keyhealth_ledegids_2012
-
Upload
theresa-hendricks -
Category
Documents
-
view
235 -
download
0
Transcript of keyhealth_ledegids_2012
INHOUDSOPGAWE
1. KEYHEALTH MEDIESE SKEMA – INLEIDING
2. WOORDELYS EN AFKORTINGS
3. VOORDELE-STRUKTUUR EN LEDEGELDE
3.1 PLATINUM OPSIE
3.2 GOLD OPSIE
3.3 SILVER OPSIE
3.4 EQUILIBRIUM OPSIE
3.5 ESSENCE OPSIE
4. LIDMAATSKAP
4.1 AANSOEK OM LIDMAATSKAP
4.2 ONDERSKRYWING
4.3 WYSIGING IN LIDMAATSKAP
4.4 AFTREDE / DOOD VAN HOOFLID
4.5 LEDEGELDE
4.6 BEËINDIGING VAN LIDMAATSKAP
5. VOORGESKREWE MINIMUM VOORDELE (PMBs)
7
11
17
19
27
35
41
47
53
54
57
59
60
61
63
65
6. MEDIKASIE
6.1 VOORGESKREWE AKUTE MEDIKASIE
6.2 MAKSIMUM MEDIESE SKEMA PRYS (MMAP®)
6.3 OOR-DIE-TOONBANK MEDIKASIE
6.4 REGISTRASIE VIR CHRONIESE TOESTANDE EN VOORGESKREWE
CHRONIESE MEDIKASIE
6.5 DIE TOESTAND MEDISYNELYS (CML)
6.6 VERWYSINGSPRYS
6.7 ANDER CHRONIESE TOESTANDE (PLATINUM OPSIE)
6.8 BIOLOGIESE MEDIKASIE
6.9 DSP-APTEKE
6.10 CHRONIESE MEDIKASIE TYDENS BUITELANDSE REISE
7. HOSPITALISASIE EN BESTUURDE GESONDHEIDSORG
7.1 MAGTIGING VAN HOSPITAALOPNAMES
7.2 SIEKTE- / GEVALLEBESTUUR
7.3 SWANGERSKAPSPROGRAM
7.4 MEDIESE HULPMIDDELS
7.5 PROSTETIKA
7.6 BUITEPASIËNTE
8. TANDHEELKUNDIGE VOORDELE
8.1 DENIS KONTAKBESONDERHEDE
8.2 ALGEMENE TANDHEELKUNDIGE INLIGTING
8.3 HOSPITALISASIE-VOORDELE
9. OOGKUNDIGE VOORDELE
10. NOODVERVOER
11. BYBETALINGS
71
72
73
73
74
74
75
77
78
80
81
83
84
85
87
87
87
88
91
92
92
94
97
101
105
12. EISE
12.1 EISEPROSEDURES
12.2 MOTORVOERTUIGONGELUK (MVA)
12.3 BESERING AAN DIENS (BAD)
12.4 EISESTAAT
12.5 BUITELANDSE REIS
13. MEDIESE SPAARREKENING (MSR)
14. LYS VAN UITSLUITINGS
15. HEALTH BOOSTER
16. BEDROG / ONETIESE GEDRAG
17. ELEKTRONIESE KOMMUNIKASIE
17.1 VIA DIE INTERNET
17.2 VIA EPOS (WEBPOS – ‘WEBMAIL’)
17.3 VIA SMS
18. BELANGRIKE KONTAKBESONDERHEDE
111
112
115
115
115
116
119
123
131
135
139
140
142
142
145
KEYHEALTH LEDEGIDS 201208
1.1 KEYHEALTH
KeyHealth (hierna ‘die Skema’ genoem) is ‘n gedugte mededinger in die bedryf (meer as 85 000
lewens) en verskaf ‘n wye reeks van produkte wat ontwerp is om in die behoefte van uiteenlopende
mediese produkte en dienste te voorsien; werklike waarde vir geld vir individue en families met goeie
oordeel wat weet wat hulle wil hê.
Deur verskeie samesmeltings, insluitend Pretmed, Global Health en Munimed, roem die Skema op
‘n trotse afkoms wat terugdateer na die aanvang van die Twintigste Eeu. KeyHealth is dus ‘n goeie
voorbeeld van langslewendheid, betroubaarheid en stabiliteit.
KeyHealth is ‘n oop mediese skema; dit beteken dat enige lid van die publiek kan aansluit. Die Skema
is egter ook een van slegs vyf geakkrediteerde skemas wat aangewys is om werknemers van die
Plaaslike Regering te bedien.
1.2 SKEMAREËLS
• Om misverstande te voorkom en gevolglike foute uit te skakel, is dit noodsaaklik dat Lede die
Skemareëls bestudeer en duidelik verstaan.
Neem kennis: Hierdie Ledegids bevat slegs ‘n opsomming van die nuutste Skemareëls. ‘n Kopie van
die amptelike Reëls is op aanvraag beskikbaar of kan op die Skema se webwerf by
www.keyhealthmedical.co.za gevind word. In geval van ‘n dispuut sal die jongste amptelike
Skemareëls, soos geregistreer by die Raad vir Mediese Skemas, geld.
1.3 BEPERKING VAN UITGAWES
• Die oordeelkundige gebruik van mediese dienste sal bydra om Lede se Skema-uitgawes en
toekomstige verhogings in ledegeld tot ‘n minimum te beperk.
01| KEYHEALTH MEDIESE SKEMA
09KEYHEALTH LEDEGIDS 2012
1.4 UITRUILING VAN VOORDELE ONTOELAATBAAR
• Mediese wetgewing verbied die uitruiling van voordele tussen dienskategorieë; chroniese
medisyne-voordele mag bv. nie as betaling vir akute medisyne aangewend word nie.
1.5 DIE LID SE VERANTWOORDELIKHEDE
• Volg altyd die voorgeskrewe behandelingsprosedures.• Doen navraag omtrent die verwante koste van behandeling wanneer diensverskaffers besoek word.• Hou rekord van alle tersaaklike mediese dokumentasie.• Bly op hoogte van dienste wat plaaslike gesondheidsfasiliteite bied.• Maak seker dat die inligting wat op state verskyn, korrek is, en hou state vir toekomstige verwysing.• Volg eise op wat nie betaal is nie. [Na vier (4) maande is ‘n eis ‘verouderd’ en is die betaling daarvan die lid se verantwoordelikheid.]• Lees, neem kennis van en, indien van toepassing, reageer op alle kommunikasie vanaf die Skema ontvang.• Bestuur voordele – nuwe voordele wat aan die begin van elke voordelejaar ontvang word, is die ‘gesondheidsorg-begroting’ vir daardie jaar: gebruik dit oordeelkundig en meld enige misbruik onverwyld by die Skema aan.
HL = Hooflid
KA = Kind-afhanklike
VA = Volwasse Afhanklike
MSR = Mediese Spaarrekening
pbpj = per begunstigde per jaar
pbp2j = per begunstigde tweejaarliks (elke tweede jaar)
pfpj = per familie per jaar
pfp2j = per familie tweejaarliks (elke tweede jaar)
2pfpj = twee (2) (keer) per familie per jaar
Aangewese diensverskaffer (DSP):
• ‘n Gesondheidsorgverskaffer of groep van verskaffers deur die Skema as voorkeurverskaffer
aangewys om aan lede diagnose, behandeling, en medisyne te voorsien.
(DSP = ‘Designated Service Provider’)
Angiogram:
• ‘n Angiogram is ‘n X-straalondersoek waar ‘n spesiale kleurmiddel en ‘n kamera (fluoroskopie)
ingespan word om afbeeldings van die bloedvloei in are te maak.
Begunstigde:
• ‘n Hooflid van die Skema of ‘n persoon wat as ‘n Afhanklike van ‘n Hooflid geregistreer is.
Behoudende tandheelkunde:
• Basiese tandheelkundige dienste, soos vulsels, die trek van tande, en mondhigiëne.
Bybetaling:
• Die gedeelte van die verskuldigde bedrag wat ‘n Lid volgens die jongste Skemareëls direk aan
die betrokke diensverskaffer moet betaal.
Chroniese medikasie:
• Voorgeskrewe medikasie wat aaneenlopend vir meer as drie (3) maande gebruik word
vir chroniese siektetoestande opgeneem in die Skema se Voorgeskrewe Minimum Voordele
(PMB) Lys van Chroniese Siektes (CDL) (Kategorie A, 26 toestande – alle opsies) en/of die
ander Chroniese Toestande Lys (Kategorie B, 29 toestande – slegs Platinum opsie).
02| WOORDELYS EN AFKORTINGS
KEYHEALTH LEDEGIDS 2012012
CT- en MRI-skandering:
• Gespesialiseerde, hoë-definisie uitwendige skanderingmetodes vir interne liggaams-ondersoeke.
Dag-tot-dag voordeel:
• Platinum, Gold, Silver en Equilibrium opsies - ‘n jaarlikse, gekombineerde, nie-oordraagbare
buite-hospitaal voordeel wat (met inagneming van sekere beperkings) deur enige van
die geregistreerde Begunstigdes ten opsigte van produkte en dienste, soos beskryf in die
jongste weergawe van die onderskeie voordele-strukture, benut kan word.
Fisiese trauma:
• ‘n Ernstige en lewensbedreigende liggaamlike besering as gevolg van geweld of ‘n
ongeluk, bv. ‘n geweerskoot, ‘n meswond, ‘n fraktuur of ‘n motorongeluk, en wat moontlik
tot sekondêre komplikasies soos skok, asemhalingsversaking of die dood kan lei. Dit
sluit penetrerings-, perforerings- en stompvoorwerpgeweld in.
Generiese medisyne:
• Medisyne met dieselfde aktiewe bestandele en medisinale uitwerking as die oorspronklike
handelsmerk ekwivalent, maar gewoonlik laer geprys.
Gevallebestuur:
• Die toepassing van Reëls, kliniese protokolle en mediese prosedures vir die behandeling van
spesifieke toestande.
Health Booster:
• ‘n Bykomende voordeel vir voorkomende sorg wat sonder addisionele kostes vir Begunstigdes
van die Skema beskikbaar is.
Lys van chroniese siektetoestande (CDL):
• ‘n Lys van chroniese siektetoestande wat in terme van die toepaslike wetgewing deur die
Skema gedek word. (‘Chronic Disease List’)
Mediese Skema Tarief (MST):
• Die maksimum tarief wat die Skema bereid is om vir dienste deur gesondheidsorgdiens-
verskaffers gelewer, te betaal.
013KEYHEALTH LEDEGIDS 2012
MMAP®:
• Maksimum mediese skema prys - MediKredit se MMAP (‘Maximum Medical Aid Price’) is ‘n riglyn
om die maksimum prys wat mediese skemas vir spesifieke farmaseutiese produkte sal
terugbetaal, vas te stel.
NAPPI-kode:
• ‘n Nasionale farmaseutiese produkkode (‘National Pharmaceutical Product Interface code’) vir
die unieke identifisering van medisyne.
Noodgeval:
• ‘n Mediese noodgeval beteken die skielike aanvang van ‘n onvoorsiene gesondheidstoestand
wat onmiddellike mediese behandeling en/of ingryping vereis. Indien die behandeling/ingryping
nie beskikbaar is nie, kan die noodgeval tot verswakte liggaamsfunksies, ernstige en blywende
skade aan organe, ledemate en ander liggaamsdele, of selfs die dood lei.
Onkologie:
• Die behandeling van kanker.
Ooreengekome tarief:
• ‘n Tarief wat tussen die Skema en sekere diensverskaffers ooreengekom is.
Optiese bestuur:
• ‘n Program, deur Opticlear verskaf en hanteer, vir die koste- en kwaliteitsbestuur van
oogkundige dienste.
PET-skandering:
• Positron Emissie Tomografie- (‘Positron Emission Tomography’) skandering – die aanwending
van ‘n baie klein dosis radioaktiewe spoorelement om visuele beelde te skep wat help
om tussen kankeragtige en goedaardige weefsel te onderskei en om vas te stel hoe kanker op
behandeling reageer.
Platinum opsie:
• Die dag-tot-dag voordele op die Platinum opsie behels die volgende:
- Roetine-gedeelte
- Selfbefondsingsgaping
- Drempel
• Wanneer die roetine-gedeelte uitgeput is, is die Lid self aanspreeklik vir die betaling van
dag-tot-dag uitgawes, en dien bewys van hierdie kontantbetalings (afskrif van rekening
en betalingsbewys) in, aangesien hierdie eise tot die totaal van die selfbefondsingsgaping
oploop.
KEYHEALTH LEDEGIDS 2012014
• Die selfbefondsingsgaping sal teen MST akkumuleer.
• Drempel: Sodra die selfbefondsingsgaping oorbrug is, het die Lid toegang tot verdere voordele.
(Sien Hoofstuk 3: Voordele-struktuur en Ledegeld, vir verdere besonderhede.)
• Oor-die-toonbank medisyne is by die selfbefondsingsgaping en die drempel ingesluit met ‘n
sublimiet. (Sien Hoofstuk 3: Voordele-struktuur en Ledegeld, vir verdere besonderhede.)
Spesiale Afhanklike:
• Die onmiddellike familie van ‘n Hooflid en/of sy/haar Gade/Lewensmaat (d.i. ouers, skoonouers,
kleinkinders, broers en/of susters). In die geval van kleinkinders is die betrokke regsdokumente
‘n lidmaatskapsvereiste.
Tandheelkundige bestuur:
• ‘n Tandheelkundige Bestuursprogram, deur DENIS (Dental Information Systems) verskaf en
hanteer, vir die koste- en kwaliteitsbestuur van tandheelkundige dienste.
015KEYHEALTH LEDEGIDS 2012
BINNE HOSPITAAL TOTALE JAARLIKSE VOORDEEL
MST(≤) VOORDEEL VERKLARENDE AANTEKENINGE/
OPSOMMING VAN VOORDELE
HOSPITALISASIE, TEATERFOOIE, INTENSIEWE & HOËSORGEENHEID
Voorafmagtiging verpligtend.
Private hospitale
Staatshospitale
Onbeperk - tot en met 100% van Ooreengekome Tarief.Onbeperk - tot en met 100% van Ooreengekome Tarief.
100% Spesialis- en Narkotiseursdienste – Onbeperk.Medisyne met ontslag 100% R385 Per opname.PSIGIATRIESE BEHANDELING
100% R36 000 Pfpj, gesamentlike binne- en buite-hospitaal voordeel. Sublimiet van R15 000 pfpj op buite-hospitaal psigiatriese behandeling. Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur onderhewig.
SUB-AKUTE INRIGTINGS & WONDSORG
Hospies, private verpleging, rehabilitasie- en versorgingsinrigtings.Wondsorg
100%
R30 000
R10 500
Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur onderhewig.
Pfpj gesamentlike voordeel, binne- en buite- hospitaal.
Pfpj sublimiet.BLOEDOORTAPPING 100% Onbeperk. Voorafmagtiging verpligtend. ORGAANOORPLANTINGHospitalisasie, orgaanverwydering en middels vir immuunonder-drukkingsterapie.
100% Onbeperk. Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur onderhewig.
DIALISE 100% Onbeperk. Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur onderhewig.
ONKOLOGIE 100% Onbeperk. Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur onderhewig.
RADIOLOGIE
MRI- en CT skandering
X-strale
PET-skandering
100%
R15 000
Voorafmagtiging verpligtend vir gespesialiseerde radiologie, insluitend MRI-, CT- en PET-skanderings. Hospitalisasie nie gedek indien radiologie slegs vir ondersoek-doeleindes is nie (Dag-tot-dag voordele dan van toepassing).
Pfpj. R1 000 bybetaling per skandering (binne- en buite-hospitaal), bevestigde PMBs uitgesluit.
Onbeperk.
Onbeperkte getal skanderings. Beperk tot R11 000 per skandering.
3.1| PLATINUM OPSIE
KEYHEALTH LEDEGIDS 2012020
BINNE HOSPITAAL TOTALE JAARLIKSE VOORDEEL
MST(≤) VOORDEEL VERKLARENDE AANTEKENINGE/
OPSOMMING VAN VOORDELE
PATOLOGIE 100% Onbeperk.PROSTETIKA(In- en uitwendig)
100%
80%
R55 000 Pfpj, gesamentlike voordeel. Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur, protokolle en pryse onderhewig.20% bybetaling na oorskryding van limiet.
BUITE-HOSPITAAL VOORDEEL
MST(≤)
VOORDEEL VERKLARENDE AANTEKENINGE/OPSOMMING VAN VOORDELE
DAG-TOT-DAG VOORDEEL
Algemene Praktisyns- en Spesialiskonsultasies. Radiologie. Voorgeskrewe en oor-die-toonbank medisyne. Oogkundige en bykomende dienste, bv. fisio- en arbeidsterapie.
Oor-die-toonbank medisyneOor-die-toonbank leesbril
100%
90%
90%
100% R1 800
R125
Beperk tot: HL: R6 550 p.j. VA: R6 350 p.j. KA: R1 550 p.j.
Selfbefondsingsgaping (MST): HL: R2 290 VA: R2 040 KA: R750Drempel: 10% bybetaling op alle dienste in die drempelgebied.Voorgeskrewe medisyne: sublimiet in die drempelgebied: HL: R5 400 VA: R2 450 KA: R1 200.Pfpj sublimiet. Aan die dag-tot-dag voordeel onderhewig.Pbpj; een (1) bril per jaar. Aan die oor-die-toonbank medisyne-sublimiet onderhewig.
OOGKUNDIGE DIENSTE
Rame
Lense
Oogtoets
KontaklenseRefraktiewe chirurgie
100% R3 200
R950
R1 500R6 400
Pbp2j totale oogkundige voordeel. Aan die dag-tot-dag voordeel en Optiese Bestuur onderhewig. Voordeelbevestiging verpligtend.Per raam; een (1) raam pbp2j - aan die totale oogkundige voordeel onderhewig.Een (1) paar pbp2j - aan die totale oogkundige voordeel onderhewig.Een (1) toets pbp2j - aan die totale oogkundige voordeel onderhewig.Pbpj.Pbp2j. Voorafmagtiging verpligtend.
FISIOTERAPIE 100% R8 500 Pfpj sublimiet. Aan die dag-tot-dag voordeel en drempel onderhewig.
PATOLOGIE 80% R8 500 Pfpj sublimiet. Aan die dag-tot-dag voordeel en drempel onderhewig (bybetaling direk aan die betrokke diensverskaffer betaalbaar).
021KEYHEALTH LEDEGIDS 2012
BUITE-HOSPITAAL VOORDEEL
MST(≤)
VOORDEEL VERKLARENDE AANTEKENINGE/OPSOMMING VAN VOORDELE
TANDHEELKUNDIGE DIENSTEBehoudende Tandheelkunde
KonsultasiesX-strale: BinnemondsX-strale: Buitemonds
MondhigiëneStopsels
Wortelkanaalbehandeling en trek van tandePlastiese kunsgebit
Gespesialiseerde Tandheelkunde
Gedeeltelike metaalraam-kunsgebitKroon- en brugwerk
Inplantate
Ortodontie
100%100%100%
100%100%
100%
100%
80%
80%
80%
80%
R2 700
Aan DENIS-protokolle, Bestuurde-sorg tussenkomste en Skemareëls onderworpe. Uitsluitings ooreenkomstig Skemareëls van toepassing.Twee (2) ondersoeke pbpj.
Een (1) pbp3j. (Bykomende voordeel mag toegestaan word waar gespesialiseerde tandheelkundige behandeling/beplanning/opvolg benodig word).
Twee (2) skaleer- en poleerbehandeling pbpj.‘n Behandelingsplan en X-strale mag vir veelvuldige stopsels benodig word. Herbehandeling van ‘n tand aan kliniese protokolle onderworpe.
Een (1) stel (‘n bo- en ‘n onderkaak) pbp4j.
Aan DENIS-protokolle, Bestuurde-sorg tussenkomste en Skemareëls onderworpe. Uitsluitings ooreenkomstig Skemareëls van toepassing.Twee (2) rame (‘n bo- en ‘n onderkaak) pbp5j.
DENIS-voorafmagtiging verpligtend.Behandelingsplan en X-strale mag versoek word.Een (1) per tand pbp5j.Pbpj beperking op die totale koste van inplantaat-komponente. DENIS voorafmagtiging verpligtend.DENIS-voorafmagtiging verpligtend.Gevalle word klinies per ortodontiese indekse beoordeel.Slegs waar funksioneel benadeel.Nie vir kosmetiese doeleindes nie; laboratoriumkostes ook uitgesluit.Slegs een (1) Begunstigde per familie mag gedurende ‘n kalenderjaar met behandeling begin.Beperk tot Begunstigdes jonger as 18 jaar.
KEYHEALTH LEDEGIDS 2012022
BUITE-HOSPITAAL VOORDEEL
MST(≤)
VOORDEEL VERKLARENDE AANTEKENINGE/OPSOMMING VAN VOORDELE
[TANDEELKUNDIGE DIENSTE Vervolg]
Periodontie
Maxillo-gesigs- en Mondchirurgie
Chirurgie in Tandarts se stoel
Chirurgie binne hospitaal (algemene narkose)
Hospitalisering en Narkose
Hospitalisering (algemene verdowing)
Laggas in Tandarts se spreekkamerBinneaarse bewuste kalmering in Tandarts se spreekkamer
80%
100%
100%
100%
100%
100%
DENIS-voorafmagtiging verpligtend.Beperk tot behoudende, nie-chirurgiese terapie (wortelskawing) en Begunstigdes op die Perio-program geregistreer.
Aan DENIS-protokolle, Bestuurde-sorg tussenkomste en Skemareëls onderworpe. Uitsluitings ooreenkomstig Skemareëls van toepassing.
DENIS-voorafmagtiging nie ‘n vereiste nie.Temporo-onderkaakgewrig- (TMJ-) terapie beperk tot nie-chirurgiese ingryping/behandeling. Eise vir orale patologiese prosedures (siste, biopsies en gewasverwyderings) slegs gedek indien ondersteun deur ‘n laboratoriumverslag wat die diagnose bevestig.
DENIS-voorafmagtiging verpligtend. (Sien Hospitalisering onder.)
Aan DENIS-protokolle, Bestuurde-sorg tussenkomste en Skemareëls onderworpe. Uitsluitings ooreenkomstig Skemareëls van toepassing.
R1 000 bybetaling per hospitaalopname.DENIS-voorafmagtiging verpligtend.Slegs verwydering van beklemde verstandtande.DENIS-voorafmagtiging nie ‘n vereiste nie.
DENIS-voorafmagtiging verpligtend.Beperk tot uitgebreide tandheelkundige behandeling.
BETAAL ALLE TANDHEELKUNDIGE BYBETALINGS DIREK AAN DIE BETROKKE DIENSVERSKAFFER
023KEYHEALTH LEDEGIDS 2012
CHRONIESE MEDIKASIE EN ANDER VOORDEEL-KATEGORIËCHRONIESE MEDIKASIEKategorie A (CDL)(Verwys na hoofstuk 6:Medikasie)
Kategorie B (ander)(Verwys na hoofstuk 6:Medikasie)
100%
90% R11 500
Onbeperk. Verwysingsprys van toepassing.Registrasie op Chroniese Siektetoestand-program verpligtend.(10% bybetaling van toepassing waar ‘n DSP-apteek nie gebruik word nie.)
Pbpj; met ‘n maksimum van R23 500 pfpj10% bybetaling van toepassing waar ‘n DSP-apteek nie gebruik word nie.10% bybetaling nie van toepassing op PMB-toestande nie.(Bybetaling direk aan die betrokke diensverskaffer betaalbaar).
MIV/VIGS
Staatshospitale
100% R35 000 Pfpj. Voordeel aan registrasie op MIV-program (private hospitale, doktersbesoeke, medikasie en patologie) en gevalle-bestuur onderhewig.
Onbeperk.AMBULANSDIENSTE 100% DSP - NETCARE 911.
Onbeperk (inter-hospitaaloorplasings aan protokolle onderhewig).
MEDIESE HULPMIDDELS
Rolstoele, ortopediese hulpmiddels en inkontensietoerusting (insluitend voorbehoed-toestelle).
100%
R7 000
Voorafmagtiging verpligtend.
Pfpj; gesamentlike binne- en buite-hospitaal voordeel.
GEHOORAPPARAATGehoorapparaat Instandhouding (batterye ingesluit)
100%R11 500R800
Magtiging nie ‘n vereiste nie.Pfp4j.Pbpj.
ENDOSKOPIESE PROSEDURES
Kolonoskopie, Sistoskopie, Gastroskopie en Sigmoïedoskopie Histeroskopie
Artroskopie, Laparoskopie (diagnosties)
100% Voorafmagtiging verpligtend. Geen bybetalings op buite-hospitaal endoskopie.
R1 500 bybetaling per endoskopiese prosedure (binne hospitaal).
R2 000 bybetaling per endoskopiese prosedure (binne hospitaal).R2 500 bybetaling per endoskopiese prosedure (binne hospitaal).
MAANDELIKSE LEDEGELDHooflid Volwasse Afhanklike Kind-afhanklike
Totaal per maand R4 061 R2 846 R855
KEYHEALTH LEDEGIDS 2012024
3.2| GOLD OPSIEBINNE HOSPITAAL
TOTALE JAARLIKSE VOORDEELMST(≤) VOORDEEL VERKLARENDE AANTEKENINGE/
OPSOMMING VAN VOORDELE
HOSPITALISASIE, TEATERFOOIE, INTENSIEWE & HOËSORGEENHEID
Voorafmagtiging verpligtend.
Private hospitale
Staatshospitale
Onbeperk - tot en met 100% van Ooreengekome Tarief.Onbeperk - tot en met 100% van Ooreengekome Tarief.
100% Spesialis- en Narkotiseursdienste – Onbeperk.Medisyne met ontslag 100% R335 Per opname.PSIGIATRIESE BEHANDELING
100% R24 500 Pfpj, gesamentlike binne- en buite-hospitaal voordeel. Sublimiet van R10 000 pfpj op buite-hospitaal psigiatriese behandeling. Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur onderhewig.
SUB-AKUTE INRIGTINGS & WONDSORG
Hospies, private verpleging, rehabilitasie- en versorgingsinrigtings.Wondsorg
100%
R24 500
R8 000
Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur onderhewig.
Pfpj gesamentlike voordeel, binne- en buite- hospitaal.
Pfpj sublimiet.BLOEDOORTAPPING 100% Onbeperk. Voorafmagtiging verpligtend. ORGAANOORPLANTINGHospitalisasie, orgaanverwydering en middels vir immuunonder-drukkingsterapie.
100% Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur onderhewig.Slegs PMB-toestande in DSP-hospitale.
DIALISE 100% Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur onderhewig.Slegs PMB-toestande.
ONKOLOGIE 100% R220 000 Pfpj. Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur onderhewig.
RADIOLOGIE
MRI- en CT- skandering
X-strale
PET-skandering
100%
R10 000
Voorafmagtiging verpligtend vir gespesialiseerde radiologie, insluitend MRI-, CT- en PET-skanderings. Hospitalisasie nie gedek indien radiologie slegs vir ondersoek-doeleindes is nie (MSR / dag-tot-dag voordele dan van toepassing).
Pfpj. R1 000 bybetaling per skandering (binne- en buite-hospitaal), bevestigde PMBs uitgesluit.
Onbeperk.
Onbeperkte getal skanderings. Beperk tot R11 000 per skandering.
KEYHEALTH LEDEGIDS 2012028
BINNE HOSPITAAL TOTALE JAARLIKSE VOORDEEL
MST(≤) VOORDEEL VERKLARENDE AANTEKENINGE/
OPSOMMING VAN VOORDELE
PATOLOGIE 100% Onbeperk.PROSTETIKA(In- en uitwendig)
100% R22 500 Pfpj, gesamentlike voordeel. Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur, protokolle en pryse onderhewig.
BUITE-HOSPITAAL VOORDEEL
MST(≤)
VOORDEEL VERKLARENDE AANTEKENINGE/OPSOMMING VAN VOORDELE
DAG-TOT-DAG VOORDEEL
Algemene Praktisyns- en Spesialiskonsultasies. Radiologie. Voorgeskrewe en oor-die-toonbank medisyne. Oogkundige en bykomende dienste, bv. fisio- en arbeidsterapie.
Oor-die-toonbank medisyneOor-die-toonbank leesbril
100%
100% R1 200
R105
Jaarlikse Medies Spaarrekening (MSR): HL: R3 096 p.j. VA: R2 088 p.j. KA: R600 p.j.
Adisionele voordele beperk tot: HL: R2 540 p.j. VA: R1 890 p.j. KA: R600 p.j.
Pfpj sublimiet. Aan die MSR/dag-tot-dag voordeel onderhewig.Pbpj; een (1) bril per jaar. Aan die oor-die-toonbank medisyne-sublimiet onderhewig.
OOGKUNDIGE DIENSTE
Rame
Lense
Oogtoets
Kontaklense
Refraktiewe chirurgie
100% R1 900
R600
R900
Pbp2j totale oogkundige voordeel. Aan die MSR/ dag-tot-dag voordeel en Optiese Bestuur onderhewig. Voordeelbevestiging verpligtend.Per raam; een (1) raam pbp2j. Aan die totale oogkundige voordeel onderhewig.Een (1) paar pbp2j. Aan die totale oogkundige voordeel onderhewig.Een (1) toets pbp2j. Aan die totale oogkundige voordeel onderhewig.Pbpj. Aan die totale oogkundige limiet onderhewig.Voorafmagtiging verpligtend en aan totale oogkundige voordeel onderhewig.
PATOLOGIE 60% Aan MSR / dag-tot-dag voordeel onderhewig (bybetaling direk aan die betrokke diensverskaffer betaalbaar).
029KEYHEALTH LEDEGIDS 2012
BUITE-HOSPITAAL VOORDEEL
MST(≤)
VOORDEEL VERKLARENDE AANTEKENINGE/OPSOMMING VAN VOORDELE
TANDHEELKUNDIGE DIENSTEBehoudende Tandheelkunde
KonsultasiesX-strale: BinnemondsX-strale: Buitemonds
MondhigiëneStopsels
Wortelkanaalbehandeling en trek van tandePlastiese kunsgebit
Gespesialiseerde Tandheelkunde
Gedeeltelike metaalraam-kunsgebitKroon- en brugwerk
InplantateOrtodontie
100%100%100%
100%100%
100%
100%
80%
80%
80%
Aan DENIS-protokolle, Bestuurde-sorg tussenkomste en Skemareëls onderworpe. Uitsluitings ooreenkomstig Skemareëls van toepassing.
Twee (2) ondersoeke pbpj.
Een (1) pbp3j. (Bykomende voordeel mag toegestaan word waar gespesialiseerde tandheelkundige behandeling/beplanning/opvolg benodig word.)Twee (2) skaleer- en poleerbehandeling pbpj.‘n Behandelingsplan en X-strale mag vir veelvuldige stopsels benodig word. Herbehandeling van ‘n tand aan kliniese protokolle onderworpe.
Een (1) stel (‘n bo- en ‘n onderkaak) pbp4j.
Aan DENIS-protokolle, Bestuurde-sorg tussenkomste en Skemareëls onderworpe. Uitsluitings ooreenkomstig Skemareëls van toepassing.Een (1) raam (‘n bo- of ‘n onderkaak) pbp5j.
DENIS-voorafmagtiging verpligtend.Behandelingsplan en X-strale mag versoek word.Een (1) per tand pbp5j.Geen voordeel. Aan MSR onderhewig.DENIS-voorafmagtiging verpligtend.Gevalle word klinies per ortodontiese indekse beoordeel.Slegs waar funksioneel benadeel.Nie vir kosmetiese doeleindes nie; laboratoriumkostes ook uitgesluit.Slegs een (1) Begunstigde per familie mag gedurende ‘n kalenderjaar met behandeling begin.Beperk tot Begunstigdes jonger as 18 jaar.
KEYHEALTH LEDEGIDS 2012030
BUITE-HOSPITAAL VOORDEEL
MST(≤)
VOORDEEL VERKLARENDE AANTEKENINGE/OPSOMMING VAN VOORDELE
[TANDEELKUNDIGE DIENSTE Vervolg]
Periodontie
Maxillo-gesigs- en Mondchirurgie
Chirurgie in Tandarts se stoel
Chirurgie binne hospitaal (algemene narkose)
Hospitalisering en Narkose
Hospitalisering (algemene verdowing)
Laggas in Tandarts se spreekkamerBinneaarse bewuste kalmering in Tandarts se spreekkamer
80%
100%
100%
100%
100%
100%
DENIS-voorafmagtiging verpligtend.Beperk tot behoudende, nie-chirurgiese terapie (wortelskawing) en Begunstigdes op die Perio-program geregistreer.
Aan DENIS-protokolle, Bestuurde-sorg tussenkomste en Skemareëls onderworpe. Uitsluitings ooreenkomstig Skemareëls van toepassing.
DENIS-voorafmagtiging nie ‘n vereiste nie.Temporo-onderkaakgewrig- (TMJ-) terapie beperk tot nie-chirurgiese ingryping/behandeling. Eise vir orale patologiese prosedures (siste, biopsies en gewasverwyderings) slegs gedek indien ondersteun deur ‘n laboratoriumverslag wat die diagnose bevestig.
DENIS-voorafmagtiging verpligtend. (Sien Hospitalisering onder.)
Aan DENIS-protokolle, Bestuurde-sorg tussenkomste en Skemareëls onderworpe. Uitsluitings ooreenkomstig Skemareëls van toepassing.
R1 000 bybetaling per hospitaalopname.DENIS-voorafmagtiging verpligtend.Uitgebreide tandheelkundige behandeling by baie jong Kind-afhanklikes.Slegs verwydering van beklemde verstandtande.DENIS-voorafmagtiging nie ‘n vereiste nie.
DENIS-voorafmagtiging verpligtend.Beperk tot uitgebreide tandheelkundige behandeling.
BETAAL ALLE TANDHEELKUNDIGE BYBETALINGS DIREK AAN DIE BETROKKE DIENSVERSKAFFER
031KEYHEALTH LEDEGIDS 2012
MAANDELIKSE LEDEGELDHooflid Volwasse Afhanklike Kind-afhanklike
Maandelikse ledegeld R2 326 R1 571 R455Maandelikse spaarbedrag
R258 R174 R50
Totale maandelikse ledegeld
R2 584 R1 745 R505
CHRONIESE MEDIKASIE EN ANDER VOORDEEL-KATEGORIËCHRONIESE MEDIKASIEKategorie A (CDL)(Verwys na hoofstuk 6:Medikasie)
Kategorie B (ander)
100% Onbeperk. Verwysingsprys van toepassing.Registrasie op Chroniese Siektetoestand-program verpligtend.15% bybetaling van toepassing waar ‘n DSP-apteek nie gebruik word nie.
Geen voordeel nie.
MIV/VIGS
Staatshospitale
100% R29 000 Pfpj. Voordeel aan registrasie op MIV-program (private hospitale, doktersbesoeke, medikasie en patologie) en gevallebestuur onderhewig.
Onbeperk.AMBULANSDIENSTE 100% DSP - NETCARE 911.
Onbeperk (inter-hospitaaloorplasings aan protokolle onderhewig).
MEDIESE HULPMIDDELS
Rolstoele, ortopediese hulpmiddels en inkontensietoerusting (insluitend voorbehoed-toestelle).
100%
R5 500
Voorafmagtiging verpligtend.
Pfpj; gesamentlike binne- en buite-hospitaal voordeel.
GEHOORAPPARAATGehoorapparaat Instandhouding (batterye ingesluit)
100%R5 800R600
Magtiging nie ‘n vereiste nie.Pfp4j.Pbpj.
ENDOSKOPIESE PROSEDURES
Kolonoskopie, Sistoskopie, Gastroskopie en Sigmoïedoskopie Histeroskopie
Artroskopie, Laparoskopie (diagnosties)
100% Voorafmagtiging verpligtend. Geen bybetalings op buite-hospitaal endoskopie.
R1 500 bybetaling per endoskopiese prosedure (binne hospitaal).
R2 000 bybetaling per endoskopiese prosedure (binne hospitaal).R2 500 bybetaling per endoskopiese prosedure (binne hospitaal).
KEYHEALTH LEDEGIDS 2012032
3.3| SILVER OPSIEBINNE HOSPITAAL
TOTALE JAARLIKSE VOORDEELMST(≤) VOORDEEL VERKLARENDE AANTEKENINGE/
OPSOMMING VAN VOORDELE
HOSPITALISASIE, TEATERFOOIE, INTENSIEWE & HOËSORGEENHEID
Voorafmagtiging verpligtend.
Bybetalings op chirurgiese prosedures (geen buite-hospitaal bybetalings nie):
Spataarchirurgie - R1 000Naelbreukherstelling - R1 000Fasetgewriginspuitings - R1 000Funksionele neuschirurgie - R2 000Histerektomie - R2 500Risotomie - R2 500Reflukschirurgie - R5 000Rugchirurgie (insluitend spinale fusie) - R5 000Gewrigsvervanging - R5 000
Private hospitale
Staatshospitale
Onbeperk - tot en met 100% van Ooreengekome Tarief.Onbeperk - tot en met 100% van Ooreengekome Tarief.
100% Spesialis- en Narkotiseursdienste – Onbeperk.Medisyne met ontslag 100% R165 Per opname.PSIGIATRIESE BEHANDELING
100% R12 000 Pfpj, gesamentlike binne- en buite-hospitaal voordeel. Sublimiet van R5 000 pfpj op buite-hospitaal psigiatriese behandeling. Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur onderhewig.
SUB-AKUTE INRIGTINGS & WONDSORG
Hospies, private verpleging, rehabilitasie- en versorgingsinrigtings.Wondsorg
100%
R18 000
R5 800
Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur onderhewig.
Pfpj gesamentlike voordeel, binne- en buite- hospitaal.
Pfpj sublimiet.BLOEDOORTAPPING 100% Onbeperk. Voorafmagtiging verpligtend. ORGAANOORPLANTINGHospitalisasie, orgaanverwydering en middels vir immuunonder-drukkingsterapie.
100% Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur onderhewig.Slegs PMB-toestande in DSP-hospitale.
DIALISE 100% Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur onderhewig.Slegs PMB-toestande.
ONKOLOGIE 100% R106 000 Pfpj. Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur onderhewig.
KEYHEALTH LEDEGIDS 2012036
BINNE HOSPITAAL TOTALE JAARLIKSE VOORDEEL
MST(≤) VOORDEEL VERKLARENDE AANTEKENINGE/
OPSOMMING VAN VOORDELE
RADIOLOGIE
MRI- en CT skandering
X-strale
PET-skandering
100%
R10 000
Voorafmagtiging verpligtend vir gespesialiseerde radiologie, insluitend MRI- en CT- skanderings. Hospitalisasie nie gedek indien radiologie slegs vir ondersoek-doeleindes is nie (dag-tot-dag voordele dan van toepassing).
Pfpj. R1 000 bybetaling per skandering (binne- en buite-hospitaal), bevestigde PMBs uitgesluit.
Onbeperk.
Geen voordeel nie.PATOLOGIE 100% Onbeperk.PROSTETIKA(In- en uitwendig)
100% Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur, protokolle en pryse onderhewig. Slegs PMB-toestande / trauma.
BUITE-HOSPITAAL VOORDEEL
MST(≤)
VOORDEEL VERKLARENDE AANTEKENINGE/OPSOMMING VAN VOORDELE
DAG-TOT-DAG VOORDEEL
Algemene Praktisyns- en Spesialiskonsultasies. Radiologie. Voor-geskrewe en oor-die-toonbank medisyne. Oogkundige en bykomende dienste, bv. fisio- en arbeidsterapie.
Oor-die-toonbank medisyneOor-die-toonbank leesbril
100%
100% R980
R85
Beperk tot: HL: R4 660 p.j. VA: R3 390 p.j. KA: R940 p.j.
2pfpj bykomende Algemene Praktisynkonsultasies na uitputting van beskikbare dag-tot-dag voordeel.
Pfpj sublimiet. Aan die dag-tot-dag voordeel onderhewig.Pbpj - een (1) bril per jaar. Aan die oor-die-toonbank medisyne-sublimiet onderhewig.
OOGKUNDIGE DIENSTE
Rame
Lense
Oogtoets
Kontaklense
Refraktiewe chirurgie
100% R950
R320
R420
Pbp2j totale oogkundige voordeel. Aan die dag-tot-dag voordeel en Optiese Bestuur onderhewig. Voordeelbevestiging verpligtend.Per raam; een (1) raam pbp2j. Aan die totale oogkundige voordeel onderhewig.Een (1) paar pbp2j. Aan die totale oogkundige voordeel onderhewig.Een (1) toets pbp2j. Aan die totale oogkundige voordeel onderhewig.Pbpj. Aan die totale oogkundige voordeel onderhewig.Geen voordeel nie.
PATOLOGIE 60% Aan dag-tot-dag voordeel onderhewig (bybetaling direk aan die betrokke diensverskaffer betaalbaar).
037KEYHEALTH LEDEGIDS 2012
BUITE-HOSPITAAL VOORDEEL
MST(≤)
VOORDEEL VERKLARENDE AANTEKENINGE/OPSOMMING VAN VOORDELE
TANDHEELKUNDIGE DIENSTEBehoudende Tandheelkunde
KonsultasiesX-strale: BinnemondsX-strale: BuitemondsMondhigiëneStopsels
Wortelkanaalbehandeling en trek van tandePlastiese kunsgebit
Gespesialiseerde Tandheelkunde
Maxillo-gesigs- en Mondchirurgie
Chirurgie in Tandarts se stoel
Chirurgie binne hospitaal (algemene narkose)
Hospitalisering en Narkose
Hospitalisering (algemene verdowing)
Laggas in Tandarts se spreekkamerBinneaarse bewuste kalmering in Tandarts se spreekkamer
100%100%100%100%100%
100%
100%
100%
100%
Aan DENIS-protokolle, Bestuurde-sorg tussenkomste en Skemareëls onderworpe. Uitsluitings ooreenkomstig Skemareëls van toepassing.
Twee (2) ondersoeke pbpj.
Een (1) pbp3j. Twee (2) skaleer- en poleerbehandeling pbpj.‘n Behandelingsplan en X-strale mag vir veelvuldige stopsels benodig word. Herbehandeling van ‘n tand aan kliniese protokolle onderworpe.
Een (1) stel (‘n bo- en ‘n onderkaak) pbp4j.
Geen voordeel nie.
Aan DENIS-protokolle, Bestuurde-sorg tussenkomste en Skemareëls onderworpe. Uitsluitings ooreenkomstig Skemareëls van toepassing.
DENIS-voorafmagtiging nie ‘n vereiste nie.Temporo-onderkaakgewrig- (TMJ-) terapie beperk tot nie-chirurgiese ingryping/behandeling. Eise vir orale patologiese prosedures (siste, biopsies en gewasverwyderings) slegs gedek indien ondersteun deur ‘n laboratoriumverslag wat die diagnose bevestig.
DENIS-voorafmagtiging verpligtend. (Sien Hospitalisering onder)
Aan DENIS-protokolle, Bestuurde-sorg tussenkomste en Skemareëls onderworpe. Uitsluitings ooreenkomstig Skemareëls van toepassing.
R1 000 bybetaling per hospitaalopname.DENIS-voorafmagtiging verpligtend.Slegs verwydering van beklemde verstandtande.DENIS-voorafmagtiging nie ‘n vereiste nie.
DENIS-voorafmagtiging verpligtend.Beperk tot uitgebreide tandheelkundige behandeling.
BETAAL ALLE TANDHEELKUNDIGE BYBETALINGS DIREK AAN DIE BETROKKE DIENSVERSKAFFER
KEYHEALTH LEDEGIDS 2012038
MAANDELIKSE LEDEGELDHooflid Volwasse Afhanklike Kind-afhanklike
Totaal per maand R1 937 R1 041 R402
CHRONIESE MEDIKASIE EN ANDER VOORDEEL-KATEGORIËCHRONIESE MEDIKASIEKategorie A (CDL)(Verwys na hoofstuk 6:Medikasie)
Kategorie B (ander)
100% Onbeperk. Verwysingsprys van toepassing.Registrasie op Chroniese Siektetoestand-program verpligtend.30% bybetaling van toepassing waar ‘n DSP-apteek nie gebruik word nie.
Geen voordeel nie.
MIV/VIGS
Staatshospitale
100% R23 500 Pfpj. Voordeel aan registrasie op MIV-program (private hospitale, doktersbesoeke, medikasie en patologie) en gevallebestuur onderhewig.
Onbeperk.AMBULANSDIENSTE 100% DSP - NETCARE 911.
Onbeperk (inter-hospitaaloorplasings aan protokolle onderhewig).
MEDIESE HULPMIDDELS
Rolstoele, ortopediese hulpmiddels, gehoortoestelle en inkontensietoerusting (insluitend voorbehoed-toestelle en instandhouding van gehoortoestelle).
100%
R4 500
Voorafmagtiging verpligtend.
Pfpj, gesamentlike binne- en buite-hospitaal voordeel.
Gehoortoestelle aan gevallebestuur en protokolle onderhewig.
ENDOSKOPIESE PROSEDURES
Kolonoskopie, Sistoskopie, Gastroskopie en Sigmoïedoskopie Histeroskopie
Artroskopie, Laparoskopie (diagnosties)
100% Voorafmagtiging verpligtend. Geen bybetalings op buite-hospitaal endoskopie.
R1 500 bybetaling per endoskopiese prosedure (binne hospitaal).
R2 000 bybetaling per endoskopiese prosedure (binne hospitaal).R2 500 bybetaling per endoskopiese prosedure (binne hospitaal).
039KEYHEALTH LEDEGIDS 2012
3.4| EQUILIBRIUM OPSIEBINNE HOSPITAAL
TOTALE JAARLIKSE VOORDEELMST(≤) VOORDEEL VERKLARENDE AANTEKENINGE/
OPSOMMING VAN VOORDELE
HOSPITALISASIE, TEATERFOOIE, INTENSIEWE & HOËSORGEENHEID
Voorafmagtiging verpligtend.
Bybetalings op chirurgiese prosedures (geen buite-hospitaal bybetalings nie):
Spataarchirurgie - R1 000Naelbreukherstelling - R1 000Fasetgewriginspuitings - R1 000Funksionele neuschirurgie - R2 000Histerektomie - R2 500Risotomie - R2 500Reflukschirurgie - R5 000Rugchirurgie (insluitend spinale fusie) - R5 000Gewrigsvervanging - R5 000
Private hospitale
Staatshospitale
Onbeperk - tot en met 100% van Ooreengekome Tarief.Onbeperk - tot en met 100% van Ooreengekome Tarief.
150% Spesialis- en Narkotiseursdienste – Onbeperk.Medisyne met ontslag 100% R335 Per opname.PSIGIATRIESE BEHANDELING
100% R12 000 Pfpj, gesamentlike binne- en buite-hospitaal voordeel. Sublimiet van R5 000 pfpj op buite-hospitaal psigiatriese behandeling. Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur onderhewig.
SUB-AKUTE INRIGTINGS & WONDSORGHospies, private verpleging, rehabilitasie- en versorgingsinrigtings.Wondsorg
100% Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur onderhewig.Slegs PMB-toestande.
BLOEDOORTAPPING 100% Onbeperk. Voorafmagtiging verpligtend. ORGAANOORPLANTINGHospitalisasie, orgaanverwydering en middels vir immuunonder-drukkingsterapie.
100% Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur onderhewig.Slegs PMB-toestande in DSP-hospitale.
DIALISE 100% Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur onderhewig.Slegs PMB-toestande.
ONKOLOGIE 100% R95 000 Pfpj. Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur onderhewig.
KEYHEALTH LEDEGIDS 2012042
BINNE HOSPITAAL TOTALE JAARLIKSE VOORDEEL
MST(≤) VOORDEEL VERKLARENDE AANTEKENINGE/
OPSOMMING VAN VOORDELE
RADIOLOGIE
MRI- en CT skandering
X-strale
PET-skandering
100%
R10 000
Voorafmagtiging verpligtend vir gespesialiseerde radiologie, insluitend MRI- en CT- skanderings. Hospitalisasie nie gedek indien radiologie slegs vir ondersoek-doeleindes is nie (MSR / dag-tot-dag voordele dan van toepassing).
Pfpj. R1 000 bybetaling per skandering (binne- en buite-hospitaal), bevestigde PMBs uitgesluit.
Onbeperk.
Geen voordeel nie.PATOLOGIE 100% Onbeperk.PROSTETIKA(In- en uitwendig)
100% Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur, protokolle en pryse onderhewig. Slegs PMB-toestande / trauma.
BUITE-HOSPITAAL VOORDEEL
MST(≤)
VOORDEEL VERKLARENDE AANTEKENINGE/OPSOMMING VAN VOORDELE
DAG-TOT-DAG VOORDEEL
Algemene Praktisyns- en Spesialiskonsultasies. Radiologie. Voorgeskrewe en oor-die-toonbank medisyne. Oogkundige en bykomende dienste, bv. fisio- en arbeidsterapie.
Oor-die-toonbank leesbril
100%
R75
Jaarlikse Medies Spaarrekening (MSR): HL: R1 116 p.j. VA: R672 p.j. KA: R336 p.j.
Bykomende voodele beperk tot: HL: R1 590 p.j. VA: R890 p.j. KA: R480 p.j.
Pbpj - een (1) bril per jaar. Aan die MSR / dag-to-dag onderhewig.
OOGKUNDIGE DIENSTE
RameLense OogtoetsKontaklenseRefraktiewe chirurgie
100%
MSR / dag-tot-dag voordeel van toepassing.MSR / dag-tot-dag voordeel van toepassing.MSR / dag-tot-dag voordeel van toepassing.MSR / dag-tot-dag voordeel van toepassing.Geen voordeel nie. MSR van toepassing.
PATOLOGIE 100% Aan MSR / dag-tot-dag voordeel onderhewig.
043KEYHEALTH LEDEGIDS 2012
BUITE-HOSPITAAL VOORDEEL
MST(≤)
VOORDEEL VERKLARENDE AANTEKENINGE/OPSOMMING VAN VOORDELE
TANDHEELKUNDIGE DIENSTEBehoudende Tandheelkunde
Konsultasies
X-strale: BinnemondsX-strale: BuitemondsMondhigiëneStopsels
Trek van tandeWortelkanaalbehandelingPlastiese en metaalraam-kunsgebit
Gespesialiseerde Tandheelkunde
Maxillo-gesigs- en Mondchirurgie
Chirurgie in Tandarts se stoel
Chirurgie binne hospitaal (algemene narkose)
Hospitalisering en Narkose
Hospitalisering (algemene verdowing)
Laggas in Tandarts se spreekkamerBinneaarse bewuste kalmering in Tandarts se spreekkamer
100%
100%100%100%100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
Aan DENIS-protokolle, Bestuurde-sorg tussenkomste en Skemareëls onderworpe. Uitsluitings ooreenkomstig Skemareëls van toepassing.
Een (1) ondersoek pbpj. Drie (3) spesifieke (nood-) konsultasies pbpj.
Vier (4) peri-apikale X-strale pbpj.Een (1) pbp3j.Een (1) skaleer- en poleerbehandeling pbpj.‘n Behandelingsplan en X-strale mag vir veelvuldige stopsels benodig word. Herbehandeling van ‘n tand aan kliniese protokolle onderworpe.
Geen voordeel nie. MSR van toepassing.Geen voordeel nie. MSR van toepassing.
Geen voordeel nie. MSR van toepassing.
Aan DENIS-protokolle, Bestuurde-sorg tussenkomste en Skemareëls onderworpe. Uitsluitings ooreenkomstig Skemareëls van toepassing.
DENIS-voorafmagtiging nie ‘n vereiste nie.Slegs verwydering van verstandtande.
DENIS-voorafmagtiging verpligtend. (Sien Hospitalisering onder.)
Aan DENIS-protokolle, Bestuurde-sorg tussenkomste en Skemareëls onderworpe. Uitsluitings ooreenkomstig Skemareëls van toepassing.
R1 000 bybetaling per hospitaalopname.DENIS-voorafmagtiging verpligtend.Slegs verwydering van beklemde verstandtande.DENIS-voorafmagtiging nie ‘n vereiste nie.
DENIS-voorafmagtiging verpligtend.Beperk tot uitgebreide tandheelkundige behandeling.
BETAAL ALLE TANDHEELKUNDIGE BYBETALINGS DIREK AAN DIE BETROKKE DIENSVERSKAFFER
KEYHEALTH LEDEGIDS 2012044
MAANDELIKSE LEDEGELDHooflid Volwasse Afhanklike Kind-afhanklike
Maandelikse ledegeld R1 070 R645 R327Maandelikse spaarbedrag
R 93 R56 R28
Totale maandelikse ledegeld
R1 163 R701 R355
CHRONIESE MEDIKASIE EN ANDER VOORDEEL-KATEGORIËCHRONIESE MEDIKASIEKategorie A (CDL)(Verwys na hoofstuk 6:Medikasie)
Kategorie B (ander)
100% Onbeperk. Verwysingsprys van toepassing.Registrasie op Chroniese Siektetoestand-program verpligtend.30% bybetaling van toepassing waar ‘n DSP-apteek nie gebruik word nie.
Geen voordeel nie.
MIV/VIGS
Staatshospitale
100% R21 000 Pfpj. Voordeel aan registrasie op MIV-program (private hospitale, doktersbesoeke, medikasie en patologie) en gevalle-bestuur onderhewig.
Onbeperk.AMBULANSDIENSTE 100% DSP - NETCARE 911.
Onbeperk (inter-hospitaaloorplasings aan protokolle onderhewig).
MEDIESE HULPMIDDELS
Rolstoele, ortopediese hulpmiddels en inkontensietoerusting (insluitend voorbehoed-toestelle) Gehoortoestelle en instandhouding.
100%
R4 500
Voorafmagtiging verpligtend.
Pfpj, gesamentlike binne- en buite-hospitaal voordeel.
Geen voordeel nie. MSR van toepassing.
ENDOSKOPIESE PROSEDURES
Kolonoskopie, Sistoskopie, Gastroskopie en Sigmoïedoskopie Histeroskopie
Artroskopie, Laparoskopie (diagnosties)
100% Voorafmagtiging verpligtend. Geen bybetalings op buite-hospitaal endoskopie.
R1 500 bybetaling per endoskopiese prosedure (binne hospitaal).
R2 000 bybetaling per endoskopiese prosedure (binne hospitaal).R2 500 bybetaling per endoskopiese prosedure (binne hospitaal).
045KEYHEALTH LEDEGIDS 2012
3.5| ESSENCE OPSIEBINNE HOSPITAAL
TOTALE JAARLIKSE VOORDEELMST(≤) VOORDEEL VERKLARENDE AANTEKENINGE/
OPSOMMING VAN VOORDELE
HOSPITALISASIE, TEATERFOOIE, INTENSIEWE & HOËSORGEENHEID
Voorafmagtiging verpligtend.
Bybetalings op chirurgiese prosedures (geen buite-hospitaal bybetalings nie):
Spataarchirurgie - R1 000Naelbreukherstelling - R1 000Fasetgewriginspuitings - R1 000Funksionele neuschirurgie - R2 000Histerektomie - R2 500Risotomie - R2 500Reflukschirurgie - R5 000Rugchirurgie (insluitend spinale fusie) - R5 000Gewrigsvervanging - R5 000
Private hospitale
Staatshospitale
Onbeperk - tot en met 100% van Ooreengekome Tarief.Onbeperk - tot en met 100% van Ooreengekome Tarief.
100% Spesialis- en Narkotiseursdienste – Onbeperk.Medisyne met ontslag 100% R275 Per opname.PSIGIATRIESE BEHANDELING
100% R12 000 Pfpj. Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur onderhewig.
SUB-AKUTE INRIGTINGS & WONDSORGHospies, private verpleging, rehabilitasie- en versorgingsinrigtings.Wondsorg
100% Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur onderhewig.Slegs PMB-toestande.
BLOEDOORTAPPING 100% Onbeperk. Voorafmagtiging verpligtend. ORGAANOORPLANTINGHospitalisasie, orgaanverwydering en middels vir immuunonder-drukkingsterapie.
100% Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur onderhewig.Slegs PMB-toestande in DSP-hospitale.
DIALISE 100% Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur onderhewig.Slegs PMB-toestande.
ONKOLOGIE 100% R95 000 Pfpj. Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur onderhewig.
KEYHEALTH LEDEGIDS 2012048
BINNE HOSPITAAL TOTALE JAARLIKSE VOORDEEL
MST(≤) VOORDEEL VERKLARENDE AANTEKENINGE/
OPSOMMING VAN VOORDELE
RADIOLOGIE
MRI- en CT skandering
X-strale
PET-skandering
100%
R10 000
Voorafmagtiging verpligtend vir gespesialiseerde radiologie, insluitend MRI- en CT-skanderings. Hospitalisasie nie gedek indien radiologie slegs vir ondersoek-doeleindes is nie.
Pfpj. R1 000 bybetaling per skandering (binne- en buite-hospitaal), bevestigde PMBs uitgesluit.
Onbeperk.
Geen voordeel nie.PATOLOGIE 100% Onbeperk.PROSTETIKA(In- en uitwendig)
100% Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur, protokolle en pryse onderhewig. Slegs PMB-toestande / trauma.
BUITE-HOSPITAAL VOORDEEL
MST(≤)
VOORDEEL VERKLARENDE AANTEKENINGE/OPSOMMING VAN VOORDELE
Oor-die-toonbank medisyneOor-die-toonbank leesbril
100% R445
R75
Pbpj.
Pbpj - een (1) bril per jaar. Aan die oor-die-toonbank medisyne-voordeel onderhewig.
OOGKUNDIGE DIENSTE
RameLense OogtoetsKontaklenseRefraktiewe chirurgie
100%
Geen voordeel nie.Geen voordeel nie.Geen voordeel nie.Geen voordeel nie.Geen voordeel nie.
PATOLOGIE Geen voordeel nie, buiten PMB-toestande.
049KEYHEALTH LEDEGIDS 2012
BUITE-HOSPITAAL VOORDEEL
MST(≤)
VOORDEEL VERKLARENDE AANTEKENINGE/OPSOMMING VAN VOORDELE
TANDHEELKUNDIGE DIENSTEBehoudende Tandheelkunde
Konsultasies
X-strale: BinnemondsX-strale: BuitemondsMondhigiëneStopsels
Trek van tandeWortelkanaalbehandelingPlastiese en metaalraam-kunsgebit
Gespesialiseerde Tandheelkunde
Maxillo-gesigs- en Mondchirurgie
Chirurgie in Tandarts se stoel
Chirurgie binne hospitaal (algemene narkose)
Hospitalisering en Narkose
Hospitalisering (algemene verdowing)
Laggas in Tandarts se spreekkamerBinneaarse bewuste kalmering in Tandarts se spreekkamer
100%
100%100%100%100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
Aan DENIS-protokolle, Bestuurde-sorg tussenkomste en Skemareëls onderworpe. Uitsluitings ooreenkomstig Skemareëls van toepassing.
Een (1) ondersoek pbpj.Drie (3) spesifieke (nood-) konsultasies pbpj.
Vier (4) peri-apikale X-strale pbpj.Een (1) pbp3j.Een (1) skaleer- en poleerbehandeling pbpj.‘n Behandelingsplan en X-strale mag vir veelvuldige stopsels benodig word. Herbehandeling van ‘n tand aan kliniese protokolle onderworpe.
Geen voordeel nie.Geen voordeel nie.
Geen voordeel nie.
Aan DENIS-protokolle, Bestuurde-sorg tussenkomste en Skemareëls onderworpe. Uitsluitings ooreenkomstig Skemareëls van toepassing.
DENIS-voorafmagtiging nie ‘n vereiste nie.Slegs verwydering van verstandtande.
DENIS-voorafmagtiging verpligtend. (Sien Hospitalisering onder.)
Aan DENIS-protokolle, Bestuurde-sorg tussenkomste en Skemareëls onderworpe. Uitsluitings ooreenkomstig Skemareëls van toepassing.
R1 000 bybetaling per hospitaalopname.DENIS-voorafmagtiging verpligtend.Slegs verwydering van beklemde verstandtande.DENIS-voorafmagtiging nie ‘n vereiste nie.
DENIS-voorafmagtiging verpligtend.Beperk tot uitgebreide tandheelkundige behandeling.
BETAAL ALLE TANDHEELKUNDIGE BYBETALINGS DIREK AAN DIE BETROKKE DIENSVERSKAFFER
KEYHEALTH LEDEGIDS 2012050
MAANDELIKSE LEDEGELDHooflid Volwasse Afhanklike Kind-afhanklike
Totaal per maand R899 R543 R275
CHRONIESE MEDIKASIE EN ANDER VOORDEEL-KATEGORIËCHRONIESE MEDIKASIEKategorie A (CDL)(Verwys na hoofstuk 6:Medikasie)
Kategorie B (ander)
100% Onbeperk. Verwysingsprys van toepassing.Registrasie op Chroniese Siektetoestand-program verpligtend.30% bybetaling van toepassing waar ‘n DSP-apteek nie gebruik word nie.
Geen voordeel nie.
MIV/VIGS
Staatshospitale
100% R21 000 Pfpj. Voordeel aan registrasie op MIV-program (private hospitale, doktersbesoeke, medikasie en patologie) en gevallebestuur onderhewig.
Onbeperk.AMBULANSDIENSTE 100% DSP - NETCARE 911.
Onbeperk (inter-hospitaaloorplasings aan protokolle onderhewig).
MEDIESE HULPMIDDELS
Rolstoele, ortopediese hulpmiddels en inkontensietoerusting (insluitend voorbehoed-toestelle). Gehoortoestelle en instandhouding.
100%
R4 500
Voorafmagtiging verpligtend.
Pfpj, gesamentlike binne- en buite-hospitaal voordeel.
Geen voordeel nie.
ENDOSKOPIESE PROSEDURES
Kolonoskopie, Sistoskopie, Gastroskopie en Sigmoïedoskopie Histeroskopie
Artroskopie, Laparoskopie (diagnosties)
100% Voorafmagtiging verpligtend. Geen bybetalings op buite-hospitaal endoskopie.
R1 500 bybetaling per endoskopiese prosedure (binne hospitaal).
R2 000 bybetaling per endoskopiese prosedure (binne hospitaal).R2 500 bybetaling per endoskopiese prosedure (binne hospitaal).
051KEYHEALTH LEDEGIDS 2012
• KeyHealth is ‘n oop mediese skema wat lidmaatskap aan private individue en werkgewergroepe,
insluitend werknemers van Plaaslike Regering, beskikbaar stel.
• Wetgewing verbied ‘n persoon om tegelykertyd aan meer as een mediese skema te behoort.
Aanvullende dokumentasie benodig wanneer aansoek om lidmaatskap (Hooflid en Volwasse/
Kind-afhanklike) gedoen word:
4.1| AANSOEK OM LIDMAATSKAP
WIE WAT
Hooflid• Afskrif van ID.• Lidmaatskapsertifikaat van vorige mediese skema
(indien van toepassing).
Man/Vrou (Gade)
• Afskrif van ID.• Afskrif van huweliksertifikaat / bewys van huwelik.• Lidmaatskapsertifikaat van vorige mediese skema
(indien van toepassing).
Biologiese baba
• Afskrif van geboortesertifikaat of bewys van geboorte deur die hospitaal / kliniek verskaf.
• Neem kennis: babas moet binne 90 dae vanaf geboorte geregistreer word.
Kind-afhanklike, jonger as 21• Afskrif van ID.• Lidmaatskapsertifikaat van vorige mediese skema
(indien van toepassing).
Afhanklike, 21 jaar en ouer (sien hieronder)
• Afskrif van ID.• Bewys van voltydse studie (indien van toepassing).• Beëdigde verklaring dat die kind nie selfonderhoudend
is nie.• Lidmaatskapsertifikaat van vorige mediese skema
(indien van toepassing).
Voortgesette lidmaatskap
• Afskrif van ID.• Magtiging van debietorder (ledegeld; indien van
toepassing).• Afskrif van jongste bankstaat of beëdigde verklaring van
finansiële vermoë.
KEYHEALTH LEDEGIDS 2012054
WIE WAT
Weduwee/wewenaar
• Afskrif van ID.• Afskrif van doodsertifikaat.• Magtiging van debietorder (ledegeld; indien van
toepassing).• Afskrif van jongste bankstaat of beëdigde verklaring van
finansiële vermoë.
Weeskind
• Afskrif van ID.• Afskrif van doodsertifikaat van oorlede ouer(s).• Magtiging van debietorder (ledegeld; indien van
toepassing).• Afskrif van jongste bankstaat of beëdigde verklaring van
finansiële vermoë.• Amptelike dokumente wat voortgesette lidmaatskap
bevestig.
Gestremde Afhanklike• Afskrif van ID.• Bewys van gestremdheid, verskaf deur ‘n Mediese
Praktisyn.
Wettige aangenome kind• Afskrif van geboortesertifikaat.• Afskrif van finale aannemingsbevel.
Hooflid se Lewensmaat
• Afskrif van ID.• Beëdigde verklaring wat inwoning as lewensmaat
bevestig.• Lidmaatskapsertifikaat van vorige mediese skema
(indien van toepassing).
Kind gebore voor/buite huwelik (as van verskil)
• Afskrif van geboortesertifikaat of bewys van geboorte verskaf deur die hospitaal / kliniek.
• Beëdigde verklaring dat dit die Hooflid se biologiese kind is.
• Neem kennis: babas moet binne 90 dae vanaf geboorte geregistreer word.
Stiefkind
• Afskrif van geboortesertifikaat.• Beëdigde verklaring dat dit die biologiese kind van die
Hooflid se huweliks- of lewensmaat is.• Lidmaatskapsertifikaat van vorige mediese skema
(indien van toepassing).
Spesiale Afhanklike
• Afskrif van ID.• Bewys van inkomste, of
Beëdigde verklaring van Spesiale Afhanklike se finansiële afhanklikheid van Hooflid.
• Lidmaatskapsertifikaat van vorige mediese skema (indien van toepassing).
Neem kennis: Waar van toepassing, voltooi altyd die gesondheidsvraelys (‘Medical Details’) op die
aansoekvorm volledig en korrek.
055KEYHEALTH LEDEGIDS 2012
Individue van die Hooflid se gesin / huishouding / familiegroep wat kwalifiseer om as Afhanklikes geregistreer te word:• ‘n Huweliksmaat met wie die Hooflid getroud is volgens ‘n erkende Suid-Afrikaanse wet of gebruik.
• ‘n Erkende lewensmaat van die Hooflid, ongeag geslag.
• Die Hooflid se eie, stief- of wettig-aangenome kind wat nie ‘n gereelde inkomste van meer as die
huidige Staatspensioen ontvang nie.
• Enigeen van die Hooflid se naaste familie (d.i. ouers, skoonouers, kleinkinders, broers en susters)
wie van die Hooflid vir finansiële steun afhanklik is, word as ‘n Spesiale Afhanklike geag.
Neem kennis: Geeneen van bogenoemde mag ‘n bestaande lid of afhanklike van enige
geregistreerde mediese skema wees nie.
Afhanklike; 21 jaar en ouer:• ‘n Afhanklike van 21 jaar en ouer kan die Hooflid se eie (biologiese), stief-, wettig-aangenome
of pleegkind wees, maar hou altyd die volgende in gedagte:
- ‘n Gestremde Afhanklike (bewys van gestremdheid gelewer deur ‘n geregistreerde Mediese
Praktisyn), wat ookal sy/haar ouderdom, word as ‘n Kind-afhanklike beskou.
Afhanklike; 21 jaar en ouer, maar nog nie 25 jaar oud nie:• Die Afhanklike word as ‘n Volwasse Afhanklike beskou indien hy/sy nie selfonderhoudend is nie
(d.w.s. nie ‘n vaste inkomste van gelyk aan of meer as die huidige Staatspensioen ontvang nie) en
dus ten volle finansieel van die Hooflid afhanklik is.
• Die Afhanklike word as ‘n Kind-afhanklike beskou indien hy/sy nie selfonderhoudend is nie en daar
jaarliks amptelike bewys gelewer kan word dat hy/sy ‘n voltydse, geregistreerde student aan ‘n
erkende nasionale opvoedkundige instelling is.
• Indien die Afhanklike selfonderhoudend is, dan verval sy/haar Skema-lidmaatskap en kan hy/sy by
KeyHealth of enige ander geregistreerde mediese skema as hooflid aansoek doen.
Afhanklike; 25 jaar en ouer:• Die Afhanklike word as ‘n Volwasse Afhanklike beskou indien hy/sy nie selfonderhoudend is nie
(d.w.s. nie ‘n vaste inkomste van gelyk aan of meer as die huidige Staatspensioen ontvang nie) en
dus ten volle finansieel van die Hooflid afhanklik is.
• Onder alle ander omstandighede verval die Skema-lidmaatskap van hierdie Afhanklike en kan hy/
sy by KeyHealth of enige ander geregistreerde mediese skema as hooflid aansoek doen.
KEYHEALTH LEDEGIDS 2012056
Versekerbaarheid:• Bewys van gesondheid word verskaf wanneer die Hooflid die gesondheidsvraelys (‘Medical Details’)
op die betrokke aansoekvorm volledig en korrek invul en die gesondheidsverklaring onderteken,
waar van toepassing.
• Volgens wetgewing is die Skema daarop geregtig om ‘n gesondheidsertifikaat vir enige aansoeker
(Hooflid en/of Afhanklike) aan te vra, waar van toepassing.
Neem kennis: Waar van toepassing, is dit belangrik dat elke aansoeker se volledige mediese
geskiedenis bekend gemaak word, aangesien dit verdere aksies as gevolg van moontlike verswyging
kan voorkom.
4.2|ONDERSKRYWING
• Indien ‘n Hooflid en/of Afhanklike met aansoek reeds aan ‘n spesifieke siektetoestand ly, het
die Skema die reg om vir ‘n tydperk van tot twaalf (12) maande na aansluiting voordele vir
hierdie spesifieke toestand uit te sluit.
• Volgens die Reëls mag die Skema ‘n persoon wat aansoek doen om lidmaatskap of toelating as
‘n Afhanklike en wie nie ‘n begunstigde van ‘n mediese skema was vir ‘n periode van ten minste
negentig (90) dae wat die aansoek voorafgegaan het nie, die volgende oplê:
- ‘n Algemene Wagtydperk van tot drie (3) maande, insluitend PMB-toestande; en
- ‘n Toestand-spesifieke Wagtydperk van tot twaalf (12) maande, insluitend PMB-toestande.
• Die Skema mag ‘n persoon wat aansoek doen om lidmaatskap of toelating as ‘n afhanklike
en voorheen ‘n begunstigde van ‘n mediese skema vir ‘n aaneenlopende tydperk van tot
vier-en-twintig (24) maande was, en hierdie lidmaatskap minder as negentig (90) dae voor
die aansoek beëindig het, die volgende oplê:
- ‘n Toestand-spesifieke Wagtydperk van tot twaalf (12) maande, behalwe ten opsigte van
enige behandeling of diagnostiese prosedure wat onder PMB-toestande val; en
- ten opsigte van enige persoon wat vir lidmaatskap oorweeg word en waar die vorige
mediese skema ‘n Algemene of Toestand-spesifieke Wagtydperk opgelê het, en hierdie
wagtydperk by die beëindiging van lidmaatskap nog nie verstryk het nie, ‘n Algemene of
Toestand-spesifieke Wagtydperk vir die onverstreke gedeelte van so ‘n wagtydperk.
057KEYHEALTH LEDEGIDS 2012
• Die Skema mag ‘n persoon wat aansoek doen om lidmaatskap of toelating as ‘n Afhanklike en
voorheen ‘n begunstigde van ‘n mediese skema vir ‘n aaneenlopende tydperk van langer as
vier-en-twintig (24) maande was, en hierdie lidmaatskap minder as negentig (90) dae voor die
aansoek beëindig het, die volgende oplê:
- ‘n Algemene Wagtydperk van tot drie (3) maande, behalwe ten opsigte van enige
behandeling of diagnostiese prosedure wat onder PMB-toestande val.
Laat-toetrede belading:• ‘n Premiebelading (laat-toetrede belading) kan op ‘n aansoeker (Hooflid en/of Volwasse Afhanklike)
van 35 jaar en ouer toegepas word wat nie ‘n lid of afhanklike van ‘n mediese skema was vanaf
‘n datum voor 1 April 2001 nie en sonder ‘n onderbreking in dekking wat drie (3) opeenvolgende
maande sedert 1 April 2001 oorskry.
• Hierdie belading word bereken volgens die aantal jare sonder mediese skema dekking ná die
ouderdom van 35 jaar, en waar erkenning gegee word vir jare van dekking ná die ouderdom van
21 jaar, volgens die volgende tabel:
1 tot <5 jaar teen 5%
5 tot <15 jaar teen 25%
15 tot <25 jaar teen 50%
≥25 jaar teen 75%
Gevolge van verswyging:• Indien daar gevind word dat ‘n Hooflid vals inligting verskaf het of opsetlik enige toepaslike
inligting op ‘n aansoekvorm om lidmaatskap weggelaat het, mag die Skema ingevolge sy Reëls
regstellend optree, wat heronderskrywing of die beëindiging van lidmaatskap mag insluit.
Lidmaatskap in die loop van ‘n voordelejaar:• Wanneer aansluiting in die loop van die Skema se voordelejaar (tussen 01 Jan. en 31 Des.)
geskied, ontvang die nuwe Begunstigde pro rata-voordele, d.i. die jaarlikse maksimum voordele
oor alle kategorieë word in ooreenstemming met die oorblywende aantal maande in die
voordelejaar bereken.
Lidkaarte:• Hooflede sonder Afhanklikes ontvang slegs een (1) lidkaart.
KEYHEALTH LEDEGIDS 2012058
• Hooflede met een of meer Afhanklikes ontvang twee (2) lidkaarte.
• ‘n Lidkaart wat op versoek aan ‘n diensverskaffer (bv. ‘n Mediese Praktisyn) getoon word, dien as
bewys dat die houer ‘n geregistreerde Skemalid is.
• ‘n Lidkaart bly die eiendom van die Skema en moet met die beëindiging van lidmaatskap
vernietig word.
• ‘n Lidkaart mag nooit deur enigiemand anders as die betrokke Hooflid of sy/haar geregistreerde
Afhanklike(s) gebruik word nie.
• Bewaar lidkaarte altyd op ‘n veilige plek.
Die inhoud van die lidpak:• Verwelkomingsbrief – bevat lid-spesifieke inligting rakende die Skema, en wat die Hooflid moet
nagaan vir akkuraatheid en volledigheid.
• Ledegids – ‘n brosjure met belangrike inligting aangaande lidmaatskap en die Skemareëls.
• Lidkaart(e) – bevat die volgende inligting, wat die Hooflid moet nagaan vir akkuraatheid en
volledigheid:
- Lidnommer;
- Aansluitingsdatum;
- Voordeledatum;
- Naam(e) en van(ne) van Hooflid en geregistreerde Afhanklike(s);
- Afhanklike-kode(s);
- Identiteitsnommers van die Hooflid en die geregistreerde Afhanklike(s);
• Ander dokumentasie: Netcare 911-plakker.
4.3| WYSIGINGS IN LIDMAATSKAP
Neem kennis: Versoeke gerig vir opsiewysigings moet geskied deur die voltooiing en voorlegging van
die Skema se amptelike Opsieveranderingsvorm. Hierdie vorm is beskikbaar op die Skema se webtuiste
by www.keyhealthmedical.co.za of deur die Kliëntedienssentrum by 0860 671 050 te kontak.
059KEYHEALTH LEDEGIDS 2012
‘n Nuwe Hooflid het die reg om binne die eerste drie (3) maande na aansluit-ing van voordele-opsie te verander:• Die verandering sal vanaf die oorspronklike aansluitingsdatum van krag wees, met terugwerkende
regstelling van ledegelde en eise reeds ingedien.
Normale wysiging in voordele-opsie:• ‘n Wysiging word slegs aan die einde van elke voordelejaar toegelaat en is vanaf 1 Januarie die
daaropvolgende jaar van toepassing.
• Hierdie versoek moet teen 15 Desember van die vorige jaar by die Skema ingedien word.
Stel die Skema binne dertig (30) dae van enige van die volgende wysigings in lidmaatskapsbesonderhede in kennis:• Registrasie van nuwe afhanklike(s).
• Afhanklike(s) wat nie langer vir lidmaatskap kwalifiseer nie.
• Kontakbesonderhede (adres, telefoonnommer, faksnommer, selfoonnommer, en e-posadres).
• Bankbesonderhede (sluit ‘n onlangse bankstaat of ‘n amptelike brief van die bank in), en dui aan
of die verandering op eise-terugbetaling of die betaling van ledegelde betrekking het.
4.4| AFTREDE / DOOD VAN HOOFLID
Hooflid gesubsidieer deur werkgewer:• Die Hooflid moet die Skema minstens een (1) maand voor aftrede skriftelik van sy/haar aftrede
en voortgesette lidmaatskap in kennis stel.
• ‘n Gesubsidieerde Hooflid moet bevestig of die subsidie na aftrede sal voortgaan. Indien nie,
dan sal die Hooflid vir die volle ledegeld aanspreeklik wees.
• ‘n Hooflid wat aftree mag van voordele-opsie verander; effektief vanaf die datum van aftrede.
By die afsterwe van die Hooflid:• Die Skema moet so spoedig as moontlik van die Hooflid se dood in kennis gestel word en ‘n
doodsertifikaat moet voorsien word.
• Tensy die Skema anders in kennis gestel word, sal die oudste Afhanklike die Hooflid word. Hooflid-
ledegelde sal van toepassing wees vanaf die eerste dag van die maand wat volg op die Hooflid
KEYHEALTH LEDEGIDS 2012060
se dood, ongeag ouderdom.
• Gewysigde ledegelde is sonder onderbreking betaalbaar.
• Die lidnommer bly onveranderd wanneer die Huweliks-/lewensmaat die Hooflid word, en nuwe
lidkaart(e) word uitgereik.
• In alle ander gevalle word ‘n nuwe lidnommer en lidkaart(e) uitgereik.
Aftrede (voortgesette lidmaatskap):• Stuur die kennisgewing van wysiging(s) aan Ledesake by:
KeyHealth Mediese Skema
Posbus 14145
Lyttelton
0140
Faks: 0860 111 390
• Geen wysigings sal terugwerkend geïmplementeer word nie.
• Onthou asseblief om die Hooflid se volle naam, van en lidnommer op die brief/faks aan te toon.
4.5| LEDEGELDE
Betaaldatum:• Ledegelde is agteruitbetaalbaar vir lede van Plaaslike Owerhede en vooruitbetaalbaar vir alle
ander lede.
- Ledegelde wat agteruitbetaalbaar is, moet teen die einde van elke maand betaal word:
Byvoorbeeld: Ledegelde vir Januarie moet teen 31 Januarie betaal wees.
- Ledegelde wat vooruitbetaalbaar is, moet teen die 7de van die betrokke maand betaal word:
Byvoorbeeld: Ledegelde vir Januarie moet teen 7 Januarie betaal wees.
Wysiging in ledegelde:• Indien ledegelde as gevolg van die registrasie van ‘n bykomende Afhanklike aangepas word, is
die gewysigde ledegelde vanaf die eerste dag van die maand van die nuwe registrasie
betaalbaar.
061KEYHEALTH LEDEGIDS 2012
Neem kennis: Voordele vir so ‘n Afhanklike is van toepassing vanaf die datum van registrasie, mits alle
voorwaardes nagekom is.
• Indien ledegelde aangepas is as gevolg van die registrasie van ‘n pasgebore Kind-afhanklike, is
die gewysigde ledegelde vanaf die eerste dag van die maand ná die geboorte betaalbaar.
Neem kennis: Voordele vir so ‘n Afhanklike is van toepassing vanaf die datum van geboorte, mits alle
voorwaardes nagekom is.
Betaalwyse:• Ledegelde kan slegs in die volgende bankrekening inbetaal word:
Bank | ABSA
Naam van Rekeninghouer | KeyHealth Medical Scheme
Rekeningnommer | 6 000 000 12
Verwysingsnommer | Lidnommer
• Moet asseblief NIE kontant of tjeks pos nie.
• Die Skema aanvaar GEEN verantwoordelikheid vir enige kontant of tjeks wat in die pos verlore
raak nie.
• Dit is van die uiterste belang dat Lede hul lidnommer as verwysing gebruik vir ALLE betalings aan /
korrespondensie met die Skema.
• Faks asseblief die bewys van betaling aan 0860 111 390, vir aandag: Skema Finansies.
4.6| BEËINDIGING VAN LIDMAATSKAP
Beëindiging van ‘n Hooflid se lidmaatskap:• Met bedanking van die Hooflid by ‘n werkgewer (waar Skema-lidmaatskap ‘n diensvoorwaarde
was, en die Hooflid verkies om nie daarmee voort te gaan nie).
• Met die dood van die Hooflid.
• Wanneer die Skema een (1) maand kennis van lidmaatskap-beëindiging van die Hooflid/
werkgewer ontvang.
KEYHEALTH LEDEGIDS 2012062
• Wanneer ‘n Hooflid nie meer vir lidmaatskap kwalifiseer ten opsigte van enige ander bepaling soos
vervat in die Skemareëls nie.
• Indien die Skema bevind dat ‘n Hooflid en/of Afhanklike(s) voordele misbruik het.
Beëindiging van ‘n Afhanklike se lidmaatskap:• Wanneer die Hooflid se lidmaatskap beëindig word.
• Wanneer die Hooflid die Skema in kennis stel om die lidmaatskap van ‘n Afhanklike te beëindig
[een (1) maand skriftelike kennisgewing].
Lidmaatskapsertifikaat:• By die beëindiging van lidmaatskap sal die Skema ‘n lidmaatskapsertifikaat uitreik.
Herstel van lidmaatskap:• ‘n Hooflid mag binne dertig (30) dae van die datum van beëindiging om die herstel van
lidmaatskap aansoek doen. Met die oog op onderskrywing, moet so ‘n aansoek deur ‘n
Gesondheidsverklaring vergesel word.
• Waar die beëindiging van lidmaatskap die gevolg van uitstaande skuld is, mag die Hooflid
binne dertig (30) dae van die datum van kennisgewing van beëindiging van lidmaatskap
om herstel aansoek doen, op voorwaarde dat alle uitstaande skulde vereffen is. Met die oog
op onderskrywing, moet so ‘n aansoek deur ‘n Gesondheidsverklaring vergesel word.
063KEYHEALTH LEDEGIDS 2012
Definisie:• Voorgeskrewe Minimum Voordele (‘PMBs - Prescribed Minimum Benefits’) word deur die Wet
op Mediese Skemas omskrywe met die doel om te verseker dat alle begunstigdes van mediese
skemas toegang het tot sekere minimum gesondheidsvoordele, ongeag die skema-opsie wat
hulle gekies het, hul ouderdom of gesondheidstoestand.
• In terme van die Wet, is mediese skemas verplig om vir die kostes verbonde aan die diagnose,
behandeling en sorg ten opsigte van die volgende voorsiening te maak:
- alle mediese noodgevalle; en
- ‘n beperkte reeks van ongeveer 270 mediese toestande, soos beskryf in die Diagnose
Behandelingspare (‘Diagnosis Treatment Pairs’), wat 25 chroniese toestande soos beskryf in
die Chroniese Siektelys (‘CDL - Chronic Disease List’) insluit.
• Die behandelende Dokter neem slegs simptome in ag om te besluit of ‘n toestand ‘n PMB is of
nie – ‘n diagnose-gebaseerde benadering.
Toestande waarvoor voorsiening gemaak word:• In Bylae A van die Regulasies tot die Wet op Mediese Skemas word die volledige lys van PMBs in
die vorm van Diagnose Behandelingspare (‘Diagnosis Treatment Pairs’) uitgespel.
• Die ongeveer 270 toestande wat vir PMB-dekking kwalifiseer, is diagnose-spesifiek en sluit ‘n
groot getal uiteenlopende toestande in wat oor die algemeen in 15 kategorieë ingedeel word:
05| VOORGESKREWE MINIMUM VOORDELE (PMBs)
PMB-kategorie VoorbeeldBrein en senustelsel BeroerteOog Gloukoom
Oor, neus en keelKanker van die mond- en keelholte, die neus, oor en stemkas
Asemhalingstelsel LongontstekingHart en bloedvatstelsel HartaanvalSpysverteringstelsel BlindedermontstekingLewer, pankreas en milt GalsteneSpier- en beenstelsel Fraktuur van die heupVel en bors Behandelbare borskankerEndokriene-, metaboliese en voedingstelsel
Siektes van die byskildklier
KEYHEALTH LEDEGIDS 2012066
PMB-kategorie VoorbeeldUrine- en manlike voortplantingstelsel Eindstadium niersiekteVroulike voortplantingstelsel Kanker van die serviks, eierstokke en uterus
Swangerskap en kindergeboorteVoorgeboortelike en verloskundige sorg wat hospitalisering vereis, kraam ingesluit
Hematologiese, besmetlike en diverse sistemiese toestande
MIV/Vigs en tuberkulose
Geestesgesteldheid Skisofrenie
• Die Chroniese Siektelys (‘Chronic Disease List – CDL’) spesifiseer die 25 chroniese toestande
waarvoor voorsiening gemaak word (sien hieronder).
Neem kennis: PMB-toestande is nie aan Skema-uitsluitings onderhewig nie.
ICD-10-kodes:• ‘n PMB-toestand kan slegs deur middel van die toepaslike ICD-10-kode korrek geïdentifiseer word.
• Dit is dus van die uiterste belang dat die korrekte ICD-10-kodes gebruik word om te verseker dat
PMB-verwante dienste van die toepaslike voordele, of hoegenaamd, verhaal word.
• Die korrekte ICD-10-kodes moet ook op die betrokke medisyne-voorskrifte en verwysingsnotas na
ander gesondheidsorgverskaffers verskyn.
• In ooreenstemming met die Wet word gesondheidsorgverskaffers nie toegelaat om terugwerkend
wysigings aan ICD-10-kodes aan te bring wat reeds aan die Skema voorgelê is nie. In gevalle
waar sulke kodes deur die diensverskaffers verander is, sal die Skema nie die betrokke eise herverwerk nie.
Noodgeval:• ‘n Mediese noodgeval beteken die skielike aanvang van ‘n onvoorsiene gesondheidstoestand
wat onmiddellike mediese behandeling en/of ingryping vereis. Indien die behandeling/ingryping
nie beskikbaar is nie, kan die noodgeval tot verswakte liggaamsfunksies, ernstige en blywende
skade aan organe, ledemate en ander liggaamsdele, of selfs die dood lei.
VOORGESKREWE MINIMUM VOORDEEL (PMB) CHRONIESE SIEKTELYS (CDL)1. Addison se siekte 14. Hemofilie2. Asma 15. Hiperlipidemie3. Bipolêre gemoedsversteuring 16. Hipertensie4. Brongiëktase 17. Hipotiroïdisme5. Chroniese niersiekte 18. Kardiomiopatie6. Chroniese obstruktiewe pulmonêre siekte 19. Kroonslagaarsiekte7. Crohn se siekte 20. Meervoudige sklerose
067KEYHEALTH LEDEGIDS 2012
• Die Skema sal, onderhewig aan aansoek en goedkeuring, 100% van MST betaal vir enige dienste
wat vrywillig deur ‘n begunstigde van ‘n diensverskaffer verkry is, buiten ‘n DSP vir ‘n PMB-toestand.
• Onderhewig aan aansoek en goedkeuring, sal enige PMB-dienste wat onopsetlik deur ‘n
begunstigde van ‘n nie-DSP-diensverskaffer ontvang is, ten volle betaal word.(*)
• ‘n Begunstigde sal geag word om ‘n diens onopsetlik van ‘n verskaffer anders as ‘n DSP te verkry het, as:
- die diens nie geredelik van die DSP beskikbaar was nie of slegs met onaanvaarbare
vertraging verskaf sou kon word;
- onmiddellike mediese of chirurgiese behandeling vir ‘n PMB-toestand nodig was
onder toestande of by plekke wat redelikerwys die Begunstigde uitsluit van die verkryging
van sulke behandeling vanaf ‘n DSP; of
- daar geen DSP binne redelike nabyheid van die Begunstigde se gewone besigheisperseel
of persoonlike woonplek was nie.
• Ten einde die Skema in staat te stel om te bevestig dat die omstandighede oorweeg in paragraaf
(*) hierbo van toepassing is, moet ‘n Lid vooraf-magtiging verkry voor die onopsetlike verkryging
van ‘n diens van ‘n nie-DSP verskaffer in terme van die vorige paragraaf, behalwe in die geval
van ‘n nood-mediese toestand.
Aangewese diensverskaffers (DSPs) vir Voorgeskrewe Mediese Voordele (PMBs): Enige diens wat binne PMBs val en deur die Skema se DSPs gelewer word, word volledig gedek. Die
Skema het die volgende DSPs ten opsigte van hospitalisasie aangewys:
• Die National Hospital Network (NHN);
• Die Staatshospitale (Gauteng, Vrystaat en Weskaap) as die DSP vir enige uitgebreide mediese
dienste wat binne PMBs val. In die afwesigheid van enige formele ooreenkoms, sal enige ander
hospitaal as DSP geag word.
• CareCross Spesialiste Netwerk. (Hierdie netwerk is ook op buite-hospitaal PMB-verwante dienste
van toepassing. Besonderhede van Spesialiste op hierdie netwerk kan van die
Magtigingsoproepsentrum by 0860 671 060 verkry word. ‘n Volledige lys sal ook by
www.keyhealthmedical.co.za beskikbaar wees).
VOORGESKREWE MINIMUM VOORDEEL (PMB) CHRONIESE SIEKTELYS (CDL) (Vervolg]
8. Diabetes insipidus 21. Parkinson se siekte9. Diabetes mellitus, Tipe 1 & 2 22. Rumatoïede artritis10. Disritmieë 23. Skisofrenie11. Epilepsie 24. Sistemiese lupus eritematose12. Gloukoom 25. Ulseratiewe kolitis13. Hartversaking
KEYHEALTH LEDEGIDS 2012068
• Akute medikasie word eenmalig deur ‘n Mediese Praktisyn voorgeskryf vir toestande nie deur die
Skema as chronies gereken nie. Dit sluit ook medikasie uit wat op die Skema se lys van uitsluitings
verskyn.
• Akute medikasie is aan die toepassing van MMAP® (Maksimum Mediese Skema Prys) onderhewig.
Neem kennis: Homeopatiese medisyne is aan akute (dag-tot-dag) voordele onderhewig.
Waar om akute medikasie te bekom:• Akute medikasie kan by enige apteek of resepterende Mediese Praktisyn verkry word.
Medikasie met ontslag uit ‘n hospitaal:• Medikasie met ontslag uit ‘n hospitaal aan ‘n Begunstigde voorsien, is tot die volgende beperk:
PLATINUM R385 per opname
GOLD R335 per opname
SILVER R165 per opname
EQUILIBRIUM R335 per opname
ESSENCE R275 per opname
• Indien daar met ontslag uit ‘n hospitaal ‘n skriftelike voorskrif vir akute medikasie uitgereik word,
sal die medikasie verkry uit die beskikbare dag-tot-dag voordeel verhaal word en nie as medikasie
met ontslag kwalifiseer nie.
6.1| VOORGESKREWE AKUTE MEDIKASIE
KEYHEALTH LEDEGIDS 2012072
6.2| MAKSIMUM MEDIESE SKEMA PRYS (MMAP®)
• MMAP® (‘Maximum Medical Aid Price’) dien as riglyn vir die vasstelling van die maksimum prys
wat die Skema bereid is om vir spesifieke mediese produkte te betaal.
• MediKredit, ‘n diensverskaffer van die Skema, is verantwoordelik vir die instelling van MMAP®,
en bepaal die MMAP®-vlakke deur middel van opnames in die medisynemark.
• MMAP®-produkte word gekies omdat dit deur die Medisynebeheerraad getoets en goedgekeur
is. Die goedkeuring is gebaseer op evalueringskriteria wat bepaal dat ‘n produk as die
farmaseutiese ekwivalent (ook bekend as ‘generiese ekwivalent’) van ‘n oorspronklike handelsmerk-
medikasie geag word. Die samestelling en medisinale uitwerking van generiese produkte is dus
dieselfde, maar dit mag verskil in prys.
• Indien die prys van die voorgeskrewe produk hoër as die MMAP® is, moet die Begunstigde die
prysverskil by die betrokke verskaffer inbetaal.
• Sou die Begunstigde egter verkies om die MMAP®-produk, geprys binne die toelaatbare grense, te
gebruik, sal die Skema die volle prys van hierdie produk betaal (uitgesonderd enige moontlike
heffing van toepassing).
• Om voordele beter te benut en besparings op mediese kostes te bevorder, beveel die Skema aan
dat Begunstigdes hul Mediese Praktisyn versoek om, waar moontlik, generiese medikasie voor te skryf.
6.3| OOR-DIE-TOONBANK MEDIKASIE
• Oor-die-toonbank medikasie (self-medikasie) is medikasie met ‘n NAPPI-kode wat sonder voorskrif
by ‘n apteek verkry kan word.
• Die oor-die-toonbank medikasie-voordeel is ‘n sublimiet, ingesluit by die gekombineerde
dag-tot-dag voordeel-limiet, buiten vir die Equilibrium en die Essence opsies.
• Hierdie is tipiese verkoue- en griepmedisyne, soos hoes- en ontstumiddels, en sluit vitamines,
en Skedule 1 en 2 medikasie in.
• Die apteek kan die bedrag betaalbaar direk van die Skema eis, of die Begunstigde betaal
die apteek en dien die eis, wat die naam, hoeveelheid, prys en NAPPI-kode van elke medisyne-
item, en die bewys van betaling van die rekening, insluit.
073KEYHEALTH LEDEGIDS 2012
6.4| REGISTRASIE VIR CHRONIESE TOESTANDE EN VOORGESKREWE CHRONIESE MEDIKASIE
• Voorgeskrewe chroniese medikasie word aaneenlopend vir drie (3) maande of langer gebruik
vir toestande soos uiteengesit in Tabel 1 (Kategorie A) en Tabel 2 (Kategorie B) (sien
onderafdeling 6.6).
• Indien ‘n pasiënt met een van die chroniese toestande wat in Tabel 1 (Kategorie A) of Tabel
2 (Kategorie B) gelys is, gediagnoseer word, word registrasie van die chroniese toestand
vereis alvorens toegang tot die chroniese medikasie-voordele toegestaan word.
• Aangesien dit ‘n papierlose proses is, is geen magtigingsvorms betrokke nie, tensy spesifieke
toetsresultate en/of motivering vereis word.
• Slegs vir die registrasie van nuwe chroniese toestande moet die behandelende Mediese Praktisyn
of Apteker tussenbeide tree.
• Chroniese toestande, reeds by die Skema geregistreer, sal outomaties aan die begin van ‘n nuwe
voordele-jaar oorgedra word.
• Magtiging vir chroniese medikasie is aan die volgende onderworpe:
- Omrede omvattende kliniese inligting, insluitend die ICD-10-kode en die ernstigheidsgraad
van die toestand vereis word, moet die behandelende Mediese Praktisyn of die
betrokke Apteker nuwe chroniese toestande by MediKredit by 0800 132 345 registreer.
- Die Mediese Praktisyn sal dan ‘n voorskrif uitreik vir die verkryging van die betrokke
chroniese medikasie van ‘n Skema DSP-, ‘n plaaslike of die Mediese Praktisyn se eie apteek.
- Sekere produkte word slegs gemagtig indien dit deur ‘n toepaslike Spesialis voorgeskryf is
(vir verdere inligting moet die Spesialis MediKredit by 0800 132 345 kontak).
6.5| DIE TOESTAND MEDISYNELYS (CML)
• Die Toestand Medisynelys (‘CML – Condition Medicine List’) is ‘n lys van klinies-toepaslike medisyne
wat deur die Skema goedgekeur is vir die behandeling van ‘n spesifieke siektetoestand,
m.a.w. elke toestand het ‘n inskrywing op die CML.
• Chroniese toestande word geklassifiseer as PMB- en nie-PMB-toestande.
KEYHEALTH LEDEGIDS 2012074
• Die CML is nie ‘n vaste lys van produkte nie, maar word deurlopend hersien ten opsigte van
nuwe produkte geregistreer, produkte wat nie meer bestaan nie, prysaanpassings, MMAP®
wysigings, asook veranderinge aan die besonderhede van produkregistrasie.
• Die CML sluit nie alle medisyne in wat moontlik vir die behandeling van die pasiënt se toestand
nodig is nie, aangesien sommige medisyne spesifieke magtiging benodig. Hierdie magtiging
sal beperk wees tot ‘n spesifieke tydperk, afhangend van die voorskrif en die motivering van
die behandelende Mediese Praktisyn.
• Verwys asseblief na MediKredit op KeyHealth se webwerf (www.keyhealthmedical.co.za) vir
chroniese siektetoestande, opgedateerde produkte en pryse, asook moontlike alternatiewe
teen laer pryse.
• Hierdie soekfasiliteit dui ook bybetaling op produkvlak aan.
Formule medisyne:• In ooreenstemming met wettige terapeutiese algoritmes (behandelingsplanne), maak die
Skema van medisyne-formules (medisynelyste) vir chroniese medisyne gebruik deur te fokus
op kostebestuur, en die versekering van toeganklikheid en behoorlike sorg aan alle Begunstigdes.
• Hierdie formules is goedgekeurde lyste van medisyne vir elk van die 26 chroniese toestande wat
deur die Skema gedek word, en benadeel geensins die gehalte van gesondheidsorg wat
die Begunstigde ontvang nie.
• Hierdie formule medisyne is ingesluit by die CML en is beskikbaar aan alle pasiënte met
die spesifieke toestand waarop geen verwysingsprys van toepassing is nie, op voorwaarde
dat toepaslike hoeveelhede geëis word.
Nie-formule medisyne• Verwysingspryse kan op medisyne vir beide PMB CDL- en nie-PMB CDL-toestande van toepassing
wees, en in ooreenstemming met die voordele-opsie deur die lid gekies (verwys na die
besonderhede soos bespreek onder Verwysingsprys hieronder).
6.6| VERWYSINGSPRYS
• Die verwysingsprys is die maksimum bedrag wat die Skema bereid is om vir medisyne soortgelyke
aan die ooreenstemmende medisyne op die formule-lys te betaal. Hierdie verwysingsprys mag
tussen voordeelopsies verskil.
075KEYHEALTH LEDEGIDS 2012
• Verwysingsprys gaan oor die keuse van die pasiënt. Waar van toepassing, kan medisyne wat
duurder is as die verwysingsprys deur ‘n klinies-geskikte alternatiewe (generiese) produk
vervang word, wat goedkoper is en tot ‘n laer of geen bykomende persoonlike bybetaling
aanleiding kan gee. Indien die Begunstigde egter verkies om steeds die duurder produk aanhou
te gebruik terwyl geskikte alternatiewe beskikbaar is, sal bybetalings geld.
• Verwysingspryse word jaarliks hersien, en die proses is gebaseer op die bekendstelling, onttrekking
en nuwe ontwikkeling van medisyne, kliniese literatuur, lisensie-aanduidings, pryswysigings,
generiese invloed, verval van patentregte ens.
• Sien asseblief MediKredit op die KeyHealth webtuiste (www.keyhealthmedical.co.za) vir
die verwysingsprys van medisyne wat tans gebruik word. Indien die medisyne duurder is as
die ooreenstemmende verwysingsprys, sal die Begunstigde ‘n bybetaling by die punt van
reseptering moet maak.
• Die verwysingsprys is gebaseer op die koste van ‘n soortgelyke medisyne-klas, soos gelys op
die formulêr waarop geen verwysingsprys van toepassing is nie. Die Begunstigde moet die
verskil tussen die koste van die medisyne en die verwysingsprys van die formule-medisyne by
die punt van reseptering betaal.
Neem kennis: Indien sekere medisyne ná tussenkoms van die Dokter/Spesialis steeds nie gemagtig is
nie, of as die toestand onder behandeling nie in Tabel 1 (Kategorie A) of Tabel 2 (Kategorie B) voorkom
nie, kan die lid die medisyne by ‘n apteek of Dokter verkry en, waar van toepassing, dit van beskikbare
dag-tot-dag voordele eis.
TABEL 1 (KATEGORIE A):
(*) Dui ‘n bykomende chroniese toestand aan, soos goedgekeur deur die Skema.
LYS VAN VOORGESKREWE MINIMUM VOORDEEL (PMB) CHRONIESE SIEKTELYS (CDL) (ALLE OPSIES)
1. Addison se siekte 14. Hemofilie2. Asma 15. Hiperlipidemie3. Bipolêre gemoedsversteuring 16. Hipertensie4. Brongiëktase 17. Hipotiroïdisme5. Chroniese niersiekte 18. Hormoonvervangingsterapie (HVT)(*)6. Chroniese obstruktiewe pulmonêre siekte 19. Kardiomiopatie7. Crohn se siekte 20. Kroonslagaarsiekte8. Diabetes insipidus 21. Meervoudige sklerose9. Diabetes mellitus, Tipe 1 & 2 22. Parkinson se siekte10. Disritmieë 23. Rumatoïede artritis11. Epilepsie 24. Skisofrenie12. Gloukoom 25. Sistemiese lupus eritematose
13. Hartversaking 26. Ulseratiewe kolitis
KEYHEALTH LEDEGIDS 2012076
6.7| ANDER CHRONIESE SIEKTETOESTANDE (PLATINUM OPSIE)
TABEL 2 (KATEGORIE B):
• Chroniese medikasie vir PMB-toestande met (#) aangedui (slegs vir ernstige lewensbedreigende
gevalle en gemotiveer deur die toepaslike Spesialis) sal teen 100% van koste by ‘n DSP-apteek
gedek word.
• 10% bybetaling op chroniese medikasie vir nie-PMB-toestande.
Neem kennis: Bykomende bybetalings kan ontstaan indien die prys van produkte wat gebruik word,
hoër as die verwysingsprys/MMAP® is. Bestuurde Gesondheidsorg-protokolle is van toepassing op alle
toestande.
ANDER CHRONIESE SIEKTETOESTANDE (SLEGS PLATINUM OPSIE)1. Aknee 16. Migraine2. Allergiese rinitus 17. Myasthenia gravis3. Alzheimer se siekte 18. Nie-kwaadaardige prostaathipertrofie4. Ankilose sponditis 19. Osteoartritis5. Beroerte(#) 20. Osteoporose6. Diepvenetrombose(#) 21. Paraplegie en kwadriplegie(#)7. Divertikulitis en prikkelbaredermsindroom 22. Perifirale vaskulêre siekte(#)8. Ernstige depressie(#) 23. Psoriase9. Hiperkinese (aandagtekortversteuring) 24. Rumatiekkoors 10. Hipertireose 25. Sistiese fibrose11. Hipoparatireose(#) 26. Stollingsafwykings(#)12. Interstisiële fibrose 27. Testosteroontekort13. Maagslukdermrefluksaantassing 28. Urienkontinensie
14. Menière se siekte 29. Ystertekortanemie
15. Menopousale afwyking (slegs Kalsium)(#)
077KEYHEALTH LEDEGIDS 2012
6.8| BIOLOGIESE MEDIKASIE
Die volgende protokolle is van toepassing by die gebruik van biologiese medikasie deur Begunstigdes:
6.8.1| PMB (op Algoritme), bv. veelvuldige sklerose:• Word deur die Skema betaal op alle opsies;
• Geen bybetaling van toepassing indien van ‘n Skema-DSP verkry nie;
• Waar die medikasie van ‘n nie-DSP verkry word, is die volgende bybetalings van toepassing:
- 10% bybetaling op die Platinum opsie;
- 15% bybetaling op die Gold opsie;
- 30% bybetaling op die Silver, Equilibrium en Essence opsies.
6.8.2| PMB (nie op Algoritme), bv. rumatoïede artritis, Crohn se siekte en verswerende kolitis:• Slegs van toepassing op die Platinum opsie;
• 10% bybetaling waar medikasie van ‘n nie-DSP verkry word;
• Betaalbaar van die chroniese voordeel en dan van risiko.
6.8.3| Diagnose Behandelingspare (DTP – Diagnosis Treatment Pairs) Toestande:• Op alle opsies van toepassing;
• Die interpretasie van DTP sal in ooreenstemming met die ‘Performance Health (PH)’ protokolle
geskied; insluitend die ondersoek na die beskikbaarheid by Staatsinstellings;
• Waar die medikasie van ‘n nie-DSP verkry word, is die volgende bybetalings van toepassing:
- 10% bybetaling op die Platinum opsie;
- 15% bybetaling op die Gold opsie;
- 30% bybetaling op die Silver, Equilibrium en Essence opsies.
6.8.4| Chroniese Toestande:• Slegs op die Platinum opsie van toepassing;
• 10% bybetaling van toepassing waar ‘n nie-DSP gebruik word;
• 10% bybetaling nie van toepassing op PMB-toestande nie;
• Jaarlikse chroniese limiet van toepassing;
KEYHEALTH LEDEGIDS 2012078
• Indien ook ‘n DTP en die medikasie is geskik soos per PH-protokolle:
Wanneer die jaarlikse chroniese limiet oorskrei is, kontak die verskaffer MediKredit vir DTP-magtiging.
Daarna geld reëls en bybetalings soos per 6.8.3 hierbo.
6.8.5| Seksie 21 en Medikasie Alternatiewelik Aangewend:• Per geval en in ooreenstemming met die PH-protokolle bestuur;
• Die Kliniese Komitee keur die vlak van befondsing goed, gegrond op koste-effektiwiteit in
verhouding met alternatiewe terapie;
• Maksimum van 30% bybetaling van toepassing op alle opsies.
6.8.6| Onkologie• Medikasie vir behandeling sal in ooreenstemming met die riglyne en protokolle van die
Suid-Afrikaanse Onkologiese Konsortium (SAOC) oorweeg word:
- Vlak 3 – 30% bybetaling.
Slegs Platinum opsie.
- Vlak 2 (Staatsinstellings) – geen bybetaling nie.
Alle opsies.
- Vlak 2 (nie- Staatsinstellings)
Platinum opsie – geen bybetaling nie.
Ander opsies – bybetaling.
- Vlak 1
Alle opsies – geen bybetaling nie.
079KEYHEALTH LEDEGIDS 2012
6.9| DSP-APTEKE
• Ooreenkomste is met apteke regoor Suid-Afrika aangegaan vir die verskaffing van medikasie aan
KeyHealth-lede teen verminderde tariewe.
• Die onderstaande lys toon slegs die landwye DSP-apteke.
• Vir ‘n volledige lys, besoek www.keyhealthmedical.co.za, of skakel die KeyHealth
Kliëntedienssentrum by 0860 670 1050.
Chroniese medikasie by ‘n nie-DSP-apteek verkry:• In so ‘n geval sal die Skema 100%, tot en met die verwysingsprys vir chroniese medikasie betaal,
en die volgende bybetalings sal geld:
PLATINUM 10%
GOLD 15%
SILVER 30%
EQUILIBRIUM 30%
ESSENCE 30%
Neem kennis: MIV/Vigs-medisyne moet van FirstCare Courier Pharmacy verkry word. Indien Lede verkies
om hierdie medisyne van enige ander apteek te verkry, sal die Skema nie vir die betaling daarvan
verantwoordelik wees nie.
VERSKAFFER WEBTUISTE TELEFOONChronic Medicine Dispensary www.chronicmedicine.com 0860 633 420
Clicks Apteke www.clicks.co.za 0860 254 257
Direct Medicines
[email protected] 0861 444 405
Dis-Chem www.dischem.co.za 0800 201 170
Medipost
012 426 4075
012 426 4076MediRite Apteke
[email protected] 0800 010 709
KEYHEALTH LEDEGIDS 2012080
6.10| CHRONIESE MEDIKASIE TYDENS BUITELANDSE REISE
• Om in aanmerking te kom vir bykomende chroniese medikasie tydens ‘n buitelandse reis (tot
‘n maksimum van 90 dae sonder onderbreking), moet die betrokke Hooflid die Skema minstens
een (1) maand vooruit skriftelik van die volgende verwittig:
- Die volle naam en van, en die afhanklike-kode van die Begunstigde(s) wat die voorgenome
buitelandse reis sal onderneem;
- Die naam/name van die land(e) wat besoek gaan word;
- Die begin- en einddatum van die besoek;
- Die naam/name van die bykomende chroniese medikasie verlang en die hoeveelhede
betrokke.
• By ontvangs van die nodige inligting rakende chroniese medikasie, voorsien die Skema die
betrokke Begunstigde van ‘n brief ter bevestiging en wat die Apteker gebruik om die
nodige medikasie uit te reik en te eis.
• Die Begunstigde(s) wat beoog om op ‘n buitelandse reis te gaan en wat bykomende chroniese
medikasie benodig, moet hul Apteker versoek om MediKredit minstens veertien (14) dae voor
die vertrekdatum by 0800 132 345 te kontak om die nodige reëlings te tref.
081KEYHEALTH LEDEGIDS 2012
• Voor opname in ‘n hospitaal, moet die Begunstigde 0860 671 060 vir magtiging skakel en
die volgende inligting verskaf:
- Lidnommer.
- Die volle naam, van en afhanklike-kode van die Begunstigde wat gehospitaliseer word.
- Die naam en praktyknommer van die hospitaal waar die Begunstigde opgeneem sal word.
- Die rede vir die hospitaalopname:
> Opname-diagnose- of ICD-10-kode;
> Indien die opname vir beplande chirurgie is, alle toepaslike prosedure- (tarief-) kodes;
> CPT4-kodes, indien beskikbaar.
- Die datum van toelating en die geskeduleerde datum van die prosedure.
- Die praktyknommer van:
> Die behandelende Dokter/Spesialis;
> Die verwysende Dokter/Spesialis;
> Ander diensverskaffers (indien van toepassing).
- Andersins, die voorletters, van en telefoonnommer van beide die behandelende en
die verwysende Dokter/Spesialis.
- Die verwagte tydperk van verblyf in die hospitaal.
Neem kennis:
- Magtiging waarborg nie dat alle kostes wat met die gemagtigde prosedure gepaard gaan,
betaal sal word nie.
- Voordele sal ooreenkomstig dit wat ingevolge die Skemareëls toelaatbaar is, betaal word.
- Dienslewering moet binne dertig (30) dae van magtiging plaasvind en sal aan die beskikbare
voordele van die jaar van dienslewering onderworpe wees.
- Die Begunstigde geniet die bepaalde voordele vir solank as wat hospitalisering ten opsigte
van die betrokke geval gemagtig is. Voor en ná hospitalisering is die Begunstigde op
beskikbare buite-hospitaal voordele per kategorie geregtig.
• Magtiging moet binne 24 uur voor opname, of binne twee (2) werksdae ná ‘n noodopname verkry
word (in ‘n noodgeval kan gesinslede, vriende of die hospitaal namens die Begunstigde skakel),
anders sal geen voordele betaalbaar wees nie.
• Indien Lede rekeninge ontvang wat bykomende betaling vir hospitalisasie vereis, kontak asseblief
die Kliëntedienssentrum by 0860 671 050 vir bevestiging voordat enige betaling gemaak word.
7.1| MAGTIGING VAN HOSPITAALOPNAMES
KEYHEALTH LEDEGIDS 2012084
7.2| SIEKTE-/GEVALLEBESTUUR
Hierdie programme is onderhewig aan gevallebestuur, soos ooreengekom met die Skema.
7.2.1| Registrasie• As ‘n Begunstigde nie op die toepaslike siektebestuursprogram registreer nie, sal dag-tot-dag
voordele van toepassing wees.
7.2.2| Onkologie• Die Dokter/Spesialis moet ‘n onkologie-behandelingsplan saamstel of ‘n voorskrif vir toepaslike
onkologie-medisyne voorsien om:
- Registrasie op die onkologieprogram te bewerkstellig.
- Die evaluering en finale goedkeuring van behandeling te vergemaklik.
- Die tydige verwerking van kankerverwante eise te verseker.
• Faks die behandelingsplan na 012 679 4469.
• Skakel 0860 671 060 vir spesifieke magtiging ten opsigte van:
- Chemoterapeutiese behandeling in die Dokter/Spesialis se spreekkamer.
- Chemoterapeutiese behandeling tydens hospitalisasie en as buite-pasiënt tot
die hospitaal.
- Radioterapie, MRI-, CT- en PET-skanderings, konsultasies en bloedtoetse.
• Onkologie-opvolgbestuursprogram:
- Nadat die behandelende Dokter/Spesialis die onkologie-behandelingsplan voltooi het, moet
die Begunstigde by die Skema se Onkologie Gevalle-bestuurder op 0860 671 060 registreer
om opvolgbehandelings, verwant aan die oorspronklike diagnose, te bestuur.
- Goedgekeurde konsultasies en medikasie, wat verband hou met die oorspronklike diagnose,
sal nie aan die dag-tot-dag voordele van die lid onderworpe wees nie, maar wel aan
beskikbare onkologie-voordele.
7.2.3| Orgaanoorplantings en dialise• Orgaanoorplantings en dialise moet gemagtig word en is onderworpe aan:
- Limiete soos beskryf in die Voordele-struktuur van hierdie Ledegids.
- Gevallebestuur.
085KEYHEALTH LEDEGIDS 2012
7.2.4| Diabetes• Nuut-gediagnoseerde diabetes:
- Pasiënte mag die Dokter van hul keuse raadpleeg, aangesien geen DSP vir hierdie
dienste aangestel is nie.
- Die behandelende Dokter moet die toestand by MediKredit by 0800 132 345 registreer.
7.2.5| MIV/Vigs• Die Skema het ‘n kontrak met LifeSense Disease Management gesluit vir die bestuur van die
MIV/Vigs-program.
• Registrasie op die MIV/Vigs-program:
- Kontak LifeSense Disease Management by 0860 506 080.
- Begunstigdes kan enige Mediese Praktisyn van keuse nader vir die aanvanklike ondersoek.
- Die behandelende Mediese Praktisyn voltooi die aansoekvorm in samewerking met die
Begunstigde en stuur die voltooide vorm en die uitslae van enige bloedtoetse na LifeSense.
- ‘n Behandelingsplan, deur die behandelende Mediese Praktisyn voorgelê en op
bogenoemde inligting gebaseer, moet deur die Mediese Adviseur van LifeSense goedgekeur
word.
- LifeSense sal die behandelende Mediese Praktisyn kontak en met inagneming van die
stadium van die siekte, inlig oor die beskikbare medisyne-opsies.
• Benutting van die MIV/Vigs-program:
- Wanneer die Begunstigde op die program geregistreer is, sal die behandelende Dokter
gereeld deur ‘n LifeSense Gevallebestuurder gekontak word.
- Bystand word verleen om die belangrikheid van die korrekte gebruik van die gemagtigde
medisyne te ondersteun en te benadruk.
- Die Begunstigde word ook met leefstylaanpassings en berading bygestaan.
Rig navrae in verband met MIV/Vigs-eise aan die Kliëntedienssentrum by 0860 671 050.
KEYHEALTH LEDEGIDS 2012086
7.3| SWANGERSKAP
• Kennisgewing aan en vooraf-magtiging is essensieel ten einde vir swangerskaps-voordele op
Health Booster in aanmerking te kom. Skakel 0860 671 050 om te verseker dat die swanger
Begunstigde ‘n komplimentêre swangerskaps- en geboorteboek ontvang.
• Skakel 0860 671 060 vir magtiging ten minste een (1) week voor ‘n keisersnit of bevalling
(indien moontlik), of binne 48 uur na die bevalling.
7.4| MEDIESE HULPMIDDELS
• Mediese hulpmiddels kan beskryf word as mediese toerusting wat vir die behandeling en genesing
van ‘n mediese toestand aangewend word.
• Die mediese hulpmiddelvoordeel sluit items soos rolstoele, ortopediese toestelle, inkontinensie
toerusting (wat doeke vir volwassenes insluit) en voorbehoedtoestelle in.
• Magtiging vir alle mediese hulpmiddels is noodsaaklik en kan verkry word deur die Dokter se
motivering sowel as ‘n kwotasie na 012 679 4471 te faks.
7.5| PROSTETIKA
• ‘n Prostese (‘n kunsmatige liggaamsdeel) is ‘n kunsmatige (plaas)vervanger vir ‘n eksterne of interne
liggaamsdeel soos ‘n heup- of kniegewrig, ‘n arm, ‘n been, ‘n hartklep, ens.
• Vooraf-magtiging vir alle eksterne en interne prosteses is verpligtend en kan verkry word deur
0860 671 060 te skakel – faks die kwotasie na 012 679 4471 (vir aandag: Prostetika).
087KEYHEALTH LEDEGIDS 2012
7.6| BUITEPASIËNTE
Die begunstigde se keuse • As ‘n begunstigde verkies om die buitepasiënte-afdeling van ‘n hospitaal te besoek gedurende
tye wanneer Algemene Praktisyns normaalweg beskikbaar is (en soms ook vir ‘n toestand wat nie
as ‘n noodgeval / trauma / PMB erken word nie), is dit oor die algemeen ‘n duur keuse waarvan
die koste nie noodwendig deur enige Skema-voordele gedek word nie.
Wanneer word buitepasiënt-konsultasies deur Skema-voordele gedek?• ‘n Buitepasiënt-konsultasie as gevolg van ‘n gediagnoseerde noodgeval / trauma / PMB-toestand
en wat lei tot:
- ‘n erkende mediese prosedure by die noodfasiliteit of die gevolglike opname in die / ’n
hospitaal, en waarvoor die Skema onmiddellik of binne 24 uur / op die eerste werksdag na ‘n
naweek magtiging verkry, sal vir verhaling van die lid se toepaslike, beskikbare voordele
oorweeg word.
Neem kennis: Uitgawes aangegaan ten opsigte van buitepasiënte-besoeke wat nie deur die Skema
gedek word nie, kan op versoek van die beskikbare mediese spaarbalans verhaal word.
KEYHEALTH LEDEGIDS 2012088
8.1| DENIS KONTAKBESONDERHEDE
• Denis [Dental Information Systems (Pty) Ltd] bestuur lede se tandheelkundige voordele namens die
Skema.
• Die Skema betaal voordele vir tandheelkundige behandeling tot en met ‘n vooraf-bepaalde
persentasie van MST. Dit mag verskil van die tarief wat die Tandarts hef.
• Die Skema se tandheelkundige voordele kan op www.denis.co.za besigtig word.
• Belangrike DENIS-kontakbesonderhede:
Telefoonnommer van Oproepsentrum | 0860 104 926
Faksnommer van Oproepsentrum | 0866 770 336
E-posadres vir navrae | [email protected]
E-posadres vir eise | [email protected]
E-posadres vir DENIS-magtigings | [email protected]
E-posadres vir krone | [email protected]
E-posadres vir periodontie | [email protected]
E-posadres vir ortodontie en inplantate | [email protected]
• Papiereise moet aan die volgende adres gerig word:
DENIS
Privaatsak X1
CENTURY CITY
7446
(Sien die Voordele-struktuur in hierdie Ledegids vir Tandheelkundige Voordele.)
8.2| ALGEMENE TANDHEELKUNDIGE INLIGTING
• Vooraf-magtiging is verpligtend vir enige Gespesialiseerde Tandheelkundige behandeling.
• Kontak die DENIS Oproepsentrum by 0860 104 926 om die nodige vooraf-magtiging te kry.
Neem kennis: Sonder vooraf-magtiging, of waar magtiging eers na die behandeling versoek word, sal
geen voordeel vir die betrokke behandeling betaalbaar wees nie. Hierdie voorwaarde is egter nie op
hospitaal-noodopnames van toepassing nie.
KEYHEALTH LEDEGIDS 2012092
• Kroon- en Brugwerk
- ‘n Kroon is ‘n kunsmatige, harde bedekking (dop) wat gemaak word om oor ‘n erg
beskadigde of verrotte tand te pas.
- ‘n Brug word gemaak en gepas om een of meer ontbrekende tande te vervang. Dit bied
‘n alternatief vir ‘n gedeeltelike kunsgebit en word gewoonlik aangewend waar daar minder
tande is om te vervang, of waar die ontbrekende tand(e) slegs aan een kant van die mond is.
- Kroonvoordeel is aan vooraf-magtiging onderhewig, waar DENIS-protokolle van toepassing is.
- Alle versoeke vir vooraf-magtiging vir kroon- en brugvoordele moet deur kliniese rekords
vergesel word (behandelingsplanne en duidelike X-strale van die tande wat behandel moet word).
- Faks kliniese rekords aan DENIS by 0866 770 336, of stuur dit per e-pos na
crowns@denis co.za.
• Ortodontie (draadjies)
- Voordele vir ortodontiese behandeling word slegs toegestaan in gevalle van belemmerde
funksies, en word gebaseer op DENIS-protokolle.
- Voordele sal nie toegestaan word waar ortodontiese behandeling vir kosmetiese redes vereis
word nie.
- Voordele is beperk tot begunstigdes jonger as 18 jaar.
- Slegs een gesinslid mag in ‘n kalenderjaar met ortodontiese behandeling begin, behalwe in
die geval van kinders wat ewe oud is.
- Ortodontiese herbehandeling word nie gedek nie.
- Ortognatiese chirurgie (kaak-korreksie chirurgie) en die verwante hospitaalopname, word nie
gedek nie.
- Voordele vir ortodontiese behandeling word as ‘n persentasie van MST per prosedure-kode,
toegestaan.
• Daar word as volg vir die toepaslike prosedure betaal:
- ‘n Deposito by aanvang van die behandeling en die balans van die bedrag oor die
beraamde tydperk van behandeling.
- Die lid is aanspreeklik vir die betaling van die uitstaande balans ten opsigte van die deposito
asook die maandelikse bedrae vir die tydperk van behandeling.
• Die toepaslike X-strale, behandelingsplanne en kliniese foto’s moet per faks (0866 770 336) of
e-pos ([email protected]) aan DENIS gerig word.
093KEYHEALTH LEDEGIDS 2012
• Inplantate
- Voordele vir inplantate is slegs op die Platinum opsie beskikbaar.
- Hospitaalvoordele is nie vir tandheelkundige inplantate beskikbaar nie.
- Sinusopligtings- en beeninplantingsprosedures vir inplantate vereis, word nie gedek nie.
- Die toepaslike X-strale en behandelingsplanne moet per faks (0866 770 336) of e-pos
([email protected]) aan DENIS gerig word.
• Periodontie
- Periodontie-voordele is slegs aan begunstigdes wat op die Perio-program geregistreer is,
beskikbaar.
- Lede moet op die Perio-program registreer deur die CPITN-telling (deur die Tandheelkundige
Praktisyn voorsien), tesame met die periodontiese behandelingsplan, na 0866 770 336 te faks
of via e-pos aan [email protected] te rig.
- Verdere kliniese rekords mag versoek word om die aansoek te verwerk.
- Chirurgiese periodontie is ‘n Skema-uitsluiting.
8.3| HOSPITALISASIE-VOORDELE
• Vooraf-magtiging vir tandheelkundige behandeling binne-hospitaal moet minstens 48 uur voor
die beplande behandeling verkry word, deur die DENIS Oproepsentrum by 0860 104 926 te skakel.
• Hospitalisasie vir tandheelkunde word nie outomaties gedek nie en is aan DENIS-magtiging
onderworpe, waar die volgende protokolle van toepassing is:
- Algemene narkose-voordele is op die Platinum en Gold opsies beskikbaar vir baie jong
Kind-afhanklikes wat uitgebreide tandheelkundige behandeling benodig (veelvuldige trek
en stop van tande).
- Veelvuldige besoeke aan die teater word nie gedek nie.
KEYHEALTH LEDEGIDS 2012094
09| OOGKUNDIGE VOORDELE
• Opticlear bestuur Begunstigdes se oogkundige voordele namens die Skema.
• Die Skema voorsien voordele vir oogkundige behandeling tot en met 100% MST en in
ooreenstemming met die Skemareëls en Optiese protokolle.
• Lense en kontaklense moet deur ‘n Oogkundige of Oogarts wat by die Suid-Afrikaanse Raad
vir Gesondheidsprofessies geregistreer is, voorgeskryf word en met die doel om die pasiënt
se gesigskerpte te verbeter.
• Belangrike Opticlear kontakbesonderhede:
Oproepsentrum se telefoonnommer: 0861 678 427
Oproepsentrum se faksnommer: 0861 100 397
(Sien die Voordele-struktuur in hierdie Ledegids vir die Oogkundige Voordele.)
KEYHEALTH LEDEGIDS 2012098
10| NOODVERVOER
AMBULANSDIENS
Netcare 911 voorsien Begunstigdes van onbeperkte nooddiensvoordele en behartig ook pasiënte se
mediese versorging in die tydperk voor hospitaalopname, insluitend alle vervoerkostes betrokke.
• Noodvoordeel:
- Noodreaksie na die toneel van ‘n ongeval vind per pad- of lugambulans via Netcare 911 se
Oproepsentrum plaas wat landwyd by 082 911 gekontak kan word.
- ‘n Begunstigde, of iemand wat hom/haar verteenwoordig, moet magtiging vir noodvervoer
verkry sodat Netcare 911 kan verseker dat ambulansdienste optimaal aangewend word en
dat die noodambulans-infrastruktuur vir kliënte wat mediese vervoer benodig, beskikbaar is.
- Waar ‘n ander ambulansdiens onopsetlik gebruik word, moet die Begunstigde, of iemand
wat hom/haar verteenwoordig, Netcare 911 binne 24 uur kontak om magtiging vir die
ambulansvervoer te verkry.
• Oorplasings:
- Magtiging vir oorplasings per ambulans moet van Netcare 911 op 082 911 verkry word.
- Medies-geregverdigde oorplasings na spesiale sorgsentra of inter-hospitaaloorplasings vind
volgens Netcare 911 se protokolle plaas. Die Skema voorsien Netcare 911 van kliniese en
Reël-gebaseerde riglyne ten opsigte van hierdie oorplasings.
• Bykomende dienste deur Netcare 911 gelewer:
- Die versorging van onbeseerde minderjariges;
- Repatriasie;
- Oorplasing na versorgingsentra na verkragtings (Rape Crisis Centres of Excellence);
- Inligting aangaande Netcare Reisklinieke – kontak 0800 223 434 (‘Health on Line’); en
- Mediese raad en inligting per telefoon.
• Redes waarom eise vir noodvervoer nie betaal word nie:
- Geen magtigingsversoek vir noodvervoer binne 24 uur na voorval aan Netcare 911 gerig of
van Netcare 911 verkry nie;
- Nie medies-geregverdig in terme van Netcare 911-protokolle nie;
- In die geval van ‘n oorplasing was geen magtiging van Netcare 911 verkry nie; en/of
- Die betrokke eis is meer as vier (4) maande na die diensdatum (datum van vervoer) ontvang.
KEYHEALTH LEDEGIDS 20120102
PROSEDURE BYBETALINGSpataarchirurgie R1 000
Naelbreukherstelling R1 000
Fasetgewriginspuitings R1 000
Funksionele neuschirurgie R2 000
Histerektomie R2 500
Risotomie R2 500
Reflukschirurgie R5 000
Rugchirurgie (insluitend spinale fusie) R5 000
Gewrigsvervanging R5 000
11.1| BYBETALINGS OP SPESIFIEKE CHIRURGIESE PROSEDURES (PER OPNAME / ESSENCE, EQUILIBRIUM EN SILVER OPSIES):
11.2| BYBETALINGS OP SPESIFIEKE ENDOSKOPIESE PROSEDURES (BINNE-HOSPITAAL / PER ENDOSKOPIESE PROSEDURE / ALLE OPSIES):
PROSEDURE BYBETALINGArtroskopie R2 500
Laparoskopie R2 500
Histeroskopie R2 000
Kolonoskopie R1 500
Sistoskopie R1 500
Gastroskopie R1 500
Sigmoïedoskopie R1 500
• Voorafmagtiging verpligtend.
• Geen bybetalings op buite-hospitaal endoskopiese prosedures.
KEYHEALTH LEDEGIDS 20120106
11.3| LYS VAN BYBETALINGS PER OPSIE:VOORDEEL BYBETALING VERKLARENDE NOTAS
PLATINUM OPSIE
Binne-hospitaalInterne/eksterne
prostese20%
Na oorskryding van R55 000 pfpj
limietBinne- of buite
-hospitaal
MRI- en CT-
skanderings
R1 000 per
skandering
Betaalbaar direk aan betrokke
diensverskaffer
Binne-hospitaal EndoskopieSien 11.2
hier bo
Betaalbaar direk aan betrokke
hospitaalChroniese
medisyneKategorie B (ander)
10% op nie-
PMB toestande
Betaalbaar direk aan betrokke
diensverskaffer
Chroniese
medisyneKategorie B (ander) 10%
DSP-apteek nie gebruik nie
Betaalbaar direk aan betrokke
diensverskaffer
Buite-hospitaal Patologie 20%Betaalbaar direk aan betrokke
diensverskaffer
Buite-hospitaal Drempel 10%
Alle dag-tot-dag dienste binne
drempel
Betaalbaar direk aan betrokke
diensverskaffer
Tandheelkunde Verwys na die opsommende voordele-struktuur
GOLD OPSIEBinne- of buite-
hospitaal
MRI- en CT-
skanderings
R1 000 per
skandering
Betaalbaar direk aan betrokke
diensverskaffer
Binne-hospitaal EndoskopieSien 11.2
hier bo
Betaalbaar direk aan betrokke
hospitaal
Chroniese
medisyneKategorie A (CDL) 15%
DSP-apteek nie gebruik nie
Betaalbaar direk aan betrokke
diensverskaffer
Buite-hospitaal Patologie 40%Betaalbaar direk aan betrokke
diensverskaffer
Tandheelkunde Verwys na die opsommende voordele-struktuur
0107KEYHEALTH LEDEGIDS 2012
VOORDEEL BYBETALING VERKLARENDE NOTAS
SILVER OPSIE
Binne-hospitaalSpesifieke
prosedures
Sien 11.1
hier bo
Betaalbaar direk aan betrokke
hospitaalBinne- of buite-
hospitaal
MRI- en CT-
skanderings
R1 000 per
skandering
Betaalbaar direk aan betrokke
diensverskaffer
Binne-hospitaal EndoskopieSien 11.2
hier bo
Betaalbaar direk aan betrokke
hospitaal
Chroniese
medisyneKategorie A (CDL) 30%
DSP-apteek nie gebruik nie
Betaalbaar direk aan betrokke
diensverskaffer
Buite hospitaal Patologie 40%Betaalbaar direk aan betrokke
diensverskaffer
Tandheelkunde Verwys na die opsommende voordele-struktuur
EQUILIBRIUM OPSIE
Binne-hospitaalSpesifieke
prosedures
Sien 11.1
hier bo
Betaalbaar direk aan betrokke
hospitaalBinne- of buite-
hospitaal
MRI- en CT-
skanderings
R1 000 per
skandering
Betaalbaar direk aan betrokke
diensverskaffer
Binne-hospitaal EndoskopieSien 11.2
hier bo
Betaalbaar direk aan betrokke
hospitaal
Chroniese
medisyneKategorie A (CDL) 30%
DSP-apteek nie gebruik nie
Betaalbaar direk aan betrokke
diensverskaffer
Tandheelkunde Verwys na die opsommende voordele-struktuur
ESSENCE OPSIE
Binne-hospitaalSpesifieke
prosedures
Sien 11.1
hier bo
Betaalbaar direk aan betrokke
hospitaalBinne- of buite-
hospitaal
MRI- en CT-
skanderings
R1 000 per
skandering
Betaalbaar direk aan betrokke
diensverskaffer
Binne-hospitaal EndoskopieSien 11.2
hier bo
Betaalbaar direk aan betrokke
hospitaal
Chroniese
medisyneKategorie A (CDL) 30%
DSP-apteek nie gebruik nie
Betaalbaar direk aan betrokke
diensverskaffer
Tandheelkunde Verwys na die opsommende voordele-struktuur
KEYHEALTH LEDEGIDS 20120108
12.1| EISEPROSEDURES
• Die Skema streef daarna om die eiseprosedure vir lede so gebruikersvriendelik as moontlik
te maak.
• In die meeste gevalle word eise namens lede deur diensverskaffers, d.i. Dokters, Tandartse,
Fisioterapeute, Aptekers ens., ingedien.
• Die Skema beklemtoon egter dat Lede alle eise-transaksies op elke staat moet nagaan om
te verseker dat die dienste weliswaar gelewer is:
- Op hierdie manier kan Lede foutiewe eise teen hul voordele identifiseer;
- Indien die eisestaat verdag voorkom, moet Lede eers met die betrokke diensverskaffer kontak
maak en navraag doen omtrent die eise ingedien;
- Indien dienste weliswaar nie gelewer was nie, kontak die Skema en wys die teenstrydighede
uit - die Skema wil verseker dat Lede slegs betaal vir dienste gelewer.
Eise vir kontantbetalings• Indien Lede, vir watter rede ookal, kontant betaal vir dienste wat deur voordele gedek word, kan
dit direk van die Skema teruggeëis word:
- Wanneer kontant betaal, onthou asseblief om ‘n gespesifiseerde rekening en ‘n kwitansie as
bewys van betaling te versoek;
- Merk die ingediende rekening duidelik met ‘Betaal Lid terug’.
• Voordat eise ingedien word, maak seker dat alle rekeninge die volgende besonderhede aantoon:
- Lid se inligting:
> Die Hooflid se van en voorletter(s), soos op die nuutste lidkaart aangetoon;
> Die lidnommer;
> Die naam van die Skema en die voordele-opsie;
> Die pasiënt se van en voornaam/voorname en afhanklike-kode, soos op die nuutste
lidkaart aangetoon.
Neem kennis: Maak seker dat die Skema oor die korrekte bankbesonderhede vir eise-terugbetaling
beskik.
- Verskaffer se inligting:
> Die naam en praktyknommer van die diensverskaffer (Dokter, hospitaal, apteek, ens.);
> Die naam en praktyknommer van die verwysende Dokter, in die geval van ‘n Spesialis se rekening.
KEYHEALTH LEDEGIDS 20120112
- Dienste gelewer:
> Die datum van die diens of behandeling;
> Die aard en koste van elke diens of behandeling, en die toepaslike tariefkode(s)
[ICD-10-kode(s)];
> Die tydsduur van ‘n operasie (waar van toepassing);
> Die naam, hoeveelheid, prys en NAPPI-kode van elke medikasie-item (waar
van toepassing).
Let wel: Indien die eis nie al die nodige inligting aandui nie, kan dit die proses, en dus ook die
terugbetaling vertraag.
• Die Hooflid teken die oorspronklike rekening en kwitansie en pos dit aan:
KeyHealth Mediese Skema
Posbus 14145
Lyttelton
0140
• Skema-terugbetaling aan Lede:
- Enige verskuldigde bedrae word in Lede se bankrekening inbetaal; mits die Skema die
korrekte bankbesonderhede op het;
- Betalings aan Lede vind maandeliks plaas, mits die bedrag betaalbaar meer is as R50,00.
Indien die bedrag betaalbaar minder is as R50,00, sal die betaling eers gedoen word
wanneer die geakumuleerde bedrag R50,00 oorskry.
• Indiening van eise:
- Eise wat die Skema binne vier (4) maande vanaf die datum van dienslewering ontvang,
word volgens die Skemareëls vir betaling verwerk;
- Indien ‘n rekening nie binne die tydsbestek hierbo ingedien word nie, sal geen voordele
betaalbaar wees nie.
Neem kennis: ‘n Kwitansie sonder die toepaslike gespesifiseerde rekeningstaat sal nie vir betaling
oorweeg word nie.
• Eise-inligting voorsien:
0113KEYHEALTH LEDEGIDS 2012
- Verwerkte eise word soos volg op die eisestaat aangedui:
> Bedrag/bedrae deur die Skema betaal, en aan wie betaling(s) gemaak is;
> Terugbetaling(s) deur die Skema aan die Lid gemaak (indien enige);
> Die bedrag/bedrae deur die Lid en/of enige diensverskaffer(s) (Dokter, hospitaal, ens.)
aan die Skema verskuldig;
> Die balans van die Lid se voordele vir die huidige voordele-jaar.
• Lede ontvang ook e-posbevestiging van eise verwerk (indien die korrekte e-posadresse op die
Skema se databasis beskikbaar is).
Eise deur die diensverskaffer by die Skema ingedien:• Die meeste verskaffers van mediese dienste en apteke het elektroniese skakeling met die Skema;
dit beteken dat eise namens Lede direk by die Skema ingedien word;
• Lede is geregtig om afskrifte van hierdie rekeninge vanaf die betrokke diensverskaffer(s) te ontvang.
Uitstaande eise by bedanking of dood:• Eise binne vier (4) maande ingedien, word vir betaling oorweeg, mits die diensdatum voor
die datum van bedanking of dood van die betrokke Begunstigde is.
Mees algemene redes waar rekeninge nie ten volle betaal word nie:• Daar mag ‘n verskil wees tussen die werklike eis ingedien vir dienste gelewer en die voordeel wat
die Skema betaal, met ander woorde waar die eisebedrag MST oorskrei;
• Wanneer jaarlikse voordele uitgeput is;
• Waar bybetalings van toepassing is.
Eise nie betaal nie:• Dienste, materiaal en/of medisyne-items is uitgesluit van die Skema-voordele;
• Die diensverskaffer is nie by ‘n erkende professionele instelling geregistreer nie;
• Toegelate voordele vir ‘n spesifieke voordele-jaar is uitgeput;
• Ongeldige tarief-, diagnostiese en/of NAPPI-kodes verskyn op eise;
• Lid of Afhanklike is nie op die Skema geregistreer nie;
• Voordele was ten tye van die behandeling /dienslewering opgeskort;
• Geen magtiging was vir ‘n spesifieke diens of item verkry nie;
• Eise het ‘n diensdatum van ouer as vier (4) maande.
KEYHEALTH LEDEGIDS 20120114
12.2 |MOTORVOERTUIGONGELUK (MVA)
• In die geval van ‘n MVA, en waar ‘n Lid en/of Afhanklike(s) beserings opgedoen het wat mediese
aandag vereis, neem kennis van die volgende:
- Kontak die Kliëntedienssentrum by 0860 671 050 so gou moontlik ná die ongeluk en lig die
Skema in omtrent die voorval.
- Waar ‘n eis teen die Padongelukfonds of enige ander derde party ingestel word, voorsien die
betrokke Hooflid die Skema van ‘n skriftelike onderneming wat deur die Hooflid en/of die
betrokke Hooflid se Prokureur onderteken is.
- Indien die Padongelukfonds of enige derde party die eis toestaan, bevestig bogenoemde
dokument die Hooflid se onderneming om die Skema vir mediese kostes reeds betaal, ten
volle te vergoed.
- By ontvangs van die onderneming sal die Skema alle betrokke mediese rekeninge in
ooreenstemming met die Skemareëls oorweeg en verwerk.
- Indien daar nie ‘n eis teen die Padongelukfonds ingestel word nie, sal alle mediese eise
rakende die MVA in ooreenstemming met die Skemareëls en die Lid se beskikbare voordele
en toepaslike beperkings oorweeg en verwerk word.
12.3 | BESERING AAN DIENS (BAD)
• Geen mediese eise van Begunstigdes wat as gevolg van ‘n BAD ontstaan, word deur die Skema
gedek nie.
• Alle BAD-eise moet onverwyld deur die werkgewer van die betrokke Begunstigde aan die
Vergoedingskommissaris voorgelê word.
• Sou dit gebeur dat eise wat verband hou met ‘n BAD onwetend deur die Skema betaal word,
moet die Skema so gou as moontlik daarvan in kennis gestel word. Sulke eise sal herverwerk word,
en die bedrag/bedrae betrokke sal van die diensverskaffer(s) verhaal word.
0115KEYHEALTH LEDEGIDS 2012
12.4 | EISESTAAT
• Lede word per eisestaat van alle eise-aktiwiteite en benutte voordele in kennis gestel.
• Lede word vriendelik, dog dringend versoek om alle eisestate sorgvuldig deur te lees en om
rekords vir toekomstige verwysing te hou, sou enige navrae ontstaan.
12.5| BUITELANDSE REISE
• Om in aanmerking te kom vir die terugbetaling van uitgawes ten opsigte van buite-hospitaal
mediese eise tydens die eerste negentig (90) dae van ‘n buitelandse reis, moet die Hooflid
die Skema minstens een (1) maand vooruit skriftelik van die volgende in kennis stel:
- Die volle naam en van, en die afhanklike-kode van die Begunstigde(s) wat die voorgenome
buitelandse reis sal onderneem;
- Die naam/name van die land(e) wat besoek gaan word;
- Die begin- en einddatum van die besoek.
Neem kennis: Die Skema mag na goeddunke handel waar korter kennisgewing ontvang word.
• By ontvangs van bogenoemde inligting sal die Skema ‘n brief aan die betrokke Begunstigde(s)
rig om die terme en voorwaardes van die mediese dekking tydens die voorgenome buitelandse
reis te bevestig.
• Gedurende die buitelandse besoek sal die reisende Begunstigde(s) vir alle uitgawes ten opsigte
van enige buite-hospitaal mediese behandeling aanspreeklik wees.
• Die Hooflid doen by terugkeer, en binne vier (4) maande na die datum van dienslewering,
aansoek by die Skema vir die terugbetaling van bogenoemde eis(e) deur die indiening van die
rekening(e) en die bewys(e) van betaling. Terugbetaling sal aan die Lid se beskikbare dag-tot-dag
voordele onderworpe wees en volgens die wisselkoers van toepassing op die diensdatum en die
toepaslike Suid-Afrikaanse tariewe bereken word.
• Geen verkose/beplande prosedure wat buite die grense van Suid-Afrika plaasvind, word gedek nie.
Binne-hospitaal mediese behandeling• Geen uitgawe ten opsigte van enige binne-hospitaal mediese uitgawes aangegaan deur ‘n
Begunstigde gedurende ‘n buitelandse besoek, word deur die Skema gedek nie.
• Skemalede word aangemoedig om vroegtydig eie reëlings tref ten opsigte van die verkryging van
bykomende reisversekering om binne-hospitaal uitgawes gedurende buitelandse besoeke te dek.
KEYHEALTH LEDEGIDS 20120116
13| MEDIESE SPAARREKENING (MSR)
Neem kennis: Volgens wetgewing word skemalede nie toegelaat om vrywillig bykomende betalings
tot hul mediese spaarrekeninge te maak nie.
• Die Gold en Equilibrium opsies maak elk voorsiening vir ‘n mediese spaarrekening:
- Die mediese spaargeld vir ‘n voordele-jaar word vooruit toegewys (jaarlikse mediese
spaargeld); enige mediese spaargeld nie gedurende ‘n spesifieke voordele-jaar aangewend
nie, word na die volgende voordele-jaar oorgedra.
- Die Lid se jaarlikse mediese spaarbalans word vir dag-tot-dag mediese uitgawes aangewend.
Wanneer die jaarlikse spaargeld uitgeput is, word dag-tot-dag uitgawes vanuit die toepaslike
voordele betaal.
- Wanneer dag-tot-dag voordele opgebruik is, word die beskikbare spaarbalans van die vorige
jaar/jare (spaargeld oorgedra) aangewend.
• Die Skema maak vir ‘skulddelging’ op die mediese spaarrekening voorsiening. Dit beteken dat enige spaarfondse wat die Lid na skulddelging toekom, in die volgende omstandighede uitbetaal word:
• Verandering van Skema-opsie: Indien die Lid se nuwe opsie nie vir ‘n spaarrekening voorsiening
maak nie;
- Bedanking (1): Indien die Lid in die loop van die jaar uit die Skema bedank en die
nuwe mediese skema nie ‘n spaaropsie aanbied nie, sal die
beskikbare spaarbalans aan die Lid uitbetaal word;
- Bedanking (2): Indien die Lid in die loop van die jaar uit die Skema bedank en die
nuwe mediese skema wel ‘n spaaropsie aanbied, sal die beskikbare
spaarbalans aan die Lid se nuwe mediese skema oorgedra word.
Neem kennis: Laat ‘n tydperk van tot vyf (5) maande toe vir die terugbetaling van die mediese
spaarrekening se kredietbalans.
KEYHEALTH LEDEGIDS 20120120
• Indien die spaarbedrag wat aan die Lid toegewys is, voor 31 Desember oorskry word / uitgeput is, sal die Lid daarvoor aanspreeklik wees om die bedrag verskuldig onder die volgende omstandighede aan die Skema terug te betaal:
- Verandering van Skema-opsie – indien die Lid se nuwe opsie nie vir ‘n spaarrekening
voorsiening maak nie;
- Wanneer die Lid uit die Skema bedank.
• Die volgende mediese uitgawes sal van ‘n Lid se mediese spaarrekening verhaal word:
- Bybetalings;
- Betaling van bedrae waar die maksimum voordele oorskry is;
- Betaling vir dienste wat van voordele uitgesluit is;
- Betaling vir dienste gelewer gedurende wagtydperke;
- Betaling vir dienste gelewer ten opsigte van onderskrywinguitsluitings.
• ‘n Lid se spaarrekening mag nie vir die betaling van enige uitgawes ten opsigte van PMB- en CDL-toestande aangewend word nie.
0121KEYHEALTH LEDEGIDS 2012
14| LYS VAN UITSLUITINGS
Met uitsondering van Voorgeskrewe Minimum Voordele (PMBs), en tensy spesifieke voorsiening in die Skemareëls vir sodanige voordele gemaak is, sal geen voordele ten opsigte van die volgende betaalbaar wees nie:• Kostes aangegaan vir behandeling wat voortspruit uit ‘n besering deur ‘n Begunstigde opgedoen
en waarvoor ‘n derde party aanspreeklik is. Die Begunstigde is egter aanvanklik geregtig op
sodanige voordele wat sou geld, op voorwaarde dat by ontvangs van enige vergoeding
ten opsigte van gevolglike derde-party eise, die Hooflid die Skema terugbetaal vir enige
Skema-uitgawes aangegaan ten opsigte van sulke eise.
• Waar die kostes van dienste hoër is as die maksimum voordele waarop die Begunstigde geregtig
is, soos in die Skemareëls omskryf.
• Die koste van die volgende:
- Dienste gelewer deur persone nie geregistreer by ‘n erkende professionele instelling
wat ooreenkomstig tersaaklike wetgewing gestig of geregistreer is nie;
- Dienste gelewer deur enige instelling, verpleegtehuis of soortgelyk, uitgesonderd
‘n Staatshospitaal, wat nie in terme van tersaaklike wetgewing geregistreer is nie;
- Behandeling aangegaan wat voortspruit uit ‘n besering of ongeskiktheid as gevolg van oorlog,
‘n inval of burgeroorlog, PMBs uitgesluit;
- Enige uitgawes deur ‘n Begunstigde aangegaan wat regtens as geestelik ongesteld gesertifiseer is;
- Beserings as gevolg van beroepsport, spoedwedrenne of –toetse, PMBs uitgesluit;
- Poging tot selfmoord, opsetlik-toegediende beserings, of siektetoestande / kostes aangegaan
met betrekking tot behandeling in verband met dwelmmisbruik of –oordosering, insluitend
Alkogenbehandeling, PMBs uitgesluit;
- Verblyf- of losiesfooie in herstel- of aftree-oorde, instellings vir liggaamlik- of geestelik-
gestremdes, of soortgelyke instellings;
- Verblyf en behandeling in spa’s en oorde vir gesondheids-, gewigsverlies-, chiropraktiese,
homeopatiese, of ander soortgelyke doeleindes;
- Verblyf in ‘n privaatkamer van ‘n hospitaal, tensy deur ‘n Mediese Praktisyn voorgeskryf en
deur die Skema goedgekeur;
- Die koste van vakansies vir hersteldoeleindes, hetsy as medies-noodsaaklik beskou of nie;
- Mediese ondersoeke vir versekerings-, skoolkamp-, visum-, werk-, of soortgelyke doeleindes;
- Reiskostes deur Begunstigdes aangegaan;
- Mediese ondersoeke, konsultasies, behandeling, operasies en prosedures betreffende:
KEYHEALTH LEDEGIDS 20120124
> Akupunktuur;
> Biokinetika;
> Bio-stresevaluering;
> Dermspoelings;
> DNS-toetsing;
> Elektronstraal-rekenaartomografie [EBCT – gerekenariseerde tomografie (koronêr
en hart)];
> Gastroplastie;
> IK-toetsing en leerprobleme;
> Kosmetiese doeleindes;
> Omkering van sterilisasie;
> Omkering van vasektomie;
> Skleroterapie van spatare;
> Vetsug.
- Die volgende dienste ten opsigte van die PMB-kode 902M, Invertiliteit, word uitgesluit:
> Hulp-reproduktiewe Tegnologie (ART) tegnieke, insluitend In Vitro-bevrugting (IVF);
> Intrafallopiese Gameetbuisoordrag (GIFT);
> Intrafallopiese Sigootoordrag (ZIFT);
> Intrasitoplasmiese Sperminspuiting (ICSI).
- Kostes ten opsigte van die volgende:
> Afsprake nie nagekom nie;
> Instruksies vir borsvoeding;
> Moederkunde;
> Noodeenheidsfooie, behalwe vir trauma/noodgevalle/PMBs en konsultasies wat
tot hospitalisasie lei;
> Telefoniese konsultasies met Mediese Praktisyns;
> Voor- en nageboorte oefenklasse;
> Watergeboorte.
- Aankoop of huur van die volgende toerusting:
> APS-terapie of soortgelyke toestelle;
> Bedpanne;
> Bevogtigers;
> Bloeddrukmonitors;
0125KEYHEALTH LEDEGIDS 2012
> Gesondheidskoene, bv. ‘Green Cross’;
> Kussings;
> Matrasse, insluitend Numbis-matrasse;
> ‘Medic Alert’-kentekens;
> Nagstoele;
> Nier-steungordels;
> Piekvloeimeters;
> Rubberlakens;
> Skaapvelle;
> Spesiale beddens of stoele;
> Waterbeddens.
- Die aankoop van:
> Ander aanvullings;
> Groeihormone;
> Huishoudelike geneesmiddels of algemeen-beskikbare preparate;
> Medisyne nie op ‘n geskrewe formaat deur ‘n wettig-gemagtigde persoon
voorgeskryf nie;
> Mondbeskermers, goue inlegsels, en mondversorgingstoestelle en –materiale soos
vlos, tandeborsels en tandepasta;
> Sepe, sjampoes en ander uitwendige middels, medisinaal of nie;
> Sonskerm- en verbruiningsmiddels;
> Synvisc-inspuitings;
> Verslankingspreparate, eetlusdempers, voedselaanvullings en patente voedsels,
insluitend babakos;
> Vitamien-aanvullings sonder ‘n NAPPI-kode.
- Algemene optiese-voordeel uitsluitings:
> Brilherstelwerk;
> Brilkassies;
> Die fooie vir die passing van en verstellings aan kontaklense;
> Kontaklensoplossings;
> Lense met ‘n tint van meer as 35%;
> Sonbrille;
> Voorskrifte van minder as 0.50 diopter;
> Kostes vir die herstel van mediese hulpmiddels (sien die Voordele-struktuur vir die
onderhoud van gehoorapparaat).
KEYHEALTH LEDEGIDS 20120126
Algemene tandheelkundige voordele-uitsluitings, met inagneming van PMBs:• Apisektomie in die hospitaal;
• Been- en ander weefselvernuwingsprosedures;
• Been-uitbreidings;
• Behoudende tandheelkundige behandeling (stop en trek van tande, en wortelkanaalbehandeling)
vir volwassenes in die hospitaal;
• Brugtandvervanging op tweede kiestande;
• Chirurgie en hospitalisasie wat met tandheelkundige inplanting verband hou;
• Dentektomie in die hospitaal;
• Diagnostiese kunsgebitte;
• Dolder-stange en knippies op inplantate (insluitend die laboratoriumkostes);
• Driekwartkrone (gietmetaal en porselein);
• Elektrognatografiese opnames en ander sodanige elektroniese ontledings;
• Endodontiese prosedures op derde kiestande (verstandtande), tensy klinies gemotiveerd;
• Frenektomie in die hospitaal;
• Gingivektomie;
• Harsbindmiddel vir herstellings, as ‘n afsonderlike prosedure gehef;
• Hoë-impak akrielmateriaal;
• Hospitalisasie vir chirurgiese tandontbloting vir ortodontiese redes;
• Koste van beenhernuwingsmateriaal;
• Koste van edelmetaal (bv. goud), semi-edelmetaal en platinumfoelie;
• Koste van Minerale Trioksied;
• Koste van onsigbare bindmateriaal;
• Koste van voorgeskrewe tandepasta, mondspoelmiddels (byv. Corsodyl) en salf;
• Kraakdigtingsmiddels op pasiënte ouer as 16 jaar;
• Krone op derde kiestande (verstandtande);
• Laboratorium-afleweringskostes;
• Laboratoruimkostes van voorlopige en noodkrone;
• Laboratoruimkostes, waar die verwante tandheelkundige behandeling nie gedek word nie;
• Laboratoruimkostes wat met beskermende mondstukke verband hou (insluitend materiaalkostes);
• Laboratoriumvervaardigde krone op primêre tande;
• Metaal-, porselein- of harsinlegsels, behalwe waar dit deel uitmaak van ‘n brug;
• Volle metaalraamwerk op kunsgebit;
• Mondhigiëne-instruksies;
• Ortodontiese herbehandeling;
• Ortognatiese (kaakkorreksie) chirurgie en die verwante kostes;
• Osoonterapie;
0127KEYHEALTH LEDEGIDS 2012
• Periodontale flap-chirurgie en weefsel-oorplanting;
• Perio-mikroskyfie;
• Polering van herstelwerk;
• Porselein- of harsinlegsels, buiten waar die inlegsels deel vorm van ‘n brug;
• Professionele aanwending van fluoried by volwassenes;
• Professionele mondhigiëne prosedures (tandsteenverwydering, polering en fluoried-behandeling)
in die hospitaal;
• Pulpa-oorkappings (direk en indirek);
• Sagte basis op nuwe kunsgebitte;
• Sinusligprosedures;
• Snorktoestelle;
• Spraak-ortodonsie;
• Stopsels vir tandherstel weens tandborsel-afslyting;
• Tandbederf-vatbaarheid en mikrobiologiese toetse;
• Tandbleiking en porseleinfineersel;
• Vaste prostodontie (krone) om tandbeskadiging te herstel weens tandknersing, tandeborsel-
afslyting, erosie of fluorose;
• Vaste prostodontie (krone) om tande vir kosmetiese redes te herstel;
• Vaste prostodontie (krone) waar ‘n redelike poging nie aangewend is om tande op ‘n
behoudende wyse te herstel/vervang nie;
• Vaste prostodontie (krone) waar die mond periodonties onder verdenkiing is;
• Vaste prostodontie (krone) waar tande onlangs funksioneel herstel is;
• Vaste prostodontie (krone) wat gebruik word om kouverwering te herstel;
• Voorlopige krone;
• Voortandlaminering- en saamgestelde finering;
• Wortelkanaalbehandeling op derde kiestande (verstandtande) en primêre tande (melktande).
KEYHEALTH LEDEGIDS 20120128
15| HEALTH BOOSTER
‘n Program wat op alle opsies sekere bykomende voordele vir voorkomende sorg aan Begunstigdes voorsien:• Slegs die voordele vermeld in die Voordele-struktuur onder Health Booster en van toepassing op
die bepaalde voordele-opsie, sal deur die Skema betaal word, en tot ‘n maksimum randwaarde
soos deur die spesifieke tariefkodes bepaal.
Vooraf-Magtiging:• Om in aanmerking te kom vir enige van die Health Booster-voordele, moet Begunstigdes:
- Die Kliëntedienssentrum by 0860 671 050 kontak en die toepaslike vooraf-magtiging verkry.
(By gebrek hieraan sal geen Health Booster-voordele toegestaan word nie.);
- Die betrokke tariefkode of die maksimum randwaarde met die Oproepsentrum Konsultant
bevestig;
- Die betrokke diensverskaffer dienooreenkomstig inlig.
Siftingstoetse:• Een van die voordele op die Health Booster-program is die ‘Health Assessment’ (HA).
Hierdie beoordeling behels die volgende siftingstoetse:
- Liggaamsmassa-indeks (LMI);
- Bloedsuiker (vingerpriktoets);
- Totale Cholestrol (vingerpriktoets);
- Bloeddruk (sistolies en diastolies).
• Hooflede en hul Volwasse Afhanklikes is geregtig op een gratis ‘Health Assessment’ per kalenderjaar
en moet die toets by ‘n KeyHealth DSP-apteek laat doen.
• ‘n ‘Health Assessment’ (HA) -vorm is by ‘n KeyHealth DSP-apteek beskikbaar of kan van
www.keyhealthmedical.co.za afgelaai word.
• Resultate kan deur die betrokke Lid of diensverskaffer ingedien word en moet na 0860 111 390
gefaks word, vir aandag: ‘Health Assessment’.
• Resultate van hierdie siftingstoetse mag tot opvolgstoetse lei. Vir hierdie doel is bykomende
bloedsuiker- en cholestroltoetse op die Health Booster-program beskikbaar.
Neem kennis: Geen magtiging word vir hierdie siftingstoetse benodig nie.
KEYHEALTH LEDEGIDS 20120132
TIPE WIE & HOE GEREELDVOORKOMENDE SORG*
Baba-immuniseringKind-afhanklikes ≤6 jaar – soos vereis deur die Dept. van Gesondheid.
Griep-inentingBegunstigdes ≤18 jaar – een keer per jaar.Begunstigdes ≥60 jaar – een keer per jaar.Hoë-risiko Begunstigdes – een keer per jaar.
Tetanus- / witseerkeel-inspuiting Alle Begunstigdes – soos en wanneer nodig.
Pneumokok-inenting** Begunstigdes ≥60 jaar en hoë-risiko – soos en wanneer nodig.
VROEË-OPSPORINGSTOETSE*Papsmeer (Patoloog) Vroulike Begunstigdes ≥15 jaar – een keer per jaar.Papsmeer (konsultasie; Algemene Praktisyn of Ginekoloog)
Vroulike Begunstigdes ≥15 jaar – een keer per jaar.
Mammogram Vroulike Begunstigdes ≥40 jaar – een keer elke 2 jaar.
Algemene fisiese ondersoekBegunstigdes ≥30 en ≤59 jaar – een keer elke 3 jaar.Begunstigdes >59 en ≤69 jaar – een keer elke 2 jaar.Begunstigdes >69 jaar – een keer per jaar.
Prostaatspesifieke antigeen (Patoloog)
Manlike Begunstigdes ≥40 en ≤49 jaar – een keer elke 5 jaar.Manlike Begunstigdes >49 en ≤59 jaar – een keer elke 3 jaar.Manlike Begunstigdes >59 en ≤69 jaar – een keer elke 2 jaar.Manlike Begunstigdes >69 jaar – een keer per jaar.
Cholesteroltoets (Patoloog) Begunstigdes ≥25 jaar – een keer per jaar.Bloedsuikertoets (Patoloog) Begunstigdes, alle ouderdomme – een keer per jaar.MIV/Vigs-toets (Patoloog) Begunstigdes ≥15 jaar – een keer elke 5 jaar.Health Assessment (HA)Liggaamsmassa-indeksBloeddrukmetingCholesteroltoets (vingerprik)Bloedsuikertoets (vingerprik)
Volwasse Begunstigdes – een keer per jaar.
SWANGERSKAP*Voorgeboortebesoeke (Algemene Praktisyn of Ginekoloog) met urientoets (doopstokkie)
Vroulike Begunstigdes. Voorafkennisgewing aan en voorafmag-tiging deur die Skema verpligtend. Twaalf (12) konsultasies.
Skandering (een voor die 24ste week en een daarna)
Vroulike Begunstigdes. Voorafkennisgewing aan en voorafmag-tiging deur die Skema verpligtend. Twee (2) swangerskapskan-derings.
Konsultasie - Pediater Twee (2) in baba se 1ste jaar. Baba op Skema geregistreer.
*Voorafmagtiging verpligtend vir toegang tot voordele.
**Slegs op die Platinum, Gold en Silver opsies.
0133KEYHEALTH LEDEGIDS 2012
16| BEDROG / ONETIESE GEDRAG
• In Suid-Afrika word die koste van mediese bedrog / onetiese mediese gedrag op biljoene rand
per jaar geraam. Dit lei tot ‘n enorme finansiële verlies; nie slegs vir mediese skemas nie,
maar indirek ook vir elke skemalid in die land.
• Bedrog / onetiese gedrag word hoofsaaklik vir ekonomiese, selfgerigte, ideologiese en
sielkundige redes gepleeg; waarvan die ekonomiese motief die mees algemene is. Die
opsporing van bedrog / onetiese gedrag is meestal tydrowend en duur van aard.
• Gevolglik maak KeyHealth grotendeels op sy begunstigdes en verskaffers staat om enige vorm
van bedrog / onetiese gedrag aan te meld, hetsy openlik of naamloos.
• In hierdie verband maak KeyHealth van die beskikbare dienste van sy administrateur
gebruik om ‘n veilige uitweg met gewaarborgde naamloosheid te verskaf aan diegene
wat (vermeende) wanpraktyke wil aanmeld.
• Alle aangemelde gevalle word dan aan die Skema se Interne Oudit-afdeling oorhandig om
die nodige ondersoeke te doen.
• Meld enige (vermeende) bedrog / onetiese gedrag aan by 0860 110 820 (Maandag tot Vrydag,
07:30 tot 16:00, openbare vakansiedae uitgesluit), of via e-pos by
KEYHEALTH LEDEGIDS 20120136
17.1| VIA DIE INTERNET
www.keyhealthmedical.co.za
• KeyHealth se webwerf op die wêreldwye web is ‘n leersame, interaktiewe bymekaarkomplek
vir (bestaande/potensiele) lede, diensverskaffers, makelaars en die Skema.
Maklike stappe om as ‘n webbladgebruiker te registreer:• Verkry toegang tot die KeyHealth webblad op www.keyhealthmedical.co.za.
• In die ‘Online Services’-veld, klik op ‘Register’.
• Klik op ‘Register now’ onder die ‘Member registration’-opskrif.
• Kies die relevante registrasie opsie:
- ‘Option 1: Register online’- ‘Option 2: Call the contact centre’- ‘Option 3: Activation request’
• Wanneer ‘Option 1’ gekies word:
- Sleutel die KeyHealth lidnommer in en klik op ‘Validate’.- Voltooi die volgende velde: ‘surname, first name, ID number’ en ‘e-mail address’.
Let op: Indien die inligting op enige van die voltooide velde nie met die inligting op die Skema se
stelsel ooreenstem nie, sal die registrasie nie suksesvol wees nie.
- Die wagwoord word per e-pos/sms na die Lid gestuur.
• Die volgende boodskap verskyn op die skerm:
‘Thank you for registering for web access. Your new password has been sent via e-mail/sms – once you have received it, you may log in immediately.’• Klik op ‘Log in’.• Die lid word versoek om sy/haar wagwoord te verander. Doen dit deur die lidnommer en die ou
en nuwe wagwoord in te sleutel.
• Die volgende boodskap verskyn op die skerm:
‘Thank you - your password was successfully changed’. • Klik op ‘continue’.• Gebruik die nuwe wagwoord om aan te teken.
KEYHEALTH LEDEGIDS 20120140
Wagwoord vergeet (‘Forgotten Password’):• In die ‘Online Services’-veld, klik op ‘Forgot Password’.• In die ‘Login’-veld, sleutel die gebruikersnaam in.
• Kies ‘Member’.• Klik op ‘Submit’. Ontvang die nuwe wagwoord via e-pos/sms.
• Die lid word versoek om sy/haar wagwoord te verander. Doen dit deur die lidnommer en die ou
en nuwe wagwoord in te sleutel.
• Die volgende boodskap verskyn op die skerm:
‘Thank you - your password was successfully changed’. • Klik op ‘continue’.• Gebruik die nuwe wagwoord om aan te teken.
Aanlyn navrae:• Lede kan hul eise-geskiedenis en persoonlike inligting sien deur hul gebruikersnaam en wagwoord
in die ‘Online Services’-veld te voltooi.
• Die ‘Summary’ inligtingsblad word vertoon wanneer ingesleutel.
• Die volgende inligting kan besigtig word:
- ‘Summary’ – ‘n opsomming van die lid se persoonlike besonderhede asook ‘n lys van die
laaste 5 eise, 6 state en 6 ledegeldbydraes.
- ‘Details’ – hierdie bladsy bevat al die lid se persoonlike, kontak-, Skema-, adres-,
indiensnemings- en bankbesonderhede.
- ‘Claims’ – alle beskikbare eise ingedien.
- ‘Benefits’ – hierdie kategorie sluit ‘n opsomming van die lid se maksimum, gebruikte
en beskikbare voordele.
- ‘Statements’ - alle beskikbare eisestate.
- ‘Contributions’ – ‘n oorsig van die lid se ledegeld-geskiedenis.
- ‘Waiting periods’ – ‘n lys van die wagtydperke van toepassing op begunstigdes.
- ‘Correspondence’ – die vorige korrespondensie tussen die lid en die Skema.
- ‘Enquiry’ – ‘n opsomming van die lid se navrae.
- ‘Providers’ – waar die lid ‘n verskaffer kan opspoor.
- ‘Cases’ – die lid se magtigingsgeskiedenis.
- ‘Health Info’ – volledige inligting aangaande chroniese toestande, leefstyltoestande en
kliniese verwysings.
- ‘GRP and medicine search’ – gebruik die produknaam om produkinligting op te soek.
0141KEYHEALTH LEDEGIDS 2012
17.2| VIA E-POS (WEBPOS - ‘WEBMAIL’)
• Dit is ‘n eenvoudige e-posgebaseerde koppelvlak om lede toegang tot hul Skema-inligting te bied,
sonder om die Kliëntedienssentrum te skakel of om op die web in te gaan.
• Die lid kan ‘n e-pos aan die Skema by [email protected] rig om ‘n webpos
(‘webmail’) te aktiveer. Geen inligting word in die onderwerpveld (‘Subject:’) of die inhoud van die
e-pos verlang nie.
• Hierdie e-posadres word met die lid se e-posadres op die stelsel vergelyk.
• Indien die lid se e-posadres nie op die stelsel gelaai is nie, of indien daar meer as een lid met
dieselfde e-posadres op die stelsel is, ontvang die lid ‘n antwoord met inligting wat aandui dat die
Skema nie hierdie e-posadres kan bevestig nie en dus nie die webpos kan skep nie.
• Indien die e-posadres wel bevestig kan word, stuur die stelsel ‘n volledige inligtingspakket per e-pos
aan die betrokke lid wat die volgende insluit:
- Lidmaatskapbesonderhede;
- Gevalle-geskiedenis;
- Eise-geskiedenis;
- Voordele;
- Ledegelde.
17.3| VIA SMS
• Lede het 24 uur per dag toegang tot nuttige Skema-inligting deur ‘n SMS aan 32899 te rig.• Die volgende alternatiewe is beskikbaar:
- Stuur ‘n SMS met die letter B as boodskap – die lid ontvang ‘n SMS wat huidige beskikbare voordele aandui.- Stuur ‘n SMS met die letter C as boodskap – die lid ontvang ‘n e-pos wat sy/haar jongste eise aantoon.- Stuur ‘n SMS met die letter D as boodskap – die lid ontvang ‘n SMS wat sy/haar jongste lidmaatskapbesonderhede aantoon.- Stuur ‘n SMS met die letters IC asook die toepaslike ICD-10-kode as boodskap – die lid ontvang ‘n SMS met ‘n beskrywing van die betrokke ICD-10-kode se besonderhede.
• Die lid behoort binne ‘n paar minute ‘n antwoord te ontvang, mits sy/haar jongste selfoonnommer op die Skema se administratiewe stelsel beskikbaar is.• Kontak die Kliëntedienssentrum by 0860 671 050 om persoonlike besonderhede by te werk (Maandag tot Vrydag tussen 07:30 en 18:00, en Saterdae tussen 08:00 en 12:00, openbare vakansiedae uitgesluit).
KEYHEALTH LEDEGIDS 20120142
18| BELANGRIKE KONTAKBESONDERHEDE
KeyHealth Kliëntedienssentrum
0860 671 050
e-pos [email protected] Faks: 0860 111 390
Netcare 911 082 911
Hospitaal-voorafmagtiging 0860 671 060 e-pos [email protected] Faks: 012 679 4471
Onkologie-bestuursprogram 0860 671 060e-pos [email protected] Faks: 012 679 4469
DENIS (Tandheelkundige Voorafmagtiging)
0860 104 926
e-pos [email protected] Faks: 0866 770 336
DENIS (Tandheelkunde Eisenavrae / Voorleggings) e-pos [email protected]
LifeSense Siektebestuur 0860 506 080
Crisis Line ( Netcare 911) 082 911
Chroniese medisyne registrasie(verskaffers alleen)
0800 132 345
Oogkundige Bestuur 0861 678 427 Faks: 0861 100 397
Bedrog-/Etieklyn 0860 110 820 e-pos [email protected]
Nuwe Besigheid 012 667 5100 e-pos [email protected] Faks: 0866 050 656
KEYHEALTH LEDEGIDS 20120146
Lidmaatskap 0860 671 050
[email protected]@keyhealthmedical.co.za
Faks: 0860 111 390
Makelaarsnavrae 0860 671 050 e-pos [email protected]
Webtuiste www.keyhealthmedical.co.za
Posadres
KeyHealth Mediese SkemaPosbus 14145LYTTELTON0140
KeyHealth Kliëntedienssentrum se kantoorure:Die Kliëntedienssentrum se kantoorure is Maandae tot Vrydae tussen 07:30 en18:00, en Saterdae
tussen 08:00 en 12:00, vakansiedae uitgesluit.
INSTAPKANTORE:Centurion Blok D
Corporate Park 66
H/v Lenchenlaan en Von Willichstraat
Die Hoewes
Centurion
Durban 2de Verdieping
Momentum House
H/v Florence Nzamastraat (voorheen Prince Alfredstraat) en
Bram Fisherweg (voorheen Ordnanceweg)
Old Fort
Durban
0147KEYHEALTH LEDEGIDS 2012