. Tổn thương tế bào. Bệnh học đậi cương. NXB Giáo dục Việt Nam. Tháng 7/2010 : 13-75.

TỔN THƢƠNG DO TÁI TƢỚI MÁU

Hiện tƣợng tổn thƣơng do tái tƣới máu có 4

type rối loạn :

- Typ I : myocardial stunning.

- Typ II : no-reflow phénomène.

- Typ III : arythmies reperfusion.

- Typ IV : mortelle reperfusion.

Jennings RB, Sommers HM, Smyth GA, Flack HA, Linn H. Myocardial necrosis induced by temporary occlusion

of a coronary artery in the dog. Arch Pathol 1960;70:68-78.

Derek M.Yellon, D.Sc., and Derek J. Hausenloy, PhD. Mechanisms of disease Myocarrdial Reperfusion Injury.

N Engl J 2007;357:1121-35

D M Yellon, D.Sc. D J Hausenloy Ph.D. Myocardial Rerperfusion Injury. The New England journal of medecine 2007;357:1121-1135

VAI TRÒ CỦA CÁC THUỐC BẢO VỆ TIM TRONG TỔN

THƢƠNG DO TÁI TƢỚI MÁU

CÁC NGHIÊN CỨU TRƢỚC ĐÂY VỀ ĐIỀU TRỊ TÔN THƢƠNG DO TÁI

TƢỚI MÁU Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

D M Yellon, D.Sc. D J Hausenloy Ph.D. Myocardial Rerperfusion Injury. The New England journal of medecine 2007;357:1121-1135

CÁC NGHIÊN CỨU MỚI VỀ LÀM GIẢM THIỂU TÔN THƢƠNG DO

TÁI TƢỚI MÁU Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

D M Yellon, D.Sc. D J Hausenloy Ph.D. Myocardial Rerperfusion Injury. The New England journal of medecine 2007;357:1121-1135

TÁC DỤNG CỦA CYCLOSPORINE TRÊN TỔN THƢƠNG DO

TÁI TƢỚI MÁU Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

- Tiền cứu, đa trung tâm, ngẫu nhiên, mù đôi, bệnh chứng.

- 58 bệnh nhân, > 18 tuổi, nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên đến sớm trong 12 giờ tính từ thời điểm xuất hiện đau ngực, có chỉ định can thiệp thì đầu hoặc can thiệp cứu vãn thuyên tắc động mạch vành thủ phạm với tất cả dòng chảy kể cả TIMI 0 vào thời điểm can thiệp.

- Nhóm bệnh : Cyclosporine tiêm bolus tĩnh mạch liều 2,5 mg/ kg cân nặng ngay trƣớc khi can thiệp.

- Nhóm chứng: Tiêm dung dịch muối sinh lý ngay trƣớc khi can thiệp.

TÁC DỤNG CỦA CYCLOSPORINE TRÊN TỔN THƢƠNG DO

TÁI TƢỚI MÁU Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

ĐỐI TƢỢNG LOẠI TRỪ:

- Ngƣng tim, rung thất, sốc tim, huyết khối trong stent, tiền sử

có nhồi máu cơ tim, đau ngực trong 48 giờ trƣớc khi nhồi

máu, tắc nghẽn thân chung hoặc có dấu hiệu tuần hoàn

bàng hệ tại vùng động mạch can thiệp.

- Nhạy cảm với Cyclosporine, suy thận, suy gan, THA không

đƣợc kiểm soát, phụ nữ có thai.

- Rối loạn miễn dịch : ung thƣ, u lymphome, HIV dƣơng tính

hoặc viêm gan siêu vi.

TÁC DỤNG CỦA CYCLOSPORINE TRÊN TỔN THƢƠNG DO

TÁI TƢỚI MÁU Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

CHỤP VÀ CAN THIỆP MẠCH VÀNH

- Chụp mạch vành và buồng thất trái theo kỹ thuật kinh điển ngay trƣớc khi can thiệp.

- 10 phút trƣớc khi đặt stent, tiêm bolus tĩnh mạch Cyclosporine liều 2,5 mg/kg cân nặng pha với dung dịch sinh lý với nồng độ 25mg/1ml (3,4). ( Sandimmune, Novartis )

- Can thiệp mạch vành bằng kỹ thuật đặt Stent trực tiếp (2).

1. Feild BJ, Russell RO Jr, Dowling JT, Rackley CE. Regional left ventricular performance in the year following myocardial infarction. Circulation 1972;46:679-89.

2. Staat P, Rioufol G, Piot C, et al. Postconditioning the human heart. Circulation 2005;112:2143-8.

3. Argaud L, Gateau-Roesch O, Raisky O, Loufouat J, Robert D, Ovize M. Postconditioning inhibits mitochondrial permeability transition. Circulation 2005;111:194-7.

4. Argaud L, Gateau-Roesch O,Chalabreysse L, et al. Preconditioning delays Ca2+-induced mitochondrial permeability transition. Cardiovasc Res 2004;61:115-22.

Neth Heart J. 2010 August; 18(7-8): 389–392.

TÁC DỤNG CỦA CYCLOSPORINE TRÊN TỔN THƢƠNG DO

TÁI TƢỚI MÁU Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤPĐÁNH GIÁ KÍCH THƯỚC Ổ NHỒI MÁU

1. Định lƣợng nồng độ créatine kinase và troponine I trong mỗi 4 giờ và trong 3 ngày. Dùng kỹ thuật vi tính xây dựng và đo Diện tích dƣới đƣờng biểu diễn của các tham số créatine kinase và troponine I.

2. Chụp cộng hƣởng từ MRI vào ngày thứ 5 sau nhồi máu:

- Máy MRI với từ trƣờng 1.5Tesla (Magnetom Avanto, Siemens).

- Dùng thuốc tƣơng phản từ Gadolinium-tetrazacyclododecanetetraacetic acide (DOTA) 0,2mmol/kg cân nặng hòa trong 15 ml nƣớc muối sinh lý tiêm tĩnh mạch với tốc độ 4ml/giây.

- Nhồi máu cơ tim đƣợc xác định tại mô cơ tim có hình ảnh tăng tín hiệu muộn với cƣờng độ tín hiệu lớn hơn 2 lần độ lệch chuẩn so với cƣờng độ tín hiệu của mô cơ tim không bị nhồi máu trên cùng một lát cắt.

- Hình ảnh tăng tín hiệu muộn đƣợc phân tích sau 10 phút tiêm thuốc tƣơng phản từ Gadolinium-DOTA.: Bằng sử dụng hình ảnh 3 chiều với các chuỗi xung gradient echo, các hình ảnh đƣợc phân tích dựa trên các lát cắt ngang toàn bộ thất trái.

- Khối lƣợng mô bị nhồi máu ( gam )= Diện tích vùng tăng tín hiệu muộn ( cm2) x Bề dày các lát cắt ( cm ) x Tỷ trọng đặc hiệu của cơ tim ( 1,05g/ 1cm3 )

Copyright ©2004 American Heart Association

Shan, K. et al. Circulation 2004;109:1328-1334

DE-MRI in the short-axis projection (left) demonstrating transmural hyperenhancement of the left anterior

descending coronary artery distributionFigure 1. Bull’s eye diagram of the segmentation of the left ventricle used to analyze

scintigraphic and MR imaging findings.

Lee V S et al. Radiology 2004;230:191-197

©2003 by Radiological Society of North America

TÁC DỤNG CỦA CYCLOSPORINE TRÊN TỔN THƢƠNG

DO TÁI TƢỚI MÁU Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG PHỤ CỦA CYCLOSPORINE

- Đo nồng độ Cyclosporine trong máu vào thời điểm: 1phút, 20 phút, 3 giờ và 12 giờ sau khi tiêm.

- Theo dõi Huyết áp, Ure, Crearinine, Kali vào thời điểm 24h, 48h, 72h sau can thiệp.

- Định lƣợng Bilirubine, Transaminase, Hồng cầu vào thời điểm sau 24 giờ can thiệp mạch vành.

ĐÁNH GIÁ CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH

- Ghi nhận các biến cố tim mạch trong 48h đầu sau tái tƣới máu nhƣ : Tử vong, rung thất, suy tim, Nhồi máu tái phát, đột quỵ, can thiệp lại, suy gan, suy thận và các biến chứng mạch máu, chảy máu.

- Đánh giá chức năng thất trái bằng siêu âm tim sau 3 tháng can thiệp.

KẾT QUẢ

KẾT QUẢ

Kích thƣớc ổ nhồi

máu

Cyclosporine Nhóm chứng P

Creatine kinase

( IU/L)

138,053

( n = 30 )

247,930

( n = 28 )

0,04

Troponin I

( ng/ml )

112,312

( n= 30 )

129,320

( n = 28 )

0,15 *

Khối lƣợng cơ bị

nhồi máu ( g )

37

( n = 16 )

46

( n = 11 )

0,04

* Không có ý nghĩa thống kê với P > 0,05.

KẾT QUẢAssessment of Infarct Size by Biomarker Measurement

KẾT QUẢ

KẾT QUẢ

CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH SAU TÁI TƢỚI MÁU

Biến cố Chứng

n=28

Cyclosporine

n=30

P

Trong

48 giờ

Rung thất 1 1 ns

Suy tim 6 1 ns

Trong 3

tháng

Rung thất 0 0

Suy tim 3 1 0.28

EF% 47 3 50 2 0.32

KẾT LUẬN

- Tổn thƣơng tái tƣới máu là hiện tƣợng hay gặp ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp khi đƣợc tái tƣới máu. Việc áp dụng các thuốc bảo vệ tim mạch trong quá trình can thiệp mạch vành sẽ hạn chế đƣợc các biến chứng do tổn thƣơng tái tƣới máu gây ra.

- Nghiên cứu đầu tiên về vai trò của Cyclosporine trong quá trình can thiệp mạch vành ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. Cyclosporine làm giảm kích thƣớc ổ nhồi máu đƣợc đánh giá qua men tim CK-MB và hình ảnh cộng hƣởng từ với thuốc tƣơng phản từ. Tuy nhiên với các số liệu ban đầu này thì vai trò cyclosporine còn đƣợc khẳng định thêm trong thời gian sắp tới.

CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE CỦA QUÝ

THẦY CÔ VÀ CÁC ANH CHỊ ĐỒNG NGHIỆP !